Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Артериальная гипертензия у больных ревматоидным артритом

? ■? и 9 а

ижтютт гтлтологии

?АШ

На правах рукописи

САМОРДЦОВА Ольга Степановна

УДК 616.72-002.77:616-009.12

АРТЕРИАЛЬНАЯ П1ПЕ№НЗИЯ У БОЛЬНЫХ РЕЙМАТОИДЬ'^ АРТРИТОМ

14.00.39 - ревматология

Автореферат

диссертации на соискзние ученой стопа«! гавдвдата мадицкнск' :с наук

!1осква - 1392

Работа выполнена в Институте ревматологии РА1Л1 ( директор - академик медицинских наук Ь.А.Насонова).

Научные руководители - доктор медицинских наук,

профессор Е.Л.Насонов

- доктор медицинских наук Р.М.Балабанова.

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

профессор Н. Г. Г^сеЛц.

- кандидат медицинских наук, В.В.Еадокин

Ведущее учреждение - Московская медицинская окадел-ля.

Защита диссертации состоится " 14- " Ои^зг 1992'г. в /У " час, на заседании специализированного совета Д.001.18.01 щ)и Институте ревматологии.РАМН СМосква, 115522, Каширское и., д. 34а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института ревматологии РАМН.

Автореферат разослан / У " Лсд/1т О- .1992 г.

Ученый секретарь

специализированного совета,

кандидат медицинских наук А.А.Ыотовплов

i ОБЩЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

I

Актуальность теш. Роачатоидный артрит (РА) - хроническое, системное воспалительное заболевание соединительной ткани, протекающее с эрозивн' -деструктивным поражением суставов и* разнообразными внесуставными проявлениями, среди которых с достаточно высокой частотой (36$) встречается артериальная гипертензия (АГ).Этот факт, выявленный памп при обследовании больных, госпитализированных в KP АМН СССР в I9S5 году, совпадает с результатами Зоегз Ii соавт.,1987,1990г„обнаруз:иЕлих АГ в 30£ случаев РА. Эти цифры собственно превышают частоту АГ в популяции (19-23,") и даг.е у больных, страдающих хронический гломерулонефритом (15-21^). Изучение АГ при РА представляется актуальным для ревматологии в сея-эи с высокой частотой смертности больных РА от кардиоваскулярных осложнений (инф ikt, инсульт) (laakso ::. и соавт. 1966г.).

С другой стороны развитие АГ создает трудности в лечении больных РА как нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), так и кортикостероидами (ГКС).

Причина и механизм развития АГ при РА не ясны. По шениы reato ::,'.'/. 1965 г., нарастание систолического давления от а, radialis к периферии, выявленное у больных РА с помады метода доплерсонографии, ыохет свидетельствовать о роли васкули-та в развитии синдрома АГ.

Зависимость АГ от нарушений в системе иммунитета подтверждается экспериментальными данными. В частности, у крыс со спонтанной гипертензией s:ci обнаружено снижение пролиферативного ответа на Т-клеточные митогены, продукция естественных тимотокси-ческих аутоантител (Поляк М.Г., 1987 г.), а данные rzielak d.j. 1990 г.; Tuttic r.s., Hoppana ::.í 1990 г. свидетельствуют о гипотензивном действии циклофосфана и интерлейк.ина - 2. Зависимость

ЛГ от аутоиммунных нарушений подггертдают данные о псшизнной концентрации кьаодюглобулзшов в крови больных гипарасшгаеской Со* легныо СГБ) (Щулутко Б,И.,Будэй О.П.»1967 г.), антител к дцсрнш антигенам (Krlatcnoen Б, ,1984 г.), широкого спектра органонос-пецифических аутоснгател, в том ^¿сла к компоненты: сосудистой стенки (Корнилов Л.Я.,1936 г.).

Механизм развития А Г при РА обсувдается sa ic/a с позиций лекального синтеза антиогеионш II (А И) ы шгиогензшшроврзшащо-го ферлв: та ( AIE). Так 'Simon li.r. с соаьт. 1005,1986 г. отметили ловыгешш концентрации А И я ADÏ г сарковдссчой гранулем ( a "atuoci-Ceriïiic lí. с соавт. 1990 г. свяс^ваат пэгшгшю октн« вности AIS с аутоикцушшы повреждением оццотелия .сосудов при системном склерозе. Дри РА установлена связь матду воспалительной активностью болезни и уровнен АПЗ з плаэмз и сшиви-льной пид!;оа-ти ( véale D. с соагг. 1990 г.), а гагае с уровнем скнтеиа

интерлейкшш .-Ji ( Coto с соавт. IS90 г.).

В литература иыевгея данные об участии А II и АП2 а реализации некоторых: имьуиологических реакций, в тон числе усиления су-проссорной активности макрофагов и фагоцитоза' ( jaffo I,/.. ISBlr.).

Та ici', ы образом, вопрос о механизме развитая АГ яри FA, а следовательно и путях ое коррекции остается открытии.

Наше внимание дризле:: капотен, в качества вероятного механизма действия которого обсуждается его свойство блокировать функцию макрофагов, подавляя синтез AI®, что скорее всего оС!гясняох-ся наличием сульфгвдрильной группы в структура хапотена к сходством его химического строения с пкроко применяемым в ревматологии базисным антиревматичзсюш средством - Д-шницилламинсм.

Недавно было показано, что в отличиэ os иных ингибиторов АЛ8-р^миприла и саралазина, капотен способен пеншкать уровэнь

- ü -

!¡T с , Л,!1,Е У больных p-iD.TtraMii стадиям гипертонической боле-сг.и, что предполагаем ого противовоспалительное и, возможно, им-ivfi ¡омодулирущео действие. 3 литературе имеются лишь единичные ссо&'окип об itccic -.ьаоыкик кзпотека для лечения РА С ^.rtin м.г.п, с соавт. 1583,1981 гг.; Jaffc :.л. 1963,198-1 гг.) к его положительном влиянии на глиническио проявления заболевания. Выпеизло-пониос побудило пас использовать капстсн для лечения больных РЛ с ЛГ.

Цель исследования: выявить особенности течения РА о артериальной гипертензиеЯ и оценить возможность использования ингибитора АП5 капотена в лечении РА с симптомам АГ.

Задачи исслслотпиня.

1. Дать клинико-лабораторгг/л характеристику больных РА с АГ.

2. Изучить с -.тоянио системы РААС при РА и исследовать характер взаимосвязи мезду компонента:.« системы РААС н актквностьэ ИКЫуНОЛОГИЧОСКОГО процесса гтр.ч РА.

3. Оценить офрэктирность капотена у больных РА с симптомом АГ.

Научная новизна. Зпервые взделен подтип РА с синдромом артериальной гипертензии, развитие которой ассоциировалось с различными проявлениями конного васкулита - кохлоЯ пурпуры, uvedo retikularío , дигитальным артерии^м кагшлляритами кистей,стоп, воспалительной и иммунологической активностью РА, высокими титра-г.м PJ.AKi, а таюте повьшениам концентрации -микроглобулина

С Jb 2 ЛГ), ИГ Е.

Нормальная скорость ::а-ц+ противотранспорта в эритроцитах у больных РА с АГ свидетельствует о симптоматическом характере артериальной гипертензии у больных РА.

У больных РА с АГ выявлено значительное повышение концентрации антиотензина II , не зависимое от а^ивности ренина плаз-

мы САРИ), но коррелирующее с воспалительной и иммунологической активностью болезни. АГ при РА протекает на фоне низкой нестицули-руемой активности ренина плазш. Не отмечено влияние малых доз ГКО на состояние системы РААС, в том числе на концентрацию альдо-стерона плазш (КАЛ).

Комплексное исследование клинических и иммунологических параметров у больных РА с АГ, леченных капотеном, позволило установить высокую гипотензивную и противовоспалительную эффективность капотена при РА.

Практическая ценность:

3 результате проведенного исследования выделена группа больных РА с симптомом артериальной гипертензии, наличие которого позволяет отнести больных РА в группу повышенного риска развития ревматоидного васкулит«, что диктует необходимость применения для их лечения активной иммукомодулирупцей терапии.

Снижение артериального давления, а такяе показателей воспалительной и иммунологической активности на фоне терапии капотеном, монет указывать на гипотензивный и противовоспалительный эффект этого препарата и позволяет расширить показанйя к его применению в ревматологии.

Выявленное повышение концентрации ангиотенэина II у больных РА, не зависимое от наличия АГ, свидетельствует о роли А П в патогенезе ревматоидного воспаления, что позволяет использовать определение показателей системы РААС (А И) и АЛО для оценки эффективности терапии РА в целом и-.в частности - капотеном. .

Внедрение; материалы диссертации используются для чтения лекций в Московской медицинской'академии; капотен применяется для

лечения больных в клинике ИР АМН СССР.

» '

Апробация работы: результаты работы доложены на: IX конгрессе ревматологов ГДР (Гера,1990 г.); обществе ревматологов

(Москва, 1990 г.); 1У международной конференции по воспалению (Еенева, 1991 г.); симпозиума по применена каптоприла в кардиологии (Москва, 1991 г.); 1У съезде ревматологов СССР Шинск, 1991 г.).

Публикации; по теме диссертации опубликовано 3 статьи и 3 тезисов.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на' ¿*<? страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 рисункам, 16 таблицам:, 2 схемами. Состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендация, списка литературы, включающего 67 отечественных и 13о зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДУ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование основано на изучении 81 больного с достоверным диагнозом РА по критериям Американской Ревматологической Ассоциации, находившись ка стационарном лечении в Институте ревматологии АМН СССР с 1959 по 1991 год.

В соответствии с задачами исследования было ввделено две основные группы. В первую (I) возло 44 больных, у которых симг-том артериальной гипертензии развш.оя на фоне РА, во вторую (П) - 12 больных с началом АГ до первых признаков артрита. Контролем слукнли 25 больных РА без АГ (Ш) и 29 больных с верифицированным диагнозом гипертонической болезни (1Б) лабильного течения 1Б-ПА стадии по классификации А.Л.-'.'ясникова. Обцая характеристика больных представлена в таблице I.

Учитывая тот факт, что в развитии АГ определенную роль играет функциональное состояние половых гормонов, основные группы были разделены ка 2 подгруппы: А и Б. В первую были включены же-

Таблица I. Общая характеристика больных.

Группы больных Пол м/ж Возрасг года Длительность РА, годы Дш;тельность АГ, годы

I. РА+АГ 4/40 42±б 10 ± I 6 ± I

.2. АГ+РА -/12 54±4 4 ± I 12 ± 2

3. РА -/25 41±3 7 1 1 -

4. ГБ 29/- 26-1 — 7 ± 2

мм.рт.ст.

1*15^4/91—1 120±4/о0±2 141-3/89^1

нщнны в поспслимактерическгч периоде, во вторую - с сохранной менструальной функцией. Больше в группе 1А били существенно стз^о (55^1 лет), чем в группе 1Б (36^2 лет), но средние цифры /Л отличались в этих подгрупах незначительно.(152^3/95^3 и 143^2/Сй^2 мм.рт.ст. соответственно), то есть возрастные гормональные изменения не оказывали заметного влияния на уровень АД.

Аналогичная закономерность прсслеяена и во 2-оД с сносно Г: группе, где возраст в подгруппе 2А составил в среднем 61^3 года, а во 2Б - 40^7 года, а уровень АД - 150±5/92±1 и 140^4/90^1 мм. рт.ст. соответственно.

Все больше продли тщательное обследование, которое включало оценку клинического состояния, общепринятых лабораторных и био-' химических анализов, ЗКГ, £КГ, ЭХО КГ, данных рентгенологического исследования органов грудной клетки и суставов кистей, стоп, исследование глазного дна, при необходимости сцинтиграфию почек и печени, ультразвуковое исследование почек и печени, экскреторную урографию. Измерение АД проводилось на обета руках утром после часа ходьбы, при необходимости второй раз вечером.

Иммунологическое исследование сыворотки крови вклачало опре-

деление титров ревматоидного фактора (Р$) в реакции латекс-агглютинации» антинуклеарного фактора (АН2) методом непрямой иммуноф-луоресценции по Кунсу на криостатных срезах крысиной печени. Оценка результатов осуществлялась з соответствии с ре команда циями А.й.Сперанского с соавт. (1977 г.), при зтом различались следующие типы свечений: Н-гомогенный, Р-периферический, 3р -крапчатый.

Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) проводилось методом осаждения 3,5fj полиэтиленгликолем с последующей регистрацией оптической плотности преципитата при 260°нм, либо с последующим анализом иммуноксмплексноподобного материала, связавшегося с иммобилизированшм на твердой фазе Ctap'nyloccccus а^геиз (Тимофеева Е.Б.- с соавт. IS9I г.). Количественное определение иммуноглобулинов " , A, Ц проводилось методом радиальной им>.!уноди5-фузии в соответствии с рекомендация:.« Е.З.Чернохвостовой с соавт. (Е975 г.]. Концентрацию !1Г Е и ^ э МГ- Jj2 микроглобулнка - определяли с помощью коммерческих рад :опммунных наборов (фирма r.:ar.nacia,

Швеция и ф!фма .--^rs'.-.r.:- i Англия), в соответствии с инструкциями фирм-изготовителей.

Исследование системы РААС проводилось в стандартных условиях при соблюдении больным! диеты i."1 ТО, после одного часа ортоста-за, на фоне отмены гипотензивных и нестероидных противовоспалительных препаратов за 5-6 дней до исследования.

Активность ренина плазш (APII), концентрация антиотензина П (А П) и альдостерона плаз:.к (КАП) определялась радиоиммунологическим методом с использованием коммерческих наборов: ,фирма Cea lro-3orin (Франция), Aldoot, An^iotensin II P.adiol.-nniunoassaj' ;:it ( ""üiii^ar." ШвеГ-ррия).

Для измерения скорости -противотранспорта в эрит-

роцитах использован классический метод Conessa м. с соавт^1980г.).

- 10 -

Терапия капотеном проводилась после общего клинико-лаборато-рного обследования больных с определением активности системы РААС и иммунологического статуса. Оценка 3-х месячного неконтролируемого испытания капстена проводилась по общепринятой методике оценки лечебного эффекта противоревматических препаратов по показателям боли, интенсивности и длительности утренней скованности, числа воспаленных суставов, окружности проксимальных межфаланговых суставов, силы сжатия ..истей. Оценка лечебного оффекта осуществлялась больным и врачом.

Значительным улучшением считалось исчезновение боли и утренней скованности в сочетанш. с уменьшением суставного индекса и числа воспаленных суставов не менее, чем на 30$, увеличением силы кисти не менее, чем на ЗОЙ и уменьшением окружности проксимальных межфалангоьых суставов на 10 мм и более. Отчетливое уменьшение, но не полное устранение боли и утренней сковагшости при исходной выраженности в 2 и 3 балла; снижение на один балл или более на фоне положительной динамики не менее одного из 5 оставшихся показателей и при отсутствии отрицательной динамики хотя бы одного из них, оценивалось как улучшение. Под ухудшением понималось отрицательная динамика одного-грех показателей, под значительным ухудшением - отрицательная динамика четырех и более показателей.

Оценивалась такае динамика внесуставных проявлений ревматоидного артрита, АД, состояние системы РААС и гуморального иммунитета. • '

Полученные данные обработаны методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента и критерия Пирсона; методом расчета парных корреляций проанализирована взаимосвязь между параметрами системы РААС и показателями иммунологической и воспалительной активности ревматоидного артрита.

- II -

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ СБСУдДЕЙЕ

Клиническая характеристика ;; состояние гуморального иммунн-тета у больных per■атоиднь-:.: артритом с артериальной шпертензней.

Больные ревматоидным артритом, вследите в две основные группы и контрольную группу больных РА, характеризовались высокой активностью патологического процесса, множественным симметричным поражением сустазов со стойким выпотом в полость сустава или припухлостью пэркартикулярньк мягких тканей. Наряду с выраженностью

суставного синдрома у больны^ имелись признаки системности процес-»

са, что представлено в таблицей.

Таблица 2.

Характеристика внесуставных проявлений РА,

Признаки 1>уппы больных

РА+АГ (I) АГ+РА(2) РА (3 )

абс. с абс. с» абс. с' ,0

I 2 3 4 5 О 7

Конный васкулит 35 60 10 S3 8 32

в тем числе:

Кожа я пурпура 22 50 10 63 ' 4 16

Сетчатый ливедо 20 45 5 41 5 20

Днгитальный артериит 13 30 4 33 2 8

Кашмярпты кистей, стоп 23 52 8 66 6 24

Ревматоидные узлы 31 70,5 5 41,6 6 24

Плевро-перикардиальные спайки 41 93 9 75 20 80

С-м пэлинейропатии 33 75 5 41,6 II 44

Адгезивный перикардит (ЭХО КГ) 15 34 2 16,6 I 4

Экссудативный перикардит ХЭХО КГ) 2 4,5 _

Ревматоидное легкое 2 4,5 - - - _

Амилоидоз 5 И,4 2 4,5 - -

Окончакле таблицы 2.

I 2 3 4 5 6 7

Гепато-зпленомегалия 27 .Ы,4 8 66 10 40

Лимфо.аденопатия 27 61,4 7 58 16 64

Амиотрофия межостных мщц 27 61,4 7 58 21 84

Анализ клинического материала выявил ассоциацию развития АГ у больны РА с различными проявлениями кожного васкулита. Так у больных РА с АГ достоверно чаще встречались: дигитальный артериит ( Р < 0,02), кожная пурп^а С Р < 0,02) капнлляриты кистей, стоп ( Р < 0,01). Эта же закономерность прослежена и в отношении других вкесустаЕНых проявлений.

АГ у больных РА характеризовалась лабильным течением: при среднем уровне АД - I46Í2/95ÍI мм,рт.ст.. Отмечены кризовые состояния с типичной симптоматикой: головокружением, мельканием "мушек" перед глазами, головной болью в затылке, тошнотой и рвотой и повышением АД до 200/120 1.2.1.рт.ст..

При сравнении основных иммунологических параметров у больных РА с наличием АГ и без нее,- обращено внимание на то, что в группе больных РА с АГ обнаруживалось достоверное повышение концентрации Pi' (Р < 0,02), тенденция к нарастанию частоты выявления АНФ, высокий уровень ЩК при высоких показателях воспалительной активности - СОЭ (46- 8 мм/час) и фибриногена (5,3Í0,3 г/л). У больных РА с наличием АГ был достоверно выше уровень J2¿ Mr . по сравнению с больными РА без повышения АД (3,35-0,19 и 2,39¿0,I9 мг/л; Р < 0,001), а также у лиц, страдающих ГБ (1,60±0,10 мг/л; Р < 0,01). Ни в одной из сращиваемых групп не было обнаружено достоверной корреляции между концентрацией h¿ МГ и уровнем

протеинурии. Таким образом, судя по нашим данным, увеличение концентрации у больных РА с АГ не связано с поражением почек, и почечная патология не является основной причиной повышения АД в этой группе больных. Зто подтверждается отсутствием изменений мочевого осадка, концентрационной способности почек и нормальными значения.'® креатинииа плазмы. Напротив, отмечена достоверная связь лезду концентраци Л/Г в крови и СОЭ у больных РА 1сак с АГ ( г » 0,72 ; Р <0,01), так и без АГ ( г = 0,62; Р < 0,05).

Уровень ИГ Е был наиболее высок у больных РА с АГ (237- 34 ед/мл) и достоверно превьпал уровень отого показателя у больнгх РА без АГ (57¿- 24 ед/мл; Р < О, COI) к у б-льных ГЗ ( IIS± ¿7 ед/мл; Р < 0,005). Однако концентрация ИГ Е у больны-: гипорто- ' ническоЧ болезнью была достоверно вьппс, чем у больных РА 1ез АГ

(Р < 0,02]. Учитывая вагнуп роль ИГ Е - зависимы;.: реакций в по*

раяении сосудистой стенки, а тагсхе участие в ме: нязмах спазма сосудов п полученные результаты, мелено предположить, что ИГ Е играет определенную роль в патогенезе ревматоидного васкулита и припишет участие в формировании АГ у больных РА. ■

Скорость ¡*а+-И 'противотранспорта у 10 больных РА с АГ, имеющих родственников I степени родстьа с АГ, подтвердила симптоматический характер АГ у больных РА с АГ'и была достоверно ниже, чем у больных гипертонической болезнью с отягощенным по АГ семейным анамнезом' (204Í 26 и 4C6*2Í3 мкмоль Ы-'/литр клеток в час; Р < 0,01).

' Особый интерес представляют сообщения о роли иммунологических нарушений, в том числе повышения кон: жтрацин иммуноглобулинов различных классов в патогенезе артериальной гипертонии. Однако в наших исследованиях не было получено различий концентрации ИГ G , А, М у больных РА и ГБ.

- 14 -

Состояние системы ренин-анги0тензин-аль"0стер0н

у больных ревматоидны:.: артритом .

♦

При оценке АРП было выявлено, что средний уровень АР!» у больных РА с АГ, так и без АГ достоверно никс среднего уровня АРП у больных гипертонической болезнью - ь,87-0,10 к 0,9Ь-'0,25; , . 2,8£~0,45 нг/мл/час. Как видно из таблицу для ревматоидного артрита характерна тенденции к супрессии ренина независимо от наличия или отсутствия артериальной гипертензии. Обращает на себя внимание различно в распределении больных по АРП. Было обнаружено, что вз;!, иольных РА с АГ имеет низкую АРП, 25£ - нормальную, % - высокую АРП. Подобным ¡ке образом распределялись больные РА без АГ - СШ, 24;^ и К. Что же касается больных ГБ, то здесь преобладали лица с высокой АРП - 48,о, у отмечена нормальная АРП и у 36^ - тенденция к супрессии ренина. Причины гипоренинемни у больных РА с АГ не ясны. Учитывая выраженные нарушения гуморального иммунитета у больных РА, можно полагать, что ведущим фактором гипоренинемни являою^ продукция сывороточных антител, в том число антител к ренину.

Концентрация альдос "¡рона плазмы была максимальной у больных ГБ и РА с АГ. У больных РА оез АГ КАП соответствовала нормальны:.! значениям. Ваяным для нас та:ке был вопрос - влияет ли прием гля-кокортикостерс.щов ..а показатели системы РААС ? В группе больных РА с АГ 17 из 44 получали ГКС в дозе эквивалентной 10-15 мг пред-низолона, однако достоверных различий по всем показателям системы РААС не было получено, что отражено в таблице4.

Несмотря на умеренное недостоверное повышение АРП -и КАЛ в группе больных, п.-лучаваих терапию ГКС, сопоставление концентрации альдостерона плазмы с АРП - табл:' ;а5-не подтвердило такой зависимости , а уровень КАП нарастал с повышением АРП, что соот-

Таблица 3»

Состояние систе;.сы ренин-ангиотензин-альдостерон у больных ревматоздным артритом

и лабильной гипертензией.

Показатели Норма ' РА+АГ АГ-;-РА РА ГБ Р

Группы I 2 3 4

АРП, нг/мл/час' 1,0-3,0 0,87±0,10 0,35^0,08 0,98*0,25 2,68*0,45 Р1-2 Р1-3 Р3-4 Р1-4 с 0,001 вд < 0,001 < 0,001

КАП, пг/ыд до 240' 245±26 164*61 11б± 16 190*18 Р1-2 Р1-3 Р1-4 вд < 0,001 ид

АП, !„'/:,и до 4,0 • 21,8±о,4 19,7* 4,0 18,9*3,6 13,1*1,3 ?Т-? вд

• • Р« Р1-4 нд < 0,025

Вазопресскн, лг/г/л до 5,0 6,2-1,1 4,1-0,4 3,4* 0,5 Р1-2 Р1-3 ЦП < о, ;з

- к -

Таблица 4.

Влияние глюкохортнкостероидов на показатели системы РА'.С у больных РА с АГ.

Показатели ^ппы большх

получавшие ГКО не получавшие КГС Р ■

п-17 п=27

АРП,нг/мл/час . 1,42±0,48 0,83±0,15 ВД

А П, пг/мл 21,8*3,6 21,2^2,3 НД

КАП, лг/."~ 239- 76 209*27 НД

Вазопроссин,пг/мл •3,1-0,5 4,9±1,3 НД

Таблица 5.

Уровень альдостерона плаз:.ш у больных РА с АГ в зависимости

от приема глюкокортикостероидов.

¡'руппы больных АРП, нг/мл/час

РА + АГ менее 1,0 1',0 3,0 более 3,0

леченные ГКС п=17 93^ 14 п=8 220* 33 п=4 ЗС * 67 ' п=5

не леченные ГКС п=43 137-16 п=28 225*32 п»12 540±Ю2 п=3

Р с 0,05 ВД ВД

ветствует литературным данным о взаимосвязи компонентов РААС,

участвуицих в регуляции АД. Таким образом, влияние ГКС терапии на синтез альдостерона плазмы и других компонентов системы РААС представляется сомнительным.

Особый интерес вызвало изучение .сонцентрацпи ангиотензина П - основного вазопрессорного компонента системы РААС. Сздеода-

пае ангиотензина П оказалось виге у больных РА о АГ (таблица^) по сравнению с больными РА без АГ и достоверно превышало концентрацию А П у больных ГБ (Р < 0,025). Представляет интерес обратная зависимость уровня А П от АРП (рис. I). Тан наи _>лышо значения А П у больных РА с АГ наблюдаются при низкой активности решяа плаз!.а1 и лревъгл.о,от абсолютные значения А П у Сольных гипертонической болезнью не зависимо от АРП.

В отличие от больных ГБ, гдо, в соответствии с классическими представлениями о взаимодействии компонентов систем! РААС, наблюдалось нарастание концентрации А П с увеличением АРП, у боль-Fir: РА как с АГ, так и без АГ о та закономерность не обнаружен;.. Бгла гылвлепа достоверная корреляционная ев зь концентрации ¿V Л с показателем воспалительной активности у больных РА с АГ - СОЭ ( г г 0,39 ; Р < 0,05), которая была еще теснее у GOT* больно: с клк!'кчес:х.4Ч проявлениями ко.тлого васкул:.та ( - - 0,52; Р<0,01)> Опрздетялось прямая .гпстоверная сглэь ыкэду конц-дирацдазП А П и титрам;-: РО ( ? « 0,40; Р < 0,05) и обратная с ЦК Гг -..-0,36; Р < 0,05).

s

Таким образом, у больных РА с сопутствующая АГ выявлены ш-нические признаки ревматоодюго глскулига. Отмоченная при этом • высокая активность воспалительного аутоиммунного процесса сочетается с пшоренкномией и повышенной продукцией А П, которые не коррелирую? друг с другом. Подобное независимое от АРП поведение АП и aro достоверная связь с показателями восгплчтельчоП и иммунологической активности ревматоидного артрита, позволяет редпо-лодить, что при экстраартикулкрной форме ревматоидного артрита , с я&ченияга ревматоидного васкулита проис :одит 'местный синтез основной вазоконстрикторной субстанции А П в пораженных ревматоидным васпулитом периферических сосудах.

А П пг/мл

30

20 .

10

.1,0

• • •

РА

3,0

-РА+АГ -лг

СП I

АРП нг/мл/час

Концентрация ангиотензг'а П (А II) у больных РА с АГ, РА и ГБ в зависимости от активности ре: лна плаз.'/и.

Рис.1.

у

Открытое 3-месячное испытание капотена у больных ревматоидны!.; артритом.

Учитызая роль системы РААС, в частности участке А П и АГО в развитии ревматоидного воспаления, была предприняла попытка терапии капотеном 10 больных РА с АГ. Все больные были лица венского пола, средний возра< которых составил 43^3 года. Сопутствующая артериальная гипертензия по длительности равнялась длительности РА. У всех больных было отмечено прогрессирующее течение РА, ПО поводу которого б больных ранее получали в качестве базисной терапии метотрексат в дозе 7,5 мг в неделю, I больная - хлорбуткн 4 мг в сутки без очевидного клинического эффекта. Перед назначением капотена цитостатические препар'ты был;, отменены и больные продолжали получать только НПЗП: ортофен по_150 мг в сутки - 7 больных, флугалин по 150 мг - 2 больных и индометацин по /5 мг в • сутки - I больная. Одна больная, ст; ждавшая РА в сочетании в синдромом Шегрена, получала преднизолон в дозе 7,5 мг в сутки в течение последних 3-х лет.

Начальная доза ;апотена составила 75 мг ,в сутки, а затем при хорошей переносимости доза повышалась до 150 мг в сутки. В течение первых двух недель терапии практически все больные отмечали " учащение сердцебиения и незначительный подъем АД. Однако затем . АД нормализовалось и составило в. среднем к концу месяца испытания 122-6/78^4 мм.рт.ст.. Нормальный уровень АД сохранялся у

всех больных (9 человек), закончивших испытание. Тйким образом, гипотензивно« действие .капотена проявилось достаточно эффективно у больных РА с симптомом артериальной гипертензии.

■Помимо гипотензивного действия преп&^ата был выявлен его про-тивовоспалитатьный эффект, что проявилось снижением- индекс." Ричи, уменье нием числа воспаленных суставов^ интенсивности и длительности утренней скованности при возрастании силы сжатия кистей,

таблица 6.

Таблица

Динамика суставного'синдрома у больных, находившихся

на терапии капотеном.

Почазатсли Ло тстпии 11осле 1 !,;0" Посло аодазалсли до терапии сяца 12рапш{ ¡,:сслцов

терапии

Утренняя скса-

нность , . .

инт.(балли) 2,25-0,25 1*0,6 0,87±0,38 1-1Д <0,02

длит.(чаг') 4,092:0,7 2,3±0,8 1,71*0,3 1-Ш < 0.С5

Ицдокс Ричи 17,37-2,2 14,6±2,^ 8,28±3,2 1-Ш <0,05

Число В0СП, . 4.

суст. 8,75* 1,5 3,0*1,73 2,14± 1,38 1-Ш <0,02

Препарат оказал влияние и на шссуставныо проявления реача-тоидиого артрита - прежде всего, на кожный ваекулит к ровматоид-ныо узлы, в меньшей степош: на симптом гопатомегалии к лимфоаде-нопатии (рис.2).

Улучшение клинических показателей достоверно коррелировало со снижением С0Э(40*4 и т8,8*3,2 мм/чг^;Р < 0,003). Наметилась тенденц!!я к енкжошш иммун логической активности заболевания.

Смгсхение ЛД проходило параллельно ешкек.ш концентрации А П в плазме, кон- тнтрг ;ии альдостерона плазмы, сазопрессина и повышению активности ренина плазмы, таблица.?..

Учитывая малое число исследований по применению капотена при РА, следует указать наблюдаемые нами побочны? явления, наиболее частим из которых было развитие тахикардии в первые две недели приема, что однако не потребовало прекращения лечения. Препарат был отменен спустя 2,5 недели приема лишь у одной больной в связи с появлением тошноты.

В трех случаях мы оценили эффект капотена как неудовлет,.1сри-

г;

о с!

а

Н! о

Ç-4

I" я

1 г i fJ

CT». Jjio

<Г

^ iL

J ,

• i> V/a

3

: V

3 ?

£ «

-CL_ tl h

t

trc?

fU

¿ »

г í-2 1 • « *

v/э * f*. d » 3 „

jv г J/ j i

S

о К

ta

P 0)

iv t" -й «s g ás

2 8£ w H в

S'2

ci «i

M

СГ)

a о

S

s ч

i

3

m ci

3

4 •

о o>

« ,1 4 a

X

о w

К «

И R

g fr

& «

ra t.

M ?!

У 9

O LO

Я и о

о

С1

р, Í-P

й> 2

Ö

G

ы

СМ о

э

о

(■> п

К &

У «

d rî

я-

о а

. S

I

(л _

s £3

rj те

, 'л' •»

с; в «

«I а а в -

о с>

еч с,

а а

. й s

о о

Таблиил 7.

Днюмика показателей систол РААС у больных, леченных капотсном.

Показатели До терапии I I месяц После терапии 3 месяца 3 р

А П, пг/мл 29,6^6,2 24,9±6,9 11,522,6 Р1-3 <0,025

КАП, пг/мл 303 ±63 233 í 13 203 ¡23 Р1-3 нд

АРП,нг/мл/час 1,05-0,45 3,02*1,57 з,osio.es р1-з <0,02

Вазопроссин, пг/мл 2,9 ¡0,8 2,1 ^ 0,3 1,720,3 р1-з нд

систолическое АД мм.рт.ст. 155±б 125 ± 5 122 2 С Р1-3 <0,01

диастолическое , АД мм.рт.ст. СО- I 81± 5 78 2 4 <0,02

тельный, причем в одном случае отмечено нарастание воспалительной и иммунологической активности, что макет быть связано с развитием у больной амилоидоза. что нашло подтверждение при биопсии слизистой десны. Однако до нача а лечения исследование на амилоидоз у больной не проводилось.

Таким образом, капотсн оказался аффективным противовоспалительным средством у больных РА с АГ в б0£.

выводы

1. Артериальная гипертензия у больных РА ассоциируется с проявлениями ревматоидного васкулита и высокой воспалительной и иммунологической активностью аутоиммунного процесса.

2. У больных РА с АГ имеются особенности функциошгровашш системы РААС, что проявляется тенденцией к супрессии ренина

(6ЕЙ больных) и высокой концентрацией ангиотензина П (21, £¿3,4 пг/мл). Уровень концентрации альдостерона плазмы соответствует

наличия АГ у больны:; РА (246* 25 пг/мл) и не зависит от приема малых доз ГКС. Выявленное повышение концентрации А П у больных РА не зависимое от наличия АГ и коррелирующее с показателями воспалительной и иммунологической активности, свпдетельс-вует о роли А П в патогенезе ревматоидного воспаления.

3. Высокая концентрация ИГ Е у больных РА с АГ и ГБ ,.?37*34 и 119*17 ед /мл) по сра-нению с больными РА (57*24 ед/мл) позволяет судить о том, что ИГ Е играет определенную роль в патогенезе ревматоидного васкулита и формировании симптома АГ у болы.ых РА.

4. Концентрация повышена у больных РА с АГ ч РА (3,35*0,19 и 2,39*0,19 от/л) и коррелиру-т с активностью воспалительного процесса. Но определяется связь между уровнем рх МГ и протеинурией у больных РА с АГ и'РА без АГ, чп указывает на отсутствие ведущей роли почечной патологии в формировании АГ у больных РА. . ' •

5. Нормальная скорость противотранспорта (204*26 м:аюль ы'/литр ¡слеток в час) свидетельствует о симптоматическом характере АГ у больных РА. * .

6. Капотен оказал гипотензивное действие у больных РА с АГ, подавляя активность системы РААС, что проявилось в возрастании активности ренина плазмы и" снижении концентрации А П, альдостерона ачазмн и 'вазопрессина.

7. Капотен является эффективным противовоспалительным и им-».туномодулируюцим препаратом и оказывает благоприятное влитие па клинические проявления ревматоидного васкулкта и суставной синдром у больных РА с АГ.

•' ' ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Исследование компонентов системы РААС (А П) и АГ© у больных РА при наличии симптома артериальной гипертензин, мозо? служить

дополнительным молодом выявления грушы потл^пшго ряска развития ревматоидного саскулита, требупд^ого активного наблюдения и дифференцированного подхода в лечении.

2. Влияние капотена на клинические проявления ревматоидного вас-кулита и суставной синдром, а такие а -жение воспалит чьной и им. нунологической активности и нормализация АД у больных РА на фоне терапии ¡сапотеиоьи указы! ет на гипотензивный и противовоспалительный эффект данного препарата и позволяет расширить показания к его применению в ревматологии.

СШСОл РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО TEi.E ДИССЕРТАЦИИ

1. О.С.Саморадова, P.M.Балабанова. Артериальная гипертензия при ревматических, заболеваниях. Тер. архив.-1987. - !J I2.-C.23-26.

2. О.С.Саморядова,Е.А.Жарова,В.П.Масенко,P.M.Балабанова,Ы.Ю.Вп-льчинская, Е.Л.Насонов. Система ренин-ангиотонзин-альдостерон и артериальная гипертензия у больных ревматоидным артритом. Клин, мод. - 1991. - 1? Z. - С. 69-71.

3. Е.Б.Тимофеева, Е.Л.Насонов, В,3.Сура, О.С.Саморядова.А.А.Еа-ранаускайто. Осаждение щфкулирущих именных комплексов полиэ-тилеигликолем в сочетали-' с иммуноферментным анализом - ношй подход к определенна циркул.фугадюс имцуншх комплексов и сыворотках больных ревматическими заболеваниями Ревматология. - 1991. - if I. - С. 2С-28.

4. О.С.Саморпдова, Е.Л.Насонов, В.А.Насонова, В.П.Масенко, P.M. Балабанова. Эффективность коптоприла при рев; атовдном артрите. Тезисы докладов 1У Всесоюзного съезда ревматологов, г.Ыинск, 9-II октября 1991 г. С.289.

5. В.А.Насонова, г-.С.Саморадова, В.П.Масенко, Р.Ы.Балабанова, Е.Л.Насонов. Эффективность капотена г и лечении ревматоидного артрита с артериальной гипертензией: анализ гипотензивного и противовоспалительного де tic г вия. Те р. арх. -1992. -.V-5. -с.

6. 0.3.ЗалогЗас1оуа, Е.Пасзопоу, \У.!.'азепко, П.Еа1аЬ!тсуа, З.ВоозуоЬ, П.''ДЗЛасЫпакаЗа, Е.ЗЬагоиа. Лг4ег1е11е Нурог1;опз1оп илй ¡1ЛЛС-Зystea Ъо1 КЬеитаг'МцЛ'бисегп» ЛЪзЪг. 6.Ja}lrвatаgшls <1ег Сезе11 -

□сЬа^ Гиг Г&еипа^1. йог 2ЭН. - 1920 - а.56.

7. /.Л.Паззопоуп, \г.Р,!^ааеп1го, О.З.ЗааогЗайоУа, Т1.!.1.Ва1аЪапоуа, Е.Ь.Кааопоу. Саро1:сп 1;Ьгару оГ гЬеипгЬо1с1 агк1гг11;1з (ИЛ) содМпей.

дукц^озаЗДс агЬег1а1 1гуре1Чепз1оп. АЪо1;г. 1п1;егас1епсе \7orld соп£егепоо оп 1п;Г1а.т.21а1;ог1 оп а^1гЬеииа11са, ам1соо±сзр 1ппатоиойи1а1;огз. - 1991 - лЪз. 111.

Подписпно к печати 14.02.92 Формат 60x34 1/16

Усл. п. л. 1,625 Тирах 120 экз. Захаз 495

Типография ШИТа