Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Обоснование выбора антигипертензивных препаратов у мужчин старого возраста



На правах рукописи

иуяги -

Поршнна Татьяна Григорьевна

ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ У МУЖЧИН СТАРОГО ВОЗРАСТА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар - 2007

003068423

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор

Канорский Сергей Григорьевич.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Адамчнк Анатолий Семенович;

кандидат медицинских наук Зингилевский Константин Брониславович.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Ростовский государственный

медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится _2007 г. в_часов «а

заседании диссертационного совета К 208.038.01 при ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (350063, Краснодар, ул. Седина, 4, тел. (861)262-73-75)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан _" 2007 г.

Ученый секретарь совета по защите кандидатских диссертаций доцент Ю.С. Кокарев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. По мере старения населения растет распространенность артериальной гипертензии (АГ), увеличивается частота сердечно-сосудистых осложнений (инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности). По эпидемиологическим данным в пожилом и старом возрасте распространенность АГ у мужчин старше 70 лет в США составляет 64% (W.Elliot, 2004), а в России - 77% (М.А.Гуревич, 2004).

Мета-анализ 29 крупных рандомизированных клинических исследований с участием более 160 тысяч больных АГ показал уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности, главным образом связанных со степенью снижения артериального давления (АД) (Blood Pressure Lowering..., 2003). Однако имеются сведения, что эффективность отдельных классов антигипертензивных препаратов в предупреждении коронарных и церебральных событий значительно отличается (B.Dahlof et al., 2002, 2005; P.Verdecchia et al., 2005). Это указывает на необходимость выбора таких препаратов, которые наилучшим образом подходили бы для лечения АГ пациентов пожилого и старого возраста и обеспечивали снижение риска неблагоприятных исходов. Способность антигипертензивной терапии уменьшать сердечно-сосудистые осложнения установлена для пациентов среднего и пожилого возраста. Однако достаточных доказательств этого еще не получено для пациентов старого и очень старого возраста (C.Bulpitt, 2003). Существенная часть в когорте очень старых людей в Краснодарском крае представлена участниками и ветеранами Великой Отечественной войны (УиВ ВОВ). В настоящее время по данным Крайстатуправления в крае проживает более 32 тысяч УиВ ВОВ.

Между тем, распространенность АГ среди УиВ ВОВ, организация их антигипертензивного лечения в условиях амбулаторно-поликлинического наблюдения и его результативность остаются мало изученными. Недостаточно исследована приверженность ветеранов к проведению

антигипертензивной терапии, несмотря на то, что они имеют льготное бесплатное обеспечение необходимыми препаратами, регулярно проходят обследование и лечение, в том числе в госпитале для ветеранов войн.

Цель работы - изучить частоту артериальной гипертензии у ветеранов Великой Отечественной войны, характер фоновой антигипертензивной терапии и возможности ее оптимизации у мужчин старого возраста.

Задачи исследования:

1. Уточнить показатели распространенности артериальной гипертензии у ветеранов Великой Отечественной войны Краснодарского края по данным обращаемости в 2000 и 2005 годах в поликлинику ГУЗ «Клинический госпиталь для ветеранов войн».

2. Изучить характер фоновой антигипертензивной терапии, проводившейся в 2000 и 2005 годах у ветеранов Великой Отечественной войны.

3. Установить мотивы отказа ветеранов Великой Отечественной войны от базисной антигипертензивной терапии.

4. Оценить антигипертензивную эффективность эналаприла и его влияние на структурно-функциональные показатели левого желудочка, метаболические параметры, качество жизни и риски развития сердечнососудистых осложнений у ветеранов Великой Отечественной войны.

5. Исследовать антигипертензивную эффективность нифедипина ретард и его влияние на структурно-функциональные показатели левого желудочка, метаболические параметры, качество жизни и риски развития неблагоприятных исходов у ветеранов Великой Отечественной войны.

6. Оценить антигипертензивную эффективность индапамида ретард, его влияние на структурно-функциональные показатели левого желудочка, метаболические параметры, качество жизни и риски развития исходов у ветеранов Великой Отечественной войны.

Научная новизна исследования. Впервые:

- уточнены показатели распространенности артериальной гипертензии среди мужчин - ветеранов Великой Отечественной войны, проживающих на территории Краснодарского края;

- изучен характер ангигипертензивного лечения в динамике за пять лет у ветеранов Великой Отечественной войны Краснодарского края;

- установлено снижение сердечно-сосудистых осложнений в результате длительного двухлетнего лечения эналаприлом и нифедипином ретард в отличие от больных, получавших нерегулярную терапию;

- показана регрессия гипертрофии левого желудочка, а также снижение рисков сердечно-сосудистых осложнений, нефатальных инсультов и общей смертности у ветеранов Великой Отечественной войны с артериальной гипертензией при двухлетнем применении индапамида ретард.

Научная значимость исследования. Показана обратимость гипертрофии левого желудочка и нарушений его диастолической функции при длительной антигипертензивной терапии, а также снижение рисков сердечно-сосудистых осложнений и смертельных исходов у пациентов старого возраста.

Практическая значимость. Представлены дополнительные обоснования целесообразности использования для длительной антигипертензивной терапии индапамида ретард у мужчин старого возраста.

Апробация результатов исследования. Материалы и основные положения работы представлены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии» (Москва, 2001), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2001, 2006), Втором съезде кардиологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2002), Втором съезде геронтологов и гериатров России (Москва, 2003),

Шестом конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация» (Анталия, Турция, 2004). Результаты исследования внедрены в практику работы кардиологических отделений №1 и №2 МУЗ «Краснодарская городская клиническая больница скорой медицинской помощи» и используются в педагогическом процессе кафедры госпитальной терапии Кубанского государственного медицинского университета. Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры госпитальной терапии и кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО Кубанского государственного медицинского университета 29 июня 2006 года.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Библиографический указатель оформлен по ГОСТ 7.1-2003, ГОСТ 7.80-2000 и включает 21. отечественных наименований и 202 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 4 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование выполнили в 2 этапа. На первом этапе для установления распространенности АГ среди УиВ ВОВ определили репрезентативность выборки по методу Г.Шварца (1978 г.). Выяснили, что размер исследуемой совокупности должен быть не менее 9,1% от генеральной, т.е. общей численности УиВ ВОВ, проживающих в Краснодарском крае (32 тыс.). Следовательно, нужно было обследовать не менее чем 2909 лиц. При таком объеме наблюдений заключение о распространенности АГ можно было перенести на всю генеральную совокупность. Ввиду многочисленности выборки сбор данных осуществляли сплошным образом по обращаемости УиВ ВОВ в поликлинику ГУЗ

«Клинический госпиталь для ветеранов войн» г. Краснодара. В 2000 году были учтены сведения по 1500 обследованным, в 2005 году - 1545 (всего 3045), таким образом выборка составила 9,5% от общей численности УиВ ВОВ и превысила расчетную относительно абсолютной их численности на 5%. Средний возраст мужчин составил 83,4+2,7 года.

В итоге выборка оказалась представленной мужчинами старого и преимущественно очень старого возраста. Все наблюдавшиеся обследовались в условиях поликлиники и, в том числе, большая часть из них в кардиологических отделениях госпиталя. По уточненным данным после проведенного обследования у большинства больных установили ишемическую болезнь сердца, сочетанную с АГ.

Сведения о пациентах получали с помощью анализа медицинской карты амбулаторного больного (ф. № 025/у), карты специализированного диспансерного наблюдения (ф. № 30а) и выписок из медицинской карты (истории болезни) стационарного больного (ф. № 033/у). Затем эти данные сличали с результатами прямого опроса для выяснения перечня и количества принимаемых лекарственных препаратов, в связи с имеющейся у них сердечно-сосудистой патологией. Отдельно по имеющемуся перечню вели учет средств с антигипертензивной активностью. Кроме того, учитывали осведомленность ветеранов о наличии у них АГ и регулярность соблюдения режима лечения. С помощью специально разработанной анкеты исследовали так же мотивы отказов больных АГ от проведения постоянной антигипертензивной терапии.

Второй этап клинического исследования с оценкой эффективности антигипертензивной терапии выполнили по результатам двухлетнего контролируемого лечения одним из трех примененных препаратов. Для длительной антигипертензивной терапии УиВ ВОВ выбрали длительно действующий дигидропиридиновый антагонист кальция и тиазидный диуретик, доказавшие способность уменьшать риски сердечно-сосудистых

осложнений. Кроме того, оценивали эффективность наиболее часто назначавшегося ветеранам ингибитора АПФ - эналаприла.

Больные 1-й группы (п=72) получали эналаприл (энап фирмы «KRKA», Словения) в дозе 20 мг/сутки в 2 приема. Пациенты 2-й группы (п=75) принимали нифедипин ретард (кордипин ретард фирмы «KRKA», Словения) в дозе 40 мг/сутки в 2 приема. Наблюдавшиеся 3-й группы (п=77) использовали индапамид ретард (арифон ретард фирмы «Server», Франция) в дозе 1,5 мг/сутки в 1 прием. Группы сформировали случайным образом, однако с соблюдением условий включения в исследование и из выразивших согласие начать постоянную антигипертензивную терапию. В 4-ю группу контроля отнесли пациентов, лечившихся нерегулярно, предпочитавших прием короткодействующих препаратов (каптоприл, нифедипин, клонидин, адельфан эзидрекс, трирезид К, кристепин) в случаях появления симптомов, связанных с повышением АД. Во всех случаях пациенты получали рекомендации по проведению немедикаментозных мероприятий.

С другой стороны, с целью корректности будущих сравнений по ожидаемым к окончанию исследования исходов (конечных точек), у больных, получавших монотерапию одним из указанных антигипертензивных препаратов, определили критерии формирования групп, предполагавшие сопоставимость их по симптомности имеющихся заболеваний. В группы вошли больные ИБС, сочетанной с АГ, за исключением, имевших нестабильную стенокардию или стенокардию III-IV ФК, перенесших инфаркт миокарда, инсульт, ХСН 3-4 ФК, тяжелую АГ (АДС > 180 мм рт. ст. и/или АДд > 100 мм рт. ст.), псевдогипертонию, постуральную гипотензию, стеноз устья аорты, почечных артерий, тяжелые нарушения ритма и проводимости, включая постоянную фибрилляцию предсердий, деменцию, ожирение и тяжелые соматические заболевания, которые могли исказить результаты исследования.

Таким образом, группы сравнения и контроля составили больные, сходные по возрасту, исходному повышению АД в пределах АГ I-II степени тяжести, стенокардии и сердечной недостаточности. Все больные представили письменное согласие на участие в исследовании после ознакомления с протоколом.

Общеклиническое исследование включало офисное измерение АД в положении сидя и ортостаза для исключения постуральной гипотензии.

Электрокардиограмму регистрировали в 12 отведениях на аппарате "Cardiofax NIHON KOHDEN" (Япония). Гипертрофию левого желудочка (JDK) констатировали при индексе Соколова-Лайона более 38 мм и/или Корнельском индексе более 2440 мм х мс.

Эхокардиографическое исследование в В-, М-режимах и допплеро-графию проводили по стандартной методике (Х.Фейгенбаум, 1999) на ультразвуковых аппаратах "Aloka 5500" (Япония) и "Xario Toshiba" (Япония). Определяли следующие параметры ЛЖ: конечный диастолический размер (мм), конечный систолический размер (мм), продольный размер (мм), толщину задней стенки (мм), толщину межжелудочковой перегородки (мм) в соответствии с Пенсильванским соглашением (R.Devereux et al., 1984). Конечный диастолический и конечный систолический объемы ЛЖ (мл) рассчитывали по формуле L.Teichholtz и соавт. (1976), после чего вычисляли фракцию выброса (ФВ) ЛЖ (%). Массу миокарда ЛЖ (г) определяли по формуле R.Devereux и соавт. (1986). Рассчитывали индекс сферичности (ИС, ед) и относительную толщину стенки (ОТС) ЛЖ (%). Конечный диастолический объем, конечный систолический объем и массу миокарда ЛЖ индексировали к площади тела (ИКДО, мл/м2; ИКСО, мл/м2; ИММ г/м2). Гипертрофию ЛЖ диагностировали при индексе массы миокарда ЛЖ более 125 г/м2, с определением концентрического и эксцентрического типов (М.Koren et al., 1991; A.Ganau et al., 1992).

Диастолическая функция JDK исследовалась путем регистрации допплеровского трансмитрального диастолического потока. Определяли максимальные скорости раннего (Va, см/с) и позднего (Ve, см/с) наполнения ЛЖ, их соотношение (Va/Ve, ед), время изоволюметрического расслабления (ВИР, мс) ЛЖ. Структуру диастолического наполнения ЛЖ классифицировали в соответствии с традиционными критериями (М.Н.Алехин, В.П.Седов, 1996). Псевдонормальный тип трансмитрального диастолического потока идентифицировали с помощью пробы Вальсальвы.

Тест шестиминутной ходьбы проводили для определения толерантности пациентов к физической нагрузке (G.Guyatt et al., 1985).

Состояние липидного обмена оценивалось по уровням в плазме крови общего холестерина и триглицеридов, а углеводного обмена по базальному уровню глюкозы в плазме крови. Контролировали также концентрацию калия и креатинина в плазме крови.

Качество жизни определяли на основании самооценок по шкалам VAS (Visual Analog Scale) и DISS (Disability Scale) (Л.И.Вассерман и соавт., 1997).

В ходе проведения двухлетнего контролируемого лечения и по его завершению в группах сравнения и контроля регистрировали конечные точки. Учитывали все случаи смертей, а также все нефатальные инфаркты миокарда, инсульты, а также количество случаев, закончившихся утяжелением ХСН до 3-4 ФК. Кроме регулярного контроля АД в ходе лечения, к завершению исследования повторяли электрокардиографическое исследование, тест шестиминутной ходьбы, оценку параметров качества жизни и биохимическое исследование крови.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программы SPSS 12.0. Данные представлены в виде средних и их среднеквадратичных отклонений. Достоверность различий по количественным признакам определяли с использованием критерия

I с поправкой Бонферрони, по качественным признакам - по тесту х,2. Статистическую достоверность определяли для двусторонних сравнений с помощью критерия р<0,025. С учетом полученных конечных точек, рассчитывали показатели относительных рисков в группах наблюдения по отношению к контрольной (О.Ю.Реброва, 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распространенность АГ по обращаемости и ее амбулаторная фармакотерапия у участников и ветеранов ВОВ. По итоговым данным распространенность АГ по обращаемости в поликлинику госпиталя среди мужчин УиВ ВОВ составила 78,1% (табл. 1).

Таблица 1

Распространенность АГ у участников и ветеранов ВОВ по данным обращаемости в 2000 и 2005 гг.

Показатели учета Сроки учета Итоговый

2000 г. 2005 г. результат

Возраст, годы 83,4 + 2,7 85,6 + 2,4* 84,9+1,9**

Количество обследованных 1500 1545 3045

из них с выявленной АГ 1177 (78,5%) 1202 (77,8%) 2379 (78,1%)

в том числе, с впервые выявленной АГ 98 (8,3%) 71 (5,9%)* 169(7,1%)

Примечание: * - статистически значимые различия при сравнениях по срокам учета; ** -отличия годовых показателей от итоговых (р<0,02 5) по результатам двусторонних сопоставлений.

Как следует из данных табл. 1, количество учтенных случаев в 2000 и 2005 годах было сопоставимым, а частота выявленной АГ схожей. Однако, постарение когорты УиВ ВОВ, при уменьшающейся численности их по естественным причинам, сопровождалось снижением показателя впервые выявляемой АГ с 8,3% в 2000 году до 5,9% в 2005 году (%2=4,91, р=0,03). Такое его снижение вполне объяснимо по мере роста накопленной

заболеваемости по данным ежегодно проводимых диспансерных осмотров. Между тем, заболеваемость АГ в целом в обследованной когорте за данный период оставалась постоянной. Следовательно, с учетом репрезентативности представленной выборки можно прийти к выводу, что распространенность АГ у мужчин старого и очень старого возраста в Краснодарском крае составляет 781 случай на 1000 УиВ ВОВ.

По понятным причинам УиВ ВОВ с впервые выявленной АГ не получали антигипертензивной терапии. С другой стороны, значительная часть опрошенных и осведомленных об имеющейся у них АГ, пренебрегали лечением (табл. 2).

Таблица 2

Сведения о проводимом лечении по данным прямого опроса среди УиВ ВОВ, осведомленных о наличии АГ

Осведомленность об АГ и ее лечении Сроки опроса Итоговый результат

2000 г. 2005 г.

Знали о наличии АГ,

но не лечились 223 (20,7%) 275 (24,3%)* 498 (22,5%)

Знали о наличии АГ и

лечились:

нерегулярно 346 (32,1%) 299 (26,4%)* 645 (29,2%)

регулярно 510 (47,2%) 557 (49,3%)* 1067 (48,3%)

Всего: 1079(100%) 1131 (100%) 2210 (100%)

Примечание: * - статистически значимые различия при межгодовых сопоставлениях.

По данным опроса частота диагностированной АГ от общего числа УиВ ВОВ была приблизительно одинаковой 19,0% в 2000 году и 22,9% в 2005 году (^=3,45, р>0,05), но выше по отношению к лечившимся. Так, доля не получавших антигипертензивную терапию по отношению к лечившимся составила 26,1% в 2000 году и 32,1% в 2005 году (/=4,0, р=0,045). Таким

образом, более старая когорта 2005 года отличалась повышенным уровнем негативного отношения к антигипертензивной терапии. Кроме того, неоднородной была также группа респондентов, принимавших антигипертензивные препараты. В частности, если число опрошенных и лечившихся нерегулярно уменьшилось за эти периоды с 32,1% до 26,4%, то принимавших регулярно терапию увеличилось с 47,2% до 49,3%. Такой парадокс в сдвигах, когда с одной стороны, увеличивается число опрошенных, отвергающих полностью лечение, а с другой, когда среди лечившихся растет доля аккуратно принимающих лекарственные средства, может быть объяснена только особенностями психологии старения. Общеизвестно, что психологические детерминанты личности, определяющие характер и особенности поведения в старости, усиливаются и приобретают в ряде случаев маргинальные отклонения (И.И.Сергеев, 2003). При этом доля нерегулярно принимавших антигипертензивные препараты от общего числа лечившихся уменьшилась с 67,8% в 2000 году до 53,7% в 2005 году (^=22,2, р=0,0001). По нашему мнению, такой сдвиг в росте числа больных, отдавших предпочтение режиму регулярного лечения, уже не может быть объяснен только психологией отношения к лечению. В этой ситуации, очевидно, не последнюю роль должен играть социальный фактор доступности лечения.

Подытоживая эти данные, следует отметить, что доля УиВ ВОВ с АГ, не получающих лечение, составляет значительную часть. В целом около 7,1% из них не получают своевременного лечения, так как с опозданием устанавливается диагноз, 21% - не лечатся по собственному решению, несмотря на осведомленность об имеющейся АГ, и из числа 71,9% лечившихся и осведомленных о заболевании, 27,9% не получают постоянной антигипертензивной терапии.

В этой связи с помощью специально составленного опросника провели прямое интервьюирование с целью выяснения мотивов, по которым УиВ ВОВ не получали регулярного лечения. В 2000 году прямым опросом охватили 315 пациентов, знавших об имеющейся у них АГ, но не получавших регулярного

лечения. Кроме того, такой же опрос провели у 31 больного УиВ ВОВ с впервые установленной АГ, которым после назначения терапии через 3 месяца повторяли анкетирование с целью выяснения соблюдения режима лечения. Выяснили, что в 16 из 31 случая или в 51,6% с впервые выявленной АГ, больные принимали антигипертензивные препараты только при ухудшении состояния с появлением симптомов кризового повышения АД, а среди длительно страдавших АГ лишь в 14 из 315 случаев или в 4,5% 0^=73,45, р=0,00001). Следовательно, достижение благоприятного комплаенса у больных с впервые установленной АГ удается достичь менее чем у половины пациентов. При аналогичных сравнениях частота нарушений режима лечения в связи с опасением неблагоприятных последствий была схожей - 12,9% и 14,3% соответственно. В качестве другой причины нерегулярного приема препаратов большинство респондентов (293 из 346 опрошенных или 84,5%) называли невозможность своевременного получения лекарственных средств в учреждениях аптечной сети. Таким образом, по субъективным причинам нарушение режима лечения было зарегистрировано в целом в 22,8% случаев. Сходный результат получили по данным опроса 350 респондентов в 2005 году. В связи с благоприятной конъюнктурой рынка по дополнительному лекарственному обеспечению в этом году, удалось улучшить обеспеченность препаратами больных с АГ на 52,3%, что, как отмечалось ранее, привело к улучшению показателя регулярной антигипертензивной терапии дополнительно на 15,2%.

Следующий фрагмент работы посвятили особенностям фармакотерапии АГ у УиВ ВОВ. На момент опроса учету подлежали все применяемые больными препараты, из числа назначаемых для лечения сердечно-сосудистой патологии. Отдельно вели учет препаратов, обладающих антигипертензивной активностью. Среднее количество реально принимаемых препаратов больными в 2000 году составило 2,8 ±1,2, а в 2005 году - 3,4 + 1,4 (р = 0,00001), в их числе с антигипертензивным действием - 1,5 + 0,8 и 1,7 + 1,0 соответственно (р=0,00001). Сопоставление их к числу назначаемых

вранами показало избирательность приема лекарств по собственному усмотрению. Пациенты сокращали их прием в 1,55 раза. По результатам данных в равных выборках (п=200) установили, что 82% больных АГ в 2000 году принимали либо один комбинированный антигипертензивный препарат, либо однокомпонентный (чаще ингибитор АПФ или антагонист кальция). Сходной оказалась ситуация в 2005 году. Большинство больных (79,3%) использовали ингибитор АПФ, диуретики или антагонисты кальция в качестве монотерапии, а в остальных случаях - комбинации 2 или 3 препаратов.

Поэтому далее проанализировали частоту применения УиВ ВОВ отдельных классов антигипертензивных препаратов из числа назначаемых врачами поликлиники (табл. 3).

Таблица 3

Частота антигипертензивных препаратов, применявшихся ветеранами ВОВ в 2000 г. и 2005 г. по данным опроса

Классы препаратов Частота назначения в %

2000 г. 2005 г. Итого

Диуретики 9,9 18,0* 14,0

Ингибиторы АПФ 21,4 59,0* 40,2

Бета-адреноблокаторы 5,7 0,2 3,0

Антагонисты кальция 18,1 13,3 15,7

Альфа-адреноблокаторы 1,2 2,2 1,7

Средства центрального действия, из них 5,1 2,5 2,5

агонисты 11-имидазолиновых рецепторов 0 2,5 1,22

Блокаторы рецепторов ангиотензина И 0 0,1 0,05

Комбинированные препараты 38,6 4,7* 21,6

Всего 100% 100% 100%

Примечание: * - стэтистически значимые различия при сравнениях по годам наблюдения.

Как следует из данных табл. 3, чаще всего в 2000 году назначались комбинированные антигипертензивные препараты (38,6% случаев),

ингибиторы АПФ (21,4%) и антагонисты кальция (18,1%), а в 2005 году -ингибиторы АПФ (59,0%), диуретики (18,0%) и антагонисты кальция (13,3%) (х2=25,0, р=0,001). Сравнение их по частоте применения показало, что ингибиторы АПФ в 2005 году назначались чаще в 2,75 раза (р=0,00001), диуретики в 1,8 раза (р=0,00001), напротив, антагонисты кальция использовались реже в 1,4 раза (р=0,005) и комбинированные препараты в 22,2 раза (р=0,00001).

В целом перечисленные изменения антигипертензивной терапии были целиком связаны с коррекцией структуры льготного обеспечения препаратами УиВ ВОВ, поскольку практически все они продолжали принимать только те лекарственные средства, которые отпускались бесплатно. Кроме того, даже среди больных, принимавших препараты регулярно, большинство продолжало использовать какой-либо один из них. Поэтому далее решили оценить эффективность монотерапии препаратами из числа наиболее часто выбиравшихся УиВ ВОВ.

Результаты; антигипертензивной терапии эналаприлом.; Через 2 года лечения эналаприлом систолическое АД в среднем снизилось на 7,1% (р<0,025), а диастолическое - на 7,4% (р<0,01). Однако, тенденции к обратному развитию гипертрофии (индекс массы миокарда снизился на 4,4%) и дилатации ЛЖ не достигли уровня статистической значимости. Отношение максимальных скоростей раннего и позднего наполнения ЛЖ увеличилось на 14,7% (р<0,01), что свидетельствовало об улучшении его диастолической функции. Соотношение частот по отдельным типам геометрии ЛЖ оставалось прежним, а трансмитральный кровоток в диастолу существенно не изменялся. Прирост дистанции шестиминутной ходьбы на 8,7% от исходной оказался статистически незначимым. В ходе лечения эналаприлом не наблюдали также достоверных сдвигов по метаболическим параметрам. Терапия эналаприлом сопровождалась улучшением показателя качества жизни УиВ ВОВ только по шкале

«самочувствие» (+23,6%, р<0,025). В течение 2 лет в группе леченных эналаприлом от разных причин умерло 11 из 72 больных, нефатальный инфаркт миокарда развился в 6, нефатальный инсульт - также в 6 случаях. У 4 больных отметили прогрессирование ХСН до 3-4 ФК по ИУНА. Таким образом, по результатам расчета относительного риска в группе лечившихся эналаприлом, в отличие от контроля, происходило снижение суммы сердечно-сосудистых осложнений (С)Р=0,57, 0,34-0,96; р=0,01).

Результаты антигипертензивной терапии нифедипином ретард. Терапия антагонистом кальция нифедипином ретард приводила к снижению систолического АД в среднем на 8,6% (р<0,025), а диастолического АД на 7,8% (р<0,025). Уменьшение индекса массы миокарда на 5,7% и размеров ЛЖ не достигали статистической значимости. На улучшение диастолической функции ЛЖ указывало увеличение отношения максимальных скоростей раннего и позднего его наполнения на 16% от исходного (р<0,02). Соотношение отдельных типов геометрии ЛЖ и трансмитрального диастолического кровотока существенно не изменялось. Также на прежнем уровне оставалась толерантность к физической нагрузке по данным теста шестиминутной ходьбы. Не наблюдали четкой динамики по показателям липидного, углеводного обмена, концентрации калия и мочевой кислоты в плазме крови. Длительный прием нифедипина ретард обеспечивал повышение показателя качества жизни УиВ ВОВ только по шкале «самочувствие» на 28,3% (р<0,01). В этой группе наблюдения в течение 2 лет по разным причинам умерло 12 УиВ ВОВ, нефатальный инфаркт миокарда развился у 7, а нефатальный инсульт у 4 мужчин. В 7 случаях имелось утяжеление ХСН до 3-4 ФК КУНА. В отличие от группы контроля при лечении нифедипином ретард регистрировалось снижение относительного риска сердечно-сосудистых осложнений (ОР=0,37, 0,12-0,88; р=0,015).

Результаты антигипертензивной терапии индапамидом ретард.

К окончанию двухлетнего лечения диуретиком систолическое АД снизилось на 8,9% (р<0,025), а диастолическое - на 7,2% от исходных (р<0,03). В результате проведенной терапии достоверно уменьшилась гипертрофия ЛЖ со снижением индекса массы миокарда ЛЖ на 9,9% (р<0,02). Индапамид ретард улучшил диастолическую функцию ЛЖ с приростом отношения максимальной скорости раннего и позднего наполнения на 16% (р<0,015). Дистанция шестиминутной ходьбы возрастала на 16,7% (р<0,025). В ходе лечения не отмечали статистически значимых отклонений в показателях липидного, углеводного обмена, калия и мочевой кислоты в плазме крови. Качество жизни УиВ ВОВ, как и в других группах наблюдения, улучшилось также по шкале «самочувствие» (+28,6%, р<0,025). В представленной группе наблюдения всего по разным причинам умерло 8 мужчин (в контроле 18). Нефатальные инфаркты миокарда зарегистрировали в 6 случаях против 8 контрольных. Нефатальные инсульты в 3 случаях развились в группе наблюдения против 10 в контрольной, а прогрессирование ХСН в 4 и 9 случаях соответственно. В итоге в группе леченных индапамидом ретард получили снижение смертности (ОР = 0,40, 0,19-0,85; р = 0,04), показателя сердечно-сосудистых осложнений (ОР = 0,44, 0,25-0,78; р = 0,001) за счет уменьшения нефатальных инсультов (ОР = 0,27, 0,10-0,95; р = 0,03).

Таким образом, все апробированные препараты снижали риск сердечно-сосудистых осложнений. Однако, преимущество лечения индапамидом ретард заключалось в снижении частоты нефатальных инсультов, а также общей смертности.

Согласно рекомендациям американских экспертов в случаях неосложненной АГ следует отдавать предпочтение тиазидным диуретикам (А.СИоЬашап е1 а1., 2003). В исследовании АЬЬНАТ лечение хлорталидоном значительно чаще, чем прием амлодипина или лизиноприла, приводило к гипергликемии и, вероятно, в какой-то степени нивелировало

потенциально большее превосходство диуретика. Несмотря на это, даже среди больных сахарным диабетом хлорталидон лучше препаратов сравнения предотвращал развитие сердечной недостаточности и суммы сердечно-сосудистых осложнений (The ALLHAT Officers..., 2002). Только диуретики способны уменьшать развитие ишемической болезни сердца и снижать смертность от сердечно-сосудистых и всех причин у пожилых больных с АГ (F.Messerli et al., 1998). Кроме того, именно диуретики, а также длительно действующие дигидропиридиновые антагонисты кальция (но не бета-адреноблокаторы) существенно улучшают прогноз изолированной систолической АГ, особенно часто встречающейся в преклонном возрасте (J.Staessen et al., 2000). Неоспоримым достоинством диуретиков является более низкая их стоимость по сравнению с другими классами антигипертензивных препаратов первого ряда (О.Д.Остроумова и соавт., 2003, 2006). При этом органопротективное действие диуретиков, во многом определяющее прогноз больных АГ, следует признать выраженным, что подтверждает и наше исследование. Достоверное снижение индекса массы миокарда ЛЖ и уменьшение частоты концентрической его гипертрофии с помощью индапамида ретард приводит к снижению общей смертности у мужчин старого возраста, что согласуется с результатами других исследований (P.Verdecchia et al., 1998; M.Koren et al., 2002; R.Devereux et al., 2004; M.Muiesan et al., 2004; E.Agabiti-Rosei, MLMuiesan, 2005). Этот препарат метаболически нейтрален и не уступает в антигипертензивной эффективности антагонистам кальция и ингибиторам АПФ фермента (P.Gosse et al., 2000; J.Emeriau et al., 2001). Кроме того, переносимость индапамида была улучшена при помощи снижения дозы в новой форме выпуска - таблетках индапамида ретард замедленного высвобождения (G.Leonetti, 2005; J.Sassard et al., 2005).

20

ВЫВОДЫ

1. Распространенность артериальной гипертензии среди участников и ветеранов Великой Отечественной войны в Краснодарском крае составила 78,1%.

2. Отмечена динамика фоновой антигипертензивной терапии в исследуемый период от преимущественного использования комбинированных препаратов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в 2000 году к более частому применению ингибиторов АПФ в 2,75 раза и диуретиков в 1,8 раза в 2005 году.

3. Основными мотивами отказа мужчин старого возраста от постоянного приема антигипертензивных препаратов по данным прямого анкетирования являются опасения побочных эффектов терапии и негативное отношение к рекомендуемому лечению.

4. Лечение эналаприлом или нифедипином ретард в течение двух лет у ветеранов Великой Отечественной войны с артериальной гипертензией улучшает диастолическую функцию левого желудочка, качество жизни, снижает относительный риск сердечно-сосудистых осложнений.

5. Постоянный прием индапамида ретард в течение двух лет обеспечивает регрессию гипертрофии левого желудочка, улучшение его диастолической функции, повышение толерантности к физической нагрузке и качества жизни, снижает риск развития сердечно-сосудистых исходов, инсультов, а также общей смертности по сравнению с нерегулярной антигипертензивной терапией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Мужчинам старого возраста с артериальной гипертензией, получающим нерегулярную терапию этого заболевания, целесообразно настойчиво рекомендовать постоянный прием преимущественно индапамида ретард по 1,5 мг/сутки в один прием.

2. Ветеранам Великой Отечественной войны с артериальной гипертензией и гипертрофией левого желудочка показано длительное применение индапамида ретард по 1,5 мг/сутки с целью снижения риска смертельного исхода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Канорский С.Г., Поршина Т.Г. Амбулаторное лечение артериальной гипертонии у ветеранов Великой Отечественной войны в Краснодарском крае // Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии". - М., 2001. - С. 190191.

2. Поршина Т.Г. Канорский С.Г. Результаты лечения артериальной гипертонии эналаприлом у мужчин старше 70 лет // Тез. докл. Российского национального конгресса кардиологов. - М., 2001. - С. 305.

3. Канорский С.Г., Поршина Т.Г. Индапамид против нифедипина в лечении артериальной гипертензии у ветеранов Великой Отечественной войны // Материалы Второго съезда кардиологов Южного федерального округа. - Ростов-на-Дону, 2002. - С. 226-227.

4. Канорский С.Г., Поршина Т.Г. Результаты лечения артериальной гипертензии индапамидом ретард, эналаприлом или нифедипином ретард у мужчин старше 70 лет // Тез. докл. Российского нацонапьного конгресса кардиологов. - М., 2003. - С. 140.

5. Поршина Т.Г. Канорский С.Г. Эффективность и переносимость терапии артериальной гипертензии индапамидом ретард, эналаприлом и нифедипином ретард в гериатрической практике // Клиническая геронтология. - 2003. - № 9. - С. 19.

6. Канорский С.Г., Поршина Т.Г. Индапамид ретард, энапаприл и нифедипин ретард в лечении артериальной гипертензии у мужчин

старше 70 лет // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2004. - № 2. -С. 37.

7. Канорский С.Г., Поршина Т.Г. Антигипертензивная терапия у ветеранов Великой Отечественной войны в Краснодаре: изменения, происшедшие с 2000 по 2005 годы // Тез. докл. Российского национального конгресса кардиологов. - М., 2006. - С. 168-169.

8. Канорский С.Г., Поршина Т.Г., Галенко-Ярошевский П.А. Эволюция фармакотерапии артериальной гипертензии у ветеранов Великой Отечественной войны // Кубанский научный медицинский вестник. -2006.-№ 11.-С. 22-26.

Формат AS

Подписано в печать 29.03.2007 г. Набор компьютерный.

___Гарнитура Times. У.пл. 1,25 Тираж 100 экз. Заказ № 024-07_

Отпечатано в типографии ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

г.Краснодар, ул. Седина, 4

Мета-анализ 29 крупных рандомизированных клинических исследований с.участием более 160 тысяч больных АГ показал уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности, главным образом, связанных со степенью снижения артериального давления (АД) (Blood Pressure Lowering., 2003). Однако имеются сведения, что эффективность отдельных классов антигипертензивных препаратов в предупреждении коронарных и церебральных событий значительно отличается (В. Dahlof et. al., 2002, 2005), (P.Verdecchia et. al., 2005). Это указывает на необходимость выбора таких препаратов, которые наилучшим образом подходили бы для лечения АГ пациентов пожилого и старого возраста и обеспечивали снижение рисканеблагоприятных исходов. Способность антигипертензивной терапии уменьшать сердечно-сосудистые осложнения уже установлена для пациентов среднего и пожилого возраста. Однако достаточных доказательств этому еще не получено для пациентов старого и очень старого возраста (С. Bulpitt, 2003). Существенная часть в когорте очень старых людей в Краснодарском крае представлена ветеранами Великой Отечественной войны (ВОВ). В настоящее время по данным Крайстатуправления в крае проживает более 32 тысяч инвалидов и участников ВОВ.

Между тем, распространенность АГ среди инвалидов и участников ВОВ, организация антигипертензивного лечения им в условиях амбулаторно-поликлинического наблюдения и результативность его остаются мало изученными. Недостаточно исследована приверженность их к проведению антигипертензивной терапии, несмотря на то, что ветераны имеют льготное бесплатное обеспечение необходимыми препаратами, регулярно проходят обследование и лечение, в том числе, в госпитале для ветеранов войн.

Цель работы - изучить частоту артериальной гипертензии у ветеранов Великой Отечественной войны, характер фоновой антигипертензивной терапии и возможности ее оптимизации у мужчин старого возраста.

Задачи исследования.

1. Уточнить показатели распространенности артериальной гипертензии у ветеранов Великой Отечественной войны Краснодарского края по данным обращаемости в 2000 и 2005 годах в поликлинику ГУЗ «Клинический госпиталь для ветеранов войн».

2. Изучить характер фоновой антигипертензивной терапии, проводившейся в 2000 и 2005 годах у ветеранов Великой Отечественной войны.

3. Установить мотивы отказа ветеранов Великой Отечественной войны от базисной антигипертензивной терапии.

4. Оценить антигнпертензивную эффективность эналаприла и его влияние на структурно-функциональные показатели левого желудочка, метаболические параметры, качество жизни и риски развития сердечно* сосудистых осложнений у ветеранов Великой Отечественной войны.

5. Исследовать антигнпертензивную эффективность нифедипина ретард и его влияние на структурно-функциональные показатели левого желудочка, метаболические параметры, качество жизни и риски развития неблагоприятных исходов у ветеранов Великой Отечественной войны.

6. Оценить антигипертензивную эффективность индапамида ретард, его . . влияние на структурно-функциональные показатели левого желудочка, метаболические параметры, качество жизни и риски развития исходов у ветеранов Великой Отечественной войны.

Научная новизна исследования. Впервые:

- уточнены показатели распространенности артериальной гипертензии среди мужчин - ветеранов Великой Отечественной войны, проживающих на территории Краснодарского края;

- изучен характер антигипертензивного лечения в динамике за пять лет у ветеранов Великой Отечественной войны Краснодарского края;

- установлено снижение сердечно-сосудистых осложнений в результате длительного двухлетнего лечения эналаприлом и нифедипином ретард в отличие от больных, получавших нерегулярную терапию;

- показана регрессия гипертрофии левого желудочка, а также снижение рисков сердечно-сосудистых осложнений, нефатальных инсультов и общей смертности у ветеранов Великой Отечественной войны с артериальной гипертензией при двухлетнем применении индапамида ретард.

Научная значимость исследования. Показана обратимость гипертрофии левого желудочка и нарушений его диастолической функции при длительной антигипертензивной терапии, а также снижение рисков сердечно-сосудистых осложнений и смертельных исходов у пациентов старого возраста.

Практическая значимость. Представлены дополнительные обоснования целесообразности использования для длительной антигипертензивной терапии индапамида ретард у мужчин старого возраста.

Апробация результатов исследования. Материалы и основные положения работы представлены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии» (Москва, 2001), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2001, 2006), Втором съезде кардиологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2002), Втором съезде геронтологов и гериатров России (Москва, 2003), Шестом конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация» (Анталия, Турция, 2004). Результаты исследования практической конференции «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии» (Москва, 2001), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2001, 2006), Втором съезде кардиологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2002), Втором съезде геронтологов и гериатров России (Москва, 2003), Шестом конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация» (Анталия, Турция, 2004). Результаты исследования внедрены в практику работы кардиологических отделений №1 и №2 МУЗ «Краснодарская городская клиническая больница скорой медицинской помощи» и используются в педагогическом процессе кафедры госпитальной терапии Кубанского государственного медицинского университета. Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры госпитальной терапии и кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО Кубанского государственного медицинского университета 29 июня 2006 года.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Библиографический указатель оформлен по ГОСТ 7.1-2003, ГОСТ 7.80-2000 и включает 27 отечественных наименований и 180 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 4 рисунками.

108 Выводы

1. Распространенность артериальной гипертензии среди участников и ветеранов Великой Отечественной войны в Краснодарском крае составила 78,1%.

2. Отмечена динамика фоновой антигипертензивной терапии в исследуемый период от,; преимущественного использования комбинированных * препаратов и.ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в 2000 году к более частому применению ингибиторов АПФ в 2,75 раза и диуретиков в 1,8 раза в 2005году.

3. Основными причинами отказа мужчин старого возраста от постоянного приема антигипертензивных препаратов по данным прямого анкетирования являются опасения побочных эффектов терапии и негативное отношение к рекомендуемому лечению.

4. Лечение эналаприлом или нифедипином ретард в течение двух лет у ветеранов Великой Отечественной войны с артериальной гипертензией * улучшает диастолическую функцию левого желудочка, качество жизни, снижает относительный риск сердечно-сосудистых осложнений.

5. Постоянный прием индапамида ретард в течение двух лет обеспечивает регрессию гипертрофии левого желудочка, улучшение его диастолической функции, повышение толерантности к физической нагрузке, качество жизни, снижает риск развития сердечно-сосудистых исходов, инсультов, а также общей смертности по сравнению с нерегулярной антигипертензивной терапией.

Практические рекомендации

1. Мужчинам старого возраста с артериальной гипертензией, получающим нерегулярную терапию этого заболевания, целесообразно настойчиво рекомендовать на фоне немедикаментозных мероприятий по снижению артериального давления постоянно принимать индапамид ретард по 1,5 мг/сутки в один прием.

2. Ветеранам Великой Отечественной войны с артериальной гипертензией и гипертрофией левого желудочка показано длительное . применение индапамида ретард по 1,5 мг/сутки с целью снижения риска смертельного исхода.

110