Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Артериальная гипертензия и ее важнейшие сердечно-сосудистые осложнения в сельских и отдаленных районах Иркутской области

11-5

I "

3754

/

На правах рукописи

СИИЬКОВА ГАЛИЯ МНУИЛЬЕВНА

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ И ЕЕ ВАЖНЕЙШИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В СЕЛЬСКИХ И ОТДАЛЕННЫХ РАЙОНАХ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

14.01.04 - внутренние болезни 14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иркутск-2011

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты:

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Дзизинский Александр Александрович; доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Шпрах Владимир Викторович

доктор медицинских наук, профессор Говорин Анатолий Васильевич; доктор медицинских наук, профессор Матюшин Геннадий Васильевич; доктор медицинских наук, профессор Алифирова Валентина Михайловна

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Зашита диссертации состоится ^/т/'Л^^гЛ 2011 г.

в //7/!насов на заседании диссертационного совета ДМ208.031.01. при ГЕЮУДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 664079, г. Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (664079, г. Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100).

Автореферат разослан «_»_2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Стародубцев A.B.

РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВ tr: -¡Ar БИБЛИОТЕК -201!

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Артериальная гипертензия (АГ) является ведущей медицинской и социальной проблемой современности вследствие её широкой распространенности и тяжести осложнений. С течением времени, учитывая общемировые демографические тенденции, негативное влияние АГ на здоровье населения будет только возрастать, что позволяет говорить о «глобальном бремени гипертензии» [Kearney Р. et al„ 2005; Lenfant С., 2005]. В Российской Федерации (РФ) болезни системы кровообращения обусловливают более половины (56,4 %) всех смертельных исходов. В 2005 г. смертность от болезней системы кровообращения увеличилась на 0,9 % и составила 908,0 случаев на 100 тыс. населения против 895,4 случаев на 100 тыс. населения в 2004 г. Основными причинами смерти, которые формируют современный уровень смертности от болезней системы кровообращения, являются ишемическая болезнь сердца (ИБС) (48,1 %) и цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) (35,8 %). Первое место в структуре заболеваемости взрослого населения болезнями системы кровообращения занимают болезни, характеризующиеся повышенным артериальным давлением (АД) (7801,4 случая на 100 тыс. взрослого населения) [Государственный доклад "О достоянии здоровья населения РФ в 2005 году"].

В многочисленных исследованиях определена важность АГ как фактора риска развития сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний, включая инфаркт миокарда и мозговой инсульт. Установлена прямая связь между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний: увеличение АД выше 115/75 мм рт. ст. сопровождается одновременным увеличением общего сердечно-сосудистого риска [ВНОК, 2008]. В то же время АГ является модифицируемым фактором риска, доступным для активного изменения, а своевременное выявление и коррекция модифицируемых факторов общего сердечно-сосудистого риска является основой профилактики развития сердечно-сосудистых осложнений АГ и снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [Graham I. et al., 2007].

Современный уровень профилактики и лечения АГ в Иркутской области обусловливается рядом медицинских и немедицинских факторов, включающих большую протяженность территории, малую плотность населения, тяжелые климатические условия, недостаток врачебных кадров и современного медицинского оборудования. Все эти факторы в наибольшей степени представлены в сельских и отдаленных районах Иркутской области. Низкая доступность специализированной врачебной помощи является одной из причин малоэффективного лечения АГ, увеличения количества сердечно-сосудистых осложнений и стоимости лечения и, в конечном итоге, является причиной увеличения смертности от сердечнососудистых заболеваний. Разработка оптимизированной стратегии оказания медицинской помощи больным с повышенным АД в Иркутской

з

области затрудняется в связи с отсутствием фактических данных о распространенности, уровнях осведомленности, лечения и контроля АГ и ее важнейших сердечно-сосудистых осложнений в сельских и отдаленных территориях Иркутской области, полученных на основе единых критериев.

Исследование АГ и ее важнейших сердечно-сосудистых осложнений в сельских и отдаленных территориях Иркутской области позволит улучшить диагностику, профилактику и лечение АГ и сердечно-сосудистых осложнений, усовершенствовать медико-организационные подходы к лечебно-диагностической помощи больным АГ в условиях низкой доступности специализированной врачебной помощи.

Цель исследования - изучить распространенность, фармакоэпиде-миологию, уровни осведомленности, лечения и контроля АГ, распространенность инфаркта миокарда и мозгового инсульта у населения сельских и отдаленных территорий Иркутской области, определить основные факторы общего сердечно- сосудистого риска и разработать систему прогнозирования развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта у больных АГ.

Задачи исследования:

1. Определить уровни систолического и диастолического АД у взрослого населения в сельских и отдаленных районах Иркутской области.

2. Изучить распространенность АГ у взрослого населения в сельских и отдаленных районах Иркутской области.

3. Определить уровни систолического и диастолического АД и распространенность АГ у подростков в территориях Иркутской области с разными климатическими условиями и социально-экономическим развитием.

4. Изучить распространенность инфаркта миокарда и мозгового инсульта у больных АГ в сельских и отдаленных районах Иркутской области.

5. Определить уровни осведомленности, лечения и контроля АГ у населения сельских и отдаленных районов Иркутской области.

6. Провести фармакоэпидемиологический анализ антигипертензивной терапии в сельских и отдаленных районах Иркутской области.

7. Изучить распространенность факторов общего сердечно- сосудистого риска у больных АГ в сельских и отдаленных районах Иркутской области.

8. Провести сравнительную оценку прогностической значимости факторов общего сердечно-сосудистого риска для развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта у больных АГ.

9. Разработать систему прогнозирования развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта у больных АГ.

10. Определить показатели электрокардиограммы и эхокардиограммы, наиболее значимые для оценки динамики ремоделирования сердца, обусловленного повышением АД.

Научная новизна и теоретическая значимость. Впервые на большом клиническом материале исследована распространенность АГ и ее основных сердечно-сосудистых осложнений, включая инфаркт миокарда и мозговой инсульт, в сельских и отдаленных районах Иркутской области. Определены уровни осведомленности, лечения и контроля АГ у данного населения, а также средние уровни систолического и диастолического АД у взрослого и подросткового населения, исследована возрастная динамика АД. Определена распространенность факторов общего сердечно-сосудистого риска у больных АГ в сельских и отдаленных районах Иркутской области, проведена сравнительная оценка прогностической значимости основных факторов общего сердечно-сосудистого риска, выявлены различия прогностической значимости отдельных факторов общего сердечнососудистого риска для развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта у больных АГ. Проведен фармакоэпидемиологический анализ антиги-пертензивной терапии, определены основные недостатки лечения АГ в сельских и отдаленных районах Иркутской области. Выявлены наиболее значимые показатели ЭКГ и эхокардиографии для оценки динамики ремоделирования сердца, обусловленного повышением АД. Разработана оригинальная система прогнозирования развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта у больных АГ.

Практическая значимость. Полученные сведения о распространенности, уровнях осведомленности, лечения и контроля АГ в сельских и отдаленных районах Иркутской области позволяют органам управления здравоохранением более точно определять характер и объем требуемой населению специализированной медицинской помощи. Разработанная трехэтапная система диагностики и лечения АГ позволяет значительно повысить раннюю диагностику и эффективность лечения АГ в сельских и отдаленных районах, характеризующихся недостатком врачебных кадров и медицинского оборудования. Устранение выявленных недостатков анти-гипертензивного лечения будет способствовать повышению уровня контроля АГ и снижению частоты сердечно-сосудистых осложнений в популяции. Использование оригинальной системы прогнозирования развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта у больных АГ позволяет своевременно выявлять лиц высокого, промежуточного и низкого риска и проводить им дифференцированные диагностические, профилактические и лечебные мероприятия.

Внедрение результатов работы. Материалы работы включены в пособия для врачей (в соавторстве с A.B. Синьковым) «Мониторирование артериального давления», «Методы функциональной диагностики в работе врача общей практики», «Профилактика сердечно-сосудистых осложнений артериальной гипертонии», утвержденные Методическим советом Иркутского государственного медицинского университета. Результаты исследования и практические рекомендации внедрены и используются в

работе кардиологического, неврологического отделений, отделения функциональной диагностики ГУЗ Иркутская государственная областная клиническая больница, а также специалистами указанных отделений при оказании выездной лечебно-диагностической помощи населению Иркутской области; отдела медицинской профилактики ОГУЗ Медицинский информационно-аналитический центр Иркутской области; терапевтического, неврологического отделений, отделения функциональной и ультразвуковой диагностики клиник ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Росздрава». Основные положения и выводы диссертации включены в учебные материалы, предназначенные для слушателей кафедр функциональной и ультразвуковой диагностики, нервных болезней, факультетской терапии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Росздрава», неврологии и нейрохирургии ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В сельских и отдаленных районах Иркутской области отмечается высокая распространенность АГ (48,1 %), превышающая таковую в большинстве регионов РФ.

2. Относительно высокие уровни осведомленности и лечения АГ (78,2 и 71,3 % соответственно) в сельских и отдаленных районах Иркутской области сочетаются с низким уровнем контроля АГ (3,8 %), свидетельствующем о недостатках антигипертензивной терапии.

3. Основными недостатками антигипертензивной терапии в сельских и отдаленных районах Иркутской области являются невыполнение рекомендаций по выбору оптимального режима стартовой терапии, необоснованно частое использование монотерапии (56,6 %), редкое использование антигипертензивных препаратов (АП) пролонгированного действия и рациональных комбинаций АП (14,8 %), частое использование АП предыдущих поколений (19,6 %).

4. Известные в настоящее время основные стратификационные факторы общего сердечно-сосудистого риска имеют разную значимость для прогноза развития мозгового инсульта и инфаркта миокарда у больных АГ, при этом большинство факторов общего сердечно-сосудистого риска являются более специфичными для инфаркта миокарда, что свидетельствует о необходимости поиска новых прогностически значимых факторов риска для повышения точности прогноза развития мозгового инсульта.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на заседании Ассоциации специалистов функциональной и ультразвуковой диагностики Иркутской области (Иркутск, 2007, 2010 гг.), 9-м конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неин-

вазивной электрофизиологии и 2-м Российском конгрессе «Клиническая электрокардиология» (Суздаль, 2008 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008, 2009 гг.), 11-м конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии и 4-м Российском конгрессе «Клиническая электрокардиология» (Великий Новгород, 2010 г.), 14th Congress of international society for holter and noninvasive electrocardiology (Moscow, 2011), Российской научно- практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» (Иркутск, 2011 г.)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 37 печатных работ, в том числе 1 монография и 14 статей в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах. Текстовая часть - 126 страниц - состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа проиллюстрирована 33 рисунками и 34 таблицами. Указатель литературы содержит 175 работ отечественных и 102 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Материалы и методы исследования

Для определения средних уровней АД и распространенности АГ у взрослого населения сельских и отдаленных районах Иркутской области в период с октября 2004 г. по декабрь 2006 г. было проведено скрининговое измерение АД у 1002 человек (229 мужчин, 773 женщин) в возрасте 18-72 года (средний возраст 46,5 ± 12,6 лет) жителей Жигаловского, Качугского, Бодайбинского, Нижне-Илимского и Чунского районов Иркутской области. Формирование выборки осуществлялось рандомизированно из списочного состава населения, приписанного к поликлинике центральной районной больницы (ЦРБ) соответствующего населенного пункта. Для рандомизации использовались алгоритмы статистического пакета Statistica for Windows 6.0. В исследование планировалось включить от 1 до 3 % взрослого населения. Вошедшие в выборку лица вызывались на прием в поликлинику или посещались активно по месту работы или на дому. Отклик населения составил 86,9 %. Для статистического анализа была сформирована репрезентативная выборка в составе 966 человек (220 мужчин, 746 женщин) в возрасте 20-69 лет (средний возраст 46,1 ±11,8 лет). Из выборки были исключены 25 человек в возрасте старше 69 лет и 9 человек

в возрасте 18-19 лет из-за их небольшого количества и недостаточного охвата десятилетних возрастных интервалов.

Для определения средних уровней АД и распространенности АГ у подросткового населения Иркутской области было проведено скрининго-вое измерение АД у 873 подростков (395 мальчиков и 478 девочек) в возрасте 13-17 лет, учащихся 7-11 классов средних общеобразовательных школ городов Шелехова и Зимы Иркутской области. В городе Шелехове обследовано 450 подростков (223 мальчика и 227 девочек) в 4 школах. 6 Зиме обследовано 423 подростка (172 мальчика и 251 девочка) в 5 школах.

Для оценки факторов общего сердечно-сосудистого риска (ФОССР), фармакоэпидемиологии АГ, распространенности мозгового инсульта и инфаркта миокарда у больных АГ в дополнение к районам, охваченным скрининговым исследованием, проведены диспансерные и профилактические осмотры населения в Зиминском, Катангском, Киренском, Куйтунском, Черемховском, Мамско-Чуйском, Усть-Удинском и Казачинско-Ленском районах Иркутской области. Обследовано 436 человек (157 мужчин, 279 женщин) в возрасте 18-87 лет (средний возраст 52,0 ± 16,3 лет). При формировании выборки использовалась рандомизация.

Для выявления показателей ЭКГ и ЭхоКГ наиболее значимых для оценки ремоделирования сердца, обусловленного повышением АД, обследовано 59 больных АГ (32 мужчин и 27 женщин), в возрасте 27-75 лет (средний возраст 47,5 ± 13,4 года) жителей сельских и отдаленных районов Иркутской области, находившихся на лечении в клиниках Иркутского государственного медицинского университета с диагнозом АГ. При формировании выборки использовалась рандомизация.

Измерение АД осуществлялось персоналом, специально обученным методике измерения АД [ВНОК, 2008]. Для измерения АД использовали автоматизированные сфигмоманометры «Omron МХЗ Plus» (Япония) (точность измерения до 1 мм рт. ст.), в случае невозможности автоматизированного измерения использовали ручные сфигмоманометры (точность измерения до 2 мм рт. ст.). Все оборудование прошло метрологическую экспертизу и имело сертификаты соответствия ГОСТу. Методика регистрации АД включала двукратное измерение АД на каждой руке с интервалом не менее минуты, при разнице АД > 5 мм рт. ст. проводили одно дополнительное измерение, за окончательное регистрируемое значение принимали среднее из двух последних измерений на руке с большими значениями АД [ВНОК, 2008].

Определение уровней АД и диагностику АГ у взрослого населения осуществляли в соответствии с классификацией ESC [2007] и ВНОК [2008].

Диагностику АГ у подросткового населения осуществляли в соответствии с рекомендациями ВНОК [2008], если измеренное среднее АД обследуемого равнялось или превышало уровень АД, соответствующий 95 процентилю роста с учетом пола и возраста.

Лицам, у которых выявлялось АД £ 140/90 мм рт. ст. или был установлен факт приема АП, проводились консультации кардиолога и невролога для оценки ОССР, определения прогноза и тактики лечения. Клинический осмотр включал сбор анамнеза, физикальное обследование, анкетирование с помощью специальной анкеты, включавшей информацию о ФОССР и проводимом лечении и регистрацию 12-канальной ЭКГ на аппарате «Schiller CARDIOVIT АТ-2» (Швейцария).

Анализировались следующие ФОССР [ВНОК, 2008]:

- Величина ПАД.

■ Величина САД.

■ Величина ДАД.

- Возраст (мужчины > 55 лет; женщины > 65 лет).

■ Курение.

■ САР ССЗ (у мужчин < 55 лет; у женщин < 65 лет).

■ Ожирение.

■ СД.

- ГМЛЖ.

Величину пульсового АД определяли как разность между систолическим и диастолическим АД:

ПАД = САД - ДАД (мм рт. ст.).

Степень ожирения определяли на основании индекса массы тела (ИМТ) по классификации ВОЗ [2008].

ИМТ определяли как отношение массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах:

ИМТ - масса / рост (кг/м2).

СД диагностировали при выявлении у пациентов уровня глюкозы плазмы натощак > 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях и/или глюкозы плазмы после еды или через 2 часа после приема 75 г глюкозы >11,0 ммоль/л (198 мг/дл) [ВНОК, 2008].

ГМЛЖ по ЭКГ диагностировали при выявлении признака Соколова-Лайона SV1 + RV5 или V6 > 38 мм [ВНОК, 2008].

Массу и индекс массы миокарда левого желудочка определяли аппаратным способом при двухмерной эхокардиографии на аппарате «Aloka PROSOUND а5» (Япония). Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) определяли по методу «площадь-длина», индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) определяли как отношение массы миокарда к площади поверхности тела [Фейгенбаум X., 1999]. ГМЛЖ определяли при ИММЛЖ >88 г/м2 для женщин и > 102 г/м2 для мужчин [Lang R.M. et al., 2005].

Суточное мониторирование АД (СМАД) проводилось на аппарате «Schiller BR-102 plus» (Швейцария). Определяли средние значения САД и ДАД в дневное и ночное время, индексы нагрузки давлением, суточный ритм, утренний подъем и вариабельность АД. АГ при СМАД диагностиро-

вали при средних значениях АД > 140/90 мм рт. ст. в период бодрствования и > 125/75 мм рт. ст. в период сна [O'Brien Е. et al., 2003].

Результаты исследований обрабатывались параметрическими и непараметрическими статистическими методами (описательная статистика, t-тест Стьюдента, корреляционный анализ (г), U-тест Манна-Уитни, корреляция рангов Спирмена (rs), критерий Хи-квадрат, дискриминантный анализ, кластерный анализ по методе К-средних) с помощью пакета прикладных статистических программ STATISTICA for Windows 6.0 (StatSoft, Inc) и статистической программы Биостатистика 4.03. В случае множественных сравнений применялась поправка Бонферрони. Оценка относительного риска осуществлялась с помощью показателя отношению шансов (ОШ).

2. Результаты исследования

2.1. Уровни артериального давления и распространенность

артериальной гипертензии у взрослого и подросткового населения Иркутской области

Известно, что уровень АД является важнейшим фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения [ВНОК, 2008]. Увеличение САД на 10 мм рт. ст. или ДАД на 5 мм рт. ст. сопровождается увеличением относительного риска смерти от ИБС в среднем на 28 % [Ноодеп Р. е1 а\„ 2000], а снижение САД на 10 мм рт. ст. в возрасте до 60 лет ассоциируется со снижением риска инсульта на 40-50 % [1.а\л/е5 С. а1„ 2004].

В нашем исследовании уровни САД в сельских и отдаленных районах ИО варьировали от 138,7 мм рт. ст. в Жигаповском и Бодайбинском районах до 143,9 мм рт. ст. в Качугском районе. Уровни ДАД варьировали от 83,0 мм рт. ст. в Бодайбинском районе до 87,3 мм рт. ст. в НижнеИлимском районе. Средний уровень САД составил 140,6 мм рт. ст. (95 % ДИ = 139,1-142,2 мм рт. ст.), средний уровень ДАД - 85,9 мм рт. ст. (95 % ДИ = 85,1-86,7 мм рт. ст.). По данным дисперсионного анализа, различия между районами по уровням САД были статистически незначимыми, а различия по уровням ДАД были значимыми при уровне значимости р = 0,017. У мужчин уровни САД и ДАД были несколько выше, чем у женщин (141,2/86,4 мм рт. ст. у мужчин и 140,5/85,7 мм рт. ст. у женщин), но различия были статистически незначимыми.

Следует отметить, что уровни САД и ДАД увеличивались одновременно с возрастом, и эта зависимость имела линейный характер (рис. 1). Коэффициенты корреляции возраста с величиной САД и ДАД составили г = 0,48 (р < 0,05) и г = 0,40 (р < 0,05) соответственно.

Статистически значимое увеличение уровня САД отмечалось в возрасте 40-49 лет (р < 0,000003) и 50-59 лет (р < 0,000003) и составляло

14,4 и 13,1 мм рт. ст. соответственно. Статистически значимое увеличение уровня ДАД отмечалось в возрасте 40-49 лет (р < 0,000003) и 50-59 лет (р < 0,00001) и составляло 7,0 и 4,6 мм рт. ст. соответственно.

Рис. 1. Уровни систолического и диастолического АД

По данным регрессионного анализа, прирост САД составил в среднем 1,0 мм рт. ст. на один год жизни (95 % ДИ = 0,89-1,13 мм рт. ст.), прирост ДАД - 0,43 мм рт. ст. на один год жизни (95 % ДИ = 0,37-0,49 мм рт. ст.).

Согласно полученной регрессионной модели зависимости величины АД от возраста, можно прогнозировать, что в среднем в исследуемой популяции превышение нормативных значений САД будет достигнуто в возрасте 45 лет (95 % ДИ прогнозируемых значений САД составил 138,1-140,9 мм рт. ст.), а превышение нормативных значений ДАД - в возрасте 54 года (95 % ДИ = 88,4-90,1 мм рт. ст.).

По данным К. Wolf-Mayer с соавт. [2003], средний уровень АД в возрасте 35-74 года в западноевропейских странах составляет 136/83 мм рт. ст., в США и Канаде - 127/77 мм рт. ст. Как показало наше исследование, у жителей сельских и отдаленных районов ИО выявляются существенно более высокие уровни АД (141/86 мм рт. ст.), свидетельствующие о низком уровне контроля АГ, что является характерным для РФ в целом [Шальнова С.А. и др., 2006].

Известно, что возраст является одним из ведущих факторов риска развития АГ [Hajjar I. et al., 2006]. В нашем исследовании наиболее значительное увеличение уровней САД и ДАД отмечалось в четвертой и пятой декадах жизни, при этом критическими возрастными периодами для развития АГ являлись 45 лет для повышения САД и 54 года для повышения ДАД.

Стандартизованная по возрасту и полу распространенность АГ в нашем исследовании варьировала от 41,1 в Бодайбинском районе до 53,9 % в Нижне-Илимском районе. Различия между районами по распространенности АГ были статистически незначимыми. В среднем стандартизованная по возрасту и полу распространенность АГ в сельских и отдаленных районах Иркутской области составила 48,1 % (95 % ДИ = 45,0-51,3).

Различия между мужчинами и женщинами по распространенности АГ были статистически незначимыми.

Следует отметить, что распространенность АГ увеличивалась одновременно с возрастом (рис. 2). Коэффициент корреляции величины распространенности АГ с возрастом составил г8= 0,44 (р < 0,01).

годы

Рис. 2. Распространенность АГ и возраст

Статистически значимое увеличение распространенности АГ отмечалось в возрасте 40-49 лет (р < 0,003) и 50-59 лет (р < 0,003) и составляло 32,9 и 19,6 % соответственно.

У лиц с повышенным АД преобладала АГ 1 степени, отмечавшаяся у 46,6 % (95 % ДИ = 42,3-50,9), АГ 2 степени отмечалась у 31,2 % (95 % ДИ = 27,2-35,2), АГ 3 степени - у 22,2 % (95 % ДИ = 18,6-25,8). По данным дисперсионного анализа, различия величины долей групп больных с разной степенью АГ были статистически значимыми (р < 0,05).

Средний возраст у больных АГ 1 степени (48,1 года; 95 % ДИ = 46,749,4) был статистически значимо меньше (р < 0,05) в сравнении с больными АГ 2 степени (52,9 года; 95 % ДИ = 51,4-54,4) и больными АГ 3 степени (54,0 года; 95 % ДИ = 52,5-55,5). Коэффициент корреляции возраста со степенью АГ составил г5= 0,48 (р < 0,01).

Следует отметить, что у больных с повышенным АД, начиная с возраста 30-39 лет, отмечалась отчетливая динамика к уменьшению доли АГ 1 степени с одновременным увеличением долей АГ 2 и 3 степеней при увеличении возраста. Так, в возрасте 60-69 лет по сравнению с возрастом 30-39 лет доля АГ 1 степени уменьшилась в 2,6 раза с 82,9 до 31,5 %, доля АГ 2 степени увеличилась в 3,6 раза с 11,4 до 41,6 %, а доля АГ 3 степени увеличилась в 18,2 раза с 1,2 до 21,8 %. Различия величины изменений долевой структуры АГ разной степени в возрасте 30-39 и 60-69 лет были статистически значимыми (р < 0,001) и наиболее выраженными темпами роста одновременно с возрастом характеризовалась АГ 3 степени.

В систематическом обзоре, посвященном анализу распространенности АГ в мире, P. Kearney с соавт. [2004] отметили значительные различия менаду странами и регионами по распространенности АГ. Диапазон вариабельности распространенности АГ составлял от 3,4 % у мужчин сельских районов Индии до 72,5 % у польских женщин. В РФ, по данным эпидемиологического мониторинга, распространенность АГ варьирует от 32,3 в Дальневосточном федеральном округе до 45,9 % в Южном федеральном округе [Шальнова С.А. и др, 2006]. В некоторых отечественных исследованиях отмечены более высокие показатели распространенности АГ, достигающие 47,6 % у мужчин города Новосибирска [Константинов В.В. и др., 2001]. Как показало наше исследование, в сельских и отдаленных районах Иркутской области имеется высокая распространенность АГ (48,1 %), превышающая таковую распространенность в большинстве регионов РФ.

Следует отметить, что наиболее значительное увеличение распространенности АГ отмечалось в четвертой и пятой декадах жизни. При этом с увеличением возраста увеличивалась также и степень АГ.

Известно, что в детском и подростковом возрасте происходит формирование определенных поведенческих стереотипов, включая характер питания, вредные привычки и физическую активность, играющих ведущую роль в развитии АГ и ее важнейших осложнений. В ряде исследований показано, что наличие у детей и подростков повышенного АД, особенно систолического, имеет существенное значение для прогноза развития АГ во взрослом возрасте [Luepker R. et al., 1986; Александров А.А., 1997; Клумбене Ю. и др., 2004; Shumei S. et al., 2007].

Нами было проведено исследование уровней АД и распространенности АГ у подростков в двух населенных пунктах Иркутской области (города Зима и Шелехов) с разными климатическими условиями и социально-экономическим развитием.

Значения САД и ДАД у подростков в Зиме (111/71 мм рт. ст.) превышали аналогичные показатели у подростков в городе Шелехов (113/72 мм рт. ст.), но различия были статистически не значимы.

Значения САД и ДАД у мальчиков (114/73 мм рт. ст.) были существенно выше, чем у девочек (109/70 мм рт. ст.) в среднем на 5,0 и 3,2 мм рт. ст. соответственно (р < 0,001 для САД и ДАД).

Сравнение результатов измерения АД у подростков в городах Зиме и Шелехове раздельно для лиц мужского и женского пола выявило более высокие уровни САД и ДАД у мальчиков и девочек в Зиме. Значения САД и ДАД у подростков Зимы превышали таковые значения у сверстников Шелехова для мальчиков в среднем на 1,8 и 0,7 мм рт. ст., для девочек - в среднем на 3,1 и 1,5 мм рт. ст. соответственно. У девочек различия величины АД в городах Зиме и Шелехове были статистически значимыми для САД (р < 0,01).

Исследование динамики АД в зависимости от возраста выявило различный характер изменений САД и ДАД у мальчиков и девочек. У

мальчиков наблюдалась отчетливая тенденция к увеличению САД и ДАД одновременно с возрастом. По данным регрессионного анализа, средний ежегодный прирост САД у мальчиков составил 3,9 мм рт. ст. (95 % ДИ = 2,6-5,2), а средний ежегодный прирост ДАД составил 2,3 мм рт. ст. (95 %ДИ = 1,4-3,1).

У девочек увеличение САД с возрастом было менее значительным, чем у мальчиков, а уровень ДАД практически не изменялся. По данным регрессионного анализа, средний ежегодный прирост САД составил 0,5 мм рт. ст. (95 % ДИ = 0,2-2,4), а средний ежегодный прирост ДАД составил 0,06 мм рт. ст. (95 % ДИ = -0,7-0,8).

Статистически значимые различия величины САД у мальчиков выявлены между возрастами 13 и 14 лет (р < 0,05) и 14 и 15 лет (р < 0,01), а статистически значимые различия величины ДАД выявлены между возрастами 14 и 15 лет (р < 0,001). У девочек статистически значимых различий величин САД и ДАД в разные возрастные периоды не выявлено.

Динамика САД у мальчиков в обоих городах характеризовалась увеличением САД одновременно с возрастом без статистически значимых различий мемщу городами. Максимальный прирост САД у мальчиков в Шелехове отмечался в возрасте 14 лет (в среднем на 7,1 мм рт. ст.; р < 0,05), а в Зиме - в возрасте 15 и 17 лет (в среднем на 7,7 (р < 0,01) и 11,8 мм рт. ст. соответственно).

Динамика САД у девочек несколько отличалась в городах Шелехов и Зима. В Зиме отмечалось незначительное увеличение САД одновременно с возрастом (максимальный прирост САД в возрасте 16 лет составил 4,4 мм рт. ст.), а в Шелехове отмечалось начальное увеличение САД до возраста 15 лет (максимальный прирост САД в возрасте 14 лет составил 5,3 мм рт. ст.) и последующее снижение до возраста 17 лет (максимальное уменьшение САД в возрасте 17 лет составило 3,6 мм рт. ст.). Линии регрессии изменения САД с возрастом в обоих населенных пунктах статистически значимо не различались.

У мальчиков отчетливая тенденция к увеличению ДАД одновременно с возрастом отмечалась только в Зиме. По данным регрессионного анализа, средний ежегодный прирост ДАД у мальчиков Зимы составил 2,7 мм рт. ст. (95 % ДИ 1,5-4,0 мм рт. ст.). Максимальный прирост ДАД у них отмечался в возрасте 15 и 17 лет (в среднем на 5,1 (р < 0,01) и 7,8 мм рт. ст. соответственно). У мальчиков в Шелехове отмечалось начальное увеличение ДАД до возраста 15 лет (максимальный прирост ДАД в возрасте 15 лет составил 4,1 мм рт. ст.) и последующее незначительное снижение до возраста 17 лет (максимальное уменьшение ДАД в возрасте 17 лет составило 1,0 мм рт. ст.). Линии регрессии изменения ДАД с возрастом у мальчиков в городах Шелехове и Зиме статистически значимо не различались.

У девочек в Зиме отмечалось незначительное начальное снижение ДАД до возраста 15 лет (максимальное уменьшение ДАД в возрасте 14 лет составило 2,1 мм рт. ст.) и последующее незначительное увеличение до возраста 17 лет (максимальный прирост ДАД в возрасте 16 лет составил

1,8 мм рт. ст.). У девочек в Шелехове отмечалось начальное увеличение ДАД до возраста 15 лет (максимальный прирост ДАД в возрасте 15 лет составил 3,3 мм рт. ст.) и последующее снижение до возраста 17 лет (максимальное уменьшение ДАД в возрасте 17 лет составило 4,6 мм рт. ст.). Линии регрессии изменения ДАД с возрастом у девочек в городах Шелехове и Зиме статистически значимо не различались.

Коэффициент корреляции возраста с САД и ДАД у мальчиков Шеле-хова составил г = 0,34 (р < 0,001) и г = 0,29 (р < 0,001), а у мальчиков Зимы

- г = 0,31 (р < 0,001) и г = 0,34 (р < 0,001) соответственно. У девочек статистически значимая корреляционная связь величины АД с возрастом выявлена только для САД и только в Зиме (г = 0,19; р < 0,03).

АГ была выявлена у 81 подростка (9,3 %; 95 % ДИ = 7,4-11,2), в том числе у 53 мальчиков и 28 девочек. Среди подростков с АГ мальчики составили 65,4 %, девочки - 34,6 %. Доля лиц с АГ среди всех лиц одного пола составила у мальчиков - 13,4 %, у девочек - 5,9 %. АГ 1 степени была выявлена у 60 подростков (6,9 %), в том числе у 36 мальчиков и 24 девочек, АГ 2 степени выявлена у 21 подростка (2,4 %), в том числе у 17 мальчиков и 4 девочек. Различия между мальчиками и девочками по частоте выявления АГ были статистически значимыми для всех лиц с АГ (р < 0,001), для АГ 1 степени (р < 0,02) и для АГ 2 степени (р < 0,001).

В возрасте 14 лет АГ была выявлена у 22 человек (8,0 % среди всех сверстников), в возрасте 15 лет - у 25 человек (10,7 %), в возрасте 16 лет

- у 23 человек (9,9 %), в возрасте 17 лет - у 11 человек (22,9 %). В возрасте 13 лет АГ не выявлялась (рис. 3). Статистически значимая тенденция к увеличению частоты возникновения АГ одновременно с возрастом отмечена у мальчиков с АГ 1 степени (р < 0,007).

Рис. 3. Распространенность АГ у подростков

В городе Шелехове АГ выявлена у 35 подростков (7,8 %), в том числе у 25 мальчиков и 10 девочек. В городе Зиме АГ выявлена у 46 человек

(10,9 %), в том числе у 29 мальчиков и 17 девочек. Доля лиц с АГ среди всех лиц одного пола составила в Шелехове. мальчики -11,2 %, девочки - 4,4 %, в Зиме: мальчики - 16,9 %, девочки - 6,8 %. Различия между этими городами по частоте выявления АГ у мальчиков и девочек были статистически незначимы.

По данным литературы, распространенность АГ у детей и подростков варьирует от 1 до 13 % [Salgado M.S. et al., 2003], составляя в экономически развитых странах от 1 до 3 % [Falkner В. et al.. 2004; Nussinovitch N. et al., 2005]. В нашем исследовании выявлена относительно высокая распространенности АГ у подростков Иркутской области (9,3 %).

Из факторов, определяющих уровень АД в детском и подростковом возрасте, в настоящее время особое внимание уделяют антропометрическим показателям и пубертатному периоду. Влиянием этих факторов объясняют более высокие уровни АД у лиц мужского пола по сравнению с женским полом и увеличение АД одновременно с возрастом [Не Q. et al., 2002; Muntner P. et al., 2004; Nichols S. et al., 2006]. Результаты нашего исследования подтвердили данные о значительном влиянии фактора пола на уровень АД у подростков, зависящего, вероятно, от времени начала и течения пубертатного периода. Известно, что у девочек пубертатный период начинается и заканчивается раньше, чем у мальчиков, после чего АД стабилизируется, в то время как у мальчиков отмечается последовательное увеличение АД после периода полового созревания до 18 лет [Согпо-ni-Huntley J. et al., 1979]. В нашем исследовании уровни САД у мальчиков и девочек в возрасте 13 лет существенно не различались, а уровень ДАД был выше у девочек. Начиная с возраста 14 лет, уровни САД и ДАД у мальчиков стали существенно выше, чем у девочек. При этом прямая зависимость величины АД от возраста была отмечена только у мальчиков.

Сложность профилактики АГ обусловливается полиэтиологичным характером заболевания, определяющимся соотношением внутренних и внешних факторов риска. Генетические аспекты АГ изучены и продемонстрированы в многочисленных экспериментальных исследованиях на животных и человеке, но характер взаимодействия между наследственным статусом и внешними факторами риска определяется с трудом [Luepker R. et al., 1986]. Среди внешних факторов риска выделяют жилищные условия, социальное положение семьи, общие пищевые привычки, стресс и физические условия внешней среды [Luepker R. et al., 1986]. В нашем исследовании более высокие уровни АД, главным образом САД, были выявлены у подростков в населенном пункте с более низким средним уровнем заработной платы, худшими климатическими условиями и меньшей доступностью медицинской помощи (Зима), что свидетельствует о вероятном влиянии рассматриваемых внешних факторов на уровни АД в подростковой популяции. В то же время для развития АГ, вероятно, недостаточно только внешних факторов, и необходимы определенные внутренние условия, в первую очередь, наследственная предрасположенность, о чем свидетельствует отсутствие различий между обследованными городами по распространенности АГ.

2.2. Факторы общего сердечно-сосудистого риска у больных артериальной гипертензией в сельских и отдаленных районах

Иркутской области

Уровень АД является важнейшим, но далеко не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Поэтому большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска. В современных рекомендациях по диагностике и лечению АГ определены основные ФОССР, влияющие на прогноз ССЗ, включающие уровни САД и ДАД, уровень ПАД у пожилых, возраст, курение, дислипидемию, гипергликемию, ожирение и семейный анамнез ранних ССЗ [ESC АН, 2007; ВНОК, 2008].

Нами исследована распространенность ФОССР у больных АГ в сельских и отдаленных районах Иркутской области. Обследованная группа включала 646 человек (136 мужчин, 510 женщин) в возрасте 19-95 лет (средний возраст 61,2 ± 12,9 лет) жителей Жигаловского, Зиминского, Катангского, Качугского, Киренского, Куйтунского, Черемховского, Мамско-Чуйского и Усть-Удинского районов Иркутской области.

В обследованной группе у 98,0 % (95 % ДИ = 96,9-99,1) больных АГ был выявлен, по меньшей мере, один ФОССР. У большинства обследованных (81,3 %) имелось два и более ФР (р < 0,0001). У мужчин ФОССР выявлялись чаще (98,5 %), чем у женщин (97,8 %), но различия были статистически незначимыми.

Статистически значимые различия меходу мужчинами и женщинами были выявлены по частоте встречаемости одного, трех и четырех ФР. При этом женщины чаще имели один ФР (р = 0,004), а мужчины чаще имели три (р = 0,047) и четыре ФР (р = 0,002).

ФОССР с наибольшей частотой выявлялись у больных с АГ 3 ст. (99,1 %), за ними следовали больные с АГ 2 степени (97,3 %) и больные с АГ 1 степени (93,0 %). Различия по частоте выявления ФОССР у больных с разной степенью АГ были статистически незначимыми.

Количество одновременно выявляемых ФОССР увеличивалось с увеличением степени АГ (рис. 4). Так, у больных АГ 1 ст. чаще выявлялся один ФР (р < 0,0001) или ФР отсутствовали (р = 0,017), а у больных АГ 3 ст. чаще выявлялись три (р < 0,0001) или четыре ФР (р = 0,008). Коэффициент корреляции степени АГ с количеством одновременно выявляемых ФР составил rs= 0,32 (р < 0,0001).

АГ1 ст. АГ2 ст. АГЭст.

]рн»та»Ра1ФРВ2РРазФРШФРЯ5 ФР|

Рис. 4. Количество факторов общего сердечно-сосудистого риска и

степень АГ

В обследованной группе наиболее частым ФР являлось ПАД больше 50 мм рт. ст., отмечавшееся у 84,4 % (95 % ДИ = 81,6-87,2) обследованных. Различия между мужчинами и женщинами по частоте встречаемости данного ФР были статистически незначимыми. ПАД больше 50 мм рт. ст. чаще регистрировалось у больных АГ 3 ст. по сравнению с больными АГ 1 и 2 ст. (р < 0,0001).

Доля лиц старших возрастных групп (мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет) составила 45,4 % (95 % ДИ = 41,6-49,2). Среди лиц старшего возраста было больше мужчин, чем женщин (р < 0,0001). У лиц старшего возраста чаще выявлялась АГ 3 ст. по сравнению с АГ 1 и 2 ст. (р < 0,0001).

Курение было выявлено у 11,5 % (95 % ДИ = 9,0-14,0) обследованных. Среди курящих было больше мужчин, чем женщин (р < 0,0001). Курение чаще отмечалось у больных АГ 2 ст. по сравнению с больными АГ 1 и 3 ст. (р = 0,003).

САР ССЗ был выявлен у 75,1 % (95 % ДИ = 71,8-78,4) обследованных. Данный ФР был чаще представлен у женщин по сравнению с мужчинами (р = 0,002) и чаще выявлялся у больных АГ 2 и 3 ст. по сравнению с больными АГ 1 ст. (р = 0,013).

СД был выявлен у 9,9 % (95 % ДИ = 7,6-12,2) обследованных. СД чаще встречался у женщин по сравнению с мужчинами (р = 0,024) и чаще выявлялся у больных АГ 3 ст. по сравнению с больными АГ 1 и 2 ст. (р = 0,011).

ГМЛЖ, по данным ЭКГ, выявлена у 62,2 % (95 % ДИ = 53,2-71,2) обследованных, ожирение (ИМТ г 30 кг/м2) - у 53,5 % (95 % ДИ = 43,8-63,2) обследованных. Различия между мужчинами и женщинами по частоте встречаемости ГМЛЖ и ожирения были статистически незначимыми. ГМЛЖ и ожирение выявлялись исключительно у больных АГ 2 и 3 степени без статистически значимых различий между степенями АГ. Сочетание

ожирения и ГМЛЖ по данным ЭКГ отмечалось у 38,6 % (95 % ДИ = 29,148,1) обследованных.

Таким образом, статистически значимые различия между мужчинами и женщинами по частоте встречаемости ФОССР (р < 0,05) отмечались для возраста (мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет), курения, САР ССЗ и СД.

Использование перекрестной корреляции ФОССР методом корреляции рангов Спирмена выявило, что наиболее высокая корреляция ФОССР со степенью АГ отмечалась для ПАД больше 50 мм рт. ст. (г5 = 0,33; р < 0,0001) и возраста (мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет) (г8= 0,25; р < 0,0001). Следует также отметить существенную корреляцию ГМЛЖ по данным ЭКГ с ПАД больше 50 мм рт. ст. (г8 = 0,38; р < 0,0001) и ожирением (г5 = 0,26; р = 0,009).

Данные популяционных исследований свидетельствуют о существенных различиях распространенности ФОССР в разных странах и популяциях, обусловливающих различия в заболеваемости и смертности от ССЗ. Так, в исследовании Р. уап с!еп Ноодеп а1. [2000] была отмечена существенная гетерогенность между популяциями по показателю смертности мужчин от инфаркта миокарда при одинаковых уровнях АД, объяснявшаяся влиянием независимых ФР, обусловленных, в первую очередь, различиями в характере питания и генетическими факторами.

В РФ ранее проведенное исследование распространенности ФОССР в популяции города Москвы, выявило большое количество ФОССР, наиболее частыми из которых являлись ожирение (81,5 %), гиперлипидемия (79,5 %) и наследственность (67,0 %), при этом почти половина больных имела три и более стратификационных ФР [Глезер М.Г. и др., 2002]. В нашем исследовании частота выявления ФОССР и их сочетаний существенно не отличалась от московской популяции, но имелись отличия в структуре ФОССР. В сравнении с московской популяцией в нашем исследовании отмечалась меньшая распространенность курения (11,5 против 21,8 % соответственно; р = 0,003) и большая доля лиц старших возрастных групп (мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет) (45,4 против 26,0 % соответственно; р < 0,0001).

Выявленная в нашем исследовании относительно невысокая распространенность курения (11,5 %) требует отдельного обсуждения. По данным ВОЗ [2010], распространенность курения в РФ составляет 19,0 % (мужчины -40,8, женщины - 6,9 %) и прогрессивно снижается с 14,2 до 5,5 % в возрасте после 60 лет. В нашем исследовании отмечалось существенное преобладание женского населения (78,9 %) и лиц в возрасте старше 60 лет (55,6 %). Прогнозируемая распространенность курения в нашей выборке, рассчитанная на основе данных ВОЗ, стандартизованных в соответствии с половозрастной структурой выборки, составила 14,1 % (95 % ДИ = 11,416,8), что статистически значимо не отличалось от фактических данных, полученных в нашем исследовании (11,5 %; 95 % ДИ = 9,0-14,0). Таким образом, распространенность курения в нашем исследовании в сущест-

венной степени определялась структурой обследованного населения и соответствовала данным ВОЗ, а различия находились в пределах статистической погрешности.

Результаты нашего исследования подтвердили данные других авторов о высокой частоте выявления ФОССР и субклинических ПОМ у больных АГ [ESC АН, 2007]. При этом повышенное АД и ФОССР могут потенцировать друг друга, приводя к увеличению ОССР большему, чем арифметическая сумма отдельных ФР.

Выявленное в нашем исследовании статистически значимое увеличение количества одновременно выявляемых ФОССР при увеличении степени АГ свидетельствует, что резкий рост частоты ССО у больных АГ 3 ст. обусловливается, вероятно, сочетанием множества ФР, а не только уровнем АД.

ГМЛЖ является одним из важнейших ФР у больных АГ, характеризующим поражение органов-мишеней. В клинической практике для выявления ГМЛЖ традиционно используется большое количество показателей, но их связь с повышенным АД остается недостаточно ясной.

Мы исследовали корреляционные взаимоотношения уровней АД с параметрами ЭКГ и ЭхоКГ для выявления показателей наиболее значимых для оценки ремоделирования сердца, обусловленного повышением АД.

Была выявлена статистически значимая корреляция амплитуды зубца R в отведении aVL с величиной САД (rs = 0,44; р = 0,015), величиной ДАД (г„ = 0,40; р = 0,032), средним дневным САД (rs = 0,42; р = 0,031), средним дневным ДАД (г, = 0,40; р = 0,042) и индексом времени дневного ДАД (г = 0,58; р < 0,05), корреляция суммы амплитуд зубца S в отведении V1 и зубца R в отведении V5 (SV1 + RV5) со средним дневным САД (г8 = 0,45; р = 0,022) и средним дневным ДАД (rs = 0,41; р = 0,039), корреляция наличия депрессии сегмента ST с инверсией зубца Т (нарушения реполяризации) в отведениях V5-6 с величиной САД (rs = 0,40; р = 0,031), корреляция толщины миокарда межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки сердца (ЗСС) со средним дневным САД (г5 = 0,41 ; р = 0,042 и г„ = 0,55; р = 0,005 соответственно).

Продолжительность анамнеза заболевания АГ статистически значимо коррелировала с амплитудой зубца R в отведении aVL (г = 0,63; р < 0,05), наличием нарушений реполяризации в отведениях V5-6 (г = 0,37; р < 0,05), массой и индексом массы миокарда левого желудочка (г = 0,70; р <0,05 и г = 0,82; р<0,05).

Таким образом, для оценки ремоделирования сердца, обусловленного повышением АД, наиболее значимыми показателями явились амплитуда зубца R в отведении aVL, сумма амплитуд зубцов SV1+RV5, нарушения реполяризации в отведениях V5-6, толщина миокарда МЖП и ЗСС, масса и индекс массы миокарда левого желудочка. При этом толщина миокарда МЖП и ЗСС в большей степени были связаны с величиной АД, а масса и индекс массы миокарда левого желудочка - с продолжительностью заболевания АГ.

Следует отметить, что, по данным нашего исследования, оценивать ремоделирование сердца в динамике по ЭКГ предпочтительнее в зависимости от методики измерения АД. Так, при использовании разовых измерений наиболее значимыми индикаторами являются амплитуда зубца R в отведении aVL и нарушения реполяризации в отведениях V5-6, а при использовании СМАД - амплитуда зубца R в отведении aVL и сумма амплитуд зубцов SV1+RV5.

2.3. Распространенность и факторы риска мозгового инсульта и инфаркта миокарда у больных артериальной гипертензией в сельских и отдаленных районах Иркутской области

Как было отмечено выше, для стратификации риска у больных АГ используют ряд основных ФР, включая уровни САД и ДАД, уровень ПАД у пожилых, возраст, курение, дислипидемию, гипергликемию, ожирение и САР ССЗ [ESC АН, 2007; ВНОК, 2008]. Данные ФР являются общими для развития мозгового инсульта (МИ) и инфаркта миокарда (ИМ), что обосновывается общностью патогенетических механизмов развития атероскле-ротического поражения артерий сердца и головного мозга. В то же время результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о существенных различиях заболеваемости и смертности от МИ и ИМ в разных регионах, расовых и половозрастных группах [Peggy C.W. et al., 2000; Kjeldsen S.E. et al., 2001; Wolf-Maier K. et al., 2003; Almgren T. et al., 2005], что объясняется разной распространенностью и разным соотношением между независимыми ФР.

Задачами нашего исследования явились определение распространенности МИ и ИМ у больных АГ в сельских и отдаленных районах Иркутской области и сравнительная оценка прогностической значимости основных ФОССР для развития МИ и ИМ.

Материалом исследования послужили жители сельских и отдаленных районов Иркутской области, больные АГ. Группу составили 646 больных (136 мужчин, 510 женщин) в возрасте 19-95 лет (средний возраст 61,2 ± 12,9 лет) жителей Жигаловского, Зиминского, Катангского, Качугско-го, Киренского, Куйтунского, Черемховского, Мамско-Чуйского и Усть-Удин-ского районов Иркутской области.

В обследованной группе распространенность МИ составила 5,6 % (95 % ДИ = 3,8-7,4), распространенность ИМ - 7,2 % (95 % ДИ = 5,1-9,1). Различия между распространенностью МИ и ИМ у мужчин и женщин были статистически незначимыми, но у мужчин ИМ выявлялся в три раза чаще, чем инсульт (р < 0,05).

После стандартизации по полу и возрасту в соответствии со структурой населения [Демографический ежегодник России, 2007] распространенность МИ и ИМ составила 3,0 % (95 % ДИ = 1,7-4,3) и 3,3 % (95 % ДИ = 1,9-4,7) соответственно.

В обследованной группе средний возраст больных МИ составил 65,1 года (95 % ДИ = 61,6-68,6), средний возраст больных ИМ - 66,2 года (95 % ДИ = 63,7-68,7). Доля лиц старших возрастных групп (мужчин старше 55 лет и женщин старше 65 лет) составила 45,4 % (95 % ДИ = 41,6-49,2), среди больных МИ - 58,3 % (95 % ДИ = 42,2-74,4), среди больных ИМ -60,9 % (95 % ДИ = 46,8-75,0). Показатель ОШ развития ИМ у лиц старших возрастных групп был статистически значимым (р < 0,05) и свидетельствовал о двукратном увеличении риска развития ИМ по сравнению с более молодым возрастом (ОШ - 2,0; 95 % ДИ = 1,1-3,6). Показатель ОШ развития МИ у лиц старших возрастных групп был статистически значимым (р < 0,05) только у женщин и свидетельствовал о двукратном увеличении риска инсульта по сравнению с женщинами более молодого возраста и почти трехкратном увеличении риска по сравнению с мужчинами (ОШ женщины - 2,2; 95 % ДИ = 1,1-4,6; ОШ мужчины - 0,8; 95 % ДИ=0,1-4,7).

САР ССЗ был выявлен у 75,1 % (95 % ДИ = 71,8-78,4) обследованных, среди больных МИ - у 88,9 % (95 % ДИ = 78,6-99,2), среди больных ИМ - у 93,5 % (95 % ДИ = 86,4-100,0). Показатель ОШ развития ИМ у больных с САР ССЗ был статистически значимым (р <0 ,05) и свидетельствовал о более чем пятикратном увеличении риска развития ИМ в сравнении с больными без САР ССЗ (ОШ - 5,1; 95 % ДИ=1,6-16,7). Риск развития ИМ, связанный с САР ССЗ, был больше выражен у мужчин и свидетельствовал о более чем десятикратном увеличении риска развития ИМ в сравнении с мужчинами без САР ССЗ и более чем двукратном увеличении риска в сравнении с женщинами с САР ССЗ (ОШ мужчины - 10,4; 95 % ДИ = 1,3-81,4; ОШ женщины -4,1; 95 % ДИ = 0,9-17,3).

СД был выявлен у 9,9 % (95 % ДИ = 7,6-12,2) обследованных, среди больных МИ - у 5,6 % (95 % ДИ = 1,9-13,1), среди больных ИМ - у 19,6 % (95 % ДИ = 8,1-31,1). Показатель ОШ развития ИМ у больных СД был статистически значимым (р < 0,05) и свидетельствовал о более чем двукратном увеличении риска развития ИМ в сравнении с лицами без СД (ОШ - 2,4; 95 % ДИ = 1,1-5,3). Риск развития ИМ, связанный с СД, был более выражен у мужчин и свидетельствовал о более чем восьмикратном увеличении риска развития ИМ в сравнении с мужчинами без СД и почти четырехкратном увеличении риска в сравнении с женщинами с СД (ОШ мужчины - 8,3; 95 % ДИ = 1,5-45,1; ОШ женщины - 2,2; 95 % ДИ = 0,8-5,5).

Распространенность САД £140 мм рт.ст. составила 95,2 % (95 % ДИ = 93,6-96,9), у больных МИ - 97,2 % (95 % ДИ = 91,8-102,6), у больных ИМ -95,7 % (95 % ДИ = 89,8-101,6). Распространенность САД £ 160 мм рт. ст. составила 75,1 % (95 % ДИ = 71,8-78,4), у больных МИ - 83,3 % (95 % ДИ =71,1-95,5), у больных ИМ - 89,1 % (95 % ДИ = 80,1-98,1). Распространенность САД ä 180 мм рт. ст. составила 40,6 % (95 % ДИ = 36,8-44,4), у больных МИ - 58,3 % (95 % ДИ = 42,2-74,4), у больных ИМ - 52,2 % (95 % ДИ =37,8-66,6). Показатель ОШ развития ИМ был статистически значимым (р < 0,05) при уровне САД ä 160 мм рт. ст. (ОШ - 2,9; 95 % ДИ = 1,1-7,4), а показатель Olli развития МИ был статистически значимым (р < 0,05) при

уровне САД г 180 мм рт. ст. (ОШ - 2,1; 95 % ДИ = 1,1-4,2). В обоих случаях отмечалось более чем двукратное увеличение риска развития ИМ и МИ по сравнению с более низкими уровнями САД. Наибольший риск развития ИМ был отмечен у мужчин при уровне САД > 180 мм рт. ст., свидетельствовавший о более чем трехкратном увеличении риска развития ИМ в сравнении с мужчинами с более низким уровнем САД и более чем двукратном увеличении риска в сравнении с женщинами с одинаковым уровнем САД (ОШ мужчины - 3,0; 95 % ДИ = 1,0-8,7; ОШ женщины - 1,2; 95 % ДИ = 0,62,6).

Распространенность ПАД >50 мм рт.ст. составила 84,4 % (95 % ДИ = 81,6-87,2), у больных МИ - 88,9 % (95 % ДИ = 78,6-99,2), у больных ИМ -91,3 % (95 % ДИ = 83,2-99,4). Распространенность ПАД г: 70 мм рт. ст. составила 44,0 % (95 % ДИ = 40,2-47,8), у больных МИ - 50,0 % (95 % ДИ =33,7-66,3), у больных ИМ - 60,9 % (95 % ДИ = 46,8-75,0). Распространенность ПАД г 90 мм рт. ст. составила 17,5 % (95 % ДИ = 14,6-20,4), у больных МИ - 27,8 % (95 % ДИ = 13,2-42,4), у больных ИМ - 19,6 % (95 % ДИ = 8,2-31,1). Распространенность ПАД г 100 мм рт. ст. составила 8,5 % (95 % ДИ = 6,4-10,7), у больных МИ - 13,9 % (95 % ДИ = 2,6-25,2), у больных ИМ - 4,4 % (95 % ДИ = -1,5-10,3). Показатель ОШ развития ИМ был статистически значимым (р < 0,05) при уровне ПАД £ 70 мм рт. ст. и свидетельствовал о двукратном увеличении риска по сравнению с более низкими значениями ПАД (ОШ -2,1; 95 % ДИ = 1,1-3,9).

У большинства больных была диагностирована АГ 3 ст. (52,9 %; 95 % ДИ = 49,1-56,8). У больных МИ доля АГ 3 ст. составила 75,0 % (95 % ДИ = 60,9-89,1), у больных ИМ - 71,7 % (95 % ДИ = 58,7-84,7). Показатели ОШ развития МИ и ИМ у больных АГ 3 ст. был статистически значимыми (р < 0,05) и свидетельствовали о более чем двукратном увеличении риска по сравнению с больными АГ 1 и 2 ст. (ОШ инсульты - 2,7; 95 % ДИ = 1,26,4; ОШ ИМ - 2,4; 95 % ДИ = 1,2-4,6). При этом риск развития МИ был преимущественно выражен у женщин (ОШ - 2,7; 95 % ДИ = 1,2-6,1), а риск развития ИМ - у мужчин (ОШ - 3,5; 95 % ДИ = 1,1-11,5).

У больных с ГМЛЖ статистически значимый (р < 0,05) показатель ОШ отмечался только для развития ИМ у женщин (ОШ - 4,5; 95 % ДИ = 1,2-16,9). Данный показатель свидетельствовал о более чем четырехкратном увеличении риска развития ИМ у женщин с ГМЛЖ по сравнению с женщинами без ГМЛЖ и более чем в десять раз превышал таковой показатель у мужчин (ОШ - 0,4; 95 % ДИ = 0,1-2,4).

Следует отметить, что сочетание нескольких ФОССР в ряде случаев сопровождалось значительным увеличением показателя ОШ по сравнению с величиной, прогнозируемой в соответствии с нулевой гипотезой. Так, сочетание возраста старше 55 лет для мужчин и старше 65 лет для женщин с курением сопровождалось увеличением показателя ОШ развития ИМ на 177,9 %, а сочетание возраста, курения и САР ССЗ -увеличением показателя ОШ развития ИМ на 185,5 %. Сочетание давности АГ больше 5 лет с ИМТ ä 30 кг/м2 сопровождалось увеличением

показателя ОШ развития ИМ на 28,8 %. Во всех случаях показатели ОШ при сочетании ФОССР были статистически значимыми и существенно выше показателей ОШ, определенных для каждого из ФОССР в отдельности.

Следует также отметить существенные различия ОШ развития МИ и ИМ у мужчин и женщин. Наиболее значительно данные различия были выражены в ОШ развития ИМ у мужчин и в ОШ развития МИ у женщин. У мужчин показатель ОШ развития ИМ был статистически значимым (р < 0,05) и более чем в два раз превышал таковой показатель у женщин для САР ССЗ, СД, САД г 180 мм рт. ст., при сочетании возраста и САР ССЗ, СД и САР ССЗ, АГ 3 ст. и возраста, АГ 3 ст. и САР ССЗ, АГ 3 ст. и СД, АГ 3 ст., возраста и курения, АГ 3 ст., СД и САР ССЗ. В свою очередь, у женщин показатель ОШ развития МИ был статистически значимым (р < 0,05) и более чем в два раз превышал таковой показатель у мужчин в старших возрастных группах (старше 55 лет у мужчин и старше 65 лет у женщин), а показатель ОШ развития ИМ был статистически значимым (р < 0,05) и более чем в два раз превышал таковой показатель у мужчин при ГМЛЖ.

На рисунке 5 представлена диаграмма ОШ и 95 % ДИ риска развития инсульта и инфаркта миокарда для основных ФОССР и их сочетаний.

Полученные результаты позволили сформировать профили риска развития МИ и ИМ у больных АГ. Так, о высоком риске развития МИ свидетельствовали АГ 3 ст., САД г 180 мм рт. ст., сочетание возраста старше 55 лет для мужчин и старше 65 лет для женщин с семейным анамнезом ранних ССЗ, а о высоком риске развития ИМ свидетельствовали АГ 3 ст., возраст (мужчины > 55 лет, женщины > 65 лет), семейный анамнез ранних ССЗ (мужчины < 55 лет, женщины < 65 лет), СД, САД i 160 мм рт. ст., ПАД > 70 мм рт. ст., сочетание возраста старше 55 лет для мужчин и старше 65 лет для женщин с курением, сочетание возраста старше 55 лет для мужчин и старше 65 лет для женщин с САР ССЗ, сочетание возраста старше 55 лет для мужчин и старше 65 лет для женщин с курением и САР ССЗ, сочетание СД с САР ССЗ, сочетание давности АГ больше 5 лет с ИМТ 2 30 кг/м2, сочетание давности АГ больше 5 лет с ГМЛЖ.

В настоящее время имеется много данных о наличии существенных различий между МИ и ИМ по заболеваемости, распространенности и смертности [Peggy C.W. et al„ 2000; Kjeldsen S.E. et al„ 2001; Wolf-Maier K. et al., 2003; Almgren T. et al., 2005], но характер и величина этих различий остаются дискуссионными. Эпидемиологические исследования, включающие скрининг около 351000 человек в исследовании MRFIT и долговременное проспективное Фремингемское исследование, свидетельствуют, что в США и Европе наиболее частым осложнением АГ является ИБС, существенно превышающая частоту других осложнений. В то же время в мета-анализе тринадцати рандомизированных клинических испытаний антигипертензив-ных препаратов, охватывавшем 37000 пациентов, отмечается, что при прямом сравнении, в 11 из 13 исследований частота МИ превышала частоту ИМ, и величина различий достигала 37 % [Kjeldsen S.E. et al., 2001].

Давность АГ »5 пет * ИМТ >30 кг/м2 + ГМПЖ ИМТ >30 кг/м2 + ГМЛЖ Давность АГ >5 пет + ГМЛЖ Давность АГ >5 пет ♦ ИНТ >30 кг/м2 АГ Зет.+ возраст * САР ССЗ АГ 3 ст. + возраст * курение АГ 3 ст. + СД АГ 3 ст.» САР ССЗ АГ 3 ст. * курение АГ 3 ст. * возраст СД*САРССЗ СД ♦ возраст Возраст * курение ♦ САР ССЗ Курение ♦ САР ССЗ Возраст » САР ССЗ Возраст ♦ курение АГЗст. СД САР ССЗ Курение Возраст

• Инсульт □ ИМ

Отношениешансое

ч

10,11

—I

-а-

1=

21.47

11.72

16.75

Рис. 5. Отношение шансов и 95 % доверительные интервалы риска развития мозгового инсульта и инфаркта миокарда

В нашем исследовании статистически значимые различия частоты МИ и ИМ были выявлены только у мужчин, при этом частота ИМ более чем в три раза превышала частоту МИ. Полученные данные соответствуют результатам проспективного когортного исследования Т. А1тдгеп е! а1. [2005], показавшего существенное преобладание частоты ИМ у мужчин по сравнению с частотой МИ.

Считается, что причинами различий между МИ и ИМ по заболеваемости, распространенности и смертности являются разная распространенность и разное соотношение основных ФР, в первую очередь АГ, дислипидемии, СД и курения, различия в характере питания и генетические факторы [Peggy C.W. et al., 2000; Wolf-Maier К. et al.. 2003; Almgren T. et al., 2005]. По данным Фремингемского исследования, наиболее значимыми ФР возникновения МИ являются ГМПЖ, фибрилляция предсердий, возраст, САД, курение, заболевания сердца и СД [Wolf Р.А. et al., 1991].

По данным исследования INTRHEART, наиболее значимыми ФР возникновения ИМ являются СД, курение, психосоциальные факторы, АГ, абдоминальное ожирение и повышенное отношение аполипопротеидов АроВ/АроА1 [Yusuf S. et al., 2004]. Результаты нашего исследования свидетельствуют о существенной гетерогенности ФР развития МИ и ИМ. Так, большинство известных ФОССР, включая возраст, САР ССЗ, СД и ПАД, являлись более специфичными для развития ИМ. Исключение составил лишь уровень САД, который был специфичным как для ИМ, так и для МИ, при этом статистически значимый риск развития МИ отмечался при более высоких значениях САД, по сравнению с ИМ. Важно отметить, что сочетание ряда ФОССР, таких как возраст, курение, САР ССЗ, давность АГ больше 5 лет и ИМТ приводило к существенному увеличению риска ИМ, что позволяет говорить о кумулятивном эффекте при сочетании ФОССР, что соотвеет-ствуют результатам исследования INTRHEART, где риск развития ИМ также увеличивался при увеличении количества ФР [Yusuf S. et al., 2004].

Наличие половых особенностей развития ССЗ в настоящее время является признанным фактом, о чем свидетельствует раздельная для мужчин и женщин стратификация риска фатальных ССЗ по системе SCORE [ESC CVD prevention, 2007]. Результаты нашего исследования также свидетельствовали о наличии определенной связи ФОССР с полом. При этом САР ССЗ, СД, САД S 180 мм рт. ст. и их сочетания в большей степени ассоциировались с развитием ИМ у мужчин, ГМПЖ - с развитием ИМ у женщин, а возраст - с развитием МИ у женщин.

Таким образом, наше исследование выявило разную прогностическую значимость основных ФОССР для развития МИ и ИМ у больных АГ. Из основных стратификационных ФОССР только уровень САД был одинаково значим для прогноза развития МИ и ИМ, в то время как большинство ФОССР были более специфичными для ИМ, что свидетельствует о необходимости поиска новых ФР для повышения точности прогноза развития МИ. Различия прогностической значимости ФОССР, вероятно, обусловливаются разным патогенетическим влиянием данных ФОССР на развитие МИ и ИМ и могут являться одной из причин различий в заболеваемости МИ и ИМ.

Следует отметить установленную в нашем исследовании высокую прогностическую значимость простых для выявления и оценки факторов риска, не требующих лабораторных и инструментальных методов исследования, таких как возраст, семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний и САД, что может свидетельствовать о перспективности

массовых скрининговых и профилактических осмотров для оценки риска мозгового инсульта и инфаркта миокарда.

2.4. Прогнозирование риска развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта у больных артериальной гипертензией

Европейская система стратификации риска SCORE дает возможность оценить десятилетний риск возникновения фатальных, связанных с атеросклерозом заболеваний на основе возраста, пола, курения, САД и уровня общего холестерина крови [ESC, 2007], но данная система не позволяет прогнозировать вероятность развития важнейших сердечнососудистых осложнений АГ, таких как МИ или ИМ. Кроме того, система SCORE требует лабораторного обследования (определение общего холестерина крови), что затруднено в сельских и отдаленных районах Иркутской области вследствие труднодоступное™ и удаленности ряда населенных пунктов от районных центров, отсутствия в участковых больницах и фельдшерско-акушерских пунктах лабораторного оборудования для биохимических исследований и квалифицированного персонала.

В последние годы во многих медицинских исследованиях для прогноза развития и течения заболеваний используются методы многофакторного статистического анализа [Халафян A.A., 2008]. В настоящей работе с использованием методов кластерного и дискриминантного аннализов было проведено исследование прогностической значимости основных ФОССР и построение вероятностной модели развития ИМ и МИ в зависимости от наличия определенных ФОССР у больных АГ.

Для построения модели линейных дискриминантных функций использовалась скрининговая группа в составе 646 больных АГ (136 мужчин, 510 женщин) в возрасте 19-95 лет (средний возраст 61,2 ± 12,9 лет) жителей сельских и отдаленных районов Иркутской области. Анализировались ФОССР, имевшие наибольшие показатели ОШ.

Для ИМ было выделено четыре наиболее значимых (лучше различимых в предполагаемых группах) признака, включая возраст (мужчины > 55 лет, женщины > 65 лет), ПАД > 70 мм рт. ст., ДАД £ 90 мм рт. ст. и степень АГ. Все выделенные признаки имели уровень значимости р < 0,05.

В результате классификации были определены группы высокого, промежуточного и низкого риска развития ИМ. В группу высокого риска вошли 54,3 % всех больных ИМ, в группу промежуточного риска - 34,8 % больных ИМ, в группу низкого риска - 10,8 % больных ИМ.

Для решения задачи прогнозирования развития ИМ у больных АГ для каодой из компактных групп были получены дискриминантные уравнения.

Дискриминантное уравнение для группы высокого риска развития ИМ: F,= -3,838 + 0,545*Xi + 1,723*х2 + 8,357*Хз + 0,740%,

Дискриминантное уравнение для группы промежуточного риска развития ИМ:

F2= -4,012 - 0,680*Xi -1 ,984*Х2 + 8,690*х3 - 0,662*Х4,

Дискриминантное уравнение для группы низкого риска развития ИМ: F3= -52,682 + 0,235*Х! + 0,552*х2 - 44,39Гх3 - 0,334%, где X! - возраст (мужчины > 55 лет, женщины > 65 лет), х2 - ПАД > 70 мм рт. ст.; х3 - ДАД г 90 мм рт. ст., Х4 - степень АГ.

Суммируя константы дискриминантного уравнения и произведения величин анализируемых параметров на их коэффициенты, вычисляется величина дискриминанта у каждого конкретного обследуемого, для каждой компактной группы (Fi, F2 или F3). Прогностическое заключение принимается на основании сравнения величин дискриминантных функций: если Fi > F2 и F3, то обследуемый имеет высокий риск развития ИМ, если F3 > Fi и F2, то обследуемый имеет низкий риск развития ИМ, если F2 > F, и F3l то обследуемый имеет промежуточный риск развития ИМ.

Для оценки вапидности математической модели нами была использована группа больных АГ в количестве 109 человек, находившихся на лечении в терапевтической клинике ИГМУ, в том числе 15 больных ИМ. Все больные были разделены на три компактных группы, в зависимости от величин дискриминантных функций.

Интерпретация полученных результатов показала значительную степень соответствия между клиническими данными и математической моделью, особенно для определения группы высокого риска ИМ. Так, в группу высокого риска ИМ попали 8 больных ИМ/53,3 %, что было лишь немного меньше, чем в модели, в группу промежуточного риска - 3 больных ИМ/20,0 %, а в группу низкого риска - 4 больных ИМ/26,7 %.

Точность распознавания ИМ может быть увеличена при объединении фупп высокого и промежуточного риска в одну группу, учитывая значительную близость этих фупп между собой (наименьшие значения квадрата расстояний Махаланобиса) и существенное расстояние от группы низкого риска в модели. В нашем исследовании при объединении групп высокого и промежуточного риска точность распознавания ИМ увеличилась до 73,3 %.

Для МИ было выделено четыре наиболее значимых признака, включая ПАД > 90 мм рт. ст., САД г 180 мм рт. ст., ДАД £ 90 мм рт. ст. и степень АГ. Все выделенные признаки имели уровень значимости р < 0,05.

В результате классификации в группу высокого риска вошли 58,3 % всех больных МИ, в группу промежуточного риска - 38,9 % больных МИ, в группу низкого риска - 2,8 % больных МИ.

Для решения задачи прогнозирования развития МИ у больных АГ для каедой из компактных групп были получены дискриминантные уравнения.

Дискриминантное уравнение для группы высокого риска развития МИ:

Р1= -8,604 + 0,376*Х1 + 10,978*х2 + 2,398*х3 + 1,088*Х4,

Дискриминантное уравнение для группы промежуточного риска развития МИ:

Р2= -4,367 + 0,222*Х! - 7,258*Хг + 2,889*х3 - 0,578*Х4,

Дискриминантное уравнение для группы низкого риска развития МИ: Р3= -23,665 - 1,807*х1 - 6,533*х2 - 16,063*х3 - 1,228*Х4, где х, - ПАД >90 мм рт. ст., х2 - САД ¿180 мм рт. ст., х3 - ДАД ¿90 мм рт. ст., чц - степень АГ.

Суммируя константы дискриминантного уравнения и произведения величин анализируемых параметров на их коэффициенты, вычисляется величина дискриминанта у каждого конкретного обследуемого, для каждой компактной группы (р1, Р2 или Р3). Прогностическое заключение принимается на основании сравнения величин дискриминантных функций: если р! > Р2 и Р3, то обследуемый имеет высокий риск развития МИ, если Р3 > р1 и Р2, то обследуемый имеет низкий риск развития МИ, если Р2 > р1 и Р3, то обследуемый имеет промежуточный риск развития МИ.

Для оценки валидности математической модели нами была использована группа больных АГ в количестве 53 человек, находившихся на лечении в клинике нервных болезней ИГМУ, в том числе 13 больных МИ. Все больные были разделены на три компактных группы, в зависимости от величин дискриминантных функций.

В процессе валидизации в группу высокого риска МИ попали 2 больных МИ/15,4 %, в группу промежуточного риска - 8 больных МИ/61,5 %, а в группу низкого риска - 3 больных ИМ/23,1 %. При объединении групп высокого и промежуточного риска в одну группу, учитывая значительную близость этих групп между собой (наименьшие значения квадрата расстояний Махаланобиса) и существенное расстояние от группы низкого риска в модели, точность распознавания МИ увеличилась до 76,9 %.

Таким образом, в настоящей работе представлены вероятностные модели прогнозирования риска развития ИМ и МИ, разработанные на основе общепризнанных ФОССР с использованием метода дискриминантного анализа. Решение дискриминантных уравнений для каждого конкретного больного АГ позволяет отнести его к группе высокого, промежуточного или низкого риска развития ИМ и МИ. При этом, в группе высокого риска вероятность развития ИМ и ИМ составляет более 50 %, в группе промежуточного риска -30- 50 %, в группе низкого риска - менее 30 %.

Следует отметить, что особенностью представленных моделей является значительная близость характеристик групп высокого и промежуточного риска меэду собой (наименьшие квадраты расстояний Махаланобиса), затрудняющая дифференцировку этих групп. Именно тесной близостью групп высокого и промежуточного риска, по нашему мнению, объясняются результаты валидизации, когда большинство больных МИ попали в группу

промежуточного риска. Более высокая доля больных ИМ и МИ в группе низкого риска при валидизации по сравнению с моделью, вероятно, объясняется особенностями экзаменационной группы, которую составили стационарные больные с изначально высоким риском, имевшие выраженную АГ 2 и 3 степеней, отягощенный анамнез и низкую эффективность лечения.

В целом разработанные модели продемонстрировали достаточно высокую (более 70 %) точность распознавания больных ИМ и МИ в группах высокого и промежуточного риска. В свою очередь, группа низкого риска по своим параметрам существенно отличалась от групп высокого и промежуточного риска (наибольшие квадраты расстояний Махаланобиса) и характеризовалась относительно низкой долей больных ИМ и МИ (менее 30 %).

2.5. Уровни осведомленности, лечения и контроля артериальной гипертензии и анализ антигипертензивной фармакотерапии в сельских и отдаленных районах Иркутской области

Многочисленные исследования свидетельствуют, что риск развития ИБС и ЦВЗ тесно связан с недостаточным контролем АД или нелеченной АГ [1_е^ап1 С., 2005]. Как показали результаты исследования РОСА, правильное выполнение рекомендаций позволяет добиться стабильного снижения АД до целевого уровня (АД < 140/90 мм рт. ст.) у 97,6 % больных АГ [Беленков Ю.Н., Чазова И.Е., 2004]. В то же время, эпидемиологические исследования свидетельствуют о значительно более низком уровне контроля АГ в популяции: в странах Западной Европы - в среднем 8 %, в странах Северной Америки - 23 % [\Л/о№-Ма1ег е1 а1., 2003], в РФ - 20,5 % у мужчин и 22,5 % у женщин [Шальнова и др., 2006], что, вероятно, связано с недостатками лечения АГ.

Задачей нашего исследования явилось определение уровней осведомленности, лечения и контроля АГ и анализ антигипертензивной фармакотерапии в сельских и отдаленных районах Иркутской области.

Обследовано 560 больных АГ (148 мужчин, 412 женщин) в возрасте 19-95 лет (средний возраст 60,3 ± 13,6 лет) жителей Жигаловского, Зимин-ского, Катангского, Качугского, Киренского, Казачинско-Ленского, Черем-ховского и Куйтунского районов Иркутской области.

Осведомленность о наличии АГ у обследованных пациентов варьировала от 55,8 % в Казачинско-Ленском районе до 94,4 % в Зиминском районе (р < 0,001). Средний уровень осведомленности составил 78,2 % (95 % ДИ = 74,8-81,6). При этом у женщин осведомленность о заболевании АГ была значительно выше, чем у мужчин (82,5 и 66,2 % соответственно, р< 0,001).

Наиболее высокий уровень осведомленности отмечался в возрасте 51-60 и 61-70 лет (83,3 и 86,8 % соответственно), наиболее низкий уровень осведомленности - в возрасте 21-30 лет и в возрасте старше 80 лет (54,5 и 60,0 % соответственно). Различия между возрастными группами по уровню осведомленности были статистически значимыми по данным дисперсионного анализа (р < 0,001).

Уровень лечения варьировал от 32,6 % в Казачинско-Ленском районе до 94,4 % в Зиминском (р < 0,001). Средний уровень лечения составил 71,3 % (95 % ДИ = 67,6-75,1). У женщин уровень лечения был значительно выше, чем у мужчин (77,2 и 54,7 % соответственно, р < 0,001).

Наиболее высокий уровень лечения отмечался в возрасте 51-60 и 61-70 лет (78,3 и 79,8 % соответственно), наиболее низкий уровень лечения - в возрасте 21-30, 31-40 лет и в возрасте более 80 лет (36,4; 54,2 и 55,0 % соответственно). Различия между возрастными группами по уровню лечения были статистически значимыми по данным дисперсионного анализа (р < 0,001).

Распределение АП по фармакологическим классам в зависимости от количества принимавших данные препараты больных составило: ИАПФ -261 больной (65,4 %), БАБ - 101 больной (25,3 %), диуретики - 96 больных (24,1 %), антигипертензивные препараты предыдущих поколений (АППП) (центрального, миотропного действия, симпатолитики) - 78 больных (19,6 %), АК- 63 больных (15,8 %).

Наиболее часто применяемыми ИАПФ являлись энапаприл - 205 больных (78,5 %) и каптоприл - 40 больных (15,3 %), реже применялись периндоприл - 8 больных (3,1 %), лизиноприл - 3 больных (1,1 %), фози-ноприл - 3 больных (3,3 %) и квиноприл - 1 больной (0,8 %).

Наиболее часто применяемым БАБ являлся атенолол - 82 больных (81,2 %), реже применялись метопролол - 10 больных (9,9 %), пропра-нолол - 8 больных (7,9 %) и бисопролол - 1 больной (1,0 %).

Диуретики наиболее часто применялись в виде комбинированных антигипертензивных препаратов (КАП) (тенорик, адельфан, трирезид-К, кристепин) - 71 больной (74,0 %), реже применялись односоставные диуретические препараты: гипотиазид - у 14 больных (14,6 %), индапамид - у 8 больных (8,3 %), верошпирон - у 2 больных (2,1 %) и диакарб - у 1 больного (1,0 %).

АППП наиболее часто применялись в виде КАП (адельфан, трирезид-К, андипал, папазол, кристепин, раунатин) - у 57 больных, что составило 73,1 % всех случаев применения АППП. Препараты раувольфии в составе КАП применялись у 32 больных (41,0 %). В виде отдельных препаратов АППП использовались у 21 больного (26,9 %): миотропные препа-

раты (дибазол, но-шла, папаверин) - у 13 больных (16,7 %), клофелин - у 8 больных (10,3 %).

Из препаратов АК наиболее часто применялся нифедипин - у 59 больных (93,7 %), верапамил применялся у 4 больных (6,3 %).

Монотерапия использовалась у 226 больных (56,6 %), комбинации АП - у 173 больных (43,4 %). Комбинации АП современных фармакологических классов, рекомендуемых ВНОК [2008], использовались у 104 больных (26,1 %): двух АП - у 83 больных (20,8 %), трех АП - у 18 больных (4,5 %), четырех АП - у 3 больных (0,8 %). Комбинации АППП использовались у 69 больных (17,3 %).

Для монотерапии с наибольшей частотой применялись ИАПФ - 164 больных (72,6 % всех случаев применения монотерапии), далее следовали БАБ - 29 больных (12,8 %), АК - 21 больной (9,3 %), АППП - 10 больных (4,4 %) и диуретики - 2 больных (0,9 %).

Рекомендуемые ВНОК [2008] рациональные (эффективные) комбинации АП использовались у 59 больных (14,8 %). Из рациональных комбинаций АП наиболее часто использовались диуретик + БАБ - 21 больной (20,2 % всех случаев использования комбинаций современных АП), АК + ИАПФ - 19 больных (18,3 %), ИАПФ + диуретик - 15 больных (14,4 %), АК + БАБ - 4 больных (3,9 %). Распространенными комбинациями АП являлись также ИАПФ + БАБ - 24 больных (23,1 %) и ИАПФ + БАБ + диуретик - 14 больных (13,5 %). Сочетание ИАПФ + АК + БАБ + диуретик отмечалось у 3 больных (2,9 %), сочетание АК + БАБ + диуретик - у 1 больного (1,0 %), АК + ИАПФ + диуретик - у 1 больного (1,0 %), АК + ИАПФ + БАБ - у 1 больного (1,0 %).

У больных в возрасте старше 50 лет в сравнении с больными моложе 50 лет статистически значимо чаще применялись АК (р = 0,013). Статистически значимых различий частоты применения ИАПФ, диуретиков, БАБ и АППП в разных возрастных группах не выявлено.

Доля больных, получавших комбинированную терапию, увеличивалась одновременно с увеличением степени АГ: АГ 1 степени - 4 больных (20,0 %; 95 % ДИ = 2,5-37,5), АГ 2 степени - 57 больных (34,6 %; 95 % ДИ = 27,3-41,9), АГ 3 степени - 91 больной (42,5 %; 95 % ДИ = 35,9-49,1), но различия были статистически незначимыми.

Статистически значимых закономерностей в предпочтении определенных фармакологических классов АП и в соотношении моно- и комбинированной антигипертензивной терапии в зависимости от величины ОССР и наличия ИБС, ЦВЗ и СД не выявлено.

Достижение уровня контроля АД (АД < 140/90 мм рт. ст.) отмечено лишь у 15 из 399 больных, получавших лечение (3,8 %; 95 % ДИ = 1,9-5,7). Уровень контроля АД варьировал от 0,0 % в Жигаловском, Катангском и

Казачинско-Ленском районах до 13,2 % в Куйтунском районе (р = 0,001). Уровни контроля АГ у мужчин и женщин существенно не различались.

Среди больных с контролируемым АД 11 человек получали монотерапию (73,3 %), а 4 человека (26,7 %) - комбинированную терапию из 2 или 3 АП. Статистически значимой связи достижения целевого уровня АД со стратегией антигипертензивной терапии (моно- или комбинированная терапия) и приемом АП определенных фармакологических классов не выявлено.

По данным P. Kearney с соавт. [2004], в экономически развитых странах от 1/2 до 2/3 больных АГ знают о своем заболевании, от 1/3 до 1/2 из них получают антигипертензивное лечение, от 30 до 50 % контролируют АГ. В РФ уровень осведомленности населения о заболевании АГ в среднем составляет 75 % у мужчин и 80,3 % у женщин, уровень охвата лечением - 53,1 % у мужчин и 63,1 % у женщин, уровень контроля АГ -20,5 % у мужчин и 22,5 % у женщин [Шальнова С.А. и др., 2006]. В нашем исследовании относительно высокие уровни осведомленности и лечения АГ (78,2 и 71,3 % соответственно) сочетались с низким уровнем контроля АГ (3,8 %), что свидетельствовало, в первую очередь, о недостатках антигипертензивной терапии.

Согласно рекомендациям ВНОК для терапии АГ рекомендованы пять основных классов АП: диуретики, БАБ, АК, ИАПФ и БРА. Отмечается, что, по данным многоцентровых рандомизированных исследований, ни один из основных классов АП не имеет значимого преимущества в плане снижения АД и предупреждения развития сердечно-сосудистых осложнений [ВНОК, 2008].

Анализ антигипертензивной фармакотерапии в нашем исследовании свидетельствовал, что основу лечения АГ в сельских и отдаленных районах Иркутской области составили АП фармакологических классов, рекомендуемых ВНОК: ИАПФ (65,4 %), БАБ (25,3 %) и диуретики (24,1 %), при этом применение АППП было относительно высоким (19,6 %) и практически не применялись современные АП классов БРА и АИР. Следует также отметить низкую долю препаратов пролонгированного действия практически во всех фармакологических классах АП.

В сравнении с результатами российских исследований, проведенных в 1998-2001 годах [Фомин И.В. и др., 2000; Васин C.B. и др., 2001; Эйдельман С.Е., 2002], в нашем исследовании выявлено преобладание в лечение АГ АП фармакологических классов, рекомендуемых ВНОК, и относительное снижение частоты использования АППП. Сходные результаты были получены в исследовании В.А. Серова с соавт. [2005]. Следует отметить, что данная позитивная тенденция резко контрастировала с выявленным в нашем исследовании низким уровнем контроля АГ.

Для лечения АГ в настоящее время рекомендуется использование двух стратегий стартовой терапии АГ: монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии с последующим увеличением доз или количества АП до достижения целевого уровня АД [ВНОК, 2008; ESC, 2007]. Монотерапия является вариантом выбора у больных с АГ 1 степени и низким или средним ОССР. У больных с АГ 2 или 3 степени и высоким или очень высоким ОССР предпочтительной является комбинированная терапия [ESC, 2007]. Как показало наше исследование, в сельских и отдаленных районах Иркутской области монотерапия являлась доминирующим режимом лечения, использовавшимся у 56,6 % больных, несмотря на то, что больные с АГ 1 степени составляли лишь 5,0 %, а больные с низким и умеренным ОССР - 19,5 % больных, получавших лечение. Нами не выявлено статистически значимого увеличения частоты применения комбинированной терапии у больных с высоким и очень высоким риском.

Следует отметить, что комбинации АП, признанные рациональными и эффективными (диуретик + БАБ, АК + ИАПФ, ИАПФ + диуретик, АК + БАБ) [ВНОК, 2008], использовались лишь в 34,1 % случаев комбинированной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Средний уровень систолического артериального давления у взрослого населения сельских и отдаленных районов Иркутской области в возрасте 20-69 лет составил 140,6 мм рт. ст. (95 % ДИ = 139,1-142,2 мм рт.ст.), средний уровень диастолического артериального давления -85,9 мм рт. ст. (95 % ДИ = 85,1-86,7 мм рт. ст.). Согласно регрессионной модели зависимости величины артериального давления от возраста, критическими возрастными периодами для развития артериальной гипертензии в исследуемой популяции являлись 45 лет для повышения систолического артериального давления и 54 года для повышения диастолического артериального давления.

2. Стандартизованная по полу и возрасту распространенность артериальной гипертензии у взрослого населения сельских и отдаленных районов Иркутской области в возрасте 20-69 лет составила 48,1 % (95 % ДИ=45,0-51,3), у подросткового населения в возрасте 13-17 лет - 9,3 % (95 % ДИ = 7,4-11,2), уровень осведомленности о заболевании артериальной гипертензией у взрослого населения составил 78,2 % (95 % ДИ = 74,8-81,6), уровень лечения артериальной гипертензии -71,3 % (95 % ДИ = 67,6-75,1), уровень контроля артериальной гипертензии - 3,8 % (95 % ДИ = 1,9-5,7).

3. В сельских и отдаленных районах Иркутской области факторы общего сердечно-сосудистого риска выявлены у 98,0 % (95 % ДИ = 96,9-99,1) больных артериальной гипертензией, при этом у 81,3 % больных имелось два и более фактора риска. Из факторов риска с наибольшей частотой выявлялись пульсовое артериальное давление > 50 мм рт. ст. (84,4 %) и семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (75,1 %).

4. Стандартизованная по полу и возрасту распространенность мозгового инсульта у больных артериальной гипертензией в сельских и отдаленных районах Иркутской области составила 3,0 % (95 % ДИ = 1,7-4,3), распространенность инфаркта миокарда - 3,3 % (95 % ДИ = 1,9-4,7).

5. Прогностически значимыми факторами риска развития мозгового инсульта у больных артериальной гипертензией являлись артериальная гипертензия третьей степени (ОШ - 2,8; 95 % ДИ = 1,3-6,1), систолическое артериальное давление £ 180 мм рт.ст. (ОШ - 2,1; 95 % ДИ = 1,1-4,2), сочетание возраста старше 55 лет для мужчин и старше 65 лет для женщин с семейным анамнезом ранних сердечнососудистых заболеваний (ОШ - 2,3; 95 % ДИ = 1,2-4,7).

6. Прогностически значимыми факторами риска развития инфаркта миокарда у больных артериальной гипертензией являлись артериальная гипертензия третьей степени (ОШ - 2.4; 95 % ДИ = 1,2-4,6), возраст (мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет) (ОШ - 2,0; 95 % ДИ = 1,1-3,6), семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (ОШ - 5,1; 95 % ДИ = 1,6-16,7), сахарный диабет (ОШ - 2,4; 95 % ДИ = 1,1-5,3), систолическое артериальное давление £ 160 мм рт. ст. (ОШ - 2,9; 95 % ДИ = 1,1-7,4), пульсовое артериальное давление > 70 мм рт. ст. (ОШ - 2,1; 95 % ДИ = 1,1-3,9), сочетание возраста старше 55 лет для мужчин и старше 65 лет для женщин с курением (ОШ - 4,7; 95 % ДИ = 1,9-11,7), сочетание возраста старше 55 лет для мужчин и старше 65 лет для женщин с семейным анамнезом ранних сердечнососудистых заболеваний (ОШ - 2,6; 95 % ДИ = 1,4-4,8), сочетание возраста старше 55 лет для мужчин и старше 65 лет для женщин с курением и семейным анамнезом ранних сердечно-сосудистых заболеваний (ОШ - 8,1; 95 % ДИ = 3,1-21,5), сочетание сахарного диабета с семейным анамнезом ранних сердечно-сосудистых заболеваний (ОШ - 2,9; 95 % ДИ = 1,3-6,3), сочетание давности артериальной гипертензии больше 5 лет с индексом массы тела 2 30 кг/м2 (ОШ - 3,5; 95 % ДИ = 1,2-10,1), сочетание давности артериальной гипертензии больше 5 лет с гипертрофией миокарда левого желудочка (ОШ - 3,0; 95 %ДИ = 1,2-7,8).

7. Разработанный способ математического прогнозирования развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта у больных артериальной гипертензией позволяет выявлять группы высокого, промежуточного и низкого риска развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта. В группе высокого риска вероятность развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта составляет более 50 %, в группе промежуточного риска - 30- 50 %, в группе низкого риска - менее 30 %.

8. Основными недостатками антиплпертензивной терапии в сельских и отдаленных районах Иркутской области являлись невыполнение рекомендаций по выбору оптимального режима стартовой терапии, необоснованно частое использование монотерапии (56,6 %), редкое использование антигипертензивных препаратов пролонгированного действия и рациональных комбинаций антигипертензивных препаратов (14,8 %), частое использование антигипертензивных препаратов предыдущих поколений (19,6 %).

9. Для оценки динамики ремоделирования сердца, обусловленного повышением артериального давления, наиболее значимыми показателями являются амплитуда зубца Я в отведении а\/1_, сумма амплитуд зубцов в\/1+К\/5, нарушения реполяризации в отведениях N/5-6 по данным электрокардиографии, толщина миокарда межжелудочковой перегородки и задней стенки сердца, масса и индекс массы миокарда левого желудочка по данным эхокардиографии. Толщина миокарда межжелудочковой перегородки и задней стенки сердца в большей степени связаны с величиной артериального давления, а масса и индекс массы миокарда левого желудочка - с продолжительностью заболевания артериальной гипертензией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики и лечения артериальной гипертензии в сельских и отдаленных районах, характеризующихся недостатком врачебных кадров и медицинского оборудования, рекомендуется трехэтапная система, включающая на первом этапе массовое скрининговое измерение артериального давления населению, на втором этапе -оказание квалифицированной медицинской помощи лицам с повышенным артериальным давлением, на третьем этапе - оказание специализированной медицинской помощи больным артериальной гипертензией с высоким риском, рефрактерной и симптоматической артериальной гипертензией.

2. На первом этапе рекомендуется проведение массовых скрининговых измерений артериального давления населению медицинскими бригадами, включающими специалистов, обученных технике измерения артериального давления и оснащенных автоматическими сфигмома-нометрами, соответствующими критериям точности протокола ЕБН. Проведение скрининговых измерений артериального давления, по данным нашего исследования, позволит повысить уровень осведомленности о заболевании артериальной гипертензией на 21,8 %.

3. На втором этапе лицам с выявленным повышенным АД рекомендуется проведение консультаций кардиолога и невролога, регистрация ЭКГ и эхокардиограммы для оценки общего сердечно-сосудистого риска, определения прогноза и тактики лечения. Консультации специалистов, по данным нашего исследования, позволят повысить уровень лечения артериальной гипертензии на 28,7 %.

4. На третьем этапе больным артериальной гипертензией, имеющим высокий риск, больным с рефрактерной артериальной гипертензией и больным с подозрением на симптоматическую артериальную гипер-тензию рекомендуется обследование и лечение в специализированном стационаре.

5. При назначении антигипертензивного лечения необходимо следовать рекомендациям международных обществ кардиологов по выбору оптимальной стратегии стартовой терапии, использовать антигипер-тензивные препараты современных фармакологических классов, избегать назначения антигипертензивных препаратов предыдущих поколений, использовать рациональные (эффективные) комбинации антигипертензивных препаратов.

6. Для определения групп риска развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта у больных артериальной гипертензией рекомендуется использовать предложенный в диссертации оригинальный способ математического прогнозирования.

7. Оценивать ремоделирование сердца в динамике по электрокардиограмме следует в зависимости от методики измерения артериального давления: при использовании офисных измерений предпочтительными индикаторами являются амплитуда зубца Я в отведении аХ/Ь и нарушения реполяризации в отведениях У/5-6, при использовании суточного монитрирования артериального давления - амплитуда зубца К в отведении а\/1- и сумма амплитуд зубцов Б\/1+Р\/5.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Норваск в лечении ранних форм цереброваскулярной патологии у больных гипертонической болезнью [Текст] / В.В. Шпрах, A.B. Синьков, Г.М. Синькова, О.В. Ивлева, И.В. Распутина, Е.А. Щедреева // Актуал. пробл. клин, медицины. Ч. I. - Иркутск, 2000. - С. 124-125.

2. Синьков, A.B. Мониторирование артериального давления [Текст]: пособие для врачей /A.B. Синьков, Г.М. Синькова. - Иркутск, 2004. -46с.

3. Синькова, Г.М. Эпидемиология артериальной гипертензии [Текст] /Г.М. Синькова // Сиб. мед. журн. - 2007. - № 8. - С. 5-10.

4. Синькова, Г.М. Фармакоэпидемиологический анализ антигипертензив-ной терапии в сельских и отдаленных районах Иркутской области [Текст] /Г.М. Синькова //Традиции и современность: материалы конф., посвящ. 90-летию со дня рождения акад. K.P. Седова. - Иркутск, 2008. -С. 173-175.

5. Синьков, A.B. Распространение артериальной гипертензии и недостатки антигипертензивной терапии в Иркутской области [Текст] /A.B. Синьков, Г.М. Синькова // Клин, медицина. - 2008. - № 12. - С. 67-69.

6. Скрининг артериального давления у подростков Иркутской области [Текст] /A.B. Синьков, Г.М. Синькова, Т.П. Марчук, J1.M. Батурина, Т.С. Князева, Т.Г. Мойжес // Педиатрия. - 2008. - Т. 87, № 4. - С. 159160.

7. Уровни артериального давления и распространенность артериальной гипертензии в сельских и отдаленных районах Иркутской области [Текст] /A.A. Дзизинский, Г.М. Синькова, В.В. Шпрах, A.B. Синьков //Артериальная гипертензия. - 2008. - Т. 14, № 4. - С. 381- 384.

8. Соотношение уровней артериального давления с параметрами электрокардиограммы и эхокардиограммы [Текст] /A.B. Синьков, Г.М. Синькова, Н.В. Карелина, Ю.В. Копылова И Материалы 9-го Конгр. Рос. общ-ва холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии. - Суздаль, 2008. - С. 97.

9. Синькова, Г.М. Факторы общего сердечно-сосудистого риска и распространенность острых нарушений мозгового кровообращения в Иркутской области [Текст] / Г.М. Синькова, A.B. Синьков II Кардиова-скулярная терапия и профилактика. Спецвыпуск: материалы Национ. конгр. кардиологов. - М., 2008. - С. 340-341.

10. Синьков, A.B. Результаты скринингового исследования распространенности артериальной гипертензии у подростков, проживающих в городах Шелехов и Зима Иркутской области [Текст] /A.B. Синьков, Г.М. Синькова II Здоровье человека. - Иркутск, 2008. - С. 442-443.

11. Синькова, Г.М. Факторы общего сердечно-сосудистого риска у больных артериальной гипертензией в сельских и отдаленных районах

иркутской области [Текст] /Г.М. Синькова // Сиб. мед. журн. - 2009. -№8.-С. 98-100.

12. Дэиэинский, А.А. Сравнительная оценка прогностической значимости факторов общего сердечно- сосудистого риска для развития инсульта и инфаркта миокарда у больных артериальной гипертензией [Текст] /АА Дзизинский, Г.М. Синькова, В.В. Шпрах // Артериальная гипер-тензия. - 2009. - Т. 15. №6.-С. 1-6.

13. Синьков, А.В. Профилактика сердечно-сосудистых осложнений артериальной гипертонии [Текст]: пособие для врачей /А.В. Синьков, Г.М. Синькова. - Иркутск, 2009. - 48с.

14. Синькова, Г.М. Фармакоэпидемиология артериальной гипертензии в Иркутской области [Текст] / Г.М. Синькова, А.В. Синьков // Кардиова-скулярная терапия и профилактика. Спецвыпуск: материалы Рос. нац. конгр. кардиологов. - М., 2009. - № 8(6). - С. 3-4.

15. Синькова, Г.М. Аритмии сердца и нарушения ЭКГ у больных с заболеваниями нервной системы [Текст] /Г.М. Синькова, А.В. Синьков //Материалы 11-го конгр. Рос. общ-ва холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии. - Великий Новгород, 2010. - С. 86.

16. Дзизинский, А.А. Прогнозирование риска развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта у больных артериальной гипертензией [Текст] /А.А. Дзизинский, В.В. Шпрах, А.В. Синьков, И.М. Михалевич, Г.М. Синькова // Сиб. мед. журн. - 2010. - Т. 97, № 6. - С. 25-27.

17. Sinkov, A.V. The relationship of blood pressure levels and indices of electrocardiography and echocardiography / A.V. Sinkov, G. M. Sinkova, N.V. Karelina [et al.]. //14th Congress of international society for holter and noninvasive electrocardiology. - Moscow, 2011. - P. 176-177.

18. Синьков, А.В. Методы функциональной диагностики [Текст]: пособие для врачей /А.В. Синьков, Г.М. Синькова. - Иркутск, 2011. - 180 с.

19. Синькова, Г.М. Распространенность и факторы риска мозгового инсульта и инфаркта миокарда у больных артериальной гипертензией в сельских и отдаленных районах Иркутской области [Текст] / Г.М. Синькова, А.В. Синьков //Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение: материалы Рос. науч.- практ. конф. - Иркутск, 2011. - С. 225-226.

20. Синькова, Г.М. Прогнозирование риска развития мозгового инсульта и инфаркта миокарда у больных артериальной гипертензией [Текст] /Г.М. Синькова, В.В. Шпрах, А.А. Дзизинский, А.В. Синьков //Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение: материалы Рос. науч.- практ. конф. - Иркутск, 2011.- С. 226- 227.

21. Синькова, Г.М. Уровни артериального давления и распространенность артериальной гипертензии у подростков в двух городах Иркутской области с разными климатическими условиями и социально- экономическим развитием по данным скрининга [Текст] / Г.М. Синькова, А.В. Синьков //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. -2011. Т.97, №1.-С. 132-136.

22. Синькова, Г.М. Значение функциональных методов исследования в диагностике поражения органов мишеней при артериальной гипертен-зии [Текст] //Материалы облает, науч.- практ. конф. Ассоциации специалистов функциональной и ультразвуковой диагностики Иркутской области. - Иркутск, 2011.- С. 5.

23. Синькова, Г.М. Значение современных функциональных и ультразвуковых исследований в диагностике ремоделирования миокарда при артериальной гипертензии [Текст] / Г.М. Синькова, A.B. Синьков //Материалы облает, науч.- практ. конф. Ассоциации специалистов функциональной и ультразвуковой диагностики Иркутской области. -Иркутск, 2011.-С. 10-11.

24. Синькова, Г.М. Фармакоэпидемиология артериальной гипертензии в Иркутской области [Текст] / Г.М. Синькова, A.B. Синьков //Сиб. мед. журн. - 2011. - №4. - С. 39-41.

25. Синькова, Г.М. Прогностическая значимость факторов общего сердечно-сосудистого риска для развития инсульта у больных артериальной гипертензией [Текст]/ Г.М. Синькова //Естеств. и техн. науки. - 2011. -№4. - С. 246- 248.

26. Синьков, A.B. Показатели электрокардиограммы и эхокардиограммы, наиболее значимые для оценки ремоделирования сердца, обусловленного повышением АД [Текст] / A.B. Синьков, Г.М. Синькова //Сердечно- сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике: материалы 4-го Съезда кардиологов Сибирского федерального округа. - Кемерово, 2011. - С. 160.

27. Синькова, Г.М. Частота выявления факторов общего сердечнососудистого риска у больных артериальной гипертензией, проживающих в сельских и отдаленных районах Иркутской области [Текст] /Г.М. Синькова, A.B. Синьков // Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике: материалы 4-го Съезда кардиологов Сибирского федерального округа. - Кемерово, 2011. - С. 162.

28. Синькова, Г.М. Факторы общего сердечно-сосудистого риска, наиболее частые у сельских жителей Иркутской области, страдающих артериальной гипертензией [Текст] / Г.М. Синькова, A.B. Синьков //Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике: материалы 4-го Съезда кардиологов Сибирского федерального округа. - Кемерово, 2011. -С.161.

29. Синьков, A.B. Организация медицинской помощи больным артерии-альной гипертензией в районах Иркутской области с низкой доступностью специализированной медицинской помощи [Текст] / A.B. Синьков, Г.М. Синькова //Бюл. сибир. медицины. -2011. - №4. - С.174-178.

30. Синькова, Г.М. Артериальная гипертензия в сельских и отдаленных районах Иркутской области [Текст] /Г.М. Синькова //Сиб. мед. журн. -2011. - №6. - С.83- 85.

31. Синькова, Г.М. Зависимость уровней артериального давления от возраста на примере жителей некоторых районов Иркутской области [Текст] /Г.М. Синькова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Прил. 1: материалы Рос. нац. конгр. кардиологов. Москва, 11-13 октября 2011 г. - 2011. - №10(6). - С. 285.

32. Синькова, Г.М. Различия осведомленности о наличии артериальной гипертензии жителей сельских и отдаленных районов Иркутской области в зависимости от возраста [Текст] / Г.М. Синькова, A.B. Синь-ков // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Прил. 1: материалы Рос. нац. конгр. кардиологов. Москва, 11-13 октября 2011 г. -2011. -№10(6).- С. 286.

33. Головань, С.А. Адекватный контроль артериального давления как один из значимых факторов снижения смертности от сердечнососудистых заболеваний в Иркутской области [Текст] /С.А. Головань, Г.М. Синькова, A.B. Синьков // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Прил. 1: материалы Рос. нац. конгр. кардиологов. Москва, 1113 октября 2011 г. - 2011. - №10(6). - С. 77.

34. Головань, С.А. Распространенность важнейших сердечно- сосудистых осложнений артериальной гипертензии в сельских и отдаленных районах Иркутской области [Текст] /С.А. Головань, Г.М. Синькова, A.B. Синьков // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Прил. 1: материалы Рос. нац. конгр. кардиологов. Москва, 11-13 октября 2011 г.-2011.-№10(6). - С. 78.

35. Синькова, Г.М. Уровни осведомленности, лечения и контроля артериальной гипертензии в сельских и отдаленных районах Иркутской области [Текст] /Г.М. Синькова // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2011. — №3 (79). - С. 53- 56.

36. Синьков, A.B. Артериальная гипертензия в Иркутской области: моногр. [Текст] / A.B. Синьков, Г.М. Синькова. - Иркутск, 2011. - 192 с.

37. Синькова, Г.М. Оценка прогностической значимости факторов общего сердечно-сосудистого риска для развития инфаркта миокарда у больных артериальной гипертензией в Иркутской области /Г.М. Синькова [Электронный ресурс] //Забайкальский мед. вестн. - 2011. - №2. -С. 42- 46. URL: http://medacadem.chita.ru/zmv

Список сокращений, принятых в работе

ААБ - альфа- адреноблокаторы.

АГ - артериальная гипертензия.

АД - артериальное давление.

АИР — агонисты имидазолиновых рецепторов.

АК - антагонисты кальция.

АКС - ассоциированные клинические состояния.

АП — антигипертензивные препараты.

АППП - антигипертензивные препараты предыдущих поколений.

БАБ - бета-адреноблокаторы.

БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина.

ГМЛЖ - гипертрофия микарда левого желудочка.

ДАД — диастолическое артериальное давление.

ДИ - доверительный интервал.

ЗСС - задняя стенка сердца.

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

ИБС - ишемическая болезнь сердца.

ИМ - инфаркт миокарда.

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка.

ИМТ - индекс массы тела.

ИО - Иркутская область.

КАП - комплексные антигипертензивные препараты.

МЖП - межжелудочковая перегородка.

МИ - мозговой инсульт.

ммлж - масса миокарда левого желудочка.

ОССР - общий сердечно-сосудистый риск.

охс - общий холестерин крови.

ош - отношение шансов.

ПАД - пульсовое артериальное давление.

ПОМ - поражение органов мишеней.

САД - систолическое артериальное давление.

САР ССЗ — семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний.

сд - сахарный диабет.

СМ АД - суточное мониторирование артериального давления.

ССЗ - сердечно- сосудистые заболевания.

ССО - сердечно- сосудистые осложнения.

тг - триглицериды.

ФОССР - факторы общего сердечно-сосудистого риска.

ФР - факторы риска.

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности.

ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности.

цвз - цереброваскулярные заболевания.

ЭКГ - электрокардиограмма, электрокардиография.

ЭхоКГ - эхокардиофамма, эхокардиография.

СИНЬКОВА ГАЛИЯ МНУИЛЬЕВНА

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ И ЕЕ ВАЖНЕЙШИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В СЕЛЬСКИХ И ОТДАЛЕННЫХ РАЙОНАХ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

14.01.04 - внутренние болезни 14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Формат 60x84 1/16. Гарнитура Arial. Бумага SvetoCopi. Усл. п. л. 2,8. Уч.-изд. л. 2,0. Тираж 100. Заказ 1/46.

Отпечатано в РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО. 664079, г. Иркутск, Юбилейный, 100, к. 302. Тел. (3952) 46-69-26. E-mail: igiuvpress@yandex.ru

2010014349

2010014349