Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Артериальная гипертензия и ее важнейшие сердечно-сосудистые осложнения в сельских и отдаленных районах Иркутской области

СИНЬКОВА ГАЛИЯ МНУИЛЬЕВНА

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ И ЕЕ ВАЖНЕЙШИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В СЕЛЬСКИХ И ОТДАЛЕННЫХ РАЙОНАХ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

14.01.04 - внутренние болезни 14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 8 ДПР 2011

Иркутск - 2011

4844913

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты: член-корреспондент РАМН, доктор

медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Дзизинский Александр Александрович; доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Шпрах Владимир Викторович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Говорин Анатолий Васильевич;

доктор медицинских наук, профессор Матюшин Геннадий Васильевич; доктор медицинских наук, профессор Алифирова Валентина Михайловна

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится 2011 г.

в/У/^Часов на заседании диссертационного совета Д. 208. 031. 01. при ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 664079, г. Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (664079, г. Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100).

Автореферат разослан « / » О^^ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Стародубцев А.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Артериальная гипертензия (АГ) является ведущей медицинской и социальной проблемой современности вследствие её широкой распространенности и тяжести осложнений. С течением времени, учитывая общемировые демографические тенденции, негативное влияние АГ на здоровье населения будет только возрастать, что позволяет говорить о «глобальном бремени гипертензии» [Kearney Р. et al., 2005; Lenfant С., 2005]. В Российской Федерации (РФ) болезни системы кровообращения обусловливают более половины (56,4 %) всех смертельных исходов. В 2005 г. смертность от болезней системы кровообращения увеличилась на 0,9 % и составила 908,0 случаев на 100 тыс. населения против 895,4 случаев на 100 тыс. населения в 2004 г. Основными причинами смерти, которые формируют современный уровень смертности от болезней системы кровообращения, являются ишемическая болезнь сердца (ИБС) (48,1 %) и цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) (35,8 %). Первое место в структуре заболеваемости взрослого населения болезнями системы кровообращения занимают болезни, характеризующиеся повышенным артериальным давлением (АД) (7801,4 случая на 100 тыс. взрослого населения) [Государственный доклад "О достоянии здоровья населения РФ в 2005 году"].

В многочисленных исследованиях определена важность АГ как фактора риска развития сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний, включая инфаркт миокарда и мозговой инсульт. Установлена прямая связь между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний: увеличение АД выше 115/75 мм рт. ст. сопровождается одновременным увеличением общего сердечно-сосудистого риска [ВНОК, 2008]. В то же время АГ является модифицируемым фактором риска, доступным для активного изменения, а своевременное выявление и коррекция модифицируемых факторов общего сердечно-сосудистого риска является основой профилактики развития сердечно-сосудистых осложнений АГ и снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [Graham I. et al., 2007].

Современный уровень профилактики и лечения АГ в Иркутской области обусловливается рядом медицинских и немедицинских факторов, включающих большую протяженность территории, малую плотность населения, тяжелые климатические условия, недостаток врачебных кадров и современного медицинского оборудования. Все эти факторы в наибольшей степени представлены в сельских и отдаленных районах Иркутской области. Низкая доступность специализированной врачебной помощи является одной из причин малоэффективного лечения АГ, увеличения количества сердечно-сосудистых осложнений и стоимости лечения и, в конечном итоге, является причиной увеличения смертности от сердечнососудистых заболеваний. Разработка оптимизированной стратегии оказания медицинской помощи больным с повышенным АД в Иркутской

з

области затрудняется в связи с отсутствием фактических данных о распространенности, уровнях осведомленности, лечения и контроля АГ и ее важнейших сердечно-сосудистых осложнений в сельских и отдаленных территориях Иркутской области, полученных на основе единых критериев.

Исследование АГ и ее важнейших сердечно-сосудистых осложнений в сельских и отдаленных территориях Иркутской области позволит улучшить диагностику, профилактику и лечение АГ и сердечно-сосудистых осложнений, усовершенствовать медико-организационные подходы к лечебно-диагностической помощи больным АГ в условиях низкой доступности специализированной врачебной помощи.

Цель исследования - изучить распространенность, фармакоэпиде-миологию, уровни осведомленности, лечения и контроля АГ, распространенность инфаркта миокарда и мозгового инсульта у населения сельских и отдаленных территорий Иркутской области, определить основные факторы общего сердечно- сосудистого риска и разработать систему прогнозирования развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта у больных АГ.

Задачи исследования:

1. Определить уровни систолического и диастолического АД у взрослого населения в сельских и отдаленных районах Иркутской области.

2. Изучить распространенность АГ у взрослого населения в сельских и отдаленных районах Иркутской области.

3. Определить уровни систолического и диастолического АД и распространенность АГ у подростков в территориях Иркутской области с разными климатическими условиями и социально-экономическим развитием.

4. Изучить распространенность инфаркта миокарда и мозгового инсульта у больных АГ в сельских и отдаленных районах Иркутской области.

5. Определить уровни осведомленности, лечения и контроля АГ у населения сельских и отдаленных районов Иркутской области.

6. Провести фармакоэпидемиологический анализ антигипертензивной терапии в сельских и отдаленных районах Иркутской области.

7. Изучить распространенность факторов общего сердечно- сосудистого риска у больных АГ в сельских и отдаленных районах Иркутской области.

8. Провести сравнительную оценку прогностической значимости факторов общего сердечно- сосудистого риска для развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта у больных АГ.

9. Разработать систему прогнозирования развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта у больных АГ.

10. Определить показатели электрокардиограммы и эхокардиограммы, наиболее значимые для оценки динамики ремоделирования сердца, обусловленного повышением АД.

Научная новизна и теоретическая значимость. Впервые на большом клиническом материале исследована распространенность АГ и ее основных сердечно-сосудистых осложнений, включая инфаркт миокарда и мозговой инсульт, в сельских и отдаленных районах Иркутской области. Определены уровни осведомленности, лечения и контроля АГ у данного населения, а также средние уровни систолического и диастолического АД у взрослого и подросткового населения, исследована возрастная динамика АД. Определена распространенность факторов общего сердечно-сосудистого риска у больных АГ в сельских и отдаленных районах Иркутской области, проведена сравнительная оценка прогностической значимости основных факторов общего сердечно-сосудистого риска, выявлены различия прогностической значимости отдельных факторов общего сердечнососудистого риска для развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта у больных АГ. Проведен фармакоэпидемиологический анализ антиги-пертензивной терапии, определены основные недостатки лечения АГ в сельских и отдаленных районах Иркутской области. Выявлены наиболее значимые показатели ЭКГ и эхокардиографии для оценки динамики ремоделирования сердца, обусловленного повышением АД- Разработана оригинальная система прогнозирования развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта у больных АГ на догоспитальном этапе.

Практическая значимость. Полученные сведения о распространенности, уровнях осведомленности, лечения и контроля АГ в сельских и отдаленных районах Иркутской области позволяют органам управления здравоохранением более точно определять характер и объем требуемой населению специализированной медицинской помощи. Разработанная трехэтапная система диагностики и лечения АГ позволяет значительно повысить раннюю диагностику и эффективность лечения АГ в сельских и отдаленных районах, характеризующихся недостатком врачебных кадров и медицинского оборудования. Устранение выявленных недостатков анти-гипертензивного лечения будет способствовать повышению уровня контроля АГ и снижению частоты сердечно- сосудистых осложнений в популяции. Использование оригинальной системы прогнозирования развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта у больных АГ позволяет своевременно выявлять лиц высокого, промежуточного и низкого риска и проводить им дифференцированные диагностические, профилактические и лечебные мероприятия.

Внедрение результатов работы. Материалы работы включены в пособия для врачей (в соавторстве с A.B. Синьковым) «Мониторирование артериального давления», «Методы функциональной диагностики в работе врача общей практики», «Профилактика сердечно-сосудистых осложнений артериальной гипертонии», утвержденные Методическим советом Иркутского государственного медицинского университета. Результаты исследования и практические рекомендации внедрены и используются в

работе кардиологического, неврологического отделений, отделения функциональной диагностики ГУЗ Иркутская государственная областная клиническая больница, а также специалистами указанных отделений при оказании выездной лечебно-диагностической помощи населению Иркутской области; отдела медицинской профилактики ОГУЗ Медицинский информационно-аналитический центр Иркутской области; терапевтического, неврологического отделений, отделения функциональной и ультразвуковой диагностики клиник ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Росздрава». Основные положения и выводы диссертации включены в учебные материалы, предназначенные для слушателей кафедр функциональной и ультразвуковой диагностики, нервных болезней, факультетской терапии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Росздрава», неврологии и нейрохирургии ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Росздрава».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В сельских и отдаленных районах Иркутской области отмечается высокая распространенность АГ (48,1 %), превышающая таковую в большинстве регионов РФ.

2. Относительно высокие уровни осведомленности и лечения АГ (78,2 и 71,3 % соответственно) в сельских и отдаленных районах Иркутской области сочетаются с низким уровнем контроля АГ (3,8 %), свидетельствующем о недостатках антигипертензивной терапии.

3. Основными недостатками антигипертензивной терапии в сельских и отдаленных районах Иркутской области являются невыполнение рекомендаций по выбору оптимального режима стартовой терапии, необоснованно частое использование монотерапии (56,6 %), редкое использование антигипертензивных препаратов (АП) пролонгированного действия и рациональных комбинаций АП (14,8 %), частое использование АП предыдущих поколений (19,6 %).

4. Известные в настоящее время основные стратификационные факторы общего сердечно-сосудистого риска имеют разную значимость для прогноза развития мозгового инсульта и инфаркта миокарда у больных АГ, при этом большинство факторов общего сердечно-сосудистого риска являются более специфичными для инфаркта миокарда, что свидетельствует о необходимости поиска новых прогностически значимых факторов риска для повышения точности прогноза развития мозгового инсульта.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на заседании Ассоциации специалистов функциональной и ультразвуковой диагностики Иркутской области (Иркутск, 2007, 2010 гг.), 9-м конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неин-

вазивной электрофизиологии и 2-м Российском конгрессе «Клиническая электрокардиология» (Суздаль, 2008 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008, 2009 гг.), 11-м конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии и 4-м Российском конгрессе «Клиническая электрокардиология» (Великий Новгород, 2010 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук - 8.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 155 страницах. Текстовая часть состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа проиллюстрирована 33 рисунками и 34 таблицами. Указатель литературы содержит 167 работ отечественных и 101 работу зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Материалы и методы исследования

Для определения средних уровней АД и распространенности АГ у взрослого населения сельских и отдаленных районов Иркутской области в период с октября 2004 г. по декабрь 2006 г. было проведено скрининговое измерение АД у 1002 человек (229 мужчин, 773 женщин) в возрасте 18-72 года (средний возраст 46,5 ± 12,6 лет) жителей Жигаловского, Качугского, Бодайбинского, Нижне-Илимского и Чунского районов Иркутской области. Формирование выборки осуществлялось рандомизированно из списочного состава населения, приписанного к поликлинике центральной районной больницы (ЦРБ) соответствующего населенного пункта. Для рандомизации использовались алгоритмы статистического пакета Statistics for Windows 6.0. В исследование планировалось включить от 1 до 3 % взрослого населения. Вошедшие в выборку лица вызывались на прием в поликлинику или посещались активно по месту работы или на дому. Отклик населения составил 86,9 %. Для статистического анализа была сформирована репрезентативная выборка в составе 966 человек (220 мужчин, 746 женщин) в возрасте 20-69 лет (средний возраст 46,1 ±11,8 лет). Из выборки были исключены 25 человек в возрасте старше 69 лет и 9 человек в возрасте 18-19 лет из-за их небольшого количества и недостаточного охвата десятилетних возрастных интервалов.

Для определения средних уровней АД и распространенности АГ у подросткового населения Иркутской области было проведено скрининго-

вое измерение АД у 873 подростков (395 мальчиков и 478 девочек) в возрасте 13-17 лет, учащихся 7-11 классов средних общеобразовательных школ городов Шелехова и Зимы Иркутской области. В городе Шелехове обследовано 450 подростков (223 мальчика и 227 девочек) в 4 школах. В Зиме обследовано 423 подростка (172 мальчика и 251 девочка) в 5 школах.

Для оценки факторов общего сердечно-сосудистого риска (ФОССР), фармакоэпидемиологии АГ, распространенности мозгового инсульта и инфаркта миокарда у больных АГ в дополнение к районам, охваченным скрининговым исследованием, проведены диспансерные и профилактические осмотры населения в Зиминском, Катангском, Киренском, Куйтунском, Черемховском, Мамско-Чуйском, Усть-Удинском и Казачинско-Ленском районах Иркутской области. Обследовано 436 человек (157 мужчин, 279 женщин) в возрасте 18-87 лет (средний возраст 52,0 ± 16,3 лет). При формировании выборки использовалась рандомизация.

Для выявления показателей ЭКГ и ЭхоКГ наиболее значимых для оценки ремоделирования сердца, обусловленного повышением АД, обследовано 59 больных АГ (32 мужчин и 27 женщин), в возрасте 27-75 лет (средний возраст 47,5 ± 13,4 года) жителей сельских и отдаленных районов Иркутской области, находившихся на лечении в клиниках Иркутского государственного медицинского университета с диагнозом АГ. При формировании выборки использовалась рандомизация.

Измерение АД осуществлялось персоналом, специально обученным методике измерения АД [ВНОК, 2008]. Для измерения АД использовали автоматизированные сфигмоманометры «Omron МХЗ Plus» (Япония) (точность измерения до 1 мм рт. ст.), в случае невозможности автоматизированного измерения использовали ручные сфигмоманометры (точность измерения до 2 мм рт. ст.). Все оборудование прошло метрологическую экспертизу и имело сертификаты соответствия ГОСТу. Методика регистрации АД включала двукратное измерение АД на каждой руке с интервалом не менее минуты, при разнице АД > 5 мм рт. ст. проводили одно дополнительное измерение, за окончательное регистрируемое значение принимали среднее из двух последних измерений на руке с большими значениями АД [ВНОК, 2008].

Определение уровней АД и диагностику АГ у взрослого населения осуществляли в соответствии с классификацией ESC [2007] и ВНОК [2008].

Диагностику АГ у подросткового населения осуществляли в соответствии с рекомендациями ВНОК [2008], если измеренное среднее АД обследуемого равнялось или превышало уровень АД, соответствующий 95 процентилю роста с учетом пола и возраста.

Лицам, у которых выявлялось АД s 140/90 мм рт. ст. или был установлен факт приема АП, проводились консультации кардиолога и невролога для оценки ОССР, определения прогноза и тактики лечения. Клинический осмотр включал сбор анамнеза, физикальное обследование, анкетирование с помощью специальной анкеты, включавшей информацию

о ФОССР и проводимом лечении и регистрацию 12-канальной ЭКГ на аппарате «Schiller CARDIOVIT АТ-2» (Швейцария).

Анализировались следующие ФОССР [ВНОК, 2008]:

• Величина ПАД.

• Величина САД.

• Величина ДАД.

• Возраст (мужчины > 55 лет; женщины > 65 лет).

• Курение.

• САР ССЗ (у мужчин < 55 лет; у женщин < 65 лет).

• Ожирение.

• СД.

• ГМЛЖ.

Величину пульсового АД определяли как разность между систолическим и диастолическим АД:

ПАД = САД - ДАД (мм рт. ст.).

Степень ожирения определяли на основании индекса массы тела (ИМТ) по классификации ВОЗ [2008].

ИМТ определяли как отношение массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах:

ИМТ = масса / рост (кг/м2).

СД диагностировали при выявлении у пациентов уровня глюкозы плазмы натощак > 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях и/или глюкозы плазмы после еды или через 2 часа после приема 75 г глюкозы >11,0 ммоль/л (198 мг/дл) [ВНОК, 2008].

ГМЛЖ по ЭКГ диагностировали при выявлении признака Соколова-Лайона SV1 + RV5 или V6 > 38 мм [ВНОК, 2008].

Массу и индекс массы миокарда левого желудочка определяли аппаратным способом при двухмерной эхокардиографии на аппарате «Aloka PROSOUND а5» (Япония). Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) определяли по методу «площадь-длина», индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) определяли как отношение массы миокарда к площади поверхности тела [Фейгенбаум X., 1999]. ГМЛЖ определяли при ИММЛЖ >88 г/м2 для женщин и > 102 г/м2 для мужчин [Lang R.M. et al., 2005].

Суточное мониторирование АД (СМАД) проводилось на аппарате «Schiller BR-102 plus» (Швейцария). Определяли средние значения САД и ДАД в дневное и ночное время, индексы нагрузки давлением, суточный ритм, утренний подъем и вариабельность АД. АГ при СМАД диагностировали при средних значениях АД >140/90 мм рт. ст. в период бодрствования и > 125/75 мм рт. ст. в период сна [O'Brien Е. et al., 2003].

Результаты исследований обрабатывались параметрическими и непараметрическими статистическими методами (описательная статистика, t-тест Стьюдента, корреляционный анализ (г), U-тест Манна-Уитни,

корреляция рангов Спирмена (rs), критерий Хи-квадрат, дискриминантный анализ, кластерный анализ по методе K-средних) с помощью пакета прикладных статистических программ STATISTICA for Windows 6.0 (StatSoft, Inc) и статистической программы Биостатистика 4.03. В случае множественных сравнений применялась поправка Бонферрони. Оценка относительного риска осуществлялась с помощью показателя отношения шансов (ОШ).

2. Результаты исследования

2.1. Уровни артериального давления и распространенность

артериальной гипертензии у взрослого и подросткового населения Иркутской области

Известно, что уровень АД является важнейшим фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения [ВНОК, 2008]. Увеличение САД на 10 мм рт. ст. или ДАД на 5 мм рт. ст. сопровождается увеличением относительного риска смерти от ИБС в среднем на 28 % [Ноодеп Р. е1 а1., 2000], а снижение САД на 10 мм рт. ст. в возрасте до 60 лет ассоциируется со снижением риска инсульта на 40-50 % [1.а\мез С. е! а1., 2004].

В нашем исследовании уровни САД в сельских и отдаленных районах ИО варьировали от 138,7 мм рт. ст. в Жигаловском и Бодайбинском районах до 143,9 мм рт. ст. в Качугском районе. Уровни ДАД варьировали от 83,0 мм рт. ст. в Бодайбинском районе до 87,3 мм рт. ст. в НижнеИлимском районе. Средний уровень САД составил 140,6 мм рт. ст. (95 % ДИ = 139,1-142,2 мм рт. ст.), средний уровень ДАД - 85,9 мм рт. ст. (95 % ДИ = 85,1-86,7 мм рт. ст.). По данным дисперсионного анализа, различия между районами по уровням САД были статистически незначимыми, а различия по уровням ДАД были значимыми при уровне значимости р = 0,017. У мужчин уровни САД и ДАД были несколько выше, чем у женщин (141,2/86,4 мм рт. ст. у мужчин и 140,5/85,7 мм рт. ст. у женщин), но различия были статистически незначимыми.

Следует отметить, что уровни САД и ДАД увеличивались одновременно с возрастом, и эта зависимость имела линейный характер (рис. 1). Коэффициенты корреляции возраста с величиной САД и ДАД составили г = 0,48 (р < 0,05) и г = 0,40 (р < 0,05) соответственно.

Статистически значимое увеличение уровня САД отмечалось в возрасте 40-49 лет (р < 0,000003) и 50-59 лет (р < 0,000003) и составляло 14,4 и 13,1 мм рт. ст. соответственно. Статистически значимое увеличение уровня ДАД отмечалось в возрасте 40-49 лет (р < 0,000003) и 50-59 лет (р < 0,00001) и составляло 7,0 и 4,6 мм рт. ст. соответственно.

Рис. 1. Уровни систолического и диастолического АД

По данным регрессионного анализа, прирост САД составил в среднем 1,0 мм рт. ст. на один год жизни (95 % ДИ = 0,89-1,13 мм рт. ст.), прирост ДАД - 0,43 мм рт. ст. на один год жизни (95 % ДИ = 0,37-0,49 мм рт. ст.).

Согласно полученной регрессионной модели зависимости величины АД от возраста, можно прогнозировать, что, в среднем, в исследуемой популяции превышение нормативных значений САД будет достигнуто в возрасте 45 лет (95 % ДИ прогнозируемых значений САД составил 138,1-140,9 мм рт. ст.), а превышение нормативных значений ДАД - в возрасте 54 года (95 % ДИ = 88,4-90,1 мм рт. ст.).

По данным К. Wolf-Mayer с соавт. 12003], средний уровень АД в возрасте 35-74 года в западноевропейских странах составляет 136/83 мм рт. ст., в США и Канаде - 127/77 мм рт. ст. Как показало наше исследование, у жителей сельских и отдаленных районов ИО выявляются существенно более высокие уровни АД (141/86 мм рт. ст.), свидетельствующие о низком уровне контроля АГ, что является характерным для РФ в целом [Шальнова С.А. и др., 2006].

Известно, что возраст является одним из ведущих факторов риска развития АГ [Hajjar I. et а!.. 2006]. В нашем исследовании наиболее значительное увеличение уровней САД и ДАД отмечалось в четвертой и пятой декадах жизни, при этом критическими возрастными периодами для развития АГ являлись 45 лет для повышения САД и 54 года для повышения ДАД.

Стандартизованная по возрасту и полу распространенность АГ в нашем исследовании варьировала от 41,1 в Бодайбинском районе до 53,9 % в Нижне-Илимском районе. Различия между районами по распространенности АГ были статистически незначимыми. В среднем, стандартизованная по возрасту и полу распространенность АГ в сельских и отдаленных районах Иркутской области составила 48,1 % (95 % ДИ = 45,0-51,3). Различия между мужчинами и женщинами по распространенности АГ были статистически незначимыми.

Следует отметить, что распространенность АГ увеличивалась одновременно с возрастом (рис. 2). Коэффициент корреляции величины распространенности АГ с возрастом составил rs= 0,44 (р < 0,01).

и

Рис. 2. Распространенность АГ и возраст

Статистически значимое увеличение распространенности АГ отмечалось в возрасте 40-49 лет (р < 0,003) и 50-59 лет (р < 0,003) и составляло 32,9 и 19,6 % соответственно.

У лиц с повышенным АД преобладала АГ 1 степени, отмечавшаяся у 46,6 % (95 % ДИ = 42,3-50,9), АГ2 степени отмечалась у 31,2 % (95 % ДИ = 27,2-35,2), АГ 3 степени - у 22,2 % (95 % ДИ = 18,6-25,8). По данным дисперсионного анализа, различия величины долей групп больных с разной степенью АГ были статистически значимыми (р < 0,05).

Средний возраст у больных АГ 1 степени (48,1 года; 95 % ДИ = 46,749,4) был статистически значимо меньше (р < 0,05) в сравнении с больными АГ 2 степени (52,9 года; 95 % ДИ = 51,4-54,4) и больными АГ 3 степени (54,0 года; 95 % ДИ = 52,5-55,5). Коэффициент корреляции возраста со степенью АГ составил rs= 0,48 (р < 0,01).

Следует отметить, что у больных с повышенным АД, начиная с возраста 30-39 лет, отмечалась отчетливая динамика к уменьшению доли АГ 1 степени с одновременным увеличением долей АГ 2 и 3 степеней при увеличении возраста. Так, в возрасте 60-69 лет по сравнению с возрастом 30-39 лет доля АГ 1 степени уменьшилась в 2,6 раза с 82,9 до 31,5 %, доля АГ 2 степени увеличилась в 3,6 раза с 11,4 до 41,6 %, а доля АГ 3 степени увеличилась в 18,2 раза с 1,2 до 21,8 %. Различия величины изменений долевой структуры АГ разной степени в возрасте 30-39 и 60-69 лет были статистически значимыми (р < 0,001) и наиболее выраженными темпами роста одновременно с возрастом характеризовалась АГ 3 степени.

В систематическом обзоре, посвященном анализу распространенности АГ в мире, P. Kearney с соавт. [2004] отметили значительные различия между странами и регионами по распространенности АГ. Диапазон вариабельности распространенности АГ составлял от 3,4 % у мужчин сельских районов Индии до 72,5 % у польских женщин. В РФ, по данным эпидемиологического мониторинга, распространенность АГ варьирует от

32,3 в Дальневосточном федеральном округе до 45,9 % в Южном федеральном округе [Шальнова С.А. и др, 2006]. В некоторых отечественных исследованиях отмечены более высокие показатели распространенности АГ, достигающие 47,6 % у мужчин города Новосибирска [Константинов В.В. и др., 2001]. Как показало наше исследование, в сельских и отдаленных районах Иркутской области имеется высокая распространенность АГ (48,1 %), превышающая таковую распространенность в большинстве регионов РФ.

Следует отметить, что наиболее значительное увеличение распространенности АГ отмечалось в четвертой и пятой декадах жизни. При этом с увеличением возраста увеличивалась также и степень АГ.

Известно, что в детском и подростковом возрасте происходит формирование определенных поведенческих стереотипов, включая характер питания, вредные привычки и физическую активность, играющих ведущую роль в развитии АГ и ее важнейших осложнений. В ряде исследований показано, что наличие у детей и подростков повышенного АД, особенно систолического, имеет существенное значение для прогноза развития АГ во взрослом возрасте [Шеркег Р. е1 а1., 1986; Александров А.А., 1997; Клумбене Ю. и др., 2004; БЬите! Б. е1 а!., 2007].

Нами было проведено исследование уровней АД и распространенности АГ у подростков в двух населенных пунктах Иркутской области (города Зима и Шелехов) с разными климатическими условиями и социально-экономическим развитием.

Значения САД и ДАД у подростков в Зиме (111/71 мм рт. ст.) превышали аналогичные показатели у подростков в городе Шелехов (113/72 мм рт. ст.), но различия были статистически не значимы.

Значения САД и ДАД у мальчиков (114/73 мм рт. ст.) были существенно выше, чем у девочек (109/70 мм рт.ст.) в среднем на 5,0 и 3,2 мм рт. ст. соответственно (р < 0,001 для САД и ДАД).

Сравнение результатов измерения АД у подростков в городах Зиме и Шелехове раздельно для лиц мужского и женского пола выявило более высокие уровни САД и ДАД у мальчиков и девочек в Зиме. Значения САД и ДАД у подростков Зимы превышали таковые значения у сверстников Шелехова для мальчиков в среднем на 1,8 и 0,7 мм рт. ст., для девочек - в среднем на 3,1 и 1,5 мм рт. ст. соответственно. У девочек различия величины АД в городах Зиме и Шелехове были статистически значимыми для САД (р < 0,01).

Исследование динамики АД в зависимости от возраста выявило различный характер изменений САД и ДАД у мальчиков и девочек. У мальчиков наблюдалась отчетливая тенденция к увеличению САД и ДАД одновременно с возрастом. По данным регрессионного анализа, средний ежегодный прирост САД у мальчиков составил 3,9 мм рт. ст. (95 % ДИ = 2,6-5,2), а средний ежегодный прирост ДАД составил 2,3 мм рт. ст. (95 %ДИ = 1,4-3,1).

У девочек увеличение САД с возрастом было менее значительным, чем у мальчиков, а уровень ДАД практически не изменялся. По данным регрессионного анализа, средний ежегодный прирост САД составил 0,5 мм рт. ст. (95 % ДИ = 0,2-2,4), а средний ежегодный прирост ДАД составил 0,06 мм рт. ст. (95 % ДИ = -0,7-0,8).

Статистически значимые различия величины САД у мальчиков выявлены между возрастами 13 и 14 лет (р < 0,05) и 14 и 15 лет (р < 0,01), а статистически значимые различия величины ДАД выявлены между возрастами 14 и 15 лет (р < 0,001). У девочек статистически значимых различий величин САД и ДАД в разные возрастные периоды не выявлено.

Динамика САД у мальчиков в обоих городах характеризовалась увеличением САД одновременно с возрастом без статистически значимых различий между городами. Максимальный прирост САД у мальчиков в Шелехове отмечался в возрасте 14 лет (в среднем на 7,1 мм рт. ст.; р < 0,05), а в Зиме - в возрасте 15 и 17 лет (в среднем на 7,7 (р < 0,01) и 11,8 мм рт. ст. соответственно).

Динамика САД у девочек несколько отличалась в городах Шелехов и Зима. В Зиме отмечалось незначительное увеличение САД одновременно с возрастом (максимальный прирост САД в возрасте 16 лет составил 4,4 мм рт. ст.), а в Шелехове отмечалось начальное увеличение САД до возраста 15 лет (максимальный прирост САД в возрасте 14 лет составил 5,3 мм рт. ст.) и последующее снижение до возраста 17 лет (максимальное уменьшение САД в возрасте 17 лет составило 3,6 мм рт. ст). Линии регрессии изменения САД с возрастом в обоих населенных пунктах статистически значимо не различались.

У мальчиков отчетливая тенденция к увеличению ДАД одновременно с возрастом отмечалась только в Зиме. По данным регрессионного анализа средний ежегодный прирост ДАД у мальчиков Зимы составил 2,7 мм рт. ст. (95 % ДИ 1,5-4,0 мм рт. ст.). Максимальный прирост ДАД у них отмечался в возрасте 15 и 17 лет (в среднем на 5,1 (р < 0,01) и 7,8 мм рт. ст. соответственно). У мальчиков в Шелехове отмечалось начальное увеличение ДАД до возраста 15 лет (максимальный прирост ДАД в возрасте 15 лет составил 4,1 мм рт. ст.) и последующее незначительное снижение до возраста 17 лет (максимальное уменьшение ДАД в возрасте 17 лет составило 1,0 мм рт. ст). Линии регрессии изменения ДАД с возрастом у мальчиков в городах Шелехове и Зиме статистически значимо не различались.

У девочек в Зиме отмечалось незначительное начальное снижение ДАД до возраста 15 лет (максимальное уменьшение ДАД в возрасте 14 лет составило 2,1 мм рт. ст.) и последующее незначительное увеличение до возраста 17 лет (максимальный прирост ДАД в возрасте 16 лет составил 1,8 мм рт. ст.). У девочек в Шелехове отмечалось начальное увеличение ДАД до возраста 15 лет (максимальный прирост ДАД в возрасте 15 лет составил 3,3 мм рт. ст.) и последующее снижение до возраста 17 лет (максимальное уменьшение ДАД в возрасте 17 лет

составило 4,6 мм рт. ст.). Линии регрессии изменения ДАД с возрастом у девочек в городах Шелехове и Зиме статистически значимо не различались.

Коэффициент корреляции возраста с САД и ДАД у мальчиков Шеле-хова составил г = 0,34 (р < 0,001) и г = 0,29 (р < 0,001), а у мальчиков Зимы

- г = 0,31 (р < 0,001) и г = 0,34 (р < 0,001) соответственно. У девочек статистически значимая корреляционная связь величины АД с возрастом выявлена только для САД и только в Зиме (г = 0,19; р < 0,03).

АГ была выявлена у 81 подростка (9,3 %; 95 % ДИ = 7,4-11,2), в том числе у 53 мальчиков и 28 девочек. Среди подростков с АГ мальчики составили 65,4 %, девочки - 34,6 %. Доля лиц с АГ среди всех лиц одного пола составила у мальчиков - 13,4 %, у девочек - 5,9 %. АГ 1 степени была выявлена у 60 подростков (6,9 %), в том числе у 36 мальчиков и 24 девочек, АГ 2 степени выявлена у 21 подростка (2,4 %), в том числе у 17 мальчиков и 4 девочек. Различия между мальчиками и девочками по частоте выявления АГ были статистически значимыми для всех лиц с АГ (р < 0,001), для АГ 1 степени (р < 0,02) и для АГ 2 степени (р < 0,001).

В возрасте 14 лет АГ была выявлена у 22 человек (8,0 % среди всех сверстников), в возрасте 15 лет - у 25 человек (10,7 %), в возрасте 16 лет

- у 23 человек (9,9 %), в возрасте 17 лет - у 11 человек (22,9 %). В возрасте 13 лет АГ не выявлялась (рис. 3). Статистически значимая тенденция к увеличению частоты возникновения АГ одновременно с возрастом отмечена у мальчиков с АГ 1 степени (р < 0,007).

Рис. 3. Распространенность АГ у подростков

В городе Шелехове АГ выявлена у 35 подростков (7,8 %), в том числе у 25 мальчиков и 10 девочек. В городе Зиме АГ выявлена у 46 человек (10,9 %), в том числе у 29 мальчиков и 17 девочек. Доля лиц с АГ среди всех лиц одного пола составила в Шелехове: мальчики -11,2 %, девочки -

4,4 %, в Зиме: мальчики - 16,9 %, девочки - 6,8 %. Различия между этими городами по частоте выявления АГ у мальчиков и девочек были статистически незначимы.

По данным литературы, распространенность АГ у детей и подростков варьирует от 1 до 13 % [Salgado M.S. et al., 2003], составляя в экономически развитых странах от 1 до 3 % [Falkner В. et al., 2004; Nussinovitch N. et al., 2005]. В нашем исследовании выявлена относительно высокая распространенности АГ у подростков Иркутской области (9,3 %).

Из факторов, определяющих уровень АД в детском и подростковом возрасте, в настоящее время особое внимание уделяют антропометрическим показателям и пубертатному периоду. Влиянием этих факторов объясняют более высокие уровни АД у лиц мужского пола по сравнению с женским полом и увеличение АД одновременно с возрастом [Не Q. et al., 2002; Muntner Р. et al., 2004; Nichols S. et al., 2006]. Результаты нашего исследования подтвердили данные о значительном влиянии фактора пола на уровень АД у подростков, зависящего, вероятно, от времени начала и течения пубертатного периода. Известно, что у девочек пубертатный период начинается и заканчивается раньше, чем у мальчиков, после чего АД стабилизируется, в то время как у мальчиков отмечается последовательное увеличение АД после периода полового созревания до 18 лет [Согпо-ni-Huntley J. et al., 1979]. В нашем исследовании уровни САД у мальчиков и девочек в возрасте 13 лет существенно не различались, а уровень ДАД был выше у девочек. Начиная с возраста 14 лет, уровни САД и ДАД у мальчиков стали существенно выше, чем у девочек. При этом прямая зависимость величины АД от возраста была отмечена только у мальчиков.

Сложность профилактики АГ обусловливается полиэтиологичным характером заболевания, определяющимся соотношением внутренних и внешних факторов риска. Генетические аспекты АГ изучены и продемонстрированы в многочисленных экспериментальных исследованиях на животных и человеке, но характер взаимодействия между наследственным статусом и внешними факторами риска определяется с трудом [Luepker R. et al., 1986]. Среди внешних факторов риска выделяют жилищные условия, социальное положение семьи, общие пищевые привычки, стресс и физические условия внешней среды [Luepker R. et al., 1986]. В нашем исследовании более высокие уровни АД, главным образом САД, были выявлены у подростков в населенном пункте с более низким средним уровнем заработной платы, худшими климатическими условиями и меньшей доступностью медицинской помощи (Зима), что свидетельствует о вероятном влиянии рассматриваемых внешних факторов на уровни АД в подростковой популяции. В то же время для развития АГ, вероятно, недостаточно только внешних факторов, и необходимы определенные внутренние условия, в первую очередь, наследственная предрасположенность, о чем свидетельствует отсутствие различий между обследованными городами по распространенности АГ.

2.2. Факторы общего сердечно-сосудистого риска у больных артериальной гипертензией в сельских и отдаленных районах Иркутской области

Уровень АД является важнейшим, но далеко не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Поэтому большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска. В современных рекомендациях по диагностике и лечению АГ определены основные ФОССР, влияющие на прогноз ССЗ, включающие уровни САД и ДАД, уровень ПАД у пожилых, возраст, курение, дислипидемию, гипергликемию, ожирение и семейный анамнез ранних ССЗ [ЕЭС АН, 2007; ВНОК, 2008].

Нами исследована распространенность ФОССР у больных АГ в сельских и отдаленных районах Иркутской области. Обследованная группа включала 646 человек (136 мужчин, 510 женщин) в возрасте 19-95 лет (средний возраст 61,2 ± 12,9 лет) жителей Жигаловского, Зиминского, Катангского, Качугского, Киренского, Куйтунского, Черемховского, Мамско-Чуйского и Усть-Удинского районов Иркутской области.

В обследованной группе у 98,0 % (95 % ДИ = 96,9-99,1) больных АГ был выявлен, по меньшей мере, один ФОССР. У большинства обследованных (81,3 %) имелось два и более ФР (р < 0,0001). У мужчин ФОССР выявлялись чаще (98,5 %), чем у женщин (97,8 %), но различия были статистически незначимыми.

Статистически значимые различия между мужчинами и женщинами были выявлены по частоте встречаемости одного, трех и четырех ФР. При этом женщины чаще имели один ФР (р = 0,004), а мужчины чаще имели три (р = 0,047) и четыре ФР (р = 0,002).

ФОССР с наибольшей частотой выявлялись у больных с АГ 3 ст. (99,1 %), за ними следовали больные с АГ 2 степени (97,3 %) и больные с АГ 1 степени (93,0 %). Различия по частоте выявления ФОССР у больных с разной степенью АГ были статистически незначимыми.

Количество одновременно выявляемых ФОССР увеличивалось с увеличением степени АГ (рис. 4). Так, у больных АГ 1 ст. чаще выявлялся один ФР (р < 0,0001) или ФР отсутствовали (р = 0,017), а у больных АГ 3 ст. чаще выявлялись три (р < 0,0001) или четыре ФР (р = 0,008). Коэффициент корреляции степени АГ с количеством одновременно выявляемых ФР составил г5= 0,32 (р < 0,0001).

Рис. 4. Количество факторов общего сердечно-сосудистого риска и

степень АГ

В обследованной группе наиболее частым ФР являлось ПАД больше 50 мм рт. ст., отмечавшееся у 84,4 % (95 % ДИ = 81,6-87,2) обследованных. Различия между мужчинами и женщинами по частоте встречаемости данного ФР были статистически незначимыми. ПАД больше 50 мм рт. ст. чаще регистрировалось у больных АГ 3 ст. по сравнению с больными АГ 1 и 2 ст. (р < 0,0001).

Доля лиц старших возрастных групп (мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет) составила 45,4 % (95 % ДИ = 41,6-49,2). Среди лиц старшего возраста было больше мужчин, чем женщин (р < 0,0001). У лиц старшего возраста чаще выявлялась АГ 3 ст. по сравнению с АГ 1 и 2 ст. (р < 0,0001).

Курение было выявлено у 11,5 % (95 % ДИ = 9,0-14,0) обследованных. Среди курящих было больше мужчин, чем женщин (р < 0,0001). Курение чаще отмечалось у больных АГ 2 ст. по сравнению с больными АГ 1 и 3 ст. (р = 0,003).

САР ССЗ был выявлен у 75,1 % (95 % ДИ = 71,8-78,4) обследованных. Данный ФР был чаще представлен у женщин по сравнению с мужчинами (р = 0,002) и чаще выявлялся у больных АГ 2 и 3 ст. по сравнению с больными АГ 1 ст. (р = 0,013).

СД был выявлен у 9,9 % (95 % ДИ = 7,6-12,2) обследованных. СД чаще встречался у женщин по сравнению с мужчинами (р = 0,024) и чаще выявлялся у больных АГ 3 ст. по сравнению с больными АГ 1 и 2 ст. (р = 0,011).

ГМЛЖ, по данным ЭКГ, выявлена у 62,2 % (95 % ДИ = 53,2-71,2) обследованных, ожирение (ИМТ > 30 кг/м2) - у 53,5 % (95 % ДИ = 43,8-63,2) обследованных. Различия между мужчинами и женщинами по частоте встречаемости ГМЛЖ и ожирения были статистически незначимыми. ГМЛЖ и ожирение выявлялись исключительно у больных АГ 2 и 3 степени без статистически значимых различий между степенями АГ. Сочетание

ожирения и ГМЛЖ по данным ЭКГ отмечалось у 38,6 % (95 % ДИ = 29,148,1) обследованных.

Таким образом, статистически значимые различия между мужчинами и женщинами по частоте встречаемости ФОССР (р < 0,05) отмечались для возраста (мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет), курения, САР ССЗ и СД.

Использование перекрестной корреляции ФОССР методом корреляции рангов Спирмена выявило, что наиболее высокая корреляция ФОССР со степенью АГ отмечалась для ПАД больше 50 мм рт. ст. (г5 = 0,33; р < 0,0001) и возраста (мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет) (г5 = 0,25; р < 0,0001). Следует также отметить существенную корреляцию ГМЛЖ по данным ЭКГ с ПАД больше 50 мм рт. ст. (г3 = 0,38; р < 0,0001) и ожирением (г5= 0,26; р = 0,009).

Данные популяционных исследований свидетельствуют о существенных различиях распространенности ФОССР в разных странах и популяциях, обусловливающих различия в заболеваемости и смертности от ССЗ. Так, в исследовании Р. уап с1еп Ноодеп е1 а1. [2000] была отмечена существенная гетерогенность между популяциями по показателю смертности мужчин от инфаркта миокарда при одинаковых уровнях АД, объяснявшаяся влиянием независимых ФР, обусловленных, в первую очередь, различиями в характере питания и генетическими факторами.

В РФ ранее проведенное исследование распространенности ФОССР в популяции города Москвы, выявило большое количество ФОССР, наиболее частыми из которых являлись ожирение (81,5 %), гиперлипидемия (79,5 %) и наследственность (67,0 %), при этом почти половина больных имела три и более стратификационных ФР [Глезер М.Г. и др., 2002]. В нашем исследовании частота выявления ФОССР и их сочетаний существенно не отличалась от московской популяции, но имелись отличия в структуре ФОССР. В сравнении с московской популяцией в нашем исследовании отмечалась меньшая распространенность курения (11,5 против 21,8 % соответственно; р = 0,003) и большая доля лиц старших возрастных групп (мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет) (45,4 против 26,0 % соответственно; р < 0,0001).

Выявленная в нашем исследовании относительно невысокая распространенность курения (11,5 %) требует отдельного обсуждения. По данным ВОЗ [2010], распространенность курения в РФ составляет 19,0 % (мужчины -40,8, женщины - 6,9 %) и прогрессивно снижается с 14,2 до 5,5 % в возрасте после 60 лет. В нашем исследовании отмечалось существенное преобладание женского населения (78,9 %) и лиц в возрасте старше 60 лет (55,6 %). Прогнозируемая распространенность курения в нашей выборке, рассчитанная на основе данных ВОЗ, стандартизованных в соответствии с половозрастной структурой выборки, составила 14,1 % (95 % ДИ = 11,416,8), что статистически значимо не отличалось от фактических данных, полученных в нашем исследовании (11,5 %; 95 % ДИ = 9,0-14,0). Таким образом, распространенность курения в нашем исследовании в сущест-

венной степени определялась структурой обследованного населения и соответствовала данным ВОЗ, а различия находились в пределах статистической погрешности.

Результаты нашего исследования подтвердили данные других авторов о высокой частоте выявления ФОССР и субклинических ПОМ у больных АГ [ESC АН, 2007]. При этом повышенное АД и ФОССР могут потенцировать друг друга, приводя к увеличению ОССР большему, чем арифметическая сумма отдельных ФР.

Выявленное в нашем исследовании статистически значимое увеличение количества одновременно выявляемых ФОССР при увеличении степени АГ свидетельствует, что резкий рост частоты ССО у больных АГ 3 ст. обусловливается, вероятно, сочетанием множества ФР, а не только уровнем АД.

ГМЛЖ является одним из важнейших ФР у больных АГ, характеризующим поражение органов-мишеней. В клинической практике для выявления ГМЛЖ традиционно используется большое количество показателей, но их связь с повышенным АД остается недостаточно ясной.

Мы исследовали корреляционные взаимоотношения уровней АД с параметрами ЭКГ и ЭхоКГ для выявления показателей наиболее значимых для оценки ремоделирования сердца, обусловленного повышением АД.

Была выявлена статистически значимая корреляция амплитуды зубца R в отведении aVL с величиной САД (rs= 0,44; р = 0,015), величиной ДАД (г5 = 0,40; р = 0,032), средним дневным САД (rs = 0,42; р = 0,031), средним дневным ДАД (rs = 0,40; р = 0,042) и индексом времени дневного ДАД (г = 0,58; р < 0,05), корреляция суммы амплитуд зубца S в отведении V1 и зубца R в отведении V5 (SV1 + RV5) со средним дневным САД (rs = 0,45; р = 0,022) и средним дневным ДАД (rs = 0,41; р = 0,039), корреляция наличия депрессии сегмента ST с инверсией зубца Т (нарушения реполяризации) в отведениях V5-6 с величиной САД (rs = 0,40; р = 0,031), корреляция толщины миокарда межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки сердца (ЗСС) со средним дневным САД (rs = 0,41; р = 0,042 и rs= 0,55; р = 0,005 соответственно).

Продолжительность анамнеза заболевания АГ статистически значимо коррелировала с амплитудой зубца R в отведении aVL (г = 0,63; р < 0,05), наличием нарушений реполяризации в отведениях V5-6 (г = 0,37; р < 0,05), массой и индексом массы миокарда левого желудочка (г = 0,70; р < 0,05 и г = 0,82; р < 0,05).

Таким образом, для оценки ремоделирования сердца, обусловленного повышением АД, наиболее значимыми показателями явились амплитуда зубца R в отведении aVL, сумма амплитуд зубцов SV1+RV5, нарушения реполяризации в отведениях V5-6, толщина миокарда МЖП и ЗСС, масса и индекс массы миокарда левого желудочка. При этом толщина миокарда МЖП и ЗСС в большей степени были связаны с величиной АД, а масса и индекс массы миокарда левого желудочка - с продолжительностью заболевания АГ.

Следует отметить, что, по данным нашего исследования, оценивать ремоделирование сердца в динамике по ЭКГ предпочтительнее в зависимости от методики измерения АД. Так, при использовании разовых измерений наиболее значимыми индикаторами являются амплитуда зубца 13 в отведении а\/1- и нарушения реполяризации в отведениях \/5-6, а при использовании СМАД - амплитуда зубца в отведении аХ/Ь и сумма амплитуд зубцов Э\/1+[*\/5.

2.3. Распространенность и факторы риска мозгового инсульта и инфаркта миокарда у больных артериальной гипертензией в сельских и отдаленных районах Иркутской области

Как было отмечено выше, для стратификации риска у больных АГ используют ряд основных ФР, включая уровни САД и ДАД, уровень ПАД у пожилых, возраст, курение, дислипидемию, гипергликемию, ожирение и САР ССЗ [ESC АН, 2007; ВНОК, 2008]. Данные ФР являются общими для развития мозгового инсульта (МИ) и инфаркта миокарда (ИМ), что обосновывается общностью патогенетических механизмов развития атероскле-ротического поражения артерий сердца и головного мозга. В то же время результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о существенных различиях заболеваемости и смертности от МИ и ИМ в разных регионах, расовых и половозрастных группах [Peggy C.W. et al., 2000; Kjeldsen S.E. et al., 2001; Wolf-Maier K. et al., 2003; Almgren T. et al., 2005], что объясняется разной распространенностью и разным соотношением между независимыми ФР.

Задачами нашего исследования явились определение распространенности МИ и ИМ у больных АГ в сельских и отдаленных районах Иркутской области и сравнительная оценка прогностической значимости основных ФОССР для развития МИ и ИМ.

Материалом исследования послужили жители сельских и отдаленных районов Иркутской области, больные АГ. Группу составили 646 больных (136 мужчин, 510 женщин) в возрасте 19-95 лет (средний возраст 61,2 ± 12,9 лет) жителей Жигаловского, Зиминского, Катангского, Качугско-го, Киренского, Куйтунского, Черемховского, Мамско-Чуйского и Усть-Удин-ского районов Иркутской области.

В обследованной группе распространенность МИ составила 5,6 % (95 % ДИ = 3,8-7,4), распространенность ИМ - 7,2 % (95 % ДИ = 5,1-9,1). Различия между распространенностью МИ и ИМ у мужчин и женщин были статистически незначимыми, но у мужчин ИМ выявлялся в три раза чаще, чем инсульт (р < 0,05).

После стандартизации по полу и возрасту в соответствии со структурой населения [Демографический ежегодник России, 2007] распространенность МИ и ИМ составила 3,0 % (95 % ДИ = 1,7-4,3) и 3,3 % (95 % ДИ = 1,9-4,7) соответственно.

В обследованной группе средний возраст больных МИ составил 65,1 года (95 % ДИ = 61,6-68,6), средний возраст больных ИМ - 66,2 года (95 % ДИ = 63,7-68,7). Доля лиц старших возрастных групп (мужчин старше 55 лет и женщин старше 65 лет) составила 45,4 % (95 % ДИ = 41,6-49,2), среди больных МИ - 58,3 % (95 % ДИ = 42,2-74,4), среди больных ИМ -60,9 % (95 % ДИ = 46,8-75,0). Показатель Oil] развития ИМ у лиц старших возрастных групп был статистически значимым (р < 0,05) и свидетельствовал о двукратном увеличении риска развития ИМ по сравнению с более молодым возрастом (ОШ - 2,0; 95 % ДИ = 1,1-3,6). Показатель ОШ развития МИ у лиц старших возрастных групп был статистически значимым (р < 0,05) только у женщин и свидетельствовал о двукратном увеличении риска инсульта по сравнению с женщинами более молодого возраста и почти трехкратном увеличении риска по сравнению с мужчинами (ОШ женщины - 2,2; 95 % ДИ = 1,1-4,6; ОШ мужчины-0,8; 95 % ДИ=0,1-4,7).

САР ССЗ был выявлен у 75,1 % (95 % ДИ = 71,8-78,4) обследованных, среди больных МИ - у 88,9 % (95 % ДИ = 78,6-99,2), среди больных ИМ - у 93,5 % (95 % ДИ = 86,4-100,0). Показатель ОШ развития ИМ у больных с САР ССЗ был статистически значимым (р <0 ,05) и свидетельствовал о более чем пятикратном увеличении риска развития ИМ в сравнении с больными без САР ССЗ (ОШ - 5,1; 95 %ДИ=1,6-16,7). Риск развития ИМ, связанный с САР ССЗ, был больше выражен у мужчин и свидетельствовал о более чем десятикратном увеличении риска развития ИМ в сравнении с мужчинами без САР ССЗ и более чем двукратном увеличении риска в сравнении с женщинами с САР ССЗ (ОШ мужчины - 10,4; 95 % ДИ = 1,3-81,4; ОШ женщины - 4,1; 95 % ДИ = 0,9-17,3).

СД был выявлен у 9,9 % (95 % ДИ = 7,6-12,2) обследованных, среди больных МИ - у 5,6 % (95 % ДИ = 1,9-13,1), среди больных ИМ - у 19,6 % (95 % ДИ = 8,1-31,1). Показатель ОШ развития ИМ у больных СД был статистически значимым (р < 0,05) и свидетельствовал о более чем двукратном увеличении риска развития ИМ в сравнении с лицами без СД (ОШ - 2,4; 95 % ДИ = 1,1-5,3). Риск развития ИМ, связанный с СД, был более выражен у мужчин и свидетельствовал о более чем восьмикратном увеличении риска развития ИМ в сравнении с мужчинами без СД и почти четырехкратном увеличении риска в сравнении с женщинами с СД (ОШ мужчины-8,3; 95 %ДИ= 1,5-45,1; ОШ женщины - 2,2; 95 % ДИ = 0,8-5,5).

Распространенность САД £140 мм рт.ст. составила 95,2 % (95 % ДИ = 93,6-96,9), у больных МИ - 97,2 % (95 % ДИ = 91,8-102,6), у больных ИМ -95,7 % (95 % ДИ = 89,8-101,6). Распространенность САД г 160 мм рт. ст. составила 75,1 % (95 % ДИ = 71,8-78,4), у больных МИ - 83,3 % (95 % ДИ =71,1-95,5), у больных ИМ - 89,1 % (95 % ДИ = 80,1-98,1). Распространенность САД > 180 мм рт. ст. составила 40,6 % (95 % ДИ = 36,8-44,4), у больных МИ - 58,3 % (95 % ДИ = 42,2-74,4), у больных ИМ - 52,2 % (95 % ДИ =37,8-66,6). Показатель ОШ развития ИМ был статистически значимым (р < 0,05) при уровне САД £ 160 мм рт. ст. (ОШ - 2,9; 95 % ДИ = 1,1-7,4), а показатель ОШ развития МИ был статистически значимым (р < 0,05) при

уровне САД £ 180 мм рт. ст. (ОШ - 2,1; 95 % ДИ = 1,1-4,2). В обоих случаях отмечалось более чем двукратное увеличение риска развития ИМ и МИ по сравнению с более низкими уровнями САД. Наибольший риск развития ИМ был отмечен у мужчин при уровне САД £ 180 мм рт. ст., свидетельствовавший о более чем трехкратном увеличении риска развития ИМ в сравнении с мужчинами с более низким уровнем САД и более чем двукратном увеличении риска в сравнении с женщинами с одинаковым уровнем САД (ОШ мужчины - 3,0; 95 % ДИ = 1,0-8,7; ОШ женщины - 1,2; 95 % ДИ = 0,62,6).

Распространенность ПАД £50 мм рт.ст. составила 84,4 % (95 % ДИ = 81,6-87,2), у больных МИ - 88,9 % (95 % ДИ = 78,6-99,2), у больных ИМ -91,3 % (95 % ДИ = 83,2-99,4). Распространенность ПАД > 70 мм рт. ст. составила 44,0 % (95 % ДИ = 40,2-47,8), у больных МИ - 50,0 % (95 % ДИ =33,7-66,3), у больных ИМ - 60,9 % (95 % ДИ = 46,8-75,0). Распространенность ПАД > 90 мм рт. ст. составила 17,5 % (95 % ДИ = 14,6-20,4), у больных МИ - 27,8 % (95 % ДИ = 13,2-42,4), у. больных ИМ - 19,6 % (95 % ДИ = 8,2-31,1). Распространенность ПАД 2 100 мм рт. ст. составила 8,5 % (95 % ДИ = 6,4-10,7), у больных МИ - 13,9 % (95 % ДИ = 2,6-25,2), у больных ИМ - 4,4 % (95 % ДИ = -1,5-10,3). Показатель ОШ развития ИМ был статистически значимым (р < 0,05) при уровне ПАД г 70 мм рт. ст. и свидетельствовал о двукратном увеличении риска по сравнению с более низкими значениями ПАД (ОШ - 2,1; 95 % ДИ = 1,1-3,9).

У большинства больных была диагностирована АГ 3 ст. (52,9 %; 95 % ДИ = 49,1-56,8). У больных МИ доля АГ 3 ст. составила 75,0 % (95 % ДИ = 60,9-89,1), у больных ИМ - 71,7 % (95 % ДИ = 58,7-84,7). Показатели ОШ развития МИ и ИМ у больных АГ 3 ст. был статистически значимыми (р < 0,05) и свидетельствовали о более чем двукратном увеличении риска по сравнению с больными АГ 1 и 2 ст. (ОШ инсульты - 2,7; 95 % ДИ = 1,26,4; ОШ ИМ - 2,4; 95 % ДИ = 1,2-4,6). При этом риск развития МИ был преимущественно выражен у женщин (ОШ - 2,7; 95 % ДИ = 1,2-6,1), а риск развития ИМ - у мужчин (ОШ - 3,5; 95 % ДИ = 1,1-11,5).

У больных с ГМЛЖ статистически значимый (р < 0,05) показатель ОШ отмечался только для развития ИМ у женщин (ОШ - 4,5; 95 % ДИ = 1,2-16,9). Данный показатель свидетельствовал о более чем четырехкратном увеличении риска развития ИМ у женщин с ГМЛЖ по сравнению с женщинами без ГМЛЖ и более чем в десять раз превышал таковой показатель у мужчин (ОШ - 0,4; 95 % ДИ = 0,1-2,4).

Следует отметить, что сочетание нескольких ФОССР в ряде случаев сопровождалось значительным увеличением показателя ОШ по сравнению с величиной, прогнозируемой в соответствии с нулевой гипотезой. Так, сочетание возраста старше 55 лет для мужчин и старше 65 лет для женщин с курением сопровождалось увеличением показателя ОШ развития ИМ на 177,9 %, а сочетание возраста, курения и САР ССЗ -увеличением показателя ОШ развития ИМ на 185,5 %. Сочетание давности АГ больше 5 лет с ИМТ > 30 кг/м2 сопровождалось увеличением

показателя ОШ развития ИМ на 28,8 %. Во всех случаях показатели ОШ при сочетании ФОССР были статистически значимыми и существенно выше показателей ОШ, определенных для каждого из ФОССР в отдельности.

Следует также отметить существенные различия ОШ развития МИ и ИМ у мужчин и женщин. Наиболее значительно данные различия были выражены в ОШ развития ИМ у мужчин и в ОШ развития МИ у женщин. У мужчин показатель ОШ развития ИМ был статистически значимым (р < 0,05) и более чем в два раз превышал таковой показатель у женщин для САР ССЗ, СД, САД а 180 мм рт. ст., при сочетании возраста и САР ССЗ, СД и САР ССЗ, АГ 3 ст. и возраста, АГ 3 ст. и САР ССЗ, АГ 3 ст. и СД, АГ 3 ст., возраста и курения, АГ 3 ст., СД и САР ССЗ. В свою очередь, у женщин показатель ОШ развития МИ был статистически значимым (р < 0,05) и более чем в два раз превышал таковой показатель у мужчин в старших возрастных группах (старше 55 лет у мужчин и старше 65 лет у женщин), а показатель ОШ развития ИМ был статистически значимым (р < 0,05) и более чем в два раз превышал таковой показатель у мужчин при ГМЛЖ.

На рисунке 5 представлена диаграмма ОШ и 95 % ДИ риска развития инсульта и инфаркта миокарда для основных ФОССР и их сочетаний.

Полученные результаты позволили сформировать профили риска развития МИ и ИМ у больных АГ. Так, о высоком риске развития МИ свидетельствовали АГ 3 ст., САД £ 180 мм рт. ст., сочетание возраста старше 55 лет для мужчин и старше 65 лет для женщин с семейным анамнезом ранних ССЗ, а о высоком риске развития ИМ свидетельствовали АГ 3 ст., возраст (мужчины > 55 лет, женщины > 65 лет), семейный анамнез ранних ССЗ (мужчины < 55 лет, женщины < 65 лет), СД, САД > 160 мм рт. ст., ПАД > 70 мм рт. ст., сочетание возраста старше 55 лет для мужчин и старше 65 лет для женщин с курением, сочетание возраста старше 55 лет для мужчин и старше 65 лет для женщин с САР ССЗ, сочетание возраста старше 55 лет для мужчин и старше 65 лет для женщин с курением и САР ССЗ, сочетание СД с САР ССЗ, сочетание давности АГ больше 5 лет с ИМТ £ 30 кг/м2, сочетание давности АГ больше 5 лет с ГМЛЖ.

В настоящее время имеется много данных о наличии существенных различий между МИ и ИМ по заболеваемости, распространенности и смертности [Peggy C.W. et al., 2000; Kjeldsen S.E. et al., 2001; Wolf-Maier K. et al., 2003; Almgreri T. et al., 2005], но характер и величина этих различий остаются дискуссионными. Эпидемиологические исследования, включающие скрининг около 351000 человек в исследовании MRFIT и долговременное проспективное Фремингемское исследование, свидетельствуют, что в США и Европе наиболее частым осложнением АГ является ИБС, существенно превышающая частоту других осложнений. В то же время в мета-анализе тринадцати рандомизированных клинических испытаний анти-гипертензивных препаратов, охватывавшем 37000 пациентов, отмечается, что при прямом сравнении, в 11 из 13 исследований частота МИ превышала частоту ИМ, и величина различий достигала 37 % [Kjeldsen S.E. et al., 2001].

Давность АГ »5 П9Т->-ИЬЧ >30 кг/м2 + ГМЛЖ ИМГ >30 кЫ2 *■ ГМЛЖ Давность АГ>5 пет ■*■ ГМЛЖ Давность АГ>5лет + ШТ »30 кг/м2 АГ 3 ст. ♦ возраст+САР ССЗ АГ 3 ст. * возраст «■ курение АГЗсг. + СД АГЗ ст.* САР ССЗ АГЗст.* курение АГЗ ст. ♦ возраст СД + САР ССЗ СД» возраст Возраст * курение + САР ССЗ Курение + САР ССЗ Возраст+САР ССЗ Возраст »курение АГЗ ст.

са

САР ССЗ Курение Возраст Отощениешансов

• Инсульт □ ИМ

■,--......

■Н

—а..

.......

10,11

............I..................Г

Ь

—I !

...................I:..................-.„.;....-.......21Д7

11.72

16,75

8 10

Рис. 5. Отношение шансов и 95 % доверительные интервалы риска развития мозгового инсульта и инфаркта миокарда

В нашем исследовании статистически значимые различия частоты МИ и ИМ были выявлены только у мужчин, при этом частота ИМ более чем в три раза превышала частоту МИ. Полученные данные соответствуют результатам проспективного когортного исследования Т. А1тдгеп е{ а1. [2005], показавшего существенное преобладание частоты ИМ у мужчин по сравнению с частотой МИ.

Считается, что причинами различий между МИ и ИМ по заболеваемости, распространенности и смертности являются разная распространенность и разное соотношение основных ФР, в первую очередь АГ, дислипидемии, СД и курения, различия в характере питания и генетические факторы [Peggy C.W. et al., 2000; Wolf-Maier К. et al., 2003; Almgren T. et al., 2005]. По данным Фремингемского исследования, наиболее значимыми ФР возникновения МИ являются ГМЛЖ, фибрилляция предсердий, возраст, САД, курение, заболевания сердца и СД [Wolf Р.А. et al., 1991]. По данным недавно завершенного исследования INTERSTROKE, наиболее значимыми ФР возникновения МИ являются АГ, курение, отношение окружности талии к окружности бедра, «нездоровая» кардиоваскулярная диета, низкая регулярная физическая активность, СД, чрезмерное употребление алкоголя, психосоциальный стресс и депрессия, сердечные причины и повышенное отношение аполипопротеидов АроВ/АроА1 [O'Donnell M.J. et al., 2010]. По данным исследования INTRHEART, наиболее значимыми ФР возникновения ИМ являются СД, курение, психосоциальные факторы, АГ, абдоминальное ожирение и повышенное отношение аполипопротеидов АроВ/АроА1 [Yusuf S. et al., 2004]. Результаты нашего исследования свидетельствуют о существенной гетерогенности ФР развития МИ и ИМ. Так, большинство известных ФОССР, включая возраст, САР ССЗ, СД и ПАД, являлись более специи-фичными для развития ИМ. Исключение составил лишь уровень САД, который был специфичным как для ИМ, так и для МИ, при этом статистически значимый риск развития МИ отмечался при более высоких значениях САД, по сравнению с ИМ. Важно отметить, что сочетание ряда ФОССР, таких как возраст, курение, САР ССЗ, давность АГ больше 5 лет и ИМТ приводило к существенному увеличению риска ИМ, что позволяет говорить о кумулятивном эффекте при сочетании ФОССР, что соотвеетствуют результатам исследования INTRHEART, где риск развития ИМ также увеличивался при увеличении количества ФР [Yusuf S. et al., 2004].

Наличие половых особенностей развития ССЗ в настоящее время является признанным фактом, о чем свидетельствует раздельная для мужчин и женщин стратификация риска фатальных ССЗ по системе SCORE [ESC CVD prevention, 2007]. Результаты нашего исследования также свидетельствовали о наличии определенной связи ФОССР с полом. При этом САР ССЗ, СД, САД s 180 мм рт. ст. и их сочетания в большей степени ассоциировались с развитием ИМ у мужчин, ГМЛЖ - с развитием ИМ у женщин, а возраст - с развитием МИ у женщин.

Таким образом, наше исследование выявило разную прогностическую значимость основных ФОССР для развития МИ и ИМ у больных АГ. Из основных стратификационных ФОССР только уровень САД был одинаково значим для прогноза развития МИ и ИМ, в то время как большинство ФОССР были более специфичными для ИМ, что свидетельствует о необходимости поиска новых ФР для повышения точности прогноза развития МИ. Различия прогностической значимости ФОССР, вероятно, обусловливаются разным

патогенетическим влиянием данных ФОССР на развитие МИ и ИМ и могут являться одной из причин различий в заболеваемости МИ и ИМ.

Следует отметить установленную в нашем исследовании высокую прогностическую значимость простых для выявления и оценки факторов риска, не требующих лабораторных и инструментальных методов исследования, таких как возраст, семейный анамнез ранних сердечно- сосудистых заболеваний и САД, что может свидетельствовать о перспективности массовых скрининговых и профилактических осмотров для оценки риска мозгового инсульта и инфаркта миокарда.

2.4. Прогнозирование риска развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта у больных артериальной гипертензией

Европейская система стратификации риска SCORE дает возможность оценить десятилетний риск возникновения фатальных, связанных с атеросклерозом заболеваний на основе возраста, пола, курения, САД и уровня общего холестерина крови [ESC, 2007], но данная система не позволяет прогнозировать вероятность развития важнейших сердечнососудистых осложнений АГ, таких как МИ или ИМ. Кроме того, система SCORE требует лабораторного обследования (определение общего холестерина крови), что затруднено в сельских и отдаленных районах Иркутской области вследствие труднодоступности и удаленности ряда населенных пунктов от районных центров, отсутствия в участковых больницах и фельдшерско-акушерских пунктах лабораторного оборудования для биохимических исследований и квалифицированного персонала.

В последние годы во многих медицинских исследованиях для прогноза развития и течения заболеваний используются методы многофакторного статистического анализа [Халафян А.А., 2008]. В настоящей работе с использованием методов кластерного и дискриминантного аннализов было проведено исследование прогностической значимости основных ФОССР и построение вероятностной модели развития ИМ и МИ в зависимости от наличия определенных ФОССР у больных АГ.

Для построения модели линейных дискриминантных функций использовалась скрининговая группа в составе 646 больных АГ (136 мужчин, 510 женщин) в возрасте 19-95 лет (средний возраст 61,2 ± 12,9 лет) жителей сельских и отдаленных районов Иркутской области. Анализировались ФОССР, имевшие наибольшие показатели ОШ.

Для ИМ было выделено четыре наиболее значимых (лучше различимых в предполагаемых группах) признака, включая возраст (мужчины > 55 лет, женщины > 65 лет), ПАД > 70 мм рт. ст., ДАД > 90 мм рт. ст. и степень АГ. Все выделенные признаки имели уровень значимости р < 0,05.

В результате классификации были определены группы высокого, промежуточного и низкого риска развития ИМ. В группу высокого риска

вошли 54,3 % всех больных ИМ, в группу промежуточного риска - 34,8 % больных ИМ, в группу низкого риска - 10,8 % больных ИМ.

Для решения задачи прогнозирования развития ИМ у больных АГ для каждой из компактных групп были получены дискриминантные уравнения.

Дискриминантное уравнение для группы высокого риска развития ИМ: -3,838 + 0,545*х, + 1,723*х2 + 8,357*х3 + 0,740%,

Дискриминантное уравнение для группы промежуточного риска развития ИМ:

F2= -4,012 - 0,680% - 1,984% + 8,690% - 0,662%,

Дискриминантное уравнение для группы низкого риска развития ИМ: F3= -52,682 + 0,235% + 0,552*х2 - 44,391 % - 0,334%, где х, - возраст (мужчины > 55 лет, женщины > 65 лет), х2 - ПАД >70 мм рт. ст.; х3 - ДАД £90 мм рт. ст., Х4 - степень АГ.

Суммируя константы дискриминантного уравнения и произведения величин анализируемых параметров на их коэффициенты, вычисляется величина дискриминанта у каждого конкретного обследуемого, для каждой компактной группы (Fi, F2 или F3). Прогностическое заключение принимается на основании сравнения величин дискриминантных функций: если Fi > F2 и F3, то обследуемый имеет высокий риск развития ИМ, если F3 > Fi и F2, то обследуемый имеет низкий риск развития ИМ, если F2 > F, и F3, то обследуемый имеет промежуточный риск развития ИМ.

Для оценки валидности математической модели нами была использована группа больных АГ в количестве 109 человек, находившихся на лечении в терапевтической клинике ИГМУ, в том числе 15 больных ИМ. Все больные были разделены на три компактных группы, в зависимости от величин дискриминантных функций.

Интерпретация полученных результатов показала значительную степень соответствия между клиническими данными и математической моделью, особенно для определения группы высокого риска ИМ. Так, в группу высокого риска ИМ попали 8 больных ИМ/53,3 %, что было лишь немного меньше, чем в модели, в группу промежуточного риска - 3 больных ИМ/20,0 %, а в группу низкого риска - 4 больных ИМ/26,7 %.

Точность распознавания ИМ может быть увеличена при объединении групп высокого и промежуточного риска в одну группу, учитывая значительную близость этих групп между собой (наименьшие значения квадрата расстояний Махапанобиса) и существенное расстояние от группы низкого риска в модели. В нашем исследовании при объединении групп высокого и промежуточного риска точность распознавания ИМ увеличилась до 73,3 %.

Для МИ было выделено четыре наиболее значимых признака, включая ПАД > 90 мм рт. ст., САД £ 180 мм рт. ст., ДАД £ 90 мм рт. ст. и степень АГ. Все выделенные признаки имели уровень значимости р < 0,05.

В результате классификации в группу высокого риска вошли 58,3 % всех больных МИ, в группу промежуточного риска - 38,9 % больных МИ, в группу низкого риска - 2,8 % больных МИ.

Для решения задачи прогнозирования развития МИ у больных АГ для каждой из компактных групп были получены дискриминантные уравнения.

Дискриминантное уравнение для группы высокого риска развития МИ: Р,= -8,604 + 0,376*Х, + 10,978*хг + 2,398*х3 + 1,088*Х4,

Дискриминантное уравнение для группы промежуточного риска развития МИ:

Рг= -4,367 + 0,222*Х1 - 7,258*х2 + 2,889*х3 - 0,578*Х4,

Дискриминантное уравнение для группы низкого риска развития МИ: Я3= -23,665 - 1,807*х, - 6,533*х2 - 16,063*х3 -1,228%, где х, - ПАД >90 мм рт. ст., х2 - САД 80 мм рт. ст., х3 - ДАД ¿90 мм рт. ст., Х4 - степень АГ.

Суммируя константы дискриминантного уравнения и произведения величин анализируемых параметров на их коэффициенты, вычисляется величина дискриминанта у каждого конкретного обследуемого, для каждой компактной группы Р2 или Р3). Прогностическое заключение принимается на основании сравнения величин дискриминантных функций: если Р, > ?2 и Р3, то обследуемый имеет высокий риск развития МИ, если Р3 > р1 и Р2, то обследуемый имеет низкий риск развития МИ, если Рз, то

обследуемый имеет промежуточный риск развития МИ.

Для оценки валидности математической модели нами была использована группа больных АГ в количестве 53 человек, находившихся на лечении в клинике нервных болезней ИГМУ, в том числе 13 больных МИ. Все больные были разделены на три компактных группы, в зависимости от величин дискриминантных функций.

В процессе валидизации в группу высокого риска МИ попали 2 больных МИ/15,4 %, в группу промежуточного риска - 8 больных МИ/61,5 %, а в группу низкого риска - 3 больных ИМ/23,1 %. При объединении групп высокого и промежуточного риска в одну группу, учитывая значительную близость этих групп между собой (наименьшие значения квадрата расстояний Махаланобиса) и существенное расстояние от группы низкого риска в модели, точность распознавания МИ увеличилась до 76,9 %.

Таким образом, в настоящей работе представлены вероятностные модели прогнозирования риска развития ИМ и МИ, разработанные на основе общепризнанных ФОССР с использованием метода дискриминантного анализа. Решение дискриминантных уравнений для каздого конкретного больного АГ позволяет отнести его к группе высокого, промежуточного или низкого риска развития ИМ и МИ. При этом, в группе высокого риска вероятность развития ИМ и ИМ составляет более 50 %, в группе промежуточного риска -30- 50 %, в группе низкого риска - менее 30 %.

Следует отметить, что особенностью представленных моделей является значительная близость характеристик групп высокого и промежуточного риска меледу собой (наименьшие квадраты расстояний Махаланобиса), затрудняющая дифференцировку этих групп. Именно тесной близостью групп высокого и промежуточного риска, по нашему мнению, объясняются результаты валидизации, когда большинство больных МИ попали в группу промежуточного риска. Более высокая доля больных ИМ и МИ в группе низкого риска при валидизации по сравнению с моделью, вероятно, объясняется особенностями экзаменационной группы, которую составили, стационарные больные с изначально высоким риском, имевшие выраженную АГ 2 и 3 степеней, отягощенный анамнез и низкую эффективность лечения.

В целом разработанные модели продемонстрировали достаточно высокую (более 70 %) точность распознавания больных ИМ и МИ в группах высокого и промежуточного риска. В свою очередь, группа низкого риска по своим параметрам существенно отличалась от групп высокого и промежуточного риска (наибольшие квадраты расстояний Махаланобиса) и характеризовалась относительно низкой долей больных ИМ и МИ (менее 30 %).

2.5. Уровни осведомленности, лечения и контроля артериальной гипертензии и анализ антигипертензивной фармакотерапии в сельских и отдаленных районах Иркутской области

Многочисленные исследования свидетельствуют, что риск развития ИБС и ЦВЗ тесно связан с недостаточным контролем АД или нелеченной АГ [1_еп(ап1 С., 2005]. Как показали результаты исследования РОСА, правильное выполнение рекомендаций позволяет добиться стабильного снижения АД до целевого уровня (АД < 140/90 мм рт. ст.) у 97,6 % больных АГ [Беленков Ю.Н., Чазова И.Е., 2004]. В то же время, эпидемиологические исследования свидетельствуют о значительно более низком уровне контроля АГ в популяции: в странах Западной Европы - в среднем 8 %, в странах Северной Америки - 23 % [\Л/о^-Маюг е! а1., 2003], в РФ - 20,5 % у мужчин и 22,5 % у женщин [Шальнова и др., 2006], что, вероятно, связано с недостатками лечения АГ.

Задачей нашего исследования явилось определение уровней осведомленности, лечения и контроля АГ и анализ антигипертензивной фармакотерапии в сельских и отдаленных районах Иркутской области.

Обследовано 560 больных АГ (148 мужчин, 412 женщин) в возрасте 19-95 лет (средний возраст 60,3±13,6 лет) жителей Жигаловского, Зимин-ского, Катангского, Качугского, Киренского, Казачинско-Ленского, Черем-ховского и Куйтунского районов Иркутской области.

Осведомленность о наличии АГ у обследованных пациентов варьировала от 55,8 % в Казачинско-Ленском районе до 94,4 % в Зиминском

районе (р < 0,001). Средний уровень осведомленности составил 78,2 % (95 % ДИ = 74,8-81,6). При этом у женщин осведомленность о заболевании АГ была значительно выше, чем у мужчин (82,5 и 66,2 % соответственно, р< 0,001).

Наиболее высокий уровень осведомленности отмечался в возрасте 51-60 и 61-70 лет (83,3 и 86,8 % соответственно), наиболее низкий уровень осведомленности - в возрасте 21-30 лет и в возрасте старше 80 лет (54,5 и 60,0 % соответственно). Различия между возрастными группами по уровню осведомленности были статистически значимыми по данным дисперсионного анализа (р < 0,001).

Уровень лечения варьировал от 32,6 % в Казачинско-Ленском районе до 94,4 % в Зиминском (р < 0,001). Средний уровень лечения составил 71,3 % (95 % ДИ = 67,6-75,1). У женщин уровень лечения был значительно выше, чем у мужчин (77,2 и 54,7 % соответственно, р < 0,001).

Наиболее высокий уровень лечения отмечался в возрасте 51-60 и 61-70 лет (78,3 и 79,8 % соответственно), наиболее низкий уровень лечения - в возрасте 21-30, 31-40 лет и в возрасте более 80 лет (36,4; 54,2 и 55,0 % соответственно). Различия между возрастными группами по уровню лечения были статистически значимыми по данным дисперсионного анализа (р < 0,001).

Распределение АП по фармакологическим классам в зависимости от количества принимавших данные препараты больных составило: ИАПФ -261 больной (65,4 %), БАБ - 101 больной (25,3 %), диуретики - 96 больных (24,1 %), антигипертензивные препараты предыдущих поколений (АППП) (центрального, миотропного действия, симпатолитики) - 78 больных (19,6 %), АК-63 больных (15,8 %).

Наиболее часто применяемыми ИАПФ являлись эналаприл - 205 больных (78,5 %) и каптоприл - 40 больных (15,3 %), реже применялись периндоприл - 8 больных (3,1 %), лизиноприл - 3 больных (1,1 %), фози-ноприл - 3 больных (3,3 %) и квиноприл -1 больной (0,8 %).

Наиболее часто применяемым БАБ являлся атенолол - 82 больных (81,2 %), реже применялись метопролол - 10 больных (9,9 %), пропра-нолол - 8 больных (7,9 %) и бисопролол - 1 больной (1,0 %).

Диуретики наиболее часто применялись в виде комбинированных антигипертензивных препаратов (КАП) (тенорик, адельфан, Чрирезид-К, кристепин) - 71 больной (74,0 %), реже применялись односоставные диуретические препараты: гипотиазид- у 14 больных (14,6 %), индапамид - у 8 больных (8,3 %), верошлирон - у 2 больных (2,1 %) и диакарб - у 1 больного (1,0 %).

АППП наиболее часто применялись в виде КАП (адельфан, трире-зид-К, андипал, папазол, кристепин, раунатин) - у 57 больных, что соста-

вило 73,1 % всех случаев применения АППП. Препараты раувольфии в составе КАП применялись у 32 больных (41,0 %). В виде отдельных препаратов АППП использовались у 21 больного (26,9 %): миотропные препараты (дибазол, но-шпа, папаверин) - у 13 больных (16,7 %), клофелин - у 8 больных (10,3 %).

Из препаратов АК наиболее часто применялся нифедипин - у 59 больных (93,7 %), верапамил применялся у 4 больных (6,3 %).

Монотерапия использовалась у 226 больных (56,6 %), комбинации АП - у 173 больных (43,4 %). Комбинации АП современных фармакологических классов, рекомендуемых ВНОК [2008], использовались у 104 больных (26,1 %): двух АП - у 83 больных (20,8 %), трех АП - у 18 больных (4,5 %), четырех АП - у 3 больных (0,8 %). Комбинации АППП использовались у 69 больных (17,3 %).

Для монотерапии с наибольшей частотой применялись ИАПФ - 164 больных (72,6 % всех случаев применения монотерапии), далее следовали БАБ - 29 больных (12,8 %), АК - 21 больной (9,3 %), АППП - 10 больных (4,4 %) и диуретики - 2 больных (0,9 %).

Рекомендуемые ВНОК [2008] рациональные (эффективные) комбинации АП использовались у 59 больных (14,8 %). Из рациональных комбинаций АП наиболее часто использовались диуретик + БАБ - 21 больной (20,2 % всех случаев использования комбинаций современных АП), АК + ИАПФ - 19 больных (18,3 %), ИАПФ + диуретик - 15 больных (14,4 %), АК + БАБ - 4 больных (3,9 %). Распространенными комбинациями АП являлись также ИАПФ + БАБ - 24 больных (23,1 %) и ИАПФ + БАБ + диуретик - 14 больных (13,5 %). Сочетание ИАПФ + АК + БАБ + диуретик отмечалось у 3 больных (2,9 %), сочетание АК + БАБ + диуретик - у 1 больного (1,0 %), АК + ИАПФ + диуретик - у 1 больного (1,0 %), АК + ИАПФ + БАБ - у 1 больного (1,0 %).

У больных в возрасте старше 50 лет в сравнении с больными моложе 50 лет статистически значимо чаще применялись АК (р = 0,013). Статистически значимых различий частоты применения ИАПФ, диуретиков, БАБ и АППП в разных возрастных группах не выявлено.

Доля больных, получавших комбинированную терапию, увеличивалась одновременно с увеличением степени АГ: АГ 1 степени - 4 больных (20,0 %; 95 % ДИ = 2,5-37,5), АГ 2 степени - 57 больных (34,6 %; 95 % ДИ = 27,3-41,9), АГ 3 степени - 91 больной (42,5 %; 95 % ДИ = 35,9-49,1), но различия были статистически незначимыми.

Статистически значимых закономерностей в предпочтении определенных фармакологических классов АП и в соотношении моно- и комбинированной антигипертензивной терапии в зависимости от величины ОССР и наличия ИБС, ЦВЗ и СД не выявлено.

Достижение уровня контроля АД (АД < 140/90 мм рт. ст.) отмечено лишь у 15 из 399 больных, получавших лечение (3,8 %; 95 % ДИ = 1,9-5,7). Уровень контроля АД варьировал от 0,0 % в Жигаловском, Катангском и Казачинско-Ленском районах до 13,2 % в Куйтунском районе (р = 0,001). Уровни контроля АГ у мужчин и женщин существенно не различались.

Среди больных с контролируемым АД 11 человек получали монотерапию (73,3 %), а 4 человека (26,7 %) - комбинированную терапию из 2 или 3 АГ7. Статистически значимой связи достижения целевого уровня АД со стратегией антигипертензивной терапии (моно- или комбинированная терапия) и приемом АП определенных фармакологических классов не выявлено.

По данным P. Kearney с соавт. [2004], в экономически развитых странах от 1/2 до 2/3 больных АГ знают о своем заболевании, от 1/3 до 1/2 из них получают антигипертензивное лечение, от 30 до 50 % контролируют АГ. В РФ уровень осведомленности населения о заболевании АГ в среднем составляет 75 % у мужчин и 80,3 % у женщин, уровень охвата лечением - 53,1 % у мужчин и 63,1 % у женщин, уровень контроля АГ -20,5 % у мужчин и 22,5 % у женщин [Шапьнова С.А. и др., 2006]. В нашем исследовании относительно высокие уровни осведомленности и лечения АГ (78,2 и 71,3 % соответственно) сочетались с низким уровнем контроля АГ (3,8 %), что свидетельствовало, в первую очередь, о недостатках антигипертензивной терапии.

Согласно рекомендациям ВНОК для терапии АГ рекомендованы пять основных классов АП: диуретики, БАБ, АК, ИАПФ и БРА. Отмечается, что, по данным многоцентровых рандомизированных исследований, ни один из основных классов АП не имеет значимого преимущества в плане снижения АД и предупреждения развития сердечно-сосудистых осложнений [ВНОК, 2008].

Анализ антигипертензивной фармакотерапии в нашем исследовании свидетельствовал, что основу лечения АГ в сельских и отдаленных районах Иркутской области составили АП фармакологических классов, рекомендуемых ВНОК: ИАПФ (65,4 %), БАБ (25,3 %) и диуретики (24,1 %), при этом применение АППП было относительно высоким (19,6 %) и практически не применялись современные АП классов БРА и АИР. Следует также отметить низкую долю препаратов пролонгированного действия практически во всех фармакологических классах АП.

В сравнении с результатами российских исследований, проведенных в 1998-2001 годах [Фомин И.В. и др., 2000; Васин C.B. и др., 2001; Эйдельман С.Е., 2002], в нашем исследовании выявлено преобладание в лечение АГ АП фармакологических классов, рекомендуемых ВНОК, и относительное снижение частоты использования АППП. Сходные резуль-

тэты были получены в исследовании В.А. Серова с соавт. [2005]. Следует отметить, что данная позитивная тенденция резко контрастировала с выявленным в нашем исследовании низким уровнем контроля АГ.

Для лечения АГ в настоящее время рекомендуется использование двух стратегий стартовой терапии АГ: монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии с последующим увеличением доз или количества АП до достижения целевого уровня АД [ВНОК, 2008; ESC, 2007]. Монотерапия является вариантом выбора у больных с АГ 1 степени и низким или средним ОССР. У больных с АГ 2 или 3 степени и высоким или очень высоким ОССР предпочтительной является комбинированная терапия [ESC, 2007]. Как показало наше исследование, в сельских и отдаленных районах Иркутской области монотерапия являлась доминирующим режимом лечения, использовавшимся у 56,6 % больных, несмотря на то, что больные с АГ 1 степени составляли лишь 5,0 %, а больные с низким и умеренным ОССР - 19,5 % больных, получавших лечение. Нами не выявлено статистически значимого увеличения частоты применения комбинированной терапии у больных с высоким и очень высоким риском.

Следует отметить, что комбинации АП, признанные рациональными и эффективными (диуретик + БАБ, АК + ИАПФ, ИАПФ + диуретик, АК + БАБ) [ВНОК, 2008], использовались лишь в 34,1 % случаев комбинированной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Средний уровень систолического артериального давления у взрослого населения сельских и отдаленных районов Иркутской области в возрасте 20-69 лет составил 140,6 мм рт. ст. (95 % ДИ = 139,1-142,2 мм рт.ст.), средний уровень диастолического артериального давления -85,9 мм рт. ст. (95 % ДИ = 85,1-86,7 мм рт. ст.). Согласно регрессионной модели зависимости величины артериального давления от возраста, критическими возрастными периодами для развития артериальной гипертензии в исследуемой популяции являлись 45 лет для повышения систолического артериального давления и 54 года для повышения диастолического артериального давления.

2. Стандартизованная по полу и возрасту распространенность артериальной гипертензии у взрослого населения сельских и отдаленных районов Иркутской области в возрасте 20-69 лет составила 48,1 % (95 % ДИ=45,0-51,3), у подросткового населения в возрасте 13-17 лет - 9,3 % (95 % ДИ = 7,4-11,2), уровень осведомленности о заболевании артериальной гилертензией у взрослого населения составил 78,2 % (95 % ДИ = 74,8-81,6), уровень лечения артериальной гипертензии -

71,3 % (95 % ДИ = 67,6-75,1), уровень контроля артериальной гипер-тензии - 3,8 % (95 % ДИ = 1,9-5,7).

3. В сельских и отдаленных районах Иркутской области факторы общего сердечно-сосудистого риска выявлены у 98,0 % (95 % ДИ = 96,9-99,1) больных артериальной гипертензией, при этом у 81,3 % больных имелось два и более фактора риска. Из факторов риска с наибольшей частотой выявлялись пульсовое артериальное давление > 50 мм рт. ст. (84,4 %) и семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (75,1 %).

4. Стандартизованная по полу и возрасту распространенность мозгового инсульта у больных артериальной гипертензией в сельских и отдаленных районах Иркутской области составила 3,0 % (95 % ДИ = 1,7-4,3), распространенность инфаркта миокарда - 3,3 % (95 % ДИ = 1,9-4,7).

5. Прогностически значимыми факторами риска развития мозгового инсульта у больных артериальной гипертензией являлись артериальная гипертензия третьей степени (ОШ - 2,8; 95 % ДИ = 1,3-6,1), систолическое артериальное давление г 180 мм рт.ст. (ОШ - 2,1; 95 % ДИ = 1,1-4,2), сочетание возраста старше 55 лет для мужчин и старше 65 лет для женщин с семейным анамнезом ранних сердечнососудистых заболеваний (ОШ - 2,3; 95 % ДИ = 1,2-4,7).

6. Прогностически значимыми факторами риска развития инфаркта миокарда у больных артериальной гипертензией являлись артериальная гипертензия третьей степени (ОШ - 2,4; 95 % ДИ = 1,2-4,6), возраст (мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет) (ОШ - 2,0; 95 % ДИ = 1,1-3,6), семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (ОШ - 5,1; 95 % ДИ = 1,6-16,7), сахарный диабет (ОШ - 2,4; 95 % ДИ = 1,1-5,3), систолическое артериальное давление £ 160 мм рт. ст. (ОШ - 2,9; 95 % ДИ = 1,1-7,4), пульсовое артериальное давление > 70 мм рт. ст. (ОШ - 2,1; 95 % ДИ = 1,1-3,9), сочетание возраста старше 55 лет для мужчин и старше 65 лет для женщин с курением (ОШ - 4,7; 95 % ДИ = 1,9-11,7), сочетание возраста старше 55 лет для мужчин и старше 65 лет для женщин с семейным анамнезом ранних сердечнососудистых заболеваний (ОШ - 2,6; 95 % ДИ = 1,4-4,8), сочетание возраста старше 55 лет для мужчин и старше 65 лет для женщин с курением и семейным анамнезом ранних сердечно-сосудистых заболеваний (ОШ - 8,1; 95 % ДИ = 3,1-21,5), сочетание сахарного диабета с семейным анамнезом ранних сердечно-сосудистых заболеваний (ОШ - 2,9; 95 % ДИ = 1,3-6,3), сочетание давности артериальной гипертензии больше 5 лет с индексом массы тела £ 30 кг/м2 (ОШ - 3,5; 95 % ДИ = 1,2-10,1), сочетание давности артериальной гипертензии

больше 5 лет с гипертрофией миокарда левого желудочка (ОШ - 3,0; 95 %ДИ = 1,2-7,8).

7. Разработанный способ математического прогнозирования развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта у больных артериальной гипертензией позволяет выявлять группы высокого, промежуточного и низкого риска развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта. В группе высокого риска вероятность развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта составляет более 50 %, в группе промежуточного риска - 30- 50 %, в группе низкого риска - менее 30 %.

8. Основными недостатками антигипертензивной терапии в сельских и отдаленных районах Иркутской области являлись невыполнение рекомендаций по выбору оптимального режима стартовой терапии, необоснованно частое использование монотерапии (56,6 %), редкое использование антигипертензивных препаратов пролонгированного действия и рациональных комбинаций антигипертензивных препаратов (14,8 %), частое использование антигипертензивных препаратов предыдущих поколений (19,6 %).

9. Для оценки динамики ремоделирования сердца, обусловленного повышением артериального давления, наиболее значимыми показателями являются амплитуда зубца Я в отведении а\/1_, сумма амплитуд зубцов Э\/1 +ЯУ5, нарушения реполяризации в отведениях \/5-6 по данным электрокардиографии, толщина миокарда межжелудочковой перегородки и задней стенки сердца, масса и индекс массы миокарда левого желудочка по данным эхокардиографии. Толщина миокарда межжелудочковой перегородки и задней стенки сердца в большей степени связаны с величиной артериального давления, а масса и индекс массы миокарда левого желудочка - с продолжительностью заболевания артериальной гипертензией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики и лечения артериальной гипертензии в сельских и отдаленных районах, характеризующихся недостатком врачебных кадров и медицинского оборудования, рекомендуется трехэтапная система, включающая на первом этапе массовое скрининговое измерение артериального давления населению, на втором этапе - оказание квалифицированной медицинской помощи лицам с повышенным артериальным давлением, на третьем этапе - оказание специализированной медицинской помощи больным артериальной гипертензией с высо-

ким риском, рефрактерной и симптоматической артериальной гипер-тензией.

2. На первом этапе рекомендуется проведение массовых скрининговых измерений артериального давления населению медицинскими бригадами, включающими специалистов, обученных технике измерения артериального давления и оснащенных автоматическими сфигмомано-метрами, соответствующими критериям точности протокола ЕБН. Проведение скрининговых измерений артериального давления, по данным нашего исследования, позволит повысить уровень осведомленности о заболевании артериальной гипертензией на 21,8 %.

3. На втором этапе лицам с выявленным повышенным АД рекомендуется проведение консультаций кардиолога и невролога, регистрация ЭКГ и эхокардиограммы для оценки общего сердечно-сосудистого риска, определения прогноза и тактики лечения. Консультации специалистов, по данным нашего исследования, позволят повысить уровень лечения артериальной гипертензии на 28,7 %.

4. На третьем этапе больным артериальной гипертензией, имеющим высокий риск, больным с рефрактерной артериальной гипертензией и больным с подозрением на симптоматическую артериальную гипертен-зию рекомендуется обследование и лечение в специализированном стационаре.

5. При назначении антигипертензивного лечения необходимо следовать рекомендациям международных обществ кардиологов по выбору оптимальной стратегии стартовой терапии, использовать антигипертензив-ные препараты современных фармакологических классов, избегать назначения антигипертензивных препаратов предыдущих поколений, использовать рациональные (эффективные) комбинации антигипертензивных препаратов.

6. Для определения групп риска развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта у больных артериальной гипертензией рекомендуется использовать предложенный в диссертации оригинальный способ математического прогнозирования.

7. Оценивать ремоделирование сердца в динамике по электрокардиограмме следует в зависимости от методики измерения артериального давления: при использовании офисных измерений предпочтительными индикаторами являются амплитуда зубца Я в отведении а\/|_ и нарушения реполяризации в отведениях \/5-6, при использовании суточного монитрирования артериального давления - амплитуда зубца Я в отведении а\/1_ и сумма амплитуд зубцов в\/1+Я\/5.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Стародубцев А.В., Синьков А.В., Синькова Г.М. Изменения зрительных вызванных потенциалов в зависимости от стадии течения дисциркуляторной энцефалопатии // Новое в диагностике и лечении заболеваний человека. Ч. 1. Иркутск, 1996. С. 115-118.

2. Шпрах В.В., Стародубцев А.В., Синькова Г.М. и др. Вызванные потенциалы мозга в диагностике ранних форм цереброваскулярных заболеваний: метод, рекомендации. Иркутск, 1999. 20с.

3. Batyanov I.S., Shprah V.V., Sinkova G. M. et al. Neurogenic cardiac arrhythmias: clinical and pathophysiological aspects. Modem electrocardiol-ogy 11 XXVIth international congress on electrocardiology. Syctyvkar, 1999. C.10.

4. Batyanov I.S., Timofeeva N.I., Sinkova G. M. et al. Prevalence of arrhythmias in Holter electrocardiography II Modem electrocardiology. XXVIth international congress on electrocardiology. Syctyvkar, 1999. C. 11.

5. Шпрах B.B., Синьков A.B., Синькова Г.М. и др. Норваск в лечении ранних форм цереброваскулярной патологии у больных гипертонической болезнью//Актуал. пробл. клин, медицины. Ч. I. Иркутск, 2000. С. 124125.

6. Дзизинский А.А., Шпрах В.В., Синькова Г.М. и др. Церебральные механизмы возникновения аритмий сердца // Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Томск, 2001. С. 25-27.

7. Синьков А.В., Синькова Г.М. Фалилеева Л.А. и др. Эпидемиологические аспекты нарушений ритма и проводимости сердца при заболеваниях нервной системы //Актуал. пробл. клин, медицины. Иркутск, 2001. С. 109-110.

8. Дзизинский А.А., Шпрах В.В., Синькова Г.М. и др. Взаимосвязь нарушений ритма сердца с изменениями функциональной активности головного мозга у больных с органическими заболеваниями головного мозга // Кардиология. 2001. Т. 41, № 11. С. 74-75.

9. Дзизинский А.А., Шпрах В.В., Синькова Г.М. и др. Распространенность и факторы риска нарушений ритма и проводимости сердца при заболеваниях нервной системы II Сиб. мед. журн. 2002. № 1. С. 32-38.

10. Синьков А.В., Синькова Г.М. Мониторирование артериального давления: пособие для врачей. Иркутск, 2004. 46с.

11. Синькова Г.М. Эпидемиология артериальной гипертензии // Сиб. мед. журн. 2007. № 8. С. 5-10.

12. Синьков А.В., Синькова Г.М. Методы функциональной диагностики: пособие для врачей. Иркутск, 2007. 180 с.

13. Синьков А.В., Синькова Г.М. Результаты скринингового исследования распространенности артериальной гипертензии у подростков, проживающих в городах Шелехов и Зима Иркутской области II Здоровье человека. Иркутск, 2008. С. 442-443.

14. Синькова Г.М. Фармакоэпидемиологический анализ антигипертензив-ной терапии в сельских и отдаленных районах Иркутской области //Традиции и современность: материалы конф., посвященной 90- летию со дня рождения акад. K.P. Седова. Иркутск, 2008. С.173-175.

15. Синьков A.B., Синькова Г.М. Распространение артериальной гипертензии и недостатки антигипертензивной терапии в Иркутской области // Клин, медицина. 2008. № 12. С. 67-69.

16. Синьков A.B., Синькова Г.М., Марчук Т.П. и др. Скрининг артериального давления у подростков Иркутской области // Педиатрия. 2008. Т. 87. №4. С. 159-160.

17. Дзизинский A.A., Синькова Г.М., Шпрах В.В. и др. Уровни артериального давления и распространенность артериальной гипертензии в сельских и отдаленных районах Иркутской области II Артериальная гипертензия. 2008. Т. 14. № 4. С. 381- 384.

18. Синьков A.B., Синькова Г.М., Карелина Н.В. и др. Соотношение уровней артериального давления с параметрами электрокардиограммы и эхокардиограммы // Материалы 9-го Конгр. Рос. общ-ва холтеровско-го мониторирования и неинвазивной электрофизиологии. Суздаль, 2008. С. 97.

19. Синькова Г.М., Синьков A.B. Факторы общего сердечно-сосудистого риска и распространенность острых нарушений мозгового кровообращения в Иркутской области // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Спецвыпуск: материалы Национ. конгр. кардиологов. М., 2008. С. 340341.

20. Синькова Г.М. Результаты скринингового исследования распространенности артериальной гипертензии у подростков, проживающих в городах Шелехов и Зима Иркутской области II Здоровье человека: сб. науч. тр., посвященный 60-летнему юбилею и 35-летию творческой деятельности проф. Е.С. Филиппова. Иркутск, 2008. С. 442-443.

21. Синькова Г.М. Факторы общего сердечно- сосудистого риска у больных артериальной гипертензией в сельских и отдаленных районах иркутской области II Сиб. мед. журн. 2009. № 8. С. 98-100.

22. Дзизинский A.A., Синькова Г.М., Шпрах В.В. Сравнительная оценка прогностической значимости факторов общего сердечно- сосудистого риска для развития инсульта и инфаркта миокарда у больных артериальной гипертензией //Артериальная гипертензия. 2009. Т. 15, № 6. С. 1-6.

23. Синьков A.B., Синькова Г.М. Профилактика сердечно^ сосудистых осложнений артериальной гипертонии: пособие для врачей. Иркутск, 2009. 48с.

24. Синькова Г.М., Синьков A.B. Фармакоэпидемиология артериальной гипертензии в Иркутской области II Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Спецвыпуск: материалы Рос. нац. конгр. кардиологов. М., 2009. № 8(6). С. 3-4.

25. Синькова Г.М., Синьков A.B. Аритмии сердца и нарушения ЭКГ у больных с заболеваниями нервной системы //Материалы 11-го Конгр. Рос. общ-ва холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии. Великий Новгород, 2010. С. 86.

26. Дзизинский A.A., Шпрах В.В., Синькова Г.М. и др. Прогнозирование риска развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта у больных артериальной гипертензией // Сиб. мед. журн. 2010. Т. 97, №6. С. 25-27.

Список сокращений, принятых в работе

ААБ - альфа- адреноблокаторы.

АГ - артериальная гипертензия.

АД - артериальное давление.

АИР - агонисты имидазолиновых рецепторов.

АК - антагонисты кальция.

АКС - ассоциированные клинические состояния.

АП - антигипертензивные препараты.

АППП - антигипертензивные препараты предыдущих поколений.

БАБ - бета- адреноблокаторы.

БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина.

ГМЛЖ - гипертрофия микарда левого желудочка.

ДАД - диастолическое артериальное давление.

ДИ - доверительный интервал.

ЗСС - задняя стенка сердца.

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

ИБС - ишемическая болезнь сердца.

ИМ - инфаркт миокарда.

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка.

ИМТ - индекс массы тела.

ИО - Иркутская область.

КАП - комплексные антигипертензивные препараты.

МЖП - межжелудочковая перегородка.

МИ - мозговой инсульт.

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка.

ОССР - общий сердечно- сосудистый риск.

ОХС - общий холестерин крови.

ош - отношение шансов.

ПАД - пульсовое артериальное давление.

ПОМ - поражение органов мишеней.

САД - систолическое артериальное давление.

САР ССЗ — семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний.

СД - сахарный диабет.

СМАД - суточное мониторирование артериального давления.

ССЗ - сердечно- сосудистые заболевания.

ССО - сердечно- сосудистые осложнения.

тг - триглицериды.

ФОССР - факторы общего сердечно- сосудистого риска.

ФР - факторы риска.

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности.

ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности.

цвз - цереброваскулярные заболевания.

ЭКГ - электрокардиограмма, электрокардиография.

ЭхоКГ - эхокардиограмма, эхокардиография.

СИНЬКОВА ГАЛИЯ МНУИЛЬЕВНА

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ И ЕЕ ВАЖНЕЙШИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В СЕЛЬСКИХ И ОТДАЛЕННЫХ РАЙОНАХ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

14.01.04 - внутренние болезни 14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Сдано в набор 22.03.11. Подписано в печать 25.03.11. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Arial. Бумага SvetoCopi. Усл. п. л. 2,6. Уч.-изд. л. 1,9. Тираж 100. Заказ 1/46.

Отпечатано в РИО ИГИУВа. 664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302. Тел. (3952)46-69-26. E-mail: igiuvpress@yandex.ru

Актуальность темы. Артериальная гипертензия (АГ) является ведущей медицинской и социальной проблемой современности вследствие её широкой распространенности и тяжести осложнений. С течением времени, учитывая общемировые демографические тенденции, негативное влияние АГ на здоровье населения будет только возрастать, что позволяет говорить о «глобальном бремени гипертензии» [Kearney Р. et al., 2005; Lenfant С., 2005]. В Российской Федерации (РФ) болезни системы кровообращения обусловливают более половины всех смертельных исходов (56,4 %). В 2005 г. смертность от болезней системы кровообращения увеличилась на 0,9 % и составила 908,0 случаев на 100 тыс. населения против 895,4 случаев на 100 тыс. населения в 2004 г. Основными причинами смерти, которые формируют современный уровень смертности от болезней системы кровообращения, являются ишемическая болезнь сердца (ИБС) (48,1 %) и цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) (35,8 %). Первое место в структуре заболеваемости взрослого населения болезнями системы кровообращения занимают болезни, характеризующиеся повышенным артериальным давлением (АД) (7801,4 случая на 100 тыс. взрослого населения) [Государственный доклад "О состоянии здоровья населения РФ в 2005 году"].

В многочисленных исследованиях определена важность АГ как фактора риска развития сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний, включая инфаркт миокарда и мозговой инсульт. Установлена прямая связь между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний: увеличение АД выше 115/75 мм рт. ст. сопровождается одновременным увеличением общего сердечно-сосудистого риска [ВНОК, 2008]. В то же время АГ является модифицируемым фактором риска, доступным для активного изменения, а своевременное выявление и коррекция модифицируемых факторов общего сердечно-сосудистого риска является основой профилактики развития сердечно-сосудистых осложнений АГ и снижения смертности от сердечнососудистых заболеваний [Graham I. et al., 2007].

Современный уровень профилактики и лечения АГ в Иркутской области обусловливается рядом медицинских и немедицинских факторов, включающих большую протяженность территории, малую плотность населения, тяжелые климатические условия, недостаток врачебных кадров и современного медицинского оборудования. Все эти факторы в наибольшей степени представлены в сельских и отдаленных районах Иркутской области. Низкая доступность специализированной врачебной помощи является одной из причин малоэффективного лечения АГ, увеличения количества сердечнососудистых осложнений и стоимости лечения и, в конечном итоге, является причиной увеличения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Разработка оптимизированной стратегии оказания медицинской помощи больным с повышенным АД в Иркутской области затрудняется в связи с отсутствием фактических данных о распространенности, уровнях осведомленности, лечения и контроля АГ и ее важнейших сердечнососудистых осложнений в сельских и отдаленных территориях Иркутской области, полученных на основе единых критериев.

Исследование АГ и ее важнейших сердечно-сосудистых осложнений в сельских и отдаленных территориях Иркутской области позволит улучшить диагностику, профилактику и лечение АГ и сердечно-сосудистых осложнений, усовершенствовать медико-организационные подходы к лечебно-диагностической помощи больным АГ в условиях низкой доступности специализированной врачебной помощи.

Цель исследования - изучить распространенность, фармакоэпидемиологию, уровни осведомленности, лечения и контроля АГ, распространенность инфаркта миокарда и мозгового инсульта у населения сельских и отдаленных территорий Иркутской области, определить основные факторы общего сердечно-сосудистого риска и разработать систему прогнозирования развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта у больных АГ.

Основные задачи исследования:

1. Определить уровни систолического и диастолического АД у взрослого населения в сельских и отдаленных районах Иркутской области.

2. Изучить распространенность АГ у взрослого населения в сельских и отдаленных районах Иркутской области.

3. Определить уровни систолического и диастолического АД и распространенность АГ у подростков в территориях Иркутской области с разными климатическими условиями и социально-экономическим развитием.

4. Изучить распространенность инфаркта миокарда и мозгового инсульта у больных АГ в сельских и отдаленных районах Иркутской области.

5. Определить уровни осведомленности, лечения и контроля АГ у населения сельских и отдаленных районов Иркутской области.

6. Провести фармакоэпидемиологический анализ антигипертензивной терапии в сельских и отдаленных районах Иркутской области.

7. Изучить распространенность факторов общего сердечнососудистого риска у больных АГ в сельских и отдаленных районах Иркутской области.

8. Провести сравнительную оценку прогностической значимости факторов общего сердечно-сосудистого риска для развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта у больных АГ.

9. Разработать систему прогнозирования развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта у больных АГ.

10. Определить показатели электрокардиограммы и эхокардиограммы, наиболее значимые для оценки динамики ремоделирования сердца, обусловленного повышением АД.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале исследована распространенность АГ и ее основных сердечно-сосудистых осложнений, включая инфаркт миокарда и мозговой инсульт, в сельских и отдаленных районах Иркутской области. Определены уровни осведомленности, лечения и контроля АГ у населения сельских и отдаленных районов Иркутской области. Определены средние уровни систолического и диастолического АД у взрослого и подросткового населения сельских и отдаленных районов Иркутской области, исследована возрастная динамика АД. Определена распространенность факторов общего сердечнососудистого риска у больных АГ в сельских и отдаленных районах Иркутской области, проведена сравнительная оценка прогностической значимости основных факторов общего сердечно- сосудистого риска, выявлены различия прогностической значимости отдельных факторов общего сердечно- сосудистого риска для развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта у больных АГ. Проведен фармакоэпидемиологический анализ антигипертензивной терапии, определены основные недостатки лечения АГ в сельских и отдаленных районах Иркутской области. Выявлены наиболее значимые показатели ЭКГ и эхокардиографии для оценки динамики ремоделирования сердца, обусловленного повышением АД. Разработана оригинальная система прогнозирования развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта у больных АГ на догоспитальном этапе.

Практическая значимость. Полученные сведения о распространенности, уровнях осведомленности, лечения и контроля АГ в сельских и отдаленных районах Иркутской области позволяют органам управления здравоохранением более точно определять характер и объем требуемой населению специализированной медицинской помощи. Разработанная трехэтапная система диагностики и лечения АГ позволяет значительно повысить раннюю диагностику и эффективность лечения АГ в сельских и отдаленных районах, характеризующихся недостатком врачебных кадров и медицинского оборудования. Устранение выявленных недостатков антигипертензивного лечения будет способствовать повышению уровня контроля АГ и снижению частоты сердечно-сосудистых осложнений в популяции. Использование оригинальной системы прогнозирования развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта у больных АГ позволяет своевременно выявлять лиц высокого, промежуточного и низкого риска и проводить им дифференцированные диагностические, профилактические и лечебные мероприятия.

Положения, выносимые на защиту:

1. В сельских и отдаленных районах Иркутской области отмечается высокая распространенность АГ (48,1 %), превышающая таковую в большинстве регионов РФ.

2. Относительно высокие уровни осведомленности и лечения АГ (78,2 и 71,3 % соответственно) в сельских и отдаленных районах Иркутской области сочетаются с низким уровнем контроля АГ (3,8 %), свидетельствующем о недостатках антигипертензивной терапии.

3. Основными недостатками антигипертензивной терапии в сельских и отдаленных районах Иркутской области являются невыполнение рекомендаций по выбору оптимального режима стартовой терапии, необоснованно частое использование монотерапии (56,6 %), редкое использование антигипертензивных препаратов (АП) пролонгированного действия и рациональных комбинаций АП (14,8 %), частое использование АП предыдущих поколений (19,6 %).

4. Известные в настоящее время основные стратификационные факторы общего сердечно-сосудистого риска имеют разную значимость для прогноза развития мозгового инсульта и инфаркта миокарда у больных АГ, при этом большинство факторов общего сердечно-сосудистого риска являются более специфичными для инфаркта миокарда, что свидетельствует о необходимости поиска новых прогностически значимых факторов риска для повышения точности прогноза развития мозгового инсульта.

Апробация работы.

Материалы диссертации представлены и обсуждены на заседании Ассоциации специалистов функциональной и ультразвуковой диагностики Иркутской области (Иркутск, 2007, 2010 гг.), 9-м конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии и 2-м Российском конгрессе «Клиническая электрокардиология» (Суздаль, 2008 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008, 2009 гг.), 11-м конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии и 4-м Российском конгрессе «Клиническая электрокардиология» (Великий Новгород, 2010 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук - 8.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 155 страницах. Текстовая часть состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа проиллюстрирована 33 рисунками и 34 таблицами. Указатель литературы содержит 167 работ отечественных и 101 работу зарубежных авторов.

выводы

1. Средний уровень систолического артериального давления у взрослого населения сельских и отдаленных районов Иркутской области в возрасте 20-69 лет составил 140,6 мм рт. ст. (95 % ДИ = 139,1-142,2 мм рт. ст.), средний уровень диастолического артериального давления - 85,9 мм рт. ст. (95 % ДИ = 85,1-86,7 мм рт. ст.). Согласно регрессионной модели зависимости величины артериального давления от возраста критическими возрастными периодами для развития артериальной гипертензии в исследуемой популяции являлись 45 лет для повышения систолического артериального давления и 54 года для повышения диастолического артериального давления.

2. Стандартизованная по полу и возрасту распространенность артериальной гипертензии у взрослого населения сельских и отдаленных районов Иркутской области в возрасте 20-69 лет составила 48,1 % (95 % ДИ = 45,0-51,3), у подросткового населения в возрасте 13-17 лет -9,3 % (95 % ДИ = 7,4-11,2), уровень осведомленности о заболевании артериальной гипертензией у взрослого населения составил 78,2 % (95 % ДИ = 74,8-81,6), уровень лечения артериальной гипертензии - 71,3 % (95 % ДИ = 67,6-75,1), уровень контроля артериальной гипертензии -3,8% (95 % ДИ= 1,9-5,7).

3. В сельских и отдаленных районах Иркутской области факторы общего сердечно-сосудистого риска выявлены у 98,0 % (95 % ДИ = 96,9-99,1) больных артериальной гипертензией, при этом у 81,3 % больных имелось два и более фактора риска. Из факторов риска с наибольшей частотой выявлялись пульсовое артериальное давление >50 мм рт. ст. (84,4 %) и семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (75,1 %).

4. Стандартизованная по полу и возрасту распространенность мозгового инсульта у больных артериальной гипертензией в сельских и отдаленных районах Иркутской области составила 3,0 % (95 % ДИ = 1,7-4,3), распространенность инфаркта миокарда - 3,3 % (95 % ДИ = 1,9-4,7).

5. Прогностически значимыми факторами риска развития мозгового инсульта у больных артериальной гипертензией являлись артериальная гипертензия третьей степени (ОШ - 2,8; 95 % ДИ = 1,3-6,1), систолическое артериальное давление > 180 мм рт. ст. (ОШ - 2,1; 95 % ДИ = 1,1-4,2), сочетание возраста старше 55 лет для мужчин и старше 65 лет для женщин с семейным анамнезом ранних сердечнососудистых заболеваний (ОШ - 2,3; 95 % ДИ = 1,2-4,7).

6. Прогностически значимыми факторами риска развития инфаркта миокарда у больных артериальной гипертензией являлись артериальная гипертензия третьей степени (ОШ - 2,4; 95 % ДИ = 1,2-4,6), возраст (мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет) (ОШ - 2,0; 95 % ДИ = 1,1-3,6), семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (ОШ - 5,1; 95 % ДИ = 1,6-16,7), сахарный диабет (ОШ - 2,4; 95 % ДИ = 1,1-5,3), систолическое артериальное давление > 160 мм рт. ст. (ОШ -2,9; 95 % ДИ = 1,1-7,4), пульсовое артериальное давление > 70 мм рт. ст. (ОШ - 2,1; 95 % ДИ = 1,1-3,9), сочетание возраста старше 55 лет для мужчин и старше 65 лет для женщин с курением (ОШ - 4,7; 95 % ДИ = 1,9-11,7), сочетание возраста старше 55 лет для мужчин и старше 65 лет для женщин с семейным анамнезом ранних сердечно-сосудистых заболеваний (ОШ - 2,6; 95 % ДИ = 1,4-4,8), сочетание возраста старше 55 лет для мужчин и старше 65 лет для женщин с курением и семейным анамнезом ранних сердечно-сосудистых заболеваний (Olli - 8,1; 95 % ДИ = 3,1-21,5), сочетание сахарного диабета с семейным анамнезом ранних сердечно-сосудистых заболеваний (ОШ - 2,9; 95 % ДИ = 1,3-6,3), сочетание давности артериальной гипертензии больше 5 лет с индексом массы тела > 30 кг/м2 (ОШ - 3,5; 95 % ДИ = 1,2-10,1), сочетание давности артериальной гипертензии больше 5 лет с гипертрофией миокарда левого желудочка (ОШ - 3,0; 95 % ДИ = 1,2-7,8).

7. Разработанный способ математического прогнозирования развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта у больных артериальной гипертензией позволяет выявлять группы высокого, промежуточного и низкого риска развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта. В группе высокого риска вероятность развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта составляет более 50 %, в группе промежуточного риска - 30- 50 %, в группе низкого риска - менее 30 %.

8. Основными недостатками антигипертензивной терапии в сельских и отдаленных районах Иркутской области являлись невыполнение рекомендаций по выбору оптимального режима стартовой терапии, необоснованно частое использование монотерапии (56,6 %), редкое использование антигипертензивных препаратов пролонгированного действия и рациональных комбинаций антигипертензивных препаратов (14,8 %), частое использование антигипертензивных препаратов предыдущих поколений (19,6 %).

9. Для оценки динамики ремоделирования сердца, обусловленного повышением артериального давления, наиболее значимыми показателями являются амплитуда зубца Я в отведении аУЬ, сумма амплитуд зубцов 8У1+ЯУ5, нарушения реполяризации в отведениях У5-6 по данным электрокардиографии, толщина миокарда межжелудочковой перегородки и задней стенки сердца, масса и индекс массы миокарда левого желудочка по данным эхокардиографии. Толщина миокарда межжелудочковой перегородки и задней стенки сердца в большей степени связаны с величиной артериального давления, а масса и индекс массы миокарда левого желудочка - с продолжительностью заболевания артериальной гипертензией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики и лечения артериальной гипертензии в сельских и отдаленных районах, характеризующихся недостатком врачебных кадров . и медицинского оборудования, рекомендуется трехэтапная система, включающая на первом этапе массовое скрининговое измерение артериального давления населению, на втором этапе - оказание квалифицированной медицинской помощи лицам -с^ повышенным артериальным давлением, на третьем этапе - оказание специализированной медицинской помощи больным артериальной гипертензией с высоким риском, рефрактерной и симптоматической артериальной гипертензией.

2. На первом этапе рекомендуется проведение массовых скрининговых • измерений артериального давления населению медицинскими бригадами, включающими специалистов, обученных технике измерения артериального давления и оснащенных автоматическими сфигмоманометрами, соответствующими критериям точности протокола Е8Н. Проведение скрининговых измерений артериального давления, по данным нашего исследования, позволит повысить уровень осведомленности о заболевании артериальной гипертензией на 21,8 %.

3. На втором этапе лицам с выявленным повышенным АД рекомендуется проведение консультаций кардиолога и невролога, регистрация ЭКГ и ' эхокардиограммы для оценки общего сердечно-сосудистого риска, определения прогноза и тактики лечения. Консультации специалистов, по данным нашего исследования, позволят повысить уровень лечения артериальной гипертензии на 28,7 %.

4. На третьем этапе больным артериальной гипертензией, имеющим высокий риск, больным с рефрактерной артериальной гипертензией и больным с подозрением на симптоматическую артериальную гипертензию рекомендуется обследование и лечение в специализированном стационаре.

5. При назначении антигипертензивного лечения необходимо следовать рекомендациям международных обществ кардиологов по выбору оптимальной стратегии стартовой терапии, использовать антигипертензивные препараты современных фармакологических классов, избегать назначения антигипертензивных препаратов предыдущих поколений, использовать рациональные (эффективные) комбинации антигипертензивных препаратов.

6. Для определения групп риска развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта у больных артериальной гипертензией рекомендуется использовать предложенный в диссертации оригинальный способ математического прогнозирования.

7. Оценивать ремоделирование сердца в динамике по электрокардиограмме следует в зависимости от методики измерения артериального давления: при использовании офисных измерений предпочтительными индикаторами являются амплитуда зубца Я в отведении аУЬ и нарушения реполяризации в отведениях У5-6, при использовании суточного монитрирования артериального давления - амплитуда зубца Я в отведении аУЬ и сумма амплитуд зубцов 8У1+ЯУ5.