Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Артериальная гипертензия: окислительный стресс и эндотелиальная дисфункция

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Направахрукописи

ВАСЬКИНА Елена Анатольевна

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ: ОКИСЛИТЕЛЬНЫЙ СТРЕСС И ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии (НГМА) Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные консультанты:

заслуженный врач РФ доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Дёмин

Александр Аристархович

Цырендоржиев ДондокДамдинович

Официальные оппоненты:

академик РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор

доктор медицинских наук,

профессор

доктор медицинских наук

Ведущая организация:

ГУ Научно исследовательский институт терапии СО РАМН, г. Новосибирск

Защита диссертации состоится « июня 2004 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.062.02 в Новосибирской государственной медицинской академии (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « 1>>мая2004г.

Сидорова

Лидия Дмитриевна Зыков

Альберт Андреевич

Мироненко Светлана Павловна

Учёный секретарь диссертационного совета д.м.н.

В.П. Дробышева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние десятилетия истекшего века смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в Российской федерации существенно превысила аналогичный показатель в западных странах и привела к сокращению продолжительности жизни населения. Артериальная гипертензия в настоящее время является одним из самых распространённых заболеваний. У 30-40% взрослого населения России артериальное давление превышает 140/90 мм рт. ст. (Карпов ЮА., 2002). Проблема неэффективного лечения артериальной гипертензии в популяции остаётся ведущей на сегодняшний день (Демин А.А., 2003). Хотя успех некоторых лечебно-профилактических направлений в уменьшении сердечнососудистого риска впечатляет, это недостаточно для контроля продолжающейся пандемии ССЗ (Чазов Е.И., 2002; Frohlich E., 2004). Для улучшения результатов должны изучаться и другие возможные фундаментальные подходы. В этом отношении два положения являются определяющими. Первое - большинство больных ССЗ имеют множественные риск-факторы, усиливающие действие друг друга. Необходимо понять, как они взаимодействуют и идентифицировать общие пути в их патогенезе. Второе - сосудистая патология обычно проявляется поздно в развитии болезни, когда процесс повреждений органов мишеней (почки, сердце, головной мозг) уже идёт в течение 10-20 лет. Поэтому, распознавание признаков и понимание патофизиологии более ранних стадий является актуальным и целесообразным для разработки новых патогенетически обоснованных подходов к лечению и профилактике ССЗ, включая артериальную гипертензию (AT) (Kaplan N., 2004).

Становление АГ, перевод нормальной регуляции артериального давления в сторону прогрессирующей болезни осуществляет не центральный - нервный механизм, а изменения, происходящие в периферическом сосудистом русле (Гогин Е.Е., 2003). Именно в связи с этим выяснение функции эндотелия (Э) сосудов последнее время представляет такой большой интерес. Очевидно, что Э регулирует местные процессы гемостаза, пролиферации, адгезии, миграции клеток крови в сосудистую стенку, и, наконец, сосудистый тонус (Savoia С, Schififiin E., 2004). При оценке функционального состояния эндотелия сосудов важное значение имеет измерение уровня оксида азота (NO), фактора фон Виллебранда (Felmeden D. et al, 2003), других протромбогеннных факторов (Ganotakis E. et al., 2003) и провоспалительных цитокинов (Wang A. et al, 2003) - основных маркеров его повреждения или дисфункции.

Сформировалось представление об эндотелиальной дисфункции (ЭД), под которой понимают дисбаланс между факторами, обеспечивающими все эти процессы (Kojda, Harrison, 1998; Nedeljkovic Z., Gokce N., Loscalzo J., 2003). Понимание важности ЭД в прогрессировании патологических процессов делает Э важной мишенью для раннего вмешательства в патогенез заболеваний сосудов (Chang H., 2003; Taddei S. et al, 2003).

Показано, что окислительный стресс (ОС) и воспаление участвуют в нарушении лейкоцитарно-эндотслиальных взаимодействий (ЛЭВ) при ряде бактериальных (системные инфекции) и небактериальных заболеваний (инфаркт миокарда, артериальная гипертензии, атеросклероз, системная красная волчанка) (Демин А.А., 1975-2002; Baedenheuer H., Weigland M, 1999; Ward N. et'al, 2004). Активированные полиморфноядерные лейкоциты (ПЯЛ) повреждают окружающие ткани выделением активных метаболитов кислорода (АМК) и разрушают оксид азота (N0), эндотелиальный фактор релаксации сосудов (Suematsu M. et al, 2002). Ангиотензин II (AT II), мощный индуктор окислительного стресса в сосудах, и полиморфноядерные лейкоциты индуцируют рост гладкомышечных клеток (ГМК) и ведут к стенозированию сосудов (Higashi Y., Yoshizumi М, 2004). Определены антигипертензивные средства, способные блокировать нежелательное ремоделирующее действие AT II на сосуды, но их клиническое влияние на ЛЭВ не изучено.

Степень повреждения сосудистой стенки во многом зависит от баланса окислительно-метаболической функции нейтрофилов крови и антиоксидантной активности сыворотки (Holland et а^ 2000; Redon J. et al, 2003). Попыткой нового осмысления механизмов, приводящих к нарушению функции эндотелия, от малейших метаболических сдвигов до формирования грубых морфологических изменений всей сосудистой стенки, является рассмотрение этих процессов с позиции окислительного стресса (Цырендоржиев Д.Д. и соавт., 2000; Baykal Y. et al., 2003; Irani, 2000).

На основании дискуссии, широко развернувшейся в последние годы по поводу воспалительных механизмов, затрагивающих первично эндотелий на фоне дефицита механизмов оппонирующих каскаду окислительных реакций (Rao M., 2003; Ando К., 2003), встаёт вопрос о факторах, проявляющих себя в качестве посредников между лейкоцитами и клетками-мишенями — эндотелием сосудов. Однако до сих пор нет полной ясности в механизмах, определяющих изменение функционального «поведения» активированных лейкоцитов и их влияния на клетки, обеспечивающие поддержание тонического гомеостаза в норме, а также при артериальной гипертензии. Кроме того, изучение окислительного повреждения эндотелия, отвечающей за баланс сосудистых реакций, представляет собой принципиально новый подход к патогенезу первичной артериальной гипертензии.

Представляется актуальным и стратегически привлекательным выяснение значения окислительного стресса при артериальной гипертензии, сывороточных факторов, модулирующих функциональное состояние лейкоцитов крови во взаимосвязи с изменением функции эндотелия сосудов для уточнения их роли в становлении и развитии артериальной гипертензии и патогенетического обоснования фармакотерапии.

Цель исследования: Установить патогенетическое значение окислительного стресса в формировании эндотелиальной дисфункции при эссенциальной артериальной гипертензии и определить возможности использования их маркеров для оценки - эффективности влияния

антигипертензивных лекарственных средств на лейкоцитарно-эндотелиальные взаимодействия.

Задачи исследования:

1) Исследовать окислительный стресс (окислительный метаболизм полиморфноядерных лейкоцитов крови, про- и антиоксидантную активность сыворотки крови, содержание прововоспалительных вазоактивных цитокинов - интерлейкина-1/3, фактора некроза опухоли-а) при эссенциальной артериальной гапертензии в сравнении с нормотензивными донорами;

2) Исследовать функциональное состояние эндотелия сосудов (содержание оксида азота, фактора фон Виллебранда, прокоагулянтных факторов гемостаза) при эссенциальной артериальной гипертензии в сравнении с нормотензивными донорами;

3) Выявить корреляционные взаимосвязи изучаемых параметров окислительного стресса и эндотелиальной дисфункции при артериальной гипертензии;

4) Изучить влияние современных антигипертензивных средств (антагониста рецепторов АТ П вальзартана, ингибитора ангиотензин-превращающего фермента периндоприла и бета-адреноблокатора атенолола) на окислительный стресс и эндотелиальную дисфункцию в рамках 4-недельного контролируемого лечения артериальной гипертензии.

Научная новизна. Установлено ведущее патогенетическое значение окислительного стресса для становления и развития эндотелиальной дисфункции при эссенциальной артериальной гипертензии и определены возможности использования их маркеров для оценки эффективности влияния антигипертензивных лекарственных средств на лейкоцитарно-эндотелиальные взаимодействия:

- выявлены выраженный окислительный стресс (за счет повышения окислительного метаболизма полиморфноядерных лейкоцитов, прооксидантной активности крови) и признаки эндотелиальной дисфункции (снижение содержания оксида азота и рост уровня фактора фон Виллебранда) у больных артериальной гипертензией в сравнении с нормотензивными донорами;

- отмечена положительная коррелятивная связь между показателями окислительного стресса, эндотелиальной дисфункции и степенью тяжести артериальной гипертензии, что свидетельствует об увеличении роли процессов пероксидации и эндотелиальной дисфункции при прогрессировании артериальной гипертензии;

- выявлено, что показатели окислительного стресса и эндотелиальной дисфункции у больных с осложнённым течением артериальной гипертензии 3-й степени тяжести не корригируются, несмотря на достижение целевых уровней артериального давления, что указывает на недостаточность адаптивных возможностей защитных систем в

. патогенезе заболевания;

- анализ корреляционных взаимосвязей между показателями окислительного метаболизма полиморфноядерных лейкоцитов, прооксидантной активности крови, провоспалительных цитокинов и нарушением функционального состояния эндотелия сосудов (содержанием оксида азота, активностью фактора фон Виллебранда) выявил сильную положительную связь, что подтверждает участие лейкоцитов в механизмах нарушения структуры и функции эндотелия;

- впервые показано, что повышение активности функционального состояния нейтрофилов крови больных артериальной гипертензией обусловлено повышением уровня провоспалительных вазоактивных цитокинов - интерлейкина-1 ß и ФНОчх, при этом рост лейкоцит-модулирующей активности сыворотки крови прямо коррелирует с выраженностью степени тяжести артериальной гипертензии;

- показано, что прогрессирование артериальной гипертензии ассоциируется с повышением содержания прокоагулянтных факторов (фактора фон Виллебранда, уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов, фибрин-Б-димера, 4-го пластиночного фактора, ß-тромбоглобулина, активированного протеина С, укорочение активированного парциального тромбопластинового времени, протромбинового времени) и снижением антитромбина III, а эффективная фармакотерапия - с их нормализацией или позитивными изменениями;

- впервые показана способность блокатора рецепторов ангиотензина II вальзартана и ингибитора АПФ периндоприла, в отличие от бета-адрсноблокатора атенолола, нормализовывать баланс про- и антиоксидантной активности и эндотелиальную функцию, включая активность провоспалительных цитокинов и прокоагулянтных факторов, при артериальной гипертензии 2-3-й степени тяжести.

Практическая значимость. Определение параметров оценки окислительного стресса и эндотелиальной дисфункции позволяет выявить степень тяжести и прогрессирования АГ, судить об эффективности восстановления нормальных лейкоцитарно-эндотелиальных взаимодействий при. эндотелиальной дисфункции, и дать прогноз для конкретного больного.

Показано, что улучшение показателей окислительного метаболизма полиморфноядерных лейкоцитов и функции эндотелия является одним из критериев эффективности лечения АГ.

Обосновано предложение об использовании показателей оценки окислительного стресса и эндотелиальной дисфункции для отбора перспективных антигипертензивных средств, способных восстанавливать лейкоцитарно-эндотелиальные взаимодействия при АГ.

Установлено, что ранняя коррекция эндотелиальной дисфункции при выраженном окислительном стрессе у асимптоматических больных с факторами риска ССЗ, улучшит результаты профилактики АГ.

Для определения окислительного метаболизма лейкоцитов крови рекомендовано использовать хемилюминесцентный анализ, а для выявления

эндотелиальной дисфункции - иммунохимическое определение фактора фон Виллебранда и оксида азота.

Результаты работы внедрены в лекционный курс кафедр: 1) госпитальной терапии и клинической фармакологии; 2) патологической физиологии НГМА, а также в работу Муниципальной клинической больницы №34 и Муниципальной клинической больницы скорой медицинской помощи №2 г. Новосибирска.

Положения, выносимые на защиту:

1. Окислительный стресс имеет ведущее патогенетическое значение для становления и развития эндотелиальной дисфункции при первичной (эссенци-альной) АГ, когда возникающие нарушения лейкоцитарно-эндотелиальных взаимодействий ведут к провоспалению, вазоконстрикции, протромбозу, сосудистому ремоделированию и поражению тканей органов-мишеней.

2. Выраженность окислительного стресса (повышенный окислительный метаболизм полиморфноядерных лейкоцитов, увеличенная прооксидантная активность крови, провоспалительных вазоактивных цитокинов - интерлейки-на- и фактора некроза опухоли- и эндотелиальной дисфункции (снижение содержание оксида азота, увеличение уровня фактора фон Виллебранда, про-коагулянтных факторов гемостаза) у больных эссенциальной гипертензией положительно коррелируют со степенью тяжести АГ.

3. Антагонист рецепторов ангиотензина П вальзартан и ингибитор ангио-тензин-превращающего фермента периндоприл, в отличие от бета-адреноблокатора атенолола, нормализуют нормализуют баланс про- и антиок-сидантной системы и эндотелиальную функцию при 4-недельном применении у больных АГ 2-3-й степени тяжести.

4. Показатели оценки окислительного стресса и функции эндотелия у больных с осложнённым течением АГ 3-й степени тяжести при 4-недельной фармакотерапии не корригируются, несмотря на достижение целевых уровней АД.

5. Маркеры окислительного стресса и эндотелиальной дисфункции целесообразно использовать для оценки эффективности влияния антигипертензивных лекарственных средств на лейкоцитарно-эндотелиальные взаимодействия.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: конференции молодых учёных НГМА (Новосибирск, 1999, 2000, 2001), на 9-й научно-практической конференции врачей «Новосибирск на рубеже 21 века» (Новосибирск, 1999), на Всероссийской конференции «Актуальные проблемы артериальной гипертонии» (Москва, 1999), на II и Ш конференции молодых учёных СО РАМН «Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины» (Новосибирск, 2000, 2001), на II Всероссийском симпозиуме «Хроническое воспаление» (Новосибирск. 2000), на научно-практической конференции ГОКБ «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине» (Новосибирск, 2000), на 11-й, 13-й и 14-й научно-практических конференциях врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2001, 2003, 2004), 7-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых

учёных (Москва, 2003), 6-м, 7-м и 9-м Российско-Корейском интернациональных симпозиумах (Новосибирск, 2002, Сеул, 2003, Томск, 2004), Всероссийском конгрессе «Нефрология и диализ сегодня» (Новосибирск, 2003).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 21 научная работа, 1 монография «Эндотелиальная дисфункция и окислительный стресс при артериальной гипертензии» (Новосибирск, 2003).

Объём и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, характеристика больных, материал и методы исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, заключения, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Материал диссертации изложен на 332 страницах машинописного текста, иллюстрирован 46 таблицами и 40 рисунками и 2 выписками из историй болезни. Библиографический указатель включает 441 источник, из них 97 отечественных и 344 иностранных автора.

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии и клинической фармакологии (зав. кафедрой - проф. Дёмин А.А.) лечебного факультета НГМА Лабораторные исследования проводили в лаборатории патологической физиологии ГУ Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН. Определение параметров системы гемостаза выполняли на кафедре клинической лабораторной диагностики НГМА. Набор клинического материала проводили совместно с аспирантом кафедры Ефремовым Д.С. Весь материал диссертации обработан и проанализирован лично автором.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.

ДИЗАЙН И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Всего в работе было обследовано 240 больных, поступивших с синдромом повышенного АД в Муниципальную клиническую больницу №34 и в Муниципальную клиническую больницу скорой медицинской помощи №2 г. Новосибирска в период с 1999 по 2003 г.г.

В группу исследования вошли больные с эссенциальной АГ, среди них мужчин 137 человек, женщин 103 человека. Возраст пациентов от 35 до 62 лет. Средний возраст составил года. Давность заболевания, в исследова-

нии напрямую зависела от степени тяжести АГ и, в среднем, для всех групп больных составила 8,4 лет и варьировала в пределах от 2 лет до 28 лет. У 75% больных выявлен отягощенный сердечно-сосудистый анамнез.

Анализ предыдущего лечения показал, что 50% пациентов ранее не имели предшествующей терапии, а 50% - до включения в исследование эпизодически принимали антигипертензивную терапию без эффекта. В группу контроля были включены здоровые доноры, мужчины и женщины (30 человек) в возрасте от 35 до 60 лет, обследованные в отделении переливания крови и признашше практически здоровыми.

Все больные были разбиты на 3 основные группы согласно степеням тяжести АГ (по классификации ВОЗ, 1999; ДАГ-1, 2000). Основные характеристики групп больных приведены в табл. 1.

Таблица 1

Характеристика больных в зависимости от степени тяжести АГ_

Параметры Степень тяжести артериальной гипертензии

I II III

Число больных 24 86 130

Возраст 27,3±2,0 48,9±2,5 51,1±1,8

Давность (лет) "2,7±0,4 12,б±1,3 16,(Ш ,2

Сист. АД (мм.рт.ст.) 144±1,37 169,0±1,0 207,2±2,9

Диаст. АД(мм.рт.ст.) 90,3±0,9 Ю2,0±0,7 120,5±2,1

Согласно современной классификации больным определяли степень риска АГ, которая была 11-Ш, 25% больных и пациентов контрольной группы курили от 5 до 20 сигарет в сутки. В соответствии с принятой стадийностью гипертонической болезни I стадия определена у 6%, П - у 55%, Ш стадия заболевания - у 39% больных.

Отбор больных для исследования проводили согласно критериям включения: наличие диагностируемой АГ(с учётом рабочего давления каждого больного на момент госпитализации; наличие анамнестических данных о предшествовавших повышениях АД или гипертонических кризах; ЭКГ; офтальмоскопия; УЗИ сердца; анализы крови и мочи; определение креатинина, мочевины крови и др.) у больных эссенциальной АГ без антигипертензивной (или неэффективной — диуретики, клофелин, пропранолол, нифедипин) терапии в течение последних 2 недель.

Критерии исключения: вторичные формы артериальной гипертензии, требующие иного лечения; сопутствующие заболевания в стадии обострения, которые могли бы влиять на ОМ ПМЛ крови: воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения, заболевания печени, органов дыхания в стадии обострения, заболевания опорно-двигательного аппарата в стадии обострения, острая ишемия миокарда, диффузные болезни соединительной ткани, острая инфекционная патология, поражение почек и мочевыводящих путей, сахарный диабет, ожирение, гиперхолестеринемия, алкоголизм, наркомания.

Дизайн исследования представлен на рис. 1.

Методология: на 1-ом этапе исследования - изучение окислительного стресса при АГ различной степени тяжести (270 больных), исследование эндо-телиальной дисфункции (120 больных); на 2-ом этапе исследования - оценка влияния современной фармакотерапии на ЛЭВ у больных АГ (240 больных). Дизайн исследования: (рис.1) открытое рандомизированное (методом "конвертов") в трёх параллельных группах (антагонист рецепторов АТ П вальзартан получали 80 больных в дозе 80 мг\сут, ингибитор АПФ периндоприл - 80 больных, 4 мг\сут, и бета-адреноблокатор атенолол - 80 больных, 100 мг\сут); с постепенным наращиванием доз при необходимости в режиме монотерапии до целевого уровня АД 140\90 мм.рт.ст. с возможным добавлением диуретика гидрохлортиазида 12,5-25 мг\сут, продолжительность лечения составила 4 не-

дели; этот срок выбран с учётом фармакодинамических и фармакокинетиче-ских свойств изучаемых препаратов, позволяющих им реализовать полный гипотензивный эффект в течение указанного времени. Забор крови для исследований проводили в первые 2 суток поступления в стационар, повторные заборы крови - через 4 недели от начала лечения.

Рис. 1. Дизайн исследования.

Оценку окислительно-метаболической функции нейтрофилов периферической крови проводили методом люминол-зависимой хемилюминесценции (Цырендоржиев Д.Д. с соавт., 1994), измерения хемилюминесцентного ответа нейтрофилов - на биохемилюминометре "СКИФ-0301" (СКТБ "Наука", Красноярск, Россия). Для оценки реактивности фагоцитов использовали дрожжевой полисахарид зимозан (Zymosan A. «Sigma», USA).

Прооксидантную активность сыворотки крови оценивали по действию тестируемых сывороток на интенсивность биохемилюминесценции нйтрофилов (Нф) стандартных пулированных лейкоконцентратов здоровых доноров с лю-минолом (Маянский Д.Н. с соавт., 1996). Измерение проводили в дуплетах, и результат выражали в виде индекса стимуляции (ИС), то есть отношения I max при добавлении сыворотки\ I max в отсутствии сыворотки. I max - количество ХЛ импульсов на максимуме свечения. Метод лейкоцитмодулирующей активности (ЛМА) использовался в качестве интегральной оценки прооксидантной активности крови (ПОА).

Общую антиоксидантную активность (АОА) сыворотки крови определяли биохемилюминесцентным методом с перекисью водорода по Журавлёву А.И. с соавт. (1975). При оценке результатов АОА выражали в условных единицах, которые соответствовали кратности подавления ХЛ, индуцируемой Н2О2 в присутствии плазмы крови за всё время исследования. Результаты выражали как в условных единицах (АОА), так и в виде скорости снижения ХЛ, индуцируемой перекисью водорода (vAOA).

Определение уровня провоспалительных цитокинов - интерлейкина-lß (ИЛ- lß ) и фактора некроза опухоли-и (ФНО- а) в сыворотке крови выполняли иммуноферментным методом с использованием реагентов РгоСоп («Протеиновый контур», Санкт-Петербург, Россия). Измерения проводили с помощью спектрофотометра «Multiscan MCC 340». Количественное содержание цитокинов в сыворотке крови выражали в пкг/мл.

Определение концентрации N0 в сыворотке крови проводили с помощью определения нитритов в крови с помощью реакции Грисса. Содержание нитритов в сыворотке крови определялось по Ignarro L.G. (1987). Единица измерения нитритов в крови - мМ/мл. Исследование системы гемостаза:

а) сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза

4-й пластиночный фактор, -тромбоглобулин, количественное содержание фактора фон Виллебранда - ELISA метод, наборы ASSERACHROM 4-PF, ß-tg и vWF, Stago (Франция)

б) прокоагулянтное и антикоагулянтное звенья гемостаза

1) внутренний механизм свертывания крови оценивали по активированному парциальному тромбопластиновому времени (АПТВ);

2) внешний механизм активации гемокоагуляции - по протромбиновому времени (ПВ) с тромбопластином с международным индексом чувствительности (МИЧ 1,7);

3) фибриноген - кинетическим методом по Klauss;

4) Активность антитромбина Ш, активность протеина С - фотометриче-

ским методом

в) маркёры внутрисосудистой активации свёртывания крови и тромбинемии

1) определение фрагментов протромбина F1+2, комплекса "тромбин-антитромбин Ш" (ТАТ) - ELISA методом, наборы ENZIGNOST F1+2 micro и ТАТ Combipack, соответственно (Behring-Германия);

2) Количество РФМК в плазме ортофенантролиновым тестом (ОФТ) - по

Е.А. Елыкомову, АЛ. Момоту (1998)

г) фибринолиз

1) уровень Д-димера - ELISA методом, наборы ASSERACHROM D-dimer;

2) содержание ингибитора активатора плазминогена (ИАП-1) - фотометрическим методом наборами Berichrom PAI, Behring

Результаты исследования были подвергнуты статистической обработке с применением корреляционного анализа и t-критерия Стьюдента, F Фишера. Определялись величины: среднее арифметическое значение (М), средняя

ошибка среднего арифметического значения (т). Достоверными считались результаты при Р<0,05. Статистический анализ проводили с использованием пакета компьютерных программ, предусматривающих возможность пара- и непараметрического анализа (SSPS version 9: Release 7.0-Inc. Chicago).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Работами исследователей показано, что ОС участвует в нарушении ЛЭВ при ряде заболеваний - системных инфекциях, инфаркте миокарда, атеросклерозе, системной волчанке. Изучение окислительного повреждения Э, отвечающего за баланс сосудистых реакций, представляет собой новый фундаментальный подход к патогенезу первичной АГ.

Однако, патогенез нарушений ЛЭВ при АГ и пути их коррекции неизвестны. Определены антигипертензивные средства, способные блокировать нежелательное ремоделирующее действие AT П на сосуды, но их клиническое влияние на ЛЭВ не изучено.

В связи с этим представляется актуальным проверить интересную гипотезу: если ОС играет важную роль в развитии эндотелиальной дисфункции при АГ, то показатели ОС и ЭД должны коррелировать с тяжестью АГ и могут быть использованы для оценки влияния антигипертензивных средств на ЛЭВ.

Показатели АД больных АГ разной степени тяжести до и после лечение антигипертензивными препаратами.

Таблица 2.

Показатели АД больных АГ с различной степенью тяжести до после лече-

ния ингибитором АПФ

Степень тяжести АГ Показатели АД

Систолическое АД Диастолическое АД Среднее АД

1(6) 140.40±0.27 131,0010,67* 86.50±0.76 81,0010,67* 104.47Ю.58 97,67Ю,67*

11(30) 160.71 ±1.73 152,8бЮ,69* 98.21Ю.85 91.79Ю,66« 119.0511.09 112,1410,62*

Щ(44) 183.33+1.28 172,9210,74* 108.7510.65 100,8310,56* 133.61Ю.73 124,8610,52*

Контроль (30) 120,1±130 74,7±0,87 89,8±1,45

Примечание: В скобке - количество обследованных лиц в группе;

* - звёздочкой отмечены величины, достоверно отличающиеся от значений АД до лечения.

После лечения ингибитором АПФ (табл.2) показатели АД во всех случаях достоверно снижались. Так у больных с АГ I степени тяжести средние значения АД уменьшились в 1,5 раза. У группы больных со П-ой степенью тяжести АГ средние значения АД после лечения ингибитором АПФ отличались от показателей до лечения на 7 мм.рт.ст. Средние значения АД у больных АГ Ш-й

степени тяжести также достоверно изменились после лечения на 8,75мм.рт.ст К концу 4-й недели удалось добиться контроля АД у 83,3% больных.

Таблица 3.

Показатели АД больных АГ с различной степенью тяжести до и после ле-

чения /З-Ълокатором

Степень тяжести АГ Показатели АД

Систолическое АД Диастолическое АД Среднее АД

1(8) 145.83±0.56 135,83±0,56 90,83±1,49 81,67±1,12 109.17±1,08 99,72±0,94

И(34) 165.42±0.42 159,92±0,08 94.92±0.08 89,75±0,25 118.42±0.15 113,14±0,19

III (38) 186.82±0.76 185,15±0,23 99.55±0.58 95,00*0,30 128.64±0.52 125,0б±0,25

Контроль (30) 120,1±UO 74,7±0,87 89,8±1,45

Примечание: В скобке - количество обследованных лиц в группе; В числителе - результаты измерения АД до лечения, а в знаменателе - после лечения;

После лечения /}-адреноблокатором атенололом (таблЗ) показатели средних значений АД также снижались. Так у больных с АГ I степени тяжести, в среднем, произошло уменьшение на 9,45 мм.рт.ст. В группе больных со П-й степенью тяжести АГ после лечения атенололом также наблюдалось снижение показателей АД на 5,28 мм.рт.ст. У лиц с АГ Ш-й степенью тяжести показатели АД изменились на 3,58 мм.рт.ст. Данные изменения среднего АД в III группе были статистически не достоверны.

Таблица 4.

Показатели АД больных АГ с различной степенью тяжести до после лече-

ния антагонистом AT II

Степень тяжести АГ Показатели АД

Систолическое АД Диастолическое АД Среднее АД

1(10) 140.50±0.58 131,20+0,27* 88.50±0.7б 83,27+0,67* 105.83Ю.58 99,24±0,66*

11(22) 167.1±1.28 156,40±0,69* 98.20+0.70 92,40±0,66* 121.I6il.06 113,73±0,63*

III (48) 181.00±1.50 172,10±0,75* 115.05+0.11 109,25±0,56* 137.00Ю.71 130,21±0,52*

Контроль (30) 120,1±130 74,7±0,87 89,8± 1,45

Примечание: В скобке - количество обследованных лиц в группе;

* - звёздочкой указаны величины, достоверно отличающиеся от значений АД до лечения.

После лечения вальзартаном в дозе 80 мг\сут (табл.4) показатели АД во всех случаях достоверно снижались. Так у лиц с АГ I степени тяжести средние значения АД уменьшились в 1,5 раза. У группы больных со 11-ой степенью

тяжести АГ средние значения АД после лечения отличались от показателей до лечения на 7,43 мм.рт.ст. Средние значения АД у больных АГ Ш-й степени тяжести также достоверно изменились после лечения на 6,79 мм.рт.ст. Однако хорошее гипотензивное действие этого препарата отмечается у больных, входящих в группы с I и II степенями тяжести АГ. К концу 4-й недели удалось добиться контроля АД у 83,7% больных.

• Параметры окислительного стресса Как видно на рис.2 при АГ II и Ш степени тяжести отмечаются более высокие показатели ОМ ПМЛ по результатам сХЛ и иХЛ по сравнению со здоровыми донорами. Эти показатели увеличиваются по мере утяжеления АГ. При I степени тяжести средний показатель сХЛ не отличался от такового в группе контроля, а иХЛ была ниже в 1,4 раза по сравнению с контрольной группой. Как видно при АГ 2-й ст. тяжести повышенные показатели сХЛ были у 83% больных, иХЛ у 81,1%, при АГ 3-й ст.- 88,4% и 84,6%, соответственно. Это может свидетельствовать о формирующейся нестабильности состояния лейкоцитов, когда клетки подвергаются латентному раздражению.

Отмечена прямая зависимость между уровнем спонтанной ХЛ и индуцированной ХЛ - чем выше сХЛ, тем выше индуцированный ответ, то есть резервный ОМ ПМЛ крови тем выше, чем выше их исходный ОМ.

Рис. 2. ОМ ПМЛ крови больных АГ разной степени тяжести по результатам ХЛ- исследования.

Обращает на себя внимание, что уже при I степени АГ отмечается нестабильность в функциональном состоянии нейтрофилов крови, что отражается в снижении их реактивного потенциала по результатам индекса стимуляции в ХЛ-исследовании и по результатам НСТ-теста (рис. 3). Как видно индекс стимуляции (ИС) (соотношение сХЛ ответа и иХЛ ответа Нф крови) составил 3,16 ±0,4 усл.ед. в группе контроля. Выявлена взаимосвязь ОМ ПМЛ крови и тяжестью АГ. Обнаружена положительная корреляция между тестами, характеризующими ОМ ПМЛ крови (ХЛ - I max при сХЛ и иХЛ; сНСТ и иНСТ). Более высокая корреляционная зависимость между лейкоцитарными тестами и степенью тяжести АГ отмечена при ХЛ-исследовании (г=0,44; 0,64; 0,63; 0,54 при сХЛ и г=0,36; 0,63; 0,52; 0,51 при иХЛ), чем НСТ-исследовании (г=0,36;

0,27; 0,32; 0,34 при сНСТ и г=0,31; 0,28; 03; 0,3 при иНСТ). Более сильная корреляция ХЛ-анализа, чем НСТ-теста с тяжестью АГ может объясняться тем, что развитие и прогрессирование АГ в большей степени связано с внеклеточной, а не внутриклеточной генерацией АМК.

Рис. 3. Реактивность лейкоцитов крови больных АГ в зависимости от степени тяжести по результатам - индекса стимуляции в ХЛ-исследовании и в НСТ-тесте.

Кроме того, это можно объяснить большей чувствительностью ХЛ-метода в оценке активации нейтрофилов, чем НСТ-теста. Положительный феномен НСТ-теста и ХЛ метода у больных АГ, по-видимому, отражает присутствие постоянных эндогенных факторов стимуляции. Степень этой стимуляции нарастает при увеличении ЭД и патологических изменений в органах.

Влияние антагониста рецепторов ангиотензина П, ингибитора АПФ и бета-адреноблокатора на повышенный окислительный стресс в динамике лечения АГ.

Антагонист АТ II вальзартан получали 22 больных с АГ П степени тяжести.

0,35

□ Спонтанный ХЛ-ответ В Индуцированный ХЛ-ответ

Рис. 4. ОМ ПМЛ крови больных АГ II степени тяжести до (I) и после (II) лечения антагонистом рецепторов АТ II по показателям ХЛ-исследования.

Средний показатель 1тах при сХЛ до лечения у них составил 0,15:^0,01, средний показатель !шах при иХЛ равен 0,29±0,02. Средний показатель !шах

при cXJI после лечения был равен 0,07'±0,01, a Imax при иХЛ составил 0,24*0,05.

При АГ II степени тяжести, как видно на рис. 3, у больных, получавших лечение вальзартаном отмечено снижение ОМ ПМЛ крови при сХЛ в 1,8 раза, а при иХЛ в 1,7 раза.

У больных, леченных периндоприлом (рис.5) ОМ функция нейтрофилов снизилась соответственно в 1,8 и в 2 раза.

Атенолол в группе больных с АГ П степени тяжести получали 34 человека. Средний показатель Imax при сХЛ и иХЛ до лечения и после лечения практически не отличались. Средний показатель Т max при сХЛ до лечения 16± 1, а средний показатель Т max при иХЛ равен 11 ± 1. После лечения средний показатель Т max при сХЛ составил 17±1, а при иХЛ 15±б. При лечении бета-блокатором (рис.6) ОМ ПМЛ в группе практически не изменился.

Рис. 5. ОМ ПМЛ крови больных АГ П степени тяжести до (I) и после (П) лечения ингибитором АПФ по показателям ХЛ-исследования.

Рис.6. ОМ ПМЛ крови больных АГ П степени тяжести до (I) и после (П) лечения Р - адреноблокатором по показателям ХЛ-исследования.

Таким образом, лечение вальзартаном и периндоприлом достоверно понижало показатели ОМ ПМЛ крови больных АГ II степени тяжести, в то время как влияние бета-блокатора не отмечено.

Таблица 5

Показатели ХЛ (!тах) у больных с АГ III степени тяжести под влиянием

фармакотерапии

Фармакотерапия До лечения После лечения

сХЛ иХЛ сХЛ иХЛ

Imax Imax Imax Imax

Антагонист AT II (48) 0,15±0,01 0,29±0,02 0,07±0,02 0,24±0,07

Ингибитор АПФ (44) 0,11±0,01 0,22±0,0 0,05±0,02 0,17±0,03

/3-адреноблокатор (38) 0,13±0,01 0,25±0,03 0,18±0,02 0,41± 0,05

У больных с АГ Ш степени тяжести (табл.5), получавших лечение антагонистом AT П, отмечено снижение ОМ ПМЛ крови при сХЛ в 2,1 раза, а при иХЛ в 1,2 раза. Аналогичное снижение ОМ функции нейтрофилов крови отмечалось у больных, леченных ингибитором АПФ - соответственно в 2,2 раза и в 1,2 раза. При лечении бета-адреноблокатором эти показатели даже увеличились в 1,3 раза и в 1,6 раз.

На основании полученных данных можно сделать заключение о лейкоцитмодулирующем действии испытанных антагониста рецепторов AT П и ингибитора АПФ при АГ 2-й и 3-й степенях тяжести. Статистически достоверного влияния лечения атенололом на эти показатели не отмечено. Показатели НСТ-теста имели сходную с ХЛ методом динамику, не достигая, однако, достоверно значимых различий.

Осложнённое течение АГ III степени тяжести. Проведен анализ клинической картины при АГ 3-ей степени тяжести, в результате которого оказалось, что у 4 больных выявлен постинфарктный кардиосклероз, у 8 -сердечная недостаточность, у 9 - инсульт в анамнезе, у 6 - почечная недостаточность, у 7 - нарушения ритма сердца. Таким образом, у 34 из 130(26,2%) отмечалось осложненное течение заболевания. При осложнённом течении АГ 3 степени тяжести (фармакотерапия антагонистом AT П вальзартаном) генерация АМК ПМЛ крови, судя по показателю I max при сХЛ, в большинстве случаев (у 13 больных из 19) после лечения оставалась высокой. Та же динамика и по показателю I max при иХЛ. Показатели сНСТ и иНСТ-тестов тоже оставались повышенными (у 16 больных из 19).

Эти данные свидетельствуют о том, что при 3-ей степени тяжести с осложнённым течением АГ, несмотря на удовлетворительную коррекцию АД, выраженность функциональной активности лейкоцитов остается высокой, что говорит об имеющемся постоянном стимуле ПМЛ, сохраняющейся ЭД, опасности дальнейшего прогрессирования повреждений.

Прооксидантная активность сыворотки крови у больных АГ разной степени тяжести. В сыворотке крови содержится много провоспалительных факторов, в том числе: а) активные фракции комплемента СЗа и С5а, б) эйко-

заноиды, и, прежде всего лейкотриены, в) кинины, г) биогенные амины, д) фактор активации тромбоцитов (ФАТ), е) воспалительные цитокины, к которым в первую очередь относятся ИЛ- 1Р и ФНОча [Маянский А.Н., Маянский Д.Н. 1989; Потапнев М.1Ь, Печковский Д.В., 1992]. Вместе с тем, эти факторы встречают противодействие со стороны антивоспалительной активности сыворотки. Конечный флогогенный эффект сыворотки будет зависеть от баланса ее про- и антивоспалительного потенциала.

Главную роль в деструкции при ишемии/реперфузии и воспалении играют АМК генерируемые Нф. Отсюда, о флогогенности сыворотки можно реальнее всего судить по ее способности усиливать кислородзависимую биоцидность нейтрофилов.

В настоящей работе для оценки общей лейкоцит-модулирующей активности (ЛМА) сыворотки, последнюю добавляли к лейковзвеси здоровых доноров. О модулирующей активности сыворотки судили по её способности индуцировать или ингибировать кислород-зависимый метаболизм пейтрофилов крови в системе ХЛ анализа. Сыворотки получали от здоровых доноров (контроль) и больных АГ разной степени тяжести.

Как видно на рис. 7, ПОА сыворотки крови заметно превосходила контроль, возрастала вместе с тяжестью АГ и уменьшалась после лечения.

2,5

контроль I ст. Нет. III ст. _□ до лечения В после лечения__

Рис. 7. ПОА сыворотки крови больных АГ разной степени тяжести до и после фармакотерапии.

Примечание: * - звёздочкой обозначены величины, достоверно отличающиеся от контроля; ** - двумя звёздочками обозначены величины, достоверно отличающиеся от показателей до лечения.

Средние значения ПОА сыворотки крови (рис. 7) контрольной группы составили 0,5±0,06 усл.ед. При этом, индивидуальные показатели ПОА сыворотки крови доноров варьировали от 0,2 до 0,8 усл.ед. В то же время средние зна-- чения ПОА сыворотки крови больных АГ II и III ст. тяжести до лечения досто-

верно (р<0,05) превышали контрольные цифры соответственно в 2,9 и 3,55 раза, а в среднем составили 1,53±0,06 усл. ед. и 1,85±0,14 усл. ед. В то же время у больных с I ст. тяжести данный показатель превышал контроль в 1,27 раза, но не было достоверного отличия от контроля (0,7±0,04 усл. ед.). После комплексного антигипертензивного лечения ПОА сыворотки крови больных АГ II ст. тяжести достоверно (р<0,05) снижалась в 1,85 раза, а у больных с Ш ст. тяжести - в 1,87 раза, что также было достоверным снижением по сравнению с исходным значением. Однако если у больных АГ со П ст. тяжести после курса терапии значение ПОА сыворотки крови недостоверно превышали контрольные цифры, то у пациентов с Ш ст. тяжести оставались значимо высокими (р<0,05).

Таким образом, образцы сыворотки крови больных АГ оказывали стимулирующее влияние на Нф тест-системы по мере роста степени тяжести и максимальные значения ПОА были отмечены у пациентов с Ш ст. тяжести АГ, а минимальные - у лиц с I ст. тяжести.

Антиоксидантная активность сыворотки у больных АГ разной степени тяжести

В табл. 6 приведены результаты исследования АОА и скорость расщепления Н2О2 (уАОА) сыворотки пациентов с АГ до и после курса антигипертен-зивной терапии игибитором АПФ. В группе контроля показатели АОА и уАОА составили соответственно 3,29*0,23 усл.ед. и 0,3±0,01 усл.ед., при этом степень распада 3% перекиси водорода в растворе Хенкса без добавления сыворотки составила в среднем соответственно 1,47±0,34 усл.ед. и 0,21±0,02 усл.ед. Следовательно, сыворотка доноров ускоряла разрушение перекиси водорода в среднем в 2,2 раза.

Таблица 6

Динамика показателей АОА сыворотки больных АГ разной степени тяже-

сти до и после лечения ингибитором АПФ

Группы больных АГ АОА (5 усл.ед.) vAOA (усл.ед.)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Контроль (30) 3,289±0,23 0,299*0,01

I CT (6) 3,054±0,59 2,95±0,22 0,342±0,05 0,27*0,02

II CT (30) 3,406±0,68 2,629±0ДЗ 0,299*0,02 0,284*0,02

III ст (44) 3,536±0,70 2,936±0,18 0,292*0,03 0,281*0,01

Примечание: в скобках - количество обследованных лиц.

Параметры АОС у пациентов с АГ всех групп практически не отличались от показателей контрольной группы.

У больных АГ I ст. тяжести снижение АОА сыворотки была менее выражена по сравнению с контрольной группой (недостоверно), однако скорость распада перекиси водорода превосходила контрольные показатели в 1,14 раза (недостоверно). До лечения у пациентов с АГ II степени тяжести и АГ Ш степени тяжести сыворотка разрушала перекись водорода одинаково интенсивно,

при сравнении с донорскими показателями. При исследовании после курса терапии эти показатели уменьшились по сравнению с результатами до лечения соответственно в 1,3 раза и 1,2 раза по отношению к показателям до терапии. При этом в обеих группах отмечается тенденция к уменьшению разброса показателей по сравнению с результатами до лечения: в группе больных АГ II ст. тяжести при поступлении в стационар показатели варьировали от 1,8 до 12,3 усл. ед., а после курса терапии от 1,6 до 3,5 усл. ед. В группе пациентов с АГ Ш ст. тяжести при поступлении в стационар показатели АОА варьировали от 0,8 до 123 усл. ед., а после курса терапии от 1,8 до 3,9 усл. ед. Подобная тенденция также отмечалась на фоне лечения антагонистом АТ П - вальзартаном.

После лечения атенололом у больных с АГ I степени тяжести наблюдается увеличение показателей АОА, а у лиц с АГ II степени тяжести показатель АОА сыворотки крови уменьшился в 1,5 раза. А у больных с АГ III степени тяжести показатели АОА становятся меньше показателей до лечения (Р<0,05). В то же время у этой группы больных после лечения показатели АОА оставались выше показателя контрольной группы. А в группе со II степенью тяжести АГ эти же показатели превышают контрольные значения в 1,2 раза.

Для анализа баланса прооксидантной/антиоксидантной систем организма был предложен коэффициент соотношения данных показателей, отклонение одного из показателей характеризовало преобладание активности одной из систем. Коэффициент определялся по следующей формуле:

ПОАбольных К=---

АОАбольных

Значение коэффициента, выведенное для всех пациентов на всех стадиях обследования и контроль был принят за 1 усл.ед.

Таким образом, коэффициент определяемой для каждой группы на любой стадии исследования сравнивался с полученным ранее контрольным коэффициентом (Кк). Отклонение от Кк в какую-либо сторону расценивалось, либо как преобладание АОА или же ПОА

Кк

-4---►

АОА (< 1 >) ПОА

преобладание АОА преобладание ПОА.

Из рис. 8 видно, что у пациентов всех групп соотношение ПОА/АОА менялось в процессе лечения. При этом степень выраженности изменений не одинакова по группам: так при сравнении коэффициента соотношения ПОА/АОА у пациентов с АГ I степени тяжести с показателями больных с АГ Ш степени тяжести, прооксидантный потенциал сыворотки крови выше у пациентов с АГ Ш степени тяжести.

Рис. 8. Динамика коэффициента соотношения ПОА\АОЛ при разной степени тяжести АГ.

После проведения курса антипшертензивной терапии во всех группах пациентов отмечается снижение показателей коэффициента соотношения ПОА\АОА в сторону преобладания активности АОС, что судя по результатам * ПО А, связано с ослаблением активности прооксидантного потенциала в сыворотке крови, однако достижения уровня контрольного коэффициента не отмечалось ни в одной группе. Полученные результаты подтвердили, что с возрастанием тяжести АГ наблюдается тенденция к преобладанию окислительных реакций. То есть происходит нарушение баланса в системе окси-дант\антиоксидант независимо от группы применяемых препаратов. Это связано с повышением ПОА и отсутствием адекватной компенсаторной реакции со стороны АОС.

Уровни провоспалигельных цитокинов: согласно полученным данным . содержание интерлейкина - 1Р (ИЛ-1|8) и фактора некроза опухоли-« (ФНО-а) в сыворотке крови пациентов всех групп превышали контрольные значения. Как видно из рис. 8 содержание ФНО-а в сыворотке, полученной от доноров (контроль) составило в среднем 42,41±2,47 пкг/мл. У больных АГ I ст. тяжести до лечения содержание в сыворотке крови было недостоверно

выше, чем в контроле и в среднем составило 47,4±3,53 пкг/мл. После курса терапии ингибитром АПФ * у больных данной группы было отмечено незначительное снижение уровня этого цитокина.

У больных АГ II ст. тяжести содержание ФНО-а было почти вдвое выше, чем в контроле и в среднем составило 115,&ЫЗ,5 пкг/мл (р<0,05). После лечения уровень этого цитокина достоверно снижался до 89,7±7,5 пкг/мл (р<0,05). В то же время у больных АГ Ш ст. тяжести содержание ФИО-а при 1-м исследовании составил в среднем пкг/мл, что было достоверно выше контроля в 1,84 раза, а после курса терапии отмечается лишь тенденция к снижению уровня данного цитокина (рис. 9).

Рис.9. Уровень ФНО-а в сыворотке крови больных АГ разной степени тяжести до и после лечения ингибитором АПФ.

Примечание: По оси абсцисс - степень тяжести АГ;

* - звёздочкой обозначены величины достоверно отличающиеся' от контроля;

** - двумя звёздочками обозначены величины достоверно отличающиеся от показателей до лечения.

В табл.7 отображены результаты исследования ФНО-а на фоне терапии антигипертензивными препаратами. ФНО-а уменьшался- после лечения вальзартаном и периндоприлом, достоверного снижения при терапии бета-блокатором не произошло.

Таблица 7

Динамика показателей ФНО-а в сыворотке у больных с разной степенью

Фармакотерапия 1 степень 2 степень 3 степень

до после до после до после

Контроль 42,41± 2,47

Антагонист АТН 44,5± 6,50 41 4,66 111,79± 12,48* 89,68± 7,3** 85,96± 6,9* 76,83± 4,90

Ингибитор АПФ 47,4± 3,53 44,9± 2,53 115,80± 13,5* 89,70ьь 7,5** 77,83± 6,48* 69,30± 5,92

Бета-блокатор 47,8± 1,80 46,3± . 1,55 101,50± 12,9» 89,20± 6,9 98,30± 6,2* 93,50± 4,87

величины достоверно

Примечание: *-звёздочкой обозначены отличающиеся от контроля;

** - двумя звёздочками обозначены величины достоверно отличающиеся от показателей до лечения.

Рис. 10. Уровень ИЛ-1|3 в сыворотке крови больных АГ различной степени тяжести до и после лечения ингибитором АПФ.

Примечание: * - звёздочкой обозначены величины достоверно отличающиеся от контроля; ** - двумя звёздочками обозначены величины достоверно отличающиеся от показателей до лечения.

Таблица 8

Динамика показателей ИЛ-10 сыворотки у больных с разной степенью тя-_жести АГ до и после фармакотерапии (пкг\мл)

Фармакотерапия

1 степень

до

после

2 степень

до

после

3 степень

до

после

Контроль

48,99± 2.78

Антагонист АТП

62,8± 6,50*

48,5± 3,81

112,8± 9,5*

88,3± 5,98»»

1Ш± _5,9*

95,3± 4,80*»

Ингибитор АПФ

60,63± 3,02*

52,42± 1,94

96,1± 9,84»

64,0± 6,47»»

77,83± 6,48»

71,23± 5,86»»

Бета-блокатор

61,7± 2,80»

54,5± 2,00

98,3± 5,02»

88,2±

6,9

94,8± _5,7»

83,30* 5,70

Примечание: * - звёздочкой обозначены величины, достоверно отличающиеся от контроля; ** - двумя звёздочками обозначены величины, достоверно отличающиеся от показателей до лечения.

Результаты определения содержания ИЛ-10 представлены на рис. 10, табл.8. Анализ динамики уровня ИЛ-1/3 в сыворотке крови пациентов с АГ выявил схожую картину с содержанием ФНО-СЦ но при этом во всех группах больных АГ был выявлен достоверно высокий уровень данного цитокина до лечения. У больных АГ I степени тяжести содержание ИЛ-1/3 достоверно превышали контрольное значение (р<0,05), а после лечения отмечается снижение данного фактора до нормальных цифр.

Итак, показатели уровня провоспалительных цитокинов были наиболее выраженными у больных АГ II и III степенями тяжести. После курса терапии уровни этих цитокинов значительно снижаются при АГ I и II степени тяжести, а у больных с Ш степенью остаются достоверно высокими.

Таким образом, ФНО-а и ИЛ-1|}, при АГ превышали контроль, возрастая вместе с тяжестью АГ и уменьшались после лечения вальзартаном и периндоприлом, достоверного снижения при терапии бета-адреноблокатором не произошло.

Исследование эндотелиальной дисфункции Уровень оксида азота у больных АГ с I степенью тяжести был ниже минимального значения в контроле в 76,9% случаев, в группе больных с Ш степенью в 90,4% случаев (рис.11). У больных АГ I степени тяжести выявлено недостоверное снижение оксида азота (N0), со II степенью тяжести этот показатель был меньше контроля в 1,5 раза. Ещё большее снижение в 1,7 раз у больных с III степенью тяжести.

контроль 1ст. Пет. III ст.

Рис. 11. Уровень оксида азота при АГ разной степени тяжести.

Анализ результатов лечения ингибитором АПФ и антагонистом рецепторов АТП показал, что в 100% случаев при АГ I степени тяжести происходила нормализация показателей. В то же время в группе больных с АГ II степени тяжести количество случаев с 83% опустилось до 18,3%. У пациентов с АГ Ш степени тяжести до лечения в 90,5% случаев содержание N0 было ниже минимальных значений в контроле, а после лечения - их было 50%. При лечении атенололом у больных с АГ I и Ш степени тяжести практически не было изменений. Только в группе с АГ II степени была отмечена положительная динамика: с 83% до 67% случаев со значениями минимального показателя в контроле.

Таким образом, уровень оксида азота при АГ был меньше нормы, падал вместе с тяжестью АГ и увеличивался после лечения антагонистом рецепторов АТ II, ингибитор АПФ. Бета-адреноблокатор менял содержание оксида азота в сыворотке крови больных АГ менее эффективно.

Содержание фактора фон Виллебранда (ФВ) в контроле (рис. 12) составило 102,87±1,28%, при АГ I степени тяжести среднее значение ФВ соответствовало 124,6%±6,56%„ что достоверно превышало контроль (р<0,01), с АГ II - 131,41±8,18%. В группе больных с АГ III степени тяжести показатель ФВ был 139,88±7,57% (р<0,01).

Рис. 12. Содержание фактора фон Виллебранда в плазме крови при АГ разной степени тяжести.

При лечении периндоприлом и вальзартаном установлено снижение продукции ФВ, являющегося, с одной стороны, непосредственно фактором свёртывания крови, с другой - маркёром дисфункции эндотелия. Более выраженные изменения уровня ФВ после лечения произошли в группе больных со П степенью тяжести, где показатели снизились с 142,42± 14,04% до 111,9±7,19% и с 137,17±4,07% до 109,2!± 10,06% соответственно. Причём у 70% больных значения достигли контрольных показателей.

После лечения атенололом значимое снижение уровня ФВ было зафиксировано у больных с АГ II степени тяжести, но контрольных значений достигли только 48,8 % больных. При АГ I ст. тяжести наоборот ФВ повысился по сравнению с контролем в 1,5 раза.

Таким образом, содержание ФВ при АГ превышало контроль, возрастало вместе с тяжестью АГ и уменьшалось после лечения вальзартаном и периндоприлом, но бета-адреноблокатор снижал уровень ФВ менее эффективно. После лечения АГ III степени тяжести уровень ФВ оставался выше максимального значения в контроле.

Выявленное повышение концентрации ФВ и нарастание его уровня в зависимости от степени тяжести АГ и снижение концентрации NO, также зависящее от степени тяжести АГ свидетельствуют о прогрессировании эндотелиальной дисфункции.

Нарушения системы гемостаза были выявлены при всех степенях тяжести АГ. Данное исследование проводилось у 56 больных, получавших ингибитор АПФ периндоприл в дозе 4 мг\сут. Полученные данные представлены в табл. 9. Исследование сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза включало

в себя количественное определение ФВ (см. выше), а также уровень 4-пластиночнопо фактора, который возрастал от 7,8±0,4 МЕ\мл при I степени тяжести до 10,4±0,6 при III степени. После терапии показатели 4-пластиночного фактора достоверно снижаются, но при АГ III степени тяжести всё же остаются выше контрольных значений в 1,4 раза. Активность одного из маркёров дисфункции тромбоцитов Р-тромбоглобулина (рис.13) при АГ повышена при II степени в 1,4 раза, при III степени тяжести в 1,7 раз. После терапии Р-тромбоглобулин достоверно снижается при всех степенях тяжести, не достигая контрольных показателей, оставаясь выше их в 1,57 раз при Ш степени тяжести.

Таблица 9.

Показатели системы гемостаза в динамике лечения АГ различной степени тяжести ингибитором АПФ периндоприлом .

Показатель Контроль ATI ст. ДО лечения АГ I ст. после лечения АГ 11 ст. до лечения АГ II ст. после лечения АГШ ст. до лечения АГШ ст. после лечения

ФВ,% 100± U 110,8± 1,21 100Д±1,19 р<0,05 131,8± 1,48 115,1±1,32 р<0,05 145,9± 3,24 144,5±3,27 р>0,05

р-тромбоглоб. нг\мг 35,5± 3,2 40 Д± 4,1 36, Ш, 9 р<0,05 48,7± 4,6 40,1 ±4,9 р<0,05 58,9± 6,1 56,0±5,9 р<0,05

4-пластиночн. ф-рМЕ\мл 7,2± 0.3 7,8± 0,4 7Д±0,3 р<0,05 8,4± 0,5 7,5±0,3 р<0,05 10,4± 0,6 9,8±0,5 р<0,05

Фибриноген г\п 2,8± 0,03 3,0± 0,34 2,8±0,32 р<0,05 3,6± 0,41 3,0±0,39 р<0,05 4,4± 0,56 3,7±0,49 р<0,05

АПТВ, сек 37,4± 0,41 34,1± 0,46 36,710,44 р<0,01 30,1± 0,71 334±0,60 р<0,05 28,3± 0,86 30,2±0,31 р>0,05

ПТВ, сек 12,6± 0.1 12Д± 0.1 12,5±0,1 р<0,05 11,5± 0,2 12,0±0,1 р<0,05 10Д± 0,3 10,7±0,5 р>0,05

AT 111% 100± 2.0 97,7± 2.2 100,3±2,1 р<0,01 93Д± 2,7 102,2±2,4 р<0,01 79,1± 2,9 923±2,8 р<0,01

Активирован, протеин С, % 100± 0.9 101,8± 0,9 100,6±0,7 р>0,05 102,9± 0.9 90,1 ±0,7 р<0,05 112,5± 1.0 95,&±0,8 р<0.05

РФМК, мг\мл 3,2± 0,04 4,0± 0,05 33±0,04 р<0,01 6,0± 0,05 ЗД±0,04 р<0,01 9,3± 0,08 5,1±0,04 р<0,05

Протромбип.фр F|»j, нМоль\л 1± 0,01 1Д± 0,01 1,0±0,01 р>0,05 1,3± 0,01 1,2±0,01 р<0,05 1,1± 0,02 130,04 р>0,05

TAT комплекс, нг\мл 1,5± 0,02 0,02 1,5±0,02 р<0,05 2.9± 0,03 1,8±0,2 р<0,05 3,5± 0,04 3,3±0,04 р<0,05

Д-димер, нг\мл 310± 5,4 412± 6,0 320±5,1 р<0,05 4823± 6.3 370±5,6 р<0,05 569,8± 6,9 550,4±6,8 р<0,05

ИТАП, МЕ\мл 1,8± 0,03 1.7± 0,03 1,8±0,03 р>0,05 1,6± 0,02 1,7±0,04 р<0,05 1,4± 0,01 и±о,оз р<0,05

Примечание: р - при сравнении с этим показателем до лечения.

Следовательно, отмечается прямая зависимость между степенью АГ и активацией ферментных систем тромбоцитов, что связано с изменением механических и биомеханических условий их функционирования при АГ.

Исследование прокоагулянтного и антикоагулянтного звеньев гемостаза включало в себя исследование уровня антитромбина III, активированного протеина С, АПТВ и ПВ. Наиболее существенные, статистически достоверные различия показателей по сравнению с контролем и с результатами после лечения были у антитромбина Ш, активированного протеина С. Уровень антитромбина Ш (рис.14) - основного физиологического антикоагулянта уменьшался по мере прогрессирования АГ - максимальный уровень до лечения был в контроле - 100%, со П степенью тяжести - 93%, а максимальное снижение достигнуто при Ш степени - 79%. После лечения ингибитором АПФ показатель достоверно (р<0,01) повышался при всех степенях тяжести, однако нормальных уровней достиг только при АГ I и II степени тяжести, так и не достигнув контрольных значений после лечения при АГ Ш

степени.

АПТВ и ПВ были укорочены, что говорит об активации коагуляционного звена гемостаза. Эти показатели имеют тенденцию к увеличению времени на фоне лечения. Активированный протеин С, являющийся антикоагулянтом, увеличивался вместе с утяжелением АГ с

достоверным снижением (р<0,05) на фоне лечения при II, Ш степенях тяжести. Снижение содержания AT Ш в плазме крови больных с АГ в сочетании с другими показателями (АПТВ, ПВ, фибриноген) может свидетельствовать о повышенной вероятности тромбоза.

Маркёры внутрисосудистой активации свёртывания крови и тромбинемии: уровень комплекса тромбин-антитромбин (ТАТ) (рис. 15) повышен в 1,9 раз при второй степени и в 2,3 раза при третьей степени. Однако при лечении ингибитором АПФ значимое снижение на 3S % произошло у больных со П степенью тяжести.

Рис. 13. р-тромбоглобулин у больных с разной степенью тяжести АГ до и после лечения иАПФ

Рис. 14. Уровень антитромбина Ш у больных с разной степенью тяжести АГ до и после лечения ингибитором АПФ.

Рис. 15.Уровень ТАТ у больных с разной степенью тяжести АГ до и после лечения ингибитором АПФ.

Рис. 16. РФМК у больных с разной степенью тяжести АГ до и после лечения ингибитором АПФ.

РФМК в плазме крови больных увеличивались в 2 раза при П степени и в 3 раза при Ш степени, отражая активацию гемокоагуляции и степень тромбинемии (рис.16). На фоне терапии периндоприлом произошло значимое снижение РФМК на 46% и на 45% соответственно.

Исследование фибринолиза: уровень фибрин - Д-димеров также был повышен в полтора раза при II степени и в 1,8 раз при Ш степени тяжести АГ с тенденцией к уменьшению после лечения.

Таким образом, при АГ независимо от степени тяжести наблюдаются изменения в системе гемостаза, максимально выраженные при Ш степени тяжести АГ. Наиболее характерные изменения наблюдались в активации ферментной системы тромбоцитов, повышении ФВ, снижении уровня антитромбина III - основного физиологического антикоагулянта, повышении РФМК, а также коагуляционного предиктора тромботических осложнений фибрин - Д-димеров.

Следовательно, по мере прогрессирования АГ нарастает гиперкоагуляция крови вследствие снижения её антикоагулянтной активности. Определение уровня маркёров активации или повреждения эндотелия расширяет возможности лабораторной характеристики сосудистой патологии при АГ. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности терапии ингибитором АПФ (периндоприлом) и возможности его использования с целью предотвращения прогрессирования заболевания.

Результаты анализа корреляционных взаимосвязей выявили прямую корреляционную связь между функциональной активностью нейтрофилов периферической крови и степенью дисфункции эндотелия у больных АГ различной степени тяжести, что свидетельствует о важной роли окислительного стресса в патогенезе АГ. Корреляционные связи между функцией нейтрофилов крови (показатель спонтанного ХЛ ответа клеток), оксидом азота и ФВ находятся достоверно в высокой отрицательной связи и коэффициенты корреляции соответственно были в пределах г = -0,59 (Р<0,05) и г = -35 (Р<0,05).

Следовательно, можно утверждать, что при относительно «спокойном» функциональном состоянии нейтрофилов уровень оксид азота и ФВ в крови остаются низкими. Анализ результатов исследования у больных АГ различной степени тяжести выявил следующие корреляционные взаимосвязи: у больных АГ I степени тяжести обнаружена слабая прямая связь между функциональным состоянием нейтрофилов и уровнем оксида азота в сыворотке крови (г = +0,17) и отрицательная с ФВ (г = -0,22). В то же время у больных АГ со II степенью тяжести была выявлена более сильная положительная связь с оксидом азота (г = +0,26) и ослабление отрицательной связи с ФВ (г = -0,18), а у лиц страдающих АГ III степени тяжести - в обоих случаях положительная корреляционная связь и составила, соответственно г = +0,38 (Р<0,05) и г = +0,17.

Корреляционный анализ между содержанием и показате-

лями ХЛ ответа нейтрофилов, ПОА и АО А сыворотки крови показал, что до лечения у пациентов с АГ I ст. тяжести была выявлена положительная корреляция цитокинов с ПОА (недостоверно). При этом между показателями сХЛ ответа Нф и АОА сыворотки крови до лечения отмечена отрицательная корреляционная связь, а между 8иш/Т и ИЛ-1/3 у пациентов данной группы существует выраженная отрицательная корреляция (г=-0,56, р<0,05). У больных АГ П ст. тяжести до лечения также выявлена выраженная отрицательная корреляционная связь между показателями ФИО и АОА (г=-0,77, р<0,05). У пациентов с АГ-Ш ст. тяжести отмечается резкое усиление корреляционных связей между цитокинами и АОА сыворотки после курса антигипертензивной терапии. Примечательно, что первоначально корреляция ИЛ- 1/3 с АОА практически отсутствовала г = 0,006, а после лечения составила соответственно г= +0,27 (недостоверно). Корреляционные связи цитокинов с 8иш/Т, отличались друг от друга: до лечения положительно коррелировал с показателем сХЛ, а

после лечения отрицательно. ИЛ-1/3, наоборот, с 8иш/Т до лечения коррелировал в меньшей степени, чем при 2-м исследовании. С показателем ПОА оба цитокина коррелировали отрицательно, но после лечения степень корреляции уменьшилась.

После курса терапии эти взаимосвязи меняются следующим образом: у пациентов с АГ I ст. тяжести снижается отрицательная связь между 8иш/Т в ХЛ исследовании и ИЛ- 1/3, но при этом возрастает корреляция между цитоки-нами и показателями ПОА.

Корреляционный анализ между содержанием цитокинов и показателями функционального состояния Нф, ПОА и АОА сыворотки крови выявили следующие изменения: у пациентов с АГ П ст. тяжести между показателем сХЛ ответа Нф после лечения в значительной степени коррелирует ИЛ-1/3 (г = 0,46, р<0,05). С показателями АОА цитокины коррелируют также неодинаково: ФНО-а коррелирует с АОА высокоотрицательно, а ИЛ-1 0 слабоотрицательно. При этом наблюдается интересная закономерность: с данными ПОА цитокины коррелирует также отрицательно, но в маловыраженной степени. Однако уровень корреляционной связи после лечения у цитокинов ИЛ-1/3 и ФНО-а становится в достаточной степени высоким: взаимосвязи с ПОА соста-

вили г=-0,93 (р<0,05), а с АОА и уАОА бьшо прямо отрицательным соответственно г=-1,00. Корреляционные взаимосвязи ФНО-а с ПОА составили г=+0,41 (р<0,05), а с АОА и уАОА в отличие от ИЛ-1 |3 были прямо положительными г=+1,00.

Как полученные данные уточняют представления о патогенезе АГ? Как видно из рис. 17, факторы риска ССЗ и увеличенное образование АПФ и ангио-тензина П ведут к развитию окислительного стресса. Далее повышается катаболизм оксида азота и нарушаются ЛЭВ. Прогрессирует ЭД, то есть экспрессия цитокинов и молекул адгезии, агрегация лейкоцитов и тромбоцитов, рост и миграция ГМК, апоптоз клеток эндотелия. Хроническое воспаление ведёт к склеропатии сосудов, прогрессированию АГ с развитием осложнений сосудистых заболеваний, таких как инфаркт миокарда, инсульт и почечная недостаточность.

Факторы риска ССЗ, увеличенное образование АПФ и АТ II

Окислительный стресс (лейкоциты, цитокины)

и

Изменение катаболизмаN0, фактора Виллебранда, нарушение ЛЭВ

и

Прогрсссирование ЭД (экспрессия цитокинов и молекул адгезии, агрегация тромбоцитов, лейкоцитов, рост и миграция ГМК, апоптоз клеток эндотелия и

ДР.,

Хроническое воспаление, активация прокоагулянтных факторов, ремоделирование ССС,^прогрессирование АГ

Клинические проявления повреждений органов мишеней (инфаркт миокарда, инсульт, почечная недостаточность, ретинопатия и др.)

Рис.17. Схема патогенеза артериальной гипертензии.

Перспективы дальнейших исследований: продолжение изучения патогенеза ранних стадий становления АГ; проведение фармакокоррекции окислительных повреждений сосудистого эндотелия у больных на начальных стадиях АГ, когда поражение сосудов ещн обратимо; фармакопрофилактика окислительно-зависимой ЭД при повышенном ОС у лиц с факторами риска ССЗ (АГ, гиперхолестеринемия и др.); экспериментальный отбор и клинические испытания перспективных антигипертензивных средств, способных восстанавливать ЛЭВ, опираясь на показатели ОС и ЭД. Очевидно, что исследования ОС и ЭД окажут существенное влияние на будущее лечение АГ.

выводы

1. Установлено, что развитие окислительного стресса имеет ведущее патогенетическое значение для становления и развития эндотелиальной дисфункции при первичной (эссенциальной) АГ, когда возникающие нарушения лейкоцитарно-эндотелиальных взаимодействий ведут к вазоконстрикции, протромбозу, сосудистому ремоделированию и поражению тканей органов-мишеней.

2. Выявлены увеличенные показатели, указывающие на окислительный стресс (повышенный окислительный метаболизм полиморфноядерных лейкоцитов, увеличенная прооксидантная активность крови, провоспалительных вазоактивных цитокинов - интерлейкина-1/3 и фактора некроза опухоли-а) и признаки эндотелиальной дисфункции (снижение содержание оксида азота, увеличение уровня фактора фон Виллебранда, прокоагулянтных факторов гемостаза) у больных эссенциальной гипертензией в сравнении с нормотензивными донорами и положительная корреляция параметров со степенью тяжести АГ.

- 3. Повышение активности функционального состояния нейтрофилов крови больных АГ взаимосвязано с повышением уровня провоспалительных цитокинов - интерлейкина- и ФНО- при этом рост лейкоцит-модулирующей активности сыворотки крови прямо коррелирует с выраженностью степени тяжести АГ.

4. Прогрессирование АГ ассоциируется с повышением содержания прокоагулянтных факторов (фактора фон Виллебранда, уровней РФМК, фибрин-Б-димеров, 4-го пластиночного фактора, активированного протеина С, протромбинового времени, активированного парциального тромбопластинового времени) и снижением антитромбина Ш, а эффективная фармакотерапия - с их нормализацией или позитивными изменениями.

5. Антагонист рецепторов ангиотензина II вальзартан и ингибитор АПФ периндоприл, в отличие от бета-адреноблокатора атенолола, кроме достижения целевого артериального давления, в процессе фармакотерапии нормализуют баланс про- и антиоксидатной системы и эндотелиальную функцию, включая активность провоспалительных цитокинов и прокоагулянтных факторов, при артериальной гипертензии 2-3-й степени тяжести с перспективой задержки прогрессирования у больных патологического процесса.

6. Адекватная коррекция артериального давления не приводит к изменению маркеров окислительного стресса и эндотелиальной дисфункции у больных с осложнённым - течением АГ 3-й степени тяжести, что свидетельствует о недостаточности защитных систем организма и о необходимости лечения на более раннем, обратимом этапе болезни.

7. Отмечена достоверная положительная корреляция между показателями оценки окислительного стресса и среднего артериального давления, что свидетельствует о нарастании дисфункции при прогрессировании

патологического процесса и возможности использования этих параметров в качестве критерия тяжести, контроля эффективности лечения и прогноза.

S. Маркеры окислительного стресса и эндотелиальной дисфункции возможно использовать для отбора перспективных антигипертензивных средств, способных восстанавливать ЛЭВ и задерживать прогрессировала эндотелиальной дисфункции у больных с АГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение параметров оценки окислительного стресса (хемилюминесцент-ный анализ лейкоцитов крови) и эндотелиальной дисфункции (иммуно-химическое определение фактора фон Виллебранда и оксида азота) при артериальной гипертензии целесообразно использовать:

- для оценки прогрессирования гипертензии и степени её тяжести,

• суждения об эффективности восстановления нормальных лейкоцитарно-эндотелиальных взаимодействий при эндотелиальной дисфункции, и, в итоге, о прогнозе для конкретного больного;

- в качестве одного из доказательных критериев эффективности терапии;

• для отбора перспективных фармакотерапевтических средств, обладающих не только антигипертензивным действием, но и способных восстанавливать нормальные лейкоцитарно-эндотелиальные взаимодействия и задерживать прогрессирование эндотелиальной дисфункции у больных АГ.

2. Рекомендуется ранняя коррекция (нефармакологическая и фармако-терапевтическая) окислительного стресса и эндотелиальной дисфункции у больных с факторами риска для профилактики АГ и сердечно-сосудистых заболеваний.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Васысина Е.А., Дёмина JLM, Приходько О.А., Яркова Л.А. Профиль больных с артериальной гипертензией в центре острой почечной недостаточности // Актуальные вопросы современной медицины: Тез. докл. 10-й науч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 2000.-С.216.

2. Дёмина Л.М., Бондарева ЗГ., Васькина Е.А., Ткаченко О.М., Дёмин А.А. Значение определения окислительного метаболизма лейкоцитов крови у больных с осложнённым течением артериальной гипертензии // Актуальные вопросы современной медицины: Тез. докл. 10-й науч.- практ. конф. врачей. -Новосибирск, 2000. - C.214.

3. Дёмина Л.М., Ефремов АВ., Бондарева З.Г., Цырендоржиев Д.Д., Васькина Е.А., Рожнова О.М, Дёмин А.А. Окислительный метаболизм поли-морфноядерных нейтрофилов крови при артериальной гипертензии \\ Хроническое воспаление: Тез. докл. 2-го Всеросс. симп., посвящ. памяти засл. деятеля науки РФ, проф. Маянского Д.Н. - Новосибирск, 2000. - С.90.

4. Цырендоржиев Д.Д., Дёмин А.А., Бондарева З.Г, Дёмина Л.М.., Васькина ЕАОкислительный стресс при артериальной гипертензии // Хроническое

воспаление: Тез. докл. 2-го Всеросс. симп., посвящ. памяти засл. деятеля науки РФ, проф. Маянского Д.Н. - Новосибирск, 2000. - С.103.

5. Васькина ЕЛ., Дёмина Л.М. Окислительный метаболизм лейкоцитов при артериальной гипертешии // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины: Мат. 2-ой Росс. конф. молодых учёных России с междун. участием. - М-, 2001. - Т.2. - С.170. - Доклад.

6. Васькина ЕА, Пустоветова М.Г., Рожнова О.М., Ефремов Д.С. Роль окислительного стресса в патогенезе артериальной гипертензии различной степени тяжести \\ Научная конференция студентов и молодых учёных, 62-я: Тез. докл. - Новосибирск, 2001. - С.80. - Доклад.

7. Дёмина Л.М, Васькина Е.А Коррекция окислительного метаболизма лейкоцитов на фоне лечения тяжёлой нефрогенной гипертензии антагонистами рецепторов ангиотензина П // Научная конференция студентов и молодых учёных, 62-я: Тез. докл.- Новосибирск, 2001. - С. 165.

8. Пустоветова М.Г., Рожнова О.М., Васькина Е.А. Нарушение антиок-сидантных механизмов при артериальной гипертензии // Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины: Мат. 3-й молодёжи, науч. конф. СО РАМН: Тез. докл.- Новосибирск, 2001.-С.91.

9. Волкова Т.А., Арупотян И.В., Дробышева В.П., Васькина ЕА, Карцев С.С., Дёмин А.А. Нолипрел в лечении артериальной гипертензии // Актуальные вопросы современной медицины: Тез. докл. 12-й науч.-практ. конф. врачей.- Новосибирск, 2002. - С.170.

10. Дёмин А.А., Дробышева В.П., Васькина ЕА Эпросартан (теветен) в лечении изолированной систолической артериальной гипертензии \\ Человек и лекарство: Тез. докл. 9-й Рос. науч.конф. - М., 2002. - С.130.

11. Дёмина Л.М., Васькина ЕА Эпросартан (тевентен) в лечении артериальной гипертензии \\ Актуальные вопросы современной медицины: Тез. докл. 12-й науч.-практ. конф. врачей - Новосибирск, 2002. - С.170.

12. Васькина ЕА, Пустоветова М.Г., Рожнова О.М., Дёмина Л.М., Цы-рендоржиев Д.Д. Роль нейтрофилов и прооксидантного потенциала крови в развитии эндотелиальной дисфункции при артериальной гипертензии \\ Бюллетень СО РАМН.- 2003.- №2. - С.7-10.

13. Васькина ЕА, Пустоветова МХ. Оценка функции эндотелия при артериальной гипертензии различной степени тяжести \\ Тезисы докладов 7-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых учёных. - М., 2003.- С.257.- Доклад.

14. Ефремов А.В., Пустоветова М.Г., Васькина Е.А., Рожнова О.М. Повреждение эндотелия, как фактор прогрессирования АГ \\ Патология кровообращения. -2003. - №2. - С.45-52.

15. Васькина ЕА, Дёмин А.А. Эндотелиальная дисфункция и окислительный стресс при артериальной гипертензии - Новосибирск, 2003,98 с.

16. Васькина ЕА, Ефремов Д.С. Маркёры активации эндотелия при артериальной гипертензии \\ Актуальные вопросы современной медицины: Тез. докл. 14-й науч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 2004. -С.170.- Доклад.

нос нлцнапмьям) 3

КМСЛМОТЕКЛ | СПеттрвург ' ОЭ Я» «(Г )

Докторант

Васькина ЕА

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия,

АД - артериальное давление

АМК - активные метаболиты кислорода

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

АТ II - ангиотензин П

АТ Ш - антитромбин Ш

АОА - антиоксидантная активность

АОС - антиоксидантная система

ГБ - гипертоническая болезнь

ДАД - диастолическое АД

ИЛ - интерлейкин

ИС - индекс стимуляции

иНСТ-тест - НСТ-тест, индуцированный зимозаном ЛЭВ - лейкоцитарно-зндотелиальные взаимодействия

ЛМА - лейкоцитмодулирующая активность НСТ-тест - тест с нитросиним тетазолием Нф - нейтрофилы ОМ - окислительный метаболизм ОС - окислительный стресс

ПМЛ - полиморфноядерные (сегментоядерные) лейкоциты

ПОА - прооксидантная активность

РФМК - растворимые фибрин - мономерные комплексы

сНСТ-тест - спонтанный НСТ-тест

сХЛ - спонтанная хемилюминесценция

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТАТ - комплекс тромбин - антитромбин

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФВ - фактор фон Виллебранда

ФНО-а - фактор некроза опухоли - альфа

ХЛ - хемилюминесценция, иХЛ - индуцированная хемилюминесценция ХПН - хроническая почечная недостаточность ЭКГ - электрокардиография Э - эндотелий

ЭД - эндотелиальная дисфункция КО-окись азота

уАОА - скорость распада перекиси водорода

Подписано в печать 17.05 04 г. Формат 60 х 84 / 16 Усл. печ. л. 2.0. Тираж 100 экз. Заказ № 94-п

Отпечатано в типографии издательства «Сибмедиздат»

630091, г. Новосибирск, ул. Красный проспект, 52. Тел.: (383-2)29-10-83. E-mail: sibmedisdat@rambler.ru

Актуальность проблемы. В последние десятилетия истекшего века смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в Российской федерации существенно превысила аналогичный показатель в западных странах и привела к сокращению продолжительности жизни населения. Артериальная гипертензия в настоящее время является одним из самых распространённых заболеваний. У 30-40% взрослого населения России артериальное давление превышает 140/90 мм. рт. ст. (Карпов Ю.А., 2002). Проблема неэффективного лечения артериальной гипертензии в популяции остаётся ведущей на сегодняшний день (Дёмин А.А. и др., 2001). Хотя успех некоторых лечебно-профилактических направлений в уменьшении сердечнососудистого риска впечатляет, это недостаточно . для контроля продолжающейся пандемии ССЗ (Чазов Е.И., 2002; Frohlich Е., 2004). Для улучшения результатов должны изучаться и другие возможные фундаментальные подходы. В этом отношении два положения являются определяющими. Первое - большинство больных ССЗ имеют множественные факторы риска, усиливающие действие друг друга. Необходимо понять, как они взаимодействуют и идентифицировать общие пути в их патогенезе. Второе - сосудистая патология обычно проявляется поздно в развитии болезни, когда процесс повреждений органов мишеней (почки, сердце, головной мозг) уже идёт в течение 10-20 лет. Поэтому, распознавание признаков и понимание патогенеза более ранних стадий является актуальным и целесообразным для разработки новых патогенетически обоснованных подходов к лечению и профилактике ССЗ, включая артериальную гипертензию (AT) (Kaplan N., 2004).

Становление артериальной гипертензии, перевод нормальной регуляции артериального давления в сторону прогрессирующей болезни осуществляет не центральный - нервный механизм, а изменения, происходящие в периферическом сосудистом русле (Е.Е. Гогин, 2003). Именно в связи с этим выяснение функции эндотелия (Э) сосудов последнее время представляет такой большой интерес. Очевидно, что Э регулирует местные процессы гемостаза, пролиферации, адгезии, миграции клеток крови в сосудистую стенку, и наконец, сосудистый тонус (Savoia С. Schiffrin Е., 2004). При оценке функционального состояния эндотелия сосудов важное значение имеет измерение уровня оксида азота (NO), фактора фон Виллебранда (Felmeden D. et al., 2003), других протромбогеннных факторов (Ganotakis Е. et al., 2003) и провоспалительных цитокинов (Wang A. et al., 2003) — основных маркёров его повреждения или дисфункции.

Сформировалось представление об эндотелиальной дисфункции (ЭД), под которой понимают дисбаланс между факторами, обеспечивающими все эти процессы (Kojda, Harrison, 1998; Nedeljkovic Z., Gokce N., Loscalzo J., 2003). Понимание важности ЭД в прогрессировании патологических процессов делает Э важной мишенью для раннего вмешательства в патогенез заболеваний сосудов (Chang Н., 2003; Taddei S. et al., 2003).

Показано, что окислительный стресс (ОС) и воспаление участвуют в нарушении лейкоцитарно-эндотелиальных взаимодействий .(ЛЭВ) ПрИ ряде бактериальных (системные инфекции) и небактериальных заболеваниях (инфаркт миокарда, артериальная гипертензии, атеросклероз, системная красная волчанка) (Демин А.А., 1975-2002; Baedenheuer Н. Weigland М., 1999; Ward N. et al., 2004). Активированные полиморфноядерные лейкоциты (ПЯЛ) повреждают окружающие ткани выделением активных метаболитов кислорода (АМК) и разрушают оксид азота (NO), эндотелиальный фактор релаксации сосудов (Suematsu М. et al., 2002). Ангиотензин II (AT II), мощный индуктор окислительного стресса в сосудах, и полиморфноядерные лейкоциты индуцируют рост гладкомышечных клеток (ГМК) и ведут к стенозированию сосудов (Higashi Y., Yoshizumi М., 2004). Определены антигипертензивные средства, способные блокировать нежелательное ремоделирующее действие AT II на сосуды, но их клиническое влияние на ЛЭВ не изучено.

Степень повреждения сосудистой стенки во многом зависит от баланса окислительно-метаболической функции нейтрофилов крови и антиоксидантной активности сыворотки (Holland et al., 2000; Redon J. et al., 2003). Попыткой нового осмысления механизмов, приводящих к нарушению функции эндотелия, от малейших метаболических сдвигов до формирования грубых морфологических изменений всей сосудистой стенки, является рассмотрение этих процессов с позиции окислительного стресса (Цырендоржиев Д.Д. и соавт., 2000; Baykal Y. et al., 2003; Irani, 2000).

На основании дискуссии, широко развернувшейся в последние годы по поводу воспалительных механизмов, затрагивающих первично эндотелий на фоне дефицита механизмов оппонирующих каскаду окислительных реакций (Rao М., 2003; Ando К., 2003), встаёт вопрос о факторах, проявляющих себя в качестве посредников между лейкоцитами и клетками-мишенями -эндотелием сосудов. Однако до сих пор нет полной ясности в механизмах, определяющих изменение функционального «поведения» активированных лейкоцитов и их влияния на клетки, обеспечивающие поддержание тонического гомеостаза в норме, а также при артериальной гипертензии. Кроме того, изучение окислительного повреждения эндотелия, отвечающего за баланс сосудистых реакций, представляет собой принципиально новый подход к патогенезу первичной артериальной гипертензии.

Представляется актуальным и стратегически привлекательным выяснение значения окислительного стресса при артериальной гипертензии, сывороточных факторов, модулирующих функциональное состояние лейкоцитов крови во взаимосвязи с изменением функции эндотелия сосудов для уточнения их роли в становлении и развитии артериальной гипертензии и патогенетического обоснования фармакотерапии.

Цель исследования:

Установить патогенетическое значение окислительного стресса в формировании эндотелиальной дисфункции при эссенциальной артериальной гипертензии и определить возможности использования их маркеров для оценки эффективности влияния антигипертензивных лекарственных средств на лейкоцитарно-эндотелиальные взаимодействия.

Задачи исследования:

1) Исследовать окислительный стресс (окислительный метаболизм полиморфноядерных лейкоцитов крови, про- и антиоксидантную активность сыворотки крови, содержание провоспалительных вазоактивных цитокинов - интерлейкина-ip, фактора некроза опухоли-а) при эссенциальной артериальной гипертензии в сравнении с нормотензивными донорами;

2) исследовать функциональное состояние эндотелия сосудов (содержание оксида азота, фактора фон Виллебранда, прокоагулянтных факторов гемостаза) при эссенциальной артериальной гипертензии в сравнении с нормотензивными донорами;

3) выявить корреляционные взаимосвязи изучаемых параметров окислительного стресса и эндотелиальной дисфункции при артериальной гипертензии;

4) изучить показатели окислительного стресса и эндотелиальной дисфункции под влиянием современных антигипертензивных средств (антагониста рецепторов AT II вальзартана, ингибитора ангиотензин-превращающего фермента периндоприла и бета-адреноблокатора атенолола) в рамках 4-х недельного контролируемого лечения артериальной гипертензии.

Научная новизна:

Установлено ведущее патогенетическое значение окислительного стресса для становления и развития эндотелиальной дисфункции при эссенциальной артериальной гипертензии и определены возможности использования их маркеров для оценки эффективности влияния антигипертензивных лекарственных средств на лейкоцитарно-эндотелиальные взаимодействия:

- выявлены выраженный окислительный стресс за счёт повышения окислительного метаболизма полиморфноядерных лейкоцитов и прооксидантной активности крови, признаки эндотелиальной дисфункции (снижение содержания оксида азота и рост уровня фактора фон Виллебранда) у больных артериальной гипертензией в сравнении с нормотензивными донорами;

- отмечена положительная корреляционная связь между показателями окислительного стресса, эндотелиальной дисфункции и степенью тяжести артериальной гипертензии, что свидетельствует об увеличении роли процессов пероксидации и эндотелиальной дисфункции при прогрессировании артериальной гипертензии;

- выявлено, что показатели окислительного стресса и эндотелиальной дисфункции у больных с осложнённым течением артериальной гипертензии 3-й степени тяжести не корригируются, несмотря на достижение целевых уровней артериального давления, что указывает на недостаточность адаптивных возможностей защитных систем в патогенезе заболевания; анализ корреляционных взаимосвязей между показателями окислительного метаболизма полиморфноядерных лейкоцитов, прооксидантной активности крови, провоспалительных цитокинов и нарушением функционального состояния эндотелия сосудов (содержанием оксида азота, активностью фактора фон Виллебранда) выявил сильную положительную связь, что подтверждает участие лейкоцитов в механизмах нарушения структуры и функции эндотелия;

- впервые показано, что повышение активности функционального состояния нейтрофилов крови больных артериальной гипертензией обусловлено повышением уровня провоспалительных вазоактивных цитокинов — интерлейкина-ip и ФНО-а, при этом рост лейкоцит-модулирующей активности сыворотки крови прямо коррелирует с выраженностью степени тяжести артериальной гипертензии; показано, что прогрессирование артериальной гипертензии ассоциируется с повышением содержания прокоагулянтных факторов фактора фон Виллебранда, уровней растворимых фибрин-мономерных комплексов, фибрин-О-димеров, 4-го пластиночного фактора, активированного протеина С, укорочением активированного парциального тромбопластинового времени и протромбинового времени) и снижением антитромбина III, а эффективная фармакотерапия - с их нормализацией или позитивными изменениями;

- впервые показана способность блокатора рецепторов ангиотензина II вальзартана и ингибитора АПФ периндоприла, в отличие от бета-адреноблокатора атенолола, нормализовывать баланс про- и антиоксидантной активности, окислительный стресс и эндотелиальную функцию, включая активность провоспалительных цитокинов и прокоагулянтных факторов, при артериальной гипертензии 1-2-й степени тяжести.

Практическая значимость:

Определение параметров оценки окислительного стресса и эндотелиальной дисфункции позволяет выявить степень тяжести и прогрессирования артериальной гипертензии, судить об эффективности восстановления нормальных лейкоцитарно-эндотелиальных взаимодействий при эндотелиальной дисфункции, и дать прогноз для конкретного больного.

Улучшение показателей окислительного метаболизма полиморфноядерных лейкоцитов и функции эндотелия является одним из критериев эффективности лечения артериальной гипертензии.

Обосновано предложение об использовании показателей оценки окислительного стресса и эндотелиальной дисфункции для отбора перспективных антигипертензивных средств, способных восстанавливать лейкоцитарно-эндотелиальные взаимодействия при артериальной гипертензии.

Установлено, что ранняя коррекция эндотелиальной дисфункции при выраженном окислительном стрессе у асимптоматических больных с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, улучшит результаты профилактики артериальной гипертензии.

Для определения окислительного метаболизма лейкоцитов крови рекомендовано использовать хемилюминисцентный анализ, а для выявления эндотелиальной дисфункции — иммунохимическое определение фактора фон Виллебранда и оксида азота.

Положения, выносимые на защиту:

1. Окислительный стресс имеет ведущее патогенетическое значение для становления и развития эндотелиальной дисфункции при первичной (эссенциальной) артериальной гипертензии, когда возникающие нарушения лейкоцитарно-эндотелиальйых взаимодействий ведут к вазоконстрикции, протромбозу, сосудистому ремоделированию и поражению тканей органов-мишеней.

2. Выраженность окислительного стресса (повышенный окислительный метаболизм полиморфноядерных лейкоцитов, увеличенная. прооксидантная активность крови, провоспалительных вазоактивных цитокинов -интерлейкина-ip и фактора некроза опухоли-а) и эндотелиальной дисфункции (снижение содержание оксида азота, увеличение уровня фактора фон Виллебранда, прокоагулянтных факторов гемостаза) у больных эссенциальной гипертензией положительно коррелируют со степенью тяжести артериальной гипертензии. f,

3. Антагонист рецепторов ангиотензина II вальзартан и ингибитор ангиотензин-превращающего фермента периндоприл, в отличие от бета-адреноблокатора атенолола, нормализуют баланс про- и антиоксидантной системы и эндотелиальную функцию при 4-х недельном применении у больных артериальной гипертензией 1-2-й степени тяжести.

4. Показатели оценки окислительного стресса и дисфункции эндотелия у больных с осложнённым течением артериальной гипертензии 3-й степени тяжести при 4-х недельной фармакотерапии не корригируются, несмотря на достижение целевых уровней артериального давления.

5. Маркеры окислительного стресса и эндотелиальной дисфункции целесообразно использовать для оценки эффективности влияния антигипертензивных лекарственных средств на лейкоцитарноэндотелиальные взаимодействия.

220 ВЫВОДЫ

1. Окислительный стресс имеет ведущее патогенетическое значение для становления и развития эндотелиальной дисфункции при первичной (эссенциальной) артериальной гипертензии, когда возникающие нарушения лейкоцитарно-эндотелиальных взаимодействий ведут к вазоконстрикции, протромбозу, сосудистому ремоделированию и поражению тканей органов-мишеней.

2. Выявлены увеличенные показатели, указывающие на окислительный стресс (повышенный окислительный метаболизм полиморфноядерных лейкоцитов, увеличенная прооксидантная активность крови, провоспалительных вазоактивных цитокинов - интерлейкина-1Р и фактора некроза опухоли-а) и признаки эндотелиальной дисфункции (снижение содержание оксида азота, увеличение уровня фактора фон Виллебранда, прокоагулянтных факторов гемостаза) у больных эссенциальной гипертензией в сравнении с нормотензивными донорами и положительная корреляция параметров со степенью тяжести АГ.

3. Повышение активности функционального состояния нейтрофилов крови больных АГ взаимосвязано с повышением уровня провоспалительных цитокинов — интерлейкина-ip и ФНО-а, при этом рост лейкоцит-модулирующей активности сыворотки крови прямо коррелирует с выраженностью степени тяжести АГ.

4. Прогрессирование АГ ассоциируется с повышением содержания прокоагулянтных факторов (фактора фон Виллебранда, уровней растворимых фибрин-мономерных комплексов, фибрин-Б-димеров, 4-го пластиночного фактора, активированного протеина С, укорочением протромбинового времени, активированного парциального тромбопластинового времени) и снижением антитромбина III, а эффективная фармакотерапия - с их нормализацией или позитивными изменениями.

5. Антагонист рецепторов ангиотензина II вальзартан и ингибитор ангиотензин-превращающего фермента периндоприл, в отличие от бетаадреноблокатора атенолола, кроме достижения целевого артериального давления, в процессе фармакотерапии нормализуют баланс про- и антиоксидантной системы и эндотелиальную функцию, включая активность провоспалительных цитокинов и прокоагулянтных факторов, при АГ 1-2-й степени тяжести с перспективой задержки прогрессирования у больных патологического процесса.

6. Адекватная коррекция артериального давления не приводит к изменению маркёров окислительного стресса и эндотелиальной дисфункции у больных с осложнённым течением АГ 3-й степени тяжести, что свидетельствует о недостаточности защитных систем организма и о необходимости лечения на более раннем, обратимом этапе болезни.

7. Отмечена достоверная положительная корреляция между показателями оценки окислительного стресса и среднего артериального давления, что свидетельствует о нарастании дисфункции при прогрессировании патологического процесса и возможности использования этих параметров в качестве критерия тяжести, контроля эффективности лечения и прогноза.

8. Маркеры окислительного стресса и эндотелиальной дисфункции возможно использовать для отбора перспективных антигипертензивных средств, способных восстанавливать лейкоцитарно-эндотелиальные взаимодействия и задерживать прогрессирование эндотелиальной дисфункции у больных с АГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение показателей окислительного стресса хемилюминисцентный анализ лейкоцитов крови) и эндотелиальной дисфункции (определение фактора фон Виллебранда и оксида азота) при артериальной гипертензии целесообразно использовать

- для оценки прогрессирования гипертензии и степени её тяжести,

- суждения об эффективности восстановления нормальных лейкоцитарно-эндотелиальных взаимодействий при эндотелиальной дисфункции, и, в итоге, о прогнозе для конкретного больного;

- в качестве одного из доказательных критериев эффективности терапии; для отбора перспективных фармакотерапевтических средств, обладающих не только антигипертензивным действием, но и способных восстанавливать нормальные лейкоцитарно-эндотелиальные взаимодействия и задерживать прогрессирование эндотелиальной дисфункции у больных артериальной гипертензией.

2. Рекомендуется ранняя коррекция (нефармакологическая и фармакотерапевтическая) окислительного стресса и эндотелиальной дисфункции у больных с факторами риска для профилактики артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых заболеваний.