Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Нестероидные противовоспалительные средства в коррекции эндотелиальной дисфункции у пациентов с артериальной гипертензией

На правах рукописи КУЛАКОВА НАТАЛЬЯ ВАДИМОВНА

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

В КОРРЕКЦИИ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.03.03 - патологическая физиология 14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ОЕЕ) 2011

Томск - 2011

4854304

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук научно-исследовательском институте фармакологии СО РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук Официальные оппоненты:

Бородулина Елена Валентиновна

Удут

Елена Владимировна

доктор медицинских наук

Скурихин

Евгений Германович

доктор медицинских наук, профессор

Мордовии Виктор Федорович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_»_2011 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 001.031.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук НИИ фармакологии СО РАМН по адресу. 634028, г. Томск, проспект Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук НИИ фармакологии СО РАМН

Автореферат разослан «_»_2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук

Амосова Е.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Распространенность артериальной гипертензии (АГ) среди населения России достигает 40%, а по смертности от ее осложнений, таких как инфаркт миокарда, инсульт, ишемическая болезнь сердца, сердечная и почечная недостаточность, наша страна занимает одну из лидирующих позиций в Европе [Кобалава Ж.Д. с соавт., 2009; Осипова И.В. с соавт., 2010].

На сегодняшний день развитие АГ рассматривается как сложнейший комплекс ряда генетических, нейротуморальных, гемодинамических и метаболических факторов, роль и взаимоотношение которых трансформируются во времени. Однако вне зависимости от патогенетического варианта заболевания, непременным условием его стабилизации и прогрессировал™ выступает эндотелиальная дисфункция (ЭД) [Головченко Ю. И. с соавт, 2009; Vanhoutte Р. М., 2009; Соболева ГЛ. с соавт., 2010].

По современным представлениям, ЭД представляет собой состояние, в основе которого лежит дизрегуляция эндотелий-опосредованных процессов с последующим смещением динамического равновесия в сторону преобладания вазоконстрикции, формирования протромбогенного и провоспалительного статусов, окислительного стресса и ремоделирования сосудистой стенки [Воробьева Е. Н. с соавт, 2010; Защдуллин Н. Ш. с соавт, 2010; Маколкин, В Л, 2010].

В последние годы доказана значительная роль воспалительною процесса в формировании ЭД. Повреждения эндотелия под действием механических и гуморальных факторов инициируют активацию клеточного звена иммуннитета, калликреин-кининовой системы и комплемента, с последующим увеличением продукции воспалительных медиаторов, свободных радикалов и белков острой фазы. Образующиеся субстанции вновь оказывают повреждающее воздействие на эндотелий и усугубляют проявления его дисфункции [Яковлев В.М. с соавт, 2008; Игитова МБ. с соавт, 2009; Шаврин АЛ. с соавт, 2010; Хидирова ЛД. с соавт, 2010].

Несмотря на возникающие нарушения структурной и функциональной целостности сосудистой выстилки существует вероятность обратимости ее дисфункции и восстановления физиологических реакций эндотелия. При этом показано, что применение комбинированной гипотензивной терапии, несмотря на достижение целевых значений артериального давления, не оказывает должного влияния на поврежденный эндотелий. Вместе с тем, доказанная ключевая роль ЭД в формировании «порочного круга» основных сердечнососудистых заболеваний, требует определенного рода корригирующих воздействий и, в частности, достижения противовоспалительного эффекта в отношении эндотелия, как наиболее рано повреждаемого органа-мишени [Мальчикова C.B. с соавт, 2009; Оганов Р.Г., 2009; Остроумова, О.Д. с соавт, 2010; Щукин, Ю.В. с соавт, 2010]. С этих позиций, включение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) в состав гипотензивной терапии вполне обосновано. Исключение повреждающих воздействий провоспалительных стимулов из патогенеза ЭД может способствовать восстановлению адекватной регуляции эндотелийзависимых процессов, проявляющееся нормализацией скорости гемостатических реакций, уменьшением выраженности окислительного стресса и восстановлением адекватной регуляции сосудистого тонуса.

На сегодняшний день ингибиторы циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1) и, в частности, низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК) широко применяются в кардиологической практике для купирования гиперагрегационного синдрома. [БокаревИ.Н. с соавт., 2009; Аверков ОБ., 2010; Ермакова О.В. с соавт„ 2010; Панченко Е.П., 2010]. Наличие проагрегантного статуса, как одного из патогенетических составляющих ЭД, определяет целесообразность включения АСК в состав комбинированной гипотензивной терапии. Однако на сегодняшний момент остается малоизученным влияние подобной терапии на другие звенья ЭД.

Возможность развития побочных эффектов на фоне приема АСК, связанных с угнетением физиологической роли ЦОГ-1, наличие резистентности при проведении дезагрегантной терапии, обусловленной преобладанием ЦОГ-2 зависимой продукции тромбоксана, а также ключевая роль ЦОГ-2 в реализации воспалительной реакции, послужили поводом изучения влияния селективных ингибиторов ицдуцибельной ЦОГ на состояние ЭД при АГ [Ушкалова Е.А., 2005; Сычев Д.А. с соавт., 2007; Шилов А.М. с соавт., 2010]. Важно отметить, что 70% процентов пациентов с АГ принадлежат к возрастной категории, в которой селективные НПВС широко применяются для купирования болевого синдрома на фоне различного рода дегенеративно-воспалительной патологии. Вместе с тем, на сегодняшний день отсутствуют убедительные доказательства безопасности коксибов в отношении риска сердечно-сосудистых осложнений, что определяет актуальность изучения и сравнения корригирующих эффектов НПВС в отношении дисфункции эндотелия на фоне гипотензивной терапии [Насонов ЕЛ., 2005; Каратаев А.Е. с соавт., 2009; Стуров Н.В., 2009].

Цель исследования. Изучение эффектов и механизмов действия несгероидных противовоспалительных средств различной селективности в коррекции эндотелиальной дисфункции у пациентов с артериальной гипертензией. Задачи исследования:

1. Оценить наличие маркеров и выраженность эндотелиальной дисфункции у пациентов с артериальной гипертензией на фоне эффективной гипотензивной терапии.

2. Изучить влияние ингибиторов ЦОГ-1 и ЦОГ-2, в составе комплексной гипотензивной терапии на степень выраженности воспалительного процесса у пациентов с артериальной гипертензией.

3. Охарактеризовать эффекты воздействие двухнедельного курса терапии нестероидными противовоспалительными средствами различной селективности на состояние антиоксидантного статуса пациентов с АГ.

4. Исследовать динамику показателей состояния тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного звеньев гемостаза на фоне сравниваемых вариантов терапии.

5. Оценить воздействие гипотензивной терапии, дополненной ингибиторами ЦОГ-1 и ЦОГ-2 на степень выраженности эндотелиальной дисфункции у пациентов с артериальной гипертензией.

Научная новизна. В работе впервые изучены особенности патогенеза ЭД при АГ в условиях достижения целевых значений уровня артериального давления. Показано, что регистрируемые ультразвуковые (снижение ЭЗВД) и лабораторные (уменьшение концентрации конечных метаболитов оксида азота, повышение

продукции эндотелина-1) маркеры эндотелиальной дисфункции на фоне хронического воспалительного процесса (увеличение концентраций СРБ, молекул адгезии), истощения ресурсов антиокислительного потенциала (снижение активности общего антиоксидантного статуса, супероксидцисмугазы, глутатионпероксидазы) и активации системы гемостаза (увеличение агрегационной активности тромбоцитов, уровней растворимых фибринмономерных комплексов, фибриногена) свидетельствуют о недостаточном протекторном, в отношении эндотелия, эффекте гипотензивных вариантов терапии.

Выявлены позитивные эффекты комплексной гипотензивной терапии с использованием НПВС различной селективности, которые демонстрируют ведущее значение хронического воспалительного процесса в поддержании эндотелиальной дисфункции. Использование ингибиторов ЦОГ-1 и ЦОГ-2 вызывает уменьшение степени выраженности ЭД, регистрируемой при помощи лабораторно-инструментальных методов (ЭЗВД, оксид азота, эндотелии-1), что обеспечивается: уменьшением концентрации маркеров воспалительной реакции (СРБ, адгезивные иммуноглобулины, цитокины); повышением общего антиоксидантного статуса и его ключевых ферментов (супероксиддисмутазы и глутатионпероксидазы); снижением тромбогенного потенциала вызванного подавлением активации тромбоцитарпого (для ЦОГ-1) и коагуляционного звеньев.

Практическая значимость. Наблюдаемая в ходе исследования позитивная динамика концентраций маркеров, отражающих активность основных патогенетических составляющих эндотелиальной дисфункции у пациентов с артериальной гипертензией, свидетельствует о целесообразности включения нестероидных противовоспалительных средств в состав комплексной гипотензивной терапии.

Для оценки эффективности корригирующего влияния ингибиторов ЦОГ-1 и ЦОГ-2 на тромбогенный статус показана необходимость изучения функционального состояния тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза путем регистрации значений индуцированной агрегационной активности тромбоцитов.

Положения, выносимые на защиту

1. В основе формирования и поддержания эндотелиальной дисфункции у пациентов с артериальной гипертензией при адекватной гипотензивной терапии лежит истощение антиоксидантного статуса и активация тромбогенного потенциала на фоне сохраняющейся активности воспалительного процесса.

2. Дополнение комплексной гипотензивной терапии артериальной гипертензии нестеровдными противовоспалительными средствами (ацетилсалициловая кислота, целекоксиб), вне зависимости от тропносга к изоферментам циклооксигеназы, обеспечивает снижение интенсивности воспалительного процесса, тромбогенной активности, восстановление антаокислительного потенциала и адекватную продукцию вазоактивных субстанций, что в конечном итоге приводит к уменьшению выраженности эндотелиальной дисфункции.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на: XI Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология 2009» (Москва, 2009), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009),

Российской научно-практической конференции «Профилактика сердечнососудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (Новосибирск, 2008), VI Международной конференции «Гемореология и микроциркуляция» (Ярославль, 2007), П Съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (Томск, 2007).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе -6 статей в журналах, рекомендованном перечнем ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц, 10 рисунков. Работа состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования, обсуждения результатов), выводов, списка литературы, включающего 214 источников, из них 36 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проведено на базе клиники НИИ фармакологии СО РАМН с участием 55 человек, 40 из них пациенты в возрасте от 31 до 66 лет (средний возраст 55,92±1,56), с верифицированным, на основе рекомендаций ВНОК, диагнозом артериальной гипертензии 1-2 степени с длительностью заболевания от 2 до 13 лея (в среднем 6,93±1,98 года). Группу контроля составили 15 здоровых испытуемых в возрасте от 25 до 45 лет (средний возраст 38,92±1,64) без признаков сердечнососудистой патологии. Исследование являлось открытым, рандомизированным, клинически контролируемым, сравнительным и было выполнено в соответствии с требованиями Хельсинкской декларации [Хельсинкская декларация, 2005].

Критериями включения в исследование служили постоянный прием пациентами индивидуально подобранной антигипертензивной терапии, позволяющей поддерживать целевой уровень АД (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, тиазидоподобные диуретики, антагонисты кальция, бета-блокаторы), а также отсутствие противовоспалительной и дезагрегантной терапии. После первичного скрининга 42 человек, 40 пациентов, подписавших информированное согласие, были включены в исследование и разделены случайным образом на две группы по 20 человек. Пациенты 1-ой группы наряду с антигипертензивной терапией получали ацетилсалициловую кислоту (кардиомагнил, «NYCOMED DANMARK, ApS») в дозе 150 мг однократно в сутки. Пациентам 2-ой группы назначался целекоксиб (целебрекс, «SEARLE division of Monsanto pis») в дозе 200 мг в сутки. Продолжительность исследования составила 2 недели, по завершению которого проводилось повторное обследование пациентов.

Всем пациентам, включенным в исследование, исходно и по завершении терапии сравниваемыми комбинациями препаратов, а также в группе контроля, проводилось изучение степени выраженности воспалительного процесса, состояния антиоксидантного статуса, скорости гемостатических реакций, функциональной активности тромбоцитов, продукции вазоактивных субстанций, а также динамики показателей эндотелийзависимой вазодилатации. Оценка показателей суточного мониторирования АД осуществлялась для контроля эффективности гипотензивной терапии у всех пациентов, получавших соответствующее лечение. С целью

исключения из планируемого исследования лиц с нарушением липидного и углеводного обменов проводилось определение уровня глюкозы и холестерина в сыворотке крови с использованием общепринятых колориметрических методик наборами фирмы «BIOCON» (Германия). Измерения проводились на полуавтоматическом анализаторе фирмы «CORMAY MULTI» (Польша).

Степень повреждения эндотелия и активации воспалительного процесса оценивали путем определения сывороточной концентрации растворимых молекул межклеточной адгезии-1 (sICAM-1) и С-реаюивного белка (СРБ), используя для этой цели иммуноферменгные тесты фирмы «BENDER MEDSYSTEMS» (Австрия). Определение концентрации СРБ проводили высокочувствительным методом, позволяющим регистрировать значения острофазного белка в значимом для сердечнососудистой патологии диапазоне. О динамике воспалительной реакции судили путем иммуноферментного определения концентрации провоспалительных цитокинов, среда которых интерлейкин-lß (ИЛ-lß), интерлейкин-6 (ИЛ-6), интерлейкин-8 (ИЛ-8), фактор некроза опухоли-a (ФНО-а), для чего использовали наборы фирмы «ВЕКТОР-БЕСТ» (Новосибирск). Результаты тестов регистрировались на иммуноферментном ридере «STAT FAX 2100» AWARENESS TECHNOLOGY INC (США) с использованием программного обеспечения «Plate Slat».

Оценка общего антиоксидантного статуса (ОАС), активности супероксиддисмутазы (СОД) и глутатионпероксидазы (ГП) проводилась колориметрическим методом с использованием набора фирмы «RANDOX» (Великобритания). Измерения осуществляли на фотометре фирмы «CORMAY MULTI» (Польша).

Исследование функциональной активности тромбоцитов проводили на лазерном агрегометре «БИОЛА» JIA220 (Россия) с использованием различных концентраций индукторов фирмы «ТЕХНОЛОГИЯ-СТАНДАРТ» (Барнаул).

Основные показатели коагуляционного гемостаза определяли на полуавтоматическом коагулометре «AMELUNG» (Голландия). Для определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и протромбинового времени (ПТВ) использовали наборы фирмы «РЕНАМ» (Москва). Концентрацию фибриногена (ФГ) и растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) в плазме крови регистрировали при помощи реагентов фирмы «ТЕХНОЛОГИЯ-СТАНДАРТ» (Барнаул).

Концентрацию ключевых вазоактивных субстанций, продуцируемых эндотелием, определяли иммуноферментным методом на ИФА-ридере «STAT FAX 2100» AWARENESS TECHNOLOGY INC (США). Сывороточный уровень конечных метаболитов оксида азота (N0) регистрировали с использованием набора фирмы «R&D SYSTEMS» (Англия), эндотелина-1 (ЭТ-1) - «BIG ENDOTELIN» фирмы «BIOMEDICA» (Австрия).

Каузальное измерение артериального давления проводилось в соответствии с международными рекомендациями сфигмоманометром серии ИАД-01 «Адьютор», трехкратно с трехминутным интервалом на рабочей руке пациента в положении сидя. Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) выполняли с использованием системы "Meditech" АВРМ-04 (Венгрия).

Для оценки функционального состояния эндотелия использовался неинвазивный метод определения эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД), разработанный Celermajer D.S. с применением ультразвука высокого разрешения на аппарате «PHILIPS EN VISOR С».

Для обработки результатов использовали методы вариационной статистики. Количественные показатели выражались в виде среднего ± стандартной ошибки

среднего (М±ш). Для всех статистических тестов различия были достоверными при р<0,05. Для порядковых признаков внутри- и межгрупповые различия оценивались при помощи непараметрических тестов: ранговый тест Уилкоксона для парных случаев и (Ц)-тест Манн-Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Все включенные в исследование пациенты получали антигипертензивную терапию препаратами рекомендованных ВНОК классов в режиме моно- или комбинированного назначения лекарственных средств. При этом 35% пациентов (14 человек) получали в режиме монотерапии препараты группы ингибиторов антиотензинпревращающего фермента (АПФ) и 7% (3 человека) - тиазидоподобные диуретики. Комбинированную терапию получили 58% пациентов (23 человек). Совместное назначение ингибиторов АПФ и диуретиков потребовалось 11 пациентам (28%), у 4 человек (10%) использовалось сочетание тиазидоподобных диуретиков с антагонистами кальциевых каналов дигидропиридинового ряда. Ингибиторы АПФ в комбинации с дигидропиридиновыми антагонистами кальциевых каналов были применены в 20% (8 человек) случаев.

Состояние здоровья пациентов оценивалось по анамнестическим данным, результатам физикального осмотра кардиологом и лабораторно-инструментальных исследований. Полученные значения сопоставляли с результатами обследования лиц контрольной группы.

Исходная оценка уровня провоспалительных цитокинов, как важных факторов активации и регуляции межклеточных взаимодействий, при формировании воспалительного процесса выявила высокое сывороточное содержание ИЛ-6 в сравнении с группой контроля (рис.1).

Показатели концентрации остальных цитокинов в незначительной степени превышали уровни значений, полученных при исследовании здоровых лиц. ИЛ-6, как регулятор острофазного ответа иммунной системы, стимулирует продукцию белков острой фазы, при этом повышение его уровня сопровождает течение хронических воспалительных заболеваний.

е 5

I ^

2 1 О

ИЛ-1Р ИЛ-6 ИЛ-8 ФНО-а

| и до лечения □ контроль!

* - р < 0,01 по сравнению с контрольной группой Рисунок 1. Концентрация провоспалительных цитокинов у пациентов с АГ до начала терапии НПВС и в группе контроля

В качестве маркеров внутрисосудистого воспалительного процесса в исследовании изучались концентрации растворимых молекул межклеточной адгезии и С-реактивного белка. Исходная оценка уровней вГСАМ-1 и СРБ выявило существенное повышение их концентраций по сравнению с контрольной группой (рис. 2).

1

— ё т Шш

400 300

с £

* 200

100 О

В до лечения □контроль

* - р < 0,01 по сравнению с контрольной группой Рисунок 2. Показатели внутрисосудистого повреждения и воспаления у пациентов с АГ до лечения НПВС и в группе контроля

sICAM-1, являясь членом суперсемейства иммуноглобулинов, опосредуют адгезию между клетками сосудистой стенки и лейкоцитами. При условии воздействия повреждающего стимула экспрессия этих молекул на эндотелии увеличивается в течение нескольких часов и коррелирует с инфильтрацией лейкоцитами области воспаления и уровнем провоспалительных цитокинов. На сегодняшний день доказана роль sICAM-1 в качестве маркера ЭД и степени кардиоваскулярного риска. Другим важным критерием повреждения сосудистого русла, концентрация которого изучалась в исследовании, служил уровень СРБ. Несмотря на многообразие физиологических функций, выполняемых этим белком, основная заключена в реализации воспалительной реакции. Его концентрация, также как и уровень молекул адгезии, стимулируется провоспалительными цитокинами, возрастает в течение нескольких часов после появления повреждающего фактора и быстро снижается с исчезновением стимула, что позволяет рассматривать СРБ в качестве диагностически значимого кардиомаркера. Важно отметить тот факт, что в физиологических условиях определенный уровень этого белка постоянно присутствует в сыворотке и служит фактором элиминации из кровотока высокомолекулярных соединений. Разработка современных методов, при помощи которых его концентрация регистрируется в достаточно низких диапазонах, позволила использовать показатель как предиктор ЭД [Packard R.R., 2008; Загидуллин Н.Ш.,2010].

Полученные данные свидетельствуют о присутствии хронического внутрисосудистого воспаления у пациентов с АГ, несмотря на длительную гипотензивную терапию и достижение целевых значений артериального давления.

Оценка показателей антиоксидантной системы у пациентов на момент начала исследования, выявила значительное снижение концентрации ее ключевых ферментов, в сравнении с контрольным уровнем (рис.3). Подобные наблюдения явились свидетельством истощения антиокислительного статуса, вследствие повышенной продукции свободных радикалов, сопровождающих хронический воспалительный процесс у пациентов с АГ [Ляхович В.В., 2006; Кузьменко Д.И., 2007].

Ш до лечения и контроль

* - р < 0,01 по сравнению с контрольной группой Рисунок 3. Активность ферментов антиоксидантной системы у пациентов с АГ до лечения НПВС и в группе контроля

Изучение состояния системы гемостаза выявило существенное повышение агрегационного потенциала (табл.1), о чем свидетельствовали показатели агрегатограмм на фоне регистрации функциональной активности тромбоцитов под действием различных индукторов.

Таблица 1. Показатели амплитуды индуцированной агрегационной активности тромбоцитов у пациентов с АГ до начала терапии НПВС и в группе контроля_

Индуктор Концентрация (мкг/мл) Группа контроля(%) До лечения (%)

АДФ 1,25 15,70±0,40 32,44+3,52**

АДФ 2,50 24,30±0,56 46,28±3,51**

АДФ 5,0 33,20±0,51 50,84+2,87**

Адреналин 2,5 47,10±1,11 62,80±3,14**

Адреналин 5,0 55,50+1,59 62,80±3,23*

Коллаген 10,0 66, №±0,57 75,88+1,28**

Примечание:*- р<0,05 по сравнению с контрольной группой; *- р<0,01 по сравнению с контрольной группой

Проведение коагулологических исследований выявило признаки гипертромбинемии, отражающие процесс активации плазменного звена

| в до лечения о контроль | * - р < О^Т^б^сравнению с контрольной группой

Рисунок 4. Показатели коагуляционного звена гемостаза у пациентов с АГ до начала терапии НПВС и в группе контроля

Исходная оценка значений ЭЗВД выявила их существенное снижение относительно показателей контрольной группы (рис.5), при незначительном уменьшении продукции N0 и выраженном повышении концентрации ЭТ-1.

Отсутствие выраженного нарушения продукции вазодилататора обусловлено корригирующим влиянием проводимой терапии, так как большинство препаратов, включенных в состав гипотензивных схем, способствуют восстановлению его биодоступности. Повышенный уровень ЭТ-1, являющегося основным контрагентом оксида азота, может являться причиной снижения эффектов вазодилататоров и преобладания вазоконсгрикции у пациентов с АГ.

250 —

с 200 --

| 150--

100--

50

о 4—'

* - р < 0,05 по сравнению с контрольной группой ** - р < 0,01 по сравнению с контрольной группой Рисунок 5. Продукция вазоактивных субстанций у пациентов с АГ до начала терапии НПВС и в группе контроля

Таким образом, первичный скрининг пациентов с АГ, включенных в исследование, выявил повышение уровня основных маркеров, характеризующих ключевые звенья ЭД. Несмотря на достижение целевых значений АД, стандартная гипотензивная терапия не способствовала эффективной коррекции важных патогенетических составляющих ЭД.

Формированию и последующему становлению АГ, рассматриваемой с позиций ЭД, способствует наличие ряда взаимосвязанных патогенетических звеньев, среди которых значительная роль отводится хроническому воспалительному процессу. Механические и гуморальные факторы, степень повреждающего воздействия которых существенным образом повышается у пациентов с АГ, способствуют нарушению структурной и функциональной целостности эндотелиальных клеток, усилению презентации на их поверхности адгезивных молекул, активации клеточного звена иммунной системы и образованию белков острой фазы воспаления. Важно отметить, что провоспалительные медиаторы, цитокины, простагландины, протеазы и свободные радикалы, продуцируемые активированными лейкоцитами, оказывают дополнительное повреждающее действие на эндотелиальный слой клеток, тем самым поддерживая состояние хронического воспалительного процесса,

способствуя прогрессированию ЭД и повышая риск возникновения осложнений [Задионченко В. С.,2006 Воробьева Е. Н.,2010].

Изучение концентрации воспалительных маркеров в сыворотке крови до начала применения НГТВС, выявило повышение их уровня у 50% пациентов, включенных в исследование, по сравнению с «нормальным» диапазоном. Двухнедельный курс применения АСК (табл. 2) приводил к статистически значимому снижению средних концентраций СРБ, ИЛ-1(3, ИЛ-6, ИЛ-8 относительно исходного уровня, при одновременном отсутствии какой-либо динамики показателей вЮАМ-! и ФНО-а.

Таблица 2. Динамика концентраций воспалительных маркеров и провоспалительных цитокинов до и после терапии АСК (М±т)__

Показатель Единицы измерения До лечения После лечения

81САМ-1 нг/мл 252,81+8,02 250,88±9,93

СРБ нг/мл 350,00±41,48 237,88±26,80*

ИЛ-ф пг/мл 1,83+0,15 1,35+0,16*

ИЛ-6 пг/мл 7,46+0,89 5,22±0,74*

ИЛ-8. пг/мл 4,23+0,64 2,56±0,54*

ФНО-а пг/мл 1,73+0,22 1,76±0,24

Примечание:* - р<0,05 по сравнению с исходным уровнем

Наблюдение за изменением концентраций СРБ, ИЛ-1Р, ИЛ-6 (табл.3) на фоне терапии целекоксибом выявило аналогичную динамику. Таблица 3. Динамика концентраций воспалительных маркеров и провоспалительных цитокинов до и после терапии целекоксибом (М±т)_

Показатель Единицы измерения До лечения После лечения

51САМ-1 нг/мл 263,00±19,59 220,83+21,85

СРБ нг/мл 417,08±46,71 305,83±42,34*

ИЛ-ф пг/мл 1,65+0,19 1,28+0,17

ИЛ-6 пг/мл 6,64+1,04 4,93±0,31

ИЛ-8 пг/мл 2,74+0,64 2,50±0,70

ФНО-а пг/мл 1,35+0,30 1,08±0,24

Примечание:* - р<0,05 по сравнению с исходным уровнем

Однако уровни в 1С А М-1 и ФНО-а характеризовались существенной тенденцией к снижению, что вполне укладывается в известные представления о более выраженной противовоспалительной активности селективных блокаторов ЦОГ-2.

Применение ингибиторов ЦОГ-2 вызывает эффективное подавление продукции простагландинов макрофагами и эндотелиальными клетками, способствуя уменьшению степени повреждения и активации эндотелия, вызванного воспалительным процессом. Стабилизация структурной целостности сосудистой выстилки сопровождается снижением экспрессии я1САМ-1 и уменьшением активации клеточного звена иммунной системы, что проявляется торможением синтеза провоспалительных цитокинов и СРБ.

Учитывая незначительную роль ЦОГ-1 в реализации воспалительной реакции, наблюдаемая на фоне терапии АСК позитивная динамика воспалительных маркеров служит свидетельством наличия дополнительных механизмов действия. Среди которых возможность непосредственно снижать продукцию интерлейкинов и кининов, а также повышать синтез липоксинов, являющихся эндогенными противовоспалительными факторами.

Значительная роль в формировании ЭД принадлежит свободным радикалам, интенсивность образования которых значительно возрастает в условиях инициации воспалительной реакции. Хронический характер провоспалительного статуса, сопровождающего развитие АГ, приводит к гиперпродукции реактогенных молекул и постепенному истощению антиоксидантной системы. Смещение равновесия в системе про- и антиоксидантного гомеостаза приводит к формированию окислительного стресса. Свободные радикалы, повреждая эндотелий, играют роль дополнительного стимула, способствуя поддержанию воспалительного процесса в сосудистой стенке и формируя, так называемый, «порочный круг» [Ляхович В.В., 2006; Кузьменко Д.И., 2007].

В то же время, повышенная концентрация активных кислородных метаболитов приводит к образованию мощного вазоконстриктора -пероксинитрита, способствуя тем самым, уменьшению биодоступности оксида азота, снижению функциональной активности эндотелия, вазоконстрикции и прогрессированию сердечно-сосудистой патологии. Уменьшение концентрации N0 вносит существенный вклад в формирование протромбогенного и провоспалительного потенциалов [Титов В. Н., 2010],

Наблюдение за динамикой изменения состояния антиоксидантного статуса и концентрацией его ключевых ферментов - СОД и ГП - позволило оценить интенсивность генерации активных метаболитов. На момент начала исследования снижение антиоксидантной защиты регистрировалось у 78% испытуемых, по сравнению с «нормальным» диапазоном. На фоне терапии НПВС различных групп селективности нами были отмечены однонаправленные изменения показателей общего антиоксидантного статуса, а также показателей активности ключевых ферментов. Применение ингибиторов ЦОГ-2 (рис.6) способствовало восстановлению активности СОД, ГП, а также показателя ОАС, характеризующего состояние системы в целом.

Известно, что антиоксидантный эффект ингибиторов ЦОГ-2 обусловлен уменьшением скорости образования эндопероксидов в циклооксигеназной реакции, торможением фагоцитоза и освобождения перекисных продуктов. Снижение продукции супероксидного радикала активированными макрофагами служит фактором понижения интенсивности окислительного стресса и восстановления активности СОД, ответственной за утилизацию этой реактогенной молекулы. Уменьшение образующейся в результате этой реакции перекиси водорода, а также торможение активности ЦОГ, являющейся источником липоперекисей, способствовали повышению уровня ГП [Верткин АЛ., 2010; Мартынов А.И., 2010; ].

сод

Рисунок 6. Динамика состояния антиоксидантной системы на фоне терапии ингибитором ЦОГ-2

Антиоксидантный эффект АСК (рис.7), проявляющийся более интенсивным восстановлением активности СОД ГП и общего антиоксидантного статуса обусловлен, по всей видимости, присутствием дополнительных механизмов действия, одним из которых является способность непосредственной нейтрализации свободных радикалов.

сод

* - р < 0,05 по сравнению с исходным уровнем

Рисунок 7. Динамика состояния антиоксидантной системы на фоне терапии ингибитором ЦОГ-2

Возможностью катализировать реакцию дисмутации объясняется избирательное влияние на ферментативное звено антиоксидантной системы. Известно, что повышение активности СОД влечет за собой увеличение скорости утилизации перекиси водорода под действием каталазы. Уменьшение концентрации одного из основных субстратов ГП служит фактором восстановления ее активности [Ляхович В.В., 2006; Кузьменко Д.И., 2007].

На сегодняшний день вопросы диагностики и коррекции окислительного стресса в повседневной клинической практике остаются дискутабельными. Применение ряда лекарственных средств, обладающих антиоксидантными свойствами, либо оказывается недостаточно эффективным, либо, напротив, сопряжено с вероятностью появления прооксвдантных свойств в условиях превышения необходимой дозировки. Отсутствие доступных методов оценки интенсивности свободно-радикальных процессов при ЭД

служит причиной неадекватной антиоксвдантной терапии. С этой позиции включение НПВС в состав гипотензивной терапии оказывается крайне целесообразным ввиду непосредственного игибирующего влияния на воспалительный процесс, который является центральным механизмом формирования окислительного стресса при ЭД [Задионченко В.С„ 2008; Танашян ММ, 2008].

Одним из звеньев патогенеза ЭД, способствующих повышению риска кардиоваскулярных осложнений, является формирующийся протромбогенный статус. Пусковым механизмом его формирования служат нарушения целостности эндотелиального слоя клеток, последующая его активация вследствие действия различных гемодинамических и гуморальных факторов у пациентов с АГ. В условиях физиологической нормы эндотелий призван обеспечивать состояние динамического равновесия, поддерживая отрицательный заряд поверхности, регулируя продукцию рада про- и антаагрегантных, а также про- и антикоагулянтных факторов. При возникновении повреждения сосудистая выстилка теряет свои атромбогенные свойства, вызывая активацию каскада свертывающей системы крови [Берковская М. А, 2009; Бокарев И. Н., 2009].

Клетки сосудистого эндотелия синтезируют и секретируют в кровоток два основных фактора, которые тормозят адгезию и агрегацию тромбоцитов -простациклин и оксид азота, являющихся в свою очередь мощными вазодилататорными субстанциями. Длительное воздействие повреждающих факторов при АГ, а также активация эндотелия на достаточно большой площади приводят к несостоятельности антиагрегационных факторов и формированию протромбогенного потенциала. Непрерывная стимуляция тромбоцитов сопровождается активацией ЦОГ, увеличением продукции тромбоксана и служит причиной возникновения гиперагрегационного синдрома [Гринштейн Ю. И, 2008].

Для оценки состояния тромбоцитарного звена гемостаза в исследовании использовался графический метод регистрации агрегационной активности, позволяющий выделять две фазы процесса. Так, первичная агрегация является результатом непосредственного действия на плазматическую мембрану внешних, по отношению к тромбоцитам, стимулов, появляющихся при повреждении сосуда. Вторичная агрегация опосредована генерацией простагландин-тромбоксановых медиаторов, синтезируемых под действием ЦОГ, и активацией секреции в стимулированных пластиках с последующим действием на мембрану высвободившихся эндогенных индукторов.

Препараты АСК нашли широкое применение в кардиологической практике за счет способности необратимо ингибировать ЦОГ-1 в тромбоцитах, нарушая тем самым продукцию тромбоксана. На сегодняшний день подобная терапия признана «золотым стандартом», так как тромбоциты не способны ресинтезировать новые порции ЦОГ-1 и даже однократное применение АСК приводит к снижению агрегации на срок, соответствующий продолжительности жизни клеток. Однако, наличие резистентности к препаратам этого класса и выявление фактов ЦОГ-2 зависимой продукции тромбоксана стало причиной изучения возможности использования НПВС, селективных в отношении индуцибельной ЦОГ в кардиологической пракшке [Шилов, А.М, 2010].

Для оценки функциональной активности тромбоцитов используются стимулы, способствующие их адгезии и агрегации. Наряду с физиологическими

концентрациями АДФ, адреналина и коллагена применяют вышеуказанные индукторы в более низких концентрациях. В условиях повышенной функциональной активности тромбоцитов, характерной для пациентов с АГ, наблюдается увеличение степени агрегации тромбоцитов в ответ на низкодозовые стимулы.

При исследовании функциональной активности тромбоцитов у 36 из 40 пациентов, включенных в исследование, выявлено наличие гиперагрегационного синдрома, сопровождающегося увеличением показателей процента светопропускания, величины радиуса образующихся агрегатов и повышением процента спонтанной агрегации тромбоцитов по сравнению с нормальным диапазоном значений. После завершения 14- дневной терапии АСК у 59% испытуемых данной группы регистрировали снижение процента индуцированной под действием адреналина агрегации тромбоцитов в 3 раза (рис.8), что являлось критерием эффективности антиагрегантной терапии. У 32% пациентов наблюдалась низкая чувствительность тромбоцитов к действию АСК и у 9% - отсутствие реакции.

[□ Снижение агрегации ЕЗ Низкая чувствительность □ отсутствие реакции |

Рис.8. Функциональное состояние тромбоцитарного звена гемостаза на фоне терапии ингибитором ЦОГ-1

Наблюдаемая ситуация вполне закономерна и согласуется с данными литературы [Гринштейн Ю. И. с соавт., 2008; Бокарев И.Н. с соавт., 2009]. Ингибирование активности ЦОГ-1 влечет за собой уменьшение опосредованного этим ферментом синтеза тромбоксана, что способствует появлению наблюдаемых нами эффектов. Наличие частичной резистентности обусловлено, по всей видимости, присутствием ЦОГ-2 зависимой продукции вышеуказанного индуктора. Об этом свидетельствует снижение агрегационной активности тромбоцитов у 31% испытуемых в группе с использованием целекоксиба (рис.9).

□ Снижение агрегации Ш Гиперагрегация

Рис.9. Функциональное состояние тромбоцитарного звена гемостаза на фоне терапии ингибитором ЦОГ-2

Подобный эффект мог являться следствием блокировки ЦОГ-2 под действием селективных НПВС. Однако, увеличение синтеза этого фермента при воспалительной реакции, сопровождающей течение ЭД, приводит к повышению продукции не только провоспалительных медиаторов, но и простациклина, выполняющего функцию вазодилататора и антиагреганта. Подавление ЦОГ-2 способствует превалированию эффектов опосредованного ЦОГ-1, продукции тромбоксана, что явилось причиной наблюдаемого, по завершении терапии целекоксибом, гиперагрегационного синдрома у 69% пациентов. Учитывая исходно диагностируемое у большей часта пациентов повышение функциональной активности тромбоцитов, подобный эффект оказывается крайне нежелательным, так как приводит к формированию высокого агрегационного потенциала, способного при определенных условиях повышать риск сосудистых катастроф.

Известную на сегодняшний день информацию о роли эндотелия в гемостатическом процессе сложно синтезировать в одну взаимосвязанную схему, ввиду возможного влияния одного и того же фактора на различные, и часто разнонаправленные, пути модуляции гемостаза. Процесс активации свертывающей системы крови предполагает тесное взаимодействие тромбоцитарного и плазменно-коагуляционного звеньев. Наружный листок плазматической мембраны стимулированных тромбоцитов является контактной и каталитической поверхностью, на которой взаимодействуют коагуляционные факторы внешнего и внутреннего пути. Помимо мембранных фосфолипидов, ускорению гемостатических реакций способствует ряд субстанций, содержащихся в тромбоцитах, среди которых фибриноген и ряд факторов свертывания [Гринштейн Ю. И. с соавт, 2008; Бокарев И.Н. с соавт., 2009].

Тот факт, что эндотелий, прибывая в прямом контакте с током крови, постоянно испытывает воздействие гемодинамических и гуморальных факторов, свидетельствует в пользу важности адекватного выполнения им модулирующей гемостаз функции. Несмотря на всю сложность взаимодействий, в физиологических условиях эндотелий призван поддерживать состояние динамического равновесия. В результате постоянного воздействия ряда агрессивных факторов, процесс повреждения сосудистой стенки при АГ носит системный хронический характер, что влечет за собой повышение функциональной активности тромбоцитов и последующую активацию плазменного звена гемостаза. В такой ситуации факторы, ингибирующие коагуляцию, оказываются несостоятельными, что приводит к нарушению баланса и развитию протромботаческого статуса [Берковская М.А.,2009; Бурлули Н. М.,2009].

Важным моментом активации гемостаза является адсорбция фактора Хагемана на отрицательно заряженной поверхности, индуцирующая специфическую неферментативную его трансформацию. Этот стимул приводит к взаимному протеолизу и активации калликреин-кининовой системы. Следует отметить, что образующиеся в результате кинины способны повреждать эндотелиальные клетки, а также непосредственно активировать ЦОГ, запуская, тем самым, воспалительный процесс. Известно, что эцдотеяийзависимая коагуляция тесно сопряжена с продукцией ключевых цитокинов, что еще раз подтверждает ее взаимосвязь с воспалительным процессом. Таким образом, повреждения эцдотелиальных клеток стимулируют активацию системы гемостаза и запуск воспалительной реакции, а образующиеся в результате провоспалительные медиаторы, цитокины и свободные

радикалы способствуют формированию «порочного круга» в течение заболевания [Головченко Ю. И., 2008; Загвдуллин Н. Ш„ 2010].

При оценке показателей гемостаза у 86% пациентов, включенных в исследование до начала терапии НПВС, наблюдалось значительное повышение концентрации растворимых фибрин мономерных комплексов в плазме крови по сравнению с нормальными значениями. Повышение концентрации РФМК, как маркера гиперкоагуляции и показателя интенсивности внутрисосудистого свертывания, может быть следствием повреждения эндотелия и активации ХП фактора свертывающей системы крови. До начала терапии у 38% пациентов регистрировалось повышение концентрации ФГ в плазме крови относительно нормальных значений. Повышение уровня этого белка острой фазы воспалительного процесса также являлось свидетельством активации системы гемостаза и служило предиктором повреждения оосудисгой стенки. У 36% испытуемых отмечалось укорочение АЧТВ в сравнении с нормальным диапазоном, что служило свидетельством активации внутреннего пути свертывания крови.

Достоверное снижение средних концентраций РФМК и фибриногена на фоне терапии целекоксибом (табл.4) и АСК (табл.5) являлось свидетельством нормализации скорости гемостатических реакций. Этому способтвовало уменьшение повреждения сосудистой стенки провоспалительными медиаторами и свободными радикалами, продукция которых существенно уменьшалась в результате подавления воспалительной реакции.

Таблица 4. Показатели коагулограммы пациентов с АГ до и после терапии целекоксибом (М±ш)_

.Показатель Единицы измерения До лечения После лечения

РФМК мг/100мл 9,30±1,08 5,20±0,67*

ФГ г/л 3,94±0,21 3,29±0,15*

АЧТВ сек 33,7±0,66 33,73±0,74

ПТВ сек 14,39±0,24 14,48±0,23

Примечание:* - р<0,05 по сравнению с исходным уровнем

Учитывая ключевую роль ЦОГ-2 в реализации воспалительной реакции, применение ингибиторов этого фермента способствовало проявлению мембраностабилизирующих и цитопротекторных эффектов целекоксиба. Их роль в структурной стабилизации эндотелиального слоя оказалась превалирующей, несмотря на повышение агрегационного потенциала, что приводило к снижению интенсивности активации системы гемостаза.

Таблица 5. Показатели коагулограммы пациентов с АГ до и после терапии АСК (М±т)_

Показатель Единицы измерения До лечения После лечения

РФМК мг/100 мл 8,96±1,11 5,54+0,74*

ФГ г/л 3,51 ±0,22 2,98±0,21*

АЧТВ сек 31,95±0,91 32,95±0,86

ПТВ сек 14,92±0,32 15,77±0,34*

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с исходным уровнем

Принимая во внимание незначительную роль ЦОГ-1 в воспалительном процессе, не исключена возможность снижения, под воздействием АСК, продукции брадикинина, что приводило к уменьшению активации фосфорилазы и образованию арахидоновой кислоты, как основного субстрата ЦОГ. Способность АСК уменьшать продукцию интерлейкинов, как стимуляторов каскада свертывающей системы, служит дополнительным механизмом нормализации скорости гемосгатичесиих реакций. В то же время, основной гипокоагуляционный эффект связан, по всей видимости, с дезагрегантными свойствами препарата АСК. Снижение агрегационной активности способствует уменьшению стимулирующего влияния тромбоцитарного звена на активацию плазменных факторов и замедлению скорости гемостатического процесса в целом.

Несмотря на существование различных патогенетических звеньев ЭД на первый план при АГ выступает нарушение способности эндотелия регулировать сосудистый тонус. В условиях физиологической нормы все изменения сдвигового напряжения и колебания уровня артериального давления в сосудистом русле нивелируются, благодаря тонко сбалансированному синтезу вазодилататоров и вазоконстрикгоров. Вследствие этого, скорость кровотока на протяжении всего сосуда остается стабильной, что способствует поддержанию нормального метаболизма в органах и тканях. Сфуктурные повреждения эндотелия, активация воспаления с увеличенной продукцией провоспалительных медиаторов, а также последующее формирование окислительного стресса с повышенной генерацией кислородных метаболитов способствуют дополнительным деструктивным воздействиям на сосудистую стенку, усугубляя проявление ЭД. Подобные негативные влияния служат дополнительными факторами расстройства модуляции сосудистого тонуса, сопровождающегося неадекватной продукцией вазоактивных субстанций.

Исходная оценка уровня ключевого вазодилатирующего агента, которым является N0, выявила повышение его продукции у незначительного числа испытуемых по сравнению с нормальным диапазоном. Подобная ситуация возможна на начальных стадиях АГ, когда его синтез компенсаторно возрастает в ответ на ряд стимулирующих факторов, повышающих артериальное давление. У остальных пациентов концентрация этого вазодилататора была незначительно снижена, относительно значений контрольной группы, что, по всей видимости, объясняется длительной гипотензивной терапией, включающей препараты, увеличивающие экспрессию эндотелиальной МЗ-синтегазы и стимулирующие образование N0. Обусловленная эндотелием вазоконсгрикция связана как с отсутствием высвобождения факторов релаксации или предотвращением их действия, так и с интенсивным высвобождением констрикторных агентов. Первичный скрининг выявил повышение уровня ЭТ-1 по сравнению с нормальным диапазоном у всех пациентов, включенных в исследование.

Изучение динамики продукции вазоактивных субстанций на фоне терапии НПВС выявило наличие сходных тенденций в обеих группах (табл 6). Так в равной степени снижалась продукция ЭТ-1, что являлось следствием уменьшения стимулирующего влияния ряда факторов, сопровождающих воспалительную реакцию, среди которых тромбин, провоспалительные цитокины, эндотелиальные ростовые факторы. Несмотря на повышение средних концентраций конечных

метаболитов оксида азота в обеих группах, по завершению исследования было отмечено снижение уровня этого показателя у некоторых пациентов. Учитывая регистрируемые нами случаи предположительно компенсаторного увеличения синтеза N0, наблюдаемая диссоциация вполне объяснима с позиции нормализации экспрессии МО-синтетазы и восстановления адекватной продукции вазодилататора.

Таблица 6. Изменение продукции вазоактивных субстанций на фоне терапии НПВС различной селективности (М±т). __

АСК Целекоксиб

Показатель Единицы измерения до лечения после лечения до лечения после лечения

N0 мкмоль/л 164,62 ±4,02 175,81 ±6,63 171,18 ±5,83 187,00 ±5,24*

ЭТ-1 фмоль/л 0,29 ±0,03 0,26 ±0,02 0,30 ±0,03 0,27 ±0,03

Примечание:* - р<0,05 по сравнению с исходным уровнем

Учитывая тот факт, что N0 является короткоживутцим радикалом, принимающим участие в регуляции локального тонуса сосудистой стенки, метод определения его метаболитов в сыворотке крови не позволяет должным образом оценить адекватность продукции этого вазодилататора в ответ на различные стимулы. С этой целью нами использовалась методика ультразвуковой оценки функции эндотелия, основанная на принципе реактивной гиперемии. Согласно данным литературы, основным медиатором, вызывающим дилатацию артерий крупного и среднего калибра в ответ на усиление кровотока, является окись азота [Яковлев ВМ. с соавт., 2008; Титов В.Н. 2009]. Использующийся метод относится к неинвазивным и доступным способам оценки возможности восстановления равновесия между диаметром сосудистой стенки и кровотоком. У всех пациентов, включенных в исследование, исходно регистрировалось снижение показателей ЭЗВД по сравнению с нормальными значениями, что свидетельствует о нарушении вазомоторной функции эндотелия и является маркером ЭД.

Терапия НПВС не способствовала абсолютной нормализации ЭЗВД, однако, в обеих группах наблюдалась тенденция к повышению этого показателя (рис.10).

И до лечения н после лечения

Рисунок 10. Изменение показателей ЭЗВД на фоне терапии ингибитором ЦОГ-1 и ЦОГ-2

Данная ситуация являлась отражением частичного восстановления функциональной активности эндотелия в отношении регуляции сосудистого тонуса. Причинами подобного корригирующего эффекта НПВС, включенных в состав комбинированной гипотензивной терапии, явилось влияние на степень выраженности основных патогенетических составляющих ЭД. Подавление активности ЦОГ-2 служило ключевым моментом механизма действия целекоксиба, что способствовало проявлению его мембраностабилизирующих и антиоксидантных свойств. Сходная динамика показателей ЭЗВД в группе АСК являлась результатом его противовоспалительного, антиоксидантного, а также дезагрегантного и антикоагулянтного эффектов, что позитивным образом отражалось на вазомоторной функции эндотелия. Восстановление структурной и функциональной целостности эндотелия, вызванное уменьшением продукции агрессивных факторов, приводило к восстановлению адекватной продукции вазоактивных субстанций.

В виду возможного влияния НПВС различной селективности на интенсивность физиологических реакций, обусловленных действием метаболитов арахидоновой кислоты, и, как следствие, снижение эффективности антигипертензивной терапии в нашем исследовании оценивались показатели суточного мониторирования артериального давления (СМАД). По завершению двухнедельной терапии НПВС в обеих группах регистрировалась незначительная тенденция к увеличению средних показателей систолического и диастолического артериального давления. Подобное влияние вызвано угнетением продукции простациклина, обеспечивающего адекватную почечную гемодинамику, что в конечном итоге приводило к задержке жидкости и увеличению объема циркулирующей крови. Учитывая показания СМАД, в некоторых случаях требовалось проведение коррекции дозы антигипертензивных средств.

Таким образом, первичный скрининг пациентов с АГ, выявил повышение уровня маркеров, отражающих интенсивность ряда патологических процессов, представляющих собой ключевые звенья ЭД. Подобные наблюдения свидетельствуют о важной роли нарушений эндотелийзависимых реакций в формировании АГ. В тоже время, полученные данные подтверждают мнения ряда исследователей о недостаточной эффективности стандартных схем гипотензивной терапии в отношении коррекции ЭД, несмотря на достижение целевых значений АД. О существовании провоспалительного статуса при ЭД свидетельствуют повышенные концентрации определяемых в ходе исследования маркеров. Хроническое воспаление служит основным источником формирования окислительного стресса, способствует дополнительным деструктивным воздействиям на сосудистую стенку, активации гемостаза, что в конечном итоге усиливает проявления ЭД. Негативные воздействия провоспалительного статуса вносят существенный вклад в прогрессирование АГ и повышают риск развития осложнений. Ключевая роль ЦОГ-2 в реализации этого патологического процесса послужила поводом включения целекоксиба в состав комбинированной терапии пациентов с АГ. Помимо эффективного подавления воспалительной реакции, о чем свидетельствовала позитивная

динамика СРВ и &1САМ-1, ингибитор ЦОГ-2 восстанавливал активность антиоксидантной системы, что являлось дополнительным механизмом мембраностабилизирующего действия. В конечном итоге целекоксиб вызывал частичное восстановление функциональной активности сосудистой стенки. Однако, отсутствие нормализации показателей агрегационной активности тромбоцитов у большинства испытуемых являлось нежелательным эффектом подобной терапии. Несмотря на тот факт, что наблюдаемый гиперагрегационный потенциал нивелировался цитопротективным действием целекоксиба и сопровождался нормализацией скорости гемостатических реакций, применение препарата требует проведения оценки показателей агрегатограммы. В случае диагностирования фактов снижения индуцированной агрегации тромбоцитов использование препаратов этой группы будет способствовать наиболее благоприятным эффектам в отношении всех известных звеньев патогенеза ЭД, исключая возможный риск гастро- и нефротоксичности, а также кровотечений и тромботических осложнений. Отсутствие негативных влияний на активность тромбоцитов на фоне терапии ингибиторами ЦОГ-1, свидетельствует о целесообразности использования препаратов АСК при выявлении у пациентов с АГ гиперагрегационного синдрома. Помимо этого, подобная терапия способствует уменьшению интенсивности воспалительной реакции, позитивным образом воздействует на состояние антиоксидантной системы и скорость гемостатических реакций, что в конечном итоге приводит к восстановлению вазомоторной функции эндотелия.

выводы

1. У пациентов с артериальной гипертензией на фоне адекватной гипотензивной терапии в 100% случаев присутствуют инструментально-лабораторные критерии эндотелиальной дисфункции (снижение ЭЗВД, уровня оксида азота и увеличение концентрации эндотелина-1) на фоне повышения уровней воспалительных маркеров (СРБ, молекул адгезии, ИЛ-6), агрегационного и коагуляционного потенциалов и снижения антиоксидантного статуса.

2. Дополнение гипотензивной терапии нестероидными противовоспалительными средствами, вне зависимости от тропности к изоферментам ЦОГ, эффективно подавляет проявления воспалительной реакции, обеспечивая статистически значимое снижение уровня СРБ и направленность к уменьшению концентрации адгезивных молекул и цитокинов.

3. Применение нестероидных противовоспалительных средств различной селективности в комплексном лечении артериальной гипертензии, по завершению двухнедельного курса терапии обеспечивает повышение общего антиоксидантного статуса за счет восстановления его неферментативного звена и увеличения активности ключевых ферментов (супероксиддисмутазы, глутатионпероксидазы) антиоксидантной системы.

4. Регистрируемые изменения в тромбоцитарно-сосудистом и коагуляционном звеньях гемостаза, на фоне приема нестероидных противовоспалительных средств, свидетельствуют в пользу идентичного снижения тромбогенного потенциала за счет: подавления агрегационной активности тромбоцитов для ингибитора ЦОГ-1, и мембрано-стабилизирующего эффекта для ингибитора ЦОГ-2.

5. Комплексная терапия артериальной гипертензии, дополненная курсовым приемом нестероидных противовоспалительных средств различной селективности, обеспечивает уменьшение степени выраженности эндотелиальной дисфункции, определяемой по ультразвуковым данным ЭЗВД и лабораторным критериям: повышение оксида азота и снижение эвдотелина-1.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нестероидные противовоспалительные препараты в коррекции дисфункции эндотелия у пациенток с артериальной гипертензией // Сибирский медицинский журнал. - 2010. - Т.25, №4 (Вып.2). -С. 37- 39 (соавт. Семиглазова Т.А, Ксенева С.И., Тарасова И.В., Мареев И.В., Бородулина Е.В., Удут В.В.).

2. Моксонидин: опыт клинического применения у пациентов с артериальной гипертензией на фоне метаболического синдрома // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. - 2009. - №5. - С. 122-127 (соавт. Ксенева С.И, Бородулина Е.В, Семиглазова Т.А, Каратаева Е.А., Тарасова И.В., Удут В.В.).

3. Фармакокинетика триметазидина при метаболическом синдроме // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2009. - №2. -С. 257-259 (соавт. Бородулина Е.В., Головачева А.Б., Семиглазова Т.А., Удут В .В).

4. Таргетная терапия артериальной гипертензии на фоне метаболического синдрома // Сибирский медицинский журнал. - 2008. -Т.23, №3 (Вып.2).- С.162 (соавт. Бородулина Е.В., Ксенева С.И., Семиглазова Т.А., Тарасова И.В., Мамонова Т.Ю.).

5. Фармакокинетическая вариабельность триметазидина в зависимости от типа неспецифической адаптационной реакции И Вестник РГМУ. -2007. - Том 55. - №2. - С.18 (соавт. Головачева А.Б., Семиглазова Т.А.).

6. Эндотелиальная дисфункция и ингибиторы циклоооксигеназ // Вестник РГМУ. - 2007. - Том 55. - № 2. - С.35 (соавт. Семиглазова Т.А., Головачева А.Б, Демченко Е.Ю.).

7. Плейотропные эффекты моксонидина у больных с метаболическим синдромом // Российская научно-практическая конференция «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения». - Новосибирск, 2008. - С.104-105 (соавт. Бородулина Е.В., Головачева А.Б., Ксенева С.И, Семиглазова Т.А.).

8. Нестероидные противовоспалительные средства в коррекции окислительного стресса при эндотелиальной дисфункции // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии. - 2007. -С.43- 45 (соавт. Семиглазова Т.А.).

9. Плейотропные эффекты нолипрела у больных с метаболическим синдромом // Материалы XI Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2009». - М, 2009. - С.142-144 (соавт. Бородулина Е.В, Ксенева С.И, Семиглазова Т.А.).

10. Влияние нестероидных противовоспалительных средств на систему регуляции агрегатного состояния крови при эндотелиальной дисфункции // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии. - 2007. - С.74-76 (соавт. Семиглазова Т.А.).

11. Плейотропные эффекты нолипрела у пациентов с метаболическим синдромом // XVI Российский национальный конгресс «Человек и

лекарство». - М., 2009. - С.147 (соавт. Удут В.В., Бородулина Е.В., Ксенева С.И., Семиглазова Т.А.).

12. Влияние нестероидных противовоспалительных средств на систему регуляции агрегатного состояния крови при эндотелиальной дисфункции // VI Международная конференция «Гемореология и микроциркуляция». - Ярославль, 2007. - С.69. (соавт. Семиглазова Т.А., Бородулина Е.В., Тарасова И.В., Головачева А.Б., Удут В.В.).

13. Параллели ультразвуковой и лабораторной диагностики эндотелиальной дисфункции в рамках метаболического синдрома // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2007. - Т. 14. - № 4. -С.130-131. (соавт. Тарасова И.В., Семиглазова Т.А., Каратаева Е.А., Бородулина Е.В., Удут В.В.).

14. Нестероидные противовоспалительные средства в коррекции окислительного стресса при эндотелиальной дисфункции // Материалы II Съезда кардиологов Сибирского Федерального округа. - 2007. - С.71. (соавт. Семиглазова Т.А., Тарасова И.В., Каратаева Е.А., Бородулина Е.В.).

15. Влияние нестероидных противовоспалительных средств на систему регуляции агрегатного состояния крови при эндотелиальной дисфункции // Материалы II Съезда кардиологов Сибирского Федерального округа. - 2007. - С.117- 118. (соавт. Семиглазова Т.А., Каратаева Е.А., Удут В.В.).

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия АСК - ацетилсалициловая кислота

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ГП - глутатионпероксидаза

ИЛ-1 - интерлейкин-1

ИЛ-6 - интерлейкин-6

ИЛ-8 - интерлейкин-8

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства ОАС - общий антиоксидантный статус ПТВ - протромбиновое время

РФМК - растворимые фибринмономерные комплексы СМАД - суточное мониторирование артериального давления СОД - супероксиддисмутаза СРБ - С-реактивный белок ФГ- фибриноген

ФНО-а - фактор некроза опухоли- а

ЦОГ-1 - циклооксигеназа-1

ЦОГ-2 - циклооксигеназа-2

ЭД - эндотелиальная дисфункция

ЭЗВД - эндотелийзависимая вазодилатация

ЭТ-1 - эндотелии-1

N0 - оксид азота

вЮАМ-! - молекулы межклеточной адгезии-1

Тираж 100 экз. Заказ 52. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел. (3822) 533018.

Актуальность проблемы

Распространенность артериальной гипертензии (АГ) среди населения России достигает 40%, а по смертности от ее осложнений, таких как инфаркт миокарда, инсульт, ишемическая болезнь сердца, сердечная и почечная недостаточность, наша страна занимает одну из лидирующих позиций в Европе [Кобалава Ж.Д. с соавт., 2009; Осипова И:В. с соавт., 2010; ].

На сегодняшний день развитие АГ рассматривается как сложнейший комплекс ряда генетических, нейрогуморальных, гемодинамических и метаболических факторов, роль и взаимоотношение которых трансформируются во времени. Однако вне зависимости от патогенетического варианта заболевания, непременным условием его стабилизации и прогрессирования выступает эндотелиальная дисфункция (ЭД) [Головченко Ю. И. с соавт., 2009; Соболева Г.Н. с соавт., 2010; УапЬоиПе Р. М., 2009].

По современным представлениям, ЭД представляет собой состояние, в основе которого лежит дизрегуляция эндотелий-опосредованных процессов с последующим смещением динамического равновесия в сторону преобладания вазоконстрикции, формирования протромбогенного и провоспалительно-го статусов, окислительного стресса и ремоделирования сосудистой стенки [Воробьева Е. Н. с соавт., 2010; Загидуллин Н. Ш. с соавт., 2010; Макол-кин, В.И., 2010].

В последние годы доказана значительная роль воспалительного процесса в формировании ЭД. Повреждения эндотелия под действием механических и гуморальных факторов инициируют активацию клеточного звена им-муннитета, калликреин-кининовой системы и комплемента, с последующим увеличением продукции воспалительных медиаторов, свободных радикалов и белков острой фазы. Образующиеся субстанции вновь оказывают повреждающее воздействие на эндотелий и усугубляют проявления его дисфункции

Яковлев В.М. с соавт., 2008; Игитова М.Б. с соавт., 2009; Шаврин А.П. с соавт., 2010; Хидирова Л.Д. с соавт., 2010].

Несмотря на возникающие нарушения структурной и функциональной целостности сосудистой выстилки существует вероятность обратимости ее дисфункции и восстановления физиологических реакций эндотелия. При этом показано, что применение комбинированной гипотензивной терапии, несмотря на достижение целевых значений артериального давления, не оказывает должного влияния на поврежденный эндотелий. Вместе с тем, доказанная ключевая роль ЭД в формировании «порочного круга» основных сердечно-сосудистых заболеваний требует определенного рода корригирующих воздействий и, в частности, достижения противовоспалительного эффекта в отношении эндотелия, как наиболее рано повреждаемого органа-мишени [Мальчикова C.B. с соавт., 2009; Оганов Р.Г., 2009; Остроумова, О.Д. с соавт., 2010; Щукин, Ю.В. с соавт., 2010]. С этих позиций, включение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) в состав гипотензивной терапии вполне обосновано. Исключение повреждающих воздействий провос-палительных стимулов из патогенеза ЭД может способствовать восстановлению адекватной регуляции эндотелийзависимых процессов, проявляющееся нормализацией скорости гемостатических реакций, уменьшением выраженности окислительного стресса и восстановлением адекватной регуляции сосудистого тонуса.

На сегодняшний день ингибиторы циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1) и, в частности, низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК) широко применяются в кардиологической практике для купирования гиперагрегационного синдрома. [Бокарев И. Н. с соавт., 2009; Аверков О.В., 2010; Ермакова О.В. с соавт., 2010; Панченко Е.П., 2010]. Наличие проагрегантного статуса, как одного из патогенетических составляющих ЭД, определяет целесообразность включения АСК в состав комбинированной гипотензивной терапии. Однако на сегодняшний момент остается малоизученным влияние подобной терапии на другие звенья ЭД.

Возможность развития побочных эффектов на фоне приема АСК, связанных с угнетением физиологической роли ЦОГ-1, наличие резистентности при проведении дезагрегантной терапии, обусловленной преобладанием. ЦОГ-2 зависимой продукции тромбоксана, а также ключевая роль ЦОГ-2 в реализации воспалительной реакции, послужили поводом изучения влияния селективных ингибиторов, индуцибельной ЦОГ на состояние ЭД при АГ [Ушкалова Е.А., 2005; Сычев Д.А. с соавт., 2007; Шилов A.M. с соавт., 2010]. Важно отметить, что 70% процентов пациентов с АГ принадлежат к возрастной категории, в которой селективные НПВС широко применяются для купирования. болевого синдрома на фоне различного рода дегенеративно-воспалительной патологии. Вместе с тем, на сегодняшний день отсутствуют убедительные доказательства безопасности коксибов в отношении риска сердечно-сосудистых осложнений, что определяет актуальность изучения и сравнения корригирующих эффектов НПВС в отношении дисфункции эндотелия на фоне гипотензивной терапии [Насонов E.JL, 2005; Каратаев А.Е. с соавт., 2009; Стуров Н.В., 2009].

Цель исследования:

Изучение эффектов и механизмов действия нестероидных противовоспалительных средств различной селективности в коррекции эндотелиаль-ной дисфункции у пациентов с артериальной гипертензией.

Задачи исследования:

1. Оценить наличие маркеров и выраженность эндотелиальной дисфункции у пациентов с артериальной гипертензией на фоне эффективной гипотензивной терапии.

2. Изучить влияние ингибиторов циклооксигеназы-1 и циклооксигеназы-2, в составе комплексной гипотензивной терапии, на степень выраженности воспалительного процесса у пациентов с артериальной гипертензией.

3. Охарактеризовать эффекты воздействия двухнедельного курса терапии нестероидными противовоспалительными средствами различной селективности на состояние антиоксидантного статуса пациентов с артериальной гипертензией.

4. Исследовать динамику показателей состояния тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного звеньев гемостаза, на фоне сравниваемых вариантов терапии.

5. Оценить воздействие гипотензивной терапии, дополненной ингибиторами ЦОГ-1 и ЦОГ-2, на степень выраженности эндотелиальной дисфункции у пациентов с артериальной гипертензией.

Научная новизна

В работе впервые изучены особенности патогенеза эндотелиальной дисфункции при артериальной гипертензии в условиях достижения целевых значений уровня артериального давления. Показано, что регистрируемые ультразвуковые (снижение ЭЗВД) и лабораторные (уменьшение концентрации конечных метаболитов оксида азота, повышение продукции эндотелина-1) маркеры эндотелиальной дисфункции, на фоне хронического воспалительного процесса (увеличение концентраций СРВ, молекул адгезии), истощения ресурсов антиокислительного потенциала (снижение активности общего антиоксидантного статуса, супероксиддисмутазы, глу-татионпероксидазы) и активации системы гемостаза (увеличение агрега-ционной активности тромбоцитов, уровней растворимых фибринмоно-мерных комплексов, фибриногена), свидетельствуют о недостаточном протекторном, в отношении эндотелия, эффекте гипотензивных схем терапии.

Выявлены позитивные эффекты комплексной гипотензивной терапии с использованием НПВС различной селективности, которые демонстрируют ведущее значение хронического воспалительного процесса в поддержании эндотелиальной дисфункции. Использование ингибиторов ЦОГ

1 и ЦОГ-2 вызывает уменьшение степени выраженности эндотелиальной дисфункции, регистрируемой при помощи лабораторно-инструментальных методов (ЭЗВД, оксид азота, эндотелии-1), что обеспечивается:

- уменьшением концентрации маркеров воспалительной реакции (СРБ, адгезивные иммуноглобулины, цитокины);

- повышением общего антиоксидантного статуса и его ключевых ферментов (супероксиддисмутазы и глутатионпероксидазы); снижением тромбогенного потенциала вызванного подавлением активации тромбоцитарного (для ЦОГ-1) и коагуляционного звеньев.

Практическая значимость

Наблюдаемая в ходе исследования позитивная динамика концентраций маркеров, отражающих интенсивность основных патогенетических составляющих эндотелиальной дисфункции у пациентов с артериальной гипер-тензией, свидетельствует о целесообразности включения нестероидных противовоспалительных средств различной селективности в состав комплексной гипотензивной терапии.

Для оценки эффективности корригирующего влияния ингибиторов ЦОГ-1 и ЦОГ-2 на тромбогенный статус, показана необходимость изучения функционального состояния тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза, путем регистрации значений индуцированной агрегационной активности тромбоцитов.

Положения, выносимые на защиту:

1. В основе формирования и поддержания эндотелиальной дисфункции у пациентов с артериальной гипертензией при адекватной гипотензивной терапии лежит истощение антиоксидантного статуса и активация тромбогенного потенциала на фоне сохраняющейся активности воспалительного процесс.

2. Дополнение комплексной гипотензивной терапии артериальной гипер-тензии нестероидными противовоспалительными средствами, вне зависимости от тропности к изоферментам циклооксигеназы, обеспечивая снижение интенсивности воспалительного процесса, тромбогенной активности, восстановление антиокислительного потенциала и адекватную продукцию вазоактивных субстанций, приводит к коррекции выраженности эндотелиальной дисфункции.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на: XI Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология 2009» (Москва, 2009), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009), Российской научно-практической конференции «Профилактика сердечнососудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (Новосибирск, 2008), VI Международной конференции «Гемореология и микроциркуляция» (Ярославль, 2007), II Съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (Томск, 2007).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 6 статей в журналах, рекомендованном перечнем ВАК.

выводы

1. У пациентов с артериальной гипертензией на фоне адекватной гипотензивной терапии в 100% случаев присутствуют инструментально-лабораторные критерии эндотелиальной дисфункции (снижение ЭЗВД, уровня оксида азота и увеличение концентрации эндотелина-1) на фоне повышения уровней воспалительных маркеров (СРБ, молекул адгезии, ИЛ-6), агрегационного и коагуляционного потенциалов и снижения ан-тиоксидантного статуса.

2. Дополнение гипотензивной терапии нестероидными противовоспалительными средствами, вне зависимости от тропности к изоферментам ЦОГ, эффективно подавляет проявления воспалительной реакции, обеспечивая статистически значимое снижение уровня СРБ и-направленность к уменьшению концентрации адгезивных молекул и цитоки-нов.

3. Применение нестероидных противовоспалительных средств различной селективности в комплексном лечении артериальной гипертензии, по завершению двухнедельного курса терапии обеспечивает повышение общего антиоксидантного статуса, за счет восстановления его неферментативного звена и увеличения активности ключевых ферментов (супероксиддисмутазы, глутатионпероксидазы).

4. Регистрируемые изменения в тромбоцитарно-сосудистом и коагуляци-онном звеньях гемостаза, на фоне приема изучаемых нестероидных противовоспалительных средств, свидетельствуют в пользу идентичного снижения тромбогенного потенциала за счет: подавления агрегаци-онной активности тромбоцитов, для ингибитора ЦОГ-1, и за счет мем-брано-стабилизирующего эффекта, для ингибитора ЦОГ-2.

5. Комплексная терапия артериальной гипертензии, дополненная курсовым приемом нестероидных противовоспалительных средств различной селективности, обеспечивала уменьшение степени выраженности эндотелиальной дисфункции, определяемой по ультразвуковым данным ЭЗВД и лабораторным критериям: повышение оксида азота и снижение эндотелина-1.