Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Армированный цементный остеосинтез переломов костей конечностей у лиц пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

КАРЧЕБНЫЙ НИКОЛАЙ НИКОЛАЕВИЧ

АРМИРОВАННЫЙ ЦЕМЕНТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ УЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА (клинико-морфологическое исследование)

Специальность 14 00 22 — травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

35 1

003444651

Работа выполнена в ГОУ В ПО "Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава"

Научные руководители заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор ЗОРЯ ВАСИЛИЙ ИОСИФОВИЧ

доктор медицинских наук ЖИЛКИН БОРИС АНАТОЛЬЕВИЧ

Официальные оппоненты заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, Российский университет

дружбы народов ЗАГОРОДНИЙ НИКОЛАЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

доктор медицинских наук, профессор,

Московская медицинская

академия им ИМ Сеченова ПРОЦЕНКО АЛЕКСАНДР ИВАНОВИЧ Ведущая организация

Российский Государственный медицинский университет

Защита состоится "¿¿Р" ^года в^ часов на заседании диссертационного совета Д 212 203 09 в Российском университете дружбы народов (117198, ГСП, Москва, ул Миклухо-Маклая, д 8)

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, ГСП, Москва, ул Миклухо-Маклая^ 6)

-УЛ, ¿¿УЖ*? /

Автореферат разослан "_"___200° год

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ЭД СМИРНОВА

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

По мере старения населения Российской Федерации, возрастает количество пациентов пожилого и старческого возраста (от 65 до 89 лет) с травмами различной локализации (Макаров М А 2000) По литературным данным, в настоящее время наиболее часто встречаются переломы дистального метаэпифиза лучевой, проксимального отдела плечевой и бедренной костей (Афаунов А И с соавт , 2006, Гейдешман Е С с соавт , 2006, Городниченко А И с соавт , 2006, Лазарев А Ф с соавт , 2006, Мурзабеков И. А , 2005, Назаров А. Е. 2005, Chladek Р, Тгс Т., 2002)

Одной из основных причин частых переломов костей конечностей у лиц пожилого и старческого возраста является снижение прочности костных структур (Aaron J Е , et all, 1987, Matsushima N , et all 1989, Moseckilde L 1993) В основе этих изменений лежит дисбаланс между процессами костной резорбции и остеогенеза в губчатом и кортикальном слоях кости (Coper А Р, 1842, Kanis JA, 1992; Melton U III, 1981, Rose S H , 1982)

Лечение переломов костей конечностей у лиц пожилого и старческого возраста, неизбежно сопровождающихся остеопорозом, является сложной задачей в связи с хрупкостью костных структур и многооскольчатым характером данных повреждений Кроме того, оно осложняется наличием у этой категории больных большого количества сопутствующих заболеваний с разной степенью компенсации и тяжести течения Последнее обстоятельство требует более осторожного подхода к выбору адекватного метода лечения (Лучинин В Л , Выговский Н В. 1999, Гайдуков В М 1999, Magaziner J , 1989) Среди пациентов этой возрастной группы также отмечается и высокая летальность, что обусловлено декомпенсацией сопутствующей патологии на фоне снижения их функциональной активности после получения травмы (Cummings S R et all, 1989, Gordon P. С , 1992; Jensen J S , 1982, Kenzora J E., et all 1984, Mullen J О , 1992, White В L , 1987)

В настоящее время консервативное лечение переломов длинных костей считается нецелесообразным в связи с его большой длительностью и частыми осложнениями На этом фоне все более широкое распространение получают различные виды остеосинтеза

Главными преимуществами оперативного лечения перед консервативным являются возможность достижения стабильной фиксации костных отломков и ранняя активизация пациентов, что неоднократно было клинически подтверждено у более молодых пациентов с хорошими прочностными характеристиками костной ткани Но, к сожалению, использование этих же методов у лиц пожилого и старческого возраста очень часто приводит к миграции фиксаторов и вторичному смещению отломков вследствие остеопо-роза и хрупкости костных структур

Таким образом, лечение переломов костей конечностей улиц пожилого и старческого возраста еще далеко от своего решения и требует проведения дополнительных исследований по обеспечению стабильной фиксации металлоконструкций в ослабленной, остеопорозной костной ткани Нерешенным также остается и вопрос реабилитации этих больных с учетом достигнутой на операции стабильности костных отломков и высоким риском их повторного смещения Все вышеперечисленное и послужило основанием для проведения нами настоящего исследования

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Совершенствование остеосинтеза переломов длинных костей конечностей у лиц пожилого и старческого возраста, направленное на их раннюю активизацию, профилактику осложнений и улучшение качества жизни

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Изучить и обосновать применение костного цемента для остеосинтеза переломов длинных костей конечностей у лиц пожилого и старческого возраста по данным клинического и морфологического исследований

2 Выработать и обосновать показания и противопоказания к армированному цементному остеосинтезу переломов длинных костей конечностей у лиц пожилого и старческого возраста

3 Разработать технологию открытой репозиции и фиксации костных отломков длинных костей конечностей улиц пожилого и старческого возраста с использованием костного цемента

4 Изучить влияние костного цемента на сращение переломов длинных костей конечностей по данным морфологического исследования

5 Оценить эффективность выбранного метода остеосинтеза, выявить возможные осложнения, а также разработать мероприятия по их профилактике и лечению

6 Разработать рекомендации по реабилитации больных пожилого и старческого возраста с переломами длинных костей конечностей

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Впервые определена и изучена возможность использования костного цемента при лечении переломов длинных костей конечностей на фоне остеопороза

2 Впервые разработан способ армированного цементного остеосинтеза с применением различных видов накостного остеосинтеза

3 Изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с переломами длинных костей конечностей с использованием костного цемента и армирования различными видами накостного остеосинтеза, впервые оценена их эффективность

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1 Разработан способ армированного цементного остеосинтеза и внедрен в клиническую практику

2 Отработана методика ранней активизации больных в зависимости от стабильности достигнутой фиксации костных отломков во время операции

3 Проведен анализ отдаленных результатов армированного цементного остеосинтеза, оценена его эффективность, выявлены возможные ошибки и осложнения, а также определены основные пути их профилактики и лечения

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на первом съезде травматологов-ортопедов Уральского федерального округа «Высокие технологии в травматологии и ортопедии организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование»,

Екатеринбург, Россия, 1-3 июня 2005 г, III конференции с международным участием «Проблемы остеопороза в травматологии и ортопедии», Москва, Россия, 14-15 февраля 2006 г, IV Всероссийской научной конференции «Биомедицинские технологии», Москва, Россия, 23 марта 2006 г, Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты неспецифических воспалительных заболеваний суставов», Хмельницкий, Украина, 13-14 сентября 2007 г

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанный способ армированного цементного остео-синтеза для лечения переломов длинных костей у лиц пожилого и старческого возраста на фоне остеопороза доступен для врачей травматологов и ортопедов практического здравоохранения и применяется в травматологических и ортопедических отделениях клинических баз кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии МГМСУ (ГБ № 17, ГКБ №№ 29, 54, 59 и НУЗ Дорожной больницы им Н А Семашко на ст Люблино ОАО "РЖД") Материалы диссертации используются в учебном процессе для студентов лечебного факультета, интернов, аспирантов и врачей травматологов-ортопедов факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Способ армированного цементного остеосинтеза может с успехом использоваться улиц пожилого и старческого возраста при переломах длинных костей конечностей на фоне остеопороза

2 Ранняя активизация больных после армированного цементного остеосинтеза позволяет избежать длительной иммобилизации травмированного сегмента конечности, предупредить развитие ги-постатических осложнений и формирование стойких контрактур, что повышает качество дальнейшей жизни лиц пожилого и старческого возраста

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертационная работа изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием использованных методов и трех глав собственных исследований, их анализа, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы

Указатель использованной литературы включает 172 источника (79 - на русском языке и 93 - на иностранных языках), среди которых наиболее полно представлены публикации за последние 10 лет Диссертация иллюстрирована пятью таблицами и 93 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В период с 2000 по 2007 гг под нашим наблюдением находилось 167 больных пожилого и старческого возраста с переломами длинных костей конечностей на фоне остеопороза Возраст пациентов колебался от 65 до 94 лет (мужчин — 45 (25,8 %), женщин — 122 (74,2%) Из них лиц пожилого возраста (от 65 до 74 лет) было 102 пациента, старческого (от 75 до 90 лет) и старше - 65 Все больные проходили лечение на клинических базах (ГБ № 17, ГКБ №№ 29,54, 59 и НУЗ Дорожной больницы им Н А Семашко на ст Люблино ОАО "РЖД") кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Всем пациентам был выполнен армированный цементный ос-теосинтез с применением различных накостных фиксаторов (пластин) и винтов (кортикальных, губчатых) При оперативных вмешательствах использовался костный цемент Pallamed производства английской фирмы BIOMET, а также средней и низкой вязкости цемент СЕМЕХ GENTA производства итальянской фирмы TECRES medical

Морфологическое исследование проводилось в отделении экспериментальной морфологии Научно-исследовательского и учебно-методического центра биомедицинских технологий (руководитель отделения д м н , проф Матвейчук ИВ) Материалом для морфологического исследования служили образцы костных мозолей,

костей и их фрагментов, прилежащих к области расположения костного цемента, а также находящийся в костномозговом канале застывший цемент Материал был получен как интраоперационно (от трех человек), так и при проведении аутопсий (от двух трупов) Возраст людей составлял 70-80 лет Костный цемент в костномозговом канале плечевой, бедренной или болыпеберцовой костей находился от недели до года Полученные материалы исследовались в световом и сканирующем электронном микроскопе

Для предоперационного обследования больных и контроля полученных результатов проведенного лечения использовались клинический, рентгенологический методы, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), световая микроскопия, сканирующая электронная микроскопия (СЭМ) и статистические методы исследования

Вырабатывая показания для применения армированного цементного остеосинтеза переломов длинных костей конечностей у лиц пожилого и старческого возраста, нами учитывались характер повреждения, тяжесть сопутствующей патологии, выраженность ос-теопороза и функциональное состояние пациентов Применение цемента считали обоснованным, если совпадали хотя бы три из указанных условий

Показаниями для использования костного цемента были возраст пациентов старше 65 лет, истончение кортикальной пластинки и урежение трабекулярного рисунка кости в мета-эпи-физарной области, оскольчатые, полифрагментарные переломы длинных костей конечностей, физическая активность (самостоятельное обслуживание, подвижность и т д ) пациентов до получения травмы, функциональная состоятельность (объем движений) травмированной конечности, компенсированность сопутствующей патологии и отсутствие противопоказаний к оперативному вмешательству

Противопоказаниями для использования костного цемента являлись наличие в анамнезе аллергии к компонентам костного цемента, декомпенсация и тяжелое течение сопутствующей патологии, отсутствие физической активности пациентов до операции, функциональная непригодность травмированной конечности (мышечная гипотрофия, анкилозы суставов и др )

Все больные пожилого и старческого возраста, поступавшие в травматологическое отделение с травмами конечностей, как правило, имели отягощенный общесоматический статус В нашем исследовании на 167 пациентов пришлось 345 сопутствующих заболеваний, то есть в среднем 2,5 на каждого больного При этом заболевания довольно часто были декомпенсированы и сопровождались тяжелым течением, что требовало более тщательного подхода к предоперационной подготовке этих пациентов Всем больным при поступлении в обязательном порядке производились электрокардиография, рентгенологическое исследование легких, осмотр терапевта. При необходимости подключались специалисты смежных специальностей (хирурги, урологи и т д ) Уже в травматологическом отделении у больных в плановом порядке брались общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови

Одним из важнейших компонентов лечения больных пожилого и старческого возраста являлся уход за ними в условиях стационара Немалое значение также имела активность этих пациентов, особенно при повреждении нижних конечностей Всем пациентам с первых дней в стационаре назначались изометрические сокращения основных мышечных групп верхних и нижних конечностей, пассивные и активные движения в смежных с травмированным сегментом конечности суставах, присаживание в постели

При планировании оперативного вмешательства заранее определялись с доступом к травмированному сегменту конечности, предполагаемым объемом оперативного вмешательства и металло-фиксатором

Доступ к области перелома осуществлялся с минимальной трав-матизацией окружающих мягких тканей. Особое внимание уделялось сохранению надкостницы и мест прикрепления к кости крупных мышечных массивов Это делалось с целью максимального сохранения кровоснабжения костных структур

В дальнейшем осуществлялась мобилизация костных отломков с освобождением их концов от интерпонирующих мягких тканей (надкостницы, мышц и т д) После этого в костномозговом канале каждого из фрагментов формировали пространство для последующей имплантации в него костного цемента

Для лучшего обзора и профилактики возможного скопления в тканях и костномозговом канале крови, производилось осушение данной области и тщательный гемостаз С целью санации полости канала во время введения цемента, при помощи сверла формировались дренажные отверстия с тем расчетом, чтобы они не мешали в последующем репозиции и установке металлофиксаторов Это делалось для наиболее эффективного распространения цемента по костномозговому каналу, а также для визуального контроля за его распространением

После этого осуществлялась предварительная точная репозиция с минимальным усилием используемых репонирующих инструментов Затем с максимально возможной анатомической точностью проводилось моделирование пластины по кости Для экономии времени при имплантации костного цемента в костномозговой канал, пластина укладывалась под костодержатели и фиксировалась к кости еще до введения цемента

Приготовление цемента осуществляли в специально заготовленной для этих целей емкости или поставляемой вместе с ним в комплекте После смешивания жидкого и сухого компонентов цемента полученную смесь постоянно помешивали до получения однородной массы В зависимости от выбранного метода введения применялись цементы различной вязкости

При ручной укладке использовали костный цемент высокой и средней вязкости После его приготовления и доведения до необходимой консистенции, из него формировался цилиндр диаметром, сопоставимым с диаметром подготовленного костномозгового канала Часть цилиндра помещали в проксимальный костный фрагмент, а часть — в дистальный Затем осуществлялась окончательная репозиция костных отломков

Следующим этапом осуществлялась фиксация винтами заранее подготовленной и смоделированной по профилю кости пластины Винты при этом старались вводить еще до полного затвердевания цемента, так как после его схватывания установка последних была связана со значительными техническими трудностями

При шприцевом введении использовались цементы низкой вязкости После приготовления цемента и доведения его до необходимой консистенции, полученную массу помещали в шприц Далее

костный цемент нагнетали в костномозговой канал через специально подготовленные для этой цели отверстия, располагавшиеся на некотором расстоянии от плоскости перелома После чего производилась фиксация пластины винтами

Закончив с установкой металлофиксаторов, из раны удалялись остатки попавшего в мягкие ткани костного цемента Для скорейшего затвердевания цемента и снижения отрицательного влияния гипертермии при полимеризации цемента на окружающие мягкие ткани, рана постоянно орошалась охлажденным физиологическим раствором

Послеоперационная рана в обязательном порядке дренировалась трубчатым дренажом и послойно ушивалась Затем осуществлялся рентгенологический контроль Входе выполненных нами операций, осложнений, связанных с имплантацией костного цемента, выявлено не было

Вне зависимости от оперированного сегмента конечности на следующие сутки после операции и в зависимости от достигнутой стабильности, пациентам разрешались пассивные (качательные) движения в суставах оперированной конечности В дальнейшем, по мере купирования болевого синдрома и заживления послеоперационной раны, объем пассивных движений постепенно увеличивали с последующим переходом на активные

В раннем послеоперационном периоде особое внимание уделялось также профилактике декомпенсации сопутствующей патологии Для этого у больных повторно брались анализы крови и мочи, проводился мониторинг артериального давления, сердечно-сосудистой и легочной деятельности При необходимости, пациенты повторно осматривались терапевтом, кардиологом, хирургом и другими специалистами

Для сохранения преемственности между стационаром и амбулаторными учреждениями (поликлиника, травматологический пункт) в выписке из истории болезни больных обязательно отражались особенности оперативного вмешательства и основные этапы начатой реабилитации с рекомендациями по его продолжению В дальнейшем пациенты периодически вызывались в стационар для рентгенологического контроля области синтезированного перелома, хода и результатов реабилитационных мероприятий

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При проведении световой микроскопии и сканирующей электронной микроскопии было выявлено, что введенный в костномозговой канал застывший костный цемент представляет собой материал, состоящий из глобул размером 20-100мкм и скрепляющего их вещества Введение костного цемента не вызывает значительных изменений в окружающих его тканях и благотворно сказывается на заживлении перелома Так, основные признаки заживления перелома после применения костного цемента свидетельствовали о том, что происходит первичное костное сращение При этом наблюдаются этапы формирования предварительной и окончательной костной мозоли На более поздних стадиях репаративного процесса формируется типичная для области перелома пластинчатая костная ткань

Оценка результатов лечения производилась по клиническим данным и на основании опроса пациентов Все полученные результаты были разделены нами на хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные

При клинической оценке результатов оценивалась функция травмированной конечности до получения травмы и после предпринятого оперативного лечения, а также характер консолидации перелома Функция травмированной конечности оценивалась по контрлатеральной (здоровой) конечности и по общепринятым в литературе данным Достигнутый результат выражался в процентах от предполагаемой максимальной величины того или иного показателя

О характере сращения судили как по данным рентгенографии, так и по интраоперационной клинической картине при удалении металлофиксаторов При рентгенологическом исследовании обращали внимание на характер сращения и степень выраженности пе-риостальной костной мозоли

Второй метод оценки результатов лечения, с медицинской точки зрения, был менее точен, но отражал такой важный показатель как "качество жизни" пациентов пожилого и старческого возраста, а точнее его изменение по сравнению с тем, что было до травмы

В ходе опроса оперированных пациентов выяснялось их мнение о проведенном лечении и изменениях в их повседневном укладе жизни после перенесенной травмы

Ближайшие результаты лечения изучены у всех 167 больных (100 %) в сроки до шести месяцев При этом хорошие результаты достигнуты у 116 (68,9%), удовлетворительные у 47 (28,2%), неудовлетворительные у 4 (2,9 %) человек

Хорошие результаты лечения при клиническом обследовании получены, в основном, у лиц со сравнительно хорошей изначальной функциональной активностью По результатам проведенного опроса все пациенты из этой группы оценивали свое состояние как хорошее и удовлетворительное Выполнение привычных действий в течение суток не претерпели значительных изменений у более чем половины опрошенных 66 % (62 человека) Остальные респонденты отмечали появление затруднений при выполнении некоторых сложных движений, как например, после остеосинтеза перелома хирургической шейки плечевой кости расчесывание волос расческой травмированной конечностью Изменений отношения к повседневной жизни в данной группе больных отмечено не было

Достигнутые удовлетворительные результаты у 47 пациентов были получены, в основном, у лиц с низкой физической активностью, что было обусловлено как психоэмоциональным состоянием, так и компенсированностью сопутствующей патологии Как правило, в этой группе у больных отмечалось достаточно низкое восстановление функции оперированной конечности, что обуславливало ограничение движений в данном сегменте

По результатам проведенного опроса, почти все больные, 43 (91 %) человека, из этой группы оценивали свое состояние как удовлетворительное и лишь 4 (9 %), как неудовлетворительное У основной части из этой группы больных — 40 (82 %) человек, выполнение привычных действий в течение суток было связано с затруднениями, у оставшихся 7(18%) ряд действий было выполнить невозможно Отношение к жизни в данной группе больных разделилось поровну так 24 (54 %) человека не изменили своего отношения к ней, другая половина отмечала снижение жизненного тонуса (мотивации) В последней группе подавляющее большинство респондентов были одинокими людьми или жаловались на отсутствие поддержки со стороны окружающих родственников

Неудовлетворительные результаты, полученные у 4 (2,9%) пациентов, были обусловлены несостоятельностью выполненного

армированного цементного остеосинтеза, что привело к вторичному смещению отломков, появлению болевой симптоматики и, как следствие, функциональной непригодности оперированной конечности В трех случаях из четырех это было связано с несоблюдением пациентами рекомендаций лечащего врача У этих лиц отмечалось резкое изменение в худшую сторону привычного образа жизни, на этом фоне отмечались неудовлетворенность ею и чувство обременительности для окружающих.

В ходе хирургического вмешательства нами были допущены следующие ошибки не всегда удавалось оценить положение отломков и характер перелома по задней поверхности кости, что часто приводило к попаданию избыточного количества костного цемента в окружающие мягкие ткани, в 7 случаях отмечено растрескивание кости в местах наложения бранш костодержателей

Осложнения после армированного цементного остеосинтеза имели место у 8 (7 %) больных В трех случаях отмечалось нагноение послеоперационной раны, в 5 пяти - вторичное смещение костных отломков

Таким образом, полученные хорошие и удовлетворительные результаты лечения у 163 (97,6%) в ближайшем послеоперационном периоде и у 82 (98 %) пациентов в отдаленные (до 3,5 лет) сроки лечения свидетельствуют о высокой эффективности способа армированного цементного остеосинтеза, что позволяет его рекомендовать для повседневного использования в практическом здравоохранении у лиц пожилого и старческого возраста при переломах длинных костей конечностей на фоне остеопороза

ВЫВОДЫ

1 Учитывая низкую эффективность консервативного лечения и использование традиционных видов остеосинтеза переломов длинных костей у лиц пожилого и старческого возраста, а также опыт использования костного цемента при эндопротезировании на фоне остеопороза, впервые применен костный цемент как для фиксации отломков, так и для укрепления металлофиксаторов в костной ткани у данной категории больных

2 Показаниями для использования костного цемента являются возрастпациентов старше 65 лет, истончение кортикальной пластин-

ки и урежение трабекулярного рисунка кости в мета-эпифизарной области, физическая активность (самостоятельное обслуживание, передвижения и т д ) пациентов до получения травмы, функциональная состоятельность травмированной конечности, компенсация сопутствующей патологии Противопоказаниями к использованию армированного цементного остеосинтеза являются наличие в анамнезе аллергии к компонентам костного цемента, декомпенсация и тяжелое течение сопутствующей патологии, отсутствие физической активности пациентов до операции, функциональная непригодность травмированной конечности (мышечная гипотрофия, анкилозы суставов и др )

3 Способ армированного цементного остеосинтеза включал введение костного цемента в интрамедуллярный канал с последующим армированием области перелома пластинами для создания условий непрямого костного сращения с формированием периос-тальной костной мозоли, обеспечивающих раннюю активизацию пациентов

4 Введение костного цемента в область перелома, по данным морфологического исследования, не вызывает значительных изменений в окружающих его тканях и благотворно сказывается на его сращении

5 Достигнутые в 97% случаев хорошие и удовлетворительные результаты свидетельствуют о высокой эффективности разработанного способа армированного цементного остеосинтеза и позволяют рекомендовать его в повседневную практику лечения переломов длинных костей конечностей у лиц пожилого и старческого возраста В 7 % случаев осложнения в виде поверхностного нагноения и вторичного смещения отломков, в первую очередь, связаны с инволютивными изменениями мягких тканей и несоблюдением пациентами врачебных рекомендаций в послеоперационном периоде

6 Разработка движений в травмированной конечности после армированного цементного остеосинтеза должна начинаться в первые сутки после операции, под совместным контролем лечащего врача и методиста ЛФК Интенсивность занятий должна коррели-роваться с характером перелома и достигнутой стабильностью отломков на операции

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Применение армированного цементного остеосинтеза показано больным пожилого и старческого возраста с переломами длинных костей конечностей на фоне остеопороза

2 Перед использованием костного цемента следует оценить возможный риск реакции организма пациента на его введение и предпринять, в случае необходимости, профилактические мероприятия (коррекция сопутствующей патологии перед операцией)

3 При простых переломах длинных костей конечностей следует использовать костный цемент низкой вязкости и вводить его при помощи шприца в полость костномозгового канала

4 При фрагментарных или многооскольчатых переломах следует использовать костный цемент высокой вязкости и ручное (мануальное его укладывание) с последующей коррекцией положения отломков в течение его затвердевания (схватывания)

5 В послеоперационном периоде, при достижении на операции стабильного остеосинтеза, рекомендуется начинать раннюю активную разработку движений в суставах травмированной конечности После армированного цементного остеосинтеза переломов костей конечностей ходьба на костылях или ходунках разрешается уже на следующие сутки после оперативного вмешательства.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Впервые в неотложной травматологии костноцементный ос-теосинтез костей конечностей у лиц старческого возраста// «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» — 2003. — № 2-С 119. (соавторы Зоря В И )

2 Преимущества костноцементного остеосинтеза у лиц пожилого и старческого возраста// «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении». - 2003.-№ 2 -С 119.

3 Костноцементный остеосинтез околосуставных переломов у лиц с остеопорозом // Российский конгресс по остеопорозу Приложение к журналу «Остеопороз и остеопатии» — М , — 2003 — С 179 (соавторы Зоря В И )

4 Костноцементный остеосинтез переломов костей конечностей при остеопорозе // Тезисы докладов всероссийской юбилейной на-

учно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей» -2003 - С 125-126 (соавторы Зоря В И )

5 Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости улиц пожилого и старческого возраста// Медицинский академический журнал -2003 - С 120-121 (соавторы Зоря В И )

6 Преимущества костноцементного остеосинтеза переломов костей конечностей у лиц пожилого и старческого возраста // Материалы 2 конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» -М, — 2003 — С 114115 (соавторы Зоря В И )

7 Костноцементный остеосинтез переломов костей конечностей улиц старческого возраста — Материалы 2-й конференции с международным участием, «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» - М , - 2003 - С. 115-116 (соавторы Зоря В И.)

8 Костный остеосинтез переломов костей конечностей улиц пожилого и старческого возраста // Сборник научных работ «Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении» — том XI - 2004 — С 58-60 (соавторы Зоря В И )

9 Реабилитация больных пожилого и старческого возраста после костноцементного остеосинтеза переломов трубчатых костей конечностей — Тезисы докладов VI городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем» - М , 2004 - С 220-222 (соавторы Шпаковский Д Е )

10 Неотложный костноцементный остеосинтез переломов трубчатых костей у лиц пожилого и старческого возраста// «Здравоохранение и медицинская техника» — №2(16) —2005 —с 27-28 (соавторы Зоря В И )

11 Наш опыт лечения переломов длинных костей при остеопо-розе/ // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященные 50-летию ГКБ № 54 - М , — 2005 — С 83-85 (соавторы Новиков С В , Шпаковский Д Е , Илюнина К К , Кар-чебныйД Н )

12. Костноцементный остеосинтез переломов костей конечностей улиц состеопорозом// Материалы первого съезда травматологов-ортопедов уральского федерального округа «Высокие технологии в травматологии и ортопедии организация, диагностика,

лечение, реабилитация, образование» — Екатеринбург, — 2005 -С 272-273 (соавторы Зоря В И )

13 Структурная организация костной мозоли при комбинированном костноцементном остеосинтезе // Морфология — Тезисы VIII конгресса международной ассоциации морфологов — Санкт-Петербург, - № 4, - 2006 - С 51-52 (соавторы Жилкин Б А, Зоря В И , Докторов А А )

14 Комбинированный костноцементный остеосинтез переломов длинных костей у лиц пожилого и старческого возраста // Материалы IV Всероссийской научной конференции «Биомедицинские технологии» «Труды межведомственного научно-исследовательского и учебно-методического центра биомедицинских технологий» — М , - 2006 - С 122- 137 (соавторы Зоря В И , Жилкин Б А )

15 Комбинированный остеосинтез переломов костей конечностей улиц с остеопорозом // Тезисы 3-й конференции с международным участием «Проблемы остеопороза в травматологии и ортопедии» — М , - 2006, - С 75 (соавторы Шпаковский Д Е , Жилкин Б А )

16 Армированный остеосинтез с использованием костного цемента при переломах длинных костей конечностей улиц пожилого и старческого возраста // Тезисы 3-й научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты неспецифических воспалительных заболевания суставов» - г Хмельницкий, — 2007, — С 71-75 (соавторы Зоря В И , Жилкин Б А )

17 Неотложный костноцементный остеосинтез переломов трубчатых костей у лиц пожилого и старческого возраста// «Здравоохранение и медицинская техника» — М , - № 4 - 2007 - С 16-17 (соавторы Зоря В И , Жилкин Б А )

18 Морфологическая картина сращения переломов длинных костей конечностей на фоне остеопороза при костно-цементном остеосинтезе // Международная пироговская научно-практическая конференция «Остеосинтез и эндопротезирование» — М , — 2008 -С 87. (соавторы Жилкин Б А , Шпаковский Д. Е., Новиков С. В.)

19 Отдаленные результаты костно-цементного остеосинтеза у лиц пожилого и старческого возраста при переломах длинных костей конечностей // Международная Пироговская научно-практическая конференция «Остеосинтез и эндопротезирование» — М , — 2008 -С 87-88 (соавторы Шпаковский Д Е, Новиков С В )

Карчебный Николай Николаевич (РОССИЯ)

АРМИРОВАННЫЙ ЦЕМЕНТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ УЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Работа посвящена одной из наиболее актуальных и далеко нерешенной задаче практического здравоохранения — лечению переломов длинных костей конечностей у лиц пожилого и старческого возраста на фоне осте-опороза Основной трудностью влечении данных переломов улиц этой возрастной группы является хрупкость костных структур вследствие осте-опороза Применение у этих пациентов стандартных методов остеосинте-за довольно часто приводит к миграции металлофиксаторов, нарушению процессов костной регенерации, формированию ложных суставов или неправильному сращению переломов Для профилактики этого нами был предложен армированный цементный остеосинтез Суть данной методики заключается в дополнительной фиксации металлофиксаторов, в частности винтов, в костномозговом канале костным цементом Полученные хорошие и удовлетворительные результаты лечения у 97,1 % больных свидетельствуют о высокой эффективности выбранной нами методики и позволяют рекомендовать ее для применения в клинической практике

N. N. Karchebniy

(Russian Federation)

CLAD CEMENT OSTEOSYNTHESIS OF EXTREMITY BONES FRACTURES OF ELDERLY AND OLD AGE PATIENTS

This work is devoted to one of the most actual problems of modern public health that remains still pending 1 e treatment of long bones fractures in the group of elderly and old age patients suffenng from osteoporosis The main problems in treatment of such patients are concerned with high fragility of bone structures due to osteoporosis

Use of standard osteosynthesis methods in treatment of such patients often causes displacement of metal holders, abnormality and disorder of m-bone regeneration process, as well as developing of false joints or wrong bone fractures jointing

To exclude such problems we proposed combined osteo-cement osteosynthesis of extremities fracture The core of this method is in extra fixation of metal holders, in particular screws, in intramedullary canal of long bones with osteo-cement

97,1 % of patients had good and satisfactory results of this method using, that proved high degree of effectiveness of combined osteo-cement osteosynthesis and what allows us to recommend it for wide clinical use

Отпечатано в ООО "Альфа-Браво" Печать цифровая, бумага офсетная, гарнитура Newton Заказ 538, тираж 100 экз Москва, ул Менжинского, д 9

По мере старения населения Российской Федерации возрастает количество пациентов пожилого и старческого возраста (от 65 до 89 лет) с травмами различной локализации [37, 43]. По литературным данным, в настоящее время наиболее часто встречаются переломы дистального метаэпифиза лучевой, проксимального отдела плечевой и бедренной костей [4, 17, 18, 34, 47, 49, 96].

Одной из основных причин возникновения переломов костей конечностей у лиц пожилого и старческого возраста является остеопороз, при котором отмечается системное поражение скелета, выражающееся в снижении костной плотности и нарушении трабекулярной микроархитектоники. Немалую долю в прогрессирование этих процессов вносит снижение физической активности пациентов на фоне инволютивных изменений организма в целом.

С возрастом хрупкость костной ткани прогрессивно увеличивается, что связано с потерей костного минерала, разрушением трабекулярной архитектоники кости и изменением кристаллических свойств минеральных депозитов [80, 143, 147]. В основе этих изменений лежит дисбаланс между процессами костной резорбции и остеогенеза в губчатом и кортикальном слоях кости. Итогом этих изменений становятся частые переломы костей конечностей, что является одним из наиболее значимых клинических аспектов остеопороза [102,133,146,157].

По данным литературы, суммарный риск переломов костей на фоне остеопороза в возрасте 50 лет равняется 39,7 % для женщин и 13,1 % для мужчин [146]. По прогнозам Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) их количество в мире с 1,7 млн. в 1990 году возрастет до 6,3 млн. в 2050 [36].

Лечение переломов костей конечностей у лиц пожилого и старческого возраста, неизбежно сопровождающихся остеопорозом, является сложной задачей в связи с хрупкостью костных структур и многооскольчатым характером данных повреждений. Кроме того, оно осложняется наличием у пациентов данной возрастной группы большого количества сопутствующих заболеваний с разной степенью компенсации и тяжести течения. Последнее обстоятельство требует более осторожного подхода к выбору адекватного метода лечения.

Практически у всех больных пожилого и старческого возраста наблюдаются морфологические и функциональные изменения в различных органах и тканях, что усугубляет тяжесть общего состояния при травмах конечностей, вследствие чего резко возрастает опасность оперативного вмешательства и длительной иммобилизации. Так, при использовании скелетного вытяжения или громоздких гипсовых повязок на протяжении длительного времени отмечается утяжеление течения сопутствующей патологии, которое приводит к декомпенсации патологических процессов в других органах и системах, что может стать причиной смерти пациента. [15, 140]. На смертность больных также влияет количество сопутствующей патологии и резкое снижение их функциональной активности [105, 123,130,134,148,170].

Достижения современной анестезиологии, лабораторной и аппаратной диагностики, постоянное совершенствование методик остеосинтеза, а также разработка новых его малоинвазивных технологий, позволили в значительной степени снизить риск оперативного вмешательства у лиц пожилого и старческого возраста с переломами костей конечностей. Все вышеперечисленное привело к увеличению количества больных данных возрастных групп, оперируемых в первые сутки после получения травмы с хорошими ближайшими результатами.

По сравнению с консервативными методами лечения, хирургическое выгодно отличается возможностью более ранней активизации пациентов, что является одним из основных профилактических мероприятий по предотвращению гипостатических осложнений. Но, несмотря на все достоинства оперативного лечения, использование у пациентов пожилого и старческого возраста таких же подходов к остеосинтезу, как и у более молодых лиц, очень часто приводит к различным осложнениям. Так,, использование накостного или внутрикостного остеосинтеза, чрезкостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза (ЧКДО) по Илизарову и различных модификаций данной методики на фоне остеопоротических изменений костной ткани не всегда позволяет добиться стабильной фиксации костных отломков до их полной консолидации. Это приводит к несостоятельности перечисленных способов остеосинтеза, частым вторичным смещениям металлофиксаторов и костных отломков, сращению переломов с деформацией оси конечности, формированию ложных суставов, что резко ухудшает результаты лечения.

Если суммировать все выше изложенное, то можно заключить, что лечение переломов длинных костей конечностей у лиц пожилого и старческого возраста остается трудно разрешимой задачей современной травматологии. В первую очередь, это связано с качеством костных структур, не всегда позволяющих обеспечить надежную и стабильную фиксацию переломов при использовании современных средств остеосинтеза. В связи с этим возникла необходимость критически оценить сложившуюся ситуацию и внести некоторые коррективы в традиционные подходы к лечению, в частности, технологию остеосинтеза и реабилитацию пациентов пожилого и старческого возраста с переломами костей конечностей.

Решением задачи по достижению изначально стабильной накостной фиксации костных отломков при переломах костей конечностей у лиц пожилого и старческого возраста может стать интрамедуллярное использование костного цемента для дополнительного охвата металлофиксаторов (винтов) в костномозговом канале. Впервые в Российской Федерации (РФ) для фиксации переломов длинных костей конечностей костный цемент применил В.И. Зоря в 2001 году. На данный способ лечения им получен Патент РФ № 2183945 с приоритетом от 02.03.01 года, под названием

Костно-цементный остеосинтез переломов трубчатых костей у больных с остеопорозом». К сожалению, первые сообщения об удачном применении костного цемента для фиксации отломков трубчатых костей не вылилось во всестороннее исследование по изучению и разработке данного вида остеосинтеза. Это обстоятельство оставило без ответов массу вопросов у практикующих травматологов-ортопедов, интересующихся данной темой.

Еще одним недостаточно освещенным в изученной нами литературе вопросом является реабилитация лиц пожилого и старческого возраста с травмами костей конечностей. Как правило, авторы ограничивались перечислением различных упражнений и количеством повторений, без учета характера повреждения, способов фиксации, достигнутой стабильности, тяжести сопутствующей патологии и физического состояния пациентов.

Из всего сказанного следует, что лечение переломов костей конечностей у лиц пожилого и старческого возраста еще далеко от своего решения и требует проведения дополнительных исследований по обеспечению стабильной фиксации металлоконструкций в остеопорозной костной ткани. Также нерешенным остается вопрос реабилитации этих больных с учетом достигнутой на операции стабильности костных отломков и высоким риском их повторного смещения. Последнее условие требует всестороннего взаимопонимания между оперирующим хирургом, врачом физиотерапевтом и методистом лечебной физкультуры (ЛФК) для достижения оптимального результата в кратчайшие сроки. Все вышеперечисленное и послужило основанием для проведения нами настоящего исследования.

Цель исследования: совершенствование остеосинтеза переломов длинных костей конечностей у лиц пожилого и старческого возраста, направленного на их раннюю активизацию, профилактику осложнений и улучшение качества жизни.

Для реализации поставленной цели предполагается решить следующие задачи:

1. Изучить и обосновать применение костного цемента для остеосинтеза переломов длинных костей конечностей у лиц пожилого и старческого возраста по данным клинического и морфологического исследований.

2. Выработать и обосновать показания и противопоказания к армированному цементному остеосинтезу переломов длинных костей конечностей у лиц пожилого и старческого возраста.

3. Разработать технологию открытой репозиции и фиксации костных отломков длинных костей конечностей у лиц пожилого и старческого возраста с использованием костного цемента.

4. Изучить влияние костного цемента на сращение переломов длинных костей конечностей по данным морфологического исследования.

5. Оценить эффективность выбранного метода остеосинтеза, выявить возможные осложнения, а также разработать мероприятия по их профилактике и лечению.

6. Разработать рекомендации по реабилитации больных пожилого и старческого возраста с переломами длинных костей конечностей.

Материал и методы исследования

В работе изучены ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения 167 больных пожилого и старческого возраста с переломами длинных костей конечностей на клинических базах (ГБ № 17, ГКБ №№ 29, 54, 59 и НУЗ Дорожной больницы им. Н.А. Семашко на ст. Люблино ОАО "РЖД") кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета. Всем пациентам выполнен армированный цементный остеосинтез с применением различных накостных фиксаторов (пластин) и винтов кортикальных, губчатых). При оперативных вмешательствах использовался костный цемент Pallamed, производства английской фирмы "ВЮМЕТ", а также средней и низкой вязкости цементы СЕМЕХ и СЕМЕХ GENTA производства итальянской фирмы "TECRES medical".

Для предоперационного обследования больных и контроля за полученными результатами проведенного лечения использовались клинический, рентгенологический методы, МСКТ, СЭМ и статистические методы исследования.

Научная новизна исследования

1. Впервые определена и изучена возможность использования костного цемента при лечении переломов длинных костей конечностей на фоне остеопороза.

2. Впервые разработан способ армированного цементного остеосинтеза с использованием различных видов накостного остеосинтеза.

3. Изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с переломами длинных костей конечностей с использованием костного цемента и армирования различными видами накостного остеосинтеза, впервые оценена их эффективность.

Практическая значимость работы

1. Разработан способ армированного цементного остеосинтеза и внедрен в клиническую практику.

2. Отработана методика ранней активизации больных в зависимости от стабильности достигнутой фиксации костных отломков во время операции.

3. Проведен анализ отдаленных результатов армированного цементного остеосинтеза, оценена его эффективность, выявлены возможные ошибки и осложнения, а также определены основные пути их профилактики и лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Способ армированного цементного остеосинтеза может с успехом использоваться у лиц пожилого и старческого возраста при переломах длинных костей конечностей на фоне остеопороза.

2. Ранняя активизация больных после армированного цементного остеосинтеза позволяет избежать длительной иммобилизации травмированного сегмента конечности, предупредить развитие гипостатических осложнений и формирование стойких контрактур, что повышает качество дальнейшей жизни лиц пожилого и старческого возраста.

Апробация диссертационной работы

Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на:

1. Первом съезде травматологов-ортопедов Уральского федерального округа «Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование», Екатеринбург, Россия, 1-3 июня 2005 г.

2. III конференции с международным участием «Проблемы остеопороза в травматологии и ортопедии», Москва, Россия, 14-15 февраля 2006 г.

3. IV Всероссийской научной конференции «БИОМЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ», Москва, Россия, 23 марта 2006 г.

4. Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты неспецифических воспалительных заболеваний суставов», Хмельницкий, Украина, 13-14 сентября 2007 г.

По материалам исследования опубликованы 19 научных работ в изданиях центральной печати, тематических сборниках, материалах Всероссийских и международных конференций.

К настоящему времени метод армированного цементного остеосинтеза внедрен в повседневную клиническую практику травматологических и ортопедических отделений ГБ № 17, ГКБ № 29, № 54, № 59, и НУЗ Дорожной больницы им. Н.А. Семашко на ст. Люблино ОАО "РЖД".

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием использованных методов и трех глав собственных исследований, их анализа, заключения, выводов и списка использованной литературы.

ВЫВОДЫ

1. Учитывая низкую эффективность консервативного лечения и использование традиционных видов остеосинтеза переломов длинных костей у лиц пожилого и старческого возраста, а также опыт использования костного цемента при эндопротезировании на фоне остеопороза, впервые применен костный цемент, как для фиксации отломков, так и для укрепления металлофиксаторов в костной ткани у данной категории больных.

2. Показаниями для использования костного цемента являются: возраст пациентов старше 65 лет; истончение кортикальной пластинки и урежение трабекулярного рисунка кости в метаэпифизарной области; физическая активность (самостоятельное обслуживание, передвижения и т. д.) пациентов до получения травмы; функциональная состоятельность травмированной конечности; компенсация сопутствующей патологии. Противопоказаниями к использованию армированного цементного остеосинтеза являются: наличие в анамнезе аллергии к компонентам костного цемента; декомпенсация и тяжелое течение сопутствующей патологии; отсутствие физической активности пациентов до операции; функциональная непригодность травмированной конечности (мышечная гипотрофия, анкилозы суставов и др.)

3. Способ армированного цементного остеосинтеза включал введение костного цемента в интрамедуллярный канал с последующим армированием области перелома пластинами для создания условий непрямого костного сращения с формированием периостальной костной мозоли, обеспечивающих раннюю активизацию пациентов.

4. Введение костного цемента в область перелома, по данным морфологического исследования, не вызывает значительных изменений в окружающих его тканях и благотворно сказывается на его сращении.

5. Достигнутые в 97% случаев хорошие и удовлетворительные результаты свидетельствуют о высокой эффективности разработанного способа армированного цементного остеосинтеза и позволяют рекомендовать его в повседневную практику лечения переломов длинных костей конечностей у лиц пожилого и старческого возраста. Встреченные в 7% случаев осложнения в виде поверхностного нагноения и вторичного смещения отломков, в первую очередь, связаны с инволютивными изменениями мягких тканей и несоблюдением пациентами врачебных рекомендаций, в послеоперационном периоде.

6. Разработка движений в травмированной конечности после армированного цементного остеосинтеза должна начинаться в первые сутки после операции, под совместным контролем лечащего врача и методиста ЛФК. Интенсивность занятий должна коррелироваться с характером перелома и достигнутой стабильностью отломков на операции.

Практические рекомендации

1. Применение армированного цементного остеосинтеза показано больным пожилого и старческого возраста с переломами длинных костей конечностей на фоне остеопороза.

2. Перед использованием костного цемента следует оценить возможный риск реакции организма пациента на его введение и предпринять в случае необходимости профилактические мероприятия (коррекция сопутствующей патологии перед операцией).

3. При простых переломах длинных костей конечностей следует использовать костный цемент низкой вязкости и вводить его при помощи шприца в полость костномозгового канала.

4. При фрагментарных или многооскольчатых переломах следует использовать костный цемент высокой вязкости и ручное (мануальное) его укладывание с последующей коррекцией стояния отломков в ходе его затвердевании (схватывании).

5. В послеоперационном периоде, при достижении на операции стабильного остеосинтеза, рекомендуется начинать раннюю активную разработку движений в суставах травмированной конечности, в случае повреждения нижних конечностей после армированного цементного остеосинтеза ходьба на костылях или ходунках разрешается уже на следующие сутки после оперативного вмешательства.