Армированный костно-цементный остеосинтез патологических переломов костей конечностей

Злобина, Юлия Сергеевна

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Армированный костно-цементный остеосинтез патологических переломов костей конечностей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Злобина, Юлия Сергеевна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.22

Автореферат диссертации по медицине на тему Армированный костно-цементный остеосинтез патологических переломов костей конечностей

На правах рукописи

ЗЛОБИНА Юлия Сергеевна

АРМИРОВАННЫЙ КОСГНО-ЦЕМЕНТНЫЙ ОСГЕОСИНТЕЗ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.22 - Травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

003462530

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико - стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор ЗОРЯ Василий Иосифович

Московский государственный медико-стоматологический университет

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор ФИЛИППОВ Олег Петрович

НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

доктор медицинских наук, профессор

Российская медицинская академия последипломного образования

КАЗАНЦЕВ Андрей Борисович

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова.

Защита состоится «_»_2009 г. в 14:00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.11 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_»_2009г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Лазишвили Гурам Давидович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Разработка комплексного подхода в улучшении качества жизни онкологических больных с множественным метастатическим поражением костей скелета является одной из гуманных задач современной медицины. В США ежегодно регистрируется около 965000 пациентов с первичными злокачественными опухолями. Около 700000 человек ежегодно умирают от онкологических заболеваний, 500000 из них имеют метастазы в кости (Э.К. Возный с соавт., 1995). В РФ по данным онкологических отделений паллиативной помощи и хосписов от 30 до 70% пациентов с различными локализациями опухолевого процесса, осложненного метастатическим поражением костей скелета, поступают в стационар, когда возможности специфического противоопухолевого лечения исчерпаны или проведение его невозможно из-за ряда ведущих симптомов (В.М. Нестеренко, 1998).

Причиной гибели больных со злокачественными новообразованиями без патологических переломов является опухолевое истощение. При возникновении патологического перелома причинами смерти становятся гипостатические осложнения (пневмонии, пролежни, тромбоэмболии...), развивающиеся на фоне фактической обездвиженности больных, связанной с выраженным болевым синдромом и отсутствием опорной функции конечности. Согласно Шведскому регистру через год после возникновения патологического перелома погибает 90% больных. Большинство из них погибают в течение первого месяца после травмы. В то же время при оперативном лечении патологических переломов, связанных с метастазами рака молочной железы, меланомы и рака губы суммарная средняя выживаемость достигает 20 месяцев (Е.Ш. Ломататидзе с соавт., 1998). По данным А.Н. Махсона, Н.Е. Махсона (2002) выживаемость после оперативного лечения патологических переломов, связанных с метастазами рака молочной железы достигает 36 (3-84) мес., рака почки-27 (6-144) мес., рака легкого 10 (3-18) мес.

Существуют единичные публикации по лечению больных с патологическими переломами длинных костей при их метастатической деструкции, однако практически все предложенные методики предполагают достижение сращения патологического перелома, отличаются длительностью иммобилизации и высокой частотой осложнений. Консолидация перелома с полной перестройкой костной мозоли занимает не менее года, поэтому применение традиционных способов остеосинтеза у больных с патологическими переломами нецелесообразно, так как продолжительность их жизни зачастую меньше сроков сращения переломов.

Всем этим объясняется необходимость разработки оперативного вмешательства, направленного не на консолидацию, а на прочную фиксацию костных фрагментов, исключающего потребность в повторных операциях и дающего возможность максимально ранней активизации больных в послеоперационном периоде.

Цель работы

Ранняя активизация, продление и повышение качества жизни онкологических больных с патологическими переломами костей конечностей метастатического происхождения после металлоостеосинтеза с использованием костного цемента.

Задачи исследования

1. Определить показания и противопоказания к армированному костно-цементному остеосинтезу патологических переломов.

3. Изучить динамику костномозгового кроветворения и гематологических показателей, определяющую возможности проведения лучевой и химиотерапии у больных с IV стадией онкологического заболевания, перенесших оперативное лечение.

4. Выявить и проанализировать ошибки и осложнения и разработать систему их профилактики.

5. Оценить ближайшие и отдаленные, анатомо-функциональные результаты и социальные исходы лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Армированный костно-цементный остеосинтез является высокоэффективным методом оперативного лечения патологических переломов.

2. Использование костного цемента позволяет избежать нестабильности металлофиксаторов, используемых для остеосинтеза патологических переломов.

3. Осуществление армированного костно-цементного остеосинтеза не препятствует проведению курсов лучевой и химиотерапии в послеоперационном периоде.

4. Имплантация в процессе остеосинтеза костного цемента у онкологических больных не вызывает инфекционных осложнений в зоне перелома.

5. Предложенный метод позволяет добиться социальной, а иногда и профессиональной реабилитации больных.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале применен метод армированного костно-цементного остеосинтеза патологических переломов костей конечностей у онкологических больных, отличающийся стабильностью фиксации и малой травматичностью оперативного вмешательства.

Разработана методика армированного костно-цементного остеосинтеза при данной патологии, тактика оперативного лечения в зависимости от локализации патологического перелома, а также показания и противопоказания к данному методу лечения.

Оценена динамика костномозгового кроветворения у больных, перенесших армированный костно-цементный остеосинтез, что является основополагающим в выборе дальнейшей тактики комплексного консервативного противоопухолевого лечения.

Изучены возможности социальной и профессиональной реабилитации больных с четвертой стадией онкологического процесса.

Практическая значимость

Детально разработан и внедрен в клиническую практику метод армированного костно-цементного остеосинтеза патологических переломов костей конечностей у онкологических больных, позволяющий добиться ранней активизации пациентов в послеоперационном периоде.

Впервые произведен анализ динамики костномозгового кроветворения и гематологических показателей, выявивший, что оперативное лечение не препятствует проведению в последующем курсов лучевой и химиотерапии.

Разработана тактика хирургического лечения патологических переломов в зависимости от локализации в длинных костях конечностей.

На основании анализа анатомо - функциональных и социальных результатов лечения доказана оправданность паллиативного хирургического лечения, каким и является армированный костно-цементный остеосинтез.

Публикация результатов

По материалам диссертации опубликовано 17 работ, в том числе в центральной печати - 2.

Реализация результатов

международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, 2006), XXIX Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2007), 759 - ом заседании Общества травматологов - ортопедов и протезистов Москвы и Московской области (Москва, 2007), Международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование» (Москва, 2008).

Результаты исследования внедрены в лечебную практику городских клинических больниц № 29, 54, 59 и Дорожной больницы им. Семашко на ст. Люблино Московской ж. д. г. Москвы.

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры травматологи, ортопедии и ВПХ Московского государственного медико-стоматологического университета.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 138 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Она содержит 46 рисунков, 17 таблиц, 4 диаграммы. Библиографический список используемой литературы включает 112 источников, из них 59 на русском и 53 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе клинического материала и изучении результатов армированного костно-цементного остеосинтеза патологических переломов костей конечностей при их метастатическом поражении у онкологических больных, находившихся на обследовании и лечении в травматологических и ортопедических отделениях ГКБ №№ 29, 54, 59, Дорожной больницы им. Семашко на ст. Люблино Московской ж.д. г. Москвы.

В основу настоящего исследования положен комплексный анализ клинического динамического наблюдения 52 больных с патологическими переломами длинных костей.

Группу исследования составили 36 женщин и 16 мужчин в возрасте от 44 до 85 лет. Средний возраст больных составил 64,1 год. Средний возраст женщин - 64, средний возраст мужчин - 64,2.

Методы обследования больных были разделены на основные и дополнительные. К основным отнесены: сбор анамнеза, оценка объективного соматического и ортопедического статуса, рентгенография области патологического перелома. Дополнительные: рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, компьютерная томография зоны патологического перелома, полипозиционная сцинтиграфия костей скелета, анализ динамики гематологических показателей на фоне оперативного лечения.

Больные были консультированы терапевтом, анестезиологом и онкологом, а также узкими специалистами в зависимости от спектра сопутствующей соматической патологии.

Способы оперативного лечения патологических переломов при метастатической деструкции кости с применением костного цемента и металлоконструкций

Задачами оперативного лечения патологических переломов явились: купирование болевого синдрома, максимально ранняя активизация пациентов, обеспечение возможности прохождения курсов лучевой и химиотерапии, реабилитация онкологических больных.

Показания к армированному костно - цементному остеосинтезу патологических переломов: злокачественные и доброкачественные новообразования, сопровождающиеся деструкцией костной ткани, угрожающей патологическим переломом или обусловившей этот патологический перелом.

Абсолютное противопоказание: агональное (предсмертное) состояние больного.

Относительные противопоказания: плегия на стороне повреждения, нарушения гомеостаза, исключающие возможность анестезиологического обеспечения, септицемия с множественными очагами вегетации, терминальная стадия полиорганной

недостаточности, нарушение свертывемости крови, психические расстройства.

На основании исследованного клинического материала нами была разработана следующая тактика хирургического лечения патологических переломов в зависимости от их локализации.

При локализации патологических переломов в эпифизарной и метаэпифизарной областях длинных костей предпочтительным является тотальное эндопротезирование пораженных опухолевым процессом суставов онкологическими эндопротезами цементной фиксации (данная категория больных не вошла в группу исследования).

При переломах метадиафизов предпочтителен костно-цементный остеосинтез с армированием пластиной и винтами, интрамедуллярными штифтами с блокированием. При переломах проксимального метадиафиза бедренной кости - армирование динамическим бедренным винтом, гамма-гвоздем или пластиной.

При переломах средней трети диафиза длинной кости - костно-цементный остеосинтез с армированием интрамедуллярным штифтом.

Этапы операции костпо-цемешпного остеосишпеза с армированием пластиной и винтами.

1. Оперативный доступ. При патологических переломах плечевой кости использовался задне-наружный доступ. После тупого разделения волокон трехглавой мышцы производилась мобилизация лучевого нерва, он брался на резиновую держалку, в периневрий вводилось 2мл 0,25% раствора новокаина. После завершения оперативного приема нерв укладывался поверх пластины и укрывался мягкими тканями.

При патологических переломах проксимального метадиафиза и диафиза бедренной кости осуществлялся наружный доступ. После рассечения кожи и подкожно-жировой клетчатки производилось прошивание мышц через фасцию с целью уменьшения объема интраоперационной кровопотери с последующим снятием швов непосредственно перед ушиванием операционной раны.

При патологических переломах болыиеберцовой кости осуществлялся доступ по передней поверхности голени в проекции гребня болыиеберцовой кости.

2. Ревизия зоны патологического перелома.

3. Резекция опухоли в пределах видимых здоровых тканей.

4. Предварительная фиксация перелома пластиной. После моделирования пластины соответственно изгибу поверхности кости,

по которой она будет уложена осуществлялась предварительная фиксация перелома пластиной и двумя - четырьмя винтами.

5. Замещение пострезекционного дефекта костным цементом. Нами использовались небиозамещаемые костные цементы Palamed Merck Biomaterial (GmbH, Арт. 2080/2081 7890208000, Германия) и Cemex (ФС №2006/14, сертификат соответствия № РОСС 1Т.АЯ46.В50129, организация-изготовитель TECRES spa, Италия). При армировании пластиной и наличии большого дефекта костной массы применялся ручной метод введения костного цемента: после достижения необходимой консистенции костного цемента (он перестает прилипать к латексным перчаткам) он руками укладывался в костномозговые каналы проксимального и дистального отломков и моделировался соответственно костному дефекту. Такой способ применялся при формировании большого костного дефекта после удаления метастатических тканей и пораженной кости. Проксимальнее и дистальнее места перелома предварительно рассверливались два отверстия. С одной стороны, выхождение цемента из отверстия свидетельствовало о полном заполнении им костномозгового канала, с другой - предотвращалось повышение давления в костномозговом канале, которое может вызвать значительный болевой синдром в послеоперационном периоде.

Введение цемента с помощью костного шприца применялось в случае небольшого размера пострезекционного дефекта и наличия технических трудностей для ручного его введения. При этом производилась репозиция и фиксация костных отломков предварительно отмоделированной пластиной на двух - четырех винтах. В проксимальном и дистальном отломках кости рассверливались отверстия. В одно из них с помощью шприца вводится костный цемент. Появление цемента из отверстия в противоположном отломке свидетельствует о заполнении им костномозгового канала.

6. Окончательная фиксация пластиной и винтами. Соответственно отверстиям пластины рассверливаются отверстия в кости под винты. Это производится после введения в костномозговой канал цемента, следовательно, винты закручиваются в костный цемент, а не в порозную кость. Это приводит к созданию единой биомеханической структуры: цемент + винты + пластина + кость, что практически исключает возможность расшатывания и миграции фиксаторов в послеоперационном периоде.

7. Ушивание операционной раны. Перед ушиванием через дополнительный разрез кожи вводится дренаж с целью профилактики

развития послеоперационной гематомы. Далее ушиваются мышцы и фасция (предварительно снимаются лавсановые швы, наложенные с гемостатической целью), подкожно-жировая клетчатка и кожа.

Этапы операции костно-цемептного остеосшипеза с армированием интрамедуллярным штифтом.

1.Оперативный доступ осуществлялся аналогично доступу при армировании пластиной.

2.Ревизия зоны патологического перелома.

3.Резекция опухоли в пределах видимых здоровых тканей.

4. Рассверливание костномозговых каналов проксимального и дистального отломков.

5.Введение костного цемента в костномозговые каналы проксимального и дистального отломков производилось ручным способом или с использованием костного шприца.

6. Ретроградный, антеградный или ретро-антеградный интрамедуллярный остеосинтез патологического перелома.

7.Замещение пострезекционного дефекта костным цементом.

8. Ушивание операционной раны.

Этапы операции костно-цемептного остеосинтеза с армированием динамическим бедренным винтом с диафизарной накладкой.

Перед началом операции под контролем электронно -оптического преобразователя на ортопедическом столе осуществлялась закрытая репозиция костных отломков.

¡.Оперативный доступ осуществлялся в проекции патологического перелома.

2.Ревизия зоны патологического перелома.

3.Резекция опухоли в пределах видимых здоровых тканей.

4.Остеосинтез динамическим бедренным винтом с диафизарной накладкой по методике АО. При этом один из винтов в проекции пострезекционного дефекта не закручивался.

5.Введение костного цемента через отверстие под винт в диафизарной накладке с помощью костного шприца.

б.Закручивание винта.

7. Ушивание операционной раны

Этапы операции костно-цемептного остеосинтеза с армированием гамма - гвоздем.

1. Остеосинтез гамма - гвоздем по методике АО.

2. Рассверливание канала для шеечного винта.

3. Введение костного цемента через отверстие для шеечного винта с помощью костного шприца. Заполнение проксимального и дистального отломков контролируется с помощью электронно -оптического преобразователя.

4. Введение шеечного винта.

5. Послойное ушивание операционных ран.

Результаты и их обсуждение

Нами были оценены результаты хирургического лечения 52 больных с патологическими переломами длинных костей конечностей на фоне их метастатического поражения. Сроки наблюдения составили от 2 до 25 месяцев.

Таблица 1

Сравнительная оценка болевого синдрома по 11.0. \Vatkins до и после армированного костно-цементного остеосинтеза патологических

переломов

Количество баллов До (абс) (%) После (абс) (%)

0 2 3,8% 13 25%

1 5 9,6% 23 44,2%

2 21 40,4% 13 25%

3 19 36,6% 3 5,8%

4 5 9,6% 0 0%

При сравнительной оценке болевого синдрома до и после операции (см. табл. 1) видно, что преобладающее большинство больных (77%) до операции имели болевой синдром, соответствующий 2-3 баллам по шкале \Vatkins. У 9,6% больных сохранялся постоянный сильный болевой синдром (4 балла по \¥а1ктз). Данная группа пациентов нуждалась в постоянном приеме наркотических анальгетиков. Лишь у двух больных (3,8%) болевой синдром отсутствовал (0 по шкале У/а1ктз).

В послеоперационном периоде у большинства больных (44,2%) сохранялся минимальный болевой синдром (1 балл по \\^ктз), не требующий приема анальгетиков, не нарушающий сон. У 25% пациентов болевой синдром отсутствовал. У такого же количества больных имелась необходимость в периодическом приеме ненаркотических анальгетиков, купирующих болевой синдром. Лишь у 3 больных (5,8%) сохранялся постоянный болевой синдром. Ни один пациент не нуждался в приеме наркотических анальгетиков.

Нами была оценена динамика общих анализов крови 24 онкологических больных, находившихся на лечении на базе ГКБ № 59. Забор крови производился четырехкратно: при поступлении, через 1 сутки после операции, через 5 суток после операции и перед выпиской (12 - 14 сутки после операции). Статистической обработке подвергались такие показатели, как количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, а также уровень гемоглобина. Отражался интервал вышеуказанных параметров и их средние показатели. В результате наших исследований установлено, что:

- уровень лейкоцитов и тромбоцитов за весь период пребывания больных в стационаре не опускался ниже физиологической нормы. Именно эти показатели крови учитываются при планировании курсов лучевой и химиотерапии.

- уровень гемоглобина и эритроцитов снижался после оперативного лечения в результате интраоперационной кровопотери, но к моменту выписки было достигнуто их удовлетворительное содержание.

- показатели кроветворения у мужчин с раком почки при поступлении были более благоприятными, чем у женщин с РМЖ.

Таблица 2

Сравнительная оценка качества жизни по шкале КатоГвИ до и после операции армированного костно-цементного остеосинтеза длинных

костей конечностей

Категория пациентов До операции После операции

Количеств о больных (абс.) Количеств о больных (%) Количеств о больных (абс.) Количество больных (%)

I. (80 - 10%) 0 0 8 15,4%

II. (50-70%) 5 9,6% 12 80,8%

III. (10-40%) 47 90,4% 2 3,8%

Из табл. 2 следует, что при поступлении подавляющее большинство больных (90,4%) находились в тяжелом состоянии, качество их жизни было плохим. В связи с преобладающими переломами нижних конечностей практически все пациенты не могли вставать, самостоятельно себя обслуживать. Общее состояние осложнялось сопутствующей соматической патологией и множественным метастатическим поражением костей скелета, анемией, развитием пролежней практически в первые 1-2 дня нахождения в стационаре. У некоторых пациентов развивались острые психические нарушения, купируемые психотропными препаратами.

Состояние пяти пациентов с патологическими переломами верхней конечности было расценено как средней тяжести (II по шкале Кат^Ы). Помимо болевого синдрома, состояние больных отягощалось локализацией перелома в ведущей (правой) конечности, что значительно затрудняло самообслуживание.

Пациентов с патологическими переломами с высоким уровнем качества жизни (I по шкале Karnofski) не наблюдалось.

Все больные нуждались в неотложной медицинской помощи, направленной на купирование болевого синдрома, стабильную фиксацию костных отломков и скорейшую активизацию пациентов.

После проведенного оперативного лечения (армированного костно-цементного остеосинтеза патологических переломов) лишь у 2 пациентов состояние соответствовало тяжелому (III по шкале Karnofski), что было связано с сопутствующей патологией:

Одна больная, страдающая болезнью Бехтерева, и до развития патологического перелома не вставала с постели, однако присаживалась, самостоятельно принимала пищу. Оперативное лечение в данном случае было направлено на устранение болевого синдрома и восстановление функции нижней конечности для активизации больной в прежнем объеме, а также для облегчения ухода за ней. На 5 сутки после операции больная начала самостоятельно присаживаться в постели.

У другой больной тяжесть состояния обуславливалась метастатическим поражением легких с развитием экссудативного плеврита, коллапса правого легкого и явлений дыхательной недостаточности как в до- так и в послеоперационном периоде. На фоне проводимой интенсивной терапии удалось стабилизировать состояние пациентки, однако качество ее жизни расценено как низкое, несмотря на практически полное купирование болевого синдрома и восстановление функции оперированной конечности. Больная была выписана в состоянии средней тяжести на 14 сутки после операции. С 16 суток после операции начала ходить с использованием ходунков. Для купирования явлений дыхательной недостаточности была госпитализирована в пульмонологическое отделение.

Состояние преобладающего большинства больных (80,8%) соответствовало II по шкале Karnofski. Больные ходили с использование костылей в пределах отделения, самостоятельно себя обслуживали. Были восстановлены удовлетворительные показатели кроветворения.

У 8 больных (15,4%) состояние при выписке было удовлетворительным, качество жизни расценивалось как хорошее (I по шкале Karnofski). Двое вернулись на работу. Остальные вели активный образ жизни, проходили необходимые курсы комплексной противоопухолевой терапии.

Выживаемость больных в послеоперационном периоде составила от 2 до 25 месяцев (в среднем 10,3 месяца).

В связи с недостаточным для достоверного статистического анализа количеством прооперированных больных исследование зависимости продолжительности жизни в послеоперационном периоде от первичной локализации опухоли не производилось.

Девять больных на данный момент живы и находятся под наблюдением.

Тридцать пациентов смогли пройти курсы лучевой и химиотерапии, так как основные показатели кроветворения, необходимые для их планирования не опускаются ниже физиологической нормы в процессе оперативного лечения.

Одной больной было произведено оперативное лечение по поводу рецидива рака шейки матки с развитием явлений острой кишечной непроходимости.

Одному больному, у которого патологический перелом плечевой кости явился манифестирующим симптомом злокачественного новообразования, после армированного костно - цементного остеосинтеза патологического перелома была произведена нефрэктомия.

За весь период наблюдения (до 25 месяцев после оперативного лечения) осложнений армированного костно-цементного остеосинтеза не наблюдалось.

Таким образом, к достоинствам армированного костно -цементного остеосинтеза относятся: стабильность фиксации; возможность замещения больших дефектов костной массы; полное восстановления анатомии и функции оперированной конечности; отсутствие необходимости в иммобилизации в послеоперационном периоде; возможность ранней активизации больных; отсутствие лучевой нагрузки на медицинский персонал при армировании пластиной или штифтом без блокирования; короткие сроки лечения; низкий уровень инфекционных осложнений; возможность проведения локальной лучевой терапии в послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Патологические переломы костей конечностей метастатического происхождения являются показанием к оперативному лечению, которое позволяет частично или полностью купировать болевой синдром (у 94,2%) и повысить уровень качества жизни онкологических больных.

2. При осуществлении армированного костно-цементного остеосинтеза целесообразно придерживаться следующего алгоритма:

при метадиафизарных переломах длинных костей предпочтительным является костно-цементный остеосинтез с армированием пластиной и винтами, интрамедуллярными штифтами с блокированием;

- при метадиафизарных переломах бедренной кости костно-цементный остеосинтез целесообразно сочетать с армированием динамическим бедренным винтом, гамма-гвоздем или пластиной;

- при переломах средней трети диафиза длинной кости предпочтительным является костно-цементный остеосинтез с армированием интрамедуллярным штифтом с блокированием или без него.

3. Исследование динамики гематологических показателей выявило, что метод армированного костно - цементного остеосинтеза патологических переломов не препятствует проведению комплексной противоопухолевой консервативной терапии, направленной на увеличение продолжительности жизни больных.

4. Анализ ошибок и осложнений показал, что их количество при армированном костно-цементном остеосинтеза не превышает среднестатистических показателей при других видах оперативного лечения.

5. Оценка результатов лечения показала, что предложенный способ остеосинтеза патологических переломов костей конечностей у онкологических больных позволяет:

- добиться стабильной фиксации костных отломков, ранней активизации больных, снижения вероятности развития гиподинамических синдромов, восстановления функции оперированной конечности и частичного или полного самообслуживания в послеоперационном периоде;

- повысить уровень качества жизни онкологических больных, продлить период их активной жизнедеятельности, обеспечить физическую, психологическую, а иногда и профессиональную реабилитацию пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При поступлении в стационар больного с патологическим переломом следует осуществлять минимальный объем обследования для определения степени анестезиологического риска, объема предоперационной подготовки и осуществления предоперационного планирования.

2. При осуществлении армированного костно-цементного остеосинтез целесообразно придерживаться следующего алгоритма: при метадиафизарных переломах длинных костей предпочтительным является костно-цементный остеосинтез с армированием пластиной и винтами, интрамедуллярными штифтами с блокированием; при метадиафизарных переломах бедренной кости костно-цементный остеосинтез целесообразно сочетать с армированием динамическим бедренным винтом, гамма-гвоздем или пластиной; при переломах средней трети диафиза длинной кости предпочтительным является костно-цементный остеосинтез с армированием интрамедуллярным штифтом с блокированием или без него.

3. Показаниями к армированному костно-цементному остеосинтезу являются злокачественные и доброкачественные новообразования, сопровождающиеся деструкцией костной ткани, угрожающей патологическим переломом или обусловившей этот патологический перелом.

4. Абсолютным противопоказаниям к армированному костно-цементному остеосинтезу относится агональное (предсмертное) состояние больного, относительными: плегия на стороне повреждения, нарушения гомеостаза, исключающие возможность анестезиологического обеспечения, септицемия с множественными очагами вегетации, терминальная стадия полиорганной недостаточности, нарушение свертываемости крови, клинически значимые психические расстройства.

5. При армировании пластиной после ее моделирования соответственно изгибу поверхности кости, по которой она будет уложена, осуществляют предварительную фиксация костных отломков пластиной и двумя - четырьмя винтами. Пострезекционный дефект замещают костным цементом. Соответственно отверстиям пластины рассверливают отверстия в кости под винты. Это производят после введения в костномозговой канал цемента, но до его отвердевания, следовательно, после застывания цемента практически

исключается возможность расшатывания и миграции фиксаторов в послеоперационном периоде.

6. При армировании интрамедуллярными штифтами осуществляют введение костного цемента в костномозговые каналы проксимального и дистального отломков, далее осуществляют ретроградный, антеградный или ретро-антеградный интрамедуллярный остеосинтез патологического перелома с замещением пострезекционного дефекта костным цементом.

7. При армировании динамическим бедренным винтом с диафизарной накладкой производят остеосинтез по методике АО, а костный цемент вводят через отверстие под винт в диафизарной накладке с помощью костного шприца с последующим закручиванием винта.

8. При армировании проксимальным бедренным гвоздем (РШ) производят остеосинтез методике АО, а костный цемент вводят через отверстие для шеечного винта с помощью костного шприца.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Костно - цементный остеосинтез патологических переломов костей конечностей при их метастатическом поражении / В.И. Зоря, Ю.С. Злобина // Научно - практическая конференция с международным участием «Заболевания опорно - двигательной системы»: Сборник тезисов. - М., 2005. - С. 49 - 50.

2. Костно - цементный остеосинтез и эндопротезирование в лечении патологических переломов костей конечностей у онкологических больных / В.И. Зоря, Ю.С. Злобина // Здравоохранение и медицинская техника. - 2006. - № 6. - С. 38 - 39.

3. Костно - цементный остеосинтез патологических переломов -метод повышения качества жизни онкологических больных / В.И. Зоря, Ю.С. Злобина // Межвузовская научно - практическая конференция «Здоровье и долголетие». - М., 2006. - С. 30 - 35.

4. Лечение патологических переломов костей конечностей у онкологических больных методами костно - цементного

остеосинтеза и эндопротезирования / В.И. Зоря, Ю.С. Злобина // XI Российский Национальный конгресс «Человек и его здоровье»: Материалы конгресса. - СПб., 2006. - С. 23.

5. Новый метод хирургического лечения патологических переломов у онкологических больных с использованием костного цемента / В.И. Зоря, Ю.С. Злобина //3-ий Международный конгресс «Современные технологии в травматологии и ортопедии»: Тезисы докладов. - М., 2006. - Ч. 1. - С. 10.

6. Применение костного цемента в лечении патологических переломов костей конечностей при их метастатическом поражении / Ю.С. Злобина, В.И. Зоря // VII съезд травматологов - ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века»: Тезисы докладов. -Самара, 2006.-Т. 1.-С. 189- 190.

7. Тактика лечения патологических переломов костей конечностей при метастазах злокачественных опухолей в зависимости от их локализации / В.И. Зоря, Ю.С. Злобина // IV съезд травматологов и ортопедов республики Армения, посвященный 60-летию создания в Армении центра травматологии и ортопедии и 80-летию проф. И.А.Осепяна: Материалы конгресса. -Ереван, 2006. - С. 83 - 85.

8. Хирургическое лечение патологических переломов костей конечностей / Ю.С. Злобина, В.И. Зоря, H.H. Корчебный // VII международная научно - практическая конференция «Здоровье и образование в XXI веке»: Научные труды. - М., 2006. - С. 198.

9. Экстренный остеосинтез патологических переломов костей конечностей у онкологических больных / В.И. Зоря, Ю.С. Злобина // Медицина критических состояний. - 2006. - №2. - С. 46 - 52.

10. Возможности реабилитации больных с IV стадией онкологических заболеваний и патологическими переломами костей конечностей / Ю.С. Злобина // Здравоохранение и медицинские технологии. - 2007. - № 4. - С. 31 - 33.

11. Динамика кроветворения у больных с метастатическим поражением костей после оперативного лечения / Ю.С. Злобина //

Здравоохранение и медицинские технологии. - 2007. - № 4. - С. 34 -35.

12. Отдаленные результаты лечения патологических переломов при метастатическом поражении костей конечностей / Ю.С. Злобина // XXIX итоговая конференция общества молодых ученых МГМСУ: Труды конференции. - М., 2007. - С. 133 - 134.

13. Хирургическое лечение опухолевого поражения костей и суставов у больных с IV стадией онкологического процесса / В.И. Зоря, Ю.С. Злобина // Научно - практическая конференция с международным участием «Актуальные аспекты неспецифических воспалительных заболеваний суставов»: Тезисы докладов. -Хмельницкий, 2007. -

14. Обследование онкологических больных с патологическими переломами костей конечностей на этапе предоперационной подготовки / В.И. Зоря, Ю.С. Злобина // Международная Пироговская научно - практическая конференция «Остеосинтез и эндопротезирование»: Материалы конференции. - М., 2008. - С. 69 -70.

15. Оперативное лечение патологических переломов костей конечностей как этап в комплексном лечении онкологических больных / В.И. Зоря, Ю.С. Злобина // Международная Пироговская научно - практическая конференция «Остеосинтез и эндопротезирование»: Материалы конференции. - М., 2008. - С. 70.

16. Патологические переломы костей конечностей метастатического происхождения (диагностика и лечение) / В.И. Зоря, Ю.С. Злобина // Травматология и ортопедия России. - 2008. -№1(47).-С. 27-33.

17. Способы стабильного остеосинтеза патологических переломов при метастатической деструкции кости / В.И. Зоря, Ю.С. Злобина // Медицинская помощь. - 2008. - №5. - С. 46 - 51.

Бумага для множительных аппаратов. Печать офсетная. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз.

Типография ООО "ФЭД+", Москва, ул. Кедрова, д. 15, тел. 774-26-96

Оглавление диссертации Злобина, Юлия Сергеевна :: 2009 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ИХ МЕТАСТАТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ.

1.1.' Исторические аспекты исследования метастатического поражения костей.

1.2. Источники метастатического поражения костей.

1.3. Локализация метастазов в кости.

1.4. Клиника метастатического поражения скелета.

1.5. Способы диагностики метастатического поражения костей.

1.6. Прогноз при лечении пациентов с метастазами в кости и патологическими переломами.

1.7. Проблемы консервативного и хирургического лечения больных с метастатическим поражением скелета.

1.8. Консервативная и симптоматическая терапия метастатического поражения скелета.

1.9. Современное состояние вопроса хирургического лечения патологических переломов при метастатическом поражении костей конечностей у онкологических больных.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика собственного клинического материала.

2.2. Основные методы обследования больных с патологическими переломами костей конечностей при их метастатическом поражении.

2.3.Дополнительные методы обследования больных.

Глава 3. СПОСОБЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМОВ ПРИ МЕТАСТАТИЧЕСКОЙ

ДЕСТРУКЦИИ КОСТИ С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕТАЛЛОКОНСТРУКЦИЙ И КОСТНОГО ЦЕМЕНТА.

3.1. Задачи хирургического лечения патологических переломов костей конечностей при их метастатическом поражении.

3.2. Показания и противопоказания к оперативному лечению.

3.3. Тактика хирургического лечения патологических переломов.

3.4. Ведение больных в предоперационном периоде.

3.5. Этапы операции костно-цементного остеосинтеза с армированием пластиной и винтами.

3.6. Этапы операции костно-цементного остеосинтеза с армированием интрамедуллярным штифтом.

3.7. Этапы операции костно-цементного остеосинтеза с армированием динамическим бедренным винтом с диафизарной накладкой.

3.8. Этапы операции костно-цементного остеосинтеза с армированием проксимальным бедренным гвоздем.

3.9. Ведение больных в послеоперационном периоде.

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЧЕСКИМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ.

4.1. Оценка болевого синдрома.

4.2. Анализ динамики гематологических показателей.

4.3. Оценка качества жизни больных.

4.4. Выживаемость больных после оперативного лечения.

4.5. Анализ ошибок и осложнений.

4.6. Достоинства армированного костно-цементного остеосинтеза патологических переломов.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Злобина, Юлия Сергеевна, автореферат

Актуальность

Разработка комплексного подхода в улучшении качества жизни онкологических больных с множественным метастатическим поражением костей скелета является одной из гуманных задач современной медицины. «Нет в человеческом организме органов и тканей, которые не могли бы быть подвергнуты опухолевой трансформации» указывал М.И. Давыдов [49, с. 18].

В США ежегодно регистрируется около 965 тыс. пациентов с первичными злокачественными опухолями. Около 700 тыс. человек ежегодно умирают от онкологических заболеваний, 500 тыс. из них имеют метастазы в кости [12, с. 240].

В РФ по данным онкологических отделений паллиативной помощи и хосписов от 30 до 70% пациентов с различными локализациями опухолевого процесса, осложненного метастатическим поражением костей скелета, поступают в стационар, когда возможности специфического противоопухолевого лечения исчерпаны или проведение его невозможно из-за ряда ведущих симптомов (интенсивный болевой синдром, гиперкальциемия, анемия, метастатическое поражение внутренних органов, патологический перелом или угроза его развития и т.д.), обуславливающих тяжелое состояние больных (В.М. Нестеренко, 1998, [42, с. 1]).

Метастатическое поражение костей возможно при злокачественных опухолях любой локализации (по данным В.Б. Матвеева (2003) у 85-100% больных с распространенными формами злокачественных опухолей отмечаются поражения скелета [30, с. 118]). Так, частота метастазирования в кости рака молочной железы достигает 70% (А.Н. Махсон, Н.Е. Махсон, 2002 [35, с. 4]). По данным Г.В. Вышинской с соавт. (2004) до 90% аутопсий пациентов с раком молочной железы выявляют метастазы в костях [14, с.27].

Причиной гибели больных со злокачественными новообразованиями без патологических переломов является опухолевое истощение (анемия, интоксикация, кахексия.). При возникновении патологического перелома причинами смерти становятся гипостатические осложнения (пневмонии, пролежни, уросепсис.), развивающиеся на фоне фактической обездвиженности больных, связанной с выраженным болевым синдромом и отсутствием опорной функции конечности [21, с. 36]. Кроме того, у данного контингента пациентов зачастую отмечается множественное метастатическое поражение внутренних органов, анемия, что быстро приводит к декомпенсации их состояния и гибели.

Согласно Шведскому регистру через год после возникновения патологического перелома погибает 90% больных. Большинство из них умирают в течение первого месяца после травмы. В то же время при оперативном лечении патологических переломов, связанных с метастазами рака молочной железы, меланомы и рака губы суммарная средняя выживаемость достигает 20 месяцев [28. с. 31]. По данным А.Н. Махсона., Н.Е. Махсона (2002) выживаемость после оперативного лечения патологических переломов, связанных с метастазами рака молочной железы равна 36 (3-84) мес., рака почки - 27 (6-144) мес., рака легкого 10 (3-18) мес. [35, с. 115].

Существуют единичные публикации по лечению больных с патологическими переломами длинных костей при их метастатической деструкции методами накостного, интрамедуллярного, внеочагового чрескостного остеосинтеза, алло- и аутотрансплантации и т.д. Однако, практически все предложенные методики, предполагающие достижение сращения патологического перелома, отличаются длительностью иммобилизации и высокой частотой осложнений. Консолидация перелома с полной перестройкой костной мозоли занимает не менее года, поэтому применение традиционных способов остеосинтеза у больных с патологическими переломами нецелесообразно, так как продолжительность их жизни зачастую не достигает сроков сращения.

Всем этим объясняется необходимость разработки малотравматичного оперативного вмешательства, направленного не на консолидацию, а на стабильную фиксацию костных фрагментов, исключающего потребность в повторных операциях и дающего возможность максимально ранней активизации больных в послеоперационном периоде. Целью оперативного лечения является уменьшение или полное купирование болевого синдрома, восстановление опороспособности и функции конечности, а следовательно, активизация больных для профилактики гипостатических осложнений, облегчения ухода за пациентами.

Таким образом, до сих пор существовала необходимость в разработке малотравматичного стабильного метода остеосинтеза, позволяющего быстро активизировать больных в послеоперационном периоде и отличающегося малым количеством осложнений.

Цель работы

Ранняя активизация онкологических больных с патологическими переломами костей конечностей метастатического происхождения, продление и повышение качества их жизни путем разработки и внедрения нового способа металлоостеосинтеза с использованием костного цемента.

Задачи исследования

2. Разработать алгоритм применения различных способов армированного костно-цементного остеосинтеза у больных с метастатической деструкцией костей конечностей и технологию его выполнения в зависимости от локализации перелома. 3. Изучить динамику костномозгового кроветворения и гематологических показателей, определяющую возможности проведения лучевой и химиотерапии у больных с IV стадией онкологического заболевания, перенесших оперативное лечение.

4. Выявить и проанализировать ошибки и осложнения и разработать систему их профилактики.

5. Оценить ближайшие и отдаленные, анатомо-функциональные результаты и социальные исходы лечения.

Научная новизна.

Практическая значимость.

На основании анализа анатомо—функциональных и социальных результатов лечения доказана оправданность паллиативного хирургического лечения, каким и является армированный костно-цементный остеосинтез.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Армированный костно-цементный остеосинтез является малотравматичным и высокоэффективным методом оперативного лечения патологических переломов.

2. Использование костного цемента позволяет избежать нестабильности металло фиксаторов, используемых для остеосингеза патологических переломов.

3. Осуществление армированного костно-цементного остеосингеза не препятствует проведению курсов лучевой и химиотерапии в послеоперационном периоде.

4. Имплантация в процессе остеосингеза костного цемента у онкологических больных не вызывает инфекционных осложнений в зоне перелома.

5. Предложенный метод позволяет добиться социальной, а иногда и профессиональной реабилитации больных.

Публикация результатов.

По материалам диссертации опубликовано 17 работ, в том числе в центральной печати 2.

Реализация результатов.

Материалы исследования доложены на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования городской клинической больницы № 54 (Москва, 2005), 3-ем международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, 2006), XXIX Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2007), 759 - ом заседании Общества травматологов — ортопедов и протезистов Москвы и Московской области (Москва, 2007), Международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование» (Москва, 2008).

Результаты исследования внедрены в лечебную практику городских клинических больниц № 17, 29, 33, 54, 59 и Дорожной больницы им. Семашко на ст. Люблино Московской ж.д. г. Москвы и ГБ №4 г. Сочи.

Апробация диссертационной работы состоялась 19 сентября 2008г.

Объем и структура работы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Армированный костно-цементный остеосинтез патологических переломов костей конечностей"

выводы

1: Патологические переломы костей конечностей метастатического происхождения являются показанием к оперативному лечению, которое позволяет частично или полностью купировать болевой синдром (у 94,2%) и повысить уровень качества жизни онкологических больных.

2. При осуществлении армированного костно-цементного остеосинтез целесообразно придерживаться следующего алгоритма: при метадиафизарных переломах длинных костей предпочтительным является костно-цементный остеосинтез с армированием пластиной и винтами, интрамедуллярними штифтами с блокированием; при метадиафизарных переломах бедренной кости костно-цементный остеосинтез целесообразно сочетать с армированием динамическим бедренным винтом, гамма-гвоздем или пластиной; при переломах средней трети диафиза длинной кости предпочтительным является костно-цементный остеосинтез с армированием интрамедуллярным штифтом с блокированием или без него.

3. Исследование динамики гематологических показателей выявило, что метод армированного костно — цементного остеосинтеза патологических переломов не препятствует проведению комплексной противоопухолевой консервативной терапии, направленной на увеличение продолжительности жизни больных.

4. Анализ ошибок и осложнений показал, что их количество при армированном ко стно -цементном остеосинтеза не превышает среднестатистических показателей при других видах оперативного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Возникновение патологического перелома у больного со злокачественным новообразованием IV стадии приводит к усугублению нарушений гомеостаза, резкому снижению физической активности пациента, затруднению ухода за ним. Сопутствующая анемия и опухолевая интоксикация способствуют развитию гиподинамических осложнений в течение нескольких суток, а иногда и часов. Поэтому оперативное лечение, направленное на купирование болевого синдрома и перенос нагрузки с пораженного сегмента конечности на имплантат, необходимо производить в максимально ранние сроки с момента возникновения патологического перелома.

2. При поступлении в стационар больного с патологическим переломом следует осуществлять минимальный объем обследования (сбор анамнеза, осмотр, рентгенография области перелома, минимальный объем лабораторных и инструментальных методов обследования) для определения степени анестезиологического риска, объема предоперационной подготовки и осуществления предоперационного планирования. При компенсированном состоянии больного и степени анестезиологического риска 1-2 операцию желательно проводить в течение нескольких часов с момента возникновения перелома после кратковременной предоперационной подготовки. При относительно компенсированном состоянии и степени анестезиологического риска 3-4 необходимо проводить дополнительные исследования, коррекцию гомеостаза, после чего осуществляют оперативное лечение. При декомпенсированном состояние и степени анестезиологического риска 5 операцию не производить. Осуществлять интенсивную терапию в условиях реанимационного отделения.

3. Задачей оперативного лечения является перенос нагрузки на шинирующую конструкцию для обеспечения функции конечности. Выбор фиксатора определяется общим состоянием больного, а также локализацией и характером перелома. При осуществлении армированного костно

123 цементного остеоеинтез целесообразно придерживаться следующего алгоритма:

- при метадиаф из арных переломах длинных костей предпочтительным является костно-цементный остеосинтез с армированием пластиной и винтами, интрамедуллярними штифтами с блокированием; при метадиафизарных переломах бедренной кости костно-цементный остеосинтез целесообразно сочетать с армированием динамическим бедренным винтом, гамма-гвоздем или пластиной; при переломах средней трети диафиза длинной кости предпочтительным является костно-цементный остеосинтез с армированием интрамедуллярным штифтом с блокированием или без него.

4. Показаниями к армированному костно-цементному остеосинтезу являются злокачественные и доброкачественные новообразования, сопровождающиеся деструкцией костной ткани, угрожающей патологическим переломом или обусловившей этот патологический перелом.

5. Абсолютным противопоказаниям к армированному костно-цементному остеосинтезу относится атональное (предсмертное) состояние больного, относительными: плегия на стороне повреждения, нарушения гомеостаза, исключающие возможность анестезиологического обеспечения, септицемия с множественными очагами вегетации, терминальная стадия полиорганной недостаточности, нарушение свертывемости крови, клинически значимые психические расстройства.

6. Выбор анестезиологического обеспечения. При патологических переломах нижней конечности операции целесообразно производить под спино-эпидуральной анестезией. При патологических переломах верхней конечности - под проводниковой анестезией.

7. Положение больного на операционном столе определяется локализацией патологического перелома. При патологических переломах диафиза и проксимального метадиафиза бедра больного укладывают на здоровый бок или спину. При патологических переломах плечевой кости пораженная верхняя конечность укладывается на приставной столик. При патологических переломах большеберцовой кости больной находится на спине.

8. Выбор оперативного доступа. При патологических переломах плечевой кости используют заднее - наружный доступ. После тупого разделения волокон трехглавой мышцы производится мобилизация лучевого нерва, его берут на резиновую держалку, в периневрий вводят 2мл 0,25% раствора новокаина. После завершения оперативного приема нерв укладывается поверх пластины и укрывается мягкими тканями.

При патологических переломах проксимального метадиафиза и диафиза бедренной кости осуществлют наружный доступ. После рассечения кожи и подкожно-жировой клетчатки производят прошивание мышц через фасцию с целью уменьшения объема интраоперационной кровопотери с последующим снятием швов непосредственно перед ушиванием операционной раны.

При патологических переломах большеберцовой кости осуществляют доступ по передней поверхности голени в проекции гребня большеберцовой кости.

9. При армировании пластиной после ее моделирования соответственно изгибу поверхности кости, по которой она будет уложена, осуществляют предварительную фиксация костных отломков пластиной и двумя - четырьмя винтами. Пострезекционный дефект замещают костным цементом. При армировании пластиной и наличии большого дефекта костной массы применяют ручной метод введения костного цемента: после достижения необходимой консистенции костного цемента (перестает прилипать к латексным перчаткам) он руками укладывается в костномозговые каналы проксимального и дистального отломков и моделируется соответственно костному дефекту. Проксимальнее и дистальнее места перелома предварительно рассверливают два отверстия. С одной стороны, выхождение цемента из отверстий свидетельствует о полном заполнении им костномозговых каналов, с другой — предотвращается повышение давления в костномозговом канале, которое может вызвать значительный болевой синдром в послеоперационном периоде. Введение цемента с помощью костного шприца применяется в случае небольшого размера пострезекционного дефекта и наличия технических трудностей для ручного его введения. Соответственно отверстиям пластины рассверливают отверстия в кости под винты. Это производят после введения в костномозговой канал цемента, но до его отвердевания, следовательно, после застывания цемента практически исключается возможность расшатывания и миграции фиксаторов в послеоперационном периоде.

10. При армировании интрамедуллярными штифтами введение костного цемента в костномозговые каналы проксимального и дистального отломков производят ручным способом или с использованием костного шприца. Далее осуществляют ретроградный, антеградный или ретро-антеградный интрамедуллярный остеосинтез патологического перелома с замещением пострезекционного дефекта костным цементом.

11. При армировании динамическим бедренным винтом с диафизарной накладкой перед началом операции под контролем ЭОП на ортопедическом столе осуществляют закрытую репозицию костных отломков. Производят остеосинтез динамическим бедренным винтом с диафизарной накладкой по методике АО. При этом один из винтов в проекции пострезекционного дефекта не закручивают. Вводят костный цемент через отверстие под винт в диафизарной накладке с помощью костного шприца с последующим закручиванием винта.

12. При армированиии проксимальным бедренным гвоздем (PFN) перед началом операции под контролем ЭОП на ортопедическом столе осуществляют закрытую репозицию костных отломков. Производят остеосинтез проксимальным бедренным гвоздем по методике АО. Вводят костный цемент через отверстие для шеечного винта с помощью костного шприца. Заполнение проксимального и дистального отломков контролируется с помощью ЭОП.

13. В послеоперационном периоде в течение суток больные находятся в реанимационном отделении, где осуществляется мониторинг и коррекция при необходимости основных жизненных показателей. После этого больные переводятся в палату, где сразу же приступают к лечебной физкультуре и дыхательной гимнастике. Продолжается антибактериальная и антикоагулянтная терапия, эластическое бинтование нижних конечностей, назначаются анальгетики. Производятся перевязки с антисептиками.

Дополнительной иммобилизации перелома внешними средствами не требуется.

На 3-5 сутки после операции в зависимости от индивидуального состояния больных они присаживаются в постели, свешивая ноги. Важно отметить, что это никак не сказывается на стабильности остеосинтеза за счет цементной фиксации. На 5-7 сутки после операции больные начинают вставать и ходить на короткие расстояния с использованием костылей или ходунков. Антибактериальная терапия в общей сложности включая предоперационную продолжается 7-10 дней. Также в течение 10 дней проводится антикоагулянтная терапия, после окончания которой обязательно назначаются антиагреганты и препараты, улучшающие реологические свойства крови.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Злобина, Юлия Сергеевна

1. Алиев М.Д, Тепляков В.В., Каллистов В.Е., Валиев А.ЬС, Трапезников Н.Н. Хирургическое лечение метастазов злокачественных опухолей в кости// Практическая онкология. -2001. №15. — С.39-43.

2. Антонова A.M., Балашов А.Т., Черемисин В.М., Кондричина С.Н. Диагностическая эффективность применения лучевых методов исследования позвоночника при множественной миеломе // Медицинская визуализация,-2007.-№1.-С.127.

3. Балберкин А.В., Бурдыгин В.Н., Зацепин С.Т. Замещение дефекта после резекции проксимального отдела бедра эндопротезом ЭСИ. // Первый интернациональный симпозиум пластической и реконструктивной хирургии в онкологии: Сб. научн. трудов. М, 1997. - С. 88.

4. Бондарук О.С. Современные перспективы использования капецитабина в лечении рака молочной железы // Здоровье женщины.-2004.-№ 1(17).- С.1-6.

5. Бонневиаль П., Ожар Ж., Таглан Ж., Дубрана Ф., Матевон А., Лефевр К. Применение длинных гамма-гвоздей при метастатических переломах и выраженном остеопорозе: результаты многоцентрового исследования // Остеосинтез. — 2008. N 1 (2). - С. 17 - 20.

6. Бронников И.Ю., Киреев С.В. Лучевые методы в оценке состояния метастатических очагов в костях при РПЖ // Лечащий врач. 1999. - N 8. — С. 19 -25.

7. Бурлаков А.С. Микрохирургическая аутотрансплантация при органосохраняющих операциях у больных со злокачественными опухолями конечностей: Дис.к.м.н. 1996г.

8. Бурлаков А. С., Махсон А. Н. Паллиативные операции у больных раком молочной железы // РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ . -2005. -№ 1. -С.13-19.

9. Возный Э.К., Добровольская Н.Ю., Хмелевский Е.В. Лучевое и лекарственное лечение метастазов в кости рака молочной железы // Возможности современной лучевой диагностики в медицине: Сб. науч. трудов. М., 1995. - С. 240 - 241.

10. Воронович И.Р., Белоенко Е.Д., Пашевич Л. А. Замещение дефектов костей при удалении опухолей коленного сустава // Первый интернациональный симпозиум пластической и реконструктивной хирургии в онкологии: Сб. научн. трудов. М, 1997. - С. 108.

11. Вышинская Г.В., Михина З.П., Данилова В.С.и др. Результаты лечения больных раком молочной железы с метастазами в кости. // Современная онкология. — 2004. — Том 6. №4. — С. 27-32.

12. Газизов А.А, Беклемишева Е.А. с соавт. Нутритивное сопровождение при лечении онкологических больных: Методическое пособие для врачей. Уфа. - 2004. -17с.

13. Грицай А.А. Комбинация химиотерапии и широкопольного облучения при метастазах рака молочной железы в кости: Автореф. дис. к.м.н./ Всесоюзный онкологический научный центр им. Блохина РАМН. — 1987.- 19 с.

14. Зацепин С.Т. Сохранные операции при опухолях: костей. — М.: Медицина, 1984. 288с.

15. Зацепин С.Т., Махсон А.Н. Удаление целой плечевой кости с эндопротезированием дефекта у онкологических больных // Материалы пленума Всесоюзн. об-ва травматологов и ортопедов. М., 1980. - С. 8.

16. Имамалиев А.С. Гомопластика суставных концов костей. М.: Медицина. -1964.

17. Имамалиев А.С., Худайдатов И.С., Менламед А.А., Сычев Ф.В. Аллотрансплантация полусуставов в лечении обширных поражений костей опухолевым процессом // Вопросы костной онкологи. 1977. - Ч. 1. — С.62-65.

18. Каштан А.В. Закрытые повреждения костей и суставов / Второе дополн. и перераб. издание. -М.: Медицина. 1967. - С. 36.

19. Комаров И.Г., Комов Д.В. Метастазы злокачественных опухолей без выявленного первичного очага. — М.: Триада X, 2002. - С. 56 - 61.

20. Кондратьева А.П. Основные аспекты применения бисфосфонатов в онкологии // Современная онкология. 2005. - Том 7, №2. - С. 87-88.

21. Корж А.А., Моисеева К.Н. Костная заместительная аллопластика с позиции отдаленных результатов // Вестник хирургии. 1981. - №11. - С. 94102.

22. Кутателадзе Т.О. Метастатические опухоли костей (современные методы диагностики, лечения и прогноз): Дис.д.м.н./ М., 1991. 246с.

23. Лагунова И.Г. Опухоли скелета. М.: ГИМЛ. - 1962. - 367с.

24. Ломататидзе Е.Ш., Ермолаев Е.К., Ломататидзе В.Е. Ортопедическое лечение патологических переломов костей конечностей при их метастатическом поражении. Москва, 1998. — С. 28 - 31.

25. Ломататидзе Е.Ш., Ермолаев Е.К., Ломататидзе В.Е. Ортопедическое лечение патологических переломов костей конечностей при их метастатическом поражении // Вестник травматологии и ортопедии. — 1998. -№1. -С.28-31.

26. Макунин В.И., Бурдыгин В.Н., Берченко Г.Н. Пластика пострезекционных дефектов кости гидроксиаппатитом // Первый интернациональный симпозиум пластической и реконструктивной хирургии в онкологии: Сб. научн. трудов. М, 1997. - С. 90.

27. Матвеев В.Б. Лечение метастазов рака почки в кости // Клиническая онкоурология / Подред. Б.П.Матвеева. М.: Вердана, 2003. - С. 118-126.

28. Махсон А.Н. Адекватная хирургия в комплексной терапии первичных и метастатических опухолей опорно двигательного аппарата: Дис. д.м.н. -М., 1992. - 417с.

29. Махсон А.Н. Резекция сегмента конечности как особый тип оперативного вмешательства у больных со злокачественными опухолями // Вестник травматологии и ортопедии. — 1994. №3. - С.33-35.

30. Махсон Н.Е., Махсон А.Н. Замещение обширных дефектов после резекций длинных трубчатых костей при опухолях // Сов. медицина. — 1980. -№1. С. 21 -24.

31. Махсон А.Н., Махсон Н.Е. Хирургия при метастатических опухолях костей. — М.: Реальное Время, 2002. С. 120.

32. Махсон А.Н., Махсон Н.Е., ХЦупак М.Ю. Десмопластическая фиброма (десмоид) бедренной кости: 2 наблюдения // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 1999. - № 4. - С. 66-68.

33. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. М.: Медицина. - 1983. -С. 32-35.

34. Модников О.П., Новиков Г.А., Родионов В.В. Костные метастазы рака молочной железы (патогенез, клиника, диагностика и лечение). М.: Медицина, 2001. - 256с.

35. Моисеенко В.М. Паллиативное лечение больных солидными опухолями с метастатическим поражением костей // Практическая онкология: избранные лекции. Санкт-Петербург, 2004. — С. 727-737.

36. Моисеенко В.М., Проценко С.А. Химиотерапевтические аспекты лечения опухолей в пожилом возрасте // Российский биомедицинский журнал.-2002,- Том 3, Ст. 35,- С.267-268.

37. Моисеенко В.М., Семиглазов В.Ф., Тюляндин С.А. Современное лекарственное лечение местно-распространенного и метастатического рака молочной железы. Спб: Грифон, 1997. — Р. 173-182.

38. Нестеренко В.М. Паллиативная помощь онкологическим больным с метастатическим поражением костей скелета: Дис.к.м.н. / Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена. -1998.-135с.

39. Осипова Н.А., Новиков Г.А., Прохоров Б.М. Хронический болевой синдром в онкологии. -М.: Медицина, 1998. -183 с.

40. Пашков Ю.В. Лечение детей с остеогенной саркомой: Дис. д.м.н. -М., 1988,- 327с.

41. Переводчикова Н.И., Бычков М.Б.Современная терапевтическая тактика при мелкоклеточном раке легкого // Новое в терапии рака легкого: Сб. научн. трудов. М, 2003. - С. 54 - 68.

42. Семиглазов В.Ф. Новые данные в гормонотерапии рака молочной железы // Медицинский вестник. — 2008. N 8 (435). — С. 11.

43. Семиглазов В.Ф., Жильцова Е.К., Семиглазов В.В. с соавт. Аримидекс (анастрозол) в сравнении с тамоксифеном в неоадъювантной эндокринотералии больных раком молочной железы //Современная онкология. 2003. - Том 05. - N 4. - С. 18 -21.

44. Стаурина Н. Приручение молекул — путь к победе над раком // Медицинский вестник. 2008. - N 1 (428). - С. 18.

45. Тепляков В.В. Чрескостный остеосинтез в лечении больных с первичными злокачественными и метастатическими опухолями длинных трубчатых костей: Автореф. дис. д.м.н./ Российский онкологический научный центр им. Блохина РАМН. 2000. - С. 38.

46. Ткаченко С.С., Искровский С.В. Отдаленные результаты костной пластики при лечении доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний костей // Ортопед, травматол. — 1995. — №3. С. 25 - 29.

47. Трапезников Н.Н., Аксель Е.А. Заболеваемость злокачественными опухолями и смертность от них населения стран СНГ. М., 1996. - С. 302.

48. Трапезников Н.Н., Еремина Л.А., Амирасланов А.Т. Опухоли костей. М.: Медицина. - 1986. - С. 77 - 122.

49. Трапезников Н.Н., Кушлинский Н.Е. Потенциальный убийца номер один // Вестник российской академии наук. 2001. - N 6. — С. 503 -509.

50. Цешковский М.С. Первичные злокачественные опухоли костей. Клинико-рентгено-морфологическое исследование: Автореф. дис. д.м.н. — М., 1978. 40с.

51. Чепоров С.В., Агамов А.Г., Романов В.А., Луппов В.И. Иммунотерапия онкологических больных // Паллиативная медицина и реабилитация.- 1998.-№2-3.-С.86-87.

52. Шевченко И.Т., Дапггаянц Г.А. Метастатические опухоли костей. Киев : Здоров'я, 1967. 203с.

53. ЭЛЛИНИДИ В. Н., АНИКЕЕВА Н. В., ГОНЧАРОВА О. А., КРАСНОЖОН Д. А., ФЕДОРОВ К. А. Иммуногистохимическое исследование рецепторов эстрогенов и прогестерона в раке молочной железы // ВОПРОСЫ ОНКОЛОГИИ. 2005. - ТОМ 50, №2. - С. 35 - 36.

54. Abrams M.L., Spiro R., Goldstain N. Metastases in carcinima. Analysis of 1000 autopsied cases // Cancer. 1950. - Vol. 23. - P. 74-85.

55. Barrettoni BA, Carter JR. Mechanism of cancer metastasis to bone // J Bone Joint Surg. 1986. - Vol. 68A. - P. 308-311.

56. Body JJ, Diel U, Lichinitser MR, Kreuser ED, Dornoff W, Gorbunova VA, Budde M, Bergstrom В. Внутривенное применение ибандроната сокращает число костных осложнений при раке молочной железы и метастазах в кости// Ann Oncol. -2003. 14(9). - 1399-405.

57. Bruse Е. Hillner, Ingle J.N., Chlebowsky R.T. et al. American Society of clinical oncology 2003 update on the role of bisphosphonates and bone health issues in women with breast cancer // Journal of Clinical Oncology. 2003. - Vol. 21.-P. 28-34.

58. Burry C, Mutschler W. Malignant tumur (includinng metastasis) as a cause of pathologic fracture // Gan To Kagaku Ryoho. 2004. - Feb; Vol. 31(2). -p 271-274.

59. Campanacci D, Capanna R. Prothese modulaire de Campanacci Compte rendu de la reunion annuele du GETO 1993 // Rev Chir Orthop. 1994. - Vol. 80 (8).-P. 755-756.

60. Canadell J, San-Julian M, Cara J, Forriol F. External fixation in tumor pathology // Cancer. 1998. - Vol. 13. - P. 138 - 147.

61. Capanna R, Manfrini M, Ceruso M et al. Combined graft reconstruction (allograft + vascularized fibula) after bone tumor resection // Abstr. of 20th world Congress SICOT (18-23 August 1996). Amsterdam, 1996. - P. 147 - 148.

62. Chen HH, Su WC, Guo HR, Lee BF, Su WR, Wu PS, Chiu NT. Clinical significance and outcome of one or two rib lesions on bone scans in breast cancerpatients without known metastases // Anticancer. 2003. - May - Jun; Vol. 23 (3C).-P. 2987-2989.

63. Coleman RE, Smith P, Rubens RD. Clinical course and prognostic factors following bone reccurence from breast cancer // Br J Cancer. — 1998. -Vol. 77.-P. 336-340.

64. Daniell HW, Dunn SR, Ferguson DW et al. Progressive osteoporisis durind androgen deprivation therapy for prostate cancer // J Urol . 2000. - Vol. 163.-P. 181-186.

65. Dijkstra PDS, Wigges T. Treatment of impendingand actual pathological fractures in patients with metastases of the long bones // Eur J Surg.- 1994. Vol. 160.-P. 535-542.

66. Dorland WAN. Dornalds illustrated medical dictionary. Philadelphia: WB Saunders Co, 1988. - P. 661.

67. Enneking WF, Dunham W, Gebhart MC, Malawar M, Pritchaerd DJ. F system for evalution of reconstructive procedures after surgical treatment of the muskuloskeletal system // Clin Orthop. 1993. - Vol. 286. - P. 241-246.

68. Fisher B, Ogborne K, Margolese R, Bloomer W. Neaplasm's of the breast // Cancer medicine 3d edition / Ed. By J. Holland et al. Philadelphia: Lea et febiger,1993. - C. 1706 - 1774.

69. Franclin H. Sim, Thomas W. Daugherty, John C. Ivins. The Adjunctive Use of Methylmethacrylate in Fixation of Pathological Fractures // J Bone Joint Surg. 1974. - Vol. 56. - P. 40 - 48.

70. Friedl W. Pathological fractures of the proximal femur end // Cancer. -1995. May-Jun; Vol. 19(3). - P. 166 - 182.

71. Galasko CSB. Skeletal metastastasis // Clin Orthop. 1986. - №210. -p18.30.

72. Grabbe F, Froschle G, Waldenhoff M, Jungbluth KH. Surgery of bone metastases in advanced age // Zentralbl Chir. 1995. - Vol. 120 (11). - P. 873 -880.

73. Haberman ET, Sachs R, Stern RE et al. The pathology and treatment of metastatic disease of the femur // Clin Orthop. 1982. - Vol. 169. - P. 70 - 82.

74. Hansen BH, Keller J, Laitinen M et al. Survival after surgery for bone metastases in the pelvis and extremities // Acta Orthop Scand. 2004. - Vol. 75. -P.ll-15.

75. Harington KD. New trends in the management of lower extremity metastasis // Clin Orthop. 1980. - Vol. 169. - P. 53 - 61.

76. Harrington KD, Sim FH, Johnston JO, Diok HM, Gristina AG. Methylmethacrylate as an adjunct in internal fixation of pathological fractures. Experience with three hundred and seventy five cases // J Bone Joint Surg. -1976. - Vol. 58. - P. 1047 - 1055.

77. Heeten GJ Den, Oldhoff J, Oosterhius JW et al. Biopsy of bone tumors // J Surg Oncol. 1999. - Vol. 28. - P. 247 - 251.

78. Holick MF, Krone SM, Potts JT. Calcium, phosphorus and bone metabolism: calcium regulating hormones // Harrisons Principles of internal medicine. 12th ed. / Ed J Wison et al. - New York, 1991, - P. 1888 - 1902.

79. Hortobagiy GN, Lipshitz HI, Seabold JE. Osseous metastases breast cancer. Clinical, biomechanical, radiographic and scintigraphic evaluation of response to therapy // Cancer. 1984. - Vol. 53. - P. 577 - 582.

80. Hulin M. Incidence, prevalence and distribution of bone metastases// Bone. 1995. - Vol. 12. - P. 9-10.

81. Johnsson U, Ichenell O. Preoperative angiography in patients with bone metastases // Acta Radiol Diag. 1987. - Vol. 23. - P. 485 - 489.

82. Kamby C. Clinical and radiologic characterictics of bone metastases breast cancer // Cancer. 1960. - Vol. 10. - P. 2524 - 2533.

83. Kevin D. Harrington, James O. Johnston, Roderick H. Turner, David L. Green. The use of Methylmethacrilate as an Adjunct in the Internal Fixation of Malignant Neoplastic Fractures // J Bone Joint Surg. 1972. - Vol. 54. - P. 1665 -1676.

84. Martin M. Malawer, Thomas F. Delaney. Treatment of Metastatic Cancer to the bone // Cancer. 1996. - S - 1. Vol. 2. Part 62. - P. 2298 - 2317.

85. Maurer F, Ambacher T, Volkmann R, Weller S. Pathologic fractures : diagnistic and therapeutic consideration and result of treatment // Unfallchirurgie. — 1992. Aug; Vol. 18(4). - P. 203 - 212.

86. Mercadante S. Bone pain: pathophysiology and treatment // Pain. -1997. Jan; Vol. 69 (1-2). - P. 1-18.

87. Nilsson J, Gustafson P. Surgery provides symptomatic relief in skeletal metastases // Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol. 1998. - Vol. 63 (1). - P. 73 - 80.

88. Parrish FF, Murray JA. Surgical treatment for secondary neoplastic fractures // J Bone Joint Surg. 1970. - Vol. 52. - P. 665 - 686.

89. Plosker GL, Goa KL. A review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in resorptive bone disease // Drugs. 1994. - Vol. 47. — P. 945 -982.

90. Radford M, Gibbons CL. Management of skeletal metastases // Unfallchirurg. 2002. - Apr; Vol. 105(4). - P. 338 - 343.

91. Sabo D and Bernd L. Surgical management of skeletal metastases of the extremities // Orthopade. -1998. May;27(5). - 274-81.

92. Samsani SR, Panikkar V, Venu KM et al. Breast cancer bone metastasis in femur: surgical consideration and reconstruction with Long Gamma Nail // EJSO. 2004. - Vol. 30. - P. 993 - 997.

93. Saunders W.B. Radiology of Bone Tumors and Allied Disorders. -Philadelphia, 1982. P. 36-46.

94. Schmidbauer G, Ecke H. Diagnosis and therapy of metastasis -induced pathologic fractures // Acta Orthop Belg. 2002. - 66(3). - P. 58-61.

95. Sim F.N., Swanson K.C. Diagnosis and management of metastases bone disease. New York: Raven Press, 1987. - P. 165.

96. Swanson КС, Pritchard DJ, Sim FH. Surgical treatment of metastatic disease of the femur // Orthopade. 1998. - May; Vol. 27 (5). - P. 274 -281.

97. Tateishi R., Dou O., Kodama K., Kurokava E. Postoperative survival in patients with pulmonary adenocarcinoma with respect to histolkogical subtypes // lung cancer.-1985.-Vol.25.-№ 3.-P.381-385.

98. Tsukeoka T, Kochi T, Tahara M, Koyama M, Kitou M, Umeda T. The risk of palliative operation for bone metastasis // Pain. 1997. - Jan; Vol. 69 (1-2).-P. 1-18.

99. Wallaes S, Carrasco H, Bechtel W. Unfiision embolization // Cancer. - 1994. - Vol. 54. - P. 2751 - 2765.

100. Wells C. Ancient Egyptian pathology // J Laringol Otol. 1963. -Vol. 77.-P. 261-265.

101. Wilkins RM, Sim FH. Diagnosis and Management of metastasis bone disease. New York: Raven Press, 1988. - P. 199-205.

102. Woodruff R. Palliative medicine // Chambers PalliatMed. 1994. - Vol. 8. - P. 176-177.

103. Yazawa Y, Frassica FJ, Chao EY, Pritchard DJ, Sim FH. Metastatic bone disease. A study of the surgical treatment humeral and femoral fractures // Clin Orthop. 1990. - Vol. 131. - P. 213 - 219.

104. Zickel RE, Moutadian WH. Intramedullary fixation of pathological fractures and lesions of the subtrochanteric region of the femur // J Bone Joint Surg. 1976. - Vol. 58. - P. 1061 - 1066.