Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Морфо-функциональные и гормонально-метаболические маркеры прогноза и эффективности лечения хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа.

На правах рукописи

Шацкая Ольга Александровна

Морфо-функцнональные и гормонально-метаболические маркеры прогноза и эффективности лечения хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа

14.01.02. - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-2 ДЕК 2010

Москва 2010 год

004616094

Работа выполнена в ФГУ Эндокринологическом Научном Центре Министерства Здравоохранения и Социального Развития Российской Федерации (директор - академик РАН и РАМН Иван Иванович Дедов)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских паук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Марина Владимировна Шестакова Андреи Алексеевич Александров

Гагик Радикович Галстян Ирина Ивановна Чукаева

Ведущее учреждение: Московский Государственный

Медико-Стоматологический Университет

Защита состоится «_» _2010 г. и_часов

на заседании Диссертационного Совета Д 208. 126.01 ФГУ Эндокринологического Научного Центра Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации по адресу: 117036, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, 11

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Эндокринологического Научного Центра Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан_2010 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Доктор медицинских наук Екатерина Анатольевна Трошина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

В настоящее время отмечается неуклонный рост больных с сахарным диабетом 2 типа (СД 2 типа), страдающих хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Сердечная недостаточность является основной причиной смертности у данной категории больных [Domanski М., 2003, De Groote Р., 2004, Bcrtoni А., 2004]. При одних и тех же размерах дискинетических зон миокарда и показателях фракции выброса, выраженность недостаточности кровообращения у больных сахарным диабетом значительно больше и прогноз значительно хуже, чем у лиц с нормальным углеводным обменом [Woodfield S.L, 1996, Мак КН, 2000].

Недостаточная эффективность традиционных маркеров прогноза сердечной недостаточности при сахарном диабете ведет к недооценке степени тяжести состояния больного, следствием чего является неадекватная терапия и сохранение высокой смертности и инвалиднзации больных сахарным диабетом 2 типа с ХСН [Eichhorn EJ, 2001].

В настоящее время в терапии застойной сердечной недостаточности большое значение приобретает раннее применение бета-адреноблокаторов. Роль этих препаратов в лечении больных сахарным диабетом 2 типа с ХСН противоречива и данные по этой проблеме неоднозначны [Sawicki РТ, 2001, McGill JB, 2009].

Актуальность разработки современных методов оценки степени тяжести и прогноза ХСН у больных сахарным диабетом на фоне современной кардиальной терапии очевидна и имеет большое значение для практической медицинской деятельности.

Цель исследования

Оценить значимость современных морфо-функциональных и гормонально-метаболических показателей в прогнозе и эффективности лечения хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа.

Задачи исследования

1. Оценить влияние сахарного диабета 2 типа на морфо-функцнональныс параметры левого желудочка сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью.

2. Выявить особенности формирования различных стадий диастолической сердечной недостаточности при сахарном диабете 2 типа.

3. Оценить значимость биохимических маркеров, отражающих различные стороны состояния миокарда левого желудочка (N-концевого фрагмента мозгового

натрийуретического пептида - МТ-ргоВЫР и матриксной металлопротеиназы-9 -ММП-9) в диагностике диастолической дисфункции сердца у больных СД 2 типа.

4. Проанализировать взаимосвязь систолического и диастолического компонентов сердечной недостаточности у больных СД 2 типа.

5. Оценить возможность использования ЫТ-ргоВЫР для оценки эффективности терапии ХСН у больных СД 2 типа.

6. Оценить влияние бета-адреноблокатора с альфа-1 блокирующей активностью на показатели углеводного обмена у больных СД 2 типа.

Научная новнзна.

Впервые в России для диагностики и оценки степени тяжести диастолической дисфунцин миокарда левого желудочка сердца у больных сахарным диабетом 2 типа в качестве неинвазивного показателя использовался уровень давления заклинивания в лёгочных капиллярах, полученный с помощью импульсно-волновой и тканевой допилср-ЭХО КГ.

Исследование позволило оценить особенности нарушения геометрии миокарда левого желудочка и его диастоличсскую функцию у больных сахарным диабетом 2 типа с хронической сердечной недостаточностью.

Впервые показана значимость ЫТ-ргоВЫР как маркера диагностики, оценки степени тяжести и прогноза диастолической дисфункции миокарда левого желудочка сердца, оценки эффективности проводимой кардиалыюй терапии у больных сахарным диабетом 2 типа.

Впервые показана значимость ММП-9 как маркера нарастания тяжести сократительной дисфункции гипертрофированного миокарда левого желудочка сердца у больных сахарным диабетом 2 типа.

Показана эффективность применения бета-адреноблокатора с ои-блокирующими свойствами - карведилола для лечения диастолической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа. Показана безопасность применения бета-адреноблокатора с альфа-1 блокирующими свойствами - карведилола в отношении показателей углеводного обмена у больных сахарным диабетом 2 типа. Практическая значимость

В результате исследования разработан алгоритм ранней диагностики, оценки степени тяжести и прогноза хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа. Всем больным сахарным диабетом 2 типа при проведении доплер-ЭХО КГ в качестве неинвазивного показателя диастолической дисфункции левого желудочка сердца рекомендуется использовать давление заклинивания в легочных капиллярах.

Сформулирован и обоснован подход к использованию NT-proBNP в качестве маркера диагностики, оценки степени тяжести и прогноза диастолической дисфункции миокарда левого желудочка сердца, оценки эффективности проводимой кардиалыюй терапии у больных сахарным диабетом 2 типа.

При решении вопроса о применении бета-адреноблокаторов по поводу ХСН у больных сахарным диабетом 2 типа и тяжелой сопутствующей патологией для снижения риска развития гипогликемии препаратом выбора является неселективный бета-адреноблокатор с альфа -1 блокирующей активностью - карведилол.

Внедрение.

Рекомендации по ранней диагностике, оценке степени тяжести и прогноза хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа внедрены в работу отделения кардиологии ФГУ Эндокринологического Научного Центра Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации.

Рекомендации по использованию бета-адреноблокаторов у больных сахарным диабетом 2 типа, страдающих хронической сердечной недостаточностью внедрены в работу отделения кардиологии ФГУ Эндокринологического Научного Центра Министерства Здравоохранения и Социального развития РФ. Апробация диссертации.

Основные положения работы доложены и обсуждены на межотделенческой конференции по апробации кандидатских диссертаций ФГУ Эндокринологическом Научном центре Министерства Здравоохранения и Социального Развития РФ 17.06.2010 года.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 1 за рубежом. Материалы работы были доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (2006 и 2007 г.г.), Всероссийском диабетологическом конгрессе (2010 г.), 3-м Мировом конгрессе CODHy в Праге (2010 г.). Структура и объем диссертации.

Основной текст диссертации изложен па 105 страницах шрифтом 14 Times New Roman и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, полученные результаты и их обсуждение, а также заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 19 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В исследование включено 46 больных с сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ХСН I-III ФК по классификации Ныо-Йорской кардиологической ассоциации (NYHA), развитие ХСН было обусловлено ИБС. Среди обследованных было 25 мужчин и 21 женщина (средний возраст 63,3 ± 2,1 лет). Все больные страдали артериальной гипертонией И-Ш стадии, у 42 человек в анамнезе был инфаркт миокарда, на момент включения в исследование у 4 человек наблюдалась безболсвая ишемия миокарда, а у 42 человек - стенокардия напряжения. Среди обследованных больных избыточный вес наблюдался у 13 человек, у 21 больного - ожирение I степени, у 9 больных - ожирение II степени и у 2 человек - ожирение III степени. Все больные до включения в исследование получали ингибиторыАПФ, бета-адреноблокаторы и мочегонные препараты. Все больные получали сахароснижающую терапию, 29 из них находились на инсулинотерапии, 17 человек получали пероральные сахароснижающие препараты (10 человек - гликлазид, 4 человека - глимепирид, 3 человека - репаглшшд).

Контрольную группу составили 20 больных без нарушения углеводного обмена с ХСН I - III ФК по классификации NYHA, развитие ХСН было обусловлено ИБС. Среди обследованных было 17 мужчин и 3 женщины (средний возраст 57,3 + 5,4 лет). Все больные страдали артериальной гипертонией Ш стадии, у всех в анамнезе был инфаркт миокарда, на момент включения в исследование у 2 человек наблюдалась безболевая ишемия миокарда, а у 18 человек - стенокардия напряжения. Среди обследованных больных избыточный вес наблюдался у 11 человек, у 7 человек - ожирение I степени, и у 1 человека - ожирение III степени. Все больные до включения в исследование получали ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы и мочегонные препараты.

Дизайн исследования.

Настоящее исследование включало 3 этапа.

IIa первом этапе исследования изучалось влияние сахарного диабета 2 типа на прогностические параметры недостаточности кровообращения. Была сформирована основная группа больных ХСН, страдающих СД 2 типа (46 человек) и контрольная группа больных ХСН без СД (20 человек). Всем больным проведено эхокардиографическое исследование с оценкой систолической и диастолической функции левого желудочка сердца, также всем больным проведен забор крови для определения уровня NT-proBNP в крови, в группе больных СД у 30 человек определен уровень ММП-9.

На втором этапе исследования проводилась оценка эффективности лечения диастолической дисфункции левого желудочка сердца у больных СД 2 типа. Из основной

группы больных СД 2 типа сформирована группа больных из 30 человек, методом «конвертов» больные были разделены на 2 группы по 15 человек в каждой: одна группа получала неселективный бета-адреноблокатор с альфа-1 блокирующей активностью -карведилол по 25-50 мг в сутки, другая группа получала кардиоселективный бета-адреноблокатор - метопролола тартрат по 50-100 мг в сутки.

IIa третьем этане исследования оценивалось влияние карведилола на углеводный обмен, риск развития гипогликемии. Из основной группы больных СД 2 типа сформирована группа больных из 20 человек. Протокол 3 этапа исследования предусматривал 3 периода наблюдения: период исходного обследования при включении; обследование после замены исходного бета-адреноблокатора на карведилол (таллитон, фирмы ЭГИС), продолжительность терапии - 2 месяца, доза карведилола - 25-50 мг/сугкн н заключительное обследование после отмены карведилола и возвращения к исходной терапии (продолжительность - 2 месяца). Каждое из обследований включало в себя следующие методы исследования: ЭХО КГ, ХМ ЭКГ, CGMS, HbAlc.

Методы исследования

Эхокардиография проводилась на аппарате «Sonos 5500» фирмы Agilent Technologies (США) с использованием трансторакального мультичастотпого датчика Р4-2 [ВНОК и ОССН, 2003].

Исходя из полученных данных, рассчитывалась масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) в граммах по формуле R.Devereux и N.Reicheck [1977 г.], индекс массы миокарда (ИММЛЖ) по отношению к площади поверхности тела (г/м2), которую рассчитывали по формуле DuBois [1916 г.], а также относительную толщину стенок ЛЖ (ОТС ЛЖ).

В качестве критериев диагностики гипертрофии ЛЖ принимали наличие 2 из 3 признаков: толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) и/или толщина задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) > 1,1 см, ММЛЖ > 225 г [Devereux R.B., Reichek N.,1977, Abergel E. et al., 1995 г.], ИММ ЛЖ для мужчин более 125 г/м2 и для женщин более 110 г/м2 [ВНОК, 2003 г.]. ОТС считали увеличенной при значениях 0,45 и более. Тип геометрии ЛЖ определяли на основании рекомендаций A. Ganau и соавт. [1992 г.].

Систолическая функция ЛЖ оценивалась в 4-камерной апикальной позиции в В-режиме посредством измерений конечно-систолического и конечно-диастолического объёмов ЛЖ, вычисления ФВ ЛЖ (по методу Снмпсона). Сохраненной считалась ФВ > 50%.

Лиастолическая функция ЛЖ оценивалась комплексно по нескольким параметрам. Прежде всего, в B-режиме рассчитывался объём полости левого предсердия. В

импульсно-волновом допплеровском режиме в апикальной позиции во входном тракте ЛЖ рассчитывались параметры трансмитрального диастолического потока (E/A), в пятикамерной позиции в выносящем тракте ЛЖ измерялось время изоволюмичсского расслабления ЛЖ (IVRT). В тканевом доплеровском режиме измерялась скорость движения медиальной части митрального кольца (е*). Кроме того, рассчитывалось соотношение Е/е (сочетание импульсно-волпового и тканевого доплеровского режимов), которое наиболее достоверно отражало давление наполнения в ЛЖ. За критерий нормы принималась величина Е/е <8.

Критериями нормальной диастолической функции были: при изучении характеристик митрального потока в режиме импульсно-волпового доптера 0,75<Е/А<1,5; IVRT от 70 до 100 мсек; при оценке скорости движения митрального кольца с помощью тканевой допплерографии: Е/е < 8. что свидетельствует о нормальном давлении в левом предсердии.

Критериями легкой ДД (нарушенная релаксация без повышения давления наполнения ЛЖ) были: при изучении характеристик митрального потока в режиме импульсно-волпового доптера E/A<0,75; IVRT более 100 мсек; при оценке скорости движения митрального кольца с помощью тканевой допплерографии; Е/е* < 8; что означало, что давление в левом предсердии было в пределах нормы.

Критериями умеренной ДД (псевдонормализация с умеренным повышением давления наполнения ЛЖ) были: при изучении характеристик митрального потока в режиме импульсно-волнового доптера: 0,75<Е/А<1,5; IVRT от 70 до 100 мсек; при оценке скорости движения митрального кольца с помощью тканевой доптерографии: Е/е > 8; то есть давление в левом предсердии уже умеренно повышено.

Критериями тяжелой ДД (рестриктивный тип) были: при изучении характеристик митрального потока в режиме импульсно-волнового доптера: Е/А>1,5 ; IVRT менее 70 мсек; при оценке скорости движения митрального кольца с помощью тканевой доптерографии: Е/е >_ 8, а это значит, что давление в левом предсердии значительно повышено.

Расчет давления заклинивания в легочных капиллярах по формуле: ДЗЛК= 2 + 1/ЗхЕ/е* [Klein А. и Garcia М., 2008 г.]. Повышенным считался уровень более 10 мм рт ст. Также рассчитывался индекс жесткости миокарда ЛЖ как отношение ДЗЛК к КДО ЛЖ [Klein А.и Garcia М., 2008 г.].

Количественное определение NT-proBNP в крови методом электрохемилюминисценции на аппарате «Elecsys» (фирма «Roche», Швейцария). За

критерий нормального значения был принят уровень NT-proBNP <125 пг/мл [Felker G., 2006 г.].

Количественное определение МА1Р-9 в крови иммунологическим методом на аппарате «Quantikine» (фирма «R&D Systems», США). За критерий нормального значения был принят уровень ММР-9 <100 нг/мл [Jung К., 1998 г.].

Непрерывное суточное мониторировиние глюкозы с помощью сенсорной системы CGMS Gold, Medtronic MiniMed, США |Klonoff D„ 2005 г.|.

Исследование проводилось в течение 3 суток. При анализе результатов мониторирования рассчитывались:

• средние показатели гликемии натощак;

• средние максимальная и минимальная концентрации глюкозы в крови;

• количество эпизодов снижения гликемии ниже физиологического уровня (<4,5

ммоль/л);

• средняя продолжительность эпизодов гипогликемии в минутах;

• количество длительных (> 20 минут) эпизодов снижения глюкозы крови;

• количество тяжелых гипогликемическнх эпизодов (гликемия < 2,8 ммоль/л).

Значение гликированного гемоглобина (HbAlc) в капиллярной крови

определялось методом катионнон хроматографии на аппарате "Día Slat" фирмы "Bio-Rad" (Германия).

Вычисление индекса массы тела. Для выявления лиц с ожирением использовали индекс массы тела, рассчитанный как отношение массы тела в килограммах к квадратному значению длины тела, выраженному в метрах (Кеу A. et al,1972). Значение ИМТ более 25 кг/м2 свидетельствовало о наличие повышенной массы тела у пациента. При величине ИМТ выше 30 кг/м2 у пациентов диагностировалось ожирение [Wood D. et al, 1998 г.].

Контроль артериального давления. Измерение АД проводилось аускультативным методом Короткова в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации сердца [American Heart Assotiation, 1981 г.] и Всемирной организации здравоохранения [1993 г.].

Учитывались средние показатели из 3-х последовательных измерений.

Согласно международным критериям ВОЗ и международной организации по изучению артериальной гипертонии [1999 г.], АГ у больных сахарным диабетом 2 типа определялась при АД систолическом 140 мм рт. ст. или выше u/или АД диастолическом -90 мм. рт. ст. или выше, у лиц, которые не получали антигипертензивную терапию.

Электрокардиографическое исследование в покое проводилось в 12 стандартных отведениях на аппарате Cardiosuny СК 620 АХ фирмы Fukuda (Япония). Признаками

электрокардиографической диагностики ишемии миокарда считались отрицательный коронарный зубец Т и ишемическая депрессия сегмента ST (глубина более I мм, форма горизонтальная или косонисходящая, регистрируется в 2 и более последовательных комплексах, в двух и более отведениях, инверсия зубца Т не обязательна, а также аномальный выпуклый свод сегмента ST в отведениях с VI по V3 или с V2 по V4 в сочетании с инверсией зубца Т).

Холтеровское мониторирование ЭКГ: регистрация ЭКГ в течение 24 часов. Признаками диагностики ишемии миокарда считались отрицательный коронарный зубец Т и ишемическая депрессия сегмента ST (глубина более 1 мм).

Определение содержания глюкозы, АЛТ, ACT, креатипипа в плазме крови с помощью стандартных наборов фирмы "Abbotf(CIilA) на автоматическом анализаторе "Spectrum" (США).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программы SPSS 12.0 for Windows (SPSS Inc.)

Проверку параметров на нормальность распределения проводили по Колмагорову-Смирнову. Полученные данные представлены как средние величины и стандартные отклонения (М ± о).

Значимость различий между группами для количественных показателей оценивалась с помощью U-крнтерия Манна-Уитни - для оценки различий между двумя выборками, критерия Вилкоксона - для сопоставления показателей, измеренных в двух различных условиях на одной и той же выборке испытуемых и критерия Фридмена - для сопоставления наблюдений в трех условиях на одной и той же выборке испытуемых, для частотных показателей - с помощью критерия хи-квадрат Пирсона и точного критерия Фишера.

Для анализа зависимости между переменными использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Статистическую значимость определяли с помощью двустороннего сравнения, достоверными считали показатели при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На первом этапе обследования изучалось влияние сахарного диабета на прогностические параметры недостаточности кровообращения.

Сравнительная характеристика больных представлена в таблице 1. Группы были сопоставимы по возрасту и основным клиническим сердечно-сосудистым показателям (функциональному классу ХСН, уровню АД, ЧСС). Однако, в группе больных СД 2 типа чаще встречались женщины (46% Ув 15%, р=0,025) и ИМТ был несколько выше (32,2 ± 4,8 уэ 29,8 ± 4,4, р = 0,040), чем в группе больных с нормальным углеводным обменом.

Таблица 1.

Клиническая характеристика больных ХСН с н без СД 2 тппа.

Показатель ХСН + СД 2 типа (п=46) ХСН без СД (п=20) I1 Значение р

Возраст, годы 63,3 ± 2,1 57.3 ± 5.4 0.347

Количество, п • мужчины,п (%) • женщины, п(%) 25 (54%) 21 (46%) 17 (85%) 3 (15%) 5,660 5,660 (по Фишеру) 0,025 0,025

Сердечная недостаточность . 1 ФК по NYHA, п (%) • 11 ФК по NYHA, п (%) • III ФК по NYHA, п (%) 3 (6,5%) 24 (52,2%) 19(41,3%) 1 (5%) 6 (30%) 13 (65%) 0,057 (по Фишеру) 2,764 3.134 1,000 0,096 0,077

иАПФ, п (%) 46(100%) 20(100%) —

Бета-адреноблокаторы, п (%) 46(100%) 20(100%) — ....

Мочегонные, п (%) 46(100%) 20 (100%) —

Артериальная гипертония • 2 стадия, п (%) • 3 стадия, п (%) 4 (8,7%) 42 (91,3%) 0 20(100%) 1,366 (по Фишеру) 1,366 0,548 0,548

Инфаркт миокарда в анамнезе • есть, п (%) • нет, п (%) 42 (91,3%) 4(8,7%) 20 (100%) 0 1,851 (по Фишеру) 0,306

• стенокардия, п (%) • безболевая ишемия, п (%) 42(91,3%) 4 (8,7%) 18(90%) 2 (10%) 0.272 0,272 (по Фишеру) 1,000 1,000

ИМТ, кг/м" 32,2 ± 4,8 29,8 ± 4,4 0,040

САД, мм рт ст 150 ±8.7 147.1 ±9,4 0,827

ДАД, мм рт ст 94,3 ± 5,2 92,7 ±4,8 0,138

ЧСС, уд. В мин. 71,6+ 10,9 68,3 ± 8.6 0,352

АЛТ, Ед'л 22.5 ± 3.7 24,7 ±4.2 0,250

ACT, Ед/л 21,4 ± 4,1 20,0 ± 4.0 0,197

Креатинин, мкмоль/л 80,5 ± 10,3 81,9 ± 13.4 0,521

Гликемия, ммоль/л 8,5 ± 1.9 5,3 ±0,5 0,000

HbAlc, % 8.5 ± 1.6

Продолжительность СД 2 типа, годы 11,8 ±5,9

Сахароснижающая терапия (п) • инсулин, п (%) • ПССП, п (%) 29(63 %) 17(37%)

Длительность инсулинотерапии, годы 4,2 ±3,5

Длительность пероралыюй сахароснижающей терапии 5,7 ±3.6

Структурно-функциональные показатели сердца у больных ХСН с и без СД 2 типа.

По данным эхокардиографии (таблица 2) было обнаружено, что для больных СД 2 типа характерна статистически значимо более выраженная гипертрофия ЗС ЛЖ (11,6 ± 1,4 ув 10,4 ± 1,6, р=0,000) и более высокие показатели ОТС (0,48 ± 0,1 уэ 0,41 ± 0,1, р=0,001), а также статистически значимо меньший КДО ЛЖ (141,1 ± 46,6 164,4 ± 41,4, р=0,021), чем для больных с нормальным углеводным обменом, при этом различий по ФВ и ИММ ЛЖ в обследуемых группах не выявлено. Эти данные могут свидетельствовать о влиянии СД на тип ремоделирования миокарда ЛЖ.

Таблица 2.

Сравнительная характеристика основных структурно-функциональных показателей сердца у больных ХСН с и без СД 2 типа.

Показатель ХСН + СД 2 типа (п=46) ХСН без СД (п=20) Значение р

ЛП, мм 43,3 ±4,7 40,9 ± 4,9 0,168

Площадь ЛП, мм2 24,6 + 4,0 23,4 ± 4,9 0,640

Площадь ПП, мм2 20,6 ± 4,2 20,9 ±3,1 0,443

КДРПЖ,мл 28,2 ± 3,5 27,1 ±2,8 0,200

МЖП, мм 12,9 ± 1,7 12,1 ±2,4 0,122

КДРЛЖ, мл 51,3 + 8,1 55,1 ±7,8 0,091

ЗС ЛЖ, мм 11,6 ± 1,4 10,4 ± 1,6 0,000

ОТС, мм 0,48 ± 0,1 0,41 ±0,1 0,001

КДОЛЖ, мл 141,1+46,6 164,4 + 41,4 0,021

КСОЛЖ, мл 91,8 ±40,6 103,1 ±40,3 0,059

ФВ, % 37,7 ±6,9 34,8 ± 6,8 0,082

ФВ • > 40% • < 40% 24 (52,2%) 22(47,1%) 6 (30%) 14(70%) 0,096

ММ ЛЖ, г 275,4 ± 80,9 277,2 ± 102,3 0,606

ИММ ЛЖ, г/м2 137,4 ±38,3 142,3 + 53,9 0,764

При сравнении типов ремоделирования миокарда (таблица 3) в группе больных СД отмечалось статистически значимое преобладание концентрической гипертрофии миокарда по сравнению с группой без СД (р=0,003). В группе больных с ХСН и нормальным углеводным обменом отмечалось статистически значимое преобладание эксцентрической гипертрофии миокарда по сравнению с группой больных СД (р=0,022).

Таблица 3.

Сравнительная характеристика типов ремоделирования миокарда у больных ХСН с н без СД 2 типа.

Показатель ХСН + СД 2 типа (п=46) ХСН без СД (п=20) Значение р

Норма, п (%) 5(10,9%) 4 (20%) 0,987 (по Фишеру) 0,437

Концентрическая гипертрофия, п (%) 25 (54,3%) 3(15%) 8,836 (по Фишеру) 0,003

Эксцентрическая гипертрофия, п (%) 10(21,7%) 10(50%) 5,271 0,022

Концентрическое ремоделирование, п (%) 6(13%) 3(15%) 0,045 (по Фишеру) 1,000

По данным литературы [Вегепп К., 2005] концентрическая гипертрофия миокарда у больных СД 2 типа рассматривается как неблагоприятный фактор развития и прогрессирования ХСН. Учитывая, что сократительная способность миокарда левого желудочка, оцененная по фракции выброса, не различалась между группами, можно предположить, что различия в прогнозе ХСН у больных с и без СД 2 типа могут определяться различиями в тяжести диастолической дисфункции.

Днастолическая функция левого желудочка у больных СД 2 типа.

По частоте встречаемости различных типов диастолической дисфункции статистически значимых различий между группами не выявлено.

У пациентов с СД 2 типа (рисунок 1) только у 7% больных отмечалась нормальная днастолическая функция миокарда ЛЖ, ригидный тип диастолической дисфункции ЛЖ выявлен у 42% больных, у 35% - псевдонормальный тип и у 16% больных отмечался рестриктивный тип диастолической дисфункции.

В группе больных без нарушения углеводного обмена (рисунок 2) у 5% больных отмечалась нормальная днастолическая функция миокарда ЛЖ, ригидный тип диастолической дисфункции ЛЖ выявлен у 50% больных, у 30% - псевдонормальный тип и у 15% больных отмечался рестриктивный тип диастолической дисфункции.

п нормальный я ригидный □ псевдонормальный ■ рестриктавный

Рисунок 1. Распространенность диастолической дисфункции у больных СД 2 типа.

п нормальный и ригидный о псендонсрмальный ■ рестриктавный

Рисунок 2. Распространенность диастолической дисфункции у больных без нарушения углеводного обмена.

Для более детальной оценки диастоличееких нарушений в настоящее время используется сочетание импульсно-волнового и тканевого режимов доплер-ЭХО КГ. Одним из основных показателей является отношение скорости трансмитрального кровотока в фазу раннего наполнения левого желудочка (Е) к скорости движения медиальной части митрального кольца (е ). более точно отражающее диастолическую функцию ЛЖ. Оказалось, что этот показатель является наиболее чувствительным маркером диастолической дисфункции сердца.

Оценка основных показателей диастолической функции ЛЖ (таблица 4) показала, что по величине соотношения E/A. по значениям 1VRT статистически значимых различий между группами не обнаружено (р>0.05). Однако среднее значение Е/е в группе больных СД 2 типа было статистически значимо выше (7,0 ± 2,2 vs 5,8 ± 1,9, р = 0.000), чем в группе больных с нормальным углеводным обменом.

Таблица 4.

Сравнительная характеристика основных показателей диастолнчсской функции миокарда ЛЖ и NT-proBNP у больных ХСН с и без СД 2 типа.

Показатель ХСН +СД 2 типа (п= 46) ХСН без СД (п = 20) Значение р

Е/А, у.е. 1,2 ±0,3 1.1 ± 0,2 0,446

1VRT, мс 99.9 ± 26,9 104,5 ± 18,8 0.643

Е/е . у. е. 7,0 ± 2,2 5,8 ± 1,9 0,001

При нарастании тяжести диастолической дисфункции левого желудочка сердца у больных СД 2 типа (рисунок 3) отмечалось статистически значимое нарастание отношения скорости трансмитрального кровотока в фазу раннего наполнения ЛЖ к скорости движения медиальной части митрального кольца (Е/е).

E/e , v.e.

-

-

--

' , шт , . _ 9.Í

7.3

/ 6

/ 4,7 Z щ

р \ шея J

норма - ригидный тип ДД

■ псевдонормальный тап ДД

■ рестриктавный теп ДД

Р, j <0.05

Р, , <0.05

Р: 4 <0.05

Р, 4 <0.05

Рисунок 3. Е/с при различных типах диастолической дисфункции левого желудочка сердца у больных СД 2 типа

Более того, показатель Е/е позволяет рассчитать уровень давления заклинивания в легочных капиллярах (ДЗЛК). который, как показывают инвазивные методы исследования, позволяет оценить уровень давления в полости левого предсердия и имеет существенное прогностическое значение у больных ХСН [Marini J. 1983].

При одинаковой встречаемости различных типов диастолической дисфункции уровень ДЗЛК у больных СД 2 типа был статистически значимо выше по сравнению с группой контроля (11,07 ± 2,9 vs 8,2 ± 2,2. р = 0.000) (таблица 5). Индекс жесткости миокарда ЛЖ также достоверно был выше в группе сахарного диабета по сравнению с контролем (0.09 ± 0,02 vs 0,05 ± 0,01, р=0,000).

Таблица 5.

Сравнительная характеристика ДЗЛК, индекса диастолической жесткости миокарда ЛЖ у больных \СН с н без СД 2 типа.____

Показатель ХСН +СД 2 типа (п= 46) ХСН без СД (п = 20) Значениер

ДЗЛК, мм рт ст 11,07 ±2,9 8,2 ±2,2 0,000

Индекс диастолической жесткости ЛЖ 0,09 ± 0,02 0,05 ±0,01 0,000

У пациентов с нормальной диастолической функцией ЛЖ (рисунок 4) ДЗЛК соответствовало нормальному значению (8.1 мм рт ст), а при появлении и нарастании тяжести диастолической дисфункции (ДД) отмечался рост ДЗЛК до 14.6 мм рт ст.

Рисунок 4. ДЗЛК при различных тинах диастолической дисфункции у больных СД 2 типа.

Уровень Г>)Т-ргоВ1МР у больных СД 2 тина.

Точность инструментальных методов исследования зависит от возможностей современной аппаратуры, а также опыта и квалификации исследователя. Попытка упростить и сделать более приемлемым оценку степени тяжести ДД привела нас к сравнению ДЗЛК с биохимическим маркером недостаточности кровообращения - Ь1Т-ргоВЫР.

При сравнении уровня ЫТ-ргоВЫР у больных СД 2 типа и больных без нарушения углеводного обмена статистически значимых различий между группами не обнаружено, однако у больных СД этот показатель был выше (таблица 6).

Таблица 6.

Сравнительная характеристика 1ЧТ-ргоВ№ у больных ХСН с и бет СД 2 типа._

Показатель ХСН +СД 2 типа (п= 46) ХСН без СД (п = 20) Значение р

МТ-ргоВЫР, пг/мл 582,2 ± 142,9 483,9 ± 115,3 0,895

Кроме того, отмечалась статистически значимая положительная корреляция между уровнем ЫТ-ргоВЫР и ДЗЛК у больных СД 2 типа (г = 0,621, р = 0,000), что позволяет использовать ЫТ-ргоВИР в качестве биомаркера диастолической сердечной недостаточности у больных СД 2 типа (рисунок 5).

МТ-ргоВМР, пг*лл

Давление заклиннваюи легочных кшпшров Рисунок 5. Вгаимосвшь уровня №Г-ргоВКР и давления заклшшваини легочных капилляров.

Уровень матрикспон металлопротеиназы-9 (ММП-9) у больных СД 2 тппа.

У больных СД 2 типа одним из специфических изменений является выраженный фиброз миокарда, и в своей работе мы посмотрели, не связаны ли маркеры фиброза с показателями диастолической функции ЛЖ. Матриксные металлопротенназы (ММП) -семейство внеклеточных, цинксодержащих протеиназ. Они играют центральную роль в обмене белков соединительной ткани. У пациентов с сердечно-сосудистой патологией уровень и активность протеаз в миокарде существенно повышается и коррелирует со степенью гипертрофии и фиброза миокарда левого желудочка [З^сЬШ В., 2006 г.].

В нашем исследовании у больных СД 2 типа плазменный уровень ММП-9 значительно превышал нормальные значения более чем в 3 раза (таблица 7). Не было выявлено корреляционной взаимосвязи между уровнем ММП-9 и ДЗЛК.

У больных СД 2 типа с гипертрофией миокарда ЛЖ и/или с дилатацией полости ЛЖ снижение ФВ ЛЖ сопровождалось повышением уровня ММП-9 в крови, что свидетельствует о присоединении или нарастании тяжести сократительной дисфункции миокарда ЛЖ (таблица 7).

Таблица 7.

ММП-9 при снижении ФВ ЛЖ у больных СД 2 тина с гипертрофией миокарда и диастолнческой сердечной недостаточностью.

Концентрическая гипертрофия Эксцентрическая гипертрофия Эксцентрическое ремоделирование Значение р

группа I группа 2 группа 3

ИММ ЛЖ 150 ±24,8 156,1 ±37,2 86, 1 ±21,7 Р, у < 0,05 Р, ,<0.05

КДРЛЖ 49,6 ±6,4 57,9 ±3,9 56,8 ± 13,4 Р > 0.05

ФВЛЖ 38,2 ±12,5 36,4 ± 14,3 33,6 ± 10,2 Р > 0,05

ММП-9 425,6 ± 88,9 461,4 ± 100,4 602,5 ± 116,7 Р, , = 0.089 Р,. З=0,003

Влияние бета-адреноблокаторов на основные показатели днастолическон функции ЛЖ сердца, уровень NT-proBNP Ii MMI1-9 у больных СД 2 тнна.

Биохимические маркеры могут быть использованы для оценки эффективности лечения диастолнческой дисфункции. Согласно рекомендациям EASD [2007 г.]. карведнлол и метопролола тартрат являются препаратами первой линии для лечения ХСН у больных СД 2 типа.

Сравнительная характеристика уровня NT-proBNP, ММП-9 и основных показателей диастолнческой функции миокарда ЛЖ у больных СД 2 типа, получающих разные бета-адреиоблокаторы представлена в таблице 8.

Анализ основных показателей диастолнческой функции ЛЖ показал, что по величине отношения E/A, Е/е , по значениям IVRT, уровню ММП-9 на фоне приема карведплола (таблица 8) статистически значимых различий по сравнению с исходными данными не обнаружено (р>0.05). Однако отмечалась тенденция к уменьшению отношения Е/е* (7,5 + 2,2 vs 6,5 ± 1,8, р=0,099) и статистически значимое снижение уровня NT-proBNP по сравнению с исходными данными (633,3 + 191,1 vs 345,0 ± 99,6, р = 0,000).

На фоне приема метопролола (таблица 8) по величине отношения E/A, Е/е , по значению IVRT, уровню NT-proBNP и ММП-9 статистически значимых различий по сравнению с исходными данными не обнаружено (р>0.05).

Таким образом динамика уровня NT-proBNP наиболее чувствительно отражает положительные эффекты карведилола на состояние миокарда.

Таблица 8.

Сравнительная характеристика уровня МТ-ргоВ^, ММП-9 и основных показателен дпастолнчсской функции миокарда ЛЖ у больных СД 2 типа, получающих разные бста-адрсиоблокаторы._____

Показатели Атенолол Карведилол Атенолол Мстопролол Значение р

группа 1 группа 2 группа 3 группа 4

Е/А, ея. 0.79 ± 0.23 0,77+ 0.12 1.31 ±0,44 1.27 ±0,28 Р,., < 0.05 Р, 4 <0.05

Е'е , ед. 7.5 ±2.2 6.5 ± 1.8 6,9 ±2.0 6.8 ±2.1 Р > 0,05

IVRT, мс 106.3 ±20.6 111.2 ± 17.6 95.9 ±34,1 94.9 ± 35.4 Р > 0,05

ДЗЛК, мм рт ст 11.9 + 3,1 11.6 ±2.9 10,9 ±2,7 10.8 ±2,7 Р > 0,05

NT-proBNP, пг/мл 633,3 ± 191,1 345.0 ± 99.6 371,6 ± 122.3 241,9 ±217.2 Р, j <0,05 Р, : < 0.05

ММП-9 500,0+ 136.7 482.0 ± 140.7 451.3 ± 121.2 430.0 ± 126.6 Р > 0,05

Влнянне карведнлола на показатели углеводного обмена у больных СД 2 типа.

Согласно рекомендациям EASD, опубликованных в январе 2007 года, применение нАПФ и бста-адреноблокаторов является основой эффективного лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) у больных сахарным диабетом.

Рекомендации 2007 года обращают особое внимание врачей на то. что назначение нАПФ больным сахарным диабетом, получающих сахароснижающую терапию, может увеличить риск развития гппогликемических состояний. Внимание к этой стороне действия АПФ-ингибиторов обусловлена тем, что в последние несколько лет на основании результатов ряда широкомасштабных исследовании достоверно доказано, что гипогликемии являются независимым фактором риска сердечно-сосудистой смертности [Pocock S., 2006, Burger А., 2005]. Риск развития гипогликемии при этом зависит от многих факторов и, по-видимому, не одинаков у различных контингентов больных СД. По имеющимся данным больные с сердечной недостаточностью имеют повышенную склонность к гипогликемиям из-за уменьшения компенсаторных способностей организма противостоять снижению уровня глюкозы в крови. Подобная функциональная недостаточность во многом определяется нарушением процессов глюконеогенеза в печени и секреции глюкагона поджелудочной железой, которые в норме включены в систему зашиты организма от выраженного снижения глюкозы в крови.

Потенциальная опасность гипогликемии у больных СД с сердечной недостаточностью, получающих АПФ-ингибиторы, может возрастать при добавлении к терапии бета-адреиоблокаторов.

В нашем исследовании при проведении ХМ ЭКГ в среднем депрессия сегмента ST исходно составила 1,5 ± 0,4 мм, средней суммарной длительностью 139,6 ± 35,2 мин, на фоне приема карведнлола отмечалось снижение как выраженности депрессии сегмента ST

- 0,9 ± 0,2 мм (р = 0,051), так и продолжительности эпизодов депрессии БТ - 110,9 ± 23,9 мин. (р = 0,034, таблица 9).

Таблица 9.

Сравнительная характеристика динамики сегмента 8Т н времени депрессии

Показатели До приема карведилола На фоне приема карведилола Значение р

ЗТ-депрессия, мм 1,5 + 0,4 0,9 + 0,2 0,051

Продолжительность $Т-депрессии, мин 139,6 ±35,2 110,9 + 23,9 0,034

При проведении корреляционного анализа выявлена прямая корреляционная связь между количеством тяжелых (< 2,8 ммоль/л) гипогликемии и депрессией сегмента БТ (г = 0,5; р = 0,032, таблица 10). Также обнаружена прямая корреляция между временем тяжелых (< 2,8 ммоль/л) гипогликемпй и депрессией сегмента БТ (г = 0,5; р = 0,047, таблица 10).

Таблица 10.

Взаимосвязь депрессии сегмента БТ с гипогликемией. _

Показатель Количество эпизодов Общее время

гипогликемии эпизодов гипогликемии

(< 2,8 ммоль/л) (< 2,8 ммоль/л)

Депрессия сегмента БТ г 0,5 0,5

Р 0,032 0,047

В нашем исследовании по данным ЭСМБ (рисунок 6) на фоне приема карведилола отмечалось статистически значимое уменьшение количества эпизодов гликемии < 4,5 ммоль/л по сравнению с исходными данными (2,6 + 0,5 ув 0,6 ± 0,1, р = 0,007), после отмены карведилола зарегистрировано незначительное увеличение количества эпизодов гликемии < 4,5 ммоль/л (р > 0,05).

атенолол

карведилол

Рисунок 6. Динамика эпизодов гликемии < 4.5 ммоль/л на фоне приема бета-адреноблокаторов.

По данным ЗОМБ (рисунок 7) на фоне приема карведилола отмечалось статистически значимое уменьшение количества эпизодов гликемии < 2,8 ммоль/л (0.9 ± 0.1 ув 0.1 ± 0.02, р = 0.028). после отмены препарата отмечалось незначительное увеличение количества эпизодов гликемии < 2.8 ммоль/л (р > 0.05).

Рисунок 7. Динамика эпизодов гликемии < 2,8 ммоль/л на фоне приема бета-адреноблокаторов.

По данным БвМЗ (рисунок 8) на фоне приема карведилола сократилось общее время эпизодов гликемии < 4.5 ммоль/л (112 ± 25,9 Ув 43 ± 12,2, р = 0.02) по сравнению с

исходными данными, после отмены препарата отмечалось незначительное увеличение продолжительности данных эпизодов в среднем до 70 + 18,4 мин. (р > 0,05).

- р = 0.02-

атенолол карведилол атенолол

Рисунок 8. Динамика общего времени эпизодов гликемии < 4,5 ммоль/л на фоне приема бета-адреноблокаторов.

На фоне приема карведилола (рисунок 9) снижение количества эпизодов гипогликемии сопровождалось статистически значимым снижением уровня гликированного гемоглобина с 8.6 ± 1,6 % до 7,9 ± 1,0 % (р=0,021), после отмены карведилола наблюдалось увеличение НЬА1с (р > 0,05).

р = 0,021 —

атенолол карведилол атенолол

Рисунок 9. Динамика уровня гликированного гемоглобина на фоне приема бета-адреиобл о кагоров.

Выводы:

1. У больных СД 2 типа с признаками ХСН наиболее частым видом гипертрофии миокарда является концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ сердца, в то время как у больных с нормальным углеводным обменом наиболее частым видом гипертрофии миокарда является эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ сердца.

2. Разные типы диастолической дисфункции ЛЖ сердца у больных ХСН с одинаковой частотой встречаются у больных СД 2 типа и у лиц с нормальным углеводным обменом, однако у больных СД 2 типа отмечается более выраженная ригидность миокарда по сравнению с лицами без диабета.

3. Уровень давления заклинивания в лёгочных капиллярах, полученный при комплексном использовании нмпульсно-волнового и тканевого режимов доплер-эхокардиографии коррелирует со степенью тяжести диастолической дисфункции левого желудочка сердца у больных сахарным диабетом 2 типа.

4. Повышенный уровень ЫТ-ргоВЫР у больных сахарным диабетом 2 типа свидетельствует о наличии у них диастолической сердечной недостаточности.

5. Повышение уровня ММП-9 в крови больных сахарным диабетом 2 типа с гипертрофией и/или признаками дилатации ЛЖ сердца свидетельствует о присоединении или нарастании тяжести сократительной дисфункции миокарда ЛЖ сердца.

6. Статистически значимое снижение уровня ЫТ-ргоВМР в плазме крови на фоне приема карведилола свидетельствует об улучшении диастолической функции миокарда ЛЖ сердца у больных СД 2 типа.

7. Карведилол, неселективный бета-адреноблокатор с альфа-1 блокирующей активностью уменьшает риск развития эпизодов гипогликемии по сравнению с селективными бкта-адреноблокаторами у больных с сахарным диабетом 2 типа и хронической сердечной недостаточностью.

Практические рекомендации

1. Всем больным сахарным диабетом рекомендуется проведение доплер-ЭХОКГ в импульсно-волновом н тканевом режиме, в качестве основного неинвазивного показателя диастолической дисфункции ЛЖ сердца рекомендуется использовать давление заклинивания в легочных капиллярах.

2. У больных с гипертрофией ЛЖ и/или признаками дилатации ЛЖ сердца повышение уровня ММП-9 в крови рекомендуется рассматривать как ранний

маркер присоединения или нарастании тяжести сократительной дисфункции миокарда ЛЖ сердца.

3. Уровень ЫТ-ргоВЫР в крови может использоваться для оценки эффективности проводимой кардиальной терапии.

4. У больных с тяжелой сопутствующей патологией для снижения риска развития эпизодов гипогликемии рекомендуется замена исходного бета-адреноблокатора на неселективный бета-адреноблокатор с альфа-1 блокирующей активностью -карведилол.

Список работ, опубликованных но теме диссертации.

1. Left Ventricle Diastolic Dysfunction in patients with diabetes mellitus type 2: the functional and biochemical markers. (Kukharenko S.S., Aleksandrov An.A., Yadrikhinskya M.N., Shatskaya O.A., Drozdova E.N., Goncharov N.P., Kolesnikova G.S., Moshina V.A., Shestakova M.V., Dcdov I.I.), Poster presentation, 3rd World Congress on Controversies to Consensus in Diabetes, Obesity and Hypertension (CODHy), Prague, Czech Republic May 13-16, 2010.

2. Маркеры дпастолической дисфункции у больных сахарным диабетом 2 типа. (Кухаренко С.С., Александров A.A., Ядрихинская М.Н., Шацкая O.A., Дроздова E.H., Мошина В.А., Шестакова М.В., Дедов И.И.). V Всероссийский диабетологический конгресс, Москва 2010 год.

3. Уровень NT-proBNP у больных сахарным диабетом 2 типа и недостаточностью кровообращения (Ан.А. Александров, И.З. Бондаренко, O.A. Шацкая, С.С. Кухаренко, E.H. Дроздова, A.B. Илыш, Г.С. Колесникова, М.В. Шестакова, В.А. Мошина, И.И. Дедов). Российский национальный конгресс кардиологов «Кардиология без границ», Москва 2007 год.

4. Карведилол и сахарный диабет: противостояние или партнерство. (Ан.А. Александров, И.З. Бондаренко, O.A. Шацкая, С.С. Кухаренко, АЛО. Майоров, Н.Д. Табидзе, М.В. Шестакова). Российский национальный конгресс кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям», Москва 2006 год.

5. ß-блокаторы при сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа: карведилол и риск гипогликемии. Ан.А. Александров, И.З. Бондаренко, O.A. Шацкая, С.С. Кухаренко, E.H. Дроздова, Н.Д. Табидзе, М.В. Шестакова. Сахарный диабет №1 2008 г., стр. 51-54.

6. Сердечная недостаточность, сахарный диабет, бета-блокаторы и риск гипогликемии. Ан.А. Александров, O.A. Шацкая, С.С. Кухаренко, E.H. Дроздова, И.З. Бондаренко, Н.Д. Табидзе, М.В. Шестакова. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии №3 2008г., стр. 47-51.

7. Пособие для врачей «Ишемнческая болезнь сердца и сахарный диабет: алгоритм диагностики, профилактики и лечения». (Авторский коллектив: Шестакова М.В.,

Александров Ан. А., Кухарепко С.С., Бондарспко И.З., Кравченко Т.В., Соляннк Ю.А., Дроздова E.H., Шацкая O.A., Кудряшова А.Л.). Москва 2007 год.

АГ АД

дд зслж

ИММЛЖ КДРЛЖ КДРПЖ КСОЛЖ

лж

ммлж ммп мжп отс лж сд

ХМ ЭКГ

хсн эхо кг

CGMS E/A

Е/е

HBAlc IVRT

NT-proBNP NYHA

Список сокращений

Артернальная гипертония

Артериальное давление

Диастолическая дисфункция

Задняя стенка левого желудочка

Индекс массы миокарда левого желудочка

Конечный диастолический размер левого желудочка

Конечный диастолический размер правого желудочка

Конечный систолический объем левого желудочка

Левый желудочек

Масса миокарда левого желудочка

Матриксная металлопротеиназа

Межжелудочковая перегородка

Относительная толщина стенок левого желудочка

Сахарный диабет

Холтеровское мониторирование ЭКГ Хроническая сердечная недостаточность Эхокардиография

Система непрерывного мониторирования глюкозы Отношение скорости трансмитралыюго кровотока в фазу раннего наполнения к скорости трансмитралыюго кровотока в фазу позднего наполнения

Отношение скорости транемнтрального кровотока в фазу раннего

наполнения к скорости движения медиальной части митрального кольца

Гликированный гемоглобин

Время изоволюметрического расслабления

1М- концевой фрагмент мозгового натрнйуретического пептида

Ныо-Иорская кардиологическая ассоциация

Актуальность проблемы

В настоящее время отмечается неуклонный рост больных сахарным диабетом (СД) 2 типа, страдающих хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Сердечная недостаточность является основной причиной смертности данной категории больных. При одинаковой степени нарушений локальной кинетики миокарда и показателях фракции выброса, выраженность недостаточности кровообращения у больных сахарным диабетом значительно больше и прогноз значительно хуже, чем у лиц с нормальным углеводным обменом.

Недостаточная эффективность традиционных маркеров прогноза сердечной недостаточности при сахарном диабете ведет к недооценке степени тяжести состояния больного, следствием чего является неадекватная терапия и сохранение высокой смертности и инвалидизации - больных 1 сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ХСН.

В настоящее время в терапии хронической сердечной недостаточности большое значение приобретает раннее применение бета-адреноблокаторов. Роль этих препаратов в терапии ХСН у больных сахарным диабетом 2 типа противоречива и данные по этой проблеме неоднозначны.

Актуальность разработки современных методов оценки степени тяжести и прогноза ХСН у больных сахарным диабетом 2 типа .на фоне современной кардиальной терапии очевидна и имеет большое значение для практической медицинской деятельности. Цель исследования

Оценить значимость современных морфо-функциональных и гормонально-метаболических показателей в прогнозе и эффективности лечения хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа.

Задачи исследования

1. Оценить влияние сахарного диабета 2 типа на морфо-функциональные параметры левого желудочка сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью.

2. Выявить особенности формирования различных стадий диастолической сердечной недостаточности при сахарном диабете 2 типа.

3. Оценить значимость биохимических маркеров, отражающих различные стороны состояния миокарда левого желудочка сердца (Ы-концевого фрагмента мозгового натрийуретического пептида — МТ-ргоВКР и матриксной металлопротеиназы-9 - ММП-9) в диагностике диастолической дисфункции сердца у больных СД 2 типа.

4. Проанализировать взаимосвязь систолического и диастолического компонентов хронической сердечной недостаточности у больных СД 2 типа.

5. Оценить возможность использования 1МТ-ргоВ№ для оценки эффективности терапии ХСН у больных СД 2 типа.

6. Оценить влияние бета-адреноблокатора с альфа-1 блокирующей активностью на показатели углеводного обмена у больных СД 2 типа.

Научная новизна

Впервые в России для диагностики и оценки степени тяжести диастолической дисфунции миокарда левого желудочка сердца у больных сахарным диабетом 2 типа в качестве неинвазивного показателя использовался уровень давления заклинивания в лёгочных капиллярах, полученный с помощью импульсно-волновой и тканевой доплер-ЭхоКГ.

Исследование позволило оценить особенности нарушения геометрии миокарда левого желудочка и его диастолическую функцию у больных сахарным диабетом 2 типа с хронической сердечной недостаточностью.

Впервые показана значимость ЫТ-ргоВЫР как маркера диагностики, оценки степени тяжести и прогноза диастолической дисфункции миокарда левого желудочка сердца, оценки эффективности проводимой кардиальной терапии у больных сахарным диабетом 2 типа.

Впервые показана значимость ММП-9 как маркера нарастания тяжести сократительной дисфункции гипертрофированного миокарда левого желудочка сердца у больных сахарным диабетом 2 типа.

Показана эффективность применения бета-адреноблокатора с альфа-1 блокирующей активностью - карведилола для лечения диастолической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа. Показана безопасность применения бета-адреноблокатора с альфа-1 блокирующей активностью — карведилола в отношении показателей углеводного обмена у больных сахарным диабетом 2 типа.

Показана взаимосвязь между гипогликемией и ишемией миокарда при ХСН у больных сахарным диабетом 2 типа. Практическая значимость

В результате исследования разработан алгоритм ранней диагностики, оценки степени тяжести и прогноза хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа. Всем больным сахарным диабетом 2 типа при проведении доплер-ЭхоКГ в качестве неинвазивного показателя диастолической дисфункции левого желудочка сердца рекомендуется использовать давление заклинивания в легочных капиллярах.

Сформулирован и обоснован подход к использованию ТчПГ-ргоВМР в качестве маркера диагностики, оценки степени тяжести и прогноза диастолической дисфункции миокарда левого желудочка сердца, оценки эффективности проводимой кардиальной терапии у больных сахарным диабетом 2 типа.

При решении вопроса о применении бета-адреноблокаторов по поводу ХСН у больных сахарным диабетом 2 типа и тяжелой сопутствующей патологией для снижения риска развития гипогликемий препаратом выбора является неселективный бета-адреноблокатор с альфа-1 блокирующей активностью - карведилол.

Положения, выносимые на защиту

1. Морфо-функциональное ремоделирование левого желудочка сердца при ХСН у большинства больных СД 2 типа характеризуется развитием концентрической гипертрофии миокарда и более выраженным нарушением диастолической функции по сравнению с лицами без нарушений углеводного обмена.

2. При оценке нарушений диастолической функции миокарда левого желудочка сердца у больных СД 2 типа, кроме традиционно использующихся допплер-эхокардиографических показателей, целесообразно рассчитывать давление заклинивания в легочных капиллярах, а также определять концентрацию 1ЧТ-ргоВ]\ГР в плазме крови.

3. Определение ММП-9 в крови может использоваться для оценки тяжести сократительной дисфункции гипертрофированного миокарда левого желудочка сердца у больных сахарным диабетом 2 типа.

4. Наряду с традиционными клинико-эхокардиографическими критериями необходимо использовать мониторирование плазменных уровней МТ-ргоВКГР для оценки прогноза и эффективности проводимой терапии ХСН у больных сахарным диабетом 2 типа.

5. Карведилол в составе комплексной терапии ХСН не только улучшает показатели диастолической функции ЛЖ сердца, но и приводит к снижению риска гипогликемий у больных сахарным диабетом 2 типа. 1

Выводы:

1. У больных СД 2 типа с признаками ХСН наиболее частым видом гипертрофии миокарда является концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ сердца, в то время как у больных с нормальным углеводным обменом наиболее частым видом гипертрофии миокарда является эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ сердца.

2. Разные типы диастолической дисфункции ЛЖ сердца у больных ХСН с одинаковой частотой встречаются у больных СД 2 типа и у лиц с нормальным углеводным обменом, однако у больных СД 2 типа отмечается более выраженная ригидность миокарда по сравнению с лицами без диабета.

3. Уровень давления заклинивания в лёгочных капиллярах, полученный при комплексном использовании импульсно-волнового и тканевого режимов допплер-эхокардиографии коррелирует со степенью тяжести диастолической дисфункции левого желудочка сердца у больных сахарным диабетом 2 типа.

4. Повышенный уровень ЫТ-ргоВЫР у больных сахарным диабетом 2 типа свидетельствует о наличии у них диастолической сердечной недостаточности.

5. Повышение уровня ММП-9 в крови больных сахарным диабетом 2 типа с гипертрофией и/или признаками дилатации ЛЖ сердца свидетельствует о присоединении, или нарастании тяжести сократительной дисфункции миокарда ЛЖ сердца.

6. Статистически значимое снижение уровня ЫТ-ргоВМ5 в плазме крови на фоне приема карведилола свидетельствует об улучшении диастолической функции миокарда ЛЖ сердца у больных СД 2 типа.

7. Эпизоды гипогликемии повышают риск возникновения, ишемии миокарда.

8. Карведилол, неселективный бета-адреноблокатор с альфа-1 блокирующей активностью уменьшает риск развития эпизодов гипогликемии по сравнению с селективными бкта-адреноблокаторами у больных с сахарным диабетом 2 типа и хронической сердечной недостаточностью.

Практические рекомендации

1. Всем больным сахарным диабетом рекомендуется проведение допплер-ЭхоКГ в импульсно-волновом и тканевом режиме, в качестве основного неинвазивного показателя диастолической дисфункции ЛЖ сердца рекомендуется использовать давление заклинивания в легочных капиллярах.

2. У больных с признаками дилатации ЛЖ сердца и/или с гипертрофией 1 миокарда повышение уровня ММП-9 в крови рекомендуется рассматривать как ранний маркер присоединения или нарастании тяжести сократительной дисфункции миокарда ЛЖ сердца.

3. Уровень ИТ-ргоВМ5 в крови может использоваться для оценки эффективности проводимой кардиальной терапии.

4. У больных с сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ХСН для снижения риска развития эпизодов гипогликемии рекомендуется замена исходного бета-адреноблокатора на неселективный бета-адреноблокатор с альфа-1 блокирующей активностью - карведилол.