Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Обоснование и выбор способа нутритивной поддержки в периоперационном периоде у больных раком и послеожоговыми стриктурами пищевода

4807У0£ I и

Мосолков Виктор Юрьевич

ОБОСНОВАНИЕ И ВЫБОР СПОСОБА НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ РАКОМ И ПОСЛЕОЖОГОВЫМИ СТРИКТУРАМИ

ПИЩЕВОДА

14.01.12 — онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 С ОПТ 2011

Томск-2011

4857982

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте гастроэнтерологии им. Г.К. Жерлова Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук

Кошель Андрей Петрович

Афанасьев Сергей Геннадьевич

доктор медицинских наук, профессор,

член-корр. РАМН Дамбаев Георгий Цыренович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Минздравсоцразвития РФ.

Защита диссертации состоится «___»_2011 г. в_час. на заседании диссертационного совета Д 001.032.01 при НИИ онкологии СО РАМН (634050, г. Томск, пер. Кооперативный, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологии СО РАМН Автореферат разослан «__»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор

медицинских наук, профессор Фролова Ирина Георгиевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Опухолевые стенозы и рубцовые стриктуры пищевода приводят к непроходимости проксимальных отделов пищеварительного тракта с развитием алиментарной недостаточности, истощения и угасания компенсаторных возможностей организма [Черноусов А.Ф., 2000; Джафаров Ч.М., 2007; Абакумов М.М., 2009]. Своевременная и адекватная коррекция белково-энергетической недостаточности у этих больных позволяет снизить риск оперативного вмешательства и возникновения таких осложнений, как недостаточность анастомозов, пневмония, нагноение кожных ран, медиастинит, сепсис и пр. [Хорошилов И.Е., 2002; Ка-вайкин А.Г., 2007; Michelet Р. et al., 2005; Page R., 2005]. Споры о преимуществе того или иного способа искусственной алиментации до сих пор не разрешены. Однако все большее внимание уделяется применению энтерального питания, как наиболее физиологичному, вызывающему меньшее количество осложнений и экономически оправданному методу [Попова Т.С., 2002; Пугаев A.B., 2007; Луфт В.М., 2010; Sobotka L., 2004]. При этом до настоящего времени отсутствует единый алгоритм восстановления нутритивного статуса у больных с органической непроходимостью пищевода.

Таким образом, проблема выбора способа нутритивной поддержки больных с органической стриктурой пищевода, направленная на улучшение результатов оперативного лечения, является актуальной и требует своего решения.

Цель исследования — улучшение результатов оперативного лечения у больных с органической стриктурой пищевода путем разработки алгоритма восстановления нутритивного статуса.

Задачи исследования

1. Изучить особенности нарушений нутритивного статуса у больных с опухолевой и послеожоговой непроходимостью пищевода.

2. Провести анализ эффективности предоперационной подготовки больных со стенозами пищевода с использованием энтерального питания через арефлюксную еюностому и парентеральной нутритивной поддержки.

3. Разработать алгоритм восстановления алиментарного статуса в зависимости от этиологии стриктуры пищевода, степени трофологической недостаточности и планируемых сроков искусственного питания.

4. Провести фармакоэкономический анализ применения энтеральной поддержки через арефлюксную еюностому в сравнении с полным парентеральным питанием.

5. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных со стенозирующим раком пищевода в зависимости от способа и продолжительности предоперационной нутритивной поддержки.

Научная новизна

Проведен сравнительный анализ характера и степени трофологических нарушений у больных с опухолевыми и постожоговыми стенозами пищевода в зависимости от этиологии непроходимости.

Обоснованы преимущества методики энтеральной поддержки через ареф-люксную еюностому по сравнению с парентеральным питанием, обусловленные более благоприятным течением периоперационного периода, а также уменьшением количества и тяжести хирургических осложнений у больных с опухолевой и послеожоговой непроходимостью пищевода.

Впервые обосновано использование денситометрии для мониторинга компонентного состава тела у больных с декомпенсированными стенозами пищевода в процессе алиментации.

На основании проведенного фармакоэкономического анализа показано, что применение разработанной методики предоперационной энтеральной поддержки больных со стенозирующим раком пищевода и послеожоговыми стриктурами представляется наиболее предпочтительным по сравнению с полным парентеральным питанием.

Практическая значимость

Разработанный алгоритм нутритивной поддержки пациентов с опухолевой и послеожоговой дисфагией обеспечивает выбор наиболее адекватного варианта восстановления питательного статуса в зависимости от этиологии и степени алиментарной недостаточности, а также предполагаемых сроков проведения искусственного питания.

Полученные результаты исследования позволили усовершенствовать программы искусственного лечебного питания для этой категории больных, что предупреждает прогрессирование белково-энергетической недостаточности и органных дисфункций в периоперационном периоде, а также обеспечивает снижение частоты послеоперационных осложнений, уменьшение длительности госпитализации и пребывания пациентов в отделении реанимации после хирургического вмешательства.

Применение энтерального питания через арефлюксную клапанную еюностому приводит к снижению прямых затрат на экономическое обеспечение нутритивной поддержки по сравнению с полной парентеральной алиментацией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Характер нарушений алиментарного статуса у больных зависит от этиологии непроходимости пищевода. Для опухолевых стенозов характерны трофические нарушения с преобладанием дефицита висцерального пула белка. У пациентов с послеожоговыми стриктурами пищевода отмечаются явления алиментарной дистрофии за счет потери общего жира организма и снижения тощей массы тела с выраженными расстройствами соматического белкового пула.

2. У больных со стенозирующим раком пищевода применение энтерально-го питания через арефлюксную еюностому в предоперационном периоде показано при выраженной трофологической недостаточности и тяжелой сопутствующей патологии. Проведение энтерального питания через арефлюксную клапанную еюностому является методом выбора для предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с послеожоговой стриктурой пищевода.

3. Методика восстановления нутритивного статуса при декомпенсирован-ном стенозе пищевода с помощью арефлюксной еюностомы в сравнении с парентеральной алиментарной поддержкой уменьшает количество осложнений, связанных с искусственным питанием и ранним послеоперационным периодом, и не ухудшает отдаленные результаты хирургического лечения рака пищевода.

Внедрение результатов исследования в практику Представленные в работе положения и методика используются в лечебной практике НИИ гастроэнтерологии им. Г.К. Жерлова ГБОУ ВПО СибГМУ Мин-здравсоцразвития России, межрегионального центра хирургии и гастроэнтерологии ФГУЗ «Клиническая больница №81» ФМБА России (г. Северск).

Выводы и рекомендации, вытекающие из проведенного исследования, используются в учебном процессе на кафедре хирургии ФПК и ППС ГОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России.

Апробация материалов диссертации Основные положения работы доложены на заседании ученого совета НИИ гастроэнтерологии им. Г.К. Жерлова ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России (2009-2010 гг., г. Северск); III съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока с международным участием (15-16 октября 2009 г., г. Томск); IV межрегиональной научно-практической конференции, посвященной памяти А.Ф. Родина (Родинские чтения), «Актуальные вопросы организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях» (8 апреля 2010 г., г. Северск); заседании областного общества хирургов (15 апреля 2010 г., г. Томск).

По результатам исследований опубликовано 16 научных работ, в том числе 3 - в журналах перечня ВАК РФ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 176 источников (из них 108 отечественных и 68 зарубежных). Работа содержит 45 таблиц и иллюстрирована 33 рисунками.

Личное участие автора Основные результаты исследования получены лично автором: анализ литературных данных по теме диссертации, сбор и систематизация первичного клинического материала, курация больных, участие в операциях с овладением

методикой формирования арефлюксной еюностомы, анализ, интерпретация и статистическая обработка полученных данных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе проведен простой сравнительный ретроспективный анализ хирургического лечения 48 пациентов с органическими заболеваниями пищевода, осложненными непроходимостью. Среди пациентов было 30 мужчин и 18 женщин в возрасте от 21 до 65 лет (М = 52,5 ± 7,9 лет), возрастно-половой состав которых представлен в табл. 1.

Таблица 1

Возрастно-половой состав пациентов, оперированных

по поводу непроходимости пищевода _

п 20-40 лет 41-60 лет Старше 61 года

Абс. ч. % Абс. ч. % Абс. ч. %

Мужчины 30 0 0 26 86,7 4 13,3

Женщины 18 2 11,1 15 83,3 1 5,6

Итого 48 2 4,2 41 85,4 5 10,4

У 25 пациентов причинами непроходимости был рак пищевода (РП), а у 23 — постожоговые стриктуры пищевода (ПОСП).

Средний возраст пациентов с РП составил 56,4±5,8 лет, все — мужчины. Основной процесс локализовался на уровне нижней трети у 36 %, средней трети - у 64 % больных. Протяженность опухоли до 3 см наблюдалась у 20 % больных, от 3 до 5 см - у 36 %, от 5 до 8 см - у 44 %. Диаметр пищевода на уровне стеноза колебался от 0,3 до 0,6 см. Низкодифференцированная аденокарцинома была выявлена у 20 %, плоскоклеточный ороговевающий рак - у 44 %, плоскоклеточный неороговевающий рак пищевода - у 36 % пациентов. По стадиям онкологического процесса пациенты были распределены следующим образом: Т3Ы0М0- 13 (52 %), Тз^Мо- 10 (40 %) и Т4М,М0- 2 (8 %).

Среди 23 больных с ПОСП было 5 мужчин и 18 женщин в возрасте от 21 до 63 лет (М=50,1±8,2 лет). На прием уксусной кислоты в анамнезе указывали 47,8 % пациентов, аккумуляторной жидкости — 13 % и щелочи - 26,2 %. В 13 % случаев уточнить характер повреждающего химического агента было невозможно. Короткие стриктуры пищевода (<5 см) имели место у 69,6 %, протяженные -у 21,7 %, тотальные - у 8,7 % больных. Диаметр сужения колебался от 0,1 до 0,4 см. У 13 % пациентов выявлена полная облитерация пищевода. При коротких стриктурах уровень стеноза располагался в средней трети пищевода у 21,7 %, нижней трети — у 43,5 %, верхней трети — у 4,3 %. Комбинированное поражение пищевода и желудка наблюдалось у 4,3 % пациентов.

В процессе анализа пациенты были разделены на две группы: основную группу (п=26) составили больные, получавшие в ходе подготовки к радикальной операции и после ее выполнения энтеральное питание (ЭП) через арефлюксную еюностому; в контрольную группу (п=22) вошли больные, которые в периопера-ционном периоде получали полное парентеральное питание (ППП). По основным параметрам: возраст, пол, стадия процесса и гистологическая картина (для раковых больных), исходное состояние нутритивного статуса и пр. - группы были сопоставимы (табл. 2).

Таблица 2

Разделение пациентов по способу подготовки к радикальной операции

п РП ПОСП

Абс. ч. % Абс. ч. %

Основная группа 26 12 46,2 14 53,8

Контрольная группа 22 13 59,1 9 40,9

Итого 48 25 52,1 23 47,9

В качестве радикальной операции выполнялась субтотальная резекция (93,8 %) либо экстирпация (4,1 %) пищевода с пластикой «желудочным стеблем» (93,8 %) или трансплантатом из толстой кишки (4,1 %). В 2,1 % случаев выполнена резекция нижней трети пищевода без пластики. У онкологических больных операция дополнялась двухзональной абдоминомедиастинальной лим-фодиссекцией Д2-28.

До операции и в раннем послеоперационном периоде все пациенты проходили стандартное комплексное обследование, включающее лабораторные (общие клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови), инструментальные (эзофагоскопия, эндоскопическая ультрасонография и рентгеноскопия пищевода и желудка, трансабдоминальная ультрасонография, бронхоскопия), а также антропометрические (индекс массы тела (ИМТ), толщина кожно-жировой складки трицепса нерабочей руки (КЖСТ), окружность мышц плеча (ОМП)) методы.

Для оценки трофологического статуса (ТС), а также определения эффективности искусственного питания (ИП) пользовались стандартами диагностики, проведения и качества, разработанными И.Е. Хорошиловым (2000).

Такие параметры, как начало перистальтики, появление стула, сроки возвращения к обычной диете, продолжительность ИП, длительность пребывания больных в отделении интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации (ОИ-ТАР) и в стационаре, включали в клиническую динамику ТС.

Алиментарный статус больных оценивали при поступлении, в конце предоперационной подготовки, на 3-й, 7-е сут после радикальной операции, а также перед выпиской.

ЭП осуществляли через арефлюксную клапанную еюностому в модификации Г.К. Жерлова (1997). Суть метода заключается в формировании инвагинаци-онного клапана в мобилизованной по Roux петле тощей кишки, которая выводится на переднюю брюшную стенку с формированием губовидного свища.

Для ЭП использовали специализированные изокалорические смеси «Нут-рикомп» (В. Braun ex Melsungen) и «Нутризон» (Nutricia).

Энтеральное питание начинали с первых суток после формирования еюностомы, а также с первых суток после выполнения радикальной операции. Начальная скорость введения смеси 25 мл/ч. Постепенно объем смеси увеличивали на 20-25 % от общей потребности пациента в калориях в сутки, а скорость введения возрастала ежедневно на 25 мл/ч, но не более 150 мл/ч. С 3—4-х сут после операции начинали болюсное введение смесей с помощью шприца Жане, а больных обучали самостоятельному кормлению через еюностому. До момента полного энтерального погашения потребности пациента в калориях параллельно проводили инфузионную поддержку водно-электролитными растворами с концентрированными растворами глюкозы.

В контрольной группе ППП также начинали с первых суток госпитализации и продолжали сразу после выполнения радикальной операции, используя центральный венозный доступ. Применяли растворы кристаллических аминокислот, жировые эмульсии и гипертонические растворы глюкозы.

Дозу препаратов рассчитывали на долженствующую массу тела, с учетом потребностей организма в энергии (согласно формуле Harris - Benedict) индивидуально для каждого пациента.

Экономическую целесообразность, а также исходы лечения применявшихся схем алиментации интерпретированные в денежном эквиваленте, оценивали по результатам фармакоэкономического анализа показателя «затраты— эффективность», который рассчитывался по формуле:

СЕА = (DC+IC)/Ef,

где СЕА (Cost-Effectiveness Analysis) — соотношение затраты/эффективность; DC - прямые затраты; 1С - непрямые затраты; Ef- эффективность лечения.

В расчеты каждого случая лечения включали только прямые стационарные расходы (DC), так как определение непрямых затрат (больничные листы, расходы на транспорт и др.) не поддавалось адекватному анализу, учитывая различный возраст и социальный статус больных.

Полученные результаты исследований заносились в базу данных, разработанную для электронных таблиц SPSS version 10 в среде Windows. Результаты исследований обрабатывали методами вариационной статистики с вычислением следующих параметров для каждой выборки: среднее по выборочной совокупности (М), стандартное отклонение (о). Достоверность различий между сравниваемыми группами устанавливали с использованием t-критерия Стьюдента в

случае, когда распределение подчинялось нормальному закону. При сравнении независимых выборок использовался 1-тест для независимых выборок, при сравнении зависимых - 1-тест для парных выборок. Различие результатов считалось достоверным при р<0,05. Нормальность распределения проверялась с помощью теста Колмогорова - Смирнова.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

При поступлении показатели ТС основной и контрольной групп больных с ПОСП и РП были сопоставимы. У больных с ПОСП отмечался дефицит массы тела 27,9 ± 2,8 % при ИМТ = 15,9 ± 0,4, что соответствовало гипотрофии II степени по В.М. Луфту (1995). Уровень общего белка в основной и контрольной группах соответственно был равен 64,7 ± 4,9 и 68,7 ± 2,6 г/л (р<0,05), т.е. последний в группе больных, находившихся на ЭП, был достоверно ниже, чем в группе пациентов с ППП (табл. 3,4).

У всех больных РП при поступлении также отмечались нарушения питательного статуса, хотя и менее выраженные - дефицит массы тела 24,0 ± 2,8 % при ИМТ = 17,5 ± 0,6, что соответствовало гипотрофии I степени по В.М. Луфту. Однако при этом имела место выраженная диспротеинемия (альбумин-глобулиновый коэффициент (А/Г) в основной группе 0,98 ± 0,04, а в контрольной — 1,0 ± 0,05) при относительно сохранном висцеральном пуле белка (общий белок в основной группе 72,7 ± 2,7 г/л, в контрольной - 74,8 ± 2,9 г/л). Кроме того, отмечалось существенное угнетение клеточного иммунитета в виде лимфо-цитопении (1,2 х 107л в обеих группах). Причиной этому был не только алиментарный фактор, но и токсическое действие опухоли на систему синтеза белков в организме (см. табл. 3,4).

На 2-3-и сут после начала терапии на фоне гемодилюции отмечалось снижение уровня общего белка и альбумина. У больных с ПОСП основной группы последние составили 59,7 ± 4,7 и 29,3 ±3,3 г/л, а в контрольной группе -63,8 ±2,5 и 31,3 ± 1,6 г/л соответственно. У больных РП уровни общего белка и альбумина в результате гемодилюции также снизились и составили в основной группе 67,7 ± 2,7 и 31,0 ± 1,7 г/л, в группе контроля - 69,8 ± 2,8 и 32,5 ± 1,2 г/л соответственно. Такая динамика лабораторных показателей говорила об исходном гиповолемическом состоянии у больных, а также о наличии у них истинной гипопротеинемии.

Таким образом, белково-энергетическая недостаточность имеет место как у пациентов с опухолевым стенозом пищевода, так и у больных с Рубцовыми стриктурами, т.е. не зависит от этиологии непроходимости пищевода.

Вместе с тем данные анализа состояния нутритивного статуса показали некоторые отличия. Так, у больных с ПОСП отмечался выраженный дефицит соматического и относительный дефицит висцерального пула белка. У больных

РП, напротив, отмечались более выраженные расстройства висцерального белкового пула. Данные различия были статистически достоверны и в известной степени могут быть, с одной стороны, дополнительным критерием дифференциальной диагностики причины стеноза пищевода, а с другой — ориентиром для назначения предоперационной нутритивной поддержки.

Таблица 3

Лабораторные показатели пациентов с послеожоговыми стриктурами

Общий белок, г/л Альбумин, г/л А/Г Лимфоциты, 109/л

Показатель Исходно Перед операцией Исходно Перед операцией Исходно Перед операцией Исходно Перед операцией

Основная группа (п=26)

ПОСП 64,7±4,9* 77,6±1,8 34,1±3,7 43,8±1,6* 1,12±0,1* 1,3±0,06* 1,4±0,3* 1,9±0,3*

РП 72,7±2,7 77,0±1,0 36,0±1,7 41,7±0,7 0,98±0,04 1,18±0,06 1,2±0,1 1,7±0,06

Контрольная группа (п-22)

ПОСП 68,7±2,6* 72,8±3,2 * 36,3±1,6 39±1,5 1,12±0,04 * 1,16±0,06 * 1,5±0,4 1,6±0,2

РП 74,8±2,9 76,5±2,0 37,5±1,2 39,8±1,4 1,0±0,05 1,09±0,06 1,2±0,1 1,5±0,1

- различия между группами статистически значимы (р<0,05).

Таблица 4

Соматометрические показатели пациентов с послеожоговыми стриктурами

ИМТ, % КЖСТ (муж.), мм ОМП (муж.), см

«я >я «

Показатель о § и Ч ^ о § о ч а о § и & ч 3

о X 8.1 о X о О- о X ё о, О. О1

й Й § о К Й 1 !§ С о

Основная группа (п=26)

ПОСП 15,9±0,4* 16,6±0,4* 8,5±0,6* 9,3±0,4 19,6±0,4* 20,2±0,3

РП 17,3±0,4 17,6±0,3 9,26±0,15 9,38±0,19 20,05±0,09 20,17±0,11

Контрольная группа (п-22)

ПОСП 16,0±0,1* 16,1±0,2* 8,6±0,08* 8,65±0,05* 17,8±0,9* 17,9±0,8*

РП 17,5±0,7 17,5±0,7 9,27±0,15 9,28±0,14 20,08±0,4 20,08±0,4

* - различия между группами статистически значимы (р<0,05).

После формирования еюностомы пациенты выписывались на 5-8-е сутки (М = 6,3 ± 0,8 сут для больных с ПОСП и М = 7,0 ± 2,2 сут для больных РП). В дальнейшем наблюдение за больными и коррекция нутритивной поддержки проводились амбулаторно. Пациенты поступали в клинику непосредственно пе-

ред радикальной операцией. Продолжительность предоперационной подготовки, таким образом, составляла 33,8 ±4,5 и 28,3 ±1,8 сут у пациентов с ПОСП и РП соответственно. Предоперационная подготовка в группе контроля у больных с ПОСП длилась 9,5 ± 2,9 и 13,0 ± 6,6 сут - у больных РП.

За период проведенной предоперационной подготовки наиболее заметные результаты были получены в основной группе больных РП и ПОСП. Следует отметить, что прирост таких показателей ТС, как общий белок, альбумин, АУГ, уровень лимфоцитов, ИМТ, КЖСТ и ОМП, за время предоперационной подготовки был достоверно выше в основной группе (табл. 5-8). Таким образом, в плане предоперационной подготовки у пациентов с ПОСП и РП проведение ЭП оказалось наиболее эффективным, нежели использование ППП.

Результаты изучения ТС у больных с послеожоговыми и опухолевыми стенозами пищевода свидетельствуют о том, что нарушения питания у больных с ПОСП, несмотря на более выраженные дистрофические изменения, носят «доброкачественный» характер, что нельзя сказать об онкологических пациентах, которые не могут приспособиться к белково-энергетической недостаточности, так как явления дисфагии потенцируются токсическим действием опухоли на организм. Не маловажное значение имеет и временной фактор - при росте опухоли трофические изменения возникают, как правило, гораздо быстрее, чем при формировании ПОСП. Кроме того, нельзя забывать о постоянном факторе стресса, который испытывает онкологический больной.

Таблица 5

Прирост основных параклинических параметров питательного статуса за период предоперационной подготовки у больных с послеожоговыми __стриктурами пищевода, М±о_

Показатель Общий белок, г/л Альбумин, г/л А/Г Лимфоциты, 109/л

Основная группа 12,9±5,1* 9,6±3,7* 0,18±0,1* 0,45±0,23*

Контрольная группа 4,1±1,4 2,7±1,0 0,03±0,07 0,11±0,27

* - различия между группами статистически значимы (р < 0,05).

Таблица 6

Прирост основных соматометрических параметров питательного статуса

за период предоперационной подготовки у больных _с послеожоговыми стриктурами пищевода, М±о_

Показатель ИМТ, % КЖСТ (муж.), мм КЖСТ (жен.), мм ОМП (муж.), см ОМП (жен.), см

Основная группа 0,71±0,26* 0,76±0,25* 0,7±0,18* 0,6±0,18* 0,56±0,15*

Контрольная группа 0,11±0,09 0,05±0,05 0,13±0,05 0,05±0,05 0,11 ±0,07

* - различия между группами статистически значимы (р < 0,05).

Таблица 7

Прирост основных параклинических параметров питательного статуса

за период предоперационной подготовки у больных раком пищевода, М±о

Показатель Общий белок, г/л Альбумин, г/л А/Г Лимфоциты, 109/л

Основная группа 4,4±1,9* 6,0±2,7* 0,2±0,07* 0,47±0,07*

Контрольная группа 1,7±2,4 2,3±1,4 0,08±0,02 0,21±0,09

* — различия между группами статистически значимы (р < 0,05).

Таблица 8

Прирост основных соматометрических параметров питательного статуса

за период предоперационной подготовки у больных раком пищевода, М±а

Показатель ИМТ,% КЖСТ, мм ОМП, см

Основная группа 0,3±0,28* 0,13±0,09* 0,11±0,08

Контрольная группа 0±0,08 0,01±0,03 0±0,05

* - различия между группами статистически значимы (р < 0,05).

Безусловно, длительность предоперационной подготовки в основной группе больных была больше, нежели в контрольной группе. Однако в случае с ПОСП доброкачественный характер заболевания дает ценный фактор — время, которое предоставляется возможным рационально использовать. Несмотря на то, что в онкологии время, напротив, играет против больного, полученные непосредственные и отдаленные результаты лечения оправдали наши ожидания.

Кроме того, зачастую стремление прооперировать истощенного онкологического больного «любой ценой», реально нуждающегося в соответствующей подготовке, ставит исход операции под сомнение в первую очередь из-за высокой вероятности развития осложнений, связанных с трофическими нарушениями. Далее необходимо отметить, что длительность нутритивной поддержки в основной группе больных РП в среднем превосходила длительность парентеральной алиментации в группе контроля на 2 нед (13,7 ± 3,5 сут). Наконец, проведенный анализ историй болезни пациентов, получавших энтеральное питание через еюностому, не выявил ни одного случая прогрессирования основного заболевания и развития отдаленных метастазов за время предоперационной подготовки.

С целью объективизации оценки динамики изменения компонентного состава тела (жировой и тощей массы тела) у больных с органическими декомпен-сированными стенозами пищевода с начала 2010 г. нами стала применяться методика двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) на аппарате Lunar DPX фирмы Lunar (США) с использованием подпрограммы Total Body/Body Composition.

В данное исследование вошли 5 пациентов с декомпенсированными органическими стенозами пищевода, не имеющих отношения к основной ретроспективно исследуемой группе больных. У 3 пациентов была ПОСП и у 2 больных -

РП. Все больные были мужчинами, средний возраст составил 51,3 ±7,2 лет. У пациентов с ПОСП имела место гипотрофия I—II степени по В.М. Луфту (ИМТ= 17,3 ±0,9), у онкологических больных определялась недостаточность питания средней степени тяжести при нормальном ИМТ. С целью подготовки к радикальной операции указанной группе пациентов была сформирована ареф-люксная еюностома в модификации Г.К. Жерлова для проведения ЭП.

Исследование проводилось при поступлении больного в стационар и по окончании предоперационной подготовки. В качестве основных критериев оценки изменения ТС пациента использовались такие параметры, как общая масса жира организма (fat), тощая или мышечная масса тела (lean), измеряемые в граммах.

В результате проведенного исследования на фоне ЭП произошло увеличение жировой (Afat = 24,9 ± 13,9 г) и мышечной (Aiean = 0,9 ± 0,7 г) массы тела, причем в большей степени у больных с ПОСП, что обусловлено особенностями метаболизма при раке пищевода.

Безусловно, такая немногочисленная выборка больных не может служить достоверным доказательством эффективности данного метода. Однако первые результаты, полученные с помощью ДРА, позволяют нам говорить о том, что этот метод может быть использован для проведения объективной оценки ТС у больных с декомпенсированными стриктурами пищевода.

После выполнения радикального вмешательства ЭП у больных с ПОСП через еюностому проводили в среднем 5,8 ± 0,5 сут, у больных РП - 5,6 ± 0,5 сут и параллельно использовали парентеральную поддержку водно-электролитными растворами в течение 3,3 ± 0,6 сут (ПОСП) и 3,4 ± 0,5 сут (РП). Длительность 111111 после операции в группе сравнения у больных с ПОСП составила 7,0 ± 0,8 сут, у пациентов с РП - 8,3 ± 4,8 сут.

При анализе течения послеоперационного периода отмечалось, что на 3-й сут после операции происходило снижение всех лабораторных показателей ТС и динамика последних у больных с ПОСП и РП основной группы достоверно не отличалась от контроля (р>0,05). Однако уже к 7-м сут послеоперационного периода в группе с применением ЭП отмечено более динамичное приближение показателей протеинограммы к нижней границе нормы (р<0,05) (табл. 9). Статистически значимых различий изменения антропометрических показателей нут-ритивного статуса после выполнения операции у больных основной и контрольной групп получено не было.

Клиническое течение раннего послеоперационного периода в группе больных с ПОСП и РП, которым проводилось ЭП, было более гладким и характеризовалось более ранними сроками восстановления моторно-эвакуаторной деятельности ЖКТ (р<0,05): появления перистальтики, отхождения газов и «первого» стула. Кроме того, в этой группе достоверно (р<0,05) сокращались сроки возвращения к нормальной диете, а также отмечалась более ранняя

двигательная активность. Сроки нахождения пациентов с ПОСП и РП основной группы в ОИТАР и в стационаре также были меньше и статистически значимо (р<0,05) отличались от таковых у пациентов группы контроля (табл. 10).

Таблица 9

Динамика лабораторных показателей питательного статуса после выполнения радикальной операции у больных с послеожоговыми

Показатель Общий белок, г/л Альбумин, г/л А/Г Лиме ОЦИТЫ, ю'/л

£ и а го £ и и 1 При выписке е. о а го V При выписке & о к и При вьшиске £ и я СП £ 0 и 1 С-- При вьшиске

Послеожоговая стриктура пищевода

Основная группа 57,1± 3,4 59,6± 4,3* 69,9± 2,1* 31,1± 1,6 32,6± 2,8* 38,9± 1,0* 1,19± 0,05 1,21± 0,06 1,27± 0,07* 1,4± 0,15 1,77± 0,1* 1,96± 0,15*

Группа контроля 56,5± 2,4 54,6± 2,9 66,4± 3,6 30,2± 1,4 29,3± 1,9 36,2± 1,3 1,15± 0,09 1,16± 0,11 1,2± 0,07 1,28± 0,18 1,46± 0,12 1,7± 0,13

Рак пищевода

Основная группа 54,5± 1,5 57,1± 1,8* 67,6± 1,7* 29,0± 1,1* 31,4± 0,9* 37,4± 1,1* 1,13± 0,04* 1,22± 0,02* 1,24± 0,02* 1,35± 0,09* 1,67± 0,09* 1,8± 0,08*

Группа контроля 53,6± 2,5 52,6± 1,6 61,6± 1,8 27± 1,2 27,2± 1,1 33,5± 1,3 1,01± 0,1 1,07± 0,09 1,19± 0,04 1,25± 0,07 1,3 6± 0,1 1,61± 0,13

* - различия между группами статистически значимы (р < 0,05).

Таблица 10

Динамика клинических показателей питательного статуса больных с послеожоговыми стриктурами и раком пищевода после выполнения радикальной операции, М±о_1_

Показатель Появление перистальтики, сут Отхож-дение газов, сут Появление стула, сут Двигательная активность, сут Сроки возвращения к нормальной диете, сут Длительность послеоперационного периода, сут Пребывание в ОИТАР, сут.

Послеожоговая стриктура пищевода

Основная группа 2,0±0,5* 3,5±0,6* 4,9±1,0* 2,1 ±0,3* 5,8±0,5* 18,4±4,4 1,1±0,3*

Группа контроля 2,5±0,5 4,8±1,0 7,3±0,9 2,8±0,6 7,0±0,8 22,4±9,4 1,8±0,6

Рак пищевода

Основная группа 2,1±0,3 4,3±0,5* 5,7±0,5* 2,3±0,5 5,6±0,5* 14,7±1,4* 1,1±0,4*

Группа контроля 2,4±0,5 5,9±0,6 7,3±0,7 2,7±0,4 6,7±0,7 24,0±11,8 2,4±0,7

* - различия между группами статистически значимы (р < 0,05).

Независимо от способа искусственного питания в раннем послеоперационном периоде в обеих группах получены удовлетворительные результаты, однако наиболее заметные изменения отмечены в группе больных с ПОСП, получавших ЭП.

Одним из наиболее частых осложнений ЭП у больных с ПОСП и РП были диспепсические расстройства в виде диареи, наблюдавшиеся у 5 (19,2 %) пациентов, расстройства были купированы уменьшением скорости введения смеси. У одного (3,8 %) больного имела место аллергическая реакция на компоненты смеси, при смене которой на альтернативную ЭП было продолжено. В группе больных, получавших ППП, осложнения имели место у 9 из 22 пациентов (40,9 %), в том числе пирогенные реакции — у 4, метаболические расстройства (гипергликемия) - у 1, флебит подключичной вены - у 4. Все это ухудшало общее состояние пациентов и требовало соответствующей коррекции.

Несостоятельность эзофагогастроанастомоза на шее возникла у 2 пациентов с ПОСП и у 2 - с РП, находившихся на ППП, на 10-е и 15-е сут, а также 13-е и 14-е сут после операции соответственно (18,2 %). У одного (4,5 %) больного раком пищевода на 13-е сутки после операции сформировался свищ между желудочным трансплантатом и трахеей. Всем этим пациентам была сформирована арефлюксная еюностома. Сроки ЭП варьировали от 12 до 33 сут.

В основной группе больных с ПОСП также имел место один случай несостоятельности эзофагогастроанастомоза (3,8 %), развившейся на 12-е сут после операции. Пациенту было продолжено ЭП в течение 20 сут. Во всех случаях лечение завершилось полным устранением несостоятельности, трахеопищеводный свищ «закрылся». Летальных исходов в обеих группах не было. Таким образом, количество осложнений при проведении ППП более чем в 2 раза выше, чем при использовании ЭП.

Следует отметить, что наличие арефлюксной клапанной еюностомы позволило справиться с несостоятельностью анастомоза и пищеводно-трахеальным свищом. Считаем, что формирование в предоперационном периоде питающей арефлюксной еюностомы является своего рода «гарантом» продолжения адекватного ЭП и в случае внезапного возникновения несостоятельности анастомозов верхних отделов ЖКТ.

Для того чтобы оценить отдаленные результаты оперативного лечения больных с опухолевыми стенозами пищевода, были построены таблицы дожития моментным методом. Расчет оценки эффекта (1х) проводимой методики лечения произведен согласно формуле, предложенной E.L. Kaplan и P. Meier (1958), применительно к обеим группам больных РП:

lx=ni„i=k(Nxi-nxi)/(Nxi-nxi+ 1), где П - знак произведения; Nxj - число больных, наблюдаемых к X; моменту времени; Пи - число умерших в Xj момент времени.

В основной группе из 12 больных РП 10 умерли (п) на 71, 97, 112, 131, 145, 156, 169, 183, 192, 207 и 236-й нед после радикальной операции и 2 пациента продолжают наблюдаться только в течение 73-й и 240-й нед (wx). Из 13 больных группы контроля умерли 11 человек на 42, 86, 103, 128, 153, 167, 172, 183, 190, 219 и 222-й нед после радикальной операции на пищеводе и 2 пациента продолжают наблюдаться только в течение 104-й и 238-й нед.

Средняя ошибка табличного показателя (шх) выживаемости вычислялась также по формуле E.L. Kaplan и P. Meier (1958):

mx = 1Х х V[(Z(NX - пх) х (Nx - nx + 1)]"' На основании полученных при построении таблиц дожития результатов построены кривые выживаемости больных РП основной и контрольной групп, отражающие зависимость между уровнем выживаемости и временем (рис. 1).

Проведенные расчеты показали, что длительность предоперационной подготовки в группе больных, получавших ЭП, не повлияла на отдаленные результаты лечения, показатели выживаемости в обеих группах больных остались сопоставимыми: 5-летняя выживаемость в группе больных РП, находившихся на ЭП и ППП соответственно, составила 13,9 ± 11,9 и 8,4 ± 8,0 %.

Рис. 1. Выживаемость больных раком пищевода

Таким образом, в плане подготовки к радикальной операции больного с декомпенсированной стриктурой пищевода на фоне выраженного нарушения трофического статуса мы считаем наиболее целесообразным проведение ЭП через арефлюксную еюностому в модификации Г.К. Жерлова. Эта операция технически проста, при правильном выполнении обеспечивает адекватный герме-тизм тонкокишечного свища, ликвидация которого не представляет большой сложности, когда в нём отпадает необходимость.

На основании вышесказанного нами модифицирован алгоритм выбора способа восстановления нутритивного статуса, предложенный В.М. Луфт с со-авт. (2001), у больных со стенозами пищевода (рис. 2).

Непроходимость пищевода

ж:

Оценка питательного статуса

ж:

Эйтрофия

Высокий риск развития гипотрофии / гипотрофия

Дополнительная нутр не треб итивная поддержка уется

Стандартная предоперационная подготовка

ж

Требуется дополнительная нутритивная поддержка

ж:

Возможность приема пищи через рот

зп

ж

Нет

Есть

Нет

Возможность постановки зонда

Есть

Синдром кишечной недостаточности

У.

Нет

Послеожоговая стриктура пищевода

Есть

Синдром кишечной недостаточности

пгх

Парентеральное питание

Есть

Нет

Рак пищевода

Предполагаемые сроки предоперационной

подготовки __

> 14 сут < 14 сут

ЮЛ

Лечебное питание + сиппинг (нутридринки) / зондовое питание

Формирование арефлюксной еюностомы, энтеральное питание

Л

Радикальная операция по показаниям

Рис. 2. Алгоритм нутритивной поддержки у больных с нарушением проходимости пищевода

Для того чтобы учесть и соотнести как расходы, так и эффективность лечебных мероприятий и определить наиболее приемлемую с экономической точки зрения схему, которая характеризуется меньшими затратами на единицу эффективности, нами проведен фармакоэкономический анализ «затраты-

эффективность» использования ЭП в сравнении с 111111 для лечения больных с органическими стенозами пищевода. За критерий 100 % клинической эффективности была принята минимальная длительность госпитализации.

Проведенные расчеты показали, что при использовании ЭП показатель «затраты-эффективность» минимален, а значит, и наиболее оптимален по сравнению с ППП, что было статистически достоверно как в период подготовки больных к радикальной операции (р<0,05), так и в послеоперационном периоде (р<0,05).

Таким образом, использование в качестве предоперационной подготовки и в раннем послеоперационном периоде ЭП имеет наилучшее соотношение «затраты-эффективность» - от 92,9 ± 36,8 до 258,5 ± 95,3 руб. (при ШШ - от 406,2 ± 169,7 до 621,5 ±296,3 руб.) за один «лишний» койко-день, проведенный в стационаре, т.е. при относительно одинаковой эффективности обоих методов лечения экономически более выгодным является энтеральный способ алимента-ции у больных с непроходимостью пищевода. Следовательно, проведение ЭП через арефлюксную клапанную еюностому у пациентов с непроходимостью пищевода может служить методом выбора для предоперационной подготовки и послеоперационного ведения.

ВЫВОДЫ

1. При сравнении нутритивного статуса больных в зависимости от этиологии дисфагии выявлено, что при стенозирующем раке пищевода возникают трофические нарушения, характеризующиеся преобладанием дефицита висцерального пула белка. При послеожоговых стенозах пищевода алиментарная недостаточность в основном происходит за счет потери общей массы жира организма и тощей массы (соматического белкового пула) в сочетании с относительным недостатком и дисбалансом белковых фракций крови.

2. Энтеральное питание через арефлюксную еюностому на этапах хирургического лечения достоверно (р<0,05) улучшает клинико-лабораторные показатели нутритивного статуса больных с непроходимостью пищевода, что приводит к уменьшению частоты послеоперационных осложнений по сравнению с группой больных, получавших парентеральную алиментацию, - 26,9 и 63,6 % соответственно.

3. Нутритивная поддержка через арефлюксную еюностому показана больным со стенозирующим раком пищевода T3^N0-iMo, когда планируемые сроки предоперационной подготовки превышают 2 нед. У больных с послеожоговой декомпенсированной стриктурой пищевода алиментарная поддержка с помощью арефлюксной еюностомы является методом выбора.

4. При фармакоэкономическом анализе установлено, что показатели клинической эффективности в основной и контрольной группах были одинако-

выми - 62,8 ± 19,5 и 51,8 ± 17,8 % соответственно (р>0,05), тогда как прямые затраты на проведение энтерального питания оказались в 2,4 раза ниже, чем при парентеральной алиментации, за счет уменьшения длительности нахождения больных в отделении реанимации и общего послеоперационного периода, а соотношения «затраты-эффективность» составили 175 ± 48,5 и 513,85 ± 192,3 (р<0,05) соответственно.

5. Длительность предоперационной подготовки у онкологических больных, которым проводилось энтеральное питание через арефлюксную еюностому, не оказала негативного влияния на отдаленные результаты хирургического лечения, общая 5-летняя выживаемость в основной группе составила 13,9 ± 11,9 %, в контрольной - 8,4 ± 8,0 % (р>0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении больных с органическими стенозами пищевода необходимо проводить комплексный мониторинг нутритивного статуса, включающий оценку параклинических и антропометрических показателей.

2. При лечении развившихся послеоперационных осложнений, таких как несостоятельность пищеводных анастомозов, трахео- или бронхо-пищеводные свищи, больным показано формирование арефлюксной клапанной еюностомы для исключения пассажа пищи по искусственному пищеводу и проведения адекватного энтерального питания.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ

1. Мосолков В.Ю. Восстановление питательного статуса у больных с опухолевой непроходимостью пищевода [Текст] / P.C. Лобачев, В.Ю. Мосолков // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - Иркутск, 2007. -№1. - С. 184- 185.

2. Мосолков В.Ю. Выбор способа хирургического лечения больных с де-компенсированными постожоговыми стриктурами пищевода / В.Ю. Мосолков, P.C. Лобачев [Текст] // Всероссийская научно-практическая конференция «Проблемы хирургии в современной России». - СПб., 2007, - С. 116-118.

3. Мосолков В.Ю. Восстановление питательного статуса у больных с опухолевой непроходимостью пищевода [Текст] / Г.К. Жерлов, P.C. Лобачев,

B.Ю. Мосолков // Сборник научных статей Международной медицинской научной конференции между АРВМ КНР и Республикой Бурятия РФ. - 2007. -

C. 263-264.

4. Мосолков В.Ю. Роль арефлюксной еюностомы в ведении периопераци-онного периода у больных с травмами пищевода [Текст] / В.Ю. Мосолков // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Спорные и сложные вопросы хирургии. Ошибки и осложнения». - Новокузнецк, 2008. -С. 56-57.

5. Мосолков В.Ю. К вопросу о восстановлении нутритивного статуса у больных с декомпенсированными постожоговыми стриктурами пищевода [Текст] / В.Ю. Мосолков, P.C. Лобачев // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - Иркутск, 2007. -№ 5. - С. 132-133.

6. Мосолков В.Ю. Коррекция питательного статуса у больных с несостоятельностью пищеводно-желудочного анастомоза после пластических операций на пищеводе [Текст] / В.Ю. Мосолков // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - Иркутск, 2008. - № 3. - С. 112-113.

7. Мосолков В.Ю. Арефлюксная еюностома в лечении больных с травматическими повреждениями пищевода [Текст] / В.Ю. Мосолков // Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии: научно-практический журнал СО РАМН. - Томск, 2008. - № 22. - С. 98.

8. Мосолков В.Ю. Хирургическое лечение рака пищевода [Текст] /

A.П. Кошель, P.C. Лобачев, С.С. Клоков, Н.В. Севостьянова, В.Ю. Мосолков // Научно-практическая конференция с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа». - М., 2009. - С. 289.

9. Мосолков В.Ю. Предоперационная подготовка у больных со стриктурами пищевода [Текст] / В.Ю. Мосолков, А.П. Кошель, С.С. Клоков // Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии: научно-практический журнал СО РАМН. - Томск, 2009. - № 23. - С. 142-143.

10. Мосолков В.Ю. Арефлюксная еюностома как промежуточный этап в лечении декомпенсированных стенозов пищевода [Текст] / В.Ю. Мосолков // Якутский медицинский журнал. - 2009. — № 3. - С. 24-27.

11. Мосолков В.Ю. Арефлюксная еюностома в хирургии опухолевых стенозов пищевода [Текст] / АЛ. Кошель, В.Ю. Мосолков // Сибирский онкологический журнал. - 2009. - № 3. — С. 30-35.

12. Мосолков В.Ю. К вопросу восстановления питательного статуса у пациентов с послеожоговыми стриктурами пищевода [Текст] / А.П. Кошель,

B.Ю. Мосолков, С.С. Клоков, В.М. Воробьев // Интенсивная терапия. - 2010. -№ 2. - С. 91-94.

13. Мосолков В.Ю. Искусственная алиментация в хирургии декомпенси-рованных постожоговых стенозов пищевода [Текст] / В.Ю. Мосолков, А.П. Кошель, В.Г. Круглов // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях». - Северск, 2010. - С. 36-39.

14. Мосолков В.Ю. Успешное использование арефлюксной клапанной ею-ностомы при лечении стриктур пищевода [Текст] / В.Ю. Мосолков // Материалы X научно-практической конференции врачей-хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургии». - Северодвинск, 2010. - С. 106-109.

15. Мосолков В.Ю. Искусственная нутритивная поддержка в хирургии де-компенсированных постожоговых стенозов пищевода [Текст] / В.Ю. Мосолков // Материалы X научно-практической конференции врачей-хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургии». - Северодвинск, 2010. - С. 109-112.

16. Мосолков В.Ю. Периоперационпый период в хирургии постожоговых стенозов пищевода [Текст] / А.П. Кошель, В.Ю. Мосолков // Бюллетень сибирской медицины. - Томск, 2010. - № 6. - С. 141-148.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А/Г - альбумин-глобулиновый коэффициент

ДРА — двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия

ИМТ — индекс массы тела

ИП - искусственное питание

КЖСТ - толщина кожно-жировой складки трицепса

ОИТАР - отделение интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации

ОМП - окружность мышц плеча

ПОСП - постожоговая стриктура пищевода

ППП - полное парентеральное питание

РП - рак пищевода

ТС - трофологический статус

ЭП - энтеральное питание

Тираж 100. Заказ № 933. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел.: 53-30-18.

В основе благоприятного исхода операции на пищеводе лежит адекватная коррекция питательного статуса как до, так и после хирургического вмешательства. Исходя из этого, в последнее время все больше внимания уделяется изучению нутритивного статуса у больных с органическим стенозом пищевода. Данная'проблема является чрезвычайно острой как при лечении онкологических больных, у которых опухолевая интоксикация, потенцируется неполноценным питанием в результате дисфагии (Черноусов А.Ф. и др., 1990; Салтанов А.И., 2005; Луфт В.М., 2008), так и у больных,с постожоговыми стриктурами пищевода, которые зачастую поступают в стационар в истощенном состоянии (ЧерноусовА.Ф., 2000; Рахметов Н.Р. и др., 2003; Алиев М.А. и др., 2005; Джафаров Ч.М., 2007; Абакумов М.М., 2009).

Своевременная и адекватная коррекция белково-энергетической' недостаточности позволяет снизить риск оперативного вмешательства и развития таких осложнений, как недостаточность пищеводных анастомозов, пневмония, нагноение кожных ран, медиастинит, сепсис. (Гланц Р.М., Усиков Ф.Ф., 1979; Вретлинд А., Суджян А.В:, 1984; Терехов Н.Т. и др., 1984; Хорошилов И.Е., 2002; Антоненко И.В. и др., 2003; Кавайкин А.Г., 2007; МюИе^ Р. ег а1., 2005). Усиленное энтеральное и парентеральное питание не только положительно влияет на процессы обмена веществ, но и улучшает состояние иммунологической реактивности организма (Шахтарин В .В . и др., 1982; Ермолов А.С., 2001; Мумладзе Р.Б. и др., 2008; Ве^Ый ]. ег а1., 1983; Вег^тагк 8., 2003; 8епка1 М. е1 а1., 2004). Парентеральное питание, безусловно, является одним из эффективных методов лечения;больных с гипоалиментозами, однако существование большого количества более «грозных» по сравнению с эн-теральным питанием осложнений (технические, инфекционные, гемодина-мические, неврологические, дыхательные, метаболические), а также высокая стоимость препаратов ограничивают применение этой методики (Гальперин

Ю.М., 1986; Вретлинд А., Суджян A.B., 1990; Бахман А.Л., 2001; Петухов А.Б., 2004; Хорошилов И.Е., 2008).

В связи с этим наибольший интерес в данной ситуации вызывает применение энтерального питания. Возвращение к этрму виду восстановления пластических резервов организма связано с представлениями о кишечнике как метаболическом, эндокринном, иммунном органе, барьере перед микробной инвазией, органе, обеспечивающем постоянство внутренней среды организма (Костюченко A.JL, 1996; Лященко Ю.Н., Петухов А.Б., 1998; Луфт В.М. и др., 2001; Попова Т.С., 2002; Осина В.А., 2007; Пугаев A.B., 2007; Sobotka L., 2004). Энтеральное питание не требует строгих стерильных условий, практически не вызывает серьезных осложнений и, наконец, что не менее важно, является существенно (в 6 - 8 раз) более дешевым (Петухов А.Б., Бакулин И.Г., 2004; Хорошилов И.Е., 2005; Луфт В.М., 2010; Marco В. et al., 2001).

Энтеральное питание относится к видам искусственного питания и, следовательно, осуществляется не через естественные пути (т.е. минуя ротовую полость) (Лященко Ю.Н., Петухов А.Б:, 2000; Хорошилов-И-.Е., 2002; Луфт В.М., 2008). Для проведения'энтерального питания, прежде-всего; необходимы- тот или иной доступ, а также специальные приспособления для введения питательных смесей. На сегодняшний день-существует две основные методики энтерального питания: зондовое, и с помощью гастростомы, еюностомы. Все зависит от сроков проведения энтерального питания. Зондовое питание может привести к развитию ряда технических (закупорка, скручивание, миграция зонда; образование пролежней (вплоть до трахеопище-водных фистул), аспирация* желудочного содержимого), а также- механических осложнений (повреждение слизистой оболочки^ носа, ротоглотки и пищевода)^ (Костюченко А.'Л., 1996; Лященко Ю.Н., 1998; Ермолов A.C., 2001; Попова Т.С. и, др., 2004; Хорошилов. И.Е., 2005; Bristrian B1R. et. al., 2001; Heyland D:K. et al., 2003). Огромное количество методик гастростомий и ею-ностомий в большинстве своем также влечет за собой ряд осложнений: мацерацию, нагноение кожи вокруг стомы, обусловленные истечением агрессивного желудочного или кишечного содержимого, несостоятельность швов, смещение и инфицирование трубки, отхождение гастростомического или еюностомического свища от передней брюшной- стенки (Юхтин В.И., 1967; Васильев Р.Х. и др., 1983; Поляков М.А., 1985; Баймухамедов А.А., 1994; Жерлов Г.К. и др., 1997; Черноусов А.Ф., 2000; Оаис1егег МЖ, 1986; ВиПсЪ СЛЭ., 1987; гега Я.Т. ег а1., 1993; Когагек Я.А. й а1., 1995; БЬтезШа В. ега1., 2001).

Таким образом, проблема, связанная с выбором и разработкой способов адекватной нутритивной поддержки с целью восстановления питательного статуса, направленная на улучшение результатов оперативного лечения больных с органическими стенозами пищевода, является актуальной истребует своего решения.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Улучшение результатов оперативного лечения у больных с органической стриктурой пищевода путем разработки* алгоритма восстановления нут-ритивного статуса.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности нарушений нутритивного статуса у больных с опухолевой и послеожоговой непроходимостью пищевода.

2. Провести анализ эффективности предоперационной подготовки больных со стенозами пищевода с использованием энтерального питания через арефлюксную еюностому и'Парентеральной нутритивной поддержки.

3. Разработать алгоритм восстановления алиментарного статуса в зависимости от этиологии стриктуры пищевода, степени трофологической недостаточности и планируемых сроков искусственного питания.

4. Провести фармакоэкономический анализ применения энтеральной поддержки через,арефлюксную еюностому в сравнении'с полным парентеральным питанием.

5: Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных со стенозирующим раком пищевода в зависимости от способа и продолжительности предоперационной нутритивной поддержки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Проведен сравнительный анализ характера и степени трофологических нарушений у больных с опухолевыми и постожоговыми стенозами пищевода, в зависимости от этиологии непроходимости.

Обоснованы преимущества методики энтеральной поддержки через: арефлюксную еюностому по сравнению с; парентеральным: питанием, обусловленные более. благоприятным течением? периоперационного периода,' а также: уменьшением, количества; и тяжести хирургических осложнений у больных с опухолевой'йспослеожоговой непроходимостью пищевода'.

Впервые обосновано- использование денситометрии для мониторинга' компонентного^ состава тела у больных с декомпенсированными стенозами пищевода в процесссалиментации.

На основании проведенного фармакоэкономического анализа показано, что применение разработанной методики предоперационной энтеральной. поддержки; больных со стенозирующим раком пищевода и послеожоговыми: стриктурами представляется наиболее; предпочтительным по сравнению с; полным парентеральным питанием.

Разработанный алгоритм нутритивной поддержки пациентов с опухолевой и послеожоговой дисфагией обеспечивает выбор наиболее адекватного варианта восстановления питательного статуса в зависимости от этиологии и степени алиментарной; недостаточности, а также предполагаемых сроков проведения искусственного питания;

Полученные результаты исследования позволили усовершенствовать программы искусственного-лечебного питания для этой категории больных, что предупреждает прогрессировать белково-энергетической недостаточности и органных дисфункций в периоперационном периодё, а также обеспечивает снижение частоты/ послеоперационных осложнений, уменьшение длительности госпитализации и пребывания пациентов в отделении; реанимации после хирургического вмешательства.

Применение энтерального питания5 через- арефлюксную клапанную ею-ностому приводит к снижению прямых затрат на экономическое; обеспечение нутритивной поддержки по сравнению с полной 11арентеральной алимента-цией.:

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения работы, доложены на заседании: ученого совета НИИ; гастроэнтерологии им: Г.К. Жерлова ГБОУ В ПО Сибирского государственного медицинского университета Минздравсоцразвития России (20092010 гг., г. Северск); на III? съезде хирургов Сибири и Дальнего' Востока с международным участием (15-16 октября 2009 г., г. Томск); на IV межрегиональной! научно-практической? конференции, посвященной' иамяти А.Ф1 Родина; (Родинские чтения) «Актуальные вопросы организации, лечебного* питания в лечебно-профилактических учреждениях» (8 апреля; 2010 г., г. Северск); на заседании областного общества хирургов (15 апреля. 2010 г., г. Томск).

Положения«диссертации используются в учебном процессе кафедры; хирургии; Ф1Ж и ПИС в разделе «Заболевания, пищевода» ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития'России, в лечении больных с органической непроходимостью пищевода в клинике НИИ гастроэнтерологии им. Г.К. Жерлова ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России, а также в практике межрегионального центра хирургии и гастроэнтерологии Медицинского центра №2 ФГУЗ: «Клиническая больница № 81» ФМБА России.

По результатам исследований опубликовано 16 научных работ, в том числе 3 - в журналах перечня ВАК РФ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Характер нарушений алиментарного статуса у больных зависит от этиологии непроходимости пищевода. Для опухолевых стенозов характерны трофические нарушения с преобладанием дефицита висцерального пула белка. У пациентов с послеожоговыми стриктурами пищевода отмечаются явления алиментарной дистрофии за счет потери общего жира организма и снижения тощей массы тела с выраженными расстройствами соматического белкового пула.

2. У больных со стенозирующим раком пищевода применение энте-рального питания через арефлюксную еюностому в предоперационном периоде показано при выраженной трофологической недостаточности и тяжелой сопутствующей патологии. Проведение энтерального питания через-арефлюксную клапанную еюностому является методом выбора для предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с послеожо-говой стриктурой пищевода.

3. Методика восстановления-нутритивного статуса при декомпенсиро-ванном стенозе пищевода с помощью арефлюксной еюностомы в сравнении с парентеральной алиментарной поддержкой уменьшает количество осложнений, связанных с искусственным питанием и ранним послеоперационным периодом, и. не ухудшает отдаленные результаты хирургического лечения рака пищевода.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 176 источников (из них 108 отечественных и 68 зарубежных). Работа содержит 45 таблиц и иллюстрирована 33 рисунками.

выводы

1. При сравнении нутритивного статуса больных в зависимости от этиологии дисфагии выявлeнOj что при стенозирующем раке пищевода, возникают трофические нарушения, характеризующиеся преобладанием дефицита висцерального пула белка. При послеожоговых стенозах пищевода алиментарная недостаточность в основном происходит за счет потери- общей массы жира, организма и тощей массы (соматического белкового пула) в сочетании с относительным недостатком и дисбалансом белковых: фракций крови.

2. Энтеральное питание через: арефлюксную еюностому на этапах хирургического лечения достоверно (р<0,05) улучшает клинико-лабораторные показатели нутритивного статуса* больных с непроходимостьк»пищевода, что приводит к уменьшению частоты послеоперационных осложнений: по? сравнению, с группой больных, получавших парентеральную-алиментацию; — 26,9 и 63,6% соответственно.

3. Нутритивная поддержка; через арефлюксную еюностому. показана больным со стенозирующим раком 'пищевода'. T3.4N0.1M0, когда планируемые: сроки предоперационной подготовки превышают 2 нед. У больных с после-ожоговой декомпенсированной стриктурой пищевода алиментарная поддержка с помощью арефлюксной еюностомы является методом выбора.

4. При; фармакоэкономическом анализе установлено, что показатели клинической эффективности: в основной и контрольной группах были одинаковыми - 62,8±19,5%: и 51,8±17,8% соответственно (р>0,05), тогда как прямые затраты на проведение энтерального питания оказались в: 2,4 раза ниже, чем.при парентеральной, алиментации, за счет уменьшения; длительности нахождения« больных в отделении реанимациш и общего; послеоперационного периода; а соотношения «затраты - эффективность» составили 175±48,5 и 513,85±192,3: (р<0,05) соответственно.

5. Длительность предоперационной:. подготовки: у онкологических больных, которым проводилось энтеральное питание через арефлюксную еюностому, не оказала негативного влияния на отдаленные результаты хирургического лечения, общая 5-летняя выживаемость в основной группе составила 13,9±11,9%, в контрольной - 8,4±8,0% (р>0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении больных с органическими стенозами пищевода необходимо проводить комплексный мониторинг нутритивного статуса, включающий оценку параклинических и антропометрических показателей.

2. При лечении развившихся послеоперационных осложнений, таких как несостоятельность пищеводных анастомозов, трахео- или бронхо-пищеводные свищи, больным показано формирование арефлюксной клапанной еюностомы для исключения пассажа пищи по искусственному пищеводу и проведения адекватного энтерального питания.