Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Аортокоронарное шунтирование у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом

На правах рукописи

РГБ 04

ИГУВАРИН М. И.

аортокоронарное шунтирование у больных ибс

: посгинФАРкгаым кардиосклерозом

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1996

Работа выполнена в научном центре хирургии РАМН и в 3-м Центральном военном клиническом госпитале имени А.А.Вишневского

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Шабалкин Б.В.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Кайдаш А.Н.

доктор медицинских наук, профессор Казаков Э.Н.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ — НД ССХ им.А.Н.Бакулева

Защита состоится «_»_ 1996 г. в «_» часов на

аседании Диссертационного совета по защите в Институте хи-ургии им. А.В.Вишневского РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Автореферат разослан «_»_ 1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного сонета кандидат меди-1нских наук Шульгина Н.М.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Операции прямой реваскуляризации миокарда в странах СНГ начали применяться в кардиохирургических центрах в 1970— 1971 гг. С течением времени расширился объем оперативных вмешательств и стали более распространенными формы ишемиче-ской болезни сердца (ИБС), при которых целесообразно хирургическое лечение (Бураковский В.И. и соавт., 1985 г.).

До настоящего времени в хирургии ИБС остается ряд важных и наиболее сложных разделов, которые все еще не нашли своего окончательного разрешения. Особого внимания заслуживают вопросы хирургического лечения больных ИБС со стенокардией и распространенным кардиосклерозом, развившимся в результате перенесенного инфаркта миокарда. Изучению результатов аорто-коронарного шунтирования (АКШ) при постинфарктном кардиосклерозе посвящено большое количество работ. Однако единого мнения о выборе тактики, показаниях, объеме вмешательства и его эффективности у этой категории больных нет.

Так, Adam N. и соавт., Alderman E.L. и соавт. (1973 г.) отмечают более высокую вероятность возобновления ангиозных приступов после операции АКШ у больных с Рубцовыми изменениями миокарда. Другие не считают постинфарктный кардиосклероз противопоказанием для оперативного лечения и сообщают о высокой эффективности реваскуляризации миокарда и ее преимуществе перед медикаментозным лечением у больных, ранее перенесших инфаркт миокарда (Соколов Ю.Н. и соавт., 1982 г., Тийвель М.Я. и соавт., 1985 г., Favaloro R., 1983 г.).

Ряд конкретных вопросов, таких, как объем реваскуляризации миокарда, восстановление кровотока по артериям, кровоснабжа-ющим зону кардиосклероза, и, наконец, эффективность хирургического вмешательства в зависимости от его объема, все еще вызывают споры специалистов, требуют изучения ближайших и отдаленных результатов.

Цель исследования: определить тактику, показания к операции АКШ и объем реваскуляризации миокарда у больных ишемиче-ской болезнью сердца, осложненной постинфарктным кардиосклерозом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить клинико-функциональное состояние больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом в дооперационном периоде.

2. Дифференцировать показания и объем хирургического вмешательства у данной категории больных.

3. На основании анализа ближайших результатов определить риск операции АКШ у пациентов с ИБС, осложненной крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом.

4. Проанализировать отдаленные результаты хирургического лечения больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом.

5. Провести сравнительный анализ выживаемости больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом, оперированных и леченных медикаментозным методом.

Научная новизна. Установлены показания к АКШ, а также объем оперативного вмешательства у пациентов с ИБС, осложненной постинфарктным кардиосклерозом. Проведен анализ результатов клинико-инструментальных методов исследования в оценке состояния больных в дооперационном периоде с точки зрения показаний к оперативному лечению.

Выявлено, что операция АКШ у этой категории больных приводит к достоверному улучшению клинического состояния и увеличению сократительной функции миокарда. Отдаленные результаты находятся в прямой корреляционной зависимости от исходной фракции изгнания левого желудочка, конечно-диастоличе-ского давления левого желудочка, проходимости аортокоронар-ных шунтов.

Показано, что неудовлетворительные отдаленные результаты связаны с низкой (менее 0,45 ед.) фракцией изгнания левого желудочка, что, по-видимому, является фактором риска при выполнении операции АКШ.

Анализ выживаемости и функционального состояния больных, оперированных и леченных медикаментозно, показал преимущества хирургического метода лечения.

Практическая значимость. На основании проведенных исследований определены показания к оперативному лечению больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом.

На опыте 160 случаев изучено клинико-инструментальное состояние больных ИБС с постиифарктным кардиосклерозом, оперированных к 11ЦХ РАМН, и показана высокая эффективность хирургической тактики у данной категории больных.

Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты аор-токоронарного шунтирования и показано его преимущество перед медикаментозным методом лечения при сравнительной оценке отдаленной выживаемости.

Внедрение в практику. Основные положения и выводы диссертации внедрены в повседневную практику отдела хирургии сердца НЦХ РАМН, кардиохирургического отделения Центральногс военного клинического госпиталя им.А.А.Вишневского.

Публикации результатов исследования. По теме диссертацш опубликованы четыре работы.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций указателя отечественной и зарубежной литературы. Работа изло жена на 110 страницах машинописного текста и содержит 12 таб лиц, 10 рисунков, одну схему. Библиографический указател! включает N1 название отечественных и 100 — иностранных авто ров.

Основное содержание работы. Клиническая характеристик; больных и методы исследования.

В основу работы положен анализ 160 больных ИБС, перенес ших инфаркт миокарда, которым были выполнены операции изо лированного обходного коронарного шунтирования за период мая 1981 по июль 1992 г.

Среди больных преобладали лица мужского пола (98,1%) возрасте от 31 до 64 лет. Средний возраст составил 48,0± 0,7 лет Большинство пациентов — 151 (94,37%) — страдали тяжело стенокардией, функциональное состояние их соответствовал III—IV классу по классификации Нью-Йоркской ассоциации кар диологов. Среди них 30 (18,75%) пациентов с нестабильной сте нокардией.

Длительность заболевания ишемической болезнью сердца колебалась от 12 до 180 месяцев. У всех больных ведущим симптомом заболевания была стенокардия. Сердечная недостаточность преимущественно!—II степени определялась у 25 (15,6%) больных.

Обязательными методами предоперационного обследования, кроме сбора анамнеза и оценки объективного статуса, были электрокардиография, определение толерантности к физической нагрузке, ЭХО-кардиография, селективная коронарография и левая вентрикулография.

У всех 160 пациентов на электрокардиограмме обнаружены постинфарктные изменения миокарда, причем у 98,7% больных в анамнезе были один-два инфаркта миокарда и только у 1,3% — три. Соответственно перенесенным инфарктам определялись ЭКГ-признаки Рубцовых изменений на передней стенке у 67 (41,87%) больных, задней и задне-боковой стенках — у 75 (46,88%), распространенные рубцовые изменения на передней и задней стенках левого желудочка — у 18 (11,25%). Нарушение функции проводимости имело место у 9 (5,63%) больных в виде блокады передней левой ветви пучка Гиса.

Физические нагрузочные пробы на велоэргометре позволяли наряду с определением толерантности к нагрузке выявить зоны ишемии «сохранного миокарда», реваскуляризация которых должна приводить к улучшению клинического состояния пациентов.

ЭХО-кардиография проводилась в режиме М сканирования на аппарате «Ес1юНпе~20» фирмы вКЬ (США) по общепринятой методике с обязательным проведением пробы с нитроглицерином.

Всем больным были выполнены селективная коронарография и левая вентрикулография в рентгенологическом отделении НЦХ РАМН (руководитель — профессор Рабкин И.Х.). Классификация коронарных артерий и их ветвей 2-го, 3-го порядка произведена согласно схеме Американской сердечной ассоциации. Сужение коронарной артерии считали значимым при ангиографиче-:ком стенозе 50% и более диаметра сосуда.

В отдаленном периоде после операции обследовано 116 больных в сроки от 6 до 120 месяцев, из них 44 больным выполнены

повторные корона рография и шунтография с целью определения проходимости шунтов.

В контрольную группу вошли 114 пациентов аналогичного возраста, обследованные в эти же годы, но выписанные из стационара без операции по тем или иным причинам. У всех больных имелся постинфарктный кардиосклероз.

В целом обе группы — хирургическая и леченная медикамен-тозно — вполне сопоставимы.

Результаты исследования и их обсуждение. Анализ функционального состояния больных после операции свидетельствует о высокой эффективности аортокоронарного шунтирования. Выживаемость больных через год и через семь лет составила соответственно 88,6 и 85,1%. Хорошие результаты операции отмечены у 98 (84,5%) больных, удовлетворительные — у 12 (10,3%), неудовлетворительные — у 6 (5,2%). Исходная величина среднего функционального класса, равная 3,8 до операции, в отдаленные сроки после операции снизилась до 1,7.

Все больные были распределены на три группы в зависимости от количества пораженных артерий:

1-я группа — больные, имеющие стенозирующий атеросклероз одной коронарной артерии, — 6,88% (И пациентов);

2-я группа — больные с поражением двух коронарных артерий —• 21,25% (34 пациента);

3-я группа — больные с поражением трех и более артерий — 58,12% (93 пациента).

Больные, у которых имелось в различных сочетаниях поражение основного ствола левой коронарной артерии, составили 13,75% (22 пациента).

В анамнезе у 100 (62,5%) больных был один инфаркт миокарда, у 58 (36,25%) — два и только у двух пациентов — три и более. Из них у 66 (41,25%) первым проявлением ишемиче-ской болезни сердца стал инфаркт миокарда, у 94 (58,75%) заболевание началось с ангинозных приступов с последующим развитием инфаркта миокарда. Осложненное течение

шфаркта миокарда имело место в 14 случаях, из них у 10 — сардиогенным шоком, в четырех случаях — нарушениями ритма.

Распределение больных по функциональным классам представлено в табл.1.

Таблица 1

Функциональный класс Количество больных Процент

IV 91 56,87

III 30 18,75

и 9 5,63

Нестабильная стенокардия 30 18,75

Всего 160 100

Локализация Рубцовых изменений миокарда в зависимости >т поражения коронарных артерий у больных, пересших инфаркт миокарда, показывает, что по мере увеличения количест-1а пораженных артерий (три и более) степень распространенности кардиосклероза (по данным ЭКГ) также увеличивается. Гак, у 13 из 15 больных с распространенными Рубцовыми изме-> 1ениями имелось множественное поражение коронарных арте->ий. Аналогичные данные получены при сопоставлении зон руб-*овых изменений с характером нарушения сегментарной сокра-■имости миокарда левого желудочка. Так, в 10% случаев (три [ациента из 30) имеется поражение трех сегментов левого жердочка при локализации рубцовых изменений лишь в передне-ептальной области или задней стенке, и увеличивается этот фоцент до 24 (6 пациентов из 25) при распространенных руб-(овых изменениях.

Проба с физической нагрузкой проводилась при отсутствии :ложных нарушений ритма, настабильной стенокардии, недо-таточности кровообращения ИБ стадии, эпизодов тромбоэм-¡олий в анамнезе и не ранее чем через четыре месяца после »перации.

Нагрузочная проба проведена 128 больным и представлена в табл.2.

Таблица 2

Толерантность к физической нагрузке у больных в зависимости от количества пораженных артерий

Пороговая мощность, Вт Количество пораженных коронарных артерий

одна две три Всего

30—60 4(36,4%) 18(58,06%) 67(77,91%) 89

60—100 7(63,65) 13(41,94%) 19(22,1%) 39

Всего 11(100%) 31(100%) 86(100%) 128

У пациентов 1-й группы преобладала относительно высокая толерантность к нагрузке — 63,6% случаев. Процент этот снижается по мере увеличения количества пораженных артерий и составляет во 2-й и 3-й группах соответственно 41,94 и 22,1. И наоборот, у подавляющего большинства пациентов 2-й и особенно 3-й группы преобладала низкая толерантность к нагрузке (чаще менее ЗОВ г). Если учесть, что три пациента 2-й группы и 27 3-й страдали нестабильной стенокардией, еще у двух больных последней группы толерантность не определялась из-за тяжести состояния. то тем самым диктуются показания к реваскуляризации миокард;! с полошью аортокоронарного шунтирования у этой категории больяых.

Анализ интегрально» функции левого желудочка — фракции изгнании, определяемой при ангиографическом исследовании, покгал, ч.о у 10 из И пациентов, имеющих ее снижение менее 45%. «икмглклясь множественные поражения коронарныхарте-

риН.

Умеренному снмхе.чнк; ФИ (от 46 до 60%) чаще соответствовал такке >шо;ке.ственнь'й коронарссклероз (26 ил 31 пациента). Вщх;'.:£«ч:. г, рапион степей*; у большого процента имевших нормальные показатели ФИ «с^лее 60%} отмечался множественный

характер поражения коронарных артерий. Более существенная зависимость выявлена при Сопоставлении клинических признаков сердечной недостаточности и степени изменения фракции изгнания. При ФИ менее 45% у всех 11 пациентов имелись признаки сердечной недостаточности, при ФИ 46—60 % больные, имевшие признаки сердечной недостаточности, составили 32,3% (10 из31), и, наконец, при ФИ более 60% этот показатель снижается до 4,8 (2 из 42). Данные приведены в табл.3.

Таблица 3

Фракция изгнания и признаки сердечной недостаточности в зависимости от поражения коронарных артерий

ФИ,% Поражение коронарных артерий Итого Из них имеют сердечную недостаточность

одной двух трех и ствола ЛКА

До 45 — 1 10 11 (13,1%) 11 (100%)

46—60 — 5 26 31 (36,9%) 10 (32,3%)

Более 60 4 4 34 42 (50%) 2 (4,8%)

Итого 4 10 70 84 22

Характеризуя в целом предоперационное состояние больных, можно отметить, что у подавляющего большинства ведущим симптомом была стенокардия III—IV функционального класса, нестабильная стенокардия с преобладанием распространенного ко-ронаросклероза (в основном по данным коронароангиографии), с умеренным снижением сократительной функции миокарда, что и определило показания к операции аортокоронарного шунтирования.

Операция выполнялась по общепринятой методике множественного коронарного шунтирования с использованием холодовой и фармакологической кардиоплегии.

128 оперированным больным (80%) выполнено множественное аортокоронарное шунтирование: восстановление кровотока в трех артериях выполнено 40 (25%) больным, в четырех артериях

— 57 (38,9%), в пяти артериях — 21 (13,1%), в шести — 8 (5%) больным. Одиночное и двойное шунтирование произведено соответственно у 7 (4,4%) и 25 (15,6%) больных.

Среднее количество шунтов на одного больного составило 3,5 ¿0,1, среднее время пережатия аорты—55,5-1,1 мин, время искусственного кровообращения — 86,1 ± 1,5 мин. Во время операции у 15 (9,4%) больных были обнаружены видимые на глаз рубцовые изменения миокарда площадью от 2,5 до 4,5 см2, что, однако, не явилось противопоказанием к выполнению реваскуляризации данных сегментов левого желудочка.

Из оперированных в ближайший послеоперационный период умерло восемь (5%) человек. Причиной смерти двух пациентов явилась острая сердечно-сосудистая недостаточность, еще двух

— кровотечение, трех — мозговая кома и одного — медиастенит, осложнившийся аррозивным кровотечением.

Для анализа влияния степени реваскуляризации миокарда на отдаленные результаты аортокоронарного шунтирования всех больных разделили на две группы. В первую вошли 102 пациента с полной реваскуляризацией, во вторую — 14 пациентов с неполной реваскуляризацией.

Как показали отдаленные результаты хирургического лечения, хорошие и удовлетворительные результаты — полное избавление от стенокардии или ее уменьшение — наблюдались у 98 (84,49%) из 102 пациентов с полной реваскуляризацией и у 12 (85,71 %) из 14 пациентов с неполной реваскуляризацией. Рецидив стенокардии, учащение приступов стенокардии отмечены у четырех (3,9%) пациентов при полной реваскуляризации и у двух (14,29%) при неполной реваскуляризации. В настоящее время уровень коронарной хирургии позволяет восстанавливать кровоток во всех пораженных артериях, что уменьшает тем самым число случаев неполной реваскуляризации по отношению ко всем операциям.

Критерием эффективности хирургического лечения является прежде всего клиническое улучшение, выражающееся либо в полном исчезновении, либо в значительном урежении приступов сте-

нокардии, а также в улучшении сократительной функции миокарда.

Оценка функционального состояния в отдаленном периоде после операции проведена 116 больным на основании тщательного анализа результатов клинико-инструментального обследования в сроки от 6 до 72 месяцев, в среднем — 19 месяцев. При этом до истечения года обследовано 42 пациента, до трех лет — 44 и более трех лет — 30 пациентов.

В оценке отдаленных результатов придерживались следующей градации: хорошие результаты — выраженная положительная динамика основных клинических показателей (отсутствие стенокардии или стенокардия чрезвычайных нагрузок — I—П функциональный класс по ГЧУНА), отсутствие признаков сердечной недостаточности; удовлетворительные результаты — субъективное улучшение (III функциональный класс по 1ЧУНА), но с ограничением физической работоспособности; неудовлетрительные результаты — отсутствие заметного эффекта от операции или ухудшение состояния по сравнению с дооперационным, стойкая утрата работоспособности.

В результате комплексного обследования состояние 98 (84,51%) пациентов могло быть охарактеризовано как хорошее, 12 (10,34%) — удовлетворительное и 6 (5,17%) — неудовлетворительное. При этом стенокардия отсутствовала или имела место стенокардия больших нагрузок соответственно у 98 (84,51%) больных.

Все 116 пациентов были анкетированы, прошли клинико-инст-рументальное обследование. Пять больных умерло в отдаленном периоде, 44 пациентам в отдаленном периоде после операции выполнена повторная коронарография и шунтография, которая показала, что только у двух (4,5%) из них отмечена окклюзия всех шунтов, а у остальных 42 (95,6%) шунты были полностью или частично проходимы.

Одним из информативных методов, позволяющих объективизировать клинический эффект операции и определять физическую работоспособность, является стрессовая нагрузочная проба, выполненная в сроки, указанные выше.

Толерантность к нагрузке возросла в среднем до 100 ±15,0 Вт у 60 пациентов, из них 20 имели до операции мощность нагрузки 35±10 Вт, у 14 пациентов с нестабильной стенокардией проба с нагрузкой до операции не проводилась (различие статистически достоверно — Р< 0,01). Толерантность к нагрузке у 38 пациентов составила в среднем 85,8±15,8 Вт, при этом 24 из них имели низкую (30 Вт), а у восьми больных была нестабильная стенокардия (различие статистически значимо — Р < 0,01). Среди пациентов с высокой толерантностью (более 100 Вт) в отдаленном периоде 14 имели в исходе мощность нагрузки 40 ¿9 Вт, трое —80,4± 12,6 Вт.

В зависимости от клинической картины и возрастания толерантности к нагрузке больные могли быть отнесены к соответствующим функциональным классам (см. динамику на схеме).

До операции После операции

Динамика функционального класса в отдаленные сроки после операции А К Ш

В отдаленном периоде после оперативного вмешательства функциональное состояние 98 (84,49%) пациентов соответствовало I—II функциональному классу по NVHA. До операции к этой группе могли быть отнесены лишь три пациента, остальные 113 (97,4%) составили больные III—IV функционального класса, а также с нестабильной стенокардией. При этом на один функциональный класс отмечено улучшение у 21 (19,1%), на цва — у 46 (39,7%) и на три — у 43 (37,1%) пациентов. В прежнем функциональном классе осталось шесть (5,1 %) больных.

В отдаленном периоде контрольная коронарография с лунтографией выполнена 44 пациентам в сроки от 6 до 120 месяцев (в среднем 18,6±5,8 месяцев). Только у двух боль-ibix отмечена окклюзия всех шунтов, у остальных 42 (95,5%) шунты были полностью или частично проходимы: 24 (54,6%) и 18 (40,9%) соответственно. При этом полночью проходимы шунты были как в зоне реваскуляризации }убцовой ткани, так и при отсутствии рубцов. При частично 1роходимых шунтах зависимости от зоны реваскуляриза-;ии миокарда не выявлено. Так, в равной степени (в семи :лучаях каждой группы) отмечены либо функционирующие цунты в зоне рубцовой ткани и окклюзированные вне зоны )убцов и, наоборот, функционирующие шунты вне зоны эубцов и окклюзированные в зоне рубцов. У четырех паци-shtob (при распространенных Рубцовых изменениях) в од-юй рубцовой зоне шунты были проходимы, в другой — ок-слюзированы.

При анализе динамики сократительной функции мио-:арда установлено, что достоверно уменьшаются конеч-10-диастолическийи конечно-систолический объемы, 'меньшается конечно-диастолическое давление лер.ого келудочка, увеличивается его интегральная функция см- табл.4).

Таблица 4

Показатели сократимости левого желудочка до и в отдаленные сроки после операции

Показатели сократимости До операции После операции Достоверность различия

КДО,мл/м2 81,6+6,4 57,8±3,8 Р<0,01

КСО, мл/м2 141,6 ±17,6 112,3± 4,7 Р<0,01

ФИ, ед. 0,58 ±0,05 0,64+: 0,09 Р < 0,05

КДД ЛЖ, мм рт.ст. 18,7+г 1,4 10,9± 1,05 Р < 0,01

Что касается показателей сегментарной сократимости, то в отдаленном периоде ее динамику удалось проследить у 18 пациентов. У восьми из них сохранились дооперационные нарушения (гипо- или акинез соответствующих сегментов), еще у восьми вместо акинезии определялся гипокинез, у двух с выраженным гипокинезом (у одного — одного сегмента и у другого — двух сегментов) определялся нерезкий гипокинез этих же сегментов.

При оценке клинического состояния в зависимоссти от проходимости шунтов установлено, что хорошие результаты получены у пациентов с полностью (20 человек) или частично (12 человек) проходимыми шунтами, удовлетворительные — у шести (трое с проходимыми и трое с частично проходимыми шунтами), неудовлетворительные — у шести (трое с частично проходимыми, двое с окклюзированными и один с полностью проходимыми — см. табл.5).

Таблица 5

Характеристика соотношения результатов хирургического лечения в зависимости от проходимости шунтов

Результаты хирургического лечения Состояние шупток

Проходим Частично проходим Окклюзия

Хорошие 20 12 —

Удовлетворительные 3 3 ...

Неудовлетворительные 1 3 2

Среди шести пациентов с неудовлетворительными результатами хирургического лечения лишь у одного все три шунта оказались функционирующими, однако при наличии распространенного кардиосклероза с признаками застойной сердечной недостаточности II степени, ФИ = 0,39 клиническое состояние его не улучшилось, хотя стенокардия отсутствовала.

Оценкой эффективности хирургического лечения является выживаемость больных. В отдаленном периоде умерло пять больных: один — через два месяца после операции от острой сердечно-сосудистой недостаточности, второй, оперированный в 1984 г., умер в 1990 г. во время повторной операции аортокоронарного шунтирования четырех артерий от кровотечения, еще двое пациентов умерли в 1992 г. также от острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Актуарные кривые выживаемости оперированных больных на протяжении семи лет с учетом и без учета госпитальной летальности представлены на рис.1.

100' 90 80 70 60504 10-

-г

12 3 4

Годы наблюдения

.85,1

6

т

I И

I

10

Рис.1. Актуальные кривые выживаемости оперированных больных;

I - без учета госпитальной летальности;

II - с учетом госпитальной летальности

В группе из 114 пациентов, выписанных из стационара по тем или иным причинам, к концу седьмого года при медикаментозном лечении в живых осталось 50,5% пациентов, а десятилетняя выживаемость составила лишь 28,4% (см. рис.2).

При анализе анкет-опросников удалось установить, что лишь 18 (31,6%) пациентов продолжают работать (следует отметить, что это лица преимущественно умственного труда), остальные являются инвалидами II группы и по степени выраженности стенокардии, сердечной недостаточности могут быть отнесены к III—IV функциональному классу по КУНА.

Годы наблюдения Рнс.2. Актуарная криван выживаемости больных, леченных медикаментозно

В результате операции аортокоронарного шунтирования достигается высокий эффект физической реабилитации пациентов, улучшается качество и увеличивается продолжительность их жизни по сравнению с леченными медикаментозно.

выводы

1. Операция аортокоронарного шунтирования у больных ИБС, осложненной гюстинфарктным кардиосклерозом, является эффективным методом лечения: в отдаленном периоде после операции хорошие результаты (I—II функциональный класс по КУНА) получены в 84,49 % случаев, удовлетворительные (III функциональный класс по КУНА) — в 10,34%, неудовлетворительные — в 5,17% случаен.

2. Отмечено достоверное улучшение сократимости миокарда левого желудочка, выражающееся в уменьшении конечно-систолического и конечно-диастолического объемов, конечно-диасто-лического давления, увеличении фракции изгнания.

3. Отдаленные результаты хирургического лечения находятся в прямой корреляционной зависимости от исходной фракции изгнания, конечного диастолического давления, проходимости аор-токоронарных шунтов. Неудовлетворительные результаты получены у пациентов с низкой (менее 0,45 ед.) ФИ.

4. Сравнительный анализ выживаемости и функционального состояния оперированных и неоперированных пациентов с ИБС, осложненной гюстинфарктным кардиосклерозом, показал явное мреммущестно хирург ического лечения: 7-летняя выживаемость пациентов после АКШ составила 85,1 %■ а пациентов, леченных медикаментозно,— 50,5%.

5. Проходимость аортокоронарных шунтов в отдаленном периоде не зависит от зоны реваскуляризации: рубцовая ткань или интактный миокард, а зависит от состояния дистального русла коронарных артерий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Решая вопрос в пользу хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом, следует учитывать преобладание в клинике стенокардии, отсутствие выраженной застойной сердечной недостаточности.

2. Для предупреждения рецидива стенокардии необходима полная реваскуляризация кровоснабжающих артерий как интак-тного, так и рубцово-измененного миокарда, ибо проходимость шунтов в отдаленном периоде после операции не зависит от зоны реваскуляризации.

3. Для предупреждения развития дисфункции аортокоронар-ных шунтов в отдаленном периоде необходимо реваскуляризиро-вать как крупные коронарные артерии, так и их ветви.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хирургия коронарных артерий при ишемической болезни сердца//Современныевопросыдиагностикиилечения в условиях многопрофильного госпиталя. Материалы XXII научной конференции ЦВКГ им.А.А.Вишневского. М.,1990. С.100—102 (соавт.: В.А.Квашин, Л.А.Левчук, З.Т.Пономарева).

2. Результаты хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца с распространенным кардиосклерозом//Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных в условиях многопрофильного госпиталя. Тезисы статей к 25-летию со дня основания ЦВКГ им.А.А.Вишневского. М.,1993. С.149— 151.

3. Применение прямой реваскуляризации миокарда в комплексном лечении больных инфарктом миокарда//Актуальные вопросы диагностики и лечения неотложных состояний у лиц пожилого возраста. Тезисы докладов XXIV научной конференции ЦВКГ им. А.А.Вишневского. М.,1992. С.167—69 (соавт.: А.А.Лебедев, А.В.Бершин).

4. Клинико-функциональное состояние и выживаемость оперированных и неоперированных больных ИБС с крупноочаговым кардиосклерозом//Сборник докладов IV симпозиума «Клинико-инструментальная диагностика в хирургии». М.,1996. С.72—79 (соавт.: И.С.Аслибекян, Л.Н.Иванова, Б.В.Шабалкин, К.С.Дроз-довская).