Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Антитромбогенный потенциал сосудистой стенки и методы его коррекции при атеросклерозе

т о 'ь1 з ^

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи

Адамчик Анатолий Семенович

АНТИТРОМБОГЕННЫЙ ПОТЕНЦИАЛ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ И МЕТОДЫ ЕГО КОРРЕКЦИИ ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ

(14.00.06 — кардиология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1992

«» министерство здравоохранения российской федерации

Московская медицинская академия им. и. м. Сеченова

На правах рукописи

Адамчик Анатолий Семенович

АНТИТРОМБОГЕННЫЙ ПОТЕНЦИАЛ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ И МЕТОДЫ ЕГО КОРРЕКЦИИ ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ

(14.00.06 — кардиология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1992

Работа выполнена з Краснодарской больнице водников и центральном институте усовершенствования врачей МЗРФ

Научный консультант — лауреат Государственной

премии РФ, доктор медицинских наук, профессор Г. Н. Сушкеиич

Официальные оппоненты:

лауреат Государственной премии РФ, доктор медицинских наук, профессор — Бокарев И. Н. доктор медицинских наук,

профессор — Добротворская Т. Е.

лауреат Государственной премии РФ, доктор медицинских наук, профессор — Люсоз В. А.

Ведущая организация — Московский областной ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится « 1992 г.

в // » часов на заседании специализированного совета Д.074.05.01 при Московской медицинской академии

им. И. М. Сеченова (1 19881, Москва, Б. Пироговская ул., д. 2—6) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И. М. Сеченова (Зубовская пл., 'д. 1).

Автореферат разослан « » 1992 г.

Ученый секретарь

специализированного совета

Д.074.05.01, доктор медицинских

наук, профессор И. П. Неверов

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Заболевания сердечно-сосудистой оистемы атеросклеротическсго генеза являются одной из основных причин смертности •• и инвалидности населения особенно высокоразвитых стран. Нзсмотря на достигнутые успехи в лечении ИБС, атеросклероза периферических артерий, проблема борьбы с этими заболеваниями является одной из наиболее важных в современной медицине. Этим обусловлена и озабоченность ВОЗ, ведущих специалистов в области изучения атеросклероза, нацеливавшая на дальнейшее развитие исследований патогенеза, профилактики и лечения атеросклероза и связанных с ним заболеваний сердечно-сосудистой системы (Лосов RA., Савенков М.П.,1988; Савельев ЕС. и соавт. ,1988; Чазов Е. И., 1991; WHO 1977-1980; Ve Ii can С. a Velican D. , 1981).

В последние годы активно разрабатывается тромбогенная теория атеросклероза, сформулированная еще в 1841 году Von Rokitansky. Ключевым звеном этой теории по современным представлениям признаются тромбоциты, которые в процессе взаимодействия с сосудистой стенкой выделяют тромбогенные, вазоактивные факторы, а также стимуляторы роста гладкомышечных клеток и Фибробластов. Процесс взаимодействия тромбоцитов с сосудистой стенкой, интенсивность внутрисосудистой ге-мокоагуляции и тромбообразования в значительной степени определяются способностью сосудистой стенки синтезировать антиагрегационные агенты, антитромбин III и активаторы фибринолиза, которые в совокупности формируют антитромбогенный потенциал сосудистой стенки ( Балуда В. П. и соавт., 1987; toncada S. et. al. ,1976; Moneada S., Vane J. R., 1980; Gryglewskl R. J., Szczeklik S. ,1981; 1984; Gryglewski R. J. ,1986; Al-laart C. F. et al. ,1990; Berber H.J. et al. ,1991; Corda C. et al. ,

1991; Grundy С. et al. ,1991; Grunebaum L. et al. ,1991; Rosendaal F.R., Heljboer H., 1991; Wlesel M.L. et al., 1991).

Использование в отдельных случаях ингибитора агрегациии тромбо-

цитов-простациклина и сосудистого активатора плазминогена показало их клиническую эффективность при состояниях характеризующихся наклонностью к тромбофилии. Однако теоретические разработки о сосудистой стенке, как активном участнике процесса гемостаза и тромбооб-разования, а, следовательно, и патогенеза атеросклероза, не нашли должного применения в клинической практике. Не изучены потенциальные возможности сосудистой стенки у больных атеросклерозом предотвращать внутриеоеудистую агрегацию и адгезию тромбоцитов, а также процесс фибринообразования, не разработаны подходы к реализации антитромбо-генных свойств сосудистой стенки в патологии тромбофилического и атеросклеротического характера Поэтому представляется важным изучение потенциальных возможностей сосудистой стенки препятствовать агрегации тромбоцитов, их реакции освобождения и тромбообразованию, а также поиск регуляторов этих свойств сосудистой стенки среди фармакологических и физических факторов (Балуда а П. ,1986,1988; Савельев В. С. ,1988; Савенков M.R и соавт. 1989;. Gryglewski R. J. ,1986; Shepherd J. Т., 1989).

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилась разработка патогенетически обоснованной терапии атеросклероза артерий нижних конечностей и ИБС на основе исследований реального и потенциального антитромбогенного потенциала сосудистой стенки.

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить состояние антиагрегационной, антикоагулянтной и фиб-ршголитической активности сосудистой стенки у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей и ИБС в состоянии покоя и при физиологи-

- 5 -

ческой нагрузке на сосудистую стенку.

2. В опытах на животных разработать методы фармакологической активации антитро^богенных свойст»> сосудистой стенки.

3. Изучить характер действия ультрафиолетового облучения крови на агрегацию тромбоцитов и связанные с этим процессом внутритромбо-цитарные метаболичесгае рэглздш.

4. Изучить клшжчзскую эффективность терапевтического комплекса, включающего фармакологические препараты, воздействующие на регуляторные механизмы антитромбогеэдого потенциала сосудистой стен-га у больных ААНК и ИБС.

5. Изучить характер ответной реакции системы гемостаза и, в первую очередь, сосудистой стенки на однократную и многократные процедуры АУФОХ у больных ААНК и ИБС, на основе этого разработать оптимальную терапевтическую схему применения АУФЭК у данной категории больных.

Научная новизна.

- Разработали нсвые подходы к восстановлению наруизнного гоме-остаткческого батаяса про- и аитикоагулянтных звеньев системы гемостаза у больных ААНК и ИБС, основанные на использовании фармакологических средств и физических факторов активируют»: потенциальные возможности сосудистой стешод предотвращать агрегацию тромбоцитов, троыбообразование, а также стимулировать фибринолиэ.

- Впервые проведен сравнительный анализ функциональной активности и метаболизма тромбоцитов, а тагае состояния антитромбогенных свойств сосудистой стенки под влиянием фармакологических препаратов (аспирин, никотиновая кислота, компламин, изептин, инстенон, дкнири-дамол), воздействующих на гешетаз. Подобран наиболее перспективный в отношении активации антитромСогенных свойств сосудистой стенки фармакологический комплекс, включавдай дипкридаыол, фитин, глутами-

новую кислоту (К-ДФГ). Показано, что применение данного комплекса на адреналиновой модели тромбофилии в эксперименте на крысах позволяет предупредить вызываемое адреналином снижение антиагрэгационной активности стенки сосуда

- Разработана лечебная схема для применения К-ДФГ в терапии больных ААНК и ИБС и установлена ее клиническая эффективность, обусловленная, главным образом, повышением исходно сниженной при данной патологии антиагрегационной, антачоагулянаной и фибринолити-ческой активности сосудистой стенки.

Теоретическая и практическая значимость работы.

- Разработан новый принцип лечения нарушений тромбофшшческого состояния ААНК и ЛВС, основанный на необходимости активировать потенциальные возможности сосудистой стенки ингибировать процесс агрегации тромбоцитов, тромбинообразования и активировать фибринолиз. •Для реализации этого принципа разработаны и ввнедрены в практическое здравоохранение. ДЕа альтернативных способа восстановления антитром-богенных свойств сосудистой стенки при ААНК и ИБС. Первый из которых основан на применении фармакологического комплекса включающего ДФГ, второй на использовании аутотранефузии ультрафиолетом облученной крови.

- Разработаны лабораторные критерии оценки эффективности антит-ромбогенной терапии ААБК и ИБС методами повышающими антиагрегацион-ную, антикоагулянтную и фибринолитическую активность сосудистой стенки.

-Внесены дополнения в классификацию ААНК и ИБС на основе оценки функционального состояния сосудистой стенки и гемореологии, позволяющие корректировать тактику лечения больных ААНК и ИБС.

-Авторское свидетельство на изобретение N 959784 (1982) "Способ

восстановления анткагрегационной активности стенки сосудов.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения и выводы диссертации используются в практической работе краевого госпиталя для ИОВ г. Краснодара, Краснодарской больнице водников, 3-ем центральном клиническом военном госпитале им. А. А. Вишневского г. Москва. Манжеточная проба в диагностике антитромбогенных свойств стенки сосудов и методические подходы к их восстановлению экспонировались на ВДНХ в г. Москве в 1987 г. и была удостоена Бронзовой медали ВДНХ.

Основные положения, выносите на защиту

1. У больных атеросклерозом артерий нижних конечностей и ИБС наблюдается выраженное снижение антитромбогенных свойств стенки сосудов (антиагрегапионной, антикоагулянтной и фибринолитической), которые способствуют прогрессированию атеросклеротического процесса.

2. Сравнительное исследование состояния антитромбогенных свойств сосудистой стенки, функциональной активности и метаболизма тромбоцитов под влиянием фармакологических препаратов (ацетилсалициловая кислота, никотиновая кислота, компламин, изоптин, инстенон, дипиридамол) выявило наиболее эффективное сочетание: дипиридамол, фитин, глутаминовую кислоту.

3. Разработана лечебная схема по применению К-ДФГ и предложен альтернативный способ коррекции сниженной антитромбогенной активности стенки сосуда-аутотрансфузия ультрафиолет-облученной крови (АУЮК) в терапии больных АЛНК и ИБС.

4. В механизме фармакологического комплекса ДФГ и Ai'îOK лежит повышение антитромбогеннзго потенциала сосудистой стенки, нормализация агрегационной функции тромбоцитов и их метаболизма (увеличение соотношения цАМФ/цГМФ, снижение уровня .p-TG и ТФ-4), повышение уровня AT- III, активатора плазмкногена и восстановление соотношения

ТхВ2/6-кето-ПГ1^.

5. Определение уровня антитромбогенного потенциала сосудистой стенки у больных атеросклерозом (ИБС и ААНК) дает возможность более полно охарактеризовать клинические стадии этих заболеваний и способствует выбору и корректировке тактики их лечения.

Апробация работы. Основные положения работы докладывались на XVIII сьезде терапевтов(1981), на Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы гемостаза в клинической практике" (1987), на V Всесоюзном сьезде геронтологов и гериатров (1988), нй III сьезде кардиологов Литвы (1990), на VI Европейском сьезде по хронобиологии (1990), на IX Международном симпозиуме по атеросклерозу (1991).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 1 монография.

Объем и структуру диссертации. Диссертация изложена на 222 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 38 таблицами. Список литературы включает 118 отечественных и 193 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена на клиническом материале, а также в экспериментах на животных. . Под наблюдением находилось 1050 больных ААНК и 160 больных ИБС. Все больные мужского пола. Эксперименты проведены на 274 крысах линии Вистар.

Всем больным с целью уточнения диагноза- и стадии заболевания проведено комплексное клинико-инструментальнео исследование. У части больных ААНК проведена ангиография, а у больных ИБС каронарография.

Мэтоды исследования. Для решения поставленных задач были обсле-

дованы больные с применением клинических, биохимических и электрон-номикроскопическ.1х методов исследования.

Гематологические показатели изучали по концентрации гемоглобина, гематокрита, количеству эритроцитов, содержанию палочкоядерных нейт-рофилов; лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов и базофилов на гематологическом анализаторе system 9000 (Baker) с построением гистограмм.

Агрегацию тромбоцитов изучали методом G. Born,1962 в модификации O'Brien,1962 с графической регистрацией на агрегометре АРАСТ с компьютерным обеспечением фирмы Labor (Hamburg, ФРГ). В качестве индукторов агрегации использовали АДФ ("Sigma") в конечной концентрации 5 мкМ и 1 мкМ, гидрохлорид адреналина ("Signa") в конечной концентрации 5 кяМ и 1 мкМ, ристомицина сульфат (отечественного производства) в конечной концентрации 1,2 мг/мл и 0,9 мг/мл, коллаген (отечественного производства) в конечной концентрации 45 и 9,8 мг/мл, тромбин (отечественного производства) в конечной концентрации 0,1, 0,05 и 0,01 ед/мл, арахидоновуя кислоту ("Sigma") в конечной концентрации 1 мМ и 0,1 мМ,

Изучение содержания ТхВ2, б-кето-ПГ^, ТФ-4, циклического адено-зинмонофосфата и циклического гуанозинмонофосфата проводили стандартным радиоиммунологическим методом. Для изучгния концентрации простагландинов использовали коммерческие наборы производства ВНР и США.

Определение антитромбина III и фибринолитической активности крови проводили биохимическим методом, а у части больных AT-III и плазминогсн исследовали методом хромогенных субстратов.

В диагностике функционального состояния сосудистого звена системы гемостаза использовалась манкэточная проба (Ойвин И. А. ,1964; Балуда В. П. ,1987). 5ункционш1ьный метод изучения способности фибринолитической системы крови к активации (Ойвин И. А. ,1964), определе-

ние антиагрегационной (Балуда КII и соавт. ,1983) л антикоагулянт-ной активности стенки сосудов (Балуда ЕЕ и соавт. ,1988).

Морфологическое исследование тромбоцитов проводили с помощью сканирующей электронной микроскопии (СЭМ). Брали 2мкд плазмы богатой тромбоцитами и фиксировали в течение 2 часов в 8 мл 2,5% раствора глютарового альдегида, приготовленного на растворе Тироде (рН=7,4). Фиксированные тромбоциты отмывали физиологическим раствором и дегидратировали через батарею спиртов (40, 50, 60, 70, 80, 90, 96, и 100%) и сушили препараты в эксикаторе над сшшкагелем. Образцы напыляли золотом слоем 30 нм на установке "^0-1100" фирмы БЕОЬ (Япония). Просматривали препараты на растровом электронном микроскопе "Р5ЕМ - 500" фирмы 'ТЫШрб" (Голландия) при ускоряющем напряжении 25 к&

Анализ активации тромбоцитов проводили в соответствии с представлениями о последовательности •стадий адгезии при ■ формировании тромбов (3): определяли количество тромбоцитов в форме диска (неактивная форма), сферы (первичная стадия контактной активации) и тромбоцитов в агрегатах. Подсчет тромбоцитов у каждого препарата про1 -»дили на 50 случайных полях сканирования при увеличении в 2500 раз с общей площадью 0,086 мм2 . Результаты представляли как процентное распределение популяции тромбоцитов по форме.

Клинико-инструментальное исследование включали ЭКГ, РВГ, накожную оксигенометрию, термографию, велоэргометрию, тредмил, ангиографию и коранарографию.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Состояние антитромбогенных свойств стенки сосудов исследовали у 156 больных ААНК и 160 больных ИБС (табл. 1 и 2). Контрольную группу составили 30 практически здоровых людей и 30 больных ИБС. Исследования показали, что у Сольных ААНК и ИБС снижены потенциальные воз-

ькшгости сосудистой стенки активировать антитромбогенные свойства в

ответ на физиологическую нагрузку-локальную гипоксию, моделируемую

манжеточной пробой. Так, если у здоровых лиц агрегация тромбоцитов

на все изученные индукторы статистически достоверно снижается после \

манжеточной пробы, то у больных ААНК в этих условиях агрегация тромбоцитов на такие индукторы, как АДФ (БмкМ), коллаген, тромбин не претерпевает изменений, а на АДФ (1шМ), ристомицин, арахидоновую кислоту даже несколько повышается (табл. 3). Это подтверждается и величиной антитромбсгенного индекса (АТИ) (у здоровых лиц АТИ колеблется в пределах 1,10-1,25, у больных ААНК - 0,88-0,95). Наряду с этим уровень ^-тромбоглобулина, ТФ 4, ТхВ^и соотношения ТхВг/6-ке-то-ШТ(л у больных ААНК повышены по сравнению с контрольной группой в 2,4, 4,2, 2,7 и 4,6 раза соответственно, а концентрация б-кето-ПГ^, снижена в 1,7 раза (табл.4). Ирсле проведения манжеточной пробы в контрольной группе уменьшается уровень р-тромбоглобулина, ТФ 4 и возрастает содержание АТ-Ш, плазминогена и 6-кето-ПГ^. Последнее приводит к уменьсению соотнесения ТхВ^/б-кето-ПГР^. В результате таких изменений индекс показателей антитромбогенной активности стенки сосудов у здоровых людей в условиях локальней гипоксии изменялся в пределах 1,20-1,52. В отличие от описанной реакции системы гемостаза у здоровых лиц, у больных ААНК после манжеточной пробы подобной динамики не отмечалось. АТИ для большинства исследованных показателей практически приближается к 1,0 или был даже ниже этого значения.

Обнаруженные нами изменения со стороны антитромбогенных свбйств сосудистой стенки у больных .ААНК и ИБС позволяют внести дополнения в клиническую характеристику стадий развития этих заболеваний. Как известно одной из наиболее распространенных классификаций ААНК является классификация предложенная Н. РогЛа1г£ а1., 1954, согласно которой выделяются 4 стадии, основанные на оценке степени снижения

Таблвда I

СОСТОЯНИЕ АНТИТРОМБОГЕННЫХ СВОЙСТВ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ У БОЛШЫХ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИШИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ДО И ПОСЛЕ ЛЯШШ С ПОМОЩЬЮ КОМПЛЕКСА ФАИШШОПЯЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ (М±да.)

Пояазегель

Здоровые люди п=30

} Больные ААНК в=156_

! до дечеяия 'посла лечения

ютая атре-гация тромбоцитов, %

Индекс

Спонтанная агрегация тромбоцитов, %

Индекс

АДФ-индударованная агрегация тромбоцитов, %

Индекс

Тромбсцктарнь'й фактор 4, с

Индекс

Содержание антитромби-

Индекс

Фибринолитическая активность крови,: %

Индекс

12,3*1,6 19.0*1.

7,1*1,9° 1,7*0,2

0,650,8

2,0±0,3

62.3*2.4 41,5—2,8°

1,5±Р,01

12.1*0.9 7,3%,2°

ДХ^О*-*,?

142,0*3,7°

49,1—2,4° 1,7+0,2

18,4*1,4 1,0^0,02

9,8*0,3

1,0+0,02

7?,2*0.62 79,0*1,0

1,0+0,03

25,0*0,1

1,0±0,04

79,^,2+ 79,6*1,0

1,0±Р,15

89.4*?.4+ 20,8*1,3

1,0±0,3

о+д

10,5*0,3

1,4+0,1

5.6*0.07"-3,2*0,2°

1,8±0,2

68.4*0.07++ 61,5%,5°

1,2*0,05

10,1*1,2°

1,6^,2

88.з*г.4++ 107,9*1,8°

1,2+0,07

36,1*1,2° 1,4+£),1

Примечание: 1. В знаменателе приведены показатели посде проведения манжеточной пробы;

2. "о" - изменения статистически достоверные с показателями до манкеточной пробы /Р^0,05/;

3. "+" - о показателями здоровых двдей /Р< 0,05/;

4. "++'' - о показателями до лечения /Р< 0,05/.

СОСТОЯНИЕ АБТКГРОМБОГБЗНОЙ АКТИВНОСТИ СТЕНКИ СОСУДОВ И ЕНУТРЖОСУДИСТАЯ АГРЕГАЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ ИБС ДО И ПОСЛЕ ЛЕЧЕ1УЯ С ПШОЩЬЮ ШШЛЕКСА ФАИШОЛОГИТЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ {,:'л.т)

Показатели !-задшаЖ---

!до лзчекия ¡после лечения ¡контрольная

____?д-=т___1Д=1?0 _.

В^грясосудастая агг-е- 18.-А). Я 16,6*0.3х 19.2*0.3301

гаадя тромбоцитов (ВАТ) ,)* 17,9*0,3 11,3*0,2° го,1*о,г31^

Индекс 1,0*0,05 1,5*0,02х 1,1*0,06хх

Спонтанная агрегация тромбоцитов (САТ),$ 12.040.1 8.4*0.2х ¿3,4*0,^

13,1*0,2 6,2*0,Iх'0 13,2*0,1хх

Индекс 0,9*0,08 1,4*0,04х 1,0*0,2х*

АДФ-квдуцированная агрегация тромбоцитов, % ЮмкМ 74.0*1.2 70.2*1.8х 76.0*1.7х*

81,0*1,3 64,0*1,5х'0 80,0*1,6х*

Индекс 0,9*0,02 1,1*0,06х 1,0*3,05

Тромбоцитаряый фактор 18,0*0,5 17.5*0.3

18,5*0,25 9,5-^0,1° 18,2*0,2**

¡Индекс 0,9*0,04 1,8*0,02 1,0*0,03хх

Содопжание антитромбина иг, ъ 78.5*0,5 8?,СЙ,2х 75.3*0.6х*

80,2*0,4 94.0*0,8х'0 74,0*1,4х*

Индекс 1,0*0,03 . 1,2*0,05х 1,0*0,07

Фябринслитическая ак- ?г,.з*л,п 24.0*1.2 24,5*1,6

тивность крови, % 19,1*1,5 35,0*Е,4Х'° 20,2*1,3°,хх

Индекс 0,9*0,04 1,5*0,03х 0,8*0,02хх

Прпмечпнив: I. В знаменателе приведены показатели после проведения мангеточной пробы;

2. "о" - изменения статистически достоверные с показателями до макжеточной пробы /Р<0,05/;

3. "х" - с показателями до лечения /Р<0,05/;

4. "хх" - с показателя!,га больных ИБС контрольной

и больных ИБС после лечения /Р<0,05Д

- и -

кровотока в сосудах. В классификации ИБС используются данные оценки степени снижения каронарного кровотока по косвенным признакам (частота приступов стенокардии в зависимости от физической нагрузки). Основываясь на наших данных мы выделяем в с\щзстзующих упомянутых выше классификациях МНЕ и ИБС подстадии отражающие антитромбо-генный потенциал сосудистой стенки- субкомпенсированяая и деком-пенсированная. К субкомпенсированной подстадии мы относим те случаи, когда обнаруживается снижение хотя бы одного из трех показателей ан-титромбогенной активности сосудистой стенки (антиагрегационной, ан-титромбиновой, фибринолитической). Декомпенсированная подстадия характеризуется снижением всех трех антитромбогенных показателей сосудистой стен™.

Полученные данные о снижении антитромбогенных свойств сосудистой стенки при ААНК и ИБС побудили нас к разработке способов активации при этих заболеваниях антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической активности сосудистой стенки. Для решения этой задачи, необходимо было в первую очередь разработать модель, имитирующую снижение антитромбогенных свойств сосудистой стенки, аналогичное тому, ко! рое было обнаружено нами при изучении системы гемостаза у больных ААНК и ИБС. С этой целью в опытах на крысах изучено влияние адреналина и норадреналина на антитромбогенный потенциал сосудистой стенки. Основанием для их использования послужили известные данные о способности катехоламинов активировать агрегацию тромбоцитов и создавать состояние тромбофилии. Как показали наши исследования, после введения крысам адреналина в течение трех часов отмечается сниженная антитромбогенная активность сосудистой стенки. Это дало нам возможность исползовать адреналиновую модель для отбора в условиях эксперимента фармакологических средств способствующих более быстрому восстановлению антитромбогенного потенциала сосудистой стенки.

ДИНАМИКА АГЕЕГАВДОННОЙ вУЕКЦИИ ТРОМБОЦИТОВ И АНТИАГРЕГА-ЦИОННОЙ АКТИВНОСТИ СТЕНКИ СОСУДОВ У БОШШХ ААНК ПОСЛЕ КУРСА 1ШЗШ АУФОК (М ±щ).

Показатели I 3Жше 1 ААНК _? 1 до лечения'после лечения

АДФ 5ш<М 42.7*2.5 35,4*1,8х 64.8*?.7° 68,0*1,5° 91, 24,5±I,6°'X'XX

Индекс 1,21*0,08 0,95*0,06° I,28*0,04xx

ДДЗ 1мкМ ШЁ1Л 22,5±1,5Х 55,7*5,4° 63,2±I,60»X 27.^1.2X,XX 2I,3ftI,5x'xx

Индекс 1,25*0,06 0,88*0,04° х.гэ^.об3^

Коллаген 45 мг/мл 35.5*8.1. 30,1*1,6х Tg.-jfos0 76,4*5,8° 40iS±Ji?x,xs 34,7|tl,50,x'xx

Индекс 1,21±0,07 0,96*0,07° 1,16*0,01?3®

Ристсмпцин - 1,2 мг/мл 67.4*2.3 61,0*1,8х 54.3*2.20,xx 43,5*I,3°'X'XX

Индекс 1,10*0,05 0,90*0,06° I,25*0,08х*

Тромбин 0,05 ед/мл 78,^8 67,0±2,3Х 88,5+2,8° 40,5+I,7°'x'xx

Индекс I,I7±0,07 0,96±0,04° I,2Qfc0,05xx

Арахидоновая кислота I иА1 66,5±L2 56,3£l,4x 79,5iI,40,3C бО.З+Х.б0^»^

Индекс I,I8jp,09 0,91+0,05° 1,1140,05х1

Примечание: I. В знаменателе приведены показатели после сосудистой окклюзии;

2. "о" - изменения статистически достоверные с показателями адсроЕИх янц 0,05/;

3. "х" - с показателями, получении® до сосудистой окклюзия /Р -г 0,05/;

4» "хх" - с покззатэлет/Е, подученными до начала лечения /Р ^ 0,05/.

ДИНАМИКА СОСУдаСТО-ШИЗМЕННШ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ ААНК ПОСЛЕ КУРСА ЛЕЧЕНИЯ АУ40К (М±м)

; ¡Здоровые | . Больные ААНК

¡. лица 1 др шенааАшша, лечения

В -тромбоглобушш Хр-Тд (пг/мя)

Индекс

Тромбоцитарный фактор 4 (ТФЧ) (нг/мл)

Индекс

Троыбоксан Во (ТхВ0) (пг/мя) й ^

Индекс

б-кето-ШТ^ (пг/мл)

Индекс

Тх^/б-кето-ШТ^у

Индекс

Антитромбш Ш (АТ-Ш) (%)

Индекс

Плазминоген (%) Индекс

79,5^.2 54,3+3,4х

1,46*Р,07

45,7±6.4 31,5*4,6х

I,45+0,09

14,0*8,5

II,2*3,1

1,2510,06

16.0*1.4 19,2*0,8х

1,20±0,08

0,5810,09х

1,5210,03-

100.2^8,7 ,142,4+9,5х

1,42+0,12

100.5^5.6 138,24:6,7х

1,38 ±0,09

о+2Т 2° 180,2*16,4 1,06±0,09°

193.1*31.0° 155,7^17,2

1,24+0,07°

37,514,2

1,0240,05

9.5 ±0.4° 9,7 ¿0,3

1,02±0,07

4.02*0,3° 3,87±0,4

1,04±Р,06°

51,5^6,7 90,8±18,2

0,99±0,10°

88,4*11.7

89,5+14,2

1,01+0,07°

117,2*17,2х

1,44±0,08хх

.154.3*18.6° 101,5*16,2х

1,52±0,ЮХХ

31,2*Х.5°'хх 25,3+2,5

1,23+0,ой^

14.2*0.5ХХ 19,4±0,3Х

^¿О.Об3*

2.20*0.г!0»**

1,30±0,12х

1,69+0,08хх

105.5*14.2 138,2±8,1Х

1,31+0,09х

Ю0,3±8.2

127,5±Ю,8Х

1,27 +0,05хх

Примечание: I. В знаменателе приведены показатели после сосудистой окклюзии;

2« "о" - изменения статистически достоверные с -показателями здоровых лиц /Р <0,05/;

3. "х" - с показателями, полученными до сосудистой окклюзии /Р<0,05/;

4. "за" - с показателями, полученными до начала лечения /Р<0,05/.

Основное внимание при отборе такого рода средств мы уделяли тем, которые по данным литературы обладают способностью ингибировать процесс агрегации тромбоцитов, снижать в них синтез тромбогенных агентов- метаболитов арахидоновой кислоты или активировать аденилатцикла-зу. Из этого ряда соединений были испытаны в модельных опытах аспирин, никотиновая кислота, компламин, изоптин, инстенон и дипиридо-мол, которые обладают вышеперечисленными свойствами (Балуда К П. и соавт. ,1983,1986,1987).

Исследования показали, что аспирин наряду со способностью ингибировать агрегацию тромбоцитов снижает антитромбогенную активность сосудистой стенки. В отличие от этого никотиновая кислота, изоптин и инстенон не ингибируют антиагрегационную активность сосудов. Следовательно, препараты, угнетающие агрегацию тромбоцитов и не инги-бирющие агрегационные свойства сосудов, имеют преимущества перед аспирином ¡сак антиагрегационные, антитромбогенные препараты. В следующей серии опытов мы изучили способность вышеуказанных препаратов предотвращать угнетение антитромбогенних свойств сосудистой стенки после введения адреналина. Установлено, что внутривенное . введение никотиновой кислоты, компламкна, изоптина, инстенона и дипиридамола за. 30 мин. до введения адреналина предупреждает уменьшение антиаг-регационных свойств аорты. В отличие от аспирина, никотиновая' кислота, компламин, изоптин, дипиридамаз и инстенон не только не инги-бируот антиагрегационную активность стенки сосудов, но и обладают свойством предупреждать снижение этой активности. Такое различие вероятно, обусловлено тем, что указанные препараты влияют на различные зтади метаболизма арахидоновой кислоты. Некоторые авторы (Нагког ь. А. е1 а1. ,1977) считают, что субстратом для синтеза прос-тациклина б стенке сосудов являются циклические зндоперикиси тром-боцитарного происхождения (№ и РЭ32). На взаимосвязь тромбоцитов

с синтезом простациклина указывают и другие данныеные литературы (TansikRL. et al. ,1978; Gryglewski R. J., 1986). Антиагрегационные препараты, блокирующие фосфолипазу А2 и циклооксигеназу (например, аспирин, сульфинпиразон), ингибируют синтез лабильных эндоперикисей (P6H2.PGS2), что ведет к нарушению не только агрегации тромбоцитов, но и синтеза простациклина сосудистой стенкой. Никотиновая кислота, компламин, изоптин и инстенон блокируют агрегацию тромбоцитов, не оказывая при этом влияния на синтез лабильных эндоперекисей и, следовательно, не препятствуя синтезу сосудистого дезагреганта-проста-циклина. Известно, что ингибиторы агрегации тромбоцитов проявляют свое действие, наряду с вышеупомянутым, через активность Са-АТФ-азы. Поэтому было сформулировано предположение о возможности потенцирования действия, фармакологических препаратов, повышающих антиагрегационные свойства сосудистой стенки, средствами, влияющими на активность Са-АТФ-азы и синтез АТФ. Среди этих средств были отобраны фитин и глютаминовая кислота, которые были включены в комплекс с дипиридамолом для последующего испытания на адреналиновой модели с целью восстановления сниженной антиагрегационной активности сосудистой стенки. Проведённые исследования выявили выраженное действие указанного фармакологического комплекса. Введение этого комплекса крысам до инъекции адрености стенки сосудов, но даже повышало эту активность. Введение в организм комплекса лекарственных препаратов после инъекции адреналина полностью восстанавливало сниженную адреналином антиагрегационную активность стенки аорты, доводя ее до уровня в 1,5 раза преваиаюцего этот показатель у контрольных животных. Следовательно, комплекс лекарственных препаратов ди-пиридамол-фитин-глутаминовая кислота обладает более выраженной способностью предупреждать снижение адреналином антиагрегационной активности стенки сосудов и восстанавливать ее после действия адрена-

лина, чем отдельно взятые никотиновая кислота, дилирадамол и другие антиагрегационные препараты (табл.5).

Результаты проведенных исследования дали основание испытать комплекс дипирадамол-фитин-глутаминовая кислота в качестве восстановителя антитромбогенной активности у больных ААНК и ИБС, у кот~рых, как отмечено выше, наблюдается угнетение этой активности. Исследования показали, что у данных больных в результате курсового лечения (20-30 дней) К-ДФГ наблюдалась нормализация функциональной активности тромбоцитов и восстановление нарушенной антиагрегационной, ан-тикоагулянтной и фибринолитической активности стенки сосудов (табл. 1 и 2). Динамика показателей системы гемостаза после проведения ман-жеточной пробы в.основном имела ту же направленность, что и у здоровых людей. Индекс показателей антитромбогенной активности стенки сосудов увеличился до 1,4 - 1,8, т.е. практически нормализовался. Одновременно с восстановлением антитромбогенной активности стенки сосудов у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей и ИБС в результате лечения наблюдалась положительная динамика в клинической картине заболевания. К середине или юнцу курсового лечения наблюдалось значительное улучшение состояния больных. Изчезала необходимость в назначении аналгезиругсадях препаратов у нуждающихся в них до лечения. У больных ААНК уменьшались зябкость, онемение, судороги в нижних конечностях. Стопы становились более теплыми. Увеличивалась толерантность к физической нагрузке, дистанция ходьбы удлинялась в 2-3 раза, прежде чем появлялась "перемежающая хромота". У больных ! ИБС урежались приступы стенокардии, уменьшалась доза и частота приема нитратов, увеличивалась толерантность к физической нагрузке Это подтверждалось даннымии функциональных методов исследования: реова-зографией, термографией,ЭКГ, велоэргометрией, тредмил, которые проводили до начала и после курса проведенной терапии. Однако не у

ВОССТАНОВЛЕНИЕ СНИЖЕННОЙ АНШГРЕГАДИОННОЙ АКТИВНОСТИ СТЕНКИ СОСУДА ПРИ ПРШ31ШИИ ЛЕЮРСТВЕННОГО КОМПЛЕКСА ДЖИРЭДАМО!- ФИТИН- ГЛНАМШОВАЯ ККСЛ0Т1 ?Ц ±*./

1 г— - -

Препарат I Доза } мг/кг Антиагрёгацаонная ( активность стенси ( аорты, %

Контроль

Адреналин 1,7'Ю~

Адреналин на фоне комплекса:

дшшридаыол 0,42

флтин 7,0

глутамнновая кислота 14,0

Введение того жз комплекса после гиперадреналинемш

31,0±0,7 15,5^0,7 +

46,1±0,3 48,2^0,5 +»'н'

Примечание: "х"- различи? статистически достоверны по отношению показателей в контроле. 0,05/;

"хх"- по отношению показателей после введения адреналина /Р<0,05/.

всех больных достигнут благоприятный эффект с помощь» данного комплекса. Около 18% больных ААНК и 15% больных ИБС после применения указанного комплекса не отмечали улучшения в своем состоянии, что согласовывалось с клиническими и функциональными исследованиям^, а также динамикой показателей системы гемостаза, выявляемой с помощью функциональной манжеточпой пробы. Это подтверждает необходимость индивидуального подбора лекарственных препаратов и оценки как исходного состояния системы гемостаза (агрегационной, антикоагулянт-ной, фибринолитической), функционального состояния сосудистой стенки (манжеточкая проба), так и результатов оценки лечебной эффективности той или иной терапии.

Результаты представленных исследований, а также анализ данных литературы (Еалуда В. П. и соавт. ,1983,1986,1988) позволяют прийти к заключению о том, что для профилактики развития и прогрессирования атерос!слероза, предупреждения внутрисосудистой агрегации тромбоцитов и тромбоза в комплексную терапию больных облитерирущим атеросклерозом артерий нижних конечностей необходимо включать препараты, восстанавливающие нарушенную антитромбогенную активность стенки сосудов. Для этой цели мы рекомендуем применять комплекс препаратов (дипиридомол 0,075-3 раза в день, фитин 0,25-3 раза в день и глута-миновую кислоту 0,25-3 раза в день) в течение 20-30 дней. Этот курс лечения -целесообразно повторять в среднем 3-4 раза в год в зависимости от состояния системы гемостаза и антитромбогенных свойств стенки сосудоЕ.

Учитывая то, что фармакологический комплекс Д-Ф-Г не оказывал положительного эффекта почти у 1/5 всех наблюдаемых нами больных ААНК и ИБС встал вопрос о разработке альтернативного метода. В связи с этим наше внимание привлекли данные литературы об использовании в клинике аутотрансфузии ультрафиолетом облученной крови (АУЮК) для

лечения заболеваний атеросКлеротическоо генеза. Однако многие стороны использования ультрафиолет облученной крови ко времени проведения наших исследований оставались не ясными. В связи с чем данный метод не находил широкого применения в клинике. Прежде чем использовать АУФОК для лечения больных ААНК и ИБС наш были проведены экспериментальные исследования влияния ультрафиолета на различные показатели крови и систему гемостаза.

Установлено, что после УК» крови in vitro в дозе от 250 до 4500 ( 0,025-0,45 Дж/см2) число тромбоцитов и соотношение различных их форм, изученных методом сканнирующей электронной микроскопии, не выходит за пределы нормы. Тромбоциты проявляют высокую чувствительность к воздействию на кровь УФО. При этом кх агрегационная активность под воздействием широкого спектра индукторов (АДФ, коллаген, тромбин, ристомидан, арахидоновая кислота) уменьшается. Такое снижение функциональной активности тромбоцитов может бить следствием происходящих в них метаболических изменений, характеризующихся нарушением соотношения как между циклическими куклеотидами (цАМФ/цГМФ), так и между различными продуктами арахидонового каскада. Известно, что дезагрегирующее действие многих ингибиторов агрегации реализуется через эндотромбоцитарный цАМФ. При этом важное значение придается сдвигу в сторону увеличения соотношения цАЬ®/цГ№. Аналогичные изменения этого погсаззтеля отмечахя'ся в тромбоцитах после У40 крови. Изменяется определенная взаимосвязь' и между внутри- и внетромбоцитарныш продуктами арахидонового каскада. Активация агрегационной функции тромбоцитов сопровождается увеличением накопления ТхА2 и, наоборот, ингибиторы агрегации тромбоцитов сдвигают метаболизм арахидонозой кислоты в сторону синтеза простагландинов, обладающих антиагрегационной активностью. О концентрации ТкЛ2 судят по уровню его неактивного метаболита -ТхЕЗ

(прямо-пропорциональная зависимость). Содержшие ТхВ2 в тромбоцитах после У50 крови снижается. Вместе с тем, содержание знетромбоцитар-ного агрегационного метаболита арахидоновой кислоты-простациклина, о содержании которого судят на основании уровня его неактивного метаболита б-кето-ШТ,^ не изменяется после УФО крови. Следовательно, в условиях снижения в тромбоодтах синтеза ТхА2 и при неизменном содержании з плазме простациклика соотношение этих дзух продуктов ара-хидоновсго каскада, оказывающих протишположое влияние на агрегации тромбоцитов, сдвигается в сторону относительного превалирования тромбоцитдеьагрегирутадего фактора.

На оспсветки анализа полученных данных ¡®ано сделать заключение, что под влиянием УФО крози содержащиеся з ней тромбоциты переходят в новое качественное состояние, характеризующееся изменением метаболизма циклических яуклеотидов и арахидоновой кислоты в направлении, приводящем к снгаеяию их реаетогенности на агрегационнае стимулы. При ¿том, однако, нельзя не отметить, что тромбоциты из облученной ультрафиолетом крова адекватным образом реагируют на агреги-рутощэе действие адреналина Данный «-акт может рассттрпватьм как еще одно свидетельство в пользу специфичности механизма адреналин-индуцированной агрегации тромбоцитов, на что указывают и другие исследования (Няапд 0. ,1985).

Нами изучено влияния ультрафиолета на ион- транспортные систему (на примере Ма4/ Н+обмена) эритроцитов человека в норме и при атеросклерозе артерий нижних конечностей (ААНК). Основанием для такого рода исследований явились, данные о непосредственном участии Ма^Н* обмена в процессах проведения сигнала в клетку при действии ряда гормонов и нейромедиатсров, в регуляции внутрюслеточной концентрации натрия, протоков, пролиферации клеток и изменения их объема (Орлов 0.11,1988). В этой связи изучение особенностей функционирования это-

го оСменникг в клетках крови представляет несомненный интерес для . выяснения патогенеза ряда заболеваний и способов их коррекции. ' У больных ААНК скорость Ма+/Н+обыена в эритроцитах снгаека по отношению к контролю на 30-40/а. УФО крови не оказывает существенного влияния ка этот показатель у здоровых доноров. В отличие от этого через 1 час после воздействия У<Ю на кровь больных ААНК скорость Ма£н+обмена в эритроцитах возрастает ка 30?., приближаясь к значениям контрольной группы. Ни в одном из сравниваемых случаев мы не обнаружили разш'чий в скорости выхода протона через системы анионного транспорта (ииилорид-яеиягибчруешя компонента). •

Сведения о мзханчзмах регуляции Ма^/Н^-обмсннина в катках крови немногочисленны. Известно; что в эритроцитах человека активность этего обмекндаа многократно возрастает при действии активаторов протс-икзшазы С, что сопровождается уменьшением объема эритроцитов и изменением уровня фосфорилирования белков цитоскелета мембраны . Известно также, что для ряда пептидов (например, атриальный натрий -урегический фактор) механизм регуляторкого воздействия на На+/Н"*"-обменник эритроцитов включае.т стадию активации гуанилат-цик-лззы и имитируется активаторами растворимой ее форма (Орлов С. а, 1983; Хомичук А. Л- и соавт. ,1991).

На сегодня известно вовлечение функционального состояния ^/Н^-обменника в патогенез ряда заболеваний. Ток, обнаружена 60-707. активация №+/Н+- обмена в эритроцитах больных гипертонической болезнью (Орлов С. Н. и соавт. ,1988). Следует отметить, что при этой патологии также увеличена зкти^ноегь протеижияаэы С и уменьшен объем эритроцитов (Громов А.Е. и соавт. ,1988). Одна из концепций патогенеза гипертонической болезни особую роль отводит гиперфункции протекнкиназ, обусловленной внутренним фактором генетической природы (Орлов С. Е и соавт. ,1990).

В нашем случае скорость Ма*/Н+-обмена при АЛИС уменьшена на 30-40Х, причем действие У®) приводит к нормализации активности этого обменника и данный процесс развивается во времени (максимальный ответ отмечен через 1 час). Исходя из последствий гиперфункции этой системы, можно предполагать регуляторкый ее характер активации при исходной гипофункции.

В ряде работ было отмечено, что терапевтический эффект УФ воздействия сопровождается изменением некоторых реологических характеристик эритроцитов человека: уменьшением объема, изменением деформируемости (параметр, характеризующий состояние цитоскелета мембраны), уменьшением агрегируемости (по условиям эксперимента этот факт мы склонны объяснить уменьшением объема эритроцитов). Причем изменение перечисленных параметров развивается во времени параллельно с регистрируемым нами увеличением активности На*/Н*-обмена, носят обратимый характер и наблюдаются только при воздействии на цельную кровь или плазму, но исчезают при УФ - воздействии на отмытые эритроциты, а также отсутствуют для нормотензивного контроля. Эти наблюдения еще раз свидетельствуют о регулирующем характере перечисленных изменений и указывают на внешний фактор экзогенной природы, принимающей участие в формировании спектра структурно-функциональных аномалий мембраны эритроцитов после УФО.

В литературе есть указания на то, что терапевтический эффект У®) связан с образованием продуктов фотодеструкции белков плазмы крови (биологически активных фрагментов белковых молекул, полипептидов, низкомолекулярных соединений), являющихся мощными стимуляторами иммунологических реакций организма (Крыленков В. А. и со-авт. ,1983, 1986). Судя по скорости их накопления, низким молярным концентрациям, на наш взгляд, они способны обратимо модифицировать активность Ма/Т!*г-обменника в интересующем нас временном диапазоне и

- 26 -

по механизмам, описанным нами выше.

Результаты экспериментальных исследований по изучению ультрафиолета на егрегацию тромбоцитов и другие показатели крови представленные выше, дали основание для апробации метода АУ20К как альтерча-тивного вышеописанному терапевтическому комплексу для лечения больных ААНК и ив;.

Установлено, что сразу после, первой процедуры АУФОК у больных АА1И (п-16) отмечается сниййнжэ агрегационной функции тромбоцитов, в наибольшей степени Бдавляеюе при использовании малых концентраций АДФ (1мкМ), тромбина (0,01 ед/мл), арахидоновой кислоты (0,1 мМ). Наряду с этим отмечено уменьшение уровня ТхВгк повышение содержания б-кето-ПГР., в результате чего их соотношение снижается в 2,1 раза. Одновременно происходит уменьшение активности ТФ 4 на 29,8%. Отмечаются изменения гемореологических сеойстз и периферического состава крови. Снижение количества эритроцитов, гемоглобина и гематокрита может лежать в основе улучшения реологических свойств кров;?, что согласуется с литературными данными. Морфологический состав тромбоцитов существенно не изменился, за исключением снижения количества микротромбоцитов. Общее количество лейкоцитов уменьшалось, по-видимому за счет гранулоцнтоь, что приводило к относительному увеличению лимфоцитов и моноцитов. Существенных изменений уровня в-тромбогло.бу-лина в процессе проведения первой процедуры АУФОК у больных ААНК не отмечено. Однако после курсового лечения (5 процедур) снижение трон1 богенного потенциала тромбоцитоь у больных ААНК обнаруживается по всем изученным показателям Это проявляется в уменьшении активности в тромбоцитах фактора 4 и ^-тромбоглобулкна, а также ингибировании метаболизма арахидоновой кислоты в сторону синтеза ТхА2 при одновременной активации синтеза простациклина в сосудистой стенке. Одновременно у больных ААНК после курсового лечения уменьшается агрегацион-

ная активность тромбоцитов на иирокий спеепр индукторов по сравнению с исходным уровнем, г. е, в данном случае наблюдаются изменения со стороны тромбоцитов такого же характера, какой был обнаружен нами при УSO крови in vitro. Методом манжеточиой пробы установлено при этом и восстановление или значительное повышение антитромбогенных свойста сосудистой стенки. После проведения сосудистого теста с ар-терио-венозной 0!склюзией агрегация тромбоцитов снижается на все изученные индукторы, о чем свидетельствует возрастание АТК (колебания в пределах 1,11-1,29). Отмечается положительная динамика сосудисто-плазменных noi-лзателей. Содержание ?хВ2 уменьшилось на 18,3%, а 6-кето-ПП^ достоверно повысилось на 49,4%, уроЕнь £-TG и ТФ 4 уменьшились на 30,ЗХ и 34,3% соответственно, а содержание б-кето-ПГР,,

I»

AT-III и плазкиногена увеличилось на 36,6%, 30,9% и 27,1% соответственно. При этом соотношение ТхВг/6-кето-ПГ^уменьшается. АТИ всех изученных показателей приближается по значению к контрольной группе и достоверно увеличивается по сравнению со значением до лечения (табл. 4).

Одним из ключевых звеньев в механизме нормализующего влияния АУЗОК на систему гемостаза у больных ААНК, на наш взгляд, является воздействие на троыбоцитарно-сосудистый компонент. Как отмечалось выше, содержание ТхВ2 в тромбоцитах после курса лечения АУФОК имеет тенденцию к снижению. Вместе с тем, содержание внетромбоцитарного антиагрегзционного метаболита арахидоковой кислоты - простацшшяа о содержании которого судили на основании изучения уровня его неактка-ного метаболита-б-кето-ПГЯ^повысилось после курса лечения АУ20К. Таким образом, в пезультате АУФОК наблюдаются изменения со стороны тромбоцитов аналогичные тем, которые наблюдались при У®> крови in vitro, т.е. в условиях снижения в тромбоцитах синтеза ТхА2 и при повышении содержания в плазме простациклина соотношение этих двух про-

дуктов арахидонового каскада, оказываниях противоположное влияние на агрегацлю тромбоцитов, сдвигается в сторону относительного превалирования тромбоцигдегагрегирующего фактора. Следует отметить, что из-макения соотношении ТхВ2/6-К£То-тТ1л в дина>л;кэ АУ20К у больных ААНК и ИБС является одним из наиболее чувствительных показателей нормализации соеудието-тромбоцитарного взаимодействия.

Его положительная динамика отмечается ужо после первой процедуры и свидетельствует об.активации антитромбогенкых свойств сосудистой стенки. Результаты проведенньх исследований позволит сделать заключение о тем, что в кэханизкэ терапевтического эффегаа аутотрансфузий умтрафио^етом облученной фови у больных А/ЛК важное значение принадлежит восстановлению баланса между про- и антитромбогеннымк факторами соответственно тромбоцитов и сосудистой стенки. В этом отношении мех&шгам действия АУФОК на гемостатический потенциал при атеросклерозе во многом совпадает с тем, который установлен нами ранее при использовании терапевтического комплекса, содержащего куран-тил-фитин-глютамикозую кислоту.

Результаты наших исследований.свидетельствуют в пользу того, что АУФОК может рассматриваться как надежный метод ингибирования агрега-ционных свойств тромбоцитов у больных ЛАЖ Аналогичный эффект, как известно, молет быть достигнут и при использовании фармакологических дезагрегантов. Отличие, на наш взгляд состоит лишь в том, что АУФОК является своего рода универсальным ингибитором всех форм агрегации тромбоцитов, независимо от избранного индуктора, в то время, как > фармакологические дезагреганты, как правило, воздействуют на определенные механизмы процесса агрегации и тем самым ингибируют агрегацию тромбоцитов на отдельные индукторы.

После проведенного курса лечение АУФОК, наряду с нормализацией показателей системы гемостаза у больн;« ААНК наблюдалось улучшение в

клиническом состоянии. Больные отмечали уменьшение холода и онемения в пораженных конечностях. У большинства больных прекращались боли в ночное время. Дистанция ходьбы увеличивалась в среднем в 2,5 раза (до появления синдрома "перемежающей хромоты"). Это согласуется с данными литературы (Петухов Е.Б. и соавт. , 1988; Рг^ск & еЬ а1. , 1983,1986; ЗсИегГ Н. Р. еЪ а1. ,1989). Следовательно можно сделать вывод о перспективности использования метода АУ20К у больных ААНК.

В качестве лабораторного контроля за эффективностью АУ20К нет необходимости изучать агрегационную способность на все индукторы. По нашим данным, наиболее чувствительными тестами является АДФ-ИАТ (1мкМ), а в плане ориентировки относительно окончания курса лечения можно использовать адреналин-ИАТ, поскольку после ее нормализации завершается восстановление агрегационной функции тромбоцитов, изучаемой широким спектром индукторов.

Важным компонентом в оценке эффективности восстановительного лечения при использовании АУЗОК является также манжеточная проба, позволяющая проследить динамику изменений антитромбогенного потенциала сосудистой стенки не только в отношении агрегации тромбоцитов, но и антитромбина III и активаторов фибринолиза.

Таким образом, результаты проведенных исследований дают возможность сформулировать новый концептуальный подход к восстановлению гемоетатических нарушений у больных ААНК и ИБС заключающийся в использовании средств способствующих восстановлению антитромбогенного потенциала сосудистой стенки. В качестве такого рода средств может быть использован разработанный нами комплекс дипиридамол-фитин- глютаминовая кислота, а также АУФОК.

ВЫВОДЫ

1. У больных ААНК и ИБС! развивается состояние тромбофилии, в

основе которой лежит угнетение антиагрегационной, антитромбиновой и фибр ино лит и че с ко й активности стенки сосудов, повышение агрегации тромбоцитов, тромбогенный сдвиг соотношения цАМФ/цГМФ и ТхВ,/ Ш'К , а также повышение в крови содержания £-TG и ТФ 4.

2. У больных МЯК имеются региональные особенности показателей гемостатического потенциала в разных сосудах. Наиболее выражены различия по степени агрегации тромбоцитов и актигности антитромбина III (в сторону увеличения) в аорте по сравнению с венами.

3. В период гедиогеомагнитных возмущений у больных ААНК и ИБС усиливаются тро'мбофилаческие тенденции/что выражается в усугублзнии угнетения антитромбогенньк свойств сосудистой стенки и возрастании в крови уровня тромбогеиных факторов- p-lG и ТФ 4. а также дальнейшей активации агрегации тромбоцитв.

4. Коррекция тромбофшшческих нарушений б системе гемостаза у больных ААНК и ИБС эффективно осущосвляется с помощью средств, повышающих антитромбогенный потенциал сосудистой стенки, нормализующих в крови уровень £-TG, ТФ 4, AT-III, активатора плаэминогена и восстанавливающих соотношение ТхВй/б-ке^о-ПП^.

5. Лечение больных ААНК и ИБС комплексом дипиридамол (0,225)-фитин (0,75)-глютаминовая кислота (0,75) ежедневно в течение 20-30 дневного курса способствует снижению тромбофилии, улучшению геморео-логии и приводит к выраженной ремиссии длительностью до трех месяцев.

6. Метод аутотрансфувии ультрафиолетом облученной крови проявляет высокую эффективность в лечении больных ААНК и ИБС, что выражается в повышении ангитромбогенной активности сосудистой стенки, уменьшении тромбогенного потенциала тромбоцитов и улучшении клкниче-ского состояния в течение, как правило, не менее трех месяцев.

7. В процессе ремиссии у больных ААНК и ИБС достигаемой с по-

мощью комплекса дипиридамол-ф'лтин-гяютаминовая кислота и АУССК в значительной степени ослабляется тромбогенное влияние гелюгесшг-нитных воздействий на систему гемостаза.

8. В основе механизма терапевтического эффекта лечебного комплекса дипирида.юл-флтин-глюташновая кислота и АУЗОК у больных ААНК и ИБС ле»ит восстановление или значительное повышение антитромбоген-кых свойств сосудистой стенки, АТ-Ш, сниягние агрегации тромбоцитов, активности и пластиночного фаэтора 4, активация фибричоли-за, нормализация гомеостатического баланса тромбоксансинтезирущей системы тромбоцктоз и простациклгагинерирующей системы зндотелиаль-ных клеток.

9. Определение уровня антктронбогеннсго потенциала сосудистой стенки у больных ААНК и ИБС дает возможность более полно охарактеризовать клинические стадии этих заболеваний и способствует выберу и корректировке тактики их лечения. При значительном снижении одного из показателей аятитромбегеинего потенциала сосудистой стенки (анти-агрегационного, антикоагуляитного или фибршкшкгического) развивается субкомпенсировапный, а при снижении активности всех трех вышеперечисленных показателей -декомпенсированный тип функциональных ге-мостатических нарушений сосудистой стенки.

10. Лабораторный мониторинг троибофилии и эффективности ее лечения при ААНК и ИБС комплексом Д-Ф-Г или АУФОК успешно осуществляется с помощью методов оценки антктромбогенных свойств сосудистой стенки з условиях физиологического покоя и при локальной гипоксии (манже-точный тест), определения агрегационной активности тромбоцитов, особенно, при использовании малых доз АДФ и адреналина, изучения в крови уровня £-ТВ, ТФ 4, а такие соотношения цАМФ/цГМФ и ТхВ2/ПГ^.

- 32 -

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДКССЙРТАЦИИ

1. Биологические ритш системы гемостаза.-Фрунзе: Клим, 1878..-193с. ( соаьт. В. П. Бал/да, а А. Исабазьа, Т. А. Пономарева).

2. Гемостатические факторы рис ил возныкновения микроциркуля-торных нарушений в период обострения ишеиическей бовэзнп сердца (ИБС) //Тез. Х7111 Бсесош. съезда терапевтов. -Ч. I. -ti., 1931. -С. 2S8-299. (соавт. К П. Езлуда, Г. Н. Сузгевкч. 3. М. Лихачева. Т.ЛЛуко-днова, Ы. а Балуда).

3. Слссоб восстановления антиагрзгационной активности стенки сосудов /Авторское свидетельство на изобретение N 959784 (1982) (соавт. Eli Балуда, К. М. Лакин, Е. И. Соколов, а А. Макаров, Т. И. Стоянова, К. а Балуда).

4. Аопирин-аятй- или протромбогенннй препарат? //Клинич. медицина. -1903. -Т. 61, N Э. -С. 27-29. (соавт. Б. Е Балуда, Т. И. Дукоглюва, И. Декнов).

5. ^аимосвязь частоты возникновения инфаркта миокарда и аритмий сердца с многодневными биологическими ритмами и гелиоштеороло-гическиыи факторам!.-Краснодар, 1884.-С. 101-107. (соавт. M Г. Семенгк-ко).

G. Эркеры ьнутрисосудазтоа активности тромбоцитов в патологии //Тез. Всесоюз. конф. "Актуальные проблемы гемостаза в клинической практике". -М., 1987. -С. 217. ( IL а Балуда, И. К. Тлешуков, Л R Козельская).

7. Методические подход:.' к восстановлению антиагрегацконнкх свойств стенки сосудов //Патсд. физиология и зкспердм. терапия. -1987. -N 4,-0.51-54. ( В. Д Балуда, Е Б, Бслудя, К.ЯДеянов, JL Е Козельская, Т. И. Лукоянова, Е A. Макаров).

6. Манветочная проба в диагностике аптитроыбогеншк свойств стенки сосудов к методические подходы к их восстановлению < Экспо-

зицяя на ВДЮ0-М., 1987. Удостоена бронзовой медали ВДНХ, (соавт. Е П. Балуда, Е. И. Соколов, М. К Бал уд а, И.И.Деянов, В. А. Макаров. И-К. Тлепшуков, И. R Новикова, R А. Цыганкова).

9. Внутрисосудистая активация тромбоцитов у больных атеросклерозом периферических артерий //Кардиология. -1988. -Т. 28, N 7. -С. 102.

10. Распространенность облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей у больных старших возрастных групп // Тез. V Все-союз. съезда геронтологов. 4.1.-Киев, 1988.-С. 8-9.

11. Состояние атромбогенных свойств стенки сосудов у больных ИБС и возможности фармакологической их коррекции //Тез. докл. III съезда кардиологов Литвы.-Каунас, 1990.-С. 139.

12. Biological rhythms of the Haemostasis system in normal subjects and in patients with ischemic heart disease/ Vlth Annual Meeting / European society for chronobiology - Barcelona -1990. ,-P. 43-44. (coath. C. N. Souchkevitch, A. A. Kubatiev).

13. Состояние антитроыбогенных свойств стенки сосудов и внутри-сосудистая активация тромбоцитов при атеросклерозе периферических артерий//Сов. медицина -1991. -N Б. -С.52-53. (соавт. И. И. Копытенко, В. R Крашутский).

14. Фармакологическая коррекция нарушений антитромбогенных свойств стенки сосудов у больных с атеросклерозом артерий нижних конечностей // Клинич. хирургия. - 1991. -N 7.-С. 32-35. (соавт. Е. IL Кохан, Г. IL Гришин).

15. Сравнительное изучение гемостаза в аорте и периферических Бенах у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей //Гематология и трансфузиология.-1991.-N 11.-С. 10-12. (соавт. Г. Н Сушкевич, Г. п. Гришин, В. В. Крашутский).

16. Снижение агрегации тромбоцитов и повышение антитромбогенной активности стенки сосудов под влиянием аутотрансфузий ультрафиолет-

облученной крови (АУФЭК) //визиология и патология гемостаза-Полтава, 1991.-С. 61-62. (соавт. Г. К Сушкевич, А. А. Кубатиев).

17. Метаболизм и функция тромбоцитов крови, подвергшейся ультрафиолетовому облучению //Регуляторные пептиды и биогенные амины: онкорадиобиологические аспекта- Обнинск, 1992.-.С. 161-164. (соавт. Г. Е Сушкевич).

18. Влияние ультрафиолетового' облучения на показатели периферической крови при атеросклерозе артерий нижних конечностей //Лаб. дело.-1992.-М 5-6.-С. 33-35. (соавт. В. Е Долгов).

19. Шрфо-функционадьное состояние тромбоцитов при ультрафиолетовом облучении крови доноров // Вопр. курортологии.-1992.-И 1.-С. 41-44. (соавт. Г. Е Сушкевич, В. Е Долгов, А. А. Кубатиев).

- 35-

УСЛОЕНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

ААНК - атеросклероз артерий нижних конечностей. AT-III - антитромбин III. АТИ - антитроибогеиный индекс.

АУФОК - аутотрансфузия ультрафиолетом облученной крови.

в-ТС - бета-тромбоглобулин.

ИБС - яшемическая болезнь сердца.

К-Д1Г -- комплекс дипиридамол, фитин, глутамиковая кислота.

ТФ 4 - тромбоцитарный. фактор 4.

ТхА^ - тромбоксан А0.

TxBg - тромбоксан Е^.

УФО - ультрафиолетовое облучение.

цАЖг - циклический аденозиямонофосфат.

цШФ - циклический гуанозвн^онофосфат.

6-кето-ПГГ -стабильный метаболит простациклина /Ш"9/.

Подписано к нечаги 2 0.04. 1992 года. Формаг бумаги 60 х ,44,-16. Объем 2,0 леч. л. Заказ 950. Тираж 220. Офсстая лечагь. КИШШ, Краениармсйская,42.