Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Антирефлюксный эзофагоеюноанастомоз в хирургии рака желудка

На правах рукописи

11 А.';,1 Г и

Кит Олег Иванович

АНТИРЕФЛТОКСНЫЙ ЭЗОФАГОЕЮНОАНАСТОМОЗ В ХИРУРГИИ РАКА ЖЕЛУДКА

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2002

Работа выполнена в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте МЗ РФ, директор института академик РАМН Ю. С. Сидоренко

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Касаткин

доктор медицинских наук, профессор Е.Д. Чирвина доктор медицинских наук, профессор М.Ф. Черкасов

Ведущее учреждение: Волгоградская государственная

медицинская академия

Защита состоится <х 2002г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208. 083. 01 при Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте МЗ РФ (344037, г. Ростов-на-Дону, ул. 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского научно-исследовательского онкологического института МЗ РФ.

Автореферат разослан • 2002 г.

V

Ученый секретарь

диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

г ш

- О

Г.А. Неродо

а о

/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Улучшение ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения больных раком желудка до настоящего времени является актуальной задачей. Среди существующих методов оперативного лечения основным остается гастрэк-томия (Лау В.П., 1990; Новожай В.И., 1992; Патютко Ю.И., 1997; Ахметзяпов Ф.Ш., 2000; Жерлов Г.К., Кошель А.П., с соавт. , 2001; Schlatter С., 1897; Fujimaki M. et al., 1972; Paolini A. et. ai., 1986).

Летальность при гастрэктомии колеблется от 5% до 30% и более (Стрападко Е.Ф., 1980; Клименков A.A. и соавт., 1991 ; Каншин H.H. ссавт., 1998; Давыдов М.И., 2001; Rockel N. et Ulrich В., 1991). Основной причиной летальности является несостоятельность швов пищеводных соустий и связанные с ней гнойно-септические осложнения (Кальянова Т. С .и соавт., 1986; Слипчан С.М. 1987; Шелешко П. В. 1991; Карелин А. М., Алиев С.А., Иванов М.А., 1996; Тарасов В.А., 2001; Valente S. et al., 1983; Iuanden V. et al., 1985; Eiglen G., Albucht C. 1987). Смертность при развитии несостоятельности швов пищеводных анастомозов составляет от 40% до100% (Саенко А.И., 1980; Мустафин Д.Ф. и соавт. 1987; Черноусов А. Ф., Домрачев С.А. и соавт. 1994; Скотарев Н.П., 1999; Патютко Ю.И., 2000; Smirnionis V. at Morritt G. 1995). Помимо несостоятельности пищеводных соустий отмечено, что рефлюкс-эзофагиты встречаются у 19,2 - 95,4% оперированных, а рубцовые стриктуры пищеводпотонкокишечного анастомоза - в 9,2 - 20% случаев (Кузин М.И., Шкроб О.С., Кузнецов Н.

A., 1975; Черный В.А., Щеиотин И.Б., 1987; Еремев А. Г., Часовских

B. М., 1995; Ренин В.Н., 2000; Troidl H., Kusche I, Vetweber K.II. 1987).

Ближайшие и отдаленные результаты гастрэктомии во многом определяются методикой формирования эзофагоеюпоанастомоза. В ряде случаев основные сложности возникают при несоответствии диаметров просвета кишки и пищевода, и при разобщенной системе кровоснабжения тонкой кишки (Русаков В.И. и соавт., 1983; Клименков A.A. и соавт., 1989; Касаткин В.Ф. и соавт., 1990, 1992, 1999; Шелешко В.П. и соавт., 1991; Гринберг A.A. и соавт., 1994; Давыдов М.И., 1996; Демин Д.И., 2000; Ravitch M., Steichen С. et Walter R., 1991).

Таким образом, проблема профилактики развития рефлюксэзофа-гитов и Рубцовых стриктур эзофагоэнтероанастомозов у больных раком желудка может быть решена путем индивидуализации методик наложения пищеводного соустья.

Целью проведенного исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с кардиоэзофагсальным раком путем индивидуализации способов наложения пшцеводнотонко-кишечного соустья.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач.

1. Выявить особенности локального кровотока стенки тонкой кишки в зависимости от анатомического варианта структуры соустной сети;

2. Разработать способ наложения антирефлюксного эзофагоеюно-анастомоза у больных с недостаточным локальным кровотоком, мобилизованного тонкокишечного трансплантата, применить в клинике;

3. Разработать способ наложения антирефлюксного эзофагоеюно-анастомоза у больных с супрастенотически расширенным пищеводом, применить в клинике;

4. Оценить эффективность разработанных хирургических способов в профилактике развития эзофагита и рубцовой стриктуры анастомоза.

Научная новизна работы. Впервые разработан и применен в клинике способ, позволяющий наложить антирефлюксный эзофагоеюно-анастомоз больным с недостаточным кровотоком мобилизованного тонкокишечного трансплантата (авторское свидетельство № 1132923 «Способ наложения эзофагоеюноанастомоза» от 8 сентября 1984 года). Впервые разработан и применен в клинике способ, позволяющий наложить антирефлюксный эзофагоеюноанастомоз больным с недостаточным локальным кровотоком мобилизованного тонкокишечного трансплантата в сочетании с супрастенотическим расширенным пищеводом (Патент РФ № 2153296 «Способ наложения эзофагоеюноа-настомоза» от 20.12.1999).

Практическая значимость работы. В хирургическую практику внедрены способы, позволяющие наложить надежный антирефлюксный эзофагоеюноанастомоз больным с недостаточным локальным кровотоком мобилизованного тонкокишечного трансплантата, а также в случаях сочетания вышеуказанных анатомических особенностей со супрастенотическим расширением пищевода. Применение в клинике разработанных методик позволяет профилактироватть развитие рефлюксэзофагита и послеоперационных стриктур пищеводных анастомозов.

Внедрение результатов исследования в практику. Разработанные способы наложения эзофагоэнтероанастомозов внедрены в практическую работу Ростовского научно-исследовательского

онкологического института (РНИОИ), хирургических клиник Ростовского государственного медицинского университета (РГМУ), кафедры онкологии РГМУ, онкодиспапсера г. Ростова-на-Дону, г. Таганрога. Обучено 4 специалиста на рабочем месте.

Основные положения, выносимые на защиту.

Индивидуализированный подход к формированию анастомоза после гастрэктомии с учетом анатомического варианта кровоснабжения трансплантата, а также при наличии супрастенотически расширенного пищевода позволяет избежать ишемических осложнений, возникающих при наложении эзофагоэнтероанастомозов у больных раком желудка, а также профилактируют развитие рефлюксэзофагитов и рубцовых стриктур анастомозов.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на Пленуме правления Всероссийского научного медицинского общества онкологов (г.Ростов-на-Дону, 1999).

Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института

21 февраля 2002 года.

Публикации: материалы диссертации опубликованы в 4 печатных работах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики материала и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 184 отечественных и 85 зарубежных источников. Работа содержит 9 таблиц и 54 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследования проводились на основе клинического материала торакоабдоминалыюго отделения Ростовского научно-исследовательского онкологического института в период с 1997 по 2001 год. По разработанным методикам оперировано 25 больных с кардиоэзофа-геальным раком. Из них лимфосаркома желудка диагностирована в 1 случае, рак выходного отдела желудка в 4-х случаях, рак тела желудка в 7-ми, рак кардиального отдела желудка у 10 больных. У 3-х

человек было выявлено тотальное поражение желудка. По степени распространенности злокачественного процесса преобладала III ст., ТДМ0. :

Наибольшее количество пациентов (50%) вошло в возрастную группу от 51 до 60 лет. Больных молодого возраста (до 50 лет) и больных старшей возрастной группы было 16,66 и 8,33%, соответственно.

Мужчин было 17, женщин 8, соотношение мужчин к женщинам 2,1:1. У 18 больных имелся переход опухоли на абдоминальный отдел пищевода, у 7 - на нижнюю треть пищевода.

В ходе предоперационного обследования в 87% случаях у пациентов была выявлена анемия различной степени тяжести, которая у некоторых больных потребовала проведения предоперационных гемот-рансфузий. При исследовании состояния белкового обмена гйпопро-теинемия была выявлена у 17.5% больных, а диспротеинемия у 26.9% пациентов.

Больным накладывали эзофагоэнтероанастомозы по разработанным методикам. В просвет соустья устанавливалось устройство для постоянного орошения и герметизации линии пищеводного анастомоза (ПОГЛПА) («Способ постоянного орошения и герметизации линии пищеводного анастомоза». Авторское свидетельство № 997660 . от 25.03.82).

После наложения эзофагоеюноанастомоза по типу конец в петлю на 12 — 16 сутки послеоперационного периода для исследования моторной функции пищевода и тощей кишки использовали стационарную манометрию. Манометрию осуществляли по методу открытого катетера, что позволяло определить не только количественные показатели давления, но и направленность распространения волн сокращений. Эзофаго- и еюломанометрию выполняли в положении больного полулежа. Гибкий четырехканальный поливиниловый катетер, имеющий четыре дистальных отверстия, три из которых расположены на расстоянии 50 мм одно от другого и дистальное на расстоянии 70 мм от соседнего проводили через нос в пищевод, а затем через анастомоз в тощую кишку. Отверстия были радиально ориентированны под углом 120° по отношению друг к другу. Расположение дистального отдела катетера в тощей кишке контролировали посредством рентгеноскопии.

Катетер для измерения давления соединяли с механоэлектричес-ким преобразователем, который в свою очередь, последовательно соединяли с усилителем, аналоговоцифровым преобразователем, накопителем и регистратором.

Манометрическое исследование было проведено у 25 больных. Среди них была выделена отдельная группа больных в количестве 7 человек, у которых предварительно до операции имело место выраженное супрастенотическое расширение пищевода. Поскольку пищевод имел большой диаметр просвета, то в процессе операции на стенку тощей кишки накладывали насечки, расширяющие ее просвет. Растянутый пищевод большого диаметра, насечки на стенке тощей кишки обусловили выделение отдельной группы больных из общего числа пациентов. Кроме того, у больных в случае расположения эзо-фагоеюпоапастомоза в грудной полости базальное давление в нижнем отделе пищевода и тонус гладких мышц в области анастомоза исследовали отдельно ввиду влияния колебания давления в плевральной полости па гладкие мышцы окружающих органов.

Результаты исследования подвергали статистическому анализу с применением стандартного пакета функций системы компьютерной математики 81а{лз{лса.

Локальный кишечный кровоток измеряли методом полярографического определения рН2 при электрохимической генерации Н2 непосредственно в ткань. С этой целью на брыжейку тощей кишки в локусе артерий мелкого калибра помещали многоканальный электродный блок. Электродный блок состоял из трех проволочных платиновых электродов: в центре располагали генерирующий электрод диаметром 400 мкм, а на расстоянии 200 мкм два измерительных электрода диаметром 100 мкм. Индифферентный электрод для генерирующей цепи в виде платиновой проволоки и один индифферентный электрод для двух измерительных целей в виде хлорсеребряиой пластины (размер 0,5x1 см) крепили на кожу пациента. Электроды блока были тупо заточены для предотвращения капиллярных кровотечений и покрыты стеклянной изоляцией кроме свободных кончиков. Пружинный механизм опускания блока на брыжейку с сосудами предотвращал давление, но обеспечивал плотную фиксацию блока к ткани. Электроды присоединяли к входу нолярографа «Физиоб-лок-1», а затем с помощью усилителя биосигналы усиливали и регистрировали на самописце.

В отдельной серии исследований у больных после наложения эзо-фагоеюгоаиастомоза оценивали реактивность мезентериальных сосудов на воздействие антигипоксаита и антиоксиданта. Антигипоксант цитохром С (0,25% раствор) и антиоксидант эмоксипин (1% раствор) апплицировали на мезентернальные сосуды, при этом непрерывно регистрировали локальный кишечный кровоток с последующим определением латентного периода и амплитуды сосудистых реакций.

Статические и динамические показатели кровотока подвергали статистическому анализу с использованием системы компьютерной математики Statistica и электронных таблиц Microsoft Excel. При нормальном распределении выборки для оценки различия средних применяли параметрический критерий Стыодента, в случае отличия распределения от нормального использовали непараметрический критерий Манна-Уитни и Вилкоксона.

Антирефлюксный эзофагоэнтероанастоиоз при соответствии диаметров сшиваемых органов

Указанный способ применялся при рассыпном типе кровоснабжения кишечного трансплантата, а также у больных с крупнопетлистым ветвлением кишечных артерий в случае недостаточности локального кровотока концевого участка трансплантата.

После удаления препарата приступали к формированию кишечного трансплантата, для чего производили диафаноскопию брыжейки тонкой кишки. Выделяли наиболее благоприятный, ориентируясь на характер ветвления брыжеечных артерий, участок тощей кишки. Выкраивали данный сегмент кишки по Ру не скелетируя сосуды брыжейки концевого участка. Свободный конец кишечного трансплантата ушивали аппаратом У0-40 либо вручную отдельными узловыми швами мо-нофиламентной нитью, чтобы на первых этапах наложения анастомоза предотвратить от инфицирования брюшную полость. Затем мы отступали от свободного конца трансплантата па длину мобилизованного участка пищевода (обычно на 4-6 см) и перегибали кишку в этом месте, складывая в виде «двустволки». Колена «двустволки» сшивали между собой отдельными швами (рис. 1) по брыжеечному краю - отступая от него на 2 — 3 мм, расстояние между швами 4 — 5 мм (здесь и далее использовались нити диаметром 5/0 фирмы "Ethicon").

Пищевод укладывали на отводящее колено трансплантата. Накладывали отдельные узловые швы между задней стенкой пищевода и кишкой, причем

Рис. 1. Формирование кишечной «двустволки»

прошивали пищевод несколько в «косом» направлении для исключения прорезывания лигатуры (рис. 2). Расстояние между швами было не менее 3 мм. Линия швов отстояла от края пересеченного пищевода не менее чем на 6 — 7 мм.

В стенке кишки формировали отверстие, соответствующее по величине диаметру пищевода перпендикулярно оси кишки, отступая от первого ряда фиксирующих швов на 6 — 7 мм дистально. Сшивали край пищевода и верхнюю полуокружность отверстия в кишке, стараясь достичь прецизионного эффекта, отдельными швами (рис. 3).

■риг 1,7,411:^4

Рис. 2. Фиксация задней стенки пищевода

г5;—;:г:гг"-,

Рис. 3. Формирование задней губы анастомоза.

Удаляли ранее наложенный скобочный (узловой) шов, вскрывая торцевое отверстие кишечного трансплантата. Далее сшивали края передней стенки пищевода и переднюю полуокружность торцевого отверстия в приводящем колене «двустволки» (рис. 4).

Рис. 4. Сформированная верхняя полуокружность передней губы анастомоза

Расстояние между швами составляло не более 3 мм. Затем накладывали швы между оставшимися свободными полуокружностями отводящего и приводящего отрезков кишки (рис. 5).

Рис. Формирование нижней полуокружности передней губы анастомоза.

Анастомоз укрепляли вторым рядом се-розномышечных швов (рис. 6). Использование данного способа наложения эзофа-гоэнтероанастомоза позволило исключить развитие ишемических осложнений -дисцир-куляторных некрозов трансплантата в области нищеводнокишечиого соустья при исходном дефиците кровоснабжения. Кроме того, предотвращалась наиболее частая причина несостоятельности анастомозов пищевода - натяжение тканей по передней губе анастомоза, так как при этом сшивали находящиеся на одном проекционном уровне ткани пищевода и торцевого отверстия отводящего колена кишки. Все вышеуказанное и объясняло отсутствие несостоятельности пищеводных анастомозов у больных с данным типом соустья в клинике. Приводящее колено «двустволки» кишечного трансплантата находилось выше уровня соустья, прилежало к стенке пищевода, петлей охватывая ее выше линии первого ряда швов. В покое кишечная петля заполнялась воздухом.

При повышении давления в кишечном трансплантате его содержимое устремлялось вверх, но попадало не в пищевод, а скапливалось в более эластичной кишечной петле. Кишечная петля растягивалась, перегибая стенку пищевода, за счет чего перекрывался его просвет. Содержимое кишечника таким образом, не попадало в пищевод, а по кишечной петле «двустволки» вновь возвращалось в просвет трансплантата. Этот клапанный механизм предотвращал развитие реф-лю ксоэзофагита.

Способ наложения эзофагоэнтероанастомоза при несоответствии диаметров кишки и пищевода

При несоответствии диаметров сшиваемых органов мы применяли модифицированный способ, основанный на вышеописанной методике.

Сшивали приводящий и отводящий отрезки петли тонкой кишки. Приводящий сегмент кишки пересекали. Формировали у-об-разпое отключение. На стенке кишки производили 4 насечки до

Рис. 6. Сформированный эзофагоэнтероа-пастомоз

подслизистого слоя в продольном направлении и ушивали в поперечном (рис. 7).

Рис. 7. Увеличение диаметра кишечной «двустволки»

На свободном проксимальном конце топкой кишки также производили 4 насечки до подслизистого слоя в продольном направлении и ушивали их в поперечном. На их уровне к кишке подшивали пищевод. Отступали от первого ряда швов не менее, чем на 7 —8 мм дис-тальнее но кишке. 5-ю продольную насечку производили через все слои стенки кишки, выкраивая ее просвет. Полученное отверстие растягивали в поперечном направлении для создания задней губы анастомоза. Свободный проксимальный конец кишки перед вшиванием его в зону анастомоза рассекали по передней стенке в продольном направлении через все слои стенки кишки. Способ позволял увеличить диаметр кишки и наложить антирефлюксный анастомоз.

Насечки накладывали для обеспечения равенства площадей сшиваемых поверхностей. Длины выполненных насечек зависели от наружных диаметров пищевода и кишки. Увеличение диаметра кишки за счет насечек ушитых в поперечном направлении, позволяет, соответственно, увеличить площадь соприкосновения поверхности пищевода и поверхности кишечной «двустволки».

Считая, что насечки на поверхностях приводящего и отводящего концов кишечной «двустволки» одинаковы и расположены на полуокружностях можно определить длину насечки, обеспечивающей необходимое увеличение диаметра кишки.

Длина насечки в нашем способе должна составлять не менее 0,75 разницы диаметров сшиваемых органов.

При соответствии диаметров кишечного трансплантата и пищевода в случае нарушения локального кровотока в дистальном отделе мобилизованного кишечного трансплантата 18 пациентам применялась методика наложения эзофагоэптероанастомоза первого типа.

Методика наложения анастомоза второго типа применялась нами у 7 пациентов с разницей наружных диаметров пищевода и кишечного трансплантата, более чем на 1,5 см.

Результаты исследований

Тип сосудистого анастомозирования между мелкими артериями брыжейки тощей кишки играет важное клиническое значение для дальнейшей состоятельности эзофагоеюноанастомоза. Если многопетлистый тип анастомозирования с выраженными коллатералями открывает широкие адаптационно-компенсаторные возможности для адекватного кровоснабжения кишки после выполнения реконструктивных операций, то при малопетлистом типе и, тем более, при разобщенном типе, кровоснабжение тощей кишки после пересечения мезентериальных сосудов при наложении анастомоза резко снижается, что может повлечь ишемические изменения кишечной стенки и ее некроз. Следовательно, анатомические вариации архитектоники мезентериальных сосудов диктуют необходимость дифференцированного подхода к выбору способа накладывания эзофагоеюноанастомоза. При разобщенном типе мезентериальной сосудистой сети накладывание эзофагоеюноанастомоза целесообразно проводить по типу конец в петлю.

Для выделения группы больных среди пациентов с малопетлистым типом мезентериалыюго анастомозирования с целью накладывания эзофагоеюноанастомоза конец в петлю измеряли интенсивность кровоснабжения тошей кишки. Измерение проводили после наложения на кишечные артерии концевого участка кишечного трансплантата сосудистых зажимов. Результаты исследования показали, что локальный кишечный кровоток колебался в широких пределах от 23,5 мл/100 г/мин до 37,5 мл/100 г/мин, составив в среднем 31,2 ± 1,5 мл/100г/мин. Применение кластерного анализа к ряду полученных значений кровотока позволило выделить группу больных (п = 8), у которых кровоток колебался в диапазоне от 23,5 мл/100г/мин до 27,8 мл/100 г/мин, среднее значение составило 25,3 ± 0,8 мл/100 г/мин.

Учитывая, что кишечный кровоток в норме составляет 35 мл/ 100 г/мин, эту группу больных с малопетлистым типом сосудистого анастомозирования можно было рассматривать как группу соснижен-пым кишечным кровотоком (ниже нормы на 27,7%).

Итак, в группу больных с кардиоэзофагеальным раком, которым необходимо накладывать эзофагоеюноанастомоз по типу конец в петлю вошли пациенты с разобщенным типом анастомозов между мелкими мезентериальными артериями (п = 17) и больные с малопетлистым анастомозированием в мезентериальном сосудистом бассейне и сниженным локальным кишечным кровотоком (п = 8).

У больных после наложения эзофагоеюпоанастомоза несмотря на более щадящий для мезентериального кровоснабжения способ анас-томозирования пищевода и тощей кишки конец в бок интенсивность кишечного кровотока была сниженной. Этому способствовали и анатомические вариации, и произведенная в процессе операции вагото-мия. При этом реактивность мезентериальных сосудов в ответ на применение вазодилатирующей субстанции была сохраненной. Б начальных стадиях после выполнения реконструктивных операций ограничение притока крови к тонкой кишке компенсируется с помощью коллатерального кровоснабжения. Поскольку у больных имеют место изначальные особенности коллатерального мезентериального кровоснабжения, то ограничение брыжеечного кровотока в дальнейшем может привести к дистрофическим изменениям железистого аппарата, дегенеративным процессам в функциональных элементах органов пищеварения и замене их менее дифференцированной соединительной тканью. Артериальная недостаточность и гипоксия кишечной стенки приводят со временем к ослаблению перистальтики и снижению эвакуаторной функции кишки.

Учитывая вышеизложенное, больным в постоперационный период рекомендовано антигиноксантное и антиоксидантное лечение. В связи с этим, а также учитывая большой процент сопутствующих заболеваний, влекущих системные гипоксические изменения, у больных ин-траоперационно была проверена реактивность мезентериальных сосудов на воздействие антигипоксанта цитохрома С (0,25% раствор) и антиоксиданта эмоксипина (1% раствор), которые аиплицировали на брыжейку тощей кишки.

Воздействие антигипоксанта и антиоксиданта на мелкие артерии аркад брыжейки тощей кишки сопровождалось сосудистыми реакциями. Однако, продолжительный латентный период и незначительный прирост брыжеечного кровотока свидетельствовали о незначительной вазодилатации при воздействии антигипоксанта и антиоксиданта. Эмоксишш в'меиьшей степени способствовал повышению кишечного кровотока. Вместе с тем, факт сосудистой реактивности на ци-тохром С и эмоксинин является благоприятным в плане присутствия чувствительности хемореценторов гладкомышечпых клеток мелких

мезентериальных артерий к антигипоксантам и антиоксидантам и делает целесообразным последующее послеоперационное ведение больных с применением антигииоксантных и антиоксидантных средств.

Зависимость между локальным кишечным кровотоком и временем после воздействия аитигипоксанта и антиоксиданта на мезенте-риальные сосуды характеризуется длительным латентным периодом, малым градиентом нарастания интенсивности кровотока. Однако, реактивность мезентериальных сосудов на цитохром С и эмоксинин значимо присутствует, подвергается математическому моделированию, что позволяет обоснованно предположить, что длительное применение антигипоксантов и антиоксидантов у больных в постоперационный период будет способствовать улучшению циркуляторно-метабо-лического обеспечения кишечной стенки.

На 12 — 16 сутки послеоперационного периода для исследования моторной функции пищевода и тощей кишки мы использовали стационарную манометрию.

У больных минимальное базальное давление в тощей кишке соответствовало 10,4 мм рт.ст., максимальное - 15,2 мм рт.ст., среднее давление составило 13,3±0,09 мм рт.ст. Давление в дистальном отделе пищевода варьировало от 7,1 до 10,2 мм рт.ст. составив в среднем 9,3 ± 0,08 мм рт.ст. В среднем отделе пищевода базальное давление колебалось от -5,1 до -15,7 мм рт.ст. во время вдоха и от -2,3 до +5,8 мм рт.ст. па выдохе. На выдохе среднее базальное давление в теле пищевода было 1,4 ± 0,7 мм рт.ст. В проксимальном отделе пищевода давление в покое варьировало от 19,5 мм рт.ст. до 28,7 мм рт.ст., в среднем составило 25,4 ± 1,6 мм рт.ст. Поскольку нижнепищеводный сфинктер во время операции удален, то с большой долей вероятности можно предположить, что запирательпую функцию выполняют экстрасфинктерные структуры: острый угол между пищеводом и кишкой в области анастомоза (50-60°), повторяющий пространственное расположение пищевода и желудка в области пищеводножелудочного соединения, интраабдоминальное давление в случае нахождения анастомоза в брюшной полости. У больных при протягивании катетера через зону анастомоза, находящегося в грудной полости, давление по сравнению с тощей кишкой повышалось па 1,2 ± 0,03 мм рт.ст., протяженность зоны повышения давления была около 1 см.

Следовательно, при анастомозировании пищевода и тощей кишки в грудной полости исключение интраабдомнпального давления как экстрасфинктерного фактора сопровождалось некоторым снижением

внутрипросветного давления в зоне анастомоза по сравнению с основной категорией пациентов.

Итак, у больных после наложения эзофагоеюноанастомоза в дис-тальном отделе пищевода внутрипросветное давление было сниженным, что объясняется отсутствием нижненшцеводного сфинктера, двусторонним пересечением вагуса. Однако, в покое сформированный в процессе операции острый угол между пищеводом и кишкой как эк-страсфинктерная структура, внутрибрюшное расположение соединения между пищеводом и кишкой способствовали повышению базаль-ного давления в области анастомоза и ограничению заброса кишечного содержимого в пищевод.

У' больных с расширенным пищеводом минимальное базалыюе давление в тощей кишке соответствовало 7,4 мм рт.ст., максимальное - 13,7 мм рт.ст., среднее давление составило 10,5±0,1 мм рт.ст. Давление в дистальном отделе пищевода колебалось от 5,3 до 8,6 мм рт.ст., составив в среднем 6,4 ± 0,07 мм рт.ст.

Сравнительный анализ результатов измерения базального давления в различных отделах пищеварительного тракта у больных основной группы и больных с супрастенотическим расширением пищевода выявил снижение манометрических показателей в тощей кишке на 21% (р < 0,05), в нижнем отделе пищевода на 31,2% (р < 0,05), в теле пищевода на 57,1% (р < 0,05) и в верхнем отделе пищевода на 30,3% (р < 0,05). Следовательно, выделенная категория больных является угрожающей по прогнозу развития осложнения в виде еюноэзофаге-ального рефлюкса.

Обращает на себя внимание факт значительной представленности удельного веса непередающихся и гипотонических сократительных пищеводных волн у больных основной группы и, особенно, у пациентов с расширением пищевода. У больных первичная перистальтика как сокращения циркулярных мышц, распространяющаяся каудаль-но по всему пищеводу, по удельному весу уступала выраженности вторичной перистальтики. Как известно, вторичная перистальтика начинается без участия автономной нервной системы (вагуса) непосредственно в теле пищевода в ответ на растяжение его стенок и продолжается до исчезновения механического раздражения. То есть в большей мере вторичные перистальтические волны не доходят до дистального отдела пищевода. Вторичным перистальтическим волнам отводится роль основного механизма очищения просвета пищевода от рефлюксата. В этом плане примечателен тот факт, что у больных в случае нахождения эзофагоеюноанастомоза в грудной полости и высокой вероятности заброса кишечного содержимого в пищевод

во время вдоха, вторичная перистальтика наблюдалась в 54% случаев. Итак, значительная выраженность вторичной перистальтики (незавершенных воли) у больных но сравнению с первичными перистальтическими волнами является проявлением компенсаторных реакций пищеварительного тракта в условиях угнетения моторной деятельности но причине двустороннего пересечения вагуса и, тем самым, нарушения нервных механизмов регуляции.

В ходе проведенного исследования было выявлено, что в верхнем отделе пищевода при глотании амплитуда перистальтических волн была в среднем 39,4 ±2,1 мм рт.ст., скорость распространения перистальтики - 4,5 ± 0,6 см/сек и продолжительность - 0,6 ± 0,09 сек. Основная функция верхнепищеводного сфинктера заключалась в предотвращении растяжения пищевода на вдохе и аспирации кишечного рефлюксата.

У больных основной группы после наложения эзофагоеюноанас-томоза при глотании сернокислого бария верхний отдел пищевода генерировал перистальтические волны с амплитудой в среднем 34,6 ± 2.5 мм рт.ст. При этом скорость распространения перистальтической волны была 3,1 ± 0,07 см/сек. Среднее значение продолжительности перистальтических сокращений в верхнем отделе пищевода составило 6,9 ± 0,1 сек.

В среднем отделе пищевода амплитуда перистальтических волн была 24,3 ±2,7 мм рт.ст.. Скорость распространения сокращений по сравнению с верхним отделом повышалась до 4,7 ± 0,4 см/сек. Продолжительность перистальтических сокращений в среднем отделе пищевода была 5,7 ± 0,6 сек.

В нижнем отделе пищевода перистальтические волны имели амплитуду в среднем 14,8 ±1,6 мм рт.ст.. При этом скорость распространения перистальтической волны была 2,4 ± 0,05 см/сек. Среднее значение продолжительности перистальтических сокращений в дис-тальном отделе пищевода составило 4,9 ± 0,3 сек.

В среднем время распространения перистальтической волны но пищеводу у больных основной группы составляло 17,8 ± 1,4 сек.

При попадании контрастной массы в тощую кишку через промежуток времени от 3,8 сек до 5,4 сек (в среднем 4,1 ± 0,5 сек) наблюдалась вторичная волна повышения внутрипросветного давления в нижнем отделе пищевода. В среднем повышение давления происходило па 7,2 ± 1,7 мм рт.ст., а затем возвращалось к исходному уровню (18,3 ±2,1 мм рт.ст.), близкому к базальному. При этом давление в тощей кишке возрастало до 29,5 ± 1,4 мм рт.ст. Несмотря на градиент давления, способствующий забросу кишечного содержимого в

пищевод, контрастной массы в пищеводе не наблюдалось. Причиной вторичного повышения давления в пищеводе после поступления содержимого в кишку был гидравлический удар при перекрывании эзофагоеюноанастомоза ввиду поднятия газового пузыря в сформированном кишечном кольце и последующего перегиба зоны соединения пищевода и тощей кишки.

Таким образом, в результате перекрытия эзофагоеюноанастомоза ввиду поднятия газового пузыря в кишке вторичная волна повышения давления в пищеводе была следствием гидравлического удара, а не заброса кишечного содержимого, что доказывает функциональную состоятельность сформированного анастомоза.

Наряду с этим у больных с расширенным пищеводом было выявлено удлинение продолжительности повышенного внутрипросветно-го давления, а следовательно времени сокращения, в среднем отделе на 35% (р < 0,05), в нижнем отделе пищевода на 38,8% (р < 0,05) и снижение скорости распространения перистальтической волны в теле пищевода на 19% (р < 0,05).

Динамическая регистрация внутрипросветного пищеводного давления при глотании позволила установить, что прирост давления во время перистальтики был снижен, перистальтические волны имели большую продолжительность, что по совокупности свидетельствовало о снижении эффективности выведения содержимого пищевода в кишку через анастомоз по сравнению с основной группой больных.

После поднимания газового пузыря кишечного кольца и перекрывания эзофагоеюноанастомоза вторичное повышение давления в пищеводе в силу гидравлического удара происходило на 5,6 ± 0.4 мм рт.ст. Однако, при этом не наблюдалось забрасывания контрастного содержимого в пищевод, что свидетельствует о состоятельности выполненного анастомоза и в случае расширенного пищевода.

Данные локального кровоснабжения тощей кишки и реактивности мелких мезентриальных артерий, показатели мапометрии, результаты рентгенографического и эптроскопического исследований позволяют говорить о высокой эффективности разработанных нами способов в профилактике ишемии мышечного трансплантата и предупреждения развития рефлюксэзофагитов, стриктур эзофагоэнтероанастомозов.

По разработанным методикам радикально оперировано по поводу кардиоэзофагеального рака 25 больных. Вопрос об оперативном доступе решали исходя из общепринятых положений. Абдоминальный доступ с широкой диафрагмотомией по Савинных был применен 18 больным, у которых имелся переход на абдоминальный отдел пищевода (72%). Левосторонний трансторакальный доступ был выполнен

7 больным (28%), у которых имелся переход на среднегрудной отдел пищевода.

Комбинированные операции были выполнены 7-и больным (28%), без учета спленэктомии, которая производилась всем пациентам но онкологическим соображениям. При этом резекция хвоста и тела поджелудочной железы производилась 5-и больным, резекция поперечной ободочной кишки — 4-м пациентам (16%), резекция надпочечника - 2-м больным (8%), нефрэктомия слева — 1 больному (4%), резекция диафрагмы - 4 (16%).

Послеоперационный период осложнился у 6 (24%) больных.

«Терапевтические осложнения» развились у 4 (16%) пациентов. Первое место по частоте среди них занимали легочные осложнения, которые были отмечены у 3 (12%) оперированных. У одного больного (4%) на 5-ые сутки развился нарастающий тромбоз легочной артерии. Пациент умер на следующие сутки. В одном случае на 3 сутки после тораколапаротомии у пациента развился острый обширный инфаркт миокарда с поражением перегородки и заднедиафрагмаль-ной области. Больной умер на 8-ые сутки после операции от нарастающих явлений сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.

Гнойно-септические осложнения были отмечены у 2 (8%) пациентов. У одного после комбинированной тораколапаротомии, резекции хвоста и тела поджелудочной железы, резекции левого надпочечника развился острый послеоперационный панкреатит, ферментативный перитонит. На 8-ые сутки после операции больному была выполнена релаиаротомия, ревизия брюшной полости, дренирование в подвздошных областях. Больной умер на 16-ые сутки послеоперационного периода на фоне развившегося хирургического сепсиса.

Нагноение послеоперационной раны развилось у одного больного, что потребовало дополнительного дренирования подкожного инфильтрата резиновыми выпускниками. Ни у одного из больных не было отмечено несостоятельности эзофагоэнтероанастомоза.

В позднем послеоперационном периоде в данной группе больных мы не наблюдали ни одной рубцовой стриктуры анастомоза.

ВЫВОДЫ

1. Доказано, что при выборе способа наложения эзофагоэнтероанастомоза, необходимо учитывать ангиоархитектонику кишечного трансплантата и соотношение диаметров сшиваемых органов.

2. Использование разработанных способов наложения эзофагоэн-тероанастомозов позволяет сформировать надежное соустье больным с нарушенным локальным кровотоком мобилизованного конца тонкокишечного трансплантата.

3. Разработанный способ наложения эзофагоэнтероанастомоза позволяет сформировать падежное пищеводное соустье при разнице диаметров сшиваемых органов во всех случаях.

4. Использование разработанных способов позволяет предотвратить развитие рефлюкс-эзофагита и, как следствие, Рубцовых стриктур анастомозов у больных с нарушениями локального кровотока мобилизованного кишечного трансплантата, а также при наличии супрастенотически расширенного пищевода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе эзофагоэнтероанастомоза необходимо учитывать вариант кровоснабжения трансплантата и диаметров сшиваемых органов.

2. При малопетлистой форме ветвления кишечных артерий рекомендуем не ограничиваться диафаноскопией при мобилизации кишечного трансплантата, обязательно используя измерение локального кровотока регистрации клиренса ионов водорода.

3. При разобщенной форме ветвления кишечных артерий во всех случаях рекомендуем накладывать эзофагоэнтероанастомоз по разработанным нами методикам.

4. При несоответствии диаметров сшиваемых органов рекомендуем формировать эзофагоэнтероанастомоз по разработанной нами методике увеличения диаметра трансплантата описанного типа.

5. При несоответствии диаметров сшиваемых органов размеры насечек на кишечной «двустволке» рекомендуем вычислять по формуле 0,75 г Фи — с1к), где Оп - диапетр пищевода, с1к -диаметр кишки.

6. Рекомендуем использовать антигипоксанты и антиоксиданты в послеоперационном введении болным для улучшения локального кровотока мышечного трансплантата (эмоксишш, цитох-ром С).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. «Опыт комбинированных операций при раке желудка». Сб. научных трудов Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы хирургии», посвященный 130-и летаю со дня рождения профессора Н.И. Напалкова, Ростов-на-Дону, 1998. С. 165 — 166. В соавторстве с В.Ф. Касаткиным, С.В, Кругло-вым, Р.Х. Дощановой.

2. «Индивидуализация тактики и патогенетический подход к проблеме послеоперационных осложнений в хирургии рака желудка». «Онкология 2000». Тезисы 2-го съезда онкологов стран СНГ, № 608, Украина, Киев 23-26 мая, 2000 г. В соавт. В.Ф. Касаткиным, Ю. А. Геворкяном и др.

3. «Способ наложения эзофагоегоноанастомоза». Патент РФ X? 215396. Бюлл. № 21 от 27.07.2000. В соавт. с В.Ф. Касаткиным.

4. «Оптимизация методов наложения пищеводных анастомозов в хирургии рака желудка». Актуальные вопросы гастроэнтерологии. Ростов-на-Дону, 1999. С. 5. В соавт. P.M. Бухарбаевым, B.C. Трифановым и др.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Улучшение ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения больных раком проксимального отдела желудка до настоящего времени является актуальной задачей. Среди существующих методов оперативного лечения основным остаётся гастрэктомия (Лау В. П., 1990; Новожай В. И., 1992; Патютко Ю. И., 1997; Ахметзянов Ф.Ш., 2000; Жерлов Г.К., Кошель А.П., с соавт., 2001).

Летальность при гастрэктомии колеблется от 5% до 30% и более (Странадко Е. Ф., 1980; Клименков А. А. и соавт., 1991; Каншин Н.Н. с савт., 1998; Давыдов М.И., 2001). Основном причиной летальности является несостоятельность швов пищеводных соустий и связанные с ней гнойно-септические осложнения (Кальянова Т. С. и соавт., 1986; Слипчан С. М. 1987; Шелешко П. В. 1991; Карелин А. М., Алиев С. А., Иванов М. А., 1996; Тарасов В.А., 2001; Valente S. et al., 1983; Iuanden V. et al., 1985). Смертность при развитии несостоятельности швов пищеводных анастомозов составляет от 40% до100% (Саенко А. И., 1980; Мустафин Д. Ф. и соавт. 1987; Черноусое А. Ф., Домрачев С. А. и соавт. 1994; Скогарев Н.П., 1999; Патютко Ю.И., 2000; Smimionis V. at Morritt G. 1995).

Помимо несостоятельности пищеводных соустий отмечено, что реф-люкс-эзофагиты встречаются у 19,2 - 95,4% оперированных, а рубцовые стриктуры пищеводнотонкокишечного анастомоза - в 9,2 - 20% случаев (Кузин М. И., Шкроб О. С., Кузнецов Н. А., 1975; Черный В. А., Щепотин И. Б., 1987; Еремев А. Г., Часовских В. М., 1995; Репин В.Н., 2000).

Ближайшие и отдаленные результаты гастрэктомии во многом определяются методикой формирования эзофагоеюноанастомоза. В ряде случаев основные сложности возникают при несоответствии диаметров просвета кишки и пищевода, и при разобщенной системе кровоснабжения тонкой кишки (Русаков В. И. и соавт., 1983; Клименков А. А. и соавт., 1989; Касаткин В. Ф. и соавт., 1990, 1992, 1999; Шелешко В. П. и соавт., 1991; Гринберг А. А. и соавт., 1994; Давыдов М. И., 1996; Демин Д.И., 2000; Ravitch М., Steichen С. et Welter R., 1991).

Таким образом, проблема профилактики развития рефлюксэзофаги-тов и рубцовых стриктур эзофагоэнтероанастомозов у больных раком желудка может быть решена путем индивидуализации методик наложения пищеводного соустья.

Целью проведенного исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с кардиоэзофагеальным раком путем индивидуализации способов наложения пищеводнотонкокишечного соустья.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач.

1. Выявить особенности локального кровотока стенки тонкой кишки в зависимости от анатомического варианта структуры соустной сети;

2. Разработать способ наложения антирефлюксного эзофагоеюноана-стомоза у больных с недостаточным локальным кровотоком, мобилизованного тонкокишечного трансплантата, применить в клинике;

3. Разработать способ наложения антирефлюксного эзофагоеюноана-стомоза у больных с супрастенотически расширенным пищеводом, применить в клинике;

4. Оценить эффективность разработанных хирургических способов в профилактике развития эзофагита и рубцовой стриктуры анастомоза.

Научная новизна работы. Впервые разработан и применен в клинике способ, позволяющий наложить антирефлюксный эзофагоеюноанасто-моз больным с недостаточным кровотоком мобилизованного тонкокишечного трансплантата (авторское свидетельство № 1132923 «Способ наложения эзофагоеюноанастомоза» от 8 сентября 1984 года). Впервые разработан и применен в клинике способ, позволяющий наложить антирефлюксный эзофагоеюноанастомоз больным с недостаточным локальным кровотоком мобилизованного тонкокишечного трансплантата в сочетании с суп-растеногическим расширенным пищеводом (Патент РФ № 2153296 «Способ наложения эзофагоеюноанастомоза» от 20.12.1999).

Практическая значимость работы. В хирургическую практику внедрены способы, позволяющие наложить надежный антирефлюксный эзофагоеюноанастомоз больным с недостаточным локальным кровотоком мобилизованного тонкокишечного трансплантата, а также в случаях сочетания вышеуказанных анатомических особенностей со супрастенотиче-ским расширением пищевода. Применение в клинике разработанных методик позволяет профилактироватть развитие рефлюксэзофагита и послеоперационных стриктур пищеводных анастомозов.

Внедрение результатов исследования в практику. Разработанные способы наложения эзофагоэнтероанастомозов внедрены в практическую работу Ростовского научно-исследовательского онкологического института (РНИОИ), хирургических клиник Ростовского государственного медицинского университета (РГМУ), кафедры онкологии РГМУ, онкодиспан-сера г. Ростова-на-Дону, г. Таганрога. Обучено 4 специалиста на рабочем месте.

Основные положения, выносимые на защиту.

Индивидуализированный подход к формированию анастомоза после гастрэктомии с учетом анатомического варианта кровоснабжения трансплантата, а также при наличии супрастенотически расширенного пищевода позволяет избежать ишемических осложнений, возникающих при наложении эзофагоэнтероанастомозов у больных раком желудка, а также профи-лактируют развитие рефлюксэзофагитов и рубцовых стриктур анастомозов.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на Пленуме правления Всероссийского научного медицинского общества онкологов (г.Ростов-на-Дону, 1999).

Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 21 февраля 2002 года.

Публикации: материалы диссертации опубликованы в 4 печатных работах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики материала и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 139 отечественных и 85 зарубежных источников. Работа содержит 8 таблиц и 52 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Доказано, что при выборе способа наложения эзофагоэнтероанастомо-за, необходимо учитывать ангиоархитектонику кишечного-трансплантата и соотношение диаметров сшиваемых органов.

2. Использование разработанных способов наложения эзофагоэнтероана-стомозов позволяет сформировать надежное соустье больным с нарушенным локальным кровотоком мобилизованного конца тонкокишечного трансплантата.

3. Разработанный способ наложения эзофагоэнтероанастомоза позволяет сформировать надежное пищеводное соустье при разнице диаметров сшиваемых органов во всех случаях.

4. Использование разработанных способов позволяет предотвратить развитие рефлюкс-эзофагита и, как следствие, рубцовых стриктур анастомозов у больных с нарушениями локального кровотока мобилизованного кишечного трансплантата, а также при наличии супрастенотиче-ски расширенного пищевода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе эзофагоэнтероаиастомоза необходимо учитывать вариант кровоснабжения трансплантата и диаметров сшиваемых органов.

2. При малопетлистой форме ветвления кишечных артерий рекомендуем не ограничиваться диафаноскопией при мобилизации кишечного трансплантата, обязательно используя измерение локального кровотока регистрации клиренса ионов водорода.

3. При разобщенной форме ветвления кишечных артерий во всех случаях рекомендуем накладывать эзофагоэнтероанастомоз по разработанным нами методикам.

4. При несоответствии диаметров сшиваемых органов рекомендуем формировать эзофагоэнтероанастомоз по разработанной нами методике увеличения диаметра трансплантата описанного типа.

5. При несоответствии диаметров сшиваемых органов размеры насечек на кишечной "двустволке" рекомендуем вычислять по формуле 0,75х(Бп -с1к), где Эп - диаметр пищевода, с1к - диаметр кишки.

6. Рекомендуем использовать антигипоксанты и антиоксиданты в послеоперационном введении болным для улучшения локального кровотока мышечного трансплантата (эмоксипин, цитохром С).