Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Антиоксидантная система защиты и коррекция метаболических нарушений при стабильных формах ишемической болезни сердца

На правах рукописи

□03056220

Белая Ольга Леонидовна

Антиоксидантная система защиты и коррекция метаболических нарушений при стабильных формах ишемической

болезни сердца

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2007

003056220

Работа выполнена в Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор биологических наук

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Член-корр. РАМН, профессор Академик РАЕН,

доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Ирина Георгиевна Фомина Зоя Вениаминовна Куроптева

Владимир Иванович Маколкин

Наталья Владимировна Перова Борис Яковлевич Барт

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Российская Медицинская Академия Последипломного образования

Защита состоится < 2007 года в часов на заседании

Диссертационного Совета Д.208.040.05 при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу 119992, Москва, ул.М.Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, 49.

Автореферат разослан

2007 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор Елена Васильевна Волчкова

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает сегодня первое место среди основных причин смерти населения всего мира и выходит на одно кз первых мест в структуре заболеваемости и смертности в развитых странах (Чазов Е.И., 2003; Оганов Р.Г., 2001; Кухарчук В.В., 2005; Маколкин В .И., 2002; Перова Н.В., 2004). В Европе ИБС остается одним из самых распространенных заболеваний среди лиц старше 40 лет и наиболее частой (до 50%) причиной смерти от кардиалыюй патологии.

Атеросклероз и связанные с ним дислипидемия (ДЛП) и ИБС сопровождаются оксидативным стрессом, обусловленным избыточным образованием в клетке свободных радикалов и активных форм кислорода (Калмыкова В.И., 1970; Steinberg D., 1995; Тихазе А.К., 1999; Ланкин В.З., 2004). Их токсическое действие предотвращается функционированием различных антиоксидантных систем, активность которых в организме под влиянием неблагоприятных экзо- и эндогенных факторов снижается (Бурлакова Е.Б., 1979; Владимиров В.А., 1984). Роль изменений в системе «свободнорадикальное перекисное окисление липидов (ПОЛ) - антиоксидантная защита (АОЗ)» при стабильных формах ИБС изучена недостаточно. Результаты клинических исследований по применению антиоксидантов в терапии данной патологии противоречивы. Однако в большинстве из них не проводилось комплексной оценки состояния липидов, процессов ПОЛ и антиоксидантных систем защиты до и в процессе терапии антиоксидантами, что является одним из важных факторов оценки необходимости и эффективности проводимой терапии у конкретного больного. Отсутствие результатов ангиографического исследования не позволяет достоверно подтвердить или опровергнуть влияние тканевых и плазменных антиоксидантных систем на выраженность атеросклероза.

Продолжает оставаться нерешенным вопрос о включении антиоксидантных препаратов в комплексную терапию дислипидемий, что требует создания научных основ для выбора методов коррекции изменений в системе «ПОЛ-АОЗ» с учетом исходного анти- и прооксидантного статуса пациентов.

Все вышеизложенное обусловило необходимость комплексного исследования у больных ИБС состояния липидов, процессов их перекисного

окисления, антиоксидантных систем защиты и выяснения их патогенетической роли в развитии данного заболевания с целью оптимизации диагностики и комплексной терапии.

Цель исследования: изучить изменения системы «перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита», уточнить их роль в патогенезе стабильных форм ИБС и разработать принципы фармакологической коррекции выявленных нарушений.

Задачи исследования:

1. У больных ИБС: стабильной стенокардией различной степени тяжести (II и III ФК) изучить состав липидов крови и процессы их перекисного окисления; содержание гомоцистеина и мочевой кислоты в плазме крови; активность тканевых антиоксидантных ферментов супероксидцисмутазы (СОД) и глутатионпероксидазы (ГП) в эритроцитах; активность антиоксидантной системы церулоплазмин/ трансферрин и метгемоглобина в крови и плазме.

2. Установить взаимосвязь степени атеросклеротического поражения коронарных артерий (методом коронароангиографии) и состояния про- и антиоксидантных систем у больных стабильными формами ИБС.

3. Определить эффективность действия синтетического антиоксиданта мексидола и природного антиоксиданта диквертина на клиническое течение заболевания, состав липидов, продуктов их перекисного окисления и активность антиоксидантной системы церулоплазмин/трансферрин при ИБС с дислипидемией.

4. Оценить действие симвастатина и симвастатина в сочетании с препаратом убихинона <3ю кудесаном на активность антиоксидантной системы церулоплазмин/трансферр ин.

5. Исследовать антиоксидантное действие мексидола и мексидола в сочетании с нитроглицерином на активность церулоплазмина, трансферрина, нитрозильных комплексов железа с оксидом азота Гем-ЫО и метгемоглобина в крови больных ИБС. На материале гомогенатов печени мышей оценить влияние мексидола и мексидола в сочетании с нитроглицерином на клеточный энергетический обмен: окисляемость железо-серных центров (ЖСЦ)

митохондриальной цепи электронного транспорта, цитохрома Р-450 системы гидроксилирования, а также на активность комплексов Гем-NO. Научная новизна исследования.

Впервые на основе проведения комплексных клинико-лабораторных, биохимических и биофизических методов исследования у больных ИБС: стабильной стенокардией II и III ФК с дислипидемией изучено состояние про- и антиоксидантных систем в едином образце крови каждого больного и корреляционных связей между ними. Выявлено, что у больных стенокардией III ФК в отличие от II ФК происходит дисбаланс между составом липидов, продуктов их перекисного окисления и активностью тканевых и плазменных антиоксидантных систем. Впервые методом ЭПР-спектроскопии изучено состояние антиоксидантной системы церулоплазмин/трансферрин в крови и плазме крови у больных стабильной стенокардией. Впервые обнаружено, что с увеличением тяжести течения ИБС интенсификация процессов ПОЛ сопровождается значительным снижением активности церулоплазмина и антиоксидантной системы церулоплазмин/трансферрин.

Впервые изучена взаимосвязь между поражением атеросклерозом коронарных артерий и активностью антиоксидантной системы церулоплазмин/трансферрин. При этом установлена достоверная обратная корреляционная взаимосвязь между количеством стенозов коронарных артерий, выявленных при коронароангиографии, и активностью антиоксидантной системы церулоплазмин/трансферрин.

При исследовании механизмов действия природных (диквертин) и синтетических (мексидол) фенольных антиоксидантов впервые выявлено их положительное влияние на активность системы церулоплазмин/трансферрин. С использованием метода ЭПР-спектроскопии впервые изучено влияние различных доз мексидола и его сочетания с нитроглицерином на энергетическую функцию митохондрий, цитохром Р-450 и нитрозильные комплексы Гем-NO на материале гомогенатов печени мышей. Впервые установлено, что независимо от применяемой дозы мексидол стабилизирует энергетическую функцию митохондрий: уменьшает окисление железо-серных центров дыхательной цепи электронного транспорта и цитохрома Р-450 системы гидроксилирования. Мексидол снижает окислительное

действие нитроглицерина, инициирует образование оксида азота в митохондриях и увеличивает степень оксигенации гемоглобина в присутствии нитроглицерина.

Впервые изучено влияние симвастатина (вазилипа) и сочетания симвастатина с препаратом убихинона <3ю кудесаном на активность антиоксидантной системы церулоплазмин/трансферрин в плазме крови у больных ИБС. Обнаружено, что симвастатин не оказывает существенного влияния на активность системы церулоплазмин/трансферрин, а применение симвастатина в сочетании с кудесаном достоверно повышает ее в плазме крови. Клинически и экспериментально обоснована необходимость включения антиоксидантных препаратов с широкими фармакологическими свойствами в комплексную терапию стабильных форм ИБС с дислипидемией, сопровождающихся изменениями в системе «перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита».

Практическая значимость:

В результате проведенных исследований показана важная роль изменений системы «ПОЛ - АОЗ» в патогенезе атеросклероза и стабильных форм ИБС и обоснована необходимость использования антиоксидантных препаратов для коррекции выявленных нарушений. Полученные данные определяют основные подходы к назначению больным ИБС с дислипидемией (ДЛП) антигиперлипидемических средств и антиоксидантов. Системный подход к оценке изменения активности тканевых и плазменных антиоксидантных ферментов на фоне изменения липидного обмена, процессов ПОЛ служит основой для разработки дополнительных тестов ранней диагностики атеросклеротаческого процесса при ИБС, оценки прогноза заболевания и эффективности лечения.

. Результаты исследования подтвердили, что лечение ДЛП при стабильных формах ИБС должно бьггь комплексным, а необходимость назначения антиоксидантных препаратов должна определяться на основе индивидуальной оценки выраженности оксидативного стресса и активности эндогенных антиоксидантов у каждого конкретного больного. Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных ИБС: стабильной стенокардией II и III ФК с ДЛП выявляются комплексные изменения про- и антиоксидантных систем, характеризующиеся избыточным накоплением продуктов ПОЛ,

гипергомоцистеинемией, снижением активности тканевых антиоксидантных ферментов СОД и ГП и антиоксидантной системы церулоплазмин/трансферрин (АОС ЦП/ТФ). Указанные нарушения нарастают с увеличением функционального класса стенокардии.

2. Установлена достоверная прямая корреляционная взаимосвязь между количеством стенозов коронарных артерий и содержанием в сыворотке крови продуктов ПОЛ - продуктов 2-тиобарбитуровой кислоты (ТБК-продуктов), уровнем ОХС, а также возрастом больных ИБС, и достоверная обратная взаимосвязь между числом стенозов коронарных артерий и активностью СОД и АОС ЦП/ТФ.

3. Использование антиоксидантных препаратов с широкими фармакологическими свойствами (мексидола, диквертина) в комплексной терапии повышает эффективность лечения больных стабильными формами ИБС с ДЛП, сопровождающихся нарушениями в системе «ПОЛ - АОЗ».

4. Совместное применение симвастатина и антиоксидантного препарата кудесана, содержащего убихинон Ою и а-токоферол, в комплексной терапии ИБС с ДЛП уменьшает накопление продуктов ПОЛ в плазме крови и способствует повышению активности АОС ЦП/ТФ.

5. Независимо от применяемой дозы синтетический антиоксидант мексидол в тканях печени экспериментальных животных стабилизирует энергетическую функцию митохондрий: уменьшает окисление ЖСЦ дыхательной цепи электронного транспорта и щггохрома Р-450 системы гидроксилирования, снижает окислительное действие нитроглицерина, инициирует образование оксида азота в митохондриях и увеличивает степень оксигенации гемоглобина в присутствии нитроглицерина.

Внедрение результатов исследования: Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедр факультетской терапии № 2 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова и терапии № 1 ФПДО МГМСУ, врачей-кардиологов и терапевтов Городских клинических больниц № 61, № 52 г. Москвы.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 33 научных работы, в том числе 9 - на международном, 10 - на Российском, 3 - на региональном

уровнях, методические рекомендации. 10 публикаций представлены в изданиях, включенных в утвержденный ВАК «Перечень периодических изданий».

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на V Международной конференции «Биоантиоксидант» (1998), VI Международном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1999.), XII Международном симпозиуме по атеросклерозу (Стокгольм, Швеция, 2000), Российском национальном конгрессе кардиологов «Эффективность и безопасность диагностики и лечения» (Москва, 2001), VI Международной конференции «Биоантиоксидант» (Москва, 2002), Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2002), Международном симпозиуме «Reactive Oxygen and Nitrogen Species: Diagnostic Preventive and Therapeutic Values» (Санкт-Петербург-Кижи-Санкт-Петербург, 8-12 июля 2002), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003), на III съезде биофизиков России (Воронеж, 2004), 4-ой ежегодной конференции молодых ученых ИБХФ РАН-ВУЗы «Биохимическая физика» (Москва, 2004), Научно-практической конференции кафедры факультетской терапии № 2 и ГКБ № 61 (Москва, 2005), 4-ой Национальной научно-практической конференции с международным участием «Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека (Смоленск, 2005), Всероссийском Конгрессе кардиологов (Москва, 2005), VII Международной конференции

«Биоантиоксидант» (Москва, 2006).

Апробация диссертации состоялась 17 января 2007 года на совместной конференции кафедр факультетской терапии № 2 лечебного факультета ММА имени И.М.Сеченова и терапии № 1 ФПДО МГМСУ, научной группы «Физические основы ферментативного катализа» Института биохимической физики имени Н.М.Эмануэля РАН, ГКБ № 61. Диссертация рекомендована к защите. Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзора литературы, материалов и методов, результатов исследования и обсуждения), выводов, практических рекомендация и списка использованной литературы. Ее текст изложен на 274 страницах машинописного текста, иллюстрирован 43 рисунками и 28 таблицами. Список литературы содержит 389 источников, в том числе 171 российских и 218 иностранных работ.

Материалы и методы исследования.

В исследование включено 293 больных ИБС: стабильной стенокардией II ФК (142 человека) и III ФК (151 человек) с дислипидемией На и 116 типа по классификации ВОЗ в возрасте от 36 до 79 лет (средний возраст 58,3±1,2 лет), из них мужчин - 145 (средний возраст 54,8±1,7 лет), женщин - 148 (средний возраст 61,6±9,6 лет). Длительность заболевания ИБС в среднем составила 5,5±0,5 лет. 157 больных ранее перенесли инфаркт миокарда.

Для уточнения норм изучаемых показателей по возрастному признаку были сформированы 2 группы сравнения: 1 группа - 20 условно здоровых мужчин, средний возраст 17,4±0,4 лет и 2 группа - 20 условно здоровых лиц: 10 мужчин и 10 женщин, средний возраст 46,8±3,7 лет. В качестве контроля для определения уровня гомоцистеина служили показатели 15 здоровых людей: мужчин -9, женщин - 6, в возрасте от 18 до 45 лет, средний возраст 33,8±4,7 лет; для уровня тканевых антиоксидантных ферментов - показатели 11 здоровых лиц в возрасте от 45 до 70 лет, мужчин - 6, женщин - 5, средний возраст 53,5± 5,8лет, и 10 здоровых мужчин в возрасте от 16 до 18 лет, средний возраст 17,1±0,5 лет.

В исследование не включались лица: в течение последнего года принимавшие антигиперлипидемические средства; перенесшие инфаркт миокарда менее чем за 6 месяцев до начала исследования; страдающие экстрасистолиями высоких градаций (IV-V ФК по Lown-Wolf); пароксизмами желудочковой тахикардии; с установленными искусственными водителями ритма; с выраженной недостаточностью кровообращения (II6-III стадии по классификации Стражеско-Василенко, III-IV ФК по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца; с заболеваниями, которые могли явиться причиной вторичных гиперлипидемий (гипотиреоз, сахарный диабет I типа); с диспротеинемией; с хроническими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, печени, почек в стадии обострения; с патологией кроветворных органов; со злокачественными новообразованиями.

Диагноз ИБС, включая ФК стенокардии, устанавливался в соответствии с критериями Канадской классификации 1987 г. и Рекомендациями ВНОК РФ на основании типичных клинических проявлений стенокардии, с учетом анамнестического указания на перенесенные инфаркты миокарда, анализа жалоб,

наличия факторов риска, исследования липидов крови, данных инструментального обследования: ЭКГ, эхокардиографии, суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, проб с физической нагрузкой.

Клиническая характеристика больных стенокардией II и III ФК и условно здоровых лиц обеих групп сравнения представлена в таблице 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика обследуемых больных ИБС и условно здоровых лиц__

Признак Больные ИБС (п=293) Условно здоровые (п=40)

Стенокардия II ФК (п=142) Стенокардия III ФК (п=151) 1 группа сравнения (п-20) 2 группа сравнения (п=20)

1 2 3 4

Возраст, годы 54,8+1,6 61,6 ±1,7* 17,4± 0,4 46,86 +3,7

Мужчины/женщины 59/83 85/66 20 10/10

Длительность заболевания ИБС, лет 3,3±0,4 7,6+0,7** - -

Инфаркт миокарда в анамнезе, чел. 18(12,7%) 139 (92%)** - -

Артериальная гипертония II-III ст. 76 (53,4%) 124 (82%)** - -

Сахарный диабет II типа в ст. компенсации, чел. 9 (6,3%) 19 (12,6%)* - -

ОНМК или ТИА в анамнезе, чел. 4 (2,8%) 9 (6%) - -

ОИМ+ОНМК в анамнезе, чел. 2 (0,7%) 10 (6,6%)** - -

Курение 81 (57%) 71 (47%) 10(50%) 9 (45%)

Отягощенная по ССЗ наследственность 98 (69%) 120 (79,5%)* 10 (50%) 12 (60%)

Избыточный вес 8 (5,6%) 6 (4%) - 1 (5%)

Фибри лляция предсе рдий Пароксизма льная 8 (5,6%) 19(12,6%)* - -

Перманента ая 4 (2,8%) 12 (8%)* - -

Экстра систол ия Наджелудо чковая 72 (51%) 122 (81%)** - -

Желудочко вая 58 (41%) 116(77%)** - -

Примечание: * - pi.2< 0,05, ** - pi.2<0,01

Из таблицы 1 видно, что группа больных стенокардией Ш ФК достоверно отличалась от группы II ФК: больные были старше по возрасту (р<0,05), имели более длительный анамнез ИБС (р<0,01), более тяжелое клиническое течение

заболевания: количество больных с перенесенным инфарктом миокарда и с артериальной гипертонией было достоверно больше такового в группе больных со стенокардией IIФК (р<0,01).

Обследуемые больные получали гипохлоридную, гапохолестериновую диету, рекомендованную Институтом Питания РАМН и базисную кардиальную терапию в виде нитратов (100% больных ИБС), В-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, антиагрегантов по показаниям.

Все больные прошли клинико-лабораторное, биохимическое и инструментальное обследование для установления диагноза ИБС и выявления критериев исключения.

Для изучения взаимосвязей между состоянием системы «ПОЛ - АОЗ» и выраженностью поражения атеросклерозом коронарных артерий 32 больным ИБС (30 мужчинам и 2 женщинам), средний возраст 52,0±3,8 лет была взята кровь перед проведением КАГ. Их клиническая характеристика представлена в таблице 2.

Таблица 2. Клипическая характеристика больных ИБС, обследованных методом КАГ___

Изучаемые показатели Больные ИБС (п=32)

Возраст, годы 52,0±3,8

Пол Мужчины 30 (94%)

женщины 2 (6%)

Курение 18 (56%)

Отягощенный семейный анамнез 27 (84%)

Давность заболевания ИБС, лет 5,2±2,1

Стенокардия II ФК 11 (34%)

III ФК 21 (66%)

Инфаркт миокарда в анамнезе 23 (72%)

Артериальная гипертензия 24 (75%)

Фибрилляция предсердий (пароксизмальная форма) 2 (6%)

Сахарный диабет II типа (в ст. компенсации) 5(15,6%)

Лечение нитратами 32(100%)

Лечение антиагрегантами 32(100%)

Лечение ингибиторами АПФ 28 (87,5%)

Лечение В-адреноблокаторами 27 (84%)

БАП в анамнезе 3 (9%)

АКШ в анамнезе 5 (15,6%)

Для коррекции выявленных изменений в системе «ПОЛ-АОЗ» методом простого распределения были сформированы 5 групп больных ИБС, в лечении которых наряду с базисной кардиальной терапией использовали отечественные антиоксидантные препараты (мексидол фирмы «Фармасофт» (регистрационный № 96-432-8); диквертин фирмы «Флавир» (регистрационный № 000056/02 2000); кудесан (убихинон С)10) фирмы «Аквион» (регистрационное удостоверение № 005331.Р.64302) и антигиперлипидемический препарат симвастатин (вазилип) фирмы КРКА, Словения. Дозы и распределение больных по группам представлено в таблице 3.

Таблица 3. Распределение больных ИБС по группам в зависимости от проведенного лечения___

Группы больных ИБС Кол-во больных в группе (п=154) Проводимая терапия

I 36 Мексидол 400 мг/сут в течение 2 недель, затем 375 мг/сут per os до 1 мес, базисная терапия

II 32 Диквертин 80 мг/сут 2 мес, базисная терапия

III 26 Симвастатин (вазилип) 20 мг на ночь 1 мес, базисная терапия

IV 17 Симвастатин (вазилип) 20 мг на ночь, кудесан 1 мл/сут (30 мг убихинона Q10 и 4,5 мг витамина Е), базисная терапия

V Группа сравнения 43 Базисная кардиальная терапия

Эти больные, в том числе и группа сравнения, были сходны по полу,

возрасту, клиническому течению, биохимическим показателям, результатам инструментального обследования, что позволило считать их репрезентативными для определения эффективности проводимой терапии.

Клиническая характеристика групп больных ИБС, получавших различные лекарственные препараты, представлена в таблице 4.

Механизм действия антиоксиданта мексидола, нитроглицерина и их комплекса изучался также в эксперименте. Объектами исследования служили образцы крови больных ИБС, инкубированной при комнатной температуре, и

Таблица 4. Клиническая характеристика больных ИБС, получавших антиоксиданты и антигиперлипидемические препараты

в составе комплексной терапии и группы сравнения

Клиническая характеристика I группа (п=36) II группа (п=32) III группа (п=26) IV группа (п=17) Группа сравнения (V группа) (п=43)

Возраст, годы 63,7 ± 2,4 55,0 ±3,6 59,8±3,8 60,6±3,9 57,4 ± 2,8

Мужчины/женщины 17/19 14/18 15 (57%) /11 (43%) 10 (60%) / 7 (40%) 24/19

Длительность заболевания ИБС, лет 5,4 ± 0,8 5,1 ±0,9 5,4± 0,8 5,7 ±0,8 5,7 ± 0,8

Стенокардия II ФК 14 (39%) 17 (53%) 14(54%) 12 (70%) 18 (42%)

Стенокардия III ФК 22 (61%) 15 (46,9%) 12(46%) 5 (30%) 25 (58%)

Инфаркт миокарда в анамнезе, чел. 14 (39%) 12 (37,5%) 14 (54%) 10 (60%) 14 (32,5%)

Артериальная гипертония II-III степени 15(41,6%) 16(50%) 16(62%) 10(60%) 20 (46,5%)

Сахарный диабет II типа в ст. компенсации, чел. 5(13,8%) 2 (6,3%) 3 (11,5%) 2(11,8%) 3 (7%)

Курение 15(41,7%) 15(46%) 13(50%) 10(60%) 20 (46,5%)

Избыточный вес 2 (5,5%) 2 (6,3%) 1 (3,8%) 1 (5,9%) 3 (7%)

Отягощенная по ССЗ наследств-ть 20 (55,5%) 21 (65,6%) 17(65,4%) 12(70,5%) 22 (51%)

Нитраты 36(100%) 32 (100%) 26(100%) 17(100%) 43 (100%)

ß-адреноблокаторы 15(41,7%) 13 (40,6%) 11 (43%) 5 (29%) 17 (39,5%)

Ингибиторы АПФ 15(41,7%) 19(59%) 15(57%) 10 (59%) 20 (46,5%)

Антиагреганты 32 (88,9%) 30 (93,7%) 26 (100%) 16(94%) 42 (97,7%)

Антагонисты Ca 2 (5,5%) 5(15,6%) 1 (3,8%) 1 (5,8%) 4 (9,3%)

ткани печени 40 мышей линии SHK, СВА массой тела 20-22 г. Процедуры в эксперименте выполнялись в соответствии с положениями Хельсинкской декларации о гуманном отношении к животным. Методом ЭПР изучалось влияние препаратов на окисление гемоглобина (метгемоглобин), металлотранспортные белки крови человека церулоплазмин (ЦП) и трансферрин (ТФ), а также активность ЖСЦ митохондриальной цепи электронного транспорта, цитохрома Р-450 системы гидроксилирования и нитрозильных комплексов железа с оксидом азота (Гем-NO) в гомогенатах печени животных.

Клинические методы исследования

Для решения поставленных задач использовались методы общеклинического обследования: сбор анамнеза, изучение данных объективного статуса, общий анализ крови и мочи.

Функциональные методы

ЭКГ исследование в 12 отведениях по общепринятой методике на четырехканальном электрокардиографе "Mingograf" ("Siemens", Германия).

Велоэргометрия. Пробу с дозированной физической нагрузкой проводили после предварительной оценки толерантности больных к физической нагрузке на велоэргометре фирмы «Медикор» (Будапешт) в положении больного сидя методом непрерывно-возрастающей нагрузки, начиная с 25 ватт, увеличивая ее мощность на 25 ватт каждые 3 минуты. Критериями прекращения пробы были смещение сегмента ST от изоэлектрической линии на 1 мм и более, появление загрудинных болей, достижение 75% от максимальной ЧСС. Учитывая состав изучаемых больных со стабильиой ИБС и их возрастные особенности, в процессе обследования использовали более щадящие физические нагрузки (6-минутная ходьба, степ-тест, исследования на тредмиле).

Эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате "Алока SSD-2000" (Япония). Определялись следующие параметры: конечный диастолический размер (КДР), конечный систолический размер (КСР), толщина миокарда задней стенки левого желудочка (ЛЖ) и межжелудочковой перегородки в систолу и диастолу. Оценивались также показатели центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда : фракция выброса (ФВ, %), степень укорочения

передне-заднего размера левого желудочка, %, скорость циркулярного укорочения волокон миокарда (Vcf).

Коронароангиография проводилась по методике Judkins М. (1978) в клинике факультетской терапии и интервенционной кардиологии ММА имени И.М.Сеченова (зав. кафедрой факультетской терапии № 1 лечебного факультета профессор В.А.Сулимов).

Суточное мониторирование по Холтеру проводилось в течение 24 часов на рекордере типа Biomedical system (США) в обычных для пациента условиях. ЭКГ записывалась на магнитную ленту со скоростью 1 мм/сек. Анализировались показатели: среднесуточная ЧСС, общее число суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол, эпизодов горизонтальной и косонисходящей депрессии сегмента ST более 1 мм от исходного уровня ST, продолжительностью более или равной 1 минуте, суммарная продолжительность эпизодов депрессии сегмента ST за сутки. Уровень желудочковой эктопической активности оценивали по классификации Lown-Wolf.

Исследование состояния магистральных сосудов головы и нижних конечностей проводилось методом ультразвукового (УЗ) триплексного сканирования магистральных сосудов шеи, сосудов нижних конечностей с помощью аппарата УЗ LODGIC-500 (США).

Исследование системы гемостаза и фибринолиза - активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время (ТВ), фибринолитическая активность (ФА), протромбиновый индекс (ПТИ), фибриноген. Применялись общепринятые методы и нормы данных показателей.

Биохимические методы исследования.

Исследования проводились в клинической и биохимической лабораториях ГКБ № 61 (зав. лабораторией Л.А.Иванова). Измерение спектров ЭПР ЦП, ТФ, метгемоглобина и экспериментальная часть работы выполнялись в ИБХФ имени Н.М.Эмануэля РАН совместно с доктором биологических наук З.В.Куроптевой и кандидатом химических наук Л.М.Байдер, определение активности антиоксидантных ферментов СОД и глутатионпероксидазы (ГП) проводилось в ИБХФ РАН и НИИ физико-химической медицины совместно с профессором О.А.Азизовой. Измерение содержания гомоцистеина в плазме крови больных ИБС

- в НИИ физико-химической биологии имени А.Н.Белозерского (директор -академик РАН В.П.Скулачев).

Определение уровня холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ) и холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) проводили на автоматическом анализаторе Super Z (Япония). Контроль анализа липидов проводился в Федеральном Центре оценки качества исследований.

Определение уровня вторичных продуктов перекисного окисления липидов (ТБК-продуктов): содержание продуктов, взаимодействующих с 2-тиобарбитуровой кислотой (ТБК-продукты) анализировали по методу Asakawa Т., Matsushita S. (1980) с добавлением в среду инкубации 10 мкл 0,01% спиртового раствора ионола в модификации Л.Н.Шишкиной (1995).

Определение содержания первичных продуктов ПОЛ - диеновых конъюгатов. Метод основан на характерном интенсивном поглощении (с максимумом 232-234 нм) конъюгированных диеновых ацилгидроперекисей, образующихся в процессе автоокисления полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) в ß-положении. Содержание ацилгидроперекисей определяется спектрофотометрически по оптической плотности при 232 нм. Результаты выражены в нмоль/мл.

Определение уровня гомоцистеина методом жидкостной хроматографии высокого разрешения с флуоресцентным детектором на «Милихром А-02» (Россия). Нагрузка метионином: пероральную нагрузку таблетированным метионином проводили из расчета 0,1 г/кг массы тела. Взятие крови на анализ содержания гомоцистеина проводились за 12 часов до приема метионина и через 24 часа после его приема.

Определение активности тканевых антиоксидантных ферментов СОД и ГП. За единицу активности СОД принимали количество фермента, необходимое для 50% ингибирования реакции восстановления нитротетразолия синего супероксидным анионрадикалом, генерируемым при окислении ксантина ксантиноксидазой при 560 нм на СФ «Hitachi-557» (Beauchamp С., Fridovich I., 1971). Активность ГП определяли в сопряженной глутатионредуктазной системе по окислению NADPH , используя гидроперекись трет-бутила в качестве субстрата (Ланкин В.З., Гуревич С.М., 1976). За единицу активности ГП принимали

количество фермента, необходимого для окисления 1 мкмоля восстановленного глютатиона в минуту.

Содержание плазменных белков церулоплазмина и трансферрина в крови и плазме, а также метгемоглобина в крови определяли методом ЭПР, измеряя интенсивности сигналов ЦП, ТФ и метгемоглобина. Спектры ЭПР приготовленных образцов регистрировали на спектрометрах Х-диапазона ESR-300 фирмы "Bruker-Analitishe-Messtechnik" (Германия), оснащенном мини-ЭВМ. Спектры ЭПР записывали в виде производной кривой резонансного поглощения. Величины g-фактора сигналов ЭПР определяли при помощи стандартной программы ЭВМ. Спектры ЭПР опытных образцов и эталона регистрировали при одних и тех же спектральных параметрах при 77 0 ¡¡(.Условия регистрации спектров: мощность СВЧ - 20 мвТ, амплитуда модуляции магнитного поля - 5 Гс, температура - 77 0 К.

В спектре регистрируются сигналы ЭПР ЦП с §-фактором=2,05 и ТФ с g-фактором=4,3. Отношение ЦП/ТФ отражает суммарную антиоксидантную активность (АОА) этих белков, и увеличение этого отношения свидетельствует о росте АОА (Козлов A.B., Сергиенко В.И., Владимиров Ю.А., Азизова O.A., 1984). В норме у здоровых людей отношение ЦП/ТФ не менее 1.

Статистические методы

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с помощью программы SPSS с использованием стандартных методов обработки информации.

Количественные переменные сравнивались с помощью критерия Стьюдента для двух независимых групп и с помощью парного критерия Стьюдента для сравнения до-после терапии.

Для установления наличия статистически значимых различий между средними значениями нескольких групп использовался дисперсионный анализ. Для определения тесноты связи между показателями использовался корреляционный анализ: коэффициент корреляции Пирсона в случае нормально распределенных количественных переменных и коэффициент ранговой корреляции Спирмена в остальных случаях. Для сравнений был установлен 5%-ный уровень значимости, то есть достоверными считали результат статистических исследований при

вероятности ошибки р<0,05, что соответствует критериям, принятым в медико-

биологических исследованиях.

Результаты исследования и их обсуждение.

Изучение состава липидов, показателей про- и антноксидантных систем у больных ИБС: стабильной стенокардией II и III ФК с дислипидемией

У большинства обследованных нами больных были найдены выраженные изменения липидного обмена, процессов ПОЛ, обмена гомоцистеина, тканевой и плазменной антиоксидантной системы защиты. Одновременное исследование всех показателей в одном и том же образце крови у конкретного больного дало возможность понять их взаимосвязь и определить их роль в поражении атеросклерозом коронарных артерий. Такие исследования были проведены впервые.

В таблице 5 представлены средние уровни липидов, продуктов ПОЛ и мочевой кислоты в сыворотке крови больных ИБС и условно здоровых лиц.

Таблица 5. Средние уровни показателей липидного обмена и процессов ПОЛ у обследованных больных ИБС: стабильной стенокардией II и III ФК и условно здоровых лиц 1 и 2 групп сравнения___

Изучаемые показатели Стенокардия II ФК Стенокардия ШФК 1 группа сравнения 2 группа сравнения

( п=142) (п= 151) (п=20) (п=20)

ОХС, ммоль/л 6,6±0,2 6,4±0,2 4,1±0,1 5,3±0,4°

ТГ, ммоль/л 2,0±0,1 2,1±0,1 1,0±0,1 1,4±0,2°

ХС ЛПНП, ммоль/л 4,4±0,15 4,3±0,12 2,5±0,2 2,7±0,36°

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,0±0,03 0,9±0,03 1,2±0,06 1,4±0,1°

ДК, нмоль/мл 24,0±1,0 27,5±1,1*° 10,4±0,9 14,0±0,99°

ТБК-продукты, нмоль/мг белка 0,16±0,01 0,2±0,01*° 0,02±0,003 0,12±0,02°

Мочевая к-та, мкмоль/л 376,5±12,9 396,9±12,6* 235,8±7,8 251,9±15,9

Примечание: * - различия между показателями в группах больных стенокардией II и III ФК достоверны (р<0,001), для мочевой кислоты - р<0,05

0 - различия между показателями в 1 и 2 группах сравнения условно здоровых лиц достоверны (р<0,001), для ХС ЛПНП - р<0,01, для ХС ЛПВП -р<0,05

Различия между всеми показателями больных ИБС и условно здоровых лиц обеих групп достоверны при р<0,001

Как видно из таблицы 5, больные ИБС по показателям липидного обмена достоверно отличались от условно здоровых лиц обеих групп сравнения, при этом между двумя группами больных достоверные различия в составе липидов не выявлены. Полученные нами данные подтверждают закономерность повышенного содержания ХС и ХС ЛПНП при атеросклерозе и ИБС и согласуются со сложившимися представлениями о гиперхолестеринемии (ГХС) как одном из основных факторов риска ИБС.

Содержание первичных и вторичных продуктов ПОЛ у больных ИБС обеих групп было достоверно выше таковых в группах сравнения. С увеличением ФК стенокардии наблюдалось достоверное увеличение содержания диеновых конъюгатов (ДК) и ТБК-продуктов, что свидетельствует об интенсификации процессов окисления при увеличении тяжести заболевания. Аналогичные данные получены и при исследовании мочевой кислоты, избыточное содержание которой в сыворотке крови оказывает прооксидантное действие (Drexler Н., 2002).

Выявлены прямые корреляционные взаимосвязи между содержанием в плазме крови ТБК-продуктов и ОХС (г=0,39, р<0,001), ХС ЛНПН (г=0,3, р<0,001), ДК (г=0,65, р<0,001) и мочевой кислоты (г=0,43, р<0,001) у больных стенокардией II ФК. У больных стенокардией Ш ФК между уровнями продуктов ПОЛ и содержанием мочевой кислоты выявлена сильная прямая корреляционная взаимосвязь (г=0,5 для ДК и г=0,6б для ТБК-продуктов, р<0,001). Однако, значимой корреляционной взаимосвязи между уровнем ОХС, ХС ЛПНП и продуктов ПОЛ не выявлено. Таким образом, у больных с более тяжелым течением ИБС (стенокардия Ш ФК) выявлена разбалансировка взаимосвязи между составом липидов и процессами их перекисного окисления.

Поскольку уровни ХС ЛПНП и ОХС прямо коррелируют с накоплением ТБК-продуктов, в условиях окислительного стресса их следует считать прооксидантами, способными переокисляться и переокислять другие метаболиты: жирные кислоты (ЖК), белки и другие соединения. Нарушения метаболизма при атеросклерозе и ИБС не ограничиваются изменениями липидов и липопероксидов.

Уровень гомоцистеина изучался у 30 больных стабильной стенокардией II (20 больных) и III ФК (10 больных) в возрасте от 42 до 72 лет, средний возраст 54,9

± 4,2 лет и оказался у них достоверно выше показателя условно здоровых людей контрольной группы, что представлено в таблице 6.

Таблица 6. Средние уровни изучаемых биохимических и коагулогических показателей крови и плазмы обследуемых на содержание гомоцистеина больных ИБС: стенокардией II-III и контрольной групп _

Показатель состава Больные стабильной стенокардией II- Ш ФК (п=30) Контрольная группа (п=15)

Гомоцистеин, нмоль/мл 15,8 ±4,8*** 3,9±0,9

ОХС, ммоль/л 6,3±0,5*** 4,8±0,5

ТГ, ммоль/л 2,1±0,3** 1,4±0,3

ХС ЛПНП, ммоль/л 4,3±0,4** 3,1±0,5

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,1 ±0,09 1,1±0,1

ТБК-продукты, нмоль/мг белка 0,12±0,03*** 0,02±0,005

АЧТВ, сек 38,3±1,0 39,5±1,5

ТВ, мин 13,7±0,8 13,7±0,4

Фибриноген, г/л 4,2±0,3 3,9±0,3

ПТИ, % 94,9±3,0 95,1±3,5

ФА, мин 201,5±5,8* 192,7±5,б

Примечание: различия между группами достоверны: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** -р<0,001

Из таблицы 6 видно, что больные ИБС имели достоверно более высокие уровни ОХС, ТГ, ХС ЛПНП по сравнению со здоровыми лицами. Коагуло-фибринолитические показатели отличались достоверным (р<0,05) снижением фибринолитической активности (ФА) у больных ИБС.

Анализ полученных данных показывает, что уровень гомоцистеина у 87% больных стенокардией П-Ш ФК повышен по сравнению с таковым у обследованных нами условно здоровых людей, а у 37% - выше верхней границы общепринятой нормы.

При проведении множественного регрессионного корреляционного анализа у больных ИБС установлена сильная прямая взаимосвязь между уровнем гомоцистеина и ТБК-продуктов, гомоцистеина и фибриногена.

Таблица 7. Корреляционные взаимосвязи между уровнем гомоцистеина и липидов, продуктов ПОЛ, коагуло-фибринолитических показателей в крови и плазме больных ИБС

Показате ли ОХС ТГ ХС ЛПНП ХС ЛПВП ТБК-прод. АЧТВ Фибриноген

Гомоцистеин г=0,19 р>0,05 0,4 0,01<р<0,05 0,1 р>0,05 -0,25 р>0,05 0,6 р<0,001 -0,29 р>0,05 0,48 0,001<р<0,01

Примечание: г - коэффициент корреляции Пирсона

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о более интенсивных процессах ПОЛ у больных ИБС с шпергомоцистеинемией. Как известно, аутоокисление гомоцистеина вызывает образование в плазме крови свободных радикалов, оказывающих повреждающее действие на мембраны клеток и усиливающих атерогенез (Gupta А., 1997). У всех обследованных нами больных ИБС с гипергомоцистеинемией, особенно при стенокардии III ФК (10 больных), уровень ТБК-продуктов оказался достоверно более высоким, чем у лиц с нормогомоцистеинемией.

Таким образом, больные ИБС: стабильной стенокардией II-III ФК с гаперхолестеринемией и гиперлипопероксидемией имеют достоверно более высокий уровень гомоцистеина в плазме крови по сравнению со здоровыми людьми.

В процессе изучения некоторых сторон обмена гомоцистеина мы применили метод изучения влияния острых нагрузок метионином. Использование нагрузки метионином позволяет дополнительно выявить еще около четверти лиц, склонных к гипергомоцистеинемии (Candito М., 1997; Chao C.L., 1999; Шевченко О.П., 2003). Исследования показали, что у больных стабильной стенокардией в отличие от условно здоровых лиц нарушено усвоение метионина. Это сопровождалось гипергомоцистеинемией на фоне стандартной нагрузки метионином, проводимой у 6 больных ИБС с нормальным уровнем гомоцистеина в крови. Через 4 часа после приема метионина в дозе 0,1 мг на кг веса у больных стенокардией уровень гомоцистеина в среднем повысился от 7,1 ±3,0 нмоль/мл до 62,7±18,6нмоль/мл, то есть в 13,7 раз.

Эти данные о нарушении утилизации и превращениях гомоцистеина в метионин свидетельствуют о слабости ферментативной системы: метилентетрагидрофолатредукгазы, метионинсинтетазы, кофакторов витамина Bj2 и донора метальной группы - 5-метилтетрагидрофолата и цистатионинсинтетазы в присутствии витамина В6 (Cattaneo М., 1999).

СОД и ГП относятся к первой линии АОЗ и катализируют реакции, в которых АФК и Н2О2 восстанавливаются до нетоксичных стабильных продуктов. Многочисленными исследованиями показано, что у больных ИБС содержание тканевых антиоксидантных ферментов значительно снижено (Landmesser U.,

Merten R., 2000). В нашем исследовании выявлено снижение активности СОД и ГП соответственно у 43% и 93% больных стенокардией II ФК и у 63% и 97% больных стенокардией III ФК по сравнению с таковой у условно здоровых лиц 2 группы сравнения.

В таблице 8 представлены средние уровни СОД, ГП в эритроцитах и отношения СОД/ГП у обследованных нами больных стенокардией II и III ФК и условно здоровых лиц.

Таблица 8. Средние уровни тканевых антиоксидантных ферментов у больных ИБС: стабильной стенокардией II и III ФК и у условно здоровых людей молодого (1 группа сравнения) и среднего возраста (2 группа сравнения)_

Показатель Стенокардия II ФК (п=30) Стенокардия III ФК (п=30) 1 гр. сравнения (п=10) 2 гр.сравнения (п=П)

СОД, ед/мл 2572,1±210,5 2173±211,2* + 2646,8±347,5 2447,7±443,7

ГП, ед/мл 25,6±2,8 0 20,8±3,73* 0 41,06±6,1 39,8±5,5

СОД/ГП 100,5° 104,5° 64,4 61,5

Примечание: * - различия между показателями в группах больных стенокардией II и III ФК достоверны (р<0,05)

° - различия между показателями в группах больных ИБС и в обеих группах сравнения практически здоровых лиц достоверны (р<0,001)

+ - различия между группой больных стенокардией III ФК и 1 группой сравпения достоверны (р<0,05)

Из таблицы 8 видно, что в среднем активность СОД у больных стенокардией II ФК достоверно не отличалась от таковой у условно здоровых лиц, активность ГП была на 36% ниже. У больных стенокардией Ш ФК изменения более выражены. Интенсификация процессов окисления сопровождается достоверным снижением активности СОД на 15%, ГП на 48%. Отношение СОД/ГП, отражающее сбалансированность функционирования антиоксидантных ферментов для поддержания стационарной концентрации АФК (супероксиданионрадикал, перекись водорода и др.), было достоверно и значительно повышено у больных ИБС обеих групп, что свидетельствует о более выраженном дисбалансе в системе тканевых антиоксидантных ферментов в сторону окислительного стресса, особенно у больных стенокардией Ш ФК.

При проведении корреляционного анализа у больных стенокардией II и III ФК выявлена достоверная обратная корреляционная взаимосвязь между

активностью ГП в эритроцитах и возрастом (г =- 0,48; р<0,01 при П ФК и г =- 0,49; р<0,01 при Ш ФК), СОД и возрастом (г= -0,36; р<0,05 при П ФК).

Большой интерес представляет изучение активности АОС ЦП/ТФ. В результате работы системы ЦП/ТФ предотвращается активация ПОЛ, активным участником которого выступают ионы двухвалентного железа (Ре2+). До сих пор не было работ, где изучалась бы активность АОС ЦП/ТФ у больных стабильными формами ИБС с ДЛП с помощью метода ЭПР, ЭПР-спектроскопия позволяет проследить за изменениями состояния парамагнитных металлоферментов, а, следовательно, и за изменениями биохимических процессов при различных воздействиях непосредственно в тканях и крови, не нарушая их целостности (Ажипа Я.И., 1979; Куроптева З.В., 1989; ЕИгепЬе^ А., 1972).

В таблице 9 показаны амплитуды сигналов ЦП, ТФ, метгемоглобина и АОА системы ЦП/ТФ в крови и плазме больных ИБС и условно здоровых лиц.

Таблица 9. Амплитуда ЭПР сигналов церулоплазмина, трансферрина в крови и плазме п метгемоглобина в крови больных ИБС и условно здоровых лиц

Параме тры Стенокардия II ФК (п=43) Стенокардия III ФК (п=4б) 1 группа сравнения (п=5) 2 группа сравнения (п=20)

кровь плазма кровь плазма кровь плазма кровь плазма

ЦП/ТФ 0,98±0,1 1,16± 0,13 0,89± 0,1° 0,96± 0,1*° 1,06± 0,08 1,13± 0,12 1,1± 0,3 1,2± 0,15

ЦП, у.е. 64,5± 4,2 107,8± 7,3° 60,1± 5,4° 92,3± 9,7*° 77,4± 6,4 127,8± 11,1 76,5± 10,7 123,9± 8,5

ТФ, у.е. 69,5± 4,8 97,5± 7,3 69,9± 5,4 98,8± 8,6 72, б± 3,9 112,8± 5,6 75,3± 6,7 106,9± 9,25

метНв, у.е. 18,3± 2,1 - 19,3± 2,0 - 12,2± 2,3 - 17,3± 2,3 -

Примечание: * - различия между показателями в группах больных стенокардией II и III ФК достоверны (р<0,05)

0 - различия между показателями в группах больных ИБС и 2 группе сравнения достоверны (р<0,01)

Из таблицы 9 видно, что амплитуда сигнала ЦП крови и ЦП плазмы

убывает в ряду: 1 группа сравнения, 2 группа сравнения, стенокардия II ФК,

стенокардия III ФК. Достоверных различий в показателях трансферрина между

группами больных ИБС и здоровых не выявлено.

Анализ спектров ЭПР ЦП и ТФ, полученных из цельной крови и плазмы

больных стенокардией II ФК, III ФК и условно здоровых людей 2 группы

сравнения, показал их значительную вариабельность. Снижение амплитуды

спектров ЭПР ЦП и ТФ крови и плазмы отражает нарушение парамагнитных

свойств этих ферментов, а, следовательно, и их активность при ИБС,

характеризующуюся антиоксидантной недостаточностью. АОА ЦП/ТФ в плазме крови ниже показателя здоровых людей выявлена у 65% больных стенокардией II ФК, выше - у 26% больных. При стенокардии Ш ФК - ниже показателя здоровых людей у 78% больных, выше - также у 11% больных. Поскольку АОА системы ЦГОТФ была ниже нормы в крови, а особенно в плазме, в большем проценте случаев при стенокардии III ФК, это свидетельствует об ослаблении антиоксидантной защиты больных с более тяжелым ФК стенокардии.

При проведении корреляционного анализа, у больных стенокардией II ФК выявлена достоверная (р<0,05) обратная корреляционная взаимосвязь между ЦП плазмы крови и ОХС (r=-0,31), ХС ЛПНП (г=-0,32) и содержанием ТБК-продуктов (г=-0,41). У больных стенокардией III ФК - обратная между уровнем ЦП плазмы и крови и ТБК-продуктов (соответственно г=-0,36 и г=-0,3, р<0,05).

По данным Козлова A.B. и соавт. (1984) между отношением ЦП/ТФ и холестерином существует обратная зависимость. Чем больше ХС, тем ниже ЦП/ТФ и наоборот. Увеличение отношения ЦП/ТФ и соответственно АОА сыворотки является признаком резистентности к накоплению ХС и развитию атеросклероза. В литературе имеются данные о снижении уровня ЦП при выраженном атеросклерозе, ИБС и, в частности, при остром инфаркте миокарда, особенно к 7-му дню (Закирова А.Н., 1995). Полученные данные свидетельствуют о тесной взаимосвязи между уровнем атерогенных липидов, продуктов ПОЛ и активностью плазменных антиоксидантов. У больных стенокардией III ФК в плазме крови выявлено достоверное снижение активности антиоксидантной системы церулоплазмин/трансферрин на 20% по сравнению со здоровыми, при стенокардии II ФК снижение недостоверно - на 4%. С увеличением ФК стенокардии наблюдается снижение активности системы ЦП/ТФ плазмы крови на 17% и амплитуды сигнала ЭПР ЦП на 14%.

При изучении амплитуд сигналов метгемоглобина в крови больных ИБС и здоровых лиц между ними не выявлено достоверной разницы, хотя их уровень увеличивается в ряду: здоровые - больные стенокардией II ФК - больные стенокардией Ш ФК. При патологических состояниях под влиянием экзогенных факторов, в том числе лекарственных, особенно нитратов, содержание метгемоглобина в крови повышается. С возрастом его количество в крови может

накапливаться. Способствует увеличению содержания метгемоглобина гемолиз эритроцитов. В литературе есть единичные указания на то, что метгемоглобин является транспортной формой оксида азота (Котельников А.И., 2005).

На основании проведенных нами комплексных исследований показано, что изменения липидного обмена у больных ИБС сопровождаются интенсификацией ПОЛ и значительными нарушениями тканевой и плазменной ферментативной регуляции метаболизма АФК. Снижение активности основных ферментных систем, ответственных за защиту клеток от свободнорадикальных влияний, и одновременное повышение содержания продуктов ПОЛ при прогрессировании заболевания обосновывают необходимость применения препаратов с антиоксидантным действием в комплексной терапии ИБС с ДЛП.

Изучение взаимосвязи атеросклеротического поражения коронарных артерий, состава липидов, системы «ПОЛ-АОЗ» у больных стабильными формами ИБС, обследованных методом коронароангнографии

В таблице 15 представлены биохимические показатели больных ИБС, обследованных методом КАГ.

Таблица 15. Биохимические показатели обследованных методом КАГ больных ИБС

Изучаемые показатели Больные ИБС (п=32) Здоровые лица (п=22)

ОХС, ммоль/л 6,7±0,5* 5,4±0,4

ТГ, ммоль/л 2,5±0,4* 1,4±0,2

ХС-ЛПНП, ммоль/л 4,5±0,4* 3,1 ±0,3

ХС-ЛПВП, ммоль/л 1,1±0,И 1,4±0,1

ДК, нмоль/мл 25,9±2,1* 13,9±1,2

ТБК-продукты, нмоль/мг белка 0,2±0,02* 0,12 ±0,02

ГП, ед/мл 21,5±2,8* 39,8±3,8

СОД, ед/мл 2313±252 2573±300

ЦП/ТФ плазмы крови 0,8±0,1* 1,2±0,1

Метгемоглобин, у.е. 20,0±2,7 17,3±0,3

Мочевая кислота, мкмоль/л 411,5±30,3* 219,6±9,9

Гомонистеин, нмоль/мл 22,4±11,6* (п=10) 3,9±0,9 (п=15)

Примечание: * - различия между показателями здоровых лиц и больных ИБС достоверны (р<0,001)

Из таблицы 15 видно, что большинство изучаемых показателей липидов, продуктов ПОЛ, антиоксидантных ферментов у больных ИБС достоверно отличалось от таковых у условно здоровых лиц, что свидетельствует о выраженных нарушениях в системе «ПОЛ-АОЗ».

У 27 (85%) больных выявлено тяжелое поражение коронарных артерий. У 5 (15 %) стенозов коронарных артерий не выявлено, однако у одного больного отмечалось слабое развитие правой коронарной артерии, у других 4 больных -неровность контуров или узость коронарных артерий, У этих больных пробы с физической нагрузкой были положительными.

На рисунке 1 представлено количество больных ИБС, имеющих стенозы коронарных артерий различной степени выраженности.

|

окклйэии

70-90%

5 а*

и

3 Ё. 50-69% □ га

ш

5 30-49%

] 65.6

10 20 30 40 50 60 Количество больны* ИБС. %

«30-49% В50-69% 070-90% Покклюзии

70

Рис. 1. Чистота распространенности стенозов коронарных артерий различной степени выраженности у больных ИБС

Из рисунка видно, что у 66% больных преобладали выраженные (70-90%)

стенозы коронарных артерий, у 40% - выявлены окклюзии коронарных артерий.

В таблице 16 приведено количество выявленных стенозов коронарных артерий у обследованных больных ИБС и распределение их по степени выраженности.

Таблица 16. Количество стенозов различной степени выраженности у больных ИБС по данным КАГ _

Выраженность стеноза Количество стенозов у больных ИБС

30-49% - малый 13 (1:1,5%)

50-69% - умеренный 28 (24,7%)

70-90% - выраженный 52 (46%)

100% - окклюзия 20(17,7%)

Нет стенозов 5(15%)

Из таблицы 16 видно, что доля выраженных стенозов (от 70% и более) составила 64% от общего их числа.

Таким образом, у больных ИБС выявлено тяжелое поражение атеросклерозом коронарных артерий, причем доля выраженных стенозов от 70 до 90% преобладала у большинства пациентов. При проведении множественного регрессионного корреляционного анализа полученных нами данных установлена прямая взаимосвязь между количеством стенозов коронарных артерий и возрастом больных ИБС, уровнем ОХС, ХС ЛПНП, содержанием ТБК-продуктов, что представлено в таблице 17.

Таблица 17. Корреляционная взаимосвязь поражения коронарных артерий у больных ИБС и показателей их про- и антиоксидаптных систем_

Показатели Количество стенозов Достоверность

Возраст г8=0,37 р<0,05

ОХС гв = 0,39 р<0,05

ХСЛПНП гб=0,31 р>0,05

ХСЛПВП ^=-0,2 р>0,05

ТВК-продукты гв =0,44 р<0,05

ДК ^ =0,15 р>0,05

ГП г5=-0,25 р<0,05

СОД гв =-0,6 р<0,01

ЦП/ТФ г5=-037 р<0,05

Мочевая кислота Гэ =0,1 р>0,05

Метгемоглобин г5 =0,09 р>0,05

Гомоцистеин гя =0,13 р>0,05

Примечание: ^ - коэффициент ранговой корреляции Спирмена Как видно из таблицы 17, выявлена также обратная взаимосвязь между количеством стенозов коронарных артерий и уровнем СОД, активностью АОС ЦП/ТФ плазмы крови. При изучении корреляционных взаимосвязей между показателями про- и антиоксидантных систем у больных ИБС, обследованных методом КАГ, выявлена достоверная прямая корреляционная взаимосвязь (р<0,05) между уровнем ОХС и гомоцистеина (г=0,63); ХС ЛПНП и гомоцистеина (г=0,7), ХС ЛПНП и ТБК-продуктов (г=0,38), уровнем ТГ и ТБК-продуктов (г=0,43), ТГ и ДК (г=0,37). Отмечена также достоверная обратная корреляционная связь (р<0,05) между содержанием ТБК-продуктов и СОД (г=-0,5) и ТБК-продуктов и ГП (г=-0,44). Обнаружена прямая корреляционная взаимосвязь между активностью АОС ЦП/ТФ и уровнем ХС ЛПВП (г=0,38).

Таким образом, методом корреляционного анализа выявлена взаимосвязь между состоянием про- и антиоксидантных систем в крови и плазме больных ИБС и выраженностью поражения атеросклерозом коронарных артерий. Исходя из этого, принимая во внимание важную роль окислительного стресса в патогенезе

27

атеросклероза и ИБС, более детальное изучение показателей системы «ПОЛ-АОЗ»

у больных ИБС необходимо для оценки их состояния и решения вопроса о тактике

лечения и месте антиоксидантных препаратов в коррекции выявленных

атеросклеротических изменений.

Антиоксидапты в терапии стабильных форм ИБС

Влияние мексидола и диквертина на клиническое течение ИБС, состав

липпдов, процессы ПОЛ и антиоксидантную активность системы

перулоплазмин/трансферрин

Динамика клинического течения ИБС, состава липидов, процессов ПОЛ и

активности АОС ЦП/ТФ в плазме крови больных, получавших в составе базисной

терапии антиоксиданты мексидол (I группа), диквертин (II группа) и в группе

сравнения (V группа) представлена в таблице 18.

Таблица 18. Показатели состава липидов, продуктов их перекисного окисления и плазменных антиоксидантов до и после лечения в I, II, V группах больных ИБС

Изучаемые показатели I группа II группа Группа сравнения (V группа)

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

(п=36) (п=32) (п=43)

Количество приступов стенокардии в 1 неделю 3,6± 0,5 0,6± 0,2** 3,2±0,4 0,7±0,2** 3,5± 0,5 1,2±0,3**

Кол-во таблеток НГ в 1 неделю 4,8 ±0,5 0,6± 0,2** 4,03±0,4 0,7±0,2** 4,1± 0,5 1,4± 0,3**

ОХС, ммоль/л 6,2±0,4 5,6±0,3* 6,4±0,3 6,0±0,2** 6,21±0,8 6,0±0,8

хс- ЛПНП,ммоль/л 4,0±0,3 3,4±0,3* * 4,2±0,2 3,7±0,2** 3,9±0,2 3,8±0,2

ХС-ЛПВП, ммоль/л 0,96±0,06 1,11±0,0 6** 1,01±0,08 1,15±0,08 ** 1,1±0,07 1,08±0,06

ТБК-продукты, нмоль/мг белка 0,17±0,02 0,10±0,0 2** 0,15±0,02 0,09±0,02 ** 0,18±0,07 0,17±0,03

Диеновые конъ-югаты,нмоль/мл 23,2±2,5 16,9±2,1 ** 26,1 ±1,9 16,1± 1,0** 22,9±1,5 (п=40) 23,3±1,3 (п=40)

ЦП плазмы, у.е. 92,6±8,8 (п=14) 101,3±13 ,6* (п=14) 108,1±12,7 112,4±7,9 95,6±8,3 (п=20) 92,0±8,3 (п=20)

ЦП/ТФ плазмы 0,8±0,1 (п=14) 1,1±0,3* (п=14) 0,9±0,2 1,2±0,1* 0,89±0,1 (п=20) 0,82±0,1* (п=20)

Примечание: ** - р<0,01; * - р<0,05 - достоверность различий показателей до и после лечения

Полученные результаты показали эффективность и безопасность включения изучаемых антиоксидантных препаратов в комплексную терапию ИБС. Количество приступов стенокардии и принимаемых таблеток нитроглицерина (НГ) после проведенного лечения достоверно уменьшилось во всех представленных в таблице группах, что показано на рисунках 2 и 3.

Рис. 2. Количество приступов стенокардии до и после лечения в группах больных ИБС

I группа II группа гр.сравнения

Одо ппосле *-р<0,01; *-р<0,05

Рис. 3. Количество таблеток нитроглицерина, принимаемых в 1 неделю, до и после проведенного лечения в группах больных ИБС

Но в 1 и II группах количество приступов и таблеток НГ после лечения

было достоверно меньшим, чем в V группе сравнения. Под влиянием мексидола

количество приступов снизилось на 83%, число таблеток НГ на 87%, в группе больных, получавших диквертин - на 78% и 83% соответственно, В группе сравнения оба показателя снизились на 66%. Различия между показателями I и II группы до и после лечения были недостоверны.

Таким образом, в группах больных, получавших анти оксид анты, % уменьшения количества НГ и числа приступов стенокардии был достоверно больше чем в группе сравнения, что говорит о положительном лечебном воздействии мекс идола и диквертин а в составе базисной терапии ИБС, Базисное лечение в группе сравнения не оказало существенного влияния на состав липидов. Максимальное снижение уровня ОХС и ХС ЛПНП отмечено в группе, получавшей мексидол, - на 10 % и 15% соответственно. Под влиянием диквертина уровень атерогенных липидов снизился на 6 и 15%. Однако ни в одной из групп целевые уровни липидов не достигнуты. Исходно повышенное содержание ДК и ТБК-продуктов после лечения достоверно снизилось и достигло нормального уровня в обеих группах больных ИБС, получавших антиоксиданты, и достоверно пе изменилось в группе сравнения. Следует отметить, что после проведенной терапии появились отсутствовавшие ранее достоверные различия в содержании продуктов ПОЛ между группами больных, получавших антиоксиданты, и группой сравнения, что показано на рис.4.

1 группа II группа Гр сравнения

□до лечения □ после *-р<0,01

Рис. 4, Содержание ТБК-продуктов в плазме крови в группах больны* ИБС до и после проведенного лечения

Сниженная ЛОА системы ЦПТФ в результате лечения повысилась до нормального уровня в группах, получавших антиоксиданты, в группе сравнения достоверно снизилась. Также появились достоверные различия в АОА системы 1ДП/ТФ между ] и И группами и группой сравнения, что представлено на рис.5.

1,6 1.4 1,2

I 1

Ь 0.0 ™ 0,6 0,4 о,г о

I группа II группа Гр. с равнения

□долечения Эпосле *.р<0.05

Рис. 5. Активность антиоксидангиой системы нерулоп л а змн н/тра неф е ррин в группах больных ИБС до и после проведенного лечения

Полученные данные свидетельствуют об антиоксидантном и

антиперекисном действии мексидола и диквертина.

В связи с описанным в литературе влиянием флавоноидов на коагуло-

ф ибри нолити ческие свойства крови мы изучали изменения фибриногена,

тромбинового времени (ТВ), АЧТВ, ФА под действием диквертина. Полученные

результаты представлены в таблице 19.

Таблица 19. Коагуло-фибрннолнтические показатели и содержание мочевой кислоты в крови до и после лечения во 11, V группах больных ИБС и у условно

Изучаемые показатели II группа Группа сравнения(V группа) Условно здоровые лица

(п=32) (п=43) (п=20)

АЧТВ, сек 39,1 ±0,86 41,4±1,5* 38,5±0,6 39,8±0,8 42,7±0,9

ТВ, сек 12,5±0,4 14,3±0,4*+ 12,4±0,3 13,4±0,3 1 ¿,6+0,6

Фибриноген, г/л 4,5^0,5 3,6±0,3** 4,6±0,2 4,3 ±0,2 3,1±0,2

ПТИ.% 97,7± 2,1 93,9±1,5* 99,2±2,5 98,2±2,2* 9!,2±2,6

Мочевая кислота, мкмоль/л 364.4-20,0 330,8±20,б 369,6±21,8 358,6±20,8 251,9±15,9

Примечание: различия показателей до и после лечения достоверны - ** р<0,01;*р<0,05

Как видно из таблицы 19, отмечено достоверное снижение уровня фибриногена и повышение ТВ у больных, получавших диквертин. Выявлено также снижение уровня мочевой кислоты в результате лечения диквертином, что можно объяснить способностью биофлавоноидов ингибировать ксантиноксидазу и протеинкиназу, ответственных за продуцирование супероксидного анионрадикала.

Интересным представлялось сравнение клинической эффективности, антигиперлипидемического и антиоксидантного действия мексидола и диквертина с использованием дисперсионного анализа.

В конце периода наблюдения выявлены отсутствовавшие ранее достоверные различия между I и II группами в содержании в сыворотке крови ОХС и ХС ЛПНП (р<0,05). Оказалось, что мексидол обладает более выраженным по сравнению с диквертином антигиперлипидемическим действием. Оба препарата проявили одинаковое положительное влияние на содержание первичных и вторичных продуктов ПОЛ и активность АОС ЦП/ТФ.

Таким образом, мексидол и диквертин являются антиоксидантами, способными осуществлять защитный эффект в организме, снижая содержание первичных и вторичных продуктов ПОЛ, по-видимому, вследствие инактивации липидных радикалов, а также индуцируя увеличение активности АОС ЦП/ТФ в плазме крови больных ИБС. Полученные результаты являются убедительным основанием для использования указанных препаратов в комплексной терапии больных ИБС с измененной системой «ПОЛ-АОЗ».

Изучение влияния симвастатина и кудесана в составе комплексной терапии ИБС на состав липидов, процессы их перекисиого окисления и активность антиоксидантной системы церулоплазмин/трансферрин.

По данным ряда авторов, широко используемые в качестве антигиперлипидемической терапии статины могут усиливать перекисное окисление липидов (Stocker R., 1991; Тихазе А.К., 1999). С другой стороны, в последнее время в литературе появились данные об антиоксидантных свойствах статинов (Дриницына C.B., Затейщиков Д.А., 2005). Нами проведено сравнительное изучение действия симвастатина (вазилипа) (Ш группа) и симвастатина с кудесаном (IVrpynna) на фоне традиционной кардиальной терапии

у больных ИБС. Динамика показателей состава лигшдов, продуктов ПОЛ, активности АОС ЦП/ТФ, фибриногена и печеночных ферментов под влиянием терапии в Ш, IV и в группе сравнения показана в таблице 20.

Из таблицы 20 видно, что на фоне проводимого лечения у больных III и IV групп изменились биохимические показатели сыворотки крови. У больных обеих групп достоверно снизились уровни ОХС (в 111 группе на 30%, во IV группе на 29%), (р<0,001), и ХС ЛПНП (соответственно на 30% и 25%), (р<0,001), что подтверждает высокую эффективность статиков как антигиперлилидемических средств. Включение кудесана в состав базисной терапии у больных, получавших статины, не оказывало существенного влияния на состав липидов. Однако применение в аз и липа в течение 1 месяца вызывало интенсификации:, процессов ПОЛ в виде увеличения содержания ДК на 25% и ТБК-активных продуете в на 29% в плазме крови больных ИБС (р <0,001), а совместное применение вазшгапа и кудесана достоверно уменьшало их содержание на 30 и 29% соответственно до уровня здоровых лиц (рс0,001}. Изменения содержания ТЕК-продуктов в плазме кропи больных ИБС представлено на рисунке 6.

* - р<0,01

Рис. 6. Средние уровни ТБК-продуктов (нмоль/мг белка) до и после лечения в Ш, IV труппах больных ИБС и -в V группе «равнения

Вазилип снижал уровень ЦП плазмы и активность АОС ЦП/ТФ на 6%

(р>0.05), 5. то время как комплекс его с кудесаном достоверно увеличил уровень

ЦП на 26% (р<0,01) и активность системы ЦП/ТФ на 12,5 % <р<0,05>.

Таблица 20. Средние уровни изучаемых клинических и биохимических показателей больных ИБС III, IV групп и группы сравнения до и после лечения

Изучаемые показатели III группа (п=26) IV группа (п=17) Группа сравнения(п=43)

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

ОХС, ммоль/л 6,9±0,6 4,8±0,4** 6,3±0,4 4,5±0,3** 6,2±0,8 6,0±0,8

ТГ, ммоль/л 2,0±0,5 1,9±0,3* 1,9±0,2 1,8±0,2* 2,1±0,3 2,0±0,3

хс-лпнп, ммоль/л 4,7±0,4 2,8±0,3** 4,1±0,3 2,7 ±0,2** 3,9±0,2 3,8±0,2

хс-лпвп, ммоль/л 0,98 ±0,04 0,98±0,05 0,93±0,02 0,95±0,1* 1,1±0,07 1,08±0,06

ТБК-прод., нмоль/мг белка 0,17±0,01 0,22±0,02** 0,17±0,02 0,12±0,01** 0,18±0,07 0,17±0,03

Диеновые конъюгаты, нмоль/мл 24,9±2,4 31,2±2,4** 24,7±3,0 17,3±1,7** 22,9±1,5 23,3±1,3

ЦП плазмы, у.е. 89,5±6,9 88,8±7,2 65,0±14,7 81,7±12,7** 95,6±8,3 92,0±8,3

ЦП/ТФ 0,77±0,07 0,73±0,07 0,77±0,1 0,87±0,1* 0,89±0,1 0,82±0,1*

Фибриноген, г/л 4,6±0,4 4,0±0,2* 4,9±0,4 3,6±0,2** 4,6±0,2 4,3±0,2

ACT, БД 39,2±8,9 55,2±18,1** 30,4±5,1 30,1±2,9 32,4±4,8 30,1±2,9

АЛТ, ЕД 35,0±7,7 55,3±13,3** 30,4±6,6 31,0±4,4 31,5±5,6 32,0±3,4

Примечание: ** - р<0,01; * - р<0,05 - различия показателей до и после лечения

Изменения активности ЛОС ЦП/ТФ в плазме крови больны* ИБС представлено на рис. 7.

Рис. 7. Средние уровни активности алтноксндантпой системы ЦП/ТФ до и после лечения в 1П, IV группах больных ИБС и в V группе сравнения

В III группе произошло снижение уровня фибриногена на 13% (р<0,01), в IV -

на 16,5% (р<0,001). Достоверных изменений продуктов ПОЛ е V группе сравнения не отмечалось, однако произошло достоверное снижение активности ДОС ЦП/ТФ,

Получен ные данные подтверждают результаты предшествующих исследований об интенсификации процессов ПОЛ у больных, получающих правастагин. За счет иншбирования ГМГ-КоА-р еду ¡стазы уменьшается синтез убихинона Qio, что способствует снижению антиоксидантной защиты организма и увеличению окислительной модификации ЛПНП (Ланкин В.З., Кухарчук В.В., 2000). Вероятно, дефицит убихинона Qvj У больных, принимавших вазилип, способствует уменьшению защиты клеточных мембран от окисления. Происходит интенсификация процессов ПОЛ, а поскольку ЦП уменьшает образование супероксидных радикалов и предупреждает аутоокисление липидов в мембранах клетки, содержание его в плазме крови снижается. Данных о влиянии убихинона Qto на активность АОС ЦП/ТФ в доступной нам литературе не встретилось.

Обследованные нами больные в целом переносили изучаемые препараты хорошо. Только у 1 пациента отмечены диспептические явления в ответ на прием кудесат в виде тошноты и снижения аппетита, которые прошли самостоятельно через неделю от начала приема, не потребовав отмены препарата. Вазилип вызывал диспептические явления у 43% больных III группы и у 12% больных [V группы.

Выявлено также, что уровень трансаминаз у больных, получавших вазилип с кудесаном, не изменился, тогда как у больных, получавших только вазилип, уровень ACT достоверно повысился в среднем на 41 % (р<0,01), AJ1T на 58 % (р<0,001).

Можно предполагать, что нормализация показателей антиоксидантного статуса, процессов ПОЛ у обследованных нами больных произошла благодаря применению коэнзима Qio в комплексной терапии ИБС. Кудесан способствовал лучшей переносимости вазилипа и уменьшению его побочных эффектов. Следовательно, наши данные свидетельствуют о целесообразности включения кудесана в комплексную терапию больных ИБС с ДЛП, получающих симвастатин.

Таким образом, с использованием метода ЭПР удалось доказать, что изучаемые антиоксидантные препараты в составе комплексной терапии ИБС влияют на процессы ПОЛ не только по прямому антирадикалыюму механизму, но и опосредованно, за счет увеличения активности АОС ЦП/ТФ.

Исследование влияния различных доз мексидола, нитроглицерина и их комплекса на железо-серные центры, цитохром Р-450 и нитрозильные комплексы Гем-NO в ткани печени мышей методом ЭПР-спектроскопин

Показано, что равновесие между про- и антиоксидантными процессами в клетках завит от соотношения между супероксидными радикалами, оксидом азота и нитрозильными комплексами железа. АФК и оксид азота, выделяемые митохондриями, участвуют в патофизиологических процессах, связанных с развитием митохондриальных болезней, когда клетки подвержены окислительному дисбалансу, возникающему, главным образом, из-за нарушений в митохондриальной цепи переноса электронов (Sesnetsky Е, 2001; Рууге Э.К., 2005). В литературе практически отсутствуют данные о влиянии антиоксидантных препаратов на функцию митохондрий. Поэтому мы в эксперименте изучили еще один механизм действия мексидола в различных дозах и его комплекса с нитроглицерином (НГ) на окисляемость ЖСЦ дыхательной цепи митохондрий, цитохром Р-450 и нитрозильные комплексы Гем- N0 в гомогенатах печени мышей. Известно, что входящий в состав базисной кардиальной терапии НГ может усиливать процессы ПОЛ (Марцевич С.Ю., 1996).

В опыте сразу после декапитации животных выделяли печень. Ткань разрезали на кусочки и инкубировали в присутствии мексидола, НГ, их комплекса

и физиологического раствора (контроль). Использовались следующие концентрации: в опыте 1: мексидол - 2,5x10"3 М, НГ - 6x10'6 М; в опыте 2: мексидол - 2,0х10'2 М, НГ - 6х10'4 М. Образцы ткани печени готовились в опыте 1 через 0,5 часов, 3 часа и 26 часов, а в опыте 2 через 0,5 часов и 24 часа после начала инкубации и замораживались в жидком азоте.

Рис. 8. Спектры ЭПР образцов ткани печени мышей, отобранных через 30 мин после начала инкубации с физиологическим раствором (1), мексидолом в концентрации 2,5х10"3 М (2) и нитроглицерином в концентрации 6x10"* М (3). Условия регистрации спектров: мощность СВЧ - 20 мВт, амплитуда модуляции магнитного поля - 5 Гс, температура - 77 К.

На рис. 8 показаны спектры ЭПР образцов печени животных после инкубации при комнатной температуре с мексидолом (2), нитроглицерином (3) и физиологическим раствором (1), где указаны изучаемые сигналы ЭПР; цитсхрома Р-450 (81=2,42 и &=2,25), ЖСЦ дыхательной цепи митохондрий ^=1,94) и нитрозильных комплексов Гем-МО (широкий сигнал с §-фактором=2,02 и триплетным расщеплением при g=2,01 (рис.8.3)).

Изменения амплитуд сигналов железо-серных центров митохондриальной цепи электронного транспорта при инкубации с мексидолом и НГ показаны на

рис.9.

0.6 час □ 26 час : ■ 0.5 час □ 2л час

Рис.9. Изменение амплитуды сигнала ЭПР ЖСЦ в гомогенатах печени мышей под влиянием различных доз мексидола, нитроглицерина и нх комплекса: А -мексидол в концентрации 2,5x104 М, НГ - бхЮ"6 М (опыт 1), Б - мексидол в кон центра и ни 2,0x10" М, НГ - М (опыт 2),

На рис. 9 можно видеть, что мексидол независимо от применяемой дозы

защищал ЖСЦ от окисления, в том числе индуцированного нитроглицерином. Так,

через 26 часов инкубирования тканей печени с мексидолом в концентрации 2,5 х

10"3 М активность ЖСЦ снизилась незначительно - на 17% (рис.9А), в дозе 2,0х10"2

М через 24 часа - на 13% (рис.9Б). В контроле и опытах с НГ произошло

значительное окисление ЖСЦ. Наибольшее снижение амплитуды сигнала ЖСЦ

произошло в присутствии НГ - на 70% при концентрации 6x10"6 М и 43% при

концентрации бхЮ-4 М. Способность комплекса мексидола с нитроглицерином к

окислению ЖСЦ оказалась ниже, чем у нитроглицерина: амплитуда их сигнала

снизилась на 65% в опыте 1(рис.9А) и 23% в опыте 2 (рис.9Б).

Полученные данные свидетельствуют о стабилизации энергетического обмена в митохондриях и уменьшении окислительного влияния нитроглицерина на митоховдриальные ЖСЦ под действием мексидола, подтверждая полученные нами данные о антжжеидантном и антарадикальном действии последнего.

Активность цитохрома Р-450 через 26 часов инкубации с мексидол см в концентрации 2,5 х 10* М была максимальной - на 6% выше исходной, в контроле снизилась на 55% (рис. 10).

Мексидол 8 концентрации 2,5x10-3 М, нитроглицерин - 6х10-6М

§ 1,2

I *

I 0,8

о.

£ 0,6 :т

5 о,4

| 0,2 £

< о

мексидол НГ мексвдоя+НГ контроль

О 0,5 час Е 26 час

гис, IV. изменение амплитуды сигнала цитохрома г-«и в тканях печени мышеи под влиянием мексидол а, нитроглицерина и их комплекса.

Мексидол а концентрации 2,0 х КГ2 М за 24 часа уменьшил истинность

цитохрома на 13%, Применение НГ в концентрации 6x10"6 М ингибировапо активность цитохрома Р-450 на 35% (рис.10), 6х10"4 М- на 18%. Мексидол в Присутствии НГ не повышал активности цитохрома Р-450. Наиболее вероятно, что уменьшение интенсивности сигнала цитохрома Р-450 происходило за счет образования нитрозильных комплексов цитохрома Р-450-№), учитывая появление большого количества N0 при использовании в данном опыте больших доз НГ. Сигнал ЭПР цитохрома Р-450 обусловлен активной формой фермента. Возможно, интенсивность сигнала его активной формы поддерживается не за счет прямого действия мексидола, а опосредованно связана с защитой мембран от ПОЛ.

Комплексы Гем- N0 являются одной из основных форм депонирования и транспорта оксида азота в биологических системах и эффективно иигибируют

с во бодноради кал ьно е окисление (Ванин А• Ф , Шумаев К .Б,, 2003), Их сигнал обусловлен оксидом азота. выделяющимся при биотрансформации нитроглицерина.

На рисунке 11 показана динамика сигналов ЭПР нитрозильных комплексов Гем-МО в под влиянием НГ' в концентрации 6х10"6 М и его комплекса с мексидолом в концентрации 2,5x103 М.

Амппьгтуда

160 140

120

100

151

Сигнала Гем- 60 \ N0, усл.вд. 50 ! 40

I л^п

и 1111

0.5 чай. 3 чвея г<5 часав

■ нитроглицерин □ иекендол+нотроглицарин

Рис. 11. Изменение амплитуды сигналов ЭПР нитрозильных комплексов Гем-МО под влиянием НГ в концентрации 6x10"' М и его комплекса с мексидолом в концентрации 2,5*10"л М

На рис. 11 видно, что интенсивность этого сигнала постепенно

увеличивалась со временем в обоих случаях. Однако через 26 часов инкубации

тканей печени в присутствии НГ активность Гем-ЫО возросла в 1,5 раза, в

присутствии мексидола и НГ - в 2,8 раза.

Исходя из этого, следует думать, что мексидол инициирует образование

оксида азота с присутствии НГ в биологических системах (способствует

удлинению периода активности Гем-МО и пролонгирует действие НГ)- Это

подтверждается полученными нами данными об уменьшении потребности в НГ у

больных ИБС, получавших мексидол в составе базисной кардиальной терапии.

Изменения сигналов ЭПР нитрозильных комплексов Гем-ТчЮ под

влиянием НГ в концентрации 6х10"4 М и его комплекса с мексидолом в

концентрации 2,0х10'2 М имели аналогичный характер. Гак, под влиянием НГ

интенсивность сигнала Гем-ЫО за 24 часа инкубации увеличилась в 2 раза, а под

влиянием мексидола+НГ - в 2,5 раза.

Таким образом, увеличение интенсивности сигнала нитрозильных комплексов Гем->Ю происходит не зависимо от концентрации применяемого мексидола.

В спектрах ЭПР после введения мексидола с НГ наблюдалось также увеличение сигнала, обусловленного оксигенированной формой нитрозильных комплексов гемоглобина. То есть присутствие мексидола способствует повышению степени оксигенации гемоглобина.

Экспериментальное изучение слияния мексидола и нитроглицерина на гемоглобин и металлотранспортпые белки крови больных ИБС

Изучение влияния мексидола и нитроглицерина (НГ) на гемоглобин и металлотранспортные белки церулоплазмин и трансферрин проводили на образцах крови больных ИБС с мексидолом в концентрации 2,5х10"3 М, НГ в концентрации 6x10"6 М, комплексом мексидола и НГ в вышеуказанных концентрациях. Контролем служил образец крови с добавлением физиологического раствора.

Образцы отбирали через 30 минут и 2 часа после начала инкубации и замораживали в жидком азоте.

Мексидол не вызывал изменений амплитуды сигнала ЦП, ТФ и метгемоглобина по сравнению с контролем. В спектрах ЭПР крови с добавлением НГ регистрировались сигналы ЭПР нитрозильных комплексов гемоглобина Гем-N0 уже через 30 мин после начала инкубации. Интенсивность сигналов, а, следовательно, и содержание комплексов, увеличивалось со временем инкубации. Появление Гем- N0 в спектре ЭПР показывает, что в крови происходит биотрансформация НГ с образованием оксида азота.

В образцах крови с НГ увеличивалось также количество метгемоглобина на 50% по сравнению с контролем. Появление сигналов метгемоглобина и Гем-МО свидетельствуют также о снижении содержания функционального гемоглобина.

Введение всех препаратов практически не влияло на сигнал ЭПР трансферрина. Невозможно было проследить за изменением сигнала ЭПР ЦП в образцах крови с НГ из-за перекрывания его со значительно более интенсивным сигналом комплексов Гем- N0.

Полученные данные показывают, что биотрансформация НГ с образованием N0 начинается уже в крови, без участия ферментов печени.

Мексидол не вызывал отрицательных изменений в антиоксидантном статусе при инкубации крови больных ИБС.

Таким образом, мексидол действительно может считаться антиоксидантным препаратом, поскольку проявляет свои антиоксидантные свойства и in vitro, и in vivo. Об этом свидетельствуют результаты лечения больных ИБС с ДЛП и результаты эксперимента. Важной является и используемая в лечении доза антиоксиданта, а также правильное соотношение доз препаратов, применяемых в комплексном лечении той или иной патологии, сопровождающейся окислительным стрессом.

Результаты изучения действия мексидола на парамагнитные центры в крови больных ИБС и тканях печени животных показали, что препарат увеличивает активность образовавшихся под влиянием ИГ комплексов Гем-NO, уменьшает окисление ЖСЦ, цитохрома Р-450, не оказывает отрицательного влияния на образование метгемоглобина, способствует повышению степени оксигенации гемоглобина в присутствии НГ.

Таким образом, результаты настоящего исследования убедительно доказывают роль системы «ПОЛ-АОЗ» в патогенезе атеросклероза и ИБС, обосновывают необходимость использования антиоксидантов в комплексной терапии дислипидемий, намечают конкретные пути для реализации этих предложений в клинике.

ВЫВОДЫ:

1. У больных ИБС: стабильной стенокардией II и III ФК выявлены изменения в системе «перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита» в крови и плазме крови в виде избыточного накопления продуктов перекисного окисления липидов - диеновых конъюгатов и ТБК-продуктов, снижения активности тканевых антиоксидантных ферментов супероксиддисмутазы и глутатионпероксидазы и антиоксидантной системы церулоплазмин/трансферрин. Указанные нарушения нарастают с увеличением функционального класса стенокардии.

2. При стабильных формах ИБС у 37% больных уровень гомоцистеина в плазме крови достоверно повышен. Между уровнем гомоцистеина и ТБК-продуктов выявлена достоверная прямая корреляционная взаимосвязь (г=0,6,

р<0,001), что указывает на роль гипергомоцистеинемии в изменениях в системе «перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита» и необходимости их коррекции у больных ИБС.

3. У больных стенокардией II ФК изменения в системе «перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита» характеризуются достоверным повышениием содержания продуктов перекисного окисления липидов в 1,3 раза. При этом активность антиоксидантной системы церулоплазмин/трансферрин и супероксиддисмутазы не изменена, активность глутатионпероксидазы достоверно снижена на 36%. У больных стенокардией III ФК нарушения в системе «перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита» более выраженны: уровень ТБК-продукгов повышен по сравнению с контролем в 1,7 раз, активность системы церулоплазмин/трансферрин, супероксиддисмутазы и глутатионпероксидазы снижены соответственно на 20%, 15% и 48%.

4. Установлена достоверная прямая корреляционная взаимосвязь между количеством стенозов коронарных артерий и возрастом больных ИБС (г5=0,37), уровнем ОХС (г5=0,39), содержанием продуктов перекисного окисления липидов -ТБК-продуктов (г5=0,44) и обратная - между числом стенозов коронарных артерий и активностью супероксиддисмутазы (г5=-0,61) и антиоксидантной системы церулоплазмин/трансферрин (г5 =-0,37).

5. Мексидол в дозе 375-400 мг в сутки, применяемый в течение 1 месяца на фоне базисной терапии стабильных форм ИБС с дислипидемией, является эффективным и безопасным: улучшает клиническое течение ИБС, что проявляется в достоверно более выраженном, чем в группе сравнения, уменьшении числа приступов стенокардии и дозы принимаемого нитроглицерина. Препарат улучшает состав липидов - снижает уровень ХС ЛПНП на 15%, повышает ХС ЛПВП на 15%, оказывает антиоксидантное действие - достоверно снижает содержание диеновых конъюгатов на 27%, ТБК-продукгов на 42%, повышает активность антиоксидантной системы церулоплазмин/трансферрин на 38%.

6. Мексидол по данным исследования крови больных ИБС не влияет на активность церулоплазмина, трансферрина, окисление гемоглобина, образование ншрозильных комплексов Гем-ЫО и метгемоглобина.

Мексидол в системе in vitro в гомогенатах печени мышей стабилизирует энергетическую функцию митохондрий: уменьшает окисление железо-серных центров дыхательной цепи электронного транспорта и цитохрома Р-450 системы гидроксилирования, снижает окислительное действие нитроглицерина, инициирует образование оксида азота в митохондриях и увеличивает степень оксигенации гемоглобина в присутствии нитроглицерина.

7. Диквертин в дозе 80 мг в сутки, применяемый в течение 2 месяцев, улучшает клиническое течение ИБС, оказывает антиоксидантное действие -снижает уровень диеновых конъюгатов на 38% и ТБК-продуктов на 40%, повышает активность системы церулоплазмин/трансферрин на 33%, оказывает антиги-перлипидемическое действие - снижает уровень ХС-ЛПНП на 12%, повышает уровень ХС-ЛПВП на 14%, снижает уровень мочевой кислоты.. Диквертин улучшает коагуло-фибринолитические свойства крови, достоверно повышая тромбиновое время на 14%, снижая уровень фибриногена на 20%.

8. Применение симвастатина (вазилипа) в суточной дозе 20 мг в течение 1 месяца на фоне базисной терапии у больных стабильной стенокардией П-Щ ФК с дислипидемией достоверно повышает содержание продуктов перекисного окисления липидов в плазме крови (диеновых конъюгатов на 25%, ТБК-продуктов на 29%), но не оказывает влияния на активность антиоксидантной системы ЦП/ТФ. Применение 20 мг вазилипа в сочетании с кудесаном в дозе 1 мл (30 мг) в сутки в течение 1 месяца достоверно снижает содержание первичных продуктов перекисного окисления липидов на 30%, вторичных - на 29%, повышает церулоплазмин плазмы крови на 26% и активность антиоксидантной системы церулоплазмин/трансферрин на 13%, способствует лучшей переносимости препаратов и уменьшению их побочных эффектов.

9. С целью вторичной профилактики и лечения при умеренно выраженной гиперлипидемии или нормальном уровне ОХС и ХС ЛПНП в плазме крови, сопровождающихся изменениями в системе «перекисное окисление липидов -антиоксидантная защита», рекомендовано назначение антиоксидантных препаратов мексидола или диквертина в комплексной терапии ИБС. При выраженной гиперлипидемии лучшим следует считать сочетание симвастатина с препаратом убихинона Q]0 кудесаном.

Практические рекомендации

1. Для решения вопроса о необходимости использования препаратов с антиоксидантным действием при лечении больных ИБС: стабильной стенокардией II-III ФК с дислипидемией следует оценивать состояние тканевых и плазменных антиоксидантных систем и интенсивность процессов ПОЛ в организме больного до начала проводимой терапии

2. Для выявления изменений в системе «перекисное окисление липидов -антиоксидантная защита» (ПОЛ-АОЗ) у больных ИБС: стабильной стенокардией II-III ФК в комплекс обследования необходимо включать определение содержания липидов, липопротеинов, первичных и вторичных продуктов ПОЛ, гомоцистеина, мочевой кислоты, активности тканевых и плазменных антиоксидантных систем защиты.

3. С целью вторичной профилактики и лечения больных стабильными формами ИБС с изменениями в системе «перекисное окисление липидов -антиоксидантная защита» показано применение в комплексной терапии препаратов с антиоксидантным действием мексидола в дозе 375-400 мг и диквертина в дозе не менее 80 мг в сутки. Препараты применимы для больных ИБС независимо от пола и возраста.

4. У больных со стабильными формами ИБС с ДЛП и изменениями в системе «ПОЛ-АОЗ», принимающим симвастатин (вазилип), рекомендовано назначение препарата убихинона Q|0 кудесана в суточной дозе 1 мл (30 мг) с целью повышения активности плазменной антиоксидантной системы церулоплазмин/трансферрин и коррекции процессов ПОЛ.

5. Лицам с нормальным уровнем липидов или умеренной ГЛП, сопровождающейся изменениями в системе ПОЛ-АОЗ, рекомендовано назначение в комплексной терапии антиоксидантных препаратов мексидола или диквертина, при высоком исходном уровне ОХС и ХС ЛПНП -симвастатина и кудесана. Больным с повышением содержания в плазме крови мочевой кислоты рекомендован прием диквертина.

6. Для уменьшения окислительного влияния нитроглицерина на функцию митохондрий следует назначать его совместно с мексидолом, улучшающим энергетический обмен.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Белая'ОЛ., Калмыкова В.И., Захарова Е.В., Зыкова В.П. Клинический эффект сочетания антиоксидантов и препарата «Эйковит» при ИБС. Тез.докл. V Международного конгресса «Человек и лекарство», 1998, с.125.

2. Belaya O.L., Fomina I.G., Kalmykova V.I. Clinical effect of omega-3 PUPA and antioxidants in the therapy of the coronary heart disease. XII Intern. Cardiol. Symp. - Stockholm - Sweeden, 2000, P. 1444.

3. Belaya O.L., Fomina I.G., Kalmykova V.I. The combined use of pravastatin, omega-3 PUFA and antioxidants in the therapy of coronary heart disease. XII Intern. Cardiol. Symp. - Stockholm - Sweeden, 2000, P. 1444.

4. Белая О.Л., Калмыкова В.И., Фомина И.Г. От снятия ишемии до улучшения качества жизни больных под влиянием отечественных гиполипидемических и антиоксидантных препаратов. В кн: В грядущем столетии к новому качеству жизни больных ИБС. М., 2000, с. 11.

5. Белая О.Л., Калмыкова В.И., Фомина И.Г. Улучшение качества жизни у больных ИБС с помощью комбинации омега-3 полиненасыщенных жирных кислот, антиоксидантов и правастатина.В кн: В грядущем столетии к новому качеству жизни больных ИБС. М., 2000, с. 11.

6. Белая О.Л., Калмыкова В.И., Захарова Е.В., Гаврилова Е.Н. ИБС, омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, антиоксиданты и правастатин. Тез.докл.Российского национального конгресса кардиологов «Эффективность и безопасность диагностики и лечения», 2001, с.40-41.

7. Гаврилова Е.Н., Белая О.Л., Фомина И.Г. Эффективность ренитека и ко-ренитека у больных артериальной гипертонией. Тез.докл. Росс, нац.конгресса кардиологов «Эффективность и безопасность диагностики и лечения». М., 2001, с.83.

8. Белая О.Л., Калмыкова В.И., Захарова Е.В., Корф И.И. Качественный и количественный состав жирных кислот в сыворотке крови и эритроцитах при гиперлипидемиях у больных ИБС. Тез.докл. Росс. Нац. Конгресса кардиологов. С-Пб., 2002, с.40.

9. Belaya O.L., Fomina I.G., Kalmykova V.I. Pravastatin, omega-3 PUFA and antioxidants in the therapy of the coronary heart disease. International Symp. Reactive Oxygen and Nitrogen Species. Diagnostica, preventive and therapeutic values, St.Peterburg - Kizhi - St.Peterburg, 2002, P.l 12.

10.Белая О.Л., Калмыкова В.И., Захарова E.B. Роль антипшерлипидемических препаратов и антиоксидантов в регуляции состава липидов, процессов их перекисного окисления и функциональной активности тромбоцитов у больных атеросклерозом и ИБС. Тез.докл.VI Международной конференции «Биоантиоксидант», М., 2002, с.657-658.

11. Гаврилова Е.Н., Белая О.Л., Фомина И.Г., Макаров И.Э. Лечение артериальной гипертензии препаратом фозиноприл (моноприл). Тез.докл. IX Росс.нац.конгресса «Человек и лекарство» 8-12 апреля 2002, Москва, с.92.

12.Белая О.Л., Калмыкова В.И., Артамошина Н.Е., Анастасян Г.А. Содержание гомоцистеина в плазме крови у больных стабильной и нестабильной стенокардией. Влияние острых нагрузок метионином. Тез.докл.Российского нац.конгресса кардиологов. Москва, 2003, с.ЗО.

13.Белая O.JI. Статины в комплексной терапии ИБС. Международный опыт и трудности их использования в РФ. Тез.докл.Российского нац.конгресса «Человек и лекарство», 2003, с. 41.

14. Белая O.JL, Фомина И.Г., Гаврилова E.H., Георгадзе 3.0. Дислипопротеидемии: клиника, диагностика, лечение. Рукопись. Гриф УМО. 2003,- 100с.

15.Писарев М.В., Фомина И.Г., Синицын В.Е., Белая О.Л. Коронарный кальциноз и другие факторы риска сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза. Врач, 2004, №1, с.38-40.

16.Белая О.Л., Байдер Л.М., Куроптева З.В. Роль мексидола в регуляции перекисного окисления липидов, уровня гомоцистеина и антиоксидантных систем крови при ИБС. Тез.докл. IV ежегодной молодежной конференции ИБХФ РАН-ВУЗы - Москва. -25-26 октября 2004, с.33-34.

17.Белая О.Л. Коррекция некоторых побочных реакций правастатина с помощью омега-3 полиненасыщенных жирных кислот и антиоксидантов у больных ИБС с дислипидемией. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2004, № 4 (2), с. 40-47.

18.Белая О.Л., Байдер Л.М., Куроптева З.В., Калмыкова В.И.Влияние отечественных антиоксидантных препаратов на антиоксидантный статус и процессы перекисного окисления липидов в плазме крови у больных ИБС с гиперлипидемией. Тез. докл. III съезда Биофизиков России, Воронеж, 24-29 июня 2004, Том И, с.497-498.

19. Белая О.Л., Фомина И.Г., Писарев М.В., Кочергина Л.Г. Роль отечественного препарата диквертин в комплексном лечении ИБС с дислипидемией. В кн: Молекулярные механизмы регуляции функции клетки - Тюмень, 2005, с.255-257.

20.Белая О.Л., Федорова Н.В. Изучение содержания гомоцистеина, липидов и продуктов их перекисного окисления в сыворотке крови у больных стабильной и нестабильной стенокардией. Клиническая медицина, 2005, № 11, с.30-33.

21.Белая О.Л., Байдер Л.М., Куроптева З.В., Фомина И.Г. Влияние отечественного антиоксидантного препарата мексидола на антиоксидантный статус и процессы перекисного окисления липидов в плазме крови у больных ИБС. Клиническая медицина, 2005, № 10, с. 57-60.

22. Белая О.Л., Калмыкова В.И., Байдер Л.М., Куроптева З.В. Церулоплазмин, трансферрин, гомоцистеин и перекиси липидов у больных ИБС с дислипидемией. Тез.докл.ХИ Росс. Нац. Конгресс «Человек и лекарство», 2005, с.62-63.

23.Белая О.Л., Калмыкова В.И., Васильева А.Е., Фомина И.Г. Влияние симвастатина и кудесана на показатели антиоксидантного статуса и процессы перекисного окисления липидов у больных ИБС с дислипидемией. Тез.докл.Российского нац. конгресса кардиологов. - Москва, 2005, с.68-69.

24. Байдер Л.М., Жумабаева Т.Т., Алещенко А.И., Белая О.Л., Куроптева З.В .Аскорбиновая кислота стимулирует образование оксида азота в иммунокомпетентных клетках. В кн.: Активные формы кислорода, азота, антиоксиданты и здоровье человека. - Мат. 4-ой нац. научно-практической конференции с международным участием, 2005, Смоленск, с.8-10.

25. Белая O.JL, Байдер JI.M., Куроптева З.В. Изучение действия антиоксидантного препарата мексидол на содержание плазменных белков церулоплазмина и трансферрина и процессы перекисного окисления липидов у больных стабильными формами ИБС с дислипидемией. Новости медико-биологических наук, 2005, № 2,с. 71-76.

26. Белая O.JL, Сулимов В.А., Фомина И.Г., Куроптева З.В., Байдер JI.M. Изучение антиоксидантного статуса и процессов перекисного окисления липидов у больных стабильными формами ИБС с дислипидемией. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2006, № 5 (5), с. 21-26.

27.Белая O.JI., Калмыкова В.И., Байдер JI.M., Куроптева З.В. Мексидол и антиоксидантная система церулоплазмин/трансферрин в плазме крови больных ИБС. Тез.докл. VII Международной конференции «Биоантиоксидант» 25-26 октября 2006, Москва, с. 72-73.

28. Белая О.Л., Калмыкова В.И., Иванова Л.А., Когергина Л.Г. Опыт применения коэнзима Qm в комплексной терапии ИБС с дислипидемией. Клиническая медицина, 2006, № 5, с.59-62.

29. Белая О.Л., Фомина И.Г., Байдер Л.М., Куроптева З.В., Тюкавкина Н.А. Влияние биофлавоноида диквертина на антиоксидантную систему церулоплазмин/трансферрин и перекисное окисление липидов у больных стабильными формами ИБС с дислипидемией. Клиническая медицина, 2006, № 7, с. 46-50.

30. Белая О.Л., Байдер Л.М., Куроптева З.В. Железосерные центры, цитохром Р-450 и образование оксида азота в тканях печени животных при действии мексидола и нитроглицерина. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 2006, Том 142, № 10, с. 403-405.

31. Белая О.Л., Байдер Л.М., Куроптева З.В. Изучение активности антиоксидантной системы церулоплазмин/трансферрин в крови и плазме у больных ИБС со стабильной стенокардией II и III ФК методом ЭПР. Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии, 2006, № 4, с.46-49.

32.Белая О.Л., Байдер Л.М., Куроптева З.В., Калмыкова В.И. Мексидол поддерживает функционирование дыхательной цепи митохондрий тканей сердца и печени животных. Тез.докл.Росс.нац.кон-гресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям», М., 2006, с.42.

33.Белая О.Л., Федорова Н.В., Фомина И.Г. Гипергомоцистеинемия и процессы перекисного окисления липидов при стабильных формах ИБС. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2007,1, с. 41-46.

Список сокращений: АОА - антиоксидантная активность АОЗ - антиоксидантная защита

АОС ЦП/ТФ - антиоксидантная система церулоплазмин/трансферрин АКШ - аорто-коронарное шунтирование АФК - активные формы кислорода

АЧТВ - активированное частичное тромбопластииовое время БАП - баллонная ангиопластика

Гем-ЫО - нитрозильные комплексы гемоглобина с оксидом азота ГМГ-КоА - р-гидрокси- Р - метилглутарил-коэнзим А ГП - глутатионпероксидаза

ГХС - гиперхолестеринемия ЖСЦ - железо-серные центры

ДК - диеновые конъюгаты

ДЛП - дислипидемия

ЖК - жирные кислоты

ЖСЦ - железо-серные центры

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КАГ - коронароангиография

НГ - нитроглицерин

ОХС - общий холестерин

ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПТИ - протромбиновый индекс

СОД - супероксиддисмутаза

ТБК - 2-тиобарбитуровая кислота

ТВ - тромбиновое время

ТГ - триглицериды

ТФ - трансферрин ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности ФА - фибринолитическая активность ХС - холестерин

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности ЦП - церулоплазмин

ЭПР - электронный парамагнитный резонанс

Заказ №571. Объем 2 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает сегодня первое место среди основных причин смерти населенна всего мира и выхолит на одно из первых мест в структуре смертности и заболеваемости в развитых странах 122, 56,79,97,121. 127, 158, 384]. В Европе ИБС остается олиим нз самых распространенных заболеваний среди лид етарлге 40 лет и наиболее частой (до 50%) причиной смерти от карлн-альной патологии- По прогнозам специалистов, К 2020 голу зга болезнь выйдет на первое места по величине интегрированного индекса, отражающего общее отрицательное влияние ИБС на здоровье населения планеты и включающеео показатели заболеваемости н смертности [266),

Разработка концепции факторов риска атеросклероза н ИБС стала одним нз очень важных достижений кардиологии во второй половине XX века. Главную роль и создании этой концепции сыграло Фрамннгсмскос исследование, которое позволило установить основные факторы риска атеросклероза (208]. Любая стратегия профилактики и лечения предполагает комплексное воздейсгвне на все факторы риска, имеющиеся у больного [195,244. 318, 358,386].

Среди факторов риска особое внимание привлекает к себе дислнпндсмия. Рать повышения уровня холестерина липипротендов низкой плотности - ХС ЛПНП в развитии атеросклероза и его осложнений не вызывает сомнений. С другой стороны, атеросклероз и связанные с ним лнелипидемна (ДЛЮ и ИБС сопровождаются несбалансированным образованием активных форм кислорода (АФК) и свободных радикалов, приводящих к окислению жирных кислот в фосфолнпндах днпопрогеиноа, следствием которого является перекненос окисление днпнлов (ПОЛ) [176, 182, 220, 250]. Возникает так называемый оксида >ивный стресс, причем в процесс вовлекаются не только липнлы - полиненасышеиные жирные кислоты (ПНЖК), входящие в клетки, но и белки, нуклеиновые кислоты и. что особенно важно, окенд дзота (N0), Установлено, что нарушение метаболизма н продукции NO играет значительную роль в дисфункции эндотелия [60, 65. 113, 161, 187, 188, 203,272,3081- Несмотря на большое количество работ, посвященных роли окедщ-тивного стресса, в клинической практике до сих пор не получили широкого распространения методы. позволяющие количественно измерить содержание продуктов ПОЛ у больных ИБС как до, так н в процессе проводимого лечения

Отмечено. что в норме токсическое действие АФК предотвращается функционированием антнокепдантов, хорошо сбалансированных в организме (27, 29, 30). Результаты клинических исследований по применению антноксилантов в лечении атеросклероза н ИБС противоречивы [46. 174, 192, 201, 222, 306,375С одной стороны, выявлено достоверное снижение риска заболевании сердечнососудистой системы и сердечной смертности при лечении ашиокендактами. С другой. по результатам крупномасштабных исследований, например, I leari Protection Study, применяемые там антмокенданты а-токоферол, ß-кяротин, витамин С не оказывают положительного влияния ив показатели смергностн н развитие инфаркта миокарда [246J. Олнвко применяемые янтнокенлдкты назначались без контроля за состоянием про- и антиоксидаттгых систем, что делает полненные выводы не достаточно научно обоснованными [102],

Известно, что первичный механизм действия аитноксидантов заключается во взаимодействии с продуктами своболноралнкзлыюго окисления (СРО), а также в блокировании его катализаторов - прежде всею ионов металлов переменной валентности [2, 30, 168. I69J, Поэтому большой ннгсрсс представляет изучение актинное™ антиоксклантной системы исрулоплазмнн/трансферрмн, в результате работы которой предотвращается активация ПОЛ. активным участником которого выступают ионы двухвалентного железа (Тс1'), Сведения о системе цсрулоплаз-мин.'трансферрин при ат еросклерозе и ИБС в литературе практически отсутствуют. До сих нор не было работ, где изучалась акгивносгь указанной аитноксклантнай системы у больных стабильными формами ИКС с ДЛП с помощью метода электронною парамагнитного резонанса (ЭПР-спскгроскопнн).

Помимо указанных существуют еще н другие факторы, способствующие развитию атеросклероза и его осложнений: гиисргомописгеннсмия, повышенное содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, снижение активности тканевых антноксидантных ферментов н другие. Они могут влиять на тактику1 лечения конкретного больного. Система «псрекисное окисление лнпидов - эитноксидантная защита», липиды крови, тесно взаимодействуя друг с другом, обеспечивают жизненно важные функции организма, полому их комплексное изучение может расширить представления о патогенезе атеросклероза и ИБС. Все вышеизложенное обусловливает необходимость дальнейшего изучения взаимосвязи между состоянием про- и анткокендангных систем в одном образце кропи каждого больного. Анализ таких данных во взаимосвязи с выраженностью атсросклсротнчсского поражения коронарных артерий, выявляемого при коронароедгнографнн, поможет ответить на ряд лажных вопросов но изучению процессов а тс роге нема, Отсутствие результатов литографического исследования не позволяет оценить влияние антн-окендантной системы заишты на степень прогрессировали* атеросклероза,

Продолжает оставаться нерешенным вопрос о необходимости применения антиокснла1ггных препаратов в терагши днелншдеынй, поэтому весьма актуальна проблема поиска эффективных и безопасных, недорогих отечественных средств для борьбы с окислительным стрессом при атеросклерозе н НЬС Возникает необходимость более подробного изучения механизмов действия ангноксидантов и нх комбинаций, их лечебного воздействия с учетом исходного состояния антиоксн-дзнтных и прооксидактных систем пациентов.

В последнее время пристальное внимание ученых привлекает изучение ан-тиокендантных препаратов с широким фармакологическим действием Создаются новые синтетические антноксидантные средства, проявляющие свои свойства in vitro и in vivo, обладающие плейогроннымн эффектами, в частности, влияющие на биоэнергетику клетки» обладающие цкгопротегтнвнымн свойствами,

В настоящее время показано, что равновесие между лрооксидантными и антиокевдантиыми процессами в клетках сердца может зависеть от соотношения между супероксндныын радикалами, оксидом азота и шпрозильнымн комплексами железа (139]. Суггсрокснд, перекись водорода н оксид азота, выделяемые митохондриями. участвуют в патофизиологических процессах, связанных с развитием ми-гохонлрнальных болезней [320]. Мнтоходрнн являются мишенями для ряда фармакологических агентов. Поэтому экспериментальное изучение действия лекарственных препаратов и. в частности, антноксидантов, на функции митохондрий продолжает оставаться актуальным. А поскольку препараты с ашнокендаитиым действием назначаются больным ИБС вместе с традиинонной кардиалыюй терапией, как правило, включающей препараты нитроглицерина, является важным изучение нх совместного влияния на энергообеспечение клеток и активность шпрознлышх комплексов гемоглобина с оксидом азота Гсм-NO. также обладающими шггиокси-дангнымн свойствами,

В последние годы в литературе стали появляться с веления об антиокси-дантных эффектах стагннов [52]. высокая клиническая ценность которых в лечении к профилактике атеросклероза» ИБС и ее осложнении доказана широкомасштабными исследованиями [47. 96, 109. 246, 278. 284, 333, 335, 339]. Однако антноксн-дштше свойства стеганое изучены недостаточно, В доступной нам литературе не содержится сведений о влиянии нх на плазменную актноксидантную систему це-рулоплазмни/трансферрнн Известно, что сгатины подавляют одновременно с биосинтезом холестерина и синтез убихннона Ою. участвующего в переносе электронов вдыхательной цепи митохондрий, сопряженном с синтезом АТФ (86. 100. 129, 150» 355], Л именно восстановленной форме убнхинона Ою - убифенолу принадлежит ведущая роль в зашнте ЛПНП от свободнораднкалыюго окисления. Не измене комплексной.' влияние статной и препаратов, содержащих убихнион Ою, на активность системы церулотиэмни/грансфсррнн.

Таким образом, изучение системы «свободноралнкальное окиелснис - ан-ткокендакзди зашита» и методов медикаментозной коррекции выявленных изменений представляют большой интерес с учетом многогранной рати ангиокендактов в процессе обмена веществ (6,35, 40, 70, 138, 171, 219,225, 279. 346], Все вышеизложенное обусловило необходимость комплексного исследования состояния про- и антиокендантиых систем у больных с атеросклерозом и ИБС и выяснения их патогенетической роли в развитии данных заболеваний с целью ошнмнзапни диагностики и комплексной терапии.

Цель работы - изучить изменения системы «нтсрекиеиос окисление лини-дов - актнокендангиая мшит», уточнить их роль в патогенезе стабильных форм ИБС и разработать принципы фармакологической коррекинн выявленных нарушений.

Задачи исследовании:

1. У больных ИБС: стабильной стенокардией различной степени тяжести (II и III ФК) изучим, состав липидов плазмы крон» и процессы их перекненого окисления; содержание гомоинстенна н мочевой кислоты в плазме кровн; активность тканевых антноксидангных ферментов суперокс идднемутаэы н гдутатнонне-роксидазы в эритроцитах, активность аитнокендшггной системы нерулоплазмин/ трансфсррнн и мстгсмогяобнна в кровн и плазме.

2. Установить взаимосвязь степени атерос клероти ческого поражения коронарных артерий (методом коронароангнографнн) с состоянием про- и антиокс и-даитлых систем у больных стабильными формами ИБС.

3. Определить эффективность действия синтетического антиоксиданта мекенлола и природного аггтноксиданта днквертнна на состав лнпнлов, продуктов их нсрскнсиого окисления и активность антнокендангной системы церулоплаэ-минУтрансфсррни при ИБС с диелннндсмией.

4. Онсшгп. действие снмвастатнна и снмвастатнна в сочетании с препаратом убнхннона О|0 кудееаном на активность атноксидантной системы церуло-плазмин||трансфсррнн,

5.Иселедовать антиоксидантнос действие мсксидола и мекекдола в сочетании с нитроглицерином на активность церулоплазмнна. грансферрииа. ннтрозняьпых комплексов железа с оксидом азота Гсм-NO и метгемоглобнна в крови больных ИБС,

В эксперименте на материале гомогенагов печени мышей оценить влияние мексидола и мексидола в сочетании с нитроглицерином на клеточный энергетический обмен: окисляемое ть железо-ссрныч ценгров мшохондриальной пени электронного транспорта, цитохрома P-45Q системы гнлроксилировання, а также на активность шпрозильных комплексов Гем-NO. Научная ноинзна.

Впервые у больных ИБС: стабильной стенокардией различной степени тяжести (|| и П1 ФК) с дислипидемней проведено комплексное изучение показателей Про- и лнтнокендантнмх снсгсм в едином образце крови и корреляционных связей между ними, Впервые одновременно определено содержание общего гомонистеи-на, уровня лнпндов. продуктов их перекненого окисления в плазме крови и ¡ишюк-сидантных ферментов при стабильных формах ИБС. Впервые показана прямая взаимосвязь гнпергомоцистеннемин с повышенным содержанием продуктов ПОЛ (ТБК-продуктов) и фибриногена. Впервые методом ЭПР-спектроскогши изучено состояние ферментной антнокекдшгтной системы исрулоплазмнн'трансфсррин в крови и плазме крови у больных стабильной стенокардией. Впервые установлено, что у больных стенокардией II ФК при уенленни процессов ПОЛ сохраняется нормальная активность ключевых антнокенлантных ферментов СОД и системы церу-лоплаэмин/трансферрнн- Впервые обнаружено, что с увеличением тяжести течения ИБС интенсификация процессов ПОЛ сопровождается значительным снижением активности иерулоилазмнна и антноксилазлиой системы церулоплаз-мин/транеферрин.

Впервые изучена взаимосвязь между агеросклсротнческнм поражением коронарных артерий и показателем активности антиокендэнтноИ системы иерулюллаз-ммн/трансфсррин. Прн этом установлена достоверная обратная корреляционная взаимосвязь между- количеством стенозов коронарных артерий, выявленных ггри коронароаигнографни, и активностью аишоксидашной системы нерулопдаз-мин.'Трансферрни.

При »клеюшш механизмов действия природных (днквертин) и сиитстиче-скнх (мекендол) фенольных внтиоксидантов наряду с ангнгнпсрлнпндемнческим эффектом впервые выявлено их положительное влияние на активность системы ПОЛ-АОЗ. Впервые обнаружено, что при терапии больных И ВС изучаемыми анги-окендантами в их плазме крови значительно возрастает активность аггтиоксидант-иой системы церул о плаз м н н^тран с ферри н, С использованием метода ЭПР-спектроскопии впервые изучено влияние различных доз синтетического антнокси-данта (мекендола) и его сочетания с н шрот л и цершюм на энергетическую функцию м(гтохонлрнй: железо-серные цстпры митохондриалыюй ценн электронного транспорта, шггохром Р-450 и ннтрозильные комплексы Гсм-NO в системе in vitro на материале гомотенатов печени мышей. Впервые установлено, что независимо от применяемой дозы мсксидол стабилизирует энергетическую функцию митохондрий: защищает от окисления железо-серные ценгры дыхательной цепи электронного транспорта и иитохром Р-450 системы гндрокенлирования Мексидол снижает ок исл i гтел 1.11 ос действие нитроглицерина, инициирует образование оксида азота в митохондриях и увеличивает степень оксигъ-шшш гемоглобина в лрнсу гетвнн нитроглицерина

Впервые изучено влияние симвастатнна и снмвастатина с препаратом убнхи-нона Qio кудееаном на активность антнохсвдштноД системы перулогнлаз-минтрансфсррин в плазме крови. Обнаружено, тто лечение симаастатнком в течение I месяна не оказывает существенного влияния на активность системы церуло-плазмин/трансферрин. Впервые показано, что совместное применение препаратов симвастатнна и худесана достоверно повышает активность системы церулоплаз-мни'трансфсррин в плазме кровн. Получено клиническое н экспериментальное подтверждение влияния изучаемых антнокендангных препаратов с широкими фармакологическими свойствами в комплексной терапии стабильных форм ИБС с дне* лнпндемней на состав липидой. процессы ПОЛ и активность антиокендантной системы церулоллазмин/траисферрин а плазме крови. Практическая значимость:

В результате проведенных исследований показана роль изменений системы «псрекиснос окисление л и пило в - антнокенлантная защита» в патогенезе атеросклероза и стабильных форм ИБС н роль антноксилантных препаратов в коррекции изменений про- и антнакекдантньгх систем.

Системный подход к оценке изменения активности тканевых и плазменных ангиокендантных ферментов на фоне изменения лнпидното обмена, процессов ПОЛ может служ!ггь основой для разработки дополнительных тестов ранней диагностики атеросклеротнческою процесса при ИБС. оценки прогноза заболевания.

Результаты исследования подтвердили, что лечение днелнпидемнй при стабильных формах ИБС должно быть комплексным, а необходимость назначения антнокендангных препаратов следует определягь на основе индивидуальной оиенки выраженности окендативиого стресса II активности эндогенных антиоксидантов у каждого конкретного больного. основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У больных ИБС: стабильной стенокардией |[ и Ш ФК с днелиггидемней аы-являются комплексные изменения про- и антнокенлангных систем, характеризующиеся избыточным накоплением продуктов псрекисного окисления лнпндов, гнпергомоцистеннемней, снижением активности тканевых ангнок-силантньгх ферментов супсрокснддисмутвзы н глутатионпсроксидазы н ан-тиоксидантной системы церулопдазмин/трансферрии. Указанные изменения нарастают с увеличением функционального класса стенокардии.

2. Установлена достоверная прямая корреляционная взаимосвязь между количеством стенозов коронарных артерий и содержанием » сыворотке крови продуктов псрекисного окисления лнпндов - продуктов тнобарбитуровой кислоты» уровнем ОХС, а также возрастом больных ИБС, и достоверная обратная взаимосвязь между числом стенозов коронарных артерий и активностью супсроксиддисмутазы и энтиокендангной системы нерулоплаз-мнн/трансферрин.

3. Антноксндшгтные препараты с широкими фармакологическими свойствами (мекеидол, днквертнн) в комплексной терапии ИБС с дислннидсмисй уменьшают проявления оксидатнвного стресса и повышают активность ан-тиоксидантной системы церулошнвмни'трансферрнн

4. Совместное применение снмвастатина н аншоксидантного препарата куле-сана, содержащегоубихннон Qio и а-токоферол, в комплексной терапии ИБС с днслипидемиеЯ уменьшает шипошпк продуктов псрскнсного окисления лннндон н плазме крови и способствует повышению активности шпионе«-дактноН системы нерулоплаэмни'трансферри п.

5. Независимо от применяемой лозы синтетический антиокендант мексидол а системе in vitro в гомогенагах печени экспериментальных животных стабилизирует энергетическую функцию митохондрий, уменьшает окисление железо-серных иентров дыхательной цели электронного транспорта и пнто-хромэ Р-450 системы гндроксилнроааннк, снижает окислительное действие нитроглицерина, инициирует образование оксида азота в митохондриях и увеличивает степень оксигешшни гемоглобина в присутствии нитроглицерина.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедр факультет-скоП терапии № 2 лечебного факультета ММ А им И М.Сеченова и терапии № 1 ФПДО МГМСУ, в практическую работу врачей-кардиологов и терапевтов Городских клинических больниц Н± 61, № 52 г. Москвы

Апробаций диссертации состоялась на совместной конференции кафедр факультетской терапии № 2 лечебного факультета ММА имени И.М.Сеченова, терапии № t ФПДО МГМСУ, научной группы «Физические основы ферментативного катализа» Института биохимической физики им, Н,М,Эмануэля РАН, врачей ГКБ Jfe 61. Диссертация рекомендована к защите,

Сообщения по теме диссертации. Основные положения работы доложены и обсуждены на V Международной конференции «Бноантиокеидант» (1998 г), VI Международном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва. 1999 г,), XII Международном симпозиуме но атеросклерозу (Стокгольм. Швеция. 25-29 июня 2000 г). Российском национальном конгрессе кардиологов «Эффективность и безопасность диагностики и лечения» (Москва, 2001 г.), VI Международной конференции «£ио-антиокендант» (Москва, 2002 г.). Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2002 г.). Международном симпозиуме «Reactive Oxygen and Nitrogen Species: Diagnostic Preventive and Therapeutic Values» (Санкт-Петербург-Кнжи-Санкт-Петербург, К-12 июля 2002 г,). Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003 г), на Ш съезде биофизиков России (Воронеж. 24-29 нюня 2004 г.), 4-ой ежегодной конференции молодых ученых ИВХФ РАН-ВУЗы «Биохимическая физика» (Москва, 25-26 октября 2004 г.). Научно-практической конференции кафедры факультетской терапии № 2 и ГКБ № 61 (Москва, 28 апреля

2005 г.), 4-ой Национальной научно-практической конференции с международныч участием «Активные формы кислорода, оксид азота, антнокенданты и здоровье человека (Смоленск, 1-4 сентября 2005 г.). Всероссийском Конгрессе кардиологов (Москва, 18-20 октября 2005 г,)г VII Международной конференции «Биоаитноксн-дант» (24-26 октября 2006 г.).

Публиканнн. По теме диссертации опубликовано 33 печатных работы, в том числе методическое руководство ДЛЯ врачей «Дислипндсмин: клиника, диагностика, лечение» (2003),

Объем и структура диссертации. Текст диссертации изложен на 274 страницах манннюписн и включает введение, обзор литера суры, материалы и методы исследования, 3 главы собственных результатов, обсуждения результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа проиллюстрирована 43 рисунками, 28 таблицами. В материалах диссертации представлено 4 клинических наблюдения. Список литературы включает 171 отечественных и 218 иностранных работ.

Выводы:

1.У больных ИБС: стабильной стенокардией ]| и Ш ФК выявлены изменения в системе «перекисное окисление литшдов - антаокеидаигная защита» и кроки и плазме крови в виде избыточного накопления продуктов нерекненого окисления липидов - дне!ювых конъюгвтоа и ТБК-гфодуктов, снижения активности тканевых аипюкендантных ферментов супсроксидлнсмутазы и глутатнонперокендазы и ан-тнокендантной системы цсрулоплаэмнн'гтрансферрнн. Указанные нарушения нарастают с увеличением функционального класса стенокардии.

2. При стабильных формах ИБС у 37% больных уровень гомоннстеина в плазме крови достоверно повышен. Между уровнем гомоиистенна и ГБК-продуктов выявлена достоверная прямая корреляционная взаимосвязь (r=Q,6, р<0,001}. что указывает на роль гннергомоцмегеинемин в нарушениях в системе «перекисное окисление липидов - антнокендлтная защита».

3. У больных стенокардией II ФК изменения в системе «перекисное окисление липидов - антнокендаитная защита» характеризуются достоверным повыше-нннем содержания продуктов перекненого окисления липидов а 1.3 раза н нормальной активностью антиоксидантной системы церулоплазмин'Чрансферрнн и супсроксидлнсмутазы. Активность глутатнонперокендазы в данной группе больных достоверно снижена на 36%. У больных стенокардией III ФК нарушения в системе «перекисное окисление липидов - антнокендантнля зашита» более выражении: уровень ТЪК-продуктов повы1нен по сравнению с контролем в 1,7 раз. активность системы церулопдазмин/траисферрни, супероксндднсмутазы и глутатноипе-рокендазы снижены соответственно на 20%, 15% и 48%

4. Установлена достоверная прямая корреляционная взаимосвязь между количеством стенозов коронарных артерий н возрастом больных ИБС (rs*0,37), уровнем ОХС (rs=0,39), содержанием продуктов перекисного окисления лнпидов -ТБК-продуктов (ts=0,44) и обратная - между числом стенозов коронарных артерий и активностью суперокснддиемутазы {г«г-0.61) и антнокендапгкой системы церу-лопла.змин'трансферрии (rs "-0,37).

5. Мексидол в дозе 375-460 мг в сутки, применяемый на фоне базисной терапии стабильных форм ИБС с диелнпндемией улучшает состав лнпидов - снижает уровень ХС ЛПНП на 15%. повышает ХС ЛПВП на 15%, оказывает антиокенланг-ное действие - достоверно снижает содержание диеновых конъюсатов на 27%, ГБК-продукгов на 42%, повышает активность анпюкендантной системы церуло-нлазмин/трансфсррнн на 38%.

6. Мексидол по данным исследования крови больных ИБС не влияет на активность нсруяоштизмина, тронсферрина, окисление гемоглобина, образование ннтрозидьных комплексов Гем-NO н метгемоглобина.

Мексидол в системе in vitro в гомогенатах нечени мышей стабилизирует энергетическую функцию митохондрий: уменьшает окисление железо-серных центров дыхательной цепи электронного транспорта и цитохрома Р-450 системы гид-рокенлнрованкя, снижает окислительное действие нитроглицерина, инициирует образование оксида азота в мтохондрнях и увеличивает степень окекгенашги гемоглобина в присутствии нитроглицерина.

7. Днквсртни в дозе 80 мг в сутки оказывает ангаокендантное действие -снижает уровень диеновых конъюгатов на 38% и ГБК-продуктов на 40%, повышает активность системы церулонлизмнн/трансфсррнн на 33%, оказывает агггитиперл ипндсм нчесхос действие - снижает уровень ХС-ЛГТНП на 12%. повышает уровень ХС-ЛПВП на 14%, снижает уровень мочевой кислоты. Диквертин улучшает коатуло-фнбрнноднтнчсскнс свойства крови, достоверно повышал тромбиновос время ив 14%, сиижа* уровень фибриногена на 20%

8. Применение симвастатина (вазиднпа) в суточной лозе 20 мг в течение 1 месяца на фоне базисной терапии у больных стабильной стенокардией П-Ш ФК с днслнпндсмией достоверно повышает содержание продуктов перекненого окисления лнпидов в плазме кровн (диеновых коньюгатов иа 25%, "ГБК-продуктов на 29%), но не окалывает влияния на активность антнокекдантной системы ЦП'ТФ Применение вазиднпа в сочетании с кудесаном в дозе 1 мл (30 мг) в сутки в течение 1 месяца достоверно снижает содержанне первичных продуктов перекненого окисления лнпидов на 30%, вторичных - на 29%. повышает иерулоплазмнн плазмы кровн на 26% н активность антнокендантной системы цсрулоплазмин/трансфсррин нв 13%.

9. Для коррекции изменений в системе «перекиснос окисление лнпидов -антиокендантная зашита» больным стабильными формами ИБС с гнперднпндсмиИ, получающим снмнлсташп, рекомендовано применение препарата убихннона Qm кудесана. Антноксндантпые препараты мекенлол и диквертин в комплексной терапии больных ИБС с изменениями про- и антнокендантного статуса способствуют уменьшению выраженности оксидативного стресса и увеличивают антиоксидант-ную защиту.

Практические рекомендации

1. Дли выявления изменений в системе «перекненое окисление лнпидов - ан-тиоксидангиая защита» у больных ИБС (стабильной стенокардией П-Ш ФК> р комплекс обследования необходимо включать определение содержания лниидов. лилолротеинов. первичных и вторичных продуктов ПОЛ, гомони-стснна, мочевой кислоты, активности тканевых н плазменных антноксидант-кых систем зашиты

2. Для решения вопроса об использовании препаратов с антиоксида1т1ым действием с целью уменьшения влияния оксидатнвного стресса у больных стабильными формами ИБС с диелнпндемней следует оценивать интенсивность процессов нсрекисного окисления лниидов и активность тканевых и плазменных ашгноксидантных систем зашиты в организме больного.

3. У больных со стабильными фермами ИБС с днелнпндемней и изменениями в системе «переписное окисление липидов-антноксндантная зашита», принимающим симвастатнн (вазнднн), назначение препарата убихинона р10 куде-сана в суточной дозе I мл (30 мг) повышает активность плазменной антиок-ендантной системы иерулоплазмнн/трвнеферрин и корригирует процессы перскнсного окисления лнпнлоя.

4. Лицам с нормальным уровнем лнпидов или умеренной гнперлилидемией, сопровождающейся изменениями в системе иперекисиое окисление липидо» - аггтиокендаюная защитам, рекомендовано назначение в комплексной терапии антиокендаотных препаратов с широкими фармакологическими свойствами. при высоком исходном уровне ОХС и ХС ЛПНГ1 - симнастатнна и кудссана. Больным с hobuhichhcm содержания в плазме крови мочевой кислоты возможна рекомендация приема днквертнна.

Для уменьшения окислит« иного влияния нитроглицерина на функцию митохондрий следует назначать его совместно с чеке идол ом. улучшающим энергетический обмен,