Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Антиишемическая эффективность и влияние на регресс коронарной и сердечной недостаточности эндоваскулярной реваскуляризации коронарных артерий голометаллическими и сиролимус-элюирующими стентами у боль

На правах рукописи

/

ии3445725

и

ТОРИМ ЮЛИЯ ЮРЬЕВНА

АНТИИШЕМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ВЛИЯНИЕ НА РЕГРЕСС КОРОНАРНОЙ И СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ГОЛОМЕТАЛЛИЧЕСКИМИ И СИРОЛИМУС-ЭЛЮИРУЮЩИМИ СТЕНТАМИ У БОЛЬНЫХ ИБС, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА

14 00 06 - кардиология 14 00 19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

(} А и о1

да

Томск-2008

003445725

Работа выполнена в ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН

Научные руководители доктор медицинских наук, профессор

Тепляков Александр Трофимович, кандидат медицинских наук Крылов Александр Любомирович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Марков Валентин Алексеевич, кандидат медицинских наук Федоров Александр Юрьевич

Ведущая организация ГУ НИИ терапии СО РАМН

Защита диссертации состоится «/¿» сентября 2008 года в « » часов на заседании диссертационного совета Д 001 036 01 при ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН по адресу 634012, г Томск, ул Киевская 111-а

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН

Автореферат разослан «.У » августа 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор / ВорожцоваИН

У

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Согласно эпидемиологическим данным, ишемичсская болезнь сердца (ИБС) продолжает занимать ведущее место в мире по своей распространенности, высокому уровню смертности и инвалидизации взрослого работоспособного населения Ежегодно летальность от ИБС колеблется от 5,4 до 11,3% и в значительной степени зависит от тяжести стенотического поражения коронарных артерий (КА) и состояния сердечной мышцы Проблема лечения ИБС остается одной из наиболее актуальных и приоритетных задач мирового и отечественного здравоохранения

Несмотря на громадный прогресс, как в медикаментозном, так и особенно в хирургическом лечении ИБС за последние 25 лет, исследования в этом направлении идут все нарастающими темпами Наиболее популярными методами лечения ИБС в настоящее время являются хирургические (коронарное шунтирование (КШ)) и эндоваскулярные (транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) и стентирование КА) В последние десятилетия наметился устойчивый рост количества проведенных процедур ТЛБАП, а в 1994 г их число впервые превысило число операций КШ в мире

Широкое применение стентирования КА в современной клинической практике отражает его высокую эффективность в купировании симптомов стенокардии и увеличении продолжительности жизни Внедрение в 20012003 гг стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием открыло новые перспективы в лечении больных с атеросклеротическим поражением венечного русла В настоящее время в мире ежегодно выполняется около 2 млн эндоваскулярных процедур В России, по данным Российского научного общества рентгеноэндоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов, в 2005 г было выполнено 14814 коронарных ангиопластик, а частота применения стентов с антипролиферативным покрытием составила 51,6% Тем не менее, срок применения данных стентов составляет всего около 5 лет, поэтому дальнейшее накопление опыта и анализ отдаленных результатов позволят сделать окончательные выводы об их эффективности, в том числе, у больных различными клиническими формами ИБС и с различными морфологическими вариантами поражения венечного русла

В последние годы особое внимание уделяется проблеме лечения больных в отдельных популяционных группах ИБС, склонных к внезапной сердечной смерти и другим фатальным осложнениям В частности, у пациентов перенесших инфаркт миокарда (ИМ), при многососудистом стенозирующем коронарном атеросклерозе, сахарном диабете (СД) 2 типа, при ишемии миокарда резистентной к медикаментозной терапии, ассоциированной с недостаточностью левого желудочка (ЛЖ)

Актуальным и недостаточно освященным в современной научной литературе является вопрос, каким образом коронарное стентирование влияет на частоту рецидивов стенокардии, частоту повторного ИМ, уровень

качества жизни (КЖ), динамику коронарной и сердечной недостаточности (СН), и самое главное, на показатель выживаемости в отдаленные сроки после вмешательства

Длительный период наблюдения пациентов, относящихся к группе высокого риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, и опыт применения голометаллических стентов (ГМС) и стентов с лекарственным покрытием в течение 3-72-месячного (в среднем 20,1±1 мес) проспективного наблюдения позволяют проанализировать результаты вмешательств и оценить их клиническую эффективность как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после проведенного лечения

Цель исследования. Изучить влияние эндоваскулярной коронарной реваскуляризации на отдаленный (3-72 мес) прогноз прогрессировали коронарного атеросклероза, ишемической дисфункции миокарда, ЛЖ сердечной недостаточности, КЖ и выживаемость больных ИБС, относящихся к группе высокого риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий

Задачи исследования'

1 Изучить клинико-ангиологические особенности ишемии миокарда у больных ИБС, относящихся к группе высокого риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, в частности, у пациентов, перенесших ИМ, при ИБС, ассоциированной с СД типа 2, у больных со сниженной насосной функцией ЛЖ и манифестирующей хронической сердечной недостаточностью (ХСН)

2 В процессе длительного проспективного клинического и ангиологического наблюдения провести сравнительную оценку антиишемической и гемодинамической эффективности, а также влияния на КЖ и физическую толерантность эндоваскулярной реваскуляризации КА сиролимус-элюирующими стентами (СЭС) и ГМС у больных ИБС с постинфарктной дисфункцией ЛЖ, отягощенной умеренной и выраженной ХСН

3 Оценить влияние СД типа 2 на отдаленные результаты эндоваскулярной реваскуляризации КА СЭС Оценить риск развития перипроцедуральных осложнений и неблагоприятных клинических событий, в том числе рестенозов и прогрессирования коронарного атеросклероза в отдаленные сроки после коронарного стентирования

4 Изучить непосредственную и отдаленную антиишемическую эффективность имплантации СЭС у больных ИБС со сниженной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ<45% и манифестирующей ХСН

5 Предложить оптимальную первичную стратегию улучшения отдаленных результатов коронарного стентирования, предотвращения прогрессирования атеросклероза КА de novo, развития рестенозов стентов и снижения смертности у больных ИБС, относящихся к группе высокого риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий

Научная новизна В процессе длительного проспективного наблюдения оценено влияние эндоваскулярной коронарной ангиопластики в комбинации с современной медикаментозной терапией на развитие симптомов обратимой ишемии миокарда, клинических проявлений стенокардии, развитие стенозирующего коронарного атеросклероза, рестеноза стента, дисфункции сердца, ЛЖ сердечной недостаточности, КЖ и выживаемость больных ИБС высокого риска (с постинфарктной дисфункцией ЛЖ, с СД типа 2, у больных ИБС со сниженной насосной функцией ЛЖ и манифестирующей СН)

Установлено, что коронарное стентирование у больных высокого риска сопровождается 100% непосредственным ангиографическим успехом и, не увеличивая частоту послеоперационных осложнений связанных с имплантацией стентов, улучшает течение ИБС

В отдаленном периоде адекватно восстановленный кровоток в зонах жизнеспособного миокарда у больных, перенесших ИМ, с СД типа 2, со сниженной насосной функцией ЛЖ обеспечивает хорошую антиишемическую эффективность, способствует повышению физической толерантности, восстановлению миокардиальной перфузии ЛЖ, а также улучшению уровня КЖ пациентов

Наличие факторов риска сопряжено с более плохим отдаленным прогнозом, клинически проявляющимся более частым возникновением рецидивов ишемии за счет прогрессирования атеросклероза КА de novo и рестеноза стента

С целью обеспечения научно обоснованной вторичной медикаментозной профилактики ИБС и предотвращения процессов прогрессирования атеросклероза в нативных и целевых КА пациентам после стентирования показано длительное использование индивидуально подобранных статинов с достижением целевых уровней атерогенного холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП)

Практическая значимость. Полученные результаты позволяют обосновать безопасность и высокую отдаленную клиническую эффективность эндоваскулярной коронарной реваскуляризации СЭС у больных ИБС с высоким риском развития неблагоприятных сердечнососудистых событий и рекомендовать ее применение для предотвращения прогрессирования коронарной и СН, а также для снижения риска развития неблагоприятных клинических событий в отдаленные сроки после стентирования

Доказана гиполипидемическая эффективность и безопасность симвастатина в индивидуально подобранных дозах в процессе длительной вторичной профилактики ИБС у больных с постинфарктной дисфункцией ЛЖ, с СД типа 2, со сниженной насосной функцией ЛЖ и манифестирующей СН, перенесших коронарное стентирование

Основные положения, выносимые на защиту: 1 Эндоваскулярная коронарная реваскуляризация СЭС у больных ИБС с высоким риском развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (в частности, у пациентов перенесших ИМ, при ИБС,

ассоциированной с СД типа 2, со сниженной насосной функцией ЛЖ и манифестирующей ХСН) при неэффективности медикаментозной терапии обеспечивает безопасность и высокую антиишемическую эффективность в ближайшем и отдаленном периоде наблюдения

2 Постинфарктная ишемия миокарда, протекающая на фоне тяжелого стенозирующего коронарного атеросклероза с расстройствами внутрисердечной гемодинамики, сопровождается повышением относительного риска рецидива ишемии на 41% и рестеноза стента на 67% при имплантации ГМС в сравнении с СЭС

3 У больных ИБС, ассоциированной с СД типа 2, эндоваскулярная коронарная реваскуляризация СЭС непосредственно после процедуры улучшает течение ИБС у 100% больных В отдаленные сроки (через 18 мес) регресс коронарной недостаточности наблюдается у 73,1% пациентов, регресс ХСН на I-II функциональных класса (ФК) у 65,4% обследованных

4 У больных с ишемической и постинфарктной дисфункцией ЛЖ со сниженной ФВ ЛЖ до 38% и ХСН II-III ФК коронарная реваскуляризация СЭС в отдаленном периоде наблюдения уменьшает тяжесть коронарной недостаточности у 70% пациентов, СН - у 60% больных и способствует повышению насосной функции ЛЖ на 17,4%

Внедрение полученных результатов. Результаты исследования используются в отделении сердечной недостаточности и в клинике ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН, в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии ГОУ ВПО СибГМУ (г Томск)

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практическом симпозиуме «Методы лечения ишемической болезни сердца - взгляд в будущее» (Новосибирск, 29-30 сентября 2006 г), VIII ежегодном семинаре молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск, 28 февраля 2007 г), VIII международном конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 17-18 мая 2007 г), XIV научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с III Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку (Тюмень, 21-23 ноября 2007 г), XII ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им АН Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 18-20 мая 2008 г) Апробация работы состоялась на заседании ученого совета ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН 25 июня 2008 года

Публикации По теме диссертации опубликовано 16 работ, в том числе одна статья в рецензируемом журнале перечня ВАК

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов, результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций Указатель литературы включает 244 источника, из них 26 отечественных и 218

зарубежных авторов Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 33 рисунками

Материал и методы исследования

Клиническая характеристика обследованных больных. Набор клинического материала проводился в отделении сердечной недостаточности (руководитель - заслуженный деятель науки РФ, профессор Тепляков Александр Трофимович) и в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения (руководитель - кандидат медицинских наук Крылов Александр Любомирович) в ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН (директор - академик РАМН Карпов Ростислав Сергеевич)

Все пациенты дали письменное информированное согласие на ангиографическую процедуру, эндоваскулярное стентирование, использование результатов исследования и длительное проспективное наблюдение и вошли в базу данных нашего института

В исследование включено 156 больных ИБС (14 женщин и 142 мужчины) со стенокардией на основе стенозирующего атеросклероза КА, резистентной к медикаментозной антиангинальной терапии Возраст колебался от 36 до 79 лет (средний возраст составил 54,6±0,6 года) Почти половина пациентов (49,4%) были в возрасте 50-59 лет Сроки заболевания колебались от 1 месяца до 30 лет, в среднем 47,4±4,9 мес Продолжительность ИБС свыше 5 лет имела место у 52 (33,3%) больных

Всем пациентам выполнена успешная эндоваскулярная реваскуляризация КА Антиишемическую эффективность и безопасность стентирования оценивали в динамике в процессе 3-72-месячного (в среднем 20,1±1 мес) проспективного наблюдения Из исследования исключались пациенты с острым инфарктом миокарда (ОИМ), диабетической нефропатией и тяжелым течением СД, симптомами застойной СН IV ФК по NYHA, непереносимостью аспирина и тиенопиридинов, с нейтропенией или тромбоцитопенией и в случаях, когда пациенты не подходили для длительной антитромбоцитарной терапии, вирусным гепатитом или циррозом печени, онкологической патологией Критерием исключения также являлось нарушение протокола исследования и отказ пациента от участия в исследовании

Один или несколько ИМ в анамнезе имели 102 (65,4%) пациентов У 22 (14,1%) больных сформировалась постинфарктная аневризма ЛЖ У 139 (89,1%) пациентов ИБС ассоциировалась с артериальной гипертонией I-III степени, СД 2 типа диагностирован у 60 (38,5%) человек Ожирение I-III степени наблюдалось в 56 (35,9%) случаях Стенокардия напряжения I ФК диагностирована у 2 (1,3%) пациентов, II ФК - у 17 (10,9%), III ФК - у 81 (51,9%), IV ФК - у 8 (5,1%) Нестабильная стенокардия имела место в 29 (18,6%) случаях, ранняя постинфарктная стенокардия в 16 (10,3%), безболевая ишемия миокарда в 3 (1,9%) У подавляющего большинства обследованных больных (63,5%) выявлена недостаточность кровообращения III ФК по NYHA (табл 1)

Таблица 1

Клиническая характеристика и данные анамнеза обследованных больных

Клинические данные Количество Частота, %

больных

Всего обследовано 156 100

Половое соотношение, м ж 142 14 91:9

Возраст, г 54,6±0,6

Стаж ИБС, мес 47,4±4,9

Стенокардия напряжения

I ФК 2 1,3

II ФК 17 10,9

III ФК 81 51,9

IV ФК 8 5,1

Нестабильная стенокардия 29 18,6

ИМ подострый период 16 10,3

Безболевая ишемия 3 1,9

ХСН по ЫУНА

II ФК 57 36,5

III ФК 99 63,5

Перенесенный ИМ 102 65,4

Постинфарктная аневризма ЛЖ 22 14,1

КШ в анамнезе 22 14,1

ЖЭС (Ьочгп 1-111) 31 19,9

ЖТ 3 1,9

ФЖ 1 0,6

ФП 9 5,3

Частая НЖЭС 1 0,6

НЖТ 2 1,3

ПБ ЛНПГ 4 2,6

СА блокада 1 0,6

Ожирение 1-Ш степень 56 35,9

АГ 1-Ш степени 139 89,1

Курение 95 60,9

СД 2 типа 60 38,5

ОХС, ммоль/л 6±1

Примечание ИБС - ишемическая болезнь сердца, ч - мужчины, ж - женщины, ФК -функциональный класс, ИМ - инфаркт миокарда, ХСН - хроническая сердечная недостаточность, ЛЖ - левый желудочек, КШ - коронарное шунтирование, ЖЭС -желудочковая экстрасистолия, ЖТ - желудочковая тахикардия, ФЖ - фибрилляция же!удочков, ФП - фибрилляция предсердий, НЖЭС - наджелудочковая экстрасистолия, НЖТ - наджелудочковая тахикардия, ПБ ЛНПГ - полная блокада левой ножки пучка Гиса, СА - синоатриальная бчокада, АГ - артериальная гипертония, СД - сахарный диабет, ОХС - общий холестерин

При выполнении ангиографии у 58 (37,2%) пациентов диагностировано однососудистое поражение, у 51 (32,7%) двухсосудистое и у 47 (30,1%) трехсосудистое поражение коронарного русла Во время эндоваскулярной реваскуляризации 156 больным имплантировано 236 стентов Стенты Cypher («Cordis», США) установлены 128 пациентам - 191 стент, в среднем 1,5±0,1 СЭС на пациента, еще 28 пациентам имплантировано 45 ГМС - 30 Multy-Lmk («Guident», США) и 15 Driver («Medtronic», США), в среднем 1,6±0,1 ГМС на больного

Функциональные методы исследования. Всем пациентам, кроме общеклинических, проводились специальные инструментальные и рентгенорадиологические исследования Полученные результаты заносились в специализированные базы данных и обрабатывались с помощью прикладных программ Нами использовался комплекс методов, позволяющий объективно установить обоснованный клинический диагноз, в частности

• Электрокардиографическое (ЭКГ) исследование с записью показателей в 12 общепринятых отведениях выполнялось по стандартной методике

• Рентгенологические методы исследования больного ИБС включали рентгенографию органов грудной клетки, сердца, сосудов

• Нагрузочные велоэргометрические (ВЭМ) тесты проводились на комплексе для велоэргометрии «eBike» («General Electric», Германия) с регистрацией ЭКГ в 12 общепринятых отведениях и контролем системного артериального давления (АД) по методу Короткова

• Шестиминутный тест ходьбы, адаптированный к Нью-Йоркской классификации ХСН

• Эхокардиография (ЭХО-КГ) проводилась на ультразвуковом аппарате «Acuson 128 ХР/10» (США) по общепринятой методике Использовали одномерный (М), двумерный (В) режимы сканирования, цветовое допплеровское картирование кровотока (режим CFM-color flow mappmg на эхокамере «Acuson 128 ХР/10») и спектральный импульсно-волновой допплер

• Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с Т1199-хлоридом или Тс99м MYOVIEW выполнялась на томографической гамма-камере «Oméga 500» («Technicare», США-Германия) в покое и в условиях фармакологической пробы с аденозином

• Диагностическая и контрольная коронаровентрикулография (КВГ) с определением степени поражения КА, оценкой сегментарной сократимости JDK и внутрисердечной гемодинамики осуществлялась на ангиографическом комплексе «Cardioscop-V» («Siemens», Германия) Селективная многопроекционная коронарография (КГ) проводилась по методу Judkins (1967)

• КЖ пациентов анализировалось по Миннесотскому опроснику (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, 1985)

• Статистический анализ данных выполнялся с использованием пакета программ «STATISTICA ver 6 0» for Windows

Результаты исследования и их обсуждение

1. Сравнительная эффективность эндоваскулярной реваскуляризации коронарных артерий сиролимус-элюирующими стентами и голометаллическими стентами у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда

Одной из задач нашего исследования являлась оценка отдаленной (3-72 мес, в среднем 20,7±1,3 мес) антиишемической и гемодинамической эффективности эндоваскулярной коронарной реваскуляризации ГМС и СЭС у больных ИБС с постинфарктной дисфункцией ЛЖ, отягощенной умеренной и выраженной ХСН

В исследование включено 102 пациента с ишемической и постинфарктной дисфункцией ЛЖ, ассоциированной с умеренной и выраженной ХСН Больные рандомизированы на две группы 1-й группе (п=74) имплантированы СЭС Cypher, 2-й (п=28) - выполнена успешная имплантация ГМС По основным клиническим и ангиологическим характеристикам, а также сопутствующей комбинированной медикаментозной терапии пациенты обеих групп достоверно не отличались друг от друга

Продолжительность заболевания ИБС в среднем составила 47,9±6,9 мес в 1-й группе больных и 49,6±13,2 мес во 2-й Частота перенесенного крупноочагового Q-образующего ИМ была достаточно высокой - 70,3% в 1-й группе и 67,9% - во 2-й Еще 29,7% и 32,1% больных перенесли ИМ без патологического зубца Q Давность перенесенного ИМ у всех включенных в исследование пациентов составила более 6 месяцев ИМ возникал повторно у 31,1% больных 1-й группы и 28,6% - 2-й У всех пациентов клиническая картина ХСН соответствовала II-III ФК по NYHA

Изменения показателей внутрисердечной гемодинамики по данным ЭХО-КГ отражали клинические проявления умеренно выраженной миокардиальной недостаточности Анализ нарушений перфузии миокарда ЛЖ по данным ОЭКТ выявил в обеих группах больных умеренные и выраженные симптомы обратимой ишемии ЛЖ и характерные проявления хронической ишемии и перенесенных ранее ИМ

У подавляющего большинства пациентов при проведении ангиографии диагностировано многососудистое стенозирующее поражение коронарного русла Количество гемодинамически значимых (>50%) атеросклеротически пораженных субэпикардиальных КА составило 2,1±0,1 в 1-й группе и 2,2±0,1 - во 2-й В 1-й группе 74 пациентам имплантировано 119 стентов стентов Cypher (в среднем 2±0,1 СЭС на одного больного) Пациентам 2-й группы установлено 45 ГМС (в среднем 1,6±0,1 стента на одного больного) Во всех случаях после стентирования достигалась хорошая реваскуляризация дистального русла

В отдаленном периоде наблюдения (в среднем через 20,7±1,3 мес) антиишемический эффект стентирования в 1-й группе проявлялся

достоверным уменьшением частоты и тяжести приступов стенокардии на 75%. При этом суточная потребность в нитроглицерине (НТГ) снизилась на 80%. В группе с имплантацией ГМС через 20 мес частота приступов стенокардии снизилась лишь на 33,3%, суточная потребность в нитратах - на 48,6% (рис. 1). Уровень физической работоспособности по данным пороговой ВЭМ достоверно возрос в 1-й группе на 28,2% (р=0,0001), во 2-й - на 27,9% (р=0,005). Дистанция теста шестиминутной ходьбы увеличилась на 39,2% (р=0,0001) в 1-й группе и на 17,1% (р=0,03) - во 2-й. У пациентов 1-й группы через 20 мес после имплантации СЭС Cypher происходило достоверное снижение преходящего дефекта перфузии (ПДП) за счет устранения участков обратимой ишемии. У пациентов 2-й группы отмечалась лишь тенденция к уменьшению размеров ПДП и снижению объемов стабильных дефектов перфузии (СДП). Положительная динамика клинических показателей сопровождалась улучшением уровня КЖ на 23,2% и 13,6% соответственно. Через 20 мес результаты ЭХО-КГ свидетельствовали о тенденции к увеличению коронарного резерва сердца за счет снижения конечно-систолических и конечно-диастолических объемов и размеров ЛЖ и повышению ФВ ЛЖ на 4% и 13,1% в 1-й и 2-й группах соответственно.

§ 4 5 а ^

IS.'

° 1

0 1 я

1 О

Частота приступов стенокардии

3,2

0,2*

0,8*

3,6

2,4*

0,1«

1-я группа 2-я группа

5 Исходно ■ Через 1 мес Е) Через 20 мес

Потребность в нитроглицерине

& 4 ~

3 -^ „

2 -

н z 1

L-" 1 1

£ О I

0,2*

0.6*

3.5

1,8*

0,1**

1-я группа 2-я группа

Ei Исходно II Через 1 мес В Через 20 мес

Рис. 1. Антиишемическая эффективность имплантации СЭС и ГМС: А -регресс стенокардии, В - снижение суточной потребности в НТГ; *р<0,05, ***р<0,001.

Согласно протоколу вторичной профилактики ИБС всем больным после реваскуляризации КА предусматривалось назначение ингибитора ГМК КоА-редуктазы симвастатина в индивидуально подобранной дозе Анализ приверженности пациентов к терапии статинами показал, что в течение 20-месячного наблюдения регулярно принимали препарат 73% пациентов 1-й группы и 67,8% - 2-й Остальные больные по тем или иным причинам использовали статин нерегулярно или вовсе не придерживались рекомендованной терапии К завершению проспективного 20-месячного наблюдения у пациентов 1-й группы на фоне регулярной терапии симвастатином в дозе 17,6±1,4 мг/сут уровень общего холестерина (ОХС) снизился (р=0,0002) на 8,6%, холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) - на 13,9% (р=0,01), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) возрос на 8,3%, выраженность гипертриглицеридемии уменьшилась на 12% Это способствовало снижению индекса атерогенности (ИА) на 17,5% (р=0,003) Во 2-й группе регулярный прием симвастатина в средней дозе 17,8±1,9 мг/сут обеспечил достоверное снижение уровня ОХС на 12,9% (р=0,02), ХС ЛПНП на 16,7% (р=0,04), повышение ХС ЛПВП на 18,2% (р=0,03) и уменьшение ТГ на 20,8% (р-0,04) В связи с этим ИА снизился на 22,7% (р=0,003)

Контрольная КВГ проведена у всех пациентов через 12 мес после стентирования и/или при рецидиве стенокардии, либо при наличии объективных признаков ишемии миокарда по результатам нагрузочных проб По результатам комплексного обследования в отдаленном периоде наблюдения положительная клиническая и ангиологическая динамика сохранялась у большинства больных 1-й группы - 62,3% и только у 35,7% больных 2-й, что обеспечивало снижение относительного риска возобновления ишемии миокарда после стентирования на 41% у больных с имплантацией СЭС, р=0,02 (рис 2)

В группе СЭС рецидивы стенокардии диагностированы в 28,3% случаях, еще в 9,4% имели место проявления безболевой ишемии миокарда Асимптомные стенозы чаще (5,4%) регистрировались у больных с сопутствующим СД типа 2 По данным контрольной КГ причиной возврата ишемии в большинстве случаев (35,1%) явилось прогрессирование атеросклероза в нативных КА У 9,4% пациентов рецидив ишемии был обусловлен рестенозом стента Cypher, при этом в 2,6% случаях рестеноз сочетался с прогрессированием атеросклероза КА de novo Еще у одного больного через 22 мес после стентирования развился очень поздний тромбоз стента (ТС) Cypher У 2 (2,7%) больных зарегис фирован нефатальный ИМ, причиной которого в первом случае стал рестеноз стента Cypher через 3 мес после имплантации, во втором - очень поздний ТС Cypher на 22 мес наблюдения Еще у 3 (4,1%) больных прогрессирование атеросклероза КА de novo стало причиной развития фатального ИМ, зарегистрированного на 3, 20 и 32 мес наблюдения соответственно Повторная эндоваскулярная реваскуляризация КА успешно выполнена у 27% больных, еще одному (1,3%) пациенту осуществлено КШ

В группе ГМС через 20 мес после вмешательства симптомы стенокардии рецидивировали у большинства больных - 60,7%. Еще у 1 (3,6%) пациента выявлены признаки безболевой ишемии миокарда. Ведущей причиной возобновления ишемии миокарда (35,7% случаев) явилось прогрессирование стенозов в нативных КА. Изолированный рестеноз ГМС выявлен у 5 (17,9%) больных. Еще у 3 (10,7%) пациентов рестеноз стента сочетался со стенозом КА de novo. Нефатальный ИМ развился у 3 (10,7%) больных (на 8, 12 и 22 мес наблюдения соответственно). Во всех случаях причиной ИМ явилось прогрессирование атеросклероза в нативных КА. Смерть зарегистрирована у 2 (7,1%) пациентов на 14 и 33 мес после вмешательства. Причиной смерти в обоих случаях стал ИМ вследствие прогрессирования стенозов КА de novo. Признаков рестеноза ГМС у пациентов обнаружено не было. Успешная повторная реваскуляризация коронарного русла выполнена 5 (17,9%) пациентам. Хирургическая реваскуляризация посредством КШ осуществлена еще у 3 (10,7%) больных.

Вероятность развития рецидива ишемии у больных после стентирования КА о Рецидив ишемии • Цензурированный случай

15 20 25 30 35 40 45 50 гРУппа

-2-я группа

Месяцы наблюдения

Рис. 2. Снижение относительного риска возобновления ишемии миокарда после стентирования на 41% у больных 1-й группы с имплантацией СЭС в сравнении со 2-й группой больных стентированных ГМС; р=0,02.

К завершению проспективного наблюдения симптомы стенокардии и проявления безболевой ишемии миокарда полностью отсутствовали у 43,2% пациентов 1-й группы и только у 17,9% больных 2-й; р=0,02. У 14,9% и 35,8% больных соответственно диагностирована стенокардия более лёгких I и II ФК; р=0,02. Через 20 мес улучшение ФК стенокардии сохранялось у 77% пациентов с имплантацией СЭС и реже - у 57,1% при стентировании ГМС; р=0,047. Положительной динамики коронарной недостаточности сопутствовало улучшение ФК ХСН (по ЫУНА) у большинства пациентов 1-й группы - 74,3% и реже - 39,3% у больных 2-й; р=0,001.

Таким образом, коронарное стентирование СЭС и ГМС у больных ИБС, перенесших ИМ, обеспечивает безопасность и высокую антиишемическую эффективность в 100% случаев непосредственно после имплантации Через 20 мес проспективного наблюдения клиническая эффективность эндоваскулярной реваскуляризации сохранялась у 62,3% больных 1-й группы и только у 35,7% во 2-й (р=0,02) Частота рестенозов стентов Cypher была в 3 раза ниже по сравнению с ГМС (9,4% против 28,6% (р=0,02), что обеспечивало снижение относительного риска рестеноза СЭС на 67%

2. Антиишемическая эффективность и безопасность коронарной эндоваскулярной реваскуляризации сиролимус-элюирующими стентами у больных ИБС, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа: данные 18-месячного проспективного наблюдения

Задачей исследования, представленного в данном разделе работы, являлась оценка безопасности и отдаленной 3-59 мес (в среднем 18,5±0,9 мес) антиишемической эффективности коронарной эндоваскулярной реваскуляризации стентами Cypher у больных ИБС, ассоциированной с СД

В исследование включено 128 больных ИБС со стенокардией или безболевой ишемией миокарда, резистентной к медикаментозной терапии Все обследованные разделены на 2 группы У больных 1-й группы (п=52) стаж ИБС составил в среднем 51,4±7,7 мес, а стаж СД - 49,2±0,6 мес Подавляющее большинство из них (55,8%) перенесли ИМ давностью не менее чем 6 месяцев, причем у 15,4% пациентов имел место повторный ИМ Во 2-ю группу (п=76) вошли больные с клиническими проявлениями ИБС, но без диабета Пациенты 1-й группы были одинакового возрастного и полового состава с больными 2-й группы, но с достоверно большей частотой повторного ИМ (р=0,02), с большей частотой сопутствующей ишемии миокарда артериальной гипертонии (р=0,01), дислипидемии и гипертриглицеридемии (р<0,008), а также ожирения I-III степени (р=0,0002)

Клинические признаки коронарной недостаточности были выражены примерно в равной степени у пациентов обеих групп, а изменения показателей внутрисердечной гемодинамики по данным ЭХО-КГ отражали клинические проявления умеренно выраженной миокардиальной недостаточности Однако в 1-й группе достоверно чаще регистрировались ультразвуковые признаки гипертрофии ЛЖ Анализ нарушений миокардиальной перфузии по данным нагрузочной сцинтиграфии выявил у больных 1-й группы выраженные симптомы обратимой ишемии ЛЖ В среднем объемы ПДП в 1-й группе достигали 14,8±1,2%

Селективная КГ выявила в обеих группах больных преобладание многососудистого стенозирующего коронарного атеросклероза Кроме того, часто регистрировалось повышенное конечно-диастолическое давление (КДД) ЛЖ, превышавшее физиологическую норму на 35,8% в 1-й группе и на 46,7% во 2-й Это свидетельствовало о тяжести коронарной

и миокардиальной ЛЖ недостаточности, а также об ограниченных компенсаторных возможностях сердца в целом

Всем больным осуществлена успешная эндоваскулярная реваскуляризация стенозированных КА стентами Cypher. В 1-й группе 52 больным имплантировано 74 стента (в среднем 1,4±0,1 СЭС на одного пациента). Во 2-й группе 76 пациентам имплантировано 117 стентов (в среднем 1,5±0,1 СЭС) Первичный ангиографический успех в обеих группах составил 100%, во всех случаях после имплантации СЭС достигалась хорошая реваскуляризация дистального коронарного русла Во время стентирования в одном (1,9%) случае у пациента с диабетом развился острый ТС, устраненный внутривенной инфузией блокатора GP Ilb/IIIa рецепторов тромбоцитов абциксимабом В группе без диабета у одного (1,3%) больного на 5 сут после реваскуляризации произошел подострый ТС Cypher, осложнившейся развитием ОИМ Пациенту выполнена успешная ТЛБАП целевой КА За время первичной госпитализации летальных исходов не зарегистрировано Следовательно, эндоваскулярное стентирование КА стентами Cypher у больных СД типа 2 легкой и средней степени тяжести является безопасным и эффективным и при проведении комплексной медикаментозной терапии не ассоциируется с большей частотой послеоперационных осложнений

В отдаленном периоде наблюдения (в среднем через 18,5±0,9 мес) эндоваскулярная реваскуляризация КА обеспечивала высокую антиишемическую эффективность у подавляющего большинства пациентов 1-й и 2-й группы (рис 3) Частота типичных приступов стенокардии достоверно (р=0,0001) снизилась на 65,6% в 1-й группе и на 77,4% - во 2-й Этому соответствовало снижение суточной потребности в НТГ в 1-й группе на 70%, во 2-й - на 82,6%, р=0,0001 КЖ пациентов достоверно улучшилось на 23,5% и 25,2% (р=0,0001), при этом дистанция 6-минутной ходьбы достоверно (р=0,0001) возросла на 41,6% и 37,3% соответственно Улучшение клинического состояния больных сопровождалось увеличением физической толерантности по результатам ВЭМ в 1-й группе на 38,3% (р=0,0006), во 2-й - на 35,5% (р=0,0001) Реваскуляризация КА стентами Cypher способствовала восстановлению коронарного кровотока и уменьшению объемов ПДП на 51,4% (р-0,0002) в 1-й группе и на 79,8% (р=0,008) - во 2-й Средние значения СДП, обусловленные необратимыми Рубцовыми изменениями сердечной мышцы, достоверно не изменились

При оценке показателей центральной гемодинамики установлено, что на фоне сопутствующей комбинированной медикаментозной терапии в 1-й группе происходило существенное и устойчивое снижение систолического АД - на 18,1%, диастолического АД - на 15%, снижение частоты сердечных сокращений в состоянии покоя на 7,3% Во 2-й группе достоверное уменьшение этих показателей составило 14,8%, 14,1% и 8,4% соответственно Через 18 мес у пациентов с СД не отмечено существенных изменений основных показателей внутрисердечной гемодинамики по данным ЭХО-КГ и прямой манометрии полости ЛЖ Уровень КДД ЛЖ сохранялся

повышенным на протяжении всего периода наблюдения, отражая наличие ишемической дисфункции с явлениями умеренно выраженной ЛЖ сердечной недостаточности.

Частота приступов стенокардии

3' ЗЛ'ч.

0,3*** __— ♦ 1 1 * ** « ¿;)***

Исходно 1 мес 1-я группа - • 2-я группа 8 мес

н 4 т

К 3

и 1 ■ н

ж о ■

Потребность в нитроглицерине

Исходно 1 мес 18 мес

♦— 1 -я группа.....2-я группа

Рис. 3. Антиишемическая эффективность эндоваскулярного стентирования: А - регресс стенокардии, В - снижение суточной потребности в нитроглицерине; ***р<0,001.

Учитывая, что у всех больных при включении в исследование имела место умеренная гиперхолестеринемия и дислипидемия, а в группе с диабетом еще и гипертриглицеридемия, протокол наблюдения предусматривал назначение пациентам симвастатина в индивидуально подобранной дозе. Анализ приверженности больных к терапии статинами показал, что постоянно принимали симвастатин большинство пациентов 1-й группы - 75% и 2-й группы - 59,2%. Регулярный прием симвастатина на всем периоде наблюдения пациентов 1-й группы в средней дозе 16,1±1,1 мг/сут обеспечил достоверное снижение уровня ОХС на 11,3% (р=0,02) и ТГ - на 17,2% (р=0,02). У пациентов 2-й группы при ежедневном приеме симвастатина отмечалось достоверное снижение ОХС на 16,7% (р=0,0001); ТГ - на 5,3% (р=0,008); ХС ЛПНП - на 13,2% (р=0,003) и улучшение показателя ИА на 25,2% (р=0,0008). На протяжении всего периода наблюдения у больных диабетом отсутствовали явные признаки декомпенсации углеводного обмена, а средний уровень глюкозы капиллярной крови колебался в пределах от 6,4±0,2 до 7,1±0,4 ммоль/л.

В течение проспективного 18-месячного наблюдения возврат симптомов стенокардии произошел у 30,8% больных 1-й группы и 23,6% - 2-й, р=0,37 Признаки безболевой ишемии миокарда по результатам нагрузочных проб выявлены еще у 15,4% пациентов 1-й группы и в 2 раза реже - у 6,6% во 2-й, р=0,11 При выполнении ангиографии установлено, что ведущей причиной рецидива ишемии являлось прогрессирование атеросклероза в КА de novo -32,7% случаев в 1-й группе и 22,4% во 2-й, р=0,19 Рестеноз стента Cypher составил 7,7% и 3,9% соответственно, р=0,36 Еще у 5,8% и 2,6% пациентов выявлены ангиографические признаки рестеноза СЭС в сочетании с прогрессированием стенозов в нативных КА, р=0,37 В одном (1,3%) случае во 2-й группе развился очень поздний ТС

К окончанию наблюдения у двух пациентов с СД и еще у двух пациентов без диабета течение ИБС осложнилось развитием нефатального ИМ В группе СД причиной ИМ в одном случае стал рестсноз СЭС через 3 мес после имплантации, в другом - прогрессирование стеноза в нативной К А через 10 мес после стентирования В группе без диабета повторный ИМ развился вследствие стеноза КА de novo на 12 мес наблюдения и в результате очень позднего тромбоза СЭС на 22 мес Фатальный ИМ через 20 мес после стентирования диагностирован в 1 случае в группе с диабетом В группе без СД смерть зарегистрирована у 2 пациентов через 3 и 32 мес после реваскуляризации Во всех случаях фатальный ИМ развился в результате прогрессирования атеросклероза КА de novo Повторная коронарная ангиопластика и КШ выполнены в 2 раза чаще в 1-й группе пациентов -38,5% против 21% во 2-й, р=0,03

В целом, через 18 мес после имплантации стентов Cypher у 32,7% больных 1-й группы и 50% больных 2-й группы отсутствовали клинические и антологические симптомы ишемии миокарда (р=0,05) Еще у 17,3% больных с диабетом и 17,1% без СД диагностирована стенокардия более легких I и II ФК Таким образом, улучшение ФК стенокардии сохранялось у 73,1% больных в 1-й группе и у 84,2% - во 2-й Кроме того, в 65,4% случаях в 1-й группе и 75% - во 2-й положительной динамике коронарной недостаточности сопутствовал регресс симптомов ХСН по NYNA

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что у больных ИБС, ассоциированной с СД типа 2, имеется больше факторов риска плохого прогноза артериальная гипертония, избыточная масса тела, гипергликемия, атерогенная дислипидемия, более тяжелый стенозирующий коронарный атеросклероз с умеренно выраженной миокардиальной недостаточностью Эндоваскулярная реваскуляризация КА стентами Cypher у таких пациентов на фоне проводимой комбинированной медикаментозной терапии и тщательном контроле основных метаболических и гемодинамических параметров не сопровождается повышенным риском развития перипроцедуральных осложнений Коронарное стентирование у пациентов с диабетом улучшает течение ИБС и способствует доброкачественному течению СД Однако наличие у больных, подвергающихся эндоваскулярному стентированию, СД сопряжено с более

плохим отдаленным прогнозом, проявляющимся более быстрым прогрессированием ИБС

3 Антиишемическая эффективность стентирования коронарных артерий сиролнмус-элюирующими стентами у больных ИБС со сниженной фракцией выброса левого желудочка

В данном разделе работы представлены результаты оценки антиишемической эффективности стентирования КА стентами Cypher у больных ИБС, ассоциированной с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ<45%

В этот раздел исследования включено 128 пациентов ИБС со сниженной ФВ ЛЖ и сохраненной ФВ ЛЖ Больные разделены на две группы в 1-ю (п=20) вошли пациенты со сниженной ФВ ЛЖ (от 44% до 22%, в среднем 38,4±1,61%), во 2-ю (п=108) - пациенты с сохраненной ФВ ЛЖ (62,2±0,7%) Включенные в проспективное наблюдение больные 1-й группы были одинакового возрастного и полового состава с больными 2-й группы Однако в 1-й группе преобладали (р=0,002) симптомы стенокардии напряжения тяжелых III и IV ФК, нестабильной стенокардии и ранней постинфарктной стенокардии У пациентов 1-й группы в 4 раза чаще регистрировалась хроническая постинфарктная аневризма ЛЖ вследствие перенесённого ранее Q-ИМ (35% против 9,3%, р=0,002), достоверно чаще стенокардии сопутствовали нарушения ритма сердца и проводимости (45% против 24,1%, р=0,047) и почти в 2 раза чаще ИБС протекала на фоне тяжелой, резистентной к медикаментозной терапии ХСН III ФК по NYHA (90% против 55,6%, р=0,004)

Исходно в 1-й группе отмечалось явное снижение физической толерантности до 37,7±7,8 Вт Дистанция теста 6-минутной ходьбы в 1-й группе больных составила всего 232,5±13,4 м Данные сцинтиграфии миокарда отражали выраженные нарушения миокардиальной перфузии в группе сниженной ФВ ЛЖ Размеры СДП в 1-й группе в среднем достигали 21,5±4,8%, а суммарные объемы ПДП были почти в 2 раза выше по сравнению со 2-й группой (р<0,009)

Изменения показателей внутрисердечной гемодинамики по данным ЭХО-КГ и прямой манометрии сердца у пациентов 1-й группы отражали клинические проявления выраженной миокардиальной недостаточности Так, снижению ФВ ЛЖ на 36% сопутствовало повышение показателей конечно-диастолического размера на 15%, конечно-систолического размера - на 15,5%, конечно-систолического объема - на 55,8%, КДД ЛЖ - на 69,2% (по сравнению с физиологической нормой) Снижению насосной функции сердца документированной ингибированием ФВ ЛЖ до 38,4±1,6% сопутствовала явная депрессия скоростных показателей dp/dt^ - на 9,9% и dp/dtmin - на 17,4% по сравнению со 2-й группой (р<0,05), свидетельствовавшая о снижении истинной сократимости ЛЖ

В 1-й группе преобладало (80% случаев) многососудистое поражение КА, причем в 55% случаев имело место трехсосудистое атеросклеротическое

поражение коронарного русла Пациентам 1-й группы успешно имплантировано 29 стентов Cypher (в среднем 1,5±0,2 стента на одного больного), во 2-й группе 108 пациентам установлено 162 СЭС (в среднем по 1,5±0,1 стента на пациента) Во всех случаях после имплантации достигалась хорошая реваскуляризация дистального коронарного русла Во 2-й группе у 1 (0,9%) пациента во время стентирования КА развился острый ТС, успешно устраненный инфузией абциксимаба В другом случае во 2-й группе на 5 сут после реваскуляризации произошел подострый ТС Cypher, осложнившийся ОИМ Пациенту проведена эффективная ТЛБАП целевой КА С учетом успешного устранения осложнений, у всех больных после стентирования достигалась хорошая антиишемическая эффективность За время первичной госпитализации летальных исходов не зарегистрировано

В отдаленном периоде наблюдения (в среднем через 18,5±0,9 мес) в обеих группах пациентов отмечалась высокая антиишемическая эффективность В 1-й группе достигнуто достоверное снижение частоты и тяжести стенокардии на 75,8%, уменьшение суточной потребности в НТГ -на 80%, во 2-й группе - на 74,2% и 77,9% соответственно (рис 4) Наряду с этим, произошло увеличение физической толерантности - на 72,4% в 1-й группе и на - 32,8% во второй Восстановление миокардиалыюй перфузии после стентирования проявлялось достоверным снижением объемов ПДП в той и другой группах на 76,8% и 62,7% соответственно Положительная динамика клинических показателей сопровождалась улучшением КЖ пациентов на 22,4% и 27,8%

Коронарное стентирование пациентов со сниженной ФВ ЛЖ способствовало улучшению насосной функции ЛЖ на 17,4% (р=0,009) Этому сопутствовала тенденция к снижению КДД ЛЖ на 16,7% (р=0,27) Во 2-й группе зарегистрировано достоверное снижение КДД на 7,9% (р=0,049) Скоростные показатели dp/dt^ и dp/dtmm, отражающие состояние систолической функции ЛЖ, не претерпели существенных изменений

С целью вторичной профилактики ИБС пациентам после стентирования назначались статины (симвастатин в дозе 16,3±1,7 мг/сут в 1-й группе и 17,2±1,1 мг/сут во 2-й) Анализ приверженности пациентов к терапии статинами выявил, что регулярно принимали симвастатин большинство больных - 85% в 1-й группе и несколько меньше - 62% - во второй На фоне постоянной терапии симвастатином в 1-й группе больных достигалось достоверное снижение ОХС - на 13,3% (р=0,03) и ТГ - на 9,5% (р=0,04) Во 2-й группе наблюдалось снижение ОХС на 12,1% (р=0,0001), ТГ - на 16% (р=0,003), ХС ЛПНП - на 15,8% (р=0,002) и повышение ХС ЛПВП на 0,8% (р=0,05) В целом, положительная динамика показателей липидного обмена способствовала уменьшению риска потенциальных неблагоприятных коронарных событий

А

Частота приступов стенокардии

3,3 3,1

1-я группа 2-я группа

ЕЗИсходно ШЧерез1мес □ Через 18 мес

в Потребность в нитроглицерине

н >> о 4 л 1 1 3 2,9

ю н U 1— И 0,2*" ¡¡811 0,7*** 0,1***

0 J— -J 1- я группа 2-я группа

S Исходно 031 Через 1 мес ЕЗ Через 18 мес

Рис. 4. Антиишемическая эффективность эндоваскулярной реваскуляризации стентами Cypher: А - регресс стенокардии, В - снижение суточной потребности в НТГ; ***р<0,001.

В отдаленном периоде наблюдения в группе со сниженной ФВ ЛЖ рецидив симптомов стенокардии произошел у 35% больных, ещё у 10% пациентов диагностирована безболевая ишемия миокарда. Причиной рецидива ишемии после стентирования в большинстве случаев - 35%, явилось прогрессирование атеросклероза в нативных КА. Рестеноз стента Cypher диагностирован только у 10% больных, Летальный исход в результате повторного ИМ зарегистрирован у 3 (15%) больных: через 3, 20 и 32 мес после имплантации СЭС соответственно. Во всех случаях причиной смерти являлось прогрессирование атеросклероза КА de novo, явных признаков рестенозирования целевых сосудов у этих больных обнаружено не было. Еще у 2 (10%) пациентов на 13 и 19 мес наблюдения зарегистрирован эпизод острого нарушения мозгового кровообращения, на фоне проводимого консервативного лечения завершившегося благополучно. Повторное стентирование КА и рестеноза СЭС, а также хирургическая реваскуляризация посредством КШ успешно осуществлены у 7 (35%) больных.

Во 2-й группе через 18 мес после вмешательства возврат симптомов стенокардии отмечен у 25% пациентов, безболевая ишемия диагностирована ещё в 10,2% случаях. Ведущей причиной рецидива ишемии стало прогрессирование стенозов КА de novo - 25,1% случаев. Рестеноз СЭС

встречался в 5 раз реже - у 4,6% больных, еще в 4,6% случаях зарегистрировано развитие новых стенозов КА в сочетании с рестенозом стента и в 1 (0,9%) случае произошел очень поздний ТС Cypher У 4 (3,7%) больных с сохраненной ФВ ЛЖ течение ИБС осложнилось развитием повторного Q-ИМ В первом случае причиной ИМ стал рестеноз СЭС на 3 мес наблюдения, во втором и третьем случаях - стеноз нативного сосуда на 10 и 12 мес, в последнем случае ИМ произошел в результате очень позднего ТС через 22 мес после имплантации Повторная коронарная ангиопластика и КШ выполнены у 29 (26,9%) пациентов Летальных исходов за время наблюдения у больных 2-й группы не зарегистрировано

Через 18 мес проспективного наблюдения у 55% и 64,8% пациентов 1-й и 2-й групп отсутствовали клинические проявления рецидива стенокардии и безболевой ишемии миокарда При проведении контрольной КГ у этих больных не выявлялись ангиографические признаки рестенозов СЭС и прогрессирования атеросклероза нативных КА Анализ клинического состояния пациентов в отдаленном периоде наблюдения наглядно продемонстрировал отсутствие у 30% больных 1-й группы и 45,4% больных 2-й симптомов стенокардии и проявлений транзиторной ишемии миокарда по данным нагрузочных проб У 20% больных 1-й группы и у 16,7% пациентов 2-й группы диагностировалась стенокардия более легких I и II ФК Следовательно, улучшение ФК стенокардии достигнуто у 70% больных 1-й группы и у 81,5% - во 2-й Динамика коронарной недостаточности сопровождалась клиническим регрессом ХСН в 60% и в 73,2% случаях соответственно

Как показывают результаты нашего исследования, современный уровень развития эндоваскулярных технологий позволяет проводить вмешательство у пациентов ИБС, ассоциированной с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, с высокой эффективностью и безопасностью Восстановление коронарного кровотока после стентирования у пациентов с низкой ФВ ЛЖ положительно влияет на клиническое течение ИБС, снижая тяжесть коронарной и СН Вместе с тем, эндоваскулярное стентирование СЭС не предотвращает прогрессирования стенозирующего коронарного атеросклероза и, следовательно, рецидивов ишемии и прогрессирования СН Поэтому основной концепцией в решении этой проблемы является развитие кардиологической помощи, что позволило бы как можно раньше диагностировать дисфункцию ЛЖ и провести адекватное лечение, а также, что более важно, развитие профилактической медицины, обеспечивающей вполне реальное снижение заболеваемости ИБС

Выводы

1 Проведение коронарного стентирования, направленного на коррекцию коронарной и СН у больных ИБС, относящихся к группе высокого риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (в частности, у пациентов перенесших ИМ, при ИБС, ассоциированной с СД типа 2, у больных со сниженной насосной функцией ЛЖ

и манифестирующей ХСН) обеспечивает безопасность и высокую антиишемическую эффективность у 100% пациентов непосредственно после стентирования

2 У больных ИБС с постинфарктной дисфункцией ЛЖ, отягощенной манифестирующей ХСН в отдаленном периоде наблюдения (через 20 мес), клиническая эффективность эндоваскулярной реваскуляризации СЭС достигалась в 62,3% случаев против 35,7% в группе ГМС. Рестенозы ГМС регистрировались в 3 раза чаще по сравнению с СЭС

3 У больных ИБС, ассоциированной с СД типа 2, имплантация СЭС в отдаленном периоде наблюдения (через 18 мес) обеспечивает хорошую антиишемическую эффективность, достоверно снижая тяжесть стенокардии на 65,6%, суточную потребность в нитратах - на 70%, повышая физическую толерантность на 38,3%, улучшая КЖ на 23,5% Ведущей причиной возврата ишемии миокарда является прогрессирование атеросклероза в нативных КА и в 3 раза реже -рестеноз СЭС

4 По данным 18-месячного проспективного наблюдения имплантация СЭС у пациентов со сниженной насосной функцией ЛЖ и манифестирующей ХСН способствует регрессу стенокардии на 75,8%, суточной потребности в нитратах - на 80%, увеличению физической толерантности - на 72,4%, снижению объемов ПДП миокарда на 76,8%, повышению КЖ на 22,4%

5 Основной причиной возобновления ишемии миокарда у больных ИБС со сниженной ФВ ЛЖ является прогрессирование атеросклероза КА de novo - 35% Рестеноз СЭС диагностирован в 10% случаев Летальность в отдаленном периоде наблюдения достигала 15%, что сопровождалось повышением абсолютного риска развития летального исхода на 15% у больных со сниженной насосной функцией ЛЖ

Практические рекомендации

1 У больных ИБС с постинфарктной дисфункцией ЛЖ целесообразно выполнение эндоваскулярной коронарной реваскуляризации СЭС, обеспечивающее в отдаленном периоде наблюдения высокую клиническую антиишемическую эффективность, снижая относительный риск возобновления ишемии миокарда на 41% и развития рестеноза на 67% в сравнении с больными, стентированными ГМС

2 У больных ИБС с СД типа 2 коронарное стентирование СЭС сопровождается улучшением клинического течения ИБС и, у подавляющего большинства пациентов, способствует доброкачественному течению СД, не вызывая ухудшения компенсации углеводного обмена

3 В отдаленном периоде наблюдения у больных с диабетом в 2 раза чаще развиваются проявления безболевой ишемии миокарда Поэтому, при наличии признаков ухудшения коронарного кровообращения,

необходимо своевременное направление пациентов в специализированную клинику с целью обоснования показаний к проведению КГ и коррекции последующей лечебной тактики

4 У больных ИБС со сниженной ФВ ЛЖ до 38% и манифестирующей ХСН имплантация СЭС целесообразна и клинически эффективна, так как сопровождается достоверным регрессом клинических симптомов коронарной и СИ, способствуя явному улучшению насосной функции ЛЖ на 17,4%

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Сравнительная оценка антиишемической эффективности коронарного стентирования у больных ишемической болезнью сердца со сниженной фракцией выброса левого желудочка и консервативной медикаментозной терапии//Сиб Мед журнал, 2008 Т 23, №1(2) - С 5-10 (соавт Тепляков AT, Тарасов НИ, Крылов АЛ, Кривоносов Д С , Рыбальченко ЕВ)

2 Оценка эффективности эндоваскулярной реваскуляризации стентами Cypher при ишемической болезни сердца // Сборник статей VIII ежегодного семинара молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» - Томск, 2007 - С. 27-29

3 Оценка результатов эндоваскулярной реваскуляризации у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий // Тез докл Научной конференции молодых ученых «Современные технологии диагностики и лечения в клинической медицине» - Санкт-Петербург, 2006 - С 44 (соавт Тепляков А Т, Крылов А Л )

4 Антиишемическая эффективность стентов, элюирующих сиролимус при длительном 24 месячном проспективном наблюдении // Тез докл XIII научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с симпозиумом «Сердечнососудистые заболевания в условиях Севера и Дальнего Востока» -Тюмень, 2006 - С 158 (соавт Тепляков AT, Крылов АЛ, Рыбальченко ЕВ)

5 Антиишемическая и гемодинамическая эффективность эндоваскулярной реваскуляризации у больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка и сердечной недостаточностью II-III ФК по (NYHA) // Тез докл XIII научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с симпозиумом «Сердечно-сосудистые заболевания в условиях Севера и Дальнего Востока» - Тюмень, 2006 - С 157 (соавт Тепляков AT, Крылов А Л.)

6 Опыт бифуркационного коронарного стентирования ближайшие и отдаленные исходы // Материалы региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы

сердечно-сосудистой патологии» - Кемерово, 2006 - С 186 (соавт Тепляков А Т, Крылов A JI)

7 Опыт эндоваскулярной реваскуляризации стентами Cypher, элюирующими рапамицин, при ишемической болезни сердца // Материалы региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечнососудистой патологии» - Кемерово, 2006 - С 186 (соавт Тепляков А Т, Крылов A JI, Левшин А В )

8 Оценка влияния cüi-, ßr, &-адреноблокады карведилолом на вариабельность ритма сердца у больных ИБС с рецидивами стенокардии после стентирования коронарных артерий // Тез докл VII Российской конференции с мевдународным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» - Москва, 2007 - С 64 (соавт Левшин А В , Тепляков А Т, Лукинов А В, Горюцкий В Н , Кузнецова А В , Дьякова М Л, Дербенева HB)

9 Вариабельность ритма сердца в качестве предиктора неблагоприятного течения ИБС у больных с рецидивами стенокардии после эндоваскулярного вмешательства // Тез докл VIII международного конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» -Томск, 2007 - С 38-39 (соавт Левшин А В , Лукинов А В , Горюцкий В Н, Дьякова М Л , Дербенева HB)

10 Эффективность коронарного стентирования у больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка в отдаленном периоде // Тез докл VIII международного конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» - Томск, 2007 - С 44-45 (соавт Тепляков А Т , Крылов А Л)

11 Отдаленная антиишемическая эффективность коронарного стентирования у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка и сердечной недостаточностью // Тез докл VII Российской конференции с мевдународным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» - Москва, 2007 - С 80 (соавт Тепляков А Т, Крылов А Л)

12 Исследование качества жизни у больных ИБС после коронарного стентирования // Тез докл XIV научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с III Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку - Тюмень, 2007 - С 214 (соавт Тепляков А Т, Синицына Ю А , Шевелева Ж Ю)

13 Отдаленные результаты эндоваскулярной реваскуляризации коронарных артерий у пациентов с многососудистым стенозирующим атеросклерозом // Тез докл XIV научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с III Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку - Тюмень, 2007 - С 215-216 (соавт Тепляков AT, Крылов А Л , Левшин А В , Шевелева Ж Ю )

14 Влияние сахарного диабета типа 2 на отдаленные результаты эндоваскулярной коронарной реваскуляризации sirolimus-элюирующими стентами данные 18-месячного проспективного наблюдения // Тез докл XII ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых - Москва, 2008 -С 110 (соавт Кузнецова А В , Тепляков А Т , Левшин А В)

15 Влияние сахарного диабета типа 2 на отдаленные результаты эндоваскулярной коронарной реваскуляризации стентами Cypher // Тез докл Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» - Томск, 2008 - С 117 (соавт Кузнецова А В , Тепляков А Т, Крылов АЛ)

16 Антиишемическая эффективность, безопасность коронарной реваскуляризации стентами Cypher у больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с сахарным диабетом // Тез докл Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» - Томск, 2008 - С 131 (соавт Тепляков А Т , Кузнецова А В , Рыбальченко Е В , Крылов АЛ)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АКШ - аортокоронарное шунтировании

ВЭМ - велоэргометрия

ГМС - голометаллический стент

ИА - индекс атерогенности

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КА - коронарные артерии

КВГ - коронаровентрикулография

КГ - коронарография

КЖ - качество жизни

КДД - конечно-диастолическое давление

КШ - коронарное шунтирование

ЛЖ - левый желудочек

НТГ - нитроглицерин

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОХС - общий холестерин

ПДП - преходящий дефект перфузии

СД - сахарный диабет

СДП - стабильный дефект перфузии

СН - сердечная недостаточность

СЭС - сиролимус-элюирующий стент

ТГ - триглицериды

ТЛБАП - транслюминальная баллонная ангиопластика ТС - тромбоз стента

ТФН - толерантность к физической нагрузке

уе -условные единицы

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭХО-КГ - эхокардиография

ь

Тираж 120 Заказ №657 Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники 634050,1 Томск, пр Ленина, 40

Актуальность темы. Согласно эпидемиологическим данным, ишемическая болезнь сердца (ИБС) продолжает занимать ведущее место в мире по своей распространенности, высокому уровню смертности и инвалидизации взрослого работоспособного населения. Ежегодно летальность от ИБС колеблется от 5,4 до 11,3% и в значительной степени зависит от тяжести стенотического поражения коронарных артерий (КА) и состояния сердечной мышцы. Проблема лечения ИБС остается одной из наиболее актуальных и приоритетных задач мирового и отечественного здравоохранения.

Несмотря на громадный прогресс, как в медикаментозном, так и особенно в хирургическом лечении ИБС за последние 25 лет, исследования в этом направлении идут все нарастающими темпами. Наиболее популярными методами лечения ИБС в настоящее время являются хирургические (коронарное шунтирование (КШ)) и эндоваскулярные (транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) и стентирование КА). В последние десятилетия наметился устойчивый рост количества проведенных процедур ТЛБАП, а в 1994 г. их число впервые превысило число операций КШ в мире.

Широкое применение стентирования КА в современной клинической практике отражает его высокую эффективность в купировании симптомов стенокардии и увеличении продолжительности жизни. Внедрение в 20012003 гг. стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием открыло новые перспективы в лечении больных с атеросклеротическим поражением венечного русла. В настоящее время в мире ежегодно выполняется около 2 млн эндоваскулярных процедур. В России, по данным Российского научного общества рентгеноэндоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов, в 2005 г. было выполнено 14814 коронарных ангиопластик, а частота применения стентов с антипролиферативным покрытием составила 51,6%. Тем не менее, срок применения данных стентов составляет всего около 5 лет, поэтому дальнейшее накопление опыта и анализ отдаленных результатов позволят сделать окончательные выводы об их эффективности, в том числе, у больных различными клиническими формами ИБС и с различными морфологическими вариантами поражения венечного русла.

В последние годы особое внимание уделяется проблеме лечения больных в отдельных популяционных группах ИБС, склонных к внезапной сердечной смерти и другим фатальным осложнениям. В частности, у пациентов перенесших инфаркт миокарда (ИМ), при многососудистом стенозирующем коронарном атеросклерозе, сахарном диабете (СД) 2 типа, при ишемии миокарда резистентной к медикаментозной терапии, ассоциированной с недостаточностью левого желудочка (ЛЖ).

Актуальным и недостаточно освященным в современной научной литературе является вопрос, каким образом коронарное стентирование влияет на частоту рецидивов стенокардии, частоту повторного ИМ, уровень качества жизни (КЖ), динамику коронарной и сердечной недостаточности (СН), и самое главное, на показатель выживаемости в отдаленные сроки после вмешательства.

Длительный период наблюдения пациентов, относящихся к группе высокого риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, и опыт применения голометаллических стентов (ГМС) и стентов с лекарственным покрытием в течение 3-72-месячного (в среднем 20,1±1 мес) проспективного наблюдения позволяют проанализировать результаты вмешательств и оценить их клиническую эффективность как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после проведенного лечения.

Перечисленные обстоятельства определяют актуальность выбранной темы и целесообразность проведения данного исследования.

Цель исследования. Изучить влияние эндоваскулярной коронарной реваскуляризации на отдаленный (3-72 мес) прогноз прогрессирования коронарного атеросклероза, ишемической дисфункции миокарда, ЛЖ сердечной недостаточности, КЖ и выживаемость больных ИБС, относящихся к группе высокого риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-ангиологические особенности ишемии миокарда у больных ИБС, относящихся к группе высокого риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, в частности, у пациентов, перенесших ИМ, при ИБС, ассоциированной с СД типа 2, у больных со сниженной насосной функцией ЛЖ и манифестирующей хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

2. В процессе длительного проспективного клинического и ангиологического наблюдения провести сравнительную оценку антиишемической и гемодинамической эффективности, а также влияния на КЖ и физическую толерантность эндоваскулярной реваскуляризации КА сиролимус-элюирующими стентами- (СЭС) и ГМС у больных ИБС с постинфарктной дисфункцией ЛЖ, отягощенной умеренной и выраженной ХСН.

3. Оценить влияние СД типа 2 на отдаленные результаты эндоваскулярной реваскуляризации КА СЭС. Оценить риск развития перипроцедуральных осложнений и неблагоприятных клинических событий, в том числе рестенозов и прогрессирования коронарного атеросклероза в отдаленные сроки после коронарного стентирования.

4. Изучить непосредственную и отдалённую антиишемическую эффективность имплантации СЭС у больных ИБС со сниженной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ<45% и манифестирующей ХСН.

5. Предложить оптимальную первичную стратегию улучшения отдаленных результатов коронарного стентирования, предотвращения прогрессирования атеросклероза КА de novo, развития рестенозов стентов и снижения смертности у больных ИБС, относящихся к группе высокого риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

Научная новизна. В процессе длительного проспективного наблюдения оценено влияние эндоваскулярной коронарной ангиопластики в комбинации с современной медикаментозной терапией на развитие симптомов обратимой ишемии миокарда, клинических проявлений стенокардии, развитие стенозирующего коронарного атеросклероза, рестеноза стента, дисфункции сердца, ЛЖ сердечной недостаточности, КЖ и выживаемость больных ИБС высокого риска (с постинфарктной дисфункцией ЛЖ, с СД типа 2, у больных ИБС со сниженной насосной функцией ЛЖ и манифестирующей СН).

Установлено, что коронарное стентирование у больных высокого риска сопровождается 100% непосредственным ангиографическим успехом и, не увеличивая частоту послеоперационных осложнений связанных с имплантацией стентов, улучшает течение ИБС.

В отдаленном периоде адекватно восстановленный кровоток в зонах жизнеспособного миокарда у больных, перенесших ИМ, с СД типа 2, со сниженной насосной функцией ЛЖ обеспечивает хорошую антиишемическую эффективность, способствует повышению физической толерантности, восстановлению миокардиальной перфузии ЛЖ, а также улучшению уровня КЖ пациентов.

Наличие факторов риска сопряжено с более плохим отдаленным прогнозом, клинически проявляющимся более частым возникновением рецидивов ишемии за счет прогрессирования атеросклероза КА de novo и рестеноза стента.

С целью обеспечения научно обоснованной вторичной медикаментозной профилактики ИБС и предотвращения процессов прогрессирования атеросклероза в нативных и целевых КА пациентам после стентирования показано длительное использование индивидуально подобранных статинов с достижением целевых уровней атерогенного холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛИНИ).

Практическая значимость. Полученные результаты позволяют обосновать безопасность и высокую отдаленную клиническую эффективность эндоваскулярной коронарной реваскуляризации СЭС у больных ИБС с высоким риском развития неблагоприятных сердечнососудистых событий и рекомендовать её применение для предотвращения прогрессирования коронарной и СН, а также для снижения риска развития неблагоприятных клинических событий в отдаленные сроки после стентирования.

Доказана гиполипидемическая эффективность и безопасность симвастатина в индивидуально подобранных дозах в процессе длительной вторичной профилактики ИБС у больных с постинфарктной дисфункцией ЛЖ, с СД типа 2, со сниженной насосной функцией ЛЖ и манифестирующей СН, перенесших коронарное стентирование.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эндоваскулярная коронарная реваскуляризация СЭС у больных ИБС с высоким риском развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (в частности, у пациентов перенесших ИМ, при ИБС, ассоциированной с СД типа 2, со сниженной насосной функцией ЛЖ и манифестирующей ХСН) при неэффективности медикаментозной терапии обеспечивает безопасность и высокую антиишемическую эффективность в ближайшем и отдалённом периоде наблюдения.

2. Постинфарктная ишемия миокарда, протекающая на фоне тяжелого стенозирующего коронарного атеросклероза с расстройствами внутрисердечной гемодинамики, сопровождается повышением относительного риска рецидива ишемии на 41% и рестеноза стента на 67% при имплантации ГМС в сравнении с СЭС.

3. У больных ИБС, ассоциированной с СД типа 2, эндоваскулярная коронарная реваскуляризация СЭС непосредственно после процедуры улучшает течение ИБС у 100% больных. В отдаленные сроки (через 18 мес) регресс коронарной недостаточности наблюдается у 73,1% пациентов, регресс ХСН на 1-Й функциональных класса (ФК) у 65,4% обследованных.

4. У больных с ишемической и постинфарктной дисфункцией ЛЖ со сниженной ФВ ЛЖ до 38% и ХСН Н-Ш ФК коронарная реваскуляризация СЭС в отдаленном периоде наблюдения уменьшает тяжесть коронарной недостаточности у 70% пациентов, СН - у 60% больных и способствует повышению насосной функции ЛЖ на 17,4%.

15

158 Выводы

1. Проведение коронарного стентирования, направленного на коррекцию коронарной и СН у больных ИБС, относящихся к группе высокого риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (в частности, у пациентов перенесших ИМ, при ИБС, ассоциированной с СД типа 2, у больных со сниженной насосной функцией ЛЖ и манифестирующей ХСН) обеспечивает безопасность и высокую антиишемическую эффективность у 100% пациентов непосредственно после стентирования.

2. У больных ИБС с постинфарктной дисфункцией ЛЖ, отягощенной манифестирующей ХСН в отдаленном периоде наблюдения (через 20 мес), клиническая эффективность эндоваскулярной реваскуляризации СЭС достигалась в 62,3% случаев против 35,7% в группе ГМС. Рестенозы ГМС регистрировались в 3 раза чаще по сравнению с СЭС.

3. У больных ИБС, ассоциированной с СД типа 2, имплантация СЭС в отдаленном периоде наблюдения (через 18 мес) обеспечивает хорошую антиишемическую эффективность, достоверно снижая тяжесть стенокардии на 65,6%, суточную потребность в нитратах - на 70%, повышая физическую толерантность на 38,3%, улучшая КЖ на 23,5%. Ведущей причиной возврата ишемии миокарда является прогрессирование атеросклероза в нативных КА и в 3 раза реже -рестеноз СЭС.

4. По данным 18-месячного проспективного наблюдения имплантация СЭС у пациентов со сниженной насосной функцией ЛЖ и манифестирующей ХСН способствует регрессу стенокардии на 75,8%, суточной потребности в нитратах - на 80%, увеличению физической толерантности - на 72,4%, снижению объемов ПДП миокарда на 76,8%, повышению КЖ на 22,4%.

5. Основной причиной возобновления ишемии миокарда у больных ИБС со сниженной ФВ ЛЖ является прогрессирование атеросклероза КА de novo - 35%. Рестеноз СЭС диагностирован в 10% случаев. Летальность в отдаленном периоде наблюдения достигала 15%, что сопровождалось повышением абсолютного риска развития летального исхода на 15% у больных со сниженной насосной функцией ЛЖ.

Практические рекомендации

1. У больных ИБС с постинфарктной дисфункцией ЛЖ целесообразно выполнение эндоваскулярной коронарной реваскуляризации СЭС, обеспечивающее в отдалённом периоде наблюдения высокую клиническую антиишемическую эффективность, снижая относительный риск возобновления ишемии миокарда на 41% и развития рестеноза на 67% в сравнении с больными, стентированными ГМС.

2. У больных ИБС с СД типа 2 коронарное стентирование СЭС сопровождается улучшением клинического течения ИБС и, у подавляющего большинства пациентов, . способствует доброкачественному течению СД, не вызывая ухудшения компенсации углеводного обмена.

3. В отдаленном периоде наблюдения у больных с диабетом в 2 раза чаще развиваются проявления безболевой ишемии миокарда. Поэтому, при наличии признаков ухудшения коронарного кровообращения, необходимо своевременное направление пациентов в специализированную клинику с целью обоснования показаний к проведению КГ и коррекции последующей лечебной тактики.

4. У больных ИБС со сниженной ФВ ЛЖ до 38% и манифестирующей ХСН имплантация СЭС целесообразна и клинически эффективна, так как сопровождается достоверным регрессом клинических симптомов коронарной и СН, способствуя явному улучшению насосной функции ЛЖ на 17,4%.