Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Коронарное стентирование голометаллическими стентами у больных с ишемической болезнью сердца и острым инфарктом миокарда в клинике без кардиохирургической службы

На правах рукописи

Жернаков Станислав Викторович

00345Э168

КОРОНАРНОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ ГОЛОМЕТАЛЛИЧЕСКИМИ СТЕНТАМИ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА В КЛИНИКЕ БЕЗ КАРДИОХИРУРГИЧ ЕСКО Й СЛУЖБЫ 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Г ''

Казань-2009

003459168

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Ренат Фазылович Акберов

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Давид Георгиевич Иоселиани

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Магомет Нухкадиевич Насрулаев доктор медицинских наук Мурат Масгутович Ибатуллин

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (г. Москва).

Защита состоится «_»__2009г. в_ часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.02 Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11

Автореферат разослан «_» _ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Е.К. Ларюкова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Проблема лечения ишемической болезни сердца (ИБС) остается одной из наиболее актуальных и приоритетных задач мирового и отечественного здравоохранения. В структуре причин общей смертности населения болезни системы кровообращения в большинстве экономически развитых стран занимают первое место (Бокерия JI.A., Гудкова Р.Г., 2008; Spodick D.H., 2002). В последние годы доля ишемической болезни сердца во всем классе болезней системы кровообращения, в том числе среди впервые выявленных случаев, снизилась на 4,7% по сравнению с 2006 годом. По сравнению с 2001 г. распространенность ИБС увеличилась на 25,1%, а частота новых случаев выросла на 23,6%. В Российской Федерации в 2007 г. сердечно-сосудистые заболевания были причиной более чем половины всех случаев смерти - 734 случаев из 1460 в расчете на 100000 населения, или 50,3%. Случаи летальности, обусловленные ишемической болезнью сердца, составили 57% (418,1 случая в расчете на 100000 населения) от общего числа смертей, обусловленных болезней системы кровообращения.

В последние два десятилетия в лечении больных ИБС наряду с аорто-коронарным шунтированием (АКШ) широкое клиническое применение получило коронарное стентирование (КС), которое стало самым распространенным методом эндоваскулярного лечения коронарного атеросклероза (Араблинский A.B., 2001; Шахов Б.Е., Чеботарь Е.В., Козаковцев А.В и др., 2001; Пурецкий М.В., Абугов С.А., Саакян Ю.М. 2003; Бабунашвили А.М., Иванов В.А., Кавтеладзе З.А. и др., 2004; Иоселиани Д.Г., Элькис И.С., Соловьев С.П., 2005; Ба-тыргалиев Т.А., Першуков И.В., 2006; Беленков Ю.Н., Савченко А.П., Ширяев Б.А., Руденко Б.А. 2006;). Частота проведения КС, согласно рандомизированным исследованиям клиники Пастера (Тулуза, Франция), в 2005 году составила 75%.

Коронарное стентирование имеет ряд преимуществ перед другими видами реваскуляризации при ишемической болезни сердца и в острой стадии развития инфаркта миокарда. Прежде всего, это малотравматичный способ восстановления коронарного кровотока, использование стентирования при лечении больных пожилого возраста не увеличивает риска возникновения церебральных и других острых осложнений вмешательства. Методика коронарного стентирования позволяет эффективно восстанавливать кровоток у больных в первые

часы острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST на инфаркт-ответственной артерии, достоверно уменьшить частоту карди-альных осложнений и уровень летальности в условиях клиник без кардиохирургической службы (Иоселиани Д.Г., Элькис И.С., Соловьев О.П. и др., 2005, Честухин В.В., Павлов H.A., Миронов А.Б. и др. 2006; Бокерия JI.A., Алекян Б.Г., Коломбо А., Бузиашвили Ю.И.и др., 2006; Михайлов М. К., Акберов Р. Ф., Коробов В. В. и др., 2007).

В настоящее время адекватная методика стентирования и дезаг-регантная (аспирин в сочетании с клопидогрелем) терапия (исследование TOOPS, CREDO, 2002 г.) позволяет существенно снизить частоту тромбоза стентов до 1,4%, однако, остается важная проблема развития рестеноза в стенте, встречающегося до 20-34% в отдаленном периоде (Семитко С.П., Громов Д.Г., Колединский А.Г. и др., 2004; Kastrati A., Dirschinger J., Boekstegers P., 2000).

В этой связи на сегодняшний день остаются недоказанными преимущества применения того или иного вида коронарных стентов, а также место использования разных типов стентов при лечении ате-росклеротических поражений, в том числе со сложной морфологией. Необходимо проведение сравнительной оценки влияния интервенционных процедур на клиническое течение заболевания в отдаленном периоде. Требуют дальнейшего изучения факторы риска развития рестеноза и осложнений в отдаленном периоде в зависимости от вида стента в клиниках без кардиохирургической службы. Необходимость решения указанных вопросов явилась обоснованием проведения данной работы.

Цель исследования - сравнительная оценка и всесторонний анализ непосредственных и отдаленных результатов стентирования различных сегментов коронарных артерий голометаллическими стен-тами у больных ишемической болезнью сердца в клинике без кардиохирургической службы.

Задачи исследования:

1. Изучить непосредственные (технические, ангиографиче-ские, клинические) результаты стентирования коронарных артерий по данным цифровой коронароангиографии голометаллическими стен-тами различных типов у больных хронической ишемической болезнью сердца с нестабильной и стабильной стенокардией различных функциональных классов (ФК) в зависимости от локализации, степени, протяженности, морфологии атеросклеротического процесса, в клинике без кардиохирургической службы.

2. Изучить отдаленные коронароангиографические, клинические результаты стентирования коронарных артерий голометалличе-скими стентами у больных с хронической ИБС с нестабильной и стабильной стенокардией различных ФК в зависимости от локализации, степени, протяженности, морфологии атеросклеротического процесса, в клинике без кардиохирургической службы.

3. Установить показания и противопоказания по данным цифровой коронароангиографии для имплантации голометалличе-ских стентов в разные сегменты коронарных артерий и провести сравнительную оценку клинических, ангиографических, операционных факторов, влияющих на частоту рестеноза в отдаленном периоде у больных с хронической ИБС, с нестабильной и стабильной стенокардией различных ФК в зависимости от локализации, степени, протяженности, морфологии атеросклеротического процесса.

4. Изучить эффективность первичного коронарного стентирования голометаллическими стентами у больных с острым инфарктом миокарда и подъемом сегмента БТ в первые 12 часов от начала острого коронарного синдрома в клинике без кардиохирургической службы.

Научная новизна - на большом клиническом материале доказана высокая техническая и клиническая эффективность и безопасность стентирования коронарных артерий голометаллическими стентами у больных с хронической ишемической болезнью сердца со стабильной и нестабильной стенокардией различных функциональных классов, острым инфарктом миокарда в клинике без кардиохирургической службы.

Изучены ближайшие и отдаленные результаты коронарного стентирования голометаллическими стентами по данным цифровой коронароангиографии у больных со стабильной и нестабильной стенокардией различных функциональных классов, острым инфарктом миокарда с учетом морфологии, степени стенотического поражения, локализации, протяженности и количества пораженных коронарных артерий.

Предложен оптимальный алгоритм первичного коронарного стентирования инфаркт-ответственной артерии голометаллическими стентами у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ в клинике без кардиохирургической службы.

Практическая значимость - своевременное установление локализации, морфологического типа, протяженности, количества по-

раженных коронарных артерий по данным цифровой коронароангио-графии и последующее коронарное стентирование голометалличе-скими стентами у больных в клинике без кардиохирургической службы, позволяет снизить частоту рестенозов, повысить выживаемость, улучшить качество жизни больных с хронической ишемической болезнью сердца и острым инфарктом миокарда.

С целью снижения частоты развития рестеноза при поражениях коронарных артерий типа А - В1 в отдаленном периоде можно рекомендовать широкое применение голометаллических матричных стентов в медиальных и дистальных сегментах коронарных артерий.

Внедрение результатов исследования - результаты исследования внедрены в практическую деятельность МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска, ГУЗ «Республиканская клиническая больница №2 МЗ Республики Татарстан», а также используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики и кафедре терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФАЗ и СР».

Апробация работы - основные положения работы доложены и обсуждены на: VII Российском научном форуме «Кардиология 2005» (Москва, 2005); X ежегодной сессии им. А.Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных (Москва, 2006); заседании научного общества терапевтов и кардиологов РТ (Казань, 2006); межкафедральной конференции сотрудников кафедры лучевой диагностики и кафедры терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань 2008).

Публикации - по теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 5 работ опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Коронарное стентирование медиальных и дистальных сегментов коронарных артерий по данным цифровой коронароангиогра-фии голометаллическими стентами достоверно уменьшает частоту острого инфаркта миокарда, сердечно-сосудистых происшествий и риск возникновения острой окклюзии коронарной артерии после вмешательства.

2. Эффективность реваскуляризации инфаркт-ответственной артерии голометаллическими стентами по таким показателям как смертность, тромбоз внутри стента, выживаемость больных без недостаточности кровотока по инфаркт ответственной коронарной артерии в отдаленном периоде сравнима с результатами лечения больных острого инфаркта миокарда стентами покрытых сиролимусом.

3. Коронарное стентирование голометаллическими стентами при лечении больных с хронической ишемической болезнью сердца и ОИМ является безопасным, высокоэффективным, экономичным и может проводиться в клиниках без кардиохирургической службы высококвалифицированными рентгенохирургами.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который состоит из 145 отечественных и 110 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 44 рисунками.

Содержание работы Материал и методы исследования

Клинико-анамнестическая характеристика пациентов.

В исследование на ретроспективной основе вошли 227 больных ишемической болезнью сердца, которым была выполнена коронаро-ангиография с последующим коронарным стентированием (КС) голометаллическими стентами и проведён ретроспективный анализ непосредственной и отдалённой эффективности с 2002 по 2006 гг. в МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска на нативных коронарных артериях по поводу первичного атеросклеротического поражения с учетом локализации, протяженности стенотического поражения, степени стеноза, сегментов коронарных артерий, морфологического типа поражения коронарных артерий, диаметра пораженного сегмента коронарной артерии, технических аспектов выполнения эндоваскуляр-ных лечебных вмешательств и дальнейшей медикаментозной терапии в клинике без кардиохирургической службы.

Всего имплантировано 227 стентов. Больные основной группы в зависимости от сегментарной локализации поражения коронарных артерий были разделены на три группы:

1) В первую группу вошли 90 пациентов, которым имплантировали 90 голометаллических матричных или модульных стентов в ствол ЛКА и проксимальные сегменты ПМЖВ, ПКА, ОВ ЛКА.

2) Вторая группа представлена 104 пациентами, которым имплантировали 104 голометаллических матричных или модульных стентов в медиальные сегменты ПМЖВ, ПКА, ОВ ЛКА.

3) Третья группа 33 пациента с имплантированными 33 го-лометаллическими матричными или модульными стентами в дис-тальные сегменты ПМЖВ, ПКА, ОВ ЛКА.

4) Контрольную группу составили 82 больных ИБС и ОИМ с такими же клинико-анаместическими характеристикам, которым проведены аналогичные методы исследования и консервативная терапия.

Больные основной и контрольной группы были сопоставимы по всем клиническим, анамнестическим, инструментальным характеристикам (р>0,05).

Сводная клинико-анамнестическая характеристика пациентов по группам и ангиографическая характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1

Клинико-анамнестическая характеристика пациентов по группам

Клинико-анамнестическая характеристика пациентов I группа (п=90) II группа (п=104) III группа (п=33) Достоверн ость

Возраст (лет) 56,7 ±8,2 56,7 ± 7,6 54,8 ± 8,0 Р > 0,05

Пол: Мужчины 75(83,3%) 89(85,5%) 29(87,8%) Р > 0,05

Женщины 15(16,7%) 15(14,1%) 4(12,2%)

Гипертоническая болезнь 76 (84,4%) 86(82,7%) 26(78,8%) Р > 0,05

Гиперхолестеринемия 16(17,7%) 14(13,4%) 9(27,3%) Р > 0,05

Стабильная стенокардия 11 -IV ФК(%) 53(58,9%) 59(56,8%) 17(51,6%) Р > 0,05

Нестабильная стенокардия (%) 37(41,1%) 45(43,2%) 16(48,4%) Р > 0,05

Сахарный диабет (%) 19(21,1%) 21(20,2%) 5(15,5%) Р > 0,05

ИМ в анамнезе (%) 72(80%) 78(75%) 11(33,3%) Р > 0,05

ФВ ЛЖ (%) 54,5±5,8 56,1±5,9 54,8±6,2 Р > 0,05

Методы исследования

Обследование пациентов проводили по общепринятым стандартам. При поступлении больные госпитализировались в кардиологическое отделение или реанимационное отделение с возможностью круглосуточного мониторирования ЭКГ, АД, Sa02. При остром инфаркте миокарда диагноз верифицировали клинически, электрокардиографически, коронароангиографически, эхокардиографически, определяли ранние и поздние маркеры некроза миокарда (КФК, МВ-КФК, ЛДГ, Тропонин - Т). Проба с нагрузкой выполнялась стабильным пациентам до проведения вмешательства и при контрольном обследовании через 6-7 месяцев. Эхокардиографическое исследование проводили по стандартной методике при госпитализации и при контрольном обследовании через 6-7 месяцев после вмешательства на аппарате УльтраМарк - 9 HDI (США) и аппарате экспертного класса -Philips IE -33 (США) с расчетом стандартных параметров внутрисер-дечной гемодинамики, оценкой регионарной сократимости, доппле-рографии, при необходимости в режиме тканевой допплерографии и цветного картирования. Перед коронароангиографией и коронарным стентированием проводились клинические анализы крови и мочи, а также биохимический анализ крови с обязательным определением уровня сывороточных ферментов: КФК, АлТ, АсТ, ЛДГ. Для контроля эффективности антикоагулянтной терапии во время и после эндо-васкулярного вмешательства определяли показатели коагулограммы (АЧТВ, фибриноген, ПДФ, РФМК, MHO).

Диагностические и лечебные интервенционные процедуры осуществляли в условиях рентгеноперационной, на ангиографических комплексах «Multistar Т.О.Р.» и «Axiom Artis U» (Siemens, Германия). Пункцию и катетеризацию артерии доступа проводили под местной анестезией по стандартной методики по Сельдингеру. В качестве рентгеноконтрастного средства использовалось неионое контрастное вещество "Ксенетикс - 350"(Гербе, Франция).

Для анализа статистических данных использовали пакет статистической обработки Statsoft 6. Проведена статистическая обработка клинического материала с привлечением корреляционного и регрессионного анализов. Достоверность различий оценивали с использованием непараметрических критериев: критерия %2. Результаты статистической обработки полученных результатов считали достоверными при значениях р< 0,05. Расчет выживаемости в отдаленном периоде после КС оценивали по методу Каплана-Мейера.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

На сегодняшний день стентирование коронарных артерий по праву можно считать ведущим хирургическим методом лечения ИБС. По объёму выполняемых процедур стентирование давно оставило позади как хирургические (АКШ) так и другие эндоваскулярные методы лечения (ТЛАП, атерэктомия, эксимерная лазерная пластика). Показания к применению коронарных стентов существенно расширились, первоначально в случае неудовлетворительного результата после ТЛАП до применения стентов у больных с мультифокальным атеросклерозом коронарных артерий. Всё это стало возможным благодаря совершенствованию техники коронарного стентирования, подбору оптимальной медикаментозной поддержки до, во время и после процедуры, и появлению новых конструкции и модификаций коронарных протезов. Огромное разнообразие различных коронарных стентов позволяет, дифференцировано подойти к выбору типа коронарного стента в том или ином клиническом случае. Сегодня, когда широкое применение получили стенты с лекарственным покрытием, при использовании которых частота рестеноза значительно ниже, чем при применении обычных голометаллических стентов, особую значимость приобретает вопрос о роли последних в лечении коронарной болезни, то есть, следует ли полностью отказаться от голо-металлических стентов или их можно с успехом использовать в определенных ситуациях, при четко обоснованных показаниях.

Эта концепция была подтверждена результатами проведенного рандомизированного исследования (BASKET), показавшими, что с экономической точки зрения и с точки зрения отдаленного прогноза применение стентов с лекарственным покрытием неоправданно у всех пациентов, а напротив, имеет смысл у больных с повышенными факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Ограниченная доступность стентов с антипролиферативным покрытием, эффективных с точки зрения профилактики рестенозов, предполагает, что эти дорогостоящие стенты должны в первую очередь применяться в группе пациентов высокого риска, при поражениях коронарных артерий типа В2-С (Кобешавидзе Н.В., Семитко С.П., Громов Д.Г., Иоселиани Д.Г. и др., 2006).

Таким образом, в то время как покрытые стенты предпочтительнее для профилактики рестенозов, во многих случаях у пациентов с низким анатомическим или клиническим риском приемлемые резуль-

таты могут быть получены при имплантации непокрытых металлических стентов, чему и посвящена данная работа.

В исследование на ретроспективной основе вошли 227 больных ишемической болезнью сердца которым была выполнена коронаро-ангиография с последующим коронарным стентированием голоме-таллическими стентами и проведён ретроспективный анализ непосредственной и отдалённой эффективности с 2002 по 2006 гг. в МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска на нативных коронарных артериях по поводу первичного атеросклеротического поражения с учетом локализации, протяженности стенотического поражения, степени стеноза, сегментов коронарных артерий, морфологического типа поражения коронарных артерий, диаметра пораженного сегмента коронарной артерии, технических аспектов выполнения эндоваскулярных лечебных вмешательств и дальнейшей медикаментозной терапии в клинике без кардиохирургической службы.

Поводом для обследования и дальнейшего интервенционного лечения являлась ИБС, в большинстве случаев стенокардия напряжения различного функционального класса (по классификации CCS) - у 129 (56,8%), и нестабильная стенокардия у 98 (43,2%) пациентов. Сахарный диабет был у 45 (19,8%) пациентов. Гипертонической болезнью 3 ст. страдали 188 (82,8%). Гиперлипидемия выявлена у 39 (17,1%). Из 69 пациентов с ОИМ с зубцом Q было 47 пациентов, без зубца Q на ЭКГ 22 пациента.

В группах было проведено изучение влияния на частоту ресте-ноза в отдаленном периоде: объёма поражения сосудистого русла, бассейн артерии поражения, локализации поражения, степени стеноза, эксцентричности поражения, протяженности поражения, морфологического типа поражения, диаметра целевого сосуда, диаметра стента, длины стента, давления имплантации стента.

Непосредственный ангиографический успех имплантации стента составил 98,5% случаев, т.е. отмечали адекватное расправление стента (остаточный стеноз не превышал 10%), отсутствовала диссек-ция, в проксимальном и/или дистальном конце стента, сохранный ан-теградный кровоток TIMI 3 после процедуры стентирования, что согласуется с результатами большинства исследователей (Пурецкий М.В., Абугов С.А., Саакян Ю.М. и др., 2003; Иоселиани Д.Г., Громов Д.Г., Семитко С.П., 2005; Честухин В.В., Павлов H.A., Миронов А.Б. и др., 2006; Taggart D.P., Kaul S., Boden W.E. et al., 2008).

По данным комплексного клинико-лабораторное, инструмен-

тального исследования и коронароангиографией произведенной в сроки 3-9 месяцев высокая частота рестеноза установлена нами у больных с наличием сахарного диабета 30%, мультифокальных протяженных поражений коронарных артерий, малым диаметром пораженной артерии, что согласуется с данными (Алекян Б. Г., Бузиашви-ли Ю. И., Голухова Е. 3. и др. 2006; West N.E., Ruygrok P.N., Disco С.М., Webster M.W., Lindeboom W.K., 2004; Mehran R., Dangas G.D., Kobayashi Y., Lansky A J., et al., 2004; Gilbert J., Raboud J., Zinman В., 2004; Cutlip D.E., Chabra A.G., Baim D.S., Chauhan M.S., et al., 2004).

Таблица 2

Частота рестеноза в отдаленном периоде в зависимости от степени стеноза до вмешательства

Степень стеноза Группа Р

первая вторая третья

< 75% 25% 10% 9% р<0,05

75% —99% 20% 14% 19% р<0,05

> 99% 36% 17% 10% р<0,05

р<0,05 в сравнении со второй группой

Степень стеноза во второй и третьей группах (таблица 2) достоверно не влияла на отдаленные результаты эндоваскулярных процедур-

Таблица 3

Частота рестеноза в зависимости от протяженности поражения

Протяженность поражения Группа Р

первая вторая третья

<7 мм 17%* 9% 12% р<0,05

8 -18 мм 28%* 13% 14% р<0,05

> 18 мм 31%* 14% 17% р<0,05

В случае протяженного поражения (таблица 3) лучшие результаты в отдаленном периоде отмечали во второй и третьей исследуемых группах.

Таблица 4

Частота рестеноза в зависимости от диаметра сосуда

Диаметр целевой артерии Группа Р

первая вторая третья

< 3,0 мм 18% 31% 14% р<0,05

3,0 - 3,5 мм 24% 25% 30% р<0,05

> 3,5 мм 5% 9% 7% р<0,05

В случае агентирования сосуда диаметром более 3,5мм (таблица 4) отмечали достоверно более низкую частоту рестеноза в первой, второй и третьей группах (р<0,05).

Таблица 5

Частота рестеноза в зависимости от морфологии поражения

Морфологический тип Группы Р

первая вторая третья

А 10% 8% 9% р<0,05

В1 18% 9,1% 12% р<0,05

В2 21% 24% 21% р<0,05

С 38% 32% 30% р<0,05

При сложной морфологии поражения - тип В2-С (таблица 5) стентируемого сегмента выявляли достоверно более высокую частоту рестеноза во всех группах.

При применении коронарных стентов с длиной более 20 мм для лечения протяженных поражений (таблица 6) достоверно (р<0,05) лучшие результаты отмечали во второй группе.

Таблица 6

Частота рестеноза в зависимости от длины стента

Длина стента Группа Р

первая вторая третья

< 13 мм. 11% 10% 18% р<0,05

13 — 20 мм. 14% 11% 20% р<0,05

> 20 мм. 29% 13% 26% р<0,05

Таблица 7

Частота рестеноза в зависимости от диаметра стента

Диаметр стента Группа

первая вторая третья

< 3,0 мм. 20% 14% 25%

3,0 — 3,5 мм. 15% 11% 18%

> 3,5 мм. 7% 7% 9%

Лучшие отдаленные результаты во всех группах (р<0,05) показали коронарные стенты диаметром более 3,5мм (таблица 7).

Таблица 8

Зависимость частоты рестеноза от давления имплантации стента

Давление имплантации стента Группа

первая вторая третья

<10 атм. 30% 34% 41%

> 10 атм. 12% 11% 15%

Низкое давление имплантации (таблица 8) обуславливало неблагоприятные отдаленные результаты в исследуемых группах.

Частота рестеноза после коронарного стентирования голометал-лическими стентами с учетом локализации, морфологии, протяженности стеноза, количества пораженных коронарных артерий составила: при поражении проксимальных сегментов коронарных артерий 31%, при поражении средних сегментов коронарных артерий 13%, при поражении дистальных сегментов коронарных артерий 28%, что согласуется с результатами исследований других авторов (Коробов В. В. 2006; Кобешавидзе Н. В., Семитко С. П., Громов Д. Г., Иоселиани Д. Г. и др. 2006). Достоверно (р<0,05) влияют на частоту рестеноза сегментарная локализация поражения, сложная морфология поражения (стенозы В2-С), наличие сахарного диабета.

Корреляционный анализ влияния морфологических показателей стентов на частоту рестеноза показал прямую достоверную (р<0,05) корреляционную зависимость между длиной имплантированного стента, частотой рестеноза и достоверную обратную корреляционную зависимость между диаметром имплантированного стента и частотой

рестеноза. Аналогичные данные получены (Честухин В.В., Миронова Б.Л., Тюняева Л.Ю. и др. 2001; Шевченко ЮЛ, Борисов И.А., Вил-лер А.Т. 2003; Antoniucci D., Valenti R., Santoro G., Bolognese L. et al. 1998).

На госпитальном этапе общая частота осложнений составила 3,0% случаев, что согласуется с данными М.В. Пурецкий, С.А. Абугов, Ю.М. Саакян (2003); В.В.Коробов, Р.Ф. Акберов, А.З. Шарафеев, Р.Ф. Махмутов (2006). В остальных случаях на госпитальном этапе был сохранен первичный эффект интервенционных процедур, все больные выписаны в стабильном состоянии с рекомендациями дальнейшего медикаментозного лечения.

В отдаленном периоде (3-9 месяцев) после коронарного стенти-рования число больных со стенокардией III-TV ФК составила 12,9%, а в группе консервативного лечения 68% (р<0,005), что согласуется с данными М.Б. Кайралиев, Н.В. Закарян, В.И. Иошина (2003); Е. А. Иофина (2003); Д.Г. Иоселиани, О.В. Захаров (2003). В группе консервативного лечения достоверно чаще (р<0,001) развивался ИМ (14,9%) по сравнению с группой коронарного стентирования (1,5%). Летальность составила 26% и 1,5% соответственно, что отмечается большинством исследователей (Савченко А.П., Абдуллин М.И., Мат-чин Ю.Г. и др., 2001;Саакян Ю.М., Поляков P.C., Абугов С.А. и др., 2003; Савченко А.П., Болотов П.А., Руденко Б.А. 2003) У большинства больных (54%), подвергшихся коронарному стентированию по данным ЭХО КГ возросла сократительная функция левого желудочка по сравнению с дооперационным периодом с 52±3,7% до 57±3,9%, что согласуется с работами других авторов (Акберов Р.Ф., Михайлов М.К., Коробов В.В., Шарафеев А.З. 2007). У больных ИБС после коронарного стентирования в 72% достоверно чаще (р<0,005) встречалась высокая толерантность к физической нагрузке (ТФН 125 Вт). Прогрессирование атеросклероза в различных сегментах коронарного русла установлено в 13,2%. По таким критериям, как качество жизни, ТФН, летальность, ИМ, результаты эндоваскулярной реваску-ляризации миокарда значительно лучше (р<0,001), чем при консервативном лечении ИБС.

Высокий технический процент (100%) успешного коронарного стентирования получен при имплантации матричных и модульных стентов Вх Sonic, Multilink, BioDivysio, что согласуется с результатами других исследователей (Иоселиани Д.Г., Араблинский A.B. 2000; Семитко С.П., Громов Д.Г., Колединский А.Г., Топчан И.С. и др.

2004; Першуков И.В., Батыралиев Т.А., Самко А.Н. и др. 2005; Кобе-шавидзе Н.В., Семитко С.П., Громов Д.Г., Колединский А.Г. и др. 2006; Коробов В.В. 2006). Непосредственный (технический) ангио-графический, клинический успех достигнут нами 97% (р<0,001) в зависимости от локализации, степени, протяженности, морфологии атеросклеротического процесса, диаметра коронарных артерий.

Острая коронарная окклюзия наблюдалась в 1,5%, ОИМ без зубца Q возник в 1,5%, что согласуется с результатами других исследователей (Бабунашвили A.M., Кавтеладзе З.А., Дундуа Д.П. и др. 1998; Бокерия JI.A., Бузиашвили Ю.И, Алекян Б.Г. 2004; Иоселиани Д.Г., Элькис И.С., Соловьев С.П. и др. 2005; Либензон Р.Т., Сейдов В.Г., Евсюков В.В. и др. 2006; Коробов В. В. 2006; Agostini Р., Biondi-Zoccai G.G., Gasparini G.L. et al., 2005; Suwaidi J. Al., Holmes D.R., Salam A.M. et al. 2004; Serruys P.W., Juilliere Y., Bertrand M.E. и др., 1988; Versaci F., Gaspardone А., 2004).

Полученные нами результаты стентирования коронарных артерий сопоставимы с результатами многоцентрового исследования VENUS, в котором эффективность процедуры составила 96,7%. По данным рандомизированных многоцентровых исследований BENESTENT 1 и 2, STRESS непосредственный успех коронарного стентирования оставил - 98,7%.

По данным комплексного клинико-лабораторного, инструментального исследования и коронароангиографией произведенной в сроки 3-9 месяцев высокая частота рестеноза установлена нами у больных с наличием сахарного диабета 30%, что согласуется с данными других авторов (Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И., Голухова Е.З. и др. 2006; West N.E., Ruygrok P.N., Disco С.М., Webster M.W., Lindeboom W.K., 2004; Mehran R., Dangas G.D., Kobayashi Y., Lansky A J., et al., 2004; Gilbert J., Raboud J., Zinman В., 2004; Cutlip D.E., Chabra A.G., Baim D.S., Chauhan M.S., et al., 2004).

Частота рестенозирования в отдаленном периоде после коронарного стентирования голометаллическими стентами с учетом локализации, морфологического типа поражения, протяженности стенотиче-ского поражения составила: при поражении проксимальных сегментов коронарных артерий - 31%; средних сегментов - 13%; дистапьных сегментов - 28%, что согласуется с результатами исследований других авторов (Коробов В. В. 2006; Кобешавидзе Н. В., Семитко С. П., Громов Д. Г., Иоселиани Д. Г. и др. 2006).Достоверно (р<0,001) влияют на частоту рестеноза сегментарная локализация, протяженность

атеросклеротического поражения коронарных артерий, морфологический тип поражения (стенозы типа В2-С), малый (< 2,5 мм) диаметр артерии, наличие сахарного диабета (таблица 9).

Таблица 9

Отдаленные результаты коронарного стентирования при ишемической болезни сердца

Признаки Коронарное стентирование Р

Сердечно-сосудистые происшествия 1,5% <0,001

Рестеноз (проксимальные сегменты КА) 31% <0,0001

Рестеноз (средние сегменты КА) 13% <0,0001

Рестеноз (дистальные сегменты КА) 28% <0,0001

Повторная реваскуляризация 12,1% <0,001

Острые окклюзии 1,5% <0,001

Применение голометаллических стентов с высокой вероятностью успеха (р<0,005)возможно в средних и дистальных сегментах коронарных артерий при не осложненной морфологией поражения типа А-В1, а так же в случае острого коронарного синдрома. Частота рестенозирования в среднем сегменте КА составила 13%, что сопоставимо с результатами исследований Н.В. Кобешавидзе., С.П., Се-, митко, Д Г. Громова, Д.Г. Иоселиани (2006).

Пациентам с прогрессированием атеросклероза и со сложной морфологией атеросклеротического поражения коронарных артерий (В2-С), диаметром < 3 мм, протяженностью более 20 мм, многососудистого поражения рекомендуется имплантация стентов с лекарственным покрытием или АКШ.

С ОИМ по нашим наблюдениям было 69 пациентов. В зависимости от метода лечения больные ОИМ были разделены на две группы: в первую группу вошли 35 пациентов которым проводился системная тромболитическая терапия и отсроченное чрескожное коронарное вмешательство, во вторую группу вошли 34 пациента которым проведено первичное ЧКВ в сроки 6-12 часов от начала ангинозного приступа. Через 8 месяцев после реваскуляризации инфаркт-связанной артерии реваскуляризация потребовалась в 12,1%, летальность составила 2,8%, повторный инфаркт миокарда возник в 2% случаев, тромбоз внутри стента - в 3,6%.

По нашим данным инвазивная стратегия лечения больных ОИМ статистически значимо (р<0,001) снижает частоту сердечных и це-реброваскулярных осложнений по сравнению с ТЛТ, что согласуется с данными других исследователей (Честухин В. В., Павлов Н. А., Миронов А. Б. 2006; Gomma А.Н., Hirschfield G.M., Gallimore J.R. et al. 2004). Через 8 месяцев в группе инвазивной стратегии отмечено меньшая частота конечных точек - 8% в сравнении с группой консервативной терапии - 21%.

Из проведенного анализа следует, что у больных с ОИМ с подъемом сегмента ST раннее коронарное стентирование (в пределах 6-12 часов) инфаркт связанной коронарной артерии является безопасным подходом, который предпочтительнее консервативной терапии и улучшает отдаленные исходы заболевания. Комбинированную дезаг-регантную терапию клопидогрелем, аспирином, в сочетании со ста-тинами следует продолжать в течение 6-12 месяцев после коронарного стентирования.

Согласно результатам многоцентрового рандомизированного исследования TYPHOON (2006) при сравнении эффективности го-лометаллических стентов и стентов с лекарственным покрытием (си-ролимус) в лечении больных с ОИМ не было существенных различий между двумя группами по таким показателям, как смертность (2,3% и 2,2%), повторный ИМ (1,1% и 1,4%), тромбоз внутри стента (3,4% и 3,5%) соответственно. Выживаемость больных без недостаточности кровотока по инфаркт связанной артерии была выше в группе стентов с лекарственным покрытием (92,5%) против 85,2% в группе голоме-таллических стентов.

С учетом вышеизложенного мы считаем, что коронарное стентирование голометаллическими стентами при лечении больных с хроническими формами ИБС и ОИМ является безопасным, высокоэффективным, более экономичным и может проводиться в клиниках без кардиохирургической службы высококвалифицированными рент-генохирургами.

ВЫВОДЫ

1. Непосредственный (технический, ангиографический, клинический) успех при коронарном стентировании голометаллическими стентами, по данным цифровой коронароангиографии, у больных у больных с хронической ишемической болезнью сердца со стабильной

и нестабильной стенокардией различных функциональных классов, острым инфарктом миокарда достигнут в 97% (р<0,001).

2. В отдаленном периоде (3-9 месяцев) после коронарного стентирования число больных со стенокардией III-IV ФК составило 12,9%, а в группе консервативного лечения 68% (р<0,005). В группе консервативного лечения достоверно чаще (р<0,001) развивался ИМ (14,9%) по сравнению с группой коронарного стентирования (1,5%). Летальность составила 26% и 1,5% соответственно. У большинства больных (54%), подвергшихся коронарному стентированию отмечался рост сократительной функции миокарда по сравнению с доопера-ционным периодом с 52+3,7% до 57+3,9%. У больных ИБС после КС достоверно чаще (р<0,005) встречалась высокая толерантность к физической нагрузке (ТФН 125 Вт).

3. Показаниями для имплантации голометаллических стентов у больных с ИБС по данным цифровой коронароангиографии являются: гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий, локализующиеся в проксимальных, медиальных, дистальных сегментах ПМЖВ, OB ЛКА, ПКА протяженностью менее 15 мм, диаметром артерии более 3 мм, с морфологическим типом поражения А-В1. Частота рестенозирования в отдаленном периоде после коронарного стентирования голометаллическими стентами (Вх Sonic, Multilink, BioDi-visyo) с учетом локализации, морфологического типа поражения, протяженности стенотического поражения составила: при поражении проксимальных сегментов коронарных артерий - 31%; средних сегментов - 13%; дистальных сегментов - 28%. Достоверно (р<0,001) влияют на частоту рестеноза сегментарная локализация, протяженность атеросклеротического поражения КА, морфологический тип поражения (стенозы типа В2-С), малый (< 2,5 мм) диаметр артерии, наличие сахарного диабета.

4. Первичное коронарное стентирование голометаллическими стентами, выполненное в течение первых 12 часов от начала ангинозного приступа, является эффективным методом восстановления коронарного кровотока в инфаркт-ответственной коронарной артерии и может быть выполнено более чем у 90% пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (р<0,001). Реокклюзия наблюдается в 5% после коронарного стентирования. В отдаленном периоде (6-12 месяцев) 85% инфаркт связанных коронарных артерий остаются проходимыми при длительной комбинированной лекарственной терапии клопидогрелем, аспирином, статинами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Своевременное проведение коронароангиографии способствует установлению гемодинамической значимости, морфологии, протяженности атеросклеротического стеноза КА, количества пораженных КА и проведению ранней реваскуляризации миокарда у больных ИБС с момента возникновения признаков нестабильной и стабильной стенокардии.

2. С учетом высокой эффективности коронарного стентиро-вания с использованием голометаллических стентов у больных с ишемической болезнью сердца и морфологическим типом поражения А-В1 рекомендуется более широкое внедрение их в практическую деятельность клиник, оснащенных современными ангиографически-ми комплексами при наличие высококвалифицированных врачей-рентгенохирургов.

3. Низкий процент госпитальных летальных исходов (<1,5%) при первичном коронарном стентировании голометаллическими стентами, выполненном в первые часы от начала острого коронарного синдрома, является эффективным методом восстановления коронарного кровотока в инфаркт-ответственной коронарной артерии в более чем 90% и может быть рекомендован в клиниках без кардиохи-рургической службы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Акберов Р.Ф. Методические рекомендации по проведению чрескожных коронарных вмешательств при остром коронарном синдроме без подъема ST: учебное пособие /Р.Ф. Акберов, C.B. Жерна-ков, Х.А. Бацигов, [и др]. //. - Казань, 2008. - 42 с.

2. Акберов Р.Ф. Ультразвуковые технологии в диагностике мультифокального атеросклероза: монография /Р.Ф. Акберов, J1.Р. Сафиуллина, C.B. Жернаков [и др]. - Казань, 2008.-144с.

3. Бацигов Х.А. Стрессовая гипергликемия в оценке степени тяжести и прогноза течения острого инфаркта миокарда / Х.А. Бацигов, Р.Г. Сайфутдинов, C.B. Козлов, C.B. Жернаков // Сиб. мед. журнал. - Иркутск. - 2007. - №4. - С. 46-48.

4. Бацигов Х.А. Стрессовая гипергликемия и лейкоцитоз оценке степени тяжести и прогноза течения острого инфаркта миокарда / Х.А. Бацигов, Р.Г. Сайфутдинов, C.B. Козлов, C.B. Жернаков // Уральский медицинский журнал. - Екатеринбург. - 2007. - №7(35).

-С. 32-37.

5. Жернаков C.B. Опыт успешной транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики и операции коронарного стенти-рования в условиях МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска / C.B. Жернаков, Х.А. Бацигов // НПЖ Общественное здоровье и здравоохранение (Казань). -2005. - №1-2. - С. 157-158.

6. Жернаков C.B. Первый опыт транслюминальной баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий в условиях МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска /C.B. Жернаков, Х.А. Бацигов, И.А. Закирова // Материалы Х-го съезда анестезиологов и реаниматологов. - С-Петербург, 2006. - С 86-87.

7. Бацигов Х.А. Феномен no-reflow при остром инфаркте миокарда / Х.А. Бацигов, C.B. Козлов, C.B. Жернаков, В.В. Коробов// Материалы XI ежегодной сессии НЦХ ССХ им. Бакулева. - М., 2007. - С. 107.

8. Жернаков С. В. Эндоваскулярные методы лечения больных с ОКС /C.B. Жернаков, Х.А. Бацигов, Н.В. Газизов, Р.Ф. Акберов // Тез. докл. Республиканской научно-практ. конференции "Роль и место методов реваскуляризации миокарда при острой коронарной патологии". - Альметьевск, 2007. - С. 48.

9. Жернаков C.B. DES - за и против / C.B. Жернаков, Х.А. Бацигов, Н.В. Газизов // Тез. докл. Республиканской научно-практ. конференции "Роль и место методов реваскуляризации миокарда при острой коронарной патологии". - Альметьевск, 2007. - С. 45.

10. Жернаков C.B. Ближайшие и отдаленные результаты коронарного стентирования с использованием матричных голометалличе-ских стентов / C.B. Жернаков, Х.А. Бацигов, В.В. Коробов, С.П. Се-митко, Д.Г. Иоселиани // Материалы XI ежегодной сессии НЦХ ССХ им. Бакулева. - М., 2007. - С. 108.

11. Жернаков C.B. Особенности интракоронарного стентирования при бифуркационных поражениях / C.B. Жернаков, Х.А. Бацигов, Н.В. Газизов // Тез. докл. Республиканской научно-практ. конференции "Роль и место методов реваскуляризации миокарда при острой коронарной патологии". - Альметьевск, 2007. - С. 46-47.

12. Жернаков C.B. Ближайшие и отдаленные результаты коронарного стентирования с использованием голометаллических матричных стентов / C.B. Жернаков, Х.А. Бацигов, В.В. Коробов, С.П. Семитко, Д.Г. Иоселиани // Тез. докл. Материалы научно-практ. конференции молодых ученых. - Казань, 2007. - С 176-177.

Список сокращений

АД - артериальное давление

АКШ - аорто-коронарное шунтирование

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

БА - баллонная ангиопластика

ВЭМ — велоэргометрия

ДВ - диагональная ветвь

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КА - коронарные артерии

КАГ - коронарная ангиография

КС - коронарное стентирование

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

ОВ - огибающая ветвь

ОГК - органы грудной клетки

ОЙМ - острый инфаркт миокарда

ПКА - правая коронарная артерия

ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь

Стресс - ЭКГ - электрокардиограмма при физической нагрузке

ТФН - толерантность к физической нагрузке

ТЛТ - тромболитическая терапия

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс.

4KB - чрескожные коронарные вмешательства

ЭВП - эндоваскулярная процедура

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭХО - КС - ультразвуковое исследование сердца

CCS - Canadian Cardiology Society

Отпечатано в ООО «Печатный двор», г. Казань, ул. Журналистов, 1/16, оф.207

Тел: 272-74-59, 541-76-41, 541-76-51. Лицензия Щ№7-0215 от 01.11.2001 г. Выдана Поволжским межрегиональным территориальным управлением МПТР РФ. Подписано в печать 04.12.2008г. Усл. п.л 1,4 Заказ М К-6618. Тираж 100 экз. Формат 60x841/16. Бумага офсетная. Печать - риюграфил.