Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Антигены главного комплекса гистосовместимости при солидных злокачественных опухолях у детей и подростков

На правах рукописи

Арсамакова Хава Халитовна

АНТИГЕНЫ ГЛАВНОГО КОМПЛЕКСА ГИСТОСОВМЕСТИМОСТИ ПРИ СОЛИДНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ У ДЕТЕЙ И

ПОДРОСТКОВ

14.01.12 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

? 5 ОКТ 2012

Ростов-на-Дону - 2012

005053806

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ БЮДЖЕТНОМ УЧРЕЖДЕНИИ «РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ» МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ (директор института - д.м.н. профессор О.И. Кит)

Научный руководитель: д.м.н., профессор

Козель Юлия Юрьевна

Официальные оппоненты: Лысенко Ирина Борисовна

д.м.н., профессор ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздравсоцразвития России, руководитель отделения онкогематологии

Шатохин Юрий Васильевич

д.м.н., профессор ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, заведующий отделением гематологии и трансфузиологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки

специалистов

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится « 26 » /0 2012 г. в часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.083.01 при ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздравсоцразвития России (344037, г. Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «26 » (Р^ 2012 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, _ д.м.н., профессор Позднякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В настоящее время во всем мире придается большое значение борьбе с онкологическими заболеваниями, особенно у детей и подростков. Повсеместное развитие онкопедиатрической службы достигло значительного уровня в диагностике и лечении больных со злокачественными новообразованиями. Кооперированные усилия онкологов различных стран мира позволили получить уточненные данные о распространении злокачественных опухолей у детей (Мень Т.Х. и соавт., 2012).

В структуре детской онкологической патологии на долю солидных опухолей приходится до 11,3%. Среди солидных злокачественных опухолей наиболее часто выявляются опухоли центральной нервной системы - около 20%, реже диагностируются опухоли почек - 8%, костей и мягких тканей -12%, глаз -3,5%, половых органов - 0,7% (Поляков В.Г. и соавт., 2012).

При этом около 75% детей и подростков поступают для первичного лечения с местно-распространенным и генерализованным процессом, т.е. в ПМУ стадии заболевания. Необходимо отметить, что результаты лечения злокачественных новообразований у детей находятся в прямой зависимости от стадии опухолевого процесса (Р1ггоР.А., Рор1аШЛ., 2011).

В настоящее время считают, что любое заболевание развивается в результате взаимодействия факторов окружающей среды и генетических факторов. «Внутренние факторы» определяют не только предрасположенность организма к патологическому процессу, но и оказывают влияние на течение и прогноз заболевания. Среди эндогенных факторов важное место в последнее время отводят системе НЬА, так как антигены главного комплекса гистосовместимо-сти человека представляют собой сравнительно легко определяемые генетические маркеры, отражающие структурно-функциональные особенности тканей каждого человека.

Наиболее обоснованной считается гипотеза, предполагающая, что вероятным механизмом связи НЬА с заболеваниями является генетический контроль иммунного ответа (Зарецкая Ю.М. и соавт., 2008).

Первые исследования ассоциации опухолей с антигенами НЬА были проведены в 70-90-х годах прошлого века, после чего интерес к ним был постепенно утрачен, возможно, это связано с тем, что работа в этой области затруднена множественностью форм злокачественных заболеваний, различными причинами, приводящими к развитию опухоли, а так же полиморфизмом клинической картины. Однако, в последние годы снова возрос интерес к исследованию ассоциативных связей между различными опухолями и специфичностя-ми НЬА, особенно II класса (Зарецкая Ю.М. и соавт., 2008). Одним из таких исследований ассоциации с предрасположенностью к развитию рака щитовидной железы в детском возрасте провела Ю.Ю.Козель в 2006г, которой установлены НЬА-маркеры предрасположенности к развитию рака щитовидной железы у детей: это антигены I класса А10, В7, В35 и специфичность II класса ОЯВ1*01, встречаемость которых в группе больных в 2 раза выше, чем у здоровых. Данные исследования важны для ранней диагностики онкозаболеваний. Сведений о возможных иммуногенетических маркерах, определяющих предрасположенность к заболеванию солидными злокачественными опухолями в изученной нами литературе мы не встретили. Поэтому исходя из вышеприведенных данных, нам представляется перспективным проведение исследования распределения специфичностей НЬА у детей и подростков с данной онкопато-логией.

Цель исследования

Изучить особенности распределения специфичностей НЬА I класса (А, В) и НЬА II класса (В11В1*) у детей и подростков с солидными злокачественными опухолями, определить возможность применения результатов серологического и молекулярно-генетического НЬА - типирования для прогнозирования риска развития злокачественных солидных опухолей в детском возрасте.

Задачи исследования

1. Изучить характер распределения специфичностей генов НЬА системы класса I и II при различных вариантах злокачественных солидных опухолей у детей и подростков (саркомой Юинга, остеогенной саркомой, нейробласто-мой, нефробластомой, герминогенными опухолями).

2. Выявить специфичности, характеризующие ассоциативную связь главного комплекса гистосовместимости (ГКГС) с развитием злокачественных солидных опухолей у детей и подростков.

3. Изучить иммунный статус детей со злокачественными опухолями до начала лечения и определить его особенности в зависимости от антигенов главного комплекса гистосовместимости.

4. Изучить различия эффективности лечения в зависимости от специфичностей НЬА — генов и уровня их экспрессии на клетках.

Научная новизна работы

1. Впервые изучены иммуногенетические особенности НЬА - фенотипа у детей и подростков в различных группах со злокачественными солидными опухолями (нефробластома, нейробластома, саркома Юинга, герминногенные опухоли, остеогенная саркома).

2. Впервые установлена ассоциативная связь антигенов главного комплекса гистосовместимости с развитием солидных злокачественных опухолей у детей. Выявленные критерии позволяют исследовать на ранних этапах развитие солидных злокачественных опухолей у детей и подростков.

3. Впервые изучен иммунный статус у детей с солидными злокачественными опухолями в зависимости от антигенов главного комплекса гистосовместимости.

4. Впервые изучена эффективность лечения в зависимости от специфич-ностей генов главного комплекса гистосовместимости и уровня их экспрессии на клетках.

Практическая значимость работы

В результате проведенного исследования сформировано новое представление о том, что определение диагностических критериев при солидных злокачественных опухолях у детей, основанных на стабильных параметрах организма человека, таких, как генов НЬА, позволяют повысить достоверность диагностики и определить прогноз на ранних стадиях развития злокачественного опухолевого процесса у детей и подростков.

Внедрение результатов исследования

Иммуногенетическое типирование НЬА I и II класса внедрено в отделении детской онкологии Федерального государственного бюджетного учреждения «Ростовского научно-исследовательского онкологического института» Минздравсоцразвития России.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Изучение иммуногенетических особенностей при солидных злокачественных опухолях у детей позволяет выявить антигены, определяющие риск или устойчивость к развитию злокачественного опухолевого процесса в детском возрасте.

2. Изученные онкологические заболевания у детей (саркома Юинга, остео-генная саркома, нейробластома, нефробластома, герминогенные опухоли) характеризуются своим репертуаром ассоциативных с ним генов НЬА.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 26 апреля 2012г. на Ученом Совете ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический института» Минздравсоцразвития России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 5 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 140 литературных источников, из них 79 отечественных и 61 зарубежных, работа иллюстрирована 10 рисунками и 28 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинического материала и методов исследования

В основу клинического исследования по диагностике детей и подростков были положены данные о 113 пациентах с различными солидными злокачественными новообразованиями: 21 пациент с нейробластомой - 18,6%, 21- с нефробластомой (18,6%), 20 - с остеогенной саркомой (17,7%), 20 - с саркомой Юинга (17,7%), 31 - с герминогенными опухолями (злокачественная тератома, тератобластома, семинома, дисгерминома, герминогенная опухоль головного мозга, эмбриональный рак яичка, опухоль эндодермапьного синуса) -27,4%, находящихся на лечении в отделении детской онкологии Ростовского научно-исследовательского онкологического института с 2009 по 2011 год (рис.1.).

Контрольную группу составили плановые доноры ГБУ СПК РО в количестве 1215 (I класс) и 128 доноров (II класс). В наше исследование в группу контроля включены плановые доноры ГБУ СПК РО различного возраста показателями от 17 до 40 лет, так как у каждого человека генетически обусловлен неизменный фенотип в течение всей жизни.

Рис. 1.Распределение нозологических форм солидных злокачественных опухолей у детей и

подростков.

По возрастному составу пациенты с солидными злокачественными опухолями распределялись следующим образом (табл. 1): с саркомой Юинга - до 5 лет - один пациент; от 5 до 10 лет - 1; 10-15 лет - 10 (50%); старше 15 лет - 8 больных (40%). Самый младший пациент в данной группе - 4-х лет, а самый старший - 20 лет. Средняя медиана возраста в данной группе составил - 13,4 года.

С остеогенной саркомой - до 5 лет - был один пациент (5%); от 5 до 10 лет-2 (10%); 10-15 лет- 5 (25%); старше 15 лет-12 больных (60%). В группе с остеогенной саркомой возраст самого младшего пациента - 4 года, самого старшего - 21 год. Средняя медиана возраста в данной группе составил - 15,2 года.

С нейробластомой - до 5 лет - было 13 пациентов (61,9%); от 5 до 10 лет -7 (33,3%); 10-15 лет - 0; старше 15 лет - один больной (4,7%). В данной группе самый младший возраст пациента — 1 год 8 месяцев, старший пациент - 17 лет. Средняя медиана возраста в данной группе составил - 4,4 года.

С нефробластомой - до 5 лет - 13 пациентов (61,9%); от 5 до 10 лет - 6 (28,5%); 10-15 лет - 1 (4,7%); старше 15 лет - 1 больной (4,7%). Самый младший пациент в данной группе- 8 месяцев, а самый старший - 20 лет. Средняя медиана возраста в данной группе составил - 5 лет.

С герминогенными опухолями - до 5 лет - 7 (22,5%); от 5 до 10 лет - 7 (22,5%); 10-15 лет - 9 (29%); старше 15 лет - 8 больных (25,8%). В данной группе самый младший пациент- 2 года, а самый старший - 18 лет. Суммарно возраст пациентов с злокачественными новообразованиями распределился следующим образом: до 5 лет - 35 пациентов (30,9%); от 5 до 10 лет - 23 (20,3%); 10-15 лет - 25 (22,1%); старше 15 лет - 30 больных (26,5%). Средняя медиана возраста составила 12 лет.

Таблица 1

Распределение детей с солидными злокачественными опухолями по возрасту

Нозологические формы солидных опухолей Количество больных по возрасту %

до 5 лет от 5-10 лет от 10-15 лет старше 15

саркома Юинга/ПНЭТ 5 5 50 40

остеогенная саркома 5 10 25 60

герминогенные опухоли 22,5 22,5 29 25,8

нефробластома 61,9 28,6 4,7 4,7

нейробластома 61,9 33,3 0 4,7

В группах больных с опухолями костей (саркома Юинга и остеогенная саркома) мальчики преобладали над девочками (1:1,5); в группах с нейробла-стомой и нефробластомой соотношение мальчиков и девочек было равнознач-

ным (1:1); в группе с герминогенными опухолями преобладали девочки (2,4:1) (табл. 2).

Таблица 2

Распределение детей с солидными злокачественными опухолями в зависимости от пола

Нозологические формы опухолей Количество больных Девочки Мальчики Соотношение девочек и мальчиков

саркома Юинга/ПНЭТ 20 8 12 1:1,5

остеогенная саркома 20 8 12 1:1,5

нефробластома 21 10 11 1:1

нейробластома 21 10 11 1:1

герминогенные опухоли 31 22 9 2,4:1

ВСЕГО: 113 58 55 1:1

При первичном поступлении у пациентов в группе с саркомой Юин-га/ПНЭТ были диагностированы II стадия заболевания в 8 наблюдениях (40%), IV стадия - в 12 наблюдениях (60%); остеогенная саркома II стадия - в 18 наблюдениях (90%), IV стадия - в 2 наблюдениях (10%); нейробластома I стадия - 1 (4,8%), II стадия - 3 (14,3%), III стадия - 6 (28,6%), IV стадия -11 (52,3%); нефробластома II стадия - 6 (28,7%), III стадия - 8 (38%), IV стадия -4 (19%), V стадия (билатеральная форма нефробластомы, характеризующаяся двусторонним поражением почек) - 3(14,3%); герминогенные опухоли I стадия - 11 (35,5%), II стадия - 4 (12,9%), III стадия - 9 (29%), IV стадия - 5 (16,1%) (табл. 3).

Распределение детей с солидными злокачественными опухолями в зависимости от стадии опухолевого процесса

Нозологические формы солидных опухолей I стадия II стадия III стадия IV стадия V стадия

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

саркома Юинга/ПНЭТ - - 8 40 - - 12 60 - -

остеогенная саркома - - 18 90 - - 2 10 - -

герминогенные опухоли 11 35,5 4 12,9 9 29 5 16,1 - -

нефробластома - - 6 28,7 8 38 4 19 3 14,3

нейробластома 1 4,8 3 14,3 6 28,6 И 52,3 - -

Лечение детей с солидными злокачественными опухолями проводили в соответствии с принятыми протоколами комплексного лечения для того или иного злокачественного заболевания у детей (всем детям проводилась многокурсовая химиотерапия, лучевая терапия и при резектабельности опухолевого процесса - хирургическогое лечение).

Оценку иммунного статуса проводили до, во время и после комплексного лечения. Исследование количественного содержания T-,B-, NK -, включая основные субпопуляции лимфоцитов и экспрессию рецепторов HLA- DR+ на этих клетках проводили методом проточной цитофлюорометрии.

Определение HLA - антигенов I класса проводили серологическим методом (стандартным микролимфоцитотоксическим тестом) с использованием панели гистотипирующих сывороток. Молекулярное типирование HLA II класса проводили методом PCR - SSP (O.Olerup et. Н. Zetterguiet в 1992 г.).

Для оценки взаимосвязи между HLA и заболеваниями применяли методы популяционно-генетического анализа и вычисления ассоциативных связей между болезнями.

Достоверность различий оценивали по критерию с поправкой Yates - на непрерывность для малой выборки.

Результаты исследования иммунного статуса определяли в процентах. Кроме того, определяли уровень экспрессии рецепторов HLA- DR+ на Т-, В-лимфоцитах и моноцитах, показатель оценивали в mean отн. ед.

Статистический анализ результатов проводили с помощью пакета Statistica 6.0 (Stat-Soft. 2001). Оценка достоверности произведена с использованием t-критерия Стьюдента. Уровень Р<0,05 принимали как значимый.

Результаты исследования

Проведен анализ частоты распределения специфичностей HLAI (локусы-А, -В) и II класса (локус DRB1*) у детей с солидными опухолями (саркома Юинга, остеогенная саркома, нейробластома, нефробластома, герминогенные опухоли) по сравнению со здоровыми лицами (плановые доноры крови, п=1215 — серологическое HLA — типирование; п=128 — молекулярное типирование). Распределение значимых антигенов главного комплекса гистосовместимости I и II класса у детей и подростков с солидными злокачественными опухолями представлены в табл. 4.

Значимые антнгены IIЬЛ I и II класса у детей н подростков с солидными злока-чественнымн опухолями

Нозологическая форма опухоли Антигены Больные Здоровые Xі РР Ш1 ЕР Р

Частота антигена %

Саркома Юинга А26 20 5,35 5,46** - 4,42 0,137 0,02

В51 30 12,3 5 4,07*** 3,04 0,201 0,05

Нейробла-стома А24 38,09 16,4 6 5,44** 3,12 0,26 0,02

В 7 4,76 19,6 7 3,96*** 0,759 0,20 0,05

ВІЗ 38,09 11,6 0 11,27* 4,69 0,399 0,0

ОЯВІ *04 42,85 18,7 5 4,76*** 3,25 0,295 0,05

Нефробла-стома В 7 4,76 19,6 7 3,96*** 0,159 0,20 0,05

ОЯВ1 *13 57,14 29,6 8 4,93*** 3,16 0,391 0,05

Герминоген-ные опухоли А26 16,12 5,35 4,75*** 3,4 0,114 0,05

ЕР - этиологическая фракция

РР - превентивная фракция

ЯЯ - относительный риск развития заболевания

Примечание: *р<0,01; **р<0,02; ***р<0,05 по сравнению с контрольной группой здоровых пациентов.

Анализ показал, что у детей с саркомой Юинга по сравнению со здоровыми достоверно повышена частота встречаемости антигена А26 в 3,7 раза по

сравнению с контролем, относительный риск развития заболевания- 4,42; у2 — 5,46;ЕР-0,137; р<0,02.

В локусе В достоверное изменение частоты касается антигена: В51, который повышен по сравнению с контролем в 2,5 раза, ЯЯ- 3,04; у2 — 4,07; ЕР -0,201; р<0,05 . По величине этиологической фракции можно предполагать, что антиген В51 (ЕР - 0,201) имеет наибольшую связь с данным заболеванием, чем НЬА - А26 (ЕР-0,137).

При остеогенной саркоме статистически значимых отклонений в частоте НЬА — специфичности по сравнению со здоровыми не выявлено.

У детей с нейробластомой достоверно повышена частота НЬА - А24 в 2,3 раза по отношению к контролю , ЯЯ - 3,12, х2 — 5,44, р<0,02, ЕР - 0,26; частота ВІЗ в 3,2 раза , ЯЯ- 4,67, %2- 11,27, р<0,01, ЕР-0,399; ОЯВ1*04 в 2,2 раза, ЯЯ-3,25; х2-4,76,р<0,05, ЕР-0,297. По величине этиологической фракции можно предположить, что антиген ВІЗ (ЕР-0,399) имеет большую связь с данным заболеванием, чем НЬА-А24 (ЕР-0,26).

Достоверно снижена частота НЬА В7 в 0,2 раза по сравнению с контрольной группой, ЯЯ - 0,20, %2 - 3,96, р<0,05.

У пациентов с нефробластомой выявлено достоверное повышение частоты специфичности ОЯВ1* - 13 в 1,9 раза по сравнению с контролем, ЯЯ-3,16, %2 - 4,93, ЕР - 0,391, р<0,05 и достоверное снижение частоты антигена В7 в 0,2 раза, ЯЯ - 0,20, у2 - 3,96, РР - 0,159, р<0,05.

В группе герминогенных опухолей достоверно повышена частота антигена А26 в 3 раза по сравнению с контрольной группой, ЯЯ - 3,4, %2 - 4,75, р<0,05.

Статистически значимое повышение вышеперечисленных специфичностей НЬА у детей с саркомой Юинга, нейробластомой, нефробластомой, гермино-генными опухолями позволяет считать их маркерами чувствительности предрасположенности к развитию злокачественных солидных опухолей. Таким образом, пациентов, в фенотипе которых имеются эти НЬА специфичности, можно отнести к группе риска по развитию злокачественных солидных опухолей.

Таким образом, пациентам с повышенным риском заболевания, особенно в семьях с неблагоприятным семейным анамнезом, где имелись опухолевые заболевания, требуется динамическое наблюдение с регулярными клинико-лабораторными обследованиями, чтобы распознать заболевание на ранней стадии болезни до фазы его развернутой клинической картины.

Антиген НЬА В7 (р<0,05), достоверно реже встречающийся при нёйробла-стоме и нефробластоме, можно расценивать как маркер устойчивости к данным заболеваниям.

К особенностям распределения антигенов НЬА у больных солидными злокачественными опухолями необходимо отнести факт повышения одного и того же антигена НЬА А26 при двух заболеваниях (саркома Юинга - р<0,02 и гер-миногенных опухолях - р<0,05), а так же достоверное снижение НЬА В7 (р<0,05) при нейробластоме и нефробластоме по сравнению со здоровыми лицами. Кроме того, во всех исследованных группах имеются дефицитные НЬА -А, -В фенотипы и гомозиготы НЬА ОЯВ1 * гена.

При анализе различий НЬА антигенного состава между больными и здоровыми с учетом тяжести течения опухолевого процесса выявлены определенные закономерности. Распределение значимых специфичностей НЬА1 или II класса у детей и подростков с солидными злокачественными опухолями в зависимости от развития патологического процесса (ремиссия, прогрессия) представлены в табл.5.

Распределение спецнфичиостен НЬА1 или II класса у детей н подростков с солидными злокачественными опухолями в зависимости от развития патологического процесса

(ремиссия, прогрессия)

Здоровые Ремиссия Прогрессия

Нозологическая Значимые HLA специфичности лица А, В

форма опухоли п=1215 ОІІВІ* п=128 % X2 % X2

Саркома Юинга/ПНЭТ А24 16,46 20,0 0,02 50,0 4,25**

Остеогенная саркома В44 14,07 42,85 7,30* - -

А 24 16,46 35,71 2,45 60,0 4,02**

Нейробластома ВІЗ 11,6 28,57 2,37 60,0 7,04*

DRB1*04 18,75 28,57 0,26 80,0 7,48*

Герминогенные опухоли В18 13,5 21,74 7,29* - -

В44 14,07 13,04 2,04 60,0 15,56 ***

Примечание: *р<0,01; **р<0,05; ***р<0,001 по сравнению с контрольной группой

здоровых пациентов.

Среди больных с ремиссией в группе с остеогенной саркомой (п=7) отмечается достоверное повышение частоты следующих антигенов: В44 (р<0,01); в группе с герминогенными опухолями (п=23 ) - В18 (р<0,01). Можно предположить, что присутствие в НЬА фенотипе больного вышеперечисленных спе-цифичностей при соответствующих заболеваниях является фактором для благоприятного прогноза течения опухолевого процесса. При прогрессирующем течении болезни (генерализация, прогрессия заболевания вплоть до летального исхода) у пациентов достоверно чаще встречались антигены при саркоме Юин-га (п=8) - А24 (р<0,05), при нейробластоме (п=5) НЬА А24 (р<0,05), В13 (р<0,01), ОЯВ1* 04 (р<0,01, при герминогенных опухолях (п=5) - В44 (р<0,001). Таким образом, присутствие в НЬ А — фенотипе больных этих спе-цифичностей предполагает неблагоприятное течение патологического процесса.

Кроме того, результаты анализа показывают, что в группе с прогрессией при саркоме Юинга и нейробластоме достоверно повышена частота антигена НЬА-А24 (р<0,05).

Таким образом, можно считать, что особенности антигенного состава тканей у детей и подростков с солидными опухолями, отражают характер течения заболевания. Следовательно, полученные нами результаты исследования можно использовать для индивидуального прогноза течения заболевания.

При проведении сравнительного анализа различий в антигеном составе пациентов всех исследуемых нозологических групп солидных опухолей отмечается некоторые отличия в присутствии специфичностей НЬА в локусах -А, -В, -ОЯВ1.

В локусе НЬА - А при нейробластоме и герминогенных опухолях встречается антиген А23, что не характерно для других групп; А32 выявлен у больных только с саркомой Юинга; А29 - с нефробластомой и герминогенными опухолями; АЗО - только в группе пациентов герминогенными опухолями.

В локусе НЬА-В различия касаются следующих антигенов: В50, В55 имели место в группах с нейробластомой и герминогенными опухолями; В56 встречается только при остеогенной саркоме; В14 - остеогенной саркоме и герминогенных опухолях; В44 отсутствует только в группе пациентов с нейробластомой.

Анализ НЬА-ОЯВ1 - гена показал, что ОН.В1*14 выявлен при саркоме Юинга и нейробластоме, отсутствует в других группах. ЭЯВ1 *08 отсутствует у детей с нейробластомой и имел место в остальных группах.

Оценка иммунного статуса больных по сравнению с аналогичной возрастной группой здоровых детей показала более высокий уровень экспрессии НЬА-

на С03+С08+С04- клетках и более низкий — на В-лимфоцитах у детей с солидными опухолями. При отдельном рассмотрении исследованных нозоло-гий обнаружено, что до начала лечения снижение количественного содержания Т-клеток с фенотипом СОЗ+С04+С08-наиболее выражено у детей с нейробластомой, а ЫК-лимфоцитов - у больных с саркомой Юинга. Герминогенные опу-

холи отличает высокая экспрессия НЬА-ОЯ+ на Т (СОЗ+)-лимфоцитах, но не количество таких клеток. Сопоставление результатов лечения и исходного уровня экспрессии НЬА-ОШ- выявило низкий показатель его экспрессии на С03+СЭ4+С08- клетках у больных с нейробластомой в случаях неэффективного лечения. Результаты динамики иммунного статуса, полученные по всей группе детей с опухолями, показали, что в процессе лечения происходит снижение как количества В-лимфоцитов, так и экспрессии на них НЬА-ОЯ+; напротив, уровеньСОЗ+С08+С04- клеток, экспрессирующих НЬА-ОЯ+, возрастает, несмотря на снижение экспрессии этого рецептора. Раздельный анализ параметров клеточного иммунитета у детей с различными характеристиками главного комплекса гистосовместимости показал связь с некоторыми из них.

При выделении из группы детей с солидными опухолями больных, в им-мунофенотипе которых присутствуют ВИВ 1*13 и БИВ 1*04 было выявлено ряд различий. Так, в первом случае количество Т-лимфоцитов составляло 61,7±8,2, а во втором 71,0±3,6%, несмотря на индивидуальную вариабельность и небольшое число наблюдений статистически достоверных различий между этими показателями не наблюдается, прослеживается тенденция, которая может быть подтверждена или опровергнута на большем клиническом материале. При этом количество МК-лимфоцитов было 18,6±5,8 и 8,4±1,72 соответственно (р=0,05).

ВЫВОДЫ

1. Анализ типирования детей и подростков со злокачественными солидными опухолями относительно группы здоровых доноров выявил достоверное повышение частоты следующих НЬА специфичностей: А26- 20,0% (контроль -5,35%), (р<0,02);В51-30,0% (контроль-12,35%), (р<0,05) при саркоме Юинга; А24 - 38,09% (контроль 16,46%), (р<0,02); В13-38,09% (контроль 11,6%), (р<0,01); ОЯВ1* - 04 - 42,85% (контроль - 18,75), (р<0,05) при нейро-бластоме; ОЯВ1* - 13 - (57,14%) контроль - 29,68%, (р<0,05) при нефробла-стоме; А 26 - 16,12% (контроль - 5,35%), (р<0,05) - при герминогенных опу-

холях. Вышеперечисленные специфичности можно расценивать как маркеры чувствительности к этим заболеваниям, а их присутствие в фенотипе пациента позволяет отнести его в группу риска по развитию данной патологии.

2. Достоверно снижена частота антигена НЬА В7- 4,76% (контроль-19,67% (р<0,05) у больных с нейробластомой и нефробластомой, что свидетельствует о его возможной «защитной» роли, то есть у пациентов, в фенотипе которых он присутствует, снижается риск развития данного заболевания.

3. При выраженном клиническом эффекте после проведения комплексного лечения достоверно чаще в группе с ремиссией встречаются специфичности НЬА: В18 - 21,74 (контроль -13,5 %), (р<0,01) - герминогенные опухоли, В44— 42,85% (14,07%) (р<0,01) - остеогенная саркома. При профессии повышена частота А24 - 60,0% (здоровые - 16,46%) (р<0,05); В13 - 60,0% (здоровые - 11,6%) (р<0,01); ОЯВ1* - 04 - 80% (здоровые - 18,75%) (р<0,01) -нейробластома; А24 - 50,0% (контроль - 16,46%) (р<0,05) - саркома Юинга, В44 - 60,0% (контроль - 14,07%) (р<0,001) - герминогенные опухоли. Носи-тельство этих НЬА - специфичностей у больных внутри исследуемых групп является прогностическим фактором характера течения заболевания (благоприятное, неблагоприятное).

4. При отсутствии эффекта от проводимого лечения у пациентов с

нейробластомой выявлен более низкий уровень экспрессии НЬА-ОЯ на С03+С04+С08- Т-лимфоцитах по сравнению с контролем (2440±391 и 8331±960 соответственно, р<0,05), а у больных в ремиссии эти показатели были в 4-7 раз выше; при развитии ремиссии у больных герминогенными опухолями происходила нормализация экспрессии НЬА-ОЯ на Т- и В-лимфоцитах, а при прогрессировании заболевания этот показатель снижается.

5. Отмечены некоторые различия клеточного иммунитета у детей с солидными злокачественными опухолями, в НЬА - фенотипе которых присутствует ОЯВ1*13 и ОЯВ1*04. Так, в первом случае количество Т-лимфоцитов

составляло 61,7±8,2, а во втором случае 71,0±3,6%,при этом в последнем случае количество ЫК-лимфоцитов было ниже 8,4±1,72 против 18,6±5,8 (р=0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении в генотипе определенных аллелей следует рассматривать ребенка как пациента группы «высокого риска» с развитием: саркомы Юинга (при выявлении специфичностей А26, В51), нейробластомы (А24, В13, В44, ОЯВ1* 04), нефробластомы (ОЯВ1*13) и герминогенных опухолей ( А26).

2. В диагностический комплекс (особенно в семьях с отягощенным онкоанамнезом) рекомендовано включить исследование НЬА — фенотипа для раннего выявления онкозаболевания, а при подозрении на наличие у ребенка солидных злокачественных опухолей и злокачественных опухолей костей (нейробластома, нефробластома, саркома Юинга, остеогенная саркома, герми-ногенные опухоли), как дополнительный метод обследования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Арсамакова Х.Х., Козель Ю.Ю., Фадеева Т.В., Кудинова Э.Е., Златник ЕЛО., Кузнецов С.А. Особенности распределения антигенов главного комплекса гистосовместимости I класса у детей с солидными злокачественными опухолями // Известия высших учебных заведений. СевероКавказский регион. Естественные науки. -Спецвыпуск. — 2011.- С.11-14.

2. Арсамакова Х.Х., Козель Ю.Ю., Фадеева Т.В., Кудинова Э.Е., Златник ЕЛО., Кузнецов С.А. Ассоциативные связи антигенов главного комплекса гистосовместимости НЬАП класса с солидными злокачественными опухолями у детей и подростков //Паллиативная медицина и реабилитация .-2011,- №4.- С24-27.

3. Арсамакова Х.Х., Козель Ю.Ю., Фадеева Т.В., Кудинова Э.Е., Златник Е.Ю., Кузнецов С.А. Особенности распределения антигенов главного комплекса гистосовместимости I и II класса у детей с солидными злокачественными

опухолями//Медицинская иммунология - 2011,- Том 13- №4-5,- С.453-454.

4. Арсамакова Х.Х., Козель Ю.Ю., Фадеева Т.В., Кудинова Э.Е., Златник ЕЛО., Кузнецов С.А. Частота встречаемости антигенов главного комплекса гистосовместимости НЬА I класса при солидных злокачественных опухолях у детей// Электронный научный журнал «Современные проблемы науки и образования». - №1, 2012. уууууу.Баепсе-education.ru/101-5323

5. Арсамакова Х.Х., Козель Ю.Ю., Фадеева Т.В., Кудинова Э.Е., Златник ЕЛО., Кузнецов С.А. Гены НЬА II класса (локус Ш1В I) и солидные злокачественные опухоли у детей и подростков //Электронный научный журнал» Современные проблемы науки и образования». - №2,

2012. www.science-education.ru/102-5662 .

6. Козель Ю.Ю., Арсамакова Х.Х., Фадеева Т.В., Кудинова Э.Е., Кузнецов С.А., Нестерова Ю.А., Мкртчян Г.А., Старжецкая М.В. Ассоциативные связи антигенов главного комплекса гистосовместимости НЬАН класса с солидными злокачественными опухолями и злокачественными опухолями костей у детей и подростков//Детская онкология - 2012. - №3. -С. 63-66.

7. Златник Е.Ю., Козель Ю.Ю., Арсамакова Х.Х., Новикова И.А. Иммунный статус и особенности НЬА - системы у детей с солидными опухолями/Л/П съезд онкологов и радиологов стран СНГ. Астана, Республика Казахстан, 5-7 сентября 2012. - С. - 457.

8. Козель Ю.Ю., Нестерова Ю.А., Старжецкая М.В., Арсамакова Х.Х. Опыт комплексного лечения нейробластом у детей и подростков// VII съезд онкологов и радиологов стран СНГ. Астана, Республика Казахстан, 5-7 сентября 2012.-С.-458.

Список сокращений ГКГС — главный комплект гистосовместимости

ГБУ СПК РО - Государственное бюджетное учреждение «Станция переливания крови» Ростовской области

О К и О0 - локусы главного комплекса гистосовместимости II класса Г)ГШ1*- локус главного комплекса гистосовместимости II класса ЕР — этиологическая фракция НЬА - человеческий лейкоцитарный антиген

НЬА АиВ-локусы главного комплекса гистосовместимости I класса РР - превентивная фракция

ПНЭТ - примитивная нейроэктодермальная опухоль РСЯ-88Р - метод полимеразной цепной реакции

ЯК - относительный риск развития заболевания 1ЧК — клетки натуральные киллеры

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 2775. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

В настоящее время во всем мире придается большое значение борьбе с онкологическими заболеваниями, особенно у детей и подростков. Повсеместное развитие онкопедиатрической службы достигло значительного уровня в диагностике и лечении больных со злокачественными новообразованиями. Кооперированные усилия онкологов различных стран мира позволили получить уточненные данные о распространении злокачественных опухолей у детей (Аксель Е.М., 2001; Давыдов М.И. и соавт., 2002; Дурнов JI.A. и соавт., 2002 и др.; Чиссов В.И. и соавт., 2002;Мень Т.Х. и соавт., 2012; ParkinD.M., étal., 1999).

В структуре детской онкологической патологии на долю солидных опухолей приходится до 11,3%. Среди солидных опухолей наиболее часто выявляются опухоли центральной нервной системы - около 20%, реже диагностируются опухоли почек - 8%, костей и мягких тканей -12%, глаз - 3,5%, половых органов - 0,7% (Моисеенко Е.И., 1995; Вишневская Е.Е., 1997; Нечушки-наИ.А. и соавт., 1997;Мацко Д.Е. и соавт., 1998; Менткевич Г.Л., 2000; Аксель Е.М., 2001; Давыдов М.И., 2002; Дурнов JI.A. и соавт., 2002;Поляков В.Г. и соавт., 2012; Иванова Н.М. и соавт., 2012;HeidemanR.L., PackerR.J., 1999; SmitM.A. etal., 1999; VouteP.A. etal., 2000).

При этом около 75% детей и подростков поступают для первичного лечения с местно-распространенным и генерализованным процессом, т.е. в III-IV стадии заболевания. Так же необходимо отметить, что результаты лечения злокачественных новообразований у детей находятся в прямой зависимости от стадии опухолевого процесса (PizzoP.A., PoplakDJ., 2011).

В настоящее время считают, что любое заболевание развивается в результате взаимодействия средовых и генетических факторов. «Внутренние факторы» определяют не только предрасположенность организма к патологическому процессу, но и оказывают влияние на течение и прогноз заболевания. Среди эндогенных факторов важное место в последнее время отводят системе

HLA, так как антигены главного комплекса гистосовместимости человека представляют собой сравнительно легко определяемые генетические маркеры, отражающие структурно-функциональные особенности тканей каждого человека (Зарецкая Ю.М. и соавт., 2008).

Главный комплекс гистосовместимости человека, получивший название (Human Leukocyte Antigens), был открыт Ж. Доссе в 1958 году. Антигены HLA находятся на поверхности клеток и представляют собой гликопротеиды. Они выполняют важнейшую роль в регуляции иммунного ответа. Антигены HLAI класса кодируются генами локуса А, В, С. Антигены HLAII класса кодируются генами локусов DR, DQ, DP. Гены HLA локусов А, В, DR имеют множество специфичностей, которые характеризуются чрезвычайно высоким аллельным полиморфизмом.

Основной функцией главного комплекса гистосовместимости является представление антигена на поверхности антигенпрезентирующей клетки. Антигены HLAI класса необходимы для распознавания трансформированных клеток С08-лимфоцитами. HLA класса II — обеспечивают взаимодействие между СБ4-лимфоцитами и макрофагами в процессе иммунного ответа. Экспрессия HLA-антигенов на поверхности иммунокомпетентных клеток влияет на функциональную активность этих клеток и обуславливает поддержание го-меостаза организма, формирование противоинфекционного, противоопухолевого и противовирусного иммунитета.

В настоящее время наиболее обоснованной считается гипотеза, предполагающая, что вероятным механизмом связи HLA с заболеваниями является генетический контроль иммунного ответа (Зарецкая Ю.М. и соавт., 2008).

Большой интерес представляет изучение HLA фенотипа при развитии злокачественных солидных опухолей в детском возрасте.

Первые исследования ассоциаций опухолей с антигенами HLA, были проведены в 70-х годах прошлого века, эти исследования были противоречивы. Так, в одних группах больных раком шейки матки показано увеличение HLA - В15, в группах других больных с той же патологией обнаружены положительные ассоциации с антигенами АЗ,А9, AI9. Одни авторы не обнаруживали взаимосвязи между антигенами главного комплекса гистосовместимо-сти и развитием злокачественных новообразований, другие пришли к заключению об имеющейся генетической предрасположенности к возникновению рака (Шабалин В.Н. и соавт.,1988).

По литературным данным наблюдается достоверное повышение частоты антигенов главного комплекса гистосовместимости при следующих онкологических заболеваниях:

- рак желудка - HLA - А2,А9,А28,В7,В15,В27,В35;

- рак различных отделов желудочно-кишечного тракта - В15, В13 (Сочнев A.M., 1987).

При раке молочной железы достоверно чаще определялся антиген AI О, также часто встречались антигены В16,В22 (Шабалин В.Н и соавт.,1988). Некоторое превышение антигенов AI0 и В18 при карциноме молочной железы отмечает А.И.Джагинян (1981), КХМ.Зарецкая (1983).

Достоверное отклонение от нормальных частот выявлены при раке шейки матки: частота AI-повышена, А9 - понижена (Снелл Дж.и соавт., 1979). У больных раком легкого не обнаружено отличий HLA - фенотипа по сравнению со здоровыми людьми, но есть связь между фенотипом HLA и длительностью болезни. Так, у 57% больных, в фенотипе которых имелись антигены AI9 и В5, продолжительность жизни составила 2 года, а при отсутствии этих антигенов до 2-х лет доживали 13% пациентов (Сочнев A.M., 1987).

При анализе семейном у индивидуумов со злокачественным заболеваниям чаще встречались специфичности HLA- А11,А19,А28,В17,В18,В40 (Гюлов Х.и соавт., 1996).

Установлены HLA-маркеры, ассоциированные с предрасположенностью к развитию рака щитовидной железы в детском возрасте: это антигены I класса В7, А10, В35 и специфичность II класса DRB1*01, встречаемость которых в группе больных детей в 2 раза выше, чем у здоровых пациентов (Козель Ю.Ю., 2006).

Имеются многочисленные доказательства роли системы НЬА в развитии заболеваний, связанных с иммунной системой: инфекционных, аутоиммунных и онкологических.

В последнее время среди факторов риска неопластических заболеваний все большее внимание привлекают генетические факторы, в том числе НЬА — комплекс. Работа в этой области затруднена множественностью форм злокачественных заболеваний, различными причинами, приводящими к развитию опухоли, а так же полиморфизмом клинической картины. Однако, снова возрос интерес к исследованию ассоциативных связей между различными опухолями и специфичностями НЬА, особенно II класса. Эти исследования важны для ранней диагностики онкозаболеваний. Сведений о возможных иммуноге-нетических маркерах, определяющих предрасположенность к заболеванию солидными опухолями, в изученной нами литературе мы не встретили, поэтому исходя из вышеприведенных данных, нам представляется перспективным проведение исследования распределения специфичностей НЬА у детей и подростков с данной онкопатологией.

Цель исследования. Изучить особенности распределения специфичностей НЬА1 класса (А,В) и НЬАН класса (БКВ1) у детей и подростков с солидными злокачественными опухолями, определить возможность применения результатов серологического и молекулярно-генетического НЬА — типирова-ния для прогнозирования риска развития злокачественных солидных опухолей в детском возрасте.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач: 1. Изучить характер распределения специфичностей генов НЬА системы класса I и II при различных вариантах злокачественных солидных опухолей у детей и подростков(саркомой Юинга, остеогенной саркомой, нейро-бластомой, нефробластомой, герминогенными опухолями).

2. Выявить специфичности, характеризующие ассоциативную связь главного комплекса гистосовместимости (ГКГС) с развитием злокачественных солидных опухолей у детей и подростков.

3. Изучить иммунный статус детей со злокачественными опухолями до начала лечения и определить его особенности в зависимости от антигенов главного комплекса гистосовместимости.

4. Изучить различия эффективности лечения в зависимости от специ-фичностейНЬА - генов и уровня их экспрессии на клетках.

Научная новизна работы:

1. Впервые изучены иммуногенетические особенности НЬА - фенотипа у детей и подростков в различных группах со злокачественными солидными опухолями (нефробластома, нейробластома, саркома Юинга, герминноген-ные опухоли, остеогенная саркома).

2. Впервые установлена ассоциативная связь антигенов главного комплекса гистосовместимости с развитием солидных злокачественных опухолей у детей. Выявленные критерии позволяют исследовать на ранних этапах развитие солидных злокачественных опухолей у детей и подростков. Подана заявка «Способ прогнозирования развития злокачественных солидных опухолей у детей и подростков» № 2011124985115 (036897), приоритет от 17.06.2011.

3. Впервые изучен иммунный статус у детей с солидными злокачественными опухолями в зависимости от антигенов главного комплекса гистосовместимости.

4. Впервые изучена эффективность лечения в зависимости от специфич-ностей генов главного комплекса гистосовместимости и уровня их экспрессии на клетках.

Практическая значимость работы:

В результате проведенного исследования сформировано новое представление о том, что определение диагностических критериев при солидных и злокачественных опухолях у детей, основанных на стабильных параметрах организма человека, таких, как генов НЬА, позволяют повысить достоверность диагностики и определить прогноз на ранних стадиях развития злокачественного опухолевого процесса у детей и подростков.

Возможная область применения:

Лечебные учреждения практического здравоохранения, онкоучреждения г. Ростова - на - Дону и Ростовской области, ЮФО, СКР.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Изучение иммуногенетических особенностей при солидных злокачественных опухолях у детей позволяет выявить антигены, определяющие риск или устойчивость к развитию злокачественного опухолевого процесса в детском возрасте.

2. Изученные онкологические заболевания у детей (саркома Юинга, остеогенная саркома, нейробластома, нефробластома, герминогенные опухоли) характеризуются своим репертуаром ассоциативных с ним генов НЬА.

Апробация диссертации:

Апробация диссертации состоялась 26 апреля 2012г. на Ученом Совете Ростовского научно-исследовательского онкологического института МЗ РФ.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 5 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала, методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включа

ВЫВОДЫ

1. Анализ типирования детей и подростков со злокачественными солидными опухолями относительно группы здоровых доноров выявил достоверное повышение частоты следующих HLA специфичностей: А26- 20,0% (контроль -5,35%), (р<0,02); В51-30,0% (контроль - 12,35%), (р<0,05) при саркоме Юинга; А24 - 38,09% (контроль 16,46%), (р<0,02); В13-38,09% (контроль 11,6%), (р<0,01); DRB1* - 04 - 42,85% (контроль - 18,75), (р<0,05) при нейробластоме; DRB1* - 13 - (57,14%) контроль - 29,68%, (р<0,05) при нефробластоме; А 26 - 16,12% (контроль - 5,35%), (р<0,05) - при гермино-генных опухолях. Вышеперечисленные специфичности можно расценивать как маркеры чувствительности к этим заболеваниям, а их присутствие в фенотипе пациента позволяет отнести его в группу риска по развитию данной патологии.

2. Достоверно снижена частота антигена HLA В7- 4,76% (контроль-19,67% (р<0,05) у больных с нейробластомой и нефробластомой, что свидетельствует о его возможной «защитной» роли, то есть у пациентов, в фенотипе которых он присутствует, снижается риск развития данного заболевания.

3. При выраженном клиническом эффекте после проведения комплексного лечения достоверно чаще в группе с ремиссией встречаются специфичности HLA: В18 - 21,74 (контроль -13,5 %), (р<0,01) - герминогенные опухоли, В44- 42,85% (14,07%) (р<0,01) - остеогенная саркома. При прогрессии повышена частота А24 - 60,0% (здоровые - 16,46%) (р<0,05); В13 - 60,0% (здоровые - 11,6%) (р<0,01) ; DRB1* - 04 - 80% (здоровые - 18,75%) (р<0,01) - нейробластома; А24 - 50,0% (контроль - 16,46%) (р<0,05) - саркома Юинга, В44 - 60,0% (контроль - 14,07%) (р<0,001) - герминогенные опухоли. Носи-тельство этих HLA - специфичностей у больных внутри исследуемых групп является прогностическим фактором характера течения заболевания (благоприятное, неблагоприятное).

4. При отсутствии эффекта от проводимого лечения у пациентов с нейробластомой выявлен более низкий уровень экспрессии НЬА-ОЯ на СБЗ+С04+С08- Т-лимфоцитах по сравнению с контролем (2440±391 и 8331±960 соответственно, р<0,05), а у больных в ремиссии эти показатели были в 4-7 раз выше; при развитии ремиссии у больных герминогенными опухолями происходила нормализация экспрессии НЬЛ-БЯ на Т- и В-лимфоцитах, а при прогрессировании заболевания этот показатель снижается.

5. Отмечены некоторые различия клеточного иммунитета у детей с солидными злокачественными опухолями, в НЬА - фенотипе которых присутствует БИВ 1*13 и БЫВ 1*04. Так, в первом случае количество Т-лимфоцитов составляло 61,7±8,2, а во втором случае 71,0±3,6%,при этом в последнем случае количество МС-лимфоцитов было ниже 8,4±1,72 против 18,6±5,8 (р=0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении в генотипе определенных аллелей следует рассматривать ребенка как пациента группы «высокого риска» с развитием: саркомы Юинга (при выявлении специфичностей А26, В51), нейробластомы (А24, В13, В44, DRB1* 04), нефробластомы (DRB1*13) и герминогенных опухолей (А26).

2. В диагностический комплекс (особенно в семьях с отягощенным онкоанамнезом) рекомендовано включить исследование HLA - фенотипа для раннего выявления онкозаболевания, а при подозрении на наличие у ребенка солидных злокачественных опухолей и злокачественных опухолей костей (нейробластома, нефробластома, саркома Юинга, остеогенная саркома, гер-миногенные опухоли), как дополнительный метод обследования.