Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Антиаритмический и гемодинамический эффект пропафенона при суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии у больных ишемической болезнью сердца

АВТОРЕФЕРАТ
Антиаритмический и гемодинамический эффект пропафенона при суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии у больных ишемической болезнью сердца - тема автореферата по медицине
Королева, Ольга Николаевна Москва 1996 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.05
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Антиаритмический и гемодинамический эффект пропафенона при суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии у больных ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

РГБ ОД

2 7 ЯНВ.ОД7

КОРОЛЕВА Ольга Николаевна

АНТИАРИТМИЧЕСКИЙ И ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ ПРОПАФЕНОНА ПРИ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНОЙ И ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ЭКСТРАСИСТОЛИИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.05 - Внутренние болезни 14.00.06 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук-

Москва - 1996

Работа выполнена на I кафедре терапии Российской Медицинской Академии последипломного образования.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Т.Е.Добротворская. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю.А.Бунин, доктор медицинских наук, профессор А.В.Недоступ.

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский и клинический институт имени М. Ф. Владимирского.

U j

Защита диссертации состоится " / "_{__1997 года

в "_1 часов на заседании Диссертационного Ученого Совета

Российской Медицинской Академии последипломного образования по адресу: 123836, Москва, ул. Баррикадная, дом 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РМА ПО (г.Москва, ул. Беломорская, 19). „___„

УС

у/

Автореферат разослан. V- ■ '■'_1 ' 1996г.

Ученый секретарь Диссертационного Ученого Совета доктор медицинских наук,

профессор Л. В. Погорельская

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Нарушения ритма сердца осложняют течение всех форм ИБС, снижают качество жизни больных, способствуют развитию сердечной недостаточности, значительно усугубляют прогноз заболевания : случаи внезапной коронарной смерти составляют от 60 до 80% всех смертельных исходов ИБС, причем большинство больных умирают от фибрилляции желудочков; летальность у больных инфарктом миокарда с выраженными нарушениями ритма приблизительно в 2 раза выше, чем у больных инфарктом миокарда с нормальным ритмом сердца (Дощицин В.Л.,1989,1992; Мазур H.A.,1988,1995; Lown В.,1987).При планировании данного исследования мы исходили из четкого клинического убеждения в том, что экстрасистолическая аритмия, возникающая у больных ИБС, особенно в период обострения, то есть при развитии нестабильности коронарного кровотока, и тем более, развитии острого инфаркта миокарда, требует обязательного медикаментозного устранения. Частая групповая суправентрикулярная экстрасистолия (СВЭС) приводит к развитию мерцательной аритмии; частая желудочковая экстрасистолия (ЖЭС), в силу нарушения последовательности сокращения камер сердца, может привести к быстрому развитию застойных явлений в малом круге кровообращения, сердечной астме и даже отеку легких (Добротворская Т.Е., 1987,1989; Рублева Л.Н., 1992; Сметнев A.C., 1990, 1995).Выбор соответствующего антиаритмического средства нередко встречает определенные трудности в практике клншшиста из-за частого развития побочных явлений, индивидуальной непереносимости, а также отрицательного ннотропного эффекта (Абдалла А.,1990; Бартош Л.Ф.,1994; Burkart F.,1990; Podrid P.J.,1995), в связи с чем становится очевидным, что

исследование фармакодинамикн новых антнаритмических препаратов и внедрение их в клиническую практику является чрезвычайно актуальным.

Одним из последних синтезированных антнаритмических средств является пропафенон (П.) , отнесенный к мембраностабнлпзирующим препаратам I С группы п обладающий, кроме того, (I - блокирующим эффектом, что выгодно отличает его от других представителей этой группы. Исследования , посвященные данному препарату, немногочисленны (Поппе Х.,1992; Шугушев Х.Х.,1994; ВеНапсН Б.,1995; вео^еу В.,1995), что и определило цель данной работы: провести сравнительный анализ антиаритмического и гемодинамического эффекта пропафенона при СВЭС и ЖЭС на фоне различных форм ИБС.

Задачи исследования.

1 .Исследовать степень выраженности антиаритмического эффекта П. в остром ^лекарственном тесте (ОЛТ) и при курсовом лечении СВЭС и ЖЭС у больных стабильной и нестабильной (прогрессирующей) стенокардией, а также острым инфарктом миокарда.

2. Исследовать степень выраженности антиаритмического эффекта П. в ОЛТ и при курсовом лечении СВЭС и ЖЭС у больных постинфарктным кардиосклерозом, в том числе, осложненным сердечной недостаточностью, а также у больных ИБС, с дисфункцией синусового узла, у лиц пожилого возраста.

3.Исследовать влияние П. на параметры внутрисердечной и центральной гемодинамики у обследуемых групп больных.

4. Исследовать характер и частоту побочных явлений, прежде всего, влияние П. на функцию проводимости, у больных с экстрасистолией (ЭС) на фоне различных форм ИБС.

Научная новизна работы. Впервые проведено комплексное сравнительное исследование степени выраженности

антсгарптмггческого эффекта одного из последних синтезированных антиаритмиков 1С группы - пропафенона - )' больных различным! йормамн ИБС, в том числе, с высоким риском внезапной смерти - а именно, нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда. Анализ показателей гемодинамики достоверно показал отсутствие отрицательного инотропного эффекта П. при курсовом лечении, в том числе - у больных с сердечной недостаточностью. Впервые исследованы степень выраженности антиаритмического эффекта П. и влияние его на частоту синусового ритма у лиц с дисфункцией синусового узла на фоне ИБС. Впервые исследован эффект П. у лиц пожилого возраста.

Практическая ценность. Установленные в исследовании данные о высокой антиаритмической эффективности и хорошей индивидуальной переносимости П. дают возможность широко использовать препарат в клинической практике у больных различными формами ИБС для устранения ЖЭС и СВЭС. Отсутствие достоверного отрицательного инотропного действия позволяет применять препарат у больных с сердечной недостаточностью на фоне ИБС. Незначительное влияние П. на хронотропную функцию сердца делает возможным его применение у больных с дисфункцией сннусового узла в условиях стационара под тщательным клиническим наблюдением и повторным ЭКГ-контролем. Однонаправленность результатов ОЛТ и курсового лечения П. позволяет прогнозировать эффект лечения при длительном применении. Выявленное возможное влияние П. на функцию проводимости у определенного процента больных диктует

необходимость повторного ЭКГ-контроля на фоне курсового лечения.

Диссертация состоит из введения, 4-х глав, содержащих обзор литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов собственных наблюдений п обсуждения полученных в исследовании данных, а также выводов, практ

страницах машинописи, содержит 45 таблиц, 16 рисунков. Список литературы включает 224 названия, из которых 108 - отечественных и 116 иностранных авторов.

1. Высокий антиаритмический эффект П. у больных с СВЭС и ЖЭС, в том числе - высоких градаций, на фоне различных форм ИБС: стабильной и нестабильной стенокардии, острого инфаркта миокарда, постинфарктного > кардиосклероза, в том числе, осложненного сердечной недостаточностью, а также у больных ИБС, осложненной дисфункцией синусового узла.

2. Однонаправленность результатов ОЛТ и курсового лечешш П. у больных с СВЭС и ЖЭС на фоне различных форм ИБС.

3. Отсутствие достоверного отрицательного инотропного действия П. у больных с различными формами ИБС, в том числе, осложненными сердечной недостаточностью, а также незначительное влияние П. на хронотропную функцию сердца.

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель н задачи, научная новизна и практическая значимость исследования, изложены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава содержит анализ литературных данных о диагностике и лечешш нарушений ритма сердца. В первом разделе

рекомендаций и списка литературы. Материал изложен

Основные положения, выносимые на защиту.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

представлен обзор литературы по состоянию проблемы прогностического значения и лечения экстрасистолии у больных ИБС. Во втором разделе дана классификация и электрофизиологические свойства антиаригмическнх средств. В третьем разделе описаны современные представления о характере действия П.

Во второй главе диссертации описаны материалы и методы исследования.Обследовано 85 человек (51 мужчина, 34 женщины), средний возраст - 59,8 + 2,5 г. Из них ИБС была у 71 пациента : у 30 - стабильная стенокардия напряжения II ФК, у 21 нестабильная (прогрессирующая) стенокардия, у 20 - острый инфаркт миокарда. Постинфарктный кардиосклероз имел место у 22 больных , из них у 12 он был осложнен сердечной недостаточностью. Урежение частоты синусового ритма менее 50-40 уд. в 1 мин. в дневные часы, менее 40-30 уд. в 1 мин. ночью, синдром тахи-брадиаритмии, пресинкопальные состояния, периоды сино-атриальной блокады дали основание отнести 13 больных в подгруппу с дисфункцией синусового узла. Кроме того, выделена подгруппа пациентов из 12 человек пожилого (старше 70 лет) возраста.

Группу сравнения составили 14 больных : у 6 имела место нейро-циркуляторная дистопия, у б - постмиокардип гческий кардиосклероз, у 2 - ревматизм, неактивная фаза, ревматический порок сердца: недостаточность митрального клапана с митральной регурштацией II степени.

Основанием для включения больных в исследование было наличие у них жалоб на частые перебои в работе сердца, связанное с этом значительное снижение качества жизни, наличие СВЭС, ЖЭС, в том числе - частой, ранней, групповой и политопной,

выявленной при физикальном осмотре и рутинном ЭКГ-исследовании.

Диагностика нарушений ритма сердца и оценка эффективности антиаритмическои терапии проведена методом повторного суточного монпторпрования ЭКГ с помощью отечественного 2-х канального аппарата "Лента-МТМ". Кассеты с записью ЭКГ подвергали автоматизированному анализу на дешифраторе ЛС-1М с обязательным визуальным контролем на экране осциллоскопа. Средняя продолжительность записи составила 19, 5 ± 1,3 часа. Осуществлен почасовой анализ ЭКГ с подсчетом количества СВЭС, ЖЭС, частоты сердечных, сокращений (ЧСС), а также динамики электрокардиографических показателей: продолжительности интервалов PR, QRS, QT. Для прогностической оценки ЖЭС по итогам суточного мониторирования ЭКГ была использована система градаций, разработанная В. Lown и М. Wolf (1971): 0 - отсутствие ЖЭС; 1-30 или меньше ЖЭС за 1 час; 2 - больше 30 ЖЭС за 1 час; 3 - полиморфные ЖЭС; 4А - спаренные ЖЭС; 4Б - три подряд и больше ЖЭС (приступы неустойчивой желудочковой тахикардии); 5 - ЖЭС типа "R" на "Т". ЖЭС высоких градаций (3-5) отмечены как "угрожающие", то есть несущие угрозу возникновения фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии. Для прогнозирования эффекта курсовой терапии был использован ОЛТ с П. в разовых дозах 150 и 300 мг. Разовая доза 150 от для проведения ОЛТ, несколько меньшая половины суточной дозы П. 450 мг, была применена в связи с возможным влиянием препарата на функцию проводимости. ОЛТ был проведен через 48 часов после отмены всех антпаритшгческих препаратов. Продолжотельность курса лечения составила 10-14 дней. Первоначальная суточная доза П. была 450 мг, при отсутствии

достаточного эффекта через 3-5 суток она была увеличена до 600, и далее, у отдельных лиц до 750 от. Оценка антиаритмического эффекта П." проведена" по уменьшению абсолютного количества ЭС по сравнению с исходным: эффект был расценен как "полный" при исчезновении ЭС или подавлении более 80% от их исходного числа, подавлении 90% парных и 100% групповых ЭС; "частичный положительный" - при подавлении 50-80%; за отсутствие эффекта было принято уменьшение их количества менее, чем на 50% от исходного числа.

Параметры центральной гемодинамики исследованы методом допплерэхокарднографии на аппарате "Toshiba-60" (Япония) с автоматизированным расчетом показателей по формуле Тейхольца исходно, в процессе проведения ОЛТ и в конце курсового лечения. Измерения проведены из супрастернальной позиции, учитывая комплексы, которые соответствовали синусовым сокращениям и не следовали за ЭС. Допплерэхокардиографическое исследование осуществлено с помощью постоянно-волнового датчика, имеющего частоту 3,5 мГц. Для оценки влияния П. на шготропную функцию сердца была изучена динамика следующих показателей: конечного дпастолического размера , конечного систолического размера , конечного диастолического объема , конечного систолического объема , ударного объема , фракции выброса левого желудочка .

Полученные результаты исследования обработаны статистически с помощью стандартных программ вариационной статистики с использованием критериев Стьюдента и Фишера.

•В третьей гляве даны результаты собственных исследований.

Антнаритмический эффект П. у больных стабильной стенокардией напряжения. В I группу включено 30 человек. СВЭС отмечена у 14 больных, ЖЭС - у 23, у 4 имели место периоды

аллоритмии по тип}' би-, тригемпшш, у 3 - ЖЭС была политопной, у 3 - спаренной, у 1 - ранней типа R/T. Число СВЭС составило от 624 до 5871 (2238 ± 131), число ЖЭС - от 831 до 8597 (5693 ± 187) . ЧСС в среднем за сутки была в пределах 38-97 (72,4 + 5,7) уд. в 1 мин. У 1 больного имела место блокада правой ножки пучка Гиса.

ОЛТ с П. в разовой дозе 150 мг проведен у 18 пациентов ; среди них СВЭС зарегистрирована у 8, ЖЭС - у 11 больных .Разовая доза П. 300 мг применена у 12 больных; среди них СВЭС имела место у 6, ЖЭС - у всех пациентов. Почасовой анализ результатов мониторирования ЭКГ показал постепенное уменьшение количества СВЭС и ЖЭС, максимально выраженное в течение 2-3-го часа после приема П. и постепенное увеличение их числа к 6-7-му часу после приема, что в дальнейшем было отмечено у всех обследуемых групп больных. ,ОЛТ с П. в дозе 150 мг у больных с СВЭС выявил "полный" эффект у 50% больных, "частичный положительный" - у 37,5%, отсутствие эффекта - у 13,5%. Применение дозы 300 от позволило достичь "полного" эффекта у 66,7% пациентов, "частичного положительного" - у 33,3%. У больных с ЖЭС ОЛТ в дозе 150 от выявил "полный" эффект - у 54,5%, "частичный положительный" - у 36,4%, отсутствие эффекта - у 9,1% пациентов. При применении дозы 300 от "полный" эффект был достигнут у 66,7%, "частичный положительный" - у 25%, отсутствие эффекта - у 8,3% больных. Однократное применение П. в разовых дозах 150 и 300 от не оказало достоверного влияния на 4CQ, параметры ЭКГ и центральной гемодинамики у всех обследованных групп больных.

В результате курсового лечения число СВЭС в среднем за сутки снизилось с 2238 ± 131 до 541+ 21 при суточной дозе П. 450

мг и до 156 + 9 при суточной дозе 600 мт; число ЖЭС снизилось с 5693 ± 187 до 1215 + 71 при суточной дозе 450 от и до 367 + 11 при суточной дозе 600 мг. У больных с СВЭС при суточной дозе П. 450 мг "полный" эффект был достигнут у 57,2%, "частичный положительный" - у 35,7%, отсутствие эффекта - у 7,1% больных. При увеличении суточной дозы до 600 мг "полный" эффект был достигнут у 92,9% больных, и только у 1 (7,1%) пациента выявлено отсутствие эффекта.У больных с ЖЭС при суточной дозе 450 мг "полный" эффект отмечен у 73,9%, "частичный положительный" - у 17,4%,отсутствие эффекта - у 8,7%. При увеличении суточной дозы до 600 мг "полный" эффект имел место у 95,7%, отсутствие эффекта - у 4,3% больных. Отмечена однонаправленность эффекта П. в ОЛТ и при курсовом лечении, позволяющая прогнозировать эффективность терапии.

У 2 (6,7%) больных отмечено замедление атрио-вентрикулярной (а-в) проводимости с удлинением интервала PR с 0,16 до 0,20 и 0,22 сек. при приеме П. в суточной дозе 600 мг, у 1 из них препарат не был отменен, дальнейшего увеличения интервала PR не отмечалось; у другого, кроме того, была зарегистрирована блокированная предсердная ЭС с замещающими суправентрнкулярными комплексами, вследствие чего П. был отменен.

Внесердечные побочные эффекты имели место у 1 (3,3%) больного при суточной дозе П. 450 мг на 5-й день лечения: боли в эпигастральной области, тошнота, которые возникали через 1 час после приема препарата; в связи с этим, несмотря на "полный" эффект, больной от дальнейшего лечения отказался.

Антиаритмический эффект П. у больных нестабильной стенокардией. Во II группу включен 21 пациент . СВЭС

зарегистрирована у 14 больных, из них у 2 имели место периоды аллоритмии по типу тригемшши, у 2 -пробежки групповых СВЭС. Число СВЭС в среднем за сутки составило от 843 до 12340 (6565 ± 225). ЖЭС зарегистрирована у 16 пациентов, у 2 из них имели место периоды полиморфной экстрасистол пи, у 3 - спаренной, у 2 -ранней типа R/T. Количество ЖЭС в среднем за сутки составило от 569 до 10105 (4238 + 211), ЧСС в среднем была в пределах 30 -92 (65,8 ± 2,5) уд. в 1 мин.

ОЛТ с П. в разовой дозе 150 № был проведен у 13 больных , из них СВЭС была зарегистрирована у 8, ЖЭС - у 10. "Полный" эффект у больных с СВЭС был выявлен в 50% случаев, "частичный положительный" - в 25%, отсутствие эффекта - в 25%. У больных с ЖЭС "полный" эффект был отмечен у 50%, "частичный положительный" - у 30%, отс\тствие эффекта - у 20%.Разовая доза П. 300 мг для проведения ОЛТ была применена у 8 больных . Среди них СВЭС была зарегистрирована у 6 пациентов, ЖЭС - у 6. У 66,7% больных с СВЭС имел место "полный" эффект, у 33,3% -"частичный положительный". У больных с ЖЭС "полный" эффект был достигнут у 66,7%, отсутствие эффекта - у 33,3% пациентов.

В результате курсового лечения П. в суточной дозе 450 мг у больных с СВЭС "полный" эффект был достигнут у 50%, "частичный положительный" - у 35,7%, отсутствие эффекта имело место у 14,3%. Увеличение суточной дозы до 600 мг привело к достижению "полного" эффекта в 85,7%случаев, отсутствие эффекта имело место у 14,3% пациентов. Количество СВЭС в среднем за сутки было снижено с 6565 ± 225 до 1672 + 89 при приеме П. в суточной дозе 450 мг и до 738 + 45 - при 600 мг.Применение П. у больных с ЖЭС в суточной дозе 450 мг привело к достижению "полного" эффекта у 56,3%, "частичного положительного" - v 25%,

отсутствие эффекта имело место у 18,7% больных. При увеличении суточной дозы до 600 мг "полный" эффект был достигнут в 93,7%случаев, "частичный положительный"— в 6,3%.Количество ЖЭС в среднем было снижено с 4238 ±211 до 917 + 52 при приеме П. в суточной" дозе 450 мг и до 281 ± 24 при с что1 гной дозе 600 мг.

На фоне приема П. в суточной дозе 450 мг у 2 (9,5%) больных было отмечено ухудшение функции проводимости. У одного из них имело место появление а-в блокады I степени с удлиннением интервала PR с 0,20 до 0,24 сек., лечение было продолжено без дальнейшего увеличения PR. У другого имело место появление преходящей блокады левой передней ветви, которая после увеличения суточной дозы П. до 600 мг трансформировалась в полную блокад}' левой ножки пучка Гиса, препарат был отменен. У 1 (4,8%) пациента группы отмечено аритмогенное действие П. при приеме в суточной дозе 600 мг в виде трансформации ЖЭС в аллоритмию типа бигемшпш, в связи с чем лечение было отменено.

Антиаритмический эффект П. у больных острым инфарктом миокарда. III группа включала 20 больных . у 4 из них инфаркт миокарда имел рецидивирующее течение, у 9 - был повторным. СВЭС зарегистрирована у 8 пациентов, у 2 из них имели место периоды групповой СВЭС. Количество СВЭС составило за сутки от 710 до 1050 (732 + !7). ЖЭС была зарегистрирована у всех больных данной группы: у 8 пациентов имели место периоды аллоритмии по типу би-, тригемшши, у 6 - групповой ЖЭС, у 4 -политошюн, у 2 - ранней . Количество ЖЭС составило за сутки от 1707 до 16433 (4734 ± 229). ЧСС в среднем была в пределах 44-90 (70,0 ± 4,1) уд. в 1 мин.

OJIT с П. в разовой дозе 150 мг был проведен у всех больных. "Полный" эффект у больных с СВЭС был достигнут у 25%

больных, "частичный положительный" - у 50% , отсутствие эффекта - у 25%. У больных с ЖЭС "полный" эффект имел место в 50% случаев, "частичный положительный" - в 40%, отсутствие эффекта -в 10%.

В результате курсового лечения П. больных с СВЭС "полный" эффект при суточной дозе 450 мг был достигнут в 25%, "частичный положительный" - в 50%, отсутствие эффекта в 25% случаев. Увеличение дозы П. до 600 мг в сутки привело к достижению "полного" эффекта у 75% пациентов; у 25% больных имело место отсутствие эффекта даже при суточной дозе 750 мг. Количество СВЭС снизилось с 732 + 17 до 348 + И при приеме П. в суточной дозе 450 мг и до 163 + 9 - при 600 мг.Применение П. у больных с ЖЭС привело к уменьшению их количества с 4734 ± 229 до 633 ± 33 при приеме препарата в суточной дозе 450 мг, и до 625 ±21 -при 600 мг. При лечении больных с ЖЭС "полный" эффект при суточной дозе П. 450 мг был достигнут у 60%, "частичный положительный" - у 40% пациентов. При увеличении дозы до 600 мг в сутки "полный" эффект имел место у 90%, "частичный положительный" - у 10% больных.

На фоне лечения П. у 4 (20%) больных имело место удлинение времени а-в проводимости: у 2 при суточной дозе П. 600 мг произошло изменение интервала РИ с 0,1 б до 0,20 сек. у других 2 -с 0,22 до 0,24 и 0,26 сек. при аточной дозе П. 450 мг; лечение было продолжено, дальнейшего увеличения интервала РИ не было. У других 4 (20%) пациентов возникло нарушение внутрижелудочковой проводимости: у 2 при суточной дозе П. 450 мг было отмечено увеличение степени исходной блокады правой ножки пучка Гиса и появление блокады левой передней ветви; у

других 2 при суточной дозе П. 600 мг было выявлено появление

блокады правой и левой передней ветвей пучка Гнса.

В процессе лечения умер 1 пациент (5% от группы, 1,4% от числа больньгх ИБС) в возрасте 81 года с диагнозом: острый повторный рецидивирующий инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка; постинфарктный кардиосклероз; атеросклероз аорты, сосудов сердца; НК ПБ; рецидивирующая л евоже луд очковая недостаточность с развитием отека легких; атеросклеротическая недостаточность митрального клапана с митральной регургитаиией II ст.; частая желудочковая и суправентрикулярная экстрасисголия; кардиогешгьш шок. Смерть больного наступила в результате рецидива инфаркта миокарда с развитием кардиогенного шока.

Антиаритмический эффект П. у больных с постинфарктным кардиосклерозом без явлений сердечной недостаточности. В данную подгруппу включено 10 больных : 3 пациента из I группы, 3 - из И, 4 - из III. СВЭС зарегистрирована у 6 больных. Количество СВЭС составило за сутки от 650 до 1958 (1136 ± 41). ЖЭС зарегистрирована у всех больных подгруппы. У 2 пациентов имели место периоды аллориртмии по типу би-, тригемишш, у 1 -групповой ЖЭС, у 1 - ранней ЖЭС типа R/T. Количество ЖЭС в сутки было в пределах 1680-10185 ( 4780 ± 159). ЧСС в среднем за сутки была в пределах 60-73 (60,1 + 2,8) уд. в 1 мин.

OJIT с П. в разовой дозе 150 мг был проведен у всех больных. "Полный" эффект у больных с СВЭС был достигнут у 33,3% , отсутствие эффекта - у 66,7%. У больных с ЖЭС "полный" эффект имел место у 50% пациентов, "частичный положительный" у 20%, отсутствие эффекта - у 30%.

В результате курсового лечения П. больных с СВЭС "полный" эффект при суточной дозе 450 мг был достигнут в 33,3% случаев,

отсутствие эффекта имело место у 66,7% больных. При увеличении суточной лозы до 600 мг эффективность П. не изменилась.

Таблица 1

Эффективность пропафенона в ОЛТ при разовой дозе 150 мг у больны:: с СВЭС и ЖЭС

т

Группы больных Эфф. П. (%)

СВЭС ЖЭС

Стенокардия напряжения IIФК 50 54,5

Нестабильная (прогрессирующая) стенокардия 50 50

Острый инфаркт миокарда 25 50

Постинфарктньш кардиосклероз

а) без явлений сердечной недостаточности 33,3 50

б) с явлениями сердечной недостаточности 25 22,2

ИБС, осложненная дисфушшией синусового узла 66,7 50

ИБС у лиц пожилого (старше 70 лет) возраста 25 50

Группа сравнения 25 25

Количество СВЭС за сутки снизилось с 1136 + 41 до 651 +13 при суточной дозе 450 от и до 647 + 14 при суточной дозе 600 мг.Применение П. у больных с ЖЭС привело к уменьшению их количества за сутки с 4780 +159 до 2314 + 91 при приеме препарата в суточной дозе 450 мг и до 1548 ± 42 - при 600 мг.''Полный" эффект у больных с ЖЭС при суточной дозе П. 450 от был достигнут у 60%, "частичный положительный" - у 10%, отсутствие эффекта имело место у 30% больных. Увеличение суточной дозы до 600 мг не привело к увеличению эффективности препарата.

Антиаритмический эффект П. г больных с постинфарктным кардиосклерозом. явлениями сердечной недостаточности и карлиомегалней. В подгруппу включено 12 больных : 4 - из I

группы, 3 - из II, 5 - из III. СВЭС зарегистрирована у 8, ЖЭС - у

9. У 5 пациентов ЖЭС была политопной, у 3 - групповой ,у 3 -отмечена аллоритшга по типу бигеминии. Количество СВЭС составило за сутки от 560 до 1937 (1248 ± 68), ЖЭС - от 876 до 3742 (1669 + 69). ЧСС в среднем за сутки была в пределах 41-78 (62,5 ±5,1) уд. в 1 мин. У 2 больных имела место преходящая а-в блокада I степени с удлинением PR до 0,22 сек.

OJIT с П. в разовой дозе 150 мг проведен у всех больных. "Полный" эффект у больных с СВЭС был достигнут в 25% случаев, "частичный положительный" - в 75%. У больных с ЖЭС "полный" эффект имел место у 22,2% , "частичный положительный" - у 77,8%.

В результате курсового лечения П. больных.с СВЭС "полный" эффект при суточной дозе 450 мг был достигнут у 25% больных,

"частичный положительный" - у 75%. При увеличении суточной дозы до 600 мг "полный" эффект имел место в 50% случаев, "частичный положительный" - в 50%.У больных с ЖЭС "полный" эффект при суточной дозе П. 450 мг имел место у 22,2% , "частичный положительный" - у 77,8%. При увеличении суточной дозы до 600 мг "полный" эффект был достигнут: у 55,6% пациентов, "частичный положительный" - у 44,4%.Количество СВЭС при приеме П. в суточной дозе 450 мг снизилось с 1248 ± 68 до 698 + 29 и до 521 ± 22 при увеличении суточной дозы до 600 мг. Применение П. у больных с ЖЭС привело к уменьшению их количества с 1669 ± 69 до 832 + 37 при приеме препарата в суточной дозе 450 от и до 594 ± 25 при увеличении суточной дозы до 600 мг.

У 4 больных (33,3%) в процессе лечения П. имело место ухудшение а-в проводимости: у 3 (25%) пациентов при суточной дозе П. 450 мг произошло удлинение интервала PR с 0,22 до 0,24 и

0,26 сек., у 1 (11,1%) - с 0,20 до 0,22 сек. при суточной дозе П. 600 мг. Лечение было продолжено, дальнейшего увеличения интервала PR отмечено не было. Кроме того, у 3 пациентов (25%) возникло нарушение внутрнжелудочковон проводимости: при суточной дозе 600 мг было отмечено появление неполной блокады правой и левой передней ветвей пучка Гиса.

Антиарнтмическнй эффект П. у больных ИБС, осложненной дисфункцией синусового узла. В подгруппу включено 13 больных : 6 - из I группы, 4 - из И, 3 - из Ш.СВЭС зарегистрирована у 6 пациентов, ЖЭС - у 12, причем у 2 больных имели место периоды аллоритмни по типу бп-, трпгемпшш, у 1 - групповой ЖЭС, у 4 -политопной. Количество СВЭС составило за сутки 55.9-1937 (1165 ± 59), ЖЭС - 380-1977,(1276 ± 41). ЧСС была в пределах 41-58 (48,8 ± 2,5) уд. в 1 мин. Минимальная ЧСС за сутки была в пределах 2946 (40,6 ±3,1) уд. в 1 МИН.

ОЛТ с П. в разовой дозе 150 мг был проведен у всех больных. "Полный" эффект у больных с СВЭС имел место у 66,7% пациентов, "частичный положительный" - у 33,3%. У больных с ЖЭС "полный" эффект был достигнут в 50% случаев, "частичный положительный" - в 33,3%, отсутствие эффекта - 16,7%.

В результате курсового лечения П. больных с СВЭС в суточной дозе 450 мг "полный" эффект был достигнут у 33.3%, "частичный положительный" - у 66,7% пациентов; при суточной дозе 600 мг "полный" эффект имел место у 66,7%, "частичный положительный" у 33,3%. У больных с ЖЭС "полный" эффект при суточной дозе 450 мг имел место в 66,7% случаев, "частичный положительный" - в 16,6%, отсутствие эффекта - в 16,6%. При увеличении суточной дозы до 600 мг "полный" эффект был достигнут у 83.3% больных, отсутствие эффекта имело место 16,6%. Количество СВЭС снизилось

с 1165 + 59 до 467 + 21 при суточной дозе 450 мг и до 254 + 15 при

суточной дозе 600 мг; количество ЖЭС уменьшилось - с 1276 ± 41 до 317 + 20 при суточной дозе 450 мг п до 185 + 16 при суточной дозе 600 мг.

У 2 больных с ЖЭС (15,4%) было отмечено отрицательное хронотропное действие препарата с- последующим аритмогенным, в связи с чем П. был отменен: у 1 больного исходно имела место частая ЖЭС на фоне синусовой брадикардии (ЧСС в среднем за сутки составила 49 + 4 уд. в 1 мин.), прием П. в суточной дозе 600 мг привел к уреженшо ритма максимально до 40 уд. в 1 мин. (степень урежения ритма - 18,4%) и увеличению суточного числа ЖЭС в 2 раза; у другого больного при суточной дозе П. 600 мг на фоне "полного'- эффекта в отношении ЖЭС имело место появление частой поздней СВЭС на фоне урежения ритма до 42 уд. в 1 юга. (неходкая ЧСС за сутки в среднем -51+6 уд. в 1 мин., степень урежения ритма - 17,7%). У остальных пациентов достоверного изменения ЧСС исходно и в процессе лечения отмечено не было.

Алтиаритмический эффект П. у больных ИБС пожилого возраста. В подгруппу включено 12 пациентов: 3 - из I группы, 4 -из II, 5 - из III. СВЭС зарегистрирована у 8 больных, у 2 из них имели место периоды групповой СВЭС и аллорнтмии по типу бигеминии. Количество СВЭС составило в среднем за сутки от 1836 до 12340 (6216 + 344 ). ЖЭС зарегистрирована у 8 пациентов, у 1 из них она была политопной, у 2 - групповой, у 2 - ранней, типа R. "Т. Количество ЖЭС составило ог 831 до 3488 (1558 ± 64 ). ЧСС в среднем была в пределах 56-78 (66,4 + 3,7) уд. в 1 мин. У 2 пациентов имела место неполная блокада правой ножки пучка Гнса.

ОЛТ с П. был проведен у всех больных в разовой дозе 150 мг. У больных с СВЭС "Полный" эффект был достигнут у 25%

случаев, "частичный положительный" - в 50% , отсутствие эффекта -в 25%. У больных с ЖЭС '"полный" эффект имел место в 50% случаев, "частичный положительный" - в 25%, отсутствие эффекта -б 25%.

Таблица 2

.Анализ "полного" эффекта при курсовом лечении пропафеноном в отношении СВЭС и ЖЭС

Эфф. П. (%)

Группы больных СВЭС ЖЭС

450мг 600мг 450мг 600мг

Стенокардия напряжения НФК 57,2 92,9 73,9 95,7

Нестабильная стенокардия 50 85,7 56,3 93,7

Острый инфаркт миокарда 25 75 60 90

Постинфарктный кардиосклероз

а)без явл. сердечной недостаточности 33,3 33,3 60 •60

б)с явл. сердечной недостаточности 25 50 22,2 55,6

ИБС с дисфункцией синусового узла 33,3 66,7 66,7 83,3

ИБС у лиц пожилого возраста 25 75 50 75

Группа сравнения 33,8 33,8 50 50

В результате курсового лечения П. "полный" эффект у больных с СВЭС при суточной дозе препарата 450 мг был достигнут в 25% случаев, "частичный положительный" - в 75%. При увеличении суточной дозы до 600 мг "полный" эффект имел место у "5%, "частичный положительный" - у 25% пациентов. "Полный" аффект у больных с ЖЭС при прпменешш П. в суточной дозе 450 мг был достигнут в 50% случаев, "частичный положительный" - в 50%. При увеличении суточной дозы до 600 мг "полный" эффект имел место у 75% пациентов, "частичный положительный" - у 25%.Количество СВЭС в среднем за сутки снизилось с 6216 ± 344

до 2804 ± 85 при суточной дозе 450 мг и до 1259 ± 78 - при 600 мг. Количество ЖЭС при приеме П. в суточной дозе 450 мг снизилось с 1558 + 64 до 407+ 18 и до 180 + 14 при применении препарата в суточной дозе 600 мг.

На фоне лечения П. у 7 (58,3%) пациентов было отмечено ухудшение функшш проводимости. У 1 (8.3%) больного при приеме П. в суточной дозе 600 мг имело место ухудшение а-в проводимости с удлинением интервала РИ. с 0,16 до 0,20 сек. и появлением блокированной предсердной ЭС с заметающими суправентрикулярными комплексами. У 3 (25%) пациентов на фоне приема П. в суточной дозе 450 мг было отмечено увеличение степени исходной неполной блокады правой ножки пучка Гиса и появление блокады левой передней ветви. У других 3 (25%) больных при применении П. в суточной дозе 600 мг имело место появление неполной блокады правой и левой передней ветви пучка Гиса.

Антпаритмпческпп эффект II. у больных из группы сравнения. В группу включено 14 больных . СВЭС. зарегистрирована у 8 больных, у 2 из них она была групповой, у 2 - имели место периоды аллорптмга! по типу бнгешшпп. Количество СВЭС в среднем за сутки составило от 332 до 3841 (1385 ±71 ). ЖЭС зарегистрирована также у 8 пациентов.у 4 из них имели место периоды аллоритшш по типу би-, тригеминпп, у 2 - спаренной . Количество ЖЭС составило за сутки от 522 до 4628 (2974 ± 72 ). ЧСС в среднем была в пределах 58-82 (71.2 ± 5,9) уд. в 1 мин.

ОЛТ с II. был проведен у всех больных в разовой дозе 150 мг. "Полный" эффект у больных как с СВЭС, так и с ЖЭС имел место в 25% случаев, "частичный положительный" - в 50%, отсутствие эффекта - в 25%. У 2 (14,3%) пациентов с СВЭС после

приема 150 мг П. возникла сильная тошнота, в связи с чем, несмотря на достигнутый "частичный положительный" эффект, от дальнейшего лечения П. больные отказались.

В результате курсового лечения П. б суточной дозе 450 от у больных с СВЭС "полный" эффект имел место в 33,3% случаев, "частичный положительный" - в 33,3%, отсутствие эффекта - в 33,3%. При увеличении суточной дозы до 600 net эффективность не изменилась. У больных с ЖЭС при приеме П. в суточной дозе 150 мг "полный" эффект имел место в 50% случаев, "частичный положительный" - в 25%, отсутствие эффекта - в 25%. Увеличение суточной дозы до 600 мг также не привело к повышению его эффективности.Количество СВЭС в среднем за сутки снизилось с 1385 +71 до 521 + 28, .при суточной дозе 450 мг и до 518 + 27 - при 600 мг. Количество ЖЭС снизилось с 2974 + 72 до 632 + 29 при суточной дозе 450 мг и до 627 + 29 - при 600 мг.

Анализ параметров гемодинамики у всех обследованных групп больных показал достоверное отсутствие их изменений в течение курсового лечения П.

В четвертой главе отражено обсуждение полученных в исследовании данных в сравнении с результатами отечественных и зарубежных авторов, приведены данные исследований CAST 1.2 (Cardiac Arrhythmic Supression Trial), CASH (Cardiac Arrest Study Hamburg).

ВЫВОДЫ

1. П. в суточной дозе 450 или 600 мг является высокоэффективным антиарнтмическим препаратом как при СВЭС, так и при ЖЭС, в том числе - высоких градаций, возникшей на фоне различных форм ИБС: стабильной и нестабильной стенокардии, острого инфаркта миокарда, постинфарктного

кардиосклероза, в том числе, осложненного сердечной недостаточностью.

2. При курсовом лечении П. больных стабильной, нестабильной стенокардией, острым инфарктом миокарда не выявлено существенного различия в степени выраженности антиаритмического эффекта П.; "полного" эффекта в отношении ЖЭС удалось достичь соответственно по группам у 95,7%, 93,7% и 90% больных; в отношении СВЭС - у 92,9%, 85,7% и 75% больных соответственно.

3. Степень выраженности антиаритмического эффекта П. у больных с постинфарктным кардиосклерозом, осложненным сердечной недостаточностью и без нее, была достоверно меньшей (р<0,05) по сравнению с больными стенокардией; "полный" эффект в отношении ЖЭС был достигнут соответственно у 55,6% и 60% больных; в отношении СВЭС - у 50% и 33,3% больных.

4. При курсовом лечении П. больных ИБС, осложненной дисфункцией синусового узла, а также больных ИБС пожилого возраста был получен высокий антиаритмическип эффект препарата: он был "полным" в отношенни ЖЭС соответственно в 83,3% и 75% случаев , в отношении СВЭС - в 66,7% и 75%. Однако при этом у 15,4% больных с дисфункцией синусового узла имел место отрицательный хронотропный эффект с урежением ритма на 17,7% - 18,4% от исходной частоты и последующим аритмогенным эффектом на фоне приема П. в суточной дозе 600 мг.

5. При курсовом лечении П. больных из группы сравнения степень антиарптмического эффекта была достоверно меньшей (р<0,05) по сравнению с больными ИБС: стабильной и нестабильной стенокардией, острым инфарктом миокарда; в отношешш ЖЭС "полный" эффект имел место у 50% больных, в отношении СВЭС - у 33,3%.

6. Результаты ОЛТ с приемом П. в разовой дозе 150 и 300 мг выявили однонаправленность с результатами курсового лечения, что дает возможность прогнозировать антиаритмический эффект препарата.

7. При курсовом лечении П. в суточных дозах 450 п 600 мг не выявлено достоверного отрицательного инотропного эффекта, в том числе - у больных ИБС, осложненной сердечной недостаточностью.

8. У больных острым инфарктом миокарда, пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, осложненным сердечной недостаточностью, а также у больных пожилого возраста при лечении П. в суточных дозах 450 и 600 мг было отмечено достоверно большее угнетающее влияние препарата на проводящую систему сердца: ухудшение а-в и в1гутрижелудочковой проводимости в этих группах больных имело место в 40% (р<0,05), 58,3% (р<0,01) и 58,3% (р<0,01) случаев соответственно, в то время как ухудшение функции проводимости у больных стабильной стенокардией напряжения было отмечено у 6,7%, нестабильной стенокардией - у 9,5% пациентов. Данный факт дшстует необходимость более тщательного клинического наблюдения и повторного ЭКГ-контроля у перечисленных категорий больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В связи с высокой антиаритмической активностью П. в отношении СВЭС и ЖЭС, в том числе - высоких градации, у больных ИБС, препарат может быть рекомендован к применению в клинической практике у больных стабильной и нестабильной стенокардией, острым инфарктом миокарда, постинфарктным кардиосклерозом, в том числе, осложненным сердечной недостаточностью.

2. Незначительное влияние П. на хронотропную функцию

сердца позволяет применять его в стационаре у больных ИБС, осложненной дисфункцией синусового узла, под тщательным клиническим наблюдением и повторным ЭКГ- контролем.

3. Отсутствие достоверного отрицательного инотропного эффекта делает возможным применение препарата у больных с сердечной недостаточностью на фоне ИБС.

4. Применение П. у больных острым инфарктом миокарда, постинфарктным кардиосклерозом, осложненным сердечной недостаточностью, а также у лиц пожилого возраста требует более тщательного наблюдения и повторного ЭКГ- контроля в связи с наиболее частым угнетающим влиянием препарата на проводящую систему сердца у перечисленных категорий больных.

5. Для прогнозирования эффективности курсового лечения П. целесообразно проведение ОЛТ с применением половины суточной дозы или разовой дозы в связи с однонаправленностью результатов.

Список работ, опубликованных по теме диссерташт.

1. Антиаритмнческлй и гемодтшамическпн эффект пропафенона у больных с дисфункцией синусового узла.//' Высокие технологии в мед. диагностике. Межвуз. сб. науч. трудов. - Воронеж. - 1994. -С. 144-145.

2. Анализ антиаритмического эффекта пропафенона у больных со стабильной стенокардией напряжения./ /Акт.вопросы кардиологии. Тез. докл. 3-го Респ. съезда кардиологов Беларуси совм. с Ассоциацией кардиологов СНГ. - Минск. - 1994. - Часть 2. -С.253.

3.Антиар1тшческий и гемодннамическнн эффект пропафенока у больных с нестабильной стенокардией.// Вестник аритмолопш. II Межд. славянский Конгресс по электростимуляции и клинич.

электрофизиологии сердца , IV Всеросс. Конференция по электростимулящш и клинич. электрофизиологии сердца 2-4 февраля 1995 г. - С.-Петербург. - 1995. - С.121-122.

4. Эффективность гхропафенона при желудочковой экстраснстолии у больных стенокардией и острым инфарктом миокарда.//' Успехи теор. и клин, медицины. Мат. 1 науч. сессии Росс. мед. академии последипломного образования. - Москва. -1995.- С.185-186.

5. Клинический опыт применения пропафенона (ритмонорма) при нарушениях ритма у больных ишемической болезнью сердца.// - Клиническая медицина. - 1996. - №3. - Т.74. - С.51-53.

Апробация диссертации проведена на межкафедральной научной конференции сотрудников I кафедры терапии, кафедры кардиологии, кафедры нефрологии, кафедры ультразвук ов ой диагностики Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ и МП РФ 6 ноября 1996 г.

Материалы диссертации доложены шишах тематического усовершенствования врачей по клинической кардиологии и электрокардиографии на I кафедре терашш РМАПО 23 января 1994 года, 21 февраля 1995 года.