Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Анти B клеточная терапия при системном ювенильном идиопатическом артрите: влияние на активность болезни и показатели иммунного ответа

На правах рукописи

Акулова Светлана Сергеевна

АНТИ В КЛЕТОЧНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СИСТЕМНОМ ЮВЕНИЛЬНОМ ИДИОПАТИЧЕСКОМ АРТРИТЕ: ВЛИЯНИЕ НА АКТИВНОСТЬ БОЛЕЗНИ И ПОКАЗАТЕЛИ ИММУННОГО ОТВЕТА

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2013

2 О Щ 2013

005061985

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр здоровья детей» РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Екатерина Иосифовна Алексеева доктор медицинских наук Елена Леонидовна Семикина

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Владимир Кириллович Таточенко главный научный сотрудник отделения диагностики и восстановительного лечения ФГБУ «НЦЗД» РАМН

доктор медицинских наук, профессор, Лариса Александровна Балыкова

заведующая кафедрой педиатрии с курсом детской хирургии «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет им. Н.П.Огарева»

Ведущая организация : ФГБУ ВПО «Российский Университет Дружбы народов» Минобрнауки РФ

Защита диссертации состоится « 9 » июля 2013 г. в « 14 » часов на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН по адресу: 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2, стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН по адресу: 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2, стр. 1.

Автореферат разослан « »_ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

А.Г.Тимофеева

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) относится к числу наиболее распространенных и тяжелых хронических воспалительных заболеваний у детей, которое при неадекватной терапии приводит к быстрой инвалидизации детей [Petty Р. 2001, Cassidy J.,2005]. Пациенты с системным ЮИА (сКЖА) требуют особого внимания и терапевтической активности, поскольку исход болезни у них бьтает наиболее тяжелым. У этой группы больных часто развиваются такие грозные внесуставные проявления сЮИА как фебрильная лихорадка, кардит, интерстициальные поражения легких и серозит. У половины пациентов рецидивирует хронический полиартрит (с системными проявлениями или без них), прогрессирует костно-хрящевая деструкция суставов и развивается функциональная недостаточность [Lomater С., 2000, Ravelli А., 2007]. Лечение сЮИА является сложной проблемой в детской ревматологии, что обусловлено не высокой эффективностью метотрексата [Woo Р., 2000] и ингибиторов фактора некроза опухолей а (ФНО а) при этой форме заболевания [Homeff G., 2009, Prince FH., 2009]. До настоящего времени препаратами первого выбора для лечения сЮИА являются глюкокортикоидные гормоны (ГК) для внутривенного и перорального применения [Beukelman Т., 2011]. Однако у большинства пациентов они не контролируют течение заболевания, не предотвращают рецидивов системных проявлений, прогрессирование костно-хрящевой деструкции и инвалидизации. Длительное применение ГК приводит к тяжелым, часто необратимым последствиям (нанизм, остеопороз позвоночника, компрессионные переломы, гормонзависимость и гормонрезистентность). Современные методы исследования иммунного статуса способствуют выявлению новых факторов, играющих важную роль в развитии различных вариантов ЮИА, которые становятся мишенями для генно-инженерных биологических препаратов. Анти В клеточная терапия является перспективной для лечения тяжелого ювенильного идиопатического артрита, резистентного к глюкокортикоидам, иммунодепрессантам и другим генно-инженерным биологическим препаратам.

Ритуксимаб — химерные моноклональные антитела, специфически взаимодействующие с рецептором CD20+ В лимфоцитов человека. В состав моноклональных антител входят вариабельные области мышиных антител к человеческому CD20+, полученные с помощью В клеточной гибридомы и соединенные с IgG- константными областями человеческих антител. Ритуксимаб связывает молекулу CD20+ на поверхности В лимфоцитов и индуцирует их удаление с помощью эффекторных механизмов. По данным клинических испытаний у взрослых пациентов с ревматоидным артритом, терапия ритуксимабом способствует более выраженному клиническому ответу по

критериям АКР (Американская коллегия ревматологов), улучшению показателей качества жизни, чем монотерапия метотрексатом [Fleischmann RM., 2006 Hierse F., 2008]. В единичных исследованиях показано, что ритуксимаб успешно может использоваться в лечении аутоиммунных заболеваний у детей (васкулиты, гранулематоз Вегенера, системная красная волчанка, синдром Гудпасчера, ювенильный идиопатический артрит) [Foeldvari I., 2009, Narvaez J., 2009]. Однако до настоящего времени в литературе не описаны результаты длительного лечения ритуксимабом пациентов с системным ювенильным идиопатическим артритом, подробно не изучено его влияние на системные проявления, артрит и показатели иммунного ответа. Не разработан алгоритм эффективного и безопасного лечения ритуксимабом детей с системным ювенильным идиопатическим артритом.

Таким образом, учитывая неуклонно прогрессирующее, агрессивное течение заболевания, развитие жизнеугражающих внесуставных проявлений, тяжелое деструктивно-воспалительное поражение суставов, снижение функциональной способности пациентов, выраженную гормонозависимость гормонорезистентность, было предпринято настоящее исследование.

Цель исследования: оценить эффективность и влияние на показатели иммунного ответа анти В клеточной терапии ритуксимабом у детей с системным ювенильным идиопатическим артритом.

Задачи исследования

1. Изучить возможность достижения ремиссии внесуставных проявлений системного ЮИА на фоне лечения ритуксимабом без назначения преднизолона per os или повышения его дозы.

2. Оценить влияние анти В клеточной терапии на активность суставного синдрома, лабораторные показатели и функциональную способность у пациентов с сЮИА.

3. Проанализировать динамику показателей иммунного ответа на фоне лечения химерными моноклональными антителами к CD20+ В лимфоцитам при сЮИА.

4. Определить частоту развития нежелательных явлений у пациентов с сЮИА в условиях анти В клеточной терапии.

5. Разработать алгоритм лечения ритуксимабом у пациентов с системным ювенильным идиопатическим артритом.

Научная новизна

Впервые в мировой детской ревматологической практике проведено длительное исследование эффективности и безопасности анти В клеточной терапии ритуксимабом при тяжелом непрерывно рецидивирующем системном ювенильном идиопатическом

артрите, резистентном к глнжокортикоидным гормонам, иммунодепрессантам и другим генно-инженерным биологическим препаратам.

Установлено, что анти В клеточная терапия высоко эффективна при системном ювенильном идиопатическом артрите. Лечение ритуксимабом индуцировало стойкую ремиссию болезни у 58% (35/60) пациентов с тяжелым системным ЮИА резистентным к иммунодепрессантам, глюкокортикоидам, ингибиторам ФНО а и блокатору ИЛ 6. Доказано, что терапия химерными моноклональными антителами к CD20+ В лимфоцитам способствовала развитию стойкой ремиссии внесуставных проявлений системного ЮИА, включая такие опасные для жизни как фебрильная лихорадка, кардит, серозит, пневмонит у 75% пациентов, без назначения преднизолона per os или повышения его дозы.

Выявлено, что лечение ритуксимабом обеспечивало снижение активности как внесуставных так и суставных проявлений системного ЮИА. Ремиссия суставного синдрома была зарегистрирована у 58% (35/60) пациентов без внутрисуставных инъекций глюкокортикоидных гормонов.

Показано, что в условиях лечения химерными моноклональными антителами к CD20+ В лимфоцитам клинически значимо повысилась функциональная способность у пациентов с сЮИА. Об этом свидетельствует улучшение и полное восстановление функции в суставах и способности к самообслуживанию у 75% (45/60) ранее инвалидизированных пациентов, достоверное снижение индекса функциональной недостаточности по вопроснику CHAQ, улучшение общего самочувствия по субъективной оценке пациента /или родителей.

Установлено, что анти В клеточная терапия позитивно влияла не только на клинические, но и на лабораторные показатели активности болезни. У 58% (35) пациентов нормализовались показатели СОЭ, сывороточных концентраций СРБ, и иммуноглобулинов G и М, число тромбоцитов, лейкоцитов, уровень гемоглобина повысился в 1,5 раза и достиг границ нормы.

Доказано, что анти В клеточная терапия оказывала подавляющее влияние на показатели иммунного ответа у пациентов с сЮИА. Лечение ритуксимабом вызывало стойкую длительную деплецию CD20+ и CD 19+ В лимфоцитов, снижение числа активированных сутгрессорно-цитотоксических лимфоцитов с фенотипом CD57+CD8+, CD8+DR+, CD28+, клеток киллеров с фенотипом CD3+16+56, NK-клеток с фенотипом CD16+56+ (р=0,005).

Нарастание в периферической крови числа CD 19+ и CD20+ В лимфоцитов достоверно коррелировало с обострением системных проявлений болезни (сыпи и лихорадки), повышение числа клеток киллеров, натуральных киллеров и активированных

супрессорно-цитотоксических лимфоцитов с фенотипом коррелировало с нарастанием активности суставного синдрома. ; -

Показано, что нежелательные явления лечения ритуксимабом у пациентов с сЮИА проявлялись трансфузионными реакциями (с частотой 0,77 на 100 пациенто-лет), и отдаленными нежелательными явлениями: не инфекционными - с частотой 0,36 на 100 пациенто-лет и инфекционными - 0,33 на 100-пациенто лет. Нежелательные явления не являлись причиной прекращения лечения. Частота трансфузионных реакций уменьшалась с каждым последующим курсом лечения ритуксимабом, они купировались приостановлением инфузии, введением антигистаминных препаратов и глюкокортикоидов. Отдаленные нежелательные явления контролировались патогенетической и этиотропной терапией, включавшей гранулоцитарно-колониестимулирующий фактор, антибиотики и внутривенный иммуноглобулин.

Практическая значимость

В ходе проведенного исследования изучено влияние анти В клеточной терапии на системные проявления, активность артрита и лабораторные показатели активности болезни у пациентов с сЮИА. Установлены сроки развития ремиссии внесуставных и суставных проявлений болезни и необходимое число курсов лечения ритуксимабом для индукции ремиссии. Изучена динамика функциональной способности больных в условиях анти В клеточной терапии. Проведен анализ индивидуальной эффективности ритуксимаба по педиатрическим критериям Американской коллегии ревматологов (АКР "псди)- Изучены особенности основных показателей иммунного ответа при сЮИА и их динамика на фоне анти В клеточной терапии. Проанализирована частота возникновения нежелательных явлений при применении химерных моноклональных антител к СБ20+ В лимфоцитам. Разработан алгоритм лечения ритуксимабом пациентов с системным ювенильным идиопатическом артритом.

Апробация работы

Фрагменты материала исследования доложены и обсуждены в рамках научно-практических конференций: «Особенности мембранных рецепторов лимфоцитов крови у больных системным ревматоидным артритом на фоне комбинированной иммунносупрессивной терапии и терапии биологическим агентом ритуксимабом» (Конференция молодых ученых ГУ НЦЗД РАМН, Москва, 14 июня 2006 г. и Научно-практическая конференция «Фармакотерапия в педиатрии» IV Форум «Дети и лекарства», Москва, 18-19 сентября 2006 г.) и «Особенности мембранных рецепторов лимфоцитов крови у больных системным ревматоидным артритом» (Научно-

практическая конференция проведенная клинико-гематологической лабораторией ГУ НЦЗД РАМН 17 мая 2006 г.)

Результаты исследования опубликованы в 11 работах, включая 5 статей в рецензируемых ВАК РФ журналах.

Объем и структура диссертации

Диссертация выполнена на 130 страницах, включает введение, 6 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, 15 таблиц, 46 рисунков, список литературы, включающий 5 отечественных и 71 зарубежных источников, а также 1 приложение, включающее образец информированного согласия на применение ритуксимаба.

Материалы и методы исследования

По дизайну исследование было проспективным, наблюдательным, без группы сравнения.

Под наблюдением находилось 60 детей с системным ювенпльным идиопатическим артритом, из них 33 (55%) девочки и 27 (45%) мальчиков в возрасте от 1 года до 18 лет (медиана - 8,7 лет). Диагноз устанавливался в соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ-10) X пересмотра (1990 г). Код по МКБ-10: М08.2. Вариант начала болезни в течение первых 3-6 недель определялся в соответствии с критериями ILAR [Wallace С.А., 2011]. У подавляющего большинства пациентов был длительно текущий, резистентный к стандартной противоревматической терапии системный ЮИА. Перед включением в исследование у всех больных были выражены внесуставные проявления болезни, высокие лабораторные показатели активности, (таблица 1, рис 1., 2.) Наряду с активными внесуставными проявлениями у 97% (58) детей отмечался активный артрит: у 9 (15%) - олигоартрит, у 82% (49) - полиартрит. У 2-х больных (3%) активного артрита не было, отмечались лишь выраженные артралгии. Всем пациентам, включенным в исследование, до начала лечения риутксимабом, проводилась противоревматическая терапия в различных режимах, включая ингибиторы ФНО а (19) и блокатор ИЛ 6 (5) в среднем в течение 4 лет (таблица 1). Клиническая и демографическая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в таблице 1.

Всем пациентам проводилось комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, принятое в детской ревматологии. Оценивали следующие показатели: системные проявления (лихорадка, сыпь, органомегалия, лимфаденопатия, кардит, пневмонит, серозит); активность суставного синдрома (число опухших суставов, число суставов с болью при пальпации и движении, число суставов с нарушением функции), анатомический класс (в соответствии с критериями О. Steinbroker [Steinbroker О. 1949].),

функциональную активность пациентов (по данным специального вопросника CHAQ (the Childhood Health Assessment Questionnaire). Оценка клинической активности проводилась до начала терапии, далее через 3,6,12 и 24 мес.

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов сЮИА, включенных в исследование (п=60)

Показатель Значение п=60 Me; (25%; 75%)

Девочки/ мальчики 33/27

Возраст дебюта заболевания (годы) 3 (2,0;6,0)

Возраст на момент исследования (годы) 8,7 (3,1; 18,0)

Длительность заболевания (годы) 5,3 (0,6; 11,0)

Число системных проявлений на одного больного 4,5 (1,0; 5,0)

Число суставов с активным артритом 11,0 (1,0; 28,0)

Число припухших суставов 11,0(1,0; 28,0)

Число болезненных суставов 16,2 (6,0; 18,0)

Число суставов с нарушением функции 19,5(1,0; 28,0)

Длительность утренней скованность (мин.) 60,0 (0;240,0)

Оценка пациентом и его родителями общего самочувствия (по ВАШ), баллы 60 (10,0; 100,0)

Общая оценка врачом активности болезни (по ВАШ), баллы 80 (70,0; 100,0)

Активность болезни по критериям ILAR высокая /средняя 51 (85%) / 9 (15%)

Функциональный класс I абс., % / II абс., % Шабс.,% / IVa6c., % 6 (10%)/20 (33%) 24 (40%) /6 (10%)

Длительность предшествующей противоревматической терапии (годы) Пульс-терапия метилпреднизолоном (абс., М±ш) (мг/кг) Преднизолон per os (абс., М±га) (мг/сут) Метотрексат (абс., М±т) (мг/м"/нед) Метотрексат (мг/м2/нед)/Циклоспорин (мг/кг/сут) Инфликсимаб (абс., М±т) (мг/кг) Тоцилизумаб (абс., М±т) (мг/кг) 4,2 (0,2; 10,5) 56 12,5±4,3 36 14,7±0,34 11 18,3±6,1 49 19,2±4,8/4,6±0,5 19 6,5±2,5 5 10,5±0,5

Функциональная способность по CHAQ 1,5 (1,1;2,9)

Лабораторные показатели активности (содержание гемоглобина в эритроцитах, число эритроцитов, тромбоцитов, лимфоцитов и лейкоцитов крови, лейкоцитарная формула, скорость оседания эритроцитов), иммунологические показатели (сывороточные концентрации С-реактивного белка (СРБ), иммуноглобулинов классов G, М, А), биохимические показатели (общий белок, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфотаза, электролиты) определялись до начала терапии и далее каждые 2 недели. Всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, Эхо-кардиография, рентгенологическое исследование пораженных суставов, обследование на туберкулезную инфекцию (кожные туберкулиновые пробы, компьютерная томография органов грудной клетки) перед назначением ритуксимаба и далее 1 раз в 6 месяцев.

Определение основных субпопуляций лимфоцитов периферической крови проводилось методом проточной цитофлюорометрии в реакции прямой иммунофлюоресценции. Оценка результатов осуществлялась на проточном цитометре. Исследование проводилось пред началом анти В клеточной терапии и далее 1 раз в 6 мес. Индивидуальная эффективность терапии ритуксимабом у больных с сЮИА оценивалась по педиатрическим критериям Американской коллегии ревматологов (АКР-педи) через 6, 12, 24 месяца после проведения первого курса лечения ритуксимабом. Для оценки результатов исследования использовались следующие показатели: общая оценка пациентом (родителями) состояния здоровья и глобальная оценка активности болезни врачом по 100-мм визуальной аналоговой шкале ВАШ (баллы); функциональная способность по специальному вопроснику CHAQ; число суставов с активным артритом; число суставов с нарушением функции и СОЭ. Целевыми показателями эффективности проводимой терапии считалась частота достижения стадии неактивной болезни и лекарственной ремиссии заболевания. Статус неактивной болезни регистрировался исходя из следующих критериев: отсутствие суставов с активным артритом; отсутствие лихорадки, сыпи, серозитов, органомегалии, генерализованной лимфаденопатии; нормальные значения СОЭ и СРБ; отсутствие активности болезни по оценке врача (по ВАШ); длительность утренней скованности менее 15 минут. Если статус неактивной болезни сохранялся в течение 6 последовательных месяцев наблюдения, то регистрировалась лекарственная ремиссия болезни [Wallace С.А., 2011]. Эффективность лечения ритуксимабом оценивалась у всех пациентов, которым был проведен как минимум один курс инфузий препарата.

Показания для назначения ритуксимаба:

• неэффективность метотрексата, комбинированной иммуносупрессивной терапии метотрексатом и циклоспорином (в том числе в сочетании с глюкокортикостероидами для перорального приема);

• отсутствие эффекта от применения генно-инженерных биологических препаратов (ингибиторов фактора некроза опухолей а (ФИО а) и блокатора интерлейкина 6 (ИЛ 6);

• наличие тяжелых, жизнеугрожающих системных проявлений заболевания (фебрильная лихорадка и/или кардит, и/или серозит, и/или пневмонит);

• активность II и III степени по критериям ILAR;

• нарастание функциональной недостаточности суставов.

Критерии исключения: туберкулезная инфекция, обострение очагов хронической инфекции, гепатиты С и В, сахарный диабет, почечная или печеночная недостаточность, иммунодефицитное состояние, в том числе ВИЧ-инфекция, нейтропения, повышенная чувствительность к ритуксимабу или белкам мыши.

Препарат назначался с согласия этического и формулярного комитетов ФГБУ «НЦЗД» РАМН, Ученого Совета ФГБУ «НЦЗД» РАМН и при наличии информированного согласия родителей пациентов и самого ребенка в возрасте старше 14 лет. Ритуксимаб применяли по стандартной схеме в дозе 375 мг/м2поверхности тела на введение, один раз в неделю на протяжении четырех последовательных недель. Препарат вводился внутривенно капельно через инфузомат. Скорость инфузии составляла 2 мл/мин. С целью предотвращения развития трансфузионных реакций проводилось предварительное внутривенное введение глюкокортикоидов, анальгетиков, а также противорвотных препаратов.

Повторное введение ритуксимаба проводилось через 16-24 недели после предыдущего курса или в другие сроки, при сохранении или рецидиве системных проявлений, суставного синдрома, высоких лабораторных показателей активности болезни, при необходимости снижения дозы пероральных глюкокортикоидов.

Один курс лечения ритуксимабом был проведен 60 пациентам; два курса - 36, три курса - 19 пациентам. Второй курс введения ритукимаба проводился через 24 недели, третий -в среднем через 18 месяцев (6,0;22,0). Эффект терапии ритуксимабом оценивался через 6, 12, и 24 месяца от начала лечения. Длительность наблюдения составила от 6 до 24 месяцев. В течение 6 месяцев наблюдались 60 детей, 1 года - 45, 2 лет - 39 пациентов. Безопасность лечения оценивалась путем учета нежелательных явлений (трансфузионных и отдаленных (инфекционных и неинфекционных)), рассчитанных на 100 пациенто-лет, у всех пациентов, у которых был проведен хотя бы один курс лечения ритуксимабом.

Фоновая терапия:

Ритуксимаб назначался на фоне терапии иммунодепрессантами: метотрексатом у 11 пациентов (в дозе - 18,3±6,1 мг/м2/нед), метотрексатом с циклоспорином у 49 детей (в дозе 19,2±4,8 мг/м2/нед. и 4,6±0,5 мг/кг/сут., соответственно). Преднизолон per os получали 27 пациентов, в дозе 10,1±0,25 мг/сут. Дозы фоновых препаратов оставались стабильными в течение 1 месяца до назначения ритуксимаба.

Статистическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере в пакете программ Statistica 6.0. (StatSoftlnc.,Tulsa,Ok,USA) Для выборок, не подчинявшихся нормальному распределению, приводились в качестве описательных статистик медиана (50-й процентиль), а также 25-й и 75-й процентили (нижний и верхний квартиль). Для нормально распределенных выборок были представлены выборочное среднее и стандартное отклонение. Статистический анализ зависимых переменных, не подчинявшихся нормальному распределению, проводился методом Friedman ANOVA and Kendalls concordance. Полученные результаты считались достоверными при р < 0,05.

Результаты исследования

Оценка эффективности ритуксимаба у больных с системным ювенильным идиопатическим артритом через 6 месяцев после первого курса лечения.

Динамика показателей клинической активности заболевания (системные проявления)

Эффективность ритуксимаба через 6 месяцев оценивалась у всех пациентов (п=60), включенных в исследование.

Положительная динамика со стороны экстраартикулярных проявлений наблюдалась уже в течение первого месяца после проведения первого курса лечения ритуксимабом. Лихорадка

Через месяц медиана показателя температуры тела снизилась с 38,3 до 37,5 С0, через 3 месяца - до 36,8 С0. Через 6 месяцев после первого курса лечения ритуксимабом лихорадка купировалась у 75% (45) пациентов (р=0,005), (рис. 1,2). Подъемы температуры до фебрильных цифр продолжались у 25% (15) больных. Сыпь

Через месяц высыпания на коже прекратились у 4 из 30 пациентов, через 2 месяца - у 8 из 30, через 3 месяца - у 11 из 30 больных. Через 6 месяцев сыпь купировалась у 50% пациентов (15 из 30)(р=0,009). У 25% (15) больных сохранялись высыпания на коже на фоне фебрильной лихорадки.

Опасные для жизни внесуставные проявления и органомегалия

Опасные для жизни внесуставные проявления (кардит, пневмонит, серозит) купировались у всех больных уже через 3 месяца наблюдения. К 6 месяцам размеры печени и селезенки нормализовались у 17/23 пациентов (р=0,008), размеры лимфоузлов -у 21/42. Умеренная гепото/- спленомегалия сохранялись у 6 (26%) детей. Число системных проявлений на одного больного к 6 месяцу достоверно уменьшилось (с 4,5(1,0;5,0) до 0,6 (0,1;0,8) р= 0,003) (рис. 1) (таблица 2).

Динамика показателей клинической активности заболевания (суставной синдром)

На фоне лечения ритуксимабом также отмечалось снижение активности суставного синдрома. Положительная динамика наблюдалась уже через 3 месяца лечения, достоверная - через 6 месяцев.

Через 6 месяцев число припухших суставов уменьшилось и составило 5,0 (2,0; 10,0) (до начала терапии - 11,0 (1,0;28,0)), (р=0,0001), число болезненных суставов - 9,2 (5,4;10,0) (до начала лечения -16,2 (6; 18,0)), (р=0,004) (таблица 2). Длительность утреней скованности сократилась в 7,5 раз и составила 8,0 мин (0; 10,0) (р=0,0003).Число суставов с активным артритом значимо уменьшилось с 11,0 (1,0;28,0) до 5,0 (2,0; 10,0). До начала терапии у 82% (49) суставной синдром протекал по типу полиартрита, у 15% (9) - по типу олигоартрита. Через 6 месяцев доля больных с полиартритом сократилась и составила 46% (28), доля пациентов с олигоартриом увеличилась и составила 29% (17). У 25% (15) суставной синдром купировался (таблица 2). Динамика функционального статуса

Уменьшение островоспалительных изменений в суставах и выраженности болевого синдрома обеспечило улучшение функциональной способности суставов. Через 6 месяцев число суставов с нарушением функции достоверно уменьшилось (с 19,5(1,0;28) до 7,0 (2,3;10,0)) (р=0,003). Также сократилась доля детей с тяжелой функциональной недостаточностью. Полное восстановление функции в суставах (I ФК) наблюдалось у 40% (24) пациентов (до начала лечения у 10% (6)); умеренные функциональные нарушения (II ФК) - у 45% (27) (до начала лечения - у 33% (20); тяжелая функциональная недостаточность (III и IV ФК) регистрировалась у 10%(6) и у 5% (3) больных, соответственно (до начала лечения - у 40% (24) и 10% (6) пациентов, соответственно) (р=0,001).

До начала анти В клеточной терапии ритуксимабом у 53% (32/60) пациентов наблюдалось выраженное снижение функциональной способности по данным специального вопросника CHAQ (индекс CHAQ>1,5), у 47% (28/60) детей - умеренное снижение (индекс CHAQ<1,5). Через 6 месяцев функциональная способность пациентов по данным вопросника CHAQ достоверно повысилась у 13% (4) пациентов. У 40% (24/60) пациентов сохранялось выраженное снижение функциональной способности по

данным специального вопросника СНАС} (индекс СНА(}>1,5), у 60% (36/60) детей регистрировалась умеренное снижение (индекс СНА<3<1,5). Медиана индекра .\CHAQ снизилась в 1,3 раза (с 1,5 до 1,2 балла) (р=0,02) (таблица 2), что свидетельствовало о положительном влиянии лечения ритуксимабом на функциональную способность пациентов.

Положительная динамика на фоне лечения ритуксимабом также наблюдалась по мнению родителей и врача. Показатели субъективной оценки общего самочувствия пациентом (или его родителем) и субъективной оценки общей активности болезни врачом (по данным ВАШ) статистически значимо снизились. Через 6 месяцев медиана показателя субъективной оценки общего самочувствия пациентом (или его родителем) по ВАШ уменьшилась в 3 раза и составила 18,0 (0;30,0) баллов (р=0,0001), что свидетельствовало об улучшении самочувствия больных детей; медиана показателя субъективной оценки общей активности болезни врачом по ВАШ - уменьшилась в 1,8 раз и составила 44,0 (20,0;60,0) балла (р=0,0004) (таблица 2). Динамика лабораторных показателей активности

На фоне лечения ритуксимабом отмечено также снижение лабораторных показателей активности болезни.

Тенденция к снижению СОЭ и сывороточной концентрации СРБ наметилась уже через 3 месяца терапии. Через 6 месяцев СОЭ и сывороточная концентрация СРБ достоверно снизились до верхней границы нормы у 70% (42) пациентов (р=0,001 и р=0,003, соответственно). Медиана показателя уровня сывороточной концентрации СРБ составила 6,4 (0,5; 11,3) г/л, показателя СОЭ - 22,0 (7,0;30,0) мм/ч (таблица 2). У 30% (18) больных сохранялось повышение СОЭ и сывороточной концентрации СРБ. У 25% (15) детей повышение лабораторных показателей сочеталось с активными клиническими проявлениями заболевания (лихорадка, высыпания на коже), при этом суставной синдром купировался у 3 детей, а у 12 - сохранялся полиартрит. У 68% (40) больных перед включением в исследование наблюдался тромбоцитоз. Через 6 месяцев число тромбоцитов снизилось и достигло верхней границы нормы у 50% (20 из 40) пациентов (р=0,001). Достоверного снижения числа лейкоцитов на этом сроке наблюдения зарегистрировано не было (таблица 2). На фоне терапии сывороточная концентрация 1цМ снизилась в 2 раза (с 3,5 (1,2;3,7) до 1,7 (1,02;1,8) г/л) и достигла возрастной нормы у 23% (14) детей (р=0,001). Снижение сывороточной концентрации ^М ниже возрастной нормы было зафиксировано у 3% (2) пациентов. Достоверной динамики показателей сывороточной концентрации иммуноглобулинов класса Б и А на этом сроке наблюдения зафиксировано не было.

Оценка эффективности терапии по педиатрическим критериям Американской коллегии ревматологов (ЛКРпеди)

Через 6 месяцев улучшение по критериям АКРпеди30/50/70 было зарегистрировано у 65%, 40% и 35% больных, соответственно, стадия неактивной болезни — у 15 (25%) пациентов (рис 3).

Оценка эффективности ритуксимаба у больных с системным ювенильным идиопатическим артритом через 12 месяцев.

Повторный курс лечения ритуксимабом через 24 недели был проведен 36 пациентам; 9 пациентам повторный курс не проводили; 15 человек были исключены из исследования в связи с сохраняющейся активностью заболевания.

Через год эффективность ритуксимаба оценивалась у 45 (75%) пациентов из 60. Динамика показателей клинической активности заболевания (системные проявления)

К 12 месяцам наблюдения положительная динамика со стороны системных проявлений была зарегистрирована у всех наблюдаемых детей. Лихорадка, сыпь

Через год ремиссия системных проявлений болезни была достигнута у 75% (45/60) детей: у 23% (14) - после первого, у 52% (31) - после второго курса лечения ритуксимабом.

Опасные для жизни внесуставные проявления и органомегалия

Опасные для жизни внесуставные проявления не рецидивировали ни у одного ребенка. Размеры печени и селезенки нормализовались у 19 из 23 пациентов (р=0,008), размеры лимфоузлов - у 25 из 41 (р=0,001). Умеренная гепато и/или спленомегалия сохранялись только у 4 пациентов из 23 (рис 1) (таблица 2).

Динамика показателей клинической активности заболевания (суставной синдром)Через 12 месяцев активность суставного синдрома продолжала снижаться. Медиана числа припухших суставов уменьшилась в 5,5 раз (с 11,0 (1,0;28,0) до 2,0 (0;4,0)) (р=0,0001); числа болезненных суставов - в 8 раз (с 16,2 (6; 18,0) до 2,0 (1,0;4,8) р=0,004). Длительность утренней скованности сократилась в 20 раз (с 60,0 (0;240,0) мин до 3,0 (0;5,0) мин) (р=0,0001). Суставной синдром купировался у 40% (24) пациентов (у 9 -после первого, у 15 после второго курса лечения ритуксимабом). Суставной синдром протекал по типу олигоартрита у 31% (14/45) пациентов, у 16% (7/45) больных сохранялся полиартрит (таблица 2).

Динамика функционального статуса

Функциональная способность у наблюдаемых пациентов продолжала улучшаться.

Через год полная функциональная способность (ФК I), регистрировалась у 70% (31/45) пациентов (р=0,001) (до начала терапии - у 10% (6/60)); умеренное ограничение функциональной способности (ФК II) - у 25% (11/45) (до начала лечения - у 33% (20/60)); выраженные ограничения (ФК III) - у 5% (3/45) детей (до начала лечения - у 40% (24/60). Ограничения функциональной активности, приводящие к полной потере возможности выполнения нормальной ежедневной нагрузки, через год от начала лечения ритуксимабом не были зарегистрированы ни у одного больного (до начала лечения - у 10% (6/60)). Медиана числа суставов с нарушением функции уменьшилась в 6 раз (с 19,5 (1,0;28) до 3,0 (1,0;5,0) (р=0,002). Функциональная активность пациентов наросла и по вопроснику CHAQ. Медиана показателя индекса CHAQ уменьшилась в 2,4 раза (с 1,5 до 0,7 (0,25;1,0) баллов) (р=0,002).

Показатели субъективной оценки общего самочувствия пациентом (или его родителем) и показатели субъективной оценки общей активности болезни врачом (по данным ВАШ) продолжали улучшаться. Медиана показателя субъективной оценки общего самочувствия пациентом (или его родителем) по ВАШ уменьшилась в 6 раз (с 60 (10,0;100,0) до 10,0 (0;15,0) баллов, (р=0,0001); медиана показателя субъективной оценки общей активности болезни врачом по ВАШ - в 3,2 раза (80,0 (70,0;100,0),с 25,0 (10,0;40,0) баллов) (р=0,0004).

Динамика лабораторных показателей активности

К одному году наблюдения СОЭ статистически значимо (р=0,001) снизилась до нормальных значений у всех пациентов, продолжавших участвовать в исследовании (п=45). Сывороточная концентрация СБР снизилась у 77% (35/45) больных, медиана этого показателя составила 15,0 (0,2;18,0) (р=0,003); у 23% (10/45) пациентов уровень СРБ в сыворотке крови оставался повышенным. Восстановление уровня гемоглобина до нижней границы возрастной нормы было зафиксировано 71% (32 из 45) пациентов (р=0,026). У 85% (38/45) детей достоверно уменьшилось число тромбоцитов (р=0,001), у 65% (29/45) - число лейкоцитов (р=0,005). Гипохромная анемия сохранялась у 29% (13/45) пациентов, лейкоцитоз - у 35% (16/45), тромбоцтоз - у 15% (7/45) больных. Сывороточная концентрация иммуноглобулина класса G снизилась до возрастной нормы у 96% (43/45) пациентов. У 4% (2/45) этот показатель оставался повышенным. Медиана показателя сывороточной концентрации IgG статистически значимо уменьшилась в 1,3 раза (с 12,0 (9,9; 16,0) до 9,2 (7,0;12,8) г/л) (р=0,001); сывороточной концентрации IgM - в 4 раза (с 3,5(1,2;3,7) до 0,8 (0,47; 1,15) г/л (р=0,001) (таблица 2),

Оценка эффективности терапии по педиатрическим критериям Американской коллегии ревматологов (АКР„еди)

Через 1 год улучшение по критериям АКРпед11з0/50;7о было зарегистрировано у 80, 55 и 45% больных, соответственно. Стадия неактивной болезни и ремиссия — у 30% (18/60)

пациентов. У 9 пациентов ремиссия достигнута после первого курса лечения ритуксимабом, у 9 детей - стадия неактивной болезни зарегистрирована после второго курса лечения ритуксимабом (рис.3).

Оценка эффективности ритуксимаба у больных с системным ювенильным идиопатическим артритом через 24 месяца.

Через 2 года наблюдения эффективность ритуксимаба оценивали у 39 пациентов из 60. На 2-м году лечение ритуксимабом было прекращено у 5 пациентов, 1 пациент, находившийся в стадии неактивной болезни, до настоящего времени еще не достиг точки двухлетнего периода наблюдения. Третий курс лечения ритуксимабом был проведен 19 пациентам в среднем через 18 (6;22) месяцев после регистрации фазы неактивной болезни. Из них 12 — в связи с повышением СОЭ и сывороточной концентрации СРБ, 7 — в связи с обострением суставного синдрома, 2 — по причине сохраняющегося активного артрита.

Динамика показателей клинической активности заболевания (системные проявления) У всех пациентов, находившихся в исследовании (39/60) на этом сроке наблюдения отмечалась ремиссия системных проявлений. У 43% (26/60) пациентов отмечалась ремиссия системных проявлений и артрита (у 9 — после 1-го, у 17 — после 2-го курса лечения ритуксимабом). Жизнеугрожающие экстраартикулярные проявления после первого курса лечения ритуксимабом не рецидивировали ни у одного пациента (рис. 1).

Динамика показателей клинической активности заболевания (суставной синдром)

На втором году наблюдения у 43% (26/60) пациентов была зарегистрирована ремиссия суставного синдрома (у 9 — после 1-го, у 17 — после 2-го курса лечения ритуксимабом), у 12% (7/60) детей на фоне ремиссии системных проявлений отмечался его рецидив, у 3% (2/60) - сохранялся активный полиартрит, у 7% (4/60) - олигоартрит. Медиана числа суставов с активным артритом через 2 года от начала лечения ритуксимабом составила 1,7 (0;2) (р=0,0001), числа болезненных суставов - 2,0 (1,0;4,0) (р=0,004), длительности утренней скованности - 3,0 (0;5,0) мин (р=0,0001) (таблица 2). Число припухших суставов сократилось с 11,0 (1,0;28,0) до 1,5 (0;2). Динамика функционального статуса

Через 2 года полная функциональная способность (ФК I) отмечались у 52% (31/60) детей, ограничение функциональной способности без ограничения способности к самообслуживанию (ФК II)- у 13% (8/60) детей. На этом сроке наблюдения ни у одного пациента не было зарегистрировано выраженного ограничения способности к самообслуживанию (ФК III и IV). Медиана числа суставов с нарушением функции продолжала снижаться и составила 3,0 (1,0;5,0) (р=0,003).

Функциональная активность пациентов наросла и по вопроснику СНА(). Медиана индекса СНА(3 через 24 месяца снизилась в 4 раза (р=0,002), и составила 0,25 (0,22;0,3). Через 2 года медиана показателя субъективной оценки общего самочувствия пациентом (или его родителем) по ВАШ уменьшилась в 6 раз по сравнению с исходным показателем и составила 10,0 (0;15,0) баллов (р=0,0001), что свидетельствует о хорошем самочувствии больных детей на фоне лечения ритуксимабом; медиана показателя субъективной оценки общей активности болезни врачом по ВАШ - в 4 раза и составила 18,0 (0;20) баллов, (р=0,0004), что отражает снижение активности сЮИА. Динамика лабораторпьхх показателей активности

Через 2 года повышение СОЭ и сывороточной концентрации СРБ сохранялось только у 7% (4/58) пациентов. У остальных детей эти показатели были в пределах возрастной нормы. Медианы числа тромбоцитов и лейкоцитов также соответствовали возрастным нормам. Концентрация гемоглобина в эритроцитах достигла нижней границы нормы у 90% (37/41) пациентов. Медиана показателя сывороточной концентрации к двум годам наблюдения снизилась в 1,5 раза и составила 8,7 (7,0;11,0) г/л (р=0,001); сывороточной концентрации 1§М- в 4 раза по сравнению с исходным уровнем и составила 0,8 (0,25; 1,0) г/л. При этом, снижение сывороточной концентрации ТуМ ниже возрастной нормы было зафиксировано у 10% (4/39) пациентов. Несмотря на то, что сывороточная концентрация 1дА на момент включения в исследование практически у всех детей находилась в пределах возрастной нормы, было зарегистрировано статистически значимое ее снижение на фоне терапии ритуксимабом (медиана этого показателя уменьшилась в 2 раза к 2 годам наблюдения и составила 1,1 (0,2; 1,3) г/л (р=0,01)) (таблица 2).

Оценка эффективности терапии по педиатрическим критериям Американской коллегии ревматологов (АКР„еди)

Таким образом через 2 года наблюдения (п =39) улучшение по критериям АКРпедизо/5о/7о/9о было зарегистрировано у 90, 80, 75 и 70% пациентов, соответственно; стадия неактивной болезни и ремиссия - у 58% (35/60) пациентов (у 9 - после 1-го, у 17 -после 2-го, у 9 - после третьего курса лечения ритуксимабом). Максимальная длительность ремиссии составила 24 , минимальная - 6 месяцев (рис. 2). Препарат был отменен 20 пациентам, 1 пациент в настоящий момент не достиг срока двухлетнего наблюдения. На 1-м году наблюдения ритуксимаб был отменен 25% (15/60) пациентов, в связи с сохраняющейся активностью заболевания. На 2-м году лечение ритуксимабом было прекращено у 8% (5) пациентов. Причины отмены: рецидив суставного синдрома -у 3 больных с зафиксированным 50 и 70% улучшением по АКРпеди, рецидив системных проявлений - у 2 пациентов (рис.3)

Таблица 2. Динамика показателей клинической активности болезни и лабораторных показателей у пациентов с сЮИА, лечившихся ритуксимабом (п=бО).

Показатель До начала лечения ритуксимабом Ме (25%; 75%) п=60 Через 6 мес. лечения ритуксимабом Ме (25%;75%) п=60 Через 12 мес. лечения ритуксимабом Ме (25%;75%) п=45 Через 24 мес. лечения ритуксимабом Ме (25%;75%) п=39 Р

Число системных проявлений на одного больного 4,5 (1,0;5,0) 0,6*" (0,1;0,8) 0,3"* (0,1; 0,5) 0,3*" (0,1; 0,5) 0,003 0,0001

Число суставов с активным артритом 11,0 (1,0;28,0) 5,0*" (2,0;10,0) 2,0"* (0;4,0) 1,7"* (0;2,0) 0,0001

Число суставов с нарушением функции 19,5 (1,0;28) 7,0" (2,3;10,0) 3,0" (1,0;5,0) 3,0" (1,0;5,0) 0,003

Число болезненных суставов 16,2 (6; 18,0) 9,2** (5,4; 10,0) 2,0** (1,0;4,8) 2,0" (1,0;4,0) 0,004

Длительность утренней скованности (мин.) 60,0 (0;240,0) 8,0*" (0;10,0) 3,0*" (0;5,0) 3,0*" (0;5,0) 0,0001

Оценка пациентом и его родителями общего самочувствия (по ВАШ, баллы) 60 (10,0;100,0) 18,0*" (0;30) 10,0"* (0;15) 12,0*** (0;20) 0,0001

Общая оценка врачом активности болезни (по ВАШ, баллы) 80,0 (70,0; 100,0), 44,0*** (20,0;60,0) 25,0"* (10,0;40,0) 18,0*" (0;20,0) 0,0004

Функциональный класс

1абс„ % Набс., % Шабс.,% 1Уабс„ % 6 (10%) 20 (33%) 24 (40%) 6 (10%) 24(40%) 27 (45%)** 6 (10%)"* 3 (5%) 31(70%)"* 11 (25%) 3 (5%) 0 31(80%)"* 8 (20%) 0 0 0,001 0,01 0,001

Функциональная способность по СНА<2 1,5 (1,1; 2,9) 1,2** (1,0;2,0) 0,75"' (0,25; 1,0) 0,25'" (0,22;0,3) 0,001

СОЭ, мм/ч 44,0 (20,0;75;0) 22,0*** (7,0;30,0) 12,0"* (8,0;20,0) 11 *" (3,0; 10,0) 0,001

Гемоглобин, г/л 105,0 (71,0; 120,0) 111,0"' 98,0;120;0) 120,0*" (110,0;126,0) 122,0*" (115,0;126,0) 0,026

Тромбоцитах 109/л 530,0 (150,0; 580,0) 420,0 (150,0; 495,0) 367,0"* (145,0; 417,0) 331,0*** (145,0;365,0) 0,001

Лейкоциты х 109/л 13,0 (7,3;19,6) 10,3 (8,2; 17,6) 7,6 "* (5,3;10,0) 7,5*** (5,3;9,4) 0,005

СРБ мг/л (норма до 5 мг/л) 29,1 (2,8;25,4) л *** 6,4 (0,5;11,3) 15,0*" (0,2;18.0) 5,6*" (0,1;2,9) 0,003

г/л 12,0 (9,9; 16,0) 10,8 (7,0;13,1) 9,2*" (7,0;12,8) 8,5*** (7,0; 11,0) 0,001

1§М г/л 3,5 (1,2;3,7) 1,7 (1,02; 1,8) 0,8 (0,47; 1,15) 0,8 (0,25;1,0) 0,001

^А г/л 2,3 (1,6;2,5) 1,8 (0,8;2,4) 1,7 (2,25;1,9) 1,1" (0,2; 1,3) 0,01

100

90 ВО 70

60

п=вЭ п=6Э п=€0 п=45 п=39

■ Лихорадка

■ Сыпь Лимфаденопатия

" Гепато/спленомегалия

■ Кардит

■ Пневмонит

**р=0,003 ***р=0,0001

до 1 мес 3 ыес 6 мес 12 мес 24

Число системных проявлений на 1-го больного (Ме) 4.5 {1.0:5,0} 3,2 (1.0:4,1) 1.3 (1.0:2.2) 0.6 (0,1:0.8) 0.3 (0,1:0.5) 0,3 (0,1:0,5)

Рисунок 1. Динамика экстраартикулярных проявлений на фоне лечения ритуксимабом.

0 1 2 3 6 12 24

п=60 п=60 п=60 п=60 п=60 п=45 п=39

Месяцы наблюдения

'р=0,01 • р=0,0005

-п— Медиана I I 25%-75% I Размах без выбр.

Рисунок 2. Динамика лихорадки на фоне лечения ритуксимабом.

1 00 п

эо 80 ТО

во 50 40 ЗО 20

АС1?-ресП-3» АС(?-рей1-50 АСКреб!-70

0.5

п=60 В—-в

п=45

АСИ-ресК-ЭО Неактивная болезнь (ремиссия)

годы наблюдения

Рисунок 3. Улучшение по педиатрическим критериям Американской коллегии ревматологов у 60 пациентов с системным ювенильным идиопатическим артритом на фоне терапии ритуксимабом.

Влияние анти В клеточной терапии на фоновую терапию у пациентов с сЮИА.

На момент начала терапии ритуксимабом глюкокортикоиды для перорального приема получали 27 человек, медиана суточной дозы преднизолона составляла 10 мг/сут (5,8; 18,0).

На фоне лечения ритуксимабом преднизолон отменен 3/27 , его доза снижена 18/27, преднизолон per os не назначен 24 детям. У 6/27 пациентов доза преднизолона оставалась прежней. За весь период наблюдения доза пероральных ГК была снижена с 10,0 (5,8;18) мг/сут до 5,0 (6,1; 2,2) мг/сут в среднем через 22 месяца после начала лечения (10;28) (р<0,001). Внутрисуставные инъекции ГК не проводились. НПВП были отменены 70% (42/60) больных в течение 6 месяцев лечения.

Динамика основных показателей иммунного ответа на фоне антн В клеточной терапии.

Уже после первой инфузии ритукснмаба было отмечено практически полное исчезновение CD20+ В лимфоцитов, и в меньшей степени CD19+ В лимфоцитов. Низкие уровни В лимфоцитов сохранялись весь период наблюдения. Повышение уровня CD20+ и CD 19+ В лимфоцитов в периферическом кровотоке коррелировало с развитием обострений заболевания (р<0,01). При анализе результатов наблюдения были получены достоверные корреляции между появлением у детей клинических признаков обострения заболевания (сыпь, лихорадка) и повышением уровня CD 19+ и CD20+ В-клеток периферической крови (г=0,57). При этом, анализ уровня клеток-киллеров (Т киллеры (CD 3+16+56+) и НК-клеток (CD16+56+) показал, что, несмотря на отсутствие их значимого повышения в крови, они играют важную роль в развитии суставного синдрома у пациентов с сЮИА. Были выявлены достоверные корреляции между повышением содержания этих клеток в крови и обострением суставного синдрома (г=0,47; р=0,005). Кроме того, обнаруженные корреляции между уровнем активированных супрессорно-цитотоксических лимфоцитов с фенотипом CD57+CD8+ (r=0,51; р=0,004), CD8+DR+ (r=0,78; р=0,0001), CD28+ (г=0,45; р=0,005) и активностью суставного синдрома также позволяют говорить о важной роли этих клеток в развитии активного артрита. На фоне лечения риткусимабом отмечалось снижение числа активированных супрессорно-цитотоксических лимфоцитов и клеток-киллеров. Токсичность и переносимость ритуксимаба

Оценку безопасности проводили всем пациентам, которым был проведен по меньшей мере 1 курс терапии ритуксимабом. Зарегистрированные нежелательные эффекты можно разделить на 2 группы: трансфузионные реакции на введение ритуксимаба и отдаленные инфекционные и неинфекционные нежелательные эффекты.

Все нежелательные эффекты рассчитывались на 100 пациенто-лет при проведении первого, второго и третьего курса лечения ритуксимабом, соответственно.

Трансфузионные нежелательные явления встречались с частотой 0,77 на 100 пациенто-лет и купировались приостановлением инфузии, введением антигистаминных препаратов и глюкокортикоидов. Частота трансфузионных реакций уменьнншась при повторных введениях препарата и составила 0,3; 0,27; 0,2 на 100 пациенто-лет при проведении первого, второго, третьего курса лечения, соответственно. Отдаленные неинфекционные нежелательные явления включали нейтропении (0,28 случаев на 100 пациенто-лет), снижение уровня иммуноглобулинов (0,08 на 100 пациенто-лет). Инфекционные нежелательные явления развивались в среднем через 13 (4,0;20,0) месяцев от начала лечения и проявлялись инфекциями JIOP- органов (0,1), инфекциями кожных покровов (стрепто- /стафшюдермия - 0,07), локальной герпетической инфекцией (0,06), пневмонией (0,19 на 100 пациенто-лет), в частности вызванной опортунистическими инфекциями. Отдаленные нежелательные явления контролировались патогенетической и этиотропной терапией, включавшей гранулоцитарно-колониестимулирующий фактор, антибиотики и внутривенный иммуноглобулин.

Трансфузионные реакции и отдаленные нежелательные явления не являлись причиной для прекращения лечения.

Выводы

1. Анти В клеточная терапия высоко эффективна при системном ювенильном идиопатическом артрите. Лечение ритуксимабом индуцировало ремиссию болезни у 58% (35/60) пациентов с тяжелым системным ЮИА, резистентным к иммунодепрессантам, глюкокортикоидам, ингибиторам ФНО а и ИЛ 6.

2. Терапия моноклональными антителами к CD20+ В лимфоцитам способствовала развитию ремиссии внесуставных проявлений системного ЮИА, включая такие опасные для жизни как фебрильную лихорадку, кардит, серозит, пневмонит у 75% (45/60) пациентов без назначения преднизолона per os и повышения его дозы.

3. Лечение ритуксимабом обеспечило снижение активности как внесуставных так и суставных проявлений системного ЮИА. Ремиссия суставного синдрома была достигнута у 58% (35/60) пациентов без внутрисуставных инъекций глюкокортикоидных гормонов.

4. В условиях лечения ритуксимабом у пациентов с сЮИА клинически значимо повысилась функциональная способность. Об этом свидетельствует улучшение и полное восстановление функции в суставах и способности к самообслуживанию у 75% (45/60) ранее инвалидизированных пациентов, статистически значимое снижение индекса функциональной недостаточности по вопроснику CHAQ, улучшение общего самочувствия по субъективной оценке пациента /или родителей.

3. Анти В клеточная терапия позитивно влияла не только на клинические, но и на лабораторные показатели активности болезни. У 58% (35) пациентов нормализовались показатели СОЭ, сывороточный уровень СРБ и иммуноглобулинов в и М, число тромбоцитов, лейкоцитов, уровень гемоглобина повысился в 1,5 раза и достиг границ нормы.

6. Анти В клеточная терапия оказывала подавляющее влияние на показатели иммунного ответа у пациентов с сЮИА. Лечение ритуксимабом вызывало стойкую длительную деплецию С020+ и СБ 19+ В лимфоцитов, снижение числа активированных супрессорно-цитотоксических лимфоцитов с фенотипом СБ57+СБ8+, С08+Б11+ и СВ28+, клеток киллеров с фенотипом СОЗ+16+56+ и МК-клеток с фенотипом СБ 16+56+.

7. Нарастание в периферической крови числа В лимфоцитов СБ19+ и СБ20+ достоверно коррелировало с обострением системных проявлений болезни (сыпи и лихорадки); повышение числа клеток киллеров, натуральных и активированных супрессорно-цитотоксических лимфоцитов с фенотипом СБ57+С08+, С08+0И+, СБ28+ коррелировало с нарастанием активности суставного синдрома.

8. Нежелательные явления лечения ритуксимабом проявлялись трансфузионными реакциями с частотой 0,77 на 100 пациенто-лет, и отдаленными нежелательными явлениями (не инфекционными - 0,36 на 100 пациенто-лет и инфекционными - 0,03 на 100 пациенто-лет). Нежелательные явления не являлись причиной для прекращения лечения. Частота трансфузионных реакций уменьшалась с каждым последующим курсом лечения ритуксимабом, они купировались приостановлением инфузии, введением антигистаминных препаратов и глюкокортикоидов. Отдаленные нежелательные контролировались патогенетической и этиотропной терапией, включавшей гранулоцитарно-колониестимулирующий фактор, антибиотики и внутривенный иммуноглобулин.

Практические рекомендации

Результаты настоящего исследования позволили разработать и обосновать протокол лечения ритуксимабом пациентов с системным ювенильным идиопатическим артритом. Показания для назначения ритуксимаба

• неэффективность метотрексата, комбинированной иммуносупрессивной терапии метотрексатом и циклоспорином (в том числе в сочетании с глюкокортикостероидами для перорального приема);

• отсутствие эффекта от применения других генно-инженерных биологических препаратов (ингибиторов ФНО а и блокатора (ИЛ 6));

• наличие тяжелых, жизнеугрожающих системных проявлений заболевания (фебрильная лихорадка и/или кардит, и/или серозит, и/или пневмонит);

• активность II и III по ILAR;

Противопоказания к назначению ритуксимаба

• повышенная чувствительность к ритуксимабу или белкам мыши;

• наличие значимых очагов острой и хронической инфекции;

• локальная форма туберкулеза;

• иммунодефицитное состояние;

• нейтропения.

Условия для лечения ритуксимабом

• лечение осуществляется в специализированном лечебном учреждении, имеющем опыт ведения больных в состоянии выраженной иммуносупресии;

• необходимо наличие лабораторных и диагностических подразделениий для своевременной диагностики состояний, связанных с развитием нежелательных явлений на фоне терапии ритуксимабом, а также отделения реанимации и интенсивной терапии;

• обязательным условием назначения ритуксимаба является информированное согласие родителей пациентов и детей в возрасте старше 14 лет.

Протокол лечения

• Препарат вводится внутривенно капельно, через инфузомат в дозе 375 мг/м2 поверхности тела на введение, один раз в неделю на протяжении четырех последовательных недель. Скорость инфузии - 2 мл/мин. С целью предотвращения развития постинфузионных реакций проводилось предварительное внутривенное введение глюкокортикостероидов, анальгетиков, а также противорвотных препаратов.

• Повторное введение ритуксимаба проводится через 16-24 недели или в другие сроки, при сохранении или рецидиве системных проявлений, суставного синдрома, высоких лабораторных показателей активности болезни.

• При острой или обострении хронической инфекции инфузии ритуксимаба не проводятся. Инфузии препарата возобнавляются не ранее чем через неделю после выздоровления.

• При назначении ритуксимаба с целью профилактики пневмоцистной инфекции применяется ко-тримоксазол + триметоприм перорально в профилактической дозе 5 мг/кг/сутки постоянно, на время лечения ритуксимабом, а также в течение года после его отмены.

• В случае катаральных явлений, лихорадки и непродуктивного кашля плановое введение ритуксимаба пропускается.

• Проводится

- компьютерная томография легких для исключения интерстициальной пневмонии;

серологическое исследование крови с целью определения антител к пневмоцистам, хламидиям, микоплазмам, вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу (ЦМВ), Эпштейна-Барр;

- исследование аспирата, мокроты (при ее наличии) для определения антигенов, хламидий, микоплазм, пневмоцист;

- исследование слюны и мочи, крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) для выявления активной репликации вирусов простого герпеса, ЦМВ, Эпштейна-Барр).

• В случае тотального снижения сывороточного уровня всех иммуноглобулинов проводятся внутривенные инфузии человеческого нормального внутривенно иммуноглобулина, содержащего IgA, IgG, IgM в дозе 2-8 мл/кг с интервалом 1 месяц.

• В случае лейкопении и нейтропении с абсолютным числом нейтрофилов менее 1,5х109/л применяется гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (филграстим) в дозе 5-10 мкг/кг/сутки 3-5 дней (при необходимости дольше), подкожно до полной нормализации числа лейкоцитов и нейтрофилов.

• В случае фебрильной нейтропении (нейтропения, сопровождающаяся лихорадкой) применяются гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (филграстим) в дозе 5-10 мкг/кг/сутки подкожно и цефтриаксон в дозе 50-100 мг/кг/сутки внутривенно до восстановления лейкоцитарной формулы и прекращения лихорадки.

Публикации по теме диссертации

1. Акулова С.С. Иммунофенотип лимфоцитов крови у больных системным ювенильным ревматоидным артритом на фоне комбинированной иммуносупрессивной терапии и терапии биологическим агентом ритуксимаб. / С.С. Акулова, Е.И. Алексеева, E.JI. Семикина, Т.М. Бзарова, С.И. Валиева //'Сборник материалов научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии», Москва, 18-19 сентября 2006, с.4-5

2. Акулова С.С. Опыт применения ритукснмаба у больной системным ювенильным ревматоидным артритом/ Алексеева Е.И., Бзарова Т.М, Семикина ЕЛ, Акулова С.С. //Вопросы современной педиатрии, 2006, т.5. №6. с 96-100

3. Акулова С.С. Ритуксимаб: новые возможности лечения тяжелого рефрактерного ювенильного артрита/ Алексеева Е.И., Бзарова Т.М., Валиева СМ., Исаева К.Б, Чомахидзе A.M., Семикина Е.Л., Акулова С.С. Копыльцова Е.А., Лнсицин А.О., Денисова Р.В.,Гудкова ЕЛО. // Вопросы современной педиатрии. Ревматология. Дайджест 2006-2009. с 161-165

4. Акулова С.С. Эффективность ритукснмаба у больной системным вариантом юношеского артрита, рефрактерного к терапии традиционными иммунодепрессантами и блокаторами ФНО а / Алексеева Е.И., Акулова С.С., Бзарова Т.М, Семикина EJI, Исаева К.Б. // Вопросы современной педиатрии. Ревматология. Дайджест 2006-2009. с 258-263

5. Акулова С.С. Опыт применения ритукснмаба у больной с системным вариантом юношеского артрита/ Алексеева Е.И., Семикина Е.Л., Бзарова Т.М., Валиева С.И., Денисова Р.В., Лисицин А.О., Гудкова Е.Ю., Акулова С.С. Копыльцова Е.А.// Вопросы современной педиатрии, 2008, т.7. №3. с 79-85

6. S.S. Akulova Efficacy and safety of Rituximab retreatment in refractory juvenile idiopathic arthritis/ E.I.Alexeeva, T. M. Bzarova, H.Amital, E.L.Semikina. S.I.Valieva, S.S. Akulova.,A.E.Kopyltsova, K.B.Isayeva// Ann.Reum.Dis, 2009 68(Suppl3):309

7. S.S. Akulova Penotypic characterization of T and В cells of blood in juvenile idiopathic arthritis// Elena Semikina, Ekaterina Alexeeva, Elena Kopyltsova, Sveta Akulova, Rina Denisova, Sanya Valieva// Abstact in 4-th conference «Translation Research in pediatric Reumatology» -«Biological Agents and Emerging Tretments in the Ménagement of Reumatic Desease»- Italy, Genoa-May 2010.

8. S.S. Akulova Efficacy of Rituximab retreatment in refractory juvenile idiopathic arthritis// E.Alexeeva, S.Valieva.T. Bzarova, S.AkuIova T.Sleptsova, KJsayeva// Ann.Reum.Dis, 2010; 69(Suppl3):708

9. Акулова С.С. Особенности иммунофенотипа лимфоцитов крови у детей с различными формами ювенильного артрита/ Акулова С.С., Семикина ЕЛ, Алексеева Е.И, Денисова Р.В., Бзарова Т.М.. Валиева С.И., Исаева К.Б. // Сборник материалов XVI Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2012, с.8

10. Особенности иммунофенотипа лимфоцитов синовиальной жидкости у больных с ювенильным артритом.//Акулова С.С.,Семикина Е.Л, Алексеева Е.И, Денисова Р.В., Бзарова Т.М.. Валиева С.И., Исаева К.Б. // Сборник материалов XVI Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2012, с. 7

И. Эффективность и безопасность длительного применения ритукснмаба у пациентов с системным ювенильным вдиопатическим артритом/ Е.И. Алексеева, С.И. Валиева, Акулова С.С., Т.М. Бзарова, Р.В. Денисова, К.Б. Исаева, Т.В. Слепцова, Е.В. Митенко, Е.Г. Чистякова, А.Н. Фетисова Е.Л. Семикина// Вопросы современной педиатрии 2013, т.12.№2. с 89-100

Подписано в печать 03 июня 2013 г.

Формат 60x90/16

Объём 1,5 п.л.

Тираж 120 экз.

Заказ №040613473

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт»

ИНН/КПП 7728572912У772801001

Адрес: г. Москва, улица Ивана Бабушкина, д. 19/1.

Тел. 740-76-47,989-15-83.

http://www.univerprint.ru