Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности современного течения ювенильного идиопатического артрита у детей и подростков (клиника, диагностика, лечение)

На правах рукописи

ФИЛИПЕНКОВА НАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА

ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ЮВЕНИЛЬНОГО ИДИОПАТИЧЕСКОГО АРТРИТА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

14.00.09- Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара-2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Федерального Агенства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Кеяьцев Владимир Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Каганова Татьяна Ивановна

профессор

доктор медицинских наук, Кусельман Алексей Исаевич

профессор

Ведущая организация Оренбургская государственая

Защита диссертации состоится июня 2005г. в_гас на заседании

диссертационного совета К 208 085.01 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» по адресу: г. Самара, пр. Карла Маркса 165 «Б».

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Автореферат разослан мая 2005г.

медицинская академия

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Л.И.Захарова

Актуальность проблемы

Ювенильный идиопатический артрит - наиболее тяжёлая и инвалидизирующая форма хронической патологии у детей и подростков. Ранняя диагностика и лечение идиопатического артрита у детей - одна го наиболее актуальных проблем педиатрии.

В настоящее время в Российской Федерации, как и во всем мире, наблюдается тенденция к неуклонному росту распространенности ревматических болезней как в общей, так и в детской популяции (Баранов АА, Алексеева Е.И., 2004).

С 1999г. распространенность ревматических болезней у детей на территории России выросла на 30%: от 132,9 на 100 тыс. детей до 18 лет в 1999г. до 170,7 на 100 тыс. - в 2003г. (Баранов А.А., Алексеева Е.И., 2004).

Одной из особенностей ревматических болезней у детей является раннее развитие инвалидности, степень которой, как и качество жизни ребенка, а также возможность его социальной, психологической и профессиональной адаптации в дальнейшем определяют именно своевременность начала и адекватность проводимого лечения.

Учитывая значимость этой проблемы, Всемирная организация здравоохранения объявила 2000-2010 гг. «Декадой (десятилетием) борьбы с заболеваниями костей и суставов». Инициатором объявления «Десятилетия», кроме ВОЗ, были ООН и более 700 общественных организаций.

Цель «Десятилетия» - изменить сложившуюся ситуацию, привлечь внимание широкой общественности всех стран мира к больным, страдающими ревматическими заболеваниями, и улучшить качество их жизни (Шарапова О.В, Корсунский АА., 2004г.).

Использование существующих методов лечения ювенильного идиопатического артрита не исключает рецидивов и прогрессирования заболевания и часто не предупреждает инвалидизацию детей. Проведение иммунодиагностики позволяет контролировать иммунный статус больного ребенка, дифференцировать подход к назначению базисных препаратов и их эффективность.

Цель исследования

На основании исследования клинико-иммунологических показателей и цитокинов в сыворотке крови интерлейкины 8, 10) разработать

дополнительные критерии диагностики и оптимизации лечения детей с различными вариантами ювенильного идиопатического артрита.

Задачи исследования 1. Изучить иммунологические показатели в сопоставлении с клинической картиной ювенильного идиопатического артрита и выделить из них наиболее

информативные для определения прогноза течения различных вариантов ювенильного идиопатического артрита.

2. У детей, больных ювенильным идиопатическим артритом, исследовать показатели содержания цитокинов в сыворотке крови на различных этапах формирования ЮИА.

3. На основании клинико-иммунологических и цитокиновых показателей разработать дополнительные критерии , диагностики ювенильного идиопатического артрита.

4. На основании анализа клинико-иммунологических и цитокиновых показателей оптимизировать базисную терапию ЮИА.

Научная новизна

Впервые на основании клинико-иммунологических и цитокиновых показателей были разработаны дополнительные критерии диагностики ювенильного идиопатического артрита у детей.

Впервые была определена роль провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в формировании клинических и иммунологических проявлений ювенильного идиопатического артрита.

Впервые на основании иммунологического статуса и цитокиновых показателей было оптимизировано назначение базисных препаратов детям, больным ЮИА.

Практическая значимость

Показана необходимость оценки иммунологических и цитокиновых показателей для диагностики ювенильного идиопатического артрита.

На основании динамики иммунологических и цитокиновых показателей было оптимизировано назначение базисной терапии детям, больным ЮИА.

Результаты проведенных исследований используются при диагностике и лечении ювенильного идиопатического артрита в детском отделении Самарского областного клинического кардиологического диспансера и поликлиниках города и области.

Положения, выносимые на защиту:

1. Изменения в иммунологическом статусе в значительной степени определяются и реализуются за счет выраженного дисбаланса между цитокинами провоспалительного (ФНО-а, ИЛ- 8) и противовоспалительного действия (ИЛ-10) у детей, больных ювенильным идйопатичеким артритом.

2. Выбор базисного препарата должен осуществляться с учетом клинико-иммунологического варианта течения ювенильного идиопатического артрита и фазы заболевания.

3. Контроль за эффективностью лечения базисными препаратами должен осуществляться с учетом иммунного статуса и цитокиновых показателей в сыворотке крови детей, больных ювенильным идиопатическим артритом.

Апробация работы

Основные положения доложены и обсуждены на: конференции молодых ученых и специалистов СамГМУ «Аспирантские чтения- 2003», «Аспирантские чтения -2004» (Самара, 2003-04гг.), XI Всероссийском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), X11 Всероссийском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005), областных конференциях по детской кардиоревматологии (Самара, 2003-2004 гг.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и иллюстрирована 11 таблицами и 16 рисунками. Состоит из введения, обзора литературных источников, методов и материалов исследования, клинической характеристики больных, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованных источников включает в себя 146 наименований, из которых 98 отечественных и 48 иностранных авторов.

Материалы и методы исследования

Работа проводилась на базе кафедры факультетской педиатрии СамГМУ (зав. кафедрой - д.м.н., профессор В.А. Кельцев). Комплексные клинические исследования проведены у 60 детей от 3-х до 18 лет, больных различными вариантами ювенильного идиопатического артрита, находившихся на стационарном лечении в детском отделении Самарского областного клинического кардиологического диспансера (главный врач - д.м.н. Хохлунов СМ.).

Диагноз ЮИА ставился на основании классификации Ювенильных идиопатических артритов (Durban, 1997).

Всем детям проводилось общеклиническое обследование, изучали данные

анамнеза.

Лабораторно-инструментальные методы исследования включали: общий анализ крови (содержание гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, уровень СОЭ, лейкоформулу); биохимическое исследование крови (уровень общего белка и белковых фракций, С-реактивного белка, ревматоидного фактора, серомукоида, фибриногена); рентгенологическое исследование пораженных суставов, рентгенографию органов грудной клетки (по необходимости); электрокардиографию, эхокардиографию. Все дети были осмотрены специалистами: окулистом, оториноларингологом, неврологом, эндокринологом. Контрольную группу составили 42 практически здоровых ребенка того же возраста.

Иммунологическое обследование включало изучение основных показателей клеточного и гуморального иммунитета. Проводилась оценка фенотипа лейкоцитов по наличию дифференцировочных антигенов на поверхности клеток методом иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител (определялись CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD95+, CD20+, иммунорегуляторный индекс CD4+/CD8+).

Среди показателей гуморального звена иммунитета изучали уровень основных классов иммуноглобулинов А, М, G. Концентрацию иммуноглобулинов определяли методом радиальной иммунодиффузии в агаровом теле по Манчини (1964). Выражали концентрацию иммуноглобулинов в граммах белка на литр сыворотки (г/л) (Комитет экспертов ВОЗ, 1981).

Определялось содержание циркулирующих иммунных комплексов методом, основанном на нефелометрии различной растворимости мономеров иммуноглобулинов в составе иммунных комплексов при наличии в среде полиэтиленгликоля (ПЭГ 6000).

Оценивалась система комплемента путем титрования по 50% гемолизу эритроцитов барана (Резникова Л. С, 1967г.). Результаты оценивались в условных единицах гемолитической активности.

Уровни цитокинов ФНО-а, ^-8, ^-10 в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа как у детей, больных ювенильным идиопатическим артритом, так и в контрольной группе, с использованием наборов данных монокинов производства «Протеиновый контур» - Института особо чистых биопрепаратов, г. Санкт-Петербург.

В настоящее время для определения уровня цитокинов в различных биологических жидкостях применяются разнообразные твердофазные иммуноферментные методы, получившие наиболее широкое распространение. В данных системах используются наборы из нескольких антител. В качестве первых антител используются моноклональные антитела (мАТ), которые сорбируются на 96-луночных планшетах и обладают способностью захватывать антиген из раствора. В качестве вторых антител используются биотинилированные поликлональные антитела (пАТ), которые «открываются» стрептавидин-фермент-субстратным комплексом. В результате образуется «сэндвич» из двух антител и молекулы антигена между ними. Количественную оценку результатов проводят, сравнивая результаты с кривой зависимости оптической плотности раствора от концентрации стандартного антигена. Для расчета используется линейный участок стандартной кривой.

Иммуноферментные методы высокоспецифичны, быстры и относительно просты в исполнении. Порог чувствительности для таких тест-систем достигает 0,5 пкг/мл.

Все иммунологические исследования проводились в отделе иммунологии на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории Самарского государственного медицинского университета (директор - профессор Волова Л.Т.).

Обработка полученных параметрических данных проведена двумя

способами:

-методом вариационной статистики с вычислением средних величин (М), ошибки средней арифметической (т), среднего квадратического отклонения (а), коэффициента парной линейной корреляции (г);

-вычислением показателя достоверности различий (р), определяемого по таблице Стьюдента-Фишера. Различия считались достоверными при р<0,05 (Урбах В.Ю., 1975). Все данные обрабатывались с помощью прикладного пакета ЕСХЕЬЬ 2000.

Результаты исследования

Изучая клиническую характеристику, мы установили, что ювенильный идиопатический артрит чаще встречался у девочек. В наблюдаемой группе детей, больных ЮИА, было 26 мальчиков (43,3 %) и 34 девочки (56,7 %), соотношение мальчиков и девочек- 1:1,41.

У 15 детей (25%) был выявлен отягощенный наследственный анамнез среди родственников I и II степени родства по ревматическим заболеваниям.

Практически здоровыми до возникновения ЮИА были только 11 из 60 детей

(18,3%).

Провоцирующие факторы, предшествующие развитию ЮИА, были выявлены у 27 больных (45%). Среди них самая большая группа - острые респираторные вирусные инфекции - 15 детей(25%), затем: переохлаждение - 5 детей (8,3%), травмы - 4 ребенка (6,7%), профилактические прививки - 3 (5%). Во всех остальных случаях провоцирующий фактор выявить не удалось (рис.1).

Наиболее часто в патологический процесс вовлекались при ЮИА следующие суставы: коленные - 34,2%; межфаланговые суставы пальцев кистей -22,4%; голеностопные - 17,5%; лучезапястные - 8,5%; локтевые - 7,3%; межфаланговые суставы пальцев стоп - 3,3%; тазобедренные - 3,2%; илеосакральные -2,0%; плечевые -1,8%; шейный отдел позвоночника-1,8%.

Суставной синдром при ЮИА был представлен олигоартритом у 41 ребенка и полиартритом у 19 детей. Из 41 ребенка с олигоартритом у 29 (48,3%) установлен персистирующий олигоартрит и у 12 (20%) детей - распространяющийся олигоартрит. Из 19 детей с полиартритом у 14 (23,3%) диагностирован РФ-негативный полиартрит и у 5 (8,3%) - РФ-позитивный полиартрит (таблица 1).

Рисунок 1. Структура провоцирующих факторов у детей с ЮИА

Именно в группе детей с полиартритом чаще всего было зарегистрировано:

1) связь начала заболевания с провоцирующим фактором (острые респираторные вирусные инфекции, переохлаждения, травма);

2) наследственная предрасположенность - отягощенный ревматический анамнез со стороны ближайших родственников.

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕДЕТЕЙ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ НАБЛЮДЕНИЯ ПО СУСТАВНОМУ СИНДРОМУ И ВОЗРАСТУ

Суставной синдром Возрастные категории Олигоартрит персисти-рующий Олигоартрит распространяющийся Полиартрит РФ негативный Полиартрит РФ позитивный

3-6 лет 9 0 1 0

7-12 лет 10 3 3 2

13-18 лет 10 9 10 3

Всего 29 12 14 5

При изучении функциональной недостаточности суставов (ФНС) детей, больных ювенильным идиопатическим артритом, было выявлено, что у 43 больных (71,1%) ФНС соответствовала I степени; у 15 детей (25%) - П степени (ограничение движений в суставах до 50%); у 2 (3,3%) - Ш степени (ограничение движений в суставах до 75%).

Изучение рентгенологических изменений суставов детей, больных ЮИА, показало, что у 45 пациентов (75%) был диагностирован умеренно выраженный эпифизарный остеопороз без сужения суставной щели, разрушения кости и хряща (0-1 рентгенологическая стадия). У 15 детей(25%) с длительностью заболевания более 3-х лет была диагностирована II рентгенологическая стадия ЮИА (остеопороз и начальная хрящевая деструкция, сужение суставной щели).

Клиническая активность воспалительного процесса при ЮИА у 29 детей (48,3%) соответствовала I степени, у 22 (36,7%) - П и у 9 детей (15%) - III степени соответственно.

Развернутое иммунологическое исследование с определением субпопуляций лимфоцитов проводилось 60 детям, больным ЮИА, и 42 здоровым детям контрольной группы.

Нормы содержания различных субпопуляций лимфоцитов и показателей гуморального иммунитета в зависимости от возраста представлены в таблице 2. Для расчета нормы использовались данные, полученные в результате обследования 42 практически здоровых детей совместно с А.А. Барановой. Оказалось, что статистически значимых различий в иммунологических показателях в зависимости от пола у здоровых детей не выявлено. В дальнейшем при анализе субполяционного состава лимфоцитов у больных различных групп использовались относительные показатели (в процентах), которые являются более информативными и не зависят от индивидуальных колебаний лейкоцитарной формулы крови.

Разделительная статистическая обработка параметров клеточного иммунитета проводилась при определении средних значений иммунологических показателей.

Показатели количественного распределения лимфоцитов по наличию CD-маркеров и других параметров клеточного иммунитета при различных вариантах ЮИА у детей различного возраста представлены в таблице 3.

Полиартрит серонегативный и серопозитивный объединены в одну группу, так как статистически значимых различий между ними не выявлено.

Таблица 2

СРЕДНИЕ ЗНАЧЕНИЯ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА

Показатели Единицы измерения Возраст

3-7лет 7-12 лет 12-18 лет

Лимфоциты % 58,0±4,2 45,5±7,5 39,0±8,8

СБ3+(Т-лимфоциты) % 66,3±1,5 67,3±2,1 65,1±2,6

CD4+ (Т-хелперы/ индукторы) % 51,6±2,7 35,5±2,7 37,2±3,2

СБ8+(Т-супрессоры/ Цитотоксические) % 23,6±1,6 24,2±2,3 21,7±1,8

CD 16+(натуральные Киллеры) % 6,2±1,2 7,4±1,3 9,6±1,4

CD19+(B-лимфоциты) % 18,1±1,4 20,2±1,7 17,3±1,2

CD95+(FasAg+/Apol) % 23,1±3,6 24,8±3,2 27,8±3,4

ЫЬА-DR+лимфоциты % 17,8±2,4 23,1±2,8 27,7±2,9

Иммунорегуляторный индекс (CD4+/CD8+) Ед. 2,28±0,23 1,5±0,24 1,7±0,25

Фагоцитарная активность лейкоцитов % 65,4±4,6 67,5±3,5 67,5±4,0

ЦИК % 97,3±1,7 97,2±1,8 97,5±1,5

Активность комплемента, СН-50 % 52,5±2,5 51,5±3,0 52,5±2,5

Иммуноглобулин А №!А) Г/л 0,62±0,12 1,37±0,15 1,55±0,25

Иммуноглобулин G (IgG) Г/л 8,65+1,47 9,8±1,2 10,9±1,3

-' Иммуноглобулин М (IgM) Г/л 0,48+0,08 0,94±0,07 1,4±0,06

Наиболее выраженными изменениями в соотношении клеточных субпопуляций лимфоцитов сопровождался полиартикулярный вариант ЮИА. Изменение состава СБ-маркеров лимфоцитов при полиартрите ЮИА носило четко определенный характер, соответствующий основным патогенетическим механизмам ЮИА: существенное повышение Т-лимфоцитов-хелперов (СБ4+), выраженное снижение активности Т-лимфоцитов с цитотоксической активностью (СБ8+), повышение иммунорегуляторного индекса (ИРИ) (СБ4+/СБ8+), умеренное увеличение содержания В-лимфоцитов (СБ19+). Кроме того, выявлялись признаки нарушения взаимодействия между различными субпопуляциями лимфоцитов (повышение СБ95+ и НЬЛ-БК+лимфоцитов).

При олигоартрите распространяющемся направленность изменений показателей клеточного иммунитета носила тот же характер, что и при полиартикулярной форме ЮИА, только степень этих изменений была менее выражена, а некоторые показатели (СБ19+ и Н1А-БК+) не имели статистически значимых отличий от здоровых детей того же возраста.

При олигоартрите персистирующем изменение иммунологических показателей носило характер, аналогичный изменениям при олигоартрите распространяющемся, хотя выраженность этих сдвигов была существенно ниже, и большинство показателей соответствует аналогичным показателям здоровых детей. Персистирующий олигоартрит с минимальной степенью активности характеризовался в основном повышением субпопуляции Т-хелперов.

На рисунках 2 и 3 представлена модель регулирования иммунных функций в п-мерном пространстве признаков при олиго - и полиартрите соответственно. При однотипности и однонаправленности изменений клеточного звена иммунитета при полиартикулярной и олигоартикулярной формах ЮИА, более существенный процент отклонений от нормы связан с полиартритом на фоне максимальной активности процесса.

Следует отметить, что большинство параметров гуморального иммунитета отличались от показателей здоровых детей статистически недостоверно. В то же время при полиартикулярном варианте ЮИА, особенно в младшей и средней возрастных группах, выявлено статистически значимое изменение содержания в сыворотке крови ¡Я М, ¡я О и ЦИК, что соответствовало более выраженной активности воспалительного процесса у детей в возрасте от 3 до 12 лет.

Таблица 3

ЗАВИСИМОСТЬ ОТНОСИТЕЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ТЕЧЕНИЯ ЮНА, УЧИТЫВАЯ ВОЗРАСТ (М±ш)

Лимфоциты Полиартрит Олиго артрит распространяющи йся Олигоартриг персистирующий

3-7 лет 7-12 лет 12-18 лет 3-7 лет 7-12 лет 12-18 лет 3-7 лет 7-12 лет 12-18 лет

СЭЗ+ 6б,1±1,8 66,7±2,0 66,7±1,8 66,6 ±1,7 66,0 ±2,2 66,1 ±2,3 66,4 ±1,6 67,0 ±1,9 65,9 ±1,9

СЭ4+ 56,7±2,0» 50,4±2,1* 49.5i2.4v 55,2 ±2.5« 43,1 ±2,0* 44,7 ±2,2 * 53,9 ±1,8* 38,9 ±2,8 38,9 ±2,5

СЭ8+ 17,1±1,8* 15,9±2,0* 15,0±2,2* 18,4 ±1,8 ¥ 18,1 ±1,7 V 18,0 ±1,7* 22,0 ±2,1 21,9 ±2,1 21,0 ±1,8

СБ16+ 7,2±2,1 7,6±1,8 9,0±1,8 6,6±2,0 8,011,6 9,3±1,9 6,6+1,8 7,1±1,8 9,0 ±1,6

С019+ 22,0±1,8» 23,1±1,9* 22.3il.8v 19,0 ±1,5 22,0 ±1,4 17,3 ±1,8 18,6 ±2,0 19,9 ±1,9 18,1 ±1,5

СЮ95+ 54,3±3,3» 57,8±3,1* 60,2±2,8* 46,4 ±2,3* 45,3 ±2,1* 48,7 ±2,9* 31,1 ±1,9 32,1 ±2,0 32,6 ±1,8

НЬА-БЯ+ 25,8±2,0» 27,5±1,8* 32,9+33* 24,1 ±1,5* 26,9 ±2,3 28,7 ±2,1 18,6 ±1,8 23,9 ±1,8 27,1 12,3

СБ4+/СБ8 + 3,5±0,5* 3,1±0,2* 3,3±0,4* 2,9± 0,2* 2,7± 0,3* 2,4± 0,2* 2,3± 0,4» 1,8±0,2 1,8±0,3

Фагоцитарная | активность 65,8±2,1 66,3±2,3 67,1±2,0 64,9± 2,8 66,5 ±2,3 67,2 ±2,1 64,9 ±2,2 66,5 ±2,3 66,9 ±2,8

Примечание: *- статистически значимые различия с группой здоровых детей, соответствующего возраста при р <0,05.

статистически значимые различия с группой здоровых детей, соответствующего возраста при р <0,01.

СМ+

1дМ

IV

|д

сое+

'С095+

С016+

ИРИ

Опигоартрит — -Норма

Рисунок 2. Модель регулирования иммунных функций в п-мерном пространстве признаков при олигоартрите

Таким образом, определение СБ-маркеров и других показателей клеточного иммунитета в периферической крови характеризует иммунопатологический процесс при различных вариантах ЮИА у детей и может быть использовано для ранней диагностики ювенильного идиопатического артрита, а также для диагностики различных вариантов ЮИА.

В последние годы, благодаря развитию методов количественного определения в биологических средах уровней продукции цитокинов, был достигнут значительный прогресс в понимании роли некоторых цитокинов в норме и при патологии.

Доказано, что помимо избыточной активности Т-хелперов, ведущей к повышенной функции В-лимфоцитов, у детей с ЮИА замечено преобладание ТЫ над ТЫ. Активность ТЫ и ТЪ2 лимфоцитов находится под цитокиновым контролем. Цитокины, выполняющие многочисленные регуляторные функции, синтезируются и выделяются различными воспалительными клетками. При этом ТЫ лимфоциты продуцируют преимущественно ФНО-о, ТЪ2 лимфоциты - ИЛ-10. Таким образом, определяя уровень ФНО-а и ИЛ-10, можно судить о соотношении ТЫ и ТЪ2 среди Т-хелперов и, следовательно, о характере общего и местного иммунного ответа.

Рисунок 3. Модель регулирования иммунных функций в п-мерном пространстве признаков при полиартрите

Условно цитокины разделяют на провоспалительные и противовоспалительные. Центральное место среди провоспатительных цитокинов занимает ФНО-а. НЬ-8 также относится к провоспалительным цитокинам, синтезируемым преимущественно моноцитами и макрофагами, является хемоаттрактантом для нейтрофилов, базофилов и Т-лимфоцитов.

ИЛ-10 относится к противовоспалительным цитокинам, синтезируется ТИ2, может рассматриваться как антагонист ряда цитокинов, он подавляет функцию ТЫ, моноцитов, снижая концентрации провоспалительных цитокинов

В связи с вышеизложенным, нами были проведены исследования уровней цитокинов в крови детей, больных ЮИА. Для расчета нормы использовались данные, полученные в результате обследования 42 условно здоровых детей. Содержание цитокинов в сыворотке крови здоровых детей представлены в таблице 4.

Таблица 4

СОДЕРЖАНИЕ ЦИТОКИНОВ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ _ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ, ПГ/МЛ_

ИЛ-10 ИЛ-8 ФНО-о

6,7-9,7 25,0-29,5 28,5-39,3

Анализируя содержание цитокинов в сыворотке крови у детей, больных ЮИА, замечено, что в дебюте ювенильного идиопатического артрита содержание провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-8) повышается по сравнению с нормой в 2,3-2,6 раз, а содержание противовоспалительного цитокина ИЛ-10 превышет норму в 5-10раз (рисунок 4). Так, концентрация ФНО-а в сыворотке крове в дебюте ЮИА колебалась в пределах 64,4-70,7 пг/мл, концентрация ИЛ-8 - 54,3-64,4 пг/мл, а содержание ИЛ-10 значительно превышало норму и составляло 75,5-100,7пг/мл.

Рисунок 4. Содержание про - и противоспалительных цитокинов в норме и в дебюте ЮИА

Полученные в работе данные позволяют использовать определение концентрации цитокинов в сыворотке крови для ранней диагностики ЮИА у детей.

Была проанализирована зависимость содержания цитокинов от степени активности воспалительного процесса. Оказалось, что уровень содержания ИЛ-8 в сыворотке крови больных детей был выше уровня содержания цитокина в сыворотке крови у детей контрольной группы. Максимальное отклонение от нормы в сторону увеличения содержания ИЛ-8 (42,2±2,4 пг/мл) было отмечено только при наличии III степени активности процесса, в то время, как при I степени активности уровень ИЛ-8 в сыворотке крови составил 30,4±2,1 пг/мл (верхняя граница нормы), при II степени активности уровень ИЛ-8 составил 35,4±1,1 пг/мл. Это свидетельствует о прямой зависимости содержания ИЛ-8 от степени активности процесса.

У больных ЮИА увеличение содержания ФНО-а было существенным и напрямую зависящим от степени активности процесса. Максимальное количество

содержания цитокина отмечено при Ш степени активности процесса при всех нозологических формах артритов у детей (70,7±2,5 пг/мл).

Уровень ФНО-а в сыворотке крови у больных при I степени активности составил 53,7±3,2 пг/мл, при II - 62,3±2,5пг/мл. Это также свидетельствует о прямой зависимости содержания от степени активности воспалительного процесса.

Статистически значимой зависимости концентрации ФНО-а и ИЛ-8 от функциональной недостаточности суставов и рентгенологической стадии выявлено не было. Что касается варианта течения ЮИА, то при полиартикулярном варианте концентрации провоспалительных цитокинов были выше, чем при олигоартрите.

При изучении содержания ИЛ-10 в сыворотке крови мы не выявили статистически значимой зависимости от степени активности воспалительного процесса, функциональной недостаточности суставов и рентгенологической стадии заболевания. Однако была выявлена зависимость содержания ИЛ-10 в сыворотке от длительности заболевания.

У больных с длительностью заболевания меньше года уровень ИЛ-10 в сыворотке крови составлял 100,3±1,7 пг/мл; при длительности заболевания от 1 года до 3 лет уровень ИЛ-10 понижался до 80,7±2,4 пг/мл; а при длительности заболевания более 3 лет содержание ИЛ-10 в сыворотке крови составляло 66,2±1,6 пг/мл. То есть при длительности заболевания менее года уровень ИЛ-10 в сыворотке крови выше, чем при длительности заболевания более 3 лет. Четко была выражена закономерность снижения уровня ИЛ-10 при увеличении длительности заболевания. При длительности заболевания около 3 лет происходит окончательное формирование иммунологических механизмов поддержания хронического воспалительного процесса. Есть предположение, что в процессе течения иммунопатологического процесса просходит истощение клеток, синтезирующих противовоспалительные цитокины, поэтому, если иммунопатологический процесс не подавляется на ранней стадии, синтез противовоспалительных цитокинов (ИЛ-10) замедляется.

Таким образом, проведенные исследования цитокинового профиля установили, что для ЮИА характерно:

1) Повышение уровней провоспалительных цитокинов в сыворотке крови в 2,3-2,6 раз и значительное повышение противовоспалительного ИЛ-10 в 5-10 раз в дебюте ЮИА, что может быть использовано для ранней диагностики ювенильного идиопатического артрита.

2)Четко выражена закономерность снижения уровня ИЛ-10 при увеличении длительности заболевания. Есть предположение, что в процессе течения иммунопатологического процесса просходит истощение клеток, синтезирующих противовоспалительные цитокины.

3) Повышение уровней ФНО-а, ИЛ-8 в сыворотке коррелирует со степенью активности воспалительного процесса.

Лечение ЮНА является сложной клинической проблемой. В комплексной терапии ЮИА главное место занимают болезнь модифицирующие (базисные) препараты, которые оказывают медленное, но глубокое подавляющее влияние на иммунопатогенетический процесс.

Критерии включения больных в исследование:

1) информированное согласие ребенка старше 14 лет или родителей детей младше 14 лет на включение в исследование;

2) отсутствие базисной терапии не менее чем за три месяца до начала исследования.

Назначение препаратов проводилось в следующих дозах:

1. Ауропан (ауранофин) - по 3 мг в сутки, у детей страше 14 лет при тяжелом течении ЮИА по 6 мг в сутки в один прием вечером или ауротиомалат натрия (тауредон) - Юмг/неделю внутримышечно при массе ребенка до 20кг, 20мг/неделю при массе более 20кг, 1 раз в неделю.

2. Метотрексат (МТХ) - по 7,5-15 мг/м2/неделю внутримышечно, 1 раз в неделю.

3. Хлорохин - по 5 мг/кг в сутки в один прием вечером.

В таблице 5 представлено распределение детей, больных ЮИА, в зависимости от суставного синдрома и вида «базисной» терапии.

Таблица 5

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ЮИА, В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СУСТАВНОГО СИНДРОМА И ВИДА БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ

Препарат Форма Ауранофин п=24 Метотрексат п=19 Хлорохин

Олигоартрит 14 14 12

Полиартрит 10 5 5

Всего 24 19 17

Клиническая эффективность базисных препаратов по динамике суставного синдрома и активности воспалительного процесса оценивались по критериям Американской ассоциации ревматологов (АСК20/АСК50/АСК70). Критерии АСК20/АСК50/АСК70 являются общепризнанными международными критериями для оценки эффективности базисной терапии и показывают суммарное улучшение клинико-лабораторных показателей (не менее 5 из 8) у конкретного больного на 20%

(ЛСИ20), на 50% (ЛСИ50) и на 70% и более (ЛСЯ70). Критерии ЛСЯ можно сравнить с системой школьных оценок, где соответствует ЛСИ20 - «удовлетворительно», ЛСЯ 50 - «хорошо», а ЛСЯ70 - «отлично» в оценке эффективности лечения. Предварительный анализ возможности оценки эффективности базисной терапии по критериям ЛСК20/ЛСИ50/ЛСК70 позволил использовать аналогичный метод для оценки эффективности базисных препаратов по иммунологическим показателям. В тоже время сопоставление улучшения не менее чем на 20, 50 или 70% иммунологических показателей (хотя бы 5 из 7) с соответствующей динамикой критериев ЛСИ20/ЛСК50/ЛСК70 позволяет провести сравнение информативности иммунологических показателей в определении эффективности базисной терапии с традиционными клинико-лабораторными параметрами.

Длительность клинического испытания базисных препаратов составляла не менее 12 месяцев. Изучаемые препараты начинают проявлять свои базисные свойства спустя разные интервалы времени: метотрексат через 6-8 недель, препараты золота - через 4-6 месяцев, делагил - спустя 6-12 месяцев. Динамику рентгенологических, иммунологических и функциональных показателей на фоне базисной терапии можно оценить только в течение года. На рисунках 5 и 6 представлена динамика критериев ЛСЯ в зависимости от вида базисной терапии у детей с олигоартикулярным и полиартикулярным вариантами ЮИА соответственно.

Рис. 5. Динамика критериев ЛСЯ в зависимости от вида базисной терапии у детей с олигоартикулярным вариантом ЮИА

При полиартикулярной форме ЮИА хороший и отличный эффект был достигнут при лечении метотрексатом у 70,3% детей, препаратами золота (ауранофин) - у 61,2 %, при лечении делагилом хороший эффект достигнут всего у 6% детей.

При олигоартикулярной форме ЮИА хороший и отличный эффект был достигнут при лечении метотрексатом у 41,2% детей, препаратами золота (ауранофин) - у 56,3%, при лечении делагилом хороший эффект достигнут всего у 10% детей.

Для оценки динамики основных иммунологических показателей, играющих важную роль в патогенезе ЮИА, была использована аналогичная критериям ЛСК20/ЛСК50/ЛСК70 система иммунологического улучшения, предложенная Е.Ю.Просвировым.

Оценивалось улучшение (снижение для повышенных и повышение для сниженных показателей) не менее 5 наиболее характерных для каждого варианта течения ювенильного идиопатического артрита иммунологических показателей. Шкала оценки определялась следующими границами (индекс иммунологического улучшения):

• отсутствие или низкая эффективность - улучшение менее чем на 25% от исходного уровня выбранных иммунологических показателей;

• удовлетворительный эффект - улучшение до 50% (ИИУ50);

• хороший эффект - улучшение до 75% (ИИУ 75);

• отличный эффект - улучшение более чем на 75% (ИИУ 100).

Рис. 6. Динамика критериев ЛСЯ в зависимости от вида базисной терапии у детей с полиартикулярным вариантом ЮИА

Для оценки эффективности базисных препаратов использовались следующие иммунологические показатели: СБ4+, СБ8+, СБ16+, СБ95+, Н1Ю-БК+, ИРИ. Динамика индекса иммунологического улучшения (ИИУ) в зависимости от вида базисной терапии у детей с олигоартикулярным и полиартикулярным вариантами ЮИА соответственно представлена на рисунках 7 и 8.

На представленных диаграммах видно, что хороший и отличный результат получен у детей с олигоартикулярным вариантом ЮИА при лечении ауранофином у 52,2% детей, метотрексатом - у 46,7 % детей и делагилом всего у 5%. Хороший и отличный результат получен у детей с полиартикулярным вариантом ЮИА при лечении ауранофином у 63% детей, метотрексатом - у 45,7 % детей и делагилом - всего у 4%.

Рисунок 7. Динамика индекса иммунологического улучшения (ИИУ) в зависимости от вида базисной терапии у детей с олигоартикулярным вариантом ЮИА

Рисунок 8. Динамика индекса иммунологического улучшения (ИИУ) в зависимости от вида базисной терапии у детей с полиартикулярным вариантом ЮИА

Кроме того, была изучена динамика цитокиновых показателей (соотношение провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови) в зависимости от вида базисной терапии при олигоартикулярном и полиартикулярном вариантах ЮИА (цитокиновая динамика представлена на рисунках 9 и 10).

Наиболее эффективными при полиартикулярном варианте ювенильного идиопатического артрита являются, по нашим данным, метотрексат (парентерально) и препараты золота (ауранофин).

При олигоартикулярном варианте ЮИА хороший эффект получен при применении ауранофина.

Что касается применения делагила, то в связи с достаточно низким модифицирующим действием, его применение обосновано только при персистирующем олигоартрите с минимальной степенью активности.

Рисунок 9. Динамика содержания цитокинов в сыворотке крови в зависимости от вида базисной терапии при олигоартикулярном варианте ЮИА.

Рисунок 10. Динамика содержания цитокинов в сыворотке крови в зависимости от вида базисной терапии при полиартикулярном варианте ЮИА.

Выводы

1. ЮИА характеризует определенная иммунологическая картина: снижение содержания CD8+; повышение содержания CD4+; соответствующего повышения иммунорегуляторного индекса; увеличение содержания CD19+; CD95+; HLA-DR. Выраженность этих изменений имеет тесную взаимосвязь с вариантом, степенью тяжести и функционированием цитокиновой сети.

2. В дебюте ЮИА выявлены повышенные концентрации как провоспалительных, так противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови, что говорит о нестабильности иммунного ответа.

3. Определены наиболее эффективные базисные препараты в зависимости от варианта течения ЮИА, с учетом клинико-иммунологических и цитокиновых показателей в сыворотке крови.

4. У детей, больных ювенильным идиопатическим артритом, по нашим данным, препаратом выбора для лечения олигоартикулярного варианта является ауранофин, для полиартикулярного - метотрексат.

Практические рекомендации.

1. Для ранней диагностики ЮИА в первичное обследование больных с суставным синдромом необходимо включение иммунологического исследования и определения спектра про- и противовоспалительных цитокинов.

2. Иммунологические показатели и содержание цитокинов в сыворотке крови можно использовать как маркеры прогнозы и исхода заболевания.

3. Результаты сравнительных клинико-иммунологических испытаний базисных препаратов показали, что раннее дифференцированное назначение базисных препаратов является высокоэффективным. При этом при полиартрите РФ-позитивном, РФ-негативном предпочтение отдается метотрексату, при олигоартрите персистирующем и распространяющемся -ауранофину. Применение делагила обосновано при минимальной степени активности персистирующего олигоартрита.

4. В общие рекомендации диспансерного наблюдения за детьми с ЮИА должны быть включены показатели иммунного статуса и содержания цитокинов в сыворотке крови с целью контроля за эффективностью базисной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Филипенкова Н.А. Диагностическая роль основных иммунологических показателей и провоспалительного цитокина ИЛ-8 у детей, больных ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА). // «Аспирантские чтения -

2004»: сборник материалов докладов V научной конференции молодых ученых. - Самара, 2004. - С.282-284.

2. Кельцев ВА, Видманова Е.Э., Сулинова НА Проспидин в терапии ювенильного вдиопатического артрита. // XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тезисы докладов. - М, 2004. - С.666.

3. Филипенкова НА Кельцев ВА, Просвиров Б.Ю., Видманова Е.Э., Рязанова В.В. Сравнительный анализ эффективности использования модифицирующих препаратов тауредона и делагила при лечении ювенильного идиопатического артрита у детей и подростков. // XXI Российский национальный конгресс « Человек и лекарство»: тезисы докладов.- М, 2004. - С.720.

4. Филипенкова НА, Кельцев ВА, Грязнов М.В. Кальцинова в лечении остеопении у детей младшего возраста, больных ювенильным идиопатическим артритом. // XXI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тезисы докладов. - М, 2004. - С.719.

5. Бухарева О.Н., Кельцев ВА, Просвиров Е.Ю., Гребенкина Л.И., Филипенкова НА Опыт лечения сандиммуном неоралом (циклоспорином) детей, больных ювенильным идиопатическим артритом. // XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тезисы докладов. - М, 2005. - С.334.

6. Гребенкина Л.И., Кельцев ВА, Бухарева О.Н., Филипенкова НА Карипазим в лечении детей, больных ювенильным идиопатическим артритом с синдромом контрактур. // XXII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тезисы докладов. - М, 2005. - С.355.

7. Филипенкова НА., Кельцев ВА, Гребенкина Л.И., Бухарева О.Н. Динамика

интерлейхина-8 в зависимости от вида базисной терапии у детей, больных ювенильным идиопатическим артритом. // XXII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тезисы докладов. - М, 2005. - С.576.

Подписано в печать 16 052005 Заказ №23. Формат 60x84/24. Печать офсетная. Объем 15 п л. Тираж -100 экз. Отпечатано в УПЛ СФ МГУП г. Самара, пр. Масленникова, 37.

(-MC \

' v>i.fiíírí-j i * -r •• , !

i i

Актуальность проблемы

Ювенильный идиопатический артрит - наиболее тяжёлая и инвалидизирующая форма хронической патологии у детей и подростков. Ранняя диагностика и лечение идиопатического артрита у детей - одна из наиболее актуальных проблем педиатрии.

В настоящее время в Российской Федерации, как и во всем мире, наблюдается тенденция к неуклонному росту распространенности ревматических болезней как в общей, так и в детской популяции (Баранов A.A., Алексеева Е.И., 2004).

С 1999г. распространенность ревматических болезней у детей на территории России выросла на 30%: от 132,9 на 100 тыс. детей до 18 лет в 1999г. до 170,7 на 100 тыс. - в 2003г. ( Баранов A.A., Алексеева Е.И., 2004).

Одной из особенностей ревматических болезней у детей является раннее развитие инвалидности, степень которой, как и качество жизни ребенка, а также возможность его социальной, психологической и профессиональной адаптации в дальнейшем определяют именно своевременность начала и адекватность проводимого лечения.

Учитывая значимость этой проблемы, Всемирная организация здравоохранения объявила 2000-2010 гг. «Декадой (десятилетием) борьбы с заболеваниями костей и суставов». Инициатором объявления «Десятилетия», кроме ВОЗ, были ООН и более 700 общественных организаций.

Цель «Десятилетия» — изменить сложившуюся ситуацию, привлечь внимание широкой общественности всех стран мира к больным, страдающими ревматическими заболеваниями, и улучшить качество их жизни (Шарапова О.В., Корсунский A.A., 2004г.).

Использование существующих методов лечения ювенильного идиопатического артрита не исключает рецидивов и прогрессирования заболевания и часто не предупреждает инвалидизацию детей. Проведение иммунодиагностики позволяет контролировать иммунный статус больного ребенка, дифференцировать подход к назначению базисных препаратов и их эффективность.

Цель исследования

На основании исследования клинико-иммунологических показателей и цитокинов в сыворотке крови (ФНО-а, интерлейкины 8, 10) разработать дополнительные критерии диагностики и оптимизации лечения детей с различными вариантами ювенильного идиопатического артрита.

Задачи исследования

1. Изучить иммунологические показатели в сопоставлении с клинической картиной ювенильного идиопатического артрита и выделить из них наиболее информативные для определения прогноза течения различных вариантов ювенильного идиопатического артрита.

2. У детей, больных ювенильным идиопатическим артритом, исследовать показатели содержания цитокинов в сыворотке крови на различных этапах формирования ЮИА.

3. На основании клинико-иммунологических и цитокиновых показателей разработать дополнительные критерии диагностики ювенильного идиопатического артрита.

4. На основании анализа клинико-иммунологических и цитокиновых показателей оптимизировать базисную терапию ЮИА.

Впервые на основании клинико-иммунологических и цитокиновых показателей были разработаны дополнительные критерии диагностики ювенильного идиопатического артрита у детей.

Впервые была определена роль провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в формировании клинических и иммунологических проявлений ювенильного идиопатического артрита.

Впервые на основании иммунологического статуса и цитокиновых показателей было оптимизировано назначение базисных препаратов детям, больным ЮИА.

Практическая значимость

Показана необходимость оценки иммунологических и цитокиновых показателей для диагностики ювенильного идиопатического артрита.

На основании динамики иммунологических и цитокиновых показателей было оптимизировано назначение базисной терапии детям, больным ЮИА.

Результаты проведенных исследований используются при диагностике и лечении ювенильного идиопатического артрита в детском отделении Самарского областного клинического кардиологического диспансера и поликлиниках города и области.

Положения, выносимые на защиту:

1. Изменения в иммунологическом статусе в значительной степени определяются и реализуются за счет выраженного дисбаланса между цитокинами провоспалительного (ФНО-а, ИЛ- 8) и противовоспалительного действия (ИЛ-10) у детей, больных ювенильным идиопатичеким артритом.

2. Выбор базисного препарата должен осуществляться с учетом клинико-иммунологического варианта течения ювенильного идиопатического артрита и фазы заболевания.

3. Контроль за эффективностью лечения базисными препаратами должен осуществляться с учетом иммунного статуса и цитокиновых показателей в сыворотке крови детей, больных ювенильным идиопатическим артритом.

Апробация работы

Основные положения доложены и обсуждены на: конференции молодых ученых и специалистов СамГМУ « Аспирантские чтения- 2003», «Аспирантские чтения -2004» (Самара, 2003-04гг.), XI Всероссийском национальном конгрессе « Человек и лекарство» ( Москва, 2004 ), XI1 Всероссийском национальном конгрессе « Человек и лекарство» (Москва, 2005), областных конференциях по детской кардиоревматологии ( Самара, 2003-04 гг.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста и иллюстрирована 11 таблицами и 16 рисунками. Состоит из введения, обзора литературных источников, методов и материалов исследования, клинической характеристики больных, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованных источников включает в себя 146 наименований, из которых 98 отечественных и 48 иностранных авторов.

выводы

1. ЮИА характеризует определенная иммунологическая картина: снижение содержания СЭ8+; повышение содержания СЭ4+; соответствующего повышения иммунорегуляторного индекса; увеличение содержания СБ 19+; СЭ95+; НЬА-^Ж. Выраженность этих изменений имеет тесную взаимосвязь с вариантом, степенью тяжести и функционированием цитокиновой сети.

2. В дебюте ЮИА выявлены повышенные концентрации как провоспалительных, так противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови, что говорит о нестабильности иммунного ответа.

3. Определены наиболее эффективные базисные препараты в зависимости от варианта течения ЮИА, с учетом клинико-иммунологических и цитокиновых показателей в сыворотке крови.

4. У детей, больных ювенильным идиопатическим артритом, по нашим данным, препаратом выбора для лечения олигоартикулярного варианта является ауранофин, для полиартикулярного - метотрексат.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для ранней диагностики ЮИА в первичное обследование больных с суставным синдромом необходимо включение иммунологического исследования и определения спектра про- и противовоспалительных цитокинов.

2. Иммунологические показатели и содержание цитокинов в сыворотке крови можно использовать как маркеры прогнозы и исхода заболевания.

3. Результаты сравнительных клинико-иммунологических испытаний базисных препаратов показали, что раннее дифференцированное назначение базисных препаратов является высокоэффективным. При этом при полиартрите РФ-позитивном, РФ-негативном предпочтение отдается метотрексату, при олигоартрите персистирующем и распространяющемся - ауранофину. Применение делагила обосновано при минимальной степени активности персистирующего олигоартрита.

4. В общие рекомендации диспансерного наблюдения за детьми с ЮИА должны быть включены показатели иммунного статуса и содержания цитокинов в сыворотке крови с целью контроля за эффективностью базисной терапии.