Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Влияние паховой грыжи на морфофункциональное состояние яичка

На правах рукописи

ЗОТОВ Игорь Владимирович

ВЛИЯНИЕ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ НА МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЯИЧКА

14.00.27 - хирургия 14.00.15 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

РЯЗАНЬ, 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Рязанском государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации".

Научные руководители: Заслуженный деятель науки РФ

Доктор медицинских наук, профессор Юрий Борисович Кириллов Доктор медицинских наук, профессор Александр Фёдорович Астраханцев

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Владимир Александрович Юдин

Заслуженный деятель науки РФ

Доктор медицинских наук, профессор Юрий Иванович Ухов

Ведущая организация: Ставропольский государственный медицинский университет

Защита состоится " / " ^ ^ 2004 года в часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.084.04 при ГОУ ВПО "Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Минздрава России" (390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Минздрава России".

(390026, г. Рязань, улица Шевченко, д. 34).

Автореферат разослан ¿¿^ " (&/ 2004 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета, Доктор медицинских наук, профессор

А.В. Соколов

2004-4 20299

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Среди вентральных грыж паховые грыжи составляют от 15 % до 80 % (Тоскин К.Д., 1990). Нередко это заболевание имеют лица молодого и среднего возраста, т.е. в наиболее репродуктивном периоде. Это диктует необходимость хирургического лечения данного заболевания.

Большинство работ в области герниологии посвящено изучению влияния непосредственно грыжесечения на герминативную функцию мужских половых желез (Нестеренко ЮА, 1990; Пенжоян ГА; 2000, Новиков К.В., 2001). Рядом исследований установлено, что в 45 — 59 % случаев паховое грыжесечение приводит к достоверному нарушению сперматогенной и гормональной функций половой железы.

Ввиду того, что существует множество причин приводящих к бесплодию, эти исследования не позволяют судить об истинной частоте герминативных нарушений после грыжесечения (Фролов А.В., 1996). С этой точки зрения актуальным является дооперационная оценка функций половой железы (Протасов А.В., 1999). В настоящее время работ, посвященных изучению нарушений функций яичка при паховом грыженосительстве, очень немного.

Известно, что одним из факторов, влияющих на сперматогенез, является сама паховая грыжа, особенно ее пахово-мошоночная форма. Не меньшее значение имеют и сроки пахового грыженосительства.

Среди причин, вызывающих нарушение функций яичка при паховой грыже, по-видимому, можно считать следующие:

1) хроническая гипоксия яичка, вследствие сдавления содержимым грыжевого мешка артерий и вен семенного канатика,

2) изменение температурного режима в области яичка на стороне паховой грыжи, вследствие венозного стаза в гроздьевидном сплетении,

3) непосредственное давление на яичко грыжевого содержимого с нередким образованием сопутствующей водянки оболочек яичка.

г

Данные причины вызывают гемодинамические нарушения и при этом возникает хроническая ишемия семенника. В зависимости от сроков грыженосительства, формы паховой грыжи, нарушения структуры и функции семенника имеют различную степень выраженности.. По данным ряда авторов, хронической ишемии тестикул принадлежит ведущая роль в патогенезе тестикулярной формы мужского бесплодия (Евдокимов В.В., 2001).

В настоящее время исследование морфофункциональных нарушений, наступающих при изменении кровоснабжения яичка при паховом грыженосительстве, представляет большой практический интерес, так как нет единого мнения о характере и степени этих изменений в яичке. Изучение необходимо для разработки рекомендаций по профилактике развития герминативных нарушений у мужчин - грыженосителей.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью настоящего исследования является изучение влияния пахового грыженосительства на морфофункциональное состояние мужской половой железы.

Реализация этой цели потребовала решения следующих задач:

1. Провести клинико-морфологический анализ нарушений в яичке при паховом грыженосительстве до 5 лет с учетом возрастных групп.

2. Изучить клинические особенности и морфологические изменения в мужской половой железе при паховом грыженосительстве свыше 5 лет по возрастным периодам.

3. Провести сравнительную оценку клинико-морфологических изменений в яичке при различных формах паховых грыж также с учетом возрастных периодов человека.

4. Выполнить экспериментальное исследование изменений со стороны яичка, возникающих при открытой биопсии семенника у крыс.

5. Разработать рекомендации по профилактике развития морфофункциональных нарушений в мужской половой железе при паховых грыжах.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые с помощью комплексного подхода на значительном клиническом материале подробно изучено влияние различных форм паховых грыж и сроков пахового грыженосительства по возрастным периодам человека на морфофункциональное состояние мужской половой железы.

Выявлены характерные морфологические изменения и установлена связь этих изменений со сроками грыженосительства и формами паховых грыж.

Определены группы больных с паховыми грыжами, у которых отмечено наиболее выраженное отрицательное воздействие пахового грыженосительства.

Экспериментальным исследованием доказано, что резекция небольшого фрагмента семенника имеет локальный характер и ведет к незначительному отрицательному воздействию на ткань яичка.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Привлечено внимание к роли воздействия грыженосительства на репродуктивную функцию больных с паховой грыжей.

Установлен вид и степень морфофункциональных изменений, характерных для пахового грыженосительства.

Разработаны рекомендации для профилактики развития нарушений. репродуктивной функции у больных — грыженосителей.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Разработанная диагностическая программа обследования больных с паховыми грыжами внедрена в практику Рязанского военного гарнизонного госпиталя и в учебно-методический процесс кафедры хирургических болезней с курсом урологии ГОУ ВПО "РязГМУ имени академика И. П. Павлова Минздрава России" и 11 городской больницы.

АПРОБАЦИЯ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на юбилейной научной конференции, посвященной 50-летию Ряз. ГМУ (2000 г.), на IX Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии в г. Челябинске (27-29 сентября 2000 г.).

з

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При различных формах паховых грыж в мужской половой железе наступают морфологические и. функциональные изменения, степень которых; зависит от формы грыжи и сроков грыженосительства и в меньшей степени от возраста.

2. Циркуляторная ишемия является одной из основных причин нарушения структурных компонентов половой железы и гипоксического. повреждения эпителио-сперматогенного слоя.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ в центральной и местной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 частей, 3 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, списка литературы, содержит 136 работ отечественных и 64 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 17 фотографиями.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В научной' работе использованы' материалы, полученные при клиническом, патогистологическом, морфометрическом и электронно-микроскопическом обследовании 100 мужских половых желез.

Исследуемые наблюдения отобраны из секционного и операционно — биопсийного материала, прошедшего через патологоанатомическое отделение Рязанской клинической больницы, имени Н.А Семашко, кафедры хирургических болезней Рязанского государственного медицинского университета и отделения полостной хирургии Рязанского' гарнизонного военного госпиталя.

Секционный материал в количестве 50 наблюдений получен от трупов практически здоровых лиц, погибших внезапно в результате несчастных случаев и составил контрольную группу. Исследуемую группу составил

4

операционно — биопсийный материал в количестве 50 наблюдений, взятый во время операции грыжесечения у больных с паховыми грыжами.

По данным анамнеза жизни больных, медицинской документации и морфологического исследования во всех случаях отсутствовали признаки перенесенных ранее воспалительных заболеваний органов мошонки, эндокринной патологии и хронической интоксикации.

Исследуемые наблюдения распределены в соответствии с международной классификацией возрастных периодов жизни человека.

Таблица 1

№ п/п. Возрастные периоды Количество наблюдений

Исследуемая группа Контрольная группа

1. Средний возраст 1 период (22 - 35 лет). 14 10

2. Средний возраст 2 период (36-59 лег). 15 22

3. Пожилой возраст (60 - 74 года). 12 И

4. Старческий возраст (75 - 90 лет). 9 7

Всего: 50 50

Структурный состав исследуемых наблюдений по формам паховых грыж следующий.

Таблица 2

№ Форма паховой грыжи Количество исследуемых

п/п наблюдений

1. Косая паховая грыжа: 34

- канатиковая 13

пахово-мошоночная. 21

2. Прямая паховая грыжа: 16

- интерстициальная 7

- пахово-мошоночная. 9

Больные с паховыми грыжами распределены и по срокам грыженосительства.

Таблица 3

№ пУп Возрастные периоды жизни Количество наблюдений

Грыженоситслъство до 5 лет Грыженосительство свыше 5 лет

1. Средний возраст 1 период (22-35 лет). 7 7

2. Средний возраст 2 период (36-59 лет). 8 7

3. Пожилой возраст (60-74 года). 7 5

4. Старческий возраст (75-90 лет). 4 5

Всего: 26 24

Наблюдения по формам паховых грыж представлено таблицей 4.

Таблица4

№ Возрастной период Форма паховой грыжи

п/п Косая Прямая

1 Средний возраст 1 период (22-35 лет) 8 6

2 Средний возраст 2 период (36-59 лет) 9 6

3 Пожилой возраст (60 - 74 года) 6 6

4 Старческий возраст (75 - 90 лет) 4 5

Всего 27 23

Обследование больных при поступлении проводилось с использованием стандартных схем для пациентов с паховыми грыжами.

Стандартное диагностическое обследование включает:

- выявление характерных жалоб больного,

- выяснение причин вызвавших появление паховой грыжи, давности заболевания,

-уточнение перенесенных ранее заболеваний и травм органов мочеполовой системы,

- осмотр и пальпация пахово-мошоночной области.

Обязательным является выполнение всем пациентам ультразвукового исследования органов мошонки. УЗИ осуществлялось диагностической системой "ALOCA SSD -630' (Japan), работающий в реальном масштабе времени. Производилось полипроекционное сканирование органов мошонки секторальным датчиком частотой 7,5 МГц. УЗИ выполнялось в положении лежа на спине. Оценивался объем яичка, наличие жидкости в оболочках.

С учетом изменений в спермограммах, атрофии яичка выявленной при УЗИ, с целью более глубокого изучения репродуктивной функции и дифференциальной диагностики с онкологическим заболеванием у данной категории больных во время операции грыжесечения выполнялась открытая биопсия яичка на стороне паховой грыжи с согласия пациента.

Исследуемый материал фиксировался в жидкости Буэна, затем обезвоживался в этаноле возрастающей концентрации, заливался в парафин. Гистологические срезы толщиной 3-5 мкм. окрашивались гемотоксилином и эозином и заключались в канадский бальзам.

Для электронно-микроскопического исследования кусочки тканей толщиной не более 1 мм, фиксировались в 2,5 % глутаровом альдегиде на фосфорном буфере (рН 7,4), промывались в буфере, после чего дофиксировались в 1 % тетраокиси осмия на том же буфере. Материал дегидратировался в восходящих концентрациях этанола и заливался в смесь аралдита и эпона.

Полугонкие срезы толщиной 1 мкм изготавливались с помощью ультрамикротома УМТП - 4 и окрашивались гемотоксилином и эозином. Ультратонкие срезы-изготавливались с помощью ультратома УМТП - 6, контрастировались уранилацетатом и цитратом свинца, по Рейнольдсу и исследовались под электронным микроскопом ЭМВ - 125 К.

В дальнейшем проводилось морфометрическое исследование биоптатов; на основе комплексного стереологического исследования методом точечного счета при помощи стереологического зонда для цито-гистостереометрических исследований и 2 окулярных измерительных сеток с различной ценой деления. Линейные измерения производились при помощи окулярного винтового микрометра МОВ - 1 - 15х по методике Автандилова Г.Г. (1990).

Проводилась визуальная оценка степени нарушения сперматогенеза по методике Лысенко А.И. (1991). Измерялась площадь поперечного сечения канальцев, рассчитывался - индекс сперматогенеза, абсолютные- объемы интерстициальной соединительной ткани (ИСТ), интерстициальных эндокриноцитов, капилляров ИСТ, средний диаметр капилляров ИСТ, средний. диаметр зоны перикапиллярной ультрациркуляции.

Для изучения степени изменений в семенниках, наступающих, при резекции небольшого фрагмента паренхимы во время открытой биопсии, проведено экспериментальное исследование на 16 самцах белых крыс.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

До настоящего времени остаются противоречивые мнения о влиянии открытой биопсии на функцию яичка. Результаты проведенных нами экспериментальных исследований показывают, что реакция паренхимы семенника на резекцию небольшого фрагмента имеет локальный характер. Количество канальцев с нарушением цитоархитектоники эпителио-сперматогенного слоя в зоне операции незначительно. Воспалительная инфильтрация стромы семенника в зоне операции максимально выражена на 7-е сутки и прогрессивно уменьшается, практически исчезая к 28-ым суткам.

Таким образом, метод открытой биопсии семенника при тщательном соблюдении техники выполнения ведет к незначительному локальному отрицательному воздействию на ткань яичка.

Изучение клинических проявлений и морфологических изменений в мужской половой железе у пациентов со сроками грыженосительства до 5 лет позволяет установить, что у всех больных (100 %) имеются жалобы на наличие опухолевидного эластического образования в паховой области, на боли в области образования, усиливающиеся при физической нагрузке и иррадиирующие по ходу семенного канатика.

У 15,3 % больных эти жалобы сопровождаются запорами, а в 3,8 % и расстройством мочеиспускания. Данные жалобы позволяют диагностировать наличие паховой грыжи.

В 57,7 % выявлено, что опухолевидное образование имеет овальную форму, распространяется по ходу семенного канатика, опускается в мошонку и контактирует с яичком. В части случаев (15,4 %) это образование располагается по ходу семенного канатика и не опускается в мошонку. Это уже с определенной степенью достоверности указывает на наличие в 57,7 % случаев пахово-мошоночной формой косой паховой грыжи, а в 15,4 % случаев -канатиковой формы косой паховой грыжи.

У 7,6 % пациентов эластическое образование округлой формы локализуется у медиальной паховой складки, а в 19,3 % аналогичное образование опускается в мошонку и контактирует с яичком. В первом случае можно говорить о интерстициальной форме прямой паховой грыжи, а во втором случае - пахово-мошоночной форме.

Таким образом, выясняя жалобы пациентов, выполняя объективное обследование паховой области, с определенной достоверностью, диагностируется паховая грыжа и ее форма.

Всем больным (100 %) данной группы выполнялось УЗИ яичка с

определением объема органа. Во всех возрастных периодах отмечается

уменьшение объема органа на стороне паховой грыжи от 23,5 % до 57,3 %.

Уменьшение в объеме органа указывает на развитие атрофических процессов в

9

нем. При УЗИ выявляется умеренное количество жидкости в оболочках яичка на стороне грыжи. Присутствие вторичного гидроцеле ухудшает кровоснабжение яичка и усугубляет хроническую ишемию органа.

Динамика морфометрических показателей половых желез

при сроке грыженосительства до 5 лет (п =26) Таблица 5

№ Морфометрическис параметры Возраст 22-35 лег Возраст 36-59 лет Возраст 60-74 лет Возраст 75-90 лет

1. Объем яичка, см3 8,0 ± 1,07 *** 12,0 ±0,68 *** 8,3 ± 0,95 *** 10,1 ± 1,65 * -

2. Канальцы с уменьшением количества клеток ЭС-слоя, % 11,3- 11,7 13,6-28,3 10,0-17,8 10,5-13,0

3. Площадь поперечного сечения канальцев, мкм2 х 103 21,5 ±0,69 ** 22,8 ± 1,14 * 23,7 ± 1,49 24,5 ±0,75

4. Индекс сперматогенеза, ото. ед. 3,4 ± 0,08 *** 4,1 ±0,22 *«♦ 4,5 ± 0,76 ♦ 3,5 ± 0,05

5. Абсолютный объем ИСТ, см.3 2,61 ±0,4 *** 4,5 ±0,4 * 2,9 ± 0,5 *** 4,2 ± 0,55 ♦*

6. Абсолютный объем ИЭ, см.1 1,3 ±0,15 * 1,03 ±0,14 * 2,2 ± 0,65 * 1,2 ±0,28 *

7. Абсолютный объем капилляров ИСТ, см.3 0,12 ±0,01 * 0,09 ± 0,01 * 0,13 ± 0,03 » 0,1 ± 0,01 *

8. Средний диаметр капилляров ИСТ, мкм. 5,2 ± 1,52 * ■ 5,3 ± 0,34 * 5,1 ±0,34 * 3,3 ± 0,26 *

9. Средний диаметр зоны псрикапиллярной ультрациркуляции, мкм. 49,7 ±12,5 * 68,6 ±10,6 ««« 49,7 ±7,2 *** 32,5 ± 3,25 **

Примечание: Р по отношению к контролю: ***р<0,001; **р<0,01; *р<0,05

При гистологическом исследовании биоптатов визуально в некоторых извитых семенных канальцах отмечается уменьшение количества клеток эпителио-сперматогенного слоя, преимущественно за счет поздних и ранних сперматид и сперматоцитов 1 -го порядка. При этом во всех возрастных группах наличие подобных канальцев незначительно. В наблюдениях обнаруживается

ю

гипосперматогенез 1-й и 2-й степени, а в остальных случаях процент канальцев с нарушенным сперматогенезом менее 10 %.

Большинство извитых семенных канальцев имеет на поперечном сечении округлую форму. В некоторых из них отмечается не резко выраженная десквамация клеток эпителио-сперматогенного слоя. При этом часть клеток с измененными тинкториальными свойствами располагаются в просвете канальцев, в виде изолированно расположенных элементов или компактных групп. В отдельных канальцах уменьшение количества поздних и ранних сперматид имеет выраженный характер.

Средняя площадь поперечного сечения канальцев достоверно уменьшена в среднем возрасте: в первом периоде это уменьшение составляет 4,5 %, а во втором периоде среднего возраста достигает 16,2 %.

Количество сустентоцитов внешне не изменено. При ультраструктурном исследовании ядра этих клеточных элементов имеют изрезанные контуры с множеством довольно глубоких бухтообразных углублений. В цитоплазме обнаруживаются множественные мелкие липидные включения различной электронной плотности, крупные светлые вакуоли. В цитоплазме некоторых сустентоцитов, а также по ходу базальных мембран отмечается отложение гликозаминогликанов.

При морфометрии практически во всех исследуемых возрастных группах определяется уменьшение ИС, свидетельствующее о повреждении эпителио-сперматогенного слоя. Причем,- наибольшее уменьшение этого интегрального морфометрического показателя отмечается в среднем возрасте.

Базальная мембрана канальцев в отдельных полях зрения неравномерно утолщена. Наблюдаются не резко выраженные изменения соединительнотканного компонента стенки канальцев, которые заключаются в увеличении количества коллагеновых волокон в неклеточных слоях стенки.

При определении абсолютного объема ИСТ отмечается уменьшение этого показателя по сравнению с контрольной группой. Это уменьшение во втором периоде среднего возраста и в старческом возрасте не столь

значительно. Однако, в первом периоде среднего возраста ив пожилом возрасте превышает 50%.

В интерстиции половых желез при этом обнаруживаются явления разрыхления и отека. В отдельных полях зрения видны участки фиброза. Отмечаются также явления гиперплазии интерстициальных эндокриноцитов (ИЭ). Абсолютный объем этих клеточных элементов во всех возрастных группах увеличен по сравнению с контролем. По периферии семенных канальцев, а также по периферии кровеносных сосудов обнаруживаются довольно крупные ИЭ в виде небольших групп (по 3-4 клеточных элемента) или в виде крупных скоплений.

Абсолютный объем капилляров ИСТ у больных среднего возраста существенных изменений не претерпевает. В пожилом и старческом возрасте этот показатель увеличен по сравнению с контрольной группой соответственно на 106% и 104%.

Средний диаметр капилляров не претерпевает существенных изменений. Наряду с этим, средний диаметр зоны перикапиллярной ультрациркуляции существенно • увеличен во всех возрастных группах, что указывает на значительные нарушения транскапиллярного обмена между сосудистым руслом, стенкой канальцев и эпителио-сперматогенным слоем семенных канальцев.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что у больных с паховой грыжей при сроке грыженосительства до 5 лет в яичке на стороне поражения развиваются нарушения кровообращения в виде циркуляторной ишемии, что находит свое выражение в изменениях как в канальцевом аппарате, эндокринных структурах, так и в строме и микрососудах половых желез.

Клинические проявления и морфологические изменения тестикул у больных со сроками грыженосительства от 6 до 15 лет показывают, что в 100 % случаев, также как и у грыженосителей со сроками заболевания до 5 лет (100 %), имеются аналогичные жалобы. В большем количестве случаев эти жалобы сопровождаются запорами (58,3 %) и расстройством мочеиспускания (20,8 %).

В 41,6 % выявлено, что опухолевидное выпячивание овальной формы располагается по ходу семенного канатика, опускается в мошонку и контактирует с яичком. В 25,0 % это образование не опускается в мошонку, что позволяет, в первом случае, диагностировать косую пахово-мошоночную форму паховой грыжи, а во втором случае - канатиковую форму косой паховой грыжи.

У 8,4 % случаев образование округлой формы локализуется у медиальной паховой складки, а в 25,0 % образование аналогичной формы опускается в мошонку и контактирует с яичком. Это позволяет в первом случае говорить об интерстициальной форме прямой паховой грыжи, а во втором случае - о пахово-мошоночной форме.

Из приведенных данных видно, что во всех группах грыженосительства имеется преобладание пахово-мошоночной формы паховых грыж, что более негативно сказывается на функции яичка.

В процессе ультразвукового исследования тестикул у больных с грыженосительством свыше 5 лет также отмечено уменьшение объема яичка от 26,6 % до 49,8 %. Причем значительное уменьшение отмечается во всех возрастных группах, а при грыженосительстве до 5 лет значительное уменьшение отмечается в 1-й и 3-ей возрастных группах. Это с определенной достоверностью указывает на отрицательное влияние длительных сроков грыженосительства на функцию яичка.

Во всех случаях в оболочках яичка на стороне паховой грыжи отмечается значительное количество жидкости с развитием более выраженной водянки оболочек яичка.

Динамика морфометрических показателей половых желез при сроке грыженосительства свыше 5 лет (п=24)

Таблица 6

№ Морфомстрические параметры Возраст 22-35 лет Возраст 36-59 лет Возраст 60-74 лет Возраст. 75-90 лет

1. Объем яичка, см"1 9,4 ± 1,61 12,5 ± 1,78 ** 11,4 ±0,86 ** 9,7 ± 1,35 *

2. Канальцы с • уменьшением количества клеток ЭС-слоя, % 11,6-98,2 10,5-37,8 10,8-96,6 12,6-31,3

3. Площадь поперечного сечения канальцев, мкм2 х 103 21,7 ± 1,3 * 21,9± 1,2 ** 20,7 ± 1,9 * 22,9 ± 1,76 *

4. Индекс сперматогенеза, отн. ед. 2,7 ±0,31 *** 4,2 ± 0,35 *** 3,3 ±0,51 ** 3,1 ±0,16 ***

5. Абсолютный объем ИСТ, см/ 4,6 ± 0,52 * 5,0 ±0,82 * 4,8 ±0,18 * 5,3 ± 1,21 *

6. Абсолютный объем ИЭ, см/ 1,6 ±0,25 * 1,47 ±0,29 * 1,16 ±0,48 * 0,6 ±0,5 *

7. Абсолютный объем - капилляров ИСТ, см.3 0,13 ±0,03 * 0,08 ± 0,02 * 0,13 ±0,02 * 0,12 ±0,01 »**

8. Средний диаметр капилляров ИСТ, мкм. 3,9 ± 0,22 *»* 4,2 ± 0,37 * 4,19 ±0,3 * 3,4 ±0,14 *

9. Средний диаметр зоны перикапиллярной ультрациркуляции, мкм. 36,3 ±6,83 ** 63,6 ± 15,1 ** 37,6 ± 10,3 * 49,4 ± 11,2 **

Примечание: Р по отношению к контролю: ***р<0,001; **р<0,01; *р<0,05

При гистологическом исследовании половых желез при грыженосителъстве свыше 5 лет в большинстве полей зрения регулярно обнаруживаются семенные канальцы, в которых отмечается уменьшение количества практически всех типов клеток эпителио-сперматогенного слоя, что не наблюдается при грыженосительстве до 5 лет. В каждом отдельном наблюдении процент канальцев с нарушенным сперматогенезом варьирует от 10,5 % до 98,2 %. При этом только у нескольких больных обнаружено менее 10 % канальцев с повреждением эпителио-сперматогенного слоя. В большинстве случаев

обнаружен гипосперматогенез 1-й и 2-й степени, а в 2 случаях определяется отсутствие сперматогенных клеток: синдром "только клетки Сертоли".

Десквамация клеток эпителио-сперматогенного слоя обнаруживается в тех канальцах, где еще могут быть идентифицированы типы клеточных ассоциаций.

Средняя площадь поперечного сечения канальцев более значительно уменьшена и составляет от 13,6 % до 19,5 %.

При электронно-микроскопическом исследовании ядра сустентоцитов крупные, округлой или овальной формы, имеют ровные гладкие контуры. В цитоплазме множество крупных липидных включений повышенной электронной плотности, сливающихся между собой светлых вакуолей.

При морфометрии биоптатов половых желез у всех больных данной группы отмечается значительное снижение ИС, несомненно, указывающее на повреждение эпителио-сперматогенного слоя. При этом наблюдается наибольшее уменьшение этого информативного показателя по сравнению с грыженосительством до 5 лет.

Базальная мембрана извитых семенных канальцев утолщена. В некоторых, канальцах имеются пальцеобразные выпячивания. Соединительно-тканный. компонент стенки канальцев содержит значительное число коллагеновых волокон.

Абсолютный объем. ИСТ более снижен во всех возрастных группах в сравнении с первой группой грыженосительства. Это уменьшение, варьирующее от 8,3 % до 23,5 %, связано с явлениями фиброза, которые носят, в одних случаях очаговый, а в других - диффузный характер.

В интерстиции больных этой группы отмечается резко выраженная гиперплазия ИЭ. Увеличение количества ИЭ наблюдается по периферии сосудов микроциркуляторного русла. Но особенно обращает на себя внимание увеличение числа эндокриноцитов по. периферии семенных канальцев с разрушенным эпителио-сперматогенным слоем. Это указывает на более выраженную ответную реакцию эндокринного компонента яичка на. циркуляторную ишемию органа.

Абсолютный объем капилляров ИСТ в обеих группах грыженосителей увеличивается в пожилой и старческой группах.

Средний диаметр капилляров уменьшен во всех возрастных группах. Средний диаметр зоны перикапиллярной ультрациркуляции увеличен во всех группах грыженосительства, что свидетельствует о нарушениях трофики канальцевого аппарата и стромы половых желез. Причем при грыженосительстве свыше 5 лет увеличение зоны перикапиллярной ультрациркуляции более значительно.

Полученные результаты патоморфологического исследования указывают на то, что при грыженосительстве свыше 5 лет нарушения кровообращения в яичке в виде циркуляторной ишемии резко выражены, что и ведет к значительным морфологическим нарушениям основных структурных компонентов половой железы.

При сравнительной оценке морфологических изменений в мужской половой железе при- различных формах паховых грыж по возрастным периодам отмечается уменьшение объема яичка на стороне грыжи. В.первом периоде среднего возраста при косой форме паховой грыжи объем тестикул уменьшен на 48,2 %, а при прямой грыже на 60,2 %. Во втором периоде среднего возраста это уменьшение составляет 40,3 % при косой, 31,9 % при прямой, а в пожилом возрасте 53,4 % и 47,2 % соответственно. В старческом возрасте 8,4 % и 37,9 %.

При гистологическом исследовании биоптатов половых желез визуально отмечается, что нарушение сперматогенеза при различных формах. паховых грыж проявляется в уменьшении ранних и поздних сперматид и сперматоцитов первого порядка. При этом во всех возрастных группах наличие: подобных канальцев больше встречается при косой форме грыжи, чем при прямой. При косой форме паховой грыжи - во всех возрастных периодах нарушение сперматогенеза встречается от 10,5 % до 98,2 %. Отмечаются два случая асперматогенеза, а в остальных 1-я и 2-я степень. При прямой форме паховой грыжи процент гипосперматогенеза во всех периодах от 10,0 % до 34,6 %. Случаев асперматогенеза нет. Отмечается только 1-я и 2-я степень.

При косой паховой грыже чаще имеются канальцы с десквамацией клеток эпителио-сперматогенного слоя, в большем количестве случаев встречается интратубулярный гиалиноз.

Сравнительная характеристика морфометрических показателей при различных формах паховых грыж

Таблица 7

№ Морфометрические Форма' Возраст Возраст Возраст Возраст

параметры грыжи 22-35 лет 36-59 лет 60-74 лет 75-90 лег

1. Объем яичка, см3 Косая 9,7 ± 1,39 11,6 ±1,3 9,0 ± 1,08 12,1 ±0,6

п=27 **» **« «* *

Прямая 7,4 ± 1,2 13,2 ±1,3 10,2 ± 1,1 8,2 ± 1,3

п=23 *** ** ♦

2. Канальцы с Косая 11,3-98,2 10,5-37,8 10,8-96,6 10,5-31,3

уменьшением п=27

количества Прямая 11,6-12,9 13,6-15,8 10,0-34,6 11,4-17,9

клеток ЭС слоя, % п=23

3. Площадь поперечного Косая 21,9±0,75 22,9±1,2 22,9±1,8 23,8±0,5

сечения канальцев, п=27 *- * * *

мкм2 х 103 Прямая 21,7±1,6 22,6±1,2 22,0±1,8 23,8±1Д

п=23 * * *

4. Индекс Косая 3,1±0,27 4,1±0,3 3,5±0,3 3,5±0,05

сперматогенеза, отн. п=27 «** *** ** ***

ед. Прямая 3,3±0,2. 4Д±0,3 4,4±0,9 3,8±0,16

п=23 *** «*« * »**

5. Абсолютный объем Косая 3,7±0,55 5,2±0,6 4,3±0,8 6,0±[,3

ИСТ, см.3 п=27 * * ** *

Прямая 3,4±0,8 4,6±0,6 4,5±1,0 4,4±1,3

п=23 * * * *

6. Абсолютный объем Косая 1,5±0,1 1,3±0,2 2,7±0,7 2,02±0,4

ИЭ, см.3 п=27 * * *

Прямая 1,3±0,1 0,9±0,1 2,4±0,4 0,9±0,2

п=23 • * «» *

7. Абсолютный объем Косая 0,14±0,02 0,08±0,01 0,12±0,03* 0,1±0,001

капилляров ИСТ, п=27 * * *

см.3 Прямая 0,1±0,002 0,1±0,002 0,13±0,01 0,1 ±0,002

п=23 * * ** **

8. Средний диаметр Косая 4,1±0,17 4,9±0,43 5,1 ±0,2 3,8±0,28

капилляров ИСТ, п=27 *** * * *

мкм Прямая 4,9±1,3 4,6±0,4 4,4±0,45 3,2±0,04

п=23 * * * **

9. Средний диаметр Косая 34,9±5,3 68,5±11,1 50,5±10,2 32,5±3,2

зоны п-27 ** *** ** ♦*

перикалиллярнои Прямая 53,7±15,6 62,9±15,0 38,9±6,7 29,4±4,7

ультроциркуляции, п=23 * * ** **

мкм

Примечание: *** р<0,001, ** р<0,01, * р<0,05.

Средняя площадь поперечного сечения канальцев достоверно уменьшена во всех возрастных периодах по сравнению с контрольной группой. При косой форме грыжи уменьшение отмечается в меньшем проценте случаев (0,4 %-15,8 %), чем при прямой грыже (0,4 %-16,9 %).

При морфометрическом исследовании практически у всех больных во всех возрастных периодах отмечается уменьшение ИС. Причем, наибольшее уменьшение этого интегрального морфометрического показателя имеется при косой форме грыжи и во всех периодах.

Базальная мембрана извитых семенных канальцев неравномерно утолщена. Наблюдаются изменения соединительно-тканного компонента стенки канальцев, заключающиеся в увеличении количества коллагеновых волокон в неклеточных слоях их стенки. Данные изменения более выражены и чаще встречаются у больных с косой формой паховой грыжи и менее выражены при прямой грыже.

При определении абсолютного объема ИСТ отмечается. уменьшение этого показателя по сравнению с контрольной группой и большее уменьшение имеется при прямой грыже до 32,9 %, а при косой форме до 31,5 %.

18

В интерстиции половых желез обнаруживаются явления склероза и участки фиброза. Отмечаются так же явления гиперплазии ИЭ. Абсолютный объем этих клеточных элементов во всех возрастных группах увеличен в сравнении с контрольной группой. По периферии семенных канальцев, а также по периферии кровеносных сосудов, обнаруживаются крупные скопления ИЭ. Эти случаи гиперплазии ИЭ при косой паховой грыже более выражены и чаще встречаются, чем при прямой форме грыжи.

Абсолютный объем капилляров ИСТ в пожилом возрасте при косой грыже увеличен на 90,4 %, а при прямой на 106,3 % по отношению к контрольной группе, в старческом возрасте на 124,4 % и 144,8 % соответственно, а в остальных периодах не изменен.

Средний диаметр капилляров ИСТ в среднем возрасте 1-го периода при косой форме уменьшен на 31,5 %, при прямой форме - на 18,1 %, во 2-м периоде - на 5,3 % и 11,1 % соответственно. По остальным периодам не изменяется.

Наряду с этим, средний диаметр зоны перикапиллярной ультрациркуляции существенно увеличен у больных с косой формой паховых грыж по сравнению с больными, имеющими прямую форму паховых грыж, что указывает на более выраженные нарушения транскапиллярного обмена между сосудистым руслом, стенкой канальцев и эпителио-сперматогенным слоем семенных канальцев при косой форме паховых грыж.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что у больных с косой формой паховой грыжи в яичке на стороне поражения проявления нарушения кровообращения в виде циркуляторной ишемии более выражены, чем при прямой форме грыжи. Это находит выражение в изменениях со стороны основных структурных компонентов тестикул. Развитие мужского бесплодия более вероятно при косой форме паховой грыжи.

Таким образом, нами не только подтверждено отрицательное воздействие

на сперматогенез пахового грыженосительства, но и досконально изучены

патологические изменения возникающие в основных структурных компонентах

паренхимы и стромы мужской половой железы. Выявлено, что уже при

19.

небольших сроках пахового грыженосительства возникают нарушения сперматогенеза, которые при длительном сроке грыженосительства имеют тенденцию к усугублению Также определено, что при косой форме паховой грыжи данные нарушения сперматогенеза более выражены, чем при прямой форме грыжи Все изменения являются следствием развития хронической циркуляторной ишемии на фоне сдавления сосудов семенного канатика грыжевым содержимым

ВЫВОДЫ

1 При грыженосительстве до 5 лет в первую очередь страдают наиболее чувствительные к гипоксии элементы эпителио-сперматогенного слоя извитых семенных канальцев ранние и поздние сперматиды, сперматоциты 1 -го порядка Нарушение сперматогенеза носит очаговый характер

2 При длительном грыженосительстве (свыше 5 лет) нарушения сперматогенеза выражены более значительно Они носят диффузный характер и охватывают все структурные компоненты мужской половой железы

3 При косой форме паховой грыжи циркуляторная ишемия оказывает большее отрицательное воздействие на сперматогенез, чем при прямой форме грыжи

4 Открытая биопсия тканей яичка, как малоинвазивная операция ведет к незначительному отрицательному воздействию на его ткань

5 Экспериментально-клинические исследования показали, что профилактикой развития морфофункциональных нарушений в мужской половой железе является более раннее хирургическое лечение особенно косых паховых грыж (в пределах 3-5 лет с момента заболевания) с применением наиболее щадящих методов пластики пахового канала и бережного отношения к тканям в зоне операции

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1 Обследование мужчин с паховыми грыжами перед оперативным вмешательством кроме общеклинических исследований должно включать, УЗ исследование яичек с целью выявления атрофии тестикул.

2 Выполнять оперативное лечение особенно косых паховых грыж в наиболее ранние сроки» грыженосительства (в пределах 3-5 лет с момента заболевания).

3 Выявленные нарушения сперматогенеза при грыженосительстве диктует необходимость выбора более щадящих методов пластики пахового канала, бережного отношения к тканям, внимательного формирования наружного пахового кольца не допуская ущемления в нем семенного канатика.

ПУБЛИКАЦИИ

1. Морфология яичка у больных с паховой грыжей // Актуальные вопросы клинической морфологии: Сб. науч. тр. Рязан. мед. ун-та. - Рязань, 2000. - С. 25-27. - (Совм. с: Ю.Б Кириллов, А.Ф.Астраханцев).

2. Патоморфологические изменения мужских половых желез при паховой грыже // Материалы IX Рос. симпоз. по хирургической эндокринологии (27-29 сентября 2000г.). - Челябинск, 2000. - С. 188-190. - (Совм. с : Ю.Б Кириллов, А. Ф .Астраханцев).

3. Биопсия семенника в эксперименте у крыс // Сб. науч. тр. Рязан. мед. унта. - Рязань, 2001. - Т.2. - С.54 - 56. - (Совм. с : А.Ф. Астраханцев, В.Г. Аристархов, А. А Соловьев).

4. Влияние паховой грыжи на функциональное состояние яичка // Актуальные вопросы клинической морфологии: Сб. науч. тр. Рязан. мед. ун-та. - Рязань, 2001. - Вып. 2. - С.28 - 30. - (Совм. с : А.Ф. Астраханцев).

5. Изменения перикапиллярной ультрациркуляции и плотности эндокриноцитов в яичке у больных с паховой грыжей в возрасте 36-59 лет при грыженосительстве свыше 6 лег // Актуальные вопросы диагностики и лечения в клинической медицине: Тез науч.-практ. конф., посвящ. 70-летию 395 Рязан. воен. госпиталя. - Рязань, 2001. - С. 38-40. - (Совм. с : Ю.Б. Кириллов, А.Ф. Астраханцев).

6. Состояние перикапиллярной ультрациркуляции в яичке у больных с паховой грыжей в возрасте 36-59 лет при сроках грыженосительства до 5 лет // Актуальные вопросы диагностики и лечения.в клинической медицине: Тез. науч.-практ. конф., посвящ. 70-летию 395 Рязан. воен. госпиталя. - Рязань,

2001. - С. 36-38. -(Совм. с : Ю.Б. Кириллов, А.Ф. Астраханцев).

7. Наружные грыжи передней брюшной стенки в плановой хирургии у взрослых // Учебное пособие под ред. проф. Ю.Б. Кириллова. - Рязань, 2002. -138 с.

8. Морфология яичка у больных с паховой грыжей // Воен.-мед. журн. -

2002.-№3.-С.55-56.

9. Морфология яичка при косых и прямых паховых грыжах // Воен.-мед. журн. - 2002. - №4. - С. 79.

10. Морфофункциональное состояние яичка при различных формах паховых грыж // Хирургия на пороге XXI века: Сб. науч. тр. Рязан. мед. ун-та, посвящ. 70-летию проф., д-ра мед. наук Кириллова Ю.Б. - Рязань, 2002. - С. 179-181. -(Совм. с : Ю.Б. Кириллов).

11. Морфологические изменения яичка при паховых грыжах // Хирургия. —

2003. - № 2. - С. 65-67. - (Совм с .: Ю.Б. Кириллов, А.Ф. Астраханцев).

II- 2407

РНБ Русский фонд

2004-4 20299

Среди вентральных грыж паховые грыжи составляют от 75 % до 80 % [123]. Нередко это заболевание имеют лица молодого и среднего возраста, т.е. в наиболее репродуктивном периоде, где грыженосительство приводит к выраженным морфологическим изменениям и нарушению функции яичка. Это диктует необходимость хирургического лечения данного заболевания [67].

Высокая заболеваемость, возможность применения местной анестезии, кажущаяся простота техники операции, несложный послеоперационный уход сделали операцию грыжесечения одной из самых распространенных. Но, несмотря на детальное изучение анатомии и физиологии пахового канала, этиологии, патогенеза и лечения паховых грыж, проблема улучшения отдаленных результатов продолжает оставаться весьма актуальной [20, 49, 60, 70,100,107,188,189].

Большинство работ в области герниологии посвящено изучению надежности того или иного способа операции - уменьшению количества рецидивов [8, 14, 17, 23, 25, 31, 52, 53, 69, 83, 84, 89, 91, 109, 110, 124, 146, 188].

Кроме опасности рецидива, операции грыжесечения имеют, к сожалению, определенный, не снижающийся процент других осложнений, в частности нарушение кровообращения в яичке. Это связано с тем, что большинство методик грыжесечения предполагает манипуляции, связанные с семенным канатиком. Образующиеся рубцовые сращения ведут к снижению кровотока по канатиковым венам и артериям [86, 105, 112, 115, 116].

В настоящее время, рядом исследований установлено, что в 45 — 59 % случаев паховое грыжесечение приводит к достоверному нарушению сперматогенной и гормональной функций половой железы [43, 50, 78, 99, 105, 114,188].

Известно, что на фоне наступивших расстройств кровообращения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах нередко наблюдаются такие осложнения со стороны семенного канатика, мошонки и яичка, как снижение кровоснабжения семенного канатика, атрофия, высокое стояние, девиация, отвисание, стойкие отеки, водянка яичка, а так же орхит и эпидидимит [26, 32, 52, 63, 64, 65, 68, 75, 80, 86, 95, 101, 107, 122, 125, 133, 139, 140, 144,185, 198].

Нарушение венозного оттока крови обуславливает нарушение терморегуляции мошонки [19, 50, 99, 178]. Эти нарушения кровообращения являются причиной развития хронической ишемии половой железы [9,10]. Возникающая ишемия сопровождается некробиотическими изменениями сперматогенного эпителия с утратой сперматогенеза, что в итоге может привести к бесплодию [111, 122].,

В настоящее врет бесплодие является актуальной медицинской проблемой, которая имеет социальное и государственное значение [18, 79, 120, 134, 135]. Удельный вес бесплодных браков довольно велик во всем мире и составляет около 15 % [36, 178], причем в 30-60 % случаев он обусловлен стерильностью мужчин [30, 36, 90, 94, 98, 121, 122, 126, 132, 134, 135, 155, 159, 182, 192, 194].

Подавляющее большинство работ, посвященных этой проблеме, отражает функциональное состояние яичка в различные сроки после операции у мужчин, обратившихся по поводу бесплодия [2, 20, 21, 22, 24, 27, 103, 111, 116].

Ввиду того, что существует множество причин приводящих к бесплодию, эти исследования не позволяют судить об истинной частоте герминативных нарушений после грыжесечения [126]. С этой точки зрения актуальным является дооперационная оценка функций половой железы [86].

В настоящее время работ, посвященных изучению нарушений функций яичка при паховом грыженосительстве, очень немного.

Известно, что одним из факторов, влияющих на сперматогенез, является сама паховая грыжа [87]. Основными, анатомически обусловленными разновидностями грыж являются косые и прямые паховые грыжи. По отношению к элементам семенного канатика грыжевой мешок с содержимым при косой паховой грыже располагается среди этих элементов. Тесный контакт грыжевого мешка с венами и артериями семенного канатика приводит к большему отрицательному влиянию на них, чем при прямой паховой грыже, при которой грыжевой мешок проникает в паховый канал вне семенного канатика. Также отрицательное наибольшее воздействие оказывается при пахово-мошоночной форме паховой грыжи. Не меньшее значение имеют и сроки пахового грыженосительства [50, 61, 87, 178].

Среди причин, вызывающих нарушение функций яичка при паховой грыже, по-видимому, можно считать следующие:

1) хроническая гипоксия яичка, вследствие сдавления содержимым грыжевого мешка артерий и вен семенного канатика,

2) изменение температурного режима в области яичка на стороне паховой грыжи, вследствие венозного стаза в гроздьевидном сплетении,

3) непосредственное давление на яичко грыжевого содержимого с нередким образованием сопутствующей водянки оболочек яичка.

Данные причины в первую очередь вызывают гемодинамические нарушения. В настоящее время исследование изменений, наступающих при изменении кровоснабжения яичка, представляет большой практический интерес [9, 10, 109, 117, 133].

Важное значение для понимания патогенетических механизмов изменений в тестикулах, в первую очередь, играют анатомические особенности кровоснабжения половой железы. Основным сосудом, питающим яичко, является внутренняя семенная артерия, которая может брать начало от различных сосудов (аорты, почечной, надпочечниковой, диафрагмальной, нижней брыжеечной артерий) [28]. Дополнительными путями кровоснабжения являются артерии семявыносящего протока, наружная семенная и кремастерная артерии, которые обильно анастомозируют. Экстраорганные венозные пути образованы внутренней и наружной семенными венами, а также венами придатка и семявыносящего протока, которые тесно анастомозируют между собой и осуществляют отток крови справа в нижнюю полую вену, а слева в почечную вену. Интраорганные кровеносные сосуды формируются за счет 2 групп артерий. Одни артерии возникают непосредственно из тестикулярной артерии, вступающей в паренхиму железы в области средостения (центрифугальные артерии), другие являются ветвями, происходящими из сосудистой сети, располагающейся под белочной оболочкой (центрипетальные, радиальные артерии) и формирующиеся также за счет ветвей тестикулярной артерии. Эти особенности строения кровеносных сосудов семенника (узкие извитые сосуды, отходящие от далеко расположенного магистрального ствола) предрасполагают при их сдавле-нии к возникновению ишемии с последующим существенным нарушением структуры и функции органа [76, 77, 93, 105].

При паховом грыженосительстве возникает хроническая ишемия семенника. В зависимости от сроков грыженосительства, формы паховой грыжи, нарушения структуры и функции семенника имеют различную степень выраженности. По данным ряда авторов, хронической ишемии тести-кул принадлежит ведущая роль в патогенезе тестикулярной формы мужского бесплодия. Полученные результаты подтверждают то, что эпителио-сперматогенный слой обладает исключительно высокой чувствительностью к циркуляторной гипоксии. Нарушение доставки крови к органу быстро приводит к перестройке его терминального сосудистого русла с резким снижением сосудисто-тканевой проницаемости и деструкцией сперма-тогенных клеток.

Другим, не менее важным фактором, отрицательно влияющим на функцию яичка при грыженосительстве, является изменение температуры мошонки и, как следствие, нарушение терморегуляции самого семенника. Анатомическое строение сосудистой системы яичка является важным приспособлением для сохранения в них постоянства температуры и стабильности сперматогенеза [19, 50]. Сперматогенез нормально протекает при температуре на 2-3 градуса ниже температуры тела. При нарушении венозного оттока вследствии депонирования крови в венах гроздьевидного сплетения происходит повышение температуры самого семенника, а это отрицательно сказывается на сперматогенезе [114,122, 178].

Известно, что пахово-мошоночной грыже нередко сопутствует водянка оболочек яичка [37]. Давление содержимого грыжевого мешка на яичко, давление накопившейся между оболочками жидкости ведет к нарушению внутриорганного кровотока, развитию интратубулярной атрофии извитых семенных канальцев, сопровождающейся заметным снижением сперматогенеза, разрастанием соединительной ткани, что существенно сказывается на репродуктивной функции яичка [28,33, 34, 35, 66, 156].

Выраженное отрицательное воздействие на тестикулы оказывает и врожденная паховая грыжа. Этот вид грыж представляет собой наиболее распространенный вид аномалии в молодом возрасте. Ряд исследователей связывает причины, влияющие на формирование врожденных паховых грыж, а также на местоположение яичка, с "недостаточностью самого яичка". Поэтому причину наблюдаемой после грыжесечения атрофии семенника (до 52,2 % по Стехун Ф.И., 1985г.), вряд ли можно объяснить только лишь погрешностью техники операции [22,39].

У большинства больных с врожденной паховой грыжей проведенные исследования выявили грубые изменения в семенной жидкости, вплоть до олигоспермии третьей степени и азооспермии.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является изучение влияния пахового грыженосительства на морфофункциональное состояние мужской половой железы.

Реализация этой цели потребовала решения следующих задач:

1. Провести клинико-морфологический анализ нарушений в яичке при паховом грыженосительстве до 5 лет с учетом возрастных групп.

2. Изучить клинические особенности и морфологические изменения в мужской половой железе при паховом грыженосительстве свыше 5 лет по возрастным периодам.

3. Провести сравнительную оценку клинико-морфологических изменений в яичке при различных формах паховых грыж также с учетом возрастных периодов человека.

4. Выполнить экспериментальное исследование изменений со стороны яичка, возникающих при открытой биопсии семенника у крыс.

5. Разработать рекомендации по профилактике развития морфофунк-циональных нарушений в мужской половой железе при паховых грыжах.

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней с курсом урологии, ЦНИЛ ГОУ ВПО "РязГМУ имени академика И.П. Павлова Минздрава России".

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые с помощью комплексного подхода на значительном клиническом материале подробно изучено влияние различных форм паховых грыж и сроков пахового грыженосительства по возрастным периодам человека на морфофункциональное состояние мужской половой железы.

Выявлены характерные морфологические изменения и установлена связь этих изменений со сроками грыженосительства и формами паховых грыж.

Определены группы больных с паховыми грыжами, у которых отмечено наиболее выраженное отрицательное воздействие пахового грыженосительства.

Экспериментальным исследованием доказано, что резекция небольшого фрагмента семенника имеет локальный характер и ведет к незначительному отрицательному воздействию на ткань яичка.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Привлечено внимание к роли воздействия грыженосительства на репродуктивную функцию больных с паховой грыжей.

Установлен вид и степень морфофункциональных изменений, характерных для пахового грыженосительства.

Разработаны рекомендации для профилактики развития нарушений репродуктивной функции у больных - грыженосителей.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Разработанная диагностическая программа обследования больных с паховыми грыжами внедрена в практику Рязанского военного гарнизонного госпиталя и МУЗ «Центр планирования семьи и репродукции», в учебно-методический процесс кафедры хирургических болезней с курсом урологии ГОУ ВПО «РязГМУ имени академика И.П. Павлова Минздрава России».

АПРОБАЦИЯ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на юбилейной научной конференции, посвященной 50-летию Ряз. ГМУ (2000 г.), на IX Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии в. г. Челябинске (27-29 сентября 2000 г.).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При различных формах паховых грыж в мужской половой железе наступают морфологические и функциональные изменения, степень которых зависит от формы грыжи и сроков грыженосительства и в меньшей степени от возраста.

2. Циркуляторная ишемия является одной из основных причин нарушения структурных компонентов половой железы и гипоксического повреждения эпителио-сперматогенного слоя.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 частей, 3 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, списка литературы, содержит 136 работ отечественных и 64 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 17 фотографиями.

ВЫВОДЫ

1 При грыженосительстве до 5 лет в первую очередь страдают наиболее чувствительные к гипоксии элементы эпителио-сперматогенного слоя извитых семенных канальцев: ранние и поздние сперматиды, сперма-тоциты 1-го порядка. Нарушение сперматогенеза носит очаговый характер.

2 При длительном грыженосительстве (свыше 5 лет) нарушения сперматогенеза выражены более значительно. Они носят диффузный характер и охватывают все структурные компоненты мужской половой железы.

3 При косой форме паховой грыжи циркуляторная ишемия оказывает большее отрицательное воздействие на сперматогенез, чем при прямой форме грыжи.

4 Открытая биопсия тканей яичка, как малоинвазивная операция ведет к незначительному отрицательному воздействию на его ткань.

5 Экспериментально-клинические исследования показали, что профилактикой развития морфофункциональных нарушений в мужской половой железе является более раннее хирургическое лечение особенно косых паховых грыж (в пределах 3 — 5 лет с момента заболевания) с применением наиболее щадящих методов пластики пахового канала и бережного отношения к тканям в зоне операции.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1. Обследование мужчин с паховыми грыжами перед оперативным вмешательством, кроме общеклинических исследований, должно включать УЗ исследование яичек с целью выявления атрофии тестикул и выбора метода пластики пахового канала.

2. Выполнять оперативное лечение особенно косых паховых грыж в наиболее ранние сроки грыженосительства (в пределах 3-5 лет с момента заболевания).

3. Выявленные нарушения сперматогенеза при грыженосительстве диктуют необходимость выбора более щадящих методов пластики пахового канала, бережного отношения к тканям, внимательного формирования наружного пахового кольца не допуская ущемления в нем семенного канатика.