Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Половые расстройства у мужчин, страдающих рассеянным склерозом, и их коррекция

Р Г 5 ОД

рукописи

* с окт те

КИСЕЛЕВ МИХАИЛ ОЛЕГОВИЧ

ПОЛОВЫЕ РАССТРОЙСТВА У МУЖЧИН, СТРАДАЮЩИХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ, И ИХ КОРРЕКЦИЯ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 1996 г.

Работа выполнена на кафедре нервных болезней Казанской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Т.В.Матвеева

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессо{

Д.М.Менделевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессо]

дании диссертационного совета Д. 074.12.03 Казанской государствен ной медицинской академии (420012, г. Казань, ул.Комлева, 11). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ак; демии (420012, г.Казань, ул.Комлева, 11).

Л.Г.Агасаров

доктор медицинских наук, профессо] Г.А.Иваничев

Ведущая организация: НИИ неврологии Российской

академии медицинских наук (г.Москва)

Защита состоится " $ " 1996 г. в

часов на зас«

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н., доцент

Е.К.Ларюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

В обширной литературе, посвященной рассеянному склеро-l (PC), незаслуженно малое место уделяется сексуальным рас-гройствам, как одному из проявлений заболевания (Шульга А.И., Э73; Марков Д.А., Леонович А.А., 1976; Ходос Х.Г., Котова :.И., 1980; Ivers R„ Goldstein N.. 1963; Kurland L., 1974). Hapy-[ениям половой функции у женщин уделено больше внимания, эм у мужчин (Ходос Х.Г., 1957, 1961, 1965; Савенко С.Н., 1961; исоцкас П.П., 1967; Черниговская Н.В., 1975). Возможно, та-ая ситуация объясняется тем, что инвалидизация больных за-аоняет от внимания исследователей сексуальные проблемы, •днако они могут еще более усугубить «внутреннюю картину олезни» (Лурья РА., 1979) и часто приводят к распаду семей-ой жизни больного.

Известно, что половые нарушения часто возникают при не-рологических заболеваниях, составляя неотъемлемую часть кли-ической симптоматики (Васильченко Г.С.,1983). В сексологи-еской литературе (Кочетков В.Д., 1968; Журавель А.П. 1983; агнер Г., Грин Р., 1985; Lilius Н., Valtone Е., Wirkstrom J., 976) упоминают PC как причину импотенции, но отсутствует эпоставление половых нарушений с клинической картиной за-олевания. Нам не встретилась подробная характеристика пол-вых расстройств при различных типах течения, формах и фазах С, а также их структурный анализ.

Современные направления в изучении PC связаны с иссле-ованиями взаимодействия иммунной, нервной и эндокринной истем (Хондкариан О.А., Завалишин И.Н., Невская О.М., 1987), сихических нарушений (Коркина М.В., Мартынов Ю.С., Мал-

ков Г.Ф., 1986). Введение в практику радиоиммунологическог анализа позволило определить гормональный уровень при РС (Ба] дасарова И.А., 1984). Неясными остаются вопросы динамики пoJ овых и гонадотропных гормонов в зависимости от клиническо картины заболевания. Отсутствуют сведения о состоянии фе{ тильности у мужчин. Все это создает предпосылки для углубле! ного исследования половой сферы при РС.

Изучение структуры половых нарушений у мужчин, страд; ющих РС, позволит глубже изучить механизмы дисфункций оценить роль половых нарушений в клиническом полиморфизм заболевания.

Знание структуры половых нарушений при РС служит осн< вой для выработки адекватной терапии и социальной реабилит; ции больных.

Перечисленное делает необходимым более углубленное из; чение сексопатологических синдромов в клинике РС.

Цель работы: характеристика половой функции у мужчи] страдающих РС; структурный анализ половых расстройств в з. висимости от клиники (тип течения, форма и фаза заболевания разработка адекватных методов коррекции половых расстройст возникающих при РС, с учетом их структурного анализа пр каждом клиническом варианте заболевания.

Задачи исследования:

1. Описать половые расстройства у больных при различнь вариантах клинической картины РС (форма заболевания, ту течения, фаза патологического процесса).

2. Провести структурный анализ половых расстройств в з висимости от клиники заболевания.

3. Исследовать профиль гонадотропных и половых гормоне у мужчин,страдающих РС.

4. Изучить мужскую фертильность.

5. Разработать принципы лечения половых расстройств, воз-икающих при РС.

Научная новизна:

Настоящая работа является первым в отечественной и зару-ежной литературе исследованием, посвященным комплексному зучению половых расстройств у мужчин, больных РС. Впервые зучено состояние урологической сферы, уровень гонадотропных ормонов. Показано, что преморбидные сексологические харак-еристики у мужчин, страдающих РС, не отличаются от таковых популяции. Половые нарушения выявляются в процессе завоевания, полиморфны по своей характеристике, зависят от кли-;ической картины заболевания. Впервые показано, что половые [арушения носят как первичный, связанный с основной патоло-ией, характер, так и вторичный, обусловленный психическими [аслоениями. Впервые разработана концепция лечения половых 1асстройств при РС.

Практическая значимость: проведенный анализ половых »асстройств у мужчин, больных РС, продемонстрировал их кли-[ический полиморфизм, обогатил знания о проявлениях заболе-1ания. Исследование подчеркнуло необходимость структурного зализа половых нарушений у больных РС для использования [атогенетически обоснованных методик; целесообразность вклю-[ения в реабилитационные программы мероприятий, направлениях на коррекцию сексуальных нарушений.

Основные положения, выносимые на защиту :

1. Половые нарушения у больных РС носят как первичный ;арактер, зависящий от основного процесса, так и вторичный -¡функциональный».

2. Характер половых нарушений зависит от клинических

проявлений РС. Каждой клинической форме присуща собствен ная структура сексуальных расстройств, имеющая сложный по лисиндромный характер.

3. Патогенетическая связь половых нарушений с патологи ческим процессом отмечается только в период обострения, в фаз< ремиссии их поддержание осуществляется за счет дезинтегра дии во взаимоотношениях центральных и периферических нерв ных структур.

4. Структурный анализ половых расстройств у больных РС лежит в основе применения патогенетически обоснованных ме тодик коррекции сексопатологических нарушений.

Апробация работы. Основные положения диссертаци: были доложены и обсуждены на семинаре-конференции (г.Кос трома, 1989); на конференции молодых ученых ГИДУВа (г.Кг зань, 1990), на второй Поволжской конференции по традициоь ной медицине (г.Казань, 1994). Апробация диссертации проведе на на межкафедральной конференции кафедр нервных болезней детской неврологии, традиционной медицины Казанской Мед? цинской Академии 27 мая 1996 г. По теме диссертации опублр ковано 11 печатных работ.

Внедрение в практику. Использован метод структурног анализа половых расстройств для выбора дифференцированног и строго индивидуализированного подхода к коррекции половы нарушений при РС.

Полученные результаты апробированы и внедрены в повсе; невную практику неврологических отделений КОБ, 8-й гор. бол] ницы, консультации «Брак и семья». Используются при чтени лекций; проведении практических занятий с врачами - курсант; ми циклов специализации и усовершенствования в Казанско Государственной медицинской академии.

-11 -

ж всех клинических формах РС. Наиболее страдает нейрогу-эральная составляющая при стволовой форме. Наблюдается :нденция к снижению уровня тестестерона и лютеинизирующе-> гормона (соответственно 3,51 ±1,21 нг/мл и 1,57±0,72 нг/ л), что обусловливает явления гипогонадотропного гипогона-1зма. В группах больных цереброспинальной и спинальной форами недостоверное снижение тестестерона и повышение люте-низирующего гормона отражают тенденцию к гипергонадотроп-ому гипогонадизму. При цереброспинальной форме, лагоприятном типе, уровень тестестерона соответствовал ,44±0,32 нг/мл, неблагоприятном типе - 3,94±1,12 нг/мл. У эльных спинальной формой, благоприятный тип течения, регис-эировалось 4,67±1,07 нг/мл тестестерона в крови, неблагопри-гный тип характеризовался идентичными показателями - 5,26 г/мл (Р>0,05). Уровень лютеинизирующего гормона при це-еброспинальной локализации, благоприятном и неблагоприят-ом типе, был равен соответственно 1,9±0,4 нг/мл и 3,01 ±1,05 г/мл. У больных спинальной формой обсуждаемый показатель ри благоприятном типе составлял 2,62±0,81 нг/мл, неблагоп-иятном типе - 2,18±0,32 нг/мл (Р>0,05). Обращает внимание аибольший разброс абсолютных значений уровня тестестерона ри спинальной форме, неблагоприятном типе, что отражает дис-аланс регуляторных механизмов. Анализ показателей свидетель-гвует о тенденции к гипергонадотропному гипогонадизму, более ыраженной при спинальной форме, неблагоприятном типе.

2. Психическая составляющая. Используя метод структур-oro анализа и данные клинико - катамнестического исследова-ия, мы изучили состояние психической составляющей копуля-ивного цикла при РС. Рассматривались II (настроение перед ношением) и VIII (натроение после сношения) показатели КШ

СФМ. В обобщенной группе больных РС психическая составля ющая, обеспечивающая вторую фазу копулятивного цикла, был; угнетена у 90,1% обследованных. У больных РС установлен! формирование неврозоподобных и аффективных расстройств, воз никновение органического слабоумия. Анализ II, VIII показате лей КШ СФМ и данных клинико - катамнестического обследова ния не обнаружил зависимости психических нарушений от тип; течения и фазы заболевания. По-видимому, поражение обсужда емой составляющей в большей степени связано с локализацие] очагов демиелинизации и психогенными воздействиями. При ствс ловой форме преобладали такие тяжелые психические наруше ния, как апатическая депрессия и органическое слабоумие, сни жение показателей II и VIII (Р<0,05). При цереброспинальной i спинальной формах при возрастании стажа болезни стираютс черты тревожности и навязчивости и начинают преобладать чер ты апатической депрессии или эйфории. Основные типы pea™ рования на болезнь были ипохондрический (Кибрик Н.Д., 1972 и тревожно-депрессивный. Особенностей психологического пр( морбида у больных РС не выявилось.

3. Исследование эрекционной составляющей складывалос из изучения IV (частота осуществления половых актов) и V (нг пряжение полового члена) показателей КШ СФМ, состояния бул! бокавернозного рефлекса и сосудистого аппарата полового чл< на. При математическом анализе данных и клинико - инструме! тального исследования выявлено нарушение эрекционно составляющей в обобщенной группе в 8,5% наблюдений. Эт данные получены в результате исследования бульбокавернознс го рефлекса. Сохранность эрекционной составляющей при Р1 объясняется тем, что поражение спинного мозга на сакрально уровне у больных РС определяется редко. Данное положен и

Этведение потенциалов осуществляли игольчатым концентричес-сим электродом от m.bulbocavernosus.

При анализе результатов исследования оценивали латент-шй период вызванного ответа.

Для определения нормальных вариаций показателей бульбо-савернозного рефлекса обследована контрольная группа из 8 1еловек.

Проводилась проба с локальным отрицательным давлением ;ЛОД) (Беледа Р.В., 1983; Юнда И.Ф., Гарпиченко И.И., 1986). Четод основан на создании ЛОД вокруг полового члена, с помощью вакуумной камеры и декомпрессора. Разряжение в вакуумной камере составляло от 462 до 596 мм. рт. ст., длительность диагностического сеанса - 2 минуты. Проба использовалась как критерий оценки сосудистого компонента эрекции (Шаповал В.И. л др., 1986).

Определялся пенильно-брахиальный индекс (ПБИ). ПБИ является показателем соотношения систолического артериального давления к давлению в половом члене и используется как гест для оценки гемодинамики полового члена (BrittD.B., Kem-mer W.T., Robinson J.R., 1971; Abelson О., 1975; Gaylis H., 1978). ПБИ определялся по стандартной методике с использованием :пециальной резиновой манжетки для определения давления в половом члене.

Проводилась трансректальная пальпация предстательной железы с подсчетом лейкоцитов и лецитиновых зерен в ее секрете (Драновский А.И., Максимова И.Н., 1981). Для оценки фер-гильности пациентов исследовался эякулят (Тиктинский О.Л., 1990). Применялась унифицированная методика получения эякулята путем мастурбации после 4-5 дневного воздержания.

Проводилось радиоиммунологическое определение уровня

гипофизарных гонадотропных и периферических половых гормо нов в условиях «in vitro» (Анчикова Л.И., Поздняк А.О., 1989) Исследования проводились со стандартными коммерческими на борами фирмы «International eis» (Франция).

Контрольную группу при радиоиммунологических исследо ваниях составили 10 здоровых мужчин в возрасте 28,7±0,7 лет

Методики лечения. Проведение структурного анализа с вы делением стержневого синдрома использовано в назначении ком плексной дифференцированной терапии.

Терапия половых нарушений в фазе обострения нецелесооб разна.В фазе обострения применялась витаминотерапия, десен сибилизирующие препараты, квантовая гемотерапия (КГТ). Пр: сексологическом лечении в ремиссии терапия была направлен как на стержневую составляющую, так и на другие синдромь без ликвидации которых невозможна сексуальная реабилитацш Лечение пациентов контрольной группы в фазе обострения (2 человек) проводили, используя витаминотерапию и десенсиб} лизирующие препараты. В фазе ремиссии пациенты контрольно группы (42 человека) не получали патогенетической терапи половых расстройств.

Для статистической обработки использовался пакет програм «Statgrapfics» фирмы STSS USA, реализованный на персонал ном компьютере IBM PC AT. Использованные методы: хи-ква рат критерий для проверки сопряженности, хи-квадрат критерр для проверки однородности, двухвыборочный критерий Стьюде та, многофакторный анализ, корреляционный анализ.

Результаты исследования и их обсуждение.

1. Нейрогуморальная составляющая. На основе структурн го анализа была дана характеристика нейрогуморальной соста ляющей при PC, свидетельствующая о негрубом ее поражен!

-11 -

ри всех клинических формах РС. Наиболее страдает нейрогу-оральная составляющая при стволовой форме. Наблюдается енденция к снижению уровня тестестерона и лютеинизирующе-э гормона (соответственно 3,51 ±1,21 нг/мл и 1,57±0,72 нг/ л), что обусловливает явления гипогонадотропного гипогона-изма. В группах больных цереброспинальной и спинальной форами недостоверное снижение тестестерона и повышение люте-низирующего гормона отражают тенденцию к гипергонадотроп-ому гипогонадизму. При цереброспинальной форме, лагоприятном типе, уровень тестестерона соответствовал ,44±0,32 нг/мл, неблагоприятном типе - 3,94±1,12 нг/мл. У ольных спинальной формой, благоприятный тип течения, регис-рировалось 4,67±1,07 нг/мл тестестерона в крови, неблагопри-тный тип характеризовался идентичными показателями - 5,26 г/мл (Р>0,05). Уровень лютеинизирующего гормона при це-еброспинальной локализации, благоприятном и неблагоприят-:ом типе, был равен соответственно 1,9±0,4 нг/мл и 3,01 ±1,05 т/мл. У больных спинальной формой обсуждаемый показатель [ри благоприятном типе составлял 2,62±0,81 нг/мл, неблагоп-1Иятном типе - 2,18±0,32 нг/мл (Р>0,05). Обращает внимание [аибольший разброс абсолютных значений уровня тестестерона [ри спинальной форме, неблагоприятном типе, что отражает дис-1аланс регуляторных механизмов. Анализ показателей свидетель-твует о тенденции к гипергонадотропному гипогонадизму, более выраженной при спинальной форме, неблагоприятном типе.

2. Психическая составляющая. Используя метод структур-юго анализа и данные клинико - катамнестического исследова-[ия, мы изучили состояние психической составляющей копуля-ивного цикла при РС. Рассматривались II (настроение перед :ношением) и VIII (натроение после сношения) показатели КШ

СФМ. В обобщенной группе больных РС психическая составлю ющая, обеспечивающая вторую фазу копулятивного цикла, был угнетена у 90,1% обследованных. У больных РС установлен формирование неврозоподобных и аффективных расстройств, во: никновение органического слабоумия. Анализ II, VIII показатс лей K11I СФМ и данных клинико - катамнестического обследовг ния не обнаружил зависимости психических нарушений от тип течения и фазы заболевания. По-видимому, поражение обсуждг емой составляющей в большей степени связано с локализацие очагов демиелинизации и психогенными воздействиями. При ствс ловой форме преобладали такие тяжелые психические наруше ния, как апатическая депрессия и органическое слабоумие, сш жение показателей II и VIII (Р<0,05). При цереброспинальной спинальной формах при возрастании стажа болезни стираютс черты тревожности и навязчивости и начинают преобладать че[ ты апатической депрессии или эйфории. Основные типы pean рования на болезнь были ипохондрический (Кибрик Н.Д., 197Ü и тревожно-депрессивный. Особенностей психологического пр< морбида у больных РС не выявилось.

3. Исследование эрекционной составляющей складывалос из изучения IV (частота осуществления половых актов) и V (н; пряжение полового члена) показателей КШ СФМ, состояния бул: бокавернозного рефлекса и сосудистого аппарата полового чл< на. При математическом анализе данных и клинико - инструме] тального исследования выявлено нарушение эрекционно составляющей в обобщенной группе в 8,5% наблюдений. Эт данные получены в результате исследования бульбокавернозн! го рефлекса. Сохранность эрекционной составляющей при Р ' объясняется тем, что поражение спинного мозга на сакрально уровне у больных РС определяется редко. Данное положеш

юдтверждается преобладанием в структуре изучаемой функции понтанных эрекций (56%) над адекватными. Статистический нализ квантификационной шкалы выявил диссоциацию: при от-утствии поражения на сакральном уровне нарушение эрекции -•бязательный симптом в клинике половых расстройств мужчин, традающих РС. В обобщенной группе больных РС наличие ги-юэрекционного синдрома отмечено в 77,6%, анэрекционного - в 1,6% случаев. Определена достоверная зависимость состояния •рекции от локализации патологического процесса. Показано, что шиболее выраженное нарушение эрекции имело место при спи-[альной локализации процесса. У больных спинальной формой »тмечены только анэрекционные и гипоэрекционые синдромы: 1ри благоприятном типе в фазе обострения соответственно в 8,1% и 82,9%; в фазе ремиссии - в 9,1% и 90,9% наблюдений. 1ри неблагоприятном типе течения, независимо от фазы заболе-*ания, анэрекционный синдром отмечался у 21,9%, гипоэрекци->нный - у 78,1 % обследованных. Клиническое исследование буль-юкавернозного рефлекса свидетельствует о его снижении у всех тациентов со спинальной формой. Отсутствие рефлекса зарегистрировано в 21,9% наблюдений. Электромиографическое иссле-ювание бульбокавернозного рефлекса подтверждает данное пред-юложение, так как в группе больных спинальной формой опре-;еляется достоверное увеличение продолжительности латентного 1ериода вызванных ответов (Р<0,05).

Преобладание спонтанных эрекций над адекватными более, ¡ем в 50% наблюдений, можно расценить как наличие проводни-совых нарушений. Таким образом, в структуру нарушения эрек-щонной составляющей у больных РС входит сочетание пораже-1ия проводящих путей и, видимо, нарушения проведения в п.ри-1епс1из, входящего в дугу бульбокавернозного рефлекса.

Исследование бульбокавернозного рефлекса при церебрс пинальной форме обнаружило его отсутствие при благоприятш типе в 3,4%, неблагоприятном типе - в 3,1%, снижение соотве ственно в 64,2% и 78,1%, соответствие норме в 42,4% и 18,8 наблюдений. Квантификационный анализ выявил в зависимое' от типа течения наличие анэрекционного синдрома в 12,5-15,6"; гипоэрекционного синдрома - в 64,4%-78,1% соответственно. П] электромиографическом исследовании бульбокавернозного ре лекса продолжительность латентного периода вызванных отн тов не отличалась достоверно от нормальных показателей (Р>0,01 Необходимо отметить, что наличие бляшек в головном моз оказывает опосредованное влияние на сегментарные и надс< ментарные центры эрекции, формируя генераторы патологиче кой активности в различных отделах нервной системы. Пepeч^ ленное усугубляет дезинтеграцию реализации эрекционной с ставляющей .

Исследование бульбокавернозного рефлекса при стволов форме РС выявило его снижение в 12,5%. Во всех остальш случаях состояние бульбокавернозного рефлекса не отличало от нормы (Р>0,05), более того при качественном анализе отме1 лось его оживление. При электромиографическом исследован: бульбокавернозного рефлекса продолжительность латентного г риода была достоверно короче ,чем в контрольной группе (Р<0,0. Квантификационный анализ показал,что у всех пациентов со cti ловой формой регистрировался гипоэрекционный синдром р; ной степени выраженности. Клинический анализ видов эрекц обнаружил преобладание спонтанных эрекций в 87,5% в фа обострения и 75% в ремиссию. Надо полагать, что оживлен бульбокавернозного рефлекса при стволовой форме возника вследствие вовлечения в процесс ретикулярной формации моз:

где осуществляется регулирование системы гамма-волокон (Гранит Р., 1973), обеспечивающих эфферентный контроль над функцией мышечных веретен.

Влияние фазы заболевания на состояние эрекции определялось при благоприятном типе цереброспинальной формы (Р<0,05): у больных с ремиссиями нарушение эрекционной функции выражено в меньшей степени. Это отражало сохранность компенсаторно - адаптационных механизмов, обеспечивающих обсуждаемый феномен. Данное положение также подтверждалось результатами анализа IV и V показателей квантификационной шкалы, состояния бульбокавернозного рефлекса и клинических вариантов гипоэрекционного синдрома, достоверно отличающихся в разные фазы патологического процесса.

Таким образом, проведенное исследование показало редкую вовлекаемость эрекционной составляющей, как анатомического субстрата, но частые нарушения эрекции, как физиологического феномена.

4. Эякуляторная составляющая. Исследование эякуляторной составляющей обнаружило ее нарушения в обобщенной группе больных у 93.8%. Феноменология нарушений эякуляционной составляющей представлена ан-, тарда-, прекоксэякуляторными феноменами. При спинальной локализации процесса преимущественно встречались ан- и тардаэякуляторные феномены. При благоприятном типе эякуляция отсутствовала в фазе ремиссии в 45,5%, фазе обострения - в 54,5% случаев. Замедление эякуляции наблюдалось у 45,4% пациентов независимо от фазы заболевания. При неблагоприятном типе анэякуляторные феномены отмечались в ремиссию у 59,4%, обострении - 65,6% пациентов; тардаэякуляторные в 37,5% и 34,4% наблюдений соответственно. Прекоксэякуляторные феномены встречались при спиналь-

ной локализации процесса редко и только в фазе ремиссии: при благоприятном типе в 9,0 %, при неблагоприятном типе в 3,1% случаев. Кремастерный рефлекс отсутствовал у 45,5%-71,9% пациентов в зависимости от типа и фазы заболевания.

При цереброспинальной форме клиническая картина былг полиморфна. При благоприятном типе эякуляция отсутствовалг в фазе обострения у 20,4%, ремиссии-3,4% пациентов (Р<0,05) неблагоприятном типе у 21,9% и 15,6% пациентов соответственно Замедление эякуляции при благоприятном типе в фазе обостре ния наблюдалось в 52,4%, ремиссии - 15,3% случаев. При не благоприятном типе тардаэякуляторные феномены регистриро вались в обострении в 37,5%, ремиссии- 21,1% наблюдений. Пре коксэякуляторные феномены преобладали при благоприятном тиш в фазе ремиссии (в 64,3%). При обострении ускорение эякуля ции отмечено в 22,1% случаев. При неблагоприятном типе пре коксэякуляторные феномены выявлены в обострении - у 37,5% в ремиссию - у 50,0% пациентов.

Кремастерный рефлекс отсутствовал у 6,8%-28,1% больны; цереброспинальной формой в зависимости от типа и фазы забо левания.

При стволовой форме имелись только прекоксэякуляторньк феномены в 87,5% наблюдений. В остальных случаях эякуляци; была нормальной. Кремастерный рефлекс сохранен в 100% слу чаев.

Статистический анализ данных КШ СФМ показал, что на иболее тяжелое поражение, представленное в основном ан- 1 тардаэякуляторными феноменами, наблюдается при спинально] форме. Определялась достоверная зависимость состояния эяку ляторной составляющей от фазы заболевания при благоприят ном типе цереброспинальной формы (р<0,05). Имелась корреля

хия между состоянием кремастерного рефлекса и VI (длитель--юсть сношения) показателем КШ СФМ.

В обобщенной группе РС нарушения оргазма отмечались у ?4,1% обследованных. При цереброспинальной и стволовой ло-<ализации процесса выявилась диссоциация - эякуляция без ор--азма у 6 пациентов.

Патология предстательной железы встречалась у 94,4% больных, чаще в виде застойных и дистрофических форм. Имелась чрямая зависимость тяжести поражения предстательной железы эт сроков заболевания (Р<0,05).

Таким образом, приведенные данные свидетельствовали о заинтересованности как периферических, так и центральных механизмов функционирования эякуляторной составляющей коп-/лятивного цикла при РС.

Для интегральной оценки состояния составляющих копуля-гивного цикла был применен метод структурного анализа (Ва-гильченко Г.С., 1967, 1971, 1973, 1991; Решетняк Ю.А., 1972), :остоящий из двух этапов. Цель первого этапа - установить степень поражения каждой составляющей и идентифицировать клиническую форму. Цель второго этапа - установить место каждой пораженной составляющей в структуре всего нарушения в целом. В основу факторного компьютерного анализа была положена совокупность параметров, включающих величины средних арифметических показателей СФМ и бульбокавернозного рефлекса, данные радиоиммунологических и урологических обследований.

Факторный анализ показал, что каждой форме РС присуща ^воя структура половых расстройств (таблица 1). При цереброспинальной форме, благоприятном типе, в фазе обострения стержневым является поражение эякуляторной, в ремиссию - психи-

Таблица 1

Структура половых расстройств у больных с различными клиническими характеристиками РС.

Анализируемые группы больных Кол-во Составляющие

Нейрогумо-ральная Психическая Эрекционная Эякуляторная

Цереброспинальная форма Благоприятный тип, обострение 59 4 2 3 1

Цереброспинальная форма Благоприятный тип, ремиссия 59 4 1 2 2

Цереброспинальная форма Неблагоприятный тип, обострение 32 4 2 3 1

Цереброспинальная форма Неблагоприятный тип, ремиссия 32 4 1 3 2

Слинальная форма. Благоприятный тип, обострение 11 4 3 2 1

Слинальная форма. Благоприятный тип, ремиссия 11 4 3 2 1

Спинальная форма. Неблагоприятный тип, обострение 32 4 3 2 1

Спинальная форма. Неблагоприятный тип, ремиссия 32 4 3 2 1

Стволовая форма. Неблагоприятный тип, обострение 8 1 2 - 3

Стволовая форма. Неблагоприятный тип, ремиссия 8 1 2 - 3

Примечание:

В колонке арабскими цифрами указаны степень вовлечения данной сс ставляющей в патологический процесс (1 - стержневая составляющая, дале по возрастанию цифры убывает значение составляющей в структуре половог расстройства). В том случае, если составляющая не вовлечена в процесс, ст< вится прочерк.

еской составляющей. При спинальной локализации процесса езависимо от фазы заболевания стержневая составляющая пред-тавлена эякуляторной. При стволовой локализации процесса тмечено стержневое поражение нейрогуморальной составляю-;ей. На втором месте по частоте и тяжести поражения при це-еброспинальной форме, благоприятном типе, в фазе ремиссии ¡аходится эякуляторная составляющая, в фазе обострения - пси-:ическая. При спинальной форме - это эрекционная составляю-цая, при стволовой - психическая. Эти положения лежат в осно-1е дифференцированной комплексной терапии.

Лечение. При обострении в комплексном лечении использо-¡алась квантовая гемотерапия, обладающая иммуномодулирую-цим действием.

Проведено лечение 82 пациентов в стадии обострения на серийном аппарате «Изольда МД-73М» с излучателем ДРБ-8 мощностью 8 вт. Основной спектр излучения приходился на во-шы длиной 254 нм. Забиралась кровь из расчета 1-2 мл на килограмм веса больного. Проводилось 6 - 8 процедур через день. Критерием эффективности терапии был регресс неврологических гимптомов. «Значительное улучшение» выражалось в полном регрессе неврологических симптомов (исчезновение двоения и атаксии, полное восстановление всех видов чувствительности, силы в конечностях), тазовых функций. Последнее находило отражение в восстановлении регулярного опорожнения кишечника и нормализации мочеиспускания. «Улучшение» заключалось в частичном регрессе неврологической симптоматики: в частичном или полном восстановлении болевой, суставно-мышечной чувствительности, регрессе нистагма, координаторных нарушений, нарастании силы в конечностях и объема движений в них. «Ухудшение» выражалось в нарастании слабости в конечностях,

шаткости и других неврологических симптомов. Наилучший ре зультат, заключающийся в значительном регрессе неврологичес кой симптоматики, был получен у больных цереброспинально] формой, благоприятным типом (значительное улучшение в 36,3^ случаев).' Контрольную группу составило 26 больных РС, пол> чавших витаминотерапию и десенсибилизирующие препарать Статистический анализ показал, что при применении КГТ отме чалась тенденция к терапевтическому преимуществу, однако стг тистической разницы она не достигала. Сексологическое лече ние проводилось в стадии ремиссии. Терапия была направлен прежде всего на стержневую составляющую, затем на сопутств} ющие синдромы.

Коррекция нарушений нейрогуморальной составляющей. Пр стволовой форме назначался хорионический гонадотропин в д( зировке 1000 - 1500 ЕД 2 раза в неделю в течение месяца, а пр спинальной и цереброспинальной формах - андрогены в стимул! рующих дозах (метилтестостерон 0,005 г. 2 - 3 р. в день в теч< ние месяца). Применялись адаптогены (женьшень, китайски лимонник, аралия, элеутерококк, пантокрин, апилак), общеу] репляющие средства (ФИБС, алоэ, гумизоль), поливитаминнь: комплексы, индийские фитокомплексы «Тентекс» и «Спеман» дозировке по 2 таблетки 2 р. в день в течение 1,5 месяцев.

Коррекция нарушений психической составляющей. Испол зовались разнообразные виды психотерапии: рациональная nci хотерапия, гипносуггестивная терапия, аутогенная тренировк, В зависимости от преобладания депрессивности или тревожно ти и их окраски назначались антидепрессанты (азафен, мелипр мин, амитриптилин), транквилизаторы (седуксен, феназепа; френолон). Учитывая возможность поражения лимбико - ретик лярного комплекса и связанных с этим аффективных нарушена

,ия между состоянием кремастерного рефлекса и VI (длитель-ость сношения) показателем КШ СФМ.

В обобщенной группе РС нарушения оргазма отмечались у 4,1 % обследованных. При цереброспинальной и стволовой ло-ализации процесса выявилась диссоциация - эякуляция без ор-азма у 6 пациентов.

Патология предстательной железы встречалась у 94,4% боль-:ых, чаще в виде застойных и дистрофических форм. Имелась ¡рямая зависимость тяжести поражения предстательной железы 'Т сроков заболевания (Р<0,05).

Таким образом, приведенные данные свидетельствовали о аинтересованности как периферических, так и центральных (еханизмов функционирования эякуляторной составляющей коп-лятивного цикла при РС.

Для интегральной оценки состояния составляющих копуля-ивного цикла был применен метод структурного анализа (Ва-ильченко Г.С., 1967, 1971, 1973, 1991; Решетняк Ю.А., 1972), остоящий из двух этапов. Цель первого этапа - установить сте-[ень поражения каждой составляющей и идентифицировать кли-[ическую форму. Цель второго этапа - установить место каждой юраженной составляющей в структуре всего нарушения в це-юм. В основу факторного компьютерного анализа была положе-(а совокупность параметров, включающих величины средних рифметических показателей СФМ и бульбокавернозного реф-[екса, данные радиоиммунологических и урологических обследований.

Факторный анализ показал, что каждой форме РС присуща воя структура половых расстройств (таблица 1). При цереброс-[инальной форме, благоприятном типе, в фазе обострения стер-кневым является поражение эякуляторной, в ремиссию - психи-

Таблица 1

Структура половых расстройств у больных с различными клиническими характеристиками РС.

Анализируемые группы больных Кол-во Составляющие

Нейрогумо-ральная Психическая Эрекционная Эякуляторная

Цереброспинальная форма Благоприятный тип, обострение 59 4 2 3 1

Цереброспинальная форма Благоприятный тип, ремиссия 59 4 1 2 2

Цереброспинальная форма Неблагоприятный тип, обострение 32 4 2 3 1

Цереброспинальная форма Неблагоприятный тип, ремиссия 32 4 1 3 2

Спинальная форма. Благоприятный тип, обострение 11 4 3 2 1

Спинальная форма. Благоприятный тип, ремиссия 11 4 3 2 1

Спинальная форма. Неблагоприятный тип, обострение 32 4 3 2 1

Спинальная форма. Неблагоприятный тип, ремиссия 32 4 3 2 1

Стволовая форма. Неблагоприятный тип, обострение 8 1 2 - 3

Стволовая форма. Неблагоприятный тип, ремиссия 8 1 2 - 3

Примечание:

В колонке арабскими цифрами указаны степень вовлечения данной с< ставляющей в патологический процесс (1 - стержневая составляющая, дале по возрастанию цифры убывает значение составляющей в структуре половог расстройства). В том случае, если составляющая не вовлечена в процесс, ст: вится прочерк.

-шдромов (77,1%). Они наиболее выражены при спинальной орме РС. У больных цереброспинальной формой РС с благопри-гным типом течения определяется зависимость от фазы патоло-«еского процесса: в ремиссию нарушения эрекционной функ-ии выражены в меньшей степени. Нарушения эрекции у боль-ых РС не связаны с сосудистым компонентом.

5. Поражение эякуляторной составляющей характеризуют-я полиморфностью клинической картины. При цереброспиналь-ой форме превалируют прекоксэякуляторные, при спинальной -н- и тардаэякуляторные феномены, при стволовой форме - толь-о прекосэякуляторные феномены. Наиболее тяжелые расстрой-гва имеют место при спинальной форме, наименее - при цереб-оспинальной форме во время ремиссии. С увеличением стажа зболевания нарастают изменения предстательной железы.

6. Нарушения оргазма присутствуют у 64,4% мужчин, боль-ых РС. Они проявляются отсутствием или снижением оргасти-еских ощущений. У больных цереброспинальной и стволовой юрмами возможна диссоциация между эякуляциией и оргазмом.

7. Умеренные нарушения фертильности, выявленные у боль-ых РС, заключаются в олигоспермии I степени и астеноспер-ии.

8. Каждой клинической форме РС присущ свой структурный рофиль половых расстройств: при цереброспинальной форме, лагоприятном и неблагоприятном типе, в обострении стержне-ой составляющей половых нарушений является поражение эяку-яторной, в ремиссию - психической; при спинальной форме не-ависимо от типа течения и фазы заболевания - эякуляторной; ри стволовой - нейрогуморальной. Результаты структурного ана-иза половых расстройств могут быть использованы для диффе-енцированной терапии.

Практические рекомендации.

1. При обследовании больных РС необходимо учитывать сс стояние половой функции.

2. Половые расстройства при РС требуют от врача внимани и тщательной диагностики. Рекомендуется комплексное исследс вание, включающее анализ квантификационной шкалы сексуал! ной формулы мужчин, оценку состояния бульбокавернозного ре4 лекса, изучение секрета предстательной железы, эякулята, опре деление нейрогуморального фона.

3. Использование структурного анализа позволяет выделит поражение стержневой составляющей копулятивного цикла. 3; висимость стержневого поражения от формы заболевания треб^ ет проведения дифференцированной терапии.

4. Лечение половых расстройств при РС должно проводит] ся в фазе ремиссии заболевания.

5. Лечение должно быть направлено на стержневую соста! ляющую и далее на составляющие по степени убывания знач! мости.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Половая функция при рассеянном склерозе. //Тезис докладов конференции молодых ученых Казанского ГИДУВ Казань. 1989.С.66.

2. Физиотерапия центральных нарушений сперматогенез / /Тезисы докладов конференции молодых ученых Казанско] ГИДУВа. Казань. 1989.С.65.

3. Опыт квантовой гемотерапии рассеянного склероза. / / сб. Материалы межобластной научно-практической конференщ

о инфекционным заболеваниям нервной системы. Костро-а, 1990,с. 88-89 (соавт. Дьяконова И.Н., Матвеева Т.В., Гуревич .П., Нилова О.Ю.).

4. Применение постизометрической релаксации мышц тазо-эго дна в комплексе с рефлексотерапией при лечении хроничес-ого простатита. //В сб. Традиционная медицина практическо-у здравоохранению. Материалы российского совещания -семи-ара.Москва.1990. с.61.(соавт. Гарифьянова М.Б.).

5. Рефлексотерапия сексуальных нарушений у мужчин. // Методические рекомендации. Казань. 1992.18 с.(соавт. Иваничев ,А.,Якупов Р.А.,Гарифьянова М.Б.).

6. Применение квантовой гемотерапии по биологически ак-ивным точкам при рассеянном склерозе. //Тезисы докладов 1 краинского съезда рефлексотерапевтов и мануальных терапев-ов. Львов. 1992.с.36.(соавт.Гарифьянова М.Б.).

7. Опыт комплексного лечения расстройств психической оставляющей копулятивного цикла у мужчин, страдающих рас-еянным склерозом. //Тезисы докладов Поволжской Учреди-ельной и 1 научно-практической конференции по традиционной едицине.Казань. 1993.с.64.

8. Нарушения психической составляющей копулятивного икла у мужчин, страдающих рассеянным склерозом. / /Акту-льные вопросы неврологии: Сб.трудов кафедры нервных болез-ей Казанского ГИДУВа,посвященный 75-летию профессора Ири-ы Николаевны Дьяконовой. Казань.1993.с.38.(соавт.Матвеева '.В.).

9. Аурикулоакупунктура в комплексном лечении расстройств сихической составляющей копулятивного цикла у мужчин, стра-ающих рассеянным склерозом. //Тезисы докладов Поволжс-ой 2-ой практической конференции «Нейрофизиология акупун-

ктуры». Казань.1994.с.70.

10. Половые расстройства у мужчин, страдающих рассеян ным склерозом. //Тезисы докладов научной конференции мо лодых ученых, посвященной 75-летию ГИДУВа.Казань.1995.с.104 106.

11. The sattelite trigger points in muscles of pelvis bottom ii patients with contracture of mimetic muscles. (Сателлитные триг герные пункты в мышцах тазового дна у больных с контрактуро] мимической мускулатуры). //In the book of abstracts from th 3rd World Congress on Myofascial Pain and Fibromyalgia.San-Ar tonio.USA.1995.p.24/with Garifianova M./.

Список сокращений.

КГТ-квантовая гемотерапия КШ-квантификационная шкала ЛГ-лютеинизирующий гормон ЛОД-локальное орицательное давление ПБИ-пенильно-брахиальный индекс РС-рассеянный склероз СФМ-сексуальная формула мужчины ТС-тестестерон

УФ-ультрафиолетовое облучение ФСГ-фолликулостимулирующий гормон Э-эстрадиол

ООО "КАРАТ"

Тир. юо Зак. № 32/08