Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Анестезия при операциях с искусственным кровообращением у детей старшей возрастной группы

0034836Э1

На правах рукописи

ДОМАНСКИЙ Андрей Вячеславович

АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ У ДЕТЕЙ СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9;-; о л 2лээ

Москва-2009

003483691

Работа выполнена в «Научном центре реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН» на базе ГУЗ Иркутской областной клинической больницы.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Надирадзе Зураб Заурович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Козлов Игорь Александрович Харькин Андрей Валерьевич

Ведущее учреждение: ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится «05» 2009 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при НИИ общей реаниматологии РАМН по адресу: 107031 г. Москва, ул. Петровка 25, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ реаниматологии РАМН по адресу: 107031 г. Москва, ул. Петровка 25, стр. 2.

Автореферат разослан «С>2 » Н£>с£СГр-Р 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Решетняк В.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В современной литературе достаточно подробно исследованы и обоснованы разнообразные варианты анестезиологических пособий, применяемых в различных направлениях кардиоанестезиологии. Довольно много опубликовано результатов изысканий по проведению анестезии: в хирургии приобретенных пороков сердца, коронарной хирургии с работающим и остановленным сердцем, при лечении врожденных пороков сердца у детей раннего возраста и т.д. В то же время, несмотря на прогресс техники сердечно-сосудистой хирургии и развитие эндоваскулярных методов лечения, все еще остаются востребованными операции по поводу врожденных пороков сердца у детей старшей возрастной группы (Белоконь H.A., 1991; Ширяева К.Ф., 2000) в связи с имеющейся высокой задолжностью в лечении данного контингента больных, приводящей к утрате трудоспособности у молодых людей в самом начале активной жизни в обществе (Бокерия JI.A., 1999; Школьникова М.А., 2000). Но стоит отметить, что в случае выполнения хирургической коррекции большинство прооперированных пациентов из данного контингента через несколько лет вообще снимаются с диспансерного учета по поводу врожденного порока сердца (Мутафьян O.A., 2002). Операции при несложных врожденных пороках, требующие проведения коррекции в условиях искусственного кровообращения, относятся к категории так называемых относительно «гарантированных», особенно у детей старшей возрастной группы. В связи с этим у данного контингента больных на первое место выступает проблема снижения затратности лечения, особенно в послеоперационном периоде.

Длительное время перед кардиоанестезиологами стоял вопрос: какой вид анестезиологического пособия предпочтительнее при операциях с искусственным кровообращением - тотальная внутривенная анестезия или ингаляционный наркоз (Бунятян A.A., 2005; Driessen J.J., 1997). Интерес к ингаляционной анестезии в настоящее время резко возрос, как в нашей стране, так и зарубежом. Этому способствовали следующие обстоятельства: внедрение ингаляционных анестетиков последнего поколения, совершенствование систем контроля над состоянием пациента во время и после анестезии, стремление к управляемости и максимальной безопасности наркоза. Современное анестезиологическое пособие при кардиохи-рургической операции с искусственным кровообращением реализуется по двум основным направлениям (Бунятяна A.A., 2005; Todd М.М. et al., 1993). Первое - внутривенная анестезия: с применением наркотических анальгетиков, бензо-диазепинов и (или) барбитуратов; внутривенная инфузия пропофола при помощи специальной техники: специально программируемых инфузоматов, в том числе по «целевой концентрации», которые используются отдельно или подключаются к блокам BIS (Козлов И.А., Маркин С.М., 1995). Второе - это применение современных ингаляционных анестетиков изофлурана и севофлурана (Рябова О.С. и др., 2007.; Malan Т.Р. et al., 1995; White С.М. et al., 1999). Основным преимуществом ингаляционной анестезии является возможность быстрого управления глубиной

наркоза и сравнительная простота в применении (Морган Дж.Э., 2001). Причиной, препятствующей широкому использованию современных ингаляционных анестетиков в практике, может быть их относительно высокая стоимость, но повсеместное внедрение анестезии с «малым» газотоком привело к рациональному использованию препаратов и отодвинуло фактор стоимости на второй план.

Препараты для ингаляционной анестезий и внутривенные ультракороткие анестетики изменили отношение кардиоанестезиологов к ведению послеоперационного периода (Козлов И.А., 1995; Бунятян A.A. и др., 1999; Ситников A.B., Лихванцев В.В., 2005). Сопутствующая тотальной внутривенной анестезии постмедикация перестала быть препятствием для ранней активизации больных, оперированных на сердце с искусственным кровообращением (Козлов И.А., Алферов A.B., 2001; Яворовский А.Г. и др., 2002; Preisman S. et al., 2009). В свою очередь, сокращение времени послеоперационной искусственной вентиляции легких и ранняя активизация пациентов позволяют сократить до минимума количество респираторных осложнений, которые удлиняют госпитализацию больных в отделении реанимации и интенсивной терапии (Карпун H.A. и др., 2008; Козлов И.А., Дзыбинская Е.В., 2009).

Искусственное кровообращение не создает препятствий для продолжения внутривенной инфузии наркотических анальгетиков и релаксантов. (Гельштейн Г.Г., 1992). Однако выключение функции дыхания и кровообращения в легких предполагает ряд трудностей для проведения ингаляционного наркоза в период легочно-сердечного обхода и требует дополнительных технологических процедур.

Все названные обстоятельства и предопределили содержание настоящего исследования.

Цель:

Улучшить результаты хирургического лечения детей старшего возраста с врожденными пороками сердца, оперированных в условиях искусственного кровообращения, посредством применения ингаляционного анестетика севоф-лурана в качестве основного компонента анестезии, на всех этапах оперативного вмешательства, включая экстракорпоральную перфузию.

Задачи:

1. Проанализировать клинические характеристики индукции в наркоз и количество расходуемых за операцию опиоидных анальгетиков при использовании анестезии на основе сочетания фентанила с одним из трех анестетиков: тиопен-талом натрия, пропофолом и севофлураном при операциях с искусственным кровообращением по поводу врожденных пороков сердца.

2. Оценить зависимость времени пробуждения и продолжительности искусственной вентиляции легких после операций по поводу врожденных пороков сердца с искусственным кровообращением от метода общего обезболивания.

3. Изучить состояние гемодинамики и потребность в назначении симпатоми-метических препаратов при использовании для индукции и поддержания общей

анестезии комбинаций фенганила с тиопенталом натрия, фентанила с пропофолом и фентанила с севофлураном.

4. Исследовать параметры клинической эффективности применяемых методик анестезии для снижения риска осложнений со стороны системы дыхания и нарушения дренажной функции трахеобронхиального дерева.

Научная новизна

Доказана высокая эффективность применения ингаляционных и неингаляционных анестетиков с контролем биспектрального индекса при операциях с искусственным кровообращением у детей старшей возрастной группы для сокращения периода индукции анестезии и ускорения послеоперационной активизации.

Впервые реализован новый методологический подход к проведению анестезиологического пособия при операциях с искусственным кровообращением - непрерывное поступление ингаляционного анестетика посредством установки испарителя в линию вентиляции оксигенатора.

Разработан и обоснован протокол проведения и контроля адекватности анестезиологического пособия с использованием ингаляционного анестетика севофлурана на всех этапах операции у детей старшей возрастной группы, оперируемых с искусственным кровообращением по поводу врожденных пороков сердца.

Практическая значимость работы

Разработан и внедрен эффективный метод проведения общей анестезии при операциях с искусственным кровообращением, позволяющий достигнуть необходимого уровня наркоза с минимальным влиянием на кровообращение, что приводит к снижению потребности в применении кардиовазопрессоров в пост-перфузионном периоде.

Доказано снижение расхода опиоидных анальгетиков, необходимых для достижения адекватного уровня обезболивания при использовании ингаляций анестетика севофлурана, контролируемого по гипнотическому эффекту Ш8-монитором, что позволяет гарантированно, в максимально короткие сроки после операции проводить активизацию пациентов.

Обосновано, что искусственное кровообращение с выключением из кровообращения малого круга, а легких - из газообмена не является препятствием для продолжения ингаляционной анестезии.

Внедрение в практику

Предложенные методики анестезии применяются в работе Иркутского кар-диохирургического центра.

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии Иркутского государственного медицинского университета, научном центре реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН, кафедры анестезиологии и реаниматологии Иркутского государственного института усовершенствования врачей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ингаляционный наркоз ссвофлураном с контролируемой глубиной седации монитором биспектрального индекса позволяет минимизировать использование опиоидных анальгетиков и обеспечивает предсказуемое и быстрое послеоперационное пробуждение.

2. Подача ингаляционного анестетика севофлурана в магистраль вентиляции оксигенатора при проведении полного легочно-сердечного обхода - эффективный компонент анестезии при операциях в условиях искусственного кровообращения.

3. Клиническая эффективность предложенного метода ингаляционной анестезии севофлураном с использованием для подачи анестетика экстракорпорального контура заключается в снижении депрессивного влияния общего обезболивания на производительность сердечно-сосудистой системы в периоперационном периоде при операциях по поводу врожденных пороков сердца.

Апробация основных положений работы

Материалы исследования представлены на XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008); Международном (7-м ежегодном) симпозиуме «Острая дыхательная недостаточность» (Пиештяны, 2009); VI Байкальском конгрессе «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Иркутск, 2009).

Апробация проведена 22 июня 2009 г. на совмещенном заседании кафедры госпитальной хирургии ИГМУ и сотрудников НЦ PBX СО РАМН.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 2 - в центральной печати.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах, методах исследования и общей характеристики изучаемых групп больных, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 103 страницах машинописи, иллюстрирован 13 таблицами и 17 рисунками. Библиография'включает 230 источников, из них 44 - на русском и 186 - на иностранных языках.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В период с 2006 по 2008 гг. проведено рандомизированное контролируемое исследование, в которое включены результаты обследования и лечения 40 пациентов с врожденными пороками сердца в возрасте от 14 до 17 лет. Необходимый объем выборки при планировании исследования был определен по номограмме с использованием параметров стандартизованной разницы уровня значимости и мощности (Реброва О.Ю., 2006). Пациентам проведены операции: закрытие дефектов межжелудочковой и межпредсердной перегородок, коррекция частичного аномального

дренажа. Клинические группы формировали по принципу однотипности диагноза, алгоритма диагностики, техники хирургического вмешательства, технологии ИК и способа кардиоплегии. Перед исследованием было проведено распределение пациентов по группам. Необходимыми условиями были: 1) информированное согласие пациента и родителей на участие в исследовании; 2) однотипность обследования, диагноза и предоперационной подготовки пациентов. Распределение по группам проводили два сотрудника, которые не входили в число лечащих врачей.

Критерии включения: возраст от 14 до 18 лет; отсутствие оперативных вмешательств на сердце; отсутствие паренхиматозных заболеваний печени; отсутствие заболеваний почек; отсутствие аллергических реакций на компоненты анестезии; отсутствие в анамнезе бронхиальной астмы; отсутствие в анамнезе поллинозов.

Критерии исключения: рестернотомия в раннем послеоперационном периоде; прогнозируемое увеличение длительности искусственной вентиляции легких при изменении плана операции.

Диагноз выставлялся на основании анамнеза заболевания, клинических признаков, инструментального обследования, включающего: эхокардиографию, рентгенографию, электрокардиографию, биохимический и общий анализы крови. С учетом функционального состояния сердечно-сосудистой системы больным назначали капотен, фуросемид. Накануне операции пациентам проводилась стандартная предоперационная подготовка. За 30 мин. до транспортировки в операционную в мышцу вводили фентанил 3-4 мкг/кг, сибазон 0,2-0,4 мг/кг, атропин 0,01 мг/кг, димедрол 0,1-0,15 мг/кг веса.

Группы отличались методом проведения анестезиологического пособия, как во время пред- и постперфузионного периода, так и в период перфузии. В группе 1 вводный наркоз проводился фентанилом, сибазоном и тиопенталом; поддержание анестезии - фентанилом, тиопенталом и фторотаном; во время искусственного кровообращения использовался фентанил и тиопентал натрия. В группе 2 вводный наркоз осуществлялся фентанилом и пропофолом, поддержание анестезии - также фентанилом и пропофолом, а на особо травматичных этапах - фторотаном, во время искусственного кровообращения применялись фентанил и фтротан. Для вводного наркоза в группе 3 применялись фентанил и севоран, поддержание анестезии было с помощью фентанила и севорана, а во время искусственного кровообращения вводились фентанил и севофлуран.

Методы хирургического вмешательства, анестезиологического

и перфузиоиного пособия, мониторинга пациентов

После вводного наркоза интубировали трахею. ИВЛ проводили наркозными аппаратом «Fabius» Drager (Германия) по полузакрытому контуру воздушно-кислородной смесью с Fi02 0,4 в режиме нормовентиляции. Миоплегию поддерживали введением ардуана каждые 40-60 мин. В группе 1 вводный наркоз проводился фентанилом в дозе 3-4 мкг/кг, сибазоном в дозе 0,2-0,4 мг/кг, тиопенталом натрия 4-5 мг/кг. Для поддержания анестезии использовали комбинации постоянной инфузии фентанила 5-10 мкг/кг/час и тиопентала 3—4 мг/кг/час, а на

особо травматичных этапах - фторотан 0,5-1,5 об.%. Анестезия контролировалась при помощи BIS-мониторинга. Во время искусственного кровообращения проводилась инфузия фентанила в дозе 3-5 мкг/кг/час и тиопентала натрия 2-3 мг/ кг/час. В группе 2 вводный наркоз проводился фентанилом в дозе 3-4 мкг/кг и пропофолом. Исходная доза пропофола составляла 2 мг/кг/час, и ее постепенно повышали до достижения показателя BIS - 60, но не превышая дозу 4 мг/кг/ час. Для поддержания анестезии использовали комбинации постоянной инфу-зии фентанила 5-10 мкг/кг/час и пропофола 0,05-4 мг/кг/час в зависимости от показателей BIS, а на особо травматичных этапах - фторотан 0,5-1,5 об.%. Во время искусственного кровообращения проводилась инфузия фентанила в дозе 3-5 мкг/кг/час и ингаляция фторотана 0,5-2 об.% в контур аппарата искусственного кровообращения.

В группе 3 вводный наркоз проводился фентанилом в дозе 3-4 мкг/кг и севофлу-раном 1,5-2,0 об.% до достижения показателя BIS - 60. Для поддержания анестезии использовали комбинации постоянной инфузии фентанила 5-10 мкг/кг/час и ингаляцию севофлурана 1-2 об.%. Под контролем показателя BIS. Во время искусственного кровообращения проводилась инфузия фентанила 2-3 мкг/кг/час и ингаляция севофлурана через магистраль подачи кислорода в оксигенатор 1-2 об.%.

Искусственное кровообращение осуществляли по принятой в клинике методике. Для проведения ИК использовали аппарат «Stockert» (Германия) с системами контроля давления, температуры, наличия воздушных пузырьков в магистралях и уровня перфузата в кардиотомном резервуаре. Применяли одноразовые перфузионные наборы, оснащенные мембранными оксигенаторами Dideco (Италия). Гепарин вводили при первичном заполнении из расчета 50 мг/1000 мл перфузата (Shirota К., 2000). В дальнейшем гепарин дополнительно вводили в физиологический контур аппарата ИК для поддержания оптимального активированного времени свертывания крови не ниже 480 с. Первичный объем заполнения составлял 1500-1700 мл, в зависимости от массы тела больного, для поддержания оптимальной гемодилюции (гематокрит 25-28 %). Во время ИК, при наличии показаний, использовали вазоактивные препараты (перлинганит, мезатон, эуфиллин) и диуретики (лазикс).

Искусственное кровообращение проводили с перфузионным индексом 2,42,8 л/мин-м2. Во время перфузии мониторировали среднее АД, ЦВД, диурез, температуру, гематокрит, активированное время свертывания крови, кислотно-щелочное состояние и газовый состав артериальной и венозной крови, уровень анестетика на входе и выходе из оксигенатора, поддерживая эти показатели в рекомендуемых для ИК пределах. ИК проводили в условиях субнормотермии 132-34 °С, контроль температуры осуществляли чрезпищеводным датчиком.

Технология искусственного кровообращения предполагает циркуляцию только в большом круге кровообращения через оксигенатор. Для проведения ингаляционной анестезии во время искусственного кровообращения, при отсутствии кровотока и газообмена в легких, анестетики подавали испарителем в оксигенатор АИК. Для этой цели в магистраль линии вентиляции оксигенатора

газовой смесью врезали испаритель. Параллельно линии испарителя врезался шунт с целью быстрого прекращения подачи анестетика в оксигенатор. Контроль объемной концентрации анестетика на входе и выходе из оксигенатора контролировали газовым монитором и капнографом «Vamos» Drager (Германия). Учитывая отсутствие реверсивного движения потока газовой смеси аналогично вдоху и выдоху, пробы забиралась поочередно из линии подачи и эвакуации газовой смеси оксигенатора со сменой магистрали забора пробы в боковом потоке трехходовым краном.

Во всех наблюдениях для доступа к сердцу выполняли продольную срединную стернотомию. Выделяли и канюлировали магистральные сосуды, устанавливали канюли для кардиоплегии, а также дренирования камер сердца при закрытии дефекта межжелудочковой перегородки. Перед канюляцией магистральных сосудов внутривенно вводили гепарин из расчета 2 мг/кг веса больного. Канюляцию сосудов выполняли после достижения активированного времени свертывания крови - более 300 сек.

Защита миокарда осуществлялась с помощью кристаллоидной фармакохолодо-вой кардиоплегии. После канюляции аорты и полых вен начинали гипотермическую перфузию. Системная температура измерялась в дистальном отделе пищевода. При температуре 32-34 °С пережимали аорту и начинали фармакохолодовую КП с введения в корень отжатой аорты охлажденного до 4° С КПР в объеме 20 мл/ кг веса под давлением 90-100 мм рт.ст. до полной электромеханической остановки сердца. Одновременно начинали наружное охлаждение сердца аппликацией «ледяной крошки» из замороженного 0,9%-го раствора натрия хлорида. На этапе окончания первого введения КПР хирург приступал к выделению и закрытию дефектов. Инфузию КПР повторяли каждые 30 мин. во время основного этапа операции, если это было необходимо. Контроль адекватности перфузии проводили путем измерения температуры артериальной, венозной крови и температуры пациента в пищеводе, а также наблюдением за электромеханической активностью сердца и диурезом.

После завершения основного этапа начинали согревание пациента. К моменту снятия зажима с аорты температуру повышали до 34-37 °С. С началом согрева проводили профилактику воздушной эмболии и снимали зажим с аорты, затем, после герметизации предсердия, добивались восстановления сердечной деятельности. Параллельное ИК прекращали только при стабилизации гемодинамики.

При отсутствии самостоятельного восстановления сердечных сокращений и после снятия зажима с аорты методика восстановления сердечной деятельности предусматривала дефибрилляцию при наличии крупноволновой фибрилляции желудочков. У всех пациентов после снятия зажима с аорты начинали внутривенную инфузию дофамина с применением шприцевого насоса «SEP 10S» (Литва). Стартовая доза не превышала 5 мкг/кг-мин. К миокарду правого желудочка фиксировали электроды для подключения электрокардиостимулятора. Временный водитель ритма использовали при возникновении полной атриовентрикулярной блокады, синусовой брадикардии или мерцательной брадиаритмии с ЧСС менее 50 уд./мин.

Показанием для прекращения временной ЭКС являлось наличие собственной ЧСС 60 и более уд./мин.

В постперфузионном и послеоперационном периодах продолжали инотропную поддержку, если в ней была необходимость. Показанием к снижению дозировок адреномиметиков и прекращению их инфузии служили клинические критерии адекватности сердечного выброса.

После стабилизации гемодинамических показателей останавливали ИК, деканюлировали сосуды. В постперфузионном периоде проводили интенсивную терапию, направленную на нормализацию пред- и постнагрузки, поддержание адекватного СИ, оптимизацию ритма и ЧСС, обеспечение адекватной доставки кислорода к миокарду и устранение коагулопатии. По окончании операции пациентов переводили в палату интенсивной терапии.

Об эффективности применяемого метода проведения анестезиологического пособия судили на основании сравнительного анализа клинических критериев, цифр центральной гемодинамики пациентов (Мищенко, 1991) и показателей би-спектрального индекса, а также расчета параметров эффективности в соответствии с требованиями CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials).

У всех больных с помощью мониторов «МР-60» (Philips, Германия) проводили пульсовую оксиметрию и осуществляли непрерывную регистрацию: ЭКГ, ЧСС, АД, ЦВД, температуры в пищеводе, а также величины биспектрального индекса (BIS). Сердечный индекс и минутный объем измеряли с помощью монитора Vigileo (Edwads Lifesciences) по анализу барограммы инвазивного измерения артериального давления. Показатели газообмена, электролитного состава плазмы и крови контролировали с помощью аппарата «OMNI-C», Roche (Германия). Исследовали электролиты (Na, К, Са, Cl и осмолярность). Контролировали: рН, р02, рС02, избыток (дефицит) оснований, общий бикарбонат, гематокрит и гемоглобин. Кровь на исследование забирали: после вводного наркоза, во время ИК, после нейтрализации протамином гепарина, перед транспортировкой в палату реанимации.

Для сравнения групп контролировали длительность вводного наркоза, длительность искусственной вентиляции легких, общую дозу использованного фентанила, время пробуждения в палате реанимации, длительность и частоту использования инотропных препаратов.

Уровень хирургической стадии наркоза (III,) считался достигнутым при следующих критериях: исчезновение ресничного, роговичного и глотательного рефлексов; центральное расположение глазных яблок, узкие зрачки со слабой фотореакцией; ровное дыхание, снижение мышечного тонуса, отсутствие реакции на болевой раздражитель (установка внутривенного катетера); снижение биспектрального индекса до 60.

Исследование должно было быть прекращено, если его продолжение являлось бы неоправданным с точки зрения медицинской этики. Дополнительно предусматривалось, что исследование будет прекращено в случае недопустимого побочного действия препаратов. Настоящее исследование прекращено после получения дан-

ных от 40 пациентов. Причина заключалась в статистически достоверно установленной разнице в рандомизированных группах после включения 38 из 40 пациентов. Для необходимых объемов выборки использованы результаты ретроспективного исследования с применением номограммы для вычисления объемов выборок при планировании исследования (Реброва О.Ю., 2006).

Результаты исследования каждого пациента проанализированы и представлены для дальнейшего изучения в виде электронных таблиц. Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере, математическим инструментом для изучения всех результатов послужили пакеты программ «Microsoft Excel - 2003» и «Statistica 6.0 for Windows» (Stat Soft inc., США). Оценка характера распределения производилась по тестам на нормальность Колмогорова - Смирнова, Шапиро - Уилка и Лильефорса. Ненормальным считали распределение, при котором по одному из указанных тестов имелись достоверные отличия от распределения Гаусса. Учитывая, что характер распределения подавляющего большинства исследуемых данных оказался ненормальным (р < 0,05 по указанным выше критериям), все дальнейшие представления данных и их анализ проводился соответствующими статистическими методами. Показатели количественных признаков приведены в значении медианы с указанием нижнего и верхнего квартиля. Для оценки межгрупповых различий полученных значений применяли U-критерий Манна - Уитни. При исследовании центральной гемодинамики для оценки значимости различий связанных выборок (исходные и послеоперационные параметры) применяли парный W-критерий Вилкоксона. Достоверность различий при анализе качественных признаков оценивали по критерию согласия (у/) с учетом поправки Иейтса. При малых выборках (п < 5 для одной из выборок) применяли двусторонний вариант точного критерия Фишера. Различия анализируемых показателей считали значимыми при р < 0,05. Расчет параметров эффективности предложенного метода лечения производили в соответствии с требованиями CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В рандомизированные группы включены 43 пациента, но на основании критериев исключения 3 человека выбыли. Один пациент из группы 1 был исключен из исследования в связи с изменением хода хирургического вмешательства. Два пациента из группы 2 отказались от участия в исследовании. В итоге, в исследование включено 40 пациентов.

Группы были статистически гомогенны и сравнимы по росту, возрасту, весу, полу, времени окклюзии аорты, продолжительности искусственного кровообращения, длительности анестезии, характеру оперативного вмешательства и температуре тела пациента, измеренной при поступлении в палату реанимации (табл. 1).

При анализе времени индукции выявлено, что в группе тиопентала натрия, оно существенно продолжительнее, чем в группе пропофола, ри = 0,0001; а также и группе севофлурана, ри = 0,0001 (табл. 2).

Таблица 1

Характеристика клинических групп

Критерии 1 группа п = 14 2 группа п = 12 3 фупла п = 14 Pi Рг Рз

Рост, см 165,50 (163,00-169,00) 172,00 (167,60-174,50) 169,00 (165,00-172,00) >0,05 >0,05 >0,05

Возраст, лет 15,00 (14,00-16,00) 15,00 (14,50-16,00) 15,00 (15,00-16,00) >0,05 >0,05 >0,05

Вес, кг 52,00 (45,00-60,00) 62,50 (48,50-67,50) 62,50 (53,00-65,00) >0,05 >0,05 >0,05

Длительность анестезии, мин. 214,50 (209,00-231,00) 212,50 (206,00-218,00) 215,50 (206,00-219,00) >0,05 >0,05 >0,05

Продолжительность ИК, мин. 27,50 (27,00-28,00) 28,00 (27,00-30,50) 28,00 (24,00-31,00) >0,05 >0,05 >0,05

Время пережатия аорты, мин. 16,50 (14,00-18,00) 18,00 (17,00-19,00) 17,00 (13,00-18,00) >0,05 >0,05 >0,05

Температура, °С 36,75 (36,70-36,90) 36,70 (36,55-36,80) 36,80 (36,60-37,00) >0,05 >0,05 >0,05

Дефекты ДМЖП/ ДМПП/ЧАДЛВ 5/8/1 6/5/1 7/6/1 >0,05 >0,05 >0,05

Примечание: здесь и далее р, - сравнение групп 1 и 2; рг- сравнение - сравнение групп 1 и 3.

Продолжительность индукции

групп 2 и 3; р3 Таблица 2

Показатели Группа 1 Группа 2 Группа 3 Pi Рг Рз

Время индукции, мин. 3,40 (3,00-3,50) 2,00 (1,75-2,30) 2,45 (1,90-2,60) 0,0001 0,01 0,0001

Наименьшее время индукции наблюдается в группе 2. Данные в этой группе достоверно ниже, чем в группе севофлурана,ри = 0,01 (рис. 1).

Группа 1 Группа 3 Группа 2

-О- Median

Э25%-75% Non-OuHier Range о Outliers Extremes

Рис. 1. Длительность индукции.

Суммарная доза фентанила, использованного за одну операцию, в группах была различная (табл. 3).

В группах 1 и 2 количество введенного за операцию анестетика достоверно не отличалось (рис. 2).

-О Median

S25%-75% Non-Outlier Range Ouiliera

■Ф Extnemes Рис_ 2. Количество фентанила.

Таблица 3

Доза фентанила

Анестетик Группа 1 Группа 2 Группа 3 Р1 Рг Рз

Фентанил, мл 44,00 (42,00—46,00) 42,00 (40,00-47,00) 29,00 (28,00-30,00) > 0,05 0,0001 0,0001

В группе 3 фентанила применялось значимо меньше, чем в группах 1 (ри = 0,0001) и 2 (ри = 0,0001).

Данные по длительности искусственной вентиляции легких после операций с искусственным кровообращением представлены в таблице 4.

Таблица 4

Искусственная вентиляция легких

Длительность режимов Группа 1 Группа 2 Группа 3 Pi Рг Рз

Время до пробуждения, мин. (1 режим) 82,50 (79,00-86,00) 81,00 (79,50-82.00) 78,00 (77,00-81,00) >0,05 0,03 0,002

Время вспомогательного режима Э1М\/, мин. (2 режим) 70,50 (68,00-72,00) 69,50 (68,00-72,00) 67,00 (67,00-68,00) >0,05 0,003 0,005

Время спонтанного режима, мин. (3 режим) 52,00 (50,00-53,00) 56,50 (51,00-57,50) 46,50 (45,00-50,00) >0,05 0,002 0,005

Общее время ИВЛ, мин. 204,00 (200,00-209,00) 205,50 (201,50-209,50) 194,50 (191,00-196,00) >0,05 0,0007 0,0001

Время режимов 1 и 2, мин. 152,50 (149,00-157,00) 150,00 (148,50-154,00) 145,50 (144,00-149,00) >0,05 0,002 0,0001

Время режимов 2 и 3, мин. 121,50 (120,00-124,00) 125,50 (120,50-129,00) 114,50 (113,00-118,00) >0,05 0,0003 0,001

При анализе данных выявлено, что время пробуждения в группе 3 существенно меньше, чем в группе 1 (pv = 0,002) и 2 (рц = 0,03). При этом в группах 1 и 2 достоверных межгрупповых отличий не было (рис. 3).

Длительность вспомогательного режима, SIMV в группе 3 также существенно меньше, чем в группах 1 (pv = 0,005) и 2 = 0,003). Время вспомогательного режима в группе два и один значимо не отличалось (рис. 4). Далее пациента переводили в режим спонтанного дыхания и затем экстубировали. После анализа вре-

мени нахождения в данном режиме было выявлено преимущество ингаляционных анестетиков. Пациенты группы 3 в спонтанном режиме находились достоверно меньше времени, чем групп 1 (ри = 0,005) и 2 (/>ц = 0,002) (рис. 5). В группах 1 и 2 данные существенно не отличались.

Грутв 1 Грута 3 Трупа 2

-О- Median

5Z5%-7S% Non-Outlier Range О Outliers Extremes

■ч \

i

ч 1

к 1

fpimal ГрупаЗ Грута2

ч> Median

Э25%-75% Non-Ojtlier Range Outliers Extmmes

Рис. 3. Длительность пробуждения после операции.

Рис. 4. Продолжительность вспомогательного режима SIMV после операции.

Общее время искусственной вентиляции легких значимо короче в группе 3, по сравнению с группами 1 (рц = 0,0001) и 2 = 0,0007). Однако в группах 1 и 2 достоверных межгрупповых отличий нет (рис. 6).

225

Груга1 ГрулаЗ Гррти2

Э25%-75% Non-Ouliier Range о Outliers Extremes

220

215

210

1 205 5

200 195 190 185

а-" \

1 Нп

4_

Группа 1 ГрутпаЗ Грута2

-О- Median

S25%-75% Non-Outlier Range Outliers Extremes

Рис. 5. Продолжительность спонтанного режима после операции.

Рис. 6. Общее время искусственной вентиляции легких.

Суммарная продолжительность режимов 1 и 2 в группе 3 достоверно меньше, чем в группах 1 (ри = 0,0001) и 2 (рц = 0,002). В группах 1 и 2 значимых межгрупповых отличий не наблюдалось (рис. 7). Суммарная продолжительность режимов 2 и 3 в группе 3 достоверно меньше, чем в группах 1 (ри = 0,001) и 2 (ри = 0,0003) (рис. 8).

164 162 160 158 156 154 152 150 148 146 144 142

т

\

Грута1 ГругаЗ Група2

ч> Median

S25%-75% Non-Outlier Range о Ouüiera Ж Extremes

Рис. 7. Суммарная продолжительность режимов 1 и 2.

Група1 ГрутпаЗ Група2

-О- Median

S25%-75% Non-Outlier Range Outliers nf Extremes

Рис. 8.

Общая длительность режимов 2 и 3.

Сравниваемые показатели гемодинамики представлены в таблице 5.

Таблица 5

Сердечный индекс до и после ИК (медиана, квартиль)

Показатели 1 группа 2 группа 3 группа Pi Р2 Рз

1 3,725 (3,300-4,750) 3,365 (2,850-3,700) 4,385 (3,430-4,810) >0,05 >0,05 >0,05

2 3,50 (3,30-3,90) 3,80(3,19-4,10) 4,34(3,59-4,81) >0,05 0,04 0,007

СИ л/мин/м2 3 3,50 (3,30-3,78) 3,70 (3,21-4,37) 4,54 (3,55-4,76) >0,05 >0,05 0,005

4 6,195 (5,160-6,400) 5,85 (4,90-6,35) 6,535 (5,930-7,770) >0,05 0,04 >0,05

5 6,165(5,500-6,800) 5,80 (5,60-6,80) 5,565 (4,700-6,840) >0,05 >0,05 >0,05

Примечание: 1 - исход, 2 - стернотомия, 3 - канюляция, 4 - после ИК, 5 - конец операции.

Сердечный индекс не имеет исходно существенных межгрупповых отличий. На этапе стернотомии достоверных различий между группами 1 и 2 нет. Но при этом данные сердечного индекса в группе 3 существенно выше, чем в группе 1 (ри - 0,007) и в группе 2 (рц = 0,04). При канюляции показатели группы 3 значимо больше, чем в группе 1 (ри = 0,04) (рис. 9).

При проведении анализа показателей гемодинамики было выявлено, что частота сердечных сокращений не имеет достоверных межгрупповых отличий исходно, при стернотомии, при канюляции, после ИК и в конце операции.

При анализе данных было отмечено, что систолическое артериальное давление в группах не имело существенных различий, как при исходных значениях, так и на всех вышеперечисленных этапах.

Аналогичная тенденция наблюдалась и при оценке диастолического артериального давления исходно, во время стернотомии, при канюляции, после ИК и в конце операции (табл. 6).

Стерногсмия Посла ИК

Рис. 9. Сердечный индекс исходно, во время стернотомии, канюляции, после ИК и в конце операции.

Таблица 6

Артериальное давление во время восстановления сердечной деятельности (медиана, квартили)

Показатели Группа 1 Группа 2 Группа 3 Р) Р2 Рг

АД (С), мм рт.ст. 124,5 (123,0-128,0) 99,50 (97,00-100,5) 99,00 (98,00-100,0) 0,0002 >0,05 0,0001

АД (Д). мм рт.ст. 68,50 (67,00-73,00) 57,00 (54,00-59,00) 61,50 (58,00-67,00) 0,0001 0,009 0,0006

АД(Ср), мм рт.ст. 82,50 (79,00-84,00) 68,00 (66,00-73,00) 71,50 (67,00-73,00) 0,0001 > 0,05 0,0002

При анализе показателей среднего артериального давления выявлено, что цифры в группах 1, 2 и 3 не имеют значимых межгрупповых отличий на всех этапах.

Проанализировав показатели артериального давления во время восстановления сердечной деятельности, можно сказать, что значения систолического давления существенно ниже в группах 2 (ри = 0,0002) и 3 (рь = 0,0001) по сравнению с группой 1 (рис. 10). При этом данные диастолического давления имеют достоверные отличия между группами: в группе 1 оно достоверно выше, чем в группе 3 (ри = 0,0006). В группе два оно значимо ниже, чем в группе три,ри = 0,009 и группе один, ри = 0,0001 (рис. 11).

Среднее давление существенно отличается в группах 1 и 2, при этом в группе 1 выше, чем в группе 2 (ри = 0,0001). В группе 3 разница меньше, но цифры давления также достоверно ниже, чем в группе 1 (ри = 0,0002). Между второй и третьей группами значимых отличий не было (рис. 12).

При анализе биспектрапьного индекса можно отметить, что показатели в группах 1, 2, и 3 достоверных отличий не имели, т.е. сопоставимы - что и явилось одним из условий исследования (табл. 7).

1 гтупа Згр/na 2грута

Ч> Median 25%-75% Non-Ojllier Range

1г|уга Згрутв 2гругпа

-О- Median

Э25%-75% Non-Outlier Range о Outliers fr Extremes

Рис. 10. Систолическое артериальное дав- Рис.11. Диастолическое артериальное ление. давление.

1 грута Згруна 2rfyma

-D- Median

32551-75% Non-Outlier Range

Рис. 12. Среднее артериальное давление.

Таблица 7

Биспектральный индекс (медиана, квартиль)

Показатели Группа 1 Группа 2 Группа 3 Pi Pi Рз

В1Э 63,50 (58,00-68,00) 66,00 (58,00-68,00) 64,50 (58,00-68,00) >0,05 >0,05 >0,05

Инотропная поддержка дофамином в группах была оценена на трех этапах (табл. 8).

Таблица 8

Инотропная поддержка дофамином (медиана, квартиль)

Инотропный препарат, этап наблюдения Группа 1 Группа 2 Группа 3 Pi Р2 Рз

Дофамин мкгЛсг/ми н 1 1,45 (0,0001-2,50) 1,40(0,0001-2,25) 0,60 (0,0001-1,60) >0,05 > 0,05 >0,05

2 1,00(0,0001-1,60) 0,60 (0,0001-1,40) 0,0001 (0,00-0,0001) >0,05 >0,05 0,03

3 0,40(0,0001-1,20) 0,50(0,0001-1,25) 0,00 (0,00-0,00) >0,05 0,03 0,02

Примечание: 1 - в конце операции, 2 - через 3 часа после операции, 3 - через 6 часов после операции.

Анализируя дозы дофамина, использованные в конце операции, можно сказать, что существенных межгрупповых отличий не наблюдалось (рис. 13).

Через 3 часа после операции доза дофамина в группе 3 достоверно ниже, чем в группе 1 (ри = 0,03) (рис. 14). Межгрупповые показатели количества используемого дофамина в группах 1 и 2, а также 2 и 3 значимых отличий через 3 часа после операции не имели.

3,5 3.0 Z5

г го

s £

•g 1,5 2 1,0 0,5 0.0 -0,5

±

s,

Группа 1 Груша 3 Грутв2

Рис, 13. Доза дофамина в конце операции.

-О Median

S25%-75% Non-Outlier Range О Outtiers Extremes

Z8 2,6 2A

го 1,8 1,в 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 -0,2

______

....... ■ч \ ч 3—.......

Грутта 1 ГдлгаЗ Трупа 2

-o Medían

525%-75% Non-Outlier Range о Outliers Extremes

Рис. 14. Доза дофамина через 3 часа после операции.

Потребность в инфузии дофамина через 6 часов после операции в группе 3 существенно ниже, чем в группах 1 (ри = 0,03) и 2 {ри = 0,02) (рис. 15).

Г|у;т131 ГвлгвЗ Грута2

S25%-75% Í

Non-Outlier Range u Outliers ,-f Extremes

Рис. 15. Доза дофамина через 6 часов после операции.

Частота случаев использования дофамина в группах по окончании операции значимых отличий не имела. Через 3 часа после операции частота применения дофамина в группе 3 была существенно меньше, чем в группе 2 (ри = 0,04) и 1

(рь, = 0,01) (рис. 16). Через 6 часов после операции в группе 3 дофамин не использовался дофамин, в сравнении с группой 1,/>и = 0,002 и группой 2= 0,002.

□ группа 1 ЕЭ группа 2

□ группа 3

Рис. 16. Частота случаев использования дофамина в послеоперационном периоде.

Основной задачей адекватного обезболивания во время операций с ИК наряду с предотвращением миокардиального повреждения является профилактика длительной искусственной вентиляции легких в раннем послеоперационном периоде и снижение числа случаев «внезапной мобилизации мокроты».

Известно, что практически все пациенты после операций с ИК в той или иной мере нуждаются в искусственной вентиляции легких в течение интервала времени от нескольких часов до суток.

Однако адекватность коррекции и эффективное обезболивание могут исключить длительную вентиляцию легких, что в свою очередь приводит к профилактике клинических ситуаций, требующих проведения дополнительных аспирационных мероприятий, ингаляций муколитиков и вибромассажа (Ri-ethmueller J. et ai., 2006) Данные клинические ситуации в большинстве своем не бывают фатальными, но приводят к необходимости задерживать больных в палате интенсивной терапии, проводить дополнительные мероприятия по санации, изменять протокол антибактериальной терапии или увеличивать длительность применения антибиотиков.

В соответствии с требованиями CONSORT были рассчитаны параметры эффективности адекватного обезболивания в плане предотвращения длительной вентиляции легких.

Учитывая, что летальность в основной группе и группе клинического сравнения отсутствовала, в качестве неблагоприятных исходов рассматривали снижение эпизодов внезапного нарушения дренажной функции трахеобронхиального дерева как следствие продолжительной вентиляции легких.

Снижение абсолютного риска (САР), показывающее разницу в частоте изучаемых исходов между группами 1 и 2 составило 9,5 %. Снижение относительного риска (СОР), представляющее собой отношение разницы в частоте изучаемого исхода между группами 1 и 2 к частоте этого исхода в группе сравнения, составило 22,1 %, что соответствует клинически незначимому эффекту. Показатель NNT, по-

называющий число больных, которых необходимо пролечить защищаемым методом в течение определенного времени, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход, составил 10,5 (табл. 9).

Таблица 9

Параметры клинической эффективности в группах 1 и 2

Группа 1 п = 14 Группа 2 п = 12 САР (95 % ДИ) СОР (95 % ДИ) NNT (95 % ДИ)

ЭВНДФ ТБД 6 чел. 4 чел. 9,5 % (4,2-24,2) 22,1 % (14,5-47,8) 10,5 (3,7-19,4)

Примечание: ЭВНДФ ТБД - эпизоды внезапного нарушения дренажной функции трахео-бронхиального дерева.

Снижение абсолютного риска (САР), отражающее разницу в частоте изучаемых исходов между группами 2 и 3, составило 26,2 %. Снижение относительного риска (СОР), представляющее собой отношение разницы в частоте изучаемого исхода между группами 2 и 3 к частоте этого исхода в группе сравнения, составило 78,6 %, что соответствует клинически значимому эффекту. Показатель NN7, демонстрирующий число больных, которых необходимо пролечить защищаемым методом в течение определенного времени, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход, составил 3,8 (табл. 10).

Таблица 10

Параметры клинической эффективности в группах 2 и 3

Группа 2 п = 12 Группа 3 п = 14 САР (95 % ДИ) СОР (95 % ДИ) NNT (95 % ДИ)

ЭВНДФ ТБД 4 чел. 1 чел. 26,2 % (5,3-33,3) 78,6 % (67,3-91,5) 3,8 (2,5-9,1)

Примечание: ЭВНДФ ТБД - эпизоды внезапного нарушения дренажной функции трахео-бронхиального дерева.

Снижение абсолютного риска (САР), показывающее разницу в частоте изучаемых исходов между группами 1 и 3, составило 35,7%.

Снижение относительного риска (СОР), представляющее собой отношение разницы в частоте изучаемого исхода между группами 1 и 3 к частоте этого исхода в группе сравнения, составило 83,4 %, что соответствует клинически значимому эффекту.

Показатель NN1, показывающий число больных, которых необходимо пролечить защищаемым методом в течение определенного времени, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход, составил 2,8 (табл. 11).

Таблица 11

Параметры клинической эффективности в группах 1 и 3

Группа 1 п = 14 Группа 3 п = 14 САР (95 % ДИ) СОР (95 % ДИ) NN1 (95 % ДИ)

ЭВНДФ ТБД 6 чел. 1 чел. 35,7 % (12,2-48,2) 83,4 % (62,3-94,5) 2,8 (3,5-16,1)

Примечание: ЭВНДФ ТБД - эпизоды внезапного нарушения дренажной функции трахео-бронхиального дерева.

ВЫВОДЫ

1. Использование ингаляции севофлурана для индукции в наркоз и поддержания анестезии обеспечивает адекватное обезболивание во время операций по поводу врожденных пороков сердца. При применении севофлурана расход фента-нила сокращается в 1,5 раза, по сравнению с методиками на основе внутривенных анестетиков: пропофола и тиопентала натрия.

2. В группе пациентов, которым применялась ингаляционная анестезия севоф-лураном, достоверно сокращалось время пробуждения после операции в сравнении с группами, где использовались тиопентал натрия на 20 % и пропофол - на 15 %. В то же время, ингаляционный анестетик севофлуран позволил значимо снизить продолжительность искусственной вентиляции легких после операций с экстракорпоральным кровообращением у пациентов при врожденных пороках сердца в сравнении с тиопенталом натрия на 23 % и пропофолом - на 18 %.

3. Ингаляционная анестезия севофлураном при сравнении с анестезией пропофолом или тиопенталом натрия характеризуется минимальным депрессивным влиянием на систему кровообращения, что подтверждается более высокими цифрами сердечного индекса на всех этапах оперативного вмешательства. При использовании севофлурана достоверно, в 3-4 раза, снижается частота применения симпатомиметического препарата дофамина после операции.

4. Клиническая эффективность использования ингаляционной анестезии севофлураном заключается в снижении абсолютного риска развития эпизодов внезапного нарушения дренажной функции трахеобронхиального дерева на 26,2 % и относительного риска на 78,6 % в сравнении с группой, где применялся пропофол, а также на 35,7 % и 83,4 % соответственно, в сравнении с группой, где применяли тиопентал натрия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При реконструктивных операциях на сердце с искусственным кровообращением у детей старшей возрастной группы целесообразно применение ингаляционного наркоза севофлураном в сочетании с внутривенной инфузией фентанила.

2. Ингаляцию севофлурана необходимо продолжать в период полного легочно-сердечного обхода испарителем, установленным в магистраль подачи газовой

смеси оксигенатору. Необходимо контролировать концентрацию ингаляционного анестетика в подаваемой оксигенатору газовой смеси.

3. Технологическое обеспечение предполагает использовать малопоточную анестезию с контролем концентрации анестетика на вдохе и выдохе.

4. При проведении данного метода общего обезболивания необходим контроль глубины седации при помощи BIS-мониторинга для поддержания биспектрального индекса на цифрах 50-60.

5. Дополнительный анальгетический эффект обеспечивается непрерывной инфузией фентанила шприцом-дозатором со скоростью 2-5 мкг/кг/ч.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бахарева Ю.А. Доманский A.B., Надирадзе 3.3., Незнахина JI.B. Применение пульмозима в детской кардиохирургии // Актуальные вопросы интенсивной терапии. -2009.-№25.-С. 7.

2. Бахарева Ю.А. Надирадзе 3.3., Доманский A.B. Влияние метода анестезии на течение послеоперационного периода у детей, оперированных с искусственным кровообращением // Общая реаниматология. - 2009. - Т. 5, № 2. - С. 12-16.

3. Бахарева Ю. А., Надирадзе 3.3., Доманский A.B., Субботин В.М. Ингаляционный наркоз в период искусственного кровообращения // Материалы докладов XIV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М, 2008. - С. 216.

4. Бахарева Ю.А., Надирадзе 3.3., Каретников И.А., Доманский A.B. Эффективность неинвазивной вентиляции при острой сердечной недостаточности после операций на сердце II Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: Материалы пятого Байкальского конгресса. - 2008. - № 23 - С. 92-93.

5. Доманский A.B., Бахарева Ю.А., Надирадзе 3.3. Послеоперациооный период у детей, оперированных с искусственным кровообращением // Актуальные вопросы интенсивной терапии. - 2009. - № 25 - С. 22.

6. Надирадзе 3.3., Бахарева Ю.А., Доманский A.B., Каретников И.А. Первый опыт применения тромбоэластографии для селективной терапии нарушений гемостаза в детской кардиохирургии // Актуальные вопросы интенсивной терапии. -2009.-№25.-С. 53.

7. Надирадзе 3.3., Бахарева Ю. А., Каретников И. А., Доманский A.B. Влияние режима адаптивной поддерживающей вентиляции на активизацию пациентов после операций на сердце // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: Материалы пятого Байкальского конгресса. - 2008. - № 23. - С. 140-141.

8. Надирадзе 3.3., Гвак Г.В., Бахарева Ю.А., Доманский A.B. Первый опыт использования севорана в Иркутском кардиохирургическом центре // Анестезиология и реаниматология. - 2008. - № 3. - С. 4—7.

9. Bahareva Y. A., Nadiradze Z.Z., Domanski A.V. Significance of Anesthesia in activization of Children Operated on heart with cardiopulmonary bypass // Novinky v anesteziologii a intenzivnej medicine. - 2009. - P. 238-239.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АД (С) - систолическое артериальное давление

АД(Д) -диастолическое артериальное давление

АД(Ср) - среднее артериальное давление

АИК - аппарат искусственного кровообращения

ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки

ДМПП - дефект межпредсердной перегородки

ивл - искусственная вентиляция легких

ик - искусственное кровообращение

кп - кардиоплегия

КПР - кардиоплегический раствор

СИ - сердечный индекс

МВД - центральное венозное давление

ЧАДПВ - частичный аномальный дренаж легочных вен

чсс - частота сердечных сокращений

ЭВНДФ ТБД - эпизоды внезапного нарушения дренажной функции

трахеобронхиального дерева

ЭКГ - электрокардиография

экс - электрокардиостимуляция

BIS - биспектральный индекс

SIMV - англ. аббревиатура Synchronized intermittent Mandatory Ventilation -

синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция

Подписано в печать 29.10.2009. Бумага офсетная. Формат 60x84'/

Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 _Тираж 100 экз. Заказ № 220-09.__

РИО НЦРВХ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)

Актуальность проблемы

В современной литературе достаточно подробно исследованы и обоснованы разнообразные варианты анестезиологических пособий, применяемых в различных направлениях кардиоанестезиологии. Довольно много опубликовано результатов изысканий по проведению анестезии: в хирургии приобретенных пороков сердца, коронарной хирургии с работающим и остановленным сердцем, при лечении врожденных пороков сердца у детей раннего возраста и т.д. В тоже время, несмотря на прогресс техники сердечно - сосудистой хирургии и развитие эндоваскулярных методов лечения, все еще остаются востребованными операции по поводу врожденных пороков сердца у детей старшей возрастной группы [2, 41] в связи с имеющейся высокой задолженностью в лечении данного контингента больных, приводящему к утрате трудоспособности у молодых людей в самом начале активной жизни в обществе [3, 42]. Но стоит отметить, что в случае выполнения хирургической коррекции большинство прооперированных пациентов из данного контингента через несколько лет вообще снимаются с диспансерного учета по поводу врожденного порока сердца [30]. Операции при несложных врожденных пороках, требующие проведения коррекции в условиях искусственного кровообращения, относятся к категории так называемых относительно «гарантированных», особенно у детей старшей возрастной группы. В связи с этим у данного контингента больных на первое место выступает проблема снижения затратности лечения, особенно в послеоперационном периоде.

Длительное время перед кардиоанёстезиологами стоял вопрос: какой вид анестезиологического пособия предпочтительнее при операциях с искусственным кровообращением - тотальная внутривенная анестезия или ингаляционный наркоз [5, 101]. Интерес к ингаляционной анестезии в настоящее время резко возрос, как в нашей стране, так и зарубежом. Этому способствовали следующие обстоятельства: внедрение ингаляционных анестетиков последнего поколения, совершенствование систем контроля над состоянием пациента во время и после анестезии, стремление к управляемости и максимальной безопасности наркоза. Современное анестезиологическое пособие при кардиохирургической операции с искусственным кровообращением реализуется по двум основным направлениям [6, 55]. Первое - внутривенная анестезия: с применением наркотических анальгетиков, бензодиазепинов и (или) барбитуратов; внутривенная инфузия пропофола при помощи специальной техники: специально программируемых инфузоматов, в том числе по «целевой концентрации», которые используются отдельно или подключаются к блокам BIS [19]. Второе - это применение современных ингаляционных анестетиков изофлурана и севофлурана [37, 47, 75]. Основным преимуществом ингаляционной анестезии является возможность быстрого управления глубиной наркоза и сравнительная простота в применении [29]. Причиной, препятствующей широкому использованию современных ингаляционных анестетиков в практике, может быть их относительно высокая стоимость, но повсеместное внедрение анестезии с «малым» газотоком привело к рациональному использованию препаратов и отодвинуло фактор стоимости на второй план.

Препараты для ингаляционной анестезии и внутривенные ультракороткие анестетики изменили отношение кардиоанестезиологов к послеоперационному периоду [19, 38, 39]. Сопутствующая тотальной внутривенной анестезии постмедикация перестала быть препятствием для ранней активизации больных, оперированных на сердце с искусственным кровообращением [34, 35, 56]. В свою очередь, сокращение времени послеоперационной искусственной вентиляции легких, и ранняя активизация пациентов позволяют сократить до минимума количество респираторных осложнений, которые удлиняют госпитализацию больных в отделении реанимации и интенсивной терапии [20, 33].

Искусственное кровообращение не создает препятствий для продолжения внутривенной инфузии наркотических анальгетиков и релаксантов. [9]. Однако выключение функции дыхания и кровообращения в легких предполагает ряд трудностей для проведения ингаляционного наркоза в период легочно-сердечного обхода и требует дополнительных технологических процедур.

Все названные обстоятельства и предопределили содержание настоящего исследования.

Цель: Улучшить результаты хирургического лечения детей старшего возраста с врожденными пороками сердца, оперированных в условиях искусственного кровообращения, посредством применения ингаляционного анестетика севорана в качестве основного компонента анестезии, на всех этапах оперативного вмешательства, включая экстракорпоральную перфузию.

Задачи:

1. Проанализировать клинические характеристики индукции в наркоз и количество расходуемых за операцию опиоидных анальгетиков при использовании анестезии на основе сочетания фентанила с одним из трех анестетиков: тиопенталом натрия, пропофолом и севофлураном при операциях с искусственным кровообращением по поводу врожденных пороков сердца.

2. Оценить зависимость времени пробуждения и продолжительности искусственной вентиляции легких после операций по поводу врожденных пороков сердца с искусственным кровообращением от метода общего обезболивания.

3. Изучить состояние гемодинамики и потребность в назначении симпатомиметических препаратов при использовании для индукции и поддержания общей анестезии комбинаций фентанила с тиопенталом натрия, фентанила с пропофолом и фентанила с севофлураном.

4. Исследовать параметры клинической эффективности применяемых методик анестезии для снижения риска осложнений со стороны системы дыхания и нарушения дренажной функции трахеобронхиального дерева.

Научная новизна

Доказана высокая эффективность применения ингаляционных и неингаляционных анестетиков с контролем биспектрального индекса при операциях с искусственным кровообращением у детей старшей возрастной группы для сокращения периода индукции анестезии и ускорения послеоперационной активизации.

Впервые реализован новый методологический подход к проведению анестезиологического пособия при операциях с искусственным кровообращением - непрерывное поступление ингаляционного анестетика посредством установки испарителя в линию вентиляции оксигенатора.

Разработан и обоснован протокол проведения и контроля адекватности анестезиологического пособия с использованием ингаляционного анестетика севофлурана на всех этапах операции у детей старшей возрастной группы, оперируемых с искусственным кровообращением по поводу врожденных пороков сердца.

Практическая значимость работы

Разработан и внедрен эффективный метод проведения общей анестезии при операциях с искусственным кровообращением, позволяющий достигнуть необходимого уровня наркоза с минимальным влиянием на кровообращение, что приводит к снижению потребности в применении кардиовазопрессоров в постперфузионном периоде.

Доказано снижение расхода опиоидных анальгетиков, необходимых для достижения адекватного уровня обезболивания при использовании ингаляции анестетика севофлурана, контролируемого по гипнотическому эффекту BIS - монитором, что позволяет гарантировано, в максимально короткие сроки после операции проводить активизацию пациентов.

Обосновано, что искусственное кровообращение с выключением из кровообращения малого круга, а легких - из газообмена не является препятствием для продолжения ингаляционной анестезии.

Внедрение в практику

Предложенные методики анестезии применяются в работе Иркутского кардиохирургического центра.

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии Иркутского государственного медицинского университета, института хирургии научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН, кафедры анестезиологии и реаниматологии Иркутского государственного института усовершенствования врачей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ингаляционный наркоз севофлураном с контролируемой глубиной седации монитором биспектрального индекса позволяет минимизировать использование опиоидных анальгетиков и обеспечивает предсказуемое и быстрое послеоперационное пробуждение.

2. Использование испарителя для ингаляционных анестетиков в контуре подачи кислорода оксигенатору при проведении полного легочно-сердечного обхода - эффективный компонент анестезии при операциях в условиях искусственного кровообращения.

3. Клиническая эффективность предложенного метода ингаляционной анестезии севофлураном с использованием для подачи анестетика экстракорпорального контура заключается в снижении депрессивного влияния общего обезболивания на производительность сердечно — сосудистой системы в периоперационном периоде при операциях по поводу врожденных пороков сердца.

Апробация основных положений работы

Материалы исследования представлены на XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008); Международном (7-м ежегодном) симпозиуме «Острая дыхательная недостаточность» (Пиештяны, 2009); VI Байкальском конгрессе «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Иркутск, 2009).

Апробация проведена 22 июня 2009 на совмещенном заседании кафедры госпитальной хирургии ИГМУ и сотрудников НЦ РВХ СО РАМН.

По теме работы опубликовано печатных работ:

1. Первый опыт использования севорана в Иркутском кардиохирургическом центре / 3.3. Надирадзе, Г.В. Гвак, Ю.А. Бахарева, А.В. Доманский // Анестезиология и реаниматология. - 2008. - №3. - С. 4 - 7.

2. Бахарева Ю.А. Влияние метода анестезии на течение послеоперационного периода у детей, оперированных с искусственным кровообращением / Ю.А. Бахарева, 3.3. Надирадзе, А.В.Доманский // Общая реаниматология. - 2009. - Т.5,№2. - С. 12-16.

3. Бахарева Ю.А. Применение пульмозима в детской кардиохирургии / Ю.А. Бахарева, А.В. Доманский, 3.3. Надирадзе, JI.B. Незнахина // Актуальные вопросы интенсивной терапии. - 2009 - №25 - С. 7.

4. Significance of Anesthesia in activization of Children Operated on heart with cardiopulmonary bypass / Y.A. Bahareva, Z.Z. Nadiradze, A.V. Domanski // Novinky v anesteziologii a intenzivnej medicine. — 2009. — P. 238-239.

5. Доманский А.В. Послеоперациооный период у детей оперированных с искусственным кровообращением / А.В. Доманский, Ю.А. Бахарева,

3.3. Надирадзе // Актуальные вопросы интенсивной терапии. - 2009 -№25 - С. 22.

6. Первый опыт применения тромбоэластографии для селективной терапии нарушений гемостаза в детской кардиохирургии / Надирадзе 3.3., Бахарева Ю.А., Доманский А.В., Каретников И.А. // Актуальные вопросы интенсивной терапии. - 2009. - №25 - С. 53.

7. Влияние режима адаптивной поддерживающей вентиляции на активизацию пациентов после операций на сердце / 3.3. Надирадзе, Ю.А. Бахарева, И.А. Каретников, А.В. Доманский // Материалы пятого Байкальского конгресса «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. - 2008 - №23 - С. 140-141.

8. Эффективность неинвазивной вентиляции при острой сердечной недостаточности после операций на сердце / Ю.А. Бахарева, 3.3. Надирадзе, И.А. Каретников, А.В. Доманский // Материалы пятого Байкальского конгресса «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. - 2008 - №23 - С. 92-93.

9. Ингаляционный наркоз в период искусственного кровообращения / Ю.А. Бахарева, 3.3. Надирадзе, А.В. Доманский, В.М. Субботин // Материалы докладов XIV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Москва, 2008. - С. 216.

Структура и объем работы:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах, методах исследования и общей характеристики изучаемых групп больных, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 102 страницах машинописи, иллюстрирован 13 таблицами и 17 рисунками. Библиография включает 230 источников, из них 44 — на русском и 186 — на иностранных языках.

ВЫВОДЫ:

1. Использование ингаляции севофлурана для индукции в наркоз и поддержания анестезии обеспечивает адекватное обезболивание во время операций по поводу врожденных пороков сердца. При применении севофлурана расход фентанила сокращается в 1,5 раза, по сравнению с методиками на основе внутривенных анестетиков: пропофола и тиопентала натрия.

2. В группе пациентов, которым применялась ингаляционная анестезия севофлураном достоверно сокращалось время пробуждения после операции в сравнении с группами, где использовались тиопентал натрия на 20% и пропофол - на 15%. В тоже время, ингаляционный анестетик севофлуран позволил значимо снизить продолжительность искусственной вентиляции легких после операций с экстракорпоральным кровообращением у пациентов при врожденных пороках сердца, в сравнении с тиопентал ом натрия на 23% и пропофолом - на 18%.

3. Ингаляционная анестезия севофлураном при сравнении с анестезией пропофолом или тиопенталом натрия характеризуется минимальным депрессивным влиянием на систему кровообращения, что подтверждается более высокими цифрами сердечного индекса на всех этапах оперативного вмешательства. При использовании севофлурана достоверно, в 3-4 раза, снижается частота применения симпатомиметического препарата дофамина после операции.

4. Клиническая эффективность использования ингаляционной анестезии севофлураном заключается в снижении абсолютного риска развития эпизодов внезапного нарушения дренажной функции трахеобронхиального дерева' на 26,2% и относительного риска на 78,6% в сравнении с группой, где применялся пропофол, а так же на 35,7% и 83,4% соответственно, в сравнении с группой, где применяли тиопентал натрия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При реконструктивных операциях на сердце с искусственным кровообращением у детей старшей возрастной группы целесообразно применение ингаляционного наркоза севораном в сочетании с внутривенной инфузией фентанила.

2. Ингаляцию севорана необходимо продолжать в период полного легочно-сердечного обхода испарителем, установленным в магистраль подачи газовой смеси оксигенатору. Необходимо контролировать концентрацию ингаляционного анестетика в подаваемой оксигенатору газовой смеси.

3. Технологическое обеспечение предполагает использовать малопоточную анестезию с контролем концентрации анестетика на вдохе и выдохе.

4. При проведении данного метода общего обезболивания необходим контроль глубины седации при помощи BIS — мониторинга для поддержания биспектрального индекса на цифрах 50-60%.

5. Дополнительный анальгетический эффект обеспечивается непрерывной инфузией фентанила шприц-дозатором со скоростью 2-5 мкг/кг/ч.