Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Анестезия при оперативных вмешательствах у больных гипертонической болезнью, нефрогенной и эндокринной гипертензией

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР

ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОП ХИРУРГИИ ИМЕНИ Л. И. БАКУЛЕВА

угэо

На правах рукописи

УДК 617-089.5-06 : 616.12-008.331.1

САБИРОВ

Джурабан Марифбаевич

АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ, НЕФРОГЕННОН И ЭНДОКРИННОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

(14.00.37 — анестезиология к реаниматология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

)

"1 I

Москва 1990

Работа выполнена в Ташкентском ордена Трудового Красного Знамени институте усовершенствования врачей Минздрава СССР и Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М. Ф. Владимирского Минздрава РСФСР.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор X. X. Хапни.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских паук, заслуженный деятель науки РСФСР, профессор Е. А. Дамир,

доктор медицинских наук, профессор В. Д. Малышев,

доктор медицинских наук, профессор М. Я. Аг.руцкий.

Ведущее учреждение— 1-й Московский ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт им. И. М. Сеченова.

Защита диссертации состоится « . . . » . . . 1990 года в .. . часов, на заседании специализированного Совета Д.001.15.01 по присуждению ученой степени доктора медицинских наук при институте сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева АМН СССР (Москва, 117931, Ленинский проспект, 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « . . . » . . . . 1990 года.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат биологических наук,

старший научный сотрудник М. А. Милаева

Актуальность про (Злимы ■ ' В настоящее время различными клинически:«! формами арте-иальной гидертензии страдают 10-20% взрослого населения Ззи-и. При этом она является частой причиной нетрудоспособности, явалидностя с летальности при сердечно-сосудистых заболева-шх. Достаточно указать, что если в 50% случаев причиной мерти являются сердечно-сосудистые заболевания, из низе в 30% ртериальная гялергензия прямая или косвенная причина смерти М.С.Кушаковскяй, 1982; Е.Е.Гогин с соавг., 1983; Р.Роех, 981; ^¿.¡г^иг^/ий^^о, соавт., 1981).

Артериальная гипертензая в условиях хирургической клянп-и занимает особое место, что обусловлено высокой частотой

оперяруемнх болышх). Более того, в связи с внедреш-м новых эффективных методов диагностики следует ожидать зна-ительного увеличения количества операция у больных вторичной идертензией, ибо она является единственно радикальным мето-ом лечения. Отспда яонятен большой интерес к проблеме анесге-аи при оперативных вмешательствах у больных артериальной гя-ертензией.

Наличие артериальной гипертензип в значительной степенз эвшпает опера^онно-апестезиологаческпй раек, ибо она, явись полясистемной патологией, вовлекает в процесс централь-ТВ нервную систему, сердечно-сосудистую систему, почкя а над-эчвчншек. Кроме того, такие факторы риска, как неустойчивость зедоперацпонной компенсации, высокая чувствительность сердзч->-сосудястой системы к фармакологическим воздействиям, опас-)стъ инсульта, нифаркта миокарда, нарушений кровообращения» игощапт проведение анестезии ш всех её этапах (Е.А.Дамяр, 765; А.А.Бунятяи с соавт., 1984; А.С.Зарзар с соавт.,1986; е&сбй-пЯс соавг., 1Э84;р2^х-Дойег^ 1985).

С учётом указанных факторов успех оперативного вмешательства у больных артериальной гипергеязией во многом зависит от предоперационной подготовки. Важнейшим принципом предоперационной подготовка является выбор комплекса таких гипотенэпв-пых оредств, которые оказывали бы действие через разные звень регулирующие артериальное давление. К таким звеньям относятся психоэмоциональное состояние (самым сильным является ожидание операция), повышение активности симпато-адреналовой, стимуляция ренин-ангиотензан-альдостерояовой систем, нарушение водно электролитного обмена и функционального состояния сердечно-сс судасгой системы.

Для обеспечения безопасности оперативного лечения не мэг важное значение имеет правильный выбор метода анестезии, пслс аительные вффекты которого должны быть направлены на известнь патогенетические звенья артериальной гшертензии, в чзстносте керзно-гуморальное звено патогенеза и стабилизацию гемоданаш ческих показателей, функции почек и прессорных гормонов.

Однако, как показывают данные литературы, многие аспект! предоперационной подготовки л выбор метода анестезии осуществляется эмпирическим путем, и рекомендуемые метода не имеют достаточного патогенетического обоснования. Не изучены особе) посте течашхя анестезии при использовании различных методов анестезии с учетом стадии гипертонической болезни, различных нозологических форм вторичной артериальной гипертензш. При этом кет чёткого анализа опибок и опасности при применении т го или иного метода анестезии. Более того, существующие реко иецдации ло анестезиологической тактике-в основном направлен на лечение возникших осложнений, а не на их профилактику.

Цель и задачи исследоваяяя

Разработать я внедрять в клкняческуо практяну специальные метода предоперационной подготовка в зависимости от стадия гипертонической балезш, а такхе типа кровоооращения у болышх вторичной артериальной гяпертензяей. Дать оценку современным методам анестезка у больных артериальной гидертензвей. Разработать метода анестезии, обеспечивающие профилактику гедадкна-■ияческих нарушений и опасность развития инфаркта миокарда я инсульта. Для этого было необходимо:

- пззгтагь и выявить характерные изменения центральной и пэраферической гемодинамики, ОЦК, внделнтельной функция почек з предоперационном периода у больных гипертонической болезнью, нэфрогенной я "эндокринной" гиаертензкей;

- на основе полученных данных установить ?ял кровообракз-пгя я разработать специальные методы предоперационной подготовка с учетом типа кровообращения, стадий' гапертояи^еской болезни я характера основной хирургической патологая пра нефро-гзяной я "эндокряяной" гяпертензня;

- определять целесообразность кзйролеятанестезкя я её кон-бялацгш с фтора'ia.uo.vi, гшотензявныет препаратам у больных го- • аертошческой болезнь», а также нефрогзнной п "эндокряяной" ггшертанзЕвй;

- изучить &ффенттзность атаралгззяд я её -комбинации о гядо-гвяэивнымп прешратаиа з поздних стадиях гипертонической бодвз-ая, нефрогенной к "эндокринной" гипвртевзшг;

- ярослвдяга даяамяку показателей центральной д леряферя-таской гемодинамика, выделительной хункцни почек, сшпато-1Древаловой (адреналин, яорадреналип)^, ре ншг-апгаоте нзшг-аиадо-зтероновой (активность рента в шшэмэ (АРП) я альдостероя) ,глло-Ешзарво-надпо-здчняковой (АКТГ, кортпэол) систем в условиях вшая

указанных методик анестезии;

- на основе подученных данных разработать в обоояовать специальные метода авгстезяи дог каждой стадия гипертонической болезни, вефрогеавой и "эндокринной" гядертензия.

V

Научная новизна

1. Впервые на основе комплексного изучения показателей гемодинамики функций почек, ЭКГ я КОС разработала яа тоге не паче ски обоснованная специальная предоперационная подготовка в зависимости от типа кровообращения, стадии гипертонической бо-лезнд, а также яра нефрогенной и "эндокринной" гидертеязии.

2. Установлено, что при нейроледтанестезии у больных гиде тошгческоЁ болаэявз I, П стадии гаяертеязившй криз является следствием оотенцзровавия прессорного эффекта катехоламшов, активации рзндн-акгйотензишой системы.

3. Доказано, что атаралгезия в комбинация с клофелином обесдечявает стабильность гемо динамических показателей и функция почзк у больных гипертонической болезнь» И стадии я дрд оперативных вмешательствах у больЕнх ренопаренхиматозной гиде] тензезЁ за счёт предупреждения активации еимдато-адреналопой ] рзЕдн-ангдотензвяяой системы клофелином.

4. Впервые установлено, что гадертеизданий криз при выде. ления феохрошцитош обусловлен не только гиаеркагехоламянемя ей, но и активацией реклн-ангаотензин-альдостероновой системы

5. Впервые доказано, что зпздуралвная анестезия в резуль гаге блокада симпатической нервной системы к опиатяых рецепте ров уменьшает концентрацию катехоламинов, увеличивает перфу-здонанй обьёы в дочках в поздних стадиях гипертонической боле ел , нефрогенной и "эндокринной" гипертензии и этим самым пред ирездает чрезмерную активацию ренин-аягиотензин-альдостероно! оасгеш.

6. Разработаны специальные патогенетически обоснованные метода анестезии в зависимости от стадии гипертонической болезни, нефрогеиной и "эндокринной гадертензиа.

Положения, вносимые на защиту

1. Ко}Я!лекс лечебной предоперационной подготовки зависит от стадии гипертонической болезни, типа кровообращения при нефрогеяной а "эндокринной" гяпертензии. Рациональное сочетаний ¿6 - , - адреноблокаторов, транквилизаторов, диуретических средств в предоперационном периоде у больных артериальной гяпертензяей позволяет за короткий период врзмеяя стабилизировать основные'показатели гемодинамики, функции почек.

2. Предоперационная компенсация, достигнутая целенаправленной гипотензивной терапией, обеспечивает стабильность геко-дшшмяческих показателей, функций почек и концентрации прес-сорных гормонов на начальных этапах оперативного вмешательства. Стабильность прессорянх гормонов и, следовательно, предупреждение нарушений основных показателей гемодинамики и функция почзк у больных артериальной гяпертеЕзаей обеспечиваются применением специальных методов анестезии.

3. Нейролептатстезия у подготовленных большие с гиперто-пичзской болезныз X стадии предупреждает гемодинамячзекпа ка-рутания. У больных гшзаргонпчзской болезнью П стадии, а татав нефрогопной и "эндокринной" гжпертензпей при нейролептанзеге-зиа яаблэдаятся гипертензивные кризы, которые обусловлюгш ак-гивацяей решш-ангкотслзпп-адьдоетероновой система.

4. Комбинация изйроледтанэстазиа с штрояруссцдои натрия сохраняет стабильность гемодкяами^скях показателей, адекватность функция почек во врет оперативного вмешательства у больных гипертонической болезнью стадии. Вместе с тем, шщюпруссяд нагряя визите г компенса горцу© антявацпэ рзяял-

аягиогензЕН-альдостероновой системы, последняя сохраняется в ближайшем послеоперационном периоде и нередко является пришлой послеоперационных гилергензивных кризов,.

5. Дтаралгезия в комбинации с клофелином предупреждает гемоданамическве наруиэния у больных гипертонической болезнь» П сгадки и рекодарзнхЕмагоздай тапертензяей на всех этапах хирургического леченая, что достигается умеренным подавленсам центральной норадренэргической гаперактязностп, вызываемой операционным стрессом.

6. Комбинированное обезболивание с применением апвдураль-ной анестезия как аналгегяческого компонента является методом выбора у больных гипертонической болезньв ¡Пр Щ> сгадки 5 вазо-ренальной и "эндокринной" гипертензией. Полсаятелышй эффект комбинированной анестезии обусловлен снижением активности адрензргичзской сасгемы, благодаря симпатической блокаде я Еоцэдепткввой шпульсации из зоны оперативного вмешательства на регионарном уровне.

Практическая ценность

1. Разработанная в патогенетически обоснованная специальная предоперационная подготовка в зависимости от стадии и тшг кровообращения у больных гшврхояяческой болззньз>, нефрогеи-еоё и эндокринной гшшртвнзней. позволяет проводить оперативна) вмешательства в наиболее благоприятных условиях.

2. Установлено, что предоперационная компенсация, ко тора достигнута в результате предоперационной подготовки, обеспечивает стабильность сердечно-сосудистой деятельности, функции Д| чек, активацию арессорных систем лшаь в начальных этапах операция.

3. Выявлено, что нейролептанестезия сопровождается значительными нарушениями гемоданамических показателей, функции я о

чок, прессортсс систем а поздних стадиях гипертонической болезни и вторичной гяпергензЕШ.

4. Обоснована эффективность нейролептанестезии в комбинации о нитропруссидом натрия и обзиданом при гипертонической болезни Шд стадия.

5. Предложена специальная методика комбинированной анестезии о применением зпидуральной анестезии, как основного аналитического компонента, в поздних стадиях гипертонической болезни, нефрогенной и "эндокринной" гядертензии.

Реализация результатов работы На основании лрозеденных исследований были пересмотрены схеш анестезии, исполгзуемые при оперативных вмешательствах у больных артериальной гипертензией. Вместо общепринятых методик предоперационной подготовки я нейролептаналгезии в ¡сли-пячесиую практику внедрена специальные патогенетически обоснованные метода предоперационной подготовки и анестезии (атарал-гезии в сочетания с клофеликом и эоидуральная анестезия как основной компонент общей анестезии) у больных гипертонической ¡олезньо, нефрогенной д "эндокринной" гипертенэией. Разработанные специальные методы предоперационной подготовки и анестезия • успешно применяются в отделениях анестезиология и реанимации КБ й X, й 2 г.Ташкента, МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, а также > зюгочеш в учебный процесс на кафедре анестезиологии и реани-мтологин ТатШГВ.

Апробация работы Основные материалы диссертации доложены на Л1 Всемирном ;онгрзссе анестезиологов (Гамбург, ;980), П интернациональной :онгрессо анестезиологов (Бухарест, 1981), Ш Всесоюзном съезде шс.езиологоа я реаниматологов (Рига, 1983), Л Международной ишпозпуме социалистических стран до анестезиологаи и реадяна-

цен (Киев, 1986), на общества анестезиологов и реаниматологов Узбекистана и Московской области (1987), научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов Московской области (Руза, 1987), Ш Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Ростов-на-Дону, 1988), 1У Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологов (г.Одесса, IS89).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 22 печатных работы, из них 4 в зарубежной печати, .

Содержание работы

Объём работы и ее структура. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения а выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Она изложена на 295 страницах машинописного текста. Работа содержат 59 таблиц, иллюстрирована 37 рисунками. Указатель литературы содеркит 164 отечественных и 173 иностранных источников.

В I главе описана патогенетические и гемодинамические механизмы гядертокячаской болезни в зависимости от стадии, нефр< генной и "эндокринной" гшхертензди. Проводится анализ факторов, которые скижавт эффективность предоперационной подготовка и тяжесть течения анестезии у данного контингента больных. Дана критическая оценка существующих методов предоперационной подготовки и анестезии, определены основные направления по chi Еениэ осложнений при оперативных вмешательствах.

Во И глава дается клиническая характеристика больных с оценкой тяжести состояния больных по стадиям гипертонической болезни и клиническим формам нефрогенной в "эндокринной" го аертензЕЛ. Проводятся метода профилактической премедикацш, анзстезая и основные метода исследования.

_ э -

В Ш главе представлены исходные показатели гемодинамики, ОЦК, выделительной функция почек, КОС, ЭКГ, концентрация гормонов в моче в зависимости от стадия гипертонической болезни, а также типа кровообращения при нефрогеняой и "эндокринной" гнпертензяя. Кроме того, обсуждается влияние разработанных специальных методов предоперационной подготовки на вышеуказанные показатели у больных гипертонической болезнью, нефрогеняой я "эндокринной" гядертеязяей.

В 1У главе дается характеристика изменения показателей гемодинамики, выделительной функция почек, КОС, ЭКГ, сашато-адреналовой, гяпофязарно-надпочечняковой и рекян-ангяотеязян-альдостероновой систем на всех этапах оперативного вмешательства у больных гипертонической болезнью.

В У главе приводятся изменения центральной и периферической гемодинамики, функции почек, КОС, ЭКГ, концентрации гормонов при ЕЛА, атаралгезяи, эпидуральной анестезии в комбинация с препаратами для атаралгезяи на различных этапах хирургического лечения у больных нефрогеняой гипертензией.

В Л главе представлены изменения показателей гемодинамики, функции почек, КОС, ЭКГ и концентрации гормонов яри опера- -тявннх вмешательствах у больных "эндокринной" гяпертензкей (феохромоцятома, синдром Ицешсо-Кузшнга, синдром Кэнна).

Клиническая характеристика больных я методы исследования

Материалом для исследования послужил опыт шшнячзского и инструментального изучения течения предоперационной подготовки я анестезия у 585 больных в возрасте от 21 до 87 лег с общехи-рургяческой патологией, о сопутств^одей гипертонической болезныз, нефрогеняой•я "эндокринной" кшергенэкей, находившаяся на лече-шш в ГКБ И I а МОНИКИ яы. И.Ф.Владамирского .(табл.1).

Таблица I

Распределение больных по полу, возрасту и по клиническим формам артериальной

гяпертензии

Клинические формы \ ... ....у Вол ; В о з р а с т -г-1-1 ■■ ! %%

. артериальной гнпер- | И Ж ! | 15-24 | 25-44 ! 45-59 { 60-74 1 75-90 Всего

тензии | ! юный (молодой (средний | пожилой |старческ.| 1

Гипертоническая болезнь ■

I ст. 38 39 3 25 38 II - 77 13,1

П ст. 94 77 - 42 67 49 13 171 29,3

В^ ст. 28 23 - 2 16 28 5 51 8,7

24 18 - - 12 24 6 42 7,2

Итого: 184 157 3 69 133 112 24 341 58,3

Нефрогенная гинертепэия

Ренопаренхиматозная "64 56 16 48 43 13 . - 120 20,5

Вазорекальная 9 7 - 3 13 - - 16 2,7

Итого: 73 63 16 ,51 56 13 - 136 23,2

"Эндокринная" гипертензия

Феохромоцатомы 14 17 6 15 7 3 - 31 5,3

Синдром Йценко-Кушинга 7 48 11 31 II 2 - 55 9,4

Синдром Коняа 9 13 I 12 6 3 - 22 3,8

Итого: 30 78 18 58 24 8 - 108 18,5

ВСЕГО: 287 298 37 178 213 133 24 585

в % 49 51 6,3 30,5 36,4 22,7 4Д — 100

Подавляющее большинство больных по клиническому состоянии было достаточно тяжелым и до классификация В.А.Гологорского (1982) соответствовало ЗВ, 4В, 4Д степени операнионно-анесте-зкологяческого риска.

В предоперационном периоде и во время анестезии изучались:

1. Центральная я периферическая гемодинамика методом траясторокалъной тетраполярной реографяя ло Кубичек, Пушка-pD Ю.Г. (1Э77) с использованием отечественного тетраполярного реоплетизмографа РПГ - 2-02 и с синхронной записью отечественным электрокардиографом "Элкар-6", методом тзрмодиллюции с применением "плавающего катетера Сван-Ганса" модели 93 A-I3I-7T, который соединялся с датчиком давления и регистрирующим устройством электронного компьютера фирмы ".

2. Выделительная функция почек - по методу' В.Здислава (1971) а О.Шюка (1975).

3. Концентрация адреналина и норадрешшша в крови и в АОЧ0 определялась флюроивтраческш методом в модификации Э.Ш.МатлиноЛ (1967).

4. Гппофйзаряо-наддочетанковая система - по концентрации 1КТГ и кортизола в крови и моче, а лрессорна система - по коп-дантрацкя ренина в плазме а альдостерона - с использованием гест-наборов фармн "Sea. - SoЪ-ti н (Франция).

5. Динамики ЭКГ - о помощью асектроняого компьютера 'H&iCijjC или электрокардиографа (аппарата "Злкар-б") с за-щсьа в стандартных я усиленных грудных отведениях.

6. Кислотно основное состояние крови - при помогай макроые-:ода Асгруда.

7. Электролиты в крова - о помощью пламенного фотометра

Исследование проводила на 2-3 сутки после поступления в клинику, накануне операции на фоне специальной предоперационной подготовки, после профилактической премедикации, через 5 минут после начала операции, на наиболее травматичном этапе операции и в конце операции.

Состояние показателей гемодипаышт, функции почек, концентрации гормонов оценивали по следующим показателям: среднему артериальному давлению (АД ср.), частоте сердечных сокращений (ЧСС), сердечному и ударному индексам (СИ, УИ)," работе левого аедудочка (РЖ), общему периферическому сопротивлению (ОПС), центральному венозному давлению (Ц8Д), минутному диурезу (МД), клубочковой фильтрации (КФ), канальцевой реабсорбции (КР), по хсокцентрацш адреналина, норадреналина, АКГГ, коргя-золу, активности ренина, альдосгерояа и вазодрессина в плазме.

Методы предоперационной подготовки -

Специальная предоперационная подготовка проводилась с учетом стадии гипертонической болезни, выраженности вторичной гшертензии и типа кровообращения, но независимо от клинической формы всем больным за 3 дня до операции с целью снятия пснхоБШцнональяого стресса назначался тазепам или нозепам по 20-30 № 3 раза в сутки (по 2-3 таблетки 3 раза в день): при скрытой или явной сердечной недостаточности проводилось лечение сердечнный гяикозидамц в течение 3-7 дней; для коррекции водно-элекгролгтного обмена использовались электролитные смеси, плазма и дая улучшения реологии крови - аспирин - 1,5-2 г. в течение 3-х дней, и реополиглюкин - 400 ыл перед операцией.

Больным гипертонической болезнь» I стадии с гиперкинети-4 ческш гидом кровообращения (78,2^) гипотензивная терапия проводилась алаприлином (20-30 мг в сутки), а при эугдпокинетя-ческом гиде - транквилизаторами. Во П стадии больным с эугяпо-

кинетическим типом кровообращения (81,3$) гипотензивная терапия проводилась клофелином (0,3 - 0,45 мг в сутки), а при гиперкя-нетическом типе - клофелин сочетался с анаприлином (40-60 да в сутки). В , ¡¡¡2 стадии использовалась комбинация нескольких препаратов: при ншеркинегическом типе аналрилан + вероширои (75-100 мг) клофелин; эугшокинегическом типе - клофелин + верошпирон + адельфан (I табл. 2-3 раза в сутки).

Больным нефрогенной гипертензяей с эугяпокинетяческим типом кровообращения (66,6$) применялись диуретики + адельфая +■ югофеляп, а у больных с гиперкинетическим типом - диуретики + анапралин + клофелин. При хронической почечной недостаточности на фоке гемодиализа я ультрафшгьтрации использовался только клофелин.

Подготовка больных "эндокринной" гипертензией осуществлялась следующим образом: при феохромоцитомах выбор гипотензивно-, го препарата проводился в зависимости от экскреции катехоламя-яов мочой. При высокой экскреции адреналина на фоне транквилизаторов назначался аяапршшн, а когда превалировала экскреция норадреналива - фвнголамик (150-500 да - дозы зависели от вира-аенности гипергензяи). В некоторых наблюдениях применялись оба препарата в комбинации и проводилась коррекция О ЦК; у больных синдромом Иценко-Кушянга с гидеркортизолемяей продолжался приём хдодптана из расчета 0,1 г/кг в суткл, назначался клофелин ила анапршшн, з зависимости от типа кровообращения идя ех комбинации в тех же дозировках; при синдроме Кояна (гядеркинетиче-скяй тип кровообращения) назначался верошпирон + клофелин анапрялия, а при зугипакякетаческом типе кровообращения - верошпирон + клофелин + адельфан. Гипотензивная терапия проводилась па фоио коррекция уровня калия в плазме крови.

Профилактическая аре медиация

Накануне и утром в день операции больным назначался седуксен 10 мг внутримышечно, за 30-40 минут до начала операция внутримышечно вводился дропервдол 5-7,5 мг и феятанял 100150 мкг и димедрол 10-20 мг. За 3-5 минут до начала индукции в наркоз внутривенно вводился атропин3-0,5 мг).

Вводная анестезия

Индукция в наркоз осуществлялась внутривенными анестетиками и их комбшшшяъш. С этой целью применялись барбитураты, фентанкл-сомбревин, седуксен-фентанил (табл.2). Методика вводного наркоза разработана нами ранее (Д.М.Сабиров, 1982) и её эффективность у больных артериальной ггшергензяей подтверждена Т.Д. Хашманом (1983).

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от метода вводной анестезии

й й ! i и п , » i Скорость ) количвство

д/д |. Анестетики ¡Доза \ вве%е1Ш1 ) анестезии

1

2

3

Итого: 585

При этом барбитураты были использованы только у больных с гипертонической болезнью I сгадая я у больных с синдромом Ицеяко-Кушкнга (барбитураты подавляют секрецию кортизола -

О с соавт., 1984). Вводный наркоз фентанил - сомб вином проведен у 213 больных и у 265 больных - седуксен - фзн-танилом.

Барбитураты

Феятанял сомбревая £люконаг кальция

Седуксен фенганил

6+2,8 мг/кг

5 «кг/кг 5-6 мг/кг 10% - 10 т

0,3 мг/кг 3-4 мнг/кг

2-3 мял

1,5-2 мин 40-50 сек

1,5-2 мин 1-2 мин

107 213

265

Основной наркоз

Основной наркоз проводился препаратами НЛА, транквилиза-орами, наркотическими аналгегаками (нейролептанестезия, агар-лгезия) или их комбинациями с фторатаном, знидуральной анесте-ией, закисью азота и гипотензивными препаратами (табл.3).

Нейролептанестезия проведена в классическом варианте у 33 больных с артериальной гипертензяей. Комбинация НЛА с фто-атаном использована у 30 больных. При этом доза препаратов ЛА уменьшалась в 2 раза. НЛА в комбинации с различными гило-знзивнкми препаратами - у 59 больных. Атаралгезия осуществля-ась по методике А.А.Бунятяна с соазт. (1983) с добавлением родеридола 5-7,5 мг на травматичном этапе операции. Комбина-ия атаралгезии с эпдпуральной анестезией использована у 162 ольных и проводилась по следующей методике: накануне или в ень операции, в зависимости от региона операции, после профн-актической премедикация производилась пункция и катетеризация пддурального пространства на уровне Гу_д Ц^. За 30-40 минут о начала вводной анестезии в эпидуральное пространство вво-или пробную дозу тримекаина 50-100 мг, при отсутствия побочных закции и отсутствии признаков спинномозговой анестезии через" минут вводили основную дозу тримекаина 3-4 мг/кг в виде -2,Ъ%.раствора с морфином 0,05-0,08 мг/кг в. зависимости от гадай гипертонической болезни я выраженности артериальной гл-зртекзяя. Затем через 20 минут определялся уровень аяалгезяа начиналась вводная анестезия седуксеном и фенганилом. Поело итубация трахеи и перевода на ИВЛ повторно вводился трямекаин тех же дозировках я через каждые 30-40 шшут по показаниям эвгорялось введение тримекаина 1-1,5 мг/кг в виде 1% раствора а фоне атаралгезии по общепринятой методике с уменьшением до-1ровкя фенташиа в 2-3 раза.

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от методов основного наркоза

й й:

цП|, Методы основного наркоза

Лоза

; Кол-во ¡анестезий

I. НЛА.

дроперидол

фентанил +• закись азота с кислородом

дродервдол

2. ЯЛА

фентанил + фторатан

+ закись азота с кислородом

дроперидол 3* ш фентанил

+ ШН (нитропруссид натрия)

4. ШЕА

дроперидол

'+ фентаншг + НИН + обзадан

5. Атаралгезия седуксен

фентанил

дроперидол + клофелин

седуксен

6. Атаралгезия ^тащи

Эпидуральная №>каин1-2,5£

анестезия морфин 1-2% +

Закись азота с кислородом дроперидол

7. . НЛА

фентанил

+ тропафен + обзидан

+ закись азота с кислородом

0,2 мг/кг/час 10 мкг/кг/час 2:1

233

30

0,1 мг/кг/час

5 мкг/кг/час

1-1,5 об.% 2:1

0,2 мг/кг/час 28

8^10 мкг/кг/час 1,5-2 мкг/кг/час

0,2 мг/кг/час

8-10 мкг/кг/час 16 1,5-2 мкг/кг/час 0,2 мт/кг

0,15-0,2 мг/кг/час 8 мкг/кг/час 101

5-7,5 мг на травматичном этапе

I,5-2 мкг/кг

0,2 мг/кг/час

2-3 мкг/кг/час 162

6-7 мг/кг/час

3-5 мг

0,2 мг/кг/час 8 мкг/кг/час 0,5-1 мг/кг 0,2 мг/кг 2 : I

15

Всего:

585

Результаты собственных: исследований я юс обсуждение

Анализ исходных показателей центральной и периферической гемодинамики, ОЦК, функции почек, КОС я ЭКГ у хирургических больных с сопутствующей, гипертонической болезнью проведено у 85 больных (I стадия - 25 больных, П - 22, - 20, - 18); нефрогенной гипертензяей - у 46 (ренопаренхкматозяая гяпертен-зия - 30 больных, вазоренальная - 16 больных); эндокринной гипертензяей - у 71 больного (феохромоцятома - 31 Сольной, синдром Иценко-Кушянга - 25, синдром Кояяа - 15 больных).

У больных гипертонической болезнью I стадия в 76% наблюдался гяперкинетический тип кровообращения, который обусловлен повышением сердечного индекса и учащением сердечных сокращений. Указанные изменения показателей гемодинамики сопровождаются лишь умереннышметаболическимя изменениями в миокарде. Во П стадия отмечены более выраженные изменения показателей гемодинамики, основой которых является высокое периферическое сопротивление на фоне умеренного снижения сердечного индекса. Поэтому у 82% больных наблюдался зугядокшетический, а у 18$ - гяперкинетический тип кровообращения. Зги изменения показателей гемодинамики ведут к нарушениям функция сердца, почек, метаболизма . я сопровождаются относительной гдаоволемяей. Больные с гипертонической болезнью стадии относятся к тяжелому контингенту больных, у которых показателя гемодинамика имеют критические цифры я сопровождается органическими изменениями в гязненно важных органах, метаболическим ацвдоэом, коронарной и почечной недостаточностью. В этой группе в 48% наблюдается эугшюкннетя-чзскяй я в 22% - гшеркшети'чзскяй -ял кровообращения. У больных гипертонической болезнью П^ стадия нарушения центральной и периферической гемодинамики носят тяжелый характер. Артериальная глпэртепзшг в основном поддерживается высоким ОПС. На этом

фоне наблюдается снижение СИ и УИ на 21-28$. Указанные изменения показателей гемодинамики характерны для аугипокинетическо-го тала кровообращения, который протекает на фоке относительной гиповолемии, умеренного снижения функции почек. Однако грубых

V

органических изменений в жизненно важных органах в данной группе не наблюдается.

Анализ исходных показателей при нефрогенной гяпертензии показал:

- у больных ренопаренхиматаной гилертензяей имелись умеренные нарушения показателей центральной гемодинамики на фоне высокого ОПС, что сопровождалось снижением функции почзк, метаболизма и сердечной деятельности. При этом у 66% больных установлен аэугипокянетнческяй и у 24% - гшеркинетичаский тип кровообращения ;

- у больных вазоренальной гипертензией артериальная гипер-тензия поддерживалась исключительно за счет высокого ОПС, что

в свою очередь приводит к снЕгешш СИ я УИ я функции дочек. Эти данные указывали на эугипокаяетический тип кровообращения. Вместе с тем, ОЦК и КОС значительных изменений не претерпевали.

• При "эндокринной" гядертеязии у больных феохромоцитомой наблюдались существенные изменения показателей гемодинамики на фоне высокого ОПС и сникенного УИ. При этом СИ не страдает, таг как поддерживается учащением сердечных сокращений. Указанные изменения наблюдались на фоне дефицита ОЦК и снижения функции почек. В этой группе преобладал эугидокинегяческий гид кровообращения. Основой этих нарушений являлась гиперкатехоламянемия.

У больных синдромом Иценко-Купшга на фоне гиперкортизоле-мда и нарушения обмена веществ происходят выраяенные изменения показателей гемодинамики > которые сопровождаются снижением сердечного выброса и повышением ОПС. Указанные изменения гемодина-

иики к гиперкортязолешш приводят к органическим изменениям сердца, сосудов, угнетению выделительной функции почек и метаболическому ацидозу. При этом у 925? больных наблюдается зугило-кянетический и лишь у 8% больных с избытком ОЦК - гидеркинети-ческий тип кровообращения.

У больных синдромом Конна в патогенетической цепи артериальной гяпергеязяи главным механизмом является избыток натрия, Последнее приводит к увеличении ОЦК и отёчности ертериол, что гопровохдается повисением СИ и УИ, а таете ОНО. Артериальная гипертензия и выраженные нарушения электролитного обмена сопровождаются функциональными и органическими нарушениями сердца, зосудов и метаболизма. Преобладающий тип кровообращения - гипер-шнетический (73%), эутнпоккнетический тип кровообращения на-Злидался в 27%.

Гипертоническая болезнь

Предопераи2ошая_под£отовка. Влияние специальной предоперационной подготовки на центральную и периферическую гемодина-4ику, ОЦК, функцию почек, сердца и КОС изучали у 85 хирургиче-;ких больных по стадиям гипертонической болезни.

Анализ полученных результатов показал, что у больных гипертонической болезнью I стадии с гшеркинетическим типом кровооб-защеяия на фоне специальной предоперационной подготовки за короткий период времена наблэдается умеренное снижение АД средн. га фоне уменьшения СИ - на 18,5,?, РЛЕ - на 17,5/?. При аугипо-[инйтичаском типе кровообращения снижение АД было обусловлено •режениам ЧСС на 18,525, а показатели центральной гемодинамики ¡ущественных изменений не претерпе. ли. Наряду с улучшением юказателей.гемодинамика ликвидируется относительная гиловоле-шя и наблюдается тенденция к улучшению функции почек.

У'больных гипертонической болезнью П стадии с эугипоклне-тическим гидом кровообращения АД средн. снизилось на 14#, что было обусловлено уменьшением ЧСС яа 11,5$ и СИ на 10%,■ При этом.ОЦП возрастал на 28%, ГО снижался на 26,4$. У больных с гяперкянетичесшш гидом кровообращения АД средн. снизилось на 13,1%, ЧСС - на II ,Ъ% и СИ - на 16,%%. Умеренное снижение пой зателей гемодинамики,.устранение относительной гипозолемии в обеих группах боль них приводило к' улучшению минутного диуреза на 45?о, клубочковой фильтрации - на 34,3#.

У больных гипертонической болезнью Ш£ стадии с эугипокиа тичзским типом кровообращения АД среда, снизилось на 18,4,?, ЦВД - на 22,&%, ОПС - на 19,7/5, в результате чего улучшается РЖ ка 21%, а ОЦК снднаегся на 13,4$. При гиперкинетическом т пе кровообращения предоперационная подготовка позволяет,скязя АД средн.- на 10,3%, СИ - на 20,9,?, Уй - на 19и ОЦК - на 15$', что приводит к улучшению работы левого желудочка. Такое "благоприятное" снижение показателей гемодинамики у обеих гру больных приводит к улучшению выделительной функции почек. Вме сте с тем, клубочковая фильтрация оставалась намного шзае нор мальных величин из-за органических изменений в сосудах и в до ках.

При гипертонической болезни стадии положительный эффе подучен у 64?» больных. При этом Д средн. снижается на 11,7%, ОПС - на 26,6?.Снятие постнагрузки в свою очередь приводит к улучшению сердечного и ударного индексов соответственно на 1-5 и 23,7$. Несмотря на улучшение показателей гемодинамики фунта почек оставалась сниженной. Необходимо отметить, что у 36$ ос следованных больных, страдающих гипертонической болезнью П^ < дай, гипотензивная терапия была не эффективна, что было обусловлено органическими изменениями паренхимы почек.

Таким образом, разработанная специальная предоперационная одготовка, которая включает комплекс лечебно-профилактических ероприятий и гипотензивной терапия, направленная на поддер^а-ие адаптацяонно-ксмяенсаторнсй регуляция сердечно-сосудистой истемы, функция почек, даёт положительные результаты у больных япертоняческой болезнью I, П, стадий. Вместе с тем, даже ;еленаправленное воздействие на известные патогенетические венья гипертонической болезни стадии дает гипотензивный эф-ект лишь в 64% наблюдений.

Проведенный сравнительный анализ показал, что специальная редоперационная подготовка предупреждает опасность гемодинамя-:еских нарушений на этапе профилактической премедакацяя. Так, апрямер, у больных гипертонической болезньи I стадии без спе-дальной подготовки в операционной отмечались более высокие по-азателя гемодинамики. АД средн. было выше на 12%, СИ - на 20%, Ж - на 40/5, чем у больных после специальной подготовки. Такяе ыла выше концентрация адреналина на 40,6$,и норадреналяна на 2%.

Анестезия при оперативных вмеиательствах_у_большх_с_га-едтоняческой болезпьяь Анализ полученных результатов у больных ■япертоняческой болезнью I стадия показал высокую эффективность 1А. Так, у больных со специальной предоперационной подготовкой ^ емодянамяческие показателя в течение всей операция существе 11-ых изменений не аретерцевавт, хотя концентрация адреналина в рови повышалась на 5.7%, норадреналяна - на 50,8$, АКТГ - на 50,2%, коргязола - на Тогда кал у больных без специальной редоперационной подготовка происходило возрастание АД средн. а. 13,7%, СИ - на 15,5%, РЖ - на 24,2£ а снижение нлубочяовой яльтрацяи - на 27%. Концентрация адреналина и норадреналина

возрастала на 107,5$, АКГГ - на 190,2$, кортизола - на 63,1$, активность ренина в плазме (АРЩ - на 94$.

Кз анализа приведенных данных следует, что при НЛА на травматичном этапе операции у больных без специальной подготовки наблюдаются эпизода артериальной гипертензии, которая обусловлена дотенцируюдш воздействием реняя-ангиотензинной сисгеьа на прессорный эффект катехоламянов. Больные после специальной подготовки благодаря "нормализации" кейрозгу морального звена гипертонической болезни доставляются'в операционную в. более благоприятных условиях, тем не менее на фоне НЛА на травматичном этапе операции также происходит активация симпато-адренало-вой системы. Однако она менее выражена и её прессорный эффект не потенцируется активацией рендн-ангиогензшшой системой .благодаря чему обеспечивается стабильность показателей гемодинамики и функции почек.

У больных гипертонической болезнью И стадии при НЛА неустойчивость предоперационной компенсации проявляется также то ко на травматичном этапе операции (повышение АН средн. на 16$, ЧСС - на 22,6$, СИ - на 21,6$, РЖ - на 46$).- Эти изменения показателей гемодинамики происходят на фоне повышения концентрации адреналина в крови на 115$, норадреналина - на 132$, АРП -на 77%, аяьдоегерона - на. 117%, АКТГ - на 152$ и снижения функция почек - на 31-40,5$. На данном этапе операции у части больных возникает гияертензивный ь*раз, в основе которого легиг активация решш-ангиотензян-алъдосгероновой системы. .

НЛА в комбинации с фторатаном у больных гипертонической болаэш>ю В стадия обеспечивает стабильность гемодинамических показателей на всех этапах операции, несмотря на повышение уро: ея адреналина (на 83$), норадреналина (на 67,3$), кортизола (на 63,4$) и АКГГ (на 142$). Однако выделительная функция поче:

ри этом снижается на 30%. Эпизоды гидертеизии намного реже, ем при ЕМ.

При атаралгезии в комбинации с клофелином у больных гядер-ояической болезнью П стадии в начале операции'наблюдается сни-еняе АД средн. я СИ. На травматичном этапе операции позыпает-я адреналин (на 52,3$), норадреналяна (на 44,5/5), АКТГ (на 02#), кортизол (на 61,4$), однако эти изменения не приводят ухудшению показателей гемодинамики и функции почек.

Следовательно, у больных гипертонической болезнью П стадии гмеченн наименьшие изменения показателей гемодинамики и функ-аи почек при комбинации Н1А с фторатаном и атаралгезии в со-зтании с клофелином. Вместе с тем, яри использования атаралге-ии с клофелином изменения гормонального фона и функции дочек ¿ли минимальны, что позволяет отдавать предпочтение данному гтоду анестезии.

У больных гипертонической болезнью стадии установлено, го в исходном состоянии активность симпато-адреналовой систе-I ниже на 200-300% по сравнению с I и П стадиями, а АРП и со-, ¡ржание .альдостерона увеличено на 80-100%. При этом примене-ге НЛА в комбинации с нятропруссздом натрия (КПН) к 5-10 мину-I инфузии НПН вызывало снияение АД средн. на 22,1$ за счёт юньшения ОПС на 28,Э%, в результате чего нормализовалась РЖ, ЧСС увеличилась на 15,7%. Характерным для данной группы явится рост активности АРП в начале операции (69,4%) , на трав-тичном этапе - на 140$. Концентрация альдостерона на травма-чном этапе возрастала на 1025?. В конце операция дяасголиче-ое АД оставалось выше исходного на в связи с высоким С (на 23,5$ выше исходного), что поддерживается активацией кин-ангиотензин-альдостероновой системы на 41-73%. Вместе с

тем, указанные гормональные сдвиги во время онерации не приводят к существенным изменениям показателей гемодинамики, функцш почек и метаболизма. Однако, в раннем послеоперационном периоде сохраняется опасность развития гипертензивного криза из-за сохраняющейся активации данного звена прессорной системы.

Комбинация атарзлгезил с зпидуралт.ной анестезией у больны; гипертонической болезнью стадии вызывает через 20-30 минут после зпидурального введения аь-:стетика постепенное снижение АД средн. Сна 12,3%) ,я ОПС (на 21,5$) на фоне урежения ЧСС (на 14£). В последующем обеспечивается стабильность гемодинамяче-ских показателей функции почек. В течение анестезии наблюдалос минимальное повышение норадреналина (34,3"»), АКТГ (на 102%) и коргизола (на 42,2$). Указанные гормональные сдвиги не приводя к существенным изменеигам показателей гемодинамики и поэтому рассматривается как ответная реакция организма на хирургическу агрессию. Полученный положительный эффект достигается в резул! тате регионарной блокады яоцицептавной имаульсации и симпатяче ской нервной системы, чго уменьшает приток патологической им-пульсацси к адренергической системе головного мозга. Кроме то: улучшается кровоток к увеличивается перфузяошшй объём в почках, о чём свидетельствует улучшение выделительной функции почек.

У больных гипертонической болезнью П^ стадия применены да метода анестезии в зависимости от эффективности предоперационной подготовки. При неэффективной предоперационной подготовке использована Ш1А в комбинации НИН и обзиданом, а при эффект и: ной - атаралгезия в сочетании с ашэдуральной анестезией. При этом оказалось, что НЛА в комбинации НПН и обзиданом в начале операции приводит к снижению АД средн. на 2Ъ,Ъ%, ОПС - на 43,'

Это сопровождается повышением СИ на 29,2% я выделительной фунл-щи почек - ка 22-6в%. Рост концентрация гормонов был мияя-«альным (в 2 раза меньше по сравнению с стадией) я не зкзы->ает артериальную гяпертензгаэ. В дальнейшем на всех этапах операция обеспечивается стабильность гемодияачлческях показателей I функция почек. В раннем послеоперационном периоде такке не ¡аблюдаегся существенных изменений гемодангмическях показате-сей, функция почек и метаболизма. Одно лз положительных сторон ¡екомендуемого метода то, что, благодаря приме не н:?о обзядапа, швелируются отрицательные эффекты нятропруссяда натрия (тахи-:ардия. активация ренян-ангяотензян-альдостероновой системы), сто снижает возникновение эпизодов гялертензяи в раннем досле-|перационном периоде.

Атаралгезяя в комбинация с эпядуральной анестезией в яача-е операция вызывает постепенное снижение АД средн. на 27,8%, ПС - на 26,6$ ка фоне увеличения ГИ на 23,8%. Выделительная ункцяя почек улучшается на 33%. Указанные изменения доказате-ей гемодинамики сопровождаются сншсеаяем концентрации адрена-ина на 40,5%, норадреналина - на 36,3%, АРП - на 38,2%. В по-ледувцем обеспечивается стабильность гемодшамячеснях показа-елей, функция дочек, симдахо-адреналовой, гаяофязарно-надпо-ечниковой и ренин-ангиогензин-альдосгероновой систем ня ^сех тапах операции и дане в раннем послеоперационном периоде. Вызвал эффективность этого метода обусловлена блокадой симпатя-зской нервной системы и ноцицептивной ишульсации" яз опера-тонной раны. Кроме того, данный метод позволяет управлять гемо-гшашкой без использования гяпотензяввдх препаратов, а также зздает возможность для пролангярованного послеоперационного 5езболиваняя.

НеФрогекяая гядергензия (ренопагснхиматозная и вазорепарная гипертензни).

Дредоперащошая_подготовка. Влияние специальной предоперационной подготовки на центральную и периферическую гемодана! ку, ОЦК, функция почек, сердца и КОС изучалось у 120 (Зольных ренопаренхиматозной гипертензией и у 16 больных с вазореналы» гипертензией.

В результате проведенных исследований у 120 больных рено-паренхиматозной гипертензией положительный эффект установлен ; 88 больных, а у остальных 32 больных предоперационная гипотензивная гераши оказалась неэффективной (15 больных хронически гломзрулонефритом к 17 больных хроническим пиелонефритом).

Анализ полученных результатов у больных с эугипокянетиче ким типом кровообращения доказывает, что специальная прздопер ционная подготовка дает положительные эффекты у 77,7$ больных При-этом АД срэдн. снижается па 15,4$ на фоне снижения ОПС на 18,3$, в результате чего снижается РЖ на 19,7$,

У больных с гипертоническим типом кровообращения в 85$ я блэдается спасение АД среда, на 13,1$, что обусловлено уыеньп нием СИ и УИ соответственно на 16,2$ и 22,7$ и ОЦК на 14,7$. Снижение показателей гемодинамики приводит к уменьшению РЖ в 27$. Указанные благоприятные изменения показателей геыодинаш ОЦК приводят к улучшению выделительной функции почек, метабол ма и к уменьшение ишемия миокарда.

Малая эффективность целенаправленной гипотензивной терал у остальных больных обусловлена грубыми изменениями паренхимы почек, где малейшие изменения показателей гемодинамики дравoí к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что.по дерхиваег высокое артериальное давление. Вместо с тек, на фов

гшотензизной терапии частота гшертензявных кризов у этих Зольных значительно уменьшается.

Исследования у 16 больных вазоренальной гкдертензией показали, что предоперационная подготовка дала положительные результаты лишь у 7 больных. При этом АД средн. снижается на 9% на £юяе уменьшения ОНО на 29%. Уменьшение постнагрузки приводит к ювышению СИ и УИ на 2Ъ%.

Предоперационная подготовка при вазоренальной гяпертензии, сак показано выке, малоэффективно, так как на фоне органических вменений почечной артерии и паренхимы почек, за счет ренш-шгиотензян-альдостероновой сястеш доддержизается стабильная фтеряальная гипертензня. Сгдасение артериального давления акти-шзирует указанную дрессорную систему. Более того, увлечение гипотензивной терапией нецелесообразно из-за возможности развя-•яя почечной недостаточности.

¡мешательствах^_болыт Анализ влия-

ли различных методов анестезии на центральную и периферическую «модияачяку, функцию почек, симлаго-адреналовухз, ренян-ангио-ензин-альдостероновую, гипофизарно-надпочзчниковуи системы у ольных ренопаре-яхяматозной гияергензпей показал, что при неэффективности специальной предоперационной подготовки НЛА обеспе-ивает стабильность гемодинамических показателей при урологиче-ких оперативных вмешательствах только в начальном этапе одера-ии. В дальнейшем возрастает опасность развития гемодинамиче-ких нарушений. Гак, в 25% наблюдений на различных этапах опера-ии тлелись гемодинамические нарушения (повышение АД средн. на

ЧСС - на 25%, ОПС - на 44%. Эгя изменения показателей гемо-анамики возникают на фоне повышения АРП на 133$, концентрации тьдостерона на 102% н вазпрессина - на 590%.

При атаралгезии в сочетания с клофелином в начале опера наблюдалось умеренное снижение СИ Сна 25,8^) и соответствен РЖ Сна 17,&%). В дальнейшем сохранялась относительная стаби ность показателей гемодинамики на всех этапах операции. Шее с тем, ка травматичном этапе операции наблюдается умеренное вышение концентрации адреналгна и норадреналина - соответси но на 37,и 70,4$, АКТГ - ка 82,^, кортизола - на 88^, АРП на 35%, уровня альдостерона - на 56$ и вазопрессина - на 18С Приведенные данные свидетельствуют, что при атаралгезии в сс тании с клофелкяом при эффективности предоперационной подгон ки изменения основных показателей гемодинамики и концентрагц гормонов во время операции минимальны по сравнению с НЛЛ. Ус новлешше положительные качества данной комбинация на наш в: связаны с модуляцией центральной яорадреяэргической гипервк ностк клофелином, вызываемой операционным стрессом.

• При атаралгезии в комбинации с зпидуральной анестезией (использована ври неэффективной предоперационной подготовке' в начале операции АД средн. снижается на 12,4#, ОПС - на 2< и ЧСС - на 14,6$ . Такая динамика сопровождается повышением делительной функции почек на 50,5#. В дальнейшем обеспечива' стабильность гемодинамических показателей, ренш-ангяотензп альдостероновой системы и выделительной функции дочек. Повы кощентрации катехоламинов на 40-56$, а такае АКТГ и кортпз на 52-100;? на травматичном этапе операции расценивается как ветная реакция организма на оперативное вмешательство. Уста ленные положительные эффекты комбинированного метода анесте где основные аналитическим номдопоцтом является эяидуральн анестезия, позволяют рекомендовать его при оперативных вмеш, тельсгвах у больных рекодаренхпматозной гкпортеязкей, когда тензшзная терапия нецелесообразна или не эффективна.

У больных ЯШ, осложненной ренопареяхииатозной гипертеязи-яри НЛА у 42% больных наблюдалось клинически осложненное те-ie анестезии, которое сопровождалось увеличением АД средн. на v ЯСС - на 19,3$ и ОПС - на 47,2,На этом (фоне имелось сни-ie СИ, УИ соответственно на 25 и 7П%. Артериальная гяпертен-у больных этой группы ira травматичном этапе операции обус-:ена активацией АРП на 85% и альдостерона на 127,75, а также прессина на 200$.

Атаралгезия в комбинации с эпидуральной анестезией у боль-ШН в начале операции приводит к снижению АД средн. на 12,5%. - на 20,5%, ЧСС - на 14,7%. На этом фоне увеличивается УИ 2%. 3 дальнейшем данная комбинация обеспечивает стабильность динамических показателей на зсех этапах операции. При этом ональный фон существенно не меняется. В дальнейшем послеопе-оняом периоде обеспечивается адекватная защита и стабиль-ь гемодинамяческях показателей за счёт блокада симпатической аой системы и опиатнкх рецепторов. Следовательно, данный ;шированкый метод анестезия, умеренно снижая показатели гемо-шкя, переводят сердечную деятельность на более экономный s работы, обеспечивает устойчивый гормональный фон я на актя-зует ренин-ангиотензянзш-альдостероновуя систему. Установ-ie положительные эффекты этого метода позволяют рекомендовать ¡ольным данного контингента.

"Эндокринная" гипертензяя (феохромоцигомы, синдром Кценко-ira, синдром Конна ).

Предоперацяонная_подготозка. Анализ влияния специальной перацяонной подготовки на показатели центральной я перяфе-кой гемодинамики, функцию почек, ЗКГ и КОСО крови у 108 боль-ндокринной гяпертензяей показал:

- У болышх феохромоцигомами на фоне проводимой предоперационной подготовки центральная и периферическая гемодинамика особых изменений не претерпевает. Вместе с тем, увеличивается ОЦК (на 13,6$) и снижается экскреция адреналина и норадрекалина (на 34-35$), в результате чего уменьшается опасность ^охромо-цитомногр криза.

- У больных синдромом Иценко-Куишнга с эутапокинетическим типом кровообращения АД средн. скинется на ЦВД - на 21$, ОПС - на 25$, что в свою очередь приводит к повышению СИ на 17$ и увеличению ОЦК на 16$. При гиперкинетическом типе кровообращения АД средн. снижается на 12,6$ как следствие уменьшения СИ и УИ (соответственно на 18-25$). Независимо от типа кровообращения концентрация кортизола уменьшается на 25$. На фоне улучшения показателей гемодинамики уменьшается киемш миокарда, явление коронарной недостаточности, нивелируется проявление .метаболического-ацидоза.

- У больных синдромом Конна с гиперкинетическим типом крове обращения АД средн. снижается на 10$ на фоне уменьшения СИ и УИ на 16-22$ соответственно, а татдаз ОЦС (на 16$). Зти изменения показателей гемодинамики происходят на фоне уменьшения экскреци. альдостерона (на 31,4$). При зутидокянетичзском типе кровообращения снижений АД среда, на 10$ обусловлено уменьшением ОПС (на 17$). Указанные изменения показателей гемодинамики сопровождают ся улучшениям выделительной функция почек и снижением экскреции альдостерона (на 33$). Вместе с тем, не у всех больных удается коррегярсгвать каляезий обшп.

Таким образом, у больных феохромоцитомамя, хотя на фоне пр водимой терапии гшотензившй эффект не выражен, частота и тя-яееть феохро&юццтошшх кризов значительно ниже. Предложенная сп

гальная предоперационная подготовка у больных синдромом Ицекко-гщшга я Конна оказывает гипотензивный эффект, значительно гучшает сердечно-сосудистую деятельность, функцию почэк и мета-»лические проявления, связанные с основными хирургическими задеваниями, что сниааег онерационно-аяестезиологический риск.

0ценка_влиянад^азлячн:р:^1е^ ;х вмешателъствах^_больщх_"эн2окриняой" гилертензкей^ Анализ лученных результатов-при ИЛА в комбинации с Х- и^В - адрено-:окаторамя (тропафен + обзздан) у больных феохрочоцитомами по-зал, что во вреш операции данный метод не предохраняет от звигия феохромоцлгомного криза на этапе мобилизации опухоли, охромоцнтомкый криз сопровождается повышением АД средн. на %, ЧСС - на 43/2, ОПС - на '72%, снижением СИ и УИ соответственна 34 и 53%. Эти изменения показателей гемодинамики происхо-г на фоне гпдеркатехоламинемии (на 300-350^0 и активации ре-з-акшотензян-альдостеронозой системы (на 80-130$). При ис-гьзовании нитропруссдда натрия в комбинации с и В - адрено-жаторами обеспечивается стабильность показателей гемодикамя-до удаления опухоли, хотя при этом гшеркатехоламинемяя и ах-¡ация прессорной системы сохраняется.

Устанавливается,'что гипотензивный криз, возникающий после 1ления опухоли, связан с резкам снижением концентрации адреса и вазодилатацмей, которая наступает на фоне блокада к адренорэцепторов. В результате снижается сердечный выброс 50%) и падает сосудистый тонус, а для стабилизации показа-ей гемодинамики потребовались массивные трансфузии крови, змы (14+4,3 мл/кг) я шфузяя высокомолекулярных декстранов ¿5,3 мл/кг) в сочетания с шфузией дофамина (2-4 мкг/кг/кан).

При использования агаралгезии в комбинации с эпидуральной ;тезией у больных феохромоцитомой установлено,- что симлати-

ческая блокада умеренно подавляет секрецию катехоламинов (на 38.4$). Л?П (на 31,5$) и на этом фоне наступает снижение АДс на 11,2$ и ОПС - на 16$ и урехение ЧСС на 12,3$. При мобилиз опухоли АД средн. повышается лишь на 10,6$, ЧСС - на 25,1$, - на 27$ на фоне увеличения концентрации катехоламинов лишь 110$ (против 300-350$) к их првссорный эффект не потенцируем активацией ренян-ангиотензия-альдостероновой системы. После лент опухоли критическая гипогеизщ не наблюдается, так каг а В - адренорецепторы остаотся кктакгными.

Следовательно, комбинированная анестезия (атаралгездя н эпвдуральная анестезия) имеет ряд преимуществ по сравнении < НДА в комбинация с .>-1 п J) - а дрелобл ока торами, что позволяет тать её методом выбора при оперативных вмешательствах'у бол] с феохромовдгомами.

Болыше синдромом Иценко-Кушкнга после специальной npej рационной подготовки под ЕЛА оперируются в благоприятных ус. ях, так как показатели гемодинамики, 0ЦК и функция почек ос< опасеилй но вызывает. Вместе с тем, АРП, уровень альдостеро: АКТГ и кортизола в 1,5 раза превышает норму. При этом ВДА о печивает адекватную анестезиологическую защиту на начальных пах операция. На травматичном этапе операции наблюдается ум иая пшертеязЕя; (АД среда, повышается на 12$) и увеличение ( на 14,5$), PJE (на 26,2$) и ОПС (на 27%). На фоне указаны: изменений сииаается Л1 на 24,7$ и канальцевая реабсорбция, приводит к увеличения минутного диуреза (на 147,8$). Кощен ция катехоламинов возрастает (на 102-148$) п сопровождается вацкей реш«-ангаотензия-альдосгероново2 системы (на 50-72$ Вместе с тем, указанные изменения носят кратковременный хар и не требуют существенной коррегярущей терапия, и в конца цни исследуемые показателя возвращаются к исходному уровню.

дою отметить, что даже умеренная гакергевзия, возникшая на ¡атичном этапе операции, сопровождается снижением сердечяо-¡броса, что свидетельствует о неустойчивости предоперацяон-юмпенсации. Именно поэтому обеспечение стабильности гемо-шческях показателей и концентрации прессорных гормонов по оперативного вмешательства является гарантом успеха хярур-¡кого лечения у больных синдромом Ицешсо-Купшнга. У больных синдромом Ицекко-Кушикга установлено, что атарал-: в комбинации с эпидуральной анестезией 2% раствором тря-па (7-8 мг/кг) вызывает снижение АД средн. па 10,2,», ОПС 20,8%, ЧСС - на 13%. IIa этом фоне улучшается сердечный вина 34%. Симпатическая блокада приводит к улучшешт выделкой функция почек на 18-72,£ и обеспечивает стабильность днамическях показателей ка всех этапах одерапди. На травмам этапе операции концентрация катехоламяяов возрастает на %, которая не приводила к существенным изменениям доказзте-емодяяамякл.

Необходимо отметить, что у больных синдромом Ицэяко-Кушшга нем послеоперационном периоде, независимо от метода анестз-жт возникать острая надпочечняковая недостаточность, ко-коррегяруенся увеличением гормональной терапия до 1300-,ir (в расчете на гпдрокоптязоц), кардиотогчческ'ч/а лро^ара-i янфузпей коллоидных препаратов, декстраяов, плазмы до мл/кг.

т больных синдромом Кояна после специальной прядоперацяон->дготовки, НЛА обеспечивает стабильность гемодинамических 1телей на всех этапах операция и ляль в исключительных слу-габлядается гяпергеязивный кряз, который легко купируется [ином. Вместе с тем, концентрация альдостерона, АКТГ, кор-1 повышается на 50-52% на травматичном этапе операции. В

конце операции АД средн. остается ниже исходного уровня на 12,5%, СИ - на 19,1,5, ТА - на 29,8,?, а РЛд - на 26/?. Уровень альдостерона снижается на 28,5?, а активность ренина АРП повышается и приближается к нормальной величине. Следовательно, ci циальная предоперационная подготовка у больных синдромом Коня обеспечивает устойчивость предоперационной компенсация при HI

Агаралгезия в комбинации с эпядуральной анестезией у бол: вах синдромом Кояяа вызывает урекекие ЧСС и снижение СИ соотв^ сгвенно на 14-16,?, что в свою очередь приводит к снижению АД среда, на 13,8? и РЛХ - на 28?. На этом фоне улучшается фу ция почек на 26-54/?. Урежение ЧСС, снижение СИ у данного конт гента больных связаны с уменьшением концентраты адреналина н 34,5?. В дальнейшем этот метод обеспечивает стабильность пока эагелей гемодинамики, катехолаьшюз, прзссорпой скстсмы и стр гормонов на всех этапах операции. 3 конца оперативного вмешательства- АД средн. остается сшкенным на 17,1%, РЛЖ - на 24,6; ; на фоне снижения ОПС (на 17%). Установленный эффект необходим расценить как положительный, ибо при этих показателях гемодин мшся уменьшается повышенная кдубочковая фильтрация на 36,1%, восстанавливается АРП и снижается концентрация альдостерона в 30,2?. В конце операции и в ранкем послеоперационном периоде сердечно-сосудистая система, функция почек существенных измен ний не претерпевают.

Таким образом, атаралгезия в комбинации с эпидуральной а стезией вызывает минимальные изменения показателей гекоданамн переводит сердечно-сосудистую деятельность на более экономный рехим работы, tie угкотсст функцию почек и не вызывает активац прессорной системы, что весьма важно при оперативных вмашател; ствах у больных феохроаоцигами, сшщромом Ицеыко-Нуюинга и Ко, Более того, создает возможность для цролангированного послеош

[ионного обезболивания. Эги положительные качества данного ■ода делают его методом выбора у больных "эндокринной" гяпер-:заей.

ВЫВОДЫ

1. У больных гипертонической болезнью I с-тадии и синдромом на превалирует гаперкакетнческяй тип кровообращения (76-82$); П, Ш^, И<2 стадиях гипертонической болезни, нефрогеняой ги-тензии, феохромоцптомах, синдроме Иценко-Кушинга превалирует а гипокинетический тип кровообращения (78-82$), степень прознал коронарной и почечной недостаточности и метаболизма за-ат от тягсестя я длительности заболевания.

2. Специальная предоперационная подготовка, которая вюго-г транквилизаторы, .-6 и-адренсблокагоры, диуретики и их 5анацин в зависимости от стадия гипертонической болезни, поэтической формы вторичной гипертензии и типа кровообращения, зелярует" свойственные гипертонической болезни и вторичной ¡ртензии проявления нарушений сердечной деятельности, функ-почек и КОС. Создает благоприятные условия для функциониро-н сердечно.-сосудастой системы соответственно в 100$ яабли-& при гипертонической болезни I, П, Шд- стадии, синдроме зсо-Кушинга я Конна, во стадии гипертонической болезни -$, ренопаренхиматозной гипертензии - в 77$, вазорзнальной ртензии - в 45$.

3. Нейроледганестезия на фоне специальной предоперационной оговки у больных гипертонической болезнью I стадии обеспеет во время операции стабильные показатели гемодинамики, элния лрессорной сзсгемы и функции почек и в 79,5$ - гапер-юской болезни во П стадия. При этом в основе возникновения )тепзявного криза во время операция П стадии леяят акгива-жнпн-ангяотензин-альдостероновой системы.

4. Атаралгезия в сочетании с клофелином у больных rnne¡ нлческой болезнью И стадии обеспечивает стабильность гемодш мических показателей на фоне умеренной активации симпато-ад; валовой а решн-ангяотензип-альдостероновой систем.

5. Комбинированная анестезия (атаралгезия + эаидуральш анестезия) при эффективной дрэдоперацяонной подготовке у бо. ных гипертонической болезнью стадии обеспечивает стабиль гемодинамики на фоне предупреждения выраженной активации си паго-адреналовой и лрессорной систем.

6. При неэффективной предоперационной подготовке у бол гипертонической болезнью EL, стадии методом набора является ролептанесгезкя в комбинации с нятрояруссидом натрия и обзи ном. Последний предупреждает активацию ренин-ангиогензин-а/": староновой системы.

7. При нефрогекыой гипертензии нейролептанестезия, не; симо от эффективности специальной предоперационной подготоз не предупреждает активации прессоркой системы, что сопровол ся изменениями гемодинамики особенно на травматичном этапе годом выбора при нефрогенкой гипертензии является комбякир* пая анестезия (атаралгезия + апидуральная анестезия), кото; предупреждает наруш-знгя гемодинамики и выделительной функц чек на фоне стабильности гормонального спектра.

8. При феохромоцагомах нейролептаиестезия в комбшшци яJ3 - адреяоблокаторама во время операции не предупрежд

гемодинамические нарушения, которые обусловлены на этапе м задки опухоли с гиперкатехоламялемяей и активацией репян-а тензин-альдостероЕОвой ристе?лы, я удалением опухоли (гппот -- с гидокагехолачпнемкей ц искусственной блокадой а Б -рецепторов.

9. Методом выбора при оперативных вмешательствах по поводу сромоцитомн является комбинированная анестезия (агаралгезия + щ)альная анестезия). Применение эпвдуральной анестезии как ггетического компонента умеренно подавляет секреции катехо-шов и активность ренин-ангиотензян-альдостеронозой системы, предупреждает во время мобилизации опухоли выраженную гипер->холаминемию. Опасность гипотензивного эффекта после удале-феохромоцитомы предупреждавтая инфузионной терапией из-за гтствия искусственной блокады ¡С и^В - адреноблокаторов.

10. При оперативных вмешательствах у больных с синдромом нсо-Кушинга и Кояяа нейролелтанестезия, несмотря на актива-прессорной системы (яа 50-52$) обеспечивает стабильность >динамики и функции дочек* В го же время комбинированная ане->ия (атаралгезия + эдидурзльная анестезия) наряду со сгабиль-•ыэ гемодинамиче ских показателей и выделительной функции по-предупреждает активацию прессорной системы и является мето-выбора.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РШЖЩЦИИ I. Предоперационная гипотензивная терапия осуществляется в юимостя от типа кровообращения, стадии гипертонической бои, а также нозологической формы вторичной артериальной ги-■ензии:

- при гипертонической болезни I стадия более эффективен рилин (20-30 мг в сутки) и тазепам или яозепам (20-30 мг за в сутки);

- во П стадш! при эугияокяяетичссхом типе кровообращения ональноо использование клофзлина (0,3-0,45 мг в сутки) , а гиперкинетическом типе - югофелин в сочетании с анаприлином 60 мг в сутки);

- ¡¡¡2 стадии гипертонической болезни и яефрогеяяой тапер-

тензией целесообразно использование комбинации нескольких пр< паратов: при гилеркппетическом типе - анаприлин■(60-90 мг) + верошпирон (75-100 мг) + клофелин, а у больных эугипокияетич* ском типе - клофелин + верошпирон + адельфан (по I табл.. 2-3 за в сутки);

- у больных эндокринной гяпертензией: при феохромоцнтом гшзотеязивнув терапию необходимо назначать в зависимости от экскреции кагехоламлнов, при высокой экскреции адреналина назначается анаприлкя, а когда превалирует экскреция норадрека на - фентоламин (150-500 мг) на фоне транквилизаторов. При с: роме Ицекг.о-Куш;;1га назначается клофелин или а напр ел ия, в за; симости от типа кровообращения, или их комбинации. Пря сдндр Коняа вероапирон (100-250 ыг) + клофелин + анаприлин - гипер: шчаском типе,-а при гугядокинетическом типе кровообращения • верошпирон + клофелин + адельфан.

. 2. Выбор метода анестезии у больных с сопутствующей тип тонической болезнью необходимо осуществлять в зависимости от стадии гипертонической болезни:

- в I стадии у подготовленных больных НЛА обеспечивает ' бильиость гемодинамических показателей, функция почак и прео сорных гормонов;

. - во П стадии методом выбора является НЛА в комбинации 1 фторотаком (1-1,5 о6%) и атаралгезия в сочетании с клофалино; (1,5-2 шсг/кг);

- в И^ стадии а у больных стадии при эффективной про операционной гипотензивной терапии более целесообразна зяиду на анестезия как основной алалгетичеекпй компонент общей аке зни;

- у болышх стадия, которые резистентны к гипотензив

залай эффективно использование НЛА с нятропруссидом натрия и зиданом.

3. Выбор рационального метода анестезии при оперативных ¡шательствах у больных нефрогенной гияертеязней целесообразно >водить с учетом выраженности артериальной гипертензии, даи-¡ьности и травматичности операции.

- У больных ренопаренхиматозной гяяертонзией 'при урологя-:ких оперативных вмешательствах методом выбора является ата-сгезия с клофелилом.

- При оперативных вмешательствах ло поводу вазорепальной [ертензии следует отдать предпочтение комбинированной эпиду-гьной анестезия.

4. При определении эффективного метода анестезии у больных докршшой" гипертензкей необходимо исходить от нозологической да:

- оперативные вмешательства по доводу феохромоцитомн более есообразно проводить под комбинированной эпддуральной анесте-й;

- у больных синдромом Иценко-Кушинга и Кояна рациональное ользование эпидуральной анестезии как основного аналгетическо-компонента общей анестезия.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

I. Эфирный наркоз у больных с сопутствующей гипертонической эзнва. /МатерД конф.анестаз. и реаншлат. Узбекистана. Таи-г, 1975, 119—121- Соавт.Каримов Д.С., Мухитдинова I.H., Зар-А.С.//

З.Нейролептонаркоз при ассенциальной к почечной гипертонии. зтер.1 конф.анесгез. я реанимат. Узбекистана, Ташкент, 1975, -154. Соавт. Мухитдинова Х.Н., Наймов А.К., Павлова P.A.//

3. Гемодинамика при вводном наркозе виадрилом и интубащ у хирургических больных с сопутствующей гипертонической боле; //Научи.тр. П съезда Всесоюзного анесгез. и реаниматологов. Ташкент, 1977, II0-II2. Соавт. Исламходааев П.С., Най A.A.//

4. Общая анестезия у хирургических болышх с сопутствую! нефро генкой гияертензией. //Труда УП Все сошного конгресса а; стез. ФРГ, Гамбург, 1930, 411. Соавт. Зсрзар A.C., Мухитдинова Х.Н., Павлова P.A.//.

5. Вводный наркоз оксибутяратом натрия у хирургических болышх гипертонической болезнью, осложненной недостаточное! 1фовообращения. /А.агер. 1У интернационального конгресса ане зиологов. Бухарест, 1981, 66. Соавт. Зарзар A.C., Каримов Д.

• 6. Показчик ддя чрескояиой транстрахеальной взнтияяцях . легких у хирургических больных с артериальной пшергеязшй. . //Матер. П конф.анес-тез. и реанилат. Грузки, Тбилисн, 1981, 51-53. Соавт. Зарзар A.C., Абакулова Р.//.

7. Особенности вводного наркоза у больных со стабильно; формой артериальной гапвртеазия. //Магер. П конф.аяестез. и реанимат. Грузии, Тбилиси, 1981, 187-189. Соавт. Зарзар А.С

• Абакулова Р.//.

8. Применение внутренних анестетиков для вводного нарк у болышх артериальной гипертецзвей, осложненной надостаточ ностьа кровообращения. //Матер, научно-практич. коаф. и шге апестез. и реаниматологов Казахстана. Алма-Ата, 1981, 43-44 Соавт. Зарзар A.C.//.

9."Предоперационная подготовка и вводный наркоз больнь сопутствующей гипертонической болэзнь». /Д1а тоднчаские реке дацан. Та акант, 1982. Соавт. Зарзар A.C., Мурталнбов Ш.А., Мухитдинова X., Т-Урсунходгаева !'.//.

/

10. Вводный наркоз у хирургических больных с гипертоничз-'й болезнью и нефрогеняой гиаергензией. //Автореферат дис. д.мед.наук. 1982, 24//.

11. Адекватность анестезия и функция почек. //Тез. докл. сесоюзного съезда анестез. я реаяимат. Рига, 1983, 36-37. ,вт. Зарзар A.C., Убайдуллаез A.M., Павлова P.A., Исламход-в П.С.//.

12. Подготовка больных к анестезии с сопутствующей гипер-ической болезнью. //УШ Всемирный конгресс анестез. и реаяи-ологов. Манила, 1983, А 367, Соавт. Зарзар A.C., Муртали-

13.Л., Мухитдинова X., Турсуяходааев М.//.

13. Вводная анестезия у больных с сопутствующей гидертоли-кой болезнью. //УШ Всемирный конгресс анест. и реаяимат. Ма-а, 1983, А 410. Соавт, Зарзар A.C., Мухитдинова X., Абакуло-Р., Муслимов М.М. //.

14. Адекватность анестезии и функции почек. //Анасгезиоло-и реаниматология, 1986, 2, с.14-16. Соавт. Зарзар A.C.,

дзсаяов А., Мухитдинова X. % др.//.

15. Внутривенная общая анестезия при сопутствующей артельной гипертензии. //В кп. Внутривенная общая анестезия, Meli детоксикациа. Киев, 1986, 33-35. Соавт, Зарзрр A.C., атдинова Х.Н., Муслимов М.М.//.

16. Выбор анестезия при аденомэкгомии у больных побитого гарческого возраста, страдающих гипертонической болезньв. кп. Регионарная анестезия и аналгезия. М., 1987, 106-108. зт. Зарзар A.C., Муслимов М.М.//

17. Эпидуральная аналгезия как компонент общей анестезии нефрогенной гипертензии. //В ich. Регионарная анестезия и ггезия. Москва, 1987, II6-II8.

18. Эдидуральная анестезия при трансплантации почки у ^ ных с хронической почечной недостаточностью, осложненной артериальной гипертонзкей. //Тезисы П Респ.съезда анестезиологов ] реаниматологов. Украина. Ворошиловград, 1988, 162-164. Соавт. Хаппй Х.Х., Давыдов С.Б.//

19. Выбор анестезии у больных с гипертонической болезнью и сахарным диабетом при операциях на органах бршной полости. //Тезисы Ш Всерос.сьеэда научн.метод.общества анестез. я реан ыатологов. Москва, 1988, 422-424. Соавт. ХапяЙ Х.Х., Скитита-миди К.Л.//.

20. Артериальная гннертензия, проблемы анестезии и интеи сивной терапия. //Научный обзор, В1ГОМИ. Москва, 1989, 80. Сс авт. Халий Х.Х.//

21. Способ'анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств при феохромоцитомах. -//Йоломт.решение на азобрс текие ГПТЭИ от 24/Н-89 г., Ю. Соавт. Хаяий Х.Х.//

22. Профилактика гшертензивного криза во врем оиераця! у больных гипертонической болезнью. //Тез.докладов 1У Всесою: кого съезда ахюстезиологов и реаниматологов. Москва, 1989, с.529-531. Соавт. Хапий Х.Х., Молчанова Г.С.//.