Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Анестезиологическое обеспечение беременных с гипертонической болезнью

На правах рукописи

ПИВОВАРОВА ГАЛИНА МАРКОВНА

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ.

(14.00.37 - анестезиология и реаниматология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

003457798

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Владимир Алексеевич Гурьянов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мария Сергеевна Ветшева

доктор медицинских наук, профессор Сергей Викторович Свиридов

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения РФ.

Защита состоится «_»_г. в «_» часов на заседании

диссертационного совета Д.208.040.11 в ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, дом 8, стр. 2). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (117997, г. Москва, Нахимовский проспект, 49).

Автореферат разослан « »_г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Владимир Иванович Тельпухов

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. В настоящее время 25-30% населения России страдает гипертонической болезнью (Арабидзе Г.Г., Арабидзе Гр.Г., 1999; Джанашия П.Х. и соавт, 2006) в генезе которой дисбаланс симпатического и парасимпатического звеньев автономной нервной системы играет одну из ведущих ролей. Частота гипертензивных состояний у беременных женщин в различных регионах России колеблется от 7 до 29%. Хроническую артериальную гипертензию выявляют у 620% беременных, а среди пациенток с гипертензией - в каждом третьем-четвёртом случае. У 24% беременных с сопутствующей гипертонической болезнью в третьем триместре беременности Шехтман М.М. и Бурдули Г.М (2002) наблюдали развитие гипертонических кризов, сопровождавшихся протеинурией, что требовало их дифференциации с гестозом. Известно, что гипертоническая болезнь на ранних этапах формируется как гипертония «выброса», а на более поздних -трансформируется в гипертонию «сопротивления», что проявляется переходом гиперкинетического типа гемодинамики в эукинетический, а затем гипокинетический тип.

Гипертензия, осложняюще беременность (гестоз) и сопутствующая ей (гипертоническая болезнь), являются важнейшей причиной преждевременных родов и перинатальной гибели плода. По данным ВОЗ с ними связано 20-30% случаев материнской летальности (Шехтман М.М., Бурдули Г.М., 2002). В отличие от гипертонической болезни, сопровождающей беременность, гипертензия при гестозе - обусловлена беременностью. Для неё характерно развитие синдрома ишемии-реперфузии (дисфункция универсального вторичного мессенджера кальция) и генерализованное повреждение эндотелия (синдром «капиллярной утечки»), сопровождающееся интерстициальной гипергидратацией и гиповолемией. Артериальная гипертензия, обусловленная гестозом, в своём развитии также трансформируется из гипертонии «выброса» в гипертонию «сопротивления», т.е. гиперкинетический тип гемодинамики, через эукинетический, переходит в гипокинетический тип. Артериальная гипертензия является одним из основных проявлений преэклампсии и эклампсии. Данные о частоте развития преэклампсии в различных странах противоречивы: от 1 случая на 147 родов до 1 - на 35000 родов.

Ежегодно от эклампсии или связанных с нею осложнений погибает около 50000 женщин (Duke J., Rosenberg S., 1996). В некоторых странах уровень материнской смертности при эклампсии достигает 17,5%, а перинатальной - 13-30% (Douglas К.А. et all., 1994). В нашей стране отмечается отчётливая тенденция увеличения частоты эклампсии за счёт тяжёлых форм (Токова 3.3., Фролова О.Г., 1998).

У 36-86% беременных с сопутствующей гипертонической болезнью выявляют развитие гестоза различной степени тяжести (Шехтман М.М., Бурдули Г.М., 2002), но, несмотря на это, причины развития гестоза у этих беременных и особенности его течения практически не изучены. Доступная литература не содержит четких данных о необходимости: а) разделения артериальной гипертензии у беременных на сопутствующую беременности (гипертоническую болезнь), обусловленную беременностью (гестоз) и сочетанную (гестоз на фоне/вследствие? гипертонической болезни); б) дифференциации артериальной гипертензии по типам гемодинамики внутри каждой группы. В литературе нет устоявшихся, проверенных практикой алгоритмов диагностики и анестезиологического обеспечения беременных с этими формами гипертензии и гестоза, построенных с учётом исходной дисфункции автономной нервной системы и системы кровообращения. Учитывая вышеизложенное, не вызывает сомнений актуальность такой дифференциации с целью создания алгоритма анестезиологического обеспечения беременных с различными вариантами артериальной гипертензии и гестоза, способствующих уменьшению осложнений и улучшению результатов абдоминального родоразрешения.

Цель исследования. Разработать алгоритм анестезиологического обеспечения операции кесарева сечения, предусматривающий коррекцию исходной дисфункции автономной нервной системы и системы кровообращения у беременных с сопутствующей гипертонической болезнью и беременных с гестозом, развившемся на её «фоне».

Задачи исследования.

1. Провести экспериментальное исследование анальгетической активности антагониста кальция (АК) исрадипина и его сочетания с фентанилом на животных.

2. Оценить результаты формирования общего адаптационного синдрома в III триместре беременности у женщин с гипертонической болезнью.

3. Провести сравнительную оценку состояния автономной нервной системы (АНС), гемодинамики и водных секторов организма у беременных с сопутствующей гипертонической болезнью и беременных с гестозом, развившемся на её «фоне», получавших и не получавших в предоперационной подготовке АК.

4. Оценить эффективность применения алгоритма анестезиологического обеспечения операции кесарева сечения, предусматривающего выявление и коррекцию исходной дисфункции АНС и системы кровообращения у беременных исследуемых групп.

Положения, выносимые на защиту.

1. У беременных с сопутствующей ГБ нарушения адаптации в III триместре беременности проявляются избыточной симпатикотонией в 39% и парасимпатикотонией - в 43% случаев, часто ятрогенных, в 57% случаев -гипокинетическим типом гемодинамики, с отсутствием физиологически необходимого снижения ОПСС, и интерстициалыюй гипергидратацией.

2. У беременных с гестозом, развившемся «на фоне» ГБ, нарушения адаптации проявляются избыточной симпатикотонией в 37,5% и парасимпатикотонией - в 44% случаев, также часто ятрогенных. Развивается интерстициальная гипергидратация, сопровождающаяся у 31% беременных эукинетическим типом гемодинамики с отсутствием физиологически необходимого снижения ОПСС и у 69% рожениц -гипокинетическим типом - с патологическим его увеличением.

3. Предоперационная подготовка беременных исследуемых групп АК переводит гипокинетический (в комплексе с инфузией раствора ГЭК) и гиперкинетический типы гемодинамики в эукинетический, тонус АНС - в физиологическую симпатикотонию, что сопровождается необходимым снижением ОПСС и значительным улучшением показателей водных секторов организма.

4. Анестезиологическое обеспечение беременных исследуемых групп по алгоритму, предусматривающему выявление и коррекцию исходной дисфункции АНС и системы кровообращения, обеспечивает на интра- и послеоперационном этапах сохранение эукинетического типа гемодинамики, физиологической

симпатикотонии и более раннее, чем в контрольных группах, разрешение интерстициальной гипергидратации.

5. Применение разработанного алгоритма обеспечивает более физиологичное течение периоперационного периода медикаментозной «нагрузкой», на 30% меньше, чем в контрольных группах, что сопровождается более высокой оценкой новорождённых по шкале Апгар.

Научная новизна. Впервые АГ при беременности дифференцирована на ГБ, сопутствующую беременности и ГБ «на фоне» которой, а, возможно и вследствие, развился гестоз. Оба вида АГ дополнительно дифференцированы по типам гемодинамики на гипер-, эу-, и гипокинетический. Впервые течение беременности в III триместре и на этапе оперативного родоразрешения у этой категории беременных рассмотрено с позиций общего адаптационного синдрома, основными звеньями формирования которого определены: АНС, системы кровообращения и водных секторов организма, функции которых имеют причинно-следственную связь со всеми другими жизненно-важными органами и системами.

Показано, что ГБ при наступлении беременности является индуктором нарушения процесса адаптации. Выявлено, что медикаментозная терапия ГБ без учета тонуса АНС и типа гемодинамики не способствует становлению долговременной адаптации - формированию гестационной и родовой доминант («нормы беременности»). Показано, что у беременных с сопутствующей ГБ (в меньшей степени) и беременных с гестозом, развившемся на её «фоне» (в большей степени), нарушения адаптации проявляются дисфункцией АНС, системы кровообращения и водных секторов организма. У беременных с гестозом чаще формируются: гиперсимпатикотония - нарушение гомеокинеза, и парасимпатикотония - его истощение, гипокинетический тип гемодинамики -дизадаптация системы кровообращения, что проявляется отсутствием снижения, или патологическим увеличением ОПСС и сопровождается выраженными нарушениями водного обмена.

Доказано, что дифференцированное применение АК в предоперационной подготовке позволяет АГ перевести в диапазон «нормы беременности», гипо- (в комплексе с инфузией раствора ГЭК-130/0,4) и гиперкинетический типы

кровообращения - в эукинетический, получить физиологически необходимое снижение ОПСС и уменьшение потребности миокарда в Ог. Показано, что применение в анестезиологическом пособии АК, кетопрофена, транексамовой кислоты и раствора ГЭК-130/0,4 позволяет сохранить полученный результат во время операции. В послеоперационном периоде у родильниц, анестезиологическое обеспечение которых проводили по разработанному алгоритму, клинические проявления медиаторнон «волны» ССВР, обусловленной хирургической травмой выражены меньше: быстрее, чем в контрольных группах, и без послеоперационного прогрессирования, нормализуются нарушения водного обмена, сохраняются эукинетический тип гемодинамики и оптимальный тонус АНС. Новорождённые родильниц исследуемых групп имеют более высокую оценку по шкале Апгар.

Практическая ценность. Разработан алгоритм анестезиологического обеспечения беременных с сопутствующей ГБ и беременных с гестозом, развившемся на её «фоне», предусматривающий дифференцированное применение АК, транексамовой кислоты, кетопрофена и раствора ГЭК-130/0,4. Применение алгоритма позволило устранить дисфункцию АНС, системы кровообращения и водных секторов организма на этапе предоперационной подготовки и сохранить достигнутый результат на интра- и послеоперационном этапах абдоминального родоразрешения. Оптимизация основных звеньев формирования общего адаптационного синдрома при беременности позволила уменьшить и систематизировать «медикаментозную нагрузку» на беременную/родильницу и плод/новорождённого, что обусловило более высокую оценку новорождённых по шкале Апгар. Более физиологичное течение периоперационного периода сопровождается уменьшением времени пребывания родильниц в ОРИТ и более продуктивным их контактом с новорождённым, чем в контрольных группах.

Реализация работы. Алгоритм анестезиологического обеспечения операции кесарева сечения у беременных с АГ, предусматривающий коррекцию нарушений формирования общего адаптационного синдрома, разработан на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФППОВ ММА им И.М. Сеченова и внедрен в практику на базе родильного дома ГКБ № 67. Основные положения работы используются в лекциях и на семинарских занятиях кафедры анестезиологии и

реаниматологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова, в докладах на конференциях и съездах.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на: 6-ой и 7-ой Сессии МНОАР, 2005, 2006- годы; Международной конференции по проблемам безопасности в анестезиологии, 2005 и 2007-годы; Десятом съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов, 2006 год, научной конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова 7 марта 2008 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 210 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 246 источников, из которых 159 - отечественных и 87 - иностранных авторов, и приложения. Работа иллюстрирована 56 таблицами и 4 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методика экспериментального исследования. Экспериментальное исследование анальгетической активности исрадипина и его комбинации с фентанилом проведено на белых беспородных мышах массой 20г при помощи анальгезиметра фирмы II ТС, модель 33 (США). Интенсивность термического воздействия подбирали так, чтобы латентный период реакции в контроле составлял 3-5сек. Исследуемые препараты вводили внутривенно и внутрибрюшинно. Антиноцицептивное действие оценивали по увеличению длительности латентного периода реакции отдергивания хвоста при термическом раздражении - до, через 15 и ЗОмин. после введения препаратов ("tail-flik test"). За полную анальгезию принимали отсутствие реакции в течении Юсек. Выраженность анальгетического эффекта оценивали по формуле: А = (Те - То/Тмакс - То) х 100%, где А ("% максимального эффекта") - анальгетический эффект, То - исходное время реакции, Те - время реакции после введения препаратов, Тмакс - максимальное время реакции.

Общая характеристика небеременных и береженных женщин, методов исследования и методик анестезии. Для выполнения поставленных задач на базе

родильного дома ГКБ № 67 обследовано, пролечено и родоразрешено путём операции кесарева сечения в сроке после 28 недель беременности 216 беременных женщин. Это были - 108 рожениц контрольных и 108 рожениц исследуемых групп. Беременные I (контрольной) и III (исследуемой) группы имели сопутствующую ГБ, беременные II (контрольной) и IV (исследуемой) групп - гестоз, развившийся «на фоне» ГБ. В I и III группах планово прооперировано 24 и 19 беременных, во II и IV -11 и 15, соответственно, остальные роженицы прооперированы экстренно. Группы не отличались, как по основным антропометрическим и демографическим показателям, так и по степени тяжести ГБ и гестоза. С целью получения условной нормы (часто зависящей от метода исследования) проведены дополнительные исследования (аппарат «Диамант», С-Петербург) у 250 женщин: небеременных с ГБ, здоровых небеременных и здоровых беременных (табл. 1).

Характеристика исследуемых женщин Таблица 1

Группа Характеристика исследуемых женщин Количество (п)

I Беременные с ГБ, контрольная группу 55

II Беременные с гестозом «на фоне» ГБ, контрольная 53

III Беременные с ГБ, исследуемая группа 52

IV Беременные с гестозом «на фоне» ГБ, исследуемая 56

V Небеременные женщины с ГБ 50

VI Здоровые небеременные женщины 100

VII Здоровые беременные женщины 100

Возраст исследуемых женщин - 17 - 43 года

II группа: гестоз II ст. - 25. Ш ст. - 16 и преэклампсия - 12 беременных

IV пзуппа: гестоз II ст. - 25. III ст. - 17 и преэклампсия - 14 беременных

Показаниями к абдоминальному родоразрешению были: преэклампсия, отсутствие эффекта от интенсивной терапии, нарастание клиники гестоза, острая гипоксия плода, слабость родовой деятельности, рубец на матке, миопия высокой степени, сочетание причин (возраст более 30 лет у первородящих в сочетании с гестозом, ОАГА и др.).

Методы исследования включали:

• Неинвазивный мониторинг показателей ЦГД и водных секторов организма: УИ, СИ, ОПСС, ОВнеЖ, ОВнуЖ, ООЖ, ОИЖ, ОЦК, ОП, ОЭ (аппарат «Диамант», Санкт-Петербург), инвазивный мониторинг ЦВД. Гемодинамику дифференцировали по

типам: гиперкинетический - СИ - 4,6-5,8 л х мин/м3, эукинетический - СИ - 3.3-4,5 ч х .уин/м', гипокинетический - СИ - 2,8-3,2 л хмин/м3.

• ЭКГ; определение потребности миокарда в 02: двойное произведение -ДП = АДсистх ЧСС/1000 (норма 8-12 уел ед.).

• Оценку тонуса АНС: анкета «Вегетативный скрининг», индекс Кердо -вегетативный индекс - ВИ = (I - АДциаст/ЧСС) х 100.

• Биохимический анализ крови: калий, натрий, глюкоза, общий белок, с расчётом КОД = 0,521 х ОБ - 11,4.

• Оценку новорождённого по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах после рождения.

Использована классификация функциональных состояний организма на основе

понятий гомеостаза и адаптации (P.M. Баевский, 2000), применительно к беременности (Сидельникова В.М., Шмаков Р.Г., 2004):

1. Состояние физиологической нормы - сохранение гомеостаза при физиологическом течении беременности минимальным адаптационным напряжением функциональных систем

2. Донозологические состояния, при которых для поддержания равновесия организма с окружающей средой необходима мобилизация функциональных ресурсов, что требует напряжения регуляторных систем. При этом развивается напряжение адаптационных механизмов, в результате действия которых поддерживается гомеостаз. Во время беременности у некоторых женщин выявляют большую активацию функциональных систем, чем это предполагает физиологическая адаптация (например, тахикардию, артериальную гипертензию, отёки). Из-за ограниченных возможностей диагностических исследований причины этих отклонений не всегда можно определить Организм беременной с такими «функциональными сдвигами» часто справляется сам. но иногда процесс переходит в следующую стадию адаптации.

3. Состояние неудовлетворительной адаптации. Гомеостаз может быть сохранён только благодаря значительному напряжению регуляторных систем или за счёт включения дополнительных компенсаторных механизмов.

4. Срыв механизмов адаптации. Гомеостаз нарушен.

Этапы исследования: перед предоперационной подготовкой, после неё - перед началом анестезии, индукция анестезии, начало операции, основной её этап, окончание операции и анестезии, экстубация трахеи, первые, третьи и пятые сутки после операции.

Беременным контрольных групп врачом терапевтом проведена принятая в родильном доме предоперационная подготовка, часто включающая нерациональное (по воздействию на тонус АНС и тип гемодинамики) сочетание допегита и атенолола. В исследуемых группах беременным с гиперкинетическим типом гемодинамики и симпатикотонией назначали верапамил (=120-240 мг/сут), беременным с гипокинетическим типом и парасимпатикотонией - нифедипин (=30-40 мг/сут), по

показаниям (уровень ОПСС и наличие гиповолемии), в сочетании с раствором ГЭК-130/0,4. Беременным с эукинетическим типом - по показаниям (уровень ОПСС и СИ, наличие гиповолемии), один из препаратов, в сочетании с раствором ГЭК-130/0,4. Цель предоперационной подготовки - перевод типа гемодинамики в эукинетический, снижение АД до уровня «нормы беременности», достижение физиологически необходимого снижения ОПСС и физиологической симпатикотонии.

Методики анестезии. Таблица 2

Пренатальная анестезия Постнатальная анестезия

Атропин - 0,4-0,7 мг Кетонал -100 мг Транексам-Ю-20 мг/кг Дроперидол-0,1 мг/кг ИВЛ-Ы20:02-2:1 Сукцинилхолин -2,6 мг/(кг х ч)

Адалат-6-14 мкг/кг или ВП - 70-14 Омкг/кг Фентанил-3,5-5 мкг/кг (4,3-5,7 мкг/кг) Диазепам - 0,15 мг/кг Мидазолам -0,13 мг/кг

Гексенал - (5-Вмг/кг) 4-5 мг/кг Сукцинилхолин-1,3 мг/кг Интубация трахеи Инфузия - кристаллоиды-800-1000 мл

ИВЛ-Ы20:02-2:1 Инфузия-/ТЖ ¡30/0,4-500,0 Полиглюкин - 500,0 Адалат-6-14 мкг/кг х мин или ВП - 70-140 мкг/кг хч

Примечание: курсив - препараты оптимизации;

курсив жирный - препараты и дозы, используемые в контрольной группе;

Беременным контрольных групп проведена традиционная эндотрахеальная анестезия. Беременным исследуемых групп - анестезия оптимизирована включением кетонала и транексамовой кислоты по принципу «упреждающей анальгезии», продолжением применения АК, с учётом типа гемодинамики и тонуса АНС, и инфузией раствора ГЭК-130/0,4. В результате, удалось отказаться от применения дроперидола, нитроглицерина, диазепама и полиглюкина, уменьшить дозы гексенала и фентанила (табл. 2).

Обработку полученных данных проводили на персональном компьютере методами вариационной статистики с использованием электронных таблиц Excel, Microsoft Co., США и программы медико-биологической статистики «Primer of Biostatistics, 4"л Edition, S.A. Glantz, McGraw-Hill» для WINDOWS IBM-PC (пер. на русск. яз.: M: Практика, 1998). Достоверность изменений признавали при вероятности ошибки р меньшей или равной 0,05 с использованием теста Student'a.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Экспериментальное исследование подтвердило наличие анальгетической активности у сочетания субанальгетических доз фентанила и исрадипина, что с учетом данных литературы о роли универсального вторичного мессенджера кальция в развитии ГБ и синдрома ишемии-реперфузии, послужило обоснованием для включения АК в анестезиологическое обеспечение исследуемых групп беременных.

Сравнительная оценка исходного состояния АНС, гемодинамики и водных секторов организма небеременных, здоровых беременных и беременных с гестозом. На основании данных литературы и результатов собственных исследований нами разработана схема формирования общего адаптационного синдрома в акушерстве (рис.1).

(ДИ)СТРЕСС

*СТРЕССОР

СТРЕССОР -

(исходное несовершенство процесса адаптации, ГБ, беременность, роды, гестоз, операция)

Автономная нервная система (АНС) (С^С)

Сердечно-сосудистая система

Кровь Эндотелий

(гуморальное звено) (афферентное звено.

| орга^-«мишень»')

Жизненно-важные органы и системы -гестациопная и родовая доминанта или нарушение адаптации - ишемия-реперфузия -СП/ПД/Н

Рис.1. Адаптация и дезадаптация при беременности.

При физиологически протекающей беременности, являющейся стрессором, развивается физиологическая стресс-реакция, обеспечивающая оптимальные условия для формирования гестационной и родовой доминанты. Напряжение адаптации (исходная дисфункция АНС и системы кровообращения, ГБ, беременность, гестоз, операция) создаёт неблагоприятные условия для формирования гестационной и родовой доминант со стороны АНС, системы кровообращения, а значит и всех жизненно-важных органов. Развиваются синдромы ишемии-реперфузии (фето-плацентарной недостаточности) и капиллярной «утечки» (ССВР), с угрозой перехода в синдром П/ПД/Н -преэклампсию и эклампсию.

Анализ показателей гемодинамики и тонуса АНС, проведенный с этих позиций показал, что 33% ЗНЖ имеют гиперкинетический (ВИ у симпатотоников - +10-15), 50% - эукинетический (ВИ - +7-10) и 17% - гипокинетический (все парасимпатотоники) типы кровообращения; 58% являются парасимпатотониками, 4% - эйтониками и 38% - симпатотониками (ВИ - +10-15). Учитывая отсутствие каких-либо заболеваний у исследуемых, индекс Кердо (ВИ) - +7-10, соответствующий наиболее физиологичному эукинетическому типу гемодинамики, взят за условную норму - физиологическая симпатикотония небеременных.

При исследовании системы кровообращения и оценке тонуса АНС у ЗБЖ, парасимпатикотония выявлена у 23%, эйтония - у 15% и избыточная симпатикотония у 62% обследованных (ВИ - +15-26). Гиперкинетический тип гемодинамики выявлен у 17% (ВИ у симпатотоников - +20), эукинетический - у 42% (ВИ - +10-15) и гипокинетический тип - у 41% (ВИ - +17-26) обследованных беременных. Учитывая отсутствие у исследуемых каких-либо заболеваний, ВИ -+ 10-15, соответствующий наиболее физиологичному эукинетическому типу гемодинамики, взят за условную норму — физиологическая симпатикотония беременных.

В группе НЖГБ выявлено: симпатотоников - 50%, эйтоников - 25% и парасимпатотоников - 25%. Симпатикотония (ВИ от +10 до +22), в зависимости от степени выраженности, реализовалась через гиперкинетический тип гемодинамики (ВИ у симпатотоников - +15-20) в 48% случаев, через эукинетический тип (ВИ -+10-15) - в 22% случаев и через гипокинетический (ВИ - +18-22) - в 30% случаев. Эйтония в 17% случаев реализовалась через гиперкинетический тип гемодинамики, в 50% случаев - через эукинетический и в 33% - через гипокинетический тип. Парасимпатикотония - в 30% случаев - через гиперкинетический тип, в 23% - через эукинетический и в 46% - через гипокинетический тип гемодинамики. Учитывая то, что парасимпатикотония - это функциональная недостаточность гомеокинеза, избыточная симпатикотония - его дисфункция, а гипокинетический тип гемодинамики - дизадаптация системы кровообращения (Сидельникова В.М. и соавт, 2004), ГБ при наступлении беременности следует считать индуктором нарушения процессов адаптации. У БГБ и БГБ+Г к концу III триместра дисфункция

АНС проявлялась: парасимпатикотонией у 42,9% и 43,8 %, эйтонией - у 17,9% и 18,7%, и симпатикотопией -у 39,2% (ВИ - +15-28) и 37,5% (ВИ - +15-25), соответственно. Гиперкинетический тип гемодинамики выявлен только у 7,1% (ВИ у симпатотоников - +15-20) БГБ. У БГБ+Г гиперкинетический тип гемодинамики отсутствовал. Беременных с эукинетическим типом выявлено 35,7% (ВИ у симпатотоников - +15-22) и 31,2% (ВИ у симпатотоников - +15-25), с гипокинетическим - 57,2% (ВИ у симпатотоников - +20-28) и 68,8% (все парасимпато- или эйтоники), соответственно. Для нормально протекающей беременности характерны - физиологическая симпатикотония и эу- или умеренный гиперкинетический тип гемодинамики. Исследования, проведенные с учетом этого, показали, что ГБ существенно нарушает формирование процесса адаптации при беременности. Если у ЗНЖ в ответ на беременность количество парасимпатотоников уменьшилось в 2,5 раза, а симпатотоников - увеличилось в 1,5 раза, то у беременных с ГБ и БГБ+Г, наоборот, количество парасимпатотоников увеличилось в 1,7 раза, а симпатотоников - уменьшилось в 1,3 раза. При сопутствующей ГБ {доброкачественное её течение во время беременности), количество женщин с гипокинетическим типом гемодинамики увеличилось в 1,5 раза, по сравнению с небеременными, и только у этих рожениц не наступило физиологически необходимое снижение ОПСС, сформировалась интерстициальная гипергидратация. При гестозе, развившемся на «фоне» ГБ (недоброкачественное её течение во время беременности), количество женщин с гипокинетическим типом гемодинамики увеличилось уже в 2 раза и ОПСС за время беременности у них патологически повысилось. Гиперкинетический тип гемодинамики в этой группе беременных отсутствовал, а при эукинетическом типе - физиологически необходимое снижение ОПСС не произошло. Несоответствие СИ и ОПСС у БГБ+Г с обоими типами гемодинамики сопровождалось нарушением водного обмена, максимально выраженном при гипокинетическом типе.

Изменения показателей гемодинамики у БГБ представлены в табл. 3. У рожениц с гиперкинетическим типом гемодинамики реакция на беременность была, как и у ЗБЖ «типовой»: произошло физиологически необходимое снижение ОПСС на 30% - показатель стал соответствовать ЗБЖ.

Показатели гемодинамики у беременных с сопутствующей ГБ (М±ш). Таблица 3.

Гиперкинетический Эукинетический Гипокинетический

ПОКАЗАТЕЛИ НЖГБ БГБ НЖГБ БГБ НЖГБ БГБ

УИ 64,2±2,9 55,6±3,04* 45,5±3,71 43,5±3,35 37,6±3.42 28,2±3,9

СИ 5,3±0,10 5,5±0,14 4,0±0,12 3,84±0,22 3,0±0,12 2,57±0,31

ОПСС 1225± 112,6 862± 126,8* 1435±87,6 1204±82,5** 1700±88,4 1808±121,2*

АДср. 115,3±4,4 100,8±4,61* 109,3±3,9 101±4,9* 109,3±3,91 102,9±3,6Т

ЧСС 82±3,1 99±4,4** 86±4,2 88,3±4,73 86±4,2 91 ±5,3

ДП 12,3±0,21 13,1 ±0,14** 12,0±0,20 11,3±0,38 12,1±0,45 12,3 ±0,34*

Примечание: - р < 0,05 по сравнению со ЗБЖ;

* - р S 0,05 по сравнению с НЖГБ.

У беременных с эукинетическим типом - ОПСС уменьшилось только на 16% -показатель остался больше, чем у ЗБЖ на 24%. У рожениц с гипокинетическим типом гемодинамики снижение ОПСС не произошло - оно осталось выше, чем у ЗБЖ на 37%. Потребность миокарда в Ог у всех БГБ была на верхней границе нормы или чуть выше.

Показатели гемодинамики у беременных с гестозом, Таблица 4

развившемся «на фоне» ГБ (М±т).

Эукинетический Гипокинетический

ПОКАЗАТЕЛИ НЖГБ БГБ+Г НЖГБ БГБ+Г

УИ 45,5±3,71 38,6±3,41" 37,6±3,42 28,0±4,1

СИ 4,0±0,12 3,7±0,19 3,0±0,12 2,52±0,36

ОПСС 1435±87,6 1304±112,4* 1700±88,4 2134,2± 130.24**

АДср. 109,3±3,9 102,1 ±4,7* 109,3±3,91 114,4±4,5*

ЧСС 86±4,2 95,4±4,11 86±4,2 90±4,9

ДП 12,0±0,20 12,7±0,44" 12,1±0,45 13,5±0,38***

Примечание: - р < 0,05 по сравнению со ЗБЖ;

* - р < 0,05 по сравнению с НЖГБ 4 - р < 0,05 по сравнению с БГБ.

У БГБ+Г с эукинетическим типом гемодинамики (табл. 4), физиологически необходимого снижения ОПСС не произошло - оно осталось на 34% выше, чем у ЗБЖ. Потребность миокарда в О2 не отличалась от НЖГБ, но была больше, чем у ЗБЖ на 20% и чем у БГБ - на 12%.

У рожениц с гипокинетическим типом гемодинамики выявлено патологическое увеличение ОПСС на 26% - оно было выше, чем у ЗБЖ на 60%.

Потребность миокарда в 02 увеличилась на 12% и была больше, чем у ЗБЖ на 48% и на 10%, чем у БГБ. В связи с этим, следует учитывать происходящее в настоящее время «старение» рожениц (особенно при применении ЭКО): возраст многих - 40 и более лет. Есть данные (Roth и Elkayam, 1996, Karpati P.C.J., et all, 2004) о появлении у этих беременных при родоразрешении патологических изменений на ЭКГ с положительным тропониновым тестом.

Таким образом, у БГБ с гипокинетическим типом гемодинамики и у всех БГБ+Г сформировалось патологическое несоответствие СИ и ОПСС, наиболее выраженное при гипокинетическом типе у беременных с гестозом.

У БГБ с гипер- и эукинетическим типами гемодинамики изменения показателей водных секторов организма были физиологичными, но степень их была меньше, чем у ЗБЖ (табл. 5). Коэффициенты соотношения ОВнуЖ/ОВнеЖ уменьшились, а ОП/ОИЖ - увеличились, что свидетельствует об увеличении ОВнеЖ за счёт ОП и ОИЖ. направленном на аутокомпенсацию возможной в родах кровопотери. Коэффициенты соотношения основных показателей водных секторов организма (М±т), Таблица 5 •

Тип гемодинамики Коэффициент ЗНЖ ЗБЖ НЖГБ БГБ БГБ+Г

Гиперкинез ОВнуЖ/ОВнеЖ 2,0 1,9 1,95 1,9 -

ОП/ОИЖ 0,31 0,33 0,31 0.32 -

ОЦК/ООЖ 0,14 0,14 0,14 0,14 -

Эукинез ОВнуЖ/ОВнеЖ 2,2 2,1 2,1 2,0 1,8

ОП/ОИЖ 0,3 0,32 0,31 0,32 0,3

ОЦК/ООЖ 0,13 0,13 0,13 0,13 0,12

Гипокинез ОВнуЖ/ОВнеЖ 2,2 2,1 1,9 1,85 1,75

ОП/ОИЖ 0,31 0,33 0,3 0,31 0,29

ОЦК/ООЖ 0,12 0,13 0,13 0,13 0,12

Примечание: изменения считали достоверными, если абсолютные значения отличались на 10 и более % у 50 и более % исследуемых.

У беременных с гипокинетическим типом гемодинамики, учитывая задержку жидкости в интерстиции до беременности (коэффициент ОП/ОИЖ - 0,3, при -ОВнуЖ/ОВнеЖ - 1,9), проявляющуюся отёками, и отсутствие снижения ОПСС во время её развития, изменения коэффициентов свидетельствуют об избыточной задержке жидкости в интерстиции.

У БГБ+Г уменьшение всех исследуемых коэффициентов свидетельствует об интерстициальной гипергидратации и гипаволемии, т.е., неготовности к компенсации возможной в родах кровопотери. При показателях ОБ - 62,9±2,5 г/л и КОД - 21,9±2,8 мм рт. ст. у беременных с эукинетическим типом гемодинамики - это благоприятный фактор для развития отёка лёгких. Показатели ОБ - 59,8±3,7 г/л и КОД - 19,8±3,8 мм рт. ст. у беременных с гипокинетическим типом свидетельствуют об угрозе его развития во время операции или раннем послеоперационном периоде. Выявленные нарушения расценены как показание к инфузии раствора ГЭК уже на этапе предоперационной подготовки.

Предоперационная подготовка. Предоперационная подготовка беременных контрольных групп не привела к позитивным изменениям исследуемых показателей. У БГБ с гиперкинетическим типом гемодинамики произошло увеличение ОПСС с 862± 126,8 до 1253±141,6дин*сек/см'5, т.е., на 45%, по сравнению с исходным. Объясняется это применением в предоперационной подготовке сочетания (3-адреноблокаторов и центральных а-адреностимуляторов на фоне ограничения приёма жидкости и без учёта того, что 50% беременных - парасимпатотоники, т.е., терапия у этих родильниц была нерациональной.

В исследуемой группе БГБ предоперационная подготовка АК сопровождалась физиологически необходимым снижением ОПСС (табл. 6). У беременных с гиперкинетическим типом гемодинамики снижение увеличилось до 35% (на 30% -снижение вследствие беременности). У беременных с эукинетическим типом - ОПСС уменьшилось на 23% (при недостаточном снижении вследствие беременности на 16%). У беременных с гипокинетическим типом - показатель ОПСС уменьшился на 26% (снижение вследствие беременности отсутствовало). В результате, гиперкинетический тип гемодинамики приблизился, а гипокинетический - перешёл в более рациональный эукинетический тип.

Показатели гемодинамики беременных с сопутствующей ГБ после Таблица 6

предоперационной подготовки AK (М±т).

Гиперкинетический Эукинетический Гипокинетический

ПОКАЗАТЕЛИ БГБ вех БГБ „оме БГБ „с,. БГБ пос^ БГБ „с, БГБ после

УИ 55,6±3,04* 53,3±3,32* 43,5±3,35 45,7±4,21 28,2±3,91 35,5±3,46

СИ 5,5±0,14 5,1±0,33 3,84±0,22 4,2±0,18 2,6±0,21 3,24±0,14*

ОПСС 862± 126,8* 784±106,8* 1204±82,5* 928*110,2" 1808±121,2 1344±98,3**

АДср. 100,8±6,61 86,9±4,73* 101±4,9 83,3±3,86* 102,913.61 90±2,8М

ЧСС 99±4,4* 93±3,8* 88,3±4,73 91±3,5 91 ±5,3 90±3.8

ДП 13,1±0,14* 10,6±0,4]** 11,3±0,38 10±0,37" 12,3±0.34 10.4±0,42**

Примечание: * - р < 0.05 по сравнению с исходными данными.

* - р < 0,05 по сравнению с НЖГБ Гиперсимпатико- и парасимпатикотония перешли в физиологическую симпатикотонию, показатели потребности миокарда в О2 соответствовали норме, коэффициенты соотношения показателей водных секторов организма приблизились к коэффициентам ЗБЖ, что свидетельствует об увеличении резервов адаптации.

Предоперационная подготовка БГБ+Г нифедипином и раствором ГЭК сопровождалась аналогичными изменениями (табл. 7).

Показатели гемодинамики беременных с гестозом, развившемся на «фоне» ГБ, Таблица 7.

после предоперационной подготовки AK (М±т).

Эукинетический Гипокинетический

ПОКАЗАТЕЛИ БГБ+Гисх БГБ+ГП0СЛ(. БГБ+Гисх. БГБ+Гпосле

УИ 38,б±3,41 42,4±3,81 28±4,11 33±3,8

СИ 3,7±0,19 4,0±0,15 2,5±0,17* 3,1±0,16*

ОПСС 1304± 112,4 1088±109,5* 2134±130,2** 1413±101,6**

АДср. 102,1 ±4,7 92,7±2,55* 114,4±4,52* 93,3±3,4**

ЧСС 95,4±4,11 92±3,2 90±4,9 88±4,0

ДП 12,7±0,44 11,7±0,41 13,3±0,38"* 10,6*0,46"

Примечание: - р < 0,05 по сравнению со ЗБЖ;

* - р < 0,05 по сравнению с НЖГБ

* - р < 0,05 по сравнению с БГБ.

У беременных с эукинетическим типом гемодинамики показатель ОПСС стал на 22% меньше, чем у НЖГБ. Тонус АНС перешёл в физиологическую симпатикотонию. Показатели общего белка и КОД - 68,7±3,6 г/л и 24,6±2,6 мм рт.

ст., соответственно, были выше, чем у беременных контрольной группы. У беременных с гипокинетическим типом - показатель ОПСС уменьшился на 34% и стал меньше, чем у НЖГБ на 17% - было достигнуто его физиологически необходимое снижение. Тонус АНС перешёл в физиологическую симпатикотонию», показатели общего белка - 64,7±2,9 г/л и КОД - 22,9±3,2 мм рт, ст. были выше, чем у беременных контрольной группы. Коэффициенты соотношения показателей водных секторов организма в меньшей степени, чем у БГБ приблизились к коэффициентам ЗБЖ.

Операция и анестезия. Анестезия у БГБ контрольной группы с гиперкинетическим типом гемодинамики сопровождалась выраженной гипердинамической реакцией системы кровообращения: выходом значений СИ за пределы гиперкинетического диапазона и увеличением потребности миокарда в О2, максимально на 58%, по сравнению с нормой (рис. 2). У беременных исследуемой группы показатель СИ только на этапе интубации трахеи (II) приблизился к верхней границе диапазона, что сопровождалось увеличением потребности миокарда в Ог на 34% по сравнению с нормой. На остальных этапах СИ находился на границе эукинетического диапазона, потребность миокарда в Ог соответствовала норме. си МУ02:58% МУ02'35% опсс

1500

- 1000

■ СИ

I □ СИ контр.

--------... — ОПСС

..... .,;-, . . ОПСС контр.

этапы |

Рис.2. Показатели ЦГД у БГБ с гиперкинетическим её типом.

Течение анестезии у беременных обеих групп с эукинетическим типом гемодинамики было однотипным, но ОПСС в контрольной группе было выше, и, как следствие - большим было повышение потребности миокарда в Ог - на 65%, по сравнению с нормой, при 33% в исследуемой группе, (рис. 3)

МУ02ТЗЗ%

СИ

□ СИ контр. - ОПСС ОПСС контр.

этапы | ц ш |У у VI

Рис.3. Показатели ЦГД у БГБ о эукинетическим её типом.

Анестезия у беременных контрольной группы с гипокинетическим типом гемодинамики характеризовалась высокими показателями постнагрузки (ОПСС -2220±109 динхсек/см"5), низкими - 2,6-2,7±0,16 л/мин х м2 показателями СИ и тахикардией, что сопровождалось увеличением потребности миокарда в 02, максимально на 65%, по сравнению с нормой (рис. 4).

си

МУ02'65% МУ02Т35%

4,5

ОПСС

2500

„ о»___

Гипер

СИ I СИ контр. — ОПСС

ОПСС контр.

этапы | ц щ |у у у|

Рис.4. Показатели ЦГД у БГБ с гипокинетическим её типом.

У беременных исследуемой группы показатели гемодинамики оставались в эукинетическом диапазоне, потребность миокарда в Ог увеличилась только в ответ на интубацию трахеи - на 35%, по сравнению с нормой, на остальных этапах -соответствовала ей.

Течение анестезии у беременных БГБ+Г с эукинетическим типом гемодинамики, как и у БГБ, отличалось более высокой постнагрузкой в контрольной группе, и, как следствие - большим повышением потребности миокарда в Ог - на 65%, по сравнению с нормой, при 35% в исследуемой группе (рис.5).

си_МУ02Т65% МУ02|35% 0ПСС

'/ППП

этапы | и ш IV V VI

Рис.5. Показатели ЦГД у БГБ+Г с эукинетическим её типом.

Анестезия у беременных контрольной группы с гипокинетическим типом гемодинамики характеризовалась самыми высокими показателями постнагрузки (ОПСС - 2343±118 динхсек/см-5), самыми низкими значениями СИ - 2,5-2,7±0,15 л/мин х м2 и тахикардией, сопровождавшейся увеличением потребности миокарда в 02 - максимально на 75%, по сравнению с нормой (рис.6).

СИ МУ02175% МУ02|50% ОПСС

- 2500

Рис.б. Показатели ЦГД у БГБ+Г с гипокинетическим её типом.

У беременных исследуемой группы показатели гемодинамики оставались в эукинетическом диапазоне, потребность миокарда в СЬ увеличилась только в ответ на интубацию трахеи и на меньшую величину - 50%, по сравнению с нормой, на остальных этапах - соответствовала ей.

В результате следования алгоритму оценка новорождённых по шкале Апгар у беременных исследуемых групп со всеми типами гемодинамики на 1-й и 5-й минутах была выше на 0,5 и 0,7 балла, соответственно (р<0,05).

Послеоперационный период. У родильниц с ГБ контрольной группы исходно с эу-, гипо- и гиперкинетическим типами гемодинамики в Г® - 5"с сутки послеоперационного периода отмечалось уменьшение СИ до уровня гипокинетического диапазона - 3,1±0,13 - 3,2±0,11 и 2,4±0,18 - 2,6±0,13, или близкого к нему - 3,3±0,14 - 3,б±0,11 л/мин х м2, соответственно. У родильниц исследуемой группы показатели СИ оставались в эукинетическом, или близком к нему, диапазоне (3,9±0,11 - 4,1±0,12; 2,9±0,13 - 3,1±0,11 и 3,9±0,13 - 4,2±0,1 л/мин х м2, соответственно). ОПСС у родильниц контрольной группы было выше, чем в исследуемой группе на 40-25%, 40-30% и 26-24%, соответственно, при гипер-, эу- и гипокинетическом типах гемодинамики.

У родильниц с ГБ+Г изменения показателей гемодинамики в послеоперационном периоде были аналогичными, но с более низкими значениями СИ - 2,7-2,4±0,13 л/мин х м2 в контрольной, при 3,2-3,6±0,1 л/мин х м2 в исследуемой и 2,4±0,14 л/мин х м2 в контрольной, при 2,7-3,0±0,13 л/мин х м2 в исследуемой, более высокими значениями постнагрузки - 2100±114 динхсек/см'5 в контрольной, при 1470±98 динхсек/см'5 в исследуемой и 2250±121 динхсек/см"5 в контрольной, при 1700±115 динхсек/см"5 в исследуемой группах, соответственно, при эу- и гипокинетическом типах гемодинамики. Коэффициенты соотношения показателей водных секторов организма родильниц исследуемых групп со всеми типами гемодинамики нормализовались к З"1" суткам после операции. У родильниц контрольных групп интерстициальная гипергидратация сохранялась на 5"® сутки послеоперационного периода, что в комплексе с другими нарушениями требовало более длительной и объёмной ИТ в ОРИТ.

Результаты исследования определили окончательный вариант алгоритма: у

беременных с сопутствующей ГБ и беременных с гестозом, развившемся на её «фоне» необходимы: выявление и устранение синдрома АКК, дисфункции системы кровообращения и АНС (перевод: АГ в «норму беременности», гипер- и гипокинетического типов гемодинамики - в эукинетический, со снижением ОПСС до физиологически необходимого уровня, тонуса АНС - в физиологическую симпатикотонию); профилактика и лечение последствий синдрома ишемии-реперфузии и клинических проявлений дальнейшего повреждения эндотелия медиаторной «волной» ССВР, обусловленной операцией.

ВЫВОДЫ.

1. Экспериментальное исследование на животных, с использованием «tail flick»-TecTa, не выявило анальгетической активности у АК дигидропиридинового ряда исрадипина. Сочетание субанальгетических доз фентанила и исрадипина обладает достоверной анальгетической активностью.

2. Гипертоническая болезнь и её нерациональное лечение во время беременности, являются индуктором формирования процесса дезадаптации. У беременных с сопутствующей ГБ нарушения адаптации проявляются избыточной симпатикотонией у 39% и парасимпатикотонией - у 43% исследуемых, формированием гипокинетического типа гемодинамики с отсутствием физиологически необходимого снижения ОПСС и интерстициальной гипергидратацией у 57% рожениц.

3. У беременных с гестозом, развившемся на «фоне» ГБ, нарушения адаптации проявляются избыточной симпатикотонией у 38% и парасимпатикотонией - у 44% исследуемых. У 31% рожениц формируется эукинетический тип гемодинамики с отсутствием физиологически необходимого снижения ОПСС, у остальных 69% -гипокинетический тип - с его патологическим повышением на 26%, что сопровождается значительной интерстициальной гипергидратацией.

4. Предоперационная подготовка беременных контрольных групп не устраняет исходную дисфункцию АНС, системы кровообращения и водного обмена, не предотвращает её прогрессирование в ответ на хирургическую травму.

5. У беременных контрольных групп анестезия не предотвращает гипердинамическую реакцию системы кровообращения на хирургическую травму,

сопровождается повышением потребности миокарда в Ог в среднем на 65%. В послеоперационном периоде развивается депрессия гемодинамики с уменьшением СИ до гипокинетического или близкого к нему уровня (2,4±0,14 - 3,3±0,14 л/минхм2), прогрессирует в 1"е - и сохраняется до 5'х суток послеоперационного периода интерстициальная гипергидратация.

6. Применение АК у беременных исследуемых групп обеспечивает физиологически необходимое, не наступившее во время беременности, снижение ОПСС на 20-35%, способствует переходу гипер- и гипокинетического типов гемодинамики в эукинетический, формированию физиологической симпатикотонии и нормализации водного баланса на этапе предоперационной подготовки.

7. Предусмотренная алгоритмом профилактика клинических проявлений медиаторной «волны» ССВР, обусловленной операцией, обеспечивает на интра- и послеоперационном этапах сохранение эукинетического типа гемодинамики и физиологической симпатикотонии, устранение незначительных нарушений водного обмена к 3"им суткам после операции.

8. Применение алгоритма анестезиологического обеспечения операции кесарева сечения разработанного для беременных исследуемых групп способствует более высокой, чем в контрольных группах, оценке состояния новорождённых по шкале Апгар (на 0,5 и 0,7 балла, р<0,05), более физиологичному течению реабилитации родильниц, при меньшей на 1/3 фармакологической «нагрузке» на организм.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При первичном осмотре беременной, желательно за 10-12 дней до операции, необходимо: оценить состояние АНС (специальный опросник - «Вегетативный скрининг», индекс Кердо), определить тип гемодинамики и соотношение показателей водных секторов организма, дифференцировать беременных с сопутствующей ГБ от беременных с гестозом, развившемся на её «фоне».

2. На основании полученных данных в комплекс предоперационной подготовки необходимо включить АК: беременным с гиперкинетическим типом гемодинамики (и симпатикотонией) - верапамил, с гипокинетическим типом (и парасимпатикотонией) - нифедипин. Родильницам с эукинетическим типом .-

первый, второй, или оба препарата, в зависимости от показателей СИ, ОПСС. тонуса АНС и наличия гиповолемии. Цель предоперационной подготовки снижение АД до уровня «нормы беременности» - <140/90 мм рт. ст., перевод гипер- и гипокинетического типов гемодинамики в эукинетический, получение физиологически необходимого снижения ОПСС, перевод дисфункции АНС в физиологическую симпатикотонию. Степень выраженности нарушений адаптации прогрессирует от сопутствующей ГБ к гестозу, развившемуся на её «фоне», и от гиперкинетического типа гемодинамики к гипокинетическому. В связи с этим, у БГБ с гипокинетическим её типом и всех БГБ+Г необходимо добавление инфузии раствора ГЭК- 130/0,4.

3. Премедикация накануне операции - димедрол - 50 мг или эквивалентная доза другого антигистаминного препарата внутрь. Утром, за 30-40 мин. до операции, внутримышечно (по показаниям) вводят клофелин - 0,1 мг (1-1,2 мкг/кг) и димедрол - 10-20 мг (0,14-0,29 мкг/кг). Под контролем показателей гемодинамики анестезию у беременных с гиперкинетическим типом гемодинамики начинают с фракционного внутривенного введения верапамила в суммарной дозе 70-140 мкг/кг, у беременных с гипокинетическим типом - адалата (нифедипина) в суммарной дозе - 6-14,2 мкг/кг. У беременных с эукинетическим типом — применяют препарат, использованный в предоперационной подготовке. Планируют снижение АД до уровня <140/90 мм рт. ст. и перевод типа гемодинамики в эукинетический (если это не было достигнуто предоперационной подготовкой). Введение АК продолжают на этапе поддержания анестезии: адалат в дозе - 6-14,2 мкг/кг х мин., верапамил - 70-140 мкг/кг х час, в зависимости от показателей гемодинамики. Затем вводят атропин или метацин - 0,40,7 мг, транексамовую кислоту 10-20 мг/кг и кетонал - 50-100 мг. Индукцию проводят гексеналом (4-5 мг/кг). Интубацию трахеи выполняют после введения сукцинилхолина - 1,0-1,3 мг/кг (80-100 мг). Далее - ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции закисью азота и Ог в соотношении 1:1-2:1. Поддержание анестезии в постнатальном периоде проводят фентанилом, в общей дозе до 0,3 мг (3,7-5 мкг/кг) и мидазоламом - 0,13-0,15 мг/кг. Миорелаксация - сукцинилхолин - 20-40 мг фракционно, по мере восстановления мышечного тонуса. За 10-12 мин. до окончания операции введение миорелаксанта прекращают и переводят рожениц на

самостоятельное дыхание (исключение - беременные с гестозом), с экстубацией трахеи после окончания операции. У рожениц с тяжёлым гестозом вопрос перехода на самостоятельное дыхание решают индивидуально. Инфузионная терапия в среднем составляет 1200 мл и включает применение изотонического раствора хлорида натрия, раствора ГЭК-130/0,4, у рожениц с гестозом, дополнительно - по показаниям, свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы, в зависимости от объёма кровопотери, показателей гемоглобина и гематокрита, коагулограммы, ЭКГ и SpcvCb.

4. В послеоперационном периоде необходимо продолжить терапию АК, и, при необходимости, инфузионную терапию раствором ГЭК, под контролем показателей гемодинамики (тип), тонуса АНС и состояния водных секторов организма.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. В.А. Гурьянов, В.Л. Тюков, Н.Л. Шепетовская, Г.М. Пивоварова. Оптимизация анестезиологического пособия при операциях кесарева сечения у беременных с гестозом. // Клиническая анестезиология и реаниматология , том 1, №3,2004, с. 16.

2. Н.Л. Шепетовская, Г.М. Пивоварова, A.M. Батыршина, В.А. Гурьянов, В.Л. Тюков. Анестезиологическое пособие при операции кесарева сечения у беременных с гипокинетическим вариантом артериальной гипертензии, обусловленной гестозом. II Материалы 6-ой Сессии МНОАР, 2005, Альманах анес. и реаниматол. М. №5, с.54-55.

3. В.А. Гурьянов, Г.М. Пивоварова, Н.Л. Шепетовская, В.Л. Тюков. Алгоритм интенсивной терапии и анестезиологического пособия у беременных с сопутствующей гипертонической, артериальной гипертензией, обусловленной гестозом и АГ, обусловленной гестозом на фоне ГБ. // Проблема безопасности в анестезиологии. Материалы международной конференции. 4-5 октября, 2005, с.42.

4. Н.Л. Шепетовская, Г.М. Пивоварова, В.А.Гурьянов, В.Л. Тюков. Анестезиологическое пособие при операции кесарева сечения у беременных с гипокинетическим вариантом артериальной гипертензии, обусловленной

гестозом. // Проблема безопасности в анестезиологии. Материалы международной конференции. 4-5 октября, 2005, с. 109.

5. В.А. Гурьянов, Н.М. Федоровский, A.B. Пырегов, Г.М. Пивоварова и др. Анестезиологическое пособие и интенсивная терапия в акушерстве (часть I). // Вестник интенсивной терапии, №4,2005, с.30-33.

6. В.А. Гурьянов, A.B. Пырегов, H.JI. Шепетовская, Г.М. Пивоварова и др. Анестезиологическое обеспечение беременных с гестозом, в зависимости от типа гемодинамики и состояния водных секторов организма. // Материалы X съезда анестезиологов-реаниматологов, СПб, 2006, с. 126-127.

7. В.А. Гурьянов, A.B. Пырегов, H.JI. Шепетовская, Г.М. Пивоварова и др. Алгоритм интенсивной терапии и анестезиологического пособия беременным с артериальной гипертензией. // Материалы X сьезда анестезиологов-реаниматологов, СПб, 2006, с. 127-128.

8. В.А. Гурьянов, Н.М. Федоровский, A.B. Пырегов, Г.М. Пивоварова и др. Анестезиологическое пособие и интенсивная терапия в акушерстве (часть II). // Вестник интенсивной терапии, №3 ,2006, с.81-88.

9. В.А. Гурьянов, H.JI. Шепетовская, Г.М. Пивоварова, A.B. Пырегов и др. Алгоритм интенсивной терапии и анестезиологического пособия беременным с артериальной и абдоминальной гипертензией. // Материалы 8-ой Сессии МНОАР, 2007, Альманах анес. и реаниматол. М. №7, с.! 9-20.

1 O.A.B. Пырегов, Г.М. Пивоварова, Е.В. Силуянова, Р.Н. Аляутдин и др. Экспериментальные исследования анальгетической активности фентанила и неопиоидных средств: клонидина, исрадипина и ингибиторов протеаз. // Анест. и реаниматол., №2,2007, с.60-63.

11.В.А. Гурьянов, H.J1. Шепетовская, Г.М. Пивоварова, Г.Н. Толмачев, A.B. Володин. Гемодинамика, автономная нервная система и водный обмен как критерии формирования общего адаптационного синдрома у беременных. // Анест. и реаниматол., №6, 2007, с.8-13.

12.H.JI. Шепетовская, Г.М. Пивоварова, В.А.Гурьянов, Г.Н. Толмачев, A.B. Володин. Антагонисты кальция в предоперационной подготовке беременных с гестозом. // Анест. и реаниматол., №6,2007, с.20-24.

13.B.JI. Тюков, A.B. Пырегов, Н.Л. Шепетовская, Г.М. Пивоварова, В.А.Гурьянов. Оптимизация анестезиологического пособия при абдоминальном родоразрешении беременных с гестозом. // Анест. и реаниматол., №6, 2007, с.25-29.

14.Н.Л. Шепетовская, Г.М. Пивоварова, A.B. Володин, Г.Н. Толмачев. Анестезиологическое пособие и послеоперационный период у беременных с гестозом. // Анест. и реаниматол., №6, 2007, с.41-45.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертекзия

АК антагонисты кальция

АКК аорто кавальная компрессия

АПС автономная нервная система

БГБ беременные с сопутствующей гипертонической болезнью

БГБ+Г беременные с гестозом, развившемся на «фонеп/вследствие ГБ

ВИ вегетативный индекс

ДП (МУСЬ) двойное произведение

ЗБЖ здоровые беременные женщины

ЗНЖ здоровые небеременные женщины

НЖГБ небеременные женщины с гипертонической болезнью

ОАГА отягощенный акушерско-гинекологический анамнез

ОВнеЖ объем внеклеточной жидкости

ОВнуЖ объем внутриклеточной жидкости

ОИЖ объем интерстициальной жидкости

ООЖ общий объем жидкости

ОП обьем плазмы

ОЭ объем эритроцитов

САС симпатоадренаповая система

СП/ПД/Н синдром полиорганной/ полисистемной дисфункции/недостаточности

ССВР синдром системной воспалительной реакции

Ярсл'О^ насыщение крови кислородом в центральной вене

ФПК фетоплацентарный комплекс

ММА им.И.М.Сеченова

Подписано в печать 2008 г.

Тираж 100 экземпляров

Актуальность темы. В настоящее время 25-30% населения России страдает гипертонической болезнью [11,28] в генезе которой дисбаланс симпатического и парасимпатического звеньев автономной нервной системы играет одну из ведущих ролей. Частота гипертензивных состояний у беременных женщин в различных регионах России колеблется от 7 до 29%. Хроническую артериальную гипертензию выявляют у 6-20% беременных, а среди пациенток с гипертензией - в каждом третьем-четвёртом случае. У 24% беременных с сопутствующей гипертонической болезнью в третьем триместре беременности Шехтман М.М. и Бурдули Г.М (2002) наблюдали развитие гипертонических кризов, сопровождавшихся протеинурией, что требовало их дифференциации с гестозом. Известно, что гипертоническая болезнь на ранних этапах формируется как гипертония «выброса», а на более поздних — трансформируется в гипертонию «сопротивления», что проявляется переходом гиперкинетического типа гемодинамики в эу-, а затем в гипокинетический тип.

Гипертензия, осложняющая беременность (гестоз) и сопутствующая ей (гипертоническая болезнь), является важнейшей причиной преждевременных родов и перинатальной гибели плода. По данным ВОЗ с ней связано 20-30% случаев материнской летальности [156]. В отличие от гипертонической болезни, сопровождающей беременность, гипертензия при гестозе - обусловлена беременностью. Для неё характерно развитие синдрома ишемии-реперфузии (дисфункция универсального вторичного мессенджера кальция) и генерализованное повреждение эндотелия (синдром «капиллярной утечки»), сопровождающееся интерстициальной гипергидратацией и гиповолемией. Артериальная гипертензия, обусловленная гестозом, в своём развитии также трансформируется из гипертонии «выброса» в гипертонию «сопротивления», т.е. гиперкинетический тип гемодинамики, через эукинетический, переходит в гипокинетический тип. Артериальная гипертензия является одним из основных проявлений преэклампсии и эклампсии. Данные о частоте развития преэклампсии в различных странах противоречивы: от 1 случая на 147 родов до 1 - на 35000 родов. Ежегодно от эклампсии или связанных с нею осложнений погибает около 50000 женщин [188]. В некоторых странах уровень материнской смертности при эклампсии достигает 17,5%, а перинатальной - 13-30% [241]. В нашей стране отмечается отчётливая тенденция увеличения частоты эклампсии за счёт тяжёлых форм [147].

У 36-86% беременных с сопутствующей гипертонической болезнью выявляют развитие гестоза различной степени тяжести [156], но, несмотря на это, причины развития гестоза у этих беременных и особенности его течения практически не изучены. Доступная литература не содержит четких данных о необходимости: а) разделения артериальной гипертензии у беременных на сопутствующую беременности (гипертоническую болезнь), обусловленную беременностью (гестоз) и сочетанную (гестоз на фоне/вследствие? гипертонической болезни); б) дифференциации артериальной гипертензии по типам гемодинамики внутри каждой группы. В литературе нет устоявшихся, проверенных практикой алгоритмов диагностики и анестезиологического обеспечения беременных с этими формами гипертензии и гестоза, построенных с учётом исходной дисфункции автономной нервной системы и системы кровообращения. Учитывая вышеизложенное, не вызывает сомнений актуальность такой дифференциации с целью создания алгоритма анестезиологического обеспечения беременных с различными вариантами артериальной гипертензии и гестоза, способствующих уменьшению осложнений и улучшению результатов абдоминального родоразрешения.

Цель исследования. Разработать алгоритм анестезиологического обеспечения операции кесарева сечения, предусматривающий коррекцию далее — «на фоне» исходной дисфункции автономной нервной системы и системы кровообращения у беременных с сопутствующей гипертонической болезнью и беременных с гестозом, развившемся на её «фоне».

Задачи исследования.

1. Провести эксериментальное исследование анальгетической активности антагониста кальция (АК) исрадипина и его сочетания с фентанилом на животных.

2. Оценить результаты формирования общего адаптационного синдрома в III триместре беременности у женщин с гипертонической болезнью.

3. Провести сравнительную оценку состояния АНС, гемодинамики и водных секторов организма у беременных с сопутствующей гипертонической болезнью и беременных с гестозом, развившемся на её «фоне», получавших и не получавших в предоперационной подготовке АК.

4. Оценить эффективность применения алгоритма анестезиологического обеспечения операции кесарева сечения, предусматривающего выявление и коррекцию исходной дисфункции АНС и системы кровообращения у беременных исследуемых групп.

Положения, выносимые на защиту.

1. У беременных с сопутствующей ГБ нарушения адаптации в III триместре проявляются избыточной симпатикотонией в 39% и парасимпатикотонией в 43% случаев, часто ятрогенных, в 57% случаев - гипокинетическим типом гемодинамики, отсутствием физиологически необходимого снижения ОПСС и интерстициальной гипергидратацией.

2. У беременных с гестозом, развившемся «на фоне» ГБ, нарушения адаптации проявляются избыточной симпатикотонией в 37,5% и парасимпатикотонией в 44% случаев, также часто ятрогенных. Развивается интерстициальная гипергидратация, сопровождающаяся у 31% беременных эукинетическим типом гемодинамики с отсутствием физиологически необходимого снижения ОПСС и у 69% рожениц - гипокинетическим типом - с патологическим его увеличением.

3. Предоперационная подготовка беременных исследуемых групп АК переводит гипокинетический (в комплексе с инфузией раствора ГЭК) и гиперкинетический типы гемодинамики в эукинетический, тонус АНС - в физиологическую симпатикотонию, что сопровождается необходимым снижением ОПСС и значительным улучшением показателей водных секторов организма.

4. Анестезиологическое обеспечение беременных исследуемых групп по алгоритму, предусматривающему выявление и коррекцию исходной дисфункции АНС и системы кровообращения, обеспечивает на интра- и послеоперационном этапах сохранение эукинетического типа гемодинамики, физиологической симпатикотонии и более раннее, чем в контрольных группах, разрешение интерстициальной гипергидратации.

5. Применение разработанного алгоритма обеспечивает более физиологичное течение периоперационного периода медикаментозной «нагрузкой», на 30% меньше, чем в контрольных группах, что сопровождается более высокой оценкой новорождённых по шкале Апгар.

Научная новизна. Впервые АГ при беременности дифференцирована на ГБ, сопутствующую беременности и ГБ «на фоне» которой, а, возможно и вследствие, развился гестоз. Оба вида АГ дополнительно дифференцированы по типам гемодинамики: гипер-, эу-, и гипокинетический. Впервые течение беременности в III триместре и на этапе оперативного родоразрешения у этой категории беременных рассмотрено с позиций общего адаптационного синдрома, основными звеньями формирования которого определены: АНС, системы кровообращения и водных секторов организма, функции которых имеют причинно-следственную связь со всеми другими жизненно-важными органами и системами.

Показано, что наличие ГБ у женщин детородного возраста свидетельствует о включении механизмов специфической и неспецифической адаптации, формирующих структурный след - основу долговременной адаптации к заболеванию, а не к беременности. Выявлено, что медикаментозная терапия ГБ без учета тонус АНС и типа гемодинамики не способствует становлению долговременной адаптации - формированию гестационной и родовой доминант. Показано, что у беременных с сопутствующей ГБ (в меньшей степени) и беременных с гестозом, развившемся на её «фоне» (в значительно большей степени), нарушение адаптации проявляется дисфункцией АНС, системы кровообращения и водных секторов организма. У беременных с гестозом чаще формируются: гиперсимпатикотония — нарушение гомеокинеза, и парасимпатикотония — истощение гомеокинеза, гипокинетический тип гемодинамики - дизадаптация системы кровообращения, что проявляется отсутствием снижения или патологическим увеличением ОПСС и сопровождается выраженными нарушениями водного обмена.

Доказано, что дифференцированное применение АК в предоперационной подготовке позволяет АГ перевести в диапазон «нормы беременных», гипо- (в комплексе с инфузионной терапией раствором ГЭК) и гиперкинетический типы кровообращения - в эукинетический, получить физиологически необходимое снижение ОПСС и уменьшение потребности миокарда в 02. Показано, что оптимизация типа гемодинамики сопровождается переходом тонуса АНС в физиологическую симпатикотонию, улучшением показателей водных секторов организма, а применение в анестезиологическом, пособии ■кетопрофена, АК и раствора ГЭК - 130/0,4 позволяет сохранить полученные результаты во время операции. В послеоперационном периоде у родильниц,- анестезиологическое обеспечение которых проводили по разработанному алгоритму, выявлены менее выраженные клинические проявления медиаторной . «волны» ССВР, обусловленной хирургической травмой: сохранялся эукинетический тип гемодинамики, оптимальный тонус АНС, быстрее, чем в контрольных группах, нормализовались нарушения водного обмена. Новорождённые родильниц исследуемых групп имели более высокую оценку по шкале Апгар.

Практическая значимость. Разработан алгоритм анестезиологического обеспечения беременных с сопутствующей ГБ и беременных с гестозом, развившемся на её «фоне», предусматривающий дифференцированное применение АК, НПВП, транексамовой кислоты и растворов ГЭК - 130/0,4. Применение алгоритма позволило устранить дисфункцию АНС, системы кровообращения и водных секторов организма на этапе предоперационной подготовки и сохранить достигнутый результат на интра- и послеоперационном этапах абдоминального родоразрешения. Показано, что оптимизация основных звеньев формирования общего адаптационного синдрома при беременности позволила уменьшить и систематизировать «медикаментозную нагрузку» на беременную/родильницу и плод/новорождённого, что обусловило более высокую оценку новорождённых по шкале Апгар. Более физиологичное течение периоперационного периода, сопровождалось уменьшением времени пребывания родильниц в ОРИТ и более продуктивным контактом мамы и новорождённого, чем в контрольных группах.

Реализация работы. Алгоритм анестезиологического обеспечения операции кесарева сечения у беременных с артериальной гипертензией, предусматривающий коррекцию нарушений формирования общего адаптационного синдрома АК, разработан на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФППОВ ММА им И.М. Сеченова и внедрен в практику на базе родильного дома ГКБ № 67. Основные положения работы используются в лекциях и на семинарских занятиях кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова, в докладах на конференциях и съездах.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на: 6-ой и 7-ой'Сессии МНОАР} 2005, 2006- годы; Международной . конференции по проблемам безопасности в анестезиологии, 2005 и 2007-годы; Десятом съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов, 2006 год, научной конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова 7 марта 2008 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них в центральной печати - 7.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 210 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 246 источников, из которых 159 - отечественных и 87 - иностранных авторов, и приложения. Работа иллюстрирована 56 таблицами и 4 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. Экспериментальное исследование на животных, с использованием «tail Й1ск»-теста, не выявило анальгетической активности у АК дигидропиридинового ряда исрадипина. Сочетание субанальгетических доз фентанила и исрадипина обладает достоверной анальгетической активностью.

2. Гипертоническая болезнь и её нерациональное лечение во время беременности являются индуктором формирования процесса дезадаптации. У беременных с сопутствующей ГБ нарушения адаптации проявляются избыточной симпатикотонией у 39% и парасимпатикотонией — у 43% исследуемых, формированием гипокинетического типа гемодинамики с отсутствием физиологически необходимого снижения ОПСС и интерстициальной гипергидратацией у 57% рожениц.

3. У беременных с гестозом, развившемся на «фоне» ГБ, нарушения адаптации проявляются избыточной 'симпатикотонией у 38%> и парасимпатикотонией — у 44% исследуемых. У 31% рожениц формируется эукинетический тип гемодинамики с отсутствием физиологически необходимого снижения ОПСС, у остальных 69% - гипокинетический тип — с его патологическим повышением на 26%, что сопровождается значительной интерстициальной гипергидратацией.

4. Предоперационная подготовка беременных контрольных групп не устраняет исходную дисфункцию AHQ системы кровообращения и водного обмена, не > предотвращает её прогрессировать в ответ''на хирургическую травму. » ! * ' ■ I ^'

5 У беременных контрольных1 групп анестезия не' предотвращает гипердинамическую реакцию системы кровообращения1 на хирургическую травму, сопровождается повышением потребности миокарда в От в среднем на 65%. В послеоперационном периоде развивается депрессия гемодинамики с уменьшением СИ до гипокинетического или близкого к нему уровня (2,4±0,14 —

1 I ! > > 1 1 11 « , ' 1'1 ' Is ' i Ч ч . \

I • I (и . 1 I 1 1 ; < .и

3,3±0Д4 л/минхм2), прогрессирует в 1"е - и сохраняется до 5"х суток послеоперационного периода интерстициальная гипергидратация.

6. Применение АК у беременных исследуемых групп обеспечивает физиологически необходимое, не наступившее во время беременности, снижение ОПСС на 20-35%, способствует переходу гипер- и гипокинетического типов гемодинамики в эукинетический, формированию физиологической симпатикотонии и нормализации водного баланса на этапе предоперационной подготовки.

7. Предусмотренная алгоритмом профилактика клинических проявлений медиаторной «волны» ССВР, обусловленной операцией, обеспечивает на интра-и послеоперационном этапах сохранение эукинетического типа гемодинамики и физиологической симпатикотонии, устранение незначительных нарушений водного обмена к 3~им суткам после операции.

8. Применение алгоритма анестезиологического обеспечения операции кесарева сечения разработанного для беременных исследуемых групп способствует более высокой, чем в контрольных группах, оценке состояния новорождённых по шкале Апгар (на 0,5 и 0,7 балла, р<0,05), более физиологичному течению реабилитации родильниц, при меньшей на 1/3 фармакологической «нагрузке» на организм.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При первичном осмотре беременной, желательно за 10-12 дней до операции, необходимо: оценить состояние АНС (специальный опросник -«Вегетативный скрининг», индекс Кердо), определить тип гемодинамики и соотношение показателей водных секторов организма, дифференцировать беременных с сопутствующей ГБ от беременных с гестозом, развившемся на её «фоне».

2. На основании полученных данных в комплекс предоперационной подготовки необходимо включить АК: беременным с гиперкинетическим типом гемодинамики (и симпатикотонией) — верапамил, с гипокинетическим типом (и парасимпатикотонией) - нифедипин. Родильницам с эукинетическйм типом — первый, второй, или оба препарата, в зависимости от величины СИ, ОПСС, тонуса АНС и наличия гиповолемии. Цель предоперационной подготовки: снижение АД до уровня «нормы беременности» - <140/90 мм рт. ст., перевод гипер- и гипокинетического типов гемодинамики в эукинетический, получение физиологически необходимого снижения ОПСС, перевод дисфункции АНС в физиологическую симпатикотонию. Степень выраженности нарушений адаптации прогрессирует от сопутствующей ГБ к гестозу, развившемуся на'её «фоне», и от гиперкинетического ¡типа гемодинамики, к гипокинетическому. В связи с этим, у БГБ с гипокинетическим её типом и всех БГБ+Г необходимо добавление инфузии раствора ГЭК- 130/0,4. ' • 1 <' •

3. Премедикациянакануне операции-димедрол— 50<мг>или эквивалентная доза другого антигистаминного' препарата'• внутрь. Утром, за 30-40 мин. до операции, внутримышечно (по показаниям) вводят клофелин - 0,1 мг (1-1,2 мкг/кг) и димедрол - 10-20 мг (0,14-0,29 мкг/кг). Под контролем показателей гемодинамики анестезию - у 'беременных- с гиперкинетическим типом гемодинамики начинают- с- фракционного внутривенного введения верапамила в суммарной5дозе 70^140 мкг/кг;, у беременных'-с гипокинетическим типом

I 1 ! ; ■ ' ' ■ '* I . > - • I ■ адалата (нифедипина) в суммарной дозе — 6-14,2 мкг/кг. У беременных с эукннетическим типом - применяют препарат, использованный в предоперационной подготовке. Планируют снижение АД до уровня <140/90 мм рт. ст. и перевод типа гемодинамики в эукинетический (если это не было достигнуто предоперационной подготовкой). Введение АК продолжают на этапе поддержания анестезии: адалат в дозе - 6-14,2 мкг/кг х мин., верапамил - 70-140 мкг/кг х час, в зависимости от показателей гемодинамики. Затем вводят атропин или метацин — 0,4-0,7 мг, транексамовую кислоту - 10-20 мг/кг и кетонал — 50-100 мг. Индукцию проводят гексеналом (4-5 мг/кг). Интубацию трахеи выполняют после введения сукцинилхолина - 1,0-1,3 мг/кг (80-100 мг). Далее -ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции закисью азота и СЬ в соотношении 1:1-2:1. Поддержание анестезии в постнатальном периоде проводят фентанилом, в общей дозе до 0,3 мг (3,7-5 мкг/кг) и мидазоламом — 0,13-0,15 мг/кг. Миорелаксация - сукцинилхолин - 20-40 мг фракционно, по мере восстановления мышечного тонуса. За 10-12 мин. до окончания операции введение миорелаксанта прекращают и переводят рожениц на самостоятельное дыхание (исключение - беременные с гестозом), с экстубацией трахеи после окончания операции. У рожениц с тяжёлым гестозом вопрос о экстубации трахеи решают индивидуально. Инфузионная терапия вюреднем составляет 1200 мл11 и включает применение изотонического раствора хлорида натрия, раствора ГЭК — 130/0,4, у рожениц с гестозом, -дополнительно - по показаниям, свежезамороженной плазмы1 и эритроцитарной массы; в зависимости от объёма кровопотери, показателей гемоглобина и гемктокрита,' коагулограммы, ЭКГ и

4. В послеоперационном периоде необходимо продолжить терапию АК, и, при необходимости, инфузионную терапию раствором ГЭК, под контролем показателей • гемодинамики (тип), тонуса АНС и состояния водных секторов организма. " <> • ' ■' 11 *

1 I . 1 I ■ . и * 11 !' , 1 * . 1 , 1 1 (,

11,4 , , 1 ) 5