Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Микрохирургическая техника при реконструктивных и восстановительных операциях на желчных протоках(экспериментально-клиническое исследование)

: I у

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И. П. ПАВЛОВА

На правах рукописи

ПОЗДНЯКОВ Борис Владимирович

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ И ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКАХ

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 — ХИРУРГИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

г. САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1992

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном санитарно-гигиеническом медицинском институте Министерства здравоохранения РФ.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор М. А. Труним;

доктор медицинских наук, профессор А. С. Горделадзе.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

лауреат Государственной премии СССР Л. В. Лебедев;

доктор медицинских наук, профессор А. И. Нечай;

доктор медицинских наук, профессор Б. И. Мирошников.

Ведущая организация — Санкт-Петербургский государственный институт усовершенствования врачей имени С. М. Кирова.

Защита состоится « » 199 г. в часов

на заседании специализированного Совета при Санкт-Петербургском медицинском институте имени академика И. П. Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « » 199 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор

А. М. Игнатов

г- "

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последнее десятилетие отмечается отчетливая тенденция к росту контингента больных с желчнокаменной болезнью и ее осложненными формами, требующими хирургического лечения. Несмотря на определенные успехи хирургических вмешательств на внепеченочных желчных протоках, результаты их не могут полностью удовлетворить хирургов как из-за высокой послеоперационной летальности, доходящей до 10—15%, так и в связи с необходимостью технически сложных повторных операций (Петров-скип Б. В. и соавт., 1980; Гальперин Э. И. и соавт., 1988; Мнлонов О. Б. и соавт., 1988).

Реконструктивные и восстановительные операции составляют до 25% всех первичных вмешательств на желчных протоках и 75—90% — повторных. Процент неудовлетворительных отдаленных результатов этих операций остается высоким— б—10% при первичных операциях на желчных протоках и 12—17% при повторных вмешательствах (Напалков П. Н. и соавт., 1980; Виноградов В. В. и соавт., 1987; Родионов В. В. и соавт., 1990; Гальперин Э. И. и соавт., 1991). Такое положение во многом определяется не только несовершенством инструментария и применяемого шовного материала, но и существующим пределом традиционной хирургической техники, преодолеть который возможно только с помощью микрохирургии (Вишневский В. А. и соавт., 1981; Трунин М. А. п соавт., 1981; Гальперин Э. И. и соавт., 1987; Скиба В. В. и соавт., 1990; Лапкин К. В. и соавт., 1991; Stephens R. V. et al., 1986).

Успехи, достигнутые микрохирургией в ангиохирургии, нейрохирургии, гинекологии, при реплантации и трансплантации органов и тканей, неоспоримы и общеизвестны. В класси-

ческих монографиях по микрохирургии освещены общие принципы организации, оснащения и проведения операций на различных органах и системах (Петровский Б. В. и соавт., 1976; КириатоЕСкий И. Д. и соавт., 1978; О'Брайен, 1981; Белоусов А. Е. и соавт., 1988). Немногочисленными работами ряда отечественных и зарубежных авторов показаны широкие технические возможности использования микрохирургической техники и при реконструктивных и восстановительных операциях на желчных протоках (Трунин М. А. и соавт., 1981; Поздняков Б. В., 1983, 1988, 1991; Лапкин К. В. и соавт., 1991; Feller А. М. et al., 1986; Stephens Я. V. el al., 1986; Kovacs V. et al., 1986, 1987). В решениях XXXI Всесоюзного и VII Всероссийского съездов хирургов (Ташкент, 1986; Ленинград, 1989) была отмечена перспективность разработки микрохирургической техники для улучшения результатов реконструктивных и восстановительных операций на желчных протоках.

Однако, несмотря на мнение большинства исследователей о том, что микрохирургическая техника сводит к минимуму послеоперационные осложнения и создает оптимальные условия для первичного заживления зоны желчеотводящих анастомозов, сообщения о ее применении при реконструктивных и восстановительных операциях на желчных протоках имеют спорадический характер (Трунин М. А., и соавт., 1981; Симо-ношвили О. Г., 1982; Золоторевский В. Я. и соавт., 1983; Лап-ченко И. А., 1990; Поздняков Б. В. и соавт., 1990, 199!; Ivorra J. С. et al., 1983; Alascnti E. ct al., 1983).

В отечественной и иностранной литературе отсутствуют обобщающие исследования экспериментально-клинического характера, необходимые для широкого внедрения микрохирургического метода как нового перспективного направления в клиническую практику хирургического лечения доброкачественных поражений желчных протоков. Отсутствуют комплексные разработки по организации, оснащению и применению микрохирургической техники при реконструктивных и восстановительных операциях на желчных протоках в эксперименте и клинических условиях; отсутствуют специальные наборы микрохирургических и вспомогательных инструментов; не конкретизированы вопросы выбора рационального шовного материала; отсутствует анализ сравнительных результатов реконструктивных и восстановительных операции на желчных протоках, выполненных микрохирургической и традиционной хирургической техникой.

Цель исследования. На основе эксперимеиталыю-клиннче-ского исследования разработать общие и частные положения

по организации, оснащению и примонсшпо микрохирургической техники при реконструктивных и восстановительных операциях на желчных протоках.

Основные задачи исследования:

1. Разработать экспериментальные модели-тренажеры для отработки элементов микрохирургической техники при реконструктивных и восстановительных операциях на желчных протоках.

2. Разработать типовые требования к организации, оснащению и бригадному методу проведения реконструктивных и восстановительных операций на желчных протоках с применением микрохирургической техники в эксперименте н клинике.

3. Изучить в эксперименте герметичность и анатомогисто-логическне изменения в зоне микрохирургических швов при реконструктивных и восстановительных операциях на желчных протоках.

4. Разработать мобильные оптические системы и специальные инструменты для проведения микрохирургических операций на желчных протоках.

5. Разработать систему подхода к оценке условий применения микрохирургической техники при реконструктивных н восстановительных операциях на желчных протоках с учетом показании и противопоказаний.

6. Провести комплексную сравнительную оценку непосредственных и отдаленных результатов реконструктивных и восстановительных операций на желчных протоках, выполненных микрохирургической и традиционной хирургической техникой.

Научная новизна результатов исследования. Впервые созданы экспериментальные модели-тренажеры на мелких и крупных лабораторных животных для отработки элементов микрохирургической техники реконструктивных и восстановительных операций на желчных протоках.

Разработаны типовые требования к организации, оснащению и бригадному методу проведения реконструктивных и восстановительных операций на желчных протоках с применением микрохирургической техники в эксперименте и клинике.

Изучены анатомогистологические изменения в зоне микрохирургических швов билиобилиарных и билиодигестивных анастомозов.

Разработаны мобильные огппческне системы и специальные инструменты для микрохирургических операций па желчных протоках.

Впервые на основании показаний и противопоказаний выделены условия для применения микрохирургической техники при реконструктивных и восстановительных операциях на желчных протоках.

Впервые проведен комплексный сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов реконструктивных и восстановительных операций на желчных протоках, выполненных микрохирургической и традиционной хирургической техникой, создающий возможность объективной оценки микрохирургического метода и решения вопросов выбора техники хирургического вмешательства.

Научно-практическая ценность результатов исследования. Результаты экспериментально-клинического исследования создают направление для широкого использования микрохирургического метода в хирургическом лечении осложненных форм желчнокаменной болезни при выполнении первичных и повторных реконструктивных и восстановительных операций на желчных протоках. Созданные экспериментальные модели-тренажеры позволяют отработать хирургической бригаде элементы микрохирургической техники, приобрести необходимые навыки манипуляций с оптическими приборами, специальными инструментами и шовным материалом на атравматиче-ских иглах. Разработанные типовые требования к организации, оснащению и бригадному методу проведения реконструктивных и восстановительных операций на желчных протоках с применением микрохирургической техники в эксперименте и клинических условиях, позволяют создать в специализированных хирургических клиниках и отделениях микрохирургические бригады, оснастить операционные залы рациональными оптическими приборами, специальными инструментами, шовным материалом и проводить реконструктивные и восстановительные операции с применением микрохирургической техники.

Научно-практические положения диссертации, оригинальные оптические приборы, инструменты и технические приемы оформлены в виде 40 рационализаторских предложений и одного изобретения, которые внедрены в клиниках факультетской и госпитальной хирургии СПбГСГМИ, госпитальной хирургической клинике СПбМИ имени акад. И. П. Павлова, хирургических отделениях областной клинической больницы и дорожной больницы Октябрьской железной дороги.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Экспериментальные модели-тренажеры для отработки элементов микрохирургической техники — обязательный этап подготовки хирурга к выполнению реконструктивных и восстановительных операций на желчных протоках в клинике.

2. Организация, оснащение, бригадный метод проведения реконструктивных и восстановительных операций на желчных протоках — типовые требования к применению микрохирургической техники в клинике.

3. Оригинальные мобильные оптические системы, специальные инструменты и рациональный шовный материал обеспечивают оптимальные условия для проведения реконструктивных п восстановительных операции на желчных протоках с применением микрохирургической техники.

4. Прецизионный микрохирургический шов и синтетический шовный материал некапнллярного типа обеспечивают герметичность к первичное заживление зоны билиобилиарных и билиодигестивных анастомозов при реконструктивных и восстановительных операциях на желчных протоках.

5. Комплексная оценка условий, показании и противопоказании необходима для решения вопроса о возможности применения микрохирургической техники при реконструктивных и восстановительных операциях на желчных протоках.

6. Сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов реконструктивных и восстановительных операций на желчных протоках, выполненных микрохирургической и традиционной хирургической техники, свидетельствует о перспективности микрохирургии как нового направления и решении проблемы улучшения результатов этих операций.

Апробация работы. Основные положения диссертации освещены в докладах: иа XXXI Всесоюзном съезде хирургов (Ташкент, 1986), на XVI Пленуме Правления научного медицинского общества хирургов БССР (Гродно, 1988), Межобластной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии внепеченочных желчных путей» (Новгород, 1988), на заседаниях хирургического общества Пирогова (Ленинград, 1987, 1989, 1992), VII Всероссийском съезде хирургов (Ленинград, 1989), I Всесоюзной конференции «Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и шовных материалов» (Москва, 1989, II областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы изобретательской и рационализаторской работы в медицине и фармации» (Тюмень, 1989), II областной научно-практической конференции «Изобретательство и рационализация-

в медицине и медицинской промышленности» (Ленинград, 1989)., на XIV научно-практической конференции хирургов Карельской АССР «Гнойная инфекция п хирургии» (Петрозаводск, 1990), на Всесоюзной конференции «Диагностика и лечение доброкачественных заболевании желчных протоков» (Тула, ¡991).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 29 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 352 страницах машинописного текста, содержит 17 таблиц, 56 оригинальных, выполненных автором, рисунков, включает: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследовании, результатов собственного экспериментального и клинического исследования, их обсуждения, выводы и научно-практические рекомендации. Указатель литературы состоит из 215 названий научных работ отечественных и 100 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальное исследование выполнено на 240 крысах-самцах репродуктивного возрастного периода массой 260—360 г, 19 беспородных собаках массой тела 13—18 кг и 12 органокомплексах трупов. На лабораторных животных создавались экспериментальные модели-тренажеры;, осваивался бригадный метод приобретения специфических навыков работы с оптическими приборами, микрохирургическими инструментами, тонким шовным материалом на атравматиче-ских иглах; разрабатывались общие и частные вопросы организации, оснащения и проведения реконструктивных и восстановительных операций на желчных протоках с использованием микрохирургической техники.

На мелких лабораторных животных (крысах) реконструктивные и восстановительные операции на желчных протоках с применением микрохирургической техники разрабатывались в условиях модели механической желтухи. Выполнено 73 реконструктивных и 167 восстановительных операций в сочетании с реконструктивными: холедоходуоденостомия — 73 (ла-теро-латерального типа—48, термино-латерального — 25); циркулярный шов общего желчного протока и холедоходуоденостомия (термино-латерального типа)—64; шов стенки общего желчного протока после холсдохотомии и холедохо-

дуоденостомия—103 (латсро-латсральпого типа — 81 и тер-мино-латсрального — 22).

Холедоходуоденоанастомозы латсролатсрального и тсрми-полатерального типа формировались однорядным узловым, адаптирующим серозно-мышечно-подслпзнстым ;..икрошвом. Методика формирования анастомоза состояла из двух последовательных манипуляций: 1) подготовка дуоденотомического отверстия к формированию адаптирующего анастомоза; 2) формирование холедоходуоденоанастомоза прецизионным серозно-мышечно-подслизнстым мнкрошвом. Дуоденотомиче-сксе отверстие подготавливалось по методике Б. В. Петровского и соавт. (1980) с оригинальным« дополнениями, разработанными на кафедре (Рационализаторское предложение отраслевого значения № 0-1288 от 15.02.80).

Билиобилиарный анастомоз и шов стенки общего желчного протока после холедохотомви выполнялся отдельными узловыми прецизионными микрошвами, не проникающими в просвет протока.

В соответствии с целями и задачами исследования мелкие лабораторные животные были разделены па две группы:

1-я основная группа (127) —для микрошва использовался новый высокопрочный полиамидный шовный материал с полимерным покрытием «Терлон» (Лен. НИИ «Химволокно»;

2-я контрольная группа (113) —для микрошва использовался полиэфирный шовный материал с полимерным покрытием «Лавсан», разработанный на ЛПТГО «Север» (Авторское свидетельство № 1069821 от 01.10.83).

На крупных лабораторных животных (собаках) микрохирургическая техника реконструктивных и восстановительных операций на желчных протоках разрабатывалась в условиях модели транзиториой механической желтухи, создаваемой временным сдавленнее дистального отдела холедоха оригинальной эластической микроклппсой (Рационализаторское предложение № 1104 от 26.02.88, выданное ЛСГМИ). Выполнено 19 операций: холедоходуоденостомия и шов стенки общего желчного протока—1; шов стенки общего желчного протока после холедохотомии — 6; папиллосфинктеропластп-ка и шов стенки общего желчного протока — 2; оригинальная восстановительная папиллосфннктеропластика и шов стенки общего желчного протока — 10 (Авторское свидетельство № 1124937 от 23.07.84).

При традиционной траксдуоденальной папиллосфинктеро-пластике разрабатывалась микрохирургическая техника отдельного узлового адаптирующего микрошва; при оригиналь-

ной восстановительной папиллосфппктеропластике — двухрядного адекватно-адаптирующего микрошва, послойно восстанавливающего ткани в зоне папиллосфинктеротомии.

С целью отработки элементов микрохирургической техники в условиях, максимально приближенным к клиническим, часть экспериментального исследования проведена на 12 ор-ганокомплексах трупов. Выполнено 48 реконструктивных н восстановительных операций: холедоходуоденостомия— 6; гепатикодуоденостомия — 6; циркулярный шов гепагикохоле-доха — 12; шов стенки общего желчного протока после холе-дохотомип—12; папиллохоледохо- и вирсунгопластика — 6; оригинальная восстановительная паппллосфинктеропласти-ка — 6.

Герметичность и прочность микрошвов в зоне бнлпобн-лиарных, билиоднгестнвных анастомозов и микрошва стенки холедоха изучена методом гпдропрессии с учетом характера операции и вида шовного материала в остром опыте и на 3, 5, 7, 10, 20, 30 сутки после операции. Использована методика и оригинальный прибор (гидропрессор), разработанные на кафедре (Рационализаторское предложение № 554 от 02.02.88, выданное ЛСГМИ). В зоне микрошвов последовательно создавали давление на трех уровнях: максимальное физиологическое давление (3,4 • 103Па); максимальное «послеоперационное» давление (5,3-103 Па); давление разгерметизации зоны микрошвов. Микрошвы в зоне операции считали герметичными при «послеоперационном» давлении — 5,3-103Па в течение 60 с. Прочность микрошвов определялась по максимальному давлению, при котором происходила разгерметизация зоны операции.

Динамика репаративиых процессов в зоне мнкрошвов при реконструктивных и восстановительных операциях на желчных протоках изучена на лабораторных животных (240 крыс, 19 собак) с учетом характера операции и вида шовного материала на 3, 5, 7, 10, 20, 30, 90, 180, 360, 720 сутки после операции. Проведена сравнительная оценка характера тканевой реакции в зоне микрошвов, наложенных новой высокопрочной синтетической нитыо на основе циклических полиамидов с полимерным покрытием «Терлон» №6/0—8/0, и полиэфирной нитыо с полимерным покрытием «Лавсан» № 6/0—8/0. Исследовались общий желчный проток, двенадцатиперстная кишка, большой дуоденальный сосочек, поджелудочная железа н печень. Применялась формалиновая фиксация, заливка в парафин, окраска срезов гематоксилин-эозином, пикрофуксином (метод Ваи-Гизона). Морфологпче-

ское исследование выполнено на кафедре патологической анатомии СПбСГМИ (зав. — проф Н. М. Аничков). Консультант— д. м. п., профессор Л. С. Горделадзе.

Изучение организации, оснащения н проведения реконструктивных и восстановительных операций на желчных протоках с применением микрохирургической техники в эксперименте и клинических условиях проведено на основе бригадного метода выполнения операций. Установлен оптимальный состав участников специализированной микрохирургической бригады; разработаны варианты подключения специализированной бригады на разных этапах операций; определены условия совместной работы специализированной и общехирургической бригад; выработана принципиальная схема расположения участников микрохирургической бригады, оснащения и оборудования в операционном зале; разработана методика и микрохирургическая техника выполнения операций.

В эксперименте и клинике микрохирургические операции выполнялись с использованием оптических приборов, специальных микроинструментов и шовного материала на атрав-матическнх иглах.

В качестве оптических приборов применялись разработанные и усовершенствованные в клинике совместно с JIOMO мобильные оптические системы: операционный стереоскопиче-чеекпй микроскоп ОМ-2, модель 178, «Красногвардеец» с оригинальной оптической насадкой (Рационализаторское предложение № 786 от 13.07.84, выданное ЛСГМИ); бинокулярная стереоскопическая лупа с волоконным осветителем (ЛБВО-2,5х; 3,3х); лупа-очки (2,5х и 4,0х); оригинальные оптические насадки к микроинструментам, создающие 2,5 и 4,0-кратное увеличение зоны операции (Рационализаторское предложение № 753 от 27.03.84, выданное ЛСГМИ).

При выполнении микрохирургических операций использовались разработанные на кафедре два вида наборов специальных инструментов: набор вспомогательных инструментов и набор специальных микрохирургических инструментов. Набор вспомогательных инструментов применялся для выполнения усовершенствованных ннтраоперационных методов исследования желчных протоков и специальной подготовки зоны операции к микрохирургическим манипуляциям: измерения параметров гепатикохоледоха; зондирования протоков калиброванными эластическими, световодными и акустическими зондами; селективной холангиографни (проксимальной и дис-тальной); фиброхоледохоскопии; фиксации тканей и органов в зоне микрохирургических операции на гепатикохоледохе

н большом дуоденальном сосочке (Рационализаторские предложения: № 782 от 14.05.84, № 788 от 13.07.84, № 1005 от 03.02.87, № 1150 от 29.09.88, №1174, 1175 от 23.01.89, № 1199, 1200 от 17.04.89, № 1249 от 09.04.90, № 1259 от 23.10.90, выданные ЛСГМИ).

Набор специальных микрохирургических инструментов для операций на желчных протоках разработан на кафедре совместно с СКВ «Микроинструмент» НПО «Мединструмент» (г. Казань). Представлен принятыми в клинической практике четырьмя группами инструментов: для разъединения, фиксации, соединения тканей и дополнительными инструментами.

В качестве микрохирургического шовного материала в клинической практике использовались синтетические нити некапиллярного типа №6/0—8/0 на атравматических иглах (пролей, полипропилен).

Клиническая часть исследования представлена 264 реконструктивными и восстановительными операциями на желчных протоках, выполненными в клинике факультетской хирургии СПбГСГМИ за 10 лет (1982—1991 гг.). Из них 123 операции с применением микрохирургической техники (97 первичных, 26 повторных) и 141 операция, выполненная традиционной хирургическом техникой (114 первичных, 27 повторных) (таблицы 1 и 2). Мужчин 82, женщин — 182. Возраст большинства больных (62,7%) 50—69 лет.

Первичные реконструктивные и восстановительные операции на желчных протоках выполнялись больным с острым и хроническим калькулезным холециститом, осложненным холедохолптиазом, холангитом, обтурационной желтухой, стенозом терминального отдела холедоха или большого дуоденального сосочка. Повторные реконструктивные и восстановительные операции на желчных протоках выполнялись по поводу резидуального или рецидивного холедохолитиаза, пост-дравматических ру'бцовых стриктур гепатикохоледоха, наружных желчных свищей.

Сравнительное изучение непосредственных и отдаленных результатов реконструктивных и восстановительных операций на желчных протоках проведено в двух группах больных: 1-я основная группа — операции, выполненные микрохирургической техникой; 2-я контрольная группа — операции, выполненные традиционной хирургической техникой. Оценка непосредственных результатов операций проводилась по следующим показателям: возрастной состав; вид оперативного вмешательства; характер и частота типичных послеоперационных осложнений, связанных с техникой вмешательства (несо-

РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ И ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКАХ С ПРИМЕНЕНИЕМ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОМ ТЕХНИКИ

Вид операции Число операций Число умерших

Реконструктивные операции:

Холедоходуоденостомия 9 —

Двойное внутреннее дренирование общего желчного протока (папиллосфинктеропластика и холедоходуоденостомия) 13

Холедохоеюностомия 6 -

Гелатикоеюносточия 6 1

Восстановительные операции:

Прецизионным микрошов холедоха 30 —

Папиллосфинктеропластика 6 —

Папиллосфинктеропластика и прецизионный микрошов холедоха 20 —

Восстановительная папиллосфинктеропластика н прецизионный микрошов холедоха 2 —

Папиллохоледохопластика 16 —

Папиллохоледохопластика и прецизионный микрошов холедоха 12 1

Папиллэктомия 3 1

Итог о: 123 3

стоятельность швов, перитонит, панкреатит, панкреонекроз, подпеченочный абсцесс); число релапаротомий; средний послеоперационный койко-день; летальность.

Отдаленные результаты операций изучены у 157 из 264 больных. Из них первой группы — 87, второй — 70. Сроки наблюдения от 6 месяцев до 10 лет, преимущественно от 3-х до 5-ти лет (I группа — 65, II группа — 48). В клинических условиях отдаленные результаты изучены у 112 пациентов (I группа — 63, II группа — 49), при амбулаторном обследовании—45 (соответственно 24 и 21).

РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ И ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКАХ С ПРИМЕНЕНИЕМ ТРАДИЦИОННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ

Вид операции Число операций Число умерших

Реконструктивные операции:

Холедоходуоденостомия 68 1

Двойное внутреннее дренирование общего желчного протока (паппллосфцнктероплястика и холедоходуоденостомия) 3 1

Холедохоеюностомпя 5

Гепатнкоеюностомия 10 ;

Восстанопительные операции:

Шов стенки холедоха 29 —

Папиллосфинктеропластнка и шос стенки холедоха 14 1

Папиллохоледохопластнка и шов стенки И 1

холедоха

Папиллэктомия 1 —

Итого: 141 5

Комплексное обследование больных, перенесших реконструктивные и восстановительные операции на желчных протоках, проводилось по разработанному в клинике алгоритму: 1—лабораторные исследования (клинический анализ крови и мочи); 2 — биохимические исследования (общин белок, белковые фракции, осадочные пробы, трансаминазы, амилаза, щелочная фосфотаза, билирубин, сахар, холестерин, креати-нин); 3 — рентгенологическое исследование (релаксационная дуоденография, внутривенная холеграфия); 4 — инструментальные исследования (ультразвуковое исследование, фибро-гастродуоденоскопня и биопсия, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, чрескожная чреспеченочная холангиография).

Оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных проводилась по разработанной в клинике трехбалль-

noil системе. Комплекс критериев включал: наличие болевого синдрома, диспепсических явлении, необходимость соблюдения диеты и проведения лечения, степень трудоспособности, самочувствие и субъективную оценку самим больным эффективности перенесенной операции. Окончательное заключение об отдаленном результате оперативного вмешательства проводили на основании совокупности полученных данных, руб-рифицируя результат как хороший, удовлетворительный, плохой.

Хороший отдаленный результат: оперированные пациенты чувствуют себя практически здоровыми; жалоб, связанных с перенесенной операцией, не предъявляют, диеты не соблюдают, считают, что операция имела хороший эффект с полным восстановлением трудоспособности, что позволяет им вести обычный образ жизни и не обращаться к врачу. Удовлетворительный отдаленный результат: значительное улучшение самочувствия, прекращение приступов болен в правом подреберье, отсутствие эпизодов желтухи, восстановление трудоспособности. Вместе с тем, после нарушения диеты — умеренные боли в животе, явления дискомфорта, диспепсические расстройства, что определяет соблюдение строгой диеты и периодическое обращение к врачу с повторным консервативным лечением. Плохой отдаленный результат: отсутствие улучшения в состоянии больных, которые нуждаются в систематическом консервативном лечении или повторном хирургическом вмешательстве на желчных протоках.

Результаты экспериментального и клинического исследования обработаны на ПВМ IBM PC АТ-286 с помощью пакета программ Super Calc-5, в лаборатории математического моделирования НИЦ СПбГСГМИ (директор — доц. В. В. Га-лушко). Для оценки полученных результатов использовался метод вариационной статистики с определением критериев Стыодента и Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Экспериментальная часть исследования

Отсутствие многоплановых экспериментальных исследований значительно затрудняет внедрение микрохирургического метода при хирургическом лечении патологии желчных путей в клинических условиях. В соответствии с таким положением

экспериментальная часть работы решала целый ряд вопросов, разработка которых необходима для развития микрохирургии желчных путей как нового направления реконструктивно-вос-становительной хирургии.

Создание экспериментальных моделей-тренажеров позволило решить общие и частные проблемы организации, оснащения, обучения и проведения реконструктивных и восстановительных операций на желчных протоках.

Модели-тренажеры на мелких лабораторных животных (крысах) создают возможность при минимальных экономических затратах обеспечить не только одно из основных требований микрохирургии—постоянство обучения и тренировки хирургов, но и решить несколько связанных с этим задач. К ним относятся: организация л оснащение микрохирургических операций, отработка элементов микрохирургической техники и техники прецизионного микрошва, разработка методики и техники выполнения реконструктивных и восстановительных операции на желчных протоках с максимальным приближением к подобным операциям в клинике.

Модели-тренажеры на лабораторных животных создаются в два этапа. Первый — создание модели механической желтухи; второй — отработка микрохирургической техники реконструктивных и восстановительных операции на желчных протоках. При создании модели механической желтухи путем перевязки общего желчного протока крыс у места впадения его в двенадцатиперстную кишку оптическое увеличение, специальные инструменты и тонкая нить на атравматической нглс позволяют'избежать травматического повреждения или перевязки других анатомических элементов печеночнодвенадцати-перстной связки. Оптимальным сроком для выполнения второго этапа являются 6—7 сутки при достаточном расширении общего желчного протока (5—7 мм) и утолщении его стенок (0,5—0,8 мм), что соответствует параметрам общего желчного протока человека. Отработка микрохирургической техники прецизионного микрошва на таком желчном протоке приближается к условиям первичной пластики протока при его травме в клинических условиях.

Модель механической желтухи у крыс позволяет одновременно отрабатывать микрохирургическую технику различных сочетаний восстановительных н реконструктивных операций: циркулярный микрошов общего желчного протока и холедо-,, ходуоденостомию, микрошов стенкн общего желчного протока после холедохотомнп и холедоходуоденостомни; различные ва-

рианты холедоходуоденостомип (латеро-латсралышс и тер-iMiiuo-латсральпые).

Модель граизпторноп механической желтухи на собаках создается временным сдавливанием днстального отдела общего желчного протока оригинальной эластической микро-клинсой из биоинертного материала. После снятия микроклипсы (на 6—7 сутки) расширенный желчный проток спадается с восстановлением желчеоттока в двенадцатиперстную кишку. Модель является основой для разработки оригинальных тренажеров восстановительных операций на желчных протоках: прецизионного микрошва стенки общего желчного протока после холедохотомии; пластических операций на большом дуоденальном сосочке, который у собаки по размерам и анатомическому строению максимально приближается к большому дуоденальному сосочку человека.

Создание модели-тренажера на крупных лабораторных животных позволяет расширить рамки существующих хирургических вмешательств и разработать качественно новую операцию на большом дуоденальном сосочке и терминальном отделе холедоха.

Все предложенные различными авторами хирургические вмешательства на большом дуоденальном сосочке частично пли полностью разрушают его сфинктерный аппарат, что приводит к дуоденобилиарному или дуоденопанкреатическому рефлюксу с развитием холангига или панкреатита (Ари-пов У. А. с соавт., 1978; Напалков П. Н. и соавт., 1980; Петровский Б. В. с соавт., 1980; Виноградов В. В. и соавт., 1981; Шалимов С. А., 1985; Jones S. А., 1973, 1978). Микрохирургическая техника создает возможность предотвратить эти типовые осложнения. Нами разработана принципиально новая арефлюксиая операция —паниллосфинктеропластика с восстановлением сфинктерного аппарата большого дуоденального сосочка. Качественно новым является выполнение после папиллосфшштеротомин послойного адаптирующего сшивания тканей двумя рядами прецизионных микрошвов: 1-й ряд— адаптация слизистой оболочки папиллярного канала; 2-й ряд — адаптация слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и мышечного слоя сфинктерного аппарата большого дуоденального сосочка.

Предложенные модели создают оптимальные условия для отработки микрохирургической техники формирования би-лиобилиарных и билиодигестивных анастомозов однорядным узловым адаптирующим микрошвом, не проникающим в просвет сшиваемых органов.

Для формирования билподпгсстпвпых анастомозов разработана оригинальная двухэтагшая методика: подготовка эите-ротомического отверстия к формированию адаптированного анастомоза; формирование адаптированного анастомоза се-розно-мышечно-подслизистым микрошвом. Подготовка энтеро-томического отверстия с иссечением выступающей по периметру слизистой оболочки кишки и последующим ее сшиванием с серозной оболочкой отдельными узловыми швами позволяет «уровнять» толщину стенок кишки и желчного протока для последующего формирования адекватно-адангнро-ванного билподпгестивного анастомоза.

Выполнение непроникающего в просвет сшиваемых органов мпкрошва требует правильного выбора калибра нити и параметров атравматической иглы. Оптимальное соотношение калибра нити к толщине стенки желчного протока 1 : 4—1 : 5, с использованием круглой атравматической иглы с кривизной 3/з окружности.

Решение технических задач реконструктивных и восстановительных операций на желчных протоках' в эксперименте и клинике невозможно без разработки методических основ организации и оснащения микрохирургических вмешательств.

С помощью созданных моделей-тренажеров разработаны типовые условия для организации микрохирургических операций на желчных протоках.

Принципиально новым подходом к решению организационных задач является разработанный бригадный метод освоения навыков при проведении реконструктивных и восстановительных операций на желчных протоках. Специализированная бригада, состоящая из оператора, ассистента, операционной сестры, имеющих определенные функциональные обязанности, проходит несколько этапов подготовки на моделях-тренажерах: начальный период адаптации; период прогрессировать микрохирургических навыков; период стабилизации достигнутого уровня микрохирургической техники. Попытки спорадической подготовки к микрохирургическим операциям, отсутствие системы в приобретении навыков резко снижают эффективность метода и нередко его дискредитируют при работе в клинических условиях.

Отработка элементов микрохирургической техники на экспериментальных моделях-тренажерах п органокомплексах трупов создает возможность конкретизировать необходимые навыки, независимо от характера операции. К ним относятся: адаптация оперирующих к оптическому увеличению зоны операции, использование-микрохирургических инструментов и ра-

Пота с ними, выполнение общих приемов формирования анастомозов (прецизионное рассечение п адаптации сшиваемых тканей; наложение мнкрошвоп; завязывание узлов). Отработка микрохирургической техники типовых реконструктивных и восстановительных операций па желчных протоках органо-комнлекса трупов (циркулярный микрошов гепатикохолсдоха, микрошов стенки протока после холедохотомнн, холедоходуо-лспостомпя, геиатпкссюиостомия, паппллохолсдо.хо- и вирсун-гопластика, оригинальная восстановительная папнллосфннк-тсропластнка) позволяет дать рекомендации по использованию се элементов в клинических условиях: выбор оптического прибора, оптимальное увеличение, использование специальных инструментов, технические приемы наложения микрошвов.

Специфика проведения реконструктивных и восстановительных операций па желчных протоках требует использования особых оптических приборов, инструментов и шовного материала, разработанных с учетом глубины расположения объекта операции, угла операционного действия и характера манипуляций на органах и тканях. Отсутствие специального оснащения для микрохирургии желчных путей послужило основанием для разработки н создания мобильных оптических систем, набора инструментов и шовного материала. Предложенные варианты луп-очков 2,5х и 4,0х с рабочим фокусным расстоянием 335—360 мм, позволяют свободно выполнять прецизионные манипуляции; специальная оптическая насадка к отечественному операционному стереоскопическому микроскопу «Красногвардеец» и бинокулярной лупе с волоконным осветителем (ЛБВО) увеличивает рабочее фокусное расстояние и позволяет использовать их при микрохирургических операциях на органах брюшной полости.

Разработанный набор специальных инструментов для микрохирургических операций на желчных протоках представлен четырьмя группами инструментов: I — инструменты для разъединения тканей (лезвиедержателн, мнкроножинцы) используются для прецизионной препаровки тканей, холедохотомии, энтеротомии, папиллосфинктеротомии; II—инструменты для фиксации тканей (микрокрючки, пинцеты) используются для создания экспозиции в зоне операции и наложения микрошвов; III — инструменты для соединения тканей (иглодержатели) используются для наложения прецизионных микрошвов; IV — дополнительные инструменты (аспиратор-ирригатор, волоконные световоды, калиброванные оливы) используются для создания оптимальных условий при выполнении

микрохирургических манипуляции. Конструкция оригинальны:: микроинструментов, их размеры, форма и величина рабочей части разработаны с учетом комплекса условий их использования: глубины зоны операции, угла операционного действия, характера микрохирургических манипуляций, оптического увеличения, диаметра поля зрения, простоты и удобства в эксплуатации.

Широко распространенные в желчной хирургии синтетические нити полифиламентной структуры обладают выраженными капиллярными свойствами при контакте с жидкой биохимически и микробиологически активной средой (желчь, кишечное содержимое), что способствует проведению и удержанию повреждающих факторов в зоне шва, нарушению репара-тнвных процессов, развитию хронического продуктивного воспаления, рубцевания и деформации анастомозов (Толстых П. И. н соавт., 1980; Поздняков Б. В., 1982, 1989; Лап-кнн К. В. и соавт., 1991). Рациональным шовным материалом р. хирургии желчных путец считаются биологически инертные, не лнтогенные mohohiitii и нити полифиламентной структуры с полимерным покрытием па основе полиолефиниых соединении (пролен, полипропилен) (Малярчук В. П., 1986; Лап-кин К. В. и соавт., 1987, 1989, 1991). Однако малые калибры этих нитей (№ 6/0—8/0) отличаются низкими физнко-механи-ческими свойствами, что ограничивает их использование при микрохирургических реконструктивных и восстановительных операциях на желчных протоках (Фурманов 10. А. и соавт., 1981; Поздняков Б. В. н соавт., 1989).

Нами изучены биологические свойства нового высокопрочного синтетического шовного материала некапиллярного типа «Терлок», созданного на основе циклических полиамидов (Ленинградский НИИ «Химволокно»). Полифиламентная нить с полимерным покрытием «Терлон» малых калибров (№ 6/0—8/0, диаметр нити 0,07—0,04 мм) в 3—5 раз превосходит по прочности все существующие синтетические и природные полимерные нитн, обладает хорошими манипуляцион-ными качествами н обеспечивает высокую надежность микро-шва. Экспериментальное изучение динамики анатомогистоло-гических изменений в зоне микрошвов билиобилиарных и би-лиодигестивных анастомозов, сформированных шовным материалом «Терлон», показало, что степень его повреждающего действия минимальна. В ранние сроки наблюдения (3—20 суток) некротические и нагноительные процессы отсутствуют, вокруг микрошва имеется очаговое продуктивное воспаление с гранулемами инородных тел; в поздние сроки (30—90 суток)

является специальная подготовка дуодспотомпческого отверстия к наложению прецизионных адекватно-адаптирующих однорядных узловых микрошвов по оригинальной методике, разработанной на модели-тренажере. Использование оптического увеличения, специальных инструментов и шовного материала на атравматнческих иглах позволяет безупречно выполнить основное требование: наложение герметичных, адаптирующих швов, не проникающих в просвет протока и кишки.

Одномоментное двойное внутреннее дренирование гепатн-кохоледоха с применением микрохирургической техники выполнено 13 больным (10 —при первичных, 3 — при повторных вмешательствах на желчных протоках). Методика и микрохирургическая техника выполнения операции сочетает технику выполнения папнллосфинктеропластпки и формирования хо-ледоходуоденоанастомоза.

Холедохоеюно- и гепатнкоеюноанастомозы, как правило, выполняются при повторных ц реконструктивных операциях на желчных протоках. Послеоперационная летальность колеблется от б до 15,4%, плохие отдаленные результаты, связанные с рецидивом стриктуры бплподигестивных анастомозов, от 10 до 30% (Гальперин Э. И. п соавт., 1982, 1988, 1991; Пострелов Н. А. и соавт., 1988; Данилов М. В. и соавт., 1989: Шалимов А. А. н соавт., 1991).

Повторные вмешательства имеют особые технические трудности, связанные со сложностью условий в зоне операции: выраженный спаечный процесс, нарушение тоиогрзфоаиатомн-ческих взаимоотношений органов в подпечепочном пространстве, необходимостью манипуляций па рубпопоизмененном протоке в ограниченном пространстве операционной раны.

Микрохирургическая техника использована нами при формировании холедохоеюно- и гепатпкоеюиоанастомозов терми-но-латералыюго типа у 12 больных, ранее перенесших вмешательства на желчных протоках: одно вмешательство—4, два— б, три — 2 больных. Гепатикоеюиостомнп выполнены 6 больным: при высоких рубцовых посттравматических стриктурах (3), при полных наружных желчных свищах (3). Холедохое-юностомин формировались у 6 больных при радикальных операциях по поводу злокачественных опухолей большого дуоденального сосочка и головки поджелудочной железы. Гепатнкоеюноанастомозы выполнялись на отключенной по Ру петле тощей кишки с дренированием желчных протоков по й>елке-ру (2) и на сменных транспеченочных дренажах по Готц-Сеи-полу-Куриану (4).

Повторные реконструктивные операции выполняются двумя бригадами хирургов (общехирургнческой и микрохирургической). Использование оптического увеличения, локального освещения и специальных инструментов на начальном этапе операции позволяет выполнять прецизионную препаровку тканей с минимальным повреждением и кровотечением, преодолеть технические трудности при выделении из спаек стенки гепатикохоледоха, обеспечив оптимальные условия для дальнейших диагностических и лечебных манипуляций. На этапе формирования анастомоза оптическое увеличение и специальные инструменты позволяют четко выделить из спаек и Рубцовых тканей стенку общего печеночного протока и наложить адаптирующие, герметичные микрошвы.

Особую группу восстановительных операции на желчных протоках представляют граисдуоденальпые пластические операции на большом дуоденальном сосочке н терминальном отделе холедоха. При этих операциях сложные технические манипуляции выполняются на мелких анатомических объектах, в узком поле зрения и в зоне сложных анатомо-фпзпологнче-екпх взаимоотношений.

Выполнено 59 транедуоденальпых пластических операций на большом дуоденальном сосочке и терминальном отделе общего желчного протока с применением микрохирургической техники: папиллосфинктеропластика — 26, оригинальная па-пиллосфинктеропластика с восстановлением сфинктерного аппарата большого дуоденального сосочка — 2, папнллохоледо-хопластика — 28, папиллэктомия — 3. Микрохирургическая часть операции условно делится на два этапа: подготовительный и пластический. На подготовительном этапе использование оптического увеличения и специальных инструментов позволяет: быстро и точно локализовать устье большого дуоденального сосочка и протока поджелудочной железы, выявить и оценить патологические изменения в сосочке, выполнить прецизионное рассечение сосочка и терминального отдела холедоха; четко различить слои стенки рассеченных органов. На пластическом этапе операции — наложить прецизионные адаптирующие микрошвы на рассеченные стенки.

Разработанная в эксперименте и выполненная в клинике принципиально новая операция на большом дуоденальном сосочке— папиллосфинктеропластика с восстановлением сфинктерного аппарата большого дуоденального сосочка — показана при одиночном фиксированном камне большого дуоденального сосочка без явлении его стеноза. Пластический этап микрохирургической части операции состоит из двух последова-

тельных манипуляции: адаптирующего сшивания слизистой оболочки папиллярного канала и восстановления сфинктсрпо-го аппарата большого дуоденального сосочка путем наложения прецизионных микрошвов на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки и мышечный слой терминального отдела холедоха и большого дуоденального сосочка. Оптическое увеличение и специальные микрохирургические инструменты позволяют предельно точно выполнить эти манипуляции.

Решающее значение для суждения о преимуществах метода имеет сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов операций.

Проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов 264 реконструктивных и восстановительных операций на желчных протоках в двух группах: 1-я основная группа — 123 операции (46,6%) с применением микрохирургической техники и 2-я контрольная группа— 141 (53,4%) с применением традиционной хирургической техники.

Сравнение непосредственных результатов реконструктивных операций показало, что применение микрохирургической техники снижает число осложнений, связанных с техникой вмешательства в 2,2 раза (в основной группе — 5,9%,в контрольной— 12,8%; р<0,05). Существенно уменьшается как количественная, так н качественная характеристика осложнений и исходов оперативного лечения. При использовании микрохирургической техники не было ни одного осложнения, связанного с микрохирургическими манипуляциями; при традиционной технике все осложнения (11) имели связь с техникой операции (несостоятельность швов — 6; желчный перитонит— 2; панкреатит— 1; подпечеиочный абсцесс — 2). При традиционной технике релапаротомия для устранения осложнений выполнялась в 1,2 раза чаще, чем при микрохирургической технике. Летальный исход операций имеет непосредственную связь с традиционной техникой вмешательства (3), при микрохирургической технике причина смерти (1) не связана с техникой операции.

Объективным показателем благоприятных непосредственных результатов реконструктивных операций на желчных протоках, выполненных микрохирургической техникой, является средняя продолжительность пребывания больных в клинике после операции: средний послеоперационный койко-день 17±1, что на 2 койко-дня меньше, чем в контрольной группе больных (19±1).

Сравнительная оценка непосредственных результатов восстановительных операции на желчных протоках также пока-

зала существенные различна основных показателен произведенных операций при использовании микрохирургической и традиционной техники оперирования. Применение микрохирургической техники повышает число больных с благоприятным течением послеоперационного периода, проходящим без осложнений (основная группа — 83 больных (93,3%)), контрольная группа — 38 больных (69,1%)). Осложнения, связанные с техникой вмешательства в основной группе больных наблюдались в 4,6 раза реже, чем в контрольной (соответственно: 6 больных — 6,7°/о и 17 больных — 30,9%; р<0,05). В основной группе только в одном случае возникла частичная несостоятельность прецизионных микрошвов, ликвидированная консервативными мероприятиями, в контрольной группе несостоятельность швов, потребовавшая релапаротомпн, наблюдалась у трех больных. При трансдуоденальных пластических операциях на большом дуоденальном сосочке и терминальном отделе холедоха в обеих группах больных типичным послеоперационным осложнением был панкреатит и иапкреонекроз. Однако в основной группе панкреатит отмечался в 7,4 раза, а панкреонекроз — в 3,3 раза реже, чем в контрольной группе (соответственно: панкреатит — у 2 (2,2%) и 9 (16,3%); панкреонекроз—у 1 (1,1%) и 2 (3,6%) больных; р<0,05)). Рела-паротомия для устранения послеоперационных осложнений при микрохирургических операциях потребовалась в двух случаях, в контрольной группе в 4-х. Летальность в основной группе, не связанная с техникой операции, наблюдалась у двух больных, в контрольной группе летальные исходы (2) непосредственно связаны с техникой операций. Средняя продолжительность пребывания больных в клинике после восстановительных операций в основной группе на 4 койко-дня меньше, чем в контрольной группе (соответственно—17±1 и 21 ±1 койко-дня; р<0,05).

При аналнзе отдаленных результатов в основной и контрольной группах установлено, что при реконструктивных операциях на желчных протоках, выполненных микрохирургической техникой, преобладают хорошие результаты над удовлетворительными (соответственно: 17 (73,9%) и 5 (21,7%) пациентов), тогда как при традиционной хирургической технике число хороших и удовлетворительных результатов существенно не отличаются (соответственно: 12 (38,7%) и 14 (45,2%) пациентов). Существенные различия имеются в количестве плохих отдаленных результатов. При микрохирургической технике плохой отдаленный результат отмечен у одного больного (4,4%), при традиционной — у пяти (16,1%).

Проведенная эндоскопическая и рентгенологическая оценка холедоходуоденоаиастомозов и двойного внутреннего дренирования гепатпкохоледоха показала морфофупкцнональную полноценность зоны анастомозов, сформированных микрохирургической техникой. При традиционной технике формирования анастомозов отмечены различные формы патологии, характеризующие их неполноценность: лигатуры в зоне соустья с явлениями анастомозпта (9), камин па лигатурах (4), воспалительные гранулемы (2), рубцовые стриктуры (3). Рентгенологическое исследование показало нарушение дренирующей функции соустья.

Оценка отдаленных результатов гепатпкоеюностомпй, проведенная с учетом техники формирования анастомоза и способа наружного дренирования зоны соустья, показала, что отдаленные результаты операций как в 1-й, так и во 2-й группе больных зависят не только от техники формирования анастомоза, но и от способа длительного наружного дренирования. Хорошие отдаленные результаты получены при сочетании микрохирургической техники формирования гепатикоею-ноанастомоза на сменном транспеченочном дренаже.

Проведенный сравнительный анализ отдаленных результатов восстановительных операции на желчных протоках, выполненных микрохирургической и традиционной хирургической техникой, свидетельствует о существенных различиях результатов операций в основной и контрольной группе. В основной группе значительно преобладают хорошие отдаленные результаты (56 пациентов (87,5%)), единичные удовлетворительные и плохие (соответственно: 7 (10,9%) и 1 (1,6%)), тогда как в контрольной группе число хороших результатов существенно не превышает число удовлетворительных (соответственно 19(48,7%) и 16(41,0%)) и значительно больше больных с плохими отдаленными результатами (4) (10,3%). Удовлетворительные п немногочисленные плохие отдаленные результаты микрохирургических операции в большинстве своем связаны с особенностями заболевании, по поводу которых производились операции, н крайне редко — с погрешностями самой техники. При выполнении тех же операций традиционной хирургической техникой удовлетворительные и плохие отдаленные результаты, как правило, связаны с техникой оперирования (травматичность, трудность ориентации в тканях при наложении швов, неадекватность шовного материала). Особое значение, определяющее плохие отдаленные результаты при традиционной технике формирования желчеотводящих анастомозов, имеет хроническое продуктивное воспаление, связанное с па-

личпем лигатур, рецидивом камнеобразования в зоне анастомоза с тенденцией к обострению в отдаленные после операции сроки.

Сравнительный комплексный анализ непосредственных п отдаленных результатов реконструктивных и восстановительных операции па желчных протоках свидетельствует о существенных качественных преимуществах микрохирургической техники над традиционной. Этот метод значительно расширяет технические возможности оператора, позволяет предельно точно и атравматично выполнять сложные манипуляции, создает оптимальные условия для снижения числа типичных послеоперационных осложнений и летальных исходов. Микрохирургическая техника обеспечивает оптимальные условия для полноценной регенерации зоны анастомозов,предотвращает или сводит к минимуму явления анастомозита, камнеобразования, продуктивного гранулематозного воспаления и рубцовых стриктур соустья с нарушением дренирующей функции. Микрохирургический метод является перспективным направлением в развитии реконструктивной и восстановительной хирургии желчных протоков, создает условия для оптимального решения технических задач и благоприятного течения процессов морфофункппонального восстановления оперированных органов.

ВЫВОДЫ

1. Экспериментальные модели-тренажеры па лабораторных животных и органокомплексах трупов являются основой организации микрохирургических операции и систематической подготовки микрохирургической бригады для выполнения би-лиобилиарных и билиодигестивных анастомозов, прецизионного микрошва холедоха, трансдуоденальных пластических операций на большом дуоденальном сосочке и терминальном отделе общего желчного протока, а также разработки принципиально новых операций на желчных протоках.

2. Разработанный в эксперименте и внедренный в клиническую практику однорядный узловой адаптирующий прецизионный мпкрошов синтетической нитыо некапиллярного типа на атравматической игле, создает надежную герметичность и адекватную адаптацию тканей в зоне билиобилиарных и билиодигестивных анастомозов, предотвращает развитие типичных послеоперационных осложнении, способствует первичному заживлению, определяет отсутствие тенденций к хрониче-

скому продуктивному воспалению, образованию Рубцовых стриктур, рецидиву камнеобразованпя ц обеспечивает морфо-функциональную полноценность зоны анастомоза а отдаленные сроки после операции.

3. Новая высокопрочная полиамидная пить с полимерным покрытием «Терлоп» является перспективным шовным материалом для микрохирургических операций па желчных протоках: создает в эксперименте надежную герметичность зоны желчеотводящих анастомозов, обладает минимальным повреждающим действием на ткани, обеспечивает первичное заживление, отсутствие хронического продуктивного воспалслня и рубцевания зоны анастомозов.

4. Организационно-структурной основой проведения микрохирургических операций на желчных протоках в клинических условиях является специализированная микрохирургическая бригада, состоящая из хирурга, ассистента и операционной сестры, прошедших специальную подготовку на экспериментальных моделях-тренажерах. Бригадный метод проведения микрохирургических операции позволяет решать комплекс вопросов, обеспечивающих оптимальные условия для выполнения реконструктивных и восстановительных операций с применением микрохирургической техники.

5. Выполнение реконструктивных и восстановительных операций на желчных протоках с применением микрохирургической техники требует комплексной оценки показаний, противопоказаний н условий. Среди условий следует выделять технические, связанные с конструкционными пределами оснащения, и ситуационные, оценивающие топографоанатомичс-скне взаимоотношения и патологические изменения в зоне операции. Отсутствие соответствующих задачам операции условий является противопоказанием для применения микрохирургической техники.

6. Предложенный набор оригинальных вспомогательных инструментов создает возможность для выполнения прецизионных интраоперационпых диагностических и лечебных манипуляций на желчных протоках, решения тактических и технических задач. Интраоперацпонпые исследования с помощью вспомогательных инструментов резко снижают риск травма-тнзацпн тканей, повышают точность манипуляций и создают дополнительные возможности для расширения рамок применения микрохирургической техники и улучшения непосредственных и отдаленных результатов.

7. Разработанный набор специальных микрохирургических инструментов для операций па желчных протоках, состоя-

щнй из 4-х групп (для разъединения, фиксации, соединения тканей и дополнительные инструменты), адаптирован к условиям различных реконструктивных и восстановительных операций. Конструкция инструментов создает оптимальные условия для выполнения предельно точных манипуляций под оптическим увеличением в сложных топографоапатомическнх органных и тканевых условиях.

8. Сравнительная оценка непосредственных результатов реконструктивных и восстановительных операций на желчных протоках, выполненных микрохирургической и традиционной хирургической техникой, свидетельствует, что применение микрохирургической техники статистически достоверно снижает число типичных послеоперационных осложнений, непосредственно связанных с техникой вмешательства (несостоятельность швов, перитонит, панкреатит, панкреоиекроз), число релапаротомий, летальных исходов, сокращает сроки пребывания больных в клинике после операции на 2—4 дня.

9. Сравнительная комплексная клшшко-инструментальная оценка отдаленных результатов реконструктивных и восстановительных операций на желчных протоках, выполненных микрохирургической и традиционной хирургической техникой, при сроках наблюдения 3—5 лет с высокой степенью статистической достоверности свидетельствует, что применение микрохирургической техники создает оптимальные условия для морфофункционалыюй полноценности зоны оперативного вмешательства, предотвращает формирование Рубцовых стриктур, повышает число хороших и резко снижает число удовлетворительных и плохих результатов.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выполнение реконструктивных п восстановительных операций на желчных протоках с применением микрохирургической техники в клинических условиях требует систематической подготовки хирургов на экспериментальных моделях-тренажерах для приобретения практических навыков работы с оптическими приборами, специальными инструментами, шовным материалом и отработки элементов микрохирургической техники при формировании бнлиобилиарных н билиоднгестив-ных анастомозов, прецизионном микрошве холедоха, трансдуоденальных пластических операциях на большом дуоденальном сосочке и терминальном отделе общего желчного протока.

2. Микрохирурги ческис операции на желчных протоках требуют комплекса специального оснащения, включающего:

— мобильные оптические приборы (операционный микроскоп, бинокулярная луна с волоконным осветителем, лупа-очки);

— специальные наборы инструментов (набор микроиист-рументов, набор вспомогательных инструментов для иптрп-операционнон диагностики и лечебных манипуляции);

— микрохирургический шовный материал на атравмати-ческих иглах.

3. Организация специализированной микрохирургической бригады (хирург, ассистент, операционная сестра) предусматривает подготовку членов бригады на экспериментальных моделях-тренажерах, разработку конкретных функциональных обязанностей членов бригады в клинических условиях, рациональное решение технических вопросов, отработку вариантов совместной работы специализированно» и обшехпрургнчсской бригад.

4. Выполнение реконструктивных и восстановительных операций па желчных протоках с применением микрохирургической техники предусматривает использование высокоинфор-матнвных нетравматичных специальных нитраоперациоиных методов исследования желчных протоков, включающих:

—■ определение параметров желчных протоков с помощью специальных измерителей;

— зондирование протоков калиброванными эластическими, световодными и электромагнитными зондами;

— селективную (дистальную и проксимальную) холангпо-графию, выполняемую оригинальными катетерами с раздувной манжеткой.

5. Возможность использования микрохирургической техники при выполнении реконструктивных и восстановительных операций на желчных протоках определяется комплексом показаний, противопоказаний, технических и ситуационных условий (разрешающими конструкционными возможностями специального оснащения и конкретными патологическими изменениями в зоне операции).

6. При выполнении микрохирургической части реконструктивных и восстановительных операций на желчных протоках формирование билиобилиарных I! билиодигестивных анастомозов рекомендуется осуществлять однорядными узловыми прецизионными серезно-мышечно-подслизнстыми адекватно-адаптирующими микрошвами, под оптическим увеличением от 2,5 до 10 крат, синтетическими нитями пекапиллярного тн-

па № 6/0—8/0 на атравматических иглах 10—13 мм 3/8 окружности.

7. Зашивание холедохотомпческои рапы должно осуществляться однорядными узловыми прецизионными микрошвамп, не проникающими в просвет протока (оптимальное соотношение калибра нити к толщине стенки протока 1 :4—-1 :5 (под оптическим увеличением 2,5—4,0 крат с помощью специальных микроинструментов. Оптимальным вариантом завершения холедохогомни является сочетание прецизионного мнкрошва холедоха с наружным дренированием желчных протоков по Холстеду-Пиковскому и фиксацией дренажа в культе пузырного протока эластической силиконовой лигатурой по оригинальной методике.

8. Для наложения прецизионных микрошвов при формировании билиобилиарных и билиодигестивпых анастомозов целесообразно использовать синтетические нити некапиллярного типа (пролен, полипропилен, терлон), обеспечивающие первичное заживление, отсутствие хронического продуктивного воспаления и рубцевания зоны анастомозов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новая экспериментальная модель для изучения рационального шва желчных протоков с применением микрохирургической техннки//Новое в ранней диагностике патологии человека: Сб. научн. трудов ЛСГМИ.— Л., 1979, —Т. 127. —С. 65—67.

2. Новые микрохирургические методики создания желчеотводящих анастомозов в эксперименте//Актуальные проблемы современной клинической хирургии: Межвузовский сб. научн. трудов. — Чебоксары, 1981. — С. 17— 20 (совм. с М. А. Труппным, Н. А. Постреловым).

3. Новая экспериментальная модель и тренажер для отработки микрохирургической техники шва желчных протоков//Всесоюзный съезд хирургов, 30-й: Тезисы. — Минск, 1981, —С. 320—321 (совм. с М. А. Труннным, А. С. Гордсладзе, Н. А. Постреловым).

4. Перспективы создания желчеотводящих анастомозов с применением микрохирургической техники в эксперименте и клинике//Реконструктивная хирургия желчных путей: Всероссийское науч.-мед. о-во хирургов: Правление. Пленум. Материалы. — Киров, 1981, —С. 88—90 (совм. с М. А. Труннным).

5. Оценка повреждающего действия шовного материала при микрохирургических операциях на желчных протоках//Влияние факторов внешней среды на здоровье человека: Сб. научн. трудов ЛСГМ. — Л., 1982.— Т. 145, —С. 67—69.

6. Микрохирургические операции на общем желчном протоке//Съезд хирургов Дагестана, 10-Й: Тезисы. — Махачкала, 1984. — С. 146 (совм. с М. А. Труппным, II. А. Постреловым).

7. Способ пппиллосфинктероиластики. А. с. 112-1937 СССР//Открытия. Изобретения. — 11)8-1. —№ '13. —С. 13 (сонм, с 11. А. Пострелошлм, Л. 11. Марковым).

8. Операции па терминальном отделе общего желчного протока с примененном микрохирургической техники//Зпболевание желчных путей: Сб. научи, трудов ЛСГМИ. — Л., 1985.— С. 52—56 (совм. с М. Л. Трушшым, Н. Л. Постреловым).

9. Операции на терминальном отделе общего желчного протока с применением микрохирургической техннки/УРанняя диагностика к новые методы лечения в клинической хирургии: Межвузовский сб. научи, трудов.— Чебоксары, 1985, —С. 14—17 {совм. с М. А. Трушшым, Н. А. Постреловым).

10. Способ восстановительной пагшллосфинктеропластики//Хирургия.— 1986. —№ 2.— С. 119—122 (совм. с НА Постреловым, А. И. Марковым).

11. Микрохирургическая техника при реконструктивных и восстановительных операциях на желчных протоках//Всесогазный съезд хирургов, 31-й: Тезисы. — Ташкент, 1986. — С. 248 (совм. с М. А. Труниным, Н. А. Постреловым).

12. Способ дренирования общего желчного протока через культю пузырного протока//Клин. хнр.— 1987.— № 11. — С. 66—67 (совм. сМ. А. Трушшым, 11. Н. Зубаровскнм}.

13. Организация, оснащение и проведение микрохирургических операций на желчных протоках//Актуальные вопросы хирургии внепеченочных желчных путей. — Новгород, 1988. — С. 46—48. (совм. с М. А. Трушшым, Л. П. Марковым).

14. Применение микрохирургической техники ври операциях па желчных протоках//Панкреатиты. Заболевания желчных путей: Научн. мед. о-во хирургов БССР: Правление. Пленум. Материалы. — Гродно, 1988: — С. 90—92 (совм. с М. А. Труниным, И. Н. Зубаровскнм).

15. Экспериментальные модели-тренажеры для отработки техники микрохирургических операций па желчных протоках//Панкреатиты. Заболевания желчных путей: Научи.-мед. о-во хирургов БССР: Правление. Пленум. Материалы.— Гродно, 1988. — С. 78—80 (совм. с М. А. Труниным, И. Н. Зубаровскнм).

16. Организация, оснащение и проведение микрохирургических операций па желчных протоках//Вестн. хир.— 1989. — № 3. — С. 105—107 (совм. с М. Л. Трушшым, А. И. Марковым).

17. Прецизионная и микрохирургическая техника в оперативном лечении доброкачественных желтух//Всеросс1Шскип съезд хирургов. 7-й: Тезисы,—Л., 1989, —С. 288—289 (совм. с М. А. Труниным, И. Н. Зубаровскнм).

18. Набор инструментов и приспособлений для операций па терминальном отделе холедоха и большом дуоденальном сосочке//Изобретательство и рационализация в медицине и медицинской промышленности: научи.-практ. конф., 11-я: Тезисы. — Л., 1989. — С. 93—94. (совм. с И. Н. Зубаровскнм).

19. К выбору шовного материала при операциях на желчных прото-ках//Всесоюзная конф. «Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств н шовных материалов», 1-я: Тезисы.— М., 1989.— С. 245—246 (совм. с И. Н. Зубаровскнм).

20. Перспективы применения высокопрочных шовных материалов на основе циклических полиамидов с полимерным покрытием в микрохирургии желчных путей//Всесоюзная конф. «Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и шовных материалов», 1-я: Тезисы.— М„ 1989.— С. 264—265 (совм. с И. Н. Зубаровскнм, Г. Е. Роскиным).

21. Способ ппграоперацпошюи локализации большою дуоденального (.■»сочка двенадцатиперстной кишки с номощыо волоконных световодов// Вест», хир.— 1989.— № 9,—С. !19 (сойм, с И. Н. Зубаровским, А. Е. Александровым).

22. Способ моделирования транзиторной механической желтухи для отработки техники микрохирургических операций на желчных протоках//Ак-туадьиые [¡роолемы изобретательской и рационализаторской работы в медицине н фармации. — Тюмень, 1989. — С. 9 (совм. с И. Н. Зубаровским, Г. Т. Карасеной).

23. Выбор шовного материала при формировании желчеотводящих ана-стомозов//Клин. хир. — 1989. — № 9. — С. 23—24 (совм. с М. А. Труниным, М. II. Зубаровским).

24. По поводу объема диагностических манипуляций для оценки состояния гепатш;охоледоха//Вестн. хир.— 1990. — № 3. — С. 64—65 (совм. с М. А. Трушшым, И. Н. Зубаровским).

25. Капиллярный шовный материал — источник инфицирования в хирургии желчных путей//Гнойная инфекция в хирургии. — Петрозаводск, 1990. — С. 21—22 (совм. с М. А. Трушшым, И. II Зубаровским).

26. Пути улучшения результатов реконструктивных и восстановительных операций на внепечеиочных желчных протоках//Дцагностнка и лечение заболеваний печени, поджелудочной железы, селезенки и двенадцатиперстной кишки. — Тюмень, 1990.— С. 165—166 (совм. с М. А. Труниным, П. Н. Зубаровским).

27. Интраоперационная селективная холангиография при доброкачественных поражениях желчных протоков//Днагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков: Всесоюзная конференция хирургов: Тезисы. — Тула, 1991. — С. 75—76 {совм. с И. Н. Зубаровским).

28. Прецизионная техника в хирургичгеском лечении доброкачественных поражений внепечеиочных желчных протоках//Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков: Всесоюзная конференция хирургов: Тезисы. — Тула, 1991.— С. 277—278. (совм. с М. А. Труниным, И. Н. Зубаровским).

29. Рациональный способ фиксации дренажа в культе пузырного про-тока//Вестн. хир,—1991.— № 5,—С. 110—111 (совм. с И. Н. Зубаровским).

Тип. ЛОМО, зак. № 900, т, 100, 01.12,92