Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Микрохирургическая аутотрансплантация лучевого лоскута предплечья в лечении больных с дефектами лицевого отдела головы и шеи (клиническое исследование)

•f.- од

- 6 . Мн "

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Воронежская Государственная медицинская Академия имени H.H. Бурденко

На правах рукописи УДК 617.51 +6I7.52 + 617.53J-089.844

ХОДОРКОВСКИЙ Марк Анатольевич

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АУТОТРАНОШАНТАЦИЯ ЛУЧЕВОГО ЛОСКУТА ПРЕДПЛЕЧЬЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ДЕФЕКТАМИ ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ И ШЕИ (КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.27 - хирургия 14.00.21 - стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 1995

Работа выполнена в Воронежской Государственной Иедицинской Академии ии. Н. Н. Бурденко

Научные едководители:

доктор медицинских наук, профессор В. И. Бцлннин доктор медицинских наук, профессор И. А. Губин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. А. Никитин доктор медицинских наук, профессор Н. В. Боброва

Ведущая организация: (Акционерное общество "Стоматология"

i

Защита диссертации состоится "____" ____________ 1995 года

в '____ час. на заседании диссертационного совета /1.084.62.02

в Воронежской Государственной Медицинской Академии имени Н. Н. Бурденко (2194622, Воронеж, ул. Студенческая, 10).

С диссертацией моано ознакомиться в библиотеке Воронеяской Государственной Медицинской Академии имени Н. Н. Бурденко.

Автореферат разослан "____"_____________19Э5 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

А.Ф. НЕРЕТИНА

ОБЩАЯ■ХАРАКТЕРИСТИКА"РАБОТЫ

Актуальность проблемы.- Дефекты тканей лица и шеи являются причиной серьезных функциональных нарушений и сопровождаются обезображиванием внешности, неприятным запахом, слюнотечением. Пациента с дефектами лица и шеи травмированы не только физически, но и психологически, и нуждаются в скорейшей реабилитации (Неробеев А.И., 1988. Балон Л.Р., Костур Б.К., 1989).

Вместе с тем, анатомические особенности головы и шеи создают ряд трудностей для проведения восстановительных операций. В связи с наличием в области лица и шеи нескольких анатомических полостей, возникает проблема возмещения не только наруаных покро- • вов, но и внутренней выстилки, для чего требуется вдвое больше пластического материала. Часто возникает необходимость замещения дефекта не только мягких тканей, но и костей. Постоянный контакт тканей в зоне дефекта с пищей и слюной в послеоперационном периоде создает угрозу развития тяжелых гнойно-септических ослоане-ний. Вероятность развития инфекционных ослоанений значительно возрастает, если предшествующие травмы, операции или лучевая терапия привели к нарушению трофики тканей в зоне планируемой восстановительной операции (Шилов Б.Л.. Трофимов Е.И., 1989; Галич

C.П. и соавт., 1991). Следовательно, особенности клинических проявлений дефектов лицевого отдела головы и шеи, а также анатомические особенности данных областей вынуждают хирурга решать задачу надежного и эффективного возмещения отсутствующих тканей в короткие сроки и в неблагоприятных условиях.

Недостатки традиционных методов пластического замещения дефектов тканей лица и вей известны: многоэтапность, травматич-ность, малая устойчивость лоскутов и трансплантатов к инфекции, зависимость результата операции от состояния кровоснабжения тканей в зоне дефекта (Неробеев А.И., 1988).

Внедрение в клиническую практику метода микрохирургической аутотрансплантации свободных васкуляризированных комплексов тканей произвело революции в пластической и реконструктивной хирургии и позволило вплотную подойти к решению проблемы одноэтап-ного возмещения обширных и сложных дефектов лицевого отдела головы и шеи различной этиологии (Петровский В.В., Крылов B.C., 1976: Неробеев А.И., 1982, 1988: Белоусов А.Е., 1983; McLean

D.H.. Buncke HJ., 1972; Daniel R.K., Taylor G.Д., 1973; O'Brien B.HcC. et al., 1973; Harii К., et al. 1974).

Благодаря автономной системе кровообращения, пересаженный аутотрансплантат приживается даже при нарушенном кровоснаб-

аении тканей реципиенгной зоны, сохраняя при этом устойчивость к инфекции и повторному облучению ( O'Brien В.МсС., 1977; 1981).

Наличие большого количества донорских зон на поверхности тела человека позволяет в каядои индивидуальном случае выбрат аутотрансплантат с заданными свойствами. (Белоусов А.Е., Ткачен ко С.С.. 1988: Banis J.С., Suartz K.M., 1990). Практически, для успешного применения метода микрохирургической аутотранспланта-ции тканей, хирург должен освоить необходимый минимум донорских зон, обгем которого определяется уровнем поставленных задач (Белоусов A.É., Ткаченко С.С., 1988; Hebster M.H.С., Soutar D.S. 1986). Как правило, для подготовки специалиста, осуществляющего микрохирургические реконструкции на голове и шее. требуется 5-7 лет (Миланов И.О., 1994; Berger ft., 1994).

В то время как ведущие зарубеяные клиники располагают 20-летним опытом микрохирургических пересадок комплексов тканей, в нашей стране эти операции пока выполняются ограниченно, поскольку широкому распространению микрохирургических методов препятствует ряд объективных и субъективных факторов (Белоусов Й.Е. 1995). Вместе с тем, рост травматизма и онкологической заболеваемости определяет высокую потребность в использовании метода микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей.

Таким образом, внедрение метода микрохирургической ауто трансплантации комплексов тканей требует продолаительной подготовки, тогда как потребность в этом методе достаточно высока yie сейчас. Оптимальным выходом из этой ситуации является первоочередное освоение и постоянное использование донорских зон с широким диапазоном свойств. Это позволит хирургу успешно выполнять восстановительные микрохирургические операции и параллельно осваивать другие донорские'зоны.

Применительно к задаче возмещения слоеных дефектов лица и шеи одним из наиболее перспективных является лучевой комплекс тканей предплечья, называемый так*е лучевым, или "Китайским" лос кутом. Благодаря ряду анатомических особенностей, лучевой лоскут мояет применяться почти универсально для возмещения как мягко-тканных, так и мягкотканно - костных дефектов лица и шеи различной этиологии.

При анализе изученной литературы . выяснилось, что остается открытым ряд вопросов, связанных с замещением дефектов лицевого отдела головы и шеи васкуляризированными комплексами тканей и, в частности, лучевым лоскутом. (Неробеев А.И..1988; Вавилов В.Н. и соавт., 1991,1992; Варшавский Й.И. и соавт.1991,1992; Хацкевич Г.А., 1992; Soutar D.S.. McGregor I.A.,1986; Suanson E.

еЬ а1., 1990, иаивИап Е.Ц.ЛЭЗО). До настоящего времени недостаточно изучено состояние кровоснабаения тканей лица и шеи в.- зоне существующего или планируемого дефекта. Недостаточно четко формулируются критерии выбора вида аутотрансплантата в зависимости от локализации и анатомических особенностей дефекта. Имеет место недооценка возмояностей использования лучевого лоскута или, напротив, чрезмерное расширение показаний к его применении (Зеленин В.Н.,1991: Ниланов И.О. и соавт., 1991; СоуЦа А., 1989, 1993). Требует дальнейшего изучения состояние донорского предплечья после взятия лучевого лоскута. Остается открытым вопрос профилактики и лечения ослоянений со стороны донорской и реци-пиентной зон.

Все вышеизлояенное послуяило основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования: повышение эффективности лечения больных с дефектами лицевого отдела головы и шеи различного происхоя-дения на основе использования метода микрохирургической ауто-трансплантации свободного васкуляризированного лучевого комплекса тканей.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности клинической картины и состояние кровоснабаения тканей в зоне предстоящей восстановительной операции у больных с дефектами лица и чей в зависимости от их этиологии.

2. На основе произведенных клинических и злектрофизиологичес-ких исследований разработать показания к использовании лучевого лоскута предплечья с целью пластического замещения дефектов лица и шеи.

3. Усовершенствовать методику забора и трансплантации лучевого лоскута.

4. Разработать новые и модернизировать существующие методы профилактики и лечения ослоянений со стороны донорской и реципи-ентной зон, включая методы послеоперационного мониторинга кровообращения в пересаяенном лоскуте.

5. Изучить блиаайиие и отдаленные функциональные и эстетические результаты лечения больных с дефектами лица и шеи методом микрохирургической аутотрансплантации свободного васкуляризированного лучевого лоскута предплечья.

6. Разработать практические рекомендации по методике организации, проведения и оценки эффективности использования микрохирургической аутотрансплантации лучевого лоскута предплечья в восстановительной хирургии лицевого отдела головы и шеи.

Новизна исследования: Впервые на достаточно большом кли-

- а -

ническоы материале разработана комплексная программа предоперационной оценки кровоснабжения донорской и реципиентной зон. позволяющая выявить нарушения оксигенации тканей и определить тактика хирургического лечения в каждом случае. Уточнены показания к использованию лучевого лоскута предплечья в зависимости от анатомических особенностей дефектов лицевого отдела головы и шеи. Усовершенствована методика забора и пересадки лучевого лоскута. Разработаны новые способы операций: возмещение обширных зияющих дефектов гортаноглотки и шейного отдела пищевода лучевым лоскутом, сформированным в виде двух кожных элементов на общем фасци-альном основании; возмещение сквозных дефектов твердого неба и пластика мягкого неба лучевым лоскутом. Продемонстрированы преимущества лучевого лоскута предплечья при использовании его в восстановительной хирургии головы и пен. Изучены функциональные и эстетические нарушения со стороны донорской и реципиентной зон, усоверменствована система их профилактики и лечения.

Практическая значимость работы.

В результате разработки комплекса клинических и инструментальных методов исследования состояния кровоснабвения тканей в зоне дефекта сформулированы показания к применении метода микрохирургической аутотрансплантации свободного васкуляризирован-ного лучевого лоскута предплечья в лечении больных с дефектами челюстно - лицевой области и шеи. В клиническую практику внедрены новые способы операций при дефектах твердого и мягкого неба, гортаноглотки и шейного отдела пищевода. Усовершенствованы способы забора и формирования лучевого аутотрансплантата, профилактики ранних и поздних осложнений со стороны донорского предплечья. С поиощьи клинических и з^ектрофизиологических методов подтверждено отсутствие значимых функциональных нарупений после взятия лучевого лоскута. Разработана и внедрена программа предоперационного обследования пациентов, планирования операций, анестезиологического обеспечения, послеоперационного ведения и профилактики осложнений, включая комплексный мониторинг кровоснабжения пересаженного лоскута.

Внедрение в практику. Результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу отделений микрохирургии и хирургической стоматологии Воронежской Областной клинической больницы, а также в учебный процесс кафедр госпитальной хирургии и стоматологии ФЙВ Воронежской Государственной Медицинской Академии им. Н.Н.Бурденко.

- ? -

Основные положения диссертации, вынесенные на зациту:

1. Комплексное клиническое обследование с применением злектро-физиологических методов позволяет выявить нарушения кровоснабжения и оксигенации тканей в зоне имеющегося или предполагаемого дефекта лица или иеи, что определяет выбор метода восстановительной операции.

2. Выявленные нарушения кровоснабжения и оксигенации тканей в зоне предстоящей восстановительной операции определяют целесообразность применения метода микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей.

3. Анатомические особенности лучевого аутотрансплантата позволяют с больной степеньо универсализма применять его для замещения дефектов лица и шеи различной этиологии и локализации. Возможность постоянного использования в различных клинических ситуациях одной донорской зоны снижает процент неудач и способствует более активному внедрении современных методов восстановительной микрохирургии.

4. Унифицированная программа предоперационного обследования пациентов, плакирования и проведения операций, анестезиологического обеспечения и послеоперационного ведения, позволяет свести до минимума вероятность послеоперационных осложнений, а при их возникновении - своевременно распознать и принять необходимые меры.

5. Усовершенствованные способы забора лучевого лоскута и профилактики осложнений со стороны донорского предплечья предупреждав возникновение значимых функциональных и эстетических нарушений.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены на:

1. Симпозиуме "Микрохирургия - новая эффективная технология " (в рамках Международного конгресса "Кардиостим-95", Санкт-Петербург, 1995 г.).

2. Совместной меякафедральной научной конференции сотрудников кафедр госпитальной хирургии и стоматологии ФУВ ВГМЙ (Воронеж. 1995 г.)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, подана 1 заявка на изобретение, внедрено 9 рационализаторских предложений, издано учебное пособие для курсантов-стоматологов ФЗВ ВГМЙ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы "Общая характеристика клинических наблвде-

ний. Методы исследования", трех глав с описанием собственных результатов клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В библиографию включены 329 источников литературы (122 отечественных и 207 зарубеаных). Работа иллвстрирована 34 рисунками и 24 таблицами.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДШиГмЕТОДВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленной целью и задачами данного исследования за период времени с 1987 по 1995 год аутотрансплан-тация свободного васкуляризированного лучевого лоскута предплечья произведена 38 пациентам с различными дефектами лицевого отдела головы и «геи. Данная группа больных была представлена 31 муачиной (81,6 У.) и 7 венщинами (18,4 У.) в возрасте от 6 до 66 лет. Средний возраст пациентов составил 39,4 ±2,5 года.

Основными этиологическими факторами в исследуемой группе больных были: травмы и их последствия (17 наблюдений-45,8 X), доброкачественные опухоли и последствия их удаления (6 наблпде-ний-16.2 У.), злокачественные опухоли и последствия их комбинированного лечения (10 наблюдений-24,6 X), воспалительные заболевания и последствия их лечения (5 наблвдений-13,4 %). 3 пациента с врожденной патологией были оперированы ранее и обратились уне с последствиями перенесенных ранее операций, вследствие чего были отнесены к группе больных с последствиями травмы. 17 пациентов (44,7 X) обратились за помощью с уае существующими дефектами лица и вей. У 21 пациента (55,3 У.) дефекты возникали во время радикальной операции и возмещались первично. Распределение больных по этиологии и локализации дефектов представлено в таблице 1.

В процессе предоперационного обследования использовались клинические, рентгенологические, лабораторные, инструментальные (злектрофизиологические) методы, а такае фотографирование и зарисовки.

Основной целью клинического исследования пациентов было выявление ситуаций, в которых применение традиционных методов восстановительной хирургии было бы бесперспективным, а свободная пересадка иных, кроме лучевого, васкуляризи-рованных аутотрансплантатов - менее эффективной. Другой вааной задачей предоперационного исследования было детальное изучение реципиентной и донорской областей для планирования предстоящей операции.

Г

Таблица 1

Распределение больных по этиологии и локализации дефектов

К п/п Локализация дефектов ^ Этиология Всего

Травма Опухоли доброк. Опухоли злок. Воспаление

1. 2. 3. 4. 5. Дефекты наружных покровов Дефекты приротовой области Внутриротовые дефекты Дефекты нижней челюсти Дефекты гортано-глотки и пейного отдела пищевода 3 1 2 11 6 1 1 3 2 3 5 4 2 5 24 3

Итого: 17 б 10 5 38

При осмотре реципиентной области обращали внимание на состояние наружных покровов и мягкотканной выстилки в зоне патологического образования или дефекта. При этом дчитывали цвет кожи и слизистой, их гургор, температуря, влажность и подвижность, состояние волосяного покрова, скорость капиллярного "возврата", наличие рубцов, ран. свищей, участков некроза, наличие и характер экссудата, состояние регионарных лимфатических узлов. Исследовали состояние двигательной и чувствительной иннервации тканей в зоне дефекта. У пациентов с патологией нижней челюсти изучали объем движений при открывании рта и жевании. 3 пациентов со сквозными дефектами твердого неба исследовали артикуляцию и способность принимать жидкую пищу.

При осмотре полости рта у больных с дефектами средней зоны лица и патологией нижней челюсти обращали внимание на состояние слизистой оболочки, зубов, выводных протоков слюнных желез. При пальпации костей лицевого скелета выявляли нарушения их формы, наличие участков болезненности, крепитации и патологической подвижности. При клиническом исследовании пациентов с дефектами приротовой области обращали внимание на возможность удержания ими в полости рта жидкой пищи, наличие и интенсив-

ность истечения наруау слюны. Обязательным элементом исследования реципиенгной области считали пальпаторное определение пульсации лицевых и наруаных височных артерий с обеих сторон. Я пациентов по1илого возраста и у перенесших онкологические операции на лее проводилась пальпация и аускультация общих, наруаных и внутренних сонных артерий.

Функциональные нарушения у изученной группа пациентов оценивали по четырехбалльной системе, используя ряд критериев, разработанных ранее (Сидоров С.Л., 1993; Sailer H., 19?4; Duncan MJ. et al., 1985; Jeuer D. et al., 1989; Davidson 3. et al., 1991).

При клиническом исследовании донорского предплечья изучали состояние коаных покровов, определяли скорость капиллярного "возврата", объем активных и пассивных двияений в суставах кисти и пальцев, температурную, тактильною, болевую и дискриминационну! чувствительность пальцев в зонах иннервации лучевого, локтевого i срединного нервов. Силу обеих кистей измеряли пруяинным'динамометром ДПР-90 с последующим вычислением динамометрического коэффициента асимметрии.

Целью предоперационных рентгенологических исследований было уточнение диагноза, планирование предстоящей операции и исключение патологии костей донорского предплечья. Стандартные рентгенографические исследования лицевого отдела головы, вей и донорского предплечья выполнялись на рент-генодиагностическом аппарате "Neo-Diagnouax SR-12" (Венгрия).

В ряде случаев, для уточнения характера, локализации и распространенности патологического процесса, прибегали к компьютерной томографии ( Балин В.Н., Кузнецов C.B., Иорданииви-ли fi.К., 1994 ). С згой целью использовали компьютерный томограф "СТ Нах 640" фирмы General Electrics (США).

Лабораторные исследования в предоперационном периоде производили с целью выявления сопутствующих заболеваний и нарушений гомеостаза, вызванных основной патологией. Программа лабораторных исследований включала в себя общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на содержание глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина (общего, свободного и связанного), общего белка (с исследованием фракций), аминотрансфераз, В-липопротеидов, электролитов. Систему гемостаза исследовали с помощью коагулограммы. У всех больных производили бактериологическое исследование содержимого полости рта, носоглотки, отделяемого из свищей и ран с целью выявления патогенной микрофлоры и для определения ее чувствительности к антибактериальным препаратам.

Инструментальные (электрофизиологические) исследования производились для оценки состояния кровоснаб-яения тканей реципиентной и донорской зон. С этой целью использовались неинвазивные электрофизиологические методы: чрескояная полярография, реовазография, электротермометрия и ультразвуковая допплерография. .

Целью полярографического исследования было измерение парциального давления кислорода в покровных тканях донорской и реципиентной зон. Данное исследование выполнялось с помощью транскутанного полярографического монитора ТСМ-2 фирмы Radiometer (Дания). Программа полярографического исследования была разработана с учетом существующих рекомендаций (Прохончуков A.A. и соавт., 1980; Семенцов D.H., 1980: Антропов А.Г., 1983; Судоргин С.С.. 1985; Ианти В., 1987; Политико А.П., 1989; Achauer В.М.. 1980, 1984). Она включала в себя определение следующих показателей: исходное парциальное давление кислорода, время от начала вдыхания пациентом чистого кислорода до начала прироста р02-"первый латентный период", значение р02 через 1 минуту после начала кислородной пробы, максимальное значение р02- "пик кислорода", время достияения "пика кислорода", время от момента прекращения подачи кислорода до начала снияения р02- "второй латентный период" и время возвращения р02 к исходному значению. Затем вычисляли среднюю скорость прироста р02 до максимального уровня и и среднюю скорость возврата пикового значения р02 к исходному уровню.

Полярографическое исследование донорских зон производили аналогично. При этом измерения tc р02 производили в симметричных точках по волярной поверхности донорского и контрольного предплечья в средней трети.

Предоперационное исследование пульсового кровенаполнения тканей донорского и контрольного предплечья методом продольной биполярной реовазографии производилось с целью последующего сравнения реографических показателей, полученных до и после взятия лучевого лоскута, которое сопровоядается прекращением кровотока по лучевой артерии. Данное исследование проводилось с помощью отечественного реоплетизмографа РПГ2-02. Запись реографи-ческой кривой и последующую интерпретации полученных данных осуществляли в соответствии с существующими рекомендациями (Мат-вейков Г.П., Пшоник С.С., 1976; Шершнев В.Г. и соавт., 1977; Полищук В.П., Терехова Л.Г., 1983). Учитывая то обстоятельство, что пульсовое кровенаполнение тканей зависит от целого ряда гемо-динамических и прочих факторов, при анализе и оценке реовазо-

грамм определялись сравнительные показатели - реографический индекс и реографический коэффициент асимметрии.

Сравнительную злектротернометрию реципиентных и донорских зон производили в предоперационном периоде с целью получения косвенной информации о состоянии кровоснабаения тканей. В связи с тем, что температура тела зависит от многих факторов, учитывались только относительные показатели - разница меяду температурами кожи или слизистой исследуемой и контрольной областей (Ска-гер Й.А., 1985; Thiele Р., 1979). Злектротермометрию выполняли с помощью отечественного электротермометра ТПЭН-1.

Сравнительную допплерографию сосудов реципиентной и донорской зон производили на диагностической установке "Uasoflo 4" фирмы Sonicaid (Великобритания). Выявляли наличие и направление, кровотока, определяли его линейную скорость.

Во время операции определяли размеры костного и мягкотканного дефектов, состояние и диаметр реципиентных сосудов. При формировании лучевого лоскута измеряли диаметр сосудов нокки и их длину, длину и ширину коаного и фасциаль-ного элементов лоскута, длину, ширину и толщину костного элемента. Регистрировали общую продолжительность операции и время анок-сии аутотрансплантата. Производили фотографирование основных этапов операции и. в последующем, их зарисовку.

Основной задачей исследований в послеоперационной периоде ив процессе динамического наблюдения был контроль общего состояния пациента и кровоснабжения пересаженного аутотрансплантата с целью профилактики и лечения возможных ослоанений. В послеоперационном периоде применяли клинические, рентгенологические, лабораторные, инструментальные и радиоизотопные методы исследования. Клинические и инструментальные методы были объединены в программу комплексного мониторинга кровоснабаения пересааенного аутотрансплантата.

Рентгенологические исследования в послеоперационном периоде выполнялись в случаях пересадки костных или мягкотканно - костных лучевых аутотрансплантатов, как правило на 10-е - 12-е сутки. Целью контрольных рентгенографий было выявление первых признаков консолидации костного элемента с костями в зоне дефекта, а(также оценка расположения трансплантата и качества остеосинтеза.' "

В отдельных случаях выполняли сцинтиграфию костей лицевого скелета и костного элемента аутотрансплантата для подтверждения его кровоснабаения. Исследование проводили через 2-3 недели после операции на гамма - камере НВ-9200 (Венгрия) с ис-

пользованием радиофариакологического препарата "Технефор" в дозе 250 нВк внутривенно.

Статистическую обработку полученных данных производили с использованием непараметрических критериев Вилкоксона и Манна--Уитни. Основные математические расчеты произведены- на ПЭВМ 1ВМ РС ЙТ 80386 с помощью программы статистической обработки данных "5ЬаЬдгарЫс5" (США).

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ КЛИНИКО - ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ. ПОКАЗАНИЯ К МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ ЛУЧЕВОГО ЛОСКУТА ПРЕДПЛЕЧЬЯ У БОЛЬНЫХ С ДЕФЕКТАМИ ЛИЦА И ШЕИ

Анализ результатов клинических исследований позволил выделить основные типы дефектов лицевого отдела головы и пей (как существующих, так и планируемых) в изученной группе больных:

I. Наружные дефекты

1. Дефекты наружных покровов

2. Дефекты ушной раковины

II. Дефекты приротовой области

1. Дефекты верхней губы

2. Дефекты нижней губы

III. Внутриротовые дефекты

1. Сквозные дефекты твердого неба

2. Дефекты нягкотканной выстилки неба

3. Дефекты мягких тканей дна полости рта

1и. Дефекты нижней челюсти

А. Изолированные Б. Мягкотканно-костные

1. Дефекты подбородочного отдела

2. Дефекты бокового отдела тела

3. Дефекты угла и части ветви

и. Дефекты гортаноглотки и шейного отдела пищевода

В 86,5 ^ наблюдений выявлены характерные патологические изменения тканей в зоне дефекта, представленные в таблице 2.

Таблица 2

Патологические изменения тканей в зоне дефекта

К п/п Патологические изменения Число наблюдений по этиологическим группам Всего

Травма Опухоли доброк. Опухоли злок. Воспаление

1. Рубцы и атрофия 15 1 5 1 21

коаи

2. Рубцы и атрофия 8 1 9 2 19

слизистой

3. ■Фиброз подкожной - - 9 - 8

клетчатки

4. Хроническое воспа- 7 - 3 - 10

ление

С помощью неинвазивных электрофизиологических методов (транскутанная полярография, электротериометрия, ультразвуковая допплерография) выявлена зависимость состояния кровоснабжения тканей в зоне предстоящей восстановительной операции от этиологии дефекта или патологического образования. В соответствии с полученными результатами, пациенты были распределены на четыре этиологические группы. В первую группу воили пациенты с дефектами 'травматической этиологии, во вторув-с доброкачественными опухолями и дефектами после • их удаления. Третью группу составили пациенты со злокачественными опухолями и последствиями их комбинированного лечения, а четвертую-больные с дефектами воспалительной этиологии. Наиболее вырааенные признаки нарушения крово-снабиения и оксигенации тканей реципиентной зоны выявлены у пациентов первой и третьей групп.

Анализ результатов клинико - инструментальных исследований в представленной группе больных позволил определить общие показания к применении метода микрохирургической аутотрансплан-тации свободных комплексов тканей для возмещения дефектов лицевого отдела головы и шеи, к которым мы отнесли: 1. Рубцово - атрофические изменения мягких тканей в зоне дефекта и предстоящей восстановительной операции, сопровоядающие-ся наруиениями кровоснабяения и оксигенации этих тканей: а) после тяаелых травм и повторных оперативных вмешательств:

б) после лучевой и химиотерапии;

2. Хронические гнойно' - некротические процессы с поражением мягких тканей и кости в зоне дефекта и предстоящей восстановительной операции;

3. Дефекты лицевого отдела головы и шеи. устранение которых с помощью традиционных методов сопряаено с многозтапностьп и большой травматичностью операций;

4. Неудовлетворительные результаты предшествующего лечения с использованием традиционных методов пластической хирургии.

Детальный анализ анатомических особенностей реципиент-ных и донорских зон позволил выявить две группы показаний к использованию лучевого лоскута для возмещения дефектов лицевого отдела головы и иеи различной локализации. К первой группе показаний отнесены дефекты, при которых пересадка лучевого лоскута является методом выбора. Вторая группа - это дефекты, которые могут быть замещены и другими видами васкуляризированных ауто-трансплантатов. Логическая схема формулировки показаний к пересадке лучевого лоскута с целью пластического замещения дефектов лица и пей представлена на рисунке 1.

I ГРУППА

1. Дефекты наруяных покровов и частей лица, если реципиентная артерия и реципиентная вена располояены в разных анатомических областях:

а) Дефекты наружных покровов, не требующие контурной пластики и занимающие не более 2 анатомических областей;

б) Субтотальные и тотальные дефекты ушной раковины:

в) Субтотальные и тотальные дефекты наруяного носа;

2. Дефекты приротовой области;

3. Внутриротовые дефекты:

а) Субтотальные и тотальные сквозные дефекты твердого неба;

б) Дефекты мягкотканной выстилки полости рта;

4. Дефекты нияней челюсти - изолированные или в сочетании с дефектами мягких тканей нияней зоны лица:

а) Дефекты подбородочного отдела;

б) Дефекты бокового отдела тела нияней челюсти длиной не более 10 - 12 см;

5. Обширные зияющие дефекты гортаноглотки и иейного отдела пищевода.

II ГРУППА

1. Дефекты наруяных покровов и частей лица, если реципиентные артерия и вена располояены в непосредственной близости друг от друга:

2. Дефекты угла и части ветви нияней челюсти;

3. Циркулярные дефекты гортаноглотки и шейного отдела пищевода.

Рис. 1. Этапы формулировки показаний к использованию лучевого лоскута предплечья для замещения дефектов лицевого отдела головы и йен.

Общин противопоказанием к использованию метода микрохирургической аутотрансплантации свободных васкуляризированых комплексов тканей является наличие тяжелой сопутствующей патологии, при которой выполнение длительной и достаточно травматичной операции сопряжено с высоким риском или вообще возможно только по жизненным показаниям. Противопоказаниями к ц&лользованию лучевого лоскута для замещения дефектов лица и шеи мы считаем :

1. Системные воспалительные и троыбооблитерирукщие заболевания, посттравматические окклюзии артерий и вен с поражением сосудов реципиентной зоны и верхних конечностей:

2. Острые воспалительные заболевания реципиентной и донорской областей;

3. Послеоперационные и постгравматические дегенеративно - дистрофические изменения мягких тканей донорского предплечья и, в ряде случаев, лучевой кости;

4. Нарушения системы гемостаза.

ЗАМЕЩЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ЛИЦА И ШЕИ ЛУЧЕВЫМ ЛОСКУТОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

В данной главе подробно изложены особенности предоперационной подготовки больных, оснащения и анестезиологического обеспечения микрохирургических пересадок комплексов тканей на лицо и шею, ведения послеоперационного периода. Детально описаны варианты формирования лучевого лоскута в зависимости от локализации и анатомических особенностей дефекта. Операции выполнялись двумя бригадами хирургов. Одна бригада производила ревизию реци-пиентных сосудов, удаление патологического образования или санации тканей в зоне дефекта и подготовку реципиентного ложа для ау-тотрансплантата. Вторая бригада в это время осуществляла мобилизации и формирование лучевого аутотрансплантата, а после переноса его в реципиентное ложе - устранение донорского дефекта предплечья. После предварительной фиксации лоскута в реципиентном ложе первая бригада выполняла его реваскуляризацию путем наложения микроанастомозов сосудов ножки лоскута с реципиентными сосудами. После этого производилось пластическое замещение дефекта тканями лучевого аутотрансплантата. При взятии лоскута применялся ряд предложенных нами технических приемов (удост. на р. п. N 323 от 11.01.89 г.). В подразделе, посвященном использованию лучевого лоскута для устранения дефектов различной локализации, приводятся разработанные нами способы: пластического замещения больших дефектов твердого неба (удост. на р. п. N 2029 от 16.06.94 г.); удлинения мягкого неба при его рубцовом укорочении

(удост. на р. п. N 2036 от 22.09.94 г.) и замещения обширных зияющих дефектов гортаноглотки и шейного отдела пищевода (заявка на изобретение N 94022701 от 10.06.94 г.).

Донорский дефект предплечья в 16 наблюдениях удалось устранить путем первичного ушивания раны. В 7 наблюдениях потребовалась пластика местными лоскутами и в 15 - пересадка расщеп-*леных коаных лоскутов. Аутовенозное протезирование лучевой артерии произведено двум пациентам, у которых во время операции отмечался слабое ретроградное кровотечение из нее.

Главной задачей послеоперационного лечения было создание оптимальных условий для приживления аутотрансплантата и заживления донорской раны, а также профилактика и лечение общих и местных осложнений, что достигалось соблюдением специального режима, уходом, назначением адекватного питания и медикаментозного лечения.

Мониторное наблюдение за состоянием кровообращения в пересаженном лоскуте осуществлялось с помощью комплекса клинических и инструментальных (полярография, электротермометрия, ультразвуковая допплерография) исследований. Мы дополнили данный комплекс чрескоаной оксигемометрией (удост. на р.п. N 203? от 22.09.94 г.). Благодаря проводимому мониторингу, в трех наблюдениях удалось своевременно выявить нарушения венозного оттока от лоскута.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЗАМЕЩЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ И ШЕИ ЛаЧЕВНМ ЛОСКУТОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Ближайшие результаты пластического замещения дефектов лица и оеи кожно - фасциальным лучевым лоскутом предплечья оценивались в течение 4 недель с момента операции. При использовании мягкотканно - костного лучевого лоскута этот срок увеличивался до 12 недель. Полное приживление васкуляризированных ауто-трансплантатов достигнуто в 36 случаях из 38, что составило 94,7 У. всех наблюдений. Сроки образования рубца между кожным элементом "лоскута и окружающими тканями независимо от этиологии дефекта составили в среднем 14±2 дня. При использовании лоскута с васкуляризированным фрагментом луча клинические и рентгенологические признаки завершения консолидации наблюдались в сроки от 4 до 9 недель (в среднем - 6 ±1 недель). При этом не удалось выявить связи между размерами костного дефекта нианей челюсти и сроками консолидации (Р>0,05). Однако при сравнении сроков консолидации в группах больных получавших и не получавших

до операции лучевую терапию, выявлено достоверное (Р<0.01) увеличение этого показателя после облучения.

Сроки заживления донорской раны также не зависили от этиологии дефекта и составили в среднем 12 ±2 дня.

Характер и количество осложнений со стороны реципиент-ной^области представлены в таблице 3.

Таблица 3

Осложнения со стороны реципиентной области после замещения дефектов лица и иеи лучевым лоскутом (п=38)

н Осложнения Кол-во г

1. Тромбоз венозного анастомоза 2 5,2

2. Сдавление сосудистой ножки гематомой 1 2,6

3. Нагноение раны 2 5,2

4. Некроз лоскута вследствие:

а) венозного тромбоза 1 2.6

б) нагноения раны 1 2,6

Итого: 7 18,4

Сосудистые осложнения имели место на этапе освоения методики и в обоих случаях были выявлены в первые часы после операции с помочью комплексного мониторинга. В одном случае ревизия и венозный реанастоыоз не увенчались успехом в связи с развитием Феномена отсутствия оттока ("по-геИои"). В остальных случаях после эвакуации гематомы, повторного гемостаза и венозного ре-анастомоза (1 наблюдение) удалось восстановить кровообращение в пересаяенном лоскуте с хорошим исходом.

Тотальное нагноение ран реципиентной области наблюдалось у 2 пациентов с дефектами нияней челюсти после комбинированного лечения рака слизистой дна полости рта. В обоих случаях имелся неблагоприятный исходный фон (лучевая терапия в анамнезе, наличие наружных и внутриротовых свищей с гнойным отделяемым). В одном наблюдении с помощью местной и общей антибактериальной терапии удалось ликвидировать нагноительный процесс. Во втором случае имелось распространение инфекции на зону микроанастомозов с развитием артериального и венозного тромбоза, что привело к некрозу аутотранплантата. В обоих наблюдениях было отмечено, что

воспалительные явления в тканях лоскута были выражены в гораздо меньшей степени, чем в тканях реципиентной зоны.

Н ? пациентов имелось локальное поверхностное нагноение наружных и внутриротовых послеоперационных ран, которое не учитывалось как гнойное осложнение, поскольку воспалительные явления удавалось быстро ликвидировать с помощью антибактериальной терапии и они не влияли на сроки .и окончательный результат лечения.

Характер и количество осложнений со стороны донорской области представлены в таблице 4.

Таблица 4

Осложнения со стороны донорской области после замещения дефектов лица и шеи лучевым лоскутом (п=38)

К Осложнения Кол-во 7.

1. Перелом лучевой кости 2 5.2

2. Повреждение чувствительной ветви

лучевого нерва 2 5,2

Итого: 4 10,5

Средняя продолжительность стационарного лечения больных с дефектами лицевого отдела головы и пей при использовании метода микрохирургической аутотрансплантации лучевого лоскута предплечья составила 34,1 ±1,6 дня. Средняя продолжительность послеоперационного стационарного лечения - 20,9 ±1,4 дня.

Отдаленные результаты возмещения дефектов лица и вей лучевым лоскутом предплечья были прослежены в сроки от 2 месяцев до 8 лет после операции у 33 пациентов. 9 двух больных изучить отдаленные результаты лечения не удалось из-за перемены ими места жительства. Один пациент умер через 6 месяцев после операции; причиной смерти был продолженный рост раковой опухоли слизистой дна полости рта с генерализацией опухолевого процесса.

Для оценки отдаленных результатов лечения произведено сравнение степени функциональных и эстетических нарушений до и после операции у каждого из пациентов. Сравнение проводилось по критериям "открывание рта", "жевание", "глотание", "речь", "прикус". "дыхание", "истечение слюны" и "питание".

Практически по каждой из исследованных функций было получено достоверное улучшение. Исключением стала функция "дыхание". Причина состояла в том, что согласно данной системе кри-

териев, степень нарушения дыхания при наличии у больного трахео-стоьш оценивается четырьмя баллами. У 30 пациентов нарушений дыхания не было (1 балл), а у 3 больных с фарингоззофагостомами трахеостомы оставались пожизненно, что и определило отсутствие достоверных различий (Р > 0,05) по данному критерию.

Эстетические результаты лечения также оценивали путем сравнения до- и послеоперационного косметического недостатка у каждого из пациентов. В целом, положительные функциональные и эстетические результаты лечения получены у 33 пациентов (86,8 У.).

Особое внимание было уделено проблеме комплексной оценки состояния донорского предплечья в различные сроки после взятия лоскута. Для исследования состояния кровоснабжения предплечья до и после операции использовали транскутанную полярографию, электротермометрию, реовазографию, кистевую динамометрии. Было установлено, что в течение года после взятия лучевого лоскута кровоснабжение тканей донорского предплечья достоверно снижено по сравнению с контрольным. В сроки от 1 до 3 лет эти различия постепенно нивелируются и полностью исчезают через 3 года после операции. Несмотря на это, большинство трудоспособных пациентов вернулось к работе через 12-18 месяцев после операции.

ВЫВОДЫ

1. Целенаправленное клинико-рентгенологическое и инструментальное обследование пациентов с дефектами и патологическими образо-ванииями лицевого отдела головы и пей травматической, воспалительной и опухолевой этиологии дает возможность выявить признаки нарушения кровоснабжения и оксигенации тканей в зоне предстоящей восстановительной операции.

2. Нарушение кровоснабжения и оксигенации тканей в зоне имеющегося или предполагаемого дефекта лица или шеи повышает вероятность неблагоприятного исхода при использовании традиционных методов пластической хирургии. В данной ситуации целесообразно применять метод микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей, которые имеют автономную систему кровообращения, устойчивы к инфекции и повторным курсам лучевой терапии.

3. Анатомические особенности предплечья позволяют в каждом конкретном случае выбрать вариант Формирования лучевого аутотранс-плантата с учетом этиологии, локализации и размеров дефекта ли-

цевого отдела головы или шеи. "Универсализм" свойств лучевого комплекса тканей дает возможность ограничить количество необхо-" димых донорских зон и, соответственно, улучшить результаты восстановительных операций.

4. Микрохирургическая аутотрансплантация лучевого лоскута предплечья показана при дефектах наружных покровов и частей лица!™ дефектах приротовой области, внутриротовых дефектах, дефектах подбородочного и бокового отделов тела нижней челюсти длиной не более 10 - 12 см, а также при обширных зияющих дефектах гортано-глотки и шейного отдела пищевода.

5. Использование метода микрохирургической аутотрансплантации лучевого лоскута предплечья с целью пластического замещения дефектов лицевого отдела головы и шеи позволяет в относительно короткие сроки добиться положительных функциональных и эстетических результатов, что является главным условием полноценной социальной и психологической адаптации пациента.

6. Применение усовершенствованных способов забора и пересадки лучевого лоскута, устранения донорского дефекта, комплексного клинико - инструментального мониторинга кровоснабжения пересаженного аутотрансплантата, позволяют свести до минимума количество осложнений и неблагоприятных исходов лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение больных с дефектами лицевого отдела головы и шеи методом микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей следует проводить в условиях многопрофильного специализированного лечебного учреждения, имеющего в своем составе отделения микрохирургии и челюстно - лицевой хирургии.

2. Внедрение метода микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей целесообразно- начинать с первоочередного освоения донорских зон с широким диапазоном свойств. Зто позволит хирургам успешно выполнять восстановительные микрохирургические операции и параллельно осваивать другие донорские ' зоны.

3. Методы хирургического лечения больных с дефектами лицевого отдела головы и шеи необходимо выбирать с учетом состояния кро-

воснабаения тканей реципиентной зоны, которое мояно оценить с помощью доступных и информативных неинвазивных электрофизййлоги-ческих методов: транскутанной полярографии с проведением кислородной пробы, электротермометрии и ультразвуковой допплерографии потенциальных донорских и реципиентных сосудов. Наличие признаков наруиения кровоснабяения и оксигенации тканей в зоне предстоящей восстановительной операции позволяет прогнозировавниз-куп эффективность использования традиционных методов лечения.

4. Общими показаниями к применении метода микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей с целью замещения дефектов лицевого отдела головы и иеи являются Рубцова - атрофические изменения мягких тканей в зоне дефекта и предстоящей восстановительной операции, сопровождающиеся иаруиениями кровоснабяения и оксигенации этих тканей: хронические гнойно -

- некротические процессы с пораяением мягких тканей и кости в зоне дефекта и предстоящей восстановительной операции: дефекты, устранение которых с помощью традиционных методов сопряаено с многоэтапностьп и больной травматичностью операций; неудовлетворительные результаты предшествующего лечения с использованием традиционных методов пластической хирургии.

5. Использование микрохирургической аутотрансплантации лучевого лоскута предплечья показано как метод выбора для пластического замещения дефектов наружных покровов и частей лица, если реципи-ентная артерия и реципиентная вена располоаены в разных анатомических областях; дефектов приротовой области; субтотальных и тотальных сквозных дефектов твердого неба: дефектов мягкотканной выстилки полости рта; изолированных и мягкотканно - костных дефектов подбородочного и бокового отделов тела нияней челюсти длиной до 10 - 12 см: обиирных зияющих дефектов гортаноглотки и яейного отдела пищевода.

6. При отсутствии альтернативных вариантов, лучевой лоскут предплечья мояет быть использован для пластического замещения дефектов наружных покровов и частей лица, если реципиентные артерия и вена расположены в непосредственной близости друг от друга: дефектов угла и части ветви нияней челюсти; циркулярных дефектов гортаноглотки и иейного отдела пищевода.

?. Мониторный контроль за состоянием кровоснабяения пересаяенно-го на голову или вей аутотрансплантата следует проводить путем

комбинирования клинических и инструментальных методов. Это позволяет своевременно выявить и ликвидировать острые нарушения кровообращения в лоскуте.

f 5

8. Результаты лечения больных с дефектами лица и шеи методом микрохирургической аут^трансплантации васкуляризированных комплексов тканей целесообразно 'оценивать путем сравнения степени Функциональных и эстетических нарушений до и после операции с помощью системы критериев.

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕПЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение "Китайского" лоскута в реконструктивной микрохирургии конечностей и челюстно-лицевой области // Проблемы микрохирургии: Тезисы III Всесоюзного симпозиума. - Саратов, 1989.

- С. 71-72 (в соавт. с А.И.Моренко, В.В.Есипенко, С.Л.Сидоровым)

2. Организация, итоги и перспективы использования микрохирургической техники в пластической хирургии лица // Метод, материалы: Внедрение в стоматологическую практику достижений науки. -Воронеж, 1990. - С.45-4? (в соавт. с М.А.Губиным, А.И.Моренко, С.Л.Сидоровым).

3. Восстановительные операции в челюстно - лицевой области с применением микрохирургической техники // Вопросы травматологии и восстановительной хирургии челюстно-лицевой области. Лечение. Реабилитация. Профилактика осложнений: Сб.Науч. трудов МНСИ им. Семашко. - Москва, 1990. - С.81-84 (в соавт. с М.А.Губиным, С.Л. Сидоровым, С.В.Мартемьянойым).

4. Оперативное замещение дефектов нижней челюсти васкуляризи-рованными костными трансплантатами // Опухоли головы и шеи: Тезисы Международного симпозиума (на англ. яз.). - Таллинн, 1991.

- С.13-14 (в соавт. с М.А.Губиным, С.Л.Сидоровым).

5. Замещение дефектов нижней челюсти васкуляризированными костными аутотрансплантатами с использованием микрохирургической техники // Проблемы микрохирургии: Тезисы 10 Всесоюзного симпозиума

Москва. 1991. - С.48-50 (в соавт. с М.А.Губиным, С.Л.Сидоровым)

6. Восстановление тканей головы и иеи с использованием методов реконструктивной и пластической микрохирургии // Там же. - С.18--21 (в соавт. с М.А.Губиным, С.Л.Сидоровым, А.И.Моренко).

?. Замещение дефектов нижней челости свободными васкуляризиро-ванными мягкотк?нно -костными аутотрансплантатами с использованием микрохирургической техники // Реконструктивная и восстановительная- хирургия: Сб.Науч.трудов ВГМИ. - Воронеж, 19Э2. - С.43 -52 (в соавт. с С.Л.Сидоровым, М.А.Губиным, А.И.Моренко).

8. Возмещение сложных челюстно - лицевых дефектов лучевым лоскутом предплечья // Проблемы микрохирургии: Тезисы и Международного симпозиума. - Москва, 1994. - С.42-43 (в соавт. с М.А.Губиным).

9. Модифицированный способ забора лоскута иирочайагей мыщы спины для замещения обширных дефектов мягких тканей головы и вей // Там же. - С,41-42 (в соавт. с М.А.Губиным, К.О.Лакатоо)

10. Восстановительные микрохирургические операции на голове и иее // Вестн. аритмологии. - Т.4. - С.51 (в соавт. с М.А.Губиным)

11. Пластическое замещение дефектов лица и иеи лучевым лоскутом // Там же. - С.51 (в соавт. с В.И.Булнниным, М.А.Губиным).

ЗАЯВКА НА ИЗОБРЕТЕНИЕ Получена приоритетная справка по заявке на изобретение "Способ закрытия фарингоззофагостомы" N 94022701 от 10.06.94 г.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛ02ЕНИЯ

1. Модернизация стула для стоматолога С-2 в операционное кресло для микрохирургических операций. (К 266 от 2.05,86 г., БРИЗ ОКБ) - в соавт. с А.И.Моренко, С.Л.Сидоровым.

2. Микроэлектродвигатель хирургический. СМ 283 от 25.02.8? г., БРИЗ ОКБ) - в соавт. с А.И.Моренко, С.Л.Сидоровым.

3. Способ забора свободного лоскута предплечья. (И 323 от 11.01.89 г., БРИЗ ОКБ) - в соавт. с А.И.Моренко, С.Л.Сидоровым.

4. Модификация операционного микроскопа 0Н-2 из моноскопа в диплоскоп. СК 326 от 28.03.89 г., БРИЗ ОКБ) - в соавт. с А.И.Моренко, С.Л.Сидоровым.

5. Пароформалиновая камера для стерилизации микрохирургичесно-

го инструментария. (Н 32? от 28.03.89 г.. БРИЗ ОКБ) - в соавт. Й.И.Моренко, С.Л.Сидоровым;

6. Мониторная тележка для отделения микрохирургии. (К 36? от 9.04.90 г.. БРИЗ ОКБ) - в соавт. с Й.И.Моренко.С.Л.Сидоровым.

7. Способ пластического замещения больших дефектов твердого неба. СН 2029 от 16.06.94 г., ВГНИ).

8. Способ удлинения мягкого неба при его укорочении. (Н 2036 от 22.09.94 г., ВГМй) - в соавт. с Ы.Й.Губиным.

9. Способ оценки жизнеспособности косного элемента сложного лоскута на питающей ножке. (Н 203? от 22.09. 94 г.. ВГМй) - в соавт. с К.О.Лакатош, И.А.Губиным.