Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Оптимизация диагностики, оперативного лечения и интенсивной терапии у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы

/ 004600455

.„ На правах рукописи

У

РАХИМОВ ДИЛШОД АБДУФАТТОЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ, ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология 14.01.23 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 АПР 2010

Душанбе-2010

004600455

Работа выполнена на кафедрах урологии и андрологии, анестезиологии и реаниматологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (ректор - доктор медицинских наук, профессор А. Ахмедов).

Научные руководители: Заслуженный работник Таджикистана,

доктор медицинских наук, профессор Кадири Тавфик Рафикзода

доктор медицинских наук, профессор Вахидов Абдумаджид Вахидович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Шамсиев Джамолиддин Амриевич

Заслуженный врач Таджикской ССР, кандидат медицинских наук, профессо Асимов Аслиддин Сайфитдинович

Ведущая организация: Российская медицинская академия

последипломного образования

Защита диссертации состоится 2010г.

в часов на заседании диссертационного совета К.

737.006.01 при Таджикском институте последипломной подготовки медицинских кадров по адресу: 734026, г. Душанбе, ул. И.Сомони, 59.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров.

Автореферат разослан _ ¿3 Г-^йллЛ^ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Р кандидат медицинских наук, доцент ¿^¿¿^¡/у Хамидов Д.Б

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. С увеличением продолжительности жизни количество больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) неуклонно растет, особенно в старших возрастных группах [Лопаткин НА, 1998; Reece Н.О., 2006]. Нарушение функции нижних мочевых путей заметно снижает качество жизни этих мужчин [Винаров A3., Асламазов ЭГ., 2002; Guess НА, 1996].

Консервативные методы лечения ДГПЖ не оправдывают себя го-за малой эффективности (Urwen S.C. et al, 2000], поэтому наиболее радикальным способом остается оперативное лечение - трансуретральная резекция и аденомэкгомия [Винаров А.З., Асламазав Э.Г., 2002; Александров ВЛ, Михайличенко ВВ., 2005; Severn AM., 2006]. Урологи СНГ, в т.ч. Таджикистана, при открытой операции предпочтение отдают чреспузырной аденомэкгомии [Кадири Т.Р. и соавт., 2008]. Риск оперативною лечения ДГПЖ растет с возрастом и по мере увеличения степени выраженности симптомов заболевания [Craigen A. et al., 1996]. Частыми остаются осложнения ю время операции в виде кровотечения [Кадири ТР. и соавт., 2004; Мартов АГ. и соавт., 2005; 2006] и в послеоперационном периоде - гаойно-воспалигельные и тромбогеморрагические [Рафальский ВВ. и соавт., 2005; Issa ММ. et al., 2004]. Сочетание ДГПЖ с сердечночюсудистыми заболеваниями (ССЗ) на фоне возрастных изменений серьезно повышает риск операции [Панфилов Б.Н. и соавт., 2000 Seki М. et al., 2005]. Только в единичных работах исследовано состояние кровотока в простате больных ДГПЖ [Аляев ЮГ. и соавт., 2007; Калинина СЛ. и соавт., 2008], гемокоагуляционные сдвиги и тромбогеморрагические осложнения [НеЙмарк АН. и соавт., 2000; Бессмельцев С.С., Алетин Р.Р., 2004], состояние центральной гемодинамики и функции сердцд при ДГПЖ [Жемчугов АВ. и соавт., 2001; Кадири Т.Р. и соавт., 2004].

Современные успехи лечения связаны с эволюцией способов гемостаза при операции и применением новых анестезиологических пособий. Было бы целесообразно изучшъ состояние кровообращения в предстательной железе (ПЖ) больных ДГПЖ допплерографическими методиками и возможное использование полученных результатов в диагностике заболевания и предупреждении

ирпраоперационного кровотечения. Возникает необходимость выявигь при ДГПЖ фуппы повышенного риска в зависимости от состояния кровотока в простате, возраста больных, сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы (ССС). Важно изучить особенности и выраженность сдвигов основных параметров гемодинамики организма в зависимости от возраста пациента, и влияние операции на эту систему, что позволит вовремя предупредить напряжение регулягорных систем организма до и после операции. Неясны сроки восстановления ССС у оперированных больных. Отсутствуют рекомендации по интенсивной терапии данной группы больных ДГПЖ Все эти нерешенные вопросы обусловливают актуальность проведения данной работы.

Цель исследования: улучшить результаты операции аденомэкгомии путем разработки нового подхода к шттраоперацио иному гемостазу, выявления и коррекции нарушений центральной и периферической гемодинамики, а также совершенствования послеоперационной терапии больных ДГПЖ. Задачи исследования.

1. Изучить состояние кровотока простаты допплерографическими методами ЦДК и ИД у больных ДГПЖ в зависимости от возраста.

2. Оптимизировать диагностику ДГПЖ путем использования допплерографического исследования предстательной железы.

3. Выявить значение ультразвуковой допплерографии простаты для прогнозирования и профилактики инграоперационного кровотечения при аденомэкгомии.

4. Изучить состояние внутрисердечной и периферической гемодинамики с учетом возраста больных с ДГПЖ

5. Выявить особенности динамики показателей, характеризующих состояние сердечно-сосудистой системы, в зависимости от возраста больных ДГПЖ в раннем и позднем послеоперационном периодах.

6. Разработать оптимальную тактику интенсивной терапии больных, подлежащих аденомэкгомии, с учетом состояния центральной и периферической гемодинамики.

Научная новизна Впервые выявлены особенности кровотока простаты у больных ДГПЖ в зависимости от возраста. Впервые на основании данных

ультразвуковой допплерографии ПЖ предусмотрено предупреждение инграоперационного кровотечения из ложа удаленных аденомагозных узлов. Выявлены и проанализированы особенности и структура нарушения гемодинамики у больных ДГПЖ в зависимости от возраста Проведен сравнительный анализ изменений показателей, характеризующих состояние ССС, в зависимости от возраста в раннем и позднем послеоперационном периодах.

Практическая значимость. Особенности изменений кровотока в капсулярных и периуретральных артериях простаты в зависимости от возраста позволят повысшъ возможность комплексной диагностики ДГПЖ Разработанные допплерофафические критерии усиления кровотока в простате больных ДГПЖ способствуют предупреждению инграоперационного кровотечения во время аденомэкгомии из ложа удаленных аденоматозных узлов. Выявление особенностей изменений состояния центральной и периферической гемодинамики в зависимости от возраста позволит своевременно проводить профилактические и корригирующие мероприятия, снижающие риск возникновения осложнений в послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Ухудшение симптоматики заболевания и качества жизни, больных ДГПЖ прямо связано с возрастом, стадией развития заболевания и наличием сердечнососудистых заболеваний.

2. Изменения сосудистой ангиоархигектоники простаты при ДГПЖ проявляются увеличением сосудистой плотности (гиперваскуляризация) и изменением сосудистого рисунка (изогнутые и огибающие сосуды) капсулярных и периуретральных артерий, выраженность которых не связана с возрастом больных, но чаще встречается у пациентов пожилого и старческого возрастов.

3. Усиление кровотока и периферического сосудистого сопротивления капсулярных и периуретральных артерий простаты при ДГПЖ не зависит от возраста и стадий заболевания.

4. Допплерографические показатели увеличения сосудистой плотности и усиление скорости кровотока простаты у больных ДГПЖ являются критериями

планирования тактики предупреждения инграоперационного кровотечения из ложа простаты во время аденомэктомии.

5. Аденомэкгомия влияет на течение послеоперационного периода, вызывает статистически значимое угнетение сократительной функции миокарда, а также нарушение диасголической функции левого желудочка в раннем послеоперационном периоде.

6. У больных ДГПЖ, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, аденомэкгомия эффективна, что подтверждается достоверным ростом фракции выброса левого желудочка в послеоперационном периоде, улучшением диасголической функции левого желудочка.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделений урологии, анестезиологии и реаниматологии Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе и БГафуровской ЦРБ Согдийской области. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедр урологии и андрологиии анестезиологии и реаниматологии ТИППМК.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на II республиканской конференции кардиологов Таджиютстана с международным участием (2004), Ш республиканской научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов с участием зарубежных специалистов (Душанбе, 2006), научно-практических конференциях ТИППМК с международным участием (2005; 2008; 2009;), заседаниях общества урологов Таджикистана и Согдийской области (2008), Республиканского общества анестезиологов-реаниматологов Таджикистана (2008), 1 пленума научного общества урологов Узбекистана (Ташкент, 2008), научно-пракгаческой конференции урологов и авдрологов Киргизии (Бишкек, 2008). Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр урологии и андрологии, анестезиологии и реаниматологии ТИППМК (2009), межкафедральном экспертом совете по хирургическим дисциплинам ТИППМК (2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 5 в научных журналах, 4 в трудах съездов и конференций республики с международным участием, 3 работы за рубежом.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 141 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 38 таблицами, 1 схемой и 16 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Список литературы включает 272 источников, из них 152 на русском, 120 на иностранных языках.

Содержание работы Материал и методы исследования

Собственный материал включал 122 больных ДГТТЖ основной группы, которым при поступлении проведено комплексное обследование по специально разработанному алгоршму и подвергнуты открытому оперативному вмешательству - аденомэктомия в период 2005 - 2009 гт.

Группу сравнения составили 104 больных ДГПЖ, которым произведены операции открытой аденомэкгомии в период 2000 - 2004гг.

В соответствии с целями и задачами в основной группе было вьщелено три подгруппы больных в зависимости от возрастного ценза: I группа - больные среднего (зрелого) возраста в 50 - 59 лет (21 пациента), П группа - больные пожилого возраста в 60 - 69 лет (46 пациентов) и больные старческого возраста в 70 - 82 года (55 пациентов). Больные I группы служили контрольной. Во всех группах выделены две подгруппы: с ССЗ (68 больных) и без ССЗ (34 пациента). Кроме того, каждая возрастная группа традиционно подразделена по клиническим стадиям ДГПЖ: I стадия (6 больных), II стадия (101 больных), П1 стадия (15 больных).

При поступлении у 93 (76,2%) больных были выявлены сопутствующие соматические заболевания, при которых потребовалась корригируются консервативная терапия, среди них чаще всего встречались заболевания сердечнососудистой (в 84,4%), эндокринной (в 9%) и дыхательной (36,8%) систем. При этом у 38 (31,1%) больных имелось сочетание 2-4 сопутствующих соматических

заболеваний. Осложнения ДГТТЖ со стороны мочевьщелигельной системы (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, гидронефроз, ХПН) наблюдались у 79 (64,7%) больных, наиболее часто во 2 (23,0%) и 3 (33,6%) возрастной группах.

В основной группе открытая чреспузырная аденомэкгомия в плановом порядке произведена 60 больным (49,2%), неотложная - 62 (50,8%). Наиболее часто подвергались операции больные со П (82,8%) и П1 стадией ДГТТЖ (12,3%), в основном в пожилом (37,7%) и старческом (45,1%) возрастах.

Обследование больных ДГТТЖ в предоперационном периоде включало в себя стандартные клинические, лабораторные и инструментальные методики, рекомендованные при д иагностике этого заболевания согласительным совещанием по проблеме ДГТТЖ (Париж, 1997) и «Рекомендаций по диагностике и лечению ДГТТЖ» Европейской ассоциации урологов (Женева, 2001).

Из факультативных методов для углубленного обследования применяли допплерографию ПЖ в режимах цветового допплеровского картирования (ЦЦК) и импульсной допплерографии (ИД) по принятой методике (Хитрова А.Н., 1999; Ищенко Б.П и соав., 2005) с помощью ультразвуковой системы «А1ока ББО 3500» (Япония), с д атчиком ЮТ - 672 (5-7,5МГц). Из числа оперированных 102 больным до операции и 87 больным на 2 и 18 день после операции определяли состояние систем гемодинамики большого и малого кругов кровообращения с помощью эхокардиографического метода (ЭХО-КГ), трехкратно, на аппарате 81М-700 СНУ! сЬа11е§е датчиком частотой 3,5МГц, ЭХО-КГ оценка кардиофунк-ционального состояния левых и правых отделов сердца проводилась в одномер-ном (М), двухмерном (В) и допплеровском (Д) режиме. Кровопотерю во время операции определяли непрямым методом колориметрии (Горбашко А.И., 1982).

Результаты исследования и их обсуждение

Установлено, что в группах больных пожилого и старческого возрастов, по сравнению со зрелым, во П и Ш стадиях заболевания, по сравнению с I, по данным ГРББ наблюдается последовательное увеличение показателей симптоматики (8) - в 23 - 4,1 раза и качества жизни (0) - в 1,8 - 2,4 раза, по данным урофлоуметрии

удлинение времени задержки мочеиспускания (2!) - в 1,6-2,2 раза и уменьшение урофлоуметрического ивдекса (УФИ) на 51,9 - 74,5%. Это указывает на постепенное ухудшение симптоматики заболевания и качества жизни в прямой зависимости от возраста больных и от прогрессирования болезни.

При ЦЦК у больных ДГПЖ степень изменений сосудистой архитектоники в капсулярных и периуретральных артериях зависит от объема ПЖ и характера роста аденоматозных узлов. Эти изменения условно нами распределены на три группы. В первой группе (20,5%) периуретральные артерии оттесняются гиперплазированными аденоматозными узлами. Капсулярные артерии у них не имеют отличий от сосудов простаты здоровых лиц. Во второй группе (23,0%) хорошо просматривается увеличенное количество и капсулярных, и периуретральных артерий. При этом капсулярные артерии огибают аденоматозные узлы, а периуретральные - чаще оттеснены к середине. В третьей группе (56,5%) капсулярные артерии более изогнуты и вдут в основном по периферии гиперплазированных узлов. Прямой связи изменений ангиоархигекгоники простаты с возрастом больных не установлено.

При изучении сосудистой плотности (СП) по ЦЦК в зависимости от количества сосудов в поле скана мы выделили 4 типа васкуляризацщ простаты: нормоваскулярный тип (количество артерий равняется 2-4), гиперваскулярный тип (количество артерий равняется 5 и более), гиповаскулярный тип (количество артерий равняется 1) и аваскулярный тип (отсутствие артерий в поле скана).

У больных ДГПЖ СП в различных участках железы характеризовалась разным количеством капсулярных и периуретральных артерий. Во всех возрастных группах преобладал гипервас^лярный тип СП капсулярных (у 762% больных) и преиуретральных артерий (у 84,4% больных). Выраженность гиперваскуляризации (от 5-6 до 5-8 сосудов в поле скана) как капсулярных, так и периуретральных артерий в разных возрастных группах статистически достоверно не отличалась (ТЫ),05). Однако по частоте встречаемости гиперваскуляризация простаты чаще встречается у больных пожилого и старческого возрастов.

Так как в каждую возрастную группу входили больные разными стадиями ДГПЖ, нами проведен сравнительный анализ между ними. Существенной разниц ы

между показателями СП в зависимости от клинических стадий по выраженности и частоте не обнаруживается.

У больных в подгруппах с ССЗ и без ССЗ в преобладающем большинстве случаев отмечается гиперваскуляризация ПЖ одинаковой степени выраженности.

Следовательно, степень васкуляризацщ простаты у больных ДГПЖ характеризуется увеличением количества сосудов в капсуле и паренхиме железы независимо от клинической стадии заболевания, а также наличия или отсутствия ССЗ. Частота же встречаемости гиперваскуляризации была высока у больных старческого и пожилою возраста, и практически одинакова у больных с наличием или без ССЗ, а также в разных клинических стадиях.

ИД ПЖ у больных ДГПЖ проведена в разных возрастных группах и клинических стадиях заболевания.

При сравнительном анализе полученных результатов показателей ИД в капсулярных артериях в разных долях простаты (правой, левой, центральной) существенных различий не отмечается, поэтому в дальнейшем мы оперировали объединенными усредаенными показателями ИД в капсулярных артериях.

Во всех возрастных группах у больных ДГПЖ наблюдаются однонаправленные изменения гемодинамики, выражающиеся в усилении скоростей кровотока во всех артериях простаты, повышении СДО, ИР и ПИ в капсулярных артериях при их нормальных значениях в периуретральных артериях. Степень выраженности изменений не зависит от возраста больных.

У больных ДГПЖ разных стадий отмечаются однонаправленные изменения, выражающиеся в усилении максимальной и минимальной скоростей кровотока и в капсулярных, и в периуретральных артериях, в повышении ИР и ПИ, СДО в капсулярных артериях и их понижении в периуретральных артериях. Степень выраженности изменений допплерографических показателей, за исключением СДО, практически одинакова и не связана с развитием клинических стадий ДГПЖ

ИД проведена также в подгруппах больных ДГПЖ без ССЗ и с ССЗ. При этом возраст больных и клинические стадии заболевания не учитывались. Результаты показали, что ИД у больных как с ССЗ, так и без них одинакова характеризуется усилением максимальной и минимальной скоростей кровотока и повышением

СДО в капсулярных и периуретральных артериях, повышением ИР и ПИ в капсулярных артериях ПЖ

Таким образом, при ДГПЖ при общем однонаправленном усилении максимальной и минимальной скоростей кровотока в капсулярных и периуретральных артериях простаты, происходит повышение СДО, ИР и ПИ в капсулярных артериях, сохранение этих индексов или уменьшение в периуретральных артериях. Эти нарушения гемодинамики в капсулярных сосудах не зависели от возраста больных или от стадий заболевания. Однако изменения в периуретральных артериях носят различный характер - усиление скоростей кровотока относительно меньше выражены по мере углубления стадий развития заболевания и по мере увеличения возраста больных, а СДО, ИР и ПИ остаются неизмененными ю всех возрастах и уменьшаются во всех стадиях заболевания. Наличие или отсутствие ССЗ у больных ДГПЖ не отражается на состоянии гемодинамики в аденоматозно измененной простате.

Результаты ультразвуковой допплерографии имели важное значение для выбора метода гемостаза при аденомэкгомии и профилактики ингра - и послеоперационной кровопотери.

По величине инграоперационной кровопотери больных мы подразделили на подгруппы с незначительной (до 400мл), умеренной (500-1000мл) и выраженной (1 ООО-1300мл) кровопотерей. У больных ДГПЖ в группе сравнения незначительная интраоперационная кровопотеря отмечалась у 73,0% больных, умеренная - у 183%, выраженная - у 8,7% Значительное (II и Ш подгруппы) кровотечение наблюдалось чаще у больных зрелого возраста (у 36,4%), чем у больных пожилого (у 23,8%) и старческого (у 27,4%) возрастов. Кроме того, у 6 (5,8%) больных в ближайшем послеоперационном периоде отмечалось кровотечение из ложа простаты.

У больных ДГПЖ основной группы основными допплерографическими изменениями являются увеличение плотности сосудов в простате (при ЦЦК) и усиление кровотока в ней (при ИД). Анализ группы больных, имевших гиперваскуляризацию простаты (плотность сосудов 5 и больше в поле скана), выявил у них резкое усиление скорости кровотока в широких пределах. Так, в

капсулярных артериях МССК колебалась в пределах 26,3-643см/с, притом среднеарифметические величины были выше в пожилом (43,7±5,5см/с) и старческом (42,6±5,4см/с) возрастах, нежели в зрелом (40,1±5,2см/с) при кошрольной 9,03±2,1см/с. В периуретральных артериях простаты МССК колебалась в пределах 24,9-40,9см/с и была наиболее выраженной в группе больных старческого возраста (31,3±5,1см/с) при контрольной 6,71±2,0см/с. У всех 86 больных ДГПЖ с гаперваскуляризаттией пораженной простаты отмечается усиление МССК в капсулярных артериях в 2,9-7,1 раза, в периуретральиых - в 3,86,1 раза по сравнению с показателями здоровых лиц.

Мы предположили, что усиление скорости кровотока в гиперваскуляризованной простате больных ДГПЖ можегг бьпъ причиной инграоперационных кровотечений. Поэтому всем 86 больным до операции в план лечения включали обязательный окончательный гемостаз наложением провизорного съемного шва во время операнда, который накладывался перед вылущиванием аденоматозных узлов. После энуклеации узлов концы лигатур выводились через уретру наружу, натягивались, что способствовало остановке кровотечения. При неэффективности этого способа, у 25 больных мы накладывали постоянный кеттуговый гемостатический шов на ложе в области шейки мочевого пузыря.

Применение запланированного гемостаза, основанного на результатах допплерографии простаты у больных ДГПЖ, способствует улучшению непосредственных результатов оперативного лечения. Количество кровопотери соответствует незначительной и составило в среднем 102,5±39,1мл. Случаев умеренного или выраженного кровотечения не было. По сравнению с кровопотерей в группе сравнения (801,0 ±76,5мл), у больных основной группы степень кровопотери при запланированном гемостазе достоверно уменьшается в 8 раз. Кровотечение в ближайший послеоперационный период отмечалось всего у 1 больного (0,8%), что в 6 раз меньше, чем в группе сравнения (у 5,8%). Ретроспективный анализ показывает, что в данном единичном случае было незначительное интраоперационное кровотечение у больного пожилого возраста, которому гемостаз был осуществлен тампонированием ложа простаты.

Анализ показал, что у больных ДГГОК увеличение СП в простате, превышающее количество сосудов в поле скана более чем на 5 и усиление МССК в капсулярных и периуретральных артериях более 26-28см/с, является неблагоприятным фактором риска кровотечения из ложа простаты во время аденомэктомии.

В дооперационном периоде показатели сократительной способности миокарда у больных зрелого возраста статистически значимо не отличались от показателей больных пожилого и старческого возрастов. Была отмечена небольшая тенденция к увеличению фракции выброса (ФВ), изометрического сокращения сердечной мышиы (БЗ), ударного объема (УО) и минутного объема кровообращения (МОК) в зрелом возрасте (Р>0,05). Средние величины сердечного индекса (СИ) в группах практически не отличаются, а тенденция к увеличению МОК в зрелом возрасте связана с достоверным увеличением ЧСС.

При анализе морфометрических параметров сердца отмечено достоверное увеличение размеров левого предсердия (ЛП), а также конечно-диасголического размера (КДР) и конечно-диастолического объема (КДО) в группе пациентов зрелого возраста. Однако при исследовании и сравнении параметров, характеризующих диасголическую функцию левого желудочка, выявлена тенденция к увеличению максимальной скорости кровотока в фазу раннего диасголического наполнения левого желудочка (Уемк), а также снижение показателей кровотока в систему предсердий (Уамк) в группе больных зрелого возраста, характеризующих сокращение миокарда предсердий и активное изгнание крови из предсердий в желудочки, что свидетельствует о более низком конечно-диасголическом давлении левого желудочка (ЛЖ). Также необходимо отметить практически удлинение времени изоволюметрического расслабления желудочков (1УЛТ) в группе больных пожилого и старческого возраста, что связывают с замедленной релаксацией миокарда ЛЖ, чаще наблюдаемое при диастолической дисфункции. Тем не менее, отмечены выраженные сдвиги в системе малого круга кровообращения, в частности повышение среднего давления легочной артерии (СрДЛА) на 30,5% (Р<0,05).

Таким образом, у больных ДГПЖ пожилого и старческого возраста в большой степени имеет место повышение давления сосудов малого круга кровообращения, и в меньшей степени - изменения инотропной и диасголической функции ЛЖ У части пациентов пожилого и старческого возрастов отмечается ухудшение состояния, проявляющееся учащением сердечно-ингоксикащюнного синдрома, нарастанием симптомов недостаточности кровообращения, повышением показателей преднагрузки.

При сравнительном анализе показателей клинико-инструменгального обследования в динамике после аденомэкгомии выявлены следующие особенности. В раннем послеоперационном периоде отмечалось нарастание одышки, рецвдивирование сердечно-болевого синдрома. Наблюдался рост функционального класса сердечной недостаточности у пациентов старческого возраста. Тахикардия наблюдалась в группе больных пожилого возраста, однако нарастание одышки, учащения сердечно-болешго сицдрома эти больные не отмечали. При анализе ЭКГ отмечена тенденция к увеличению частоты встречаемости суправентри^лярных экстрасистол в старческом возрасте по сравнению с 1-й и 2-й группами на 9% и 15% случаев соответственно (Р<0,05), которая исчезает к концу позд него послеоперационного периода.

В раннем послеоперационном периоде у пациентов среднего возраста происходит статистически достоверное изменение только КДО - уменьшение на 1,8% по сравнению с дооперационным значением. Основные эхоскопические показатели сократительной способности миокарда ФВ, ББ, УО, МОК и СИ имели тенденцию к снижению, но эти изменения статистически не достоверны. Исследование диасголической функции ЛЖ выявляет тенденцию к 1 типу диастолических нарушений, связанных с замедлением активного расслабления и ускорением кровотока в фазу предсердной систолы. Это подтверждается некоторым увеличением значения Уамк (интеграл скорости предсердного пика А по времени) после операции, по сравнению с предоперационным значением, а также достоверным снижением значения Уемк сразу после операции. Это может свидетельствовать о преобладании больных с первым типом диасголической дисфункции ЛЖ О замедленной релаксации миокарда частично свидетельствует

удлинение Г/ЫТ, наблюдаемое при 1 типе диасголической дисфункции. 1\Т1Т сразу после операции имела тенденцию к увеличению. Показатель времени замедления кровотока в фазу раннего диастолического наполнения ЛЖ (ДТе) достоверно не отличался до, и после операщи, отмечалась тенденция к его повышению по сравнению с предоперационными показателями, что может свидетельствовать, возможно, о повышении д авления наполнения.

Иная динамика эхоскопических показателей наблюдалась после операции у больных пожилого возраста. В раннем послеоперационном периоде размеры полостей ЛП и ЛЖ практически не меняются. Ошечается лишь незначительное уменьшение полости правого желудочка (ПрЖ), которое в позднем послеоперационном периоде имеет тенденцию к увеличению до уровня предоперационных значений. В отличие от первой группы, наблюдается достоверное снижение ФВ, ББ, УО, т.е. сократительной способности миокарда. У больных этой группы ошечается достоверный сдвиг в сторону диастолических нарушений, что подтверждается снижением максимальной скорости кровотока в фазу раннего диастолического наполнения ЛЖ, уменьшением соотношения УемкЛ/амк, а также ростом 1УНТ и времени замедления кровотока в фазу раннего диастолического наполнения ЛЖ (ДТе). Это свидетельствует о замедленной релаксащи миокарда и более высоком давлении наполнения и ригидности ЛЖ преобладании больных с 1-м типом диасголической дисфункции ЛЖ Однако клинического ухудшения все прооперированные больные не отмечали.

В раннем послеоперационном периоде у больных старческого возраста наблюдалась слабая тенденция к росту показателей, характеризующих, сократительную способность миокарда, - ФВ и РБ. Размеры ПрЖ в течение всего послеоперационного периода практически не менялись (Р>0,05), однако сразу после операции регистрировалось достоверное увеличение размеров ЛП, которое к концу позднего послеоперационного периода имело тенденцию к возврату к предоперационным значениям. Необходимо отметить, что патологическое увеличение полости ЛП не наблюдалось. Сразу после операции имелась небольшая тенденция к увеличению МОК, в основном, за счет увеличения УО (Р0,05), который в дальнейшем практически не менялся. При анализе диастолических

нарушений - в раннем послеоперационном периоде наибольшее количество больных с нарушенной функцией диастолы возникает у больных старческого возраста (33,1%), затем пожилого (29,6%), а в зрелом возрасте оно составило 223% от числа больных, не имеющих диасталическую дисфункц ию до операции.

В позднем послеоперационном периоде все три группы больных отмечали субъективное улучшение, по сравнению с предоперационным периодом, однако статистически достоверного изменения частоты встречаемости какого-либо симптома не наблюдалось. При сравнении ЭКГ в позднем послеоперационном периоде с предоперационной, у части пациентов из 2-й и 3-й групп (5% и 7% соответственно), наблюдалось улучшение процессов реполяризации, очевидно, связанное с ликвидацией очага хронической инфекции и исчезновением перифокального воспаления из ложа железы.

Диасголическая функция ЛЖ к концу позднего послеоперационного периода характеризовалась рядом изменений. У пациентов зрелого возраста регистрируется статистически достоверный рост ФВ ЛЖ, а так же ББ (Р0,05). УО увеличился в среднем на 5%, по сравнению с предоперационными показателями, в основном за счет уменьшения конечно-систолического объема (Р0,05). Клинически это сопровождалось улучшением общего состояния больных, уменьшением функционального класса сердечной недостаточности при 6-минутном тесте ходьбы. МОК, а также СИ увеличивались соответственно в основном за счет роста УО, а также небольшого увеличения ЧСС. Диасголическая дисфункция спровоцированная операцией ликвидировалась у всех. Регистриро-валось достоверное уменьшение полости ПрЖ и ЛП, что можно связать со снижением среднего д авления в системе малого круга кровообращения.

У пациентов пожилого возраста в позднем послеоперационном периоде появляется тенденция к увеличению сниженных сразу после операции ФВ и ББ левого желудочка до уровня предоперационных значений. Статистически значимых изменений УО, МОК, СИ не происходит. При анализе показателей диастолической функции ЛЖ к концу позднего послеоперационного периода отмечается тенденция к ее нормализации, т. е. увеличение соотношения Уемк\Уамк, уменьшение 1УЕ1Т и времени замедления кровотока в фазу раннего

диастолического наполнения ЛЖ. Диастолическая дисфункция, спровоцированная операцией, ликвидировалась у всех пациентов.

Аналогичная динамика наблюдалась у больных старческого возраста. При этом происходит статистически достоверный рост показателей сократительной способности миокарда, - ФВ и Г8. В позднем послеоперационном периоде УО, МОК, СИ статистически значимых изменений, по сравнению с ранним послеоперационным периодом, не имели. При анализе функции диастолы у данной категории больных сохранялась тенденция к 1 -му типу диастолических нарушений, хотя отмечалось статистически недостоверное уменьшение ДГе и 1УЯТ, а также рост соотношения Уемк/Уамк. Спровоцированная аденомэктомией диастолическая дисфункция ликвидировалась у 29,5%, однако нормализации диасшличеекой д исфункции имеющейся до операции не произошло.

Полученные результаты свидетельствуют, что функция диастолы ЛЖ наименее страдает у больных в зрелом возрасте при аденомэкгомии.

При сопоставлении полученных данных, характеризующих гемодинамику, с предоперационными показателями можно отметить, что к концу позднего послеоперационного периода все три группы достоверно отличаются друг от друга по многим показателям. Так, ФВ в 3-й группе на 1,9% больше, чем в 1-й и на 4,3%, чем во 2-й, т.е., сохранилось соотношение между ФВ в труппах до и после операции, но разница стала менее выраженной, что связано с улучшением показателей сократительной способности миокарда в 1-й и 2-й группах. Так, до операции ФВ ЛЖ в 3-й группе была выше на 5,6%, чем в 1 -й группе и на 7,6%, чем во второй (Р<0,05). Причем сократительная способность миокарда в 1-й и 2-й группах больных статистически не различалась. К тому же отмечается достоверное преобладание ФВ в 1-й группе над 2-й на 3,5%. Такую же динамику наблюдали и при анализе ББ ЛЖ, причем разнищ между 3-й и 1-й, 3-й и 2-й группами статистически достоверна. Величина УО до операции в 3-й группе была больше, чем в 1-й и 2-й, которая после операции имела тенденцию к уменьшению. Так же как и до операции, отмечено достоверное преобладание МОК во 2-й группе по сравнению с 3-й на 10,3%, тогда как достоверной разницы межпу 1-й-2-й и 1-й-3-й группами по этому показателю не отмечено.

Таким образом, аденомэкгомия, прежде всего, влияет на сократительную способность миокарда, диастоличес^ю функцию ЛЖ, а также на МОК и СИ. Аденомэкгомия способствует улучшению сократительной функции миокарда повышению МОК, СИ, т.к. при этом происходит устранение патологической рефлекторной импульсации из очага хронической инфекции. В то же время выявлена связь между возрастом пациентов, исходным состоянием ССС и степенью изменения внутрилегочной гемодинамики в послеоперационном периоде, а также установлено, что аденомэкгомия приводит к снижению, а у некоторых пациентов - к нормализации давления в системе легочной артерии, при этом происходит так же уменьшение полости ПрЖ, преимущественно в позднем послеоперационном периоде. Вероятней всего, такая динамика связана с ликвидацией патологических рефлексов, влияющих на сосуды легких.

Принципы комплексной интенсивной терапии у больных ДППЖ осуществлялись на основе следующих направлений: 1)регуляции водно-солевого баланса и кислотно-щелочного состояния; 2)лечения и профилактики гемодинамических и гемореологических расстройств; 3)анальгезии и нормализации систем гемостаза; 4)нутриетивной терапии; 5)профилакгики и снижения активности нозологических показателей; 6)регулящи процессов синтеза белка и восполнение его дефицита; 7)восстановления двигательной активности ЖКТ; 8)обеспечения адекватного газообмена; 9)профилактики и лечения органных дисфункций.

На основе выявленных патофизиологических изменений проводимая комплексная интенсивная терапия сочеталась с применением антиадренергических, антиоксидангных и ангиангинальных препаратов.

Выводы

1. Сосудистая плотность простаты, определяемая методом цветового допплеровского картирования, характеризируется гиперваскуляризацией в капсуле (у 76,2%) и паренхиме (у 84,4%), выраженность которой не зависит от возраста или клинической стадии ДГПЖ, но чаще встречается у пациентов пожилого (в 70,1% и 86,9% случаев соответственно) и старческого (в 85,4% и 96,4% случаев) возрастов,

чем зрелого (в 52,3% и 61,9%). Сосудистая архитектоника простаты при развитии ДГПЖ изменяется за счет оттеснения сосудов или огибания капсулярными и периурегральными артериями аденоматозных узлов, независимо от возраста.

2. Импульсная допплерография простаты обнаруживает усиление максимальной систолической скорости кровотока в капсулярных и периуретральных артериях, независимо от возраста больных и стадии развития ДГПЖ Показатели СДО, ИР и ИП при допплерографии простаты в капсулярных артериях увеличиваются независимо от возраста и стадий заболевания, однако в периуретральных артериях это увеличение не зависимо от возраста, но зависимо от прогрессирования болезни - хуже в Ш стадии, чем в I и II стадиях ДГПЖ

3. Больные ДГПЖ пожилого и старческого возрастов с гиперваскуляризацией капсулярных и периуретральных артерий простаты и усилением кровотока в них составляют группу риска инграоперащюнного кровотечения.

4. Гиперваскулярный тип сосудистой плотности (более 5 сосудов в поле скана) в сочетании с усилением максимальной систолической скорости кровотока в простате (более 28-30 см/с) у больных ДГПЖ является показанием к планированию обязательного интраоперационного гемостаза путем наложения провизорных съемных или постоянных швов на ложе простаты.

5. Использование запланированного способа остановки кровотечения из ложа простаты эффективно предупреждает ишраоперационное кровотечение.

6. Клинико-инструменгальное обследование пациентов ДГПЖ до операции, характеризуется наличием сердечной недостаточности первого и второго функционального классов у больных пожилого и старческого возрастов.

7. Динамика показателей, характеризующих функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, в послеоперационном периоде после аденомэкгомии зависит от исходного состояния системы кровообращения и возраста пациента. В раннем послеоперационном периоде аденомэкгомия приводит к достоверному 'снижению фракции выброса и фракции изометрического сокращения сердечной мышцы, степень которых зависит от возраста пациента и ликвидации этих нарушений к концу позднего послеоперационного периода.

8. Наиболее выраженное повышение среднего давления легочной артерии и утолщение стенки правого желудочка наблюдается у больных старческого возраста, что сохраняется и в позднем послеоперационном периоде.

Практические рекомендации

1. Дополнение традиционного базового серошкального ультразвукового исследования простаты допплерографическими методами ЦЦК и ИД увеличивает возможности диагностики ДГПЖ и выбора лечения

2. Заметное повышение кровотока в сосудах простаты предоставляет врачу дополнительную информацию для планирования тактики инграоперационного гемостаза в пользу использования провизорных гемостатических швов.

3. Наличие сердечно-сосудистых заболеваний у больных ДГПЖ не должно служить поводом для отказа в оперативном пособии, так как аденомэкгомия приводит к улучшению состояния сердечно-сосуд истой системы.

4. Больные ДГПЖ до и после операции требуют динамического наблюдения для исключения проявления начальных симптомов недостаточности кровообращения.

5. В комплексном обследовании больных до и после операции, показана эхокардиография, которая позволит прогнозировать течение раннего и позднего послеоперационного периода и предупредить возможные осложнения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кадири Т.Р. Аденомэкгомия при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, осложнившейся острой задержкой мочи. / Т.Р. Кадири, ДА Рахимов // Здравоохранение Таджикистана. -2004. - №4. - С. 68-70.

2. Рахимов А. Подготовка органов кровообращения к открытой аденомэкгомии. / А. Рахимов, Д. Рахимов, А. Юсупов, А. Дадобоев // Материалы второй республиканской научно-практической конференции ассоциации кардиологов республики Таджикистан с международным участием. - Худаацд, 2004. - С. 111.

3. Кадири Т.Р. Эпцдуральная анестезия при оперативном лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы. / ТР. Кадири, ДА. Рахимов, М.Ш. Пирназаров, РД Амонов // Современные аспекты медицины критических состояний в республике Таджикистан. - Ш республиканская научно-пракшческая конференция анестезиологов и реаниматологов (с участием специалистов зарубежных стран). - Душанбе, 2006. - С.145-147.

20

4. Кадири ТР. Значимость допплерографического исследования для выбора гемостаза при аденомэкгомии. / ТР. Кадири, Д.А. Рахимов, ММ. Сафаров // Роль современной медицинской технологии в улучшении качества жизни пациента. -Материалы республиканской научно-практической конференции с международным участием. - Турсунзаде, 2007. - С.37.

5. Кадири ТР. Доптшерографическое определение кровоснабжения простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы / Т.Р. Кадири, ДА. Рахимов // «Современные подходы к улучшению здоровья человека». Ежегодичная XIII научно-практическая конференция ТИППМК с международным участием. - Душанбе. - 2007. - С216-218.

6. Кадири Т.Р. Допплерографическое исследование простаты и выбор метода гемостаза при аденомэкгомии / Т.Р. Кадири, ДА. Рахимов, ММ. Сафаров // Сборник трудов 1-пленума научного общества урологов Узбекистана. - Ташкент,

2008.-С.132-134.

7. Рахимов ДА. Кровообращение простаты и гемостаз при аденомэкгомии / ДА. Рахимов, Т.Р. Кадири, К.У. Сайфуллоев, АД Гафаров // Материалы научно-практической конференции урологов и андрологов Кыргызстана. - Бишкек, 2008. -С.33-34.

8. Кадири Т.Р. Предоперационная подготовка и открытая операция при доброкачественной гиперплазии предстательной железы / ТР. Кадири, ДА Рахимов, А.О. Рахимов, К.У. Сайфуллоев, АН. Камолов, АД Ахруллаев // Материалы научно-практической конференции урологов и андрологов Кыргызстана. - Бишкек, 2008. - С27-28.

9. Рахимов ДА. Ранние и поздние осложнения открытой чреспузырной аденомэкгомии / ДА Рахимов, А.О. Рахимов, Ш.С. Бобоев, А. Гафаров, СХ Турдалиев // Здравоохранение Таджикистана-Душанбе, 2009- № 1 .-С.245 - 246.

10. Рахимов ДА. Оптимизация гемостаза при открытой черезпузырной аденомэкгомии / ДА Рахимов, Т.Р. Кадири, А А. Дадобоев, АХ. Убайдуллоев, XX. Насруллоев//Здравоохранение Таджикистана.-2009.- №3. -С.82-83.

11. Рахимов ДА. Пути уменьшения ишраоперационной кровопотери при аденомэкгомии / ДА Рахимов, Т.Р. Кадири // Здравоохранение Таджикистана -

2009. -№4 - С250-251.

12. Рахимов ДА. Васкуляризация простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы по данным допплерографического исследования / ДА. Рахимов, Т.Р. Кадири, А. Исмагов // Здравоохранение Таджикистана.-2009.-№4 -С252 -253.

Список сокращений ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы ИД-импульсная допплерография ИР-индекс резистентности ЛЖ- левый желудочек ЛП-левое предсердие МОК-минутный объем кровообращения МССК-максимально систолическая скорость кровотока ПЖ-предстательная железа ПИ-пульсационный индекс ПрЖ- правый желудочек СДО-систоло-диастолическое отношение СИ-сердечный индекс СП-сосудистая плотность С(3-гердечно-сосудистые заболевания ССС - сердечно-сосудистая система УО - уд арный объем ФВ-фракция выброса ЦДК-цветовое доллеровское картирование ЧСС-частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиография Эхо-КГ - эхокардиография РБ-фракция укорочения волокон миокарда 1УЯТ- изоволюметрическое расслабление желудочков Уамк-показатель кровотока в систему предсердий Уемк-диастолическое наполнение левого желудочка

Разрешено в печать 01.02201Ог. Гарншура Times New Roman; Кириллица. Формат60x841/16. Объем 1 пл.

Тираж 150экз.

Типография «Рахим Чалил» г. Худжавд ул. МТанбури 3.

Актуальность проблемы. С увеличением продолжительности жизни количество больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) неуклонно растет, особенно в старших возрастных группах [92, 256, 189, 235]. Нарушение функции нижних мочевых путей заметно снижает качество жизни этих мужчин [18, 13, 185, 267, 254].

Консервативные методы лечения ДГПЖ не оправдывают себя из-за малой эффективности [266], поэтому наиболее радикальным способом остается оперативное лечение — трансуретральная резекция и аденомэктомия [13, 2, 211, 219, 162, 245]. Урологи СНГ, в т.ч. Таджикистана, при открытой операции предпочтение отдают чреспузырной аденомэктомии [92, 39, 41]. Риск оперативного лечения ДГПЖ растет с возрастом и по мере увеличения степени выраженности симптомов заболевания [215, 176, 153, 253]. Частыми остаются осложнения во время операции в виде кровотечения [94, 40, 38, 104, 230, 255] и в послеоперационном периоде - гнойно-воспалительные и тромбогеморрагические [92, 108, 218, 220, 169]. Сочетание ДГПЖ с патологией сердечно-сосудистой системы (ССС) на фоне возрастных изменений серьезно повышает риск операции [18, 19, 97, 247, 187, 157]. Только в единичных работах исследовано состояние кровотока в простате больных ДГПЖ [152, 44, 239], гемокоагуляционные сдвиги и тромбогеморрагические осложнения [8, 111, 85], состояние центральной гемодинамики и функции сердца при ДГПЖ [29,41].

Современные успехи лечения связаны с эволюцией способов гемостаза при операции и применением новых анестезиологических пособий.

Было бы целесообразно изучить состояние кровообращения в предстательной железе больных ДГПЖ допплерографическими методиками и возможное использование полученных результатов в диагностике заболевания и предупреждении интраоперационного кровотечения. Возникает необходимость выявить при ДГПЖ группы повышенного риска в зависимости от состояния кровотока в простате, возраста больных, существующих заболеваний ССС. Важно изучить особенности и выраженность сдвигов основных параметров системы гемодинамики организма в зависимости от возраста пациентов, и влияние операции на эти системы, что позволит вовремя предупредить нарушение регуляторных систем организма до и после операции. Неясны сроки восстановления ССС у оперированных больных. Отсутствуют рекомендации по интенсивной терапии данной группы больных ДГПЖ.

Все эти нерешенные проблемы и вопросы обуславливают актуальность проведения данной работы.

Цель исследования. Улучшить результаты операции аденомэктомии путем разработки нового подхода к интраоперационному гемостазу, выявления и коррекции нарушений центральной и периферической гемодинамики, а также совершенствования послеоперационной терапии больных ДГПЖ.

Задачи исследования.

1. Изучить состояние кровотока простаты допплерографическими методами ЦДК и ИД у больных ДГПЖ в зависимости от возраста.

2. Оптимизировать диагностику ДГПЖ путем использования допплерографического исследования предстательной железы.

3. Выявить значение ультразвуковой допплерографии простаты для прогназирования и профилактики интраоперационного кровотечения при аденомэктомии.

4. Изучить состояние внутрисердечной и периферической гемодинамики с учетом возраста больных с ДГПЖ.

5. Выявить особенности динамики показателей, характеризующих состояние сердечно-сосудистой системы, в зависимости от возраста больных ДГПЖ в раннем и позднем послеоперационном периодах.

6. Разработать оптимальную тактику интенсивной терапии больных, подлежащих аденомэктомии, с учетом состояния центральной и периферической гемодинамики.

Научная новизна. Впервые выявлены особенности кровотока простаты у больных ДГПЖ в зависимости от возраста. Впервые на основании данных ультразвуковой допплерографии предстательной железы предусмотрено предупреждение интраоперациопного кровотечения из ложа удаленных аденоматозных узлов. Выявлены и проанализированы особенности и структура нарушения гемодинамики у больных ДГПЖ в зависимости от возраста. Проведен сравнительный анализ изменений показателей, характеризующих состояние сердечно-сосудистой системы, в зависимости от возраста в раннем и позднем послеоперационном периодах.

Практическая значимость. Особенности изменений кровотока в капсулярных и периуретральных артериях простаты в зависимости от возраста позволят повысить возможность комплексной диагностики ДГПЖ. Разработанные допплерографические критерии усиления кровотока в простате больных ДГПЖ способствуют предупреждению интраоперационного кровотечения во время аденомэктомии из ложа удаленных аденоматозных узлов. Выявление особенностей изменений состояния центральной и периферической гемодинамики в зависимости от возраста позволит своевременно проводить профилактические и корригирующие мероприятия, снижающие риск возникновения осложнений в послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Ухудшение симптоматики заболевания и качества жизни, больных ДГПЖ прямо связано с возрастом, стадией развития заболевания и наличием сердечно-сосудистых заболеваний.

2. Изменения сосудистой ангиоархитектоники простаты при ДГПЖ проявляются увеличением сосудистой плотности (гиперваскуляризация) и изменением сосудистого рисунка (изогнутые и огибающие сосуды) капсулярных и периуретральных артерий, выраженность которых не связано с возрастом больных, но чаще встречается у пациентов пожилого и старческого возрастов.

3. Усиление кровотока и периферического сосудистого сопротивления капсулярных и периуретральных артерий простаты при ДГПЖ не зависит от возраста и стадий заболевания.

4. Допплерографические показатели увеличения сосудистой плотности и усиление скорости кровотока простаты у больных ДГПЖ являются критериями планирования тактики предупреждения интраоперационного кровотечения из ложа простаты во время аденомэктомии.

5. Аденомэктомия влияет на течение послеоперационного периода, вызывает статистически значимое угнетение сократительной функции миокарда, а также нарушение диастолической функции левого желудочка в раннем послеоперационном периоде.

6. У больных ДГПЖ, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, аденомэктомия эффективна, что подтверждается достоверным ростом фракции выброса левого желудочка в послеоперационном периоде, улучшение диастолической функции левого желудочка.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделений урологии, анестезиологии и реаниматологии Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе и Б.Гафуровской ЦРБ Согдийской области. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры урологии и андрологии и кафедры анестезиологии и реаниматологии ТИППМК.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: заседаниях Ассоциации урологов Таджикистана (2008), Душанбинского общества урологов (2008), научно-практического общества урологов Согдийской области (2007; 2008; 2009), Республиканского общества анестезиологов-реаниматологов Таджикистана (2008), IV съезда хирургов Таджикистана (2004), научно-практических конференциях ТИППМК с международным участием (2004; 2005; 2007; 2008; 2009), II республиканской конференции кардиологов Таджикистана с международным участием (2004), научно-практической конференции НИИ экспертизы и восстановления трудоспособности инвалидов (2004), III республиканской научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов с участием зарубежных специалистов (2006), республиканской научно-практической конференции по новым технологиям с международным участием (2007), I пленума научного общества урологов Узбекистана (Ташкент, 2008), научно-практической конференции урологов и андрологов Киргизии (Бишкек, 2008), на межкафедральном заседании кафедр урологии и андрологии, анестезиологии и реаниматологии ТИППМК (2009), межкафедральном экспертном совете по хирургическим дисциплинам ТИППМК (2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 5 в научных журналах, 4 в трудах съездов и конференций республики с международным участием, 3 работы за рубежом.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, изложена на 141 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, а также списка литературы. Работа включает 38 таблицы, 16 рисунков, 1 схему. Библиография содержит 272 источника, из них 152 на русском, 120 на иностранном языках.

Выводы

1. Сосудистая плотность простаты, определяемая методом цветового допплеровского картирования, характеризируется гиперваскуляризацией в капсуле (у 76,2%) и паренхиме (у 84,4%), выраженность которой не зависит от возраста или клинической стадии ДГПЖ, но чаще встречается у пациентов пожилого (в 70,1% и 86,9%о случаев соответственно) и старческого (в 85,4%) и 96,4% случаев) возрастов, чем зрелого (в 52,3% и 61,9%). Сосудистая архитектоника простаты при развитии ДГПЖ изменяется за счет оттеснения сосудов или огибания капсулярными и периуретральными артериями аденоматозных узлов, независимо от возраста.

2. Импульсная допплерография простаты обнаруживает усиление максимальной систолической скорости кровотока в капсулярных и периуретральных артериях, независимо от возраста больных и стадии развития ДГПЖ. Показатели СДО, ИР и ПИ при допплерографии простаты в капсулярных артериях увеличиваются независимо от возраста и стадий заболевания, однако в периуретральных артериях это увеличение не зависимо от возраста, но зависимо от прогрессирования болезни - хуже в III стадии, чем в I и II стадиях ДГПЖ.

3. Больные ДГПЖ пожилого и старческого возрастов с гиперваскуляризацией капсулярных и периуретральных артерий простаты и усилением кровотока в них, составляют группу риска интраоперационного кровотечения.

4. Гиперваскулярный тип сосудистой плотности (более 5 сосудов в поле скана) в сочетании с усилением максимальной систолической скорости кровотока в простате (более 28-30 см/с) у больных ДГПЖ является показанием к планированию обязательного интраоперационного гемостаза путем наложения провизорных съемных или постоянных швов на ложе простаты.

5. Использование запланированного способа остановки кровотечения из ложа простаты эффективно предупреждает интраоперационное кровотечение.

6. Клинико-инструментальное обследование пациентов ДГПЖ до операции характеризуется наличием сердечной недостаточности первого и второго функционального классов у больных пожилого и старческого возрастов.

7. Динамика показателей, характеризующих функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, в послеоперационном периоде после аденомэктомии зависит от исходного состояния системы кровообращения и возраста пациента. В раннем послеоперационном периоде аденомэктомия приводит к достоверному снижению фракции выброса и фракции укорочения миокарда, степень которых зависит от возраста пациента.

8. Наиболее выраженное повышение среднего давления легочной артерии и утолщение стенки правого желудочка наблюдается у больных старческого возраста, что сохраняется и в позднем послеоперационном периоде.

Практические рекомендации

1. Дополнение традиционного базового серошкального ультразвукового исследования простаты допплерографическими методами ЦДК и ИД увеличивает возможности диагностики ДГПЖ и выбора лечения.

2. Заметное повышение кровотока в сосудах простаты предоставляет врачу дополнительную информацию для планирования тактики интраоперационного гемостаза в пользу использования провизорных гемостатических швов.

3. Наличие сердечно-сосудистых заболеваний у больных ДГПЖ не должно служить поводом для отказа в оперативном пособии, так как аденомэктомия приводит к улучшению состояния сердечно-сосудистой системы.

4. Больные ДГПЖ до и после операции требуют динамического наблюдения для исключения проявления начальных симптомов недостаточности кровообращения.

5. В комплексном обследовании больных до и после операции, показана эхокардиография, каторая позволит прогнозировать течение раннего и позднего послеоперационного периода и предупредить возможные осложнения.