Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Выбор метода анестезиологического пособия у беременных с хронической артериальной гипертензией при оперативном родоразрешении

На правах рукописи

/ //7 —

/

00500255О

Макаров Роман Александрович

ВЫБОР МЕТОДА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ У БЕРЕМЕННЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ

14.01.20 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 НОЯ 2011

Екатеринбург - 2011

005002553

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор Давыдова Надежда Степановна

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук Пырегов Алексей Викторович

Доктор медицинских наук Репин Константин Юрьевич

Ведущая организация

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится /¿¿¿¿-¿/и,/ 2011 г. в ^-¿'Дасов

на заседании диссертационного Совета -Д 208.102.01, созданного при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России (620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17), а с авторефератом — на сайте ВАК vak.ed.gov.ru.

Автореферат разослан

Ученый секретарь Совета по защите докторских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

Руднов В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Высокая распространенность артериальной гипертензии (АГ) и ее значительный вклад в показатель смертности от сердечно-сосудистых заболеваний делают этот фактор одним из самых опасных для здоровья населения России (Оганов Р.Г. и соавт., 2006). АГ в период гестации наблюдается у 5-15% беременных, является одной из ведущих причин материнской и перинатальной смертности и приводит к увеличению риска осложнений как у матери, так и у плода (Кобалава Ж.Д., Серебрянникова К.Г., 2003; Ferrer R.L., Sibai В.М., et al., 2000; De Cherney, A.H., Nathan L., 2003; von Dadelszen P., Sawchuck D., et al., 2010). Несмотря на тенденцию к снижению материнской смертности, по-прежнему остается на высоком уровне смертность от экстрагенитальных заболеваний - до 15,4% в России (Токова 3.3., и др., 2005, 2008). Сердечно-сосудистая патология (гипертоническая болезнь, артериальная гипертензия, индуцированная беременностью) занимает одно из ведущих мест среди причин смерти матерей во всем мире (A. May, 2002) и достигает, по данным ВОЗ, 33% (Макаров О.В. и др., 2006), а по некоторым данным, 40% (Roberts J.M., Pearson G. et al. 2003, Sibai B.M. 2003) случаев материнской смертности. АГ, осложняющая беременность, является важнейшей причиной преждевременных родов и перинатальной гибели плода (Witlin A.G. et al., 2000).

Анестезиологическое обеспечение пациенток с хронической артериальной гипертензией (ХАГ), т.е. со сниженными резервными возможностями компенсации со стороны сердечно-сосудистой системы, представляет значительные сложности для анестезиолога. Во время проведения различных методов анестезии имеется реальная опасность серьезных гемодинамических расстройств и связанных с этим нарушений транспорта кислорода у матери и плода.

Не вызывает сомнения, что решение этих вопросов может быть реализовано на основе изучения состояния основных жизненных функций

организма, включая процессы ауторегуляции гемодинамики у данного контингента рожениц при различных вариантах анестезиологической защиты.

Цель работы:

Выбор оптимального метода анестезиологической защиты матери и плода при оперативном родоразрешении беременных с ХАГ на основе оценки состояния основных систем жизнеобеспечения организма и мониторинга ауторегуляции гемодинамики.

Задачи исследования:

1. Исследовать центральную гемодинамику беременных с ХАГ исходно и в условиях общей и спинальной анестезии при абдоминальном родоразрешении.

2. Изучить состояние газового гомеостаза матери и плода при оперативном родоразрешении беременных с ХАГ исходно и в условиях общей и спинальной анестезии.

3. Оценить методом спектрального анализа вариабельности параметров гемодинамики процессы ауторегуляции исходно и при оперативном родоразрешении в условиях общей и спинальной анестезии рожениц с ХАГ при кесаревом сечении.

4. На основании полученных данных создать алгоритм выбора метода анестезиологического обеспечения абдоминального родоразрешения пациенток с ХАГ.

Научная новизна

Впервые исследованы особенности адаптивных реакций гемодинамики при ХАГ в условиях общей и спинальной анестезии при оперативном родоразрешении.

Теоретически обоснован выбор оптимального метода анестезиологического обеспечения оперативного родоразрешения у пациенток с ХАГ на основании комплексной оценки основных систем гомеостаза беременной женщины

Практическая значимость

Разработан и внедрен алгоритм периоперационного ведения, позволяющий повысить безопасность анестезиологического обеспечения абдоминального родоразрешения беременных с ХАГ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Состояние исходных показателей и стандартный периоперационный мониторинг центральной гемодинамики газового гомеостаза, КОС и ауторегуляции беременных женщин с физиологически протекающей беременностью свидетельствует о том, что анестезия на основе севофлурана и спинальная анестезия позволяют осуществить адекватную анестезиологическую защиту беременных женщин с физиологической беременностью.

2. Исходно у беременных с ХАГ отмечается напряжение адаптивных механизмов ауторегуляции основных параметров гемодинамики (АД, ФВ, СВ) и снижение потребления кислорода тканями (\'02. КЭ02), что требует дифференцированного похода к выбору метода анестезиологической защиты.

3. Стабильность основных показателей гемодинамики у беременных с ХАГ при проведении СА и достоверные значительные отклонения их в условиях ОА севофлураном свидетельствуют о более благоприятном гемодинамическом профиле материнского организма в условиях СА.

4. Применение спинальной анестезии при оперативном родоразрешении беременных с ХАГ сопровождается эффективным напряжением механизмов ауторегуляции, тогда как общая анестезия севофлураном характеризуется гиперадаптацией регуляторов, за которой следует дизрегуляция параметров и истощение регуляторных механизмов.

5. Общее обезболивание севораном, как и спинальная анестезия при абдоминальном родоразрешении беременных с ХАГ, обеспечивает стабильность системной гемодинамики, КОС и кислородтранспортной функции у новорожденных и является безопасным для плода.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в повседневную практику отделения анестезиологии и реаниматологии ФГЪУ «НИИ ОММ Минздравсоцразвития РФ». Материалы диссертации включены в программу подготовки врачей интернов и клинических ординаторов по специальности анестезиология и реаниматология на кафедре анестезиологии-реаниматологии с курсом трансфузиологии ФПК и ПП ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития РФ. На основе результатов исследования подана заявка на патент РФ "Способ дифференциальной диагностики гипертензивных расстройств при беременности" (получена приоритетная справка № 2010119672 от 17.05.2010г.). Протокол периоперационного ведения беременных с ХАГ при плановом абдоминальном родоразрешении внедрен в практику ФГБУ «НИИ ОММ Минздравсоцразвития РФ».

Апробация результатов исследования

Результаты работы доложены на региональных конгрессах и форумах: "Высокотехнологичные виды медицинской помощи на службе охраны здоровья матери и ребенка" (Екатеринбург, 2009г.), "Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии" (Москва 2010г.), "Мать и Дитя" (Екатеринбург 2010г.); на Научных чтениях, посвященных памяти акад. В.И. Кулакова (Москва 2010г.); на Всероссийских конференциях и симпозиумах: "Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии" (Геленджик 2010г.), "Вариабельность ритма сердца и медленные колебательные процессы в организме человека" (Новокузнецк 2011г.); на областных и межрегиональных научно-практической конференциях анестезиологов-реаниматологов (Екатеринбург 2010, 2011гг).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 6 - в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы

Содержание диссертации изложено на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 73 отечественных и 88 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 37 рисунками.

Работа выполнена по плану НИР ФГБУ «НИИ ОММ Минздравсоцразвития России» № 0120.1000718 и ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России, по согласованию с локальным этическим комитетом ФГБУ «НИИ ОММ Минздравсоцразвития России».

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на клинической базе ФГБУ «НИИ ОММ Минздравсоцразвития России».

Дизайн исследования

Выполненное исследование - проспективное рандомизированное сравнительное, проводилось в период с 2007 по 2011 год.

Критерии включения в исследование:

1) беременные, родоразрешенные в доношенном сроке методом кесарева сечения в плановом порядке;

2) пациентки с физиологически протекающей беременностью без сопутствующей кардиальной патологии;

3) беременные с хронической артериальной гипертензией (ХАГ).

Критерии исключения:

1) наличие преэклампсии;

2) многоплодная беременность;

3) индекс массы тела >35;

4) начавшаяся родовая деятельность;

5) острый дистресс плода и пороки развития внутриутробного плода;

6) наличие противопоказаний к одному из возможных методов анестезиологического пособия;

7) гемодинамически значимые пороки сердца, аритмии;

8) отсутствие контакта с пациентом;

9) высокий риск массивного кровотечения;

10) сопутствующая патология в фазе обострения, декомпенсации или необходимость ее медикаментозной коррекции;

11) несогласие пациента.

Для реализации поставленных задач обследованы две группы беременных женщин (80 чел.), подвергшихся кесареву сечению в сроке беременности от 37 до 41 недели в условиях спинальной анестезии или общей анестезии севофлураном. I группа (контрольная) - 40 пациенток с физиологически протекающей беременностью в возрасте 29,4±0,72 года с риском анестезии по ASA I-II класса. II группа (основная) - 40 беременных с ХАГ [ВНОК, 2007; SOGC, 2008; RCOG, 2009] в возрасте 33,45±0,91 года.

Группы были разделены на две подгруппы в зависимости от вида анестезии, по 20 пациенток в каждой (рандомизация методом конвертов).

В операционной пациенток укладывали на спину с валиком под правый бок с целью предотвращения аортокавальной компрессии.

Общая анестезия севофлураном. Премедикация на операционном столе внутривенно: метоклопрамид 10 мг, атропин 0,01 мг/кг, димедрол 0,1-0,2 мг/кг.

Индукция - тиопентал натрия (5-6 мг/кг) миоплегия - листенон (1,5-2 мг/кг). ИВЛ в режиме CMV с параметрами, поддерживающими умеренную гипервентиляцию, с поддержанием PetC02 не менее 30-31 мм рт. ст. Поток свежего газа - 2 л/мин кислородно-воздушной смеси (1:1) по полузакрытому контуру с концентрацией севофлурана на выдохе 2,0 об.%. После извлечения плода внутривенно вводился наркотический анальгетик фентанил 1,5-2 мкг/кг однократно, миорелаксация поддерживалась введением тракриума 0,4-0,6 мг/кг.

Спинальная анестезия. В положении сидя интратекально на уровне L4.5 вводили 0,5% гипербарический раствор бупивакаина 2,0-2,5 мл на фоне

преднагрузки раствором ГЭК 6% (130/0,4) 500,0 мл. Профилактика артериальной гипотензии внутривенным введением мезатона перфузором с начальной скоростью 1,1-1,2 мкг/кг/мин дозировано по уровню АД. Самостоятельное дыхание воздушно-кислородной смесью через лицевую маску (Fi02=50 об. %).

Оценка состояния гемодинамики проводилась с помощью неинвазивной биоимпедансной технологии «МАРГ 10-01» (Микролюкс, Челябинск). По исследуемым параметрам автоматически проводился спектральный анализ методом быстрого преобразования Фурье. Рассчитывалась общая плотность мощности всего спектра колебаний каждого параметра гемодинамики - Power (Pm) - и дополнительно определялось распределение затрат энергии на колебания разной частоты (Рь Р2, Р3, РЛ рассчитывались коэффициенты: баланс низкочастотных и высокочастотных осцилляторов - а (Р1+Р2 / Р3+Р4) - и баланс отношений симпатической и парасимпатической регуляции - Р (Рз/Р-О-

Исследование кислородного статуса проводили с помощью газового анализатора "ABL-700" (фирма "Radiometer", Дания). Определяли НЬ, рН, рС02, р02, S02, Т02, НСОз, АВЕ, лактат в артериализованной капиллярной и венозной крови, рассчитывали показатели Са02, Cv02, D02, V02 и КЭ02.

Статистическая обработка. Все данные исследований пациентов зафиксированы в электронных базах данных Microsoft Excel 2003. Математический расчет и статистическая обработка выполнена с использованием компьютерной программы Biostat с применением t-критерия Стьюдента (достоверность различия средних величин для параметрических признаков), Манна-Уитни (для непараметрических признаков). Изменения считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При ОА у пациенток с физиологической беременностью отмечалось достоверное увеличение АД на пренатальном этапе, возрастание ЧСС и снижение УО на всех этапах операции, однако эти отклонения находились в пределах физиологических норм и результирующие показатели - СИ и ИДК -оставались стабильными (табл. 1).

Таблица 1

Параметры центральной гемодинамики пациенток 1 группы на фоне различных __методов анестезиологической защиты, М±т_

Показатель Вариант Этап исследования

анестезии 1 2 3 4 5 6

ЧСС, ОА 87,1*3,2 118,0*3,72» 97,33*2,25»« 95,67*2,72» 75,0*1,77»« 72,84*2,37»

уд /мин СА 88,4+2,61 77,96*3,49» 83,96±2,83 77,26±2,46*# 70,45*1,64 »# 72,16±2,18»

Р 0,0001 0,0001 0,0001 0,033

ОА 89,43±1,81 113,0*4,41 * 84,0*2,49»« 85,5*2,66 86,3*2,13 80,72* 1,78»«

АДср, СА 90,68*1,14 87,67*1,99 88,35*1,51 83,7*2,23*# 84,65*1,82» 78,0*1,66»«

мм рт.ст. Р 0,0001

ОА 74,81*2,53 56,0*2,16» 76,9*2,9 1« 74,24*3,18 82,19*3,09»« 82,21*2,43»

УО, СА 78,05*2, 3 91,83*2,5« 92,83*3,0» 89,57*2,78» 88,82*3,23» 87,21*2,53»

мл Р 0,0001 0,0001 0,0001

ОА 58,29*0,53 56,38*0,82» 57,81*0,5 57,86*0,49 59,24*0,48« 58,37*0,58

ФВ, СА 58,0*0,54 60,57*0,43» 60,22*0,44» 60,22*0,41» 60,0*0,39» 59,37*0,41»

% Р 0,0001 0,0001 0,0001

ОА 6,38±0,19 6,43*0,21 7,39*0,27»« 6,99*0,26» 6,07*0,25« 5,89*0,24

МОК, СА 6,79±0,21 6,97*0,32 7,53*0,29» 6,76*0,24« 6,14*0,22»« 6,21*0,2»

л/мин Р

ОА 3,39*0,09 3,44*0,12 3,96*0,14»« 3,72*0,12» 3,23*0,11« 3,16*0,1

СИ, СА 3,55*0,07 3,66*0,15 3,96*0,13» 3,56*0,11« 3,2*0,1*# 3,32*0,1»

л/мин/м2 Р

ОА 522,24±24,8 570,2*21,8 657,7*29,3»# 606,9*27,1» 502,6*24,3» 500,3*22,3

ИДК, СА 527,35± 16,3 581,4*23,9» 638,4*25,4» 569,4*20,7« 453,9*20,1»# 501,3*24,2

мл/мин/м2 Р

ОА 1182,3*41,2 1496,8*77,7» 913,5*52,8*# 997,7*56,0» 1210,9*50,7« 1157,0*47,1

опсс, СА 1126,1±40,9 1086,8*55,8 1016,1*51,1 1020,9*49,2 1175,0*54,2« 1041,2*35,7«

дин*с*см"5 Р 0,0001 0,029

* - достоверность различий по сравнению с этапом исходных данных;

# - достоверность различий по сравнению с предшествующим этапом; Р - достоверность различий между ОА и СА.

Показатели ауторегуляции при СА показывают эффективное напряжение механизмов адаптации, при ОА - напряжение адаптации с элементами дизрегуляции в виде сдвига колебаний в медленноволновую сторону. Несмотря

на достоверные отличия от исходного уровня и между подгруппами в газовом гомеостазе и КОС, показатели находились в пределах нормы (табл. 2).

Таблица 2

Параметры газового гомео стаза, кислотно-основного состояния и кислородтранспортнон функции пациенток I группы на фоне различных _методов анестезиологической защиты_

Показатель Вариант анестезии Этап исследования

1 2 3

рП (а) ОА 7,427*0,005 7,363*0,004 * 7,347*0,006 *#

СА 7,432±0,004 7,418*0,004* 7,393*0,004 *#

Р 0,0001 0,0001

РаС02, мм рт.ст. ОА 30,73*0,47 37,31*0,39 * 35,02*0,56 *#

СА 31,39* 0,42 31,73*0,5 33,42*0,63 *#

Р 0,0001 0,0329

Ра02, мм рт.ст. ОА 77,№1,54 200,8*15,67* 114,99*11,59 *#

СА 78,47*2,07 125,84*11,88* 75,22*2,77 #

Р 0,0003 0,0021

БаО;, % ОА 95,87*0,23 98,85*0,13 * 96,13*0,54 #

СА 95,7*0,36 97,7*0,44 * 94,18*0,55 *#

Р 0,0059 0,0088

Лактат (а), ммоль/л ОА 1,28*0.07 1,13*0,05 1,73*0,2 "4

СА 1,45*0,11 1,47*0,08 1,42*0,1

Р 0,0009

ВЕ«г(а), ммоль/л ОА -3,54±0,24 -3,75*0,23 -5,95*0,25 *#

СА -3,08*0,31 -3,75*0,31 -4,28*0,23 *

Р 0,0001

СаОд мл/л ОА 168,99*2,17 170,91*2,95 162,26*2,52 *#

СА 162,63*3,56 151,12*3,07* 161,98*4,68 #

Р 0,0001

ОО,, мл/л ОА 91,51±8,35 155,23*4,61 * 118,59*9,47 *#

СА 85,19*8,29 95,63*9,5 73,46*10,05

Р 0,0001 0,0013

1)02, мл/мии/м2 ОА 570,99*19,73 603,65*30,72 585,85*21,83

СА 569,5*23,6 536,19*34,06 573,92*37,82

Р

мл/мин/м3 ОА 275,28*32,48 62,88*11,4* 200,87*36,97 #

СА 255,22*30,07 188,53*38,79 315,51*42,28 #

Р 0,0015 0,0257

КЭОь % ОА 48,47*5,44 10,9*2,06 * 35,18*6,73 #

СА 46,18*6,26 36,19*7,79 56,04*7,17 #

Р 0,0014 0,0224

* - достоверность различий по сравнению с этапом исходных данных;

# - достоверность различий по сравнению с предшествующим этапом; Р - достоверность различий между ОА и СМА.

Таким образом, анестезия на основе севофлурана, как и спинальная анестезия, позволяет осуществить адекватную анестезиологическую защиту беременных женщин с физиологической беременностью.

Среднее артериальное давление у беременных с ХАГ достоверно выше, чем в I группе. Увеличение общей мощности спектра АД (Рш ВР) (рис. 1) и основного регулятора АД - барорегуляции (Р3) - оказывается недостаточным для поддержания АД на нормальном уровне, несмотря на компенсаторное увеличение мощности парасимпатического осциллятора (Р4). что можно оценивать как напряжение регуляции АД.

3 2.5 ■ 2 1.5 1

0.5 О -

^стотные диапазоны спектра (Р,, Рг, Р3, Pj

— ♦ -1 группа

- Пгруппа

Рис. 1. Общая мощность спектра и баланс частотных регуляторов артериального давления исходно, М±гп

Истинные значения сердечного выброса также не отличаются между группами, однако общая мощность спектра (Ргп СО) достоверно выше во II группе за счет всех частотных осцилляторов (рис. 2).

Рис. 2. Общая мощность спектра и баланс частотных регуляторов сердечного выброса исходно, М±ш

Напряжение адаптивных реакций параметров сердечного выброса усугубляется еще и отчетливой депрессией адаптивных механизмов кровотока

в аорте (рис.3). Плотность общей мощности амплитуды пульсации (кровенаполнения) аорты достоверно ниже у беременных с ХАГ, что свидетельствует о депрессии адаптивных реакций, клиническим следствием которой является повышение сопротивления кровотоку в аорте.

600 600

0 400 X

Л 300

| 200

1 100

О

ш

□ I группа ш И группа J

250

1-

t 200

о

i 160

1 100

1 50

5 0

12 3 4

Частотные диапазоны спектра (Р,, Рг, Ра. Р,)

- • » I группа

Uгруппа

Рис. 3. Общая мощность спектра и баланс частотных регуляторов амплитуды пульсации аорты исходно, М±т

Анализ адаптивных реакций амплитуды пульсации микрососудов (ATOE) позволяет прийти к заключению, что плотность общей мощности спектра этого параметра значительно возрастает у пациенток с ХАГ (II группа) в основном за счет низкочастотных регуляторов (рис.4). Однако данное напряжение адаптивных реакций оказывается недостаточным для того, чтобы предупредить повышение периферического сосудистого сопротивления (ОПСС).

ш

□ I группа ■ П группа :

—............—

- ---•

12 3 4

Частотные диапазоны спектра (Pv Р2, Р3, Р4)

- I группа

- II группа

Рис. 4. Общая мощность спектра и баланс частотных регуляторов амплитуды пульсации периферических сосудов исходно, М±ш

При сравнении показателей газового гомеостаза было выявлено достоверное повышение содержания кислорода в венозной крови (002) у беременных с ХАГ, что свидетельствует об артериализации венозной крови, г т.е. о нарушении микроциркуляции (рис. 5). Это подтверждается и значительным снижением показателей потребления кислорода (У02 и КЭ02).

Са02 Су02 002 402 КЭ02

[□ Физ берем Ш ХАГ

Рис. 5. Параметры транспорта кислорода исходно (данные I группы приняты за 100%)

Таким образом, исходное напряжение адаптивных механизмов ауторегуляции основных параметров гемодинамики и снижение потребления кислорода тканями у беременных с ХАГ требует дифференцированного похода к выбору метода анестезиологической защиты.

Изменения параметров центральной гемодинамики на этапах исследования у пациенток с ХАГ были однонаправлены с контрольной группой, однако учитывая, что исходно показатели АД и ОПСС находились на верхней границе нормы, то при ОА колебания параметров превышали физиологическую норму. СИ как результирующий показатель хотя и не отличался на пренатальном этапе от исходного, был достоверно ниже в подгруппе ОА (табл.3).

Таблица 3

Параметры центральной гемодинамики пациенток II группы группе на фоне _ различных методов анестезиологической защиты, М±ш_

Показатель Вариант Этап исследования

анестезии 1 2 3 4 5 6

ОА 84,85±2,38 П4,55±2,43* 98,74±3,58*# 99,4*2,87« 78,11*2,3«# 77,4*3,15*

ЧСС, СА 90,18±2,41 84,64±4,14 84,7±3,2 79,91*2,58« 77,14*2,56* 78,4*2,45*

уд./мин Р 0,0001 0,028 0,0001

ОА 106,6±2,32 130,2±2,93« 95,42*2,69 *# 98,4*2,83« 103,0±2,49 94,33* 1,4«#

АДср, СА 112,86*3,38 108,1±2,9 104,61*2,48* 103,6*2,84« 106,4±2,5 97,85*2,93«#

мм рт.ст. Р 0,0001 0,008

ОА 79,65*3,34 55,75*3,1 1* 73,37*4,17« 71,0*3,91 85,47*6,88# 83,0*4,17

УО, СА 74,36±3,06 84,41±3,9* 88,91*3,67» 84,48±3,52» 84,5*4,52* 83,7*4,19*

мл Р 0,0001 0,003 0,007

ОА 58,0*0,4 55,9*0,56* 59,0±0,67# 58.35±0,66 59,32*0,51* 60,0*0,39*

ФВ, СА 58,41*0,49 59,68*0,33* 60,26*0,36* 59,87*0,42« 58,91*0,58 59,3*0,63

% Р 0,0001 0,045 0,027

ОА 6,38±0,32 6,23±0,3 7,01*0,28# 6,81*0,27 6,39*0,38 6,37*0,37

МОК, СА 6,68*0,28 6,8±0,24 7,4*0,38 6,62*0,28 6,3*0,34 6,39*0,26

л/мин Р

ОА 3,25*0,08 3,05±0,1 3,49*0,П*# 3,37*0,1 3.18*0,16 3,18*0,14

СИ, СМА 3,35*0,11 3,46*0,11 3,71*0,16* 3,32*0,12» 3,15*0,14 3,24*0,12

л/мин/м2 Р 0,005

ОА 512,8*16,3 498,2± 14,6 577,7*19,5«« 550,8*19,9 487,5*20,7# 504,3*23,9

идк. СА 539,6*24,8 603,1*28,5 640,6*31,8«# 574,6*29,2 515,1*28,7# 551,3*26,6

мл/мин/м2 Р 0,001

ОА 1432,7±93,2 1813,3*86,5* 1120,2*65,4'# 1198,9±66,1* 1429,4*74,2# 1295,9*67,8

опсс, СА ¡457,8*82,5 1340,9*62,3 1240,6*62,3* 1341,5*71,4 1499,9*76,4 1296,8*77,4«

дин*с/см5 Р 0,0001

* - достоверность различий по сравнению с этапом исходных данных;

# - достоверность различий по сравнению с предшествующим этапом; Р - достоверность различий между О А и СА.

Следовательно, гемодинамический профиль материнского организма у пациенток с ХАГ, по результатам проведенного сравнительного анализа основных параметров центральной гемодинамики на этапах анестезии и ближайшего послеоперационного периода, был более благоприятным в условиях СА, особенно на пренатальном этапе.

Истинная величина АД на пренатальном этапе в подгруппе СА не изменялась и достоверно возрастала после интубации трахеи в условиях ОА. Общая мощность спектра колебаний АД на пренатальном этапе в подгруппе ОА достоверно возрастала по сравнению с 1 этапом за счет всех частотных регуляторов со сдвигом осцилляторов в сторону РгРг! т.е. наблюдалось резкое напряжение и дизрегуляция параметра (рис. 6). При СА на пренатальном этапе

Рш ВР не отличалась от исходной и была достоверно ниже, чем в подгруппе ОА. Баланс регуляторов также изменялся в виде сдвига в низкочастотную сторону, однако достоверно возрастало только значение Р].

Рис. 6. Динамика общей мощности артериального давления во II группе на этапах исследования, М±ш Ударный объем (8У) после интубации трахеи и перевода пациенток подгруппы ОА на ИВЛ достоверно снижался и был статистически значимо ниже, чем в подгруппе СА, у пациенток которой величина 8У достоверно возрастала от исходной.

Рис. 7. Динамика общей мощности ударного объема во II группе на этапах исследования, М±ш

Общая мощность спектра колебаний ударного объема в подгруппе ОА на пренатальном этапе достоверно увеличивалась (рис. 7), а на 3 этапе достоверно снижалась от исходного за счет депрессии Р2 и Р3. На 6 этапе отмечена также депрессия объемной регуляции, т.е. стабилизация величины УО достигалась за счет истощения адаптации. В подгруппе СА заметно напряжение регуляторных механизмов, но эффективное, отражающееся в достоверном увеличении ударного объема.

Сердечный выброс на пренатальном этапе не отличался от исходного в обеих подгруппах, но был достоверно выше на фоне СА. Общая мощность спектра колебаний Ргп СО не отличалась от исходной в обеих подгруппах и между подгруппами (рис.8). Однако при СА общая мощность на 3 и последующих этапах была достоверно ниже исходной при сохраненной барорегуляции (РЗ), что с учетом нормального значения сердечного выброса свидетельствует о переходе ауторегуляции на энергоэкономный режим. Нестабильное состояние баланса регуляторов, депрессия Рь Р2 и Р3 на 3 этапе и глубокая депрессия всех осцилляторов через сутки после операции, подтверждает нестабильность регуляторных механизмов и признаки истощения адаптации в подгруппе ОА.

Этапы »следования

Рис. 8. Динамика общей мощности сердечного выброса во II группе на этапах исследования, М±ш

Абсолютная величина амплитуды пульсации аорты (АТНЮС) на пренатальном этапе достоверно снижалась в подгруппе ОА и была статистически значимо ниже, чем в подгруппе СА, у пациенток которой АТНКХ достоверно возрастала. Общая мощность спектра колебаний Рт АТНЯХ не отличалась от исходной в обеих подгруппах, но была достоверно выше в подгруппе СА (рис. 9). Баланс регуляторов на пренатальном этапе в подгруппе ОА не отличался от исходного уровня, в подгруппе СА достоверно возрастало влияние барорегуляции Р3.

° 400

-Л

о 200

I

i -1——

^-— X 1

3 4

Этапы иследовэния

Рис. 9. Динамика общей мощности амплитуды пульсации аорты во II группе на этапах исследования, М±ш

Таким образом, у пациенток с ХАГ в подгруппе СА на фоне эффективного напряжения механизмов ауторегуляции интраоперационно отмечалось большее кровенаполнение аорты, нежели при общей анестезии. В подгруппе ОА реакцию ауторегуляции можно квалифицировать как паралич адаптации, клиническим следствием которого является повышение сопротивления кровотоку в аорте.

В подгруппе ОА пациенток с хронической артериальной гипертензией выявлены достоверно более низкие значения оценки новорожденных по шкале Апгар на 1 минуте по сравнению с подгруппой СА (6,21±0,24 и 7,1±0,14 баллов, соответственно, р<0,05), к 5 минуте достоверной разницы между подгруппами не получено (7,75±0,16 и 8,0±0,07 баллов). Однако оценка по шкале Апгар не

может быть достаточно объективным критерием внутриутробной гипоксии. Надежным показателем благополучия плода является кислотно-основное состояние, измеренное в крови пуповины.

Значение рН в вене пуповины сразу после извлечения находилось в пределах физиологической нормы в обеих группах. В подгруппе ОА наблюдались достоверно более высокие показатели оксигенации пуповинной крови: Ра02 выше на 43,9% (р<0,001), Са02 - на 38% (р<0,01), Cv02- на 54,2% (р<0,05). Уровень лактата как маркера клеточной гипоксии в подгруппе СА в был достоверно выше, чем в подгруппе ОА на 48,9% (р<0,001). Несмотря на достоверные отличия между подгруппами, все показатели находился в пределах физиологической нормы.

Показатели раннего неонатального периода (параметры гемодинамики и внешнего дыхания, максимальная убыль в весе, срок выписки из стационара) не отличались между подгруппами, следовательно, оба метода анестезиологической защиты являются безопасными для плода.

ВЫВОДЫ

1. Анестезия на основе севофлурана, и спинальная анестезия обеспечивают адекватную анестезиологическую защиту беременных женщин с физиологической беременностью, что подтверждается относительно стабильными показателями центральной гемодинамики и ее ауторегуляции, газового гомеостаза и КОС.

2. Достоверные отличия исходных показателей центральной гемодинамики, напряжение адаптивных механизмов ауторегуляции АД, ФВ, СВ, ATOE в виде увеличения общей мощности колебаний за счет онтогенетически сформированных осцилляторов и депрессия регуляции ATHRX у пациенток с ХАГ требуют индивидуального подхода к выбору метода анестезиологической защиты при абдоминальном родоразрешении.

3. Благоприятный гемодинамический профиль материнского организма, обеспечивающийся эффективным напряжением механизмов ауторегуляции и минимальное воздействие на газовый гомеостаз и КОС,

позволяет рекомендовать спинальную анестезию при оперативном родоразрешении у пациенток с ХАГ.

4. Применение общей анестезии на основе севофлурана при оперативном родоразрешении пациенток с беременностью на фоне ХАГ вызывает гиперадаптацию регуляторов, за которой следуют дизрегуляция и истощение регуляторных механизмов гемодинамических параметров, что позволяет рекомендовать проведение общей анестезии у данной категории пациенток только при наличии мониторинга показателей МКГ.

5. Более высокие показатели оксигенации пуповинной крови и меньший уровень лактата свидетельствуют о метаболическом благополучии плода в условиях общей анестезии севофлураном, что позволяет считать метод безопасным с позиции новорожденного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Спинальная анестезия, при отсутствии противопоказаний, может рассматриваться как метод выбора анестезиологической защиты пациенток с ХАГ при абдоминальном родоразрешении.

2. В протокол предоперационного обследования пациенток с ХАГ перед абдоминальным родоразрешением, учитывая особенности проявления адаптивных процессов, необходимо включить исследование центральной гемодинамики и медленно-волновых колебаний гемодинамики.

3. Пациенткам с ХАГ при абдоминальном родоразрешении помимо стандартного периоперационного мониторинга рекомендуется проводить мониторирование сердечного выброса, фракции выброса, общего периферического сосудистого сопротивления, доставки и потребления кислорода, медленно-волновых колебаний гемодинамики.

4. Разработан и рекомендован к применению протокол периоперационного ведения беременных с ХАГ при плановом абдоминальном родоразрешении.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кинжалова C.B. Влияние методов анестезиологического пособия на состояние плода и новорожденного / C.B. Кинжалова, A.A. Матковский, P.A. Макаров // Сб. Респ. науч.-практ. конф. "Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины".- Екатеринбург, 2007. - С. 69-72.

2. Макаров P.A. Особенности медленноволновых процессов гемодинамики у беременных с гипертензионными расстройствами / P.A. Макаров, C.B. Кинжалова, Н.С. Давыдова // Уральский Медицинский Журнал.-№12(52).-Екатеринбург, 2008 - С. 67-72.

3. Оценка безопасности методов анестезиологической защиты при оперативном родоразрешении / C.B. Кинжалова, О.И. Якубович, A.A. Матковский [и др.] // Уральский Медицинский Журнал. - №12(52). -Екатеринбург, 2008. - С. 72-75.

4. Крысова Л.А. Терапевтические аспекты тактики ведения беременности, осложненной артериальной гипертензией / J1.A. Крысова, Н.В. Башмакова, P.A. Макаров // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России,- М., 2008. - с.134.

5. Макаров P.A. Перестройка ауторегуляции гемодинамики при неосложненной беременности и на фоне гипертензивных расстройств / P.A. Макаров, C.B. Кинжалова, Н.С. Давыдова // Интенсивная терапия. — Екатеринбург. - 2009.- №3(17).-С. 149-153.

6. Макаров P.A. Изменение основных параметров гемодинамики у беременных с гипертензивными расстройствами / P.A. Макаров, C.B. Кинжалова, Н.С. Давыдова // Материалы X Юбилейного Всероссийского научного форума "Мать и дитя". - М., 2009. - С. 121-122.

7. Транспорт кислорода у беременных с гипертензивными расстройствами / C.B. Кинжалова, Л.А. Пестряева, P.A. Макаров [и др.] // Уральский Медицинский Журнал. — Екатеринбург, - 2009. - №10(64). - С. 7477.

8. Макаров P.A. Изменение параметров центральной гемодинамики в условиях различных методов анестезиологического обеспечения оперативного родоразрешения / P.A. Макаров, C.B. Кинжалова, Н.С. Давыдова II Вестник Уральской Медицинской Академической Науки - Екатеринбург. - 2009. — №4. С. 42-44.

9. Кислородтранспортная функция у беременных с гипертензионными нарушениями / C.B. Кинжалова, Н.С. Давыдова, P.A. Макаров [и др.] II Вестник интенсивной терапии.-М. - 2010. -№5. -С. 46-49.

10. Состояние центральной гемодинамики в условиях различных методов анестезии при кесаревом сечении / C.B. Кинжалова, P.A. Макаров, Н.С. Давыдова [и др.] // Материалы IV Регионального научного форума "Мать и Дитя". - Екатеринбург, 2010. - с. 142.

И. Кинжалова C.B. Параметры центральной гемодинамики при оперативном родоразрешении беременных с хронической артериальной гипертензией / C.B. Кинжалова, P.A. Макаров, Н.С. Давыдова // Уральский Медицинский Журнал. — Екатеринбург. - 2010. - №5(70). - С. 81-85.

12. Кинжалова C.B. Кислотно-основное состояние и газы крови у беременных с гипертензионными нарушениями / C.B. Кинжалова, Л.А. Пестряева, P.A. Макаров // Материалы III Всероссийского образовательного Конгресса "Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии". - М., 2010. -С. 49-51.

13. Кинжалова C.B. Состояние матери и плода при кесаревом сечении у беременных с хронической артериальной гипертензией / C.B. Кинжалова, P.A. Макаров, Н.С. Давыдова // Материалы Итоговой юбилейной научной сессии кафедры акушерства и гинекологии ФПК ГОУ ВПО УрГМА Росздрава и ФГУ «НИИ ОММ» Минздравсоцразвития России. - Екатеринбург, 2010. - С. 73-75.

14. Доставка и потребление кислорода при беременности / C.B. Кинжалова, Л.А. Пестряева, P.A. Макаров [и др.] // Материалы Итоговой юбилейной научной сессии кафедры акушерства и гинекологии ФПК ГОУ ВПО

УрГМА Росздрава и ФГУ «НИИ ОММ» Минздравсоцразвития России. -Екатеринбург, 2010. - С. 75-77.

15. Кинжалова C.B. Кислотно-основное состояние и газы крови у беременных с гипертензионными нарушениями / C.B. Кинжалова, JI.A. Пестряева, P.A. Макаров // Материалы Всероссийского научно-образовательного форума "Профилактическая кардиология 2010". - М., 2010. -С. 63-64.

16. Макаров P.A. Ауторегуляция гемодинамики при абдоминальном родоразрешении беременных с артериальной гипертензией / P.A. Макаров, C.B. Кинжалова // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета. - М., 2011. - №1. - С. 44-45.

17. Кинжалова C.B. Медленноволновые колебания гемодинамики в условиях различных методов анестезиологического обеспечения абдоминального родоразрешения пациенток с хронической артериальной гипертензией / C.B. Кинжалова, P.A. Макаров, Н.С. Давыдова // Медленные колебательные процессы в организме человека. Теоретические и прикладные аспекты нелинейной динамики в физиологии и медицине : сб. науч. тр. VI Всероссийского Симпозиума и IV Школы-семинара с международным участием. Новокузнецк, 24-27 мая, 2011. / НИИ КПГПЗ СО РАМН. -Новокузнецк: Изд-во КузГПА, 2011. -С. 154-160.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДср (BP - blood pressure) - артериальное давление среднее;

ВРС - вариабельность ритма сердца;

ИДК (DI02) - индекс доставки кислорода;

КЭ02 - коэффициент экстракции кислорода;

МКГ-медленноволновые колебания гемодинамики;

МОК - минутный объем кровообращения;

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление;

СВ (СО - cardiac output) - сердечный выброс;

СИ - сердечный индекс;

У О (S V — stroke volume) - ударный объем сердца;

ФВ (EF - ejection fraction) - фракция выброса левого желудочка сердца;

ЧСС (HR - heart rate) - частота сердечных сокращений;

ATHRX - амплитуда пульсации аорты;

ATOE - амплитуда пульсации сосудов пальца ноги (микрососудов); BEecf- дефицит оснований;

Са02 - содержание кислорода в артериальной крови; CVO2 - содержание кислорода в венозной крови; D02 - доставка кислорода;

Pi - мощность ультранизкочастотного диапазона, от 0,001 до 0,025 Гц;

Р2 - мощность очень низкочастотного диапазона спектра, от 0,025 до 0,075 Гц;

Р3 - мощность низкочастотной части спектра, от 0,075 до 0,25 Гц;

Р4 - мощность высокочастотного диапазона, от 0,25 до 0,5 Гц;

РаС02 - парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови;

Ра02 - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови;

PetC02 - напряжение углекислого газа в выдыхаемом воздухе;

Рт - общая плотность мощности всего спектра колебаний параметра

гемодинамики;

V02 - потребление кислорода.

Макаров Роман Александрович

ВЫБОР МЕТОДА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ У БЕРЕМЕННЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ

14.01.20 - Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России 21.10.2011 г.

Подписано в печать 21.10.2011г. 2011г. Формат 60 х 84/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 55 Отпечатано в ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития. г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.

Актуальность исследования

Высокая распространенность артериальной гипертонии (АГ), ее значительный вклад в показатель смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), некачественный контроль артериального давления (АД) на популяционном уровне делают этот фактор одним из самых опасных для здоровья населения России [8]. Артериальная гипертензия в период гестации наблюдается у 5-15% беременных и является одной из ведущих причин материнской и перинатальной смертности, приводит к увеличению риска осложнений, как у матери, так и у плода [25, 99, 120, 150]. Несмотря на тенденцию к снижению материнской смертности, по прежнему остается на высоком уровне смертность от экстрагенитальных заболеваний - до 15,4% в России [63, 64]. Сердечно-сосудистая патология (гипертоническая болезнь, артериальная гипертензия, индуцированная беременностью) занимает одно из ведущих мест среди причин смерти матерей во всем мире [159] и достигает, по данным Всемирной организации здравоохранения, до 33% [32], а по некоторым данным до 40% [141, 148] случаев материнской смертности. Артериальная гипертензия, осложняющая беременность, является важнейшей причиной преждевременных родов и перинатальной гибели плода [133].

Физиологические изменения беременности значительно снижают резервы компенсации, особенно сердечно-сосудистой системы. Наиболее значимым периодом, который сопровождает максимальными и наиболее резкими перестройками гемодинамики, является момент родоразрешения, особенно оперативного. Анестезиологическое обеспечение пациенток со сниженными резервными возможностями компенсации со стороны сердечно-сосудистой системы представляет значительные сложности для анестезиолога. Во время проведения различных методов анестезии имеется реальная опасность серьезных гемодинамических расстройств (гипертензионная реакция при общей анестезии, артериальная гипотензия при регионарнах методах), и связанных с этим нарушений транспорта кислорода у матери и плода.

Широко используемые в практике различные варианты премедикации и вводного наркоза в дозировках, исключающих возникновение наркозной депрессии плода, не обеспечивают достаточного уровня седации й антистрессовой защиты пациенток [56].

Продолжается поиск новых эффективных и безопасных анестетиков, как для матери, так и для плода. Новый ингаляционный анестетик севофлуран наиболее близкий по своим характеристикам к определению «идеального» анестетика синтезирован в 1990г. в Японии и зарегистрирован в России, широко применяется методом низкопоточной анестезии в педиатрии, нейрохирургии и кардиохирургии [26, 38]. Севофлуран разрешен к применению для обезболивания оперативного абдоминального родоразрешения [21, 39].

Мониторинг показателей центральной и периферической гемодинамики практически является стандартом в анестезиологии. Однако регуляторные механизмы гемодинамики страдают раньше изменений привычных параметров и тем самым эти сдвиги можно назвать предклиническими. С помощью спектрального анализа возможно количественно представить энергетические затраты на колебания артериального давления, ритма сердца [7, 140], пульсации микрососудов, ударного объема и фракции выброса в рамках всего спектра, получить представление о том, какой вклад в затраты на колебания всего спектра вносят самые медленные волны (отражающие метаболизм), медленные волны второго порядка (гуморальные влияния), медленные волны отражающие симпатическую активность и высокочастотные волны, характеризующие колебательные процессы парасимпатической системы [6]. Таким образом, мы планируем методами спектрального анализа параметров гемодинамики произвести комплексную оценку регуляторных механизмов у пациенток с 'артериальной гипертензией в условиях общей и спинальной анестезии.

Несмотря на известные преимущества нейроаксиальных методов обезболивания, существуют клинические ситуации, когда регионарные методы противопоказаны или технически трудно выполнимы. Так же окончательно не ' решен вопрос перестройки ССС и ее ауторегуляции в условиях регионарных блокад у пациенток с артериальной гипертензией.

Не вызывает сомнения, что разрешение всех этих вопросов может быть реализовано на основе углубленного изучения состояния основных жизненных функций организма и процессов ауторегуляции у данного контингента рожениц в условиях различных способов анестезиологического обеспечения.

Цель работы:

Выбор оптимального метода анестезиологической защиты матери и плода ' при оперативном родоразрешении беременных с хронической артериальной гипертензией на основе оценки состояния основных систем жизнеобеспечения организма, включая мониторинг ауторегуляции гемодинамики.

Задачи исследования

1. Исследовать центральную гемодинамику беременных с хронической артериальной гипертензией исходно и в условиях общей и спинальной анестезии.

2. Изучить состояние газового гомеостаза матери и плода при оперативном родоразрешении беременных с хронической артериальной гипертензией исходно и в условиях общей и спинальной анестезии.

3. Оценить методом спектрального анализа вариабельности параметров гемодинамики процессы ауторегуляции исходно и при оперативном родоразрешении в условиях общей и спинальной анестезии беременных с хронической артериальной гипертензией.

4. На основании полученных данных создать алгоритм выбора метода анестезиологического обеспечения пациенток с хронической артериальной гипертензией.

Научная новизна

Впервые исследованы особенности адаптивных реакций гемодинамики при хронической артериальной гипертензии в условиях общей и спинальной анестезии при оперативном родоразрешении.

Впервые на основании комплексной оценки основных систем гомеостаза беременной женщины разработано теоретическое обоснование выбора метода анестезиологического обеспечения оперативного родоразрешения у пациенток с хронической артериальной гипертензией.

Практическая значимость

Разработан и внедрен алгоритм периоперационцого ведения, . позволяющий повысить безопасность анестезиологического обеспечения абдоминального родоразрешения беременных с хронической артериальной гипертензией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Состояние исходных показателей и стандартный периоперационный мониторинг центральной гемодинамики газового гомеостаза, КОС и ауторегуляции беременных женщин с физиологически протекающей беременностью свидетельствует о том, что и анестезия на основе севофлурана, и спинальная анестезия позволяют осуществить адекватную анестезиологическую защиту беременных женщин с физиологической беременностью.

2. Исходно у беременных с хронической артериальной гипертензией отмечается напряжение адаптивных механизмов ауторегуляции основных параметров гемодинамики (АД, ФВ, СВ) и снижение потребления кислорода тканями (У02, КЭ02), что требует дифференцированного похода к выбору метода анестезиологической защиты.

3. Стабильность основных показателей гемодинамики.у беременных с ХДГ при проведении СА и достоверные значительные отклонения их в условиях ОА севофлураном свидетельствуют о более благоприятном гемодинамическом профиле материнского организма в условиях СА.

4. Применение спинальной анестезии при оперативном родоразрешении беременных с хронической артериальной гипертензии сопровождается эффективным напряжением механизмов ауторегуляции, тогда как общая анестезия севофлураном характеризуется гиперадаптацией регуляторов, за которой следует дизрегуляция параметров и истощение регуляторных механизмов.

5. Общее обезболивание севофлураном, как и спинальная анестезия при абдоминальном родоразрешении беременных с ХАГ, обеспечивают стабильность системной гемодинамики, КОС и кислородтранспортной функции у новорожденных, и являются безопасными для плода.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в повседневную практику, отделения анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «НИИ ОММ» Минздравсоцразвития РФ. Материалы диссертации включены в программу подготовки врачей интернов и клинических ординаторов по специальности анестезиология и реаниматология на кафедре анестезиологии-реаниматологии с курсом трансфузиологии ФПК и ПП ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития РФ. На основе результатов исследования подана заявка на патент РФ "Способ дифференциальной диагностики гипертензивных расстройств при беременности" (получена приоритетная справка № 2010119672 от 17.05.2010г.) и создана медицинская технология "Анестезия севофлураном при абдоминальном родоразрешении беременных с артериальной гипертензией" (ФС 2011/236 от 16.08.2011). Создан и внедрен в ФГБУ «НИИ ОММ» Минздравсоцразвития РФ протокол периоперационного ведения беременных с хронической артериальной гипертензией при плановом абдоминальном родоразрешении.

Апробация работы

Результаты работы доложены на всероссийских и региональных конгрессах и форумах: "Высокотехнологичные виды медицинской помощи на службе охраны здоровья матери и ребенка" (Екатеринбург 2009г.), "Мать и Дитя" (Екатеринбург 2010г.), "Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии" (Москва 2010г.); на Научных чтениях, посвященных памяти академика В.И.Кулакова (Москва 2010г.); на Всероссийских конференциях и симпозиумах: "Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии" (Геленджик 2010г.), "Вариабельность ритма сердца и медленные колебательные процессы в организме человека" (Новокузнецк 2011г.); на областных и межрегиональных научно-практической конференциях анестезиологов-реаниматологов (г. Екатеринбург 2010, 2011гг). По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 6 в журналах, рекомендованных ВАК. Подана заявка на патент РФ "Способ дифференциальной диагностики гипертензивных расстройств при .беременности", получена приоритетная справка № 2010119672 от 17.05.2010г. Создана медицинская технология "Анестезия севофлураном при абдоминальном родоразрешении беременных с артериальной гипертензией" (ФС 2011/236 от 16.08.2011).

Объем и структура работы

Содержание диссертации изложено на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 73 отечественных и 88 иностранных источника. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 37 рисунками.

Выводы

1. Анестезия на основе севофлурана, и спинальная анестезия обеспечивают адекватную анестезиологическую защиту беременных женщин с физиологической беременностью, что подтверждается относительно стабильными показателями центральной гемодинамики и ее ауторегуляции, газового гомеостаза и КОС.

2. Достоверные отличия исходных показателей центральной гемодинамики, напряжение адаптивных механизмов ауторегуляции АД, ФВ, СВ, ATOE в виде увеличения общей мощности колебаний за счет онтогенетически сформированных осцилляторов и депрессия регуляции ATHRX у пациенток с хронической артериальной гипертензией, требуют индивидуального подхода к выбору метода анестезиологической защиты при абдоминальном родоразрешении.

3. Благоприятный гемодинамический профиль материнского организма, обеспечивающийся эффективным напряжением механизмов ■ауторегуляции, и минимальное воздействие на газовый гомеостаз и КОС, позволяет рекомендовать спинальную анестезию для оперативного родоразрешения у пациенток с ХАГ.

4. Применение общей анестезии на основе севофлурана, при оперативном родоразрешении пациенток с беременностью на фоне ХАГ, вызывает гиперадаптацию регуляторов, за которой следуют дизрегуляция и истощение регуляторных механизмов гемодинамических параметров, что позволяет рекомендовать проведение общей анестезии у данной категории пациенток только при наличии мониторинга показателей МКГ.

5. Более высокие показатели оксигенации пуповинной крови и меньший уровень лактата свидетельствуют о метаболическом благополучии плода в условиях общей анестезии севофлураном, что позволяет считать метод безопасным с позиции новорожденного.

Практические рекомендации:

1. Спинальная анестезия, при отсутствии противопоказаний, может рассматриваться как метод выбора анестезиологической защиты пациенток с хронической артериальной гипертензией при абдоминальном родоразрешении.

2. В протокол предоперационного обследования пациенток с хронической артериальной гипертензией перед абдоминальным родоразрешением, учитывая особенности проявления адаптивных процессов, необходимо включить исследование центральной гемодинамики и медленно-волновых колебаний гемодинамики.

3. Пациенткам с хронической артериальной гипертензией при абдоминальном родоразрешении помимо стандартного периоперационного мониторинга рекомендуется проводить мониторирование сердечного выброса, фракции выброса, общего периферического сосудистого сопротивления, доставки и потребления кислорода, медленно-волновых колебаний гемодинамики.

4. Разработан и рекомендован к применению протокол . периоперационного ведения беременных с хронической артериальной гипертензией при плановом абдоминальном родоразрешении (Приложение С).