Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Анестезиологические проблемы трахеобронхиальной обструкции у больных с опухолями средостения



о»

Р0СС1ШСК0Я АКЛДЕНКИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

^ \^ШХЮПГЧЕСК]С! научный центр

На правах рукописи

ГОРОБЕЦ евг0нкй со-по'юпопнч

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБШИ ТРАХЕОВРОНХИАЛЬНОП ОБСТРУКЦИИ У ВОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ СРЕДОСТЕНИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени дснстора медицинских наук

Специальности: 14.00.14 - онкология, 14.00.37 .- анестезиология и реанинатология

¡Москва - 1993 г.

' л

Г

Работа выполнена в отделении анестезиологии и реанимации Научно-исследовательского института клинической онкологии ОНЦ РАМН.

Научные консультанты:

- доктор медицинских наук, профессор Л. И. Салтанов

- доктор медицинских наук, профессор У. И. Давыдов

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор В. А. Гологорский

- доктор медицинских наук, профессор О. А. Долина

- доктор медицинских наук, профессор Е К. ЛэддуОный

Ведущее учреждение - Московский научно-исследовательский институт онкологии им. Е А. Герцена

Завита диссертации состоится "_"___1993 г.

в __ часов на заседании Специализированного ученого совета

Д 001.17.01 при Онкологическом научном центре РАМН по адресу: 115478-, г. Москва. Каширское шоссе. 24

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ОНЦ РАЫН

Автореферат разослан "_"_.__1993 г.

Ученый секретарь

Специализированного ученого совета ранпдат медицинских наук

1а & Шишкин

Актуашиста прс&згси Нарушение проходимости трахеи и главных бронхов (трахеоб-ронхиальная обструкция - ТВО) - тяяглое осложнение.специфичное для ряда опухолей средостения [Мак)е.Watson. 1984:Neuman fit al. 1984;Pulleritz.Holzman. 1989]. В рассматриваемой нами проблеме основной механизм обструкции - это кпмпргссия, т. е. обструкция в результате сдавления извне.

Распознавание и понимание причин и. главное, механизмов обструкции позволяет анестезиологу объективно оценить состояние «агистральных дыхательных путей пациента и связанный с ним риск анестезии, выработать рациональный план ее проведения с тем. чтобы свести этот риск к минимуму.

Значительное большинство больных с опухолями средостения на различных этапах лечения подвергается хирургическим вмешательствам i диагностическим или лечебным) [Mart i(?ne. 1989; Neef.1090; LunK.1991 и др.] в условиях обшей анестезии, что ставит анестезиолога перед решением сложней, неоднозначно решаемой проблемы жизнеобеспечения пациента, презде всего - поддержания адекватной вентиляции легких tPrakash. 1988; Mathisen. 1989; McElveln. 1989: PulleriU. 19891.

. Проблема усложняется тем. что традиционные методы оценю; функции внешнего дыхания и проходимости дыхательных путей у больных с опухолями средостения не только зачастую оказываются несостоятельными, но дате нередко способны ввести врача в заблуждение CMafcie. 1984; Neuman. 1984]. Причина заключается в специфичности механизмов развития ТВО t Neutron. 1984; Prakash.1988].

Актуальность"рассматриваемой проблемы усугубляется тремя важнейшими обстоятельствами:

1. Операции у больных с опухолями средостения очень часто предпринимаются с диагностическими целями, т. е. когда требования к безопасности вмешательства максимальные, тем более, что боль-пзшство пациентов - молодые люди.

2. У значительной части больных с опухолями средостения расстройства внешнего дыхания имеют скрытый характер и проявляются только во время наркоза, причем возможно развитие асфиксии, не поддающейся устранению обычными методами интенсивной терапии [ Makie.1984; Prakash.1988; Yonker.1989].

3. В ряде случаев, больные, с опухолями средостения подвергаются различным внегрудный хирургическим вмешательствам под наркозом, как по поводу основного заболевания, так и. по иным, чада всего неотложным показаниям. В подобной ситуации наличие опухоли средостения, способной вызвать развитие ТБО. как бы отступает в сознании анестезиолога на второй план и развитие острой дыхательной недостаточности становится для него неожиданным, а зачастую и непонятым со всеми возмокныыи тяхгзлыми последствия-■ ми.

В мировой литературе есть сообщения о смертельных исходах, непосредственно связанных с проведением наркоза у больных с опухолями средостения, в том числе при совсем малых операциях, например. биопсии вейного лимфатического узла гк.еоп.1981; Levin.1985J. Недаром ряд зарубежных коллег характеризует проблему анестезии у рассматриваемых нами больных как "визов" (challenge) анестезиологу.

Рассматривая актуальность настоящего исследования, следует учесть, что по анестезиологическим проблемам ТБО у болшых с опухолями средостения нам не удалось найти ни одного сообщения

на русском языке, а ограниченное число зарубежных работ основано главным образом на единичных наблюдениях tBrav.1982; .Iohn.1988; Ferrarv. 1990; Jeffrey.1991 и др..].

Согласна Mackle и Watson (1984), в мировйй литературе с 1969 по 1983 г. было сообщено о случаях остро развившейся под наркозом трахеобронхиальной обструкции у больных с опухолями средостения, причем в 20 из них осложнение было неожиданным для анестезиолога.

В некоторых публикациях иностранных авторов описан ряд методов анестезии и поддержания газообмена, которые рекомендуют для применения у больных с обструкцией, магистральных дыхательных путей [Mackle. 1984; Neuman. 1984; Prakash. 1988]. Необходимо отметить, что по общему признанию специалистов, не существует какого-либо универсального метода, пригодного для этой цели у большинства больных рассматриваемой группы. Разнообразие клинических ситуаций, масса индивидуальных нюансов основного заболевания, его осложнений, приводящих к развитию ТБО, сопутствлопая патология, возраст и т. д. позволяют говорить лишь о конкретных апробированных методиках и обших принципах подхода к анестезии при обструкции магистральных дыхательных путей.

По-видимому, вследствие указанных обстоятельств, у подавляющего большинства даке вполне опытных отечественных анестезиологов. не говоря уже о хирургах или онкологах, отсутствует настороженность к проведению обшей анестезии у больных с риском ТБО вследствие так называемого медиастинального компрессионного

о

синдрома (МКС), развивающегося у части больных с опухолями средостения. Пзпросту говоря, врачи не ожидают этого осложнения, оценивая больного по традиционным критериям, принятым в общей

анестезиологии.

Изучение проблемы показало, что даже врачи клиник торакальной хирургии и онкологических лечебных учреждений неясно представляют себе информативность различных методов диагностики и критерии оценки риска ТВО, в особенности острого его развития у больных с опухолями средостения. Следствием этого является отсутствие плана анестезии, который.при остро развиваиоэйся асфиксии на операционном столе может оказаться совсем нетривиальным. в особенности, учитывая те считанные минуты, которыз остаются на выбор правильного, ревения.

Цояь н задачи евосэдазщза Цель работы - снимание операционно-анестезиолог.веского риска у больных с опухолями средостения путем разработки эффективной системы оценки состояния дыхательных путей и функции внешнего дыхания, а такяа методов анестезии, адекватных состоянию больного и специфике опухолевого поражения.

Для реализации этой цели были поставлены следуколе задачи:

1. Изучить и определить анатомэ-физиологическнз предпосылки развития ТБО у больных с опухолями средостения.

2. Изучить и определить факторы риска анестезии, специфичные для ТБО. вызванной опухолями средостения.

Й. Изучить и выявить иифор>хативность различных методов оценки состояния дыхательных путей и функции внесшего дыхания больных с опухолями средостения. 4. Изучить и разработать систему оценки операционно-анесте-зиологического риска для Сольных с опухолями средостения на основе методов исследования, информативных для этой

группы больных.

5. Изучить и разработать поэтапную систему безопасности проведения анестезии у больных с опухолями средостения в зависимости от выявленных нарушений проходимости магистральных дыхательных путей и вида хирургического вмеватель-ства.

Кзучпая работы

Впервые в отечественной клинической практике трахеобронхи-альная обструкция у больных с опухолями средостения представлена как отдельная важная проблею, прежде всего - анестезиологическая.

Впервые установлено, что существует особая категория онкологических больных, у которых трахеобронхиальная обструкция имеет специфическое происхождение, своеобразные изханизкы развития. Выявление этих расстройств требует особого набора методов диагностики, специфических мер профилактики осложнений и особой тактики падения анестезии.

Впервые изучены механизмы развития нарушений вентиляции легких, возникающих во время наркоза у больных с опухолями средостения.

Впервые выявлена характерная форма кривой спирометрического теста "поток-объем" (одного из немногих информативных методов функционального исследования состояния трахеобронхиальной проходимости ). типичная для трахеобронхиальной обструкции, вызванной большими опухолями средостении'!

с.

На основе установленных законоыёрньет'йП! ппепвыэ выработана тактика ведения анестезии у больНШ? С опУхоЛИМ' средостений, позволяющая свести ее риск к минимуму.'

- б -

Практическая зкачшость

На основании проведенных исследований, появилась возможность значительно снизить операционно-анестезиологический риск у больных с опухолями средостения с имевшейся ил» угрожающей трахеобронхиальной обструкцией.

Очень' важно, что результаты работы дают возможность практическому врачу определить группу риска опасных расстройств дыхания среди пациентов с опухолями средостения. Ранее ясного представления об опасностях, связанных с обвей анестезией у этих весьма специфических больных не существовало, результатом чего были возникающие время от времени тяжелые осложнения (иногда со смертельным исходом), а иногда, напротив - н эбосно-ванные отказы ® проведении анестезии. • Кроме того, что не менее ваяю, разработана рациональная тактика ведения анестезии, позволяющая проводить ее с минимальным риской.

Апро&щоэ дассорлщю и пуйсстацкн Материалы диссертации доложены:

на совместной научной конференции отделений анестезиологии и реанш шии, торакальной онкологии, диагностики, гематологии, эндоскопии, рентгенологии 14 марта 1990 г.

на конференции анестезиологов и хирургов Ыедицинского колледжа провинции Хэбэй (Китай), сентябрь 1991 г.

Всесоюзной конференции "Проблемы торакальной хирургии", г. С-Петербург, декабрь 1991 г.

на заседании общества анестезиологов Московской области. У0Ш1КИ. октябрь 1992 г.

на совместной конференции отделений анестезиологии и реаниматологии, торакальной онкологии, диагностики, реанимации ¡1 кн-

тенсивной терапии 7 мая 1993 г.

По теме диссертации опубликовано 9 работ.

Реасизлгоя розултагоз кссгэешгыпэ Результаты работы используются: в клиниках НИИ клинической онкологии ОНЦ РАМН. Узбекском онкологическом научном центре. Киргизском НИИ онкологии. Казахском НИИ онкологии.

Структура дгяжортпцйи Диссертация изложена на 15".' стр. машинописного текста Состоит из введения. 5 глав ( к том числе обсуждения полученных результатов и практических рекомендаций) и выводов. В библиографический . указатель включено 77 литературных источников на русском и на иностранных языках. Работа иллюстрирована 19 ри-сункаш и 14 таблицами.

Агзтсуэ- фгтяяогячосхЕЭ продазсията ххЕНЕгаязгшгг! трзхесбротзгагзгта состругает у бшэнш с опухоххия срэхрететпг.

Один из ключевых моментов понимания механизмов развития трахеобронхиальной обструкции у больных с опухолями средостения - это особенности анатомического строения трахеи и главных бронхов, а таюке их топографо-анатомические отношения с соседними органами и структурами и специфика анатомии 'средостения как такового.

Мэмбранозна^ часть трахеи и крупных осюнхов состоит из мышечных слоев и Фиброзной ткани. Мышечные пучки функционируют при дыхании и кашле. Сокращение мышц вызывает сужение мембра-нозной части и уменьшение просвета из-за сближения задних кон-

о -

цов хряшей. Более существенное значение имеет изменение просвета трахеи и крупных бронхов во время дыхания за счет движений мембранозной части в вентро-дорзальном направлении." Эти движения мембранозной части происходят вследствие изменений интрат-рахеального. а в грудном отделе и внутригрудного давления [ЕЕ Петровский, 19781.

По данным К. Ф. Юдаева (1975), подвижность мембранозной части трахеи во время спокойного дыхания изменяет просвет трахеи в шейном отделе на 5 -10Z. . в среднегрудном - на 15-20Х, в надби-фуркационном - на 18- ЗОХ. При форсированном дыхании и кашле эти цифры соответственно возрастают до 5-141, 25-ЗОХ и 4QX..

В топографо-анатомическом отношении трахея и бронхи тесно связаны с органами шеи. средостения и легкими. Вокруг трахеи и бронхов находятся фасциально-клетчаточные футляры, которые выполняет опорную функцию и дают возможность трахее и бронхам смешаться [ЕЕ Петровский. 19781.

Рентгенотелевизионные и рентгенокинематографические нссле-•дования показали, что бифуркация трахеи во время акта дыхания сменяется на 1-2 см. а гортань - только на 0.1-0,2 см. Такая разница обусловлена растяжением трахеи во время вдоха по длине за счет расширения кольцевидных связок [ И. X. Райкин, 19691.

Для понимания механизмов развития ТБО у онкологических больных очень важно представлять себе анатомию лимфатических узлов трахеи и бронхов. Группы лимфатических узлов расположены вокруг всего трахеобронхиального дерева. Они особенно выражены в области правого главного бронха и бифуркации трахеи. Эти сведения из анатомии объясняют, почему у больных лимфопролифера-тивными заболеваниями ТБО развивается чаще справа и на уровне

бифуркации.

Средостение ограничено жестким каркасом, причем в переднем средостении располагаются такие объемные и мало смещаемые структуры как сердце и крупные сосуды.

Трахея и отходящие от нее главные бронхи при появлении любого объемного образования в переднем средостении оказывается важатыми в тесном пространстве. Достаточно очевидно, что чем меньше объем грудной клетки относительно объема такого образования и чем быстрее рост новообразования, тем вырахеннее меди астинальная компрессия.

Представление о причинах и механизмах развития острых расстройств вентиляции под наркозом у больных с МКС базируется на понимании основ механики дыхания.

Важнейшая инспираторная мышца - диафрагма. При сокращении диафрагмы органы брюшной полости смешаются вниз и вперед, а вертикальные размеры грудной полости возрастают. Кроме того, при этом поднимаются и расходятся ребра. приводя к увеличению поперечника последней.

Для осуществления свободного и эффективного акта дыхания большое значение имеет сопротивление дыхательных путей. Даже при ламинарном воздушном потоке, давление, необходимое для прохождения газа через воздухоносные пути, и объемная скорость газотока связаны между собой уравнением Пуазейля, где решающую роль играет радиус воздухоносных путей, т. к. при его уменьшении вдвое. сопроти1ч.:'?ние потоку возрастает в 16 раз (!). Что же касается зависимости давления и объемной скорости газотока, то при ламинарном потоке она прямо пропорциональна СТ. Гейронимус. 1?"5].

При турбулентном потоке газа (т.е. при неровных, деформированных стенках дыхательной трубки) давление пропорционально уже не объемной скорости газотока, а ее величине в 4 степени (I) [Т. Гейронимус. 19751.

Все это означает, что при сужении дыхательных путей возникает резкое повышение сопротивлению дыхательных путей. Дополнительная их деформация вызывает эффект турбулентности, что ведет к еве более резкому повышению сопротивления. Эти факторы способны быстро привести к неэффективности вентиляции легких, как самостоятельной, так и искусственной.

Таким образом, анализ строения средостения и расположенных в нем магистральных дыхательных путей, знание основ физиологии дыхания, дали основания к формированию определенного представления о причинах и механизмах развития трахеобронхиальной обструкции, возникающей при опухолях средостения и усугубляюсзгйся во время наркоза и искусственной вентиляции легких.

Хьеасторксткяг клкггичЕсгскя кЛЬа^тгЛ,

ШТОДи тМ£3£0231К2 и шгшхл Характеристика клинических нгблюзениА

Наряду с анализом 238 историй болезни из архива ОЩ в основу нашего исследоваши по лоха н анализ 172 собственных клинических чаблюденкй у Сольных с опухолями средостения, представленных на осмотр анестезиолога в связи с предполагаемый хирургическим вмешательством с 1990 г. по февраль 1993 г. Именно в этот период формировалось представление о риске обшей анестезии у больных с опухолями средостения и методах исследования, направленных на выявление этого риска. ГЬмимо того, в этот период в ОЩ появилась возможность пользоваться клтодом

- 11 -

исследования внесшего дыхания "поток-объем".

Объектом тгательного исследования стали 59 (34,31) больных, у которых были обнаружены признаки медиастинальной компрессии различной степени выраженности. В то ж? время, по результатам анализа историй болезни из архива, составить дале приблизительное впечатление о частоте МКС и тем более ТВО не представлялось возможным, т. к. целенаправленное обследование не проводили, а данные о признаках Ш5 специально не фиксировали.

Все Оолыте были разделены на 3 численно примерно равные группы.

Признаки, объединяющие всех больных:

1. Наличие у больного опухоли средостения.

2. Признаю! медиастинальной компрессии.

3. Необходимость хирургического вмешательства под наркозом.

Отличительные признают, по которым больных разделили на

группы:

1. Вид хирургического вмешательства:

а) лечебная операция (радикальная либо паллиативная) - группа "Л" (21 больной)

,б) диагностическое вмешательство (парастернальная медиасти-нотомия, биопсия опухоли) - группа "Д" (18 больных).

2. Риск выполнения операции под обЕей анестезией (в том числе его адекватность показаниям к операции). Выделена группа "Н" .(20 больных) - больные, неоперированныэ из-за чрезмерного риска.

Среди обследованных больных кеншин было 33, мукчин - 26.

У 97,64% больных были различные злокачественные новообразо-ваиия.

Следует обратить внимание на то. что 38 человек (64.4Х) были в возрасте моложе 30 лет. Это важно не только с точки зрения учета быстрого роста злокачественной опухоли у молодых больных, но "и в морально-психологическом аспекте, при оценке риска лечебных мероприятий. ..

Всего проведено 39 общих анестезий. Кроме 37 операций под наркозом общая анестезия была применена еще у 2-х больных с целью выполнения хирургического вмешательства, в одном случае с диагностической целью, в другом - с лечебной. В обоих случаях операция не была выполнена по. причине тяжелого трахеобронхиаль-ного коллапса, развившегося под наркозом.

Методика обследования больных

Результаты проведенных исследований анализировали по принципу скрининга, как наиболее логичному и рациональному с точки зрения практического применения. Первоначально исследовали информативность каждого предпринятого исследования и только после этого конкретные признаки, количественные характеристики и особенности выявленных показателей и снмптошв.

Необходимо особо' отметить, что специфика рассматриваемой проблемы наложила отпечаток еше на одну особенность методологического подхода к анализу полученных данных. Относительная редкость рассматриваемой патологии и несомненная уникальность многих наших клинических наблюдений (в мировой литера-уре с 1969 по 1983 г. описано всего 22 подобных случая [Ыаскю. 1984]) не позволила в ряде случаев прибегнуть к корректному статистическому анализу на больших массивах однородных наблюдений.

В качестве диагностических критериев существующей или угрожающей трахеобронхиальной обструкции принимали:

1. Жалобы на одышку, положение ортопноэ. сухой кашель (особенно при перемене положения тела).

2. Данные осмотра (наличие признаков синдрома "верхней полой вены" - СВПВ): сеть расширенных подкожных вен на груди: отеки на ладе, ese, верхних конечностях; цианоз.

3. Данные обзорной рентгенографии: тень опухоли в проекции трахеи и ее бифуркации; опухоль больших размеров.

4. Данные рентгеновской томографии: признаки компрессии, смешения и (или) деформации трахеи и (или) главных бронхов; расширение основания карины.

5. Данные компьютерной томографии: признаки компрессии, смещения н < или) деформации трахеи и (или) главных бронхов: расширение основания карины.

6. исследование форсированного дыхательного цикла (тест "поток-объем"): форма кривой, характерная для "фиксированной" или "нефиксированной" внутригрудной обструкции; снижение FEV1. PF и KEF75X ниже 70Х от должных величин; заметное снижение KEF75X относительно >.£F25X.

7. Данные фибротрахеобронхоскопии (ФТБС): признаки компрессии и (или) деформации трахеи и главных бронхов: выбухание в просвет трахеи ее мембранозной части; расширение основания карины.

Для оценки состояния больного использовали также методы пульсооксиметрии и капнометрии. При этом учитывали, что оба метода способны указывать на расстройства газообмена при самостоятельном дыхании лишь в стадии декомпенсации.

- 14 -

Принципиальные основы и техника использованных иетодик анестезии

Штоды анестезии при "лечебных" и диагностических- вмешательствах основывались на одних и тех же принципах, хотя были и некоторые отличия, которые касались прежде всего выбора интуба-ционной трубки. "Лечебные" операции отличаются от парастерналь-ной медиастинотомии несравнимо более высокой травматичностью. поэтому они требовали анестезиологической защиты на более высокой уровне.

Выбор метода анестезии прежде всего зависел от состояния проходимости дыхательных путей.

Ключевыми моментами методики анестезии считали:

1. Выбор интубационной трубки;

2. Выбор способа интубации (под наркозом или местной анестезией):

а Выбор мотодики вводного наркоза;

4. Шбор методики поддержания наргсэза;

5. Выбор методики пробуждения.

Поэтапное планирование анестезии у больных с опухолями средостения и явлениями ТБО нередко возможно лишь применительно к самым начальным этапам ее проведения. Обеспечение последуй;« этапов анестезии ш»эт в весьма сильной степени зависеть от ее течения на предыдущих стадиях, что нередко служит своего рода "пробным камнем", от которого зависит все последутедя тактика.

Раздельную интубацию бронхов двухпросветной трубкой Карлен-са считали возможным использовать при умеренно выраженной ТБО и при условии достаточно свободной проходимости правого главного бронха, что связано с особенностями конструкции трубки. г

К интубации под местной анестезией прибегали в случаях роз-

кого стеноза трахеи, когда трудно было заранее быть уверенным в успешном проведешга интубационной трубки ниже области сужения. Ш этой причине использование вводного наркоза до интубации ставило больного на грань риска асфиксии вследствие угнетения сакюстоятельного дыхания в случае продолжительной или невозможной интубации.

Еьйор варианта веодного наркоза основывали на двух главных принципах - управляемости и минимального угнетающего действия на дыхание.

Наиболее удачным ш считаем ингаляционный вводный наркоз фггоротаном и закисью азота с кислородом в соотношении 1:1. Для ускорения индукции и исключения стадии возбуждения возможно параллельное кэдленное введение небольшх доз барбитуратов, предпочтительно - ультракороткого метогекситала

.Применение шюрелаксантов представляет особый риск для Сольных с !.КС. ¿То этой причине мы придерживались при их использовании строго определенной тактики:

1. Не прибегали к прекураризации:

2. Вводили деполяризующие миорелаксанты перед интубацией трахеи только после того, как убеждались в возможности вентиляции легких через маску наркозного аппарата:

3. Как правило, мнорелаксанташ не деполяризующего действия пользовались только тогда, когда убеждались в эффективной вентиляции легких и отсутствии признаков трахеобронхиального коллапса '

4. Предпочитав применять миорелаксанты недеполяризуюгего -действия с быстрой и полной элиминацией. Оптимальным препаратом считаем атракуриум (Тракьиумь

5. Как правило, прибегали к декурзризации прозерином перед

попыткой экстубации.

При выборе метода поддержания наркоза прежде всего руководствовались тремя принципами:

1. Управляемостью;

2. Надежностью; .

3. Достаточно мощной анестезиологической зашитой (при "лечебных" операциях).

Исходя из изложенных принципов.- основным методом поддержания анестезии у больных группы Л было сочетание ингаляционного наркоза фторотаном и кислородом с закисью азота (или без закиси ааота) и фракционным введением умеренных доз фентанила. При необходимости вводили дополнительно небольшие дозы дроперидола

Методика пробуждения варьировала в значительной степени, что зависело от следующих факторов:

1. Проходимости дыхательных путей;

2. Вида и тяжести выполненной операции;

3. Обшего состояния пациента.

Во всех случаях мы избегали как форсирования выхода из наркоза. так и искусственного замедления пробуждения н восстановления самостоятельного дыхания.

Результаты собственных ипсжддггеишй

Результаты исследований у больных, который выполнены лечебные операции

Операции с лечебной целью предприняты у 20 больных группы Л. в том числе 3 - в экстренном порядке, по абсолютным жизненным показаниям. Из 17 операций, выполненных в плановой порядке, в 12 случаях произведено радикальное хирургическое вмешательст-

во. в 2 - частичная мобилизация, в 1 - частичное удаление опухоли. уменьшившие ТБО и явления дыхательной недостаточности.

Еше в 1 наблюдении, при подозрении на опухоль почки с метастазами в лимфатические узлы средостения произведена нефрэктомия. При последующем морфологическом исследовании установлен диагноз лимфосаркоьм с поражением почки.

Во всех 3-х случаях срочных операций они были экстраторакальными. причем в 2-х наблюдениях у больных со злокачественными лимфомами средостения развились осложнения основного заболевания, проявившиеся у одного пациента в виде разрыва патологически измененной селезенки и внутрибрюшного кровотечения, у другого - в виде перфорации острой язвы желудка и разлитого перитонита. В последнем случае, по-видимому, правильнее говорить не об осложнении основного заболевания, а об осложнении лекарственной терапии (глюкокортикоидами).

У третьего экстренно оперированного больного развилась тяжелая дыхательная недостаточность. достигшая стадии асфиксии вследствие сдавлештя . впутригрудного отдела трахеи метастазами рака щитовидной железы.в лимфатические узлы средостения.

1!ы включили в группу Л также 1 случай, когда больной с распадающимся кетастазом саркомы бедра в легкое и метастатическим поражением лимфоузлов средостения предполагали выполнить операцию на легком, однако, вследствие трахеобронхиалыюго коллапса под наркозом... было решено от хирургического вмешательства воздержаться. Мы .'.олагаем. что течение анестезии у данной больной рационально рассмотреть в данной групп? наблюдений.

Проведено исследование общей информативности примененных м^'.'^дов исследования (:.м. ниже, таблица 2).

61Х Сольных группы Л отмечали одышку в покое и при небольшой физической нагрузке, причем в 82£ случаев она усиливалась в положении лежа на спине.

. На сухой кашель жаловались 83Х больных этой группы, причем появление или усиление его в положении лежа на спине отмечали 85Х из них. У 1 больного с выраженной ТБО был кашель с мокротой, что. вероятно, было связано с вторичным воспалительным процессом в легких.

При аускультации сердца у 327. больных тоны его были глухими, у 19Х выслушивался систолический шум на верхушке, у 14.37. -над легочной артерией.

Клинические признаки СВПВ разной выраженности отмечены у 47,6% больных. •

Следует подчеркнуть, что у всех больных, оперированных ¡а экстренном порядке (19Х). было стремление к положению ортопноэ. Помимо того, ухудшение состояния в положении лежа на спине отмечали у 28.6Х.

Признаки ТБО обнаружены при рентгенологическом исследовании у 33.ЗХ больных, причем Солее чем половину из них (19Х от общего числи обследованных) составили пациенты с выраженной клинической картиной расстройств дыхания.

Особенно важным представляется наблюдение в котором рентгенологически не выявлялись признаки нарушения проходимости дыхательных путей, однако спустя И дней после исследования развился тяжелейший трахеобронхиальный коллапс во время операции под наркозом.

Ширина срединной тени у больных группы Л была от 6 до 21 см (в среднем 12.1+1.4 см). Все больные этой группы были взрослые.

Необходимо подчеркнуть, что не было корреляции меяду шириной срединной тени и выратенностью ТБО. Так. у 3-х больных с тяжелыми клиническими проявлениями ТБО ширина срединной тени была не более 12 см. в то время как у пациента с шириной срединной тени 21 см признаки ТБО были умеренными.

Центральное расположение опухоли обнаружено у 52,67., преимущественно правая локализация у 26,331. а преимущественно левая - у 21.17. больных. Важно отметить, что при центральном располо-пэнии опухоли вырагенная ТБО развивалась чале, чем при снесенных в сторону от средней линии. Так, у упомянутого выше пациента с очень большой опухолью (ширина срединной тени 21 см) как раз наблюдалось ее асимметричное расположение (преимушэственно слева). .

1!етод компъютерной томографии, по сравнению с традиционным рентгенологическим исследованием, был значительно более высоко информативен в выявлении изменений состояния тгистральных дыхательных путей: указания на такие изменения были у 91* обследованных (методом КТ больных с признаками ТБО, подтвержденными ранее или впоследствии другими методами исследования, прежде всего ФГБС.

Общая инфорнативность метода "поток-объем" в группе Л оценена нами в 62.5Х.

Следует оговориться. что оценка усредненных по группе количественных показателей вряд ли может считаться корректной, т. к. только сопоставление этих показателей у каждого больного вместе с оценкой формы кривой позволяют придти к выводу о наличии или отсутствии признаков ТБО. прямых или косвенных.

.... Форма кривой, хаг' иггерная для внутригрудной фиксированной

обструкции была у 1 больного (5.9Х). характерная для внутриг-рудной нефиксированной обструкции - у 4 (23.5Х). нетипичные формы кривой - у 9 (52.97.) пациентов рассматриваемой группы. У 3 больных (17.6Х) форма кривой не била типичной для какой-либо определенного вида ТБО. однако заставляла заподозрить те или иные нарушения проходимости магистральных дыхательных путей. Важно также отметить, что из 4 .лиентов, у которых обнаружена нефиксированная внутркгрудная ТБО,• у 2 она выявлялась только в положении лежа.

ОТБС была применена у всех; пациентов группы Л. однако, в 2-х наблюдениях к ней прибегли лишь на операционном столе во время уже развившегося трахеобронхиадьного коллапса, причем в обоих случаях больные не были адекватно оценены анестезиологом.

У 3-х пациентов, оперированных экстренно. ОТЕС выполняли прямо на операционном столе, непосредственно перед наркозом, причем в 1 случае больного интубировали в правый главный бронх под контролем и с помощью эндоскопа (разрыв селезенки у Со ль но-.го с лимфосаркомой), а в другой - оказался возможным осмотр лишь самых верхних отделов трахеи выае уровня резкого стенова и контрол. положения интубационной трубки (рак щитовидной железы с поражением лимфоузлов средостения).

Раздельную интубацию бронхов двухпросветно.й трубкой Карлен-са применили у 13 (61,91) больных. Считали возможным ее использование при умеренно выраженной ТБО при условии достаточно свободной проходимости правого главного бронха. • В случае умеренной компрессии левого главного бронха считали возможным применение трубки Карленса. бронхиальная часть которой в данном случае служила своеобразным каркасом, поддерживающим проходимость

бронха

Интубацию трахеи однопросветными трубками применили у 7 (33.3 7.) больных, причем в 4 (19Х) случаях под местной анестезией. в том числе в 3 - с помощью ФГБС.

Исходя из изложенных выше принципов, все больные группы Л. за исключением двух пациентов, которым анестезию (повлёкшую тяжелые осложнения) проводил врач, не ориентированный в проблеме МКС. были оперированы под наркозом фторотаном (0.5-1,5 обХ) с закисью азота и кислородом (1:1, 1:2) с добавлением фентанила (0,3-1,0 мг). Для поддержания миоплегии применяли тракриум. Для индукции применяли тиопентал-натрия или метогекситал. В случаях интубации под местной анестезие» вводили' внутривенно 0,05-0,1 мг фентанила для подавления каялеворо рефлекса, затем интубиро-вали больного и лкга после этого вводили барбитураты и листе-нон.

Во всех случая» взбегали как форсирования выхода из наркоза>, так и- искусственного замедления пробуждения и восстановления сакостоотельиого дыхания.

Более подробного осясания. с нашей точки зрения, заслуживает методика пробуждения больных с выраженной ТБО. Су сество этой методики сводилось к следующему:

1. По окончании операции проводили тщательную санацию дыхательных путей вслепую и с помощью 4ТБС.

2. После появления признаков пробуждения переводили больного в положение с идя на операционном столе.

3. Дожидались пробуждения, и с началом попыток самостоятельного дыхания переходили на осторожную вспомогательную ручную вентиляцию легких. При необходимости прибегали к

декураризации.

4. Постепенно добивались восстановления самостоятельного дыхания через интубационную трубку, после чего начинали подтягивать ее, наблюдая, не возникнет ли обструкция в шшелзжаагк отделах дыхательных путей. В последней случае вновь продвигали трубку за уровень обструкции.

Б. После устойчивого восстановления самостоятельного дыхания экстубировали больного.

К такому способу восстановления самостоятельного дыхамил в группе Л прибегли у 4 больных.

Результаты жслздоваякй у больных, кото рш выполнены дшгяосгичесге» вшсзгальсгва

Общая анестезия по поводу диагностических операций предпринята у 18 больных группы Д. В 17 случаях выполнили парастер-нальиую иедиастинотоыив (справа или слева) и б1:опс::э сгг/хох::. В 1 наблюдении, которое ш таюэ вклшзьга в группу Д. от операции воздержались из-ва тяжелого трахеобронзшальиого гсол-•лапса. развившегося под наркозом.

Проьсдено исследование обцей информативности пршэиешшх из годов исследования (си. шшз. таблица 2).

65.6Х больных группы Д отмечали одижу в поксо и при небольшой физической нагрузи», причем с 72.-случаи) она усиливалась в полого/.огл на спино.

На сухой капель жаловались 77,8% больниц этой грушш, причем появление или усиление его в поло&энии хо;.л на спине отвечали 82% из них.

Аускультация леггап: в некоторых случаях (2 больных) выявляла стенотическое дыхание, которое лучше всего определялось в

верхних отделах, в проекции трахеи и крупных бронхов. Ослабление дыхания почти всегда было связано с сопутствующим гидротораксом.

Хрипы в леггих (свистяпгие, жузояацие и т.п.) выслушивались только в тех случаях, когда приходилось осматривать больных с развившимся под парковом трахеобронхиальныы коллапсом.

Пр;; аускультации сердца у 22.2Х больных тоны его были глупит, у 11.IX сьвлушивадся систолический иуи на верхушке. У дпуя больных (11,12) выслушивали систолический пум над легочной артерией.

Признаки ТБО обнаружены при рентгокологичэском исследовании у 33,32 больных.

Вэсыа демонстративный представляется наблюдение. юзгда при иргегз срединной теки 15 си и преимущественно правосторонней опухоли во вреья нар:соза развился трахеоброихнаяь-тЛ !сой£злс, при котором окавагся полностью сдавленным правый ггааныл Сро::". и вентиляшш стала однолэгочкой. По заклзчению рэотгвпогога. "пр::виа;оов трахеодропхналыюЯ ко рос с к; г нет".

Пйринз срединной тени V больных группи Л составила от 10 до 10 см. а средней 13,3 + 0.9 см-

Пэктралыюэ респологзиие опухоли иабладали у 22.27.. преиму-дзствзипо праву» легализацию - у 55.32, преимущественно левую -у 22,22 пациентов группы Д.

При анализе полученных результата?, ваяно отметить, что в группе Д трахеобронхнальньй ¡<оллалс и сообкз т игл лая ТБО встречались значительно рэгз, чем в группе Д, В то :лз время. ширина срединной тени не была больше (в среднем 12.3+0.8 см в группе Д по сравнена с 12,1+1.4 см а группе Л). Вероятно, значительно

реже встречавшееся центральное расположение опухоли в группе Д (22,2%) обусловило меньшую частоту и тяжесть ТЮ у больных этой группы при сравнении с групгий Л (52.67.).

Изменения состояния магистральных дыхательных путей методом KT были выявлены у 83.ЗХ обследованных больных с признаками ТЮ. подтвержденными ранее или впоследствии другими методами исследования, прежде всего ФГБС.

Как и следовало ожидать, тест "поток-объем" в группе Д не дал существенных результатов, поскольку эту группу составили в основном больные с умеренно выраженной ТЮ. а специфика метода такова, что он выявляет характерные обструктивные изменения при сужении просвета трахеи до 6-6 мм [Kaplan.19911.

ФГБС была применена у 17 пациентов группы Д. однако, в 2-х наблюдениях к ней прибегли лишь на операционном столе во время уже развившегося трахеоброкхиального коллапса, причем в обоих случаях больные не были адекватно оценены анестезиологами. .

Проведены 18 общих анестезий у 17 пациентов при 17 прарас-тернальных медиастинотомиях с биопсией опухоли.

У всех больных этой группы, npiaenasa msytaam трахеи од-нопросветными трубками.

Выбор варианта вводного наркоза как » в группа л основывали на двух главных принципах - управляемости и мвяим&льного угнетающего действия на дыхание.

Ингаляционный вводный наркоз фторотаном и закисью азота с кислородом в соотношении 1:1 применили в б наблюдениях. Для ускорена индукции и исключения стадии возбуждения параллельное медленное введение небольших доз барбитуратов (100-150 мг тио-пентала или 50 мг метогекситала) применили еие в 6' случаях

25. -

вводного наркоза фгоротаном.

В 5 наблюдениях считали реальный риск развития трахеоброн-хиального коллапса невысоким, поэтому для индукции вводили небольшие дозы фенташда (0.1-0,2 мг) и 250-300 мг тиопентала или 100 мг метогекситада.

Интубация трахеи производили после введения листенона в 15 случаях. В двух наблюдениях, с учетом риска введения миорелак-сантов больным с МКС. трахею интубировали без их введения, только с использованием вводного наркоза, а листенон вводили лишь после того, как убеждались в свободной проходимости дыхательных путей.

Результаты ¡^следований у топерированных больных В данную группу вооли 20 пациентов, у которых в результате обследования выявлена резкая, угрожающая жизни ТБО, вследствие чего было решено от операций под наркозом воздержаться.

17 пациентов получили консервативное лечение (преимущественно химиотерапию). причем в 2-х случаях, после решения об отказе от диагностической операции были пересмотрены препараты. изготовленные ранее в других лечебных учреждениях (материал был взпт при пробной торакотомии за 6 и 8 месяцев перед поступлением, в ОЩ), в 7 наблюдениях лечение назначено на основе цитологического диагноза, а в 8 - пришлось назначить терапию без морфологической верификаг ш диагноза

Проведено исследование общей информативности примененных методов исследования (см.ннотг. таблица 2).

Одышку в покое и при небольшой физической нагрузке отмечали все больные группы Н, причем в 80Z случаев она усиливалась в положении ле ла на спине. На сухой кашель жаловались 05Х больных

этой группы, причем появление или усиление его в положении лека на спине отмечали 802 из них.

Аускультация легких в 8.: выявляла стенотическое дыхание, которое 'лучше всего определялось в верхних отделах, в проекции трахеи и крупных бронхов. Ослабление дыхания было связано с сопутствующим гидротораксом, либо ТБО. Оно оточено в различных зонах соответственно проекции жидкости в плевральной полости или зоне гиповентиляцш.

Глухие тоны сердца выслушивали у 902 пациентов группы Н. причем у одной больной их вообще практически выслушать не удавалось. Систолический шум на верхушке выслушивали у 302, а над легочной артерией - у 352 больных. У всех этих пациентов шум усиливался в положении леяа на спине.

Клинические признаки СВПВ разной выраженности отмечены у 602 больных.

Ухудшение общего состояния при переходе из положения сидя в положение лежа на спине ответили 852 больных этой группы.

Признаки ТБО обнаружены при рентгенологическом исследовании у 352 больных, косвенные и подозрительные на ТБО симптомы - у 252. Ш этой причине, видимо, следует считать метод не достаточно информативным, т.к. группу составили пациенты с выражен-еой клинической картиной расстройств дыхания.

Ширина срединной тени у взрослых больных группы Н была от 7 до 21 см (в среднем 13.65+0,9 см).

Центральное расположение опухоли обнаружено у 302, преиму-вдас^венно правая локализация - у 452. а преимущественно левая -У 252 больных.

Гидроторакс обнаружен у 402 больных группы Н. причем у од-

пого патента двусторонний, а гидроперигард - у 2-х Сольных.

1!етод компъютерной томографии был использован лишь у 302 больных этой группы, в 2/3 наблюдений он выявил достоверные признаки ТБО. а в 4/3 они были нечеткими или косвенными. Все же, во всех случаях КТ указывала на нарусенную проходимость магистральных дыхательных путей.

Как и следовало ожидать. метод исследования форсированного дыхательного цикла ("поток-объем") оказался наиболее информативным (78,92) у больных с тяжелыми расстройствами трахеоброн-хиальной проходимости. Информативность метода "поток-объем" в группе Д оценена нами в 78,92. В этой группе рассчитали средние величины информативных для данной патологш» подателей (таблица 1):

Форму кривой, характерную для внутригрудной фиксированной обструкции, набюдали у 1 больного (5,52), характерную для внут-ригрудцой неф!1ксированной обструкции - у 11 (61.2%), у 2 (11,12) - типичная для сочетания нефиксированной внутригрудной обструкции с обструкцией одного из главных бронхов. У 4 больных (22,22) форма кривой не была типичной для какого-либо определенного вида ТБО. одна!» заставляла заподозрить те или иные нарушения проходимости 1'лгистральньк дыхательных путей.

ФГБС била применена у 13 пациентов группы Н.

Из полученных результ-тов следует, что преобладала компрессия и деформация нижней трети трахеи, ее бифуркации и обоих глазных бронхов. Значительно чаге, чем в других группах отмечено расширение основания карины (в одном наблюдении карина прак-

I

тически не определялась) и выбухание мембранозной части трахеи и главных бронхов.

Таблица 1

Средние величины показателей теста "поток-объем" у больных группы Д от должных величин)

Показатель сидя лежа *) р < 0.05

геУ1 58,08 + 4.47 45,80 + 4.37 *

РР 37,83 + 3.46 34,00 + 3.26 -

№175% 41,54 + 4,41 33,60 + 3,67 -

КЕР502 47,15 +4.50 40,40 + 4.74 -

73,22 + 7.85 54,20 + 5.14 *

М1Р50Х: №^50% 1,54 + 0.14 ■ ■ -

Совершенно очевидно, что выбухание мембранозной части является признаком резко выраженного МКС, т.к. во всех случаях опухоль локализовалась в переднем средостении, т.е. впереди тра-: хеи.

Обсуждвшов подркшшш результатов и цракпмаскт ретшевдацик

Результаты, полученные в итоге настоящего исследования, при сопоставлении с имеющимися литературными данными о наблюдениях за больными с опухолями средостения при операции и анестезии, а также анатомо-физиологических представлениях о строении структур средостения и механизмах вентиляции легких в норме и патологии, позволили нам выстроить конц пцию. касающуюся возникновения расстройств проходимости дыхательных путей у этих

пациентов, методах их обнаружения, клиническом течении в процессе общей анестезии и выработать рациональный, с напей точки зрения, подход к решению возникающих проблем.' с которыми сталкивается анестезиолог, перед который поставлена еадача обеспечить выполнение хирургического вмешательства у больного с опухолью средостения.

Главной причиной развития ТВО у больных с опухолями средостения является недиастинальныя компрессионный синдром, возникающий по мере роста опухоли в пространстве (средостении). ограниченном жестким каркасом: ребрами, грудиной, позвоночником.

Цэдиастинальная компрессия приводит к ограничению подвижности трахеи и бронхов в процессе акта дыхания, смешению их. а при достижении достаточно высокого и локального давления на их стенки - к деформации. Такое развитие синдрома медиасти-нальной компрессии характерно прежде всего для опухолей переднего средостения,т. к. для развития высокого давления на трахео-бронхиалыюе дерево со стороны заднего средостения опухоль должна достичь гигантских размеров.

Деформация трахеи и ^нонхов может возникнуть также вследствие местного давления на их стенки патологически измененных лимфатических узлов. Подобный механизм характерен для расширения основания карины, которое наблюдается при поражении опухолевым процессом лимфатнч :ких узлов бифуркационной группы.

Повывение внутригрудного давления без выраженного локального давления опухоли на стенки трахеи и бронхов ведет к уменьше-г их подвижности и выбуханию в просвет, меибранозной части, которое может быть генерализованным или локальным. Лэкальное выбухание м мбранозной части обусловлено тем. что к трахее и

бронхам в средостении непосредственно прилежат соседние органы и ткани различной плотности, которые в свою очередь подвергаются компрессии. Генерализованное - признак высокого давления в средостении.

Однако, для того, чтобы развилась окклюзия магистральных дыхательных путей необходим еще целый ряд факторов, который во вненаркозных условиях либо выражен недостаточно, либо вооОср отсутствует.

К таким важным факторам относится положение больного. Выраженность давления опухоли на трахею и бронхи напрямую зависит от ее веса и направления вектора этой силы. Неслучайно, б" гьные с выраженным МКС стремятся к положению ортопноэ и отмечают ухудшение состояния в положении лежа на спине, тем более на валике. подложенном под плечи или грудную клетку во время операции.

Вторым чрезвычайно важным фактором являются различия в механизмах самостоятельного дыхания и искусственной вентиляции легких.

У больного с вырах-енным ШС во время самостоятельного вдоха, вследствие отрицательного внутригрудного давления просвет сдавленных и деформированных дыхательных путей расширяется, и вдох происходит относительно свободно. На выдохе жэ, по мере снижения внутригрудного давления, окклюзия быстро зарастает и выдох происходит с трудом. Этот механизм носит название нефиксированной внутригрудной обструкции дыхательных путей и прояв-ляе .ся при исследовании методом "поток-объем" в виде характерной кривой.

При ИВЛ картина обратная. Сокращения дыхательной мускулату-

ры и активного каудалыюго движения диафрагмы не происходит, поэтому открытия сдавленных и деформированных дыхательных путей под воздействием отрицательного внутригрудного давления нет. поскольку вну.пигруДкое давление во время ИВЛ все время выда нуля или равно ему.

Наркоз способен влиять на развитие ТБО у больных с опухолями средостения еще несколькими механизмами.

Применение мышечных релаксантов выключает тонус и движения поперечно-полосатых мышц, практически же все остальные препараты. применяемые для обсзэй анестезии расслабляют гладкую мускулатуру трахеи и бронхов, способствуя тем самым потере ею тонуса. а значит и каркасных свойств.

Уменьшение просвета дыхательных путей само по себе ведет к повышения сопротивления дыханию. Деформация магистральных дыхательных путей создает к тому же выраженную турбулентность газового потока, что а свою очередь, приводит к резкому повышению сопротивления.

Мэтоды исследования состояния магистральных дыхательных путей у больных с опухолям- средостения дюкно условно разделить на традиционные и специальные.

И трад::ц::о!Ш1-( методам ш относим: анализ анамнеза, осмотр .1 фнэ1!калыюе исследование, а также рентгенографию органов грудной Iслетки и традиционную (нескоростную) спирометрию. К специальным: КГ органов трудной полости: тест "поток-объем"; ОТ ЕС; пудьсооксиметрию; капнографшо.

Проведенное нами исследование показал«?, что информативность использованных традиционных и специальных методов исследования различна у рассматриваемой категории больных. Диагностическая

- 32 -

ценность этих методов также разнится в большой степени.

Сравнительные результаты показателей информативности примененных традиционных и спе-иальных методов исследования пред-ставлень» в таблице 2.

Таблица 2

Информативность методов обследования, направленных на выявление ТБО в группах Л. Д и а

Методы исследования Частота выявления (7.)

группа Л группа Д группа Н

1. Характерные жалобы 95 94 100

2. Данные осмотра и физикального исследования 70 72 95

3. Обычное рентгенологическое исследование 42.8 33,3 60

4. Компьютерная томография 91 83,3 100

б. Тест "поток-объем" 62,5 • - ' 78,9

6. Зибротрахеобронхоскопия 100 100 100

Анализ полученных результатов позволил йам предложить схему обследования больных с опухолями средостения, составленную с акцентом на.выявление риска трахеобронхиальной обструкции под наркозом:

Критерии диагноза медиастинамной компрессии с существукшзй ими угрожающей трахеобронхиальной обструкцией

1. ЖАЛОБЫ:

а) одышка;

б) положение ортопноз;

в) сухой кашель (особенно при перемене положения тела).

2, ДАННЫЕ ОСМОТРА (наличие признаков СВПВ):

а) сеть расширенных подкожных вен на груди;

- 33 -

б) отеки на лице, шее, верхних конечностях;

в) цианоз.

3. РЕНТГЕНОГРАФИЯ (обзорная):

а) опухоли, в проекции трахеи и ее бифуркации;

б) опухоль больших размеров.

4. РЕНТГЕНОВСКАЯ ТОПОГРАФИЯ:

. а) признаки компрессии, смешения и (или) деформации трахеи и (или) главных бронхов; б) расширение основания карины.

5. КОШШЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ:

а) признаки компрессии, снесения и (или) деформации трахеи и (или) главных бронхов;

б) расптрениэ основания карины.

6. ТЕСТ "ПОТОК-ОБЪЕЫ":

а) фэрма кривой, характерная для фиксированной или . нефиксированной внутр:!грудной обструкции;

б) снижение FEV1, PF и (.EF75X нипэ 701 от долепи величин;

в) заметное снижение долгиьа величин b£F75S относ ител] о MEF25X.

7. СЯЕРОТ Р АХЕОБРОНХОСКОПИЯ:

а) компрессия и (или) деформация трахеи и главных бронхов;

б) выбухание в просвет трахеи ее иембранозной части;

в) расширение основания карины.

Оценка риаса операции и анестезии у пациентов с опухолями с, ,достения - зачастую непростая задача даяе для опытного анестезиолога. Особые условия анестезии необходимы не всем больным с опухолями средостения, а лишь тем. у которых имеются явления

медиастинальной компрессии. Поэтому, первостепенную важность приобретает комплекс исследований, направленных на выявление признаков ТБО.

Рис^ острой ТБО при общей анестезии у больных с выявленным Ш2 следует оценивать как чрезвычайно высокий. Показания (и противопоказания) к операции и анестезии у таких больных должны вырабатываться совместно хирургом-онкологом и анестезиологом, знакомым с проблемой МКС.

"Ключевой" зоной, от состояния которой зависит принципиальная возможность проведения общей анестезии у больных с ШЗ является бифуркация трахеи.

Проведение общей анестезии у больных с ИКС принципиально осуществимо при сдавлении трахеи на уровне верхних и средних ее отделов, а также при возможности интубации одного из главны;: бронхов и проведении однолегочной вентиляции. Необходим строго индивидуальный подход опытного анестезиолога

Обшая анестезия у больных с опухолями средостения абсолютно противопоказана при компрессии области бифуркации трахеи и обоих главных бронхов, т.к. в этом случае невозможно обеспечить минимально необходимую для интубации н поддержания газообмена проходимость дыхательных путей.

При обсуждении показаний и противопоказаний к операции и анестезии .у больных с опухолями средостения важную роль играет сопоставление цели хирургического вмешательства с реальным риском анестезии.

"ы считаем, что при всем понимании важности получения морфологической верификации диагноза для назначения целенаправленного лечения н определения прогноза заболевания, допустимая

а5 -

степень риска анестезии для выполнения диагностического вмешательства должна заметно отличаться от риска, приемлемого при выполнении хирургической операции по жизненным показаниям.

Тактика анлтезиолога должна основываться на ясном понимании механизмов, приводящих к ТВО у больных с опухолями средостения. Исходя из этого, можно сформулировать ряд основополагающих принципов:

1. Вводный наркоз должен бить максимально управляемым. Следует избегать препаратов, длительно угнетающих сознание и являющихся депрессорами дыхания. Это условие необходимо для того, чтобы обеспечить "пути к отступлению" в случае развития острой дыхательной недостаточности. По-видимому, наиболее удовлетворяет этим требованиям индукция фторотаном с добавлением небольших доз барбитуратов.

2. Выраженность трахеобронхиального коллапса в большой степени зависит от положения Сольного на операционном столе, поэтому во всех случаях угрозы его развития вводный наркоз, выведение из наркоза, а возможно и всю операцию приходится проводить в положении сн«я или полусидя.

3. Сам по себе перевод на ИВЛ и использование миорелаксан-тов могут привести к трахеобронхиальному коллапсу. Это означает, что при высоком риске ТВО необходимо стремиться к сохранению самостоятельного дыхания больного на всех этапах операции и анестезии. Чаше всего этого модно добиться использованием достаточно глубокого наркоза фторотаном в сочетании с местной терминальной анестезией корня языка, глотки.' гортани и трахеи.

В процессе поддержания н .ркоза производят осторожную ручную вспомогательную вентиляцию легких строго в такт самостоятельно-

- 36 -

го дыхания с тем. чтобы не подавить его.

4. Выбор интубационной трубки основывается на двух основных факторах: целесообразности .1 возможности применения того или иного сйособа интубации и вентиляции легких. Главное, решающее соображение - надежность поддержания проходимости дыхательных путей.

Показания к раздельной интубации бронхов двухпросветными трубками (как правило, типа Карленса) в хирургии опухолей средостения могут возникнуть только при настоятельной необходимости выключения одного легкого из вентиляции с тем, чтобы обеспечить выполнение хирургического вмешательства. Такие показания возникают только при выполнении внутригрудных. часто комбинированных вмешательствах с целью удаления труднодоступных опухолей. особенно в тех случаях, когда вместе с Опухолью средостения приходится удалять часть легкого.

Наш опыт показал; что применение трубки Карленса возможно при умеренном сдавленюг левого главного бронха. В этом'- случае. бронхиальная часть левого канала! трубки служит как бы каркасом

ч

для бронха и способствует поддержанию его проходимости во время операции. '

Мы считаем, что применения труб к» Уайта у больны» ¡г прязкаг ками МКС следует избегать, поскольку ее правильная установка может оказаться затруднительной, а фиксация - ненадежной.

От применения двухпросветных труоок при компрессии боны бифуркации и при заметном расширении основания карины следует отказаться. Во-первых, при этой локализации зоны компрессии высоко вероятен трахеобронхиальный колл-пс под наркозом. Во-вторых, потому что установка двухпросветной трубки в правильном полож. ши в большой, если не решающей степени зависит от анато-

нии зоны бифуркации трахеи.

При диагностических операциях типа парастернадьной медиас-тинотомии с биопсией опухоли может возникнуть необходимость в эндобронхиальнгй интубации, одного из главных бронхов однопрос-ветной трубкой при обструкции контралатерального бронха, которая как правило возникает при эксцентрично распложенных опухолях средостения.

5. При развившейся во время наркоза острой ТБО необходимо: срочно прекратить все хирургические манипуляции (если они начаты), перевести больного в сидячее положение на операционном столе. П02 в дыхательной смеси довести до 1.0. Оценить состояние дыхательных путей с помощью фибротрахеобронхоскопии. Как правило, если не удается обеспечить удовлетворительную вентиляцию переводом больного в сидячее положение, под контролем ФГБС необходимо продвинуть интубационную трубку ниже места обструкции. щ том числе в один из главных бронхов. Главная неотложная задача в этом случае: "расправить" коллабированный участок магистральных дыхательных путей на интубационной трубке (или "жестком" бронхоскопе).

6. Выведение из наркоза больных с трахеобронхиальныы коллапсом следует проводить в сидячем положении, с применением осторожной ручной вспомогательной вентиляции легких мешком наркозного аппарата. Экся„бировать больного нужно постепенно подтягивая интубационную трубку и контролируя состояние проходимости клинически и эндоскопически.

7. В некоторых случаях тяжелой ,ТБ0, развившейся в операционной, может потребоваться длительная ИВЛ и интенсивная химиотерапш., которую следует начинать неотложно на операционном столе вплоть до достижения эффекта декомпрессии.

На основе в шока лоханного, предлагаем тактическую схему проведения анестезии у больных с опухолями средостения:

ТАКТИЧЕСКАЯ СХЕМА ПРОВЕДЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ . У ВОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ ПЕРЕДНЕГО СРЕДОСТЕНИЯ

- 39 -ВЫВОДЫ

1. Вольные с опухолями средостения относятся к группе особо высокого риска обдай анестезии при наличии у них медиастиналь-ного компрессионного синдрома, вызывавшего трахеобронхиальную обструкцию различной' выраженности.

Как правило, это больные с достаточно бс ьшими опухолями переднего средостения. Нэ менее важную роль играет локализация опухоли относительно продольной оси трахеи и. в особенности, ее бифуркации. Наиболее опасны центрально расположенные опухоли.

Наказания (и противопоказания) к операции и анестезии у таких больных должны вырабатываться совместно хирургом-онкологом и анестезиологом, знакомым с проблемой ИКС.

2. Подавляющее большинство (782) опухолей средостения, вызывающих трахеобронхиальную обструкцию, составляют злокачественные лиифомы.

3. 1!едиастинальная компрессия, проявляющаяся в сдавлении трахеи и бронхов, может протекать скрыто и манифестировать лишь во время проведения обгей анестезии, чаше всего на этапе вводного наркоза и введения шюрелаксантов.

4. Для выявления скрыто протекающего медиастинального компрессионного синдрома, уг -»жаюшего развитием острой ТБО, необходимый минимум обследования включает в себя: прямую и боковую обзорные рентгенограммы грудной клетки; рентгеновские томограм-и, срез которых проходит через бифуркацию трахеи; фибротрахе-обронхоскопию под местной анестезией.

Б. При невозможности выполнения ФГВС под местной анестезией. любой сопутствующей патологии системы дыхания и в процессе лечения больного с заведомо выраженным синдромом ТБО необходимо исследование форсированного дыхательного цикла (тест "по-

ток-объем") в положении сидя и лежа на спине. Проведение этого теста желательно у всех больных с опухолями средостения. Замена теста "поток-объем" обычной (нескоростной) спирометрией неадекватна из-ва неинформативност,..

6. выявляемое при ФТЕС даже небольшое сдавление трахеи или главных бронхов извне со стороны мембранозной части у больного с опухолью переднего средостения (т.е. расположенной впереди трахеи) следует трактовать как признак медиастинальной компрессии.

7. Признаком угрожающего трахеобронхиального коллапса под наркозом служит расширение и сглаживание карины, выявленное как эндоскопически, так и рентгенологически.

8. У больных с опухолями средостения нельзя оценивать состояние проходимости дыхательных путей только на основе рентгенологических данных, по крайней мере тогда, когда они не выявляют ТБО.

9. "Ключевой" зоной, от состояния которой зависит принципиальная возможность проведения общей анестезии у больных с МКС является бифуркация трахеи.

10. Проведение общей анестезии у больных с МКС принципиально осуществило при сдавлении трахеи только на уровне верхних и средних ее отделов, а также при возможности интубации одного из главных бронхов и проведении однолегочной вентиляции.

Общая анестезия у больных с опухолями средостения абсолютно противопоказана при компрессии области бифуркации трахеи и обоих главных бронхов, т. к. в этом случае невозможно обеспечить минимально необходимую проходимость дыхательных путей.

11. При риске ТБО наркоз должен быть максимально управляемым. Следует избегать препаратов длительно угнетающих сознание

и являющихся депрессорами дыхания. Сам по себе перевод на ИВЛ и использование миорелаксантов могут привести к трахеобронхиаль-ному коллапсу.

12. Возникновение трахеобронхиального коллапса под наркозом требует комплекса неотложных мероприятий: перевода больного в положение сидя, восстановления проходимости дыхательных путей путем продвижения интубационной трубки глубже места обструкции. в том числе в один из главных бронхов под контролем трахеоброа-хоскопии, перевода на самостоятельное дыхание через этап осторожной ручной вспомогательной вентиляции легких.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Салтанов А. II. Горобец Е. С., Буйденок Bi Е . Кондратов И. Л. Современный мониторинг некоторых жизненно важных функций при онколопгсеских внутригрудных операциях // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы лечения рака пищевода и нелудка".- Казань. 1991. с.66-68

2. Салтанов А. II . Горобец В. С. , Буйденок ¡0. а . Кондратов И. Л. О проблеме анестезиологической эащггы при внутригрудных операциях по поводу рака ,/ Тезисы Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы лечения рака пиярвода и лелудка". - Казань. 1991. с. 68-70

3. Горобец Е. С. . Салтанов А. ¡1 . Буйденок Ю. В. О проблеме ме-диастинаньного компрессионного синдрома в анестезиологии // Материалы Всесоюзной конференции "Проблемы торакальной хирургии". - СПБ. 1991. С. 97-98

4. Горобец Е. С. . Зарецкая А. А. . Буйденок 1й В. Два случая тя-

i

.тйлой интраоперационной гипоксии, вызванной обструкцией контра-латерального главного брон. » Фрагментом опухоли легкого // Анестеаиол. и роаннматол. , 190;;, N1, е. 64-65

б. Горобец Е. С. . Салтанов А. И. Дыхательная недостаточность во время наркоза у больных с опухолями средостения // Вестник ОНИ. 1992, N2, с. 45-53

6. Горобец Е. С. , Салтано!. А. И. Проблема трахеобронхиальной обструкции во время наркоза у больных с опухолями средостения // Анестезиол. и реаниматол. , 1992. N3. с. 37-41

7. Горобец Е. С.. Унгиадзе Г. Е . Тимошенко REO диагностике трахеобронхиальной обструкции у онкологических больных // Материалы конференции "Экологические пробдемы вдокачественных новообразований". - г.Актюбинск, 1992, с.223-224

8. Горобец Е. С., Салтанов А. И.. Измайлов IL А.. Буйденок 1й Е О применении вакиси азота под контролем пульсооксиметрии во время однолегочной вентиляции // Анестевиол. и реаниматол.. 1993, N1. С.42-44

9. Горобец Е. С. Тест "поток-обгем" - ключевой метод функциональной диагностики опасных нарушений проходимости магистральных дыхательных путей // Вестник инт. тер., 1993. N1. с. 40-43