Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Эндоскопическая диагностика и лечение вторичных злокачественных опухолевых поражений трахеи и бронхов

На правах рукописи

КОНЦЕВАЯ Анна Юрьевна

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВТОРИЧНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ТРАХЕИ И БРОНХОВ

(Онкология - 14.00.14)

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в отделении эндоскопии (руководитель - д.м.н., профессор Б.К. Поддубный) ГУ Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Б.К. Поддубный

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Б Е.Полоцкий

Доктор медицинских наук, профессор С.Б. Петерсон

Ведущая организация: ГУ Московский НИ онкологический институт им ГТ.А Герцена (г. Москва)

ГУ Российского Онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН (115478, Москва, каширское шоссе, 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Российского Онкологического научного центра им. Н Н. Блохина РАМН

Защита состоится

в_часов на заседании диссертационного совета К.001.0117.01.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Ю.А. Барсуков

4111100

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Борьба со злокачественными новообразованиями является одной из важнейших проблем современной медицины. Точное представление о распространенности процесса позволяет правильно выбрать тактику лечения, что весьма существенно может влиять на результаты последнего. Вторичное поражение трахеи и бронхов является весьма частой патологией и по данным Поддубного Б.К. (1968), Саркисяна P.C. (1983), Кулиевой Г.Н. (1990), Соколова В.В. (1990), Gallagher C.J. (1983), BerknanN. (1996), Riedel M. (1998), Kim K.I. (1999), Koike E. (2001), Beasley N.S. (2001) встречается у 2-54% пациентов. В связи с этим решение вопроса уточненной диагностики приобретает весьма важное значение и фиброэндоскопический метод исследования позволяет не только диагностировать вторичное опухолевое поражение трахеобронхиального дерева, но и провести щадящее и относительно безопасное лечение, которое позволяет улучшить функциональное состояние больного. В ряде случаев данный метод лечения является единственно возможным.

В то же время имеющиеся в литературе сведения по данному вопросу не всегда однозначны, а порой и противоречивы. В отделении эндоскопии Российского онкологического научного центра за последние 15 лет накоплен значительный опыт по данной проблеме, который лег в основу настоящего научного исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью данного исследования явилась разработка и установление возможностей эндоскопических методов исследования в диагностике и лечении вторичных злокачественных опухолей трахеобронхиального дерева.

Исходя из цели исследования, нами были поставлены следующие основные задачи настоящей работы:

1. Изучить эндоскопическую семиотику прямых и косвенных признаков поражения трахеобронхиального ствола вторичными злокачественными опухолями.

РОС НШИОНАЛЬНАЯ ы ь.г;ютЕКА

С »Чгоэбург

2. Разработать дифференциально-диагностические эндоскопические критерии вторичного опухолевого поражения трахеобронхиального ствола при злокачественных опухолях различного гистогенеза.

3. Определить оптимальные методики получения материала для морфологической верификации диагноза опухолевого поражения трахеобронхиального дерева вторичными опухолями при наличии прямых и косвенных признаков поражения.

4. Оценить возможности и результаты эндоскопических методов деструкции вторичных злокачественных опухолей при их эндотрахеальном/эндобронхиальном расположении.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ

Впервые в мире на большом клиническом материале проведено специальное изучение возможностей эндоскопического метода в диагностике и лечении вторичных злокачественных опухолей трахеобронхиального ствола. Определены эндоскопические критерии диагностики вторичных опухолей трахеи и бронхов, определена их эндоскопическая семиотика и изучены прямые и косвенные их признаки при различной степени поражения. При имеющихся трудностях получения морфологической верификации диагноза вторичного опухолевого поражения трахеобронхиального дерева в работе показаны оптимальные пути и оценена значимость различных методик получения материала для морфологического исследования. Разработаны показания к применению методов деструкции (лазерной, диатермической и комбинированной) при поражении трахеи и бронхов вторичной опухолью. Работой определена возможность и значимость применения эндоскопических методов деструкции вторичных злокачественных опухолей трахеобронхиального ствола (диатермо-, лазерная деструкция, их комбинация) с относительно радикальными и паллиативными целями, улучшающими качество и продолжительность жизни больных.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Разработанные методики успешно применяются в практической деятельности отделения торакальной онкологии, эндоскопии и работе клинических подразделений НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН.

Результаты работы используются в педагогическом процессе кафедр онкологии ММА им. И.М. Сеченова, онкологии РМАПО, хирургии с курсом эндоскопии РГМУ.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции сотрудников отделения эндоскопии, хирургического отделения торако-абдоминальной онкологии, рентгено-диагностического отделения, отдела патологической анатомии опухолей человека НИИ клинической онкологии ГУ Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН и кафедры онкологии Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова (23 июня 2004 года)

Основные положения работы доложены на:

• Одиннадцатом национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2001г.)

• III съезде онкологов стран СНГ (Минск, 2004).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертационной работы опубликовано 7 научных работ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

Бронхологическое исследование позволяет:

- установить наличие, степень распространенности, а также в большинстве случаев, морфологическую структуру вторичного

опухолевого поражения трахеобронхиального ствола различными злокачественными опухолями;

- дать клиницистам возможность дифференциального подхода в определении лечебной тактики у этой тяжелой группы онкологических больных;

- выполнить деструкцию (лазерную, диатермо- и комбинированную) эндотрахеобронхиального опухолевого поражения с целью восстановления просвета органа и улучшения функционального состояния больного, качества его жизни.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами, 23 эндофотографиями и выписками из историй болезни, отражающими эндоскопическую картину вторичного поражения трахеи и бронхов различными злокачественными опухолями. Структура работы является традиционной и состоит из введения, обзора литературы, общей главы о материалах и методах исследования, 2-х специальных глав собственных наблюдений, заключения, выводов и указателя литературы, содержащего 50 источников отечественных и 156 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы настоящего исследования.

Основу диссертационной работы составил опыт отделения эндоскопии РОНЦ РАМН по диагностике (321 больной) и лечению (34 больных) со вторичным поражением трахеобронхиального дерева злокачественными опухолями за период с 1985 по 2000гг.

Общая характеристика материала представлена в таблице 1.

Общая характеристика материала

Таблица №1

Характер изменений трахеи и бронхов при их вторичном опухолевом поражении Число больных, %

Компрессия извне без прорастания слизистой оболочки 227 (70,7%)

Прорастание опухоли в просвет трахеи и бронхов 44 (13,7%)

Метастатическая опухоль 50 (15,6%)

ИТОГО 321 (100%)

У 227 больных (70,7%) обнаружено вторичное поражение трахеи и бронхов, выражающееся в компрессии их извне без прорастания слизистой оболочки. Компрессия была обусловлена опухолями, исходящими из соседних органов и тканей. Исходной локализацией первичной опухоли были пищевод, щитовидная железа, средостение, а также метастатически измененные лимфатические узлы средостения.

У 44 (13.7%) больных отмечалось прорастание трахеобронхиального дерева вторичными злокачественными опухолями различных локализаций, распространяющимися из органов средостения и шеи.

У 50 (15.6%) больных выявлены метастатические опухоли трахеи и бронхов центральной локализации. Исходной локализацией первичной опухоли были молочная железа, сигмовидная и прямая кишка, почка, щитовидная железа, яичко, предстательная железа, шейка матки, яичники желудок, носоглотка, мочевой пузырь (см. таблицу 4). Кроме того, в трахеобронхиальное дерево метастазировапи меланома, остеогенная и синовиальная саркома.

При вторичном поражении трахеи и бронхов злокачественными опухолями отмечено преобладание мужчин. По возрастному показателю вторичное опухолевое цоражение чаще всего встречается в возрасте от 41 до 50 лет. Возрастные показатели и половая принадлежность отображают преимущественный возраст и пол заболевания различными первичными опухолями.

Диагностическая и лечебная бронхоскопия выполнялась нами как под местной, так и под общей анестезией. При выявлении патологических изменений слизистой оболочки в каких-либо участках трахеобронхиального дерева обязательно выполнялось взятие материала для цитологического и гистологического исследования.

Полученные результаты исследования и их обсуждение

Эндоскопические признаки вторичного опухолевого поражения трахеи и бронхов представлены в таблице 2.

Эндоскопические признаки вторичного опухолевого поражения трахеи и бронхов

Таблица №2

Эндоскопические признаки вторичного опухолевого поражения трахеи и бронхов Число больных, %

Прямые 94(29,3%)

Косвенные 227 (70,7%)

Всего больных, % 321 (100%)

Прямые признаки опухолевого поражения трахеи и бронхов были отмечены у 94 больных из 321 (29.28%), а косвенные признаки - у 227 больных из 321 (70.72%).

К прямым признакам опухолевого поражения трахеобронхиального ствола были отнесены экзофитные бугристые разрастания опухолевой ткани в просвете трахеи и/или бронха и опухолевые инфильтраты слизистой оболочки дыхательных путей с плоской или неровной, бугристой, шероховатой поверхностью, бледно-розового цвета, с расширенными инъецированными сосудами, которые отчетливо были видны на поверхности. Из-за опухолевой инфильтрации рельеф хрящевого каркаса и складчатость исчезали, а стенка бронха становилась неподвижной и плотной.

При прорастании опухоли в просвет дыхательных путей преимущественно встречалась инфильтрация стенок трахеи и бронхов (37 из 44 больных). При этом также отмечалась сглаженность хрящевого рисунка за счет замещения стенки дыхательных путей опухолевой тканью.

У 10-ти из 44 больных (22,7%), имевших прорастание опухолью стенки трахеи и бронхов, в просвете трахеобронхиального дерева определялся экзофитный компонент опухоли в различной степени суживавший просвет дыхательных путей, вызывая нарушение дыхательной функции.

У 5-ти из 44 больных (11,4%) прорастание стенки трахеи или бронха вследствие распада опухоли сопровождалось образованием свищевого хода, из которых у 4 больных они были пищеводнотрахеальными.

Следует отметить, что характер вторичного поражения трахеи и бронхов коррелирует с первичной опухолью. Так, например, при лимфогранулематозе чаще отмечалась инфильтрация стенок дыхательных путей с мелкобугристыми разрастаниями розового или розово-красного цвета, легко кровоточащими при контакте. В то время как при метастазах рака щитовидной железы в лимфатические узлы средостения с прорастанием в просвет трахеи отмечалось наличие экзофитного компонента опухоли белесо-розового цвета.

Метастатическое поражение стенки трахеи и бронхов наиболее часто отмечалось при раке молочной железы, сигмовидной и прямой кишки, почки. Характер опухолевого поражения трахеи и бронхов при различных метастатических опухолях представлен в таблице 3.

Признаки поражения трахеобронхиального ствола при

метастатических опухолях

Таблица №3

Первичная опухоль Прямые признаки

Экзофитная опухоль просвете трахеи и/или бронха Инфильтрация стенки трахеи и/или бронха

Инфильтрация с бугристыми разрастаниями Утолщение стенок, плоскобугристый инфильтрат

Рак молочной железы 8 5

Рак сигмовидной и прямой кишки 8 1

Рак почки 4 1

Рак щитовидной железы 3

Меланома 2 1

Рак носоглотки 1 2

Эндометриальная саркома тела матки 2

Рак шейки матки 2

Рак яичников 2

Рак мочевого пузыря 1 1

Рак желудка 1

Эмбриональный рак яичка 1

Рак простаты 1

Остеогенная саркома 1

Синовиальная саркома 1

Злокачественная тимома 1

Всего 38 11 1

Метастатическое поражение трахеи и бронхов наиболее часто (76%) имело отграниченный, локальный характер - выявлялась экзофитная опухоль в просвете трахеи и/или бронха без опухолевой инфильтрации окружающей слизистой оболочки (38 больных), почти в 3 раза реже отмечалась инфильтрация стенки бронха (12 пациентов).

Макроскопическая картина вторичного поражения

трахеобронхиального ствола метастатической опухолью зависели от характера первичной опухоли. Так, при раке молочной железы в основном встречалась

экзофитная опухоль с неровной поверхностью розово-красного или белесовато-розового цвета (8 больных), реже - инфильтрация с мелкобугристыми разрастаниями розово-красного или белесо-розового цвета, легко кровоточащими при контакте (5 пациентов).

При меланоме в двух наблюдениях выявлялась экзофитная крупнобугристая пигментированная опухоль с серо-голубоватым, синюшным или темно-серым оттенком, мелкобугристая инфильтрация розово-красного цвета с утолщением слизистой оболочки встретилась у 1 больного.

При метастазах рака сигмовидной и прямой кишки в бронхи у 6 пациентов была выявлена экзофитная полиповидная или округлой формы опухоль розового цвета, с гладкой поверхностью, обтурировавшая бронх, иногда с незначительным количеством некротического налета, без инфильтрации прилежащей слизистой оболочки, а у 3-х больных определялась инфильтрация слизистой оболочки розового цвета с бугристыми разрастаниями.

При метастазах рака почки у 4-х больных встречалась экзофитная тромбоподобная или гроздьевидная опухоль вишнево-красного цвета или с синюшным оттенком, иногда (3 случая) покрытая слизеобразным налетом белесо-желтого или белесо-серого цвета, обильно кровоточащая при взятии биопсии, а у 1-го человека - инфильтрация стенок бронха темно-красного цвета, также обильно кровоточащая при выполнении биопсии.

При метастазах рака щитовидной железы у 2-х больных имела место экзофитная опухоль мягкой консистенции, розово-красного цвета с неровной поверхностью, местами покрытая фибринозно-некротическим налетом, кровоточащая выполнении биопсии, а у 1-го пациента - инфильтрация бронха с бугристыми разрастаниями розово-красного цвета.

При метастазах рака носоглотки у 2-х больных отмечалась инфильтрация стенки бронха с утолщением слизистой оболочки, разрастаниями мелкобугристой опухолевой ткани розового цвета, кровоточащей при контакте или экзофитная опухоль розового цвета с неровной поверхностью, кровоточащая при контакте - у 1 пациента.

При метастазах рака шейки матки у 1 больной была выявлена экзофитная опухоль красно-розового цвета, прикрытая фибринозным налетом, и у 1 пациентки - опухоль была красного цвета, частично прикрытая кровяным

сгустком, прилежащая слизистая оболочка гиперемирована, шероховата, утолщена.

У 2 больных с метастазами эндометриальной саркомы тела матки определялась экзофитная опухоль серо-розового цвета, с гладкой поверхностью, без инфильтрации прилежащей слизистой оболочки

При метастазах рака мочевого пузыря определялась округлой формы розово-красного цвета экзофитная опухоль, без инфильтрации прилежащей слизистой оболочки (1 больной) и инфильтрация стенки бронха с бугристыми разрастаниями, розово-красного цвета, местами покрытыми фибрином, кровоточащими при контакте (1 пациент).

При метастазах рака яичников (2 больных) была обнаружена экзофитная опухоль белесо-розового цвета, с неровной поверхностью, без инфильтрации подлежащей слизистой оболочки.

При метастазах синовиальной саркомы была выявлена экзофитная опухоль серого цвета, с гладкой поверхностью, эластичной консистенции, легко кровоточащая при контакте, без инфильтрации прилежащей слизистой оболочки (1 пациент).

При метастазах остеогенной саркомы также определялась экзофитная опухоль грязно-серого цвета, с налетом фибрина, без инфильтрации прилежащей слизистой оболочки (1 наблюдение).

При метастазах рака простаты отмечалась экзофитная опухоль розового цвета, с мелкобугристой поверхностью, легко кровоточащая при контакте (1 больной).

У 1 больного при метастазах рака яичка определялась инфильтрация стенки бронха. Слизистая оболочка в зоне инфильтрации утолщена, рыхлая, шероховатая, розового цвета.

К косвенным признакам опухолевого поражения трахеи и бронхов были отнесены, компрессия стенок трахеобронхиального дерева с деформацией его просвета, сглаженность складок слизистой оболочки, гиперемия слизистой оболочки с расширенной сосудистой сетью, телеангиэктазии, выбухание по задней стенке трахеи и/или главного бронха, расширение и неподвижность карины, расширение и уплотнение шпор долевых бронхов, ригидность и фиксация мембранозной части трахеи и бронхов.

Косвенные признаки вторичного поражения трахеи и бронхов злокачественными опухолями различной локализации представлены в таблице 5.

Косвенные признаки вторичного поражения трахеи и бронхов злокачественными опухолями различной локализации

Таблица №5

Первичная опухоль Косвенные п эизнаки

Компрессия извне Деформация стенок бронха Расширение шпор бронхов Нарушение сосудистого рисунка

Опухоли средостения 116 56 23 17

Рак пищевода 83 39 1 1

Рак щитовидной железы 9 6 1

Метастазы рака в лимфатические узлы средостения 12 4 2

Всего больных 220 105 27 19

Частота, с которой встречались косвенные признаки поражения дыхательных путей, была различна Компрессия дыхательных путей отмечалась у подавляющего большинства больных (220 из 227 наблюдений - 96.9%), причем практически у половины больных в этой группе она сочеталась с деформацией стенок трахеи и/или бронхов (105 из 227 случаев - 46.3%). Чаще всего вышеуказанные изменения встречались при опухолях средостения и раке пищевода. Расширение шпор бронхов отмечено у 27 больных (11.9%) в сочетании со сдавлением извне и деформацией стенок дыхательных путей, а нарушение сосудистого рисунка - у 19 человек (8.4%). Последнее встречалось только в сочетании со всеми вышеперечисленными признаками. Расширение шпор бронхов и нарушение сосудистого рисунка в основном выявлены при опухолях средостения (в 23 и 17 случаях, соответственно).

Что касается морфологического подтверждения вторичных злокачественных опухолевых изменений трахеи и бронхов, то информативность первого зависит от правильности выбранной методики получения материала -биопсии, пункции, скарификации или их сочетания. Методика получения материала для морфологической верификации определяется характером, расположением опухоли и степенью заинтересованности стенки трахеобронхиального дерева. В случаях компрессии извне при неизменной слизистой оболочке мы применяли пункцию. При прорастании опухоли в просвет трахеобронхиального ствола нами использовалась биопсия и браш-биопсия, при метастатической опухоли мы выполняли биопсию. Диагностическая ценность цитологического и гистологического методов исследования биопсийного материала практически одинаковая.

Результаты гистологической и цитологической верификации вторичных злокачественных опухолей трахеи и бронхов при эндоскопическом исследовании представлены в таблице 6.

Результаты гистологической и цитологической верификации вторичных злокачественных опухолей трахеи и бронхов при эндоскопическом исследовании

Таблица №6

Характер вторичных изменений трахеи и бронхов Информативность гистологической верификации Информативность цитологической верификации

Компрессия извне без прорастания слизистой оболочки - 62,6%

Прорастание опухоли в просвет трахеи и бронхов 86,4% 84,1%

Метастатическая опухоль 96% 98%

Эндоскопическое лечение вторичных злокачественных опухолей трахеи и бронхов

Эндоскопическое лечение было проведено 34 больным со вторичным поражением трахеобронхиального ствола. Из них у 25 больных была выполнена лазерная деструкция, у 2 - электродеструкция, комбинированная деструкция - у 7 пациентов.

Под эндоскопическим лечением вторичного поражения трахеи и бронхов злокачественными опухолями мы подразумеваем методы деструкции опухолевого поражения, задачами которого являются:

1. Восстановление проходимости дыхательных путей и нарушенной (либо утраченной) функции дыхания вследствие частичной или полной их опухолевой обтурации.

2. Деструкция локализованного метастатического поражения трахеобронхиального ствола в плане общего предполагаемого противоопухолевого (лекарственного или лучевого) лечения.

Варианты эндоскопического лечения в зависимости от характера вторичных опухолей представлены в таблице 7.

Варианты эндоскопического лечения в зависимости от характера

вторичных опухолей

Таблица №7

Характер изменений Кол-во больных Метод лечения

Лазерная деструкция Электро деструкция Комбинированная деструкция

Метастатическая опухоль 50 8 - 4

Прорастание трахеи, бронха злокачественной опухолью 44 17 2 3

Всего больных 94 25 2 7

34

Показаниями к проведению эндоскопической деструкции служили-

1. Полная (11 больных) или частичная опухолевая обтурация (23 больных) трахеобронхиального дерева, с гиповентиляцией (5 больных), обтурационной пневмонией (3 больных), ателектазом соответствующих отделов легкого (11 больных).

2. Эндобронхиальный компонент опухоли у больных подлежащих специальным методам лечения.

При большой массе опухоли, подлежащей удалению, мы применяли электро- или комбинированную (диатермо-лазерную) деструкцию. При риске возникновения кровотечения или при небольшом объеме образования по нашему мнению целесообразно использовать лазерную деструкцию опухоли.

Результаты реканализации трахеобронхиального ствола в зависимости от локализации злокачественной опухоли представлены в таблице 8.

Результаты реканализации напрямую зависят от калибра бронха. При поражении вторичными опухолями трахеи и главных бронхов результаты их реканализации лучше, чем при поражении долевых бронхов.

Результаты реканализации трахеи и бронхов е зависимости от локализации злокачественной опухоли

Таблица №8

Локализация Кол-во Эффективность реканализации

опухоли б-х Полная Частичная Без эффекта

Трахея 16 15 1 -

Главные бронхи 15 7 1 7

Долевые бронхи 3 - 1 2

ВСЕГО(%) 34 22 3 9

(100%) (64,7%) (8,8%) (26,5%)

Результаты реканализации напрямую зависят от степени стеноза просвета трахеобронхиального ствола и значительно лучше при частичной обтурации последнего, что связано не только с объемом удаляемой опухоли, но и возможностью ориентации в просвете дыхательных путей. Наличие

остаточного просвета при поражении опухолью трахеи и бронхов и легкая осевая ориентация эндоскописта при исследовании делает последнее эффективным и снижает до минимума риск перфорации стенки трахеи.

Кроме того, при полной обтурации просвета трахеобронхиального дерева нередко имеет место перибронхиальная компрессия внебронхиальной частью опухоли и/или увеличенными лимфатическими узлами, что также сказывается на результатах эндоскопической деструкции опухоли.

Результаты реканализации в зависимости от степени стеноза вторичной злокачественной опухолью трахеобронхиального ствола представлены в таблице 9.

Результаты реканализации в зависимости от степени стеноза вторичной злокачественной опухолью трахеобронхиального ствола

Таблица №9

Степень Количество Эффективность реканализации

стеноза Больных Полная Частичная Без эффекта

Частичный 23 21 2 -

Полный И 1 1 9

ВСЕГО (%) 34(100%) 22 (64,7%) 3 (8,8%) 9(26,5%)

Реканализация трахеи и бронхов при опухолевом стенозе различной степени выраженности была достигнута у 25 из 34 (73.5%) больных, в том числе у 22 (64.7%) она была полной.

Ригидная бронхоскопия применялась нами практически во всех случаях массивного поражения трахеобронхиального ствола. Возможность контроля за анестезией, отсутствие лимита времени во время исследования, возможность манипуляции инструментами (диатермической петлей, коагуляторами, волокном лазерного источника), выполнить качественное механическое удаление некротизированных тканей, обеспечить адекватную вентиляцию, выполнить адекватную санацию, остановки кровотечения делает ригидную бронхоскопию незаменимой.

Выводы

1. Знание бронхологом анамнеза и данных предварительного клинического и инструментального обследования больного облегчает задачу эндоскопического исследования в правильной постановке диагноза и интерпретации выявляемой патологии бронхиального ствола. Правильный диагноз вторичного поражения трахеобронхиального ствола злокачественной опухолью эндоскопистом был поставлен у 273 из 321 (85.1%) больных.

2. Эндоскопическое исследование 321 больного со вторичным поражением злокачественными опухолями трахеобронхиального ствола позволило установить его природу и верифицировать диагноз морфологически у всех 94 (100%) больных с эндотрахеобронхиальным расположением опухоли и у 57 из 91 (62.6%) с перитрахеобронхиапьным поражением.

3. Применяемые оптимальные методики получения материала для морфологической верификации опухолевого поражения трахеобронхиального ствола (биопсия, браш-биопсия, пункция, аспират) определяются характером, расположением опухоли и степенью заинтересованности стенки трахеи и бронхов.

4. Метастатическое центральное поражение трахеобронхиального ствола у 38 из 50 (76%) больных этой группы макроскопически имело отграниченный, локальный характер без наличия прилежащей опухолевой инфильтрации окружающей слизистой оболочки, чго визуально отличает этот вид поражения от такового при первичном раке легкого. В ряде случаев эндоскопическая картина прямых признаков вторичного поражения трахеи и бронхов коррелировала с морфологической принадлежностью первичной злокачественной опухоли.

5 Вторичное эндотрахеобронхиальное опухолевое поражение со стенозированием просвета трахеи и бронхов влечет за собой возможное нарушение функционального состояния больного и является показанием к деструкции опухоли, которая выполнена у 34 из 94 (36.2%) больных. Лечебное воздействие (лазерная, диатермо- и комбинированная

деструкция) было адекватным и улучшило качество жизни у 25 из 34 больных (73.5%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наличие клинических проявлений, данных рентгенологического исследования, указывающих на возможную патологию трахеобронхиального ствола у онкологического больного является прямым показанием к выполнению ему бронхологического обследования.

2. Онкологические больные с трахеобронхиальной опухолевой обструкцией подлежат бронхологическому обследованию на предмет определения необходимости выполнения паллиативных эндоскопических вмешательств (эндоскопическая деструкция опухоли, установка стента, санации) для улучшения функционального состояния больного, качества его жизни.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бронхоскопия в диагностике и лечении опухолей трахеобронхиального ствола.// Журнал Современная онкология, 2000, №3, т.2, с.82-86 (в соавт. с Б.К. Поддубным, Г.В. Унгиадзе, Н.В. Белоусовой, Б.Е. Полоцким, Т.Р. Алексеевой, Т.Т. Кондратьевой)

2. Респираторная поддержка бронхофиброскопии с помощью ВЧ ИВЛ и Не-Ог смесей.// Научно-практический журнал пульмонология Приложение 2000, Десятый национальный конгресс по болезням органов дыхания, стр. 109 (в соавт. с A.B. Суворовым, Г.В. Унгиадзе, С.Г. Долговой)

3. Эндоскопическая диагностика вторичных злокачественных опухолевых поражений трахеи и бронхов.// Научно-практический журнал пульмонология. Приложение 2001, Одиннадцатый национальный конгресс по болезням органов дыхания, стр. 339 (в соавт. с Б.К. Поддубным, Г.В. Унгиадзе, A.B. Суворовым, С.Г. Долговой)

4. Эндоскопические методы лечения вторичных опухолей трахеи и бронхов.// Научно-практический журнал пульмонология. Приложение 2003, Тринадцатый национальный конгресс по болезням органов дыхания, стр. (в соавт. с Поддубным Б.К., Унгиадзе Г.В., Долговой С.Г, Малиховой O.A.)

5. Бронхоскопия в паллиативном лечении больных раком легкого.// Журнал Вестник Российского Онкологического Научного центра имени Н.Н Блохина РАМН. Материалы I Российской научно-практической конференции «Торакальная онкология» 14-16 мая 2003г., с.33-36 (в соавт. с Поддубным Б.К., Давыдовым М.И., Унгиадзе Г.В., Кувшиновым Ю.П., Белоусовой Н.В., Киреевым М.Ю.)

6. Эндоскопические методы деструкции вторичных новообразований трахеи и бронхов.// Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ, Минск, Материалы съезда, 25-28 мая 2004г., ч.2, с.97 (в соавт. с Поддубным Б.К., Унгиадзе Г.В., Белоусовой Н.В.)

7. Современные возможности эндоскопической диагностики и лечения рака легкого.// Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ, Минск, Материалы съезда, 25-28 мая 2004г., ч.1, с.155-158 (в соавт. с Поддубным Б.К., Унгиадзе Г.В., Белоусовой Н.В., Кувшиновым Ю.П.)

Служба множительной техники ГУ РОНЦ им. H.H. Блохнна РАМН Подписано в печать 17. О 9. О 4 Заказ №2 5 5 Тираж 100 экз

j

РНБ Русский фонд

2006-4 3941

/ /

09 НОЯ^' '