Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Компьютерная томография в оценке внутригрудной распространенности рака легкого

^ ' ¡'"^Р На правах рукописи

Фролова Ирина Георгиевна

Компьютерная томографах в оценке внутрнгруд-кш распространенности рака легкого

N.00.14 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских на\ч;

Томск 1995

Работа выполнена в научно-исследовательском институте онкологии Томского Научного центра СО РАМН

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор С. А. Вели Член-корреспондент РАМН, профессор Б. Н. Зыр5

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук В. Е. Гольд* Кандидат медицинских наук С. В. Мариц

Ведущая организация - Сибирский медицинский университет

Защита состоится " "__1995 г. в_час, на

заседании диссертационного совета & 001.34.01 ь паучно-исследовательс институте онкологии Томского нцучлого центра С 'О РАМН (г. Томск, 2 Савиных, 12).

С диссертацией можно ознакомит!,ся в библиотеке НИИ онкологии ТНЦСО РАМН (ул. Саниных. 12).

Автореферат разослан "_"_1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук

Н. Д. Киселева

-215 В Ii Д ОНИ В

Актуальность совершенствования методов диагностики рака легкого и оценка его распространенности обусловлена недостаточной изученностью при жизни характера регионарного метастазнрования и высокой частотой выявления заболевания в далеко зашедших случаях. Сроки жизни больных раком легкого , как известно, находятся в прямой зависимости от стадии заболевания к моменту начала лечения. Так, по данным Sagawa М et al. (1990 г.) , 5-летняя выживаемость при стадии заболевания Т |N()M() цМеет место у 80% больных, при стадии Tl-2N'lM<) - у 35-40%, при наличии метастазов в средостение - у 2-4%.Многие исследователи указывают на то, что после гистологического изучения оперированных органов стадия рака , установленная на основе анализа совокупности клинических, рентгенологических и эндоскопических данных, в 36-45% случаев оказывается ошибочной. ( Dales R., 1990: Saito J., 1990; Schmidt М., 1990; Weiinan Darryl S„ 1989)

Несмотря на обширный комплекс диагностических мстдов, используемых в дооперационном обследовании (полипозинионная оентгснотомопхкЬия. бпонхоскония и т.д. ). у значительной части пациентов операция ограничивается пробной торакотомией, т.к. во время хирургического вмешательства выявляются нераспознанные метастазы в лимфатические узлы, прорастание опухолью органов средостения или грудной клетки ( Naruke Т., 1990; Warner R., 1990; Carrel Т., 1990; i-oriii Е.. 1990;)

Неоправданное оперативное вмешательство в 20-29,5% случаев ведет к послеоперационным осложнениям и в 10-14% - к летальному исходу ( Casillas М., 1989). В связи с этим оценка распространенности рака легкого клинико-рентгенологическими методами нуждается в коррекции. Предоперационная оценка стадии рака легкого необходима также для предварительного планирования объема операции: от лоб'эктомии до расширенных и комбинированных пневмонэктомий с широкой мобилизацией клетчатки и лимфатических узлов средостения, с резекцией боковой стенки трудной клетки, диафрагмы, которые, по мнению ряда авторов, являются единственным методом лечения местпораспространенного рака легкого (Haiderer О., 1990; Higashi К... 1989).

В настоящее время диагностика рака легкого с помощью компьютерной томографии (KT) является признанным методом исследования, учитывая большую степень ее структурной и пространственной разрешающей способности. С внедрением в клиническую практику KT появилась

возможность более достоверной оценки распространенности опухолевого процесса в предоперационном периоде.

Однако в отечественных и зарубежных работах, посвященных вопросам стадирования рака легкого, рассматриваются результаты отдельных методов исследования, и том числе и КТ (Ви1геЬгиск Н., 1989 ). Имеются лишь единичные работы, посвященные комплексному обследованию, причем они основываются на небольшом клиническом материале. При этом не уточняется место КТ в алгоритме исследования больных раком легкого, не обсуждаются показания для выполнения дорогостоящей К'Г.

11е;юегаточно полные сведения в отношении скиапогических особенностей лимфатических узлов при КТ затрудняют проведение сопоставлений при метастатическом и воспалительном характере их изменений. Попрежнему не акцентируется внимание на компьютерно-томографических признаках, позволяющих судить о вовлечении к опухолевый процесс плевры при субплевралыюй локализации рака и т.д.

В связи с этим оценка регионарного метает азирования и степени инвазии ст руктур средостения н (рудной стенки опухолью, т.е. дескрипторов I, К. М с помощью КТ, нуждается в дальнейшей детализации, что и явилось предметом нашего исследования.

Цель и задачи исследования

Повышение эффективности диагностики рака легкого и оценка его распространенности в дооперанпонном периоде. В связи с этим поставлены следующие задачи:

1. Оцени и. возможности КТ при центральной и периферической формах рака легкого.

2. Выявить особенности КТ-картипы лимфоузлов корня легкого и средостения пораженных метастатическим процессом.

3. Сопоставить чувствительность . специфичность, точность КТ и оандаршой рентгено-томографии в доонерационном стадировании рака лс( кого но системе

4. Оценить возможности метода в определении прямого распространения опухоли на органы средостения и грудную стенку.

5. Разработать показания для выполнения КТ при раке легкого.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале в сравнительном аспекте изучена возможность КТ и стандартной рентгено-томофафми и определении стадии бронхогеппой карциномы по системе TNM. Дана дешльная характеристика нормальных лимфатических узлов корня и средостения, а также реактивно увеличенных и пораженных

мет-астатическим процессом. Сисгематизиропана КТ-семнотика центрального и периферического рака легкого при различных сгадиях опухолевого процесса и развившихся осложнениях. Впервые разработана методика КТ с наклоном камеры Гентри, позволяющая получать изображение ребер на всем протяжении для оценки распространения опухоли на грудную стенку, а также выявления лимфоузлов аортального окна, которые являются трудными зонами для диагностики стандартными рентгенологическими методами.

Практическая значимость

В результате проведенных исследований разработаны показания для выполнения КТ при раке легкого. При использовании КТ исключаются из диагностического алгоритма инвазивные методики исследования, сокращается процесс обследования больного. Высокая информативность КТв выявлении в дооперациошгам периоде внутриторакального распространения опухоли сокращает количество пробных торакотомий, позволяет планировать рациональный объем операп 1 ино го в м еIн ател ьства.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Компьютерная томография при раке легкого позволяет получить дополнительную информацию по сравнению с обычными рентгено-томографическими методами о стадии опухолевого процесса у значительной части обследованных больных.

2. Компьютерно-томографическая картина метастатических лимфатических узлов корня и средостения характеризуется рядом особенностей, которые позволяют дифференцировать их с неспецифической воспалительной гиперплазией)? с патологически измененными узлами.

3. КТ показана при парамедиастинальном расположении опухоли, локализации рака в субплевральных отделах, а также для оценки регионарного метастазирования при ателектазах верхних долей.

Апробация работы

Основные положения диссертации докладывались на:

заседании областного научно-практического общества лучевых диагностов и онкологов (1994 г.),

итоговой научно-практической конференции "Актуальные проблемы современной онкологии" (1994 г.)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на /^/"'"страницах машинописною текста и состоит из введения, 4-х глав , заключения, выводов и указателя использованной литературы, приложений. Материал иллюстрирован 29 рисунками, 11 таблицами. Библиографический указатель состоит из 248 научных публикаций, из которых 137 публикаций на русском языке, 111 - на иностранных.

Характеристика клинического материала, методика и объем исследований

В основу работы положены результаты первичного обследования 126 больных центральным и периферическим раком легкого, прошедших полное рентгенологическое исследование, включая компьютерную томографию, и оперированных в 1989-93 гг. в торако-абдоминалыюм отделении НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН с дальнейшим патогистологическим исследованием оперированных препаратов. 101-му пациенту после клинико-рентгенологическнх исследований была выполнена радикальная операция с удалением лимфатических узлов корня и средостения, у 25 больных объем операции огращшился пробной торакотомией (при центральном раке у 15 больных и при периферическом - у 10).

Проводимое сопоставление результатов рентгенологического исследования и компьютерной томографии в предопероационном периоде позволило уточнить возможности и ограничения методов исследования в определении внутригрудной распространенности рака легкого. У всех пациентов во время операции удалялись лимфоузлы корня и средостения на стороне поражения. Всего было оценено 347 удаленных лимфоузлов, учтены их размеры, количество в каждой группе, а также расположение их в корнях и средостении с учетом локализации первичной опухоли в легком. Средний возраст больных составил 52 года. Мужчин было 115 (91,3%); женщин - 11 (8,7%).

По гистологическому строению опухоли у 89 (70,7%) пациентов обнаружен илоскоклеточный рак; у 23 (18,3%) - аденокарцинома (включая

бронхиолоальвеолярный рак); у 5 (3,9%) - недифференцированные формы; у 9 (7,1%) - карциноид бронха.

По локализации первичной опухоли в легком, обследованные пациенты располагались следующим^образом: справа в верхней доле опухоль локализовалась у 27 пациенов, в средней - у 7 , нижней - у 26. Поражение верхней доли левого легкого наблюдалось у 45 больных, в нижней -У 21.

Центральный рак диагностирован у 55 (43,6%) пациентов; периферический - у 71 (56,4%). По международной классификации стадия Т1 установлена у 5(3,6%) пациентов; Т2 - у 47 (57,1%), ТЗ - у 70 (38,1%), Т4-у4 (1,6%).

У лиц, вошедших в данную работу использовался комплекс рентгено-томографических методов исследования органов грудной клетки, включая компьютерную томографию органов средостения и легких.

Рентгенография органов грудной клетки выполнялась в стандартных проекциях. Томография проводилась по разработанной Е.Н.Самцовым и С.А.Величко методике в косой проекции (рац.предложение № 111, 1987 г.) для одновременной визуализации бронхиального дерева и патологически измененного участка в легочной ткани. Для выявления увеличения лимфоузлов паратрахеальнон группы использовались срединные томограммы в прямой проекции. Все виды рентгенологических исследований осуществлялись на рентгеновском аппарате ТУР 800.

Компьютерная томография выполнялась на аппарате 3-го поколения Somatom DRH фирмы Siemens (ФРГ). Условия томографирования: время сканирования - 4-7 сек, толщина томографического слоя - 2 мм, 4 мм, 8 мм в зависимости от задачи исследования. Каждый сканируемый участок был изображен с различной шириной окна для исследования паранхимы легкого, средостения, плевры и костной части грудной клетки. В зависимости от задач исследования выбирали непрерывный, дискретный или прицельный способ томографирования. Для дифференциальной диагностики солидных и сосудистых образовании легких и средостения применялось внутривенное контрастное усиление (у 39 из 126 больных). В необходимых случаях для эценки распространения периферической опухоли на грудную стенку использовалась методика "Способ компьютерной томографии ребер и хлинных трубчатых костей" (рац. предложение №/ 171 1990 год). Изображение фиксировалось на пленку, а также при необходимости на флоппи-диски. Статистическую обработку материалов диссертации проводили на ЭВМ с использованием протокола исследования, 1ашнфрованного в разработанную нами карту, с учетом изменения

выявпснного признака, для занесения в банк данных, с возможностью последующей компьютерной обработки результатов исследования.

Для оценки эффективного выбора метода диагностической визуализации нами использовались следующие критерии, предложенные научной группой ВОЗ по методам диагностического изображения: чувствительность, специфичность, точность. Использован общепринятый в медицинских исследованиях критерий достоверности различий средних величин (Р < 0,05).

Анализ собственных результатов

Анализ наших данных показал, что целесообразно рассмотреть особенности компьютерно-томографической картины при центральном и периферическом раке легких.

Локальные нарушения вентиляции по денситомегрическим измерениям регистрировались у больных центральным раком при различии пневматизнции легочной ткани в пределах ±10Н (шкала ±1000Н). Кроме изменения денситометрических показателей при центральной бронхокарциноме выявлялось с помощью КТ сосудистое полнокровие на ранних стадиях бронхиальной обструкции, что выражалось в потере четкости сосудистых стенох в пораженной доле, умеренном их расширении. Симптомы сближения сосудистых структур ::а 01раниче:шом участке легкого, равномерного снижения пневматизации, наличия перибронхиальных и очаговоподобных уплотнений надежно служили отличительными критериями обструкции бронхов и воспалительных изменений в легочной ткани.

Гиповентиляция легких той или иной степени выраженности при КТ имела место у 23,6% больных раком легкого. Плотность гиповентилированной паранхимы легкого при этом варьировала от -564 H до -602 Н. Ателектазы доли или сегмента среди обследованных пациентов выявлены в 43,6% случаев.

Динамическое наблюдение за ателектазами легких позволили проследить денситометрические изменения их плотности. Плотностныс показатели у исследованных больных варьировали от -25 H до +42 Н. Денситометрические показатели ателектазов , как свидетельствуют наши наблюдения, зависят от сроков образования ателектаза. Так, "свежие" ателектазы (у 5 из 24 больных) с неполностью резорбцированным воздухом

нмели плотность от -25 Н до +5 Н, +9 Н. "Зрелые" опухолевые ателектазы (у 19 больных) достигали плотности +35 Н, +40 Н.

У ряда больных при тесном прилегании ателектазированного сегмента к медиастинальной плевре ( чаще это передние сегменты долей, реже язычковые сегменты средней доли ) удав;шось обнаружить границу между ателектазами и средостением за счет тонкой прослойки жировой клетчатки перикарда или утолщения медиастинальной плевры. Это приводило к отчетливому выделению медиальной границы опухолевого конгломерата, что позволяло различить первичную опухоль и метастатические изменения лимфоузлов.

При наличии ателектаза компенсаторное вздутие соседних сегментов и долей наблюдалось у 21 (38,2%) пациента. Признаки гипервентиляции при КТ по всех случаях определялись раньше и более отчетливо, чем на обычных рентгенограммах.

У 12 из 18 пациентов экзобронхиапьно расположенная опухоль тесно прилегала к структурам средостения ( верхняя полая вена, легочная артерия, перикард). В таких случаях для определения прорастания сосудов опухолью выполняли прицельную КТ с использованием методики дополнительного контрастирования путем в/венного введения струйно 20-40 мл контрастного вещества ( урографин, верографин и др. ). При этом в 62% случаев зафиксировано сужение просвета верхней полой вены и ветвей легочной артерии за счет роста опухоли. Характер поражения сосудов был неоднотипен: циркулярное сужение просвета либо вдавление по одному из контуров сосуда. Контуры суженных участков были неровные или имели гладкие очертания. У 2/3 пациентов выявленные симптомы были обусловлены прямым прорастанием сосудистой стенки тканью новообразования, однако у 1/3 подобные симптомы получены при сдавлении сосудистых стволов конгломератом увеличенных лимфоузлов.

На нашем материале метастазирование в лимфоузлы корня при центральном раке легкого выявлено у 46 (83,6%) пациентов, причем изолированно только в лимфоузлы корня у 18 (32,7%) больных, в лимфоузлы средостения - у 28 (50,8%).

По частоте вовлечения в опухолевый процесс при раке легкого на первом месте стоят бронхопульмональные лимфатические узлы, в которых, как правило, выявлялись метастазы. Несколько реже диагностировались метастазы в трахеобронхиальные, бифуркационные, паратрахеальные лимфоузлы и узлы аортального окна. Поражение лимфоузлов иараэзофагельной группы отмечено в единичных случаях.

Частота плевральных выпотов при центральном раке по нашим данным составила 8%. Как правило, количество жидкости при этом было невелико и зачастую не определялось при латерографии.

Суммируя изложенное выше, можно сказать о том, что КТ, использованная в комплексном обследовании больных центральным раком легкого, расширяла диагностические возможности рентгенологических методов исследования, существенно дополняя рентгенотомографию при оценке поражения сегментарных бронхов, ранней диагностике бронхогенной обструкции, вовлечения в патологический процесс сосудов паренхимы легких, а также для выявления состояния плевры и регионарного метасгазирования.

Периферический рак характеризовался наличием объемного образования неправильной формы, с нечеткими контурами, неоднородной структуры, наличием спикул по окружности, с денситометрическими показателями в пределах +15 +68 Н. Неоднородность в 7,1% случаев была обусловлена наличием известковых включений, хотя зачастую именно этот факт расценивался как признак доброкачественности опухоли.

Кроме того, у 21 больного неоднородность структуры узла была связана с некрозом опухолевой ткани и образованием полостей распада. Чаще ( 57,1% ) распад наблюдался при плоскоклеточном раке. Он выглядел как одиночная полость с бугристыми внутренними контурами и неодинаковой толщиной стенок по всему периметру.

При аденокарциноме распад имел множественный характер - по типу мелкоочаговой деструкции, плотностные показатели которого варьировали от -35 Н до +5 Н. У 3 пациентов с аденокарциномой по периферии опухоли выявлен своеобразный симптом, хорошо просматриваемый на компьютерно-томографических снимках, гак называемый симптом "пушистой" зоны, который отражал распространение опухоли по сгенкам альвеол.

При бронхиолооальвеолярном раке (5 больных) коэффициент абсорбции составил -685 Н, на периферии опухоли выявлялись "прозрачные участки", содержащие газ, что создавало неоднородность структуры опухолевых узлов и являлось отражением особенностей патоморфологического процесса при этой форме рака, сопровождающейся накоплением в бронхиолах большого количества пенистой мокроты, слизи и воздуха.

Таким образом, проведение КТ при периферическом раке легкого целесообразно, т.к. она позволяет получить подробную информацию. о характере опухоли, оценить распространенность патологического процесса на структуры средостения и грудной стенки. Полнота визуализации плевральной поверхности и отсутствие помех от положения других структур грудной клетки в компьютерно-томографическом изображении позволяют выявлять начальные признаки поражения плевры значительно раньше и достовернее, чем при рутинных рентгенологических методах.

Под контролем КТ можно получить морфологическую верификацию опухоли в трудно доступных зонах для пункции (область верхушек, ядерная зона и т.д.).

Для оценки регионарного метастазирования при раке легкого рассматривались следующие критерии поражения лимфоузлов средостения: размеры, контуры, слияние их между собой, связь с анатомическими структурами средостения, коэффициент абсорбции. Частота выявления отдельных признаков метастатического поражения лимфоузлов средосгеиия отражает табл. 1.

Анализируя данные таблицы, можно сделать вывод о том, что КТ семиотика метастатических лимфоузлов средостения при раке легкого характеризуется следующими показателями: увеличением размеров лимфоузлов по короткой оси более 10 мм, наличием КА в пределах от +33 Н до +57 Н, четкостью контуров лимфоузлов и возможностью их дифференциации от окружающих анатомических структур средостения. Потеря четкости контуров свидетельствует об инфильтрации жировой клетчатки средостения, при прогрессировании опухолевого процесса.

Сравнивалась частота, специфичность, точность КТ при выявлении метастазов в зависимости от размеров лимфоузлов (см.табл. 2).

Таким образом, при угелнтении размера лимфоузла возрастают чувствительность и точность метода КТ по идентификации наличия метастазов. Самая высокая чувствительность 100% выянлена при размерах пимфоузлов от 26 мм и выше, т.к. ложнэотрицатслыгых результатов в этой подгруппе не выявлено. Все лимфоузлы данного размера были визуализированы на компьютерных томограммах и содержали метастазы. Низкая чувствительность КТ при размерах узлов менее ¡0 мм объясняется наличием большого количества ложноотрицательных результатов, т.е.,

наличием метастазов в неувеличенных лимфоузлах, не выявленных на----

аксиальных томограммах. Относительно низкая специфичность (от 20% до 60%) объясняется небольшим количеством истинноотрицательных и ложноположительных результатов, т.е., наличием у некоторых больных гиперплазированных лимфоузлов при раке легкого, но не содержащих метастазов. Точность КТ колебалась в пределах 28% - 95% и была наиболее высокой в подгруппе лимфоузлов с размерами более 25 мм по короткой оси. низкая точность в подгруппе лимфоузлов менее 10 мм обусловлена наличием большого количества истинноотрицательных результатов, когда методом К'Г не выявлены гиперплазированные лимфоузлы из-за их низкой плотности.

Необходимо отметить, что у 3,4% больных в мелких лимфатических узлах диаметром 5-8 мм были выявлены метастазы; а у 8,6% пациентов в лимфоузлах более 20 мм выявлена реактивная гиперплазия, а не метастазы.

Таблица 1

Частота КТ-признаков метастатических лимфатических узлов

_средостения у больных раком легкого_

Группы л/у Увели ченне л/у групп Размер лимфоузлов по короткой оси в мм Контуры Значение КА (в+Н) Связь с другими анатом, структурами Слияние л/у в группы между собой

до 10 10 1115 1620 2125 26-30 30 al 61 В1 срел нее шах min а2 62 в2 аЗ 63 вЗ

Бронхо-пульмо-нальная 87 3 3,7 10 12,3 36 44,4 25 30,8 8 9,8 5 6,2 1 1,2 66 74 9 11,1 12 14,9 43 52 33 7 8,6 74 83,9 6 7,5 4 4,9 78 89 5 6,1

Трахео-бронхи-альнм 16 2 12,6 8 50 3 18,7 3 18,7 " 11 68,8 3 18,7 2 12,5 45 50 33 2 12,5 11 68,8 3 18,7 2 12,5 11 68,8 3 18,7

Бифуркационная 30 2 6,6 7 13,4 12 40 5 16,8 2 6,6 2 6,6 23 76,6 4 23,4 3 10 42 48 48 2 6,6 24 80 4 14,4 7 23,3 19 63,3 1 4 13,4

Пара-трахе-альная 18 2 11,1 2 11,1 6 33,4 4 22,2 2 11,1 2 11,1 " 12 66,8 3 16,6 3 16,6 44 51 48 2 11,1 14 77,8 2 11,1 1 5,5 15 83,4 2 11,1

Аортального окна 25 3 12 4 16 8 32 3 12 3 12 3 12 1 4 16 64 4 16 5 20 40 47 35 3 12 16 64 6 24 4' 16 18 72 3 12

al-четапе; а2 - четко не днффераппгруютса аЗ - в конгломерат

61 - нечеткие; 62 - дифференцируются четко; 63 - дифференцируются четко.

в1 - частачио нечеткие; в2 - Затруднительно однозначно определить вЗ - частично сливаются

связь лимфоузлов гр)Т7ПЫ с окружающими анатомическими структурами

Примечание: в верхней строчке • абсолютные значения, в нижней - "

Таблица 2

Компьютерная Томография в выявлении метастазов

Группы л/узлов 10 мм и меньше 11-15 мм 16-20 мм 21-25 мм 26-30 мм и более

Ч С Т Ч С Т Ч С Т Ч С Т Ч С Т

Бронхо-пульмо-нальная 66 60 65 81 42 50 92 38 75 80 39 70 92 45 72

Трахео-бронхиальная 57 62 57 89 40 77 81 30 75 85 50 77 80 50 71

Бифуркационная 50 20 28 72 41 56 86 28 66 100 50 85 100 50 80

Пара-трахе-альная 71 27 35 80 32 58 81 50 73 88 66 75 100 50 85

Аортального окна 83 20 44 84 40 65 80 33 62 87 50 75 100 50 80

Ч - чувствительность

С - специфичност ь

Т- точность

Эти факты не позволяют в полной мере отождествлять размеры лимфоузлов с их метастатическим поражением.

Диагностическая ценность рентгенологических методов исследования уступает КТ, что связано, прежде всего, с большим количеством полученных ложноотрицательных результатов при интерпретации поражения 111, IV, V групп лимфоузлов.

Нами отмечена также зависимость эффективности КТ в выявлени^етастазов от локализации лимфоузлов в средостении (см. табл. 3).

Таким образом, чувствительность КТ в выявлении отдельных групп лимфоузлов колебалась в пределах 80-86%. Высокой она оказалась в выявлении лимфоузлов IV и V групп ( паратрахеальных и узлов аортального окна). Чувствительность в выявлении лимфоузлов параэзофагеальной группы равнялась 0, т.к. на фоне ателектаза нижней доли визуализация выше перечисленных лимфоузлов была затруднена. Специфичность колебалась в больших пределах (28-60%) в связи с наличием гиперплазированных лимфоузлов при раке легкого, которые обусловили истинноотрицательные и ложноположительные результаты. Разброс колебаний точности КТ (33-65%) также был обусловлен выше перечисленными факторами.

Нами выявлена зависимость частоты вовлечения в метастатический процесс отдельных групп лимфатических узлов от локализации опухоли в легком (см. табл.4).

Таким образом, опухоли, расположенные в верхней доле правого легкого, метастазирОЕали, как правило, в брокхопульмональные, трахеобронхиальные, а затем в паратрахеальные лимфоузлы в ретрокавальком пространстве. При локализации опухоли в средней либо нижней долях справа метастазы выявлялись чаше в бронхопульмональных, бифуркационных, а затем в нижних паратрахеальных лимфоузлах. Карцинома верхней доли левого легкого давала метастазы—чаще в бронхопульмональные лимфоузлы, а затем лимфоузлы аортального окна, и, наконец, в парааортальные и паратрахеальные. Метастазирование из нижней доли легкого было следующим: бронхопульмональные, бифуркационные лимфоузлы и узлы аортального окна.

По данным компьютерных томограмм вырисовывались следующие пути метастазирования для каждого региона легких (см. табл. 5).

По нашим данным лимфоузлы 1-го этапа метастазирования при раке легкого поражались в 61,1% случаев; узлы 2-го - в 23,8 - 26,1%; 3-го - в 17,4% случаев. Учитывая пути метастазирования, обнаружение увеличенных лимфатических узлов в области путей анатомического лимфоотгока в каждом конкретном случае должно настораживать в решении вопроса о наличии регионарного метастазирования относительно первичной опухоли.

Таблица_3_

Эффективноссть КТ п выявлении метастазов в зависимости от локализации

лимфоузлов

Группа лимфоузлов Чувствительность Специфичность Точность

/о

1 lipoif\ofrv."u<Moim:ujiaa 85 28 65

11 Tpaxeo6poimta:n.liaa 80 40 63

III Бифуркационная 81 33 58

IV Пара1ра*.саЛ1Лая 82 28 52

V Аорпмыюго окна 85 33 62

VI Параозофагса.илая 0 60 33

Таблица_.4_

Частота метастатического поражения лимфоузлов в различных группах в зависимости от расположения опухоли в легком

Локализация опухоли Число случаев Группы МТС лимфоузлов

I II III IV V VI

абсолютные числа

п Р л верхняя доля 27 19 11 2 6 - -

а е в г средняя доля 7 3 2 3 3 - -

о к с о нижняя доля 26 15 2 15 2 - 2

л е е в верхняя доля 45 33 14 5 9 11

о с нижняя доля 21 17 1 9 2 3 2

Вследствие швесгных сложностей широкого использования К необходимо к ней прибегать для предоперационной оценки состояния сгрукг средостения при парамедиасгинальном расположении центрального рака, п| суб1шевральных локализациях периферической карциномы, а также д выявления регионарного метастазирования при ателектазах

Таблица

Схема этапности метастазирования при раке легкою

I этап 11 этан III этап

верхняя доля бронхопульмо трахсобронхна паратрахеальные,

п нальные льны с бифуркационные

1' средняя доля бронхопульмо зрахеобронхиа паратрахеальные

а нальные льные,

в бифуркационн

о л ые

е е нижняя доля бронхопульмо бифуркационн паратрахеальные

г нальные ые

л к верхняя доля бронхопульмо л/у паратрахеальные,

е о нальные аортального бифуркационные

в е окна

о нижняя доля бронхопульмо бифуркационн л/у

с нальные ые аортального окна, паратрахеальные

верхних долей", когда при обычном рентгенологическом исследовании оцени структуру средостения на фоне ателектаза не представляется возможным.

Для решения вопроса о тактике лечения больных раком легкого важн значение имеет выявление инвазии структур средостения и грудной стенки, всех больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу рака легког в сравнительном аспекте проанализированы возможности КТ в определен! стадии рака легкого по системе ТЫМ. Результаты кодификации по дескрипто; Т при центральной форме бронхокарцииомы следующие. Достовер! положительный диагноз наблюдался при КТ в 76,1% опухолей в стадии Т2 и 86,6% - в стадии Т3. В 13,4% случаев опухоли, имевшие до КТ стадию Т2, бьи отнесены к более высокой стадии (Т3) из-за инфильтрации

дистальных отделов бронхов. Изменение у 2-х больных стадии Г3 на Т4 было обусловлено распространением опухоли на верхнюю полую вену и легочную артерию. Завышение Т3 стадии у 4 из 5 больных было связано с подозрением на инвазию перикарда. Об инвазии средостения свидетельствовали следующие компьютерно-томографические признаки: тесное прилежание опухоли к органам и сгруктурам средостения (перикарду, крупным сосудам) и отсутствие четкой границы между ними; деформация структур средостения, а также наличие опухолевых масс на фоне жировой клетчатки средостения.

Прорастание опухоли легкого и структуры средостения выявлено у 25,4% больных, в связи с чем у 12 больных операция закончилась пробной торакотомией. Двум пациентам объем операции расширен до пульмонэктомии с резекцией перикарда. Важно отметить, что при рентгенологическом исследовании инвазию средостения невозможно было заподозрить. Чувствительность КТ при оценке инвазии составила 97,7%; специфичность -33,3%; точность - 72,7%.

Дескриптор Т при периферической локализации опухоли правильно установлен у 66 пациентов (92,9%); занижен - в 4,2%; завышен - в 2,9%. Изменение Т2 стадии на Т3 у 3-х больных и Т3 на Т2 У двух ссвязано с неточной оценкой инвазии листков плевры. Между тем, именно оценка степени вовлечения в опухолевый процесс плевры и грудной стенки имеет бочьшое значение для решения вопроса о тактике операции.

Изучая данные КТ, мы выделяли следующие признаки, счидететьстуюише об инвазии плевры: утолщение плевры свыше 4 мм (в норме толщина плевры 1-3 мм), деформация контура плевры (зазубренность, фестончатость), ретракция плевры, наличие опухолевоплевральных дорожек, протяженность контакта опухоли и плевры более 30 мм, гупон угол между опухолью и плеврой.

Пользуясь выше перечисленными критериями, нам удалось выявить при КТ инвазию плевры у 40 из 71 больного (56,3%), что нашло операционное подтверждение у 27 пациентов (у 14 пациентов выявлено прорастание только висцеральной плевры, у 13 - инвазия двух ее листков).

Чувствительность рентгенологического метода исследования в выявлении инвазии плевры составила 56,5%, специфичность - 60%, точность - 57,5%. При КТ распространенность опухолевого процесса удалось установить не только на плевру, но и далее на грудную стенку. Так, у 9 из 40 пациентов, имевших субплевральную локализацию опухоли, на компьютерных томограммах обнаружили признаки инвазии грудной стенки. У данной 1-рупны больных кроме исследования по стандартной методике использовали при КТ наклон камеры Га при на угол +20, +25° , что дает визуализацию ребер и межреберных промежутков на всем протяжении. Предложенная методика способствует

выявлению деструкции ребер и инфильтрации мягких тканей грудной стенки на уровне межреберных промежутков.

Сравнивая возможности двух методов в определении инвазии структур грудной стенки (КТ и обычной рентгенографии), можно отметить, что при КТ чувствительность метода составила 85,5%; точность - 63,6%; при реп тгенотомографическом соответственно: 50% и 50%.

При КТ правильно классифицировано по Т стадии 80% пациентов при центральном раке и 92,9% - при периферическом. Завышена стадия у 12% больных, занижена - у 15,1%. Использование КТ в предоперационном периоде в 25,4% случаев внесло дополнительную информацию о прямой инвазии структур средостения; в 38% - о прорастании плевры и грудной стенки.

Анализ наших данных свидетельствует о том, что КТ позволяет получить дополнительную информацию у 39% больных, которая имела существенное значение для определения распространенности опухолевого процесса. Она обладаег явным преимуществом в визуализации узлов средостения, в определении взаимосвязи опухоли с окружающими анатомическими структурами грудной стенки и средостения, что уточняет дооперационное сгадирование бронхогенной карциномы.

ВЫВОДЫ

1. Компьютерная томография при сравнениии с данными обычных рентгено-томографических исследований при раке легкого позволила получить у 39% больных дополнительную информацию о характере опухолевого процесса и исключить пробную торакотомию в 11% случаев.

2. Существенные преимущества КТ перед обычными рентгено-томографическими методами выявлены при прорастании сосудов опухолью, бронхиальной обструкции на ранних этапах, инвазии средостения, а также при метастазировании рака легкого в лимфоузлы средостения, особенно подаортной и левой паратрахеальной группы.

3. Метастатические узлы средостения при КТ имеют овальную форму, однородную структуру и четкие контуры. Они увеличены по длинной оси до 1135 мм и характеризуются показателями денситометрической плотности в пределах +33 Н - +52 Н.

4. Чувствительность КТ в выявлении отдельных групп увеличенных лимфатических узлов средостения составила 86%, специфичность - 40%, точность - 65%.

5. Использование КТ в предоперационном периоде в 25,4% случаев внесло дополнительную информацию о прямой инвазии структур средостения, в 38% - о прорастании плевры и грудной стенки.

6. Целесообразно использовать КТ для предоперационной оценки состояния структур средостения при парамедиастпналыюм расположении опухоли, при субплевральных локализациях периферической карциномы с целью определения степени вовлечения в процесс плевры и грудной стенки, а также для выявления регионарного метасгазирования при ателектазах верхних долей, когда при обычном рентгенологическом исследовании оценить тень средостения на фоне ателектаза не представляется возможным.

СПИСОК

опубликованных работ по теме диссертации

1. Возможности компьютерной томографии в оценке распространенности рака легкого II В кн.: " Нетрадиционные методы в онкологии" , Ростов-на Дону, 1991,с.25-28 ( в соавт. с Б.Н.Зыряновым, С.А.Величко , В.У.Розум).

2. Диагностика внутригрудного саркоидоза Бека с помощью метода компьютерной томографии// В кн.: " Нетрадиционные методы в онкологии" , Ростов-на Дону, 1991.С.П-13 ( в соавт. с С.А.Величко, В.Е.Розумом , А.К.Стрелисом).

3. Компьютерная томография в оценке внутригрудной распространенности рака легкого // В кн.: "Новые методы лучевой диагностики в онкологии", Томск, 1992. с. 45-47 ( в соавт. с Б.Н.Зыряновым, Е.Н.Самцовым, В.В.Окуневым).

4. Компьютерно томографические критерии в дифференциальной диагностике полостных образований легких // В кн.: "Новые методы лучевой диагностики в онкологии", Томск, 1992, с. 92-94 ( в соавт. с Е.Н.Самцовым,

B.В.Окуневым).

5. Возможности КТ в оценке распространенности рака легкого // Вопроси онкологии, т.38, № 11, 1992, с. 1319-1325 ( в соавт. с Б.Н.Зыряновым,

C.А.Величко).

6. КТ в оценке внутригрудной распространенности рака легкого // Тезисы докладов конференции " Современные достижения медицинской радиологии", Ленинград, 1993 ( в соавт. с Б.Н.Зыряновым, Е.Н.Самцовым, В.В.Окуневым).

7. Оценка распространенности рака легкого но данным КТ // В кн.: "Современные проблемы фтизиатрии и пульмонологии в Сибири, 1994, с 13914! ( в соавт. с С.А.Величко, Е.Н.Самцовым, В.В.Окунсвым).

8. КТ в дифференциальной диагностике лимфаденонатий средостения. II В кн.: "Современные проблемы фтизиатрии и пульмонологии в Сибири, 1994, с 190-1911 (в соавт. с С.Л.Величко, И.А.Долгуном).

9. КТ при центральном раке легкого // Тезисы III съезда онкологов, рентгенологов Казахстана, 1994 ( в соавт. с С.А.Величко, Б.Н.Самцовым, И.К.Долгуном, В.В.Окунсвым).

10. КТ в диагносгике рака ли кого // Актуальные проблемы современной онкологии, 1994, вып. И (всоаы.с С.А.Величко, Е.Н.Самцовым).

11. Роль КТ в предоперационном стадировании рака легкого // Актугшьныс проблемы современной онкологии, 1994, вып. II с. 34-37 ( в соавт. с С.А.Величко, Н.Н.Самцовым, И.К.Долгуном , В.В.Окунсвым).