Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Анатомо-топографические особенности переднего сегмента глаза при прогрессировании катаракты, сочетающейся с глаукомой и псевдоэксфолиативным синдромом, по данным ультразвуковой биомикроскопии

На правах рукописи

Саруханян Асмик Артуровна

Анатомо-топографические особенности переднего сегмента глаза при прогрессировании катаракты, сочетающейся с глаукомой и псевдоэксфолиативным синдромом, по данным ультразвуковой биомикроскопнп

14.00.08 - глазные болезнн

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

003052939

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С Н Федорова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель' доктор медицинских наук, профессор

заслуженный деятель науки РФ Егорова Элеонора Валентиновна

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Еричев Валерий Петрович

доктор медицинских наук, профессор Чеглаков Юрий Анатольевич

Ведущая организация ГОУ ДПО «Российская медицинская академия

последипломного образования Росздрава»

Защита состоится « 5 » марта 2007 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208 014 01 при ФГУ «МНТК «МГ» им акад С Н Федорова Росздрава» (127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59А)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГУ «МНТК «МГ» им акад С Н Федорова Росздрава»

Автореферат разослан « 5 » февраля 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Косточкина М.В.

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Хрусталик является одной из ведущих оптических систем глаза и его изменения с возрастом и при различной патологии глаза всегда находятся в центре пристального внимания офтальмологов.

При увеличении толщины хрусталика с возрастом, особенно при прогрессировании катарактальных помутнений, хрусталик может играть определенную роль в нарушении офтальмотонуса в качестве прямого провоцирующего фактора или в сочетании с другой патологией глаза создающего благоприятные условия для возникновения системы внутриглазных блоков.

Тенденция увеличения толщины хрусталика с возрастом отмечена во многих публикациях (Авербах М.И., 1910; Воинов М., 1870; Зальцман М., 1913; Кривопалова Л.А., 1979; Мачехин В.А., 1975; Радзиховский Б.Л., 1968; Серебрякова Т.Н., 1976; Leighton D.A., Tomilsen А., 1973; Lowe R.F., 1970; Markowitz S.N., Morin J.D., 1984; Raeder J.G., 1923; Yamamoto Y., Namiki R., Baba M., Kato M.A., 1961). Однако диапазон изменений толщины хрусталика представлен довольно в широких пределах: от 3,8 до 6,8 мм. Такой разброс данных объясняется неоднородным подбором пациентов по возрасту, исходной рефракции, наличию и интенсивности катарактальных помутнений.

Остаются дискутабельными многие вопросы, в том числе влияние исходной рефракции на степень увеличения толщины хрусталика при прогрессировании катарактальных помутнений.

Нет и единого мнения и о степени влияния увеличенной толщины хрусталика на глубину передней камеры при различных видах рефракции.

С увеличением толщины хрусталика связывают смещение кпереди иридо-хрусталиковой диафрагмы с участием хрусталика как одного из патогенетических механизмов развития блоков. При этом хрусталик может сам инициировать блоки или в сочетании с другими нарушениями в глазу играть роль предрасполагающего фактора в механизмах их возникновения

(Кривопалова Jl.A., 1984; Мачехин В.А., 1974; Нестеров А.П., 1995; Gernet M., 1965; Lowe R.F., 1970; Barkan О., 1954; Shaffer R.N., 1954).

Особое значение приобретают ситуации, при которых имеет место сочетание катаракты с псевдоэксфолиативным синдромом (ПЭС). На этих глазах выявляется высокая частота глаукомы: до 70% и более (Кроль Д.С., 1970; Курышева H.H., 2000; Щуко А.Г., 2002; ТахчидиХ.П., Егорова Э.В., Толчинская А.И., 2004; Hansen Е., Sellevold O.J., 1968; Johnson D.H., 2005; Ritch R., 1994; Ritch R., Schlotzer-Schrehardt U., Konstas A.G., 2003). Однако причины нарушения офтальмотонуса и глаукомы при ПЭС остаются до конца не изученными.

Современная технология хирургии катаракты с использованием самогерметизирующихся малых разрезов и эластичных интраокулярных линз существенно повысили уровень результативности хирургического вмешательства при катаракте. Возможность достижения высоких и стабильных зрительных функций доказана результатами подобных операций при удалении сенильных катаракт (Иошин И.Э., 1998; Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Толчинкая А.И., 2004; Малюгин Б.Э., 2002; Ходжаев Н.С., 2000; Fine H., Hoffman R., 1997).

Однако сопутствующая катаракте деструкция капсулы и связочного аппарата хрусталика являются причиной таких осложнений операции, как разрыв капсулы хрусталика, сублюксация ядра хрусталика в стекловидное тело, выпадение стекловидного тела.

Эффективность проводимых мероприятий по профилактике операционных и послеоперационных осложнений зависит от своевременного их выполнения.

Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) - метод прижизненного исследования структур переднего сегмента глазного яблока, разработанный доктором Charles Pavlin и его коллегами в 1990 году.

"UBM-840 фирмы "Humphrey" (США) является микропроцессорным цифровым прибором, использующим ультразвук высокой частоты (50 МГц) для формирования двухмерных сечений переднего сегмента глаза в режиме

иммерсионного В-сканирования, позволяющим получить высококачественное изображение структур переднего сегмента глаза.

Характеристики УБМ по образному выражению МагсЫт в. (2006) могут быть суммированы «правилом пяти»: функционирует на частоте 50 МГц, диаметр луча в фокусе - 5 мм, имеет 50 микрон осевого и поперечного разрешения, фокусное расстояние 50 микрон и глубину исследования 5 мм. Диагностические возможности УБМ позволяют с микронной точностью определить параметры структур переднего сегмента глаза и их пространственные соотношения, как в норме, так и при различных патологических состояниях.

Целенаправленных исследований, касающихся изменений пространственных соотношений структур глаза при прогрессировании катарактальных помутнений хрусталика на фоне ПЭС и их роли в гипертензии глаза методом УБМ не проводилось, что обусловило целесообразность настоящих исследований.

Цель исследования - изучение анатомо-топографических особенностей переднего сегмента глаза методом ультразвуковой биомикроскопии при катарактах в сочетании с глаукомой и псевдоэксфолиативным синдромом. Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Разработать и обосновать наиболее информативные линейные и угловые параметры при УБМ исследовании у пациентов с различными видами рефракции, наличии помутнений хрусталика и глаукомы.

2. Изучить анатомо-топографические особенности глаз при различных видах рефракции и их изменения при глаукоме по результатам ультразвуковой биомикроскопии.

3. Изучить влияние прогрессирования катарактальных помутнений хрусталика на анатомо-топографические параметры переднего сегмента глаза.

4. Изучить анатомо-топографические изменения структур глаза при прогрессировании катарактальных помутнений на фоне ПЭС.

5. Разработать рекомендации по выполнению основных этапов факоэмульсификации при катаракте с ПЭС и оценка их эффективности.

Научная новизна

• Представленные в работе математически рассчитанные значения линейных параметров: дистанция <сграбекула-радужка», дистанция «трабекула-цилиарные отростки», а также угловых параметров: угол «склера-радужка», угол «склера-цилиарные отростки» - при УБМ исследовании являются наиболее информативными и специфичными для различных видов рефракции. Выход за пределы рассчитанных значений указанных параметров может расцениваться как критерии доклинической диагностики той или иной патологии, недоступные биомикроскопии и другим клинико-функциональным методам исследования.

• Увеличение толщины хрусталика при прогрессировании катарактальных помутнений приводит к сокращению линейных и угловых параметров, определяемых при УБМ исследовании, и тем самым, создает благоприятные условия для возникновения внутриглазных блоков. Наиболее уязвимы к изменениям толщины хрусталика пациенты с гиперметропической рефракцией, у которых в норме определены наименьшие значения анатомо-топографических параметров переднего сегмента глаза.

• В зависимости от интенсивности, акустической плотности эксфолиативных наложений по результатам УБМ, наличия и степени повреждения связочного аппарата хрусталика, а также нарушения анатомо-топографических взаимоотношений структур переднего сегмента глаза разработана и ¡федсгавлсна классификация ПЗС, которая включает IV стадии последовательного развития заболевания.

Практическая значимость

• Математически рассчитанные при УБМ исследовании линейные и угловые параметры, специфичные для каждого вида рефракции, могут быть использованы при диагностике того или иного вида рефракции, а также в доклинической диагностике заболеваний, недоступных биомикроскопии и другим клинико-функциональным методам исследования.

• Математическое моделирование отношений толщины хрусталика к линейным и угловым параметрам при УБМ исследовании позволяют не только диагностировать, но и прогнозировать возникновение ангулярного, зрачкового и цилиохрусталикового блоков.

• Доказанная высокая информативность УБМ исследований при ПЭС обеспечивает:

- доклиническую диагностику патологического процесса (41,5%);

- выявление несостоятельности связочного аппарата хрусталика при отсутствии клинических признаков сублюксации хрусталика (48,1%);

- диагностику разрыва волокон цинновой связки (39,3%);

- диагностику пространственных нарушений соотношений структур переднего сегмента глаза, недоступную биомикроскопии;

- оптимальный выбор метода удаления катаракты со своевременной профилактикой операционных и послеоперационных осложнений.

• Предложенные методы профилактики операционных и послеоперационных осложнений при хирургии катаракты на фоне ПЭС доказали свою эффективность и рекомендованы для внедрения в клиническую практику.

Основные положения, выносимые на защиту

• Разработанные и математически рассчитанные линейные и угловые параметры при УБМ исследовании определяют специфику анатомо-топографических соотношений при различных видах рефракции и позволяют диагностировать различную патологию глаза на доклиническом уровне, включая глаукому, различные внутриглазные блоки при прогрессировании катарактальных помутнений хрусталика, а также

обеспечивают доклиническую диагностику псевдоэксфолиативного синдрома с объективными критериями прогрессирования данного заболевания и состояния связочного аппарата хрусталика. - Разработанные меры профилактики операционных и послеоперационных осложнений при хирургии катаракты на фоне псевдоэксфолиативного синдрома доказали свою эффективность и могут быть рекомендованы для широкого внедрения в офтальмохирургическую практику.

Апробация работы Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях ФГУ «МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова Росздрава» (2004-2006года) на 8 съезде офтальмологов России (Москва, 2005), 10 и 23 съездах Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (Lisobon, 2005, Monte Carlo, 2006), 14 Международном научном симпозиуме (Одесса, 2005), научно-практических конференциях в Оренбургском (2004, 2005, 2006), Краснодарском (2006), Екатеринбургском (2006), Новосибирском (2006) филиалах ФГУ МНТК "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н.Федорова.

Публикации

По теме опубликовано 14 печатных работ, из них в международной печати - 2 статьи, в центральной печати - 4 статьи, в межрегиональной печати - 8 статей. Получено 3 патента РФ, подано 2 заявки на получение патентов РФ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 150 листах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения и списка литературы. Работа иллюстрирована 19 рисунками, 15 таблицами. Список литературы содержит 95 отечественных и 169 иностранных источников.

Основное содержание работы

Материалы и методы исследований. В соответствии с задачами исследования сформировании группы больных с учетом возраста, исходной рефракции (осевой), наличия катарактальных помутнений, глаукомы, и псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС). В исследования не включены глаза, перенесшие операции, травму глаза, увеит.

Ультразвуковая биометрия с определением глубины передней камеры, толщины хрусталика и оптической оси глаза выполнена у 224 пациентов (448 глаз) с различными по локализации и интенсивности катарактальными помутнениями хрусталика.

Ультразвуковая биомикроскопия проведена у 149 больных (220 глаз) из общей группы пациентов (448 глаз), из них с миопической - 64 глаза, гиперметропической - 93 глаза, эмметропической - 63 глаза рефракциями в возрасте от 18 до 86 лет, (средний возраст 56,8±3,9 лет).

Изучение симптоматики ПЭС методом УБМ было проведено у этих же пациентов в возрасте от 40 до 86 лет. Средний возраст пациентов составил 60,75±5,4 лет.

Анализ эффективности предложенных мероприятий по профилактике операционных и послеоперационных осложнений при факоэмульсификации катаракты проведен у 135 больных (из 149) с ПЭС.

Предоперационные и послеоперационные исследования проводили с помощью клинико-функциональных методов исследования: биомикроскопия, прямая офтальмоскопия, гониоскопия, визометрия, периметрия, тонометрия, тонография, ретинальная острота зрения, ультразвуковая эхобиометрия, УБМ, В-сканирование, электроретинография, электрофизиологические

исследования.

Статистическую обработку результатов полученных исследований проводили при помощи компьютерной программы математической статистики ЗРББИ.О.

Разработка и обоснование наиболее информативных линейных и угловых параметров для У БМ исследования у пациентов при различных видах рефракции, наличии помутнений хрусталика и глаукомы

Для характеристики аиатомо-топографических взаимоотношений структур переднего сегмента глаза обозначены для исследования 22 параметра, включая глубину передней камеры (от эндотелия), дистанцию "трабекула-радужка" в 250 и 500 мкм от склеральной шпоры, дистанцию "трабекула-цилиарные отростки", толщину радужки у корня, профиль радужки, положение радужки, максимальную глубину задней камеры, максимальную толщину цилиарного тела, толщину цилиарного тела в 1,0 ив 2мм от склеральной шпоры, волокна цинновой связки, угол передней камеры, угол между склерой и радужкой, угол между склерой и цилиарными отростками, экваториальный угол.

Дополнительно исследовали: глубину цилиарной борозды и ее расположение, длину и направление цилиарных отростков, положение цилиарного тела относительно склеральной шпоры, профиль радужки (выпуклый, вогнутый, прямой).

Акустическую плотность исследуемых структур определяли по плотности склеры исследуемого глаза, которая условно принималась за 100%.

Разработаны и обоснованы наиболее информативные линейные и угловые параметры переднего сегмента глаза по УБМ исследованиям для пациентов с катарактой различной этиологии с учетом исходной рефракции, возраста, толщины, хрусталика, глаукомы и ПЭС, которые наиболее полно отражали анатомо-топографические прижизненные взаимоотношения структур переднего сегмента глаза. Создана база данных для УБМ исследования переднего сегмента глаза (положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение № 2005620040, приоритет от 10.12.2004).

К наиболее информативным параметрам отнесены: глубина передней камеры от эндотелия, дистанция "трабекула-радужка" - 500 мкм, дистанция

"трабекула-цилиарные отростки", глубина задней камеры, угол передней камеры, угол "склера-радужка", угол "склера-цилиарные отростки".

Анатомо-топографические особенности глаз при различных видах рефракции и их изменения при глаукоме по результатам ультразвуковой

биомикроскопии

Методом УБМ доказана специфичность пространственных соотношений структур переднего сегмента глаза для каждого вида рефракции, которая может быть выражена представленными линейными и угловыми параметрами с микронной точностью.

У пациентов с миопической рефракцией отмечена наибольшая по сравнению с другими видами рефракции глубина передней камеры, которая составила в среднем 2,94±0,07 мм при диапазоне колебаний 2,43-3,5 мм.

Высоко достоверными (р < 0,0000) и наибольшими у пациентов с данной рефракцией оказались параметры дистанция "трабекула-радужка", которая составляла 0,22±0,01 мм (250 мкм от склеральной шпоры), 0,34±0,02 мм (500 мкм от склеральной шпоры) и дистанция "трабекула-цилиарные отростки" -1,26±0,04 мм. Указанные параметры не имели существенных изменений при наличии глаукомы (табл. 1).

Линейным параметрам соответствовали и большие значения угловых параметров: угол передней камеры - 31,3б±1,92°, угол "склера-цилиарные отростки" - 51,13±2,6° и угол "склера-радужка" - 26,73 ± 1,18°. При этом указанные параметры также достоверно не изменялись при наличии глаукомы (табл. 2).

Наше внимание было обращено на высокую выявляемость глубины передней камеры более 3,0 мм (от эндотелия) при данном виде рефракции: в 44% случаев - без диагностируемой глаукомы и в 46,5% - на глаукомных глазах.

Таблица 1

Линейные параметры при различных видах рефракции по данным УБМ

(сегмент 12 ч)

Параметры Миопия (38 глаз) Миопия + глаукома (26 глаз) Гипер-метропия (50 глаз) Гиперметроп ия + глаукома (43 глаза) Эмметропия (40 глаз) Эмметропия + глаукома (23 глаза)

Толщина радужки в прикорневой зоне (мм) 0,3б±0,02 0,28-0,49 0,34*0,01 0,19-0,47 0,36*0,02 0,20-0,49 0,33*0,01 0,16-0,51 0,37±0,01 0,26-0,54 0,35*0,03 0,20-0,58

Толщина I - цилиарного тела (мм) 0,70*0,02 0,54-0,90 0,70±0,03 0,35-0,92 0,71 ±0,01 0,44-0,90 0,69*0,02 0,44-0,80 0,72*0,02 0,57-0,88 0,73*0,03 0,64-0,90

Толщина цилиарного тела II 1 мм от склеральной шпоры (мм) 0,60±0,02 0,47-0,73 0,60*0,04 0,29-0,84 0,52±0,02 0,30-0,78 0,46*0,02 0,23-0,68 0,54*0,06 0,39-0,65 0,548*0,08 0,45-0,70

Толщина цилиарного телаШ 2 мм от склеральной шпоры 0,44*0,02 0,29-0,60 *+ 0,37±0,03 0,18-0,54 ** 0,26±0,02 0,14-0,47 **** 0,24*0,02 0,13-0,37 **** ** 0,37*0,02 0,32-0,40 **** 0,30*0,04 0,22-0,49 **

Задняя камера (мм) 0,70*0,02 0,56-0,90 0,70±0,03 0,35-1,00 0,57*0,02 0,22-0,86 0,60*0,03 0,15-1,30 0,69*0,04 0,47-0,89 0,68*0,05 0,46-1,50

Дистанция "трабекула-радужка" (мм) 250 мкм 0,22±0,01 0,11-0,37 *♦** 0,20*0,04 0,17-0,53 0,14±0,02 0,00-0,35 0,07*0,02 0,0-0,33 0,14*0,02 0,09-0,21 *»** 0,11*0,02 0,05-0,16 *»»«

Дистанция "трабекула-радужка" (мм) 500 мкм 0,34*0,02 0,17-0,53 »**♦ 0,31 ±0,03 0,07-0,65 0,17±0,01 0,0-0,42 **** 0,10*0,02 0,00-0,42 ***« 0,30*0,03 0,00-0,55 0,17*0,03 0,00-0,39 »♦♦*

Дистанция "трабекула- цилиарные отростки" (мм) 1,26*0,04 0,98-1,60 **»* 1,13*0,08 0,50-1,63 #*** 0,68*0,04 0,12-0,92 0,62±0,03 0,37-0,90 »*♦* 0,99*0,07 0,65-1,5 «♦** 0,91*0,05 0,47-1,50

Волокна цинновой связки (мм) 0,83±0,05 0,50-1,34 «*«« 0,75*0,07 0,33-1,85 0,40*0,03 0,20-1,85 ♦ *»» 0,35*0,04 0,20-0,90 »*** 0,61*0,11 0,40-1,5 0,55*0,05 0,30-0,70

Глубина передней камеры (мм) 2,94*0,07 2,23-3,50 2,87*0,06 2,16-3,52 ** 2,28*0,05 1,58-2,98 ** 2,04*0,06 1,39-2,69 2,66*0,03 2,23-3,11 2,22*0,05 1,52-2,97 **

****р< 0,002-0,0000; ** р<0,01;

Таблица 2

Угловые параметры при различных видах рефракции по данным УБМ (сегмент 12 ч)

Параметры Миопия (38 глаз) Миопия + глаукома (26 глаз) Гипер-метропия (50 глаз) Гиперметр опия + глаукома (43 глаза) Эмметропия (40 глаз) Эмметропия + глаукома (23 глаза)

Угол передней камеры в градусах 31,36±1,92 16,70-47,90 *»** 29,76±2,63 12,33-47,49 17,81±1,43 0,06-33,7 **** 11,09±11,4 0,00-51,90 **** 29,49t2,73 14,41-42,89 21,99±2,87 7,00-30,30

Угол "склера-радужка" в градусах 2б,73±1,18 17,04-33,69 ** 25,12±1,11 18,30-33,84 1б,77±1,10 8,80-28,80 ***♦ 16,64±1,27 0,00-28,27 **** 27,77±1,93 18,84-43,19 19,98±2,12 11,76-28,96 *»

Угол "склера-цилиарные отростки"в градусах 51,13±2,6 29,48-75,00 50,93±2,30 30,11-66,47 39,69±1,89 23,0-59,29 35,71±1,68 21,0-47,7 50,55±3,30 22,3-71,82 50,89±3,39 37,39-67,96

*«** р<0,002-0,0000 ** р< 0,01;

Выявлена прямая корреляция глубины передней камеры с частотой возникновения синдрома пигментной дисперсии и пигментной глаукомы, что согласуется с ранее представленными результатами других авторов (Щуко А.Г. с соавт., 2004; Kampic А., Green W., 1981; Orgul S., 1994; Данный факт чрезвычайно важен, так как при глубине передней камеры более 3,0 мм (от эндотелия роговицы) симптомы, характерные для пигментной дисперсии и пигментной глаукомы, были выявлены при УБМ исследовании в 18 случаях.

Выявлены изменения анатомо-топографических структур переднего ссгмснта глаза у пациентов с синдромом пигментном дисперсии и пигментной глаукомы, которые проявлялись достоверным по сравнению с группой миопов с открытоугольной глаукомой увеличением глубины передней камеры до 3,70 мм (р£0,001), расширением угла передней камеры до 48,82° (р20,000), увеличением дистанций «трабекула-радужка» до 0,68 мм и «трабекула-цилиарные отростки» до 1,74 мм (р20,000).

Эти изменения приводили к «провисанию» радужки, которое сопровождалось контактом цилиарных отростков и волокон цинновой связки с пигментным листком радужки. Задняя камера при этом теряла правильную треугольную конфигурацию, глубина ее резко уменьшалась до 0,33 мм.

Не исключено, что грубые изменения анатомо-топографических соотношений при пигментной глаукоме создают условия механического повреждения пигментного листка радужки с последующей имбибицией пигментом структур переднего сегмента глаза и могут быть одними из ведущих патогенетических механизмов возникновения и развития пигментной глаукомы.

Методом УБМ впервые выявлены и рассчитаны линейные и угловые параметры анатомо-топографических соотношений структур переднего сегмента глаза, характерные для пигментной дисперсии и пигментной глаукомы (заявка на патент №2206126013, приоритет от 19.07.06).

Для пациентов с гиперметропической рефракцией специфическими особенностями явились меньшие значения всех исследуемых линейных и угловых параметров по УБМ по сравнению с другими видами рефракции, которые имели тенденцию к еще большему сокращению при наличии глаукомы.

Одним из основных параметров, имеющих отличительные особенности, была глубина передней камеры, которая составила в среднем 2,28±0,05 мм (от эндотелия роговицы) при колебаниях от 1,58 до 2,98 мм (см. табл. 1). На глаукомных глазах глубина передней камеры была меньшей, составив 2,04 мм при колебаниях 1,39 до 2,69 мм.

С уменьшением глубины передней камеры, особенно на глаукомных глазах, в отличие от пациентов с миопической рефракцией менялись пространственные взаимоотношения структур иридоцилиарной зоны. Именно у гиперметропов на глаукомных глазах был наименьшим угол передней камеры, составив в среднем 11,09*11,4°.

Дистанция «трабекула-радужка» в 250 и 500мкм от склеральной шпоры составила соответственно 0,07±0,02 и 0,10±0,02 мм. При этом отмечен сегментарный или полный контакт радужки с трабекулярным аппаратом в 48,8% случаев на глаукомных глазах. В глазах без диагностируемой глаукомы сегментарный контакт радужки с трабекулярным аппаратом отмечен в 8% случаев.

С укорочением дистанции отрабекула-радужка» особенно на глаукомных глазах наблюдалось и существенное укорочение дистанции «трабекула-цилиарные отростки», которая составила в среднем 0,68±0,04 мм в группе без глаукомы и 0,62±0,03 мм - на глаукомных глазах. Закономерно уменьшались и угловые параметры: «склера-радужка» и «склера-цилиарные отростки», отражая переднее положение цилиарного тела и цилиарных отростков. Средние значения данных параметров составили соответственно 25,12±1,11° и 50,93±2,30° (см. табл. 2).

Специфика изменений иридоцилиарной зоны при гиперметропической рефракции была ранее отмечена рядом авторов при УБМ исследовании и легла в основу разработки принципиально новой технологии операции транссклерального дренирования (Тахчиди Х.П., Зубарев А.Б., 1996; Иванов Д.И., 2003).

Другими авторами была подчеркнута важность учета изменений иридоцилиарной зоны при выполнений рефракционных операций (Узунян Д.Г, Агафонова В.В., Амбарцумян А.Р., 2000; Амбарцумян А.Р., 2002; Эйвазова К.А., 2005; Агафонова В.В., 2006).

В результате проведенных нами исследований определены наиболее информативные параметры, совокупность которых позволяет использовать их как диагностические критерии в норме, при глаукоме, а также при других патологических ситуациях.

Линейные и угловые параметры у пациентов с эмметропической рефракцией занимали средние положения по сравнению с другими видами рефракции, где средняя глубина передней камеры составляла 2,66 ± 0,03 мм при колебаниях от

2,23 до 3,11 мм и имела достоверные отличия (р<0,01) только с группой миопов. Отмечена тенденция к уменьшению глубины передней камеры на глаукомных глазах в среднем до 2,22±0,05 мм.

Таким образом, исследования позволили выявить линейные и угловые параметры взаимоотношений структур глазного яблока, характерные для того или иного вида рефракции. Обозначены средние значения линейных и угловых параметров, не имеющих достоверных отличий в различных меридианах исследований, при которых сохраняются нормальный офтальмотонус и гидродинамика глаза. Найдены критические цифровые константы, при которых нарушается координация взаимоотношений структур переднего сегмента глаза, а также неблагоприятные генетически обусловленные изменения топографии предрасполагающие к нарушению гидродинамики и биомеханики глаза.

Влияние прогрессирования катарактальных помутнений хрусталика на анатомо-топографические параметры переднего сегмента глаза

Результаты проведенных исследований показали, что увеличение толщины хрусталика при прогрессировании катарактальных помутнений зависит, прежде всего, от исходной рефракции.

У пациентов с эмметропической рефракцией выявлено увеличение толщины хрусталика на глаукомных глазах в возрастных группах старше 60 лет, которая достоверно (р^0,01) отличалась по сравнению с группами более молодого возраста при данной рефракции, составив соответственно 4,82±0,10 и 4,37±0,07 мм.

Не отмечено существенного увеличения толщины хрусталика с возрастом у пациентов с миопической рефракцией. Достоверные отличия (р£0,01) появлялись лишь на глаукомных глазах в возрастных группах старше 60 лет, где толщина хрусталика в 16% случаев превысила 5,0 мм.

У пациентов с гиперметропической рефракцией уже в возрастных группах старше 50 лет толщина хрусталика оказалась достоверно (р<0,001) большей по

сравнению с аналогичными группами при других видах рефракции и составила 4,79±0,01 мм. На глаукомных глазах эти различия становились более очевидными, особенно у пациентов старше 60 лет, где толщина хрусталика в 54% случаев превышало 5,0 мм.

Увеличение толщины хрусталика при его помутнениях сопровождалось достоверным (р<0,001) уменьшением глубины передней камеры при гиперметропической и эмметропической рефракции на глаукомных глазах.

С увеличением толщины хрусталика и уменьшением глубины передней камеры, особенно на глаукомных глазах, менялись пространственные взаимоотношения структур иридоцилиарной зоны, выявленные при УБМ исследовании.

Дистанция «трабекула-радужка» имела минимальные значения при гиперметропии - 0,19±0,02 мм, достоверно (р<0,001) отличаясь от больных эмметропической (0,27±0,03 мм) рефракцией. Разница в значениях этих параметров еще более усугублялась на глаукомных глазах, составляя при гиперметропии - 0,06±0,02 мм, эмметропиии - 0,09±0,03 мм.

Дистанция «трабекула-цилиарные отростки» имела достоверные отличия с учетом исходной рефракции, составляя в группах больных без наличия глаукомы 0,71 ±0,03 мм - при гиперметропии и 0,99±0,04 мм - при эмметропии. На глаукомных глазах указанные параметры достоверно сокращались, составляя 0,61±0,03 и 0,73±0,03 мм.

Изменения линейных параметров закономерно изменяли угловые исследуемые параметры, отражая нарушения пространственных соотношений структур иридоцилиарной зоны. Значение угловых параметров «склера-радужка» и «склера-цилиарные отростки» были наименьшими при гиперметропии на глаукомных глазах, составив соответственно 16,29±1,17°, 30,79±2,28°.

УБМ исследования позволили выявить более тонкие изменения пространственных соотношений структур иридоцилиарной зоны при увеличении толщины хрусталика и уменьшении глубины передней камеры.

Гиперметропическая рефракция оказалась наиболее уязвимой к нарушению пространственных соотношений структур иридоцилиарной зоны при увеличении толщины хрусталика, где линейные и угловые параметры были наименьшими по сравнению с другими видами рефракции.

Выявленные закономерные изменения линейных и угловых параметров при УБМ исследовании, обусловленные увеличением толщины катарактального хрусталика, позволили математически рассчитать и предложить способ прогноза ангулярного, цилиохрусталикового блоков, индуцированных прогрессирующими катарактальными помутнениями хрусталика, по отношению значения дистанции «трабекула-цилиарные отростки» к толщине хрусталика. Если значения данного отношения меньше или равно 0,1, то, возможно, прогнозировать возникновение ангулярного и

циклохрусталикового блоков (заявка на патент № 2006104970, приоритет 17.06.06.). Апробация предложенного коэффициента в клинике показала высокую информативность.

Изучение анатомо-топографических структур переднего сегмента глаза при прогрессировании катарактальных помутнений на фоне псевдоэксфолиативного синдрома

Присущая ПЭС атрофия радужки с нарушением ее диафрагмальной функции зачастую скрывает явные признаки (иридо-факодонез) изменений пространственных соотношений структур глаза, что затрудняет диагностику псевдоэксфолиативного синдрома на доклинической или ранней клинической стадиях.

При изучении влияния прогрессирования катарактальных помутнений на анатомо-топографические параметры глаз наше внимание было обращено на факт одинаковой толщины хрусталика при гиперметропической рефракции на глаукомных глазах и без глаукомы: 5,10±0,04 и 5,03±0,04 мм. По-видимому, не столько номинальная толщина, сколько сопутствующие анатомо-

топографические нарушения лежат в основе нарушения офтальмотонуса и глаукомы при катаракте на фоне ПЭС.

В отличие от предыдущих разделов настоящей работы определение различных линейных и угловых параметров при наличии ПЭС проводили в четырех меридианах: 12,6, 3 и 9 часов, а при разрыве волокон цинновой связки - по всей окружности экваториальной зоны хрусталика.

Симптоматика УБМ оценивалась в корреляции с данными биомикроскопии, при этом за основу была взята классификация Брошевской Е.Б. (1997).

При исследовании 220 глаз (149 пациентов) методом световой биомикроскопии у пациентов до 40 лет (56 глаз) симптомы ПЭС не были обнаружены ни в одном случае. В возрастных группах старше 40 лет различная степень выраженности ПЭС наблюдалась на 96 (58,5%) из 164 глаз. Выраженная атрофия радужки (Н-1У степени) с нарушением ее диафрагмальной функции имела место в 62,8% обследованных глаз, но явления иридо- и факодонеза наблюдались лишь на 25 (14,6%) глазах.

При УБМ исследовании лишь в единичных случаях у пациентов до 40 лет (5 из 56 глаз) обнаружены начальные проявления ПЭС. В более старших возрастных группах симптоматика ПЭС выявлена на 135 (82,3%) из 164 обследованных глаз.

Достоверно чаще проявления ПЭС как клинически (66,7% против 21,7%), так и при УБМ (82,5% против 55,4%) были выявлены на глаукомных глазах (р<0,05) по сравнению с группой пациентов без признаков глаукомы.

Статистический анализ вовлечения структур глаза в патологический процесс при ПЭС, а также анатомо-топографические изменения в зависимости от интенсивности, акустической плотности эксфолиативных наложений по данным УБМ, их локализации, состояния волокон цинновой связки и наличия других анатомо-топографических изменений структур переднего сегмента глаза проведены на 135 глазах перед операцией по поводу катаракты.

По результатам УБМ исследований выделено 4 стадии проявления ПЭС.

При I стадии ПЭС (17 глаз - 12,6%) эксфолиации визуализировались в виде точечных и зернистых включений, которые располагались на задней поверхности радужки, иридоцилиарной борозде, цилиарных отростках.

При II стадии ПЭС (65 глаз - 48,1%) включения в виде зерен и конгломератов располагались более густо, практически на всех структурах переднего сегмента глаза и имели большую акустическую плотность (до 4050%). На данной стадии появлялись изменения волокон цинновой связки, которые местами были растянуты, истончены или уплотнены и склеены между собой, различаясь по длине в различных сегментах на 0,1-0,2 мм.

При III стадии (34 глаза - 25,2%) эксфолиативные включения были в виде конгломератов, которые, сливаясь между собой, образовывали пласт на задней поверхности радужки с неоднородной, но высокой акустической плотностью (до 80-90%). Волокна цинновой связки были истончены, растянуты, складчаты, участками лизированы, различаясь в длине на 0,3-0,5 мм в различных сегментах.

Характерной особенностью III стадии по данным УБМ было выявление сферофакии в местах полного лизиса волокон цинновой связки. Визуализировался закругленный экватор хрусталика и определяемый экваториальный угол увеличивался на 10-15°, по сравнению с данным углом в других сегментах. Данная симптоматика была отмечена и другими авторами как ранний признак несостоятельности связочного аппарата хрусталика (Кроль Д.С., 1970; Тахчиди Х.П., Зубарев А.Б., 1996).

IV стадия ПЭС (19 случаев - 14,1%) - при УБМ визуализировались обширные включения на всех структурах переднего сегмента глаза в виде конгломератов. Волокна цинновой связки были растянуты, истончены, местами спаяны между собой или лизированы. Разница в длине волокон цинновой связки составляла 0,4-1,0 мм в различных сегментах измерения. Лизис волокон цинновой связки обнаруживался в одном или нескольких сегментах и в 4 случаях - по всей окружности связочного аппарата хрусталика. Характерным

для этой стадии было нарушение пространственных соотношений структур переднего сегмента глаза, которые проявлялись асимметрией в параметрах.

Наиболее наглядно изменения проявлялись на глаукомных глазах у глперметропов, которым свойственны ограничения пространственных соотношений структур переднего сегмента глаза. Выявлялось уменьшение угла передней камеры вплоть до его закрытия, уменьшение дистанции «трабекула-радужка» в зоне лизиса волокон цинновой связки. При этом цилиарные отростки, ротированные кпереди, подпирали корень радужки, создавая предпосылки для возникновения ангулярного и цилиохрусталиковых блоков.

В сегменте резкого растяжения и разрыва волокон цинновой связки прикорневая зона радужки, подпираемая цилиарным телом, могла быть достоверно толще противоположного сегмента и блокировать угол передней камеры. Задняя камера увеличивалась в 1,5-2,0 раза по сравнению с противоположным сегментом, давая УБМ изображение относительного зрачкового блока. В других сегментах, напротив, глубина задней камеры резко уменьшалась (до 0,35 мм), достоверно отличаясь от параметров, свойственных данному возрасту и виду рефракции.

Асимметрия в параметрах волокон цинновой связки проявлялась резким растяжением волокон до 1,2-1,5 мм и разрывом их в одном или нескольких меридианах, а в противоположных сегментах волокна были резко укорочены -до 0,3 мм. В ряде случаев резко сокращалось расстояние от экватора хрусталика до цилиарных отростков вплоть до полного контакта, демонстрируя «готовность» глаза к цилиохрусталиковому блоку.

Повышенная имбибиция структур переднего сегмента глаза, включая трабекулярный аппарат, эксфолиациями, механическая блокада угла передней камеры вследствие нарушения пространственных соотношений переднего сегмента глаза могут расцениваться как один из ведущих патогенетических механизмов глаукомы при ПЭС, объясняя ее неблагоприятное течение и меньшую результативность медикаментозного и хирургического лечения.

По степени протяженности разрыва волокон цинновой связки по данным УБМ представлены рекомендации по выбору метода хирургии катаракты и особенности техники проведения факоэмульсификации.

При I стадии ПЭС (17 операциий) не был лимитирован выбор метода удаления катаракты. Факоэмульсификация проводилась без ограничения режима «ирригация-аспирация» с диапазоном ультразвуковой энергии в зависимости от плотности ядра (от 30 до 80%).

При ПЭС II стадии (65 операции) было предложено использование внутрикапсульных колец и выполнение факоэмульсификации на щадящих режимах ультразвука.

При ПЭС III стадии (34 операции) с появлением локальных разрывов волокон цинновой связки с формированием сферофакии в зоне разрыва волокон после введения внутрикапсульного кольца факоэмульсификация проводилась на щадящих режимах ирригации-аспирации при дробной подаче ультразвука.

ПЭС IV стадии (19 операций) при нарушении волокон цинновой связки до 3 сегментов факофрагментация ядра осуществлялась после предварительной фиксации «радужка-передний капсулорексис-кольцо» на 4 ирис-ретракторах.

Лишь в четырех случаях (IV стадия ПЭС) при полном лизисе волокон цинновой связки выполнена интракапсулярная экстракция катаракты.

По предложенным рекомендациям у подавляющего числа больных операции (95,6%) и ранний послеоперационный период (93,3%) протекали неосложненно.

Осложнения в ходе операции имели место у наиболее тяжелого контингента больных с обширным лизисом волокон цинновой связки. Через 1-3 года после операции обследованы 93 пациента. При отсутствии исходной патологии зрительного нерва и сетчатки высокая острота зрения отмечена у большинства больных: 0,5-1,0 в 94% случаев. При биомикроскопии отмечалось равномерное натяжение капсульного мешка, центральное стабильное положение ИОЛ.

Предложенные методы профилактики операционных осложнений при хирургии катаракты на фоне ПЭС доказали свою эффективность и рекомендованы для внедрения в клиническую практику.

Выводы

1. Представленные в работе математически рассчитанные значения линейных параметров: дистанция «трабекула-радужка», дистанция «трабекула-цилиарные отростки», а также угловых параметров: угол «склера-радужка», угол «скпера-цилиарные отростки» при УБМ исследовании являются наиболее информативными для оценки анатомо-топографических соотношений структур переднего сегмента глаза при различных видах рефракции.

2. Методом УБМ доказана специфичность пространственных соотношений структур переднего сегмента глаза для каждого вида рефракции. Значения этих параметров сохраняют свою значимость при нормальном функционировании глаза и прозрачности оптических сред.

Выход за рамки обозначенных значений позволяет на доклиническом уровне диагностировать различные заболевания (пигментная дисперсия и пигментная глаукома, синдром iris plateau).

3. Увеличение толщины хрусталика при прогрессировании катарактальных помутнений зависит от исходной рефракции. При гиперметропической рефракции его толщина в возрасте более 50 лет достоверно (р<0,001) отличается от других видов рефракции и в возрасте более 60 лет в 54% случаев превышает толщину более 5,0 мм, создавая благоприятные условия для возникновения ангулярного, относительного зрачкового, цилиохрусталикового или цилиовитреохрусталикового блоков, индуцированных катарактальным хрусталиком.

Предложенная на базе математических расчетов формула прогноза внутриглазных блоков доказала свою информативность и может быть рекомендована в клиническую практику.

4. В зависимости от интенсивности, акустической плотности эксфолиативных наложений, их локализации, состояния волокон цинновой связки и наличия анатомо-топографических нарушений структур переднего сегмента глаза по данным УБМ выявлены 4 стадии ПЭС, которые отражают последовательные этапы прогрессирования заболевания на фоне катарактапьных помутнений хрусталика обеспечивая: доклиническую диагностику ПЭС в - 40% случаев, выявление несостоятельности связочного аппарата хрусталика— в 48,1 %; диагностику разрыва волокон цинновой связки - в 39,3 %; диагностику нарушений пространственных соотношений структур переднего сегмента глаза, недоступную биомикроскопии.

5. Разработаны рекомендации по профилактике операционных осложнений при хирургии катаракты, учитывающие стадии ПЭС при УБМ исследовании, которые расширяют показания к факоэмульсификации при лизисе волокон цинновой связки протяженностью до 2/3 по окружности у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Егорова Э.В., Бессарабов А.Н., Узунян Д.Г., Саруханян A.A. Анатомо-топографические особенности глаз при различных видах рефракции и их изменения при глаукоме по результатам ультразвуковой биомикроскопии // Глаукома.- 2006.- № 2. - С. 17-23.

2. Егорова Э.В., Толчинская А.И., Узунян Д.Г., Саруханян A.A.,Соболев Н.П. Хирургическая тактика при экстракции катаракты у больных с псевдоэксфолиативным синдромом // Евро-Азиатская конф. по офтальмохирургии, 4-я: Материалы., - Екатеринбург, 2006.-С. 10-11.

3. Егорова Э.В., Толчинская А.И., Узунян Д.Г., Саруханян A.A., Соболев Н.П. Профилактика осложнений при экстракции катаракты у больных с псевдоэксфолиативным синдромом // Дистрофические заболевания органа зрения: Между нар. науч. симпозиум, 14-й. - Одесса, 2005.-С. 3-38.

4. Егорова Э.В.,Узунян Д.Г., Толчинская А.И., Саруханян A.A., Мамедов И. Изучение симптоматики псевдоэксфолиативного синдрома по данным ультразвуковой биомикроскопии в сравнительном аспекте с клинико-функциональными методами исследования // Новые технологии микрохирургии глаза. - Оренбург, 2004. - С. 197-200.

5. Егорова Э.В., Ходжаев Н.С., Бессарабов Н.С., Узунян Д.Г., Саруханян A.A. Анатомо-топографические особенности иридоцилиарной зоны при хронической закрытоугольной глаукоме по результатам ультразвуковой биомикроскопии // Глаукома. - 2005.- № 4. - С. 24-30.

6. Егорова Э.В.,Узунян Д.Г., Саруханян A.A. Анатомические взаимоотношения структур переднего сегмента глаза при закрытоугольной глаукоме с синдромом плоской радужки // Новое в экспериментально-морфологическом изучении глаза.- Оренбург, 2005.- С. 41-44.

7. Саруханян A.A. Информативность ультразвуковой биомикроскопии в доклинической диагностике пигментной глаукомы // Актуальные проблемы офтальмологии: Всерос. науч. конф.: Сб. науч. работ. - М., 2006. — С. 466474.

8. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Толчинская А.И, Узунян Д.Г, Соболев Н.П., Саруханян A.A. Выбор тактики хирургии катаракты с учетом оценки симптоматики псевдоэксфолиативного синдрома по данным ультразвуковой биомикроскопии // Офтальмохирургия. -2006,- № 4. - С.4-10.

9. Егорова Э.В., Узунян Д.Г., Толчинская А.И., Саруханян A.A. Информативность ультразвуковой биомикроскопии в диагностике псевдоэксфолиативного синдрома // Съезд офтальмологов России, 8-й. Тез. докл. - М., 2005. - С. 578-579.

Ю.Егорова Э.В., Узунян Д.Г., Толчинская А.И., Саруханян A.A. Информативность ультразвуковой биомикроскопии в диагностике псевдоэксфолиативного синдрома // Клин, офтальмология. - 2006. - № 2. -С. 50-54.

П.Егорова Э.В., Узунян Д.Г., Толчинская А.И., Бессарабов А.Н., Саруханян А.А. Анатомо-топографические изменения структур глаза при прогрессировании катарактальных помутнений на фоне псевдоэксфолиативного синдрома // Новые технологии микрохирургии глаза (проблемы доказательной медицины). - Оренбург, 2006.- С. 89-93.

12.Егорова Э.В., Узунян Д.Г., Толчинская А.И., Бессарабов А.Н., Саруханян А. А. Анатомо-топографические изменения структур глаза при прогрессировании катарактальных помутнений на фоне псевдоэксфолиативного синдрома. // Офтальмология стран Причерноморья: Сб. науч. тр. - Краснодар, 2006.- С. 386-389.

13.Egorova Е., Tolchinskaya A., Sobolev N., Uzunnyan J., Sarukhanyan A. Optimization of cataract phacoemulsification in preudoexfoliative syndrome // ESCRS Winter Refractive Surgery Meeting 10th. - Monte Carlo, 2006. - P. 32.

14.Egorova E., Tolchinskaya A., Sobolev N., Uzunnyan J., Sarukhanyan A. Evaluation of results in surgical treatment of monocular patients with combination of cataract and glaucoma // Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons 23th - Lisbon, 2005. - P. 31.

Список изобретений по теме диссертации

1. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Ходжаев Н.С., Узунян Д.Г., Бессарабов А.Н., Караваев А.А., СаруханянАА. Решение о выдаче патента по базе данных: База данных анатомо-оптических параметров внутриглазных структур глаза пациентов, обследованных с помощью ультразвуковой биомикроскопии в ГУ МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова. Положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение №2005620040 приоритет от 10.12.2004.

2. Егорова Э.В.,Узунян Д.Г., Бессарабов А.Н., Караваев А.А., СаруханянА.А Способ ранней доклинической диагностики разрыва волокон цинновон связки. Положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение 2004127955, приоритет от 21.09.04.

3. Егорова Э.В., Бессарабов А.Н., Караваев A.A., Саруханян A.A. Способ прогнозирования возникновения ангулярного, цилиохрустапикового цилиовитреохрусталикового блоков. Положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение №2206104970, приоритет от 20.02.06.

4. Егорова Э.В., Бессарабов А.Н., Караваев A.A., Саруханян A.A. Способ ранней доклинической диагностики начальной стадии пигментной глаукомы. Заявка на изобретение №2206126013 приоритет от 19.07.06.

5. Егорова Э.В., Бессарабов А.Н., Караваев A.A., Саруханян A.A. Способ дифференциальной диагностики зрачкового и цилиовитреохрусталикового блоков. Заявка на изобретение №2206126011, приоритет от 19.07.06.

Автобиография

Саруханян Асмнк Артуровна 1973 г. рождения, в 1991 году поступила в Ереванский государственный медицинский университет им. М. Гераци, который окончила в 1997 г. по специальности «Педиатрия». С 2001 по 2003 г. продолжила обучение в клинической ординатуре в ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова. После окончания ординатуры в 2003 г. поступила в очную аспирантуру ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росздрава».

ООО «ВНИПР» 127644, Москва, Клязьиииская ул., д.15 (495) 486-80-76 зак.№ 2625 от 02.02.2007 г. тираж 100 экз