Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Анатомо-топографические особенности переднего сегмента глаза после неосложненной факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы при псевдоэксфолиативном синдроме

11-4 1325

На правах рукописи

ПОЛЯНСКАЯ ЕЛЕНА ГЕОРГИЕВНА

Анатомо-топографические особенности переднего сегмента глаза после неосложненной факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы при псевдоэксфолиативном синдроме

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2011

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Егорова Элеонора Валентиновна

доктор медицинских наук Анисимова Светлана Юрьевна

доктор медицинских наук Борзенок Сергей Анатольевич

Ведущая организация: Учреждение Российской академии

медицинских наук НИИ глазных болезней РАМН

Защита состоится « 5 сентября 2011 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.014.01 при ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии» по адресу: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, д.59А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии» по адресу: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, д.59А.

Автореферат разослан «4» августа 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

В.В. Агафонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Согласно современной концепции, псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) рассматривается как системное заболевание организма, обусловленное нарушением метаболизма гликопротеинов. Глаз является одной из наиболее изученных локализаций патологического процесса. Заболевание носит прогрессирующий характер, частота его увеличивается с возрастом и сопровождается катарактой и глаукомой в 70 % случаев и более (Кроль Д.С.,1970; Тахчиди Х.П., Баринов Э.Ф., Агафонова В.В., 2010; Johnson D.H., 2005 и др.).

Специфической глазной симптоматикой ПЭС является отложение эксфолиативного материала на всех структурах переднего сегмента глаза. На фоне прогрессирующей дистрофии радужки и цилиарного тела ПЭС проявляется уменьшением прочности цинновой связки, усилением пигментации угла передней камеры, нарушением гидродинамики глаза и склонностью к развитию первичной открытоугольной глаукомы, повышением проницаемости гематоофтальмического барьера, помутнением хрусталика и др. (Кроль Д.С., 1970; Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., 2004; 2006; Тахчиди Х.П., Баринов Э.Ф., Агафонова В.В. 2010; Ritch R., 1994; Rítch R., Schlotzer-Schrehardt U., Konstas A.G., 2003; Johnson D.H., 2005 и др.).

Интерес в проблеме ПЭС объясняется большей частотой операционных и послеоперационных осложнений при хирургии катаракты по сравнению с аналогичными операциями без ПЭС. Несостоятельность связочного аппарата хрусталика при ПЭС во время проведения факоэмульсификации катаракты (ФЭК) может явиться причиной разрыва капсулы хрусталика, выпадения стекловидного тела, а в послеоперационном периоде может приводить к фиброзу капсулы хрусталика, и при прогрессирующем течении процесса развитию контрактуры капсульного мешка, децентрации и смещению интраокулярной линзы (ИОЛ). Частота операционных осложнений нередко в 4-5 раз повышает таковые при хирургии сенильных катаракт. (Егорова Э.В., 2001; Малюгин Б.Э., 2010; Davison J., 1993; Mamalis N., 2001; Masket S., Osher R.H., 2004; Nagashima R. 2004; Scherer

M., 2006; Hayashi К.., 2007; Venkatesh R., Tan C., 2008; Davis D., 2009; Lorento R., 2010; Shingleton В., Marvin., 2010).

Отмечается также увеличение поздних послеоперационных осложнений в глазах с ПЭС задняя дислокация комплекса «ИОЛ капсульный мешок», которое обусловлено прогрессированием дистрофического процесса с отрывом волокон цинновых связок. Анализ исследований по данному осложнению не отражает зависимости его частоты от стадии дистрофического процесса при ПЭС, что возможно осуществить при помощи метода ультразвуковой биомикроскопии (УБМ).

Нарушение связочного аппарата, прогрессирующее помутнение и контрактура капсулы хрусталика, отмечаемые в послеоперационном периоде у больных с ПЭС, могут негативно сказаться на зрительных функциях артифакичного глаза, нивелируя оптические и конструктивные преимущества современных ИОЛ. (Тахчиди Х.П. с соавт., 2004, 2006, 2010; Малюгин Б.Э. с соавт., 2006, 2010 и др.).

Диагностика фиброза капсульного мешка и децентрации ИОЛ сложны и ограничиваются исследованием лишь зрачковой зоны, что не всегда позволяет получить полную информацию о состоянии капсулы и положении ИОЛ при миозе, наличии задних синехии у пациентов с ПЭС.

Метод УБМ позволяет на качественном более высоком диагностическом уровне с микронной точностью не только визуализировать структуры переднего сегмента глаза в пространственном функциональном взаимодействии друг с другом, но и дать им четкие цифровые выражения. (Pavlin C.J., Harasiewicz К., Sherar M., Foster S., 1991,1994; Marchini G., 1998; Mandell M., Pavlin C.J. Weisbrod D., 2003; Li P., Lam D„ 2003; Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Узунян Д.Г., Саруханян A.A., 2006; 2010).

До настоящего времени не проводилось целенаправленных исследований по комплексному изучению анатомо-топографических структур переднего сегмента глаза после ФЭК с имплантацией ИОЛ с учетом стадии ПЭС, исходной

рефракции и модели имплантируемой ИОЛ методом УБМ.

4

Цель исследования повышение эффективности хирургического лечения катаракт, осложненных ПЭС, на базе изучения анатомо-топографических особенностей переднего сегмента глаза и выявления факторов риска осложнений для своевременной их профилактики.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить в динамике методом УБМ анатомо-топографические параметры переднего сегмента глаза после неосложненной факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ на глазах с ПЭС с учетом исходной рефракции глаза.

2. Изучить методом УБМ реакцию цилиарного тела на операционную травму в динамике после неосложненной факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ.

3. Изучить симптоматику контрактуры капсульного мешка в различные сроки после неосложненной факоэмульсификации катаракты с имплантацией различных моделей ИОЛ и выявить факторы, предрасполагающие к данному осложнению.

4. На основании результатов изучения анатомо-топографических особенностей артифакичного глаза после неосложненной факоэмульсификации катаракты с имплантацией заднекамерных ИОЛ разработать практические рекомендации способствующие профилактики послеоперационных осложнений при ПЭС.

Научная новизна

1. Методом УБМ доказано, что факоэмульсификация катаракты с имплантацией внутрикапсульной ИОЛ способствует изменению пространственных соотношений структур переднего сегмента глаза путем достоверного увеличения глубины передней камеры, расширения угла передней камеры, формирования пространства между радужкой и ИОЛ, устраняет асимметрию в топографии структур иридо-цилиарной зоны, выявленную до операции на глазах с ПЭС.

2. Реакция цилиарного тела, выявленная УБМ после ФЭК с имплантацией ИОЛ на глазах с ПЭС сохраняется до 3 месяцев после хирургического вмешательства.

3. Впервые методом УБМ прослежены изменения капсульного мешка после ФЭК с имплантацией ИОЛ, проявляющие постепенным увеличением его акустической плотности и толщины, которые больше выражены в экваториальной зоне капсульного мешка, еще при отсутствии клинических изменений последнего.

4. Выявленное сокращение капсульного мешка с уменьшением диаметра капсулорексиса более выражено на глазах с ПЭС и при имплантации ИОЛ Xcelens Idea, по сравнению с ИОЛ PhysIOL. При этом отмечена прямая корреляционная зависимость от стадии ПЭС и гиперметропической рефракции.

Практическая значимость

1. Методом УБМ подтверждена необходимость выполнения ФЭК с имплантацией ИОЛ независимо от степени помутнения хрусталика пациентам с ПЭС и гиперметропической рефракцией в случае выявления сегментарной блокады УПК.

2. Послеоперационная реакция цилиарного тела, проявляющаяся по УБМ увеличением его толщины и снижением акустической плотности купируется к 1 месяцу на глазах с неосложненной катарактой, к 3 месяцам на глазах с ПЭС, что определяет сроки назначения противовоспалительных препаратов.

3. При сочетании гиперметропической рефракции с катарактой, осложненной ПЭС целесообразно имплантировать ИОЛ меньшего диаметра.

4. Целесообразно проведение УБМ пациентам с ПЭС в сочетании с гиперметропической рефракцией в сроки 1-3 месяца после операции.

Положения, выносимые на защиту

1. После выполнения ФЭК с имплантацией ИОЛ у всех пациентов отмечено расширение функционального пространства для структур переднего сегмента глаза, при этом на глазах с ПЭС выявлено устранение асимметрии в топографических соотношениях структур иридо-цилиарной зоны способствуя относительной стабилизации дистрофического процесса.

2. После ФЭК с имплантацией ИОЛ происходят последовательные изменения капсульного мешка по локализации, акустической плотности и толщине; процесс носит прогрессирующий характер, начинается с экваториальной зоны капсульного мешка и более выражен на глазах при сочетании ПЭС, гиперметропической рефракции и имплантации ИОЛ Xcelens Idea.

Внедрение в практику

Разработанные методики внедрены в практическую деятельность головной организации и филиалов ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

Клинические исследования проведены при непосредственном участии научного сотрудника отдела хирургии катаракты и имплантации ИОЛ, кандидата медицинских наук Морозовой Татьяны Анатольевны. Ультразвуковая биомикроскопия проводилась в отделении клинико-функциональной диагностики под руководством заведующей отделением, кандидата медицинских наук Узунян Джульетты Григорьевны.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 10 работ, из них 5 в центральной печати. Основные положения диссертации защищены 2 патентами РФ на изобретение. Разработана медицинская технология.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертационной работы доложены на Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва; 2008, 2009, 2010); Всероссийской научно-практическая конференции

«Высокие технологии в офтальмологии», (Анапа, 2008); X Научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва; 2009, 2010); научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии витреоретинальной хирургии» (Москва; 2010); Всероссийской научно-практической конференции «Высокие технологии в офтальмологии» (Оренбург; 2010); научно-практической конференции МНТК совместно с кафедрой глазных болезней МГМСУ (Москва; 2010, 2011).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 140 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 12 рисунками, 31таблицей, 8 диаграммами. Список литературы содержит 86 отечественных и 188 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы клинического исследования.

Настоящее исследование базируется на анализе клинико-функционального состояния 207 глаз 170 пациентов с катарактами различной этиологии, выполненных до хирургического вмешательства и в различные сроки (2 недели, 1, 3, 6, 12 месяцев) после неосложненной ФЭК с внутрикапсульной имплантацией ИОЛ.

Основную группу составили 135 пациентов (172 глаза) с осложненной катарактой на фоне ПЭС различной степени выраженности.

Контрольная группа - 35 пациентов (35 глаз) с возрастной катарактой без сопутствующей патологии. В основной группе - 75 женщин и 60 мужчин, в контрольной группе - 20 женщин и 15 мужчин. Возраст пациентов варьировал от 55 до 83 лет (средний возраст составил 71,72±2,3 года).

Согласно поставленной цели были сформированы группы пациентов по типу рефракции в зависимости от величины переднезадней оси глаза:

1-ю группу, с осевой гиперметропической рефракцией, составили 59 пациентов (76 глаз) с величиной переднезадней оси в среднем 21,62±0,67 мм. Ко 2-й подгруппе, с эмметропической рефракцией, были отнесены 56 пациентов (66 глаз) с величиной переднезадней оси глаза в среднем 23,54±0,40 мм. Пациенты с величиной переднезадней оси глаза в среднем 25,86±1,21 мм были отнесены к 3-й группе с миопической рефракцией - 55 пациентов (65 глаз).

Всем пациентам была выполнена факоэмульсификация катаракты на приборе «Millenium» фирмы «Bausch & Lomb» (США) с имплантацией ИОЛ. Для интраокулярной коррекции использовали 2 модели ИОЛ: PhysIOL (Бельгия) из гидрофильного акрила с четырехчастной гаптикой и прямоугольным краем оптической части, общим диаметром линзы 10,5 мм; Xcelens Idea (Швейцария) из гидрофильного акрила с общим диаметром 12,5 мм и двумя гаптическими элементами.

Всем пациентам, вошедшим в анализ настоящей работы, проводилось комплексное клинико-функциональное обследование, включающее: визометрию, офтальмометрию, периметрию, тонометрию, тонографию, биомикроскопию, офтальмоскопию, ультразвуковую эхобиометрию и электрофизиологические исследования.

Специальным методом исследования явилась ультразвуковая биомикроскопия (УБМ).

При изучении структурных особенностей переднего сегмента глаз при различных видах рефракции и ПЭС в ходе ультразвукового биомикроскопического исследования на аппарате «SONOMED» (США) определяли следующие параметры (по методикам Pavlin C.J., 1991; Тахчиди Х.П. с соавт., 2006):

1. Глубина передней камеры (мм) по перпендикуляру от эндотелия роговицы в центральной зоне до передней поверхности хрусталика (факичный глаз) и до передней поверхности ИОЛ (артифакичный глаз) в динамике.

2. Дистанция «трабекула-радужка» (мм) по перпендикуляру от эндотелия роговицы до передней поверхности радужки на расстоянии 500 мкм от склеральной шпоры на факичном и артифакичном глазах в динамике.

3. Дистанция «трабекула- цилиарные отростки» (мм) - по перпендикуляру от эндотелия роговицы через радужку в 500 мкм от склеральной шпоры в динамике.

4. Максимальная толщина цилиарного тела (мм) - по перпендикуляру от основания цилиарного отростка к склере в динамике.

5. Акустическая плотность (%) исследуемых структур вычислялась относительно плотности склеры исследуемого глаза, которую принимали за 100%.

6. Протяженность волокон цинновой связки (мм) по расстоянию от верхушки цилиарных отростков до экватора хрусталика вдоль волокна в динамике.

При оценке изменений капсульного мешка методом УБМ определяли собственно разработанные параметры:

1. Диаметр капсулорексиса (мм) по расстоянию между противоположными краями листков передней капсулы в сегментах, соответствующих наличию гаптических элементов и в противолежащих им сегментах, в динамике.

2. Диаметр капсульного мешка (мм) по расстоянию между противоположными меридианами капсулы в сегментах, соответствующих наличию гаптических элементов и в противолежащих им сегментах, в динамике.

3. Толщина капсулы хрусталика (мм) измерялась морфометрически циркулем прибора УБМ.

4. Акустическая плотность капсулы (%) вычислялась относительно плотности склеры исследуемого глаза, которую принимали за 100 %.

Для оценки положение ИОЛ методом УБМ определялись собственно разработанные параметры:

1. Дистанция «радужка-край оптики ИОЛ» (мм) измеряли по перпендикуляру между задней поверхностью радужки и передней поверхностью края оптики ИОЛ в противоположных меридианах в динамике.

2. Дистанция «склеральная шпора оптика ИОЛ» (мм) определяли по расстоянию от склеральной шпоры до края оптики ИОЛ в противоположных меридианах исследования в динамике.

3. Дистанция «склеральная шпора - гаптика ИОЛ» (мм) определяли по расстоянию от склеральной шпоры до дистального края гаптики ИОЛ в противоположных меридианах исследования в динамике.

4. Наличие или отсутствие контакта экватора капсульного мешка с цилиарными отростками.

Наличие и локализацию псевдоэксфолиативного материала на структурах переднего сегмента глаза определяли в соответствии со стадией псевдоэксфолиативного процесса по классификации Тахчиди Х.П. с соавт. (2006). У всех пациентов основной группы в 100% случаев подтверждены проявления ПЭС различной степени выраженности. В зависимости от интенсивности, акустической плотности эксфолиативных наложений по данным УБМ, их локализации, состояния волокон цинновой связки и наличия других анатомо-топографических изменений структур переднего сегмента глаза выделены следующие стадии проявления псевдоэксфолиативного синдрома:

-1 стадия ПЭС по результатам ультразвуковой биомикроскопии выявлена у 41 пациента - 65 глаз (37,8%): эксфолиации визуализировались в виде точечных и зернистых включений, расположеных на задней поверхности радужки, цилиарной борозде, на цилиарных отростках. Включения имели слабую акустическую плотность (30-40% от склеральной плотности). Волокна цинновой связки выглядели не измененными.

-2 стадия ПЭС выявлена у 52 пациентов 65 глаз (37,8%): псевдоэксфолиативные включения в виде зерен и конгломератов располагались более густо, практически на всех структурах переднего сегмента глаза с акустической плотностью до 40-50%. На данной стадии волокона цинновой

связки были местами растянуты, истончены или уплотнены и склеены между собой, различаясь по длине в различных сегментах на 0,1-0,2 мм.

-3 стадия ПЭС выявлена у 42 пациентов - 42 глаза (24,4%): по данным ультразвуковой биомикроскопии эксфолиативные включения были в виде конгломератов на задней поверхности радужки с неоднородной и высокой акустической плотностью до 80-90%. Волокна цинновой связки были истончены, растянуты, складчаты, участками лизированы, различаясь в длине на 0,3-0,5 мм в различных меридианах исследования. У 13 пациентов (13 глаз) в местах полного лизиса волокон цинновой связки выявлена сферофакия с сегментарной блокадой угла передней камеры.

В контрольной группе при проведении УБМ исследования наличия псевдоэксфолиативных включений выявлено не было.

Клиническая оценка стадии выраженности ПЭС определялась по классификации Ерошевской Е.Б. (1997).

Статистическую обработку результатов полученных исследований проводили при помощи компьютерной программы математической статистики STATISTICA-5.0 (StatSoft Inc.USA), корреляционного пошагового анализа. Результаты выражали в виде средней арифметической величины М (Mean), её стандартной ошибки SE (Standart Error). Достоверность различий между группами сравнения для каждого признака оценивали по критерию Стьюдента. Результаты считали достоверными при р < 0,05.

Результаты собственных исследований

Острота зрения у пациентов с катарактами обеих исследуемых групп была снижена от 0,02 до 0,4.

В основной группе границы полей зрения находились в пределах нормы у 124 пациентов (161 глаз - 93,6%), сужение периферических границ полей зрения выявлено у 11 пациентов (11 глаз - 6,4%). В контрольной группе границы полей зрения находились в пределах нормы у всех пациентов.

При анализе показателей гидродинамики до операции, отклонения выявлены

в основной группе: коэффициент легкости оттока (С) был снижен у 13%

12

пациентов при ПЭС, уровень внутриглазного давления варьировал в пределах от 17 до 22 мм. рт. ст. В послеоперационном периоде показатели гидродинамики глаза находились в пределах нормальных значений у всех пациентов.

Для всех оперированных больных (100%) было характерно неосложненное течение послеоперационного периода со слабо выраженной реакцией на операционную травму (0-1 степени) по классификации Э.В. Егоровой (1992).

Анатомо-топографические особенности переднего сегмента глаза после неосложненной факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ при ПЭС с учетом исходной рефракции по результатам исследования методом ультразвуковой биомикроскопии

При ультразвуковом исследовании с первых дней после операции на всех глазах отмечено достоверное (р<0,001) увеличение глубины передней камеры от исходного уровня. Глубина передней камеры через 2 недели после операции составила в среднем 4,14±0,23 мм (от 3,97 до 4,74 мм) при гиперметропии, 4,31±0,24 мм (от 3,83 до 4,56 мм) - при эмметропии и 4,28±0,24 мм (от 3,91 до 4,76 мм) при миопии. Степень изменения глубины передней камеры артифакичного глаза зависела от исходной рефракции: при гиперметропии глубина увеличилась в 1,82 раза; в 1,62 раза - при эмметропии и несколько меньшей - в 1,45 раз - при миопической рефракции. Колебания глубины передней камеры имели место в раннем послеоперационном периоде - до 1 месяца, к 3 месяцам наблюдалась стабилизация данного параметра (табл.1).

Угол передней камеры существенно отличался по ширине в сегменте растяжения волокон цинновой связки: если в 36 % случаев при ПЭС в сочетании с гиперметропической рефракцией наблюдался сегментарный контакт радужки и трабекулярного аппарата с закрытием УПК, то после ФЭК с имплантацией ИОЛ отмечено достоверное (р<0,001) расширение УПК по всей окружности.

При этом увеличение ширины УПК зависело от исходной рефракции было существенно большим в глазах с гиперметропическим типом рефракции при выраженных проявлениях ПЭС (табл.2).

Таблица 1

Динамика изменений глубины передней камеры (мм) после ФЭК с имплантацией ИОЛ по данным УБМ с учетом исходной рефракции (М±а)

Сроки наблюдения Эмметропия п=66 Миопия п=65 Гиперметропи я п=76

до операции 2,66±0,21 (2,23-2,96) * 2,94±0,27 (2,46-3,42) ** 2,28±0,19 (1,78-2,48) ***

2 недели 4,31±0,24 (3,83-4,56) * 4,28±0,24 (3,91-4,76) ** 4,14±0,23 (3,97-4,74) ***

1 месяц 4,40±0,26 (4,06-4,62) * 4,41±0,33 (3,79-4,84) ** 4,24±0,26 (3,66-4,72) ***

3 месяца 4,51±0,25 (3,85-4,7) 4,52±0,18 (4,31-4,84) ** 4,21 ±0,24 (3,73-4,8) ***

6 месяцев 4,52±0,18 (4,23-4,71) * 4,58±0,17 (4,47-4,89) ** 4,22±0,24 (3,90-4,62) ***

1 год 4,51±0,25 (4,18-4,65) * 4,56±0,22 (4,40-4,97) ** 4,22±0,18 (3,77-4,74) ***

* р<0,ОО1;** р<0,001;*** р<0,001

Изменения после операции дистанции «трабекула - цилиарные отростки» выявлены лишь при гиперметропической рефракции и характеризовались достоверным (р<0,05) увеличением значений указанного параметра, соответственно с 0,97 мм до 1,07 мм и с 0,35 мм до 0,46 мм.

При обследовании методом УБМ волокон цинновой связки в основной группе несостоятельность связочного аппарата проявлялась в растяжении волокон цинновой связки с сегментарными разрывами отдельных из них. Морфометрически разница в длине волокон между различными сегментами доходила до 0,5- 1,22 мм, особенно была разительной при миопической рефракции и при 3 стадии ПЭС. В группе сравнения длина волокон цинновой связки соответствовала исходной рефракции глаза и не имела выраженных отличий в различных меридианах исследования. В артифакичном глазу

характерным для всех групп исследования было сокращение волокон цинновой связки и исчезновение их асимметрии (табл. 3).

Таблица 2

Динамика изменений дистанции «трабекула-радужка» (мм) в меридиане 12 часов после ФЭК с имплантацией ИОЛ по данным УБМ (М±а)

Рефракция Сроки наблюдения

до операции 2 недели 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 1год

Гиперметропия с ПЭС п=б4 0,10±0,06 (0-0,19) +** 0,32±0,04 (0,25-0,39) * 0,32±0,02 (0,27-0,35) « 0,33±0,03 (0,27-0,40) * 0,36±0,02 (0,32-0,41) +* 0,36±0,03 (0,30-0,39) **

Гиперметропия без ПЭС п=12 0,22±0,03 (0,19-0,26) *♦* 0,37±0,02 (0,33-0,40) ** 0,37±0,04 (0,31-0,41) * 0,37±0,03 (0,32-0,42) * 0,36±0,04 (0,30-0,40) * 0,37±0,02 (0,30-0,41) +*

Эмметропия с ПЭС п=5б 0,14±0,09 (0-0,25) *** 0,36±0,03 (0,25-0,40) *** 0,36±0,03 (0,29-0,40) *** 0,36±0,03 (0,29-0,44) *** 0,37±0,03 (0,32-0,44) *** 0,37±0,02 (0,31-0,42)

Эмметропия без ПЭС п=10 0,24±0,02 (0,19-0,29) *** 0,36±0,04 (0,27-0,41) *** 0,34±0,04 (0,29-0,40) *** 0,35±0,03 (0,31-0,40) * 0,35±0,03 (0,31-0,40) * 0,35±0,02 (0,29-0,40) *

Миопия с ПЭС п=52 0,17±0,06 (0,05-0,27) »** 0,36±0,05 (0,25-0,43) *** 0,36±0,03 (0,28-0,41) * 0,36±0,04 (0,27-0,41) *** 0,37±0,03 (0,32-0,43) * 0,36±0,02 (0,32-0,43) *

Миопия без ПЭС п=13 0,35±0,02 (0,31-0,38) *** 0,43±0,02 (0,40-0,43) ««« 0,40±0,03 (0,36-0,45) 0,40±0,03 (0,35-0,45) 0,40±0,03 (0,35-0,45) 0,40±0,03 (0,35-0,45)

*р<0,01; **р<0,001; ***р<0,05

При проведении УБМ через 14 дней после неосложненной ФЭК с имплантацией ИОЛ наблюдалось уменьшение или почти полное исчезновение включений на структурах переднего сегмента артифакичного глаза, без тенденции к прогрессированию в последующие сроки наблюдения. В отдельных случаях через 6-8 месяцев появлялись единичные точечные включения на цилиарных отростках и цилиарной борозде.

Таблица 3

Динамика изменений длины волокон цинновых связок (мм) в сегменте 12 часов после ФЭКс имплантацией ИОЛ по данным УБМ (М±о)

Рефракция Сроки наблюдения

до операции 2 недели 1 месяц 3 месяца 6 месяцев

Гиперметропия с ПЭС п=64 0,71 ±0,21 (0,41-1,40) **♦ 0,03±0,04 (0-0,15) * 0,13±0,09 (0-0,27) *** 0,16±0,08 (0-0,30) 0,20±0,06 (0,10-0,32)

Гиперметропия без ПЭС п=12 0,35±0,05 (0,27-0,44) *** 0,08±0,07 (0-0,15) * 0,08±0,05 (0-0,15) # * 0,15±0,05 (0,05-0,20) * 0,19±0,02 (0,15-0,22) ♦

Эмметропия с ПЭС п=56 0,72±0,28 (0,37-1,59) 0,13±0,09 (0-0,30) 0,20±0,08 (0-0,36) 0,28±0,07 (0,18-0,40) 0,34±0,06 (0,24-0,44)

Эмметропия без ПЭС п=10 0,41±0,09 (0,27-0,60) *** 0,11 ±0,09 (0-0,23) *** 0,21±0,09 (0-0,30) 0,30±0,06 (0,17-0,40) 0,37±0,07 (0,25-0,46)

Миопия с ПЭС п=52 0,77±0,34 (0,27-1,59) *** 0,26±0,05 (0,17-0,33) * 0,29±0,07 (0,17-0,38) * 0,35±0,07 (0,26-0,58) * 0,40±0,07 (0,33-0,66)

Миопия без ПЭС п=13 0,39±0,05 (0,31-0,46) »** 0,20±0,05 (0,15-0,30) *** 0,30±0,06 (0,20-0,37) 0,35±0,05 (0,28-0,45) 0,46±0,09 (0,37-0,66)

*р<0,01; **р<0,001; ***р<0,05

Анатомо-топографические изменения цилиарного тела после неосложиенной факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ

При исследовании методом УБМ до операции независимо от исходной рефракции, наличия и степени выраженности ПЭС на всех глазах не выявлено достоверной разницы в параметрах цилиарного тела по максимальной толщине. Цилиарное тело у всех пациентов имело характерную треугольную или булавовидную форму с гетерогенной плотностью до 50-60 %.

В послеоперационном периоде увеличение толщины цилиарного тела было закономерной реакцией. Наибольшие изменения выявлены через 14 дней после

операции у всех больных независимо от выраженности ПЭС и исходной рефракции, однако степень изменений была достоверно большей (р<0,05) в сегменте 12 часов, что соответствовало операционному доступу (табл.4). Сегментарное утолщение цилиарного тела (сегмент 12 часов) через месяц после операции сохранялось при выраженных стадиях ПЭС (2-3 стадия по УБМ) в 13 % случаев, а через 3 месяца - в 9% случаев. Изменения толщины цилиарного тела сопровождалось существенным уменьшением его акустической плотности, которая снижалась до 20-30 % непосредственно после операции и возвращалась к исходному уровню через месяц.

Таблица 4

Динамика изменений цилиарного тела (мм) в меридиане 12 часов после ФЭК с имплантацией ИОЛ по данным УБМ (М±о)

Измеряемые параметры Сроки наблюдения

до операции 2 недели 1 месяц 3 месяца 6 месяцев Под

Толщина цилиарного тела при ПЭС (мм) п=172 0,72±0,02 (0,58-0,74) 0,83±0,02 (0,78-0,96) »* 0,79±0,01 (0,77-0,93) 0,78±0,02 (0,74-0,82) 0,73±0,01 (0,70-0,79) 0,73±0,01 (0,7-0,79)

Толщина цилиарного тела без ПЭС (мм) п=35 0,72±0,01 (0,58-0,74) 0,77±0,02 (0,74-0,81) ** 0,77±0,03 (0,74-0,80) 0,75±0,03 (0,72-0,80) 0,73±0,01 (0,72-0,75) 0,73±0,01 (0,72-0,75)

** I и2р<0,05

Закономерные изменения капсульного мешка после неосложненной факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ по данным УБМ

При проведении УБМ капсульного мешка в сроки 14 дней после ФЭК с имплантацией ИОЛ капсула начинала визуализироваться сегментами. Сначала рефлектировали листки передней капсулы с акустической плотностью (АП) 2030% и визуализировалась экваториальная зона передней и задней капсул хрусталика. При этом визуализация фрагментов капсулы была не симметричная и

зависела от наличия и выраженности ПЭС. Во всех исследуемых случаях четко определялась полная фиксация и центральное положение ИОЛ в капсульном мешке. Однако в 29,5% (61 глаз) наблюдался двусторонний контакт гаптаки ИОЛ со сводом капсульного мешка и упором экватора капсульного мешка в цилиарные отростки, в 27% (56 глаз) случаев односторонний. При выраженных стадиях ПЭС и гиперметропии контакт экватора капсульного мешка с цилиарными отростками выявлен в 100 % случаев.

Через 1 месяц после факоэмульсификации АП визуализируемых участков капсульного мешка возрастала. Характерным для этого срока была складчатость и гетерогенная АП капсулы с диапазоном от 30% до 50%. При гиперметропии сохранялся двусторонний контакт экватора капсульного мешка с цилиарными отростками в 4,8%, односторонний - в 29% случаев. Через 3 месяца наблюдалось дальнейшее увеличение акустической плотности визуализируемых участков капсульного мешка до 50-70%; в 8,7% случаев сохранялся односторонний контакт с цилиарными отростками на глазах с гиперметропической рефракцией. Через 6 -12 месяцев наблюдения изменения капсулы были незначительны с тенденцией к постепенному возрастанию ее АП, которая возрастала до 70-80%.

Изменение капсульного мешка при имплантации различных моделей ИОЛ и наличия ПЭС по данным УБМ

По результатам УБМ-исследования выявлено, что в глазах с

имплантированной ИОЛ Xcelens Idea (100 глаз) в сроки 14 дней после операции у

всех пациентов четко визуализировались листки передней капсулы вплоть до

экватора, при этом АП визуализируемых участков составила 40-50%.

Двусторонний контакт экватора капсульного мешка в зоне расположения

гаптических элементов наблюдался на 36 глазах (36%), односторонний контакт в

меридиане 12 часов, соответствующего наибольшему утолщению цилиарного

тела на 34 глазах (34%). Характерной особенностью этого срока наблюдения была

складчатость экваториальной зоны капсулы. Через месяц после операции АП

капсульного мешка была более равномерной - 60%, складчатость экваториальной 18

зоны капсулы уменьшилась. Однако в 5% (5 глаз) случаев сохранялся двусторонний и в 30% (30 глаз) односторонний контакт гаптики ИОЛ со сводом капсульного мешка и упором в цшшарные отростки. Толщина капсулы в среднем составила 17,67 мкм. Через 3 месяца после ФЭК наблюдалось дальнейшее увеличение АП визуализируемых участков капсульной сумки до 70-80% и утолщением ее в среднем до 20,9 мкм. ИОЛ занимала центральное положение в капсульном мешке, односторонний контакт экваториальной зоны капсулы в месте положения гаптических элементов выявлен в 7 % случаев (7 глаз). Характерной особенностью была адгезия листков передней и задней капсул вне гаптики. Клинически фиброза задней капсулы отмечено не было.

Через 6 месяцев наблюдения изменения капсульного мешка имели тенденцию к постепенному возрастанию ее АП и толщины.

Сокращение капсулорексиса на фоне имплантированной ИОЛ Xcelens Idea через год после операции при ПЭС составило 0,93 мм (16,9%) в зоне гаптики и 1,34 мм (24,4%) вне расположения гаптических элементов; в контрольной группе сокращение капсулорексиса составило 0,54 мм (9,8%) в зоне гаптики и 0,94 мм (17%) вне гаптики ИОЛ.

В основной группе при имплантации ИОЛ Xcelens Idea уменьшение диаметра капсульного мешка через год после факоэмульсификации катаракты составило в зоне гаптики 0,71 мм (6,9%), вне гаптики также 0,71 мм (7,1%). В контрольной группе диаметр капсульного мешка уменьшился на 0,53 мм (5,1%) в зоне гаптики и на 0,50 мм (5,0%) вне расположения гаптических элементов ИОЛ.

На глазах с имплантированной ИОЛ PhysIOL (107 глаз) в сроки 14 дней после операции у всех пациентов листки передней капсулы визуализировались слабо, ее АП составила 20%. Наибольшая АП отмечалась в экваториальной зоне капсульного мешка - до 30%. Складчатости экваториальной зоны капсульной сумки не наблюдалось. Двусторонний контакт с цилиарными отростками выявлен в 23,4% случаев (25 глаз), односторонний в 20,6% случаев (22 глаза). В срок 1 месяц после операции выявлено увеличение АП капсульного мешка до 40%, с большей рефлективностью в экваториальной зоне капсульного мешка.

Характерной особенностью было плотное прилегание листков капсульного мешка к поверхности ИОЛ. Двусторонний контакт свода капсульного мешка с цилиарными отростками сохранялся на 5 глазах (4,7 %), односторонний - на 30 глазах (28 %). Через 3 месяца после операции выявлено увеличения АП капсульной сумки до 50%. ИОЛ занимала центральное положение, односторонний упор в свод капсульного мешка выявлен на 11 глазах (10,3%) у пациентов с ПЭС.

В дальнейшие сроки наблюдения-6 месяцев, 1 год АП капсульного мешка имела тенденцию к постепенному возрастанию.

При имплантации ИОЛ PhysIOL в основной группе исследования капсулорексис уменьшился на 0,92 мм (16,7%) в зоне расположения гаптических элементов ИОЛ и на 1,33 мм (24,2%) вне гаптики. В контрольной группе сокращение капсулорексиса при имплантации ИОЛ PhysIOL в зоне гаптики составило 0,52 мм (9,5%), вне гаптики - 0,95 мм (17,3%).

При имплантации ИОЛ PhysIOL в основной группе исследования капсульный мешок уменьшился на 0,60 мм (6%) в зоне расположения гаптических элементов ИОЛ и на 0,83 мм (8,2%) вне гаптики. В контрольной группе сокращение капсульного мешка при имплантации ИОЛ PhysIOL в зоне гаптики -0,38 мм (3,7%), вне гаптики - 0,57 мм (5,6%).

Сокращение капсульного мешка через год после ФЭК с имплантацией ИОЛ у всех пациентов было больше выражено в первые 3 месяца после операции и вне расположения гаптических элементов ИОЛ.

Математический анализ позволил подтвердить многофакторность причин появления и прогрессирования контрактуры капсульного мешка. Регрессионный анализ выявил, что совокупность таких факторов как ПЭС, гиперметропическая рефракция, ИОЛ Xcelens Idea суммарно повышают риск послеоперационных осложнений.

Выводы

1. С использованием метода УБМ доказано, что неосложненная ФЭК с

имплантацией ИОЛ изменяет пространственные соотношения структур

20

переднего сегмента глаза: увеличивается глубина передней камеры, расширяется УПК и функциональное пространства иридо-цилиарной зоны, с наибольшей выраженностью у пациентов с гиперметропической рефракцией.

2. Неосложненная факоэмульсификации катаракты с внутрикапсульной фиксацией, выполненная на глазах с ПЭС способствует относительной стабилизации глазных проявлений дистрофического процесса; обеспечивая профилактику нарушения гидродинамики глаза путем устранения блокады УПК, в случае ее наличия до операции.

3. Увеличение толщины цилиарного тела со снижением его акустической плотности, выявляемое исключительно УБМ после ФЭК с имплантацией ИОЛ, по выраженности и длительности находится в прямой корреляции с выраженностью глазных проявлений ПЭС.

4. Впервые методом УБМ выявлена симптоматика контрактуры капсульного мешка, которая включает последовательные изменения капсульного мешка по локализации, акустической плотности и толщине; процесс носит прогрессирующий характер, начинается с экваториальной зоны капсульного мешка и более выражен на глазах при сочетании ПЭС, гиперметропической рефракции и имплантации ИОЛ Xcelens Idea.

5. Выявленная симптоматика контрактуры капсульного мешка носит прогрессирующий характер с наиболее интенсивным сокращением капсулорексиса и капсульного мешка в первые 3 месяца после операции и более выражено вне гаптики ИОЛ.

Практические рекомендации

1. Выполнение ФЭК с имплантацией ИОЛ является методом профилактики блокады УПК у пациентов с гиперметропической рефракцией при появлении ПЭС.

2. Послеоперационная реакция цилиарного тела у пациентов с ПЭС, проявляющаяся по УБМ увеличением его толщины и снижением АП сохраняется до 3 месяцев после ФЭК с имплантацией ИОЛ, что должно быть учтено при определении сроков назначения противовоспалительных препаратов.

3. Целесообразно имплантировать ИОЛ меньшего диаметра при гиперметропической рефракции в сочетании с ПЭС.

4. Для выявления контрактуры капсульного мешка пациентам с ПЭС в сочетании с гиперметропической рефракцией целесообразно проведение УБМ в сроки 1-3 месяца после операции.

Публикации

1. Егорова Э.В. Малюгин Б.Э., Узунян Д.Г Полянская Е.Г. Закономерности изменений капсульной сумки после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ при исследовании методом ультразвуковой биомикроскопии// Бюллетень Сибирского отделения РАМН,- 2009.- №4.-С.12-16.

2. Егорова Э.В. Малюгин Б.Э. Узунян Д.Г Полянская Е.Г Анатомо-топографические изменения цилиарного тела после неосложненной факоэмульсификации катаракты с имплантацией эластичных ИОЛ// Морфологические ведомости.- 2009. - № З.-С. 251-252.

3. Полянская Е.Г Егорова Э.В. Морозова Т.А., Узунян Д.Г. Изменение капсульной сумки после факоэмульсификации катаракты в зависимости от модели имплантируемой ИОЛ// Актуальные проблемы офтальмологии: 4 Всероссийская научная конференция молодых ученых- 2009: сб. науч. ст. - М,-С.192-194.

4. Егорова Э.В. Морозова Т.А., Узунян Д.Г Полянская Е.Г Изменения капсульной сумки после факоэмульсификации осложненной катаракты на фоне псевдоэксфолиативного синдрома с имплантацией различных моделей ИОЛ по данным ультразвуковой биомикроскопии// X Научно-практическая конференция с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии».- 2009: сб. науч. ст. - М, - С.77-81.

5. Егорова Э.В., Узунян Д.Г Полянская Е.Г Ультразвуковая биомикроскопия в доклинической диагностике состояния капсульной сумки II Съезд офтальмологов России, 9-й: Тез. докл. - М. 2010. С. 153-155.

6. Егорова Э.В. Морозова Т.А., Полянская Е.Г Начальная симптоматика контрактуры капсульного мешка после факоэмульсификации катаракты с

22

имплантацией ИОЛ по данным УБМ// Актуальные проблемы офтальмологии: 5 Всероссийская научная конференция молодых ученых.- 2010: сб. науч. ст. - М, -С. 153-155.

7. Егорова Э.В., Узунян Д.Г Винник H.A., Полянская Е.Г Изменения периферии сетчатки, выявленных УБМ, при катарактах, осложненных ПЭС// Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии.-2010: сб. науч. ст. - М, 2010. С. 60-62.

8. Егорова Э.В., Малюгин Б.Э., Морозова Т.А., Полянская Е.Г., Узунян Д.Г Анатомо-топографические особенности переднего сегмента артифакичного глаза по результатам исследования методом ультразвуковой биомикроскопии// Офтальмохирургия.- № 4. - С. 4-9.

9. Егорова Э.В., Морозова Т.А., Файзиева У.С., Узунян Д.Г Полянская Е.Г Анатомо-топографические особенности переднего сегмента артифакичного глаза на фоне псевдоэксфолиативного синдрома по данным ультразвуковой биомикроскопии// Офтальмохирургия.- 2011,- № 1.- С. 53-58.

10. Егорова Э.В., Полянская Е.Г., Морозова Т.А., Узунян Д.Г Оценка состояния капсульного мешка и положения ИОЛ после факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ методом ультразвуковой биомикроскопии// Офтальмохирургия. - 2011.- № 2. - С. 54-58.

Список патентов на изобретения:

1. Малюгин Б.Э., Егорова Э.В., Узунян Д.Г., Полянская Е.Г.Способ ранней доклинической диагностики изменения положения в глазу искусственного хрусталика глаза. Патент РФ № 2407424 приоритет от 28.07.09.

2. Малюгин Б.Э., Егорова Э.В., Узунян Д.Г., Полянская Е.Г Способ ранней доклинической диагностики состояния катарактальной капсулы хрусталика. Патент РФ № 2407442 приоритет от 28.07.09.

Автобиография

Полянская Елена Георгиевна, в 2001 году окончила педиатрический факультет Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского.

С 2001 по 2002 год обучалась в интернатуре по специальности «Офтальмология» на базе Тамбовского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии».

С 2002 по 2006 год. работала в должности врача-офтальмолога 3-го офтальмохирургического отделения Тамбовского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии».

С 2006 по 2008 год обучалась в ординатуре по специальности «Глазные болезни» на базе ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии».

С 2008 по 2011 год проходила обучение в очной аспирантуре на базе отделения хирургии катаракты и имплантации ИОЛ ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии».

Автор 10 научных работ и 2 патентов на изобретение.

Подписано в печать: 03.08.11

Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 735 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Страстной бульвар, 6/1 (495) 978-43-34; www.reglet.ru

14 977

Coo

2011159101

2011159101

Согласно современной концепции, псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) рассматривается как системное заболевание организма, обусловленное нарушением метаболизма гликопротеинов. Глаз является одним из наиболее изученных локализаций патологического процесса. Заболевание носит прогрессирующий характер, частота его увеличивается с возрастом и сопровождает катаракту и глаукому до 70 % и более (Кроль Д.С.,1970; Егорова Э.В., Толчинская А.И., 2004, 2006; Курышева Н.И., 2008; Нестеров А.П., 2008, Тахчиди Х.П., Баринов Э.Ф., Агафонова В.В., 2010; Johnson D.H., 2005 и др.).

Этиопатогенетические механизмы появления и прогрессирования ПЭС разноречивы и окончательно не установлены. Однако, специфической глазной симптоматикой является отложение эксфолиативного материала на всех структурах переднего сегмента глаза. На фоне прогрессирующей дистрофии радужки и цилиарного тела ПЭС проявляется уменьшением прочности цинновой связки, усилением пигментации угла передней камеры, нарушением гидродинамики глаза, повышением проницаемости гематоофтальмического барьера, склонностью к развитию первичной открытоугольной глаукомы, повышенной чувствительностью эндотелиальных клеток роговицы к операционной травме, помутнением хрусталика (Кроль Д.С., 1970; Кашинцева JT.T., 1988; Иошин И.Э. с соавт., 1998, 2004, 2005; Курышева Н.И., 2000; Щуко А.Г., 2002; Малюгин Б.Э., Джндоян Г.Т., 2002; Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Толчинская А.И., 2004; 2006; Тахчиди Х.П., Баринов Э.Ф., Агафонова В.В. 2010; Ritch R., 1994; Ritch R., Schlotzer-Schrehardt U., Konstas A.G., 2003; Johnson D.H., 2005 и др.).

Многочисленными публикациями показана закономерность нарушения гидродинамики при ПЭС. Отмечается меньшая толерантность к медикаментозному и хирургическому лечению глаукомы, сочетающейся с

ПЭС. Неблагоприятное влияние ПЭС на течение глаукомы многофакторное и объясняется блокированием трабекул эксфолиативным материалом и 5 пигментом, нарушением гематоофтальмического барьера, иммунными изменениями, нарушением гидродинамики и биомеханики глаза при анатомо-топографических изменениях угла передней камеры (УПК) с его блокадой. Несостоятельность волокон цинновой связки при ПЭС способствует смещению хрусталика кпереди, вызывая изменение анатомо-топографических соотношений структур иридоцилиарной зоны, приводя к развитию внутриглазных блоков (Кроль Д.С., 1970; Курышева Н.И., 2000; Нестеров А.П., 2004; Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., 2006; Саруханян A.A., 2006; Егорова Э.В., Файзиева У.С. 2009, 2010; Pavlin С. С соавт., 1992, 2001; Ritch R. с соавт., 2005; Konstas A.G. с соавт., 2006).

Можно полагать, что степень нарушения офтальмотонуса при ПЭС может зависеть от сроков проведения лечебных мероприятий с возможной стабилизацией дистрофического процесса в ранние сроки.

Псевдоэксфолиативный синдром характеризуется не только отложением эксфолиативного вещества на всех структурах переднего отдела глаза, но и повышением проницаемости гематоофтальмического барьера, склонностью к развитию воспалительной реакции глаза на операционную травму (Кроль Д.С., 1970; Кашинцева Л.Т., 1988; Гавриленко И.Н., 1989; Иошин Н.Э. с соавт., 1998, 2004, 2005; Курышева Н.И., 2000; Щуко А.Г., 2002; Малюгин Б.Э., Джндоян Г.Т., 2002; Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Толчинская А.И., 2004; Тахчиди Х.П., Баринов Э.Ф., Агафонова В.В. 2010; Ritch R., 1994; Ritch R., Schlotzer-Schrehardt U., Konstas A.G., 2003; Johnson D.H., 2005). Однако объективной оценки степени травматичности операции, длительности репаративных процессов в зависимости от выраженности ПЭС методом УБМ не проводилось.

Интерес в проблеме ПЭС объясняется большей частотой операционных и послеоперационных осложнений при хирургии катаракты по сравнению с аналогичными операциями без ПЭС. Частота операционных осложнений нередко в 4-5 раз повышает таковые при хирургии сенильных катаракт.

Несостоятельность связочного аппарата хрусталика при ПЭС во время б проведения факоэмульсификации катаракты может явиться причиной разрыва капсулы хрусталика, выпадения стекловидного тела, а в послеоперационном периоде может приводить к фиброзу капсулы хрусталика, и при прогрессирующем течении процесса развитию контрактуры капсульного мешка, децентрации и смещению ИОЛ. (Егорова Э.В., Иошин И.Э., 2001; Толчинская А.И., 2002; Школяренко Н.Ю., Юсеф Ю., 2005; Малюгин Б.Э., 2010; Davison J., 1993; Hayashi К., 1998; Scorolli L., 1998; Jehan F., Mamalis N., 2001; Merkur A, 2001; Masket S., Osher R.H., 2004; Nagashima R. 2004; Conway R., 2004; Schlotzer-Schrehardt U., 2004; Scherer M., 2006; Hayashi K., 2007; Venkatesh R., Tan C., 2008; Davis D., 2009; Lorento R., 2010; Shingleton В., Marvin., 2010).

Отмечается также увеличение поздних послеоперационных осложнений в глазах с ПЭС - задняя дислокация комплекса «ИОЛ -капсульный мешок», которое обусловлено прогрессированием дистрофического процесса. Частота осложнения, согласно публикациям, не превышает 1-2 %, однако не ординарно по методам устранения и является наиболее частой причиной замены и удаления ИОЛ (Jehan F., Mamalis N., 2001; Hayashi К., 2007; Davis D., Brubaker J., Grandall A., Werner L., Mamalis N. 2009; Jakobsson G., Zetterberg M., 2010; Lorento R., 2010 и др.). Анализ публикаций по данному осложнению не отражает зависимости его частоты от стадии дистрофического процесса при ПЭС. Однако, метод УБМ не был использован не в одном случае в предоперационной диагностике. Возможно, установление обширности по протяженности лизиса цинновой связки позволило бы своевременно обеспечить меры профилактики данного осложнения.

Нарушение связочного аппарата, прогрессирующее помутнение и контрактура капсулы хрусталика могут негативно сказаться на зрительных функциях артифакичного глаза, нивелируя оптические и конструктивные преимущества современных ИОЛ, а поздняя диагностика данной патологии приводит к необходимости проведения повторного хирургического 7 вмешательства. (Иошин И.Э. с соавт., 1998, 2004, 2005; Schumacher S., Nguyen N.X., Kuchle М. et al. 1999; Курышева Н.И., 2000; Щуко А.Г., 2002; Малюгин Б.Э., Джндоян Г.Т., 2002; Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Толчинская А.И., 2004; Jung С., 2001; Ritch R., Schlotzer-Schrehardt U., Konstas A.G., 2003; Малюгин Б.Э. с соавт., 2006, 2010 и др.).

Таким образом, эффективность проводимых мер профилактики операционных и послеоперационных осложнений зависят от своевременной диагностики ПЭС на ранней стадии заболевания. В то же время, ранняя диагностика ПЭС сложна, так как присущая данной патологии резкая атрофия радужки с нарушением ее диафрагмальной функции, зачастую скрывает проявления несостоятельности связочного аппарата хрусталика и изменения анатомических и пространственных соотношений структур иридоцилиарной зоны - угла передней камеры, прикорневой зоны радужки, задней камеры, экваториальной зоны хрусталика, - т. е. того пространства, где разыгрываются острые патологические изменения при внутриглазных блоках (зрачковый блок, цикло-витреохрусталиковый блок).

Предложенные методы диагностики фиброза капсульного мешка и децентрации ИОЛ также сложны и ограничиваются исследованием лишь зрачковой зоны, что не всегда позволяет получить полную информацию о состоянии капсулы и положении ИОЛ при миозе, наличии задних синехии у пациентов с ПЭС. (Иошин И.Э., Алиев Э.Г., 2005; Паштаев Н.П., Батьков E.H., 2009; Hockwin О., 1983; Auran J., 1990; Hayashi К., 1997; Barman SA., 2000; Baumeister M., Buhren J., 2002; Buehl W., Findl O., Menapace R., 2002; Coppens J., 2005; Baikoff G., Lutun E., 2004; 2005; Memarzadeh F., Tang M., 2007).

Метод УБМ позволяет на качественном более высоком диагностическом уровне с микронной точностью не только визуализировать структуры переднего сегмента глаза в пространственном функциональном взаимодействии друг с другом, но и дать им четкие цифровые выражения.

Pavlin C.J., Harasiewicz К., Sherar М., Foster S., 1991,1994; Marchini G., 1998; 8

Mandell M., Pavlin С.J., Weisbrod D., 2003; Li P., Lam D., 2003; Егорова Э.В., Узунян Д.Г., Саруханян A.A., 2006; 2010).

Несмотря на значительное количество работ посвященных ПЭС, опубликованных в офтальмологической литературе за последние годы, до настоящего времени не проводилось целенаправленных исследований по комплексному изучению анатомо-топографических структур переднего сегмента глаза после факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ с учетом стадии ПЭС, исходной рефракции и модели имплантируемой ИОЛ методом УБМ.

Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения катаракт, осложненных ПЭС, на базе изучения анатомо-топографических особенностей переднего сегмента глаза и выявления факторов риска осложнений для своевременной их профилактики.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить в динамике методом УБМ анатомо-топографические параметры переднего сегмента глаза после неосложненной факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ на глазах с ПЭС с учетом исходной рефракции глаза.

2. Изучить методом УБМ реакцию цилиарного тела на операционную травму в динамике после неосложненной факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ.

3. Изучить симптоматику контрактуры капсульного мешка в различные сроки после неосложненной факоэмульсификации катаракты с имплантацией различных моделей ИОЛ и выявить факторы, предрасполагающие к данному осложнению.

4. На основании результатов изучения анатомо-топографических особенностей артифакичного глаза после неосложненной факоэмульсификации катаракты с имплантацией заднекамерных ИОЛ разработать практические рекомендации способствующие профилактики послеоперационных осложнений при ПЭС.

Научная новизна

1. Методом УБМ доказано, что факоэмульсификация катаракты с имплантацией внутрикапсульной ИОЛ способствует изменению пространственных соотношений структур переднего сегмента глаза путем достоверного увеличения глубины передней камеры, расширения угла передней камеры, формирования пространства между радужкой и ИОЛ, устраняет асимметрию в топографии структур иридо-цилиарной зоны, выявленную до операции на глазах с ПЭС.

2. Реакция цилиарного тела, выявленная УБМ после ФЭК с имплантацией ИОЛ на глазах с ПЭС сохраняется до 3 месяцев после хирургического вмешательства.

3. Впервые методом УБМ прослежены изменения капсульного мешка после ФЭК с имплантацией ИОЛ, проявляющие постепенным увеличением его акустической плотности и толщины, которые больше выражены в экваториальной зоне капсульного мешка, еще при отсутствии клинических изменений последнего.

4. Выявленное сокращение капсульного мешка с уменьшением диаметра капсулорексиса более выражено на глазах с ПЭС и при имплантации ИОЛ Xcelens Idea, по сравнению с ИОЛ PhysIOL. При этом отмечена прямая корреляционная зависимость от стадии ПЭС и гиперметропической рефракции.

Практическая значимость

1. Методом УБМ подтверждена необходимость ФЭК с имплантацией ИОЛ независимо от степени помутнения хрусталика пациентам с ПЭС и гиперметропической рефракцией в случае выявления сегментарной блокады УПК.

2. Послеоперационная реакция цилиарного тела, проявляющаяся по УБМ увеличением его толщины и снижением акустической плотности купируется к 1 месяцу на глазах с неосложненной катарактой, к 3 месяцам на глазах с ПЭС, что определяет сроки назначения противовоспалительных препаратов.

3. При сочетании гиперметропической рефракции с катарактой, осложненной ПЭС целесообразно имплантировать ИОЛ меньшего диаметра.

4. Целесообразно проведение УБМ пациентам с ПЭС в сочетании с гиперметропической рефракцией в сроки 1-3 месяца после операции.

Основные положения, выносимые на защиту

1. После выполнения ФЭК с имплантацией ИОЛ у всех пациентов отмечено расширение функционального пространства для структур переднего сегмента глаза, при этом на глазах с ПЭС выявлено устранение асимметрии в топографических соотношениях структур переднего сегмента глаза способствуя относительной стабилизации дистрофического процесса.

2. После ФЭК с имплантацией ИОЛ происходят последовательные изменения капсульного мешка по локализации, акустической плотности и толщине; процесс носит прогрессирующий характер, начинается с экваториальной зоны капсульного мешка и более выражен на глазах при сочетании ПЭС, гиперметропической рефракции и имплантации ИОЛ Xcelens Idea.

Внедрение в практику

Разработанные методики внедрены в практическую деятельность головной организации и филиалов ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

Клинические исследования проведены при непосредственном участии научного сотрудника отдела хирургии катаракты и имплантации ИОЛ, кандидата медицинских наук Морозовой Татьяны Анатольевны. Ультразвуковая биомикроскопия проводилась в отделении клинико-функциональной диагностики под руководством заведующей отделением, кандидата медицинских наук Узунян Джульетты Григорьевны.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва; 2008, 2009, 2010); Всероссийской научно-практическая конференции «Высокие технологии в офтальмологии», (Анапа, 2008); X Научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва; 2009, 2010); научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии витреоретинальной хирургии» (Москва; 2010); Всероссийской научно-практической конференции «Высокие технологии в офтальмологии» (Оренбург; 2010); научно-практической конференции МНТК совместно с кафедрой глазных болезней МГМСУ (Москва; 2010, 2011).

Публикации

По теме опубликовано 10 печатных работ, из них 5 в центральной печати. Получено 2 патента РФ. Разработана медицинская технология.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 140 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 12 рисунками, 31 таблицей, 8 диаграммами. Список литературы содержит 86 отечественных и 188 иностранных источников.

выводы

1. С использованием метода УБМ доказано, что неосложненная ФЭК с имплантацией ИОЛ изменяет пространственные соотношения структур переднего сегмента глаза: увеличивается глубина передней камеры, расширяется УПК и функциональное пространства иридо-цилиарной зоны, с наибольшей выраженностью у пациентов с гиперметропической рефракцией.

2. Неосложненная факоэмульсификации катаракты с внутрикапсульной фиксацией, выполненная на глазах с ПЭС способствует относительной стабилизации глазных проявлений дистрофического процесса; обеспечивая профилактику нарушения гидродинамики глаза путем устранения блокады УПК, в случае ее наличия до операции.

3. Увеличение толщины цилиарного тела со снижением его акустической плотности, выявляемое исключительно УБМ после ФЭК с имплантацией ИОЛ, по выраженности и длительности находится в прямой корреляции с выраженностью глазных проявлений ПЭС.

4. Впервые методом УБМ выявлена симптоматика контрактуры капсульного мешка, которая включает последовательные изменения капсульного мешка по локализации, акустической плотности и толщине; процесс носит прогрессирующий характер, начинается с экваториальной зоны капсульного мешка и более выражен на глазах при сочетании ПЭС, гиперметропической рефракции и имплантации ИОЛ Xcelens Idea.

5. Выявленная симптоматика контрактуры капсульного мешка носит прогрессирующий характер с наиболее интенсивным сокращением капсулорексиса и капсульного мешка в первые 3 месяца после операции и более выражено вне гаптики ИОЛ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выполнение ФЭК с имплантацией ИОЛ является методом профилактики блокады УПК у пациентов с гиперметропической рефракцией при появлении ПЭС.

2. Послеоперационная реакция цилиарного тела у пациентов с ПЭС, проявляющаяся по УБМ увеличением его толщины и снижением АП сохраняется до 3 месяцев после ФЭК с имплантацией ИОЛ, что должно быть учтено при определении сроков назначения противовоспалительных препаратов.

3. Целесообразно имплантировать ИОЛ меньшего диаметра при гиперметропической рефракции в сочетании с ПЭС.

4. Для выявления контрактуры капсульного мешка пациентам с ПЭС в сочетании с гиперметропической рефракцией целесообразно проведение УБМ в сроки 1-3 месяца после операции.