Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Анатомо-клинические обоснования аутопластики осевыми сложными кожными лоскутами с задней поверхности бедра

На правах руг.описп

ДЕЙНЕГА Владимир Иванович

АНАТОМО-КЛИНИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ АУТОПЛАСТИКИ ОСЕВЫМИ СЛОЖНЫМ КОЖНЫМИ ЛОСКУТА!® С ЗАДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ БЕДРА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание-ученой степени кандидата медицинских наук

О

од

Саркт-Петербург 1956

PsSora выполнена в Баенно-чгэдкцшс. -ой академии

Научные ру»азводвтелЕ:

- доктор медицинских каук профессор А.Й.Грицансв;

- кандидат медицинских наук доцент А.Ю.Кочиш.

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук профессор B.C. Дедушкин

- доктор медицинских наук профессор В.Н.Вавилов

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия

Ведите диссертации состоится " ^ " 3 1995г.

//,¿32?

в ' ' часов на заседании диссертационного ссЕета Д 106.03.04 в Еоенно-медицинской академии (г.Санкт-Петербург, ул.Лебедева,6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-Ме^.яцшской академии.

Автореферат разослан "_" __С'У_ 1996г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских^наук профессор

Л.Н.Еисенков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Новые широкие возможности реконструктстко-восстановатэльноЗ ирургии открылись благодаря внедрению в клиническую практику гяастики сложными кожныни лоскута:«! с осевым типом кровоскаб^е-ия. Использование-'таких операций на этапе оказания спецкяшгзтпзо-¡анной хирургической помощи позволило существенно улучгктъ ре-(ультаты лечения пострадавших с обширными и глубокими дефекта;^! гягкнх тканей (Белоусов А.Е.с соавт. ,1388; Вихриез Б.С. с со-lbt. ,1991: Вавилов В.Н. с соавт., 1S94). По мере развития пластп-:и лоскутами с осевым кровоснабжением выяснилось, что ¡тоnie паевые дефекты могут быть замещены как с помощью свободной пере-адки комплексов тканей (Белоусов А.Е., Ткаченко С.С., 1988; Мк-:аяов Н. 0. с соавт. ,1988; O.Brlen В., Morrison Vf. А., 1987). так и ^средством их перемещения в соседние области без пересечения пн-■акщих сосудоз (Неробеез А.И.,1988;Кичемасов С.Х.с соазт.,1РЭ0).

Успехи нового метола были во многом обеспечены прнклалнн:-«! спографо-гнатомическкки исследованиям!, изучением донорских оо-астей для аутопластики осевыми кояныда лоскуттш (Петровский .В.. Крылов B.C.. 1985; КОЧИШ A.D.. 199S: Пинчук Б.Д.. 1989: стровский Н. В.. 1995; Taylor G.J., Palrcer J. iL. 1987 ). Кногооб-азие видов и форм хирургической патологии, при которых показаны акие вмешательства, определяет необходимость использования мно-эства сложных кс:5шых лоскутов, различающихся по величине, соста-у и косметическим хапактеристикам тканей, параметрам сосудистой онки. Возможность широкого выбора донорских областей для свободой пересадки комплексов тканей особенно ваша при обширных око-ах. когда на значительных участках коли имеются раны или грубые у6иы (Кичемасов С.Х., 19Э0; Харии К., 1985).

Одной из перспективных областей для пластики осевыми конными оскутами является задняя поверхность бедра. Р.-дсм авторов опнса-о использование нескольких таких лоскутов из это''; области. Одна-о анатомические обоснования выполненных операций п этих работа:?: ибо воЕсе отсутствуют ( 'lappi J.F. et al.. 1983: Laiteg J.K.G., Э89), либо косят весьма противоречивый характер ( Siunrltc D.J.. Э81; Song J.G. etal.. 1984; Cormack G. С., Lamöerty В.G.H., Э85; Ramirez O.M. etal., 1987; Maruyama J.. Iv;ahlra Y.. 1989;

ЬатЬегЧу В.й-Н.. 1989; Ра1еПа С.. 19с»3). Очевидно поэтому, в нашей стране осевые кожные лоскуты с задней поверхности бедра в клинике не использовались.

Цель работы: Дать анатомо-клинические обоснования возможностей формирования и вариантов пересадки осевых сложных кожных лоскутов с заднзй поверхности бедра, разработать•принципы планирования границ и технику пластики такими комплексами тканей.

Задачи исследования:

1. Изучить характер кровоснабжения и иннервации покровных тканей задней поверхности бедра применительно к возможностям выделения осевых сложных кожных лоскутов, выявить наиболее перспективные для этих целей сосуды с учетом их индивидуальной анатомической изменчивости.

2. Установить анатомически обоснованные границы формирования осевых кожных лоскутов, определить возможный состав и обьем включаемых в них тканевых компонентов.

,3. Разработать принципы предоперационного планирования границ и оперативную технику выделения сложных кожных лоскутов с осевым кровоснабжением на задней поверхности бедра.

4. Обосновать возможные варианты клинического использования осевых сложных кожных лоскутов с задней поверхности бедра и проверить их в клинике.

Научная новизна:

1. Топографо-анатомическими исследованиями обоснована целесообразность выделения на задней поверхности бедра единой донорской области для пластики кожно-фасциальными лоскутами с осевым типом кровоснабжения.

2. В пределах изученной донорской области выявлена анатомически постоянная сосудистая ось, сопровождающая задний кожный нерв бедра и определяющая осевой . характер кровоснабжения кожи, изучены формирующие эту ось сосуды, определены две зоны наиболее вероятного их расположения, предложена методика расчета границ указанных зон.

3. Обоснов^а возможность уверенного формирования на ' задней поверхности бедра двух осевых кожно-фасциальных лоскутов, определены их возможные размеры, разработана рациональная техника выделены и пересадки таких лоскутов.

4. Разработан и успешно апробирован в клинике нобый остров-

ковый кояно-фасциальный лоскут, пригодный для замещения посредством несвободной пластики дефектов подобных тканей в нижней трети бедра и области коленного сустава.

Практическая ценность:

1. Прикладные топографо-анатомичбские исследования кровоснабжения и чувствительной иннервации покровных тканей задней поверхности бедра 'раскрыли "принципиально ноше возможности формирования в этой области кожно-фасциальных лоскутов с осевым типом кровоснабжения, пригодных для пластики на постоянной сосудистой ножке и для микрохирургической аутотрансплантации.

2. Сделанные анатомо-клинические. обоснования позволяют уверенно формировать на задней поверхности бедра осевые кожно-фасци-альные лоскуты и использовать их для пластики в наиболее подходящих реципиентных областях.

3. Успешное внедрение в клиническую практику предлоненного нового острозкового кожно-фасциального лоскута расширило выбор комплексов тканей, используемых для перемещения на сосудистых ножках, открыло новые возможности пластики в нигней трети бедра и области коленного сустава.

Основные положения, выносите на защит/:

1. На задней поверхности бедра целесообразно выделение единой донорской области для формирования слоеных кожных лоскутов с осевым типом кровоснабжения.

2. Кровоснабжение кожи задней донорской области бедра осуществляется преимущественно за счет постоянной артерио-венозной оси. сопровождающей задний кожный нерв бедра. 3 формировании указанной оси принимают участие артериальные и венозные ветви нижних ягодичных, глубоких бедра, бедренных и подколенных сосудов, проходящие в промежутке между двуглавой и полусухожильной мышцами 5едра.

3. Над указанным межмышечным промежутком имеются две зоны, в пределах которых крупные кожные сосуды, пригодные для питания эсевых кожных лоскутов, встречаются с закономерным постоянством. Границы этих зон можно точно рассчитать; по предложенной методике.

4. На задней- поверхности бедра принципиально возможно формирование двух различных осевых кожно-фасциальных лоскутов размера-о! до 25 х 15 см на питающих сосудах, локализующихся в пределах шух выделенных и описанных зон.

5. Осевые кожно-фасциальные лоскуты изученной донорской области целесообразно использовать, в первую очередь, для несвободной пластики в верхней трети бедра, ягодичной области и промежности (на сосудах верхней зоны) или в нижней трети бедра и области коленного сустава (на сосудах нижней зоны). Однако' указанные лоскуты при одны также для микрохирургической аутотрансплантации.

.6. Пластика осевыми кожно-фасциальными лоскутами с задней поверхности бедра не вызывает функциональных нарушений и значительных косметатческих дефектов в донорской области.

Реализация работы: Результаты исследований внедрены в практику' работы клиник термических поражений и нейрохирургии Военно-медицинской академии, а также используются в учебном процессе на кафедре оперативной хирургии (с топографической анатомией) ЗМедА.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, получены 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Апробация работы: Основные положения работы доложены на 252 заседании секции пластической хирургии Хирургического общества Пирогова (1988). на XVIII научно-практической конференции врачей Ленинградского военного округа (1990), на Юбилейной научной конференции, посвященной 125-летию кафедры оперативной хирургии ВМедА (1990). ■ на городской научно-практической конференции молодых специалистов учреждений Здравоохранения Ленинграда (1990), на XII научной конференции молодых ученых Военно-медицинской академии (1992), на V Международном симпозиуме по пластической и ре-конструктивн й микрохирургии (1994). на VIII Всеармейской Научной конференции по проблеме "Ожоги" (1995) и на II Международном славянском конгрессе "Кардиостим - 95" (1995).

Объем и структура диссертации: Материалы диссертации представлены на 140 страницах, в том числе 118 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик исследования, 3 глав собственных исследований, выполненных на 56 нижних конечностях 30 нефиксированных трупов и обожающих опыт 6 пластик сложными кожными лоскутами с задней поверхности бедра, заключения, выводов и списка литературы. Работа содержит 24 рисунка и 10 таблиц. Список литературы вккэчает 235 источников, из них 117 отечественных и 118 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методики исследования. Анатомическая часть работы выполнена на 56 нижних конечностях 30 нефиксированных трупов (17 мужчин и 13 женщин), умерших в возрасте, от 16 но 86 дет, Топогра-$о-анатсмическиё• -исследования включали измерения общих размеров тела, а также изучаемых сегментов конечностей - бедер с обязательным определением конституциональных особенностей анатомического материала. Основу анатомической чзсти работы составили инъекционные исследования артериальной системы бедра. В ходе дополнительных исследований, помимо артерий, изучали такае топографии <ожных вен. нервов и толэдгну кожи с подкожной клетчаткой и собственной фасцией в различных отделах задней поверхности бедра (таблица 1).

Таблица 1,

Характеристика проведенных тспографо-анатомических исследований.

Основные исследования Дополнительные исследования

Инъекция артериального русла инъекция венозного русла изучение кожных нервов замеры толщины кожно-фасциальных лоскутов

N серии характер инъекционной массы к-во %

к-во к-во Л к-во 55

I Затвердевающая 42- 75 12 21.4 22 39.3 14 25

II Рентген-контрастная 6 10.7 - - 4 7.1 2 ■ 3.6

III Окрашивающие растворы 8 14.3 - - - - - -

Всего препаратов 56 100.0 12. 21,4 26 46.4 16 28.6

Препарирование и измерения микрохирургически значимых сосу-;ов и нервов производили при помехи бинокулярной лупы с волокон-ым осветителем (ЛБВО). обеспечивавшей отличное освещение и уве-ичение в 3.3 раза, набора обычных хирургических и специальных

- о -

глазных инструментов, а таквэ линейки с ценой деления 0,1 мм.

Использование в качестве затвердевающей массы черного латек са обеспечивало возможность выделения сосудов диаметром до О, мм. Применение разработанной рентгенконтрастной смеси на основ латекса "Ревультекс" с добавлением свинцовых белил и поверхности активных ве^ств позволяло сочетать препарирование с рентгеноло гаческими исследованиями сосудов бедра и кожно-жировых лоскутов выделенных на его задней поверхности. Введение в различные когны артерии разноцветной туши давало возможность оценить границы фор мирования осевых сложных кожных лоскутов. Все полученные в ход топографо-анатомических исследований данные заносили в унифмщро ванную форму протокола. Собранные в протоколах количественны данные были подвергнуты вариационно-статистической обработке.

Клиническая часть работы включает опыт шести операций пере садки на постоянной питающей ножке различных осевых сложных кож ных лоскутов с задней поверхности бедра, выполненных при участи: автора у пяти больных. В предоперационном периоде у всех больны выполняли общие измерения размеров тела и донорского бедра, про водили планирование величины, формы и состава пересаживаемы комплексов тканей. Во время выполнения оперативных вмешательст: оценивали адекватность предоперационного планирования, уточнял технические приемы формирования осевых сложных кожных лоскутов апробировали различные варианты их пересадки, производили измере ния величины перемещаемых тканевых комплексов и питающих их сосу дов. Статистическая обработка данных, полученных в ходе операций позволяла сопоставлять их с результатами топографо-анатомически: исследований. Этим проверялась достоверность и практическая зна чимость топографо-анатомических разработок. В послеоперавдонно: периоде изучали исходы вмешательств в донорской.и реципиентно; областях. На основе их анализа определяли эффективность различны вариантов перемещения островковых осевых сложных кожных лоскута с задней поверхности бедра, устанавливали наиболее перспективны! реципиентные зоны для таких операций.

Результаты^ исследования. Доказана целесообразность выделена на задней поверхности бедра единой донорской области для формиро вания осевых сложных кожных лоскутов. Границами этой области являлась: латерально - линия- вдоль межмышечной перегородки межд: двуглавой и латеральной широкой мышцами бедра, медиально - лини

вдоль заднего края тонкой мышцы.- сверху и снизу - две параллельные линии, проведенные горизонтально через седалищный бугор -и надмыщелки бедра. Указанные границы были определены на основе анализа публикаций о возможностях формирования осевкх козных лоскутов на задней поверхности бедра, а также с учетом закономерностей кровоснабжения покровных тканей описываемой области, выявленных в ходе собственных исследований.

Проведенные исследования показали, что в рассматриваемой донорской области наиболее постоянные и крупные кожные сосуды, имеющие наибольшее практическое значение Для формирования осевых сложных кожных лоскутов, выходят из промежутка между двуглавой и полусухожильной мышцами бедра. Установлено, что из указанного межмышечного промежутка в подкожную клетчатку проникают от двух до шести кожных артерий. Эти кожные сосуды образуют продольные анастомозы по ходу заднего кожного не^ва бедра, формирующие своеобразную "артериальную ось" и играющие основную роль в кровоснабжении покровных тканей изучаемой донорской области. Источниками указанных кожных артерий могут являться нижняя ягодичная. I. II и III прободающие, а также бедренная и подколенная артерии. Некоторые характеристики кожных ветвей этих артерий, проходящих в межмышечном промежутке между двуглавой и ттслусухожильной мнпщмм бедра, представлены в таблице 2.

Проведенные исследования позволили также установить, что частота образования кожных .ветвей .шестью вышеназванными артериями неодинакова, о чем свидетельствуют данные, приведенные в таблице 3. В частности, наиболее редко, менее, чем в 40% случаев, встречаются кожные ветви I. II и III прободающих артерий. Более постоянными являются кожные ветви, отходящие от нижних ягодичных (77%). бедренных (60%). а также подколенных (87%) артерий.

В результате проведенных исследований удалось также выявить диапазон индивидуальной анатомической изменчивости в строении и топографии кожных артерий, проходящих в промежутке между двуглавой и полусухожильной мышцами бедра. Одной из крайних форм изменчивости является, в частности, вариант,; при котором "артериальную ось" вдоль указанного межмышечного промежутка образовывали две сравнительно крупные кожные артерии из двух различных источников, располагавшихся в верхней и в нижней третях описываемой донорской области. При другом крайнем варианте "сосудистуи ось" формировали

Таблица 2.

Некоторые характеристики кожных артерий, выходящих из мешшшечного промежутка между двуглавой и полусухояильной мышцами бёдра.

Ветви какой артерии Диаметры в месте прободения широкой фасции Особенности топографии кожных ветвей

Вариабельность (мм) Средние диаметры (мм) -Выход частично через мышцу (X) Выход через межмышечный промежуток (X)

Нижняя ягодичная 0,6 - 2.0 0,87 ± 0,30 - 100,0

т прободающая 0,5 - 1.0 0,65 ± 0.27 30.8 ' 69,2

II прободающая 0.5 - 1.3 0.69 1 0,25 46,2 43,8

III прободающая 0.6 - 1.5 0,82 ± 0.28 16,7 85.3

Бедренная 0.5 -.1,0. 0,68 ± 0,19 9,1 90,9

Подколенная 0,6 - 1,9 0,80 ± 0,27 - 100. 0

Таблица 3.

Некоторое характеристики . источников кожных артерий, проходящих в межмышечном промежутке между двуглавой и полусухожильной мышцами бедра.

Источник кожных артерий Частота образования кожных артерий (%) . Количество кожных ветвей Возможная длина сосудистых ножек (средние значения) (мм) Диаметры артерий у основания сосудистых ножек (средние значения) (мм) ■

Нижняя ягодичная 76,9 1 .7,8 ±2,6 1.41 ± 0.68

1прободающая 35.1 1 - 2 10.9 ±5.7 2,69 ± 1,67

Ппрободающая. 32,4 1 - 2 7,7 ± 3.0 1.93 ± 0.65

Шпрободающая 27,8 .1 - 2 8.4 ± 4.3 2,25 ± 1.70

Бедренная 60,0 1 - 2 7.1 ± 2,0 1.97 ± 0,80

Подколенная 86,5 . 1 - 2 5,8 ± 1.2 1.52 ± 0,46

шесть относительно мелких кожных веточек, отходивших от пяти различных артерий практически вс ьсех отделах донорской зоны. Выявленные различия, несомненно, должны учитываться хирургами при формировании осевых сложных кожных лоскутов на задней поверхности бедра.

Статистическая обработка результатов измерений позволила также определить • зоны, "в ' пределах которых локализуются кожные ветви каждой из шести вышеуказанных артерий. Зти зоны располагаются над межмышечным промежутком между двуглавой и полусухожильной мышцами бедра, из которого и выходят кожные артерии, составляющие вышеупомянутую ось. Ширина таких зон не превышает 2 см. а длина зависит от длины бедра и монет варьировать в пределах от 6 до 9 см.

Однако границы зон локализации кожных ветвей нижней ягодичной, I. II и III прободающих, а также бедренной и подколенной артерий взаимно перекрываются. К тому же, ни одна из этих артерий не образовывала кожных ветвей на всех изученных препаратах. Поэтому была предпринята попытка выявить над межмышечным промежутком между двуглавой и полусухожильной мышцами зоны, в которых возможно гарантированное выделение крупных кожных сосудов. Таких зон оказалось две: в верхней и в нижней половина:-: донорской области. Для определения их границ были рассчитаны коэффициенты: 0,19 и 0,43 - для верхней зоны; 0.76 и 0,98 - для нижней зоны. Вероятность обнаружения в пределах выделенных зон крупных кожных сосудов. пригодных для питания осевых кожных лоскутов: составляет 38. 2%.

Разработанная методика расчета границ описываемых зон предусматривает определение в каждом конкретном случае расстояния от седалищного бугра до середины линии, соединяющей надмыщелки бед-эа. Результат следует умножить на коэффициенты, рассчитанные для верхней и нижней границ какой-либо из двух зон. Полученные цифровые значения будут указывать расстояния от седалищного бугра до соответствующих границ зоны выхода.кожных сосудов, пригодных для штания осевых сложных кожных лоскутов.

Приводим пример расчета граииц нижней зоны. Допустим, что состояние между седалищным бугром и серединой линии, соединяющей гадмыщелки бедра, равно 40 см. Коэффициенты для нижней зоны -),76 и 0,98. Тогда верхняя граница зоны отстоит от седалищного

бугра на 40 см х 0,76 - 30,4 см; а нижняя граница - на 40 см х 0.98 - 39,2 см. Протяженность зоны вдоль межмышечного промежутка между двуглавой и полусухожильной мышцами бедра будет равна в этом случае - 39.2 см - 30,4 см » 8,8 см.

Установлено, что венозный отток из кожи и подкожной клетчатки задней ncjepxHocTH бедра осуществляется преимущественно в глубокие. венозные сосуды. Каждую кожную артерию на изученных препаратах сопровождали, как правило, две комитантные вены. Их диаметры обычно на 16 - 28Ж превышали.таковые у соответствующих артериальных веточек. Общее количество венозных сосудов, располагавшихся в промежутке между двуглавой и полусухожильной мышцами, варьировало от 4 до 12. В глубине этого межмышечного промежутка они впадали в нижнюю ягодичную, I. II или III прободающие, а также в бедренную и подколенную вены. Диаметры всех описываемых венозных сосудов варьировали у мест впадения в основные вены от 1,6 до 4.3 мм и составляли в среднем 2,9 ± 0,4 мм. Такой калибр венозных сосудов позволяет уверенно выделять сосудистые ножки осевых кожных лоскутов, а также выполнять их анастомозирование с реципиент-ными сосудами в ходе микрохирургических аутотрансплантаций.

Выполненные прикладные анатомические исследования показали, что парные комитантные вены с закономерным постоянством сопровождают также артериальные анастомозы, располагающиеся по ходу заднего кожного нерва' бедра в расщеплении листков широкой фасции. Средний диаметр указанных вен составлял-в среднем 1.2 ± 0,05 мм. Таким образом,. установлено, что вместе с задним кожным нервом бедра в пределах изучаемой донорской области.проходит не только артериальная, но и сопутствующая ей венозная ось. Наличие такой • сосудистой оси. обеспечивающей осевой характер кровоснабжения покровных тканей задней поверхности бедра, имеет принципиальное значение применительно к возможностям формирования здесь осевых сложных кожных лоскутов. Установлено также, что поверхностные вены играют второстепенную роль в оттоке крови от покровных тканей задней поверхности бедра. Проведенные исследования показали, что они практически непригодны для использования в составе питающих ножек осевых сложных кожных лоскутов.

Введение разноцветной туши в одну из наиболее перспективных для-использования в качестве питающей осевые кожные лоскуты артерий - нижнюю ягодичную, а -также ветви бедренной или подколенной

артерий приводило к образованию на задней поверхности бедра зон конной окраски размерами от 12 х 10 см до 25 х 15 см (в среднем 20 х-12 см). Необходимо отметить, что наибольшая интенсивность кожной окраски наблюдалась в границах двух расчетных зон (верхней и нижней), в пределах которых обнаружение крупных кожных артерий по результатам препаровок наиболее вероятно. При одновременном введении разноцветных красителей в кожные ветви нижней ягодичной, а также бедренной или подколенной артерий, границы зон кожной окраски взаимно перекрывались на площади 30 - 40% их территорий. Взаимное наложение одной кожной сосудистой территории на другую обусловлено, на наш взгляд, анастомозами между кожными ветвями изучаемых артерий, образующими "сосудистую ось".

Иннервация кожи задней поверхности бедра была изучена применительно к возможностям чувствительной реиннервации формируемых здесь осевых сложных кожных лоскутов^. Проведенные исследования показали, что кожа описываемой донорской области иннервируется. как правило, лишь за счет веточек заднего кожного нерва бедра. Указанный нерв проникает на заднюю поверхность описываемого сегмента из-под большой ягодичной мышцы и располагается строго над промежутком между двуглавой и полусухожильной мышцами бедра, проходя вдоль середины донорской области. Его наружный диаметр составляет на уровне верхней трети бедра в среднем 2.16 ± 0.39мм. в средней его трети - 2.0 ± 0.2 мм, а в нижней трети - лишь 1,85 ± 0.48 мм. Установлено, что от основного ствола описываемого нерва в подкожную клетчатку донорской области отходит от 9 до 16 боко-зых ответвлений.

Практически важно, что задний кожный нерв бедра располагается ниже ягодично-бедренной складки в расщеплении листков . широкой фасции. Поэтому для его включения в сложные кожные лоскуты обязательно нужно брать в их составе собственную фасцию бедра. Выявленной характерной особенностью топографии заднего кожного 1ерва бедра является наличие плотно прилежащей к его основному зтволу "сосудистой оси". Располагающиеся рядом сосуды не только 1лотно прилежат к стволу нерва, но и кровоснабжают его. отдавая к 1ервным волокнам множество, артериальных и венозных ответвлений.

Проведенные исследования показали, что толщина осевых кож-ю-фасциальных лоскутов, формируемых на задней поверхности бедра 5 среднем составляет 8,76 ± 4.12 мм. Она уменьшается в пределах

донорской области по мере приближения к коленному суставу и к медиальной поверхности бедра и, соответственно, .увеличивается в направлении к седалищному бугру и к латеральной поверхности опи-• сываемого сегмента. Таким образом, формирование наиболее тонких кожнс-фасциальных лоскутов с толщиной в среднем 4.1 ± 1.1 мм возможно в нижнЛ трети бедра, а наиболее толстых - 12,75 ± 6,4 мм -в верхней его трети.

Результаты выполненных топографо-анатомических исследований позволили по-новому взглянуть на возможности выделения в рассматриваемой донорской области осевых сложных кожных лоскутов. Доказано наличие в пределах области анатомически постоянной "сосудистой оси", проходящей вместе с задним кожным нервом бедра вдоль промежутка между двуглавой и полусухошльной мышцами, что делает возможным формирование здесь сложных кожных лоскутов с осевым типом кровоснабжения. Исходя из результатов окрашивания кожных сосудистых территорий, размеры этих лоскутов могут достигать 25 у. 15 см при условии планирования их длинной оси вдоль вышеназванного межмышечного промежутка. Установлено, что в состав таких лоскутов необходимо включать глубокую фасцию, в расщеплении листков которой проходит задний кожный нерв бедра и сопровождающая его "сосудистая ось", играющая основную роль в кровоснабжении как самого нерва, так и покровных тканей всей описываемой донорской области.

Достаточно крупные кожные сосуды. • формирующие "сосудистую ось", могут быть использованы в качестве сосудистых ножек осевых кожно-фасциалыых лоскутов, выделяемых на задней поверхности бедра. Зоны их вероятного расположения можно определить по предложенной методике с помощью специально рассчитанных коэффициентов. Так как наиболее крупные и анатомически постоянные из этих сосудов локализуются в двух ранее описанных зонах - верхней и нижней, то и потенциальные сосудистые ножки сложных кожных лоскутов следует выделять в их пределах.

Полученные представления о максимальных размерах осевых сложных кожных лэскутов с задней поверхности бедра, а также о локализации и длине их сосудистых, ножек, позволяют обосновать"возможности их перемещения на постоянных питающих сосудах в область седалищного бугра, промежности или большого вертела (при использовании кожных сосудов верхней зоны), а также в нижнюю треть бед-

ра а область коленного сустава (на ксккьх ветвях нижней зоны). Постоянство топографии, длина и диаметр кохньк ветвей нижних ягодичных, бедренных и подколенных сосудов делают возможной также свободную пересадку кровоснабжаемых их ветвякя осевых коздо-фас-циальных лоскутов с задней поверхности бедра практически, в любую анатомическую область при условии -пересечения питающих лоскуты сосудов и их анйсггомозировшшя с реципиентныки артериями и венами при помощи микрохирургической техники. При микрохирургической ау-тотрансплантащш задний кояный нерв бедра может быть включен в пересаживаемый кошлекс тканей и использоваться для микронейрора-фии с реципиентнын сенсорным нервом с целью скорейшего и более полного восстановления чувствительности в трансплантате. Указанный нерв можно сохранить и при несвободной пластике когно-фасци-альным лоскуток на питающих сосудах верхней зоны. В этом случае возможна пересадка комплексов тканей сохраненной тактильной и болевой чувствительностью, что имеет важное практическое значение при хирургическом лечении пролежней.

Результаты выполненных топографо-анатомических исследований были успешно применены в ходе шести операций, у пяти больных. Все оперативные вмешательства был: выполнены при непосредственном участии автора профессором кафедры термических поражений ВМедА С.Х.Кичемасовым, которому диссертант выракает искреннюю глубокую благодарность. Во всех шести клинических наблюдениях осуществляли несвободную пластику кожно-фасциальными лоскутами с задней поверхности бедра, перемещая их на постоянной сосудистой или сосудисто-тканевой питающей ножке в соседние области. Сведения о патологических процессах у оперированных больных и некоторых характеристиках пересаженных сложных кожных лоскутов с осевым типом кровоснабжения представлены в таблице 4.

3 частности, две операции были выполнены у пострадавших с последствиями глубоких ожогов, у которых грубые послеожоговые рубцы ограничивали движения в коленном суставе. Обоим этим пациентам удалось успешно устранить послеожоговые рубцовые контрактуры и полностью восстановить движения в коленных суставах.

Необходимо отметить, что питающие сосуды обоих лоскутов, пересаженных в область коленного сустава, хотя и отходили в одном случае от бедренных, а в другом - от подколенных сосудов, находились в пределах границ нижней зоны, определявшихся и намечавшихся

Таблица 4.

Характер, локализация патологических процессов и виды использованных осевых кожно-фасциальных лоскутов.

N п / п N истории болезни Патологические процессы Пересаженные осевые кожно-фасциальные лоскуты

характер локали-. зация размены питающие - сосуды особенности

1 39785 после-ожоговые рубцы левый коленный сустав 19 х 9 кожные ветви бедренных сосудов (нижняя зона) на сосудистой ножке

2 51685 после-ожоговые рубцы правый коленный сустав 20 х 15 кожные ветви подколенных сосудов (нижняя зона) на сосудистой ножке

3 18137 пролежень область большого вертела справа 18 х 8 кожные ветви нижних ягодичных сосудов (верхняя зона) на сосудистой ножке с де-эпидермиза-цией

4 983 пролежень область большого вертела слева 10 х 10 кожные ветви 'нижних ягодичных сосудов (верхняя зона) на сосудистой ножке

5 16281 пролежень область большого вертела справа 12 х 6 кожные ветви нижних ягодичных . сосудов (верхняя зона) на сосудисто-тканевой ножке

6 30060 ■■'■г пролежень область седалищ- . ного бугра справа 16 X 7 кожные ветви нижних ягодичных сосудов (верхняя зона)' на . сосудисто-тканевой ножке с де-эпидермиза-цией

на.бедре до операции у обоих пациентов. Планирование лоскутов вдоль межмышечного промежутка между двуглавой и полусухожильной мышцами с целью включения в них заднего конного нерва бедра и сопровождающих его сосудов позволило обеспечить адекватное их кровоснабжение и полное приживление в реципиентаой области. Практически важно также, что оба лоскута были успешно пересажены в виде островковйх.-^то "есть на исключительно сосудистой питающей ножке. Таким образом, клиническая апробация подтвердила возможность и целесообразность использования предложенного нижнего коя-но-фасциального лоскута с задней поверхности бедра (рацпредложение N 1834/4 ВМедА) для несвободной пластики в нижней трети этого сегмента и в области коленного сустава.

Еще четыре операции с использованием осевых кожно-фасциаль-ных лоскутов, выделенных на питающих сосудах верхней зоны, были успешно выполнены троих спинальных больных с повреждением спинного мозга на уровне грудных сегментов. Посредством транспозиции четырех лоскутов на постоянных питавщих ножках у этих пациентов удалось закрыть раневые дефекты в области седалищного (1 наблюдение) и вертельных (3 наблюдения) пролежней..

Следует отметить, что в одном наблюдении (И 4 по таблице 4) замещение раневого дефекта в области большого вертела слева без деэпидермизации. привело, к развитию краевого некроза дастальной его части на площади около 10% от всей его поверхности. Указанное осложнение практически не повлияло на окончательный результат оперативного лечения, но существенно удлинило его сроки за счет заживления раны в области некроза вторичным натяжением. Поэтому с целью предупреждения аналогичных осложнений два следующих лоскута (наблюдения N 5 и N 6 по таблице 4) были пересажены уже не как островковые, а на сосудисто-тканевой ножке шириной около 4 см. Включение в такую ножку, помимо кожных ветвей нижних ягодичных сосудов и заднего кожного нерва бедра, также мостика из широкой фасции и располагающейся над ней подкожной клетчатки позволило предотвратить избыточное перекручивание и сдавление питающих сосудов при ротации лоскутов, обеспечить адекватное их кровоснабжение и полное приживление в реконструируемых областях.

Анализ имеющегося клинического опыта несвободной пластики задними осевыми кожно-фасциальными лоскутами бедра на питающих сосудах верхней зоны позволяет, тем не менее, сделать вывод о вы-

сокой их эффективности при замещении дефектов покровных тканей, образующихся в результате вертельных и седалищных пролежней. Осевой характер кровоснабжения таких лоскутов позволяет частично де-эпидермизировать и перегибать их. что обеспечивает заполнение глубоких полостей, нередко образующихся при пролежнях.' Еще одним важным ' преимуществом описываемых лоскутов является возможность включения в питающую их ножку заднего кожного нерва бедра, что позволяет пересаживать покровные ткани с сохраненной чувствительностью. Однако е наших наблюдениях оценить эту возможность не удалось, так как все четыре операции были выполнены у спинальных больных с утраченной тактильной и болевой чувствительностью в нижней половине тела.

В целом, шесть выполненных операций с использованием двух видов осевых кожных лоскутов с задней поверхности бедра на верхей и на нижней постоянных питающих ножках продемонстрировали высокую их перспективность для пластики на донорском сегменте и в сменных областях. В пяти наблюдениях были достигнуты хорошие результаты оперативного речения, в одном, сопровождавшемся краевым некрозом лоскута, они были расценены как удовлетворительные. Донорские раны удалось ушить в линию в трех из шести клинических наблюдений. В остальных случаях дерматомные трансплантаты хорошо прижили в донорской области на мышцах задней группы бедра. Функциональных нарушений на донорском бедре "не отмечено ни в одном из наших наблюдений.

ВЫВОДЫ .

1. Заднюю поверхность бедра целесообразно рассматривать как единую донорскую область для формирования сложных кожных лоскутов с осевым типом кровоснабжения. Указанные лоскуты, выделяемые в рассматриваемой области, характеризуются общими особенностями строения и топографии питающих сосудов, необходимостью включения в них глубокой фасции и возможностью сохранения или восстановления чувствительной иннервации. " -

2. Кровоснабжение кожи задней донорской области бедра осуществляется преимущественно за счет анатомически постоянной сосудистой оси. сопровождающей задний кожный нерв бедра на протяжении от ягодично-бедренной складки до подколенной ямки. В формировании

»той оси могут принимать участие ветви нижних ягодичных, пробода-зщих. бедренных и подколенных артерий и вен. проходящие в прсме-гутке 'между двуглавой и полусухожильной мышцами бедра.

3. Над промежутком между двуглавой и полусухонильной мшщами ¡едра выявлены две зоны, в пределах которых крупные кожные сосу-[Ы. обеспечивающие питание осевых-кожных лоскутов, встречаются с закономерным пбстоянством. Границы этих зон можно точно рассчи-■ать с помощью специальных коэффициентов по предложенной методи-:е.

4. На задней поверхности бедра принципиально возможно уве-енное формирование двух различных осевых кожно-фасциальных лос-утов с размерами до 25 х 15 см. кровоснабжалщихся сосудами, про-одящими в пределах двух выделенных и описанных зон. Указанные ложные кожные лоскуты могут быть использованы как для пластики а постоянной питающей ножке, так и для микрохирургической аутот-ансплантации.

5. Использование осевых кожно-фасциальных лоскутов с задней оверхности бедра в ходе пластических операций не вызывает функ-иональных нарушений и не приводит к образованию значительных осметических нарушений в донорской области.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Осевые кожно-фасциальные лоскуты с задней поверхности эдра целесообразно использовать, прежде всего, для несвободной пастики на бедре и в смежных с ним областях. Свободная пересадка 1ких тканевых комплексов с применением микрохирургической техни-I показана лишь при невозможности выделить трансплантат с анало-гчными свойствами в других донорских областях или при наличии, шх специальных показаний.

2. С целью профилактики краевых некрозов транспозицию осевых >жных лоскутов на сосудах верхней зоны целесообразнее осущест-ить не на исключительно сосудистой, а на сосудисто-тканевой пи-дощей ножке, включающей, помимо осевых сосудов, также фасциаль-1-жиоовой мостик- шириной 3, - 4 см. Несвободная пластика такими юкутами позволяет успешно замещать дефекты тканей в ходе хирур-гческого лечения седалищных и вертельных пролежней. В ходе таких :ераций следует включать в питающую ножку лоскутов задний кожный

нерв бедра, что позволяет сохранять з пересаженных тканях тактильную и болевую чувствительность. Весьма целесообразно, также, частично деэпидермизировать пересаживаемый кожно-фасциальный лоскут для заполнения глубоких полостей, образующихся после иссечения пролежней.

3. НесЕ эбодная пересадка задних кожно-фасциальных лоскутог бедра, выделенных на питающих сосудах нижней зоны, может осуществляться на исключительно сосудистой ножке с ротацией вокруг не« до угла в 180°. Таким способом.удается осуществлять пластику i нижней трети донорского сегмента и в области коленного сустава.

4. В ходе планирования границ осевых сложных кожных лоскутое из описанной донорской зоны необходимо учитывать их анатомичесю обоснованные размеры (до 25 х 15 см). При этом выделяемый лоску! обязательно должен включать кожу над одной из двух описанных зон. в пределах которых гарантировано обнаружение крупных кожных сосудов. ■ Длинная его ось должна совпадать с проекцией на кожу межмышечного промежутка между двуглавой и полусухожильной мышцами бедра, над которым располагается питающая кожу артерио-венозная ось.

5. Формирование осевых кожных лоскутов на задней поверхности бедра удобно проводить полностью (в случае использования нижнее питающей ножки) или частично (при выделении верхней питающей ножки) под жгутом, наложенным в верхней трети этого сегмента. ПрЕ этом строго необходимо включение в состав пересаживаемых тканевыз комплексов глубокой фасции, в расщеплении листков которой проходит задний кожный нерв бедра и сопровождающая его сосудистая ось. обеспечивающсч кровоснабжение лоскутов.

6. В процессе мобилизации сосудистых ножек сложных кожньи лоскутов в пределах донорской области на задней поверхности бедра следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить проходящие noi мышцами задней:группы седалищный нерв и питающие его сосуды. Е этой связи представляется более целесообразным ограничить длину питающих лоскут сосудов, чем рисковать вызвать, серьезные нарушения в иннервации оперируемой нижней конечности.

СПИСОК. РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕКЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новая инъекционная масса для рентгенографии и препаровки 1елких сосудов в эксперименте // Сб.Изобрет. и рад. предложит! / !оен.-мед. акад. - Л.. 198?. 7_Вш.18. - С.22 (в соавт. с А.Ю.Ко-щшем).

2. Применение нового островкового коиго-фгсциалького лоскута ¡адней поверхности бедра для пластики раневых дефектов в области пленного сустава // Клинич. хирургия. - 1989. - N 12 [576] - С.59 ■ 60 (в соавт. с Б.С.Вихриевым, А. D.Кочишем, С. X. Кичемасовым, ). Р. Скворцовым).

3. Результат устранения сгибательной послеояоговой коктрак-•уры коленного сустава островковым задним кояно-фасциальным лоскутом бедра // Вестн.хирургии - 1989. , - т.142, П 6. - С. 154 (в :оавт. с Б.С.Вихриевым. С.А.Шалаевым. С.X.Кичемасовым. А.й.Кочи-юм, D.Р.Скворцовым).

4. Способ пластики дефектов мягких тканей задним ниеним ост-ювковым лоскутом бедра // Сб.Изобретений и pan.предлояений / Во-iH.-мед.акад. - Л., 1989. - Вып.20. - С. 112 - ИЗ ( в соавт. с I.А.Шалаевым. С.X.Кичемасовым. А.Ю.Кочипем).

5. Бедро как донорская область для свободной пересадки слоних кожных лоскутов // Анатомо-физиологическиэ и патокорфологи-[еские аспекты микрохирургии и огнестрельной травмы : Материалы )билейной науч конф.. посвящ. 125-летию кафэдры оперативной хи->ургии с топографической анатомией ЕМедА им.С.М.Кирова. - Л., 990. - С. 38 - 40 ( в соавт. с С. X.Ки,темасовым, А.Ю.Кочишем. ). Р. Скворцовым).

6. Пластика дефектоз мягких тканей сложными конными лоскута-га с бедра // Материалы XVIII окр.науч.-практ.конф.врачей ордена [енина Ленингр.воен.окр. - Л.. 1990. - С.50 - 52 ( з соавт. с :.Х.Кичемасовым. А.Ю.Кочишем).

7. Хирургическая анатомия сосудов заднего лоскута бедра // [атериалы ХПнауч. конф. молодых учзных акаде;пш / Воен.-мод. акад.

• СПб.. 1992. - С.9 ( в соавт. с А.Ю.Кочиаем).

8. Возможности замещения раневых дефектов ниглих конечностей южными лоскутами на сосудистой нс~кэ // Вести.хирургии. - 1992.

• Т. 148, N 1 . - С. 122 (в соавт. с С. X. Кичемасовым. А.Ю.Кочишгм.

- 2Q -

'ú. F. CKDOpUGBbS-ii .

9. Esupo кал донорская область при пластике осевыш кожными леегутгмл // Проблзш микрохирургии : Тез-V Международного сим-поз. по пласт, и рекронстр.микрохирургии. - !■:. - 1S94. - С. 54 - 55 (в cosjt. с С.x.Кичемасовым. А.с. Кочисем. ю.н.Котёльниковым, л. А. Остапчек.со).

l'J. Возможность свободной пересадки слояных конных лоскутов при дефектах тканей тшагс конечностей // Тез. II Неадународ. славянского конгресса "Кардиостим т 95". - Спб.. 1995. - С.108 - 109 (.в соавт. с С. X. Кичемасою!. А.Ю.Кочзшем).

11. Способ определения анатомичес!си обоснованных размеров осевых слопных кожных лоскутов бедра // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике : Сб.Изобрет.и рац.предложений / Воен.-мзд.акал. - СПб., 1995. - Вып.26. - С.30 (в соавт. с В.С.Безояном).

12. Микрохирургическая анатомия осевых сложных кожных лоскутов с задней поверхности бэдра // Хирургическая акатоиля, техника и тиа-сфизнология: Сб.трудов науч.конф.. посзящ.'75-Л8т:со кафедра :'iiüuix"ii2Hoá жрурьчл и топографической анатомии МАЛО. - СПб.. líí'5.- С. 17 - 18.