Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Использование комплексов тканей с осевым типом кровоснабжения в детской ортопедии

На правах рукописи

Орешков Анатолий Борисович

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ С ОСЕВЫМ ТИПОМ КРОВОСНАБЖЕНИЯ В ДЕТСКОЙ ОРТОПЕДИИ

(анатомо-клиническое исследование)

14 00 22 - травматология и ортопедия 14 00.02 - анатомия человека

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 2007

003175754

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И Турнера Федерального Агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» и в Военно-медицинской академии им. С.М Кирова Министерства обороны Российской Федерации

Научные консультанты1

д м н профессор Шведовченко Игорь Владимирович, д м.н профессор Кочиш Александр Юрьевич

Официальные оппоненты д м н профессор Белоусов Анатолий Егорович,

«Центр пластической и реконструктивной хирургии профессора Белоусов,! А.Е и доктора Куприна П Е »;

д.м н. профессор Москалев Валерий Петрович,

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Росздрава»;

д м н. профессор Гайворонский Иван Васильевич, Военно-медицинская академия имени С.М Кирова

Ведущая организация-

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И И.Мечникова Росздрава»

Защита состоится <<1уГ» ноября 2007 в «// j » часов на заседании диссертационного товета Д 208 075 01 при Федеральном государственном учреждении «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена Росмедтехнологий»

(195427, Санкт-Петербург, ул.академика Байкова, 8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена Росмедтехнологий»

Автореферат разослан » — 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н. профессор Кузнецов И.А

Актуальность темы

Широкое внедрение в травматологию и ортопедию реконструктивных микрохирургических операций, предполагающих свободную пересадку и несвободную пластику лоскутами с осевым типом кровоснабжения, позволило значительно улучшить функциональные и эстетические результаты лечения пациентов с врожденными пороками и приобретенными деформациями конечностей (Белоусов А Е , 1998, Шведовченко И В с соавт, 2001, Родоманова Л А , Полькин А Г , 2006, Yildinm S. et al., 2006) С учетом возрастающего темпа урбанизации, приводящего к росту травматизма и тяжести клинических проявлений последствий травм (Статистический сборник «Основные показатели инвалидности взрослого населения в Российской Федерации», 2004), разработка новых методов лечения с использованием реконструктивных микрохирургических операций позволяет успешно решать задачи, невыполнимые ранее, и в сочетании с традиционными технологиями повышает эффективность реабилитации

Лоскуты с осевым типом кровоснабжения - комплексы тканей, формируемые в определенных донорских областях на поверхности человеческого тела и обладающие автономным кровоснабжением за счет осевого сосудистого пучка Они применяются в травматологии и ортопедии в ходе операций свободной пересадки, предполагающих пересечение питающих осевых сосудов и их микроанастомозирование с реципиентными артериями и венами в области реконструкции или при несвободной пластике, когда осевые питающие сосуды сохраняются в качестве постоянной сосудистой ножки.

К настоящему времени накоплено достаточное количество топографо-анатомических обоснований вариантов пластики лоскутами с осевым кровоснабжением у взрослых (Кочиш АЮ , 1998, Serafín D, 1999). Однако специальные прикладные исследования микрохирургической анатомии в возрастном аспекте ранее практически не проводились Поэтому выводы об особенностях ангиоархитектоники известных донорских областей для формирования осевых лоскутов у детей сделаны на основании единичных интраоперационных наблюдений В научной литературе явно недостаточно освещены вопросы возрастной изменчивости бассейнов осевых сосудов, перспективных для выделения лоскутов рассматриваемого типа, неизвестны основные параметры осевых сосудисто-нервных пучков у детей младшего возраста, что определяло бы минимальные возрастные границы применения данной технологии

Лоскуты с осевым типом кровоснабжения получили широкое распространение с развитием микрохирургической техники при лечении дефектов тканей у взрослых. Число и разнообразие выполняемых аутотрансплантаций осевых лоскутов у взрослых в последние годы значительно возросло (Кочиш А Ю с соавт, 2006, Минасов Б Ш с соавт , 2006, Родоманова Л А. с соавт., 2006, Тихилов Р.М с соавт , 2007, Yoshimura М et al, 2006) В реконструктивной же хирургии детского возраста место и значение микрохирургических операций пока не получило достаточной оценки (Шведовченко И В с соавт, 2005, 2006; Chih-Hung L et al., 2006)

Сложность выбора адекватной методики пластики осевыми лоскутами, значительная трудоемкость и высокая стоимость выполнения таких операций, необходимость оценки ущерба в донорской области и прогноза состояния пересаженного аутотрансплантата у растущего ребенка, частая потребность в раннем выполнении оперативного вмешательства и одномоментном решении комплекса задач замещения разнородных по составу тканевых дефектов - все это определяет необходимость создания системы ортопедо-хирургического лечения детей с использованием микрохирургической техники.

В детской ортопедии и травматологии, как и у взрослых, осевые лоскуты используют с различными целями Наиболее востребована покровная функция кровоснабжаемых кожно-жировых, кожно-фасциальных и кожно-мышечных трансплантатов Реже реализуют двигательную функцию иннервированных и реиннервированных мышечных и кожно-мышечных лоскутов для восстановления функции поврежденных или утраченных мышц (Шведовченко ИВ с со-авт, 1999) Наиболее редко выполняют устранение дефектов длинных трубчатых костей кровоснабжаемыми костными аутотрансплантатами, используя их каркасную функцию (Белоусов А Е с соавт, 1984, Вавилов В Н с соавт, 1992, Голяна С.И с соавт, 2005) Показания к выполнению таких операций у детей окончательно не определены. Однако известно, что сочетание традиционных оперативных приемов с микрохирургической техникой позволяет наиболее эффективно восстанавливать у детей кинематическую функцию деформированных сегментов конечностей

Отсутствие классификации основных вариантов практического применения и конкретных показаний к выполнению микрохирургических аутотранс-плантаций комплексов тканей у детей ограничивает их эффективное использование и не позволяет получать оптимальные результаты лечения Известные режимы послеоперационного ведения пациентов детского возраста, у которых была произведена микрохирургическая аутотрансплантация, и схемы их последующей реабилитации также нуждаются в пересмотре. Исследования в возрастном аспекте динамики перестройки кровообращения, иннервации и реализации функций перемещенных осевых тканевых комплексов в реципиентных зонах единичны и требуют проведения дополнительных разработок в указанном направлении (Рзаев ДО, 1991, Шведовченко И В с соавт, 2003)

Актуальность вышеперечисленных вопросов послужила основанием для проведения сравнительных топографо-анатомических исследований и создания комплексной системы оперативного лечения детей с патологией травматолого-ортопедического профиля, основу которой составили реконструктивные микрохирургические операции, предполагающие пластику комплексами тканей с осевым типом кровоснабжения

Цель исследования: обосновать с топографо-анатомических позиций, использовать и оценить в клинике систему оперативного лечения детей с врожденными пороками и приобретенными деформациями конечностей, основанную на свободной и несвободной пластике комплексами тканей с осевым типом кровоснабжения

Задачи исследования:

1 Сравнить у взрослых и новорожденных детей архитектонику артериальной системы и общие топографо-анатомические особенности наиболее перспективных донорских областей в бассейнах грудоспинной, лучевой и ладонных пальцевых артерий применительно к возможностям формирования осевых тканевых комплексов для реконструктивных микрохирургических операций

2 Обосновать с топографо-анатомических позиций возможности формирования у новорожденных детей комплексов тканей с осевым типом кровоснабжения в пределах указанных сосудистых бассейнов, определить наиболее перспективные варианты их клинического использования в ходе операций свободной пересадки и несвободной пластики.

3 Разработать классификацию основных вариантов клинического применения у детей комплексов тканей с осевым типом кровоснабжения в зависимости от видов и выраженности деформаций различных отделов опорно-двигательной системы, а также целей хирургического лечения

4. Выработать показания и создать алгоритмы использования в детской ортопедии операций свободной пересадки и несвободной пластики осевыми тканевыми комплексами с учетом характера и тяжести патологии

5 Разработать рациональный режим послеоперационного ведения и схемы реабилитации детей, основой хирургического лечения которых является аутопластика комплексами тканей с осевым типом кровоснабжения

6 Изучить у детей динамику перестройки осевых перемещенных тканевых комплексов в отдаленные сроки после выполненных операций свободной и несвободной их пересадки

7 Оценить функциональное и эстетическое состояние различных донорских зон у детей после заимствования тканевых комплексов с осевым типом кровоснабжения

Научная новизна

Впервые на основе выполненных топографо-анатомических исследований у детей с массой, заведомо меньшей массы тела новорожденного ребенка, определены возможности формирования тканевых комплексов с осевым типом кровоснабжения, наиболее часто применяемых в детской и взрослой ортопедии У новорожденных определены особенности топографии и размеры артерий, снабжающих комплекс тканей на основе широчайшей мышцы спины с фрагментами ребер и латеральным краем лопатки, лучевой лоскут с фрагментом лучевой кости, а также кожные лоскуты с боковых поверхностей I и III пальцев кисти На анатомическом материале проведено моделирование различных вариантов комплексов тканей, кровоснабжаемых грудоспинной, лучевой и ладон-

ными пальцевыми артериями Полученные сведения проанализированы и сопоставлены с аналогичными данными у взрослых

Получено обоснование принципиальной возможности выполнения микрохирургических аутотрансплантаций осевых лоскутов у детей со средней массой тела 1,52±0,27 кг и средним ростом 42,73±1,15 см Определено, что питающие тканевые комплексы артериальные сосуды с ростом человека пропорционально увеличиваются в длину, а их диаметр нарастает в значительно меньшей степени Разница в диаметрах артерий детей и взрослых уменьшается в направлении от более проксимально расположенных сосудов к дистальным отделам верхней конечности

Разработана классификация клинического использования у детей комплексов тканей с осевым типом кровоснабжения, учитывающая цели хирургического лечения, характер дефекта и функционального дефицита сегмента опорно-двигательной системы ребенка применительно к видам патологии Хирургическое лечение, основанное на аутопластике осевыми лоскутами, разделено на три группы реконструктивных вмешательств подготовительные (создающие оптимальные условия для функции кровоснабжаемого тканевого комплекса), основные (предполагающие саму микрохирургическую реконструктивную операцию) и завершающие (окончательно устраняющие деформацию сегмента в необходимых случаях)

По материалам исследования в Государственном реестре изобретений Российской Федерации зарегистрированы 4 патента

Выработан рациональный режим ведения детей различного возраста после микрохирургической аутотрансплантации осевыми лоскутами, обеспечивающий снижение риска послеоперационных осложнений Впервые изучены: динамика перестройки кровоснабжения, иннервации и функции трансплантированных тканевых комплексов у детей, а также состояние донорских зон растущего организма.

Практическая ценность Выполненные топографо-анатомические исследования комплексов тканей, кровоснабжаемых грудоспинной артерией, лучевой артерией и ее ветвями, ладонными пальцевыми артериями, а также сравнительный анализ параметров указанных анатомических образований у детей и взрослых доказали техническую возможность микрохирургических аутотрансплантаций комплексов тканей из этих сосудистых бассейнов уже в периоде новорожденности

Клиническая классификация вариантов пластики различными крово-снабжаемыми комплексами тканей расширила и оптимизировала показания для операций этого типа в ходе многоэтапного хирургического лечения деформаций опорно-двигательной системы в детской ортопедии

Созданная система многоэтапного ортопедо-хирургического лечення на основе микрохирургической аутотрансплантации осевых лоскутов и выполнение подготовительных, основных и завершающих операций позволили планировать технологию рационального устранения деформаций с оптимальным

прогнозом функциональных и эстетических результатов для каждого конкретного пациента

Срок реабилитации пациентов сокращен по отношению к традиционным методам оперативной ортопедии Разработанный рациональный план ведения детей в послеоперационном периоде уменьшил количество и тяжесть осложнений при микрохирургических аутотрансплантациях лоскутов с осевым типом кровоснабжения

Основные положения, выносимые на защиту

1 Общее строение бассейнов и архитектоника изученных грудоспинной, лучевой и ладонных пальцевых артерий качественно весьма сходны у новорожденных детей и взрослых, а существующие количественные различия в размерах этих областей и находящихся в их пределах анатомических структур в целом не препятствуют использованию комплексов тканей с осевым типом кровоснабжения в детской ортопедии

2 Относительные диаметры одноименных артерий у новорожденных детей сравнительно крупнее, чем у взрослых, если учитывать их соотношения с длиной тех же артериальных сосудов и длиной тела в этих возрастных группах Достаточно крупные абсолютные размеры изученных осевых артериальных сосудов в детской возрастной группе создают необходимые предпосылки для формирования на их основе осевых тканевых комплексов, а также для их клинического применения у детей, начиная уже с периода новорожденное™

3 Составление индивидуальных программ, сочетающих классические ортопедические методики и разработанные методы микрохирургической аутотранс-плантации тканевых комплексов, позволяют улучшить функциональные и эстетические результаты лечения детей с тяжелой патологией опорно-двигательной системы и сократить сроки их реабилитации

4 При планировании многоэтапного оперативного лечения целесообразно классифицировать дефекты реципиентных зон с преимущественным поражением покровных тканей, деформации сегментов конечностей с утраченной или ограниченной двигательной функцией и дефекты костей сегментов с отсутствующей каркасной функцией При этом целью индивидуальной программы ор-топедо-хирургического лечения должно являться восстановление кинематической функции опорно-двигательной системы ребенка.

5 Разработанный на основе созданной классификации индивидуальный план реконструктивного лечения позволяет выбрать рациональный метод аутопластики наиболее подходящим кровоснабжаемым тканевым комплексом, что определяет основу адекватного хирургического лечения Осевые кожно-жировые, кожно-фасциальные, кожно-мышечные либо мышечные аутотранс-плантаты либо тканевые комплексы с фрагментами костей, в зависимости от имеющейся основной проблемы сегмента, после пересадки в область реконструкции будут реализовывать преимущественно покровную, двигательную или каркасную функции и, в конечном итоге, восстанавливать кинематику деформированной конечности

6. Изучение перестройки кровоснабжения, иннервации и функции трансплантированных комплексов тканей в ближайшие и отдаленные сроки после реконструктивного лечения показывает истинный рост и эффективную функциональную реадаптацию перемещенных тканей у детей. В отдаленные сроки после лечения функциональные нарушения в донорской области, как правило, не снижают качества жизни ребенка, а ущерб в донорской области незначителен и оправдан результатом устранения деформации при соблюдении определенных условий

Публикация результатов По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ, в том числе - 7 статей в научных журналах, а также имеются две публикации в сети интернет http //turner ru (2003) По теме диссертационного исследования в Государственном реестре изобретений Российской Федерации зарегистрировано 4 патента

Реализация результатов Материалы исследования доложены на Всероссийских конференциях детских ортопедов-травматологов (Санкт-Петербург, 2003, 2004, Воронеж, 2004), на международной конференции "Человек и его здоровье" (Россия, Санкт-Петербург, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006), на международной конференции SICOT\SIROT (Франция, Париж, 2001), на 2-м Конгрессе Международной федерации педиатрических ортопедических обществ, совмещенным с 12 Конференцией Педиатрических ортопедических ассоциаций Японии (Япония, Сендай, 2001), конференции SICOT (Россия, Санкт-Петербург, 2002), конференциях по вопросам реконструктивной хирургии верхних конечностей (Финляндия, Тампере, 2003; Швеция, Линчопинг, 2003, 2004), на научно-практической конференции «Пластическая и реконструктивная микрохирургия в травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2005), на юбилейной всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», посвященной 100-летию со дня основания ФГУ «НИИТО им Р Р.Вредена Росздрава» (Санкт-Петербург, 2006), на XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007)

Результаты исследования внедрены в лечебную работу клиник ФГУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им ГИТУРНЕРА Росмедтехнологий», ФГУ «СПбНЦЭР им Альбрехта Росздрава», а также используются в учебном процессе на кафедре оперативной хирургии с топографической анатомией Военно-медицинской академии им С М.Кирова

Объем и структура работы Материалы диссертации представлены на 474 страницах Она состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, обобщающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа содержит 193 рисунка и 60 таблиц Библиографический список литературы насчитывает 458 источников, из них 261 — на русском и 197 - на иностранных языках

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, освещены его научная новизна и практическая ценность, изложены основные положения, выносимые на защиту, представлены сведения

0 реализации и апробации работы, об объеме и структуре диссертации. Представленное диссертационное исследование включает две взаимосвязанные части топографо-анатомическую и клиническую, объединенные общей целью В ходе прикладных топографо-анатомических исследований была изучена микрохирургическая анатомия потенциальных донорских областей для формирования комплексов тканей с осевым типом кровоснабжения в бассейнах грудос-пинной и лучевой артерий, а также ладонных пальцевых артерий I и III пальцев кисти Результаты проведенного анализа топографо-анатомического исследования послужили основой для обоснования возможностей клинического использования осевых тканевых комплексов в ходе реконструктивных микрохирургических операций у детей

Материал и методы исследования

Материал топографо-анатомического исследования Микрохирургическая анатомия избранных донорских областей для пластики комплексами тканей с осевым типом кровоснабжения была изучена на 43 нефиксированных трупах обоего пола, разделенных на две возрастные группы Первую из них составили 20 трупов детей (мертворожденных и умерших после рождения), а вторую - 23 трупа взрослых Выбор двух полярных возрастных групп был обусловлен целью и задачами диссертационного исследования, предполагавшими обоснование возможностей формирования и использования у детей в ходе реконструктивных микрохирургических операций комплексов тканей с осевым типом кровоснабжения из бассейнов различных артерий.

Сведения о массе и длине тела изученных трупов суммированы в таблице

1 Необходимо отметить, что для сравнений с взрослой возрастной группой в дальнейшем были использованы средние показатели массы и длины тела новорожденных, представленные в графе «вся детская группа»

Таблица!

Некоторые характеристики изученного анатомического материала

Группы анатомического материала кол-во трупов кол-во препаратов масса тела (кг) длина тела (см)

вариабельность средние значения вариабельность средние значения

I мертворожденные 12 24 1,1-1,5 1,3±0,08 35-44 40,17±2,38

умершие после рождения 8 20 0,9- 2,6 1,7±0,31 34- 48 41,54±2,94

вся детская группа 20 44 0,9-2,6 1,6±0,47 34-48 40,8±2,91

II взрослые 23 44 49- 85 71,б±3,2 153- 182 171,3±7,2

Методики топографо-анатомического исследования

Выполненное прикладное топографо-анатомическое исследование имело целью изучение архитектоники артериального русла и особенностей топографии выбранных потенциальных донорских областей для формирования комплексов тканей с осевым типом кровоснабжения у трупов детей и взрослых В ходе топографо-анатомического исследования использовали следующие методики

1. Инъекцию артерий затвердевающей смесью натурального латекса "Revultex" с черной тушью или специальной рентгеноконтрастной затвердевающей массой, разработанной на кафедре оперативной хирургии Военно-медицинской академии (Кочиш А.Ю , 1988)

2 Макропрепарирование и прецизионное препарирование (микропрепарирование) с использованием средств оптического увеличения

3 Фотографирование изготовленных препаратов

4 Рентгенографию сегментов верхней конечности и препаратов широчайшей мышцы спины после инъекции артериального русла затвердевающей рентгеноконтрастной массой

5 Измерения размеров тела, изучаемых донорских областей и сегментов верхней конечности, а также отдельных анатомических образований, преимущественно артериальных сосудов

6 Моделирование на трупе вариантов формирования в пределах изучаемых бассейнов осевых артериальных сосудов различных по составу лоскутов с осевым типом кровоснабжения

7. Протоколирование полученных сведений

8 Статистическую обработку полученных количественных данных

Для заполнения артерий использовали затвердевающую смесь натурального латекса "Revultex" с черной тушью в объемном соотношении 4*1, шприцы, катетеры, а также манометр для определения давления при введении инъекционной массы Черный латекс проникал в мелкие артерии диаметром до 0,1 мм, делая их прочными и эластичными Это позволяло изготавливать препараты с сохранением самых мелких артерий

Для заполнения артериального русла и последующих рентгенологических исследований использовали специальную рентгеноконтрастную затвердевающую массу Для ее приготовления смешивали 150 мл белого латекса "Revultex" и 100 мл заранее приготовленной пасты, содержащей 225 г пигмента свинцовых белил (2РЬСОЗ х РЬ(ОН)2), 30 г этиленгликоля, 27 г воды, 15 г по-верхностноактивного вещества ОП-Ю и 3 г моноэтаноламина В целом, использование указанной инъекционной смеси позволяло легко препарировать и получать рентгеновское изображение артерий диаметром до 0,2 мм.

После выполнения препарирования производили фотографирование изготовленных препаратов и протоколирование данных, полученных в ходе измерений Далее изготавливали различные изолированные препараты широчайшей мышцы спины, фрагмента наружного края лопатки, лучевого лоскута, пальцевого лоскута с основными кровоснабжающими сосудами. Заканчивали топо-

графо-анатомическое исследование моделированием различных по составу кровоснабжаемых лоскутов- мышечных, кожно-мышечных и кожно-мышечно-костных, кожно-жировых, кожно-фасциальных, кожно-фасциально-костных

На основании полученных топографо-анатомических данных проводили сравнительный анализ показателей в детской и взрослой группах Правильность выводов определяли сравнением в статистических группах методом оценки достоверности различий обобщающих коэффициентов Результаты топографо-анатомического исследования донорских областей для формирования осевых комплексов тканей были успешно апробированы в ходе клинического исследования

Материал клинического исследования В ФГУ «НИДОИ им Г И. ТУРНЕРА Росмедтехнологий» за период с 1987 по 2006 год находились на обследовании и лечении 182 ребенка с врожденной (38,5%) и приобретенной патологией (61,5%) опорно-двигательной системы, у которых в ходе многоэтапного ортопедо-хирургического лечения применяли пластику осевыми комплексами тканей. Из них данные о 68 детях представлены архивным материалом, а результаты клинического исследования у 114 пациентов получены при непосредственном участии автора

Врожденные пороки развития опорно-двигательной системы у 70 пациентов в возрасте от года до 18 лет распределялись примерно поровну между полами у девочек - 52,4% (36 детей), у мальчиков они составляли 48,6% (34 ребенка) Пациенты имели следующие врожденные деформации врожденное высокое стояние лопатки (болезнь Sprengel) - 1, врожденный ложный сустав ключицы - 1, врожденная гомолатеральная аплазия большой грудной мышцы, односторонняя симбрахидактилия (синдром Poland) — 5, эктромелия - 6, арт-рогрипоз - 26, врожденный плече-лучевой синостоз (синдром Keutel) - 4, врожденная лучевая косорукость - 4, врожденные недоразвития кисти (брахидак-тилия, гипоплазия 1 пальца, синдактилия) - 14, прогрессирующий фасцит - 1, врожденный гигантизм - 1, врожденный вывих надколенника (синдром Larsen - Johansson) - 1, врожденный ложный сустав костей голени - 1, врожденная перетяжка туловища — 1

Приобретенные деформации, наблюдавшиеся у 112 больных в возрасте от 2 до 18 лет, были более свойственны мальчикам - около 76,8% (86 детей) и являлись в подавляющем большинстве посттравматическими Приобретенные деформации включали также некротическую флегмону новорожденных и ятро-генные повреждения. Приобретенные деформации составляли последствия механической травмы ОДС - 45, ишемическая контрактура Volkmann - 8, последствия термической травмы - 33, последствия воспалительно-некротического процесса ОДС - 12, параличи и парезы - 9, ятрогенные деформации - 9.

Имеющиеся деформации опорно-двигательной системы классифицировали по следующим признакам

Характеристика деформаций по этиологии

1. Врожденные пороки развития (70 детей).

2. Приобретенные дефекты сегментов конечностей (112 пациентов)

Характеристика деформаций по составу преимущественного поражения тканей реципиентного сегмента

1. С преимущественным поражением покровных тканей (98) 2 С преимущественным поражением мышц (66). 3. С преимущественным поражением костей (18)

Методики исследования В ходе обследования детей до и после хирургического лечения использовали клинический, неврологический, рентгенологический, сцинтиграфический, физиологические (электромиографический, электронейромиографический, рео-вазографический) методы и компьютерную томографию

Клиническое обследование наблюдавшихся пациентов включало в себя сбор анамнеза и исследование ортопедического статуса Неврологический осмотр больных до оперативного лечения ставил своей целью уточнить локализацию уровня и симптомокомплекс повреждения нервного ствола Оценивали восстановление проводимости при реиннервации двигательных нервов ауто-трансплантатов, а также чувствительных волокон нервных стволов при пластике лучевого, срединного и локтевого нервов

С помощью рентгенологического метода анализировали изменения трубчатых костей реципиентных зон, состояние трансплантированных кровоснаб-жаемых фрагментов костей (наружного края лопатки, лучевой кости, ребер) в составе аутотрансплантатов, темпы их консолидации и последующей перестройки

Метод динамической 3-х фазной остеосцинтиграфии сцинтилляционной у-камерой позволял одновременно оценивать уровень кровотока и характер тканевого метаболизма в костной ткани. При анализе данных вычисляли процентный градиент данных, полученных в "зоне интереса", к таковым, полученным в симметричной области на здоровой стороне

Физиологические методы обследования функционального состояния нервно-мышечного аппарата включали электромиографию (ЭМГ) и электро-нейромиографию (ЭНМГ). ЭМГ выполняли пациентам, у которых аутотранс-плантация лоскутов на основе ШМС или большой грудной мышцы восстанавливала функцию утраченных мышц. ЭМГ проводили при максимальном активном сокращении мышечных групп в проекции двуглавой мышцы плеча и сгибателей пальцев кисти до и после трансплантации Оценка показателей ЭМГ включала количественный анализ (амплитуду потенциалов действия-ПД в мкВ) и качественный анализ структуры ЭМГ (частоту ПД-кол./с, полифазность и длительность ПД-мс) Метод ЭНМГ позволял оценивать функциональное состояние нервных стволов (лучевой, срединный и локтевой нервы) на пораженной и здоровой конечностях до и после пересадки лоскута на основе ШМС на предплечье. Учитывали минимальную амплитуду М-ответа при пороговом раздражении и максимальную амплитуду при супрамаксимальном раздражении

Кроме того, с помощью метода РВГ оценивали кровоснабжение мышц сегментов верхних конечностей Вычисляли объемный кровоток (0-

мл/мин XI00 смЗ ткани), тонус артериальных сосудов (Се -%) и состояние венозного оттока

Результаты сравнительного анализа анатомических особенностей некоторых донорских областей для формирования осевых кожных лоскутов у детей и взрослых Топографо-анатомическая часть диссертационного исследования была выполнена на кафедре оперативной хирургии с топографической анатомией Военно-медицинской академии им С М Кирова

Выполненные прикладные топографо-анатомические исследования позволили не только обосновать возможности формирования в пределах границ некоторых сосудистых бассейнов различных лоскутов с осевым типом кровоснабжения и варианты их клинического использования, но также обеспечили сбор значительного цифрового материала, характеризующего размеры тела, отдельных его частей, а также длину и диаметры изученных артериальных сосудов у взрослых и новорожденных детей Основные количественные результаты выполненных измерений собраны в таблице 2

В частности, были проанализированы соотношения у взрослых и новорожденных детей таких величин, как длина тела, продольные и поперечные размеры изученных анатомических образований Было установлено, что с возрастом в наибольшей степени - в 4,2 раза увеличивается общая длина тела Большая длина широчайшей мышцы спины возрастает в 4,1 раза, а ее ширина увеличивается лишь в 3,9 раза

На верхней конечности длина изученных анатомических структур и областей возрастала в сравнительно меньшей степени, чем на туловище, в 3,1 — 3,6 раза, а их ширина - соответственно в 1,9-3 раза В целом, при сравнении соотношений изученных параметров в рассматриваемых возрастных группах отмечено значительное увеличение продольных размеров и существенно меньший поперечный рост всех измеренных анатомических образований

Сравнительный анализ длины и диаметров некоторых артериальных сосудов показал, что длина изученных артерий (грудоспинной и лучевой) увеличивается с возрастом пропорционально - соответственно в 3,8 и 3,7 раза Однако наружные диаметры этих артериальных сосудов, измеренные у мест их от-хождения от артериальных магистралей, возрастают в гораздо меньшей степени в 2,9 раза - у грудоспинной артерии и в 2,3 раза - у лучевой артерии Следует также отметить, что на уровне щели лучезапястного сустава диаметр лучевой артерии у взрослых превышал таковой у новорожденных детей в среднем всего в 2 раза

Дистальные артериальные сосуды, локализующиеся на кисти, увеличивались с возрастом в еще меньшей степени Средние величины диаметров поверхностной и глубокой ладонных артериальных дуг у взрослых были больше, чем у новорожденных в 1,3 и в 2 раза А изученные I и II общие ладонные пальцевые артерии, а также ладонные пальцевые артерии I и III пальцев кисти различались по диаметру в изученных возрастных группах в 1,4-1,6 раза

Таблица 2

Соотношения изученных параметров артериальных сосудов, размеров тела и отдельных частей верхней конечности у детей и взрослых

Анатомические образования Средние показатели изученных харак-тик Дети Взрослые Соотношения значений

Тела Длина (см) 40,8±2,91 171,3±7,2 4,2

ШМС Предплечье Большая длина (мм) 10,44±1,5 6 42,5±1,0 4,1

Малая длина (мм) 8,88±1,35 32±3,0 3,6

Ширина (мм) 1,27±0,37 5±0,67 3,9

Длина (см) 8,3±0,4 26,2±1,3 3,2

Лучевая кость Длина (см) 65±3 234±21 3,6

Бассейн ЛА Длина (мм) 6,4±0,3 23,7±1,6 3,7

Ширина прокс-но (мм) 3,6±0,2 10,8±1,1 3

Ширина дист-но (мм) 2,9±0,3 8,7±0,9 3

Кисть Длина (мм) 61,3±1,6 187,6±15 3,1

Ширина (мм) 37,9±1,9 86,2±6,1 2,3

III палец кисти Длина (мм) 25,8±1,7 79±7,7 ЗД

Ширина (мм) 10,2±0,7 19,4±2,1 1,9

Артерия ножки ШМС Длина (мм) 37,07±11, 53 141,89±1 5,15 3,8

Диаметр (мм) 1,7±0,29 5,0±0,67 2,9

Лучевая артерия (ЛА) Длина (мм) 64±3 234±21 3,7

Диаметр в месте отхождения(мм) 1,9±0,27 4,38±0,42 2,3

Диаметр на уровне щели л\з сустава (мм) 1,6±0,18 3,14±0,29 2,0

Кожные ветви лучевой артерии на предплечье Диаметр в верхней половине (мм) 0,34±0,09 0,48±0,09 1,4

Диаметр в нижней половине (мм) 0,28±0,07 0,33±0,08 1,2

Диаметр в целом (мм) 0,31±0,11 0,42±0,12 1,3

Поверх-ая ЛАД Диаметр (мм) 1,31±0,11 1,73±0,91 1,3

Глубокая ЛАД Диаметр (мм) 1,63±0,21 3,36±0,43 2,0

1СШПА Д иаметр (мм) 0,91±0,08 1,23±0,11 1,4

ПОЛЛА Диаметр (мм) 0,93±0,07 1,39±0,14 1,5

ЛПА1 пальца Диаметр (мм) 0,60±0,08 0,98±0,07 1,6

ЛПА III пальца Диаметр (мм) 0,64±0,06 1,04±0,06 1,6

Наименьшим возрастным изменениям были подвержены диаметры самых мелких из исследованных артерий - кожных ветвей лучевой артерии на предплечье В среднем их диаметр возрастал всего в 1,3 раза При этом в нижней

половине предплечья, где средний диаметр кожных ветвей лучевой артерии, как у взрослых, так и у детей, был сравнительно меньшим, чем в верхней половине этого сегмента, его увеличение с возрастом происходило лишь в 1,2 раза

В целом, проведенные измерения и сопоставление их результатов в изученных возрастных группах показали, что диаметр грудоспинной артерии увеличивается с возрастом в 1,3 раза меньше, чем ее длина (соответствующие соотношения у взрослых и новорожденных детей - 2,9 и 3,8) Для лучевой артерии этот показатель составил 1,6 раза (аналогичные соотношения у взрослых и детей - 2,3 и 3,7) В еще меньшей степени возрастает диаметр грудоспинной и лучевой артерий у взрослых по сравнению с новорожденными детьми, если сопоставлять его с изменением длины тела, которая увеличивается в среднем в 4,2 раза Тогда соответствующие значения для указанных артериальных сосудов составят 1,4 и 1,8 раза

Таким образом, было показано, что диаметры артериальных сосудов изученных областей увеличиваются с возрастом не пропорционально их длине и общей длине тела, а значительно меньше Следовательно, артерии новорожденных сравнительно крупнее, чем у взрослых, если учитывать их соотношения с длиной артериальных сосудов и длиной тела в этих возрастных группах

Крупный относительный диаметр артериальных сосудов в детской возрастной группе делает их доступными для выделения и сшивания, а также для других манипуляций с использованием микрохирургической техники Абсолютные значения наружных диаметров потенциальных осевых питающих артерий в области широчайшей мышцы спины, а также на предплечье и кисти также всегда были больше 1 мм, что определяло принципиальную возможность их использования в ходе реконструктивных микрохирургических операций.

Кроме того, проведенные исследования позволили сравнить в двух выбранных возрастных группах ангиоархитектонику некоторых донорских областей для формирования комплексов тканей с осевым типом кровоснабжения В частности, было показано наличие, как у новорожденных детей, так и у взрослых постоянных ветвей грудоспинной артерии, кровоснабжающих нижний угол лопатки Ветви же к латеральному краю этой кости отсутствовали на значительной части изученных препаратов в 35,7% случаев - у детей и в 20,8% наблюдений - у взрослых

Сравнительный анализ анатомических сведений, собранных в детской и взрослой возрастных группах, показал принципиальную возможность выделения на грудоспинном сосудистом пучке практически всей широчайшей мышцы спины Анатомической предпосылкой для этого является единая продольно ориентированная осевая сосудистая система рассматриваемой мышцы, формируемая конечными внутримышечными ветвями грудоспинной артерии и сопутствующими венами, а также многочисленными веточками, подходящими к широчайшей мышце спины от VI - X межреберных артерий и вен Наши анатомические исследования показали, что в состав осевого лоскута, формируемого на грудоспинном сосудистом пучке, вместе с ШМС могут быть включены также кровоснабжаемые костные аутотрансплантаты, представляющие собой фраг-

менты ребер. Причем выделение таких тканевых комплексов возможно даже у новорожденных детей.

Было также показано, что в обеих изученных возрастных группах возможности формирования кожно-фасциальных лоскутов на осевом лучевом сосудистом пучке весьма сходны. Количество таких ветвей у новорожденных было достоверно меньшим, чем у взрослых. Однако наличие от 6 до 9 артериальных веточек к коже и значительный их диаметр в детской возрастной группе (от 0,2 до 0,6 мм) позволили обосновать принципиальную возможность включения в состав осевого лучевого лоскута предплечья у детей, как и у взрослых, практически всей кожи в описанных границах бассейна лучевой артерии

Топографо-анатомические характеристики ветвей лучевой артерии, питающих лучевую кость, оказались в изученных группах, пожалуй, наиболее близкими по сравнению с другими артериальными сосудами рассмотренного бассейна. Так, у взрослых и у детей были выделены по две зоны, где костные ветви лучевой артерии были наиболее крупными и постоянными В обеих сравниваемых группах в каждой из этих зон на разных препаратах встретилось от 2 до 4 костных артериальных ветвей При этом они были сравнительно более крупными в дистальной зоне - у места прикрепления к лучевой кости квадратного пронатора Различия же в диаметрах указанных артерий у взрослых и новорожденных были относительно небольшими (на 30% - 50%), учитывая разницу в длине предплечья более чем в три раза

Указанные особенности позволили обосновать возможность выделения на лучевом сосудистом пучке, как у взрослых, так и у детей, двух вариантов кровоснабжаемых костных трансплантатов, формируемых в дистальной мета-эпифизарной зоне лучевой кости и на границе верхней и средней третей ее диафиза. При этом расположение в дистальных отделах лучевой кости детей известной ростковой зоны определяет целесообразность клинического использования у них лишь второго из указанных вариантов - кровоснабжаемого диа-физарного фрагмента рассматриваемой кости.

В целом, собранные сведения о деталях строения и топографии лучевой артерии и ее дистальных анастомозов у новорожденных и их сравнение с таковыми у взрослых позволили сделать вывод о принципиальной возможности формирования, перемещения в несвободном варианте и микрохирургической аутотрансплантации у детей таких же различных по тканевому составу осевых лоскутов из бассейна лучевой артерии, как и у взрослых Можно заключить, что с учетом меньших росто-весовых показателей изученного анатомического материала, чем у нормальных новорожденных детей, выполнение таких сложных реконструктивных микрохирургических операций вполне реально уже с периода новорожденности

Длина и диаметр питающих кожно-жировые лоскуты боковой поверхности пальцев ладонных пальцевых сосудистых пучков позволяли использовать их для операций несвободной пластики, но были недостаточными для уверенного выполнения операций микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей. Однако дальнейшая мобилизация сосудов, питающих эти лоскуты, позволяла получить гораздо более длинную и крупную сосудистую ножку Haló

пример, включение в состав питающей ножки лоскута с III пальца кисти I или II общей ладонной пальцевой артерии вместе с сопутствующими венами увеличивало ее длину до 1,5 - 2,5 см. Диаметр артериального сосуда на этом уровне составлял 0,8 - 1 мм На наш взгляд, такие размеры сосудистой ножки уже принципиально позволяют проводить операции микрохирургической ауто-трансплантации лоскутов, сформированных на пальцах кисти новорожденных

В целом, проведенные сравнительные топографо-анатомические исследования показали принципиальную схожесть строения артериального русла изученных потенциальных донорских областей для формирования комплексов тканей с осевым типом кровоснабжения у взрослых и новорожденных детей Было установлено, что относительные диаметры одноименных артерий у новорожденных сравнительно крупнее, чем у взрослых, если учитывать их соотношения с длиной тех же артериальных сосудов и длиной тела в этих возрастных группах Эти особенности позволяют обосновать принципиальную возможность клинического использования комплексов тканей, формируемых в бассейнах рассмотренных осевых артерий, для реконструктивных микрохирургических операций в детской ортопедии, начиная уже с периода новорожденности Такие операции тем более возможны у детей старших возрастных групп, у которых размеры тела и отдельных его частей, несомненно, больше

Обоснования и рекомендации, вытекающие из выполненных анатомических исследований, были проверены и подтверждены в клинической части работы

возможности пластики лоскутами с осевым кровоснабжением в лечении детей с врожденной и приобретенной патологией опорно-двигательной системы В ФГУ «НИДОИ им Г И. ТУРНЕРА Росмедтехнологий» с 1987 по 2006 годы были обследованы и получили многоэтапное ортопедо-хирургическое лечение, основой которого была аутопластика комплексами тканей с осевым типом кровоснабжения, 182 ребенка с врожденной и приобретенной патологией опорно-двигательной системы Всего указанному контингенту было выполнено 304 оперативных вмешательств Из них подготовительных - 33, собственно перемещений осевых лоскутов - 199 и заключительных операций - 72

Аутопластика комплексами тканей с осевым кровообращением, как наиболее трудоемкий и важный этап реконструкции, являлась основой многоэтапной хирургической реабилитации детей Классические же ортопедические вмешательства выполняли до и после основных аутотрансплантаций Указанные три группы оперативных вмешательств характеризовались следующим-

1 Подготовительные операции (33) Их выполняли до микрохирургической аутопластики Целью этих вмешательств являлось создание условий для функции перемещенного позднее осевого комплекса тканей.

2 Собственно аутопластика комплексами тканей с осевым кровоснабжением с использованием микрохирургической техники (199), производимая для решения задач трех видов, когда.

- перемещение осевого комплекса тканей решало основную проблему сегмента конечности и ликвидировало имеющийся дефект;

- микрохирургическая аутотрансплантация комплекса тканей с осевым кровообращением являлась завершением радикальной ортопедо-хирургической коррекции деформации,

- переносимый осевой лоскут, устраняя имеющийся дефект, создавал условия для выполнения в последующем классического ортопедического вмешательства

3 Завершающие операции (72) - традиционные ортопедические вмешательства, которые могли быть произведены лишь после аутотрансплантации осевого лоскута Ими либо устраняли сопутствующую ортопедическую патологию, либо выполняли окончательную пластическую коррекцию.

Подготовительные операции (33), направленные на создание оптимальных условий для последующей функции трансплантированного комплекса тканей, делились следующим образом

1. Операции, создававшие необходимую амплитуду движений суставов конечностей (артролиз локтевого сустава (7), артропластика локтевого сустава (2), устранение контрактур локтевого сустава (8), аутотрансплантация I плюсне-фалангового сустава в позицию локтевого сустава (1), устранение контрактур пальцев кисти (5),

2. Операции, устранявшие порочное положение отдельных сегментов конечностей (деротационная остеотомия плечевой кости (1), устранение ложного сустава костей предплечья (1), удлинение сегмента конечности (5); стабилизация лучезапястного сустава (3),

Основные операции (аутотрансплантации кровоснабжаемых тканевых комплексов) имели своей задачей замещение дефектов тканей на всех сегментах конечностей При лечении 182 детей основной целью аутопластики являлось восстановить покровные ткани у 98 больных, а у 66 - двигательную функцию мышц Каркасную функцию кровоснабжаемых фрагментов костей или в изолированном виде, или включенных в состав тканевых комплексов, реализовали у 18 пациентов при устранении комбинированных дефектов сегментов конечностей При этом использовали следующие тканевые комплексы: большая грудная мышца (12), торакодорзальный лоскут (106); латеральный край лопатки (8), лучевой лоскут предплечья (14); кожно-жировой лоскут на ладонном пальцевом сосудисто-нервном пучке (14), кожно-жировой лоскут гипоплазиро-ванного 1-го пальца при поллицизации (8), паховый лоскут (16), латеральный лоскут бедра (1), передне-латеральный лоскут бедра (2), тыльный лоскут стопы (1)

Перемещение тканевых комплексов в свободном варианте произвели у 87 детей (47,8%), транспозицию осуществили у 95 пациентов (52,9%)

Проведенный анализ позволил заключить, что микрохирургические операции пересадки комплексов тканей с осевым типом кровоснабжения показаны при следующих основных патологических процессах врожденного и приобретенного происхождения

1. Для замещения дефектов покровных тканей, расположенных в функционально значимых зонах (областях крупных суставов, проекции сосудисто-нервных пучков), когда после иссечения рубцов дном раны являются образования, закрыть которые с помощью свободной пересадки кожи не представляется возможным или не целесообразно

2 Для восстановления двигательной функции неразвитых мышц (при врожденных недоразвитиях, артрогрипозе) или утраченных мышечных групп (при родовых повреждениях плечевого сплетения, постгравматических дефектах, ишемических контрактурах)

3. Для ликвидации сочетанных мягкотканно-костных и костных дефектов конечностей (в основном посттравматического характера), когда имеющийся дефект мягких тканей, мышц и костей невозможно было бы устранить традиционными методами лечения, либо последние оказались бы достаточно продолжительными по времени и с непредсказуемым результатом

Восстановление покровной (мягких тканей), двигательной (мышечных групп) или каркасной (костей сегментов конечностей) функций обеспечивало воссоздание кинематической функции конечностей, являющейся основным предназначением опорно-двигательной системы.

Особенности кровоснабжаемых тканевых комплексов позволили их использовать как

- аутотрансплантаты с преимущественно покровной функцией;

- аутотрансплантаты с преимущественно двигательной функцией;

- кровоснабжаемые костные аутотрансплантаты и фрагменты костей в составе осевых комплексов тканей (кожно-мышечно-костные или костные), замещающие многокомпонентные дефекты костей

Для формирования комплекса тканей на основе большой грудной мышцы использовали грудинно-реберную часть большой грудной мышцы, кровоснабжаемую ветвями грудо-акромиальной артерии Мышцу отделяли от подлежащих II-VI ребер, после чего на ее внутренней поверхности идентифицировали ветви указанной питающей артерии. Для выделения сосудистой ножки коагулировали ветви к малой грудной мышце, к ключице, к акромиальному отростку лопатки и к передней порции дельтовидной мышцы Точку ротации грудоакромиальной артерии определяли в месте прободения ею ключично-грудной фасции у нижнего края ключицы Далее рассекали сухожильную часть большой грудной мышцы, прикреплявшуюся к грудине, и при необходимости коагулировали прободающие мышцу анастомотические ветви внутренней грудной артерии к межреберным артериям Показания для использования

- восстановление двигательной функции двуглавой мышцы плеча у больных с артрогрипозом, эктромелией и последствиями параличей и парезов.

Контуры комплекса тканей на основе широчайшей мышцы спины ориентировали по оси сосудисто-нервного пучка, который располагался вдоль наружного края ШМС - кнутри в пределах 1 - 2 см Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и собственной фасции груди выполняли вдоль указанного

края ШМС. После обнаружения мышцы ее отсепаровывали от ребер и межреберных мышц, тщательно выделяя и коагулируя все встречающиеся сосуды После идентификации внемышечной части грудоспинного сосудисто-нервного пучка коагулировали ветви к передней зубчатой, подлопаточной и большой грудной мышцам. Грудоспинный нерв включали в состав ножки, если в реци-пиентной области планировали восстановить сократительную функцию широчайшей мышцы или использовать кровоснабжаемый нервный ствол для реконструкции поврежденных нервов реципиентной области (рис 1)

При отделении мышцы от боковой поверхности грудной стенки, помимо сосудистых пучков к различным мышцам, обнаруживали также ветви к группе лимфатических узлов подмышечной впадины При необходимости длину сосудистой ножки увеличивали включением в ее состав подлопаточной артерии, отсекая последнюю в месте отхождения от подмышечной После выделения грудоспинного сосудистого пучка разрез замыкали по оставшейся части намеченного контура, расположенного ближе к позвоночнику

При транспозиции торакодорзального лоскута во время его заимствования сосудистую связь с подмышечными артерией и веной сохраняли. Планирование формирования мышечного трансплантата на основе ШМС требовало точного расчета необходимой длины мышцы, которую определяли с учетом параметров реципиентной зоны При отделении мышечной ткани от подкожно-жировой клетчатки коагулировали мышечно-кожные артерии.

При трансплантации кожно-мышечно-костного лоскута на основе ШМС с включенными в его состав фрагментами ребер уровень расположения последних относительно мышечной части трансплантата определялся местонахождением костного дефекта в реципиентной зоне по отношению к дефекту мягких тканей. Тщательно сохраняли сегментарные ветви межреберных артерий, направляющиеся от мышцы к ребрам. Костные фрагменты трансплантата выделяли из разреза по верхнему краю ребра с целью исключения повреждения питающих сосудов, располагающихся по нижнему его краю. Показания для использования.

- восстановление покровной функции мягких тканей при устранении глубоких и обширных раневых дефектов всех сегментов ОДС у больных с врожденными деформациями (перетяжка туловища) и приобретенными дефектами (последствия воспалительно-некротического процесса ОДС, механической и термической травм, ишемическая контрактура Volkmann, ятроген-ные деформации),

- восстановление двигательной функции большой грудной мышцы, дельтовидной мышцы, двуглавой мышцы плеча, сгибателей пальцев, трехглавой мышцы плеча и разгибателей пальцев, четырехглавой мышцы бедра у пациентов, имеющих врожденные недоразвития мышц (при артрогрипозе, болезни Sprengel, врожденной лучевой косорукости, врожденном плече-лучевом синостозе, синдроме Poland, эктромелии) и утраченную функцию мышц в случаях приобретенных деформаций (ишемическая контрактура Volkmann, последствия параличей и парезов, механической и термической травм),

Рис. 3. Схема способа пластики дефектов периферических нервов при трансплантации торакодореального лоскута {патент № Д195875): а) схема аутотраксплантата ШМС: 1 - выделенный торакодорзальный лоскут; 2 - область отсечения фрагмента г рудо спинного нерва у места входа в широчайшую мышпу спины; 3 - сосудисто-нервный пучок, содержащий грудоспиниый нерв с сохраненными сосудами, крово снабжающим и верв; б) схема размещения аутотрансплантата а реципиентной области па примере предплечья: 1 - выделенный торакод орзалъный лоскут; 2 - сосудистые связи между груд о спинным нервом и сосудистым пучком; 3 - сосудисто-нервный пучок, содержащий грудоспинный нерв; сосуды, крошсйабжатотаие нерв, не разрушены; 4 - адастомоз между проксимальными концами грудоспинного и поврежденного нервов; 5 - анастомоз между дисталъными гонцами грудоспинного и поврежденного нервов; б - анастомозы между реципиектнымя артерией и иеной предплечья и оссвыми грудоспинными артерией и веной.

- восстановление каркасной функции костей сегментов включенными в состав комплекса тканей фрагментами ребер у детей с врожденным ложным суставом трубчатой кости и у детей с приобретенными дефектами ОДС (ишемическая контрактура УоПапапп, последствия механической и термической травм).

Сложи о состав ной комплекс гканей, состоящий из то р а к од орз а л ьн ого лоскута и фрагмента наружного края лопатки формировали в проекции

задней подмышечной линии Мягкотканую часть трансплантата на основе ШМС выделяли по вышеизложенному описанию В момент отделения мышцы от подлежащих ребер коагулировали ветви грудоспинной артерии к большой круглой, подлопаточной, передней зубчатой, большой грудной мышцам, а также сегментарные ветви межреберных артерий При этом идентифицировали угловую артерию — ветвь грудоспинной артерии к апофизу лопатки Латеральный край лопатки высвобождали на протяжении от нижнего полюса артерии, огибающей лопатку, - ветви подлопаточной артерии После идентификации обеих указанных артериальных ветвей производили остеотомию лопатки с формированием кровоснабжаемого фрагмента ее наружного края в составе поликомплекса с торакодорзальным лоскутом (рис. 2) При этом выделенный крово-снабжаемый костный фрагмент, как правило, питался за счет двух осевых артерий - ветви грудоспинной артерии к нижнему углу лопатки и веточки артерии, огибающей лопатку, подходившей к латеральному краю этой кости по внутренней ее поверхности

Показания для использования.

- устранение обширных тканевых дефектов плеча приобретенного происхождения, сочетающих дефекты мягких тканей и плечевой кости

Кровоснабжаемый фрагмент латерального края лопатки также заимствовали из доступа по задней подмышечной линии Широчайшую мышцу спины отодвигали от подлежащих ребер и на внутренней поверхности лопатки вдоль латерального ее края в пределах 1 - 2 см обнаруживали постоянную ветвь грудоспинной артерии к нижнему углу лопатки Далее грудоспинную артерию выделяли до места ее отхождения от подлопаточной, где идентифицировали дополнительную ветвь артерии, огибающей лопатку, подходящую к латеральному ее краю по внутренней поверхности Затем сосудистую ножку формировали на двух ветвях подлопаточной артерии — артерии, огибающей лопатку и угловой артерии - ветви грудоспинной (рис 3) При необходимости мобильность фрагмента наружного края лопатки увеличивали, пересекая артерию, огибающую лопатку, тотчас после ее отхождения от подлопаточной артерии При этом транспозицию фрагмента лопатки производили лишь на одной угловой артерии (ветви грудоспинной артерии) Перемещение латерального края лопатки в указанном несвободном варианте возможно в позицию верхней и средней третей плечевой кости, а также в область средней части ключицы Показания для использования

- восстановление каркасной функции ключицы и плеча при устранении дефектов на протяжении у больных с врожденными ложными суставами, эк-тромелией и последствиями воспалительно-некротических процессов плеча

Рис. 2. Схема трансплантации сложи о со ставного комплекса тканей из то ракодор зального лоскута и наружного края лопатки в обширный посттравматяческий дефект ипеЧа (патент № 2266069)-.

а) дефект мягких тканей плеча и плечевой кости плеча до <терацин|

б) операционный дефект реципиентной области; в) сформированный торакодорзальный лоскут с фрагментом наружного края лопатки на

грудоснинном сосудис-там пучке; т) ттлечо после трансплантации сложно со ставного тканевого комплекса.

Рис, 3. Схема реконструкции ключицы до и после транспозиции фрагмента латерального края лопатки в дефект ключицы (заявка на патент № 2006129825 от 17,08.2006): а) дефект ключицы до транспозиции; б) фрагмент латерального края лопатки, перемещенный в дефект ключицы: I - дефект ключицы на протяжении; 2 - фрагмент латерального края лопатки;

3 - подлопаточная артерия; 4 - ветвь артерии, огибающей лопатку к ее наружному краю; 5 - угловая артерия (ветвь грудоелинной артерии).

Перемещение кожно-фасциальных лучевых лоскутов производили в свободном и несвободном вариантах. Основную массу лоскута располагали в нижней и средней третях предплечья. Для трансплантации на проксимальной сосудистой ножке оеь лучевого лоскута размечали вдоль борозды между плече-лучевой мышцей и лучевым сгибателем запястья в месте выхода кожных ветвей лучевой артерии. По лучевой 1ранице ранее размеченной территории лоскута рассекали кожу, подкожную жировую клетчатку и собственную фасцию. Лоскут остепаровывали от подлежащих мышц до внутреннего края плечелучевой мышцы, сохраняя поверхностную ветвь лучевого нерва. В указанном межмышечном промежутке кожные ветви выделяли до места отхождения от лучевой артерии. У дистального отдела лучевую артерию и вену перевязывали, коагулировали оставшиеся мышечные ветви к завершали запланированный разрез с локтевой стороны лоскута,

С целью транспозиции лучевого лоскута на дистальной сосудистой ножке его продольную ось также планировали над бороздой между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем запястья. Точку ротации сосудистой ножки Проецировали у вершины шиловидного отростка лучевой кости.. В ряде случаев при необходимости включения в комплекс тканей кортикального фрагмента диафиза лучевой кости сохраняли периостальные ветви лучевой артерии. Пе-риостальные ветви находили как в области прикрепления круглого пронатора к лучевой кости, гак и диегштьнее - е квадратном пронаторе. Проксимальный распил на четверть диаметра кости выполняли выше указанной ветви на 0,5 см, а дистальный - на 6-7 см ниже. При продольном расщеплении диафиза на кост-

24

ном трансплантате сохраняли часть мышечных волокон длинного сгибателя первого пальца, также содержащего кровоснабжающие ветви лучевой артерии (рис. 4).

Рис. 4. Схема транспозиции лучевого лоскута с фрагментом лучевой кости в дефект кисти (патент Л« 2250084): а) сформированные дефекты кисти и 3-й пястной кости после иссечения патологически измененных тканей; б) сформированный лучевой лоскут с фрагментом лучевой шети на дистальной сосудистой ножке; в) кисть после транспозиции осевого тканевого комплекса.

Показания для использования:

- восстановление покровной функции мягких тканей кисти при врожденных деформациях (синдактилия) и последствиях механических и термических травм кисти у детей;

- восстановление каркасной функции пястных костей с одномоментным устранением дефекта мягких тканей кисти у детей с последствиями травм.

Транспозицию кожно-жирового лоскута из области боковой поверхности с локтевой стороны 2-го, 3-го, 4-го пальцев кисти производили на ладонном пальцевом сосуднето-нервном лучхе. Граница лоскута планировали на уровне средней или основной фаланг, по возможности, исключая области проекции межфаланговых суставов, Ось располагали вдоль проекции ладонной пальцевой артерии. Рассекали кожу и подкожную жировую клетчатку по намеченной границе лоскута с л адо нно - л о ктев о й стороны пальца и обнаруживали ладонный пальцевой сосудисто-нервный пучок. Артерию последнего коагулировали у дистального края лоскута, а нерв пересекали. После этого разрез цир-кулярно замыкали, отделяя лоскут от донорской области и сохраняя связь с пальцевым сосудисто-нервным пучком.

Показания для использования;

- восстановление покровной функции мягких тканей пальцев кисти при лечении врожденной брахй.дактилии, поогтравматических и ятрогенных деформаций пальцев кисти.

Транспозицию кож н о-ж про в о г о лоскута из гнпоплазированного первого пальца выполняли при поллицизации второго пальца кисти. После перемещения второго пальца в положение первого кожу и мягкие ткани гипоплази-ров энного пальца рассекали по его продольной оси, тщательно сохраняя сосудисто-нервный пучок. Из полученного разреза удаляли гипоплазир о ванные косги фаланг, а оставшуюся кожно-жировую часть распластывали (рис. 5).

Показания для использования: - устранение раневого дефекта кисти при выполнении поллицизации второго пальца у детей с врожденной гипоплазией первого пальца кисти.

Рис. 5. Схема поллицизации второго пальца кисти с пластикой раневого дефекта в аскуляризиро ванным кожно-жировым лоскутом из гипоплазированного первого пальца (№ 2269962 ): 1 - гил о планированный первый палец кисти; 2 - операционный мягкотканный дефект; 3 - сосудисто-нервные пучки к кпжно-жировому лоскуту и ко второму пальцу кисти; 4 - иннервированный кожный-жировой лоскут с осевым кровоснабжением, сформированный из гипоплазиро ванного первого пальца кисти; 5 - второй палец кисти, перемещенный в позицию первого.

Кожно-фасциалызый паховый лоскут, кро во снабжаемый поверхностной, огибающей подвздошную кость артерией и одноименной веной использовали с целью свободной пересадки. Для этого границы лоскута размечали в пределах области, ограниченной с медиальной стороны линией, совпадающей с проекцией бедренной артерии, с латеральной и верхней сторон линиями, проходящими через переднюю верхнюю подвздошную ость, а снизу горизонтальной линией, проведенной через лобковый бугорок. Ось лоскута ориентировали по проекции паховой связки. У детей точку выхода поверхностной огибающей подвздошную кость артерии рассчитывали в сантиметре книзу от середины паховой связки. Выделение пахового лоскута начинали с медиального отдела, предварительно обнаружив локализацию отхождения поверхностной огибающей подвздошную ость артерии от бедренной артерии под глубоким листком поверхностной фасции на передней брюшной стенке. Последнюю включали в трансплантат в проксимальном отделе, а дистальный формировали из кожи и подкожной жировой клетчатки. При формировании пахового лоскута сохраня-

ли ветвь латерального кожного нерва бедра, выходящую из-под паховой связки кнутри от передней верхней подвздошной ости Показания для использования

- восстановление покровной функции мягких тканей предплечья, кисти и стопы при лечении врожденного прогрессирующего фасцита, посттравматических и ятрогенных деформаций

Кожно-фасциальный латеральный лоскут бедра выделяли на двух сосудистых ножках - ветвях третьей и четвертой прободающих артерий и вен, проходивших в латеральной межмышечной перегородке бедра. Для этого рассекали кожу по намеченным границам лоскута спереди от указанной межмышечной перегородкой. Последовательно обнаруживали кожные ветви третьей и четвертой прободающих артерий и вен Далее выделяли две сосудистые ножки кожно-жирового осевого лоскута вглубь перегородки между латеральной широкой и двуглавой мышцами бедра Оба питающих сосудистых пучка перевязывали и пересекали после мобилизации на достаточном протяжении Затем лоскут отделяли от собственной фасции бедра позади от латеральной межмышечной перегородки Впоследствии выбирали и анастомозировали с реципи-ентными сосудами одну из двух питающих ножек - более длинную и крупную, а вторую перевязывали

Показания для использования

- восстановление покровной функции мягких тканей предплечья, кисти и стопы при лечении врожденных и посттравматических деформаций

Кожно-фасциальный передне-латеральный лоскут бедра размечали вдоль проекции на кожу линии, соединяющей верхнюю переднюю подвздошную ость и верхний латеральный край надколенника. При этом центром лоскута обычно являлась точка, находившаяся на середине расстояния между указанными анатомическими ориентирами Рассекали кожу и фасцию над промежутком между прямой и латеральной широкой мышцами бедра и идентифицировали кожный сосудистый пучок, отходивший от нисходящих ветвей латеральной огибающей бедренную кость артерии и вены Далее выделяли питающие лоскут сосуды вглубь промежутка между указанными мышцами. При этом тщательно идентифицировали и сохраняли ветви сосудистой ножки, питавшие кожно-жировую порцию лоскута, а все веточки к прилежащим мышцам бедра коагулировали и пересекали. После получения сосудистой ножки необходимой длины, питающие лоскут сосуды перевязывали и пересекали Донорский дефект обычно ушивали в линию

Показания для использования

- восстановление покровной функции мягких тканей предплечья, кисти и стопы при лечении врожденных и посттравматических деформаций

Тыльный лоскут стопы выделяли на дистальной сосудистой ножке с целью транспозиции в раневой дефект, расположенный в дистальном отделе стопы Для этого кнутри от проекции сухожилия длинного разгибателя первого пальца стопы по намеченной внутренней границе лоскута рассекали кожу Далее обнаруживали латеральный край сухожилия длинного разгибателя первого пальца стопы и рассекали глубокую фасцию Сохраняя тончайшие кожные вет-

27

ви тыльной артерии стопы, этот артериальный сосуд с комитантными венами отделяли от подлежащих клиновидных костей Тыльную артерию стопы прослеживали до ее перехода в тыльную плюсневую артерию, замыкая ранее намеченный кожный разрез. Следующим этапом обнаруживали глубокую подошвенную ветвь тыльной артерии стопы, направляющуюся в первый межплюсне-вый промежуток После коагуляции и пересечения тыльной артерии стопы на уровне костей предплюсны формировали дистальную точку ротации сосудистой ножки лоскута тыла стопы

Показания для использования. - восстановление покровной функции мягких тканей стопы при лечении последствий механической травмы

Микрохирургические аутотрансплантации выполняли в четыре этапа.

1 Этап подготовки реципиентной зоны зависел от патологии и цели ортопедо-хирургического лечения. При врожденных дефектах вмешательство осуществляли обычно на неповрежденных тканях При приобретенных деформациях удаляли измененные ткани и при необходимости осуществляли возможную коррекцию костей

2 Этап формирования комплекса тканей с аксиальным типом кровоснабжения Эластичность тканей ребенка позволяла не делать обычного припуска мягкотканой части лоскута и заимствовать его в точном соответствии с формой раневого дефекта При выделении фрагментов костей оставляли ин-тактными ростковые зоны, исключая транспозицию латерального края лопатки с апофизом в позицию плечевой кости у пациентов с врожденной фокомелией верхней конечности (Шведовченко И В. с соавт, патент № 2145811,2000)

3 Несвободное (95 детей - 52,2%) или свободное (87 пациентов -48,8%) перемещение тканевого комплекса в реципиентную зону с целью пластики раневого дефекта Транспозицию выполняли без отсечения питающей ножки в пределах длины ее сосудов и трансплантацию тканевого комплекса в отдаленную область с отсечением сосудов и последующим наложением микрососудистых анастомозов с целью восстановления кровообращения в аутотранс-плантате

4 Закрытие донорского раневого дефекта. Учитывая пластичность мягких тканей ребенка, обычно производили местными тканями При выраженном недостатке покровных тканей (например, на стопе) прибегали к комбинированной кожной пластике

Покровную функцию аксиальных лоскутов у детей с врожденной и приобретенной патологией опорно-двигательной системы использовали в трех вариантах

1. С целью решения основной проблемы сегмента ОДС.

2 В финале радикальной ортопедической коррекции

3. С целью подготовки реципиентной области для многоэтапной ор-топедо-хирургической коррекции

В первом случае микрохирургическую пересадку васкуляризированных лоскутов для замещения дефектов мягких тканей, возникающих при иссечении Рубцовых массивов в функционально-значимых областях (зоны крупных суставов либо магистральных сосудисто-нервных пучков), применяли наиболее часто в области надплечья, плеча, локтевого, коленного, голеностопного суставов и стопы Трансплантат на указанные области переносили в свободном или несвободном вариантах после иссечения рубцово-измененных тканей, тенолиза, невролиза и освобождения сосудисто-нервных пучков

Второй вид использования аксиальных лоскутов в качестве покровного трансплантата предусматривал микрохирургическую пересадку в финале радикального ортопедического вмешательства В этих случаях была доступна полная коррекция деформации Для этого иссекали патологические мягкие ткани, выполняли тенолиз, невролиз и корригирующие остеотомии костей сегментов На завершающем этапе ортопедического вмешательства образовавшийся дефект закрывали кровоснабжаемым лоскутом

Третий вариант предусматривал использование лоскутов с осевым типом кровоснабжения в качестве подготовительного этапа перед последующей ортопедической реконструкцией

Двигательную функцию большой грудной мышцы (у 12 детей) и широчайшей мышцы спины (у 56 детей) использовали для восстановления движений в сегментах конечностей с целью решения основной проблемы конечности или в финале классического ортопедического вмешательства Большую грудную мышцу перемещали в позицию двуглавой мышцы спины у больных с артрог-рипозом Перемещение ШМС производили в несвободном и свободном вариантах. Транспозицией широчайшей мышцы спины восстанавливали функцию дельтовидной мышцы (2), двуглавой мышцы плеча (27), большой грудной мышцы (3), трехглавой мышцы плеча (1), трехглавой мышцы плеча и разгибателей пальцев кисти (2), сгибателей пальцев кисти (18), четырехглавой мышцы бедра (3)

Транспозицию ШМС осуществляли в двух модификациях 1 Монополярное перемещение, когда целью транспозиции при переносе мышцы являлось получение сгибания в локтевом суставе, чего удавалось достигнуть путем перемещения на локтевую кость только дистальной порции ШМС без отсечения от плечевой кости ее проксимальной части;

2. Биполярная транспозиция в более тяжелых случаях, когда, помимо сгибания в локтевом суставе, получали отведение в плечевом суставе Сухожилие проксимального конца ШМС после отсечения от плечевой кости рассекали на половины одну порцию фиксировали к наружной трети ключицы, другую -к надостной части лопатки (Андрианов В Л с соавт. А С 1769868,1992)

Трансплантацией лоскута у 18 больных восстанавливали функцию сгибателей пальцев кисти и у 3 - четырехглавой мышцы бедра Для этой цели использовали двухэтапную методику. На первом этапе в 17 случаях торакодор-зальный лоскут трансплантировали на предплечье Широчайшую мышцу спины фиксировали к внутреннему надмыщелку плечевой кости и шиловидному отростку лучевой кости. Грудоспинный нерв анастомозировали с двигательными

29

ветвями срединного или локтевого нервов В течение полугода происходила реиннервация трансплантированной ШМС После получения ее активных сокращений осуществляли второй этап, на котором сшивали дистальный конец ШМС с дистальными фрагментами сухожилий сгибателей пальцев кисти (Шве-довченко ИВ с соавт АС 1717125, 1992) Восстановление функции схвата осуществляли с одновременным выполнением оппонирующей пластики на I пальце

Изолированные кровоснабжаемый фрагмент наружного края лопатки и фрагменты костей в составе сложно-составных лоскутов (на основе ШМС и лучевого лоскута) использовали с целью восстановления каркасной функции сегментов конечностей

У 7 пациентов изолированный кровоснабжаемый фрагмент наружного края лопатки транспонировали в позицию плечевой кости у 4 - на этапе лечения эктромелии (Шведовченко И В. с соавт, патент № 2145811, 2000) и у 3 устранили последствия гематогенного остеомиелита

Включением в состав аутотрансплантата на основе ШМС кровоснабжае-мых фрагментов ребер ликвидировали комбинированные мягкотканно-костные дефекты тканей на надплечье (1), предплечье (3), голени (2) У одного пациента с обширным дефектом тканей плеча трансплантировали сложно-составной комплекс тканей из торакодорзального лоскута и фрагмента наружного края лопатки, кровоснабжаемый грудоспинным пучком

Таким образом, реконструкция кровоснабжаемыми комплексами тканей единовременно устраняла мягкотканные и костные дефекты, восстанавливая функцию покровных тканей, двигательную функцию мышц и каркасную функцию костей сегментов

Обобщая опыт пересадок лоскутов с осевым типом кровообращения, мы предлагаем следующую классификацию аутотрансплантаций:

1. По отношению к этапу оперативного лечения- устраняющие полностью имеющийся дефект и решающие основную проблему конечности,

- выполняющиеся в качестве финального этапа ортопедического вмешательства и позволяющие осуществить коррекцию наиболее радикально,

- замещающие имеющийся дефект и подготавливающие последующую ортопедическую коррекцию.

2. По составу тканей перемещенного комплекса

- кожно-жировой,

- мышечный («преимущественно мышечный» при наличии буйкового кожного лоскута),

- костный,

- кожно-фасциальный,

- кожно-мышечный),

- кожно-фасциально-костный,

- кожно-мышечно-костный

3. По способу перемещения

- свободная пересадка (аутотрансплантация) комплекса тканей с наложением анастомозов между сосудами лоскута и сосудами реципиентной зоны,

- несвободная пластика (транспозиция) осевого лоскута на сосудистой ножке в несвободном варианте

Различный тканевой состав использованных осевых комплексов у детей применяли для следующих целей1

- кожно-жировой - локтевой поверхности пальца и лоскут из гипоплазиро-ванного 1-го пальца при поллицизации для пластики поверхностных дефектов кисти,

- мышечный («преимущественно мышечный» при наличии буйкового кожного лоскута) - у детей с врожденными пороками развития опорно-двигательного аппарата для получения функции неразвитых мышц (размеры буйкового лоскута могут быть значительными, несмотря на отсутствие как такового, дефекта покровных тканей реципиентной зоны);

- костный - у детей с неразвитым скелетом или приобретенным дефектом костей сегментов конечностей при достаточном или сохранившимся объеме мягких тканей;

- кожно-фасциальный, с необходимостью замещения дефекта покровных тканей с преобладанием площади над глубиной в реципиентных зонах кисти и стопы;

- кожно-мышечный - у детей с целью замещения обширных по площади и глубине дефектов покровных тканей и мышц крупных сегментов ОДС, у детей с приобретенными изъянами покровных тканей и утраченной функцией мышц и для одновременной ликвидации обоих компонентов деформации (с реиннервацией моторного нерва трансплантата),

- кожно-фасциально-костный аутотрансплантат для устранения обширных дефектов мягких тканей и костей кисти и стопы,

- кожно-мышечно-костный трансплантат использовался у детей с комбинированными дефектами мягких тканей и костей крупных сегментов конечностей (с возможностью реиинервации мышцы трансплантата моторными ветвями реципиентной зоны)

Особенностями микрохирургических аутотрансплантаций у детей являлись

1 Обязательное использование бинокулярного увеличения с достаточным освещением

2 Меньший, чем у взрослых, диаметр кровоснабжающих тканевой комплекс сосудов, но всегда доступный для наложения микрососудистых анастомозов.

3 Хорошее качество сосудистой стенки применительно к наложению качественного микроанастомоза (эластичность и отсутствие атеросклеротиче-ских бляшек).

4 Склонность мягких тканей ребенка к стремительному отеку, а сосудистой стенки - к частому и выраженному спазму.

5. Возможность значительного снижения артериального давления

6. Частое развитие гипертермической реакции

В послеоперационном периоде производили динамическое наблюдение за цветом кожного покрова, капиллярной реакцией и температурой трансплантата Обычно в течение семи суток проводили терапию, включающую подкожные инъекции клексана, инфузию реополиглюкина, пентоксифиллина, назначение аспирина. Антибиотики вводили с профилактической целью в возрастных дозировках

Анализ ошибок и осложнений позволил выделить четыре группы последних 1 - интраоперационные, 2 - ближайшие (возникшие в течение двух часов после хирургического вмешательства), 3 - ранние (развивающиеся в течение трех суток после вмешательства), 4 - поздние (наступающие на 4-12 сутки послеоперационного лечения)

Интраоперационными ошибками были пересечение артерии сосудистой ножки (0,5%), локтевого нерва (0,5%) и анастомозирование грудоспинной артерии с ветвью бедренной вены и грудоспинной вены с ветвью бедренной артерии (0,5%) При отделении фрагментов ребер в составе торакодорзального лоскута плевру повреждали дважды (1%)

Ближайшими осложнениями являлись стойкий сосудистый спазм (0,5%) и тромбоз артериального анастомоза (3,3%)

Ранние осложнения были обусловлены тромбозом венозного анастомоза (0,5%), тромбоз и артерии и вены сосудистой ножки (1%) и сдавлением питающих трансплантат сосудов нарастающим отеком тканей (0,5%) и гематомой (0,5%)

К поздним осложнениям относили образование гематомы (1%) под трансплантатом, краевой (1,5%) и полный некроз трансплантата в 4,75%

Профилактику ближайших осложнений начинали с консервативных мероприятий, заключавшихся в гирудинотерапии, придании конечности возвышенного положения в случаях затруднения венозного оттока или опускания конечности в случаях артериальной недостаточности Отсутствие эффекта являлось показанием к проведению ревизии сосудистых анастомозов, в ходе которой эвакуировали тромб, а при необходимости выполняли повторное наложение анастомозов

Некрозы трансплантатов мы наблюдали в 9 случаях из 199 пересадок васкуляризированных тканевых комплексов, что составило 4,5% Все неудачи аутотрансплантаций были у подростков с приобретенными деформациями, за исключением больной с врожденной перетяжкой туловища Из 9 некротизиро-вавшихся трансплантатов - 5 ТДЛ, 2 паховых, по одному лоскуту наружной и передне-наружной поверхностей бедра. Все указанные тканевые комплексы перемещались в свободном варианте. Реципиентными областями были боковая поверхность туловища у 1 больной (11,1%), предплечье у 2 детей (22,2%), предплечье и кисть у 1 (11,1%), бедро у 1 (11,1%), голень у 2 (22,2%) и стопа у 2 па-

32

циентов (22,2%). Потерь лоскутов, перемещенных в несвободном варианте, не было. Приведенные данные демонстрируют отсутствие потерь на грудной клетке, надплечье и плече Малое количество потерь (11,1%) на туловище и бедре Некрозы аутотрансплантатов на предплечье и кисти составили 33,3%, а на голени и стопе - 44,4% Таким образом, у детей в нашем исследовании большее количество некрозов составили аутотрансплантаты, перемещенные в дистальные отделы нижней конечности

В целом, разработка рационального плана многоэтапного хирургического лечения, постановка верных показаний к пересадкам лоскутов с осевым типом кровоснабжения, грамотное их выполнение, выбор трансплантата с оптимальными свойствами, крайне редко приводят к серьезным осложнениям, и позволяет относить микрохирургический метод к достаточно надежным. Все эти утверждения в наибольшей степени справедливы по отношению к лечению деформаций ОДС ребенка с использованием пластики осевыми лоскутами

Целостность системы многоэтапного ортопедо-хирургического восстановительного лечения дополняли в необходимых случаях завершающими операциями.

Завершающие операции (72) выполняли после основного этапа оперативного лечения - микрохирургической пластики кровоснабжаемыми тканевыми комплексами для создания наиболее выгодных условий для функции трансплантата, а также с целью устранения сопутствующих и коррекции оставшихся деформаций-

1 Операции, создающие наиболее выгодные условия для функции трансплантированного торакодорзального лоскута (тендопластика - 9, тенолиз - 6, операция ЕапсоШ - 3, устранение синдактилии - 3, трансплантация пальцев стопы на кисть - 1)

2 Операции, устраняющие порочное положение сегментов конечностей (артропластика коленного сустава - 1, удлинение костей аппаратом Или-зарова - 12, трансплантация Н-ой плюсневой кости в дефект лучевой - 1, корригирующие остеотомии - 17, устранение ульнарной девиации кисти - 1, кожная пластика - 9)

3 Косметические - иссечение избытков мягких тканей (9)

Результаты использования кровоснабжаемых тканевых комплексов

в детской ортопедии Из 182 детей, основой многоэтапного ортопедо-хирургического лечения которых являлась аутопластика комплексами тканей с осевым типом кровоснабжения, отдаленные результаты были прослежены у 142. Их наблюдали в сроки от полутора месяцев до 9 лет после выполненных операций (табл 3)

Следует отметить, что результаты ортопедо-хирургического лечения оценивали в группах детей с врожденными и приобретенными деформациями опорно-двигательной системы, а также в зависимости от функции перемещенных осевых лоскутов (табл 4)

Количество наблюдавшихся больных в различные сроки после хирургического лечения

Происхождение деформации пол Сроки наблюдения в годах ВСЕГО

до1 1-3 4-5 6-9

врожденные пороки м 18 7 6 3 34

ж 14 4 9 2 29

ПРИОБРЕТЕННЫЕ дефекты м 19 10 7 5 41

ж 17 9 5 7 38

ИТОГО 68 30 27 17 142

таблица4

Сведения о наблюдавшихся пациентах после аутопластики осевыми лоскутами с различным целевым предназначением

Происхождение деформации целевое предназначение осевых лоскутов ВСЕГО

пластическое двигательное карскасное

врожденные пороки 20 38 5 63

приобретенные дефекты 55 17 7 79

ИТОГО 75 55 12 142

Был также проведен анализ использования двух основных способов пластики осевыми тканевыми комплексами у детей, перенесших реконструктивные операции в периоды до и после 2000 года При этом было выявлено превалирование свободной пересадки над несвободной пластикой в первый из этих периодов и обратное соотношение во втором изученном периоде, о чем свидетельствуют сведения, приведенные в табл. 5. Изменение указанного соотношения в пользу несвободной пластики осевыми лоскутами было обусловлено, прежде всего, более высокой надежностью операций этого типа и, в частности, достоверно меньшим риском некроза пересаженных комплексов тканей

Таблица 5

Сведения об использовании двух способов пластики осевыми лоскутами до и после 2000 года

ВИДЫ ПЛАСТИКИ 1987-2000 г г 2001 -2006 г г

Количество % Количество %

Свободная пересадка 78 59,5% 9 17,6%

Несвободная пластика 53 40,5% 42 82,4%

Итого 131 100 51 100

Функциональное значение кожно-жировых, кожно-фасциальных и кож-но-мышечных лоскутов, использованных с покровной целью, определялось их способностью переносить механические нагрузки при пересадке на нагружаемую поверхность, декомпрессией сосудисто-нервных пучков, улучшением кровоснабжения сегментов конечностей и, наконец, способностью предотвращать развитие контрактур. Результаты таких операций были прослежены у 75 детей

Способность перемещенных лоскутов переносить механические нагрузки в значительной степени определялась особенностями реципиентной зоны (табл 6). При оценке эстетического результата у больных мы ожидали достаточную степень замещения рубцово-измененных мягких тканей неизмененными тканями лоскута, а также восстановление контуров сегмента конечности Кожные и кожно-фасциальные лоскуты наиболее удачно восстанавливали покровную функцию. Атрофия денервированной мышцы кожно-мышечных трансплантатов обычно обеспечивала ожидаемое уменьшение толщины лоскута Для анализа эстетического восприятия рубцов реципиентной и донорской областей применяли балльную систему оценки качества рубцов, предложенную Веавап£ Е е1 а1 в 1998 (табл 7) Сумма баллов до 4 свидетельствовала о хорошем состоянии рубцов, от 5 до 9 - об удовлетворительном и более 9 баллов - о неудовлетворительном

Для детального анализа качественных характеристик осевых лоскутов, перемещенных с покровной целью, была разработана оригинальная система балльной оценки (табл. 8) По результатам клинического обследования состояния тканей лоскутов отличным результатом (устранение основной проблемы сегмента конечности, а также отсутствие контрактур в случаях пластики в области суставов) считали сумму баллов от 0 до 10 Такой результат был достигнут у 43 детей или в 57,3% случаев пересадки лоскутов с пластической целью

При планировании многоэтапного ортопедо-хирургического лечения деформаций отличным результатом реконструкции считали гарантированное обеспечение выполнения дальнейшей классической ортопедической коррекции Под хорошим результатом пластики с целью обеспечения покровной функции подразумевали состояние лоскута при сумме баллов от 11 до 20. При этом допускали незначительное ограничение функции реконструированной конечности с необходимостью использования специальных вспомогательных средств, например, ортопедической обуви Такие итоги оперативного лечения были выявлены у 23 пациентов, что составило 30,7% случаев от общего количества осевых комплексов тканей, перемещенных с покровной целью.

В случаях неполной ликвидации дефекта тканей, сохранения десмоген-ных контрактур и стойкой неврологической симптоматики, результат расценивали как удовлетворительный, а сумма баллов превышала 20. Некроз пересаженного осевого лоскута относили к неудовлетворительным результатам. Такие наблюдения были зафиксированы у 9 детей (12% от количества комплексов тканей, перемещенных только с покровной целью). Следует особо отметить, что полный некроз трансплантатов наблюдали только в случаях микрохирургической аутотрансплантации осевых лоскутов

Оценка функциональных возможностей реконструированных

конечностей при пластике осевыми лоскутами с покровной целью

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ КОНЕЧНОСТЕЙ ХАРАКТЕРИСТИКИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ ОЦЕНКА ФУНКЦИИ ВБАЛЛАХ

Движений верхней конечностью при фиксированной голове в прямом положении касание кистью лба - 1

+ 0

касание кистью лопатки противоположной стороны - 1

+ 0

касание ягодицы одноименной стороны - 1

+ 0

Наличие схватов кисти двухсторонний схват кисти (плоскостной, щипцовый, цилиндрический, шаровой) - 1

+ 0

крючковый - 1

+ 0

межпальцевой - 1

+ 0

Функция нижних конечностей невозможность передвижения на обеих нижних конечностях 2

передвижение с использованием вспомогательных средств 1

ходьба без использования вспомогательных средств 0

Наличие десмогенных контрактур суставов десмогенные контрактуры, требующие хирургической коррекции 2

десмогенные контрактуры, нуждающиеся в физиотерапевтическом лечении 1

отсутствие десмогенных контрактур 0

Болевые ощущения в проекции нервных пучков присутствуют 1

отсутствуют 0

Отеки сегментов дистальнее реципиентной зоны присутствуют 1

отсутствуют 0

Восстановление контура сегмента конечности избыточное кол-во мягких тканей 1

обычный контур сегмента 0

недостаточное восполнение контура 2

Сумма баллов для оценки результата аутопластики. О - 4 - отличный, 5 - 10 - хороший; 11 - 14 - удовлетворительный

Балльная оценка качественных характеристик рубца реципиентной и донорской зон по веава^ Е. ет аь, (1998)

окраска рубца кровоснабжение рельефность консистенция баллы

телесная обычная окраска рубца плоский обычный тургор 0

гипо- пигментированная розовый рубец ВЫСТУПАЮЩИЙ цо 2 ММ НАД ПОВЕРХНОСТЬЮ мягкая (изменение формы при легком надавливании) 1

гипер- пигментированная красный рубец выступающий от2до5ммнад поверхностью упругая (изменение формы при сильном надавливании 2

фиолетовый рубец ВЫСТУПАЮЩИЙ БОЛЕЕ 5 ММ НАД ПОВЕРХНОСТЬЮ плотная (форма рубца не меняется при надавливании) 3

очень плошая (форма рубца в виде выдающегося валика) 4

твердая (рубец, деформирующи й сегмент ОДС 5

Сумма баллов для оценки результата аутопластики

О - 4 - хороший, 5 - 9 - удовлетворительный; > 9 - неудовлетворительный

Оценка отдаленных результатов перемещения большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины (ШМС) в позицию неразвитых или утраченных мышц у 55 детей определялась способностью реципиентного сегмента выполнять двигательную функцию после реконструкции. Клинически различали б степеней мышечной силы по Марксу В О., (1978) По указанной классификации нормального восстановления двигательной функции мышц (до 100%) достигнуто не было ни в одном из наших наблюдений Хорошее восстановление функции мышц (до 75%) наблюдали у 29 оперированных детей (52,7%), а удовлетворительную функцию (до 50%) - у 17 наших пациентов (31%) Плохое восстановление движений реконструированных сегментов конечностей было зафиксировано у 9 детей, что составило 16,3% от всех случаев пересадки осевых мышечных или кожно-мышечных лоскутов с целью восстановления двигательной функции Нулевой активности пересаженных мышц не было отмечено ни в одном случае.

Балльная оценка* качественных характеристик тканей лоскутов, перемещенных с покровной целью

ТКАНИ ЛОСКУТА СВОЙСТВА ТКАНЕЙ ЛОСКУТА КЛИНИЧЕСКОЕ ПРОЯВЛЕНИЕ СОСТОЯНИЯ ЛОСКУТА

Кожа цвет телесный незначительно отличающийся от телесного цвета реципиентно-го сегмента значительно отличающийся от телесного цвета реципиентного сегмента

температура нормальная незначительно пониженная по сравнению с окружающими тканями стойкое понижение температуры по сравнению с окружающими тканями

влажность обычная, пониженная незначительное шелушение эпителия постоянное обильное наличие вторичных элементов — чешуек ксероз (сухой дерматит кожи)

плотность отсутствие уплотнения незначительное уплотнение приобретенный стойкий кератоз

первичные элементы повреждения кожи пятна отслойка эпидермиса (пузырьки и пузыри) волдыри кисты, пустулы, бляшки

вторичные элементы повреждения кожи экскориация, эрозия трещина длительно незаживающие язвы и корки

подвижность по отношению к реципиент-ному ложу легко смещаемая трудносме-щаемая неподвижная над реципиентным ложем атрофич-ная кожа, сращенная с надкостницей раневые дефекты кожи с обнажением реципиентного ложа

состояние ногтей реципиент-ных зон нормальное утолщение ногтей Деформация и разрыхление ногтей

Подкожная жировая клетчатка, фасция, мышца степень склонности к отекам по сравнению с окружающими тканями не склонен к отекам незначительно более быстрая склонность повышенная склонность к отекам, непостоянное использование эластичных бинтов стойкий отек лоскута, вынужденное постоянное использование эластичных бинтов

тургор обычный рыхлый

Количество баллов 0 1 2 | 3 | 4

* - сумма балльной оценки слагалась из баллов каждой имеющейся характеристики лоскута

Сумма баллов для оценки результата аутопластики: О - 10 - отличный; 11 - 20 - хороший; > 20 - удовлетворительный.

Главным требованием к пересаженным мышечным лоскутам являлась возможность улучшения самообслуживания оперированных детей Так, для мышц, перемещаемых в позицию двуглавой мышцы плеча, необходимо было достижение сгибания в локтевом суставе до угла в 80°. При пересадках мышц в положение трехглавой мышцы плеча старались обеспечить мышечный баланс с нормально развитой двуглавой мышцей плеча В случаях пересадки широчайшей мышцы спины в позицию мышц - сгибателей пальцев кисти стремились добиться двухстороннего схвата кисти реконструируемой конечности

Электронейромиографическое исследование, проведенное в этой группе наших пациентов, продемонстрировало возникновение М-ответа или значительное повышение его амплитуды (в среднем на 30,4±7,5% от исходных данных) при отсутствии или минимальной регистрации такового в начале лечения

Проведенное комплексное электрофизиологическое исследование показало что, несмотря на многообразие клинических форм патологии, при которых перемещали иннервированные и реиннервированные кровоснабжаемые мышцы (изолированные или в составе осевых тканевых комплексов) с целью восстановления двигательной функции сегментов конечностей, целесообразно разделение всех пациентов только на две группы

- детей с нарушением двигательной активности, имеющих врожденные пороки развития;

- детей, утративших двигательную функцию сегментов конечностей в результате приобретенной деформации.

В двух этих группах пусковой механизм трофических нарушений мышечной ткани и денервационно-реинервационных процессов был различным В частности, в первом случае при всех видах патологии присутствовали изменения центральных и надсегментарных механизмов регуляции активации мотонейронов головного (21±3,4%) или спинного мозга (79±4,1%) и вторичные местные изменения комплекса тканей денервационно-реинервационного характера Во втором случае изменения были обусловлены только локальными денер-вационно-реинервационными процессами в области травмы

В первой группе детей с врожденными дефектами после проведенного хирургического лечения, направленного на восстановление локальной двигательной функции, отмечали улучшение клинических и электромиографических параметров при сохранении патологических надсегментарных механизмов регуляции мотонейронов

В второй группе детей с посттравматическими повреждениями клинический и электромиографический результаты были значительно лучше и находились в прямой зависимости от сроков хирургического лечения В частности, восстановление двигательной функции от 54% до 79% от нормы наблюдали при хирургическом лечении, проведенном в течение первого года после травмы (в среднем на 68±11,8%)

Улучшение двигательной активности реконструированных сегментов от 31% до 53% было отмечено при хирургическом лечении, выполненном в сроки до трех лет после травмы (в среднем на 45±15,4%). При хирургическом лечении в более позднем периоде - спустя более трех лет после травмы компенсация

39

утраченной двигательной функции сегмента происходила лишь на 7% - 30% (в среднем на 12±17,8%).

В отдаленные сроки до пяти лет после несвободной пересадки широчайшей мышцы спины и большой грудной мышцы в позицию двуглавой мышцы плеча амплитуда электрической активности увеличилась в среднем на 24,8±7,7% по сравнению с исходными данными. Анализ электрической активности в отдаленные сроки после свободной пересадки ШМС в позицию сгибателей пальцев кисти показал, что электрогенез в мышце на уровне вхождения грудоспинного нерва увеличился в среднем на 52±4,2%

При реконструкции трубчатых костей, когда осевые комплексы тканей пересаживали с целью восстановления каркасности скелета реконструируемого сегмента конечности, функциональный результат определялся способностью кровоснабжаемых костных фрагментов консолидироваться с оставшимися концами костей в реципиентной области и, следовательно, возможностью нести долженствующую нагрузку, оказываемую на сегмент. Отличным клиническим результатом в таких наблюдениях считали полное восстановление диафиза трубчатой кости с консолидацией фрагментов костей, что было отмечено у 9 детей и составило 75% от общего количества перемещенных кровоснабжаемых костных трансплантатов Замедленную консолидацию пересаженных костных фрагментов с костями реципиентного ложа в сроки от полугода до года после реконструктивной микрохирургической операции наблюдали у двоих детей (16,7% наблюдений), что было расценено как хороший результат. И лишь у одного нашего пациента (8,3% случаев) потребовалось дополнительное выполнение корригирующей остеотомии, что обусловило в целом удовлетворительный результат лечения Полное рассасывание перемещенных кровоснабжаемых костных трансплантатов по данным рентгенографии в сроки до трех лет не наблюдали ни разу Сроки консолидации пересаженных кровоснабжаемых костных фрагментов с костями реципиентной области варьировали от одного до шести месяцев, а в среднем составили 2 3±1,4 месяца

Сцинтиграфическое исследование, выполненное у наших пациентов в сроки до трех лет после проведенных реконструктивных микрохирургических операций, установило достоверное снижение регионарного кровотока и падение функциональной активности костной ткани в дооперационном периоде Однако после выполнения пластики торакодорзальным лоскутом с кровоснаб-жаемыми фрагментами ребер повышение указанных показателей отмечали в пределах от 42,5% до уровня индивидуальной нормы

Использование, в целом, покровной, двигательной и каркасной функций осевых тканевых комплексов в новых условиях реципиентного сегмента конечности приводило к возобновлению кинематической функции реконструированных сегментов конечностей ребенка Совокупная оценка отдаленных результатов хирургического лечения с использованием пересадки осевых тканевых комплексов у 142 детей показала получение отличных и хороших результатов в 71,2% - при замещении измененных покровных тканей, в 65,2% - при восстановлении функции неразвитых или утраченных мышц и в 86,7% - при устранении комбинированных кожно-мышечно-костных дефектов. Безвозвратные по-

40

тери с тотальным некрозом трансплантата наблюдали у 9 детей, что составило 4,7% от общего количества оперированных Все эти неудачи были обусловлены тромбозом микрососудистых анастомозов, наложенных в реципиентной области после свободной пересадки осевых лоскутов

Исследование донорских областей в сроки до 9 лет после заимствования осевых тканевых комплексов проводили посредством динамического клинического наблюдения и рентгенографии, которая выполнялась при необходимости (табл 9)

Таблица 9

Сведения о состоянии донорских зон, из которых заимствовали

осевые тканевые комплексы с различной целью

Функция состояние донорской области пациентов

заимствованного ВСЕГО

тканевого отличное хорошее удовл-ное

комплекса

покровная 48 23 4 75

двигательная 42 13 0 55

каркасная 11 1 0 12

ИТОГО 101 37 4 142

Клинически оценивали внешний вид и эстетическое состояние рубцов донорской области, наличие или отсутствие вторичных деформаций, а также амплитуду движений рядом расположенных суставов Отличным результатом состояния донорской области (48 детей или 64% прослеженных результатов) считали отсутствие напряжения мягких тканей с обычной телесной окраской, отсутствие ограничения движений рядом расположенных суставов и отсутствие вторичных деформаций Под хорошим результатом (23 ребенка или 30,7% наблюдений) понимали незначительное напряжение покровных тканей донорской области, приводящее к ограничению амплитуды движений рядом расположенного сустава не более, чем на 20% от нормы, которое возможно было устранить консервативными методами лечения. Образование мягкотканных контрактур, требующих дополнительной незначительной хирургической коррекции, расценивали как удовлетворительный результат (4 пациента или 5,3% прослеженных случаев) Качественные характеристики рубцов донорских областей оценивали по балльной шкале, приведенной ранее в табл 7 (ВеаБап§ Е е1 а1., 1998)

Принимая во внимание заимствование с целью восстановления двигательной функции мышц только большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины, состояние донорской области оценивали клиническим исследованием амплитуды движений плечевого сустава соответствующей стороны Ограничение амплитуды движений до 10% от нормы расценивали как отличный результат (42 ребенка или 76,4%), до 20% - как хороший результат (13 детей или 23,6%) Более выраженного ограничения приведения плеча и его наружной ротации в наших наблюдениях выявлено не было

Включение кровоснабжаемых фрагментов костей в состав осевых тканевых комплексов (ребер - в состав лоскута на основе ШМС, латерального края лопатки - в состав ШМС и изолированного трансплантата с апофизом, крово-снабжаемым угловой артерией) по данным рентгенографии, выполненной в период от 2 до 5 лет после операции, не привело к развитию существенных вторичных деформаций донорской области и развитию сколиоза В срок через два года после формирования тканевого комплекса на основе лучевого лоскута, содержавшего фрагмент лучевой кости, изменения скорости роста донорского предплечья по сравнению с противоположной конечностью, установлено не было При этом функция зоны роста донорской кости была сохранена. Дефекты после заимствования кровоснабжаемых фрагментов костей из лопатки и лучевой кости не сопровождались утратой каркасной функции донорских костей Состояние областей донорских костей оценили как отличное в подавляющем большинстве случаев.

В целом, обследование пациентов после свободной и несвободной пересадки осевых тканевых комплексов не выявило значительных функциональных расстройств и косметических изъянов в указанных донорских областях

Таким образом, микрохирургическая свободная и несвободная пересадка комплексов тканей с осевым типом кровоснабжения, являясь эффективным методом устранения различных дефектов опорно-двигательной системы, имеет следующие преимущества

1. Может быть рекомендована к применению, начиная уже с периода новорожденности

2 Обеспечивает наиболее полное функциональное замещение дефектов тканей в зависимости от решаемых задач.

3 Не причиняет донорским областям значительного ущерба при соблюдении определенных условий

4 Значительно сокращает сроки ортопедического лечения

Выводы

1 Архитектоника артериального русла и общее строение потенциальных донорских областей в бассейнах грудоспинной, лучевой и ладонных пальцевых артерий первого и третьего пальцев кисти, изученные применительно к возможностям формирования и пересадки комплексов тканей с осевым типом кровоснабжения, принципиально качественно схожи у взрослых и новорожденных детей Выявленные количественные различия в размерах этих областей и некоторых анатомических образований в целом не препятствуют выделению таких тканевых комплексов и их использованию для микрохирургической ауто-трансплантации и несвободной пластики островковыми лоскутами у детей.

2. Относительные диаметры одноименных артерий у новорожденных детей сравнительно крупнее, чем у взрослых, если учитывать их соотношения с длиной тех же артериальных сосудов и длиной тела в этих возрастных группах Увеличение диаметров артериальных сосудов верхней конечности, при сравнении таковых у новорожденных детей и взрослых, на изученном анатомическом

материале было в целом тем меньшим, чем дистальнее располагались эти артерии и чем меньшими были абсолютные значения их наружных диаметров.

3 Результаты выполненного сравнительного топографо-анатоми-ческого исследования позволяют обосновать принципиальную возможность клинического использования комплексов тканей, формируемых в бассейнах рассмотренных осевых артерий, для реконструктивных микрохирургических операций в детской ортопедии, начиная уже с периода новорожденное™

4. Среди осевых лоскутов целесообразно выделять тканевые комплексы с преимущественно покровной, двигательной или каркасной функцией При анализе деформаций опорно-двигательной системы применительно к планируемой микрохирургической аутотрансплантации осевого лоскута вполне оправданным является выделение дефектов с преимущественным поражением покровных тканей, с преимущественным нарушением двигательной функции конечностей и с утраченной каркасной функцией их сегментов.

5. Тканевой состав осевого лоскута и его клиническое обозначение целесообразно определять в зависимости от характера дефекта тканей, особенностей восстанавливаемого сегмента, основной ортопедической патологии и цели ортопедо-хирургического лечения Клиническое использование рассмотренных лоскутов позволяет одномоментно решать несколько задач при реконструкции различных сегментов конечностей устранять дефицит объема мягких тканей с созданием полноценного кожного покрова, восстанавливать двигательную активность мышц и каркасную функцию костей

6 Пластика комплексами тканей с осевым типом кровоснабжения оптимальна в сочетании с классическими ортопедическими операциями, причем последовательность их выполнения определяется конкретной патологией. При этом пересадка осевого комплекса тканей может решать основную проблему конечности, использоваться в финале радикального ортопедического вмешательства или применяться с целью подготовки конечности к последующему ор-топедо-хирургическому лечению.

7 Рациональный режим послеоперационного ведения при выполнении транспозиции или аутотрансплантации осевых лоскутов с микрохирургической техникой требует: а) комплекс мероприятий в ближайшем послеоперационном периоде (обязательная иммобилизация, динамическое наблюдение за кровообращением в перемещенном тканевом комплексе, специальная медикаментозная терапия, готовность к выполнению ревизии сосудистых анастомозов), б) в отдаленном послеоперационном периоде комплекс восстановительного физиотерапевтического лечения и лечебной физкультуры с целью получения лучших результатов абилитации и реабилитации

8 Изученные клинические данные, количественные показатели перестройки кровообращения и восстановления двигательной иннервации в пересаженных осевых тканевых комплексах (по данным клинических исследований, электромиографии, электронейромиографии, сцинтиграфии) позволяют получить отличные и хорошие результаты при использовании осевых лоскутов с покровной функцией - в 71,2%, при восстановлении двигательной функции сегментов перемещением иннервируемых мышц, имеющих осевой тип крово-

снабжения - в 65,2%, и в 86,7% случаев при реконструкции каркасной функции сегментов кровоснабжаемыми костными трансплантатами.

9 Динамическое наблюдение за состоянием донорских зон на имеющемся клиническом материале показало, что заимствование комплексов тканей с осевым типом кровоснабжения не приводит к значительным функциональным и эстетическим нарушениям и развитию значимых вторичных деформаций, а также не препятствует росту сегментов конечностей при соблюдении определенных условий в периоды абилитации и реабилитации (в момент непосредственного заимствования осевого тканевого комплекса и при проведении комплексного восстановительного лечения)

Практические рекомендации

1 Выбор осевого тканевого комплекса для реконсгруктивной микрохирургической операции должен определяться с учетом характера тканевого дефекта в реципиентной области, особенностей пострадавшего сегмента конечности, основной ортопедической патологией и, главное — цели ортопедо-хирургического лечения

2 Планирование границ лоскута на основе широчайшей мышцы спины должно учитывать направление и ход внутримышечных сосудов таким образом, чтобы наружная сторона кожной порции лоскута располагалась над латеральным краем указанной мышцы

3 Кожа донорской области ШМС, хотя и может быть смещена во всех направлениях, но более растяжима в поперечном по отношению к ходу мышечных волокон направлении Данное обстоятельство обуславливает лучшее ушивание дефекта донорской области после формирования лоскута, ориентированного продольно по ходу волокон ШМС

4 На этапе формирования торакодорзального лоскута необходим тщательный гемостаз в моменты ожидаемого пересечения кровеносных сосудов, а именно- при отсечении крупных ветвей подлопаточной и грудоспинной артерий, кровоснабжающих кожу и некоторые мышцы груди, помимо ШМС,

- при отсечении ветвей межреберных артерий во время отсепаровы-вания мышцы от боковой грудной стенки;

- при рассечении самой широчайшей мышцы спины,

- при отделении кожи от поверхности ШМС

5 В ходе формирования кожно-мышечно-костного трансплантата на основе ШМС при отделении кровоснабжаемых фрагментов ребер от нежной париетальной плевры ребенка следует соблюдать особую осторожность в связи с высоким риском ее повреждения

6 В случаях формирования кровоснабжаемого аутотрансплантата из латерального края лопатки для несвободной пластики целесообразно сохранение двух осевых сосудов- ветви грудоспинной артерии, питающей нижний угол этой кости и веточки артерии, огибающей лопатку, кровоснабжающей наружный край лопатки по внутренней ее поверхности При этом основной ствол ар-

терии, огибающей лопатку, должен пересекаться дистальнее места отхождения лопаточной ветви, но до его вхождения в трехстороннее отверстие, что в свою очередь позволяет не отсекать сухожилие широчайшей мышцы спины от места его прикрепления к плечевой кости. Транспозиция фрагмента наружного края лопатки возможна на одной - угловой артерии (с целью увеличения его мобильности) при условии пересечения артерии, огибающей лопатку, тотчас после ее отхождения от подлопаточной артерии

7. Включение кровоснабжаемого фрагмента лучевой кости в состав лучевого лоскута предплечья у детей целесообразно при его формировании на границе верхней и средней третей диафиза лучевой кости на чрезмышечных ветвях лучевой артерии, проходящих через круглый пронатор

8. С целью получения достаточно длинной и крупной сосудистой ножки, позволяющей выполнять микрохирургическую аутотрансплантацию осевого комплекса тканей, в случаях выделения кожно-жировых лоскутов на ладонных пальцевых артериях у новорожденных детей целесообразно продолжать мобилизацию питающих сосудов в проксимальном направлении, включая в состав ножки лоскута общую ладонную пальцевую артерию вместе с сопутствующими венами

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В ДИССЕРТАЦИИ

БГМ - болыпая грудная мышца,

ГСА - грудоспинная артерия,

ДСПК- диастолосистолический планиметрический коэффициент,

КТ- компьютерная томография,

ЛА- лучевая артерия;

ЛПА - ладонная пальцевая артерия,

МКБ - Международная классификация болезней,

ЛКЛ- латеральный край лопатки,

одс- опорно-двигательная система;

РВГ- реовазография;

РГ- реограмма,

РФП- радиофармпрепарат,

тдл- торакодорзальный лоскут,

шмс- широчайшая мышца спины,

эмг- электромиография;

энмг- электронейромиография.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Реконструктивное хирургическое лечение деформаций опорно-двигательного аппарата у детей с использованием комплексов тканей с осевым типом кровоснабжения // VI Российский национальный конгресс с международным участием «Человек и его здоровье»1 Мат-лы конгресса -СПб. Индиго, 2001. - С 106-107 (Соавт Шведовченко И В , Голяна С И )

2 Использование кровоснабжаемых комплексов тканей в детской ортопедии для реконструкции костей и суставов конечностей // Материалы научной конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», проводимой в рамках международного форума «Человек и травма» Ч 1 «Травматология и ортопедия» -Н Новгород, 2001. - С 318 - 319 (Соавт Голяна С И., Шведовченко И В , Сафонов А.В , Сосненко О Н , Прокопович ЕВ)

3 Ошибки и осложнения при пластике лоскутом на основе широчайшей мышцы спины в детской ортопедии // Материалы научной конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», проводимой в рамках международного форума «Человек и травма». Ч 1 «Травматология и ортопедия» -Н Новгород, 2001 - С 354 - 356 (Соавт Шведовченко И В , Голяна С И, Сафонов А В )

4. Возможности пластики лоскутом на основе широчайшей мышцы спины при утрате функции сгибателей пальцев кисти // «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» Конференция детских травматологов-ортопедов России Мат-лы конференции - М , 2001 - С. 380 (Соавт Шведовченко И В , Кочиш А Ю, Голяна СИ)

5. Plasty of the bone defects with blood-supply fragments of the ribs as a part of thoracodorsal flap m paediatnc orthopaedy SICOT/SIROT Annual International Conference Paris, France, August 30 to September 1, 2001 (with Shve-dovchenko I.)

6. Plasty with flap on the base of the latissimus dorsi m the lost function of flexor digitorum The 2nd Congress of International Federation of Paediatnc Orthopaedic Societies combined with the 12th Annual Meeting of the Japanese Paediatnc Orthopaedic Association, Sendai, Japan November 1st - 3rd, 2001 - Congress book, 2001. - P 151 (with Shvedovchenko I, Kochish A.).

7 Реконструкция костей верхней конечности у детей с применением пересадки трансплантатов // 13 науч -практ. конф , SICOT. Тез. докл. - СПб Морсар - АВ, 2002 - С 31 (Соавт Голяна С.И., Шведовченко И.В., Сафонов А В., Сосненко О Н, Прокопович Е В.).

8 Возможности пластики комплексом тканей на основе широчайшей мышцы спины при комбинированном дефекте плеча // Человек и его здоровье. Седьмой рос национ конгресс Мат-лы конгресса. - СПб • Человек и его здоровье, 2002 - С 75 (Соавт Голяна С И.)

9. Использование комплексов тканей с осевым типом кровоснабжения в оперативном лечении деформаций опорно-двигательного аппарата у детей // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Мат-лы сове-

щания главных детских ортопедов-травматологов Росс. - СПб , 2002 - С 189-190 (Соавт Шведовченко И.В , Голяна С И.)

10. Замещение раневого дефекта при выполнении поллицизации у детей с гипоплазией первого пальца кисти // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Мат-лы совещания главных детских ортопедов-травматологов Росс - СПб , 2002 - С. 201 (Соавт. Голяна С И.).

11. Использование торакодорзального лоскута в детской ортопедии (анатомо-клиническое исследование) // Травматология и ортопедия России - 2002. -№ 3 - С. 39-44 (Соавт Шведовченко И В , Кочиш А Ю , Голяна СИ).

12. Возможности пластики торакодорзальным лоскутом при оперативном лечении различных деформаций опорно-двигательного аппарата у детей // 13 науч -практ конф Б1СОТ Мат-лы докл - СПб.. Морсар АВ, 2002 - С 179180 (Соавт Шведовченко И В , Кочиш А Ю , Голяна С.И., Сафонов А В )

13 Возможности пластики комплексом тканей на основе лучевого лоскута при комбинированном дефекте тканей кисти // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. Мат-лы симпозиума детских травматологов -ортопедов Росс - СПб , 2003 - С 321 (Соавт Голяна С И)

14. Показания к использованию аутотрансплантации пальцев стоп при спорных случаях реконструкции пальцев кисти у детей с последствиями травмы // Человек и его здоровье Восьмой рос нац конгресс Санкт-Петербург, Россия, 24-28 ноября 2003 - СПб Человек и его здоровье, 2003 - С 172 (Соавт Голяна С И, Агранович О Е , Сафонов А.В., Соснен-ко ОН)

15. Пластика комплексом тканей на основе лучевого лоскута комбинированного дефекта кисти // Человек и его здоровье Восьмой рос нац конгресс Санкт-Петербург, Россия, 24-28 ноября 2003 - СПб • Человек и его здоровье , 2003. - С 172-173 (Соавт Голяна С И.)

16. Крайние варианты использования пальцев стоп при реконструкции пальцев кисти у детей с последствиями травмы // Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения1 Мат-лы симпозиума детских ортопедов травматологов России Волгоград 17 - 19 сент., 2003. - СПб - 2003 - С. 116-118 (Соавт Голяна С И, Сафонов А В , Сосненко О Н, Прокопович В С , Прокопович Е.В , Агранович О Е)

17. Современный взгляд на оперативное лечение плечелучевого синостоза у детей // Человек и его здоровье Восьмой рос нац Конгресс Санкт-Петербург, Россия, 24-28 ноября 2003 - СПб: Человек и его здоровье, 2003 - С 172 (Соавт Голяна С.И., Сафонов А В.)

18 Опыт применения торакодорзального лоскута в детской ортопедии // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии -2003 -№3 -С 8-10 (Соавт Шведовченко И В , Голяна С И, Кочиш А.Ю.)

19. Использование торакодорзального лоскута при лечении деформаций верхних конечностей у детей // Вестник Гильдии протезистов-ортопедов. -2003 - №3 (13) _ с. 12-21 (Соавт Шведовченко И В.)

20 Топографо-анатомические обоснования клинического использования аксиальных лоскутов, кровоснабжаемых лучевой артерией в детской реконструктивной хирургии // IX Рос нац конгресс "Человек и его здоровье" (ортопедия - травматология - протезирование - реабилитация) Санкт-Петербург, Россия, 22-26 ноября 2004.' Матер, конгресса - СПб.. Человек и его здоровье, 2004. - С. 142-143 (Соавт Кочиш А Ю., Шведовченко И В , Голяна С.И ).

21. Ортопедо-хирургическое лечение детей с артрогрипозом раннего возраста // IX Рос нац конгресс "Человек и его здоровье" (ортопедия - травматология - протезирование - реабилитация) Санкт-Петербург, Россия, 22-26 ноября 2004 • Матер конгресса - СПб Человек и его здоровье , 2004 - С 143-144 (Соавт Петрова Е.В., Конюхов М.П, Агранович О.Е)

22 Использование торакодорзального лоскута при лечении деформаций верхних конечностей у детей Пос. для врачей / М-во здравоохранения Рос Федерации, ГУ НИДОИ им Г И. Турнера - СПб, 2004. - 23 с. (Соавт Шведовченко И В , Кочиш А Ю , Голяна СИ)

23. Возможности восстановления пальцев кисти у детей с врожденными пороками развития Матер науч.-практ конф "Пластическая и реконструктивная микрохирургия в травматологии и ортопедии" // Травматол и ортопед. России -2005 -№3 -С 68 (Соавт Голяна С И).

24. Реконструктивное лечение костных дефектов плеча с использованием кро-воснабжаемого фрагмента из латерального края лопатки. Матер, науч -практ конф. "Пластическая и реконструктивная микрохирургия в травматологии и ортопедии" // Травматол. и ортопед России - 2005 - №3 - С 96 (Соавт Шведовченко И.В , Кочиш А Ю , Голяна СИ)

25. Использование кровоснабжаемых костных аутотрансплантатов при лечении детей с врожденной и приобретенной патологией верхних конечностей1 Матер, межд научн -практ конф "Проблемы мед -соц реабилитации детей-инвалидов». Евпатория, 30 сент. 2005 // Вестн физиотерапии и курортологии - 2005 - Спец. вып - С 26 (Соавт Голяна С.И).

26. Лечение наиболее распространенных деформаций верхних конечностей у детей с артрогрипозом // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии Мат-лы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов Росс. - СПб , 2005 - С 234 (Соавт Петрова Е В , Агранович О Е.)

27. Топографе — анатомическое обоснование и хирургическое лечение комбинированных дефектов верхней конечности с использованием комплексов тканей с осевым типом кровоснабжения у детей // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. Мат-лы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов Росс - СПб , 2005 - С 279 -280 (Соавт Шведовченко И В , Кочиш А Ю , Голяна СИ).

28 Анатомо-клинические обоснования пластики лоскутами с осевым типом кровоснабжения у детей с мягкоткано-костными дефектами верхней конечности // Травматол и ортопед России - 2005. - № 3 - С. 4-10 (Соавт Шведовченко И В , Кочиш А Ю, Голяна С.И )

29. Новый способ костной пластики врожденного дефекта ключицы крово-снабжаемым наружным краем лопатки у детей // XI Рос нац. Конгресс «Человек и его здоровье» Материалы конгресса — СПб Человек и здоровье., 2006. - С 71 (Соавт Голяна С И)

30. Костная пластика с использованием микрохирургических аутотрансплан-таций у детей с врожденными и приобретенными дефектами костей // Травматология и ортопедия XXI века Сб материалов VIII съезда травматологов -ортопедов России. Самара, 6-8 июня 2006 г, Т. 2. / Под ред С П Миронова и Г П. Котельникова - Самара, 2006. - С. 1042-1043 (Соавт Голяна С.И, Шведовченко И.В., Сафонов А В., Агранович О.Е )

31 Преимущества пластики дефектов костей кровоснабжаемыми аутотранс-плантатами Юбилейная Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», Санкт-Петербург, 2022 сентября 2006 г. // Травматология и ортопедия России - 2006 - № 2 -С 80-81 (Соавт Голяна С И, Шведовченко И В.)

32 Ошибки и осложнения у детей при пластике дефектов конечностей комплексами тканей с осевым типом кровоснабжения Юбилейная Всероссийская конференция научно-практическая конференция «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» Санкт-Петербург, 20-22 сентября, 2006 г // Травматол Ортопед России. - 2006 - № 2 , - С 318-319 (Соавт Шведовченко И В , Кочиш А Ю , Голяна СИ)

33 Использование передне-латерального лоскута бедра для закрытия обширного дефекта мягких тканей у детей // Сб материалов XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» Москва, 5-8 февраля 2007 г. -М.- Изд Группа «ГЭОТАР-МЕДИА», 2007 - С. 171 (Соавт Голяна С.И, Кочиш А.Ю , Говоров А В)

34 Устранение дефекта ключицы на протяжении транспозицией кровоснаб-жаемого наружного края лопатки у детей // Сб материалов XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» Москва, 5-8 февраля 2007 г - М . Изд Группа «ГЭОТАР-МЕДИА», 2007 - С 172 (Соавт Голяна СИ)

35 Использование комплексов тканей с осевым типом кровоснабжения в хирургическом лечении заболеваний опорно-двигательной системы у детей // Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии, материалы научно-практической конференции детских травматологов - ортопедов России Екатеринбург, 19-21 сент. 2007 г - СПб, 2007 - С 394 (Соавт Шведовченко ИВ., Кочиш А Ю , Голяна СИ)

Патенты

Патент РФ № 2195875 от 10.01 2003 «Способ пластики дефектов периферических нервов при комбинированных деформациях конечностей» / Шведов-ченко ИВ, Орешков АБ. Заявка № 2000104699 с приоритетом от 25 02 2000 БИ№ 1 -2003, Патент РФ № 2250084 от 10 04.2005 «Способ реконструкции кисти у детей с последствиями травмы» / Голяна С.И, Орешков А Б Заявка № 2002123987 с приоритетом от 09 09 2002 БИ № 11 - 2005, Патент РФ № 2266069 от 20 12 2005 «Способ реконструкции плеча у детей с последствиями травмы» / Голяна С И, Орешков А Б Заявка № 2003124486 с приоритетом от 05 08 2003 БИ № 35 - 2005; Патент РФ № 2269962 от 20 02 2006 «Способ реконструкции кисти у детей с гипоплазией первого пальца» / Агранович О Е, Голяна С И, Орешков А Б Заявка № 2003123659 с приоритетом от 25 07 2003 БИ № 5 - 2006.

Подписано в печать 1910 2007 Формат 60x90 1/16 Объем 1,0 п л Тираж 100 экз Заказ № 104 Отпечатано в типографии ООО «КОПИ-Р», С-Пб, пер Гривцова 66 Лицензия ПЛД № 69-338 от 12 02 99г