Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Анатомо-хирургическое обоснование методов лоскутной пластики последствий ожогов

ПА

< * пРП 7"

1 0 ' ии ЧЙГ1ИСТЕРСПШ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

11а правах рукописи УДК 616-001.17: 616-089-035.844(04)

ОСТРОВСКИЙ Николай Владимирович

ЛНЛТОМО-ХИ РУ РГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОВ ЛОСКУТНОЙ ПЛАСТИКИ ПОСЛЕДСТВИЙ ОЖОГОВ

14.00.27. - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Саратов 1995

Диссертация выполнена

на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Саратовского Государственного медицинского университета, в отделении восстановительной и пластической хирургии Института хирургии имАВ.Вишневского РАМН.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор В.РЛ.Гркшковнч Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Н.Е.Повстянон Доктор медицинских наук, профессор £.А.Жукоо Доктор медицинских наук, профессор Р.З.Лосов

Ведущая организация;

Московский городской научно-исследовательский институт скорой помощи им Н В Скяифосовского -

Защита диссертации состоится 1995 г. '

в 13 часов на заседании специализированного Ученого Совета Д 0843702 Саратовского Государственного медицинского университета. 410710 Саратов, ул.Б.Казачья,112.

С диссертацией моакно ознакомиться б библиотеке университета.

Автореферат разослан* _1995 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета

ДКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Методы реконструкт^вно-восстановительной хирургии последствий ожогов за последние два десятилетия претерпели значительные изменения Возросла частота ожогов, обусловленная интенсивным техническим перевооружением промышленности, сельского хозяйства и быта. Э индустриально развитых странах термический травматизм достиг 300- 380 случаев на 100 тыс. населения /В К.Сологуб 1990.В В.Азолоз.Н .А.Пономаре-83.1992. В.Д Федоров с соавт ,1992/. Из общего числа травм на термические поражения приходится до 10% случаев /А.А.Вишневский с соавг.,1961. Н.Е.Повстяной,1973; ТААралба-ев.1979, А.К.Тычинкин з.1976, В В.Юденич,В.М Гришкезич,1986; Е В1зсК е( а! .1975, О'Уз Н ,1976, С Н Цп е{ а1.,1979/ Вот почему, несмотря на немалые успехи, достигнутые в лечении тя-желообожженных. проблема термических поражений продолжает оставаться одним из сложных разделов клинической медицины /В К Сологуб. В В Юденич. 1982,С.П.Галич с соавт ,1991/

Среди больных,пострадавших от ожогов и нуждающихся а восстановительном лечении.ло литературным данным.поражения лица составляют 32% случзеэ/Д Г Селезнева,Л.А.Дриза, 1985; В Д.Федоров с соавт., 1990/, поражения шеи-более 25% наблюдений /н.И Атасов с соавт.,1971; 5.С.Вихриев.В.М.Бурмистров, 1984:3. ?.Т.Гриш:<евич с соазт„1934,1930; Ж.О.БелековЛЗЭО; ВАЖегзлов соавт . 1994; К.!<оЬиз.3.5(ерпедаз(а,1988; !.Ка(-5аг5озе1а!., 1991; ,].На!йсХ1332.1азЗЛ туловища-45% /В.В.Юденич с соавт.,1931; ГШ.Булай с соавт.. 1992/, а пос-леожоговые деформации и контраетуры еерхней и нижней конечностей отмечаются в 38% наблюдений Яз.С.Вихриев с соавт., 1986; Х.5 Мятиез,1990; В.Вга'лп„1993/.

Последствия глубоких ожогов представлены рубцосыми изменениями дефектами мяп<их тканэй,деформгциялш,контрактурами ы нередко длительно незаживающими трофическими язвам и. Они приводит к инвалидности / Н АПономарева о ссазт,.130б; В А.Сизсненко. А. В Михайличанко, 183(5; Н О.Милзнсо с соазт., 1990/. еызыва:от серьезные сдвиги психскзмоцмонапьного состояния. делают человека изгоем о&цэствз /Н. Е.Псвстяной, 1973; Л.Е.Болховитинсзэ. Н .М.ГТаапева,1977; 3.8. Юденич, В. 5. Г ель-

фанд, 1982; В.В Юденич, В М.Грмшкевич,1986; ГИДмитрн-ш.1986, В.Б.Гельфанд.Г.В Николаев,1980.1987/

Несмотря из применение различных методов лечения и профилактики попеожоговых деформаций, до 20% лиц, перенесших ожоги.нуждаются в хирургической коррекции их последствий /А

A.Юденич с соавт.1939/. что является важнейшей современной проблемой /Г.И.Дмитриев. 1936/.

Перед пластическим хирургом стоит задача не только устранить функциональные нарушения.ЕОЗникшие вследствие конт-рзгсгуоы.но и осуществить полноценное восстановление утрачан-ного кожного локропа. Необходим выбор оптимального хирургического пособия /М.Г.Лигвилава.1976; С.И.Воздвиженский с соавт.,1986; Б.С.Вихриев с соаБТ .1986. В В Юде-нич.В.М.Гришкевич.1986/

В практике хирургии последствий ожогов используются все известные способы реконструктивно-восстановительных операций Среди них ведущее место занимают перемещение кожно-жи-роаых и кожно-фасциальных лоскутов.свободная микрохирургическая трансплантация тканевых комплексов метод острого и длительного тканевого растяжения.

Эффективность применения несвободных кожно-зкировых и кожно-фасциалъных.лоскутов на питающей ножке обусловлена широкими пластическими возможностями перемещаемых тканей Лоскуты могут быть разной формы и размеров, располагаться по соседству с дефектом или далеко от «его Надежность, лоскутоа на питающей ножке обеспечивается их высокой жизнеспособностью, выкраиванием в участках тела, имеющих постоянные источники кровоснабжения и густую сеть сосудистых анастомозов

B.В.Юденич,В.М.Гришкевич,1986; Н.В.Капакуцкийссоаит .1030. Н.Е.Повстяной,1В91/.

Внедрение в практику хирургии последствий ожогов микрохирургической еутотранеллантеции сложно-составных лоскутов резко расширипо границы возможностей реконструктивно-еоссте-новительной и пластической хирур! -»и За одну операцию этим методом удается закрыть двфест и при правильной выборе пересаживаемого лоскута одномоментно восстановить анатомические структуры и защитную функцию покровных тканей Ж И Трофимов. 1085. С.Х.Кичемасав.ШО, В Ю.Мороз с соазт.ШО.К ГАбал-

масоассоаат 1994 К П Пшениснсв с соявт 1994/Пересадка тканевых комплексов на мнхрососудистых анастомозах способствует улучшению кровоснабжения а местах его имплантации поскольку пересаженный лоскут со своими собственными сосудами имеет более чем достаточной кровоснабжение не только для собственных нужд но и обеспечивает дополнительное кровоснабжение окружающих его тканей З'о способствует лучшему приживлению трансплантанта, особенно о тех местах где сосуды были повреждены в результате травмы /В В Юденич В M Гриш-кевич 1986 Д Е Пекарский с C038T 1992/

Внедрение s пластическую хирургию метода тканевого растяжения. позволяющего получить прирост на 100-150% донорских тканей для замещения дефектов после иссечения рубцов,дало возможность значительно облегчить решение проблемы дефицита пластического материала Я Г Григорьева с соавт,1986. Д Е Пекарский с соаат ,1989 В Ю Мороз с соаат ,1989 H Е Повстяной с созвт 1992 В M Гришкезич с соавт.1984. С Radovan. 1984 Е R Manders et al .1984, L Argenta,1987, С S Kang et al ,1993 С G Park et al .1993; В основе метода

- способность кохного покрова увеличивать площадь под воздействием механического растяжения

Разработка новых и совершенствование применяемых способов восстановительных операций с учетом морфо - функциональных особенностей рецилиентных мест является важнейшей задачей s системе реабилитации лиц. перенесших ожоги /Н Е Повстяной. 1982/ При этом очевидно,что s сснозе дальнейшего развития методов оказания хирургической помощи больным с последствиями термической травмы лежат прикладные анатомо

- хирургические исследования /АЮ Кочиш.8 Д.Линчу<,1989, Ю S Новикоз.В К Миначенко с соаат .1950; G.C.Ccrmack. S G H. Lamberty. 1982. 1986. H Nakatjima et al., 1984, 1986;

Y G Song et al. 1934; F Nahai. 1986. i.H Palmer,G f.Taylor, . 1986. 1987. T Lockwood. 1991/

Актуальность проведенной работы сбусловлизается тем.что до сей поры не полностью раскрыты возможности использования джта иззесткых донорских регионоа Их дальнейшее детализированное изучение позволяет существенно расширить арсенал мз-тодов еосстанспитель«сй хнрурыи.

Данныэ об енгиоархитектоника донорской зоны позволят усовершенствовать методику хирургического вмешательства,спланировать границы и основание или можху лоскута так,чтобы геоантировать включение в него максимального объема циркулирующего русла и предотвратить тем самым осложнения вследствие ишеммческмх расстройств

Отсутствуют сведения о тензионных возможностях кожного покрова отдельных областей тела человека в зависимости от особенностей их топографии,оперативной техники вмешательст ва До конца не выяснены механизмы острой дермотензии Эти данные необходимы для предоперационного планирования пределов иссечения Рубцовых тканей в зависимости от пластических возможностей покровов конкретного региона

Требует освещения топографическая анатомия потенциальных реципиентных мест с целью разработки рациональных приемов включения в кровоток свободных сложно-составных трансплантантов

Внедрение в практику прикладных исследований различных донорских регионов используемых для замещения кожного покрова в лечении послеожоговых деформаций лица шеи конечностей. позволит внести существенный вклад в развитие перспективного научно-практического направления реконструктивно -восстановительной хирургии последствий ожогов и оказать незаменимую помощь 'слоганом/ контингенту больных

Вышеизложенное стало основанием для заключения договора о научно-практическом сотрудничестве мехаду кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии Саратовского государственного медицинского университета и отделением восстановительной и пластической хирургии института хирургом им АВ.Вишневского РАМН.в рамках которого и выполнялось настоящее исследование

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дать анатомо-хирургичзскоэ обоснование новым способом коррекции послеожоговых Рубцовых деформаций и контрактур лица. шеи. конечностей методами лоскутной пластики и в той числа, тканевого растяжения

ЗАДАМИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Изучить топографическую анатомию донорских зон формирования некоторых несвободных и свободных сложно-составных лоскутов предназначенных для восстановления тканей лица шеи конечностей поврежденных ожогом

2 Определить на основание полученных анатомо-хирурги-ческих данных возможноеIи фоумироыания оптимальные границы сяожнососгавньх лоскутов и принципы их применения

3 Изучить механизм и динамику острого растяжения и перемещения покровных тканей конечностей в зависимости от особенностей топографической анатомии областей

4 Определить пределы возможностей метода острой дермо-тензии применительно к замещению ограниченных дефектов кожного покрова различных областей ксночностей

5 Апробировать клинически возможности использования лоскутов исследованных донорских зон для пластики лица шеи конечностей

6 Оценить эффективность использования предложенных лоскутов и оперативных приемов при лечении последствий ожогов различной локализации

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1 Установлено что кожный покров переднз-боксоых поверхностей шеи имеет осевое кровоснабжение Доказано возможность его широкой мобилизации по поверхностной фасции в вида лоскута а строго определенных пределах без нарушения источников кровоснабжения

2 Выявлены особенности источников кровоснабжения .и ан-гиоархитектоники покровов внутренней поверхности голени Установлено их значение для планирования ножки, размеров, формы. границ и техники формирования несвободных сложно-сос авных лоскутоз

3 Доказано что покровы наружной поверхности областей голени голеностопного сустава и стопы имеют в уряженную взаимосвязанную систему кровоснабжения обеспечивающую жизнеспособность лоскута I - образной формы при устранении дьфек-

тов тканей зоны пяточного сухожилия

4 Топогрофо-анатомически доказана возможность имплантации тканевого экспандера под покровы лопаточной области с целью рестяже» ия свободного микрохирургического кожно-фесци-ального лопаточного лоскута

5 Экспериментально установлено что эффект острой дер-мотензии на конечностях основан на совокупном взаимодействии смещаемости кожи, ее растяжимости сдавлении подлежащих тканей а также моделировании перераспределении растянутой кс жи. Выявлена выраженная топографическая изменчивость тензи-онных свойств кожного покрова областей и участкое oí частей конечностей

6 Определены варианты изменчивости онгиоархитектоники донорских зон формирования свободных кожно-фзсциальных "са-фенного" и лоскута внутренней поверхности бедра их влияние на планироеанио лоскуте и методику его подъема с целью получения трансплантанта с максимальным объемом сосудистого русла

7.Дана оценка роли ангиоархитектоники областей коленного и голеностопного суставов как потенциальных реципиентных мест для включения в кровоток свободных сложно-составных микрохирургических лоскутов с целью замещения дефектов пок-ровоа указанных локализацией.

ПРА!ГШЧЕС!САЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Разработан новый эффективный способ замещения Рубцовых деформаций нижней трети лица мобилизованным растянутым кожно-жировым лоскутом шеи и груди.основанном на открытии его осевого кровоснабжения.

2 Топографо-внатомическое обоснование позволило с успе хом использовать несвободные сложно-составные лоскуты внутренней поверхности голени- для восстановления дефектов мягких тканей дистальных отделов конечностей и L-образный лоскут наружной поверхности голени и столы - для восстановления зоны пяточного сухожилия

3 Определена рациональная зона имплантации экспандера в лопаточной области Разработана техника имплантации зксланде-

ра и доступ к сосудистой ножке растянутого лопаточного лоскута

4 Определены допустимые размеры дефектов кожи конечностей замещение которых осуществимо методом острой дермотен-зии их соотношение с периметром сегмента на соответствующем уровне Доказана целесообразность использования острого растяжения кожи для замещения ограниченных деформзций покровов конечностей и ушивания донорских ран после срезания дерма-томных трансплантанта

5 Установлены проекционные зоны Формы изменчивости сосудистой ножки и ангиоархитектоники свободных микрохирургических "сафенного" и лоскута внутренней поверхности бедра, что позволяет использовать указанные донорские регионы с учетом их топографо-анатомических особенностей

6 Разработаны рекомендации по включению в кровоток областей коленного и голеностопного суставов свободных сложно-составных микрохирургических лоскутов с целью восстановления покровов этих регионов з зависимости от локализации дефекта и особенности реципиентного сосудистого русла

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Анатомо-хирургическоа обоснование методов яосхутной пластики описано в учебно-методических рекомендациях для студентов, слушателей ФУ8 врачей. Результаты исследований внедрены в лечебную работу отделения сссстановительной и пластической хирургии института хирургии им А.В Вишневского РАМН, отделения пластической хирургии сфталтьмологической больницы Саратовской области По теме диссертации внедрено 11 рационализаторских предложений. 1 отраслевое рационализаторское предложение получено авторское свидетельство N 1621894 на изобретение Материалы диссертации используются з учебном процессе кафедры термических поражений ЦИУВ /г Мсск-0а/, кафедры операгизней хирургии, кафедры хирургии факультета усовсршенствсэзния врачей Саратовского Государственного медицинского универатзтэ

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на научной конференции "Сосудистая и нервная система в норме и патоло-гии"/М 1985/. 2 съезде Анатомов гистологов и эмбриологов /АГЭ/ УССР/Полтава 1985/. 2 Всероссийском съезде АГЭ /Л 1988/ 6 Республиканской научной конференции 'Патогенез и лечение термических поражений и их последствий уде-тей'/Харьков 1988/.Заседании научного хирургического общества им С И Спасокукоцкого /г.Саратов/ N 1102 /198? г / заседании проблемной комиссии N 3 МЗ СССР /М 198Р' 3 4 Всесоюзных симпозиумах "Проблемы микрохирургии" /Саратов.1989.M .1991/. 6 Республиканской научно-практической конференции по проблеме термических поражений /Горький.1990/. научно-практической конференции "Новые приложения морфометрии и математическое моделирование в медикобиологи-ческих исследованиях" /Харьков. 1990/: научной конференции "Анатомо-физиопогические и патоморфологические аспекты микрохирургии и огнестрельной травмы" /Л ,19901 Всесоюзном симпозиуме "Кожная пластика в гнойной хирургии" /М 1990 / Первом Всесоюзном симпозиуме "Восстановительная хирургия лослеожоговых деформаций" /М . )990/, Международной конференции "Интенсивное печение тяжелообожженных'/М .199?* 3 Съезде АГЭ РФ /Тюмень 1994/.V Международном симпозиуме по пластической и ре!М)нструкгивной микрохирургии /№ 1994/ Международной конференции "Пластическая хирургия при ожогах и ранах*/У. 1994/

ПУБЛШСАЦММ

По теме диссертации опубликована 32 научные рабс^ы в том числа в журналах Acta Chirurgiae plat¡c8e /1985' X и -рургия /1992/. Клиническая хирургия /1989 1992/ Plastic g. Reconstructive Surgery /1993/

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Материалы диссертации представлены на 313 страницах з том числе 192 страницы составляет собственно текст диссертации Она состоит из введения обзора литературы характеристики материала и ммтодоэ исследования. 6 глав результатов собственных исследований заключения выводов практических рекомендаций списка литературы. Работа содержит 49 рисунков и 27 таблиц Список литературы включает 525 источников Из них 253 на русском и 272 на иностранных языхах.

ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ

Толографо-знатомчческие исследования проведены на 150 трупах (422 наблюдения) лиц разного пола, поступивших в Саратовское областное бюро судебно-медицинской экспертизы

Превалирующим объектом исследования были трупы мужчин (95 3%) 8 возрасте 21-60 пет Такой возрастной подбор материала исследования соответствует контингенту больных, поступающих для оперативного лечения по поводу термических ожогоз и их последствий

На 99 трупах (92 мужчины к 7 женщин) проведены инъекционные исследования сосудистого русла покровов областей шеи/50 наблюдений/ туловища/15 наблюдений/ и конечностей /168 наблюдений/ Всего 233 наблюдения.

Основу анатомической части работы составляют инъекционные осследования артериальной системы кожи, подкожно-жировой клетчатки и поверхностной фасции /табл.1/.

8 качестве окрашивающего раствора применяли водные рзстаоры метиленового синего и красной туши. Полихрсмные инъекции позволили осуществить дифференциацию сосудистых бассейнов обеспечивающих кровоснабжение региона, дали возможное, л оценить границы формирования сложно-составных лоскутов

Рентгеноконтрзстныэ исследования проводили введением в просвет сосудов массы Гауха в модификации 8 Н Дьяченко (1982) и водорастворимых рентгенолонтрастных веществ: верог-рафинэ. урофафинз уксусно-шслого свинца с глицерином. Та-

ким образом осуществляли исследование как сосудистого русла регионов так и препаратов сложно-состееных лоскутов В качестве затвердевающей инъекционной массы использовали растворы метиленового синего и красной туши на желатине Тай. ты !,

Характеристики проведенных щп»укшцж»ьгс исслулованнй

Характер иньек- Ииьеышя соозистосо рчс;и (кол-во прей ) иконной массы арирнлльиш о ы-ионкио Всею

Затвердевающая 39 -

Рснтгснокоиграст. 65 8 7?

Окрашивающая т 12 121

Всего : 213 20

В ходе топографо-анатомических исследований наряду с артериальным и венозным сосудистым руслом изучали также топографию нервов топщину лоскутов кожи подкожно-жировой клетчатки Производили послойную препаровку тканей с измерением диаметра длины сосудов углов их отхождемия определяли количество езтвей регистрировали топографию сосудистых ворот Данные заносили Б унифицированные формы протокола Препараты описывали, зарисовывали. фотографировали

Для определения толщины кожного покрова в проекции формирования свободных микрохирургических сложьо-составных лоскутов иссекали кусочки послойной кожи размером 1x1 см распластывали на ыарлеипн на б утл ¡зге и фиксировали Ю-12% нейтральным формалином, зализали в парафин Толщина срезов составляла 7-10 мк. Препараты окрашивали гематоксилим-зозиноы Измерения производили окулярным микрометром (максимальная погрешность 25 мк) под МБС - 1 Всего исследовано 25 препаратов кожи

Указанными методами исследовали покровные ткани внутренних треугольников шеи и зоны ключично-грудмых треугольников в плане разработки способа восстановления утраченного кожного покрова лица расщепленным кожно-жироеым лоскутом шеи и груди покровы внутренней и наружной

поверхностей голени - в плане анзтомо-хирургичесхого обоснования использования "медиального" кожно-фасциального лоскута голени для замещения посгеожоговых деформаций дистальных отделов нижней конечности, и применения 1-образного лоскута наружной поверхности голени и стопы для замещения поспеожоговых деформаций зоны пяточного сухожилия покровы лопаточной области - с целью обоснования методики имплантации тканевого экспандера для растяжения кожно-фасциального микоохирургического лопаточного лоскута. Вышеназванные методы использованы для анатомо-хирургической характеристики свободных микрохирургических "сафенного" и кожно-фасциального лоскута внутренней поверхности бедра, ангиоархитектоники областей коленного и голеностопного суставов - как потенциальных реципиентных мест для включения в кровоток свободных микрохирургических лоскутов.

На 51 трупе мужчин исследовали тенэионные свойства кожного покрова шеи и ключично-грудного треугольника ( 20 трупов. 20 наблюдений), передних отделов областей плеуа. предплечья. бедра, гопени {31 труп. 124 наблюдения).

Накожно наносили тушью метки соответственно верхнему краю щитовидного хряща, ключиц и яремной вырезш грудины, третьего ребра Рассекали кожу по краю нижней челюсти до поверхностной фасции и осуществляли мобилизацию кожно-жярового пласта. Тензиокные возможности определяли при мобилизации лоскута до уровня верхнего края щитовидного хряща, ключиц и яремной вырезки грудины, третьего ребра. Этапно регистрировали удлиннение лоскута и перемещение меток при возрастании усилия тракции / с 1 кг до 5 кг/ за край лоскута, выполняемой с помощью динамометра.

Но конечностях производили линейные разрезы кожи и подкожно-жировой клетчатхи до лоаерхностной фасции. На плече ч рассекали кожный покров от точки Лисфранка дг -очки, лежащей на середине линии, проэаденной на 4 см выше надмыщелкоэ плечевой косп.. На предплечье производили разрез от точки, лежащей на сзредина линии, проведенной на 4 см ниже надмыщелкоз . плечевой кости до середины расстояния мезаду шиловидными отростками.

На бедре рассекали кожу от точки, лежащей на 6 см ниже

середнны расстояния мезду симфизом и передней верхней остью подвздошной кости, до точки, лежащей на 6 см выше внутреннего надмыщелка бедренной кости Не голени производили рпзреэ кожи от точки, леясзщей на 6 см ниже внутреннего надмыщелка бедренной кости до точки расположенной на 4 см выше енутреннней лодыжки

Производили тракцию кожного покрова в верхней, средней и нижней третях сегментов конечностей. Тракцию по направлению изнутри- кнаружи выполняли за медиальный край, а снаружи - кнутри - за латеоальный край кожной раны. Этапно регистрировали значения удлинения кожного лоскута при усилии Регистрировали смещение контрольных меток, нанесенных на кожу, по отношению к условным линиям, проведенным через несмещаемыа костные нарушение ориентиры. Измеряли длину округлости сегмента конечности не уровне выполняемой тракции кожи Определяли соотношение растякашости. смещаемости покровов в процессе дермотензми, контролировали его динамику Определяли возможности дермотензии в связи с особенностями топографии области и направления тракции. Полученные морфометрические показатели заносили в унифицированную форму протокола

Биомеханические свойства изолированных препаратов кожи /20 наблюдений/ исследованы с помощью разрывной машины РТ-250М с сатоматичаской регистрацией нагрузки и удлиннения Путем равномерного дозированного растягивания образца стандартных размеров определяли разрыную нагрузку /в г/, раз-рыаноо напряжение /а кг/мм/ и разрывное удлинненис / в % /.

Всо полученные цифрсвыа данные обрабатывали методами всризционной статистики.

Клиническая часть исследования включает опыт лечения последствий ожогсэ у 248 больных о отделении восстановительной и пластической хирургии института хирургии им А Е Вишневского РАМН (тебл.2).Сргди них было почти поровну мужчин (122) и женщин (124). Превалировали (67.1%) лица 21-60 лет Треть (32.9%) контингенте больных составили лицо до 20 лет Основными пора;,чающими факторами были термические ожоги пламенем (77,8%) и горячими жидкостями (11%)

Дае трети больных (66,3%) с послеокоговыми Рубцовыми деформациями различных участков тела оперировали в сроки от

1 до 5 лет более ранние вмешательства не предпринимали, так как они сопряжены с техническими трудностями и нередкими неблагоприятными исходами Таблица 2.

гаспруЛ'л;'.-»:;'-? пцльш.гч «о mv.iv.и гятастгу.

Пип Вопраспше группы

.10 1<> 16-20 21-30 31 -{0 11-50 51-60 Всего

ЛвГ лег лег лаг Лег лег

Мужчины 13 24 39 35 10 1 121

Женщины 8 и 24 8 4 124

Всего •. 21 60 §3 59 18 5 2Л6

Проанализированы результаты применения острого растяжения кожно-кироаого лоскута шеи и груди в лечении 64 больных с Рубцовыми деформациями лица. Апробироззны возможности использования "медиального* кожно-фасциальнога лоскута голени для замещения дефектов различных областей нижней конечности у Ю больных; I-образного лоскута наружных поверхностей голени и стопы для замещения дефектов мягких тканей и трофических язв зоны пяточного сухожилия у 22 больных Проанализирован опыт применения у 120 больных острого растяжения кожи конечностей с целью замещения дсфеетсз посла иссечения лослеожогоеых рубцов предплечья, плечз, бодра, голени, а также ушивания донорских ран посла срезания дерматомных трансплантатов. Обобщен опыт применения расширенного сзобод-ного микрохирургического лопаточного лоскута у 30 бог.ьмых с обширными Рубцовыми деформациями и контрактурами шеи, перед ней и бокоаой грудной стенки.

Нами применялись общеклиничвскиэ методы исследований При планировании оперативного вмешательства важная роль отводилась клинико-ссгетичаскойоценка Рубцовых деформаций.' Проводили качественный (визуальный и лальлаторный) и количественный анализ участков рубцооых повреждений, Акцентировали внимание на оценив характера рубцоз. их зрелости, цвете, плотности, толщине. Определяли их

смещаемость. состояние подкожно-жировой клетчатки

Определяли локализацию Рубцовых деформаций, параметры Рубцовых полей, состояние здоровой кожи смежных областей, подлежащих г'япсих тканей При оценке ближайших и отдаленных результатов использовали слайды фотографии с помощью которых сравнивали изменение внешнего вида больного до. во время и после операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анатомо-хирургическое обоснование использования расщеп. ленного кожно-жиравого лоскута шеи и груди для замещения послеожоговых деформаций нижней трети лица

Наиболее сложной проблемой реконструктивно-восстанови-тельной хирургии последствий ожогов является восстановление кожного пофова лице Известные способы зачастую не обеспечивают адекватного результата, поскопьку. например свободные микрохирургические лоскуты нередко создают избыток тканей, отличаются цветом. Расщеппенные трансплантаты подвержены сморщиванию, отличаются? текстурой часто напоминают заплату Пластика Филатовским стеблем отличается многоатапностыо. которую сопровождает ухудшение качества пластического материала за счет снижения кожной эластичности.

Целесообразность разработки метода восстановления кожного покрова лица перемещением кожного лоскута передне-боковой поверхности шеи и верхней части груди обусловлена схожестью кожи донорского и реципиентного мест по основным характеристикам - цвету, толщине, текстуре и эластичности С указанной целью нами проведено топографоанатомическое исследование.Выявлено две источника:кровоснабжения покровных тканей шеи:основной - осевой сосуд и дополнительный - перфо-рантные ветви.

Основным источником является кожная ветвь поверхностной шейной ертерии. Истоком последней служит щитошейный ствол . Начало кожной ветви поверхностной шейной артерии определяется в проекционной зоне, в виде квадрате с длиной стороны 3

см. располагающимся тотчас кзади от середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Диаметр кожной ветви поверхностной шейной артерии варьирует в пределах 1 0-1.2 мм. Длина основного ствола от истока до выхода из-под поверхностной фасции а подкожную клетчатку колеблется от 10 до 13 мм (13.1 ¿0.5 мм). 8 подкожной клетчатке кожная ветвь отдает либо 2 (65% наблюдений), либо 3 ветви (35% наблюдений). Каждая из них. в свою очередь, имеет по 3 (80% наблюдений) или 4 ответвления (20% наблюдений) Таким образом, кожная ветвь поверхностной шейной артерии формирует мощное сосудистое разветвление, располагающееся по всей площади внутреннего треугольника шеи. Ддвентиция кожных сосудов тесно спаяна с соединительнотканными волокнами сетчатого слоя кожи. Поэтому при тупом отделении кожи по подкохоно-жировсй клетчатке от поверхностной фасции сосудистая сеть на внутренней поверхности кожи не повреждается.

Таким образом, сохранение проекционной зоны выхода кожной ветви поверхностной шейной артерии, язляющейся осевым сосудом, обеспечивающим кровоснабжение локрозоз переднего отдела шеи. предполагает возможность беспрепятственного отделения кожи от псссрхностной фасции с щадящим нарушением сосудистого дерева.

Перспектива увеличения площади ко>:<но-;:о1розого лоскута щей побудила к исследованию кровоснабжения нижележащих покровных тканей зоны шочично-грудного треугольника. Установлено. что оно обеспечивается системой передних перфорант внутренней грудной и кожных: перфорант грудо-акромиальнсй артерий, образующих единую сеть. При этом наибольшая роль принадлежит кожным ветвям грудоакромиальной артерии, проецирующимся в I и II межреберье нижа четвертей из пяти условных частей длины ключицы (68,8% выходов перфорант), а таюка производным внутренней грудной артерии в пределах зоны II и II! межреберий (58.9% выходов передних перфорантных ветвей).

Выязле. .ныв особенности кровоснабжения кожи внутреннего треугольника шеи и подключичной области позволяют осуществлять мобилизацию кожно-жирового слоя от поверхностной фасции с подкожной мышцей без нарушения источников его кровос-набжения.начиная'от края нижней челюсти, з 'строго

определенных пределах. Допустимыми пределами мобилизации являются: середина заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы: линия, проведенной через границу между третьей и четвертой пятыми условными частями длины ключицы, уровень ¡I! ребра

Имея в виду возможность дополнительного увеличения площади расщепленного кожко-жирового лоскута шеи и груди методом острой дермотензии. мы осуществили исследование тензион-ных свойств кожного покроза указанных регионов in situ в зависимости от усилия тракции и уровня мобилизации кожно-жи-рового пласта. Установлено, что освобождение кожно-жирового лоскута от фиксации к подлежащим тканям б проекции костных выступов ключиц и грудины в допустимых пределах, обусловленных особенностями ангиоархитектоники кот способствует существенному увеличению вдвое его тензионных возможностей

Опыт применения острого растяжения кожно-жирового лоскута шеи и груди (А.С N1621894) при хирургическом лечении Рубцовых деформаций лица (64 больных), анализ отдаленных результатов (23 больных) подтвердил перспективность этого нового метода пластики. Соблюдение пределов мобилизации кожно-жирового лоскута, правил его раскроя, техники дермотензии и фиксации тканей обеспечивает эффективно« лечение лослеожоговых деформаций лица.

Анатог/ю-хмрургическое обоснование использования "медиального* ксжнэ-фасциапьного лоскута голени для замещения поел есжогссых деформаций дистальных отделов нижней конечности

Поиск эффективных методов ликвидации дефектов покровных тканей областей голени, голеностопного сустава и стопы обусловлен сложностью и. зачастую, неэффективностью применяемых свободной переезд»; кола? и пластики местными тканями. Глубокие ожоги создают не только дефект мягких тканей, но и поврехздают сосуды, обеспечивающие кровоснабжение региона Таким образом, с утратой реципиентных сосудов исключается возможность использования

микрохирургических методов пластики. А з тех случаях, когда ее применение возможно свободные микрохирургические лоскуты нередко не выдерживают нагрузки оперных поверхностей стопы Требования, предъявляемые к результатам хирургического лечения предопределяют выбор пластического материала для замещения Рубцовых деформаций, нередко осложненных трофическими язвами рубцов, склонными к рецидиву в виде кожно-фасциальных лоскутов одноименной или противоположной голени.

ТопограФо-анатомические исследования донорской зоны формирования "медиального" хожно-фасциального лоскута голени уточнили источники ее кровоснабжения - осевой сосуд и лерфо-рантные артерии

Осееым сосудом лоскута является продолжение нисходящей коленной артерии - подкожная артерия Ее дистальный отдел находится на 2-3 см ниже и кнутри от бугристости большеберцсвой кости и представлен одной концевой ветвью (67.7% наблюдений) или ее раздвоением (32,3% наблюдений). Сосуды расположены з подкожно-жировой клетчатке и фиксированы к поверхностной фасции. Перфсрзнтные артерии, принимающие участие з кропссноЗжении донорской зоны, являются производными задней большеберцсвой артерии, выходящими через межмь-шечные промежутки. Мы констатировали

два варианта лерФорантных артериальных сосудсз - звездчатый и магистральный "Звездчатый" .-«растеризуется делением перфоранты тотчас у места проникновения ее через фасцию и радиальным расположением 5-7 взтвей/Магистральный" вариант отличается наличием спифасцизльного отдеяз (до 3-5 мм) с разномерным отхощением 3-4 ветвей следующего порядка Перфорзнтныо артерии а количестве 5-14 (чаща 6-10) располагаются неравномерно по площади лоскута. Зона наибольшей концентрации выхода пзрфорант приходится на промежуто( между точкой, расположенной на 1 -2 см кнутри от бугристости болыиебзрцозой кости и проекцией на этом уровне сухожилия по лупе ре пончатой мышцы тотчас ниже бугристости большеберцозой кости. Анаетомозирующио между собой ветви магистральной и перфорантных артерий образуют единую систему кровоснабжения кожно-фасциального блока тканей. '

обеспечивающую высокую, надежность кровоснабжения "медиального" кожно-фасциального лоскута голени

Решению задачи увеличения объема циркулирующего русла служат сделанные нами рационализаторские предложения (N 1629. 1630) лигироветь проксимальные культи перфорантных сосудов при подъема лоскута Таким приемом удается "герметизировать" нарушенную единую систему питания лоскута, включив в кровоток взаимосвязанные капиллярные сети осевого и перфорантных сосудов

Выявленные особенности кровоснабжения донорской зоны формирования кожно-фасциального лоскута внутренней поверхности голени предопределяют требования к выкраиванию лоскута. Его основание шириной 5-7 см следует планировать по горизонтальной линии, проведенной через бугристость большеберцоеой кости, верхушку лоскута - на 4-6 см выше внутренней лодыджи. При этом длина лоскута не должна •превышать 23-25 см. Передний кран лоскута следует планировать на 1-1.5 см кнутри от гребня большеберцоеой кости, задний - по пинии, проведенной через середину- брюшка икроножной мышцы. Соотношение ширины и длины лоскута 1 2 или 1:2.5 Площадь лоскута составляет, в среднем 157 8 г 18.2 кв см.

Исследованный лоскут был использован для замещения дефектов областей коленного сустава, голеностопного сустава, голени, пяточной зоны, дистальной части стопы подошвы и зоны пяточного сухожилия у 10 больных. Большие . размеры лоскута и его достаточная мобильность позволяют широко использовать его для замещения значительных по площади дефектов. На одноименной голени осуществима пластика верхней и- средней третей передней и передне-боковой поверхностей, на противоположной конечности - от дистальной трети бедра до дистальной части столы при невозможности использования тканей неповрежденной голени

Устранение дефекта производили лоскутами как с одноименной. так и с противопопожной гопени Одноэтапная пластика выполнялась в тех ситуациях, когда основание лоскута оаспо-пагалось рядом с краем раны Двухзтапная перекрестная пластика - при невозможности использования тканей поврежденной

голени Перэым этапом производили мобилизацию лоскута и укрытие раны противоположной голени После традиционно''тренировки лоскута второй этап включал отселение его ножхч и распластывание на ране без дополнительного иссечения рубцов Трехэтапную пластику выполняли для повышения жизнеспособности лоскута Это позволяло избежать осложнений у больных с 'нарушением кровообращения конечностей Мобилизованный лоскут на двух - проксимальной и дистальной питающих ножках пришивали на прежнее место Через 3 недели выкраивали лоскут повторно и выполняли последующие этапы пластики.

Анатомо-хкрургическое обоснование использования кож-но-фасциального I- образного лоскута наружной поверхности голени и столы для замещения послеояшгсвых деформаций зоны пяточного сухокилня

Оптимальным пластическим материалом для восстановления зоны пяточного сухожилия является наружная поверхность нижней трети голени и столы где блок пскрсзных тканей, состоящих из кожи подкоз-ю-жировой клетчатки и поверхностной фсции может быть использован в виде лоскута ¡.-образной формы Задняя поверхность пяточной кости (дистальнзя чясть) и зона пяточного сухо.талия несут нагрузку давлением, оказываемым при ходьбе обувью, поэтому вся эта поверхность дол«нз быть освобождена от рубцов и укрыта кожным лоскутом с таким расчетом, чтобы там не было послеоперационных рубцоз, а лоскут сохранял чувствительность.

Установлено, что зпифзсциальные сосуды и сосудистые сплетения образуют единую систему кровоснабжения кожноФасци-ального блока лскрсвных тканей в проекция наружного мышечного ложа переднего отдела области голени. Ее источниками являются многочисленные перфсрантные ветви большеберцовсй (27, 1% наблюдений) и малоберцовой (72.9% >.аблюдений) артерий, выходящих в подкожную клетчатку через ме?кмышечныо перегородки Наибольшая концентрация выхода перфорант выявлена на участке на 10-18 см выше наружной лодыжки и на 3 см кзади от соответствующего края сухожилия длинной малсберцовсй мышцы, а также на 2 см кпереди от указанного сухожилия и на 3-14 см

еыше названного костного ориентира Кровоснабжение гсоизсн-тальной части ¡.-образного лоскута осуществляется как правило, ветЕями малоберцовой артерии В 59% наблюдений это пер-форантные сосуды, прободающие фасцию на *> 5-8 5 см дистальнсе наружной лодыжки или нисходящая ветвь малоберцовой артерии (41% наблюдений) проецирующаяся от внутренней поверхности лодыжки по направлению к основанию 5 метатар-зальной кости и образующая дур/ радиусом 4 2-4 5 см открытую кверху и отдающую 3-5 ветвей.

Направление выкраивания лоскута диктуют не только особенности ангиоархитектоники но и топографии нервных стволов Достаточная иннервация лоскута осуществима включением в него ствола икроножного нерва Нерв выходит с задней поверхности голени на наружную на 6-8 5 см выше подымай и располагается на наружной поверхности стспы в составе лоскута.

Выявленные особенности топографии донорской зоны предопределяют следующие требования к выкраиванию лоскута Основание.его должьо находиться над пяточным сухожилием на 10-14 см выше верхушки наружной лодыжки, что обычно соответствует границе между нижней и средней третями голени. Необходимо расположить основание так. чтобы его 2/3 находились бы кпереди, и лишь 1/3 сзади от сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Лоскут при этом направлен кнаружи и кпереди. Садней его границей может являться край рубцов, а передняя граница должна располагаться на 2 см кпереди от яодыджи. Далее лоскут выкраивается в направлении на наружную поверхность стопы под углом 90 град, к краю подошзы. Ширина лоскута 6-7 см. длина 20-22 см. При отом вертикальная часть лоскута составляет 10-14 см. горизонтальная - 5-6 см. Соотношение частей 3 1 21 11 в зависимости от распространенности дефекта тканей.

Оперировано 22 больных с дефектом мягких тканей и трофическими язвами зоны 23 пяточных сухожилий Опыт отделения восстановительной и пластической хирургии института хиоургии им. А.В.Вишневского РАМН позволяет утверждать что для одномоментного восстановления кожного покрова всей зоны пяточного сухожилия и задней поверхности пяточной кости оптимальным

является лсску1' имеющий 1_-сбразную форм'/ Лсскут хсссшс приживает к подлежащим тканям и краям раны сохраня- т чу?с-твитель^гстр. эпагтичность сменяемость кожи не создавая избытка тканой

Б отдаленные сг-оки отмечено полное излечение есех больных хорошее состояние лоскута Чем больше сроки после операции тем лучше результаты

Анатомо-хирургическое обоснование замещения дефектов покровных тканей конечностей методом острого тканевого растяжения

. Острое растяжение кожи является эффективным методом устранения ограниченных Рубцовых деформаций конечностей. При этом используются донорские ресурсы здоровой кожи, окружающей рубец Проведенные нами исследования направлены на определение возможностей и механизмов острой дермотензии Экспериментально установлены четыре его совокупных компонента 1 Смещаемость кожи и лодкожно-хировой клетчатки. 2 Собственно растяжение кожи, 3 Сдаопение подлежащих мягких тканей 4 Пластическое моделирование (перераспределение скрутят,ющсй дефект кожи) Смещаомост«» - это способность кожи и подко:кно->хиро8Сй клетчатки к перемещению по подлегкащей основе бзз нарушения кровоснабжения и инкеезации Растяжимость - это способность кожи увеличивать площадь под воздействием механического растяжения без существенного нарушения структуры и толщины Сдавление подлежащих тканей - зто действие, направленное на уменьшение длины окружности сегмента конечности, увеличение тензионных возможностей ко;ки. Пластическое моделирование окружающей дефект коми - это способность ее к перераспределению с изменением соотношения размеров рзны ее длины и ширины Роль каждого из чьтырех факторов определяющих эффект дермстензи«. неодинакова на различных сегментах конечностей и обусловлена анатомическими' особенностями областей

На передне-внутренней поверхности плеча тракция внутреннего края раны по направлению изнутри - кнаружи осущест-

вляется с соответственно большим запасом подвижности кожного покрова. При этом формируется ресурс тканей для замещения дефекта шириной 21 4-24.0°/« периметра сегмента на соответствующем уровне

На передне-внутренней поверхности предплечья особенности анатомического строения обусловливают ограничение подвижности всех слоев покровов области и равнозначность достоинств любого из направлений деомогензии Методом острого растяжения кожи предплечья удается осуществить дермотенэию на 13.7-19.7% периметра.

Внутренняя поверхность бедра характеризуется большими ресурсами тензии покровов по направлению изнутри-кнаружи Тракция создает ресурс некровных тканей в 10 Э -12 6% длины окружности конечности на соответствующем уровне

Кожа задней поверхности голени малоподвижна В верхней и нижней третях голени близость мест фиксации фасциальных структур к краям раны значительно ограничивает их подвижность и не создает преимуществ ни для одного из направлений тракции. В средней трети предпочтительна тензид изнутри-кнаружи. Сопоставлением наибольшей длины кожного лоскута полученного в результате острой дермотензии с длиной окружности на соответствующем уровне, констатировали формирование ресурса тканей порядка 10.6-13.4% периметра голени.

Исследованием биомеханических свойств изолированных образцов кожи усыновлено, что допустимым удлинением образца, не вызывающим необратимого нарушения соединительнотканных и сосудистых структур кожи, является ее "острое" растяжение максимум на 18-22%. При этом коллагенсвые пучки изменяют свое направление в сторону приложения механической нагрузки. Сами лучки утолщаются и распрямляются. .

Вышеизложенное позволяет утверждать, что ведущим компонентом "острой" дермотензии кожи конечностей является смещаемость кожного покроеа по подлежащей оснозе. а лишь затем собственно растяжимость кожи. Такими приемами, удается создать донорский ресурс для замещения дефектов кожи конечностей шириной от 1/10 до 1/4 длины окружности конечности на соответствующем уровне

Сдавление подлежащих мягких тканей, являющееся третьим

компонентом дермотенэии облегчает действие двух предыдущих факторов. Удается дополнительно уменьшить длину окр'окности сегмента на 1 - 3 см в зависимости от объема мышечной массы Значение этого факторе теряется только в проксимальной и дистальной третях сегментов конечностей из-за преобладания в последних сухожилий мышц.

Моделирование кожи, окружающей дефект выражается изменением соотношения длины и ширины раны под влиянием натяжения тканей. При тракции края кожной раны в направлении. перпендикулярном её оси, длина раны уменьшается. Это позволяет беспрепятственно осуществлять замещение дефектов небольших размеров. Однако, этапное ушивание с натяжемием длинной раны, сопровождается увеличением диастаза ©в краев в дистальной части вследствие того же эффекта моделирования кожи и трудностью их сближения В таких случаях целесообразно этапное иссечение Рубцовых тканей по мере наложения швов на предыдущий участок удаленных рубцов. Таким приемом длиная рана, как бы переводится в последовательные небольшие дефекты, ушиваемые без труда.

Мы проанализировали опыт применения острого растяжения кожи конечностей с целью замещения дефектов после иссечения послеслюговых рубцов и ушивания донорских ран посла срезания дсрмзтсмных трансплантатов у 120 больных Операции должно предшествовать тщательное планирование в связи с шириной Рубцовых деформаций, площадью здоровой кожи, соотношением здоровой и рубцово измененной кожи, соотношением ширины рубцов и периметра конечности на соответствующем уровне, уточнение этзпности вмешательства. Соблюдение всех правил ушивания раны обеспечивает формирование неширокого рубца, что делает метод дермотенэии преимущественным перед другими способами замещения ограниченных дефектов Одним приемом удавалось удаление полос рубцов: на плеча до 15-20% длины его окружности, на предплечье -10-15% -з нижней трети и 15-20% периметра области в верхней трети. На бздрз - осуществляли удаление Рубцовых тканей полосой до 15-20%, а на голени - до 10-15% периметра области. Перспективным прекмущэстзо?л острой дермотенэии является возможность его одномоментного применения на различных участках тела.

Анатомо-хирургическое обоснование методики имплантации тканевого экспандера в лопаточной области для растяжения кохою-фасциального микрохирургического лопаточного лоскута

Решению проблемы увеличения донорских ресурсов для радикального устранения деформаций и контрактур шеи служит сочетанное применение метода тканевого растяжения и микрохирургической трансплантации сложно-составных лоскутов, поскольку применение обычного лоскута из-за небольших размеров не обеспечивает полного замещения дефекта, а у тучных людей нередко формирует избыток тканей на реципиентном месте. Нами проведено исследование возможности имплантации экспандера в лопаточной области с целью предварительного . растяжения кожно-фасциального микрохирургического лопаточного лоскута.

Особенности кровоснабжения лопаточной области ветвями артерии, огибающей лопатку, наличие и доступность осевых сосудов региона, возгложность отделения кожно-фасциального блока тканей от подлежащей широчайшей мышцы спины без нарушения его гемодинамики позволяют производить имплантацию экспандера в этой области и осуществлять предварительное расширение лопаточного микрохирургического лосята.

Нами разработано направление заведения тканевого экспандералрацпрьдл. N 1843). Его следует имплантировать 6 подлоскутный карман через разрез, выполненный строго параллельно наружному краю лопатки на 3-4 см отступя от него всизбзжанме повреждения коллатерапей осевого сосуда, • по направлению к позвоночнику, параллельно ости лопатки. Указанная зона проекции лодостной ямки является регионом с наиболее стабильным сосудистым руслом. Значительно упрощает подготовку к трансплантации сложно-составного лоскута разработанный угловой доступ к сосудистой ножке лоскута, а 2,5 раза увеличивающий зону оперативной доступности и сникающий травматичность этапа выделения питающих сосудов (рацпредложение N 1844).

Расширенный лопаточный лоскут применен в отдалении у 30 больных с обширными рубцоаыми деформациями и

контрактурами шеи, передней и боковых поверхностей грудной стенки. Использование предваоительно растянутых логкутса позволяет преодолевать дефицит пластического материала в тех ситуациях, когда первоначальные размеры лоскутов яаляйтся недостаточными, когда применение обычных свободных лоскутов не позволяет произвести радикальную операцию по устранению деозормаций и контрактур в сочетании с минимальной трзвматизацией донорского места.

Анатомо-хирургнческая характеристика некоторых сложно-составных михэохирургичес.-си лоскутоо и потенциальных рецкпиентиых мест

Изучение хирургической анатомии донорских сон

формирования сложно-составных лоскутса стало одной из насущных задач реконсггруктеако-эосстансеигельной хирургии а связи с широким внедрением микрохирургической трансплантации тканевых комплексов в практику лечения пссяеожсговых деформаций.

Донорская гона "сгфенного* лоскута привлекает внимание мознгзчитальней толщиной подкожно-жировой клетчатки, сравнительным постоянством кровоснабжения и иннервации, наличием достаточно длинной сосудистой ножки, возможностью первичного замещения донерсетго дефекта методой острой дормотензии. Прозкцисннсй зоной сосудистой ножки лос;сута является дистальная половина третьей четверти линия Кана. 3 приводящем канала или тотчас ло выходу из него нисходящая золенная артерия делится на мышечную и подкелмую ветви. Последняя и яаляатся осевым сосудом донорского региона, ;фсвсскабкая покровы внутренней поверхности колена и серхней трети голени. Чувствительная мкнерзация тканей обеспечивается подкожным нервом, оходлщим в нс:;эг/ лоскута. Выявлены "передний", "центральный" и "-адкий" варианты знпюзрхшектсниш донорской ЗОНЫ 8 записи,МОСТ!? от преобладания направления и числа ветвей осевого сосуда. Каждому варианту онгиозрхитекгеники соответствует различное направление оси лоскута. При "центральном" - продольная ось лсс:сута располагается от точки проекции начального отдела

питающего сосуда к внутреннему надмыщелку бедренной кости При 'переднем* - ось ориентирована от точки проекции начального отдела к верхушка надколенника При "заднем* -продольная ось лоскута направлена от точки проекции начального отдела питающей артерии к середине расстояния между внутренним надмыщелком бедренной кости и нижним углом подколенной ямки.

Принцип индивидуализированного выбора границ выкраивания трансплантата в зависимости от особенностей строения сосудистого русла с ориентацией на ось лоскута предполагает поет/чение лос!сута с максимально сохраненной сосудистой сетью.

Опытным путем установлено, что сближение краев донорской раны после изъятия "сафенного" лоскута целесообразно производить в состоянии максимальной супинации в тазобедренном суставе и сгибании в коленном суставе под углом 130-140 градусов. При этом удается произвести сбпижение краев раны шириной 7-9 см без мобилизации краев с натяжением, на вызывающим прорезывания лигатур

Кожно-фасциальный микрохирургический "сафенный" лоскут является перспективным для замещения ограниченных дефектов тех регионов, где восстановление целостности покровов должно сопровождаться восстановлением чувствительности тканей.

Кожно^фасциальный лоскут, внутренней поверхности бедра не.нашел широкого применения о практика в сеязисего небольшими размерами, короткой и вариабельной сосудистой ножкой, нередко слишком малым диаметром сосудов. Их проекционной зоной является проксимальная половина третьей четверти линии Кзна. При "моностволоеом" варианте кровоснабжения тканей • из одного ствола - ветви бедренной артерии отмечено отхождение мышечной ветви и ветви, обеспечивающей трофику кожного региона. При "двухстволоБом"-раэдельное отхожданме от бедренной артерии мышечной и кожной ветвей. Факт существования вариантов кровоснабжения донорского места вынуждает решать вопрос о составе лоскута в зависимости от конкретной ситуации, а подъем лоскута следует начинать е выделения сосудистой ножки, определения её анастоыозоспособности, верификации варианта. Наличие в

арсенала хирурга, владеющего методами микрохирургии, дополнительного донорского региона может сыграть важную роль з условиях дефицита донорских ресурсов

Изучение хирур> ической анатомии потенциальных реципи-ентных регионов, а особенно их ангиоэрхитектоники являатся не менее важной задачей, чем поиск новых донорских мест для подъема микрохирургических сложно-составных лоскутов. Нарушение взаимоотношения тканей вследствие травмы или перенесенных ранее операций, вариабельность топографии сосудов воспринимающего лежа зачастую ставит хирурга перед трудноразрешимой задачей поиска анзтомозослособных сосудов для включения лоскута а кровоток реципиентного место.

Исследования акгиоархитектоники областей шлейного и голеностопного сустовов, нередко поражаемых ожогами и требующие хирургического вмешательства для ликвидации их последствий, показали следующее При пластике области коленного сустава рационально использовать в качество реципиенткых икроножные ветви подколенной артерии, которые по диаметру, длине и у?лу отхоудения от основного ствола вполно удовлетворяют требованиям, предъявляемым к сосудам, предназначенным для подключения к ним спсжно-состссных трансплантатоэ "гонец о конец*. При ликвидации последствий охогов передней или наружной поверхностей области голеностопного сустава адекватным реципиентным сосудом является передняя большебсрцоося артерия или тыльная артерия стопы При атом ансстомоэ * конец о бок" является анастомозом выбора. Наличие дефекта на задней и внутренней поверхностях сустсвя позволит использовать в качестве рецилиентных заднюю большеСерцовую артерию и ее ветви - подошвенные артерии Включение в заднюю больше-берцовую артерию оптимально производить ензетомозом "конец о бок*, в то время как енастомозирование с подошвенными сосудами методом "конец в конец".но грозящим мшемическими нарушениями дистального отдела конечности

ВЫВОДЫ

1. Прозеденныэ прикладные внатомо-хирургмчзюсиз исследования пополняют арсенал методов восстановительной и

пластической хирургии новыми перспективными способами восстановления кожного покрова, обеспечивают дальнейшее развитие и совершенствование этого важного раздела хирургии

2. Новые топографо-анатомические сведения об осгбенностях покровных тканей и данные о закономерностях расположения источников их кровоснабжения и иннервации позволили конкретизировать донорские зоны и определить границы безопасного формирования спожно-составных лоскутов Такой подход обеспечивает получение лоскутов с адекватной питающей ножкой и максимальным числом сосудистых связей

3. Кожа передней области шеи и ключично-грудного треугольника имеет осевое кровоснабжение представленное бассейном кожной ветви поверхностной шейной артерии Сохранение прекционной зоны выхода указанного сосуда обеспечивает возможность широкой мобилизации кожи передне -боковой поверхности шеи и верхней части груди без включения подкожной мышцы, возможность перемещения кожи шеи на лицо, а груди - на шею. Одно-двухкратным перемещением лоскута удается восстановить кожный покров лица до уровня нижнего края глазницы.

4. Покровы внутренней и наружной поверхностей голени имеют богатое артериальное кровоснабжение.осуществляемое ветвями большеберцовых и малоберцовой артерий Это позволяет формировать кожно-фасциальный лоскут внутренней поверхности голени для восстановления кожного покрова одноименной и противоположной конечностей, и I -образный лоскут наружной поверхности голени и стопы для пластики зоны пяточного сухожилия.

5. Ангиоархитектоника лопаточной области позволяет производить субфасциальную имплантацию тканевого экспандера и увеличивать площадь покровных тканей, формировать кожно-фасциальный лоскут больших размеров без повреждения осевых сосудов с целью устранения обширных дефектов шеи и других участков тела. Растяжение тканей дает возможность первично ушить донорскую рану баз существенной деформации лопаточной области.

6. Острая дермотензия является эффективным приемом увеличения ресурсов неповрежденной кожи конечностей для

замещения ограниченных дефектов и Рубцовых деформаций Метод реализуется смещаемостью кожи, ее растяжимостью сдэвмением подлежащих мягких тканей, и моделированием, перераспределением растянутой кожи Пределы возможностей метода для каждого конкретного региона предопределяются особенностями топографии областей и их отдельных участков, а также тензионных свойств кожного покрова. Одно- двух-отапное применение острой дермотензии позволяет восстановить кожный покроз от 10 дп 50% окружности сеачента конечности на соответствующем уровне

7 Изменчивость знгиоархитектоники сложно-составных микрохирургических лоскутов и потенциальных реципиентных мест требует индивидуализированного подхода к включению лоскутов в кровоток в зависимости от внатомо-хмрургических особенностей дефекта и сосудистого русла

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сохранение источников кровоснабжения кожно-жирового лоскута шеи и груди гарантирует соблюдение пределов его мобилизации Ими являются середина заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, вертикальная линия, проведенная через границу третьей и четвертой пятых частей длины ключицы, нижний край третьего ребра,

2. Освобождение кэжно-зкирового пласта передней области шеи от фиксации к подлежащим тканям в проекции костных выступов - ключиц и грудины позволяет вдвое увеличить донорские ресурсы кожи шеи и ключично-грудного треугольника засчет смещения и механического растяжения покровов

3. Оптимальным соотношением ширины и длины кожно-фасциального лоскута внутренней поверхности голени является 1 2 или 1 2 5 Основание лоскута шириной 5-7 см следует планировать по горизонтальной линии, проведенной через бугристость большеберцовой кости , передний край лоскута - на 1-1.5 см кнутри от гробня большеберцовой кости, задний край - по линии, проведенной через середину брюшка икроножной мышцы, верхушку - на 4-6 см выше внутренней лодыжки

4. Скелетирозание и лигирование дистальных культей лерфорантных артерий, пересекаемых в процессе мобилизации лоскута способствует увеличению циркулирующего русла лоскута благодаря его "герметизации", включению в кровоток

сс зуд истых сетей осевого и лерфорантных сосудов

5. Оптимальным пластическим .материалом для восстановления зоны пяточного сухожилия является кожно-фзсциальный лоскут наружной поверхности голени и стопы I -образной формы. Его основание доакно находиться над пяточным сухожилием на Ю-14 см выше верхушки наружной лодыжки. Следует планировать 2/3 ширины лоскута кпереди и 1/3 кзади от сухожилия длинной малоберцовой мышцы, при этом передняя граница лоскута должна располагаться на 2 см кпереди от лодыжки На стопе лоскут располагается под углом 90 град к краю подошвы Ширина лоскута 6-7 см. длина-20-22 см, из них 10-14 см составляет вертикальная и 5-6 см горизонтальная части Соотношение вертикальной и горизонтальной частей может составлять от 3.1 до 1.1 в зависимости

от распространенности дефекта

6. Методом острой дермотензии осуществимо замещение дефектов кожного покрова шириной : на плече - до 15-20% длины окружности сегмента, на предплечье - до 10-20%. на бедре -до 15-20%, на голени-до 10-15% длины окружности конечности на соответствующем уровне.

7. Имплантацию экспандера в лопаточную область следует производить в медсфасциалыюе пространство через разрез, проведенный на 3-4 см отступя и параллельно наружному краю лопата. Направление заведения экспандера - к позвоночнику на 1 -2 см ниже и параллельно ости лопатки.

8. Выделение сосудов ножки растянутого кожно -фасциального лопаточного лоскута следует выполнять из углоесго доступа. Рассечение покровов производится из точки в проекции трехстороннего отверстия горизонтально -параллельно краю дельтовидной мышцы длиной 3-4 см и вертикально параллельно краю лопатки длиной 3-4 см

5. Проекционной зоной отхождения нисходящей коленной артерии, являющейся ножкой "сафенного" лоскута, является дкстапьная половина третьей четверти линии Кзна

Каждому типу анпюертеетоники донорской зоны формирования "сафенносо" лоскута соответствует различное направленно оси лоскута при "центральном" - от точки проекции начального отдела - к внутреннему надмыщолку бедренной кости, при "переднем" - к верхушке надколенника, при "заднем* - к середине расстояния между внутренним надмыщелком бедренной кости и нижним углом подколенной ямки.

10 Проекционной зоной отхоздения питающих сосудов кожмо-фасциальиого лоскута внутренней поверхности бедра является проксимальная половина третьей четверти линии Кэна.

Подъем трансплантата следует нзчинаг, с гыделения сосудистой ножки, определения ее анасгсмозослоссбности и верификации варианта Одностоолоеой - обеспечивает кровоснабжение ветвями 2 порядка кожно-фасциалъного блока и порции портняжной мышцы, двухстволоэой - (фовоснобжэниа тех же образований отдельными ветвями бедренной артерии.

11 Удобными рецнпиентными сосудами области коленного сустава для включения е кровоток сложно - составного трансплантата методом "конец а конец* являются икроножные ветви подколенной артерии Включение в кровоток лоскута в области голеностопного сустава осуществимо анастомозом "конец в бо*" с передней большеберцовой артерией и "конец в конец* - с сотвйми задней бопьшеберцовей сртсрум.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕ&Е

ДИССЕРТАЦИИ

1. Деформативно-прочностныа свойстеа мягких биологических тканей в аспекте пластической хирургии /Сосат.АН Чср-номешзнцез, Г.Д Бурдей, М М Гсрелях. 8 Г.Колосков. В.Н.Нико-ленко, Н М Овчинникова// Тез докп 2 Всес юзиф по пробпсмо биомеханики -Рига. 1979 -Т 1 -С 121-123

2 Деформативно-прочностные свойства ыягяих биологических тканей в аспекте пластической хирургии /Соаэт. АН Чер-номашенцев.Г Д Бурдей, М М Горелик В Г Колосков. 8 Н Нико-ленко.Н М Овчинникова II Биомеханика кровообращения дыхания и биологических тканей -Рига 1981 -С 272-276

3 Изменчивость тканей и органов тела человека в аспекте индивидуализированного выбора рациональных оперативных

лриемоэ/Соавг. А Н Черномашенцев М М Горелик. В Г Колосков, Л В Панцырев. Л Л Халемский// Морфогенез и регенерация органов, тканей и клеток в норме и патологии -Куйбышев 1982 -Дел.в ВИНИТИ. 1933 -N 4834-83

4. Прикладное значение вариантов изменчивости некоторых тканей и органов тела человека /Соавт А Н Черномашенцев Л В.Панцырев. М М Горелик. В Н Дьяченко. В Г Колосков. Л Л Ха-лемский //Актуальные вопросы морфологии Тез докл 2 съезда АГЭ и топографоанатомов УССР - Полтава. 1985 - С 25

5 Выбор толщины дерматомных трансплантатов в зависимости от особенностей морфологии кожи донорских участков // Actachirurgiaeplíisticae -1985 -Vo¡27.N3 -P 145-151

6 Морфологические особенности кожи, как критерий адекватности донорских и реципиентнык мест при пластике свободным кожно-жировым трансплантатом на сосудистой ножке // Сосудистая и нервная системы в норме и патологии -Москва : ЦОЛИУ8 -Дел. в ВИНИТИ -1986 -4с

7. Значение ангиоархигектоники областей крупных суставов для свободной микрососудистой трансплантации сложносос-тавных лоскутов II Исходы ожоговой травмы. Реабилитация диспансеризация обожженных. Сб. науч. тр -Горький. 1986 -С 8790.

0. Способ чрескостной флебографии для изучения закономерностей ангиоархмтектоники донорских мест кожных сложно- • составных трансплантатов // Изобретательство и рационализация в медицине. - М.,1938.-Bbtn.XVH. -С.136.

9. Морфолологичесхиэ и оперативно-хирургические факторы риска осложнений трансплантации сложносоставных лоскутов на сосудистой ножке//Ожогозая болезнь. Тез докл V1 Респ науч. конф. Патогенез и лечение * термических поражений и их последствий у детей.-Киев, 1988. -С 151-152.

10. Прикладное значение вариантов изменчивости кожи для реконструкгивно-восстановительных операций /Ссавт.:Ю И Мит-ряев//Тез.докл.11 Всес.съезда АГЭ.-Л..1938. -С.79.

11. Пути предупреждения функциональных и косметических нарушений в донорских зонах нижней конечности, возникающих после взятия сложно-составных трансплантатов /Соавт Н А Баранов// Проблемы микрохирургии. Тез 111 Всес симл по микро-

хирургии Саратов 1989 -С 78-79

12 Способ чрескостной флебографии для изучения закономерностей ангиоархитектоники донорских мест кожных сломносоставиых 1рансплантатов //Изобретатрпьство и рационализация в медицине Респ сб науч тр - М ,1989 -С 95-96

13 Ажироархитектоника свободного кожно-фасциального "сафенного" трансплантата /Соавт В К Алимов// Макро- и микроморфология (теоретические и прикладные аспекты) - Саратов, 1989 -С 42-45

14. Топографо-анатом^еское обоснование вариантов формирования "сафенного'лрскута /Соавт.: В. К Алимов// Клиническая хирургия - 1989 -N 1 -С. 20-21.

15 Роль топографо-анатомических исследований з практике хирургического лечения последстьий озкогоо /Соавт.:В АВо-силенко//Восстановительн8я хирургия послеожоговых Рубцовых деформаций /тезисы/ Первый Всес симп.-М ,1990. -С 104-105. .

16 Выбор мотода лоскутной пластики при изъязвленных дефектах мягких тканей области пяточного сухожилия /Со- ' авт И А Михайлов, В А Василенко// Тем же - С 56-57

17. Профилактика осложнений микрохирургической трансплантации сложно составных лоскутов путем артериализации их венозной системы /Соавт. D К Алимов, В А. Василенко, В А Л>о-баев//Кожная пластика а гнойной хирургии. Мат. Всес. симп. -М..1990 -С.58-59.

18 Экспериментальные модели сложных кожных трансплантатов с разным типом кровоснабжения /Соавт.:8 А Василенко, Г.П Горухина, АЗ.Запольская//Анатомо-физиологическио и па-томорфологические аспекты микрохирургии и огнестрельной травмы Мат юбил науч конф ВМед им Кирова -Л.,1990. -С.Б9-61.

19 Применение елового кожного мегалоскуто для формирования артифициальмото мочевого пузыря/Соаэт. Ю И Митряев, Л Л Хвлемский// Т ам жа -С 54 -55

20. Некоторые пути предупреждения осложнений трансплантации сложносоставных лоскутов // МатЛ/1 Росл науч -лракт конф по проблеме термических повреадений /Уфа/. -Горький. 1990 -С 162-1БЗ

21 Приложение морфометрни в прогнозировании осложнений

тренсплантации кожных и сложно-составных лоскутов /Соавт А Н Черномашемцев// Новые приложения морфометрии и математическое моделирование в м«дико-биологических исследованиях Тез докл кауч-практ конф -Харьков. 1990 -С 158

22 Тологрзфо-знзт омическое обоснование пластики дефектов нижней тро ти лица с помощью тканевого растяжения /Соавт. В М.Гришьгвич// Проблемы микрохирургии Тез IV Всес симп -М 1331 -С 38-40.

23 Определение знатомо хирургических условий при операциях в плане предупреждения ошибок и осложнений /Соавт :В. А Василенко, М М Горелик. В М Дьяченко, В Г Колосков.

А Н Черномашенцео// X1 Съезд АГЭ Тез докл -Полтава 1992 -С 41.

24. Использование коио-ю-жирового пласта шеи и грудной стенки для восстановления кожи лица, поврежденной ожогом /Соавт.:В. М.Гришкевич. В Ю Мороз. В Эйд//Межд конф "Интенсивное лечение тяжелообожженных* Тез конф -М . 1992 - С 277279.

25. Топогрзфо-сиатоиическое обоснование применения некоторых методов тканевого растяжения о восстановительной хирургии последствий ожогов /Соазт.:В.А Василенко// Там жа

•С .200-292.

26. Хирургическое лечение обширных дефектов тканей и трофических язз области пяточного сухожилия L-обрззным лоскутом /Соавт.:В.У.Гришкеаич. В Ю Мороз. И А Михайлов//Хирургия. -1992. -N 7-8. -С 34-39.

27. Топографо-анатомические и клинические аспекты лри-

* "менения кожно-фасцяального лоскута внутренней поверхности голени /Соазт.:В М Гришкевич// Клиническая хирургия -1992. -N 7.-С.27-29.

28. Postburn Facial Resurfacing with a Split Ascending Neck Flap /V.Grishkevich// Plast. Reccnstr Surg -1993 -Vol. Q2, N 7. -P. 1385-1335.

29. Прикладное значение типовой анатомии ангиоархитек-тоники кожи /Соазт.:В А.Василенш//111 Съезд АГЭ РФ Мат съезда.-Тюмень,1994.-С. 140-141

30. Анатошмсирургическое обоснование методики имплантации экспандера в зона формирования лопаточного лоскута

/Соаот И Н Дьяконоз/ЛПроблемы микрохирургии Тез V Межл снмр-С 78

31 Мн>янизм осцюи д^рмстенлии и перспективы ео применения для эши^ще.чия ограниченных дефектов кохного покрова конечностей // Пластическая хирургия пои о>югах я ранах Ъ1от межа конй- -М 193-4 -Ч 1-11 -С 137 132

32 АнаЮ(/о-жирур1ичуское обоснование меюдоз лоскутной пг.лстики послсдхстьий ожогов // Учебно-?иетодическяа рекомендации -Саратов 1335 "Ьс

А С 162109-1 СлосоС кожной пластики при псслзотагопых деформациях нижней трети лица /Созат В М Гришкезич, В Ю Мороз И В Фггиппова М М ?Лддозимоо. В А Шиикоа'

Рвц предл отрпсперсо значения N 0-2942 от 19 06 )9ВУ СпрсоЬ чрескос7ной фпе&сгрофии на трупе