Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Анатомическое обоснование миниинвазивного остеосинтеза переломов тела ключицы

На правах рукописи

АЙРАПЕТОВ Георгий Александрович

АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МИНИИНВАЗИВНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПЕРЕЛОМОВ ТЕЛА КЛЮЧИЦЫ

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 О ИЮЛ 2014

Москва-2014

005550410

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии медицинского факультета Федерального Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский Университет Дружбы Народов» г. Москва.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «РНИМУ» им. Н.И. Пирогова

Загородний Николай Васильевич

Канаев Алексей Семенович

Доктор медицинских наук, профессор,

ФГБУ Федеральный Научно - Клинический Центр

ФМБА России Агзамов Джахангир Салимович

Ведущая организация: федеральное государственное бюджетное

учреждение «Центральный научно - исследовательский институт травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « /С»_О -3_2014 года в а " на заседании диссертационного совета Д 212.203.09 Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6.

Автореферат разослан « »_¿3 _2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, ассистент ^-"Персов Михаил Юрьевич

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

По данным российских и зарубежных источников переломы ключицы составляют от 12,5 до 26,1% всех переломов костей. В 76,8 - 80,0% случаев перелом локализуется в средней трети (Клочков B.C. 2006). Традиционно такие переломы лечились консервативно (Rowe C.R. 1968, Ненашев Д.В. 2004).

В начале XXI века появились данные об увеличении числа пациентов с болью, ложными суставами, деформациями плечевого пояса, слабостью и снижением выносливости в плечевом суставе после консервативного лечения переломов ключицы (McKee M.D. 2004). Результатом этих исследований явилось увеличение количества пациентов, которым выполняется хирургическое лечение. Сегодня используются различные методы остеосинтеза, такие как наружный чрескост-ный и погружной: внутрикостный, накостный. При этом открытая репозиция с накостной фиксацией, пластиной, по мнению большинства специалистов является "стандартом" при оперативном лечении переломов тела ключицы [Smekal V. 2009]. Авторы применяют разнообразные хирургические доступы, отличающиеся по расположению, направлению и протяженности. Наиболее распространенным является горизонтальный трансклавикулярный разрез вдоль оси ключицы. Однако после такого хирургического доступа пациенты предъявляют жалобы на боль в плече или онемение в области ключицы, ограничении движений в плечевом суставе и косметический дефект (Beaton D.E. 2005, Cho С.Н. 2010). Несмотря на большое количество публикаций о результатах хирургического лечения переломов ключицы, мы не встретили информации о причинах и вариантах предупреждения неврологических осложнений, возникающих после использования горизонтального трансклавикулярного оперативного доступа.

Цель исследования

Улучшить качество хирургического лечения переломов тела ключицы, предложив и обосновав безопасную версию оперативного доступа.

1. Определить анатомические особенности расположения ветвей надключичного нерва на трупном материале и установить «зону безопасности», в которой ветви надключичного нерва не встречаются.

2. Выявить причины гипостезии при использовании трансклавикулярного горизонтального доступа у пациентов с переломом тела ключицы.

Задачи исследования

3. Предложить анатомически обоснованный доступ к ключице с учетом анатомических особенностей надключичной области.

4. Оценить эффективность хирургического лечения пациентов с переломом ключицы в зависимости от оперативного доступа.

Научная новизна работы

> Определена «безопасная зона» надключичной области и морфологически обосновано появление гипостезии в проксимальной части грудной клетки и по передне — верхней поверхности плеча после использования горизонтального трансклавикулярного оперативного доступа к телу ключицы при её переломах.

> Разработан анатомически обусловленный вариант миниинвазивно-го оперативного доступа для остеосинтеза ключицы с учетом особенностей надключичной области.

> Выявлены критерии оптимального оперативного доступа для остеосинтеза тела ключицы.

> Результаты использования различных оперативных доступов для остеосинтеза переломов ключицы сопоставлены с позиции клинической результативности оперативного лечения.

Практическая значимость работы

❖ Экспериментальное исследование и теоретическое обоснование подтвердили эффективность использования миниинвазивного оперативного доступа при лечении переломов ключицы и обосновали применение данного доступа в клинической практике.

❖ Предложенный вариант миниинвазивного оперативного доступа с учетом анатомических особенностей надключичной области обеспечивает существенное повышение качества оперативной техники.

❖ Критерии выбора хирургического доступа к ключице дают возможность травматологам выбрать наиболее рациональный и безопасный вариант операции.

❖ Клинические результаты использования миниинвазивного хирургического доступа дали возможность получить высокие показатели ана-томо - функционального восстановления после повреждений ключицы в средней трети.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу травматологе - ортопедических отделений Ставропольской Краевой Клинической Больницы и Городской Клинической Больницы № 31г. Москвы.

Основные научные положения диссертации используются в учебном процессе кафедры травматологии и ортопедии Российского Университета Дружбы Народов г. Москвы и кафедры травматологии и ортопедии с курсом дополнительного и последипломного образования Ставропольского Государственного Медицинского Университета.

Апробация работы

Материалы исследования доложены и обсуждены на I конгрессе травматологов и ортопедов "Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее" (г. Москва 2012г.), на X межрегиональном форуме "Здравоохранение" (г. Кисловодск 2013г.), на заседании научно - практического общества травматологов — ортопедов Ставропольского края (г. Ставрополь 2012, 2013г.), на совместной конференции кафедр травматологии и ортопедии с курсом последипломного и дополнительного образования, хирургических болезней последипломного образования, хирургических болезней № 1 Ставропольского государственного медицинского университета (г. Ставрополь 2013г.), на межрегиональной конференции ортопедов - травматологов "Совершенствование методов лечения больных ортопедотравматологического профиля" (г. Ростов 2014г.), на VI съезде травматологов и ортопедов Армении с международным участием.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 4 - в ведущих рецензируемых научных изданиях, рекомендуемых ВАК.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

> Особое значение при выборе оперативного доступа для хирургического лечения переломов тела ключицы имеют анатомические особенности надключичной области.

> Топографо - анатомически обоснованный оперативный доступ и четкое соблюдение хирургической техники обеспечивают хороший ана-томо — функциональный исход лечения и психо - соматический комфорт пациентов.

^ При переломах тела ключицы предпочтительнее использовать ми-ниинвазивный оперативный доступ, который позволяет снизить развитие осложнений, а так же предупредить появление гипостезии в области ключицы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 105 листах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 51 рисунком, содержит 14 таблиц. Список литературы включает 47 отечественных и 117 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клнннческая характеристика больных и методы исследования

С 2010 по 2013 год в отделении травматологии ГКБ № 31 ив отделении травматологии и ортопедии № 1 СККБ нами наблюдалось 115 пациентов с переломами ключицы. У 89 пациентов (77%) - перелом ключицы в средней трети, у 25 пациентов (22%) - перелом ключицы был в акроми-альном отделе, у 1 пациента (1%) перелом стернального отдела.

Нами были обследованы 89 пациентов с переломом тела ключицы. Из них у 34 пациентов переломы относились к типу В1. Простые спиральные переломы (тип В 1.1) были у 15 (17%), простые косые (тип В 1.2) у 6 (7%), а поперечные (тип В 1.3) в 13 (15%) случаях. Поперечные переломы диафиза ключицы наиболее характерны для пациентов молодого возраста. Наиболее типичным смещением для переломов типа В1 было смещение отломков по длине и ширине с захождением дистального отломка книзу. В случае спиралевидных и косых переломов угловое смещение было в пределах от 6 до 16 градусов. Поперечные переломы сопровождались угловым смещением до 45 градусов.

У 49 пациентов переломы относились к типу В2. Во всех случаях имелся промежуточный фрагмент, который смещался по длине и ширине. При этом наблюдалась ротация одного из основных фрагментов ключицы.

Сложные оскольчатые переломы типа ВЗ наблюдались у 6 пациентов. Спиральные оскольчатые переломы с ротацией основных и промежуточных фрагментов наблюдались у 3 пациентов (3%), а сегментарные оскольчатые у 2 (2%).

В одном случае имелся сложный иррегулярный перелом типа ВЗ.З. Сложность перелома состояла в том, что поперечная плоскость перелома одного из отломков сочеталась с косой плоскостью другого отломка, а промежуточный фрагмент раскололся по длине.

21 пациент с удовлетворительным стоянием отломков лечились консервативно. Средний возраст составил 27 лет.

Кроме того, проведен ретроспективный анализ медицинской документации 89 больных с переломом ключицы, лечившихся в Городской клинической больнице № 31 г. Москвы с 2007г. по 2010г. с целью определения осложнений, возникающих в послеоперационном периоде. Из них 30 пациентов с переломом тела ключицы лечились оперативно с использованием горизонтального трансклавикулярного доступа. Все пациенты осмотрены нами в срок от 6 месяцев до 2-х лет, после операции.

Диссертационная работа основана на анализе клинического материа-

ла и изучении ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения 68 пациентов с переломами тела ключицы с использованием различных оперативных доступов, оперированных в Городской Клинической Больнице № 31 г. Москвы и Ставропольской Краевой Клинической Больнице.

Показаниями для хирургического лечения переломов являлись:

* Абсолютные показания: повреждение сосудисто-нервного пучка, открытые переломы, многооскольчатые переломы с угрозой повреждения сосудов и нервов, интерпозиция мягких тканей, угроза перфорации кожи, сопутствующий перелом шейки лопатки с образованием флотирующего плечевого сустава, смещение фрагментов по оси более 2-х см и отсутствие возможности качественной ручной репозиции.

* Относительные показания: взрослые пациенты (мужчины старше 24-х, женщины старше 22-х лет) со смещением отломков по оси более 1.5 см, нестабильные переломы (укорочение более 2 см, угловая деформация более 30 градусов, диастаз между отломками >1,5 см, раздробление, смещение отломков более чем на диаметр).

По характеру хирургического вмешательства 68 пациентов были разделены на 3 репрезентативные группы.

В первую группу включены 30 человек (44%) - пациенты у которых во время операции использовался классический горизонтальный транс-клавикулярный оперативный доступ для остеосинтеза переломов тела ключицы.

Вторая группа представлена 13 пациентами (19%), которым выполнялся горизонтальный трансклавикулярный доступ с идентификацией и сохранением ветвей надключичного нерва.

В третью группу включены 25 пациентов (37%), которым выполнялся миниинвазивный остеосинтез ключицы.

Техника операции: под проводниковой анестезией в положении пациента полусидя, выполняли два вертикальных разреза. Первый длиной 4 см, на расстоянии 2 см от акромиально — ключичного сочленения, второй длиной 3 см на расстоянии 2.9 см от грудино - ключичного сочленения, что соответствовало расположению "безопасных зон". При необходимости возможно выполнение еще одного или двух вертикальных кожных разрезов длиною 2 см, расположенные на 2 см латеральнее или ме-диальнее места перелома. После диссекции мягких тканей через оба доступа вводили распатер для релиза ключицы от мягких тканей. Выполняли закрытую ручную репозицию. Через латеральный доступ накостно вводили заранее подготовленную под изгиб ключицы реконструктивную пластину и фиксировали её винтами. При простых переломах типа В1

или В2 фиксацию осуществляли шестью винтами, по три с медиальной и латеральной стороны от перелома. При оскольчатых переломах типа ВЗ фиксация осуществлялась 4-5 винтами. Раны послойно ушивались без оставления дренажей с наложением асептической повязки.

Исследование пациентов с повреждением тела ключицы проводилось по общепринятым стандартам. Опрос больного позволял определить давность и механизм травмы. Осмотр проводился на всех этапах лечения: непосредственно после травмы, через 3, 6 и 12 месяцев после операции.

Для диагностики повреждения ключицы мы оценивали общеклинические симптомы: боль, отек, деформацию в области ключицы, крепитацию костных отломков, ограничение движений в смежном плечевом суставе, наличие гипостезии в области ключицы.

На всех этапах лечения выполнялась рентгенография ключицы в прямой проекции. Особенно уделялось внимание укорочению ключицы, угловому смещению, диастазу между отломками, а так же наличию промежуточных фрагментов.

Изучение динамики показателей качества жизни определялись при помощи опросников: DASH (The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) и модифицированного нами Constant - Murley Shoulder. Использование модифицированного опросника обусловлено его простотой и легкостью подсчета полученных результатов, что дает возможность дистанционного опроса пациентов.

Экспериментальное и теоретическое обоснование использования миниинвазивного остеосинтеза переломов тела ключицы

Экспериментальная часть исследования была проведена в патолого -анатомическом отделении Городской Клинической Больницы № 13 г. Москвы.

Работу выполняли на 13 небальзамированных трупах разного пола в возрасте от 42 до 65 лет.

Экспериментальное исследование выполнялось в 1-е сутки после смерти, до наступления трупного окоченения. Алгоритм действия состоял в следующем:

- в диссекции надключичной области с целью идентификации анатомических структур.

- в выполнении классического трансклавикулярного хирургического доступа с целью идентификации ветвей надключичного нерва.

- в выполнении вертикальных доступов к ключице, подкожном введении пластины и фиксации её винтами.

- в выполнении горизонтального хирургического доступа с целью идентификации сохранных ветвей надключичного нерва.

- в определении «безопасных зон» в надключичной области.

На первом этапе выполнялась диссекция надключичной области. Рис. 1.

Рис. 1 Ветви надключичного нерва

1. Акромиальный конец ключицы

2.Грудинный конец ключицы

3.Ветви надключичного нерва

При послойном рассмотрении надключичной области имели тонкую, легко смещаемую кожу, под которой находился слабо выраженный слой подкожно - жировой клетчатки с поверхностной фасцией. Далее находилась подкожная мышца (m. platisma), а еще глубже - первая шейная фасция, выстилающая всю боковую область шеи и прикрепляющаяся внизу к проксимальной части грудины и ключице, переходя дальше в поверхностную грудную фасцию. Между платизмой и шейной фасцией проходили: 1. Кожные нервы шейного сплетения (nn. supraclaviculares et ас-romiales), которые выходили из — за заднего края грудино - ключично -сосциевидной мышцы и спускаются вниз и кнаружи, 2. Мелкие артерии, ветви a. transversus scapulae et coli, 3. Соответствующие им вены, впадающие в наружную яремную вену. Далее шел тонкий слой жировой клетчатки, в котором вдоль верхнезаднего края ключицы проходили поперечная вена лопатки и вторая шейная фасция, которая шла от верхнего края лопаточно - подъязычной мышцы, прикреплялась к заднему краю ключицы и переходила в фиброзную пластинку, покрывающую подключичную мышцу и вену.

Следующим этапом выполняли 2 вертикальных разреза 3 - 4 см в медиальном и латеральном отделах надключичной области, подкожно вводили реконструктивную пластину и фиксировали ее винтами, после чего выполняли горизонтальный разрез с целью идентификации сохранных ветвей надключичного нерва. Рис 2.

и схематичное расположение ветвей надключичного нерва

1. Сохранные ветви надключичного нерва.

2. Установленная подкожно пластина.

3. Ключица.

На всех 13 трупах (26 ключиц) выполнялось определение «зон безопасности» посредством измерения расстояния от латеральной ветви надключичного нерва до акромиально - ключичного сочленения и от медиальной ветви до грудино - ключичного сочленения. Мы пришли к выводу, что ветви надключичного нерва располагаются в определенном порядке. В 100% случаев имелась латеральная и медиальная ветви надключичного нерва, а в 50% имелась дополнительная срединная ветвь. Вне зависимости от количества ветвей надключичного нерва их расположение относительно друг друга невозможно было систематизировать. Нам удалось определить «зону безопасности», в пределах которой нервные волокна не наблюдались ни разу: в пределах 2.9 см от грудино - ключичного сочленения и в 2 см от ключично - акромиального сочленения. Причиной развития онемения в проксимальной части грудной клетки и по передне - верхней поверхности плеча связаны с повреждением ветвей надключичного нерва во время выполнения горизонтального трансклавику-лярного оперативного доступа при переломах тела ключицы.

Результаты исследования и обсуждение

Анализ осложнений, после остеосинтеза тела ключицы с использованием горизонтального трансклавикулярного доступа показал, что кроме нарушений регенерации кости, инфекционных процессов, значительную часть составляет онемение в проксимальной части грудной клетки и по передне - верхней поверхности плеча, что связано с повреждением ветвей надключичного нерва во время оперативного доступа.

Осложнения после хирургического лечения переломов ключицы фиксировались нами в течение 1 года:

1. Поверхностная инфекция наблюдалась у 2 (6%) пациентов в первой группе и у 1 (7%) во второй группе, купируемая оральным приемом антибиотиков и ежедневными перевязками, 2. Перелом и миграция металлофик-саторов у 2 (6%) пациентов в первой группе. Пластина располагалась по верхней поверхности ключицы. В обоих случаях выполнялся реостеосинтез реконструктивной пластиной без костной пластики. 3. Гипостезия в проксимальном отделе грудной клетки и по передне - наружной поверхности плеча у 27 пациентов (90%) первой группы и 1 пациента (8%) второй группы.

При осмотре через 3 месяца пациенты, которым выполнялся горизонтальный трансклавикулярный доступ, предъявляли жалобы на боль в области ключицы - 3 человека, ограничение движений в плечевом суставе - 3, гипостезию в области ключицы или плеча - 27, неудовлетворенность косметическим результатом - 3, психологический дискомфорт - 6.

Пациенты, которым выполнялся горизонтальный хирургический доступ с выделением надключичных нервов предъявляли жалобы на боль в области ключицы — 1, ограничение движений в плечевом суставе — 1, гипостезию в области ключицы или плеча - 3, неудовлетворенность косметическим результатом - 2, психологический дискомфорт - 3.

Пациенты с миниинвазивным хирургическим доступом предъявляли жалобы на боль в области ключицы - 2, ограничение движений в плечевом суставе -2, психологический дискомфорт - 2. Жалоб на гипостезию в области ключицы или плеча и неудовлетворенность косметическим результатом не было.

Результаты заполнения опросника DASH через 3 месяца в первой группе составило - 42 балла, во второй группе - 37, в третьей группе - 25.

Результаты анкетирования представлены на рис. 3

ЕЭ Группа 1 (30) ■ Группа 2 (13) □ Группа 3 (25) .

Рис. 3. Результаты анкетирования через 3 месяца При осмотре через 6 месяцев пациенты из первой группы предъявляли жалобы на боль в области ключицы — 2 человека, ограничение движений в плечевом суставе - 2, гипостезию в области ключицы или плеча -

27, неудовлетворенность косметическим результатом - 2, психологический дискомфорт - 5.

Пациенты из второй группы предъявляли жалобы на боль в области ключицы - 1, ограничение движений в плечевом суставе - 1, гипостезию в области ключицы или плеча - 2, неудовлетворенность косметическим результатом — 2, психологический дискомфорт - 2.

Пациенты из третьей группы предъявляли жалобы на боль в области ключицы - 1, ограничение движений в плечевом суставе - 1, психологический дискомфорт - 1. Жалоб на гипостезию в области ключицы или плеча и неудовлетворенность косметическим результатом не было.

Результаты заполнения опросника DASH через 6 месяцев в первой группе составило - 38 баллов, во второй группе - 32, в третьей группе - 22.

Результаты анкетирования представлены на рис. 4

Рис. 4. Результаты анкетирования через 6 месяцев.

При осмотре через 12 месяцев пациенты, из первой группы предъявляли жалобы на боль в области ключицы — 2 человека, ограничение движений в плечевом суставе - 2, гипостезию в области ключицы или плеча - 27, неудовлетворенность косметическим результатом - 2, психологический дискомфорт - 4.

Пациенты из второй группы предъявляли жалобы на боль в области ключицы - 1, ограничение движений в плечевом суставе - 1, гипостезию в области ключицы или плеча — 1, неудовлетворенность косметическим результатом - 2, психологический дискомфорт - 2.

Пациенты из третьей группы предъявляли жалобы на боль в области ключицы - 1, ограничение движений в плечевом суставе - 1, психологический дискомфорт - 1. Жалоб на гипостезию в области ключицы или плеча и неудовлетворенность косметическим результатом не было.

Результаты заполнения опросника DASH через 12 месяцев в первой группе составило - 34 балла, во второй группе - 27, в третьей группе -22.

Результаты анкетирования представлены на рис. 5

■ Группа 2 (13)

□ Группа 3 (25)

Рис. 5. Результаты анкетирования через 12 месяцев.

Ш Группа 1 (30)

Отметим, что количество жалоб на боль в области ключицы и ограничение движений в плечевом суставе при миниинвазивном остеосинте-зе в 2 раза меньше, чем при других видах остеосинтеза. Ни в одном случае пациенты не предъявляли жалобы на гипостезию или косметический дефект.

Количество хороших и удовлетворительных результатов по нашей анкете на 30% выше при миниинвазивном доступе, чем при других видах остеосинтеза, а качество жизни по шкале DASH соответствует отличным результатам. При миниинвазивном остеосинтезе у больных количество баллов по шкале DASH через 12 месяцев составило 22, что на 12 баллов ниже, чем при использовании горизонтального доступа и на 5 баллов ниже, чем при горизонтальном доступе с выделением надключичного нерва.

Клинический пример:

Пациент И. 23 года, и\б № 10521. Травму получил 18.02.2012г. во время катания на коньках. Поступил в приемное отделение Городской клинической больницы № 31 г. Москвы с жалобами на выраженную боль в области левой ключицы. В приемном отделении выполнена рентгенограмма левой ключицы, после чего поставлен диагноз: Закрытый поперечный перелом левой ключицы со смещением (рис. 6).

Рис 6. Рентгенограмма пациента И. 23 года. Перелом типа В1.3 После выполнения блокады места перелома наложена 8 - образная мягкая повязка. Госпитализирован в отделение.

22.02.2012г. выполнена операция: закрытая репозиция, миниинва-зивный остеосинтез левой ключицы (рис. 7).

А

Рис. 7 Этапы выполнения миниинвазивного остеосинтеза А - Планируемый разрез, Б — Введение пластины через латеральный доступ, В - Состояние после миниинвазивного остеосинтеза

Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент выписан на 7 сутки после операции. Иммобилизация в косыночной повязке 2 недели.

Рис. 8. Рентгенограмма ключицы после миниинвазивного остеосинтеза.

Через 3 месяца пациент жалоб не предъявлял, результаты по нашей анкете соответствовали оценке «хорошо», качество жизни по шкале DASH - 25 баллов.

I

Рис. 9. Послеоперационные рубцы у пациента И. через 3 месяца после операции.

1. Медиальный доступ

2. Латеральный доступ

Отметим, что количество жалоб на боль в области ключицы и ограничение движений в плечевом суставе при миниинвазивном остеосинте-

зе в 2 раза меньше, чем при других видах остеосинтеза. Ни в одном случае пациенты не предъявляли жалобы на гипостезию или косметический дефект.

Количество хороших и удовлетворительных результатов по нашей анкете на 30% выше при миниинвазивном доступе, чем при других видах остеосинтеза, а качество жизни по шкале DASH соответствует отличным результатам. При миниинвазивном остеосинтезе у больных количество баллов по шкале DASH через 12 месяцев составило 22, что на 12 баллов ниже, чем при использовании горизонтального доступа и на 5 баллов ниже, чем при горизонтальном доступе с выделением надключичного нерва.

У 3 пациентов, которым выполнялся горизонтальный оперативный доступ с выделением и сохранением ветвей надключичного нерва отмечались неврологические осложнения непосредственно после операции и через 3 месяца, однако через 1 год после операции онемение сохранялось у 1 больного. По нашему мнению, несмотря на бережное отношение с надключичными нервами, во время операции происходит перерастяжение их во время расширения раны.

выводы

1. «Зона безопасности», в которой отсутствуют ветви надключичного нерва располагается в пределах 2.9 см от грудино - ключичного сочленения и 2 см от ключично - акромиального сочленения.

2. Появление гипостезии (онемения) в проксимальном отделе грудной клетки и по передне - верхней поверхности плеча, связано с повреждением ветвей надключичного нерва во время оперативного доступа для остеосинтеза переломов тела ключицы.

3. Разработанный миниинвазивный оперативный доступ с учетом расположения ветвей надключичного нерва позволил получить хороший клинический и косметический результат в 92% наблюдений и снизить количество послеоперационных осложнений.

4. Через 6-12 месяцев количество неудовлетворительных результатов по итогам анкетирования в 1-ой и 2-ой группах составляет 7% и 8% соответственно, а в группе с миниинвазивной техникой неудовлетворительные результаты отсутствуют, качество жизни по шкале DASH соответствует отличным результатам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При любом виде оперативного доступа для остеосинтеза перелома тела ключицы необходимо идентифицировать и сохранить ветви надключичного нерва.

2. Миниинвазивный доступ целесообразен у пациентов с переломом ключицы типа В1 (спиральные, косые, поперечные), по классификации Ассоциации Остеосинтеза, с укорочением по оси более 2 см, угловой деформацией более 30 градусов, диастазом между отломками > 1,5 см у пациентов преимущественно молодого возраста, однако возможно использование и при других видах перелома.

3. Предпочтительнее располагать пластину по передней, передне-нижней поверхности ключицы, что позволяет увеличить жесткость фиксации перелома, снизить вероятность повреждения сосудисто - нервного пучка, использовать более длинные винты и более лучше укрыть пластину мягкими тканями.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Айрапетов Г.А., Загородний Н.В., Волна A.A., Воротников A.A., Панин М.А. Организация помощи пациентам с переломом средней трети ключицы. Современное состояние проблемы консервативного и хирургического лечения, возможные решения// Медицинский Вестник Серверного Кавказа.- 2013.- Том 8.- № 2.- С. 42-44

2. Айрапетов Г.А., Загородний Н.В., Волна A.A., Воротников A.A., Пономарев И.П., Коновалов Е.А. Актуальность выбора хирургического доступа при остеосинтезе переломов ключицы на уровне диафиза// Вестник экспериментальной и клинической хирургии.- 2013.- Том 6.-№ 3.- С. 320-323

3. Айрапетов Г.А., Загородний Н.В., Волна A.A., Воротников A.A. Анатомия надключичного нерва во время выполнения хирургического доступа к диафизу ключицы// Вестник экспериментальной и клинической хирургии.- 2013.- Том 6.- № 4.- С. 464-466

4. Айрапетов Г.А., Загородний Н.В., Волна A.A., Воротников A.A., Пономарев И.П., Коновалов Е.А., Портнова П.В., Зимоглядова М.С. Актуальность выбора расположения пластины при накостном остеосинтезе переломов ключицы в средней трети// Кубанский научный медицинский вестник.- 2014.- № 1.- С. 17-19

5. Загородний Н.В., Айрапетов Г.А., Волна A.A., Григорьев В.В. Анатомическое обоснование нового доступа для остеосинтеза ключицы// Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее.- 14-16 мая 2012 года г. Москва. - Тез. С. 48

6. Айрапетов Г.А., Воротников A.A., Малахов С.А., Пономарев И.П., Коновалов Е.А. Актуальность выбора хирургического доступа при остеосинтезе переломов ключицы в средней трети// X межрегиональный форум. Здравоохранение. Курортная медицина.- 25-27 апреля 2013г. Кисловодск,- Тез. С. 136-137

7. Айрапетов Г.А., Волна A.A. Актуальность выбора миниинвазивно-го хирургического доступа при остеосинтезе переломов ключицы// VI съезд травматологов и ортопедов Армении с международным участием,-22-25 мая 2014 г.- Армения, г. Ереван,- Тез. С. 40-41

Айрапетов Георгий Александрович (Россия) АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МИНИИНВАЗИВНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПЕРЕЛОМОВ ТЕЛА КЛЮЧИЦЫ

Диссертационная работа посвящена актуальной теме - повышению качества хирургического лечения переломов тела ключицы, исходя из анатомических особенностей надключичной области.

Исследование основано на анализе результатов оперативного лечения 68 пациентов с переломами тела ключицы в зависимости от используемого хирургического доступа. 30 пациентам (44%) во время операции выполнялся классический горизонтальный трансклавикулярный хирургический доступ, 13 пациентам (19%) выполнялся горизонтальный трансклавикулярный доступ с идентификацией и сохранением ветвей надключичного нерва, у 25 пациентов (37%) использовался миниинва-зивный доступ.

Результаты исследования подтвердили эффективность использования миниинвазивной техники остеосинтеза переломов ключицы и обосновали применение данного доступа в клинической практике. Предложенный вариант миниинвазивного хирургического доступа с учетом анатомических особенностей надключичной области обеспечил существенное повышение качества оперативной техники, а клинические результаты использования миниинвазивного хирургического доступа дали возможность получить высокие показатели анатомо - функционального восстановления после повреждений тела ключицы.

Airapetov GA. (Russia) ANATOMICAL RATIONALE OF THE MINIINVASIVE OSTEOSYNTHESIS OF DISPLACED MIDSHAFT CLAVICULAR

FRACTURE

The dissertation is devoted to the actual topic - improving the quality of surgical treatment of the clavicular midshaft fractures on the basis of the anatomical features of the supraclavicular region.

The study is based on the analysis of the results of surgical treatment of 68 patients with fractures of the clavicular midshaft depending on the surgical access. During operation 30 patients (44%) were carried out classic horizontal transclavicular surgical access, 13 patients (19%) were carried out transclavi-cular horizontal access with identification and preservation of supraclavicular nerve branches, and 25 patients (37%) was used minimally invasive access.

The study results has confirmed effectiveness of the use of minimally invasive techniques of osteosynthesis of the clavicular fractures and justified the use of this access in clinical practice. The proposed variant of minimally invasive surgical access based on anatomical features of the supraclavicular area provided a significant increase of the operative techniques' quality , and clinical results of the use of minimally invasive surgical access made it possible to obtain high rates of anatomical - functional recovery after damage of the clavicular midshaft.

Айрапетов Георгий Александрович

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 24.06.2014 г. Формат 60x84 V,6. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать трафаретная. Усл. печ. л. 1,34. Уч. изд. л. 1,08. Заказ 601. Тираж 100 экз.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ставропольская краевая клиническая больница 355030, г. Ставрополь, ул. Семашко, 1. (ул. Лермонтова, 208)