Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое лечение переломов ключицы у детей с применением металлоостеосинтеза моделированными пластинами
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.17
Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение переломов ключицы у детей с применением металлоостеосинтеза моделированными пластинами
На правах рукописи
ЗОРИН Вячеслав Иванович
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КЛЮЧИЦЫ У ДЕТЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕТАЛЛООСТЕОСИНТЕЗА МОДЕЛИРОВАННЫМИ ПЛАСТИНАМИ
14.01.17- хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Хабаровск 2010 год
1 АПР 2010
004600467
Работа выполнена на кафедре детской хирургии, травматологии и ортопедии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор - д.м.н., профессор В.П. Молочный), на базе Государственного учреждения здравоохранения «Детская краевая клиническая больница» (главный врач, к.м.н. Г.Г. Петров), г. Хабаровск.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор, заслуженный врач РФ Жила Николай Григорьевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Бояринцев Николай Иванович
доктор медицинских наук,
профессор Шапкин Владимир Владимирович
Ведущая организация: ГОУ ВГГО «Иркутский государственный медицинский университет» Росздрава.
заседании Диссертационного 'совета % 208.026.01 при ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава.
Автореферат разослан «
Ученый секретарь Диссертационного совета Д 208.026.01.
доктор медицинских наук, профессор В.А. Добрых
Защита состоится
часов на
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Дети с повреждениями опорно-двигательного аппарата составляют одну из самых многочисленных групп пациентов с педиатрическими хирургическими заболеваниями (Волков М.В., 1979; Жила Н.Г., 2003). Для снижения инваггидизации детей с травматическими повреждениями важным является первичное хирургическое лечение с применением современных технологий.
В настоящее время металлоостеосинтез находит все большее применениевхирургическомлечениизаболеванийиповрежденийопорно-двигательного аппарата у детей, что связано с неудовлетворенностью результатами консервативного лечения (Овсянкин H.A., 1984).
Одной из наиболее частых травм у детей являются переломы ключицы, на долю которых приходится около 14% от всех костных повреждений в детском возрасте (Акинфиев A.B., 2004; СанниковаЕ.В., 2004; Фищенко П.Я., 1972). В целом, по данным М.М. Усовой (1963), в 84,5% случаев переломы ключицы приходятся именно на долю детского населения.
В практической медицине при оказании помощи больным с переломами ключицы превалирует консервативный подход (Жанаспаев A.M., 1973; Shuster M., 2003). В тоже время, при оценке результатов закрытой репозиции, некоторые авторы (Богданов P.M., 1972; Дергачев C.B., 1976) указывают на отсутствие устранения смещения костных отломков в 50-63% случаев.
По данным Wick M. (2001) в ходе изучения группы пациентов с посттравматическими ложными суставами ключицы в 91% случаев установлено наличие перелома со смещением отломков около 2 см. В работе «Биомеханика плечевого пояса при переломах ключицы и их оперативное лечение» А.П. Лунев (1971) акцентирует внимание на том факте, что при сохранении смещения отломков ключицы происходят изменения анатомических соотношений в скелете плечевого пояса, сближение точек фиксации мышц, что приводит к изменению их функционального состояния. Резкое снижение амплитуды движений всего плечевого пояса (свыше 50% от исходного), по данным автора, происходит при переломе ключицы со смещением отломков на 2 см. Кроме того, неустраненное смещение отломков, деформация ключицы значительно суживают межлестничный промежуток, где проходят стволы плечевого сплетения и подключичные сосуды. При операциях на плечевом сплетении К.К. Ахметов (1983) описывает случаи сдавления стволов плечевого сплетения костной мозолью вследствие неправильно сросшихся переломов ключицы с развитием грубых, распространенных Рубцовых сращений в подлежащих тканях.
Учитывая несоответствие консервативного метода лечения переломов ключицы принципам современной хирургии, детской хирургии в частности, и высокий процент осложнений, многие авторы (Бабушкин Ю.Н., 2004; Неверов В.А., 2006; МсКее., 2007) указывают, что переломы ключицы нуждаются в хирургическом лечении.
RJ Curtis (1990) подчеркивает необходимость открытой репозиции при переломах ключицы у детей с полным поперечным смещением отломков.
Погружной остеосинтез в лечении переломов ключицы наиболее часто обеспечивается фиксацией отломков спицей, либо стержнем. Интрамедуллярный метаплоостеосинтез гибкими стержнями также предлагается для хирургического лечения переломов ключицы у детей (Kubiak., 2002).
По данным С.С. Ткаченко (1987), спицы, тонкие стержни, различный шовный материал не дают возможности прочно фиксировать отломки ключицы, а во время проведения операции необходима защита подключичных сосудов. М Mueller (2007), описывая достоинства интрамедуллярного остеосинтеза стержнями, как альтернативу накостному остеосинтезу, приводя результаты лечения 32 пациентов с переломами ключицы, указывает, что у 12 больных произошло сращение с укорочением более чем 5 мм, у 8 пациентов имела место миграция стержня, у 5 пациентов - поломка фиксатора.
В последнее время многие авторы (Анкин JI.H., 2005; Flinkkila Т., 2006; Lodhi IA., 2007; Poigenfurst J., 1992; Rabenseifner L., 1981, Si QQ., 2004) склонны в лечении переломов и ложных суставов ключицы производить накостный метаплоостеосинтез, который обеспечивает стабильность фиксации и сращение переломов в более короткие сроки, в сравнении с внутрикостным остеосинтезом.
В своем исследовании В.В. Калашников (2006) при переломах ключицы производит накостный металлоостеосинтез реконструктивными пластинами LC-LCP и в 98% случаев отмечает хорошие анатомические и функциональные результаты на отдаленном этапе наблюдения. В тоже время в доступной литературе не найдено описаний относительно того, как проводится адаптация пластины к S-образной форме ключицы.
Таким образом, переломы ключицы занимают значительную долю в структуре повреждений костей у детей. При этом в лечении преобладает консервативный подход с применением закрытой репозиции, что, в большинстве случаев, не позволяет устранить смещение отломков. Применяемый в хирургическом лечении переломов ключицы у детей интрамедуллярный остеосинтез не обеспечивает достаточно стабильной фиксации и не учитывает индивидуальных анатомических особенностей этой кости.
Цель исследования - улучшение анатомо-функциональных и эстетических результатов хирургического лечения переломов ключицы у детей.
Задачи исследования
1. Изучить результаты лечения, восстановления анатомии ключицы и плечевого пояса при консервативном и хирургическом лечении с применением внутрикостного металлоостеосинтезапереломов ключицы у детей.
2. Разработать технологию хирургического лечения переломов ключицыудетейсприменениемметаллоостеосинтезамоделированными пластинами, учитывающую анатомические особенности данной кости.
3. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения переломов ключицы у детей с использованием традиционного внутрикостного металлоостеосинтезаи накостного металлоостеосинтеза моделированными пластинами.
Научная новизна исследования
Разработана технология хирургического лечения переломов ключицы у детей с учетом анатомо-функциональных особенностей данной кости, включающая методику предоперационного планирования, способ накостного моделированного металлоостеосинтеза при переломах ключицы у детей и инструментарий для его реализации. Доказана клиническая эффективность их использования с целью полноценного восстановления анатомии и функции плечевого пояса, а также достижения положительного косметического результата.
Практическая ценность работы
Улучшение результатов лечения одной из наиболее распространенных травматических патологий детского возраста путем внедрения в практическое здравоохранение хирургической технологии накостного моделированного металлоостеосинтеза при переломах ключицы у детей.
Положения выносимые на защиту
1. Переломы ключицы у детей со смещением отломков сопровождаются изменением линейных и угловых параметров всего плечевого пояса.
2. Консервативное лечение с проведением закрытой репозиции при переломах ключицы, сопровождающихся полным поперечным смещением отломков, обладает низкой эффективностью по восстановлению анатомии ключицы и параметров плечевого пояса.
3. Хирургическое лечение переломов ключицы с применением внутрикостного металлоостеосинтеза не учитывает анатомических особенностей кости и не обеспечивает стабильной фиксации отломков до момента сращения перелома.
4. Хирургическое лечение переломов ключицы у детей с применением металлоостеосинтеза моделированными пластинами дает положительные анатомические, функциональные и эстетические результаты, при этом сопровождается меньшим числом осложнений по сравнению с традиционной спицевой фиксацией.
Внедренне результатов исследования
Разработанная в процессе научного исследования технология хирургического лечения переломов ключицы у детей, включающая методику предоперационного планирования, способ накостного моделированного металлоостеосинтеза и специальный хирургический инструментарий используются в работе травматологического отделения ГУЗ «Детская краевая клиническая больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края. Результаты данного исследования применяются в процессе преподавания на кафедре Детской хирургии, травматологии и ортопедии ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Росздрава.
Апробация работы
Результаты проведенного научного исследования доложены на II съезде хирургов Дальнего Востока и Сибири (Владивосток, 2007), конференции молодых ученых Сибирского и Дальневосточного федеральных округов, посвященной 10-летию со дня образования НЦРВХ ВСЩ СО РАМН (Иркутск, 2008), 11-ом краевом конкурсе молодых ученых (Хабаровск, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, 3 из них в изданиях, рецензируемых ВАК.
По теме диссертационного исследования получен патент РФ на изобретение № 23 63403. Получено положительное решение от 25.12.2009 навыдачупатентаРФнаизобретение,приоритетныйномер:2008150825/14 от 22.12.2008. Оформлена заявка на изобретение, приоритетный номер: 2009112112 от 01.04.2009. В процессе диссертационного исследования внедрены в практику 5 рационализаторских предложений.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст диссертации изложен на 142 страницах, иллюстрирован 14 таблицами и 89 рисунками. Библиография включает 142 литературных источника, из них отечественных - 98, иностранных - 44.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
С 2004 по 2009 годы в условиях детского травматологического отделения Детской краевой клинической больницы г. Хабаровска проходили лечение 208 детей с переломами ключицы. Распределение больных по полу следующее: мальчики -151 (73%), девочки - 57 (27%). Возраст детей варьировал от 2 до 17 лет и в среднем составил 10,64±0,26 лет. В первые сутки после получения травмы было госпитализировано большинство пациентов - 143 (69%) ребенка.
Для решения основных задач научного исследования из общей совокупности больных методом случайной выборки (метод жеребьевки), с учетом критериев отбора сформированы две группы хирургического лечения (рис. 1): пациенты (п=35), которым проводилась операция открытой репозиции отломков ключицы и накостного металлоостеосинтеза моделированными пластинами - группа лечения (ГЛ); пациенты (п=35), которым выполнялась операция открытой репозиции отломоков ключицы с использованием внутрикостного металлоостеосинтеза - группа клинического сравнения (ГКС). Указанные группы имели сходный состав пациентов по возрасту, полу, давности травмы и локализации перелома, с преобладанием тяжелых видов перелома (оскольчатые переломы) в ГЛ.
Кроме того, для оценки ближайших анатомических результатов консервативного лечения и обоснования целесообразности хирургического лечения переломов ключицы у детей проанализирована группа пациентов (п=25), которые лечились консервативным методом, им выполнялась закрытая репозиция отломков ключицы.
Для решения поставленных задач в ходе исследования использованы следующие методы: анамнестический, клинического осмотра, антропометрический метод с изучением параметров плечевого пояса, рентгенологический, ультразвуковой. Оценка результатов лечения в изучаемых группах проводилась согласно критериям шкалы оценок результатов лечения переломов Любошица-Матгиса (1980). Обработка полученных результатов проведена методами статистики, применяемыми в клинических исследованиях.
Рис. 1. Схема клинического исследования
Анамнестический метод включал выяснение времени, механизма и обстоятельства травмы.
Клинический метод исследования включал в себя общий осмотр больного, пальпацию травмированной области. При пальпации выявлялись болезненность, наличие патологической подвижности отломков, определялись локализация перелома, деформация ключицы
и характер смещения отломков. Также оценивался объем движений верхней конечности и надплечья травмированной стороны в сравнении со здоровой.
Антропометрический метод заключался в применении способа изучения параметров плечевого пояса при переломах ключицы по его слепкам. После снятия слепка его контур переносился на лист бумаги. На полученной контурограмме плечевого пояса расчерчивалась схема (рис. 2), на которой с помощью специальной градуированной прозрачной пленки производилось измерение ряда показателей.
Рис. 2. Контурограмма плечевого пояса здорового ребенка: Б - площадь надплечья; 81,2,3,4 - площадь по сегментам; угол а - угол наклона надплечья; I - длина ключицы; 2 - глубина акромиалыюй дуги ключицы; 3 - длина надплечья.
Рентгенологический метод. Рентгенологические исследования проводились на КРТ (комплекс рентгендиагностический телеуправляемый) «Электрон» ОКО 000-04 РЭ, с программой обработки цифровых снимков. Исследование проводилось в двух проекциях: прямой и аксиальной.
Метод ультразвуковой диагностики. Исследование проводилось на ультразвуковом annapaTe«LogiqS6»3KcnepTHororaaccac использованием линейного датчика 8-12 мГц на 12-е сутки после операции. Проводилось
исследование ключицы в зоне перелома и грудиннно-ключичных суставов. Кроме того, проводилась доплерография зоны перелома с оценкой качественных и количественных показателей кровотока.
Статистический анализ результатов исследования. Оценка количественных признаков в группах с нормальным распределением проводилась с помощью критерия Стьюдента, при несоблюдении условия нормального распределения в выборках, при сравнении независимых групп, использовался непараметрический критерий и - Манна-Уитни. Сравнение групп по качественным признакам проводилось с помощью критерия Стьюдента и непараметрического критерия Хи-квадрат, сравнение малых групп проводилось с вычислением значения точного критерия Фишера (Р^. Во всех процедурах анализа критический уровень значимости (р) принимался равным 0,05. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы БТАТ^ТЮА 6,0.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
В процессе анализа результатов закрытой репозиции (п=25) по данным контрольной рентгенографии установлено, что смещение костных отломков устранено лишь у 3 (12%) пациентов. В подавляющем большинстве случаев, 22 пациента (88%), отмечено отсутствие положительного результата. С целью оценки состояния параметров плечевого пояса после выполненной манипуляции, эффективности по восстановлению анатомии сегмента, проведен анализ контурограмм плечевого пояса. У больных группы консервативного лечения (ГКЛ) выявлены существенные отличия этих параметров от таковых в группе детей, лечившихся хирургическим методом и группы контроля (группа детей без повреждений плечевого пояса, деформаций грудной клетки и позвоночного столба). При изучении показателей площади горизонтального сечения плечевого пояса установлено, что средняя разница площади правого и левого надплечий в ГКЛ составила 18±0,81 см2, при этом в группе контроля данное значение составило 3,1±0,19 см2 (1=19,6; р<0,05). В группе хирургического лечения данный показатель составил 4±0,28 см2 (табл. 1).
Таблица 1
Показатели площади горизонтального сечения плечевого пояса
Группа наблюдения Средняя разница площади сегментов (см2)
Д8Н1 Значимость Д53С2 Значимость ДЯГТС3 Значимость
ГКЛ4 (п=20) 18±0,81 ГКЛ-ХЛ 1=16,3; ГКЛ-ГК 1=19,6; р<0,05 10 ±0,67 ГКЛ-ХЛ 1=9,4; ГКЛ-ГК 1=11,2: р<0,05 9 ±0.69 ГКЛ-ХЛ 1=7,57; ГКЛ-ГК 1=9,0; р<0,05
ХЛ5 (п=20) 4±0,28 3,5±0,21 3,5±0,19
ГК6 (п=25) 3,1±0,19 2,9±0,19 3,2±0,14
^^Н - разница площади надплечий
2 ДБЗС - разница площади задних сегментов
3 ДБПС - разница площади передних сегментов
4 ГКЛ - группа консервативного лечения
5 ХЛ - группа детей, лечившихся хирургическим методом
6 ГК - группа контроля
При изучении линейных показателей плечевого пояса, а именно разницы длины правого и левого надплечий, выявлены значительные отличия данных показателей в группе консервативного лечения от группы хирургического лечения и контрольной группы. Похожие соотношения выявлены при оценке средней разницы длины ключиц в сравниваемых группах, которая в группе консервативного лечения составила 1,46±0,14 см, в группе хирургического лечения-0,53±0,07 см (1=5,3; р<0,05), в группе контроля - 0,3±0,04 см (табл. 2).
Таблица 2
Линейные показатели плечевого пояса у наблюдаемых больных
Группа наблюдения Средняя разница линейных показателей (см)
ДШ1 Значимость ДЬКл2 Значимость
ХЛ3 (п=20) 0,75±0,07 ГКЛ и ХЛ 1=12.4; ГКЛиГК 1=15,6; р<0,05 0,53±0.07 ГКЛ - ХЛ 1=5.3; ГКЛ - ГК 1=8,5; р<0,05
ГКЛ4 (п=20) 3,9±0,24 1,46±0.14
ГК5 (п=25) 0,4±0,05 0,3±0,04
2 Д1_Кл - разница длины ключиц 1 ГКЛ - группа консервативного лечения
4 ХЛ - группа детей, лечившихся хирургическим методом
5 ГК - группа контроля
Таким образом, анализ данных рентгенологического обследования пациентов с переломами средней трети ключицы, которым выполнялась закрытая репозиция, в подавляющем большинстве случаев (88%), показал ее малую эффективность. При этом анализ контурограмм плечевого пояса показал значительные изменения параметров всего анатомического сегмента при сохранении смещения отломков ключицы.
Оценка результатов лечения детей в группе хирургического лечения с применением внутриюстного металлоостеосинтеза показала, что средняя сумма баллов по шкале Любошица - Матгиса составила 87,4±1,78. Низкий средний балл в группе отмечен по критериям шкалы, оценивающим сращение, косметический результат и по критерию необходимости повторного лечения.
При анализе рентгенограмм 28 пациентов, оперированных с применением внутрикостного металлоостеосинтеза, в 18 (64%) случаях установлено неполное устранение смещения. Средний срок сращения отломков по данным рентгенографии составил 14,6±0,9 недель. Кроме того, в 13 случаях у пациентов этой группы отмечены осложнения, что составило 37%, при этом доля нестабильности фиксации отломков в структуре осложнений составила 61,5%.
Учитывая недостаточную эффективность и высокий процент осложненийвслучаепроведенияконсервативноголеченияихирургического лечения с проведением внутрикостного металлоостеосинтеза, для оптимизации хирургического лечения переломов ключицы у детей, был разработан способ накостного моделированного металлоостеосинтеза (приоритетный номер: 2008150825, положительное решение на выдачу патента РФ от 25.12.2009) и хирургический инструментарий для его реализации. Суть способа накостного моделированного металлоостеосинтеза заключается в следующем: на предоперационном этапе определяется величина изгибов здоровой ключицы по данным рентгенографии в аксиальной проекции (рис. 3), предложенной И.И. Хижко (1984). Измерения проводятся с помощью транспортира, либо с помощью компьютерных программ при цифровой рентгенографии. Интраоперационно пластина изгибается на необходимую величину, выполняется фиксация отломков (рис. 4). В ходе выполнения операции на этапе сверления отверстий под винты (рис. 5) для предупреждения повреждения подключичного сосудисто-нервного пучка используется ограничитель сверла для остеосинтеза (патент РФ на изобретение № 2363403).
Оценка результатов лечения в изучаемых группах (ГЛ и ГКС) проводилась согласно критериям шкалы оценок результатов лечения переломов Любошица-Матгиса (1980). При сравнении изучаемых групп установлена разница средней суммы баллов: В ГЛ средняя сумма баллов составила 96,8±0,73 в ГКС - 87,4± 1,78 (11=120,5 р<0,05). В группе
накостного моделированного металлоостеосинтеза, в подавляющем большинстве случаев (91,4%), сумма баллов составила более 90.
Рис. 3. Измерение величины изгибов ключицы с помощью компьютерной программы при цифровой рентгенографии
Рис. 4. Отломки ключицы фиксированы пластиной, моделированной соответственно анатомическим изгибам
Рис. 5. Этап операции - выполнение отверстий под винты для фиксации пластины с использованием ограничителя сверла.
В группе внутрикостного металлоостеосинтеза значительное число пациентов (28,6%) имели средний балл оценки по шкале менее 80.
Основные критерии шкалы Любошица-Маттиса, по которым имелась наибольшая разница среднего балла для сравниваемых групп наблюдаемых больных, представлены на диаграмме (рис. 6).
1 2 3 4 5 6
Рис. 6. Сравнение результатов лечения в ГЛ и ГКС по отдельным критериям шкалы Любошица-Маттиса: 1 - боль, 2 - сращение, 3 -смещение отломков, 4 - состояние мышц (атрофия), 5 -косметический дефект, 6 - необходимость дальнейшего лечения.
Рентгенологическим показателем стабильности фиксации костных отломков, одного из основных условий обеспечения консолидации перелома, является вид костной мозоли, ее наличие на рентгенограммах, структура и размер. Первичное сращение, когда рентгенологически костная мозоль не определяется или имеет незначительные размеры, в ГЛ выявлено у 25 (89%) из 28 пациентов. В этих случаях на рентгенограммах, выполненных в динамике, консолидация проявлялась лишь закрытием линии перелома, а костная мозоль отсутствовала, либо при ее наличии протяженность мозоли не превышала 10 мм, а отношение диаметра мозоли к диметру ключицы приближалось к 1. В группе внутрикостного металлоостеосинтеза вторичное сращение перелома с формированием выраженной костной мозоли отмечено у 20 (71%) из 28 пациентов. На сроке 9-12 недель в группе лечения зона перелома и мозоль, при ее наличии, были однородной структуры у 25 (89,2%) детей, при этом в группе внутрикостного металлостеосинтеза - лишь у 14 (50%) пациентов. Сращение перелома, по данным рентгенографии, главным рентгенологическим критерием которого являлось закрытие линии перелома, в ГЛ наступало на среднем сроке 9,5±0,4 недель (рис. 7), что практически в 1,5 раза меньше, чем в ГКС - 14,6±0,9 недель (1=4,8; р<0,05).
Рис. 6. Сроки сращения перелома ключицы в изучаемых группах (ГЛ и ГКС) по данным рентгенографии (сроки в неделях).
Проведено изучение ультразвуковой картины области перелома с оценкой положения отломков и кровоснабжения в данной зоне (в радиусе 1 см от линии перелома), также изучено состояние грудинно-ключичных суставов (ГрКС). Обследование детей проводилось
перед выпиской на амбулаторный этап лечения (на 10-12 сутки после операции).
Наличие смещения отломков по данным ультразвукового исследования в ГЛ установлено у 5 (33%) пациентов, в ГКС данный показатель отмечен с большей частотой - у 12 (80%) детей. При изучении кровоснабжения зоны перелома ключицы, по данным доплерографии, установлена разность в качественных показателях у больных ГЛ и ГКС. В ГЛ сосуды лоцировались у 14 (93%) пациентов, в группе же внутрикостного металлосотеосинтеза сосуды в зоне перелома определялись в 11 (73%) случаях. При этом у 13 (93%) из 14 детей в ГЛ лоцировапось множество сосудов (два и более), в ГКС - лишь в 2 (18%) из 11 случаев (Р1Н),04). В тоже время значительной разницы показателей, характеризующих кровоток (скоростные показатели, индекс резистентности) в сравниваемых группах не установлено (табл. 3)
Таблица 3
Результаты доплерографии зоны перелома у наблюдаемых больных
Группа ЧСРК* Характер васкуляризации Характеристики кровотока
единичные сосуды множественные сосуды Ушах Уупнп Ш
ГЛ 14(93%) 1 (7%) 13 (93%) 5,6±0,31 2,4±0,23 0,57±0,02
ГКС 11 (73%) 9 (82%) 2(18%) 5,1 ±0,68 2,6±0,43 0,60±0,03
* Число случаев регистрируемого кровотока
При изучении состояния грудинно-ключичных суставов в обеих группах наблюдаемых больных выявлена асимметрия ширины суставов, на стороне повреждения и здоровой стороны, с несколько большей частотой в ГКС. Разница ширины ГрКС здоровой и травмированной стороны после операции в сравниваемых группах была меньшей в ГЛ (ГЛ 0,07±0,01 см; ГКС 0,22±0,03 см). Изменения указанных параметров обусловлены неполным восстановлением анатомии ключицы, что сопровождается нарушением ее пространственной ориентации и дислокации суставного конца ключицы в грудинно-ключичном суставе.
При оценке частоты осложнений в изучаемых группах (ГЛ и ГКС) установлено, что число их преобладало в группе внутрикостного металлоостеосинтеза - 13 (37%) случаев, в группе накостного моделированного металлоостеосинтеза осложнения отмечены у 3 (8,6%) больных (табл. 4). Оценка клинической эффективности хирургического лечения в ГЛ, в сравнении с ГКС, по критерию частоты
развития осложнений показала снижение абсолютного риска развития неблагоприятных исходов на 28,4% (табл. 5).
Таблица 4
Частота и структура осложнений в изучаемых группах
Характеристика осложнений ГЛ (п=35) ГКС (п=35)
Количество осложнений 13 (8,6%) 13 (37%)
Р1= 0,027
Нестабильность 2 8
фиксации
Нарушение - 4
сращения
Воспаление - 1
Сосудистые
нарушения 1
Таблица 5
Клиническая эффективность хирургического лечения переломов ключицы по критерию частоты развития осложнений
Исход ЧИЛ (п=35) ЧИК (п=35) ОР СОР (да 95%) САР ЧБНЛ (ДИ 95%)
Развитие осложнений 8,6% 37% 0,2 76,7% (от 50% до 104%) 28,4% 3,5 (от 1,2 до 5,8)
В подавляющем числе случаев - 8 (61,5%), осложнения в ГКС связаны с нестабильностью фиксации отломков. Данный вид осложнений представлен миграцией фиксатора, его деформацией и возникновением вторичного смещения. При этом следует отметить, что во всех случаях нестабильность фиксации сопровождалась нарушением процессов сращения: у 2 пациентов сформировался ложный сустав, в 4 случаях сращение наступило с формированием деформации ключицы и косметического дефекта. У двоих пациентов в связи с миграцией спицы и перфорацией кожи развился воспалительный процесс.
Таким образом, консервативное лечение переломов ключицы у детей с применением закрытой репозиции, в большинстве случаев
(88%), не позволяет устранить смещение отломков и сопровождается грубым нарушением анатомических параметров плечевого пояса. Традиционная методика хирургического лечения переломов ключицы с использованием внутрикостного металлоостеосинтеза не учитывает анатомических особенностей ключицы, не обеспечивает должной стабильности отломков и сопровождается высокой частотой осложнений (37%). Применение накостного металлоостеосинтеза моделированными минипластинами обеспечивает правильное сращение отломков ключицы, с восстановлением ее анатомии и анатомии плечевого пояса в целом, в относительно короткие сроки (9,5±0,4 недель) с достижением положительного косметического результата, что соответствует требованиям современной хирургии, хирургии детского возраста в частности.
ВЫВОДЫ
1. Переломы ключицы со смещением отломков сопровождаются нарушением анатомических параметров всего плечевого пояса в целом. Консервативное лечение переломов ключицы у детей, сопровождающихся полным поперечным смещением отломков, с проведением закрытой репозиции, в большинстве случаев (88%), не позволяет устранить смещение отломков и восстановить анатомию плечевого пояса.
2. Хирургическое лечение переломов ключицы с применением внутрикостного металлоостеосинтеза не учитывает анатомических особенностей ключицы и сопровождается высоким числом осложнений (37%), ведущим из которых является нестабильность фиксации.
3. Разработанный способ накостного моделированного металлостеосинтеза при переломах ключицы у детей, а также хирургический инструментарий для его реализации позволяют восстановить анатомию ключицы и обеспечивает стабильную фиксацию отломков до момента их сращения.
4. Хирургическое лечение переломов ключицыу детей с применением металлоостеосинтеза моделированными пластинами обеспечивает сращение отломков в относительно короткие сроки (9,5±0,4 недель), по сравнению с традиционной методикой внутрикостного металлоостеосинтеза (14,6±0,9), а также сопровождается значительно меньшим числом осложнений (8,6%) в сравнении с внутрикостным металлоостеосинтезом (37%).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Дети с переломами ключицы, сопровождающимися полным поперечным смещением отломков, нуждаются в госпитализации в специализированное травматологическое отделение для проведения хирургического лечения.
2. При хирургическом лечении переломов ключицы у детей следует достигать полной репозиции отломков и обеспечения их стабильной фиксации, для чего целесообразно использовать накостный металлоостеосинтез моделированными по форме ключицы пластинами.
3. Для упрощения выполнения операции накостного металлоостеосинтеза и предупреждения возникновения интраоперационных осложнений необходимо использовать специальный хирургический инструментарий (ограничитель сверла для остеосинтеза, костодержатель для накостного остеосинтеза при переломах ключицы, изгибатель пластин с измерительной шкалой).
4. В случаях хирургического лечения переломов ключицы с проведением металлостеосинтеза моделированными пластинами в послеоперационном периоде целесообразно проводить иммобилизацию верхней конечности косыночной повязкой в течение 2 недель. В случаях фрагментарных переломов ключицы показана иммобилизация гипсовой повязкой Дезо в течение 2-3 недель.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Зорин, В.И. Переломы ключицы у детей / В.И. Зорин, Н.Г. Жила, Г.Г. Петров//Достижения и перспективы развития детской хирургии: материалы симпозиума Второго съезда хирургов Сибири и Дальнего Востока. Владивосток, 12-14 сентября 2007 г. - Владивосток, 2007. -С. 102-104.
2. Зорин, В.И. Накостный остеосинтез в лечении переломов ключицы у детей / В.И. Зорин, Н.Г. Жила, Г.Г. Петров, A.A. Фирсов // Новые технологии в хирургии детского возраста: материалы научно-практической конференции Дальневосточного федерального округа. Благовещенск, 25 сентября 2008 г. - Благовещенск, 2008. -С. 56-57.
3. Зорин, В.И. Лечение переломов ключицы у детей с применением накостного металлоостеосинтеа/ В.И. Зорин, Н.Г. Жила, Г.Г. Петров, A.A. Фирсов // Совершенствование травматолого-ортопедической помощи детям: материалы симпозиума детских травматологов
- ортопедов России с международным участием. Казань, 1618 сентября 2008 г. - Казань, 2008. - С. 73-74.
4. Зорин, В.И. Антропометрическая характеристика плечевого пояса при лечении переломов ключицы у детей / В.И. Зорин, Н.Г. Жила // Вестник РГМУ. - 2008. - №4. - С. 132.
5. Зорин, В.И. Переломы ключицы у детей и их хирургическое лечение / В.И.Зорин, Н.Г Жила// Бюллетень ВСНЦСОРАМН.-
2008,-№4.-С. 16-19.
6. Зорин, В.И. Антропометрическая характеристика плечевого пояса при переломах ключицы у детей / В.И.Зорин, Н.Г. Жила, Г.Г. Петров // Дальневосточный медицинский журнал. - 2008. -№4.-С. 59-61.
7. Зорин, В.И. Накостный моделированный металлоостеосинтез при переломах ключицы / В.И. Зорин // Наука - Хабаровскому краю: материалы XI - краевого конкурса молодых ученых. - Хабаровск, -
2009.-С. 134-139.
ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ
1. Патент РФ на изобретение № 2363403: «Ограничитель сверла для остеосинтеза». Приоритет изобретения от 28.01.2008.
2. Положительное решение от 25.12.2009 на выдачу патента РФ на изобретение: «Способ накостного моделированного металлоостеосинтеза при переломах ключицы», приоритетный номер: 2008150825/14 от 22.12.2008.
3. Заявка на изобретение: «Оперативный доступ при хирургическом лечении переломов ключицы», приоритетный номер: 2009112112 от 01.04.2009.
4. Удостоверение на рационализаторское предложение «Костодержатель для накостного остеосинтеза при переломах ключицы у детей» - №2550, выдано ДВГМУ 25.12.2007.
5. Удостоверение на рационализаторское предложение «Способ сохранения надкостницы при операции остеосинтеза переломов ключицы» - №2567, выдано ДВГМУ 15.04.2008.
6. Удостоверение на рационализаторское предложение «Изгибатель пластин для остеосинтеза с измерительной шкалой» - №2599, выдано ДВГМУ 06.11.2008.
7. Удостоверение на рационализаторское предложение «Способ измерения параметров плечевого пояса при переломах ключицы» -№2600, выдано ДВГМУ 06.11.2008.
8. Удостоверение на рационализаторское предложение «Способ количественной оценки консолидации перелома по рентгенограммам» - №2607, выдано ДВГМУ 16.02.2009.
УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ В РАБОТЕ
ГЛ - группа лечения
ГКС - группа клинического сравнения
ГрКС- грудино-ключичный сустав
ALH - разница длины надплечий
ДЬКл - разница длины ключиц
ASH - разница площади надплечий
ОР - относительный риск
САР - снижение абсолютного риска
СОР - снижение относительного риска
УНК- угол наклона ключицы
ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить определенным
методом, чтобы достичь благоприятного исхода
ЧИК - частота исходов в группе контроля
ЧИЛ - частота исходов в группе лечения
ЧСРК - число случаев регистрируемого кровотока
V шах - максимальная скорость кровотока
V min - минимальная скорость кровотока Ri - индекс резистентности
Диссертант выражает благодарность д.м.н., профессору кафедры общественного здоровья и здравоохранения ДВГМУ С.Н. Киселеву за консультативную помощь в выборе методов статистики для обработки материалов исследования.
Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Издательство ГОУ ВПО ДВГМУ 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.
Оглавление диссертации Зорин, Вячеслав Иванович :: 2010 :: Хабаровск
Введение.
Глава 1. Современное состояние проблемы (Обзор литературы).
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Материалы исследования.
2.2. Методы исследования.
Глава 3. Анатомические результаты консервативного лечения переломов ключицы у детей.
Глава 4. Хирургическое лечение переломов ключицы у детей.
4.1. Внутрикостный металлоостеосинтез при переломах ключицы у детей.
4.2. Хирургическое лечение переломов ключицы у детей с применением остеосинтеза моделированными пластинами.
4.3. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения переломов ключицы у детей.
4.3.1. Клиническая оценка результатов лечения.
4.3.2. Сравнение рентгенологических показателей.
4.3.3. Ультразвуковая картина области перелома ключицы и грудино-ключичного сустава в изучаемых группах.
Глава 5. Анализ осложнений и ошибок хирургического лечения переломов ключицы у детей.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Зорин, Вячеслав Иванович, автореферат
Частота травм, как и их тяжесть, в последнее время имеет неуклонный рост, что, наряду с мерами профилактики- травматизма, требует усовершенствования существующих и разработки новых методов лечения повреждений у детей (Киселев В.П., 1985; Кузнечихин Е.П., Немсадзе В.П., 1999; Акинфиев A.B., Петров А.Г., 2004). Одной из наиболее частых травм детского возраста являются переломы ключицы, которые составляют до 14% всех костных повреждений (Усова М.М., 1963; Федотов В.К., 1971; Чаплинский В.В., 1977; Тонких С.А., Янковский В.Э., 2004).
Традиционно в детской травматологии превалирует консервативный подход в лечении переломов костей (Curtis R.J., 1990; Волков М.В., Самойлович Э.Ф., 1995; Акинфиев A.B., 2004), что в наибольшей степени отражается в случаях лечения переломов ключицы (Ахундов A.A., 1974). Вместе с тем исследования ряда авторов (Лунев А.П., 1971; Фищенко П.Я., 1972; Веселовский Ю.А., 1980; Taitsman LA., Nork SE., 2004; Michael D., McKee, MD., 2007) указывают на высокий процент неудовлетворительных результатов в случаях консервативного лечения переломов ключицы у детей. Это обусловлено тем, что сложность анатомии ключицы, влияние на нее мышечного аппарата плечевого пояса значительно затрудняют выполнение точной репозиции отломков и тем более удержание их в правильном положении до момента сращения (Калашников Р.Н., 1977; Бейдик О.В., 2004; Тонких С.А., 2004).
В своей работе «Биомеханика плечевого пояса при переломах ключицы и их оперативное лечение» А.П.Лунев (1971) установил, что укорочение ключицы даже на 1 см приводит к значительным изменениям в биомеханике плечевого пояса, нарушению трофики и функции мышц, развитию артроза акромиально-ключичного сустава.
Многие авторы (Iannotti MP., Crosby LA., Stafford P., 2002; Muller EJ., Kollig E., 2006) указывают на то, что оптимальные анатомо-функциональные результаты при переломах ключицы могут быть получены лишь при хирургическом лечении. При этом наиболее часто применяется металлоостеосинтез спицей, особенно в детской травматологии. (Rainer M.D 2002). Однако данный способ внутренней фиксации отломков ключицы нельзя считать удовлетворительным, так как он не обеспечивает достаточной стабильности фиксации, что сопровождается миграцией спицы, возникновением вторичных смещений, замедленной консолидацией и, как следствие, формированием ложных суставов (Фищенко П.Я. 1972; Тодоров Т.И., 1988; Mueller М., Burger С., 2007). Часто формируется косметический дефект (асимметрия плечевого пояса), оказывающий негативное влияние на психологическое состояние пациента, такой исход проведенного лечения не может удовлетворить ни пациента, ни врача и зачастую требует относительно сложных повторных реконструктивных операций.
Следует отметить, что современная восстановительная хирургия направлена, прежде всего, на оптимальное восстановление анатомии поврежденного сегмента, что имеет приоритетное значение в хирургии детского возраста, учитывая перспективы роста и развития ребенка. Рассматривая проблему хирургического лечения переломов ключицы у детей в указанном аспекте, на наш взгляд, разработка и внедрение технологии остеосинтеза, моделированным по форме ключицы пластинами, с учетом ее возрастной анатомии и функциональной значимости, а также с позиций эстетики человеческого тела, имеют актуальное и перспективное значение в хирургии детского возраста.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшение анатомо-функциональных и эстетических результатов хирургического лечения переломов ключицы у детей.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Изучить результаты лечения и восстановления анатомии ключицы и плечевого пояса при консервативном и хирургическом лечении с применением внутри костного металлоостеосинтеза переломов ключицы у детей.
2. Разработать технологию хирургического лечения переломов ключицы у детей с применением металлоостеосинтеза моделированными пластинами, учитывающую анатомические особенности данной кости.
3. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения переломов ключицы у детей с использованием традиционного внутрикостного металлоостеосинтеза и накостного металлоостеосинтеза моделированными пластинами.
НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработана технология хирургического лечения переломов ключицы у детей, с учетом анатомо-функциональных особенностей данной кости, включающая методику предоперационного планирования, способ накостного моделированного металлоостеосинтеза и инструментарий для его реализации. Доказана клиническая эффективность их использования с целью восстановления анатомии и функции плечевого пояса, а также достижения положительного косметического результата.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ
Улучшение результатов лечения одной из наиболее распространенной травматической патологии детского возраста путем внедрения в практическое здравоохранение хирургической методики накостного моделированного металлоостеосинтеза при переломах ключицы у детей.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработанная в процессе научного исследования технология хирургического лечения переломов ключицы у детей, включающая методику предоперационного планирования, способ накостного моделированного металлоостеосинтеза и специальный хирургический инструментарий используются в работе травматологического отделения ГУЗ «Детская краевая клиническая больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края. Результаты данного исследования применяются в процессе преподавания на кафедре Детской хирургии, травматологии и ортопедии ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет», Росздрава.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, 3 из них в изданиях, рецензируемых ВАК.
По теме диссертационного исследования получен патент на изобретение № 2363403: «Ограничитель сверла для остеосинтеза». Получено положительное решение от 25.12.2009 на выдачу патента на изобретение: «Способ накостного моделированного металлоостеосинтеза при переломах ключицы», приоритетный номер: 2008150825/14 от 22.12.2008. Оформлена заявка на изобретение, приоритетный номер: 2009112112 от 01.04.2009: «Оперативный доступ при хирургическом лечении переломов ключицы». В процессе диссертационного исследования оформлены и внедрены в практику 5 рационализаторских предложений.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Результаты проведенного научного исследования доложены на II съезде хирургов Дальнего Востока и Сибири (Владивосток, 2007), конференции молодых ученых Сибирского и Дальневосточного федеральных округов посвященной 10-летию со дня образования НЦРВХ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, 2008), 11-ом краевом конкурсе молодых ученых (Хабаровск, 2009).
ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Переломы ключицы у детей со смещением отломков сопровождаются изменением линейных и угловых параметров всего плечевого пояса.
2. Консервативное лечение с проведением закрытой репозиции при переломах ключицы, сопровождающихся полным поперечным смещением отломков, обладает низкой эффективностью по восстановлению анатомии ключицы и параметров плечевого пояса.
3. Хирургическое лечение переломов ключицы с применением внутрикостного металлоостеосинтеза не учитывает анатомических особенностей кости и не обеспечивает стабильной фиксации отломков до момента сращения перелома.
4. Хирургическое лечение переломов ключицы у детей с применением металлоостеосинтеза моделированными пластинами дает положительные анатомические, функциональные и эстетические результаты, при этом сопровождается меньшим числом осложнений по сравнению с традиционной спицевой фиксацией.
Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение переломов ключицы у детей с применением металлоостеосинтеза моделированными пластинами"
Выводы
1. Переломы ключицы со смещением отломков сопровождаются нарушением анатомических параметров всего плечевого пояса в целом. Консервативное лечение переломов ключицы у детей, сопровождающихся полным поперечным смещением отломков, с проведением закрытой репозиции в большинстве случаев (88%) не позволяет устранить смещение отломков и восстановить анатомию плечевого пояса.
2. Хирургическое лечение переломов ключицы с применением внутрикостного металлоостеосинтеза не учитывает анатомических особенностей ключицы и сопровождается высоким числом осложнений (37%), ведущим из которых является нестабильность фиксации.
3. Разработанный способ накостного моделированного металлостеосинтеза при переломах ключицы у детей, а также хирургический инструментарий для его реализации позволяют восстановить анатомию ключицы и обеспечивает стабильную фиксацию отломков до момента их сращения.
4. Хирургическое лечение переломов ключицы у детей с применением металлоостеосинтеза моделированными пластинами обеспечивает сращение отломков в относительно короткие сроки (9,5±0,4 недель), по сравнению с традиционной методикой внутрикостного металлоостеосинтеза (14,6±0,9), а также сопровождается значительно меньшим числом осложнений (8,6%) в сравнении с внутрикостным металлоостеосинтезом (37%).
Практические рекомендации
1. Дети с переломами ключицы, сопровождающимися полным поперечным смещением отломков, нуждаются в госпитализации в специализированное травматологическое отделение для проведения хирургического лечения.
2. При хирургическом лечении переломов ключицы у детей следует достигать полной репозиции отломков и обеспечения их стабильной фиксации, для чего целесообразно использовать накостный металлоостеосинтез моделированными по форме ключицы пластинами.
3. Для упрощения выполнения операции накостного металлоостеосинтеза и предупреждения возникновения интраоперационных осложнений необходимо использовать специальный хирургический инструментарий (ограничитель сверла для остеосинтеза, костодержатель для накостного остеосинтеза при переломах ключицы, изгибатель пластин с измерительной шкалой).
4. В случаях хирургического лечения переломов ключицы с проведением металлостеосинтеза моделированными пластинами в послеоперационном периоде целесообразно проводить иммобилизацию верхней конечности косыночной повязкой в течение 2 недель. В случаях фрагментарных переломов ключицы показана иммобилизация гипсовой повязкой Дезо в течение 2-3 недель.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Зорин, Вячеслав Иванович
1. Акинфиев, А. В. Первичный остеосинтез в педиатрии: возможности и перспективы / А. В. Акинфиев, А. Г. Петров // Вестник хирургии. - 2004.- Т. 163, № 2. - С. 84-86.
2. Анкин, Л. Н. Травматология. Европейские стандарты / Л. Н. Анкин, Н. Л. Анкин. М . : Медпресс-информ, 2005. - 495 с.
3. Алкалаев, С. Б. Современные способы лечения переломов ключицы / С. Б. Алкалаев, М. В. Фомичев, В. А. Копысова // Сибирский медицинский журнал. 2008. - Т. 80, № 5. - С. 99-105.
4. Амбулаторная травматология детского возраста : сб. ст. / под ред. А. А. Ахундова. Л. : ЛГМИ, 1977. - 148 с.
5. Бабушкин, Ю. Н. Оперативное лечение перелома ключицы / Ю. Н. Бабушкин, В. П. Корнев, Л. А. Ланшаков // Медицина в Кузбассе. -2004.-№6.-С. 58-60.
6. Баиров, Г. А. Детская травматология / Г. А. Баиров. СПб. : Питер, 2000.-384 с.
7. Бауэр, И. В. Научное обоснование и разработка современных методов диагностики и хирургического лечения псевдоартрозов : автореф. дис. . д-ра мед. наук / И. В. Бауэр. Новоосибирск, 2007. - 49 с.
8. Бейдик, О. В. Оперативное лечение переломов ключицы с использованием аппаратов внешней фиксации / О. В. Бейдик, М.
9. М. Евдокимов, Н. А. Ромакина // Гений ортопедии. — 2003 — № 2. — С. 45-50.
10. Бейдик, О. В. Стрежневой наружный чрескостный остеосинтез при травмах ключицы и акромиально-ключичного сочленения / О. В. Бейдик, Н. А. Ромакина // Гений ортопедии. 2004. — № 3. - С. 7075.
11. Билькевич, А. А. Миграция металлического стержня / А. А. Билькевич // Здравоохранение Казахстана. — 1979. — № 2. — С. 7172.
12. Богданов, Р. М. Клинико-функциональное состояние плечевого пояса при переломах ключицы в зависимости от метода лечения : автореф. дис. . канд. мед. наук / Р. М. Богданов. — Уфа, 1972.-22 с.
13. Боляев, Ю. В. Детский травматизм и инвалидизация детей / Ю. В. Боляев, Н. Г. Жила // Дальневосточный медицинский журнал. — 2003.-№ 1.- С 47-48.
14. Бондаренко, А. В. Разрушение имплантантов при накостном остеосинтезе переломов длинных трубчатых костей / А. В. Бондаренко // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н Приорова. 2004. - № 2. - С. 41-44.
15. Брейгин, Е. Я. Лечение переломов и ложных суставов ключицы : автореф. дис. . канд. мед. наук / Е. Я. Брейгин. Ленинград, 1972. -27 с.
16. Брещун, Я. М. Переломы ключицы у новорожденных / Я. М. Брещун // Фельдшер и акушерка. 1979. - № 12. - С. 20-21.
17. Ващенко, К. А. Острый тромбоз подключичной артерии как следствие закрытого перелома ключицы / К. А. Ващенко // Вестник хирургии.- 1980.-Т. 124.-№2.-С. 104-105.
18. Веселовский, Ю. А. Ложные суставы ключицы у детей и подростков и их лечение / Ю. А. Веселовский // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1980. — № 10. С. 44-45.
19. Волков, М. В. Лечение закрытых переломов костей у детей / М. В. Волков, Э. Ф. Самойлович, В. П. Киселев // Хирургия. — 1995. №4.-С. 32-35.
20. Волков, М. В. Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата / М. В. Волков, Н. А. Любошиц. М. : Медицина, 1979. -280 с.
21. Выборнов, Д. Ю. Нарушение репаративного остеогенеза у детей / Д. Ю. Выборнов, Н. И. Тарасов, М. А. Петров // Детская хирургия. -2005.-№4.-С. 48-51.
22. Галин, В. И. Применение аппарата внешней фиксации в лечении оскольчатых переломов ключицы при сочетанной травме / В. И. Галин, А. В. Зудалин // Военно-медицинский журнал. 2005. - № З.-С. 49-50.
23. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. — М. : Практика, 1998.-459 с.
24. Голухов, Г. Н. Травматизм взрослого населения / Г. Н. Голухов, И. А. Редько // Здравоохранение Российской Федерации. — 2007. — №5. С. 49-51.
25. Гончаренко, В. В. Метод чрескостного остеосинтеза при переломах и вывихах ключицы / В. В. Гончаренко, В. Ю. Юрченко К. С. Сергеев // Медицинская наука и образование Урала. — 2007. — № 3. -С. 8-12.
26. Гончаренко, В. В. Лечение больных с переломами ключицы методом чрескостного остеосинтеза в условиях крайнего севера : автореф. дис. . канд. мед. наук / В. В. Гончаренко. Курган, 2008. -22 с.
27. Горюнов, Ю. Г. Остеосинтез ключицы / Ю. Г. Горюнов, С. Д. Байрамкулов // Ортопедия травматология и протезирование. — 1988.-№ 5.-С. 60-62.
28. Григоровский, В. В. Морфология и патогенез инфаркта длинной кости при травме мягких тканей конечности с повреждением главной питательной артерии в эксперименте / В. В. Григоровский // Анналы травматологии и ортопедии. — 1997.— № 3. — С. 21—29.
29. Дергачев, С. В. Место консервативного и оперативного методов в лечении переломов ключицы : автореф. дис. . канд. мед. наук / С. В. Дергачев. Ленинград, 1976. - 15 с.
30. Дубров, Я. Г. Амбулаторная травматология / Я. Г. Дубров. — М. : Медицина, 1986. 288 с.
31. Жанаспаев, А. М. Сравнительная оценка методов лечения переломов ключицы : автореф. дис. . канд. мед. наук / А. М. Жанаспаев. Киев, 1973. - 21 с.
32. Зайцев, В. М. Прикладная медицинская статистика / В. М. Зайцев, В. Г. Лифляндский, В. И. Маринкин. СПб. : Фолиант, 2003. - 432 с.
33. Зоря, В. И. Ложный сустав и инородное тело ключицы / В. И. Зоря // Ортопедия травматология и протезирование. — 1985. — № 7. — С. 43-44.
34. Калашников, Р. Н. Анатомические особенности ключицы в связи с остеосинтезом / Калашников Р. Н. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1977. - № 9. - С. 78-79.
35. Калашников, В. В. Опыт оперативного лечения переломов ключицы / В. В. Калашников, В. В. Калашников, Е. А. Афонин // Медицина в Кузбассе. 2006. - № 7. - С. 23-24.
36. Катрица, Д. В. БИОС при переломах ключицы / Д. В. Катрица, А. С. Булатов, В. В. Гагарин // Остеосинтез. 2008. - № 2. - С. 22.
37. Кейер, А. Н. Чрескостный остеосинтез ключицы / А. Н. Кейер, Г. М. Бесаев // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1984. -№9.-С. 9-10.
38. Кейер, А. Н. Методические рекомендации по лечению повреждений ключицы при множественной и сочетанной травме, сопровождающейся шоком / А. Н. Кейер, Ю. Б. Кашанский, Г. М. Бесаев. Л. : ЛНИИСП, 1985. - 17 с.
39. Кикачешвили, Т. Т. Эндопротезирование средней части ключицы / Т. Т. Кикачешвили, И. П. Соболев // Ортопедия травматология и протезирование. — 1989. — N° 2. — С. 50-51.
40. Кожевин, А. А. Накостный остеосинтез в лечении пострадавших с повреждениями ключицы и ее сочленений при множественной и сочетанной травме, сопровождающейся шоком / А. А. Кожевин // Скорая медицинская помощь. 2007. - № 3. - С. 57—59.
41. Коломиец, А. А. Причины неудовлетворительных исходов при внутреннем остеосинтезе переломов ключицы / А. А. Коломиец, В. Э. Янковский // Гений ортопедии. 2004. - № 1. - С. 114-117.
42. Кузнечихин, Е. П. Множественная и сочетанная травмы опорно-двигательной системы у детей / Е. П. Кузнечихин, В. П. Немсадзе.- М. : Медицина, 1999. 336 с.
43. Лазарев, А. Ф. Биологичный погружной остеосинтез на современном этапе / А. Ф. Лазарев // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2003. - № 3. - С. 20-26.
44. Лазарев, А. Ф. Интрамедуллярный остеосинтез переломов нетрадиционной локализации / А. Ф. Лазарев, Э. И. Солод, Я. Г. Гудушаури // Остеосинтез. 2008. - № 2. - С. 6.
45. Лаптев, 3. Л. Половые особенности ключиц по данным остеометрии / 3. Л. Лаптев // Судебно-медицинская экспертиза. — 1977.-№ 1.-С. 43-46.
46. Лунев, А. А. Биомеханника плечевого пояса при переломах ключицы и их оперативное лечение : автореф. дис. . канд.,мед. наук / А. А. Лунев. Одесса, 1971. - 15 с.
47. Майжулис, А. К. Способ лечения ложных суставов ключицы с дефектом кости / А. К. Майжулис, В. Я. Клезис // Ортопедия травматология и протезирование. — 1985. — № 11. — С. 47-48.
48. Микрохирургия травматических повреждений периферических нервов : сб. науч. трудов / под ред. К. Я. Оглязнева. — М. : ЦОЛИУВ, 1983.-98 с.
49. Морозова, Л. Н. Межлестничная блокада при открытых репозициях ключицы у детей / Л. Н. Морозова // Детская хирургия.2007. -№ 1.-С. 34-35.
50. Мюллер, М. Ю. Руководство по внутреннему остеосинтезу / М. Ю. Мюллер, М. А. Альговер. М. : Изд-во Ас1 Маг^пет, 1996. - 750 с.
51. Неверов, В. А Интрамедуллярный остеосинтез с блокированием при переломах ключицы / В. А. Неверов, А. А. Хромов, С. Н. Черняев // Вестник хирургии им. Грекова И. Н. 2006. — Т. 165, № 6.-С. 113.
52. Ненашев, Д. В. Лечение пострадавших с закрытыми переломами ключицы в условиях травматологического пункта / Д. В. Ненашев // Амбулаторная хирургия. 2004. - № 12. - С. 82-84.
53. Олесюк, Д. И. Миграция фиксаторов в средостение и позвоночник после металлического остеосинтеза стернального и акромиального концов ключицы / Д. И. Олесюк, В. П. Пелипенко // Вестник хирургии им. Грекова И. Н. 1979. - Т. 123, № 10. - С. 121-122.
54. Оноприенко, Г. А. Васкуляризация костей при переломах и дефектах / Г. А. Оноприенко. М. : Медицина, 1993. - 224 с.
55. Оноприенко, Г. А. Микроциркуляция и регенерация длинных костей в условиях накостного остеосинтеза по системе АО / Г. А. Оноприенко, В. С. Зубиков, И. Г. Михайлов // Вестник травматологии и ортопедии им Н. Н. Приорова. 1996. — № 2. - С. 21-24.
56. Остеосинтез ключицы фиксаторами с термомеханической памятью: методическое пособие / В. А. Копысова и др.. -Новокузнецк. : ВНПЦ ИПФ, 2002. 14 с.
57. Остеосинтез в комплексном лечении травм и ортопедических заболеваний у детей : сб. науч. работ / под ред. Н. А. Овсянкина. -Л. : ЛНИДОИ, 1984. 140 с.
58. Ошибки и осложнения в ортопедии и травматологии : сб. науч. работ / под ред. П. Я. Фищенко. — Л., 1972. 140 с.
59. Ошибки и осложнения при лечении заболеваний и повреждений опорнодвигательного аппарата у детей : сб. науч. работ / под ред. В. Л. Андрианова. Л. : ЛНИДОИ, 1986. - 152 с.
60. Петров, М. И. Прогнозирование и лечение нарушение репаративного остеогенеза у детей: автореф. дис. . канд. мед наук / М. И. Петров. М., 2006. - 18 с.
61. Пешехонов, Э. В. Применение аппарата внешней фиксации в лечении оскольчатого перелома ключицы при сочетанной травме / Э. В. Пешехонов, В. И. Галин, А. В. Зудилин // Военно-медицинский журнал. 2005. - № 3. - С. 49-50.
62. Плоткин, Г. Л. Современные подходы к лечению переломов / Г. Л. Плоткин, С. С. Сабаев, А. А. Домашенко // Амбулаторная хирургия. 2004. - № 1-2. - С. 15-17.
63. Поляков, В. А. Избранные лекции по травматологии / В. А. Поляков. М. : Медицина, 1980. - 272 с.
64. Последствия травм у детей и их лечение : сб. науч. работ / под ред. П. Я. Фищегко. Л. : ЛГМИ, 1972. - 138 с.
65. Пронин, О. П. Лечение ложных суставов ключицы у детей / О. П. Пронин, В. И. Лабутенкова // Ортопедия травматология и протезирование. 1990. -№ 10. - С. 40-41.
66. Ревенко, Т. А. Атлас операций при травмах опорно-двигательного аппарата / Т. А. Ревенко, В. Н. Гурьев, Н. А. Шестерня. — М. : Медицина, 1987. 272 с.
67. Рехлицкий, А. Я. Сравнительная оценка различных методов лечения переломов ключицы : автореф. дис. . канд. мед наук / А. Я. Рехлицкий. Симферополь, 1969. - 20 с.
68. Рожинский, М. М. Хирургия переломов и вывихов ключицы: методические рекомендации для субординаторов и интернов / М. М. Рожинский Э. А. Енгалычев, А. Г. Кулунчаков. — Фрунзе : Киргизский гос. мед. ин-т, 1984. 31 с.
69. Рошаль, Л. М. Детский дорожно-транспортный травматизм / Л. М. Рошаль, Р. А. Кешишян, Л. Б. Пужицкий // Российский педиатрический журнал. — 2001. № 5. - С. 41—44.
70. Рубленик, И. М. Остеосинтез винтами из полимера при переломах ключицы / И. М. Рубленик, Я. С. Лезвинский // Вестник Хирургии им. Грекова И. Н. 1977. - № 3. - С. 99-101.
71. Руководство по остеосинтезу фиксаторами с термомеханической памятью. — Ч. 1 : Компрессирующие скобы и кольцевидные фиксаторы / под ред. В. В. Котенко. — Новокузнецк : Всерос. науч.-практ. центр имплантатов с памятью формы, 1996. — 91 с.
72. Санникова, Е. В. Принцип оценки отдаленных результатов лечения травматолога — ортопедических больных / Е. В. Санникова // Амбулаторная хирургия. — 2004. № 1-2. - С. 9—11.
73. Сергиенко, В. И. Математическая статистика в клинических исследованиях / В. И. Сергиенко, И. Б. Бондарева. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 304 с.
74. Скоблин, А. П. Переломы и вывихи ключицы / А. П. Скоблин, К. Б. Бом, А. Я. Рехлицкий. Киев : Здоров*я, 1973. - 127 с.
75. Слободской, А. Б. Компьютерное моделирование чрескостного остеосинтеза при лечении переломов коротких костей конечностей / А. Б. Слободской, Н. В. Островский // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2002. - № 3. - С. 18-24.
76. Статистические методы исследования в медицине и здравоохранении / под ред. Л. Е. Полякова. М. : Медицина, 1971. - 198 с.
77. Стельмашонок, И. М. Оперативное лечение закрытых и открытых переломов / И. М. Стельмашонок. Минск : Гос. изд-во БССР, 1952.-269 с.
78. Субботин, В. М. Миграция инородного тела в аорту после остеосинтеза ключицы / В. М. Субботин, С. Г. Суханов. // Грудная и сердечно сосудистая хирургия. — 1991. - № 2. - С. 56.
79. Суслова, О. Я. Рентгенодиагностика повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата / О. Я. Суслова. Киев : Здоров*я, 1989.-254 с.
80. Сушко, Г. С. Аппарат для чрескостного остеосинтеза / Г. С. Сушко // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1977. № 2. - С. 64-66.
81. Ткаченко, С. С. Остеосинтез / С. С. Ткаченко. — Л. : Медицина, 1987.-272 с.
82. Тодоров, Т. И. Миграция спицы в подколенную вену после остеосинтеза грудинно-ключичного сустава / Т. И. Тодоров, Р. И. Петрунов // Ортопедия травматология и протезирование. 1988. -№ 5.-С. 53-54.
83. Тонких, С. А. Причины неудовлетворительных исходов при внутреннем остеосинтезе переломов ключицы / С. А. Тонких, В. Э. Янковский, А. А. Коломиец // Гений ортопедии. 2004. - № 1. - С. 114-117 с.
84. Тонких, С. А. Комбинированный напряженный остеосинтез переломов ключицы: сравнительный анализ отдаленных результатов / С. А. Тонких, А. А. Коломиец, Л. Н. Соломин // Травматология и ортопедия России. 2004. — № 1. — С. 10-13.
85. Торстен, Б. Атлас рентгенологических укладок / Б. Торстен, Э. Р. Меллер. М. : Мед. лит., 2005. - 320 с.
86. Травматология и восстановительная хирургия детского возраста / под ред. Г. Я. Эпштейна. Л. : Медицина, 1964. - 335 с.
87. Травматология и ортопедия: руководство для врачей : в 3 т. Т. 2 / под ред. Ю. Г. Шапошникова. М. : Медицина, 1997 - 592 с.
88. Усова, M. M. Закрытые повреждения ключицы / M. M. Усова. — M. : Гос. изд-во мед. лит., 1963. 96 с.
89. Федотов, В. К. Переломы ключицы и их лечение у детей : автореф. дис. . канд. мед. наук / В. К. Федотов. Омск, 1971. — 16 с.
90. Федун, А. А. Лечение ложных суставов ключицы / А. А. Федун, Е. И Жгун, Г. М. Кравжуль // Ортопедия, травматология и протезирование. 1984. — № 2. - С. 51-52.
91. Хирургическое лечение переломов костей: научные труды центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей / под ред. В. А. Полякова. М., 1977. - 67 с.
92. Чаплинский, В. В. Опыт лечения переломов ключицы у детей / В.
93. B. Чаплинский, М. А. Юнко, П. Ф. Бойчук // Ортопедия травматология и протезирование. — 1977. № 9. — С. 75—77.
94. Шеропо, К. М. Выбор тактики лечения некоторых переломов и вывихов конечностей в чрезвычайной ситуации / К. М. Шеропо, Л. М. Яковенко, Д. И Черкес-Заде // Медицина катастроф. 2001. - № 4.-С. 37-40.
95. Юмашев, Г. С. Оперативная травматология и реабилитация больных с повреждением опорно-двигательного аппарата / Г. С. Юмашев, В. А. Епифанов. M .: Медицина, 1983. - 382 с.
96. Яхьяев, Я. М. Множественные переломы костей верхних конечностей у детей / Я. М. Яхьяев, В. Н. Меркулов, Г. А. Гаджимирзаев, М. Д. Гаджиев // Детская хирургия. 2004. - № 4.1. C. 19-21.
97. Andermahr, J. Anatomy of the clavicle and the intramedullary nailing of midclavicular fractures / J. Andermahr, A. Jubel, A. Elsner // Clin. Anat. 2007. - Jan. 20(1) - P. 48-56.
98. Anderson, K. Evaluation and treatment of distal clavicle fractures / K. Anderson // Clin. Sports. Med. 2003. - Apr. 22(2). - P. 319-326.
99. Bowen, R. E. Midshaft clavicle fractures associated with atlantoaxial rotatory displacement: a report of two cases / R. E. Bowen, J. Y. Mah, N. Y. Otsuka // J. Ortop. Trauma. 2003. - Jul. 17(6). - P. 444-447.
100. Collinge, C. Anterior-inferior plate fixation of middle-third fractures and nonunions of the clavicle / C. Collinge, S. Devinney, D. Herscovici // J. Orthop. Trauma. 2006. -Nov.-Dec. 20(10). - P. 680-686.
101. Curtis, R. J. Operative management of children's fractures of the shoulder region / R. J. Curtis // Orthop. Clin. North Am. 1990. - Apr. 21(2).-P. 315-324.
102. Denard, P. J. Management of midshaft clavicle fractures in adults / P. J. Denard, K. J. Koval, R. V. Cantu. // Am. J. Orthop. 2005. - Nov. 34(11).-P. 527-536.
103. Ebraheim, H. O. Open reduction and internal fixation with bone grafting of clavicular nonunion / H. O. Ebraheim, A. O. Mekhail // J. Trauma. 1997. - Apr. 42(4). - P. 701-704.
104. Flinkkila, T. Hook-plate fixation of unstable lateral clavicle fractures: a report on 63 patients / T. Flinkkila, J. Ristiniemi // Acta Orthop. 2006. - Aug. 77(4). - P. 644-649.
105. Gamier, D. Arterial complications of thoracic outlet syndrome and pseudarthrosis of the clavicle: three patients / J. Chevalier, E. Ducasse // J. Mai Vase. 2003. - Apr. 28(2). - P. 79-84.
106. Hagemann, H. Pseudarthrosis of the clavicle an unnecessary complication? / H. Hagemann, P. J. Meeder // Unfallchirurgie. - 1982. -Apr. 8(2).-P. 88-91.
107. Havet, E. Vascular anatomical basis of clavicular non-union / E. Havet, F. Duparc // Surg. Radiol. Anat. 2008. - Feb. 30(1). - P. 23-28.
108. Huang, J. I. Clavicular anatomy and the applicability of precontoured plates / J. I Huang, P. Toogood, M. P Chen // J. Bone Joint. Surg. Am. -2007. Oct. 89(10). - P. 2260-2265.
109. Iannotti, M. P. Effects of plate location and selection on the stability of midshaft clavicle osteotomies: a biomechanical study / M. P Iannotti, L. A Crosby, P. Stafford, G. Grayson // J. Shoulder Elbow Surg. 2002. -Sep-Oct. 11(5).-P. 457-462.
110. Jeray, K. J. Acute midshaft clavicular fracture / K. J. Jeray // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2007. - Apr. 15(4). - P. 239-248.
111. Jube,l A. Elastic stable intramedullary nailing of midclavicular fractures with a titanium nail / A. Jubel, J. Andermahr, G. Schiffer // Clin. Orthop. Relat. Res. 2003. - Mar. (408). - P. 279-285.
112. Kettler, M. Flexible intramedullary nailing for stabilization of displaced midshaft clavicle fractures: technique and results in 87 patients / M. Kettler, M. Schieker, V. Braunstein // Acta Orthop. 2007. - Jun. 78(3).-P. 424-429.
113. Koelliker, F. Results of the treatment of clavicular pseudarthrosis / F. Koelliker, R. Ganz // Unfallchirurgie. 1989. - Apr. 92(4). - P. 164168.
114. Kubiak. Operative Treatment of Clavicle Fractures in Children: A Review of 21 Years / Kubiak, M. D Rainer // Journal of Pediatric Orthopaedics. 2002. - Nov.-Dec. 22(6). - P. 736-739.
115. Leupin, S. LC-DC plating with bone graft in posttraumatic nonunions in the middle third of the clavicle / S. Leupin, J. B. Jupiter // Swiss Surg. -1998.-N. 4(2).-P. 89-94.
116. Liu, P. C. Infection after surgical reconstruction of a clavicle fracture using a reconstruction plate: a report of seven cases / P. C. Liu, C. H.
117. Hsieh, J. C. Chen // Kaohsiung J. Med. Sci. 2008. - Jan. 24(1). - P. 45-49.
118. Lodhi, I. A. The treatment of non-union of the clavicle with the AO mini external fixator / Lodhi I. A, Russell R. // Surgeon. — 2007. Dec. 5(6).-P. 335-338.
119. Lewonowski, K. Complete posterior sternoclavicular epiphyseal separation. A case report and review of the literature / K. Lewonowski, G. S. Bassett // Clin. Orthop. Relat Res. 1992. - Aug. (281). - P. 8488.
120. McKee, M. D. Midshaft malunions of the clavicle. Surgical technique / M. D McKee, L. M. Wild, E. H. Schemitsch // J. Bone Joint. Surg. Am. 2004. - Mar. 86. - P. 37-43.
121. McKee. Nonoperative Treatment Compared with Plate Fixation of Displaced Midshaft Clavicular Fractures / McKee, D. Michael // The Journal of Bone and Joint Surgery. 2007. - N. 89. - P. 1-10.
122. Mullaji, A. B. Low-contact dynamic compression plating of the clavicle / A. B Mullaji, J. B. Jupiter // Injury. 1994. - Jan. 25(1). - P. 41-45.
123. Mueller, M. Elastic stable intramedullary nailing of midclavicular fractures in adults: 32 patients followed for 1-5 years / M. Mueller, C. Burger, A. Florczyk // Acta Orthop. 2007. - Jun. 78(3). - P. 421-423.
124. McKee, M. D. Midshaft malunions of the clavicle / M. D. McKee, L. M. Wild, E. H. Shemitsch // J. Bone Joint/ Surg. Am. 2003. - May. 85.-P. 790-797.
125. Nourissat, G. Arthroscopic stabilization of Neer type 2 fracture of the distal part of the clavicle / G. Nourissat, C. Kakuda, C. Dumontier // Artroscopy. 2007. - Jun. 23(6). - P. 674.
126. O'Rourke, I. C. The place and efficacy of operative management of fractured clavicle / I. C. O'Rourke, R. W. Middleton // Injury. 1975. -Feb. 6(3).-P. 236-240.
127. Paffen, P. J. Surgical treatment of clavicular fractures with Kirschner wires: a comparative study / P. J. Paffen, E. W. Jansen // Arch Chir. Neerl. 1978. - 30(1). - P. 43-53.
128. Poigenfurst, J. Plating of fresh clavicular fractures: results of 122 operations / J. Poigenfurst, G. Rappold, W. Fischer // British Journal of Accident Surgery. 1992. - 23(4). - P. 237-241.
129. Poigenfurst, J. Plating of fresh clavicular fractures. Experience with 60 operations / J. Poigenfurst, T. Reiler, W. Fischer // Unfallchirurgie. -1988.-Feb. 14(1).-P. 26-37.
130. Proubasta, I. R. Biomechanical evaluation of fixation of clavicular fractures / I. R. Proubasta, J. P. Itarte, E. P. Caceres // J. South. Orthop. Assoc. 2002. - 11(3). - P. 148-152.
131. Rabenseifner, L. Etiology and therapy of clavicular-pseudarthrosis / L. Rabenseifner // Aktuelle Traumatol. 1981. - Aug. 11(4). - P. 130132.
132. Schwarz, N. Failures of clavicular intramedullary wire fixation and their causes / N. Schwarz, M. Leixnering // Aktuelle Traumatol. 1984. -Aug. 14(4).-P. 159-163.
133. Si, Q. Q. Comparison of plate and Kirschner wire fixation in treatment of clavicular nonunion / Q.Q. Si, A. M. Chen, C. L. Hou // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2004. - Jan. 18(1). - P. 18-20.
134. Strauss, E. J. Complications of intramedullary Hagie pin fixation for acute midshaft clavicle fractures / E. J. Strauss, K. A. Egol, M. A. France, K. J. Koval // J. Shoulder Elbow. Surg. 2007. - May-Jun. 16(3).-P. 280-284.
135. Shahid, R. Plate fixation of clavicle fractures: a comparative study between Reconstruction Plate and Dynamic Compression Plate / R. Shahid, A. Mushtaq, M. Maqsood // Acta Orthop. Belg. 2007. Apr. 73(2).-P. 170-174.
136. Shuster, M. Prospective evaluation of clinical assessment in the diagnosis and treatment of clavicle fracture: Are radiographs really necessary? / M. Shuster, R. B. Abu-Laban, J. Boyd, C. Gauthier // CJEM. -2003. Sep. 5(5). - P. 309-313.
137. Taitsman, L. A. Open clavicle fractures and associated injuries / L. A. Taitsman, S. E. Nork, C. P. Coles // J. Orthop. Trauma. 2006. Jul. 20(6).-P. 396-399.
138. Throckmorton, T. Fractures of the medial end of the clavicle / T. Throckmorton // J. Shoulder Elbow. Surg. 2007. Jan-Feb. 16(1). - P. 49-54.
139. Wick, M. Midshaft fractures of the clavicle with a shortening of more than 2 cm predispose to nonunion / M. Wick, E. J. Mtiller, E. Kollig, G. Muhr // Arch Orthop. Trauma Surg. 2001. - 121(4). - P. 207-211.
140. Wilkins, R. M. Ununited fractures of the clavicle / R. M. Wilkins, R. M. Johnston // J. Bone Joint. Surg. Am. 1983. - Jul. 65(6). - P. 773-778.
141. Wood, V. E. The results of total claviculectomy / V. E. Wood // Clin. Orthop. Relat. Res. 1986. - Jun. (207). - P. 186-190.
142. Yates, D. W. Comhlecations of fractures of the clavicle / D. W. Yates // Injury. 1976. - Feb. 7 (3). - P. 189-193.