Совершенствование метода консервативного лечения переломов ключицы у детей

Ислентьев, Алексей Владимирович

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Совершенствование метода консервативного лечения переломов ключицы у детей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ислентьев, Алексей Владимирович Пермь 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.15

Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование метода консервативного лечения переломов ключицы у детей

На/іравах рукописи

ИСЛЕНТЬЕВ АЛЕКСЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДА КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КЛЮЧИЦЫ У ДЕТЕЙ

14.01.15 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 МАЙ 20/2

Пермь - 2012

005043043

УДК 616.717.2-001.5-08-039.73-053.2

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней детского возраста Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Шарпарь Владимир Дмитриевич

доктор медицинских наук

Токарев Александр Емельянович доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А.Вагнера» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры госпитальной хирургии

Меркулов Владимир Николаевич

доктор медицинских наук, профессор ФГБУ Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова Минздравсоцразвития России, заведующий отделением детской травматологии

ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздравсоцразвития России, г. Нижний Новгород

» часов

на

Защита диссертации состоится uUA^ 2012 года _

заседании диссертационного совета Д 208.067.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А.Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (614990, г.Пермь, ул.Петропавловская, 26, зал заседаний диссертационного совета)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А.Вагнера» Минздравсоцразвития России по адресу: г.Пермь, ул.Петропавловская 26, а с авторефератом - на сайте www. vak ed.gov. ru.

Автореферат разослан

.2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Н.Н.Малютина

/БЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Переломы ключицы являются частыми травмами опорно-внгательного аппарата и, по данным большинства авторов, составляют 10-19,5% от сех переломов костей скелета [Ю.М. Сысенко и др., 2000; M.S. Kocher et.al., 2000; . Nowak et al., 2000; F Postacchini et al., 2002]. Хотя к настоящему времени азработан целый ряд новых систем и конструкций для лечения повреждений лючицы, число осложнений остается довольно высоким и достигает 12,5-30,5% Г.С. Джанбахышов, 2001; A.A. Коломиец и др., 2003; С.А. Тонких и др., 2004; М. uch et al., 2002]. В результате неадекватного лечения возникают не только боли и еформации в месте повреждения, но и нарушается функция верхней конечности, то приводит к снижению трудоспособности больных и даже выходу на ¡нвалидность. Длительная иммобилизация, необходимая, как правило, после перативной фиксации перелома ключицы с использованием погружных (еталлоконструкций или при его консервативном лечении, исключает раннее )ункциональное лечение, приводит к развитию контрактур в суставах верхней онечности и создает определенные бытовые сложности для пациента. Проводимые юсле прекращения иммобилизации длительные реабилитационные мероприятия, оправленные на восстановление полноценной функции конечности на стороне ювреждения, значительно удлиняют сроки лечения и увеличивают время [етрудоспособности. Требования сегодняшнего дня - сокращение сроков 1едицинской и социальной реабилитации, а также быстрейшего восстановления рудоспособности пациентов.

Вопрос лечения данных травм давно привлекает внимание хирургов. В юследнее время в литературе широко освещаются эффективные методы >перативного лечения переломов ключицы [FO.H. Бабушкин и др., 2002; А.Н. Ермаков и др., 2001; И.М. Пичхадзе и др., 2009; М.А. Самойлов, 2001; М.В. Ромичев, 2011; С.Н. Chen et al., 2002; С.М. Chu et al., 2002]. Однако, ни при одном ¡иде травмы не предложено столько способов лечения, как при переломах ключиц :о смещением отломков.

Высокий процент осложнений и неудовлетворительных исходов лечения заставляет анализировать их причины и искать новые методы [А.Б. Слободской, 2002]. Остеосинтез аппаратами внешней фиксации, получивший широкое распространение при лечении переломов конечностей и позволивший улучшить анатомо-функциональные результаты лечения, уменьшить количество осложнений, сократить сроки социально-трудовой реабилитации пациентов [О.В. Бейдик и др. 2003; А.Б. Слободской, 2002], нашел применение и при лечении повреждений ключицы.

Для внеочагового остеосинтеза ключицы также был предложен ряд различных конструкций для внешней фиксации, которые, в основном, представлены спицевыми аппаратами [В.И. Савенко и др., 2001; K.M. Славко, 2001]. Применение чрескостного остеосинтеза позволяет улучшить анатомические и функциональные результаты лечения свежих переломов, псевдоартрозов, неправильно сросшихся переломов ключицы [H.A. Ромакина, 2005; С. Collinge et al., 2006]. Наряду с очевидными достоинствами метода, такими, как, управляемый стабильный остеосинтез фрагментов, малая травматичность вмешательства, сохранение функции суставов и верхней конечности в целом, в процессе его применения возникает достаточно большое количество ошибок и осложнений, составляющих 18,3-32,5% по данным разных авторов [С.А. Тонких и др., 2002].

Переломы ключицы со смещением отломков относятся к числу поддающихся консервативному лечению [Д.В. Ненашев, 2004]. Вместе с тем при неправильном сращении отломков возникает ряд осложнений нарушающих анатомию плечевого пояса, влияющих на его развитие и изменяющих его статико-динамический статус. К таким осложнениям относятся неправильно сросшиеся переломы с укорочением длины ключицы, избыточные костные мозоли и ложные суставы [Д.В. Ненашев, 2004; A.S. Rokito et al., 2002].

Остается актуальным лечение переломов ключицы у пациентов при наличии противопоказаний к оперативной коррекции, такими как патология свертывающей системы крови, гнойно-воспалительные заболевания и т.д.

Важно, что анатомо-функциональные нарушения имеют негативные косметические последствия. Из консервативных способов, применяемых при лечении переломов ключицы, самыми распространенным является лечение с помощью специальных повязок (более 250 видов повязок, шин и аппаратов) [Д.В. Ненашев, 2004; S.G. Edwards et al., 2004; F.A. Grassi et al„ 2001; C.M. Robinson et al„ 2004].

Следствием анатомо-топографических особенностей ключицы является то, что полная репозиция и удержание отломков в правильном положении достигается далеко не всегда.

Биомеханически обоснованный подход к вопросу о выборе метода репозиции и фиксации уменьшает вероятность осложнений.

Таким образом, необходимость проведения исследований по совершенствованию метода консервативного лечения, а также разработка лечебного алгоритма у детей с переломами ключиц, остаются весьма актуальными для

практического здравоохранения.

Цель исследования: Разработать и применить оптимальный метод консервативного лечения переломов ключицы анатомически и функционально обеспечивающий благоприятный результат.

Задачи исследования:

1. Изучить анатомо-функциональное состояние поврежденного плечевого пояса с точки зрения биомеханики. Выполнить теоретическое обоснование модели динамического воздействия на плечевой пояс при переломах ключицы.

2. Объективизировать и стандартизировать рентгенологическое исследование места перелома ключицы с целью определения оптической плотности костной мозоли и контроля процесса консолидации отломков.

3. Применить локальный ультразвуковой мониторинг места перелома ключицы в процессе лечения пациентов.

4. Разработать биомеханически обоснованное неинвазивное устройство для репозиции и фиксации отломков и внедрить в практику собственную методику консервативного лечения больных с повреждениями ключицы.

5. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов лечения пациентов с переломами ключиц.

Научная новизна:

1. Изучено анатомо-функциональное состояние поврежденного плечевого пояса с точки зрения биомеханики.

2. Дано теоретическое обоснование динамического воздействия на плечевой пояс при переломах ключицы.

3. Проведено динамическое ультразвуковое исследование места перелома ключицы в процессе лечения пациентов.

4. Предложен метод стандартизации и объективизации рентгенологического исследования с целью контроля процесса консолидации отломков на этапах лечения.

5. Разработана биомеханически обоснованная методика консервативного лечения больных с повреждениями ключицы и предложено неинвазивное устройство для репозиции и фиксации.

Практическая значимость работы. Разработано и внедрено в практику устройство для репозиции и фиксации при переломах ключицы, патент на полезную модель № 86443, заявка № 2009114118, приоритет полезной модели 14 апреля 2009г., зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей РФ 10 сентября 2009г.

Применение ультразвукового мониторинга места перелома позволяет снизить лучевую нагрузку на организм пациента.

Предложен метод стандартизации и объективизации рентгенологического исследования с целью контроля процесса консолидации отломков на этапах лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Предложенная теоретически обоснованная модель динамического воздействия на плечевой пояс при переломах ключицы позволила разработать алгоритм адекватной репозиции и фиксации отломков.

2. Анализ данных ультразвукового мониторинга положения отломков позволяет выполнить точную репозицию, а также минимизировать лучевую нагрузку на пациента в процессе лечения переломов ключицы.

3. Метод стандартизации и объективизации рентгенологического исследования позволяет контролировать процесс консолидации отломков на этапах лечения.

4. Разработанная методика консервативного лечения переломов ключицы позволяет добиться адекватных анатомо-функциональных результатов при минимальном количестве осложнений.

Личный вклад диссертанта в выполнение исследования.

Представленная работа выполнено самостоятельно с использованием медико-социальных, социологических и статистических методов исследования. Работа проведена на базе кафедры хирургических болезней детского возраста ГБОУ ВПО ИГМА Минздравсоцразвития России.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены:

1.На заседаниях кафедры хирургических болезней детского возраста ГБОУ ВПО ИГМА Минздравсоцразвития РФ г. Ижевск 2008 год.

2. На заседании совета педиатрического факультета ГБОУ ВПО ИГМА

Минздравсоцразвития РФ г. Ижевск 2009г.

3. На Республиканском обществе травматологов-ортопедов г.Ижевск, октябрь

2009г.

4. На Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста» г.Сыктывкар, сентябрь 2009г.

5. На X межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов «Современные аспекты медицины и биологии» г.Ижевск, 2010г.

6. На Республиканском обществе травматологов-ортопедов г.Ижевск, сентябрь 2010г.

7. На симпозиуме «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детског возраста» в рамках XV Конгресса педиатров России с международны участием «Актуальные проблемы педиатрии» г.Москва, февраль 2011г.

8. На межкафедральном совещании ГБОУ ВПО «Ижевская государственна медицинская академия» Минздравсоцразвития России г.Ижевск, январь 2012г.

9. На заседании научно-координационного совета по хирургии ГБОУ ВП( «ПГМА им ак. Е.А.Вагнера» Минздравсоцразвития России г.Пермь, феврал 2012г.

Реализация результатов исследования. Результаты исследовани используются в лечебной и педагогической деятельности кафедры хирургически: болезней детского возраста, кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВП( ИГМА Минздравсоцразвития России. Разработанная методика внедрена в работ БУЗ УР Республиканской детской клинической больницы МЗ УР и БУЗ УР Детско1 городской клинической поликлиники №2 МЗ УР

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ в местной центральной и зарубежной печати, из них 3 статьи опубликованы в журналах входящих в перечень научных журналов, рекомендованных ВАК РФ дл: публикации научных результатов на соискание ученой степени кандидат; медицинских наук, разработана 1 полезная модель (получен 1 патент РФ).

Объем к структура работы. Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, иллюстрирована 30 рисунками и 16 таблицами. Список литературы включает 188 источников, из которых 129 работ отечественных авторов и 49 -зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДЫ И ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением находилось 195 пациентов с закрытыми переломами ключицы, получавших лечение с 2006 г. по 2010 г. в детском ортопедо-травматологическом отделении ГУЗ «Республиканской детской клинической

больницы МЗ УР», в травматолого-ортопедическом амбулаторно-поликлиническом отделении БУЗ УР «Детская городская клиническая поликлиника №2 МЗ УР», являющихся клиническими базами Ижевской Государственной медицинской академии.

В группу наблюдения вошли 65 пациентов, у которых использовался метод лечения с применением неинвазивного устройства для репозиции и фиксации (НУРФ). Группы сравнения составили: 72 человека лечившиеся другими консервативными методами, а также группа пациентов лечившихся оперативными методами с применением погружных металлоконструкций (58 человек).

Исследование проводилось сплошным методом с использованием типологической выборки. Пациенты групп сравнения были сопоставимы по полу, возрасту и характеру полученной травмы с основной группой пациентов, лечившихся с использованием НУРФ.

Всем пациентам производилось обследование, включавшее клинические, рентгенологические и санологические методы.

Под динамическим ультразвуковым контролем линейным датчиком с частотой 7,5 МГц на аппарате Siemens Acusón хЗОО производилась закрытая репозиция отломков ключицы. Датчик ультразвукового аппарата для контроля положения отломков устанавливался в трех плоскостях: вертикально во фронтальной плоскости, горизонтально во фронтальной плоскости, вертикально в сагиттальной плоскости. По достижении сопоставления отломков проводилась сравнительная ультразвуковая допплерография лучевых артерий в проекции метаэпифизарных зон лучевых костей предплечий поврежденной и здоровой конечностей с целью выявления гемодинамических нарушений, обусловленных устройством и их своевременной коррекции.

В периоде иммобилизации всем детям проводили ультразвуковое исследование места перелома для контроля положения отломков, а также для оценки васкуляризации первичной костной мозоли и консолидации перелома на 3, 7, 14,21,28,35,42 сутки.

Рентгенологический метод исследования был основным в диагностике переломов ключицы и контроле над выздоровлением пациентов.

Обследовались все пациенты (100%). Указанный метод позволял выявлять тип перелома, величину смешения отломков. Рентгенография производилась в прямой проекции и под углом 45° к фронтальной плоскости на аппарате Siemens.

Важным является улучшение диагностической эффективности рентгенографии. Для этого необходимо:

1. Нормализация рентгеновских снимков для объективного сравнения рентгенограмм, произведенных в различных условиях.

2. Перевод изображения на рентгеновской пленке в цифровой аналог.

3. Обработка цифрового изображения.

Нами разработан клин, позволяющий оценить условия выполнения рентгеновских снимков. Каждому уровню клина на рентгеновском изображении соответствует своя оптическая плотность. Сравнивая ткани и клин по уровню оптической плотности, учитывая физические свойства клина и его линейные размеры, мы получили возможность объективно судить о физических свойствах и линейных размерах тканей. Безусловно, объективный анализ возможен только на цифровом аналоге, поэтому на стадии эксперимента рентгенограммы сканировали общедоступными видами цифровой техники, полученный цифровой вариант обрабатывали специальной компьютерной программой. При помощи программы проводили редактирование видимого изображения с использованием опций программы с целью повышения информативности и максимальной адаптации для зрительного восприятия. В программе имеются процедуры для создания эффекта псевдоколорификации, при этом участки сходной интенсивности, в зависимости от заданной плотности, окрашивается в определённый цвет. Этот же эффект используется в качестве инструмента для денситометрии, в данном случае окрашивается не весь рисунок, а только заданный участок, при этом, автоматически, в тот же цвет окрашиваются все участки одинаковой плотности. Обработка цифровых вариантов рентгенограмм позволяет изменять качество изображений, измерять оптическую плотность и структурность.

Знание свойств клина (удельный вес, линейные размеры) и учет характера изменения оптической плотности в зависимости от постоянной клина позволило нормализовать рентгенограммы и провести количественный учет оптической плотности тканей.

После сбора, проверки, группировки и сводки полученных данных была проведена статистическая обработка материала с использованием параметрических и непараметрических методов [Л.Ф. Молчанова, 2004]. Полученные материалы после алфавитизации и логической проверки качества данных были обработаны с помощью программного обеспечения Microsoft Excel ХР, Statïstica 6.0.

С целью восстановления правильных биофизических взаимоотношений разработано устройство для репозиции и фиксации при переломах ключицы, патент на полезную модель № 86443, заявка № 2009114118, приоритет полезной модели 14 апреля 2009г., зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей РФ 10 сентября 2009г.

Описание устройства:

Устройство для репозиции и фиксации при переломах ключицы, содержит жесткий корсет, опирающийся на здоровое надплечье и элемент фиксации поврежденной конечности, выполненный в виде гильзы, соединенной с корсетом тремя или более регулировочными штангами.

Устройство позволяет не только производить иммобилизацию поврежденной конечности, но и проводить дозированное динамическое воздействие в процессе репозиции и корректировать положение отломков в период иммобилизации.

Методика консервативного лечения переломов ключицы с использованием НУРФ разрабатывалась нами в соответствии с общими принципами травматологии ортопедии: точное сопоставление отломков; адекватная иммобилизация; максимальное сохранение кровоснабжения поврежденной конечности в целом.

Шарниры на корсете и гильзе соединяются резьбовыми штангами с регулировочными гайками. Репозицию и фиксацию отломков ключицы выполняли

вращением регулировочных гаек с изменением длины штанг для коррекции положения отломков в трех плоскостях.

Область ключицы остается доступной для проведения исследований, в том числе, для ультрасонографии.

Под динамическим ультразвуковым контролем линейным датчиком с частотой 7,5 МГц на аппарате Siemens Acusón хЗОО производилась закрытая репозиция отломков ключицы путем вращения регулировочных гаек и изменения длины резьбовых штанг, чем достигалось изменение положения акромиального отломка ключицы в трех взаимоперпендикулярных плоскостях. Датчик ультразвукового аппарата для контроля положения отломков устанавливался также в трех плоскостях: вертикально во фронтальной плоскости, горизонтально во фронтальной плоскости, вертикально в сагиттальной плоскости. По достижении сопоставления отломков проводилась сравнительная ультразвуковая допплерография лучевых артерий в проекции метаэпифизарных зон лучевых костей предплечий поврежденной и здоровой конечностей с целью выявления гемодинамических нарушений, обусловленных устройством и их своевременной коррекции.

Окончание периода иммобилизации определяли по рентгенограмме выполненной с использованием рентгенологического клина с последующей компьютерной обработкой изображения и определением оптической плотности, а также с помощью УЗИ наличием костной мозоли, определяемой в виде высокоэхогенного образования в месте перелома.

Непосредственно перед снятием устройства выполняли контрольную ре нтгенограм му.

Большое значение придавали раннему функционально-восстановительному лечению пациентов, включавшему комплексное применение средств лечебной гимнастики, физиотерапии и массажа.

Всех пациентов с повреждениями ключицы, получавших лечение с использованием НУРФ, лечили по стационарно-амбулаторному принципу. После окончательной репозиции отломков, стабилизации устройства пациента переводили на амбулаторное лечение.

Находясь на амбулаторном лечении, больные получали функционально-восстановительное лечение. На прием к врачу приходили 1 раз в неделю, им фоизводились УЗИ контроль, контроль состояния устройства (проверка тдежности закрепления штанг, оценка состояния мест контакта устройства с юверхностью тела и др.), клинический осмотр и, при необходимости, юнтгенологическое обследование.

Демонтаж устройства производился после появления клинических, :анологических и рентгенологических признаков полного сращения перелома.

Клиническими критериями для демонтажа устройства служили: отсутствие отологической подвижности между отломками и болей в области бывшего 1ерелома. Для снятия устройства откручивались гайки, фиксировавшие штанги, и итанги освобождали из кронштейнов, демонтировался корсет и гильза.

После снятия устройства, для профилактики рефрактур, рекомендовали юсить на косынке конечность на стороне повреждения в течение 7-10 дней и граничить физические нагрузки и подъем тяжестей на I месяц. До окончательного осстановления функции конечности пациента продолжали реабилитационное ечение, включающее ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры.

•ЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Исследование оптической плотности костной мозоли проведено у 27 [ациентов с переломами ключицы леченных с использованием НУРФ на сроках 2, , 4, 5 недель. При проведении рентгенографии с цифровой обработкой выявлено

различное отношение оптической плотности костной мозоли к кортикальному слс отломков в зависимости от возраста.

Таблице

Относительная оптическая плотность костной мозоли у пациентов с переломами ключицы

Возрастные группы 4-7 8-12 13-16

Количество пациентов 9 10 8 Сроки в нe^

Относительная 29,8±2,8 24,2±1,9 23,1±2,1 2

оптическая 45,6±3,5 31,3±2,9 29,9±3,2 3

плотность 67,9±4,7 58,8±5,1 49,8±5,7 4

в% 85,3±5,3 71,2±4,2 64,3±6,2 5

В срок 2 недель, в зависимости от возраста пациентов, по нашим данньп оптическая плотность костной мозоли составила 25,9%^'^ от оптическс

плотности кортикального слоя отломков, что по данным УЗДГ представляло собс образование повышенной эхогенности с участками васкуляризации.

В момент прекращения иммобилизации, в сроки от 4 до 5 недель зависимости от возраста пациентов оптическая плотность костной мозоли составил

74,9%^'°'^ от оптической плотности кортикального слоя отломков. На УЗ]

костная мозоль представляла собой гиперэхогенное образование, отсутствовал возможность визуализировать линию перелома.

Таким образом, объективизация рентгенологического исследования мест перелома ключицы путем нормализации рентгеновского изображения, цифрово обработки полученного изображения и сопоставление полученных данных результатами УЗИ позволяет контролировать процесс консолидации отломков н любом этапе лечения.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения. Анатомо-)ункциональные результаты лечения больных с переломами ключицы с спользованием НУРФ, были изучены в сроки от 3 месяцев до 3 лет.

При объективной оценке мы основывались на достаточно широко рнменяемой для оценки акатомо-функциональных результатов лечения равматолого-ортопедических пациентов упрощенной системе оценки Э.Р. Маттиса И.А. Любошица - И.Л. Шварцберга, несколько видоизмененную, в соответствии с собенностями детского возраста. Исходы лечения в сроки от 3 месяцев до 1 года ыли изучены у всех 195 пациентов.

Изученные нами ближайшие результаты лечения от 3 мес. до 1 года ольных с переломами ключицы различными методами представлены в табл. 2.

Таблица 2

)ценка ближайших (отЗ мес. до 1 года) анатомо-функциональных результатов лечення пациентов с переломами ключицы с использованием различных

методов

Результат

Вид лечения Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный Всего

Абс. Р±т Абс. Р±т Абс. Р±т Абс. Р

С использова нием НУРФ 43 66,2 ±5,9 18 27,7 ±5,6 4 6,1 ±3,0 65 100

Другие виды консервативно го лечения 33 45,8 ±5,9 31 43,0 ±5,9 8 11,2 ±3,7 72 100

Оперативное лечение 43 74,2 ±5,7 14 24,1 ±5,6 1 1,7 ±1,7 58 100

Всего 119 61,0 63 32,3 13 6,7 195 100

Таким образом, хорошие результаты ближайшие лечения получены нами в 6,2%, удовлетворительные - в 27,7%, неудовлетворительные - в 6,1% от

лличества обследованных, леченных с применением НУРФ.

' 15

После лечения переломов ключицы с применением других консервативні методов хорошие результаты лечения отмечались в 45,8%, удовлетворительные -43,0%, а также наблюдались неудовлетворительные результаты лечения в 11,2% количества обследованных.

В группе детей леченных оперативными методами хорошие результат лечения отмечались в 74,2%, удовлетворительные - в 24,1%, неудовлетворительні результаты лечения в 1,7% от количества обследованных.

Анализ ближайших результатов лечения показал достоверность различі результатов в сравниваемых группах (р<0,05).

Отдаленные результаты были изучены нами у всех 195 пациентов в срої от 1 до 3-х лет после лечения (табл. 3).

Таблица

Оценка отдаленных (от Ігода до 3 лет) анатомо-функциональных результате

лечения пациентов с переломами ключицы

Результат

Вид лечения Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный Всего

Абс. Р±т Абс. Р±т Абс. Р±ш Абс. Р

С использова нием НУРФ 54 83,1 ±4,6 9 13,8 ±4,3 2 3,1 ±2,1 65 100

Другие виды консервативно го лечения 48 66,7 ±5,6 20 27,8 ±4,9 4 5,5 ±2,7 72 100

Оперативное лечение 51 87,9 ±4,3 6 10,4 ±4,0 1 1,7 ±1,7 58 100

Всего 153 78,5 35 17,9 7 3,6 195 100

Таким образом, хорошие отдаленные результаты лечения получены нами 83,1%, удовлетворительные — в 13,8%, неудовлетворительные - 3,1% < количества обследованных, леченных с применением НУРФ.

После лечения переломов ключицы с применением других консервативных методов хорошие результаты лечения отмечались в 66,7%, удовлетворительные - в 27,8%, неудовлетворительные - в 5,5% случаев.

В группе детей леченных оперативными методами хорошие результаты лечения отмечались в 87,9%, удовлетворительные - в 10,4%, неудовлетворительные результаты лечения в 1,7% от количества обследованных.

Анализ отдаленных результатов лечения показал достоверность различий результатов в сравниваемых группах (р<0,05).

Таким образом, применение нашей методики позволяет увеличить количество хороших результатов по сравнению с другими консервативными методами и уменьшить количество неудовлетворительных исходов.

Средние сроки иммобилизации с переломами ключицы, пролеченных с использованием разработанной методики и пациентов, лечившихся другими консервативными методами, представлены в табл.4.

Таблица 4

Средние сроки иммобилизации пациентов с переломами ключицы в

зависимости от способа лечения

Способ лечения Сроки иммобилизации в

сутках±т

Лечение с использованием НУРФ (п = 65) 28,1±3,1

Консервативное лечение с применением других

36,9±4,2

методик (п = 72)

Анализ сроков иммобилизации показал достоверность различий езультатов в сравниваемых группах (р<0,05). Выявленная тенденция позволяет редположить экономическую эффективность методики НУРФ при консервативном ечении переломов ключицы. Уменьшение сроков иммобилизации позволяет ациенту меньшее время нуждаться в уходе родителей.

Ошибки и осложнения при лечении пациентов с переломами ключицы с помощью неинвазивного устройства для репозиции и фиксации.

В процессе клинического применения разрабатываемой методики НУРФ при лечении 65 пациентов с переломами ключицы в 10 случаях встретилис ошибки, которые не привели к развитию осложнений, и осложнения - в ' наблюдениях (табл. 5).

Таблица.

Осложнения, встретившиеся в процессе клинического освоения методики НУРФ при переломах ключицы, а также при использовании других консервативных методов

Вид осложнения НУРФ (п=65) Другие консервативные методы (п=72)

Абс. Р±ш Абс. Р±ш

Вторичное смещение отломков 3 4,6±2,6 7 9,7±3,5

Замедленное сращение перелома 1 1,5±1,5 5 6,9±3,0

Незавершенная репозиция 5 7,7±3,3 35 48,6±5,9

Всего 9 13,8±4,3 47 65,2±5,6

При систематизации допущенных ошибок и связанных с ними осложнениГ можно выделить следующие группы: технические и лечебно-тактические.

1. Ошибки технического характера, связанные: •с неправильной установкой штанг;

•с неправильным монтажом корсета; •с управлением устройством.

2. Ошибки лечебно-тактического характера.

Общее количество осложнений при лечении НУРФ составило 9 (13,8%) наблюдений из 65 наблюдений. Осложнения не вызвали серьезных анатомо-функциональных расстройств, но удлинили сроки лечения и реабилитации пациентов и в двух случаях привели к неудовлетворительному исходу лечения.

Количество осложнений при использовании других консервативных методов составило 47 (65,2%) из 72 наблюдений.

Анализ ошибок и осложнений показал достоверность различий результатов в сравниваемых группах (р<0,05).

ВЫВОДЫ

1. Изучение анатомо-функционального состояния поврежденного плечевого пояса позволило теоретически обосновать модель динамического воздействия на плечевой пояс при переломах ключицы, определить точки приложения сил и оптимальную конструкцию устройства для репозиции и фиксации.

2. Стандартизация рентгенологического исследования места перелома ключицы с последующей цифровой обработкой позволила объективно оценивать оптическую плотность костной мозоли и обеспечивать контроль процесса консолидации отломков.

3. Использование локальных ультразвуковых исследований места перелома ключицы в процессе динамического наблюдения пациентов позволило точнее производить репозицию отломков, избежать сосудистых нарушений в поврежденной конечности, а также снизить лучевую нагрузку на организм пациента.

4. Проведенный анализ отдаленных результатов лечения пациентов с переломами ключиц леченных различными методами позволил выявить недостатки существующих способов.

места перелома в достигнутой позиции, увеличить количество хороших анатомо-функциональных результатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенту с переломом ключицы со смещением отломков накладывается жесткий грудо-поясничный корсет. Поврежденная конечность от верхнеГ трети плеча до средней трети предплечья фиксируется жесткой гильзой Корсет и гильза соединяется посредством резьбовых штанг. Репозиция i фиксация отломков ключицы выполняется вращением регулировочных гаек.

2. Под динамическим ультразвуковым контролем производится закрыта) репозиция. Датчик ультразвукового аппарата для контроля положени) отломков устанавливается в трех плоскостях. По достижении сопоставлени; отломков проводится сравнительная ультразвуковая допплерография лучевы? артерий в проекции метаэпифизарных зон лучевых костей предплечиГ поврежденной и здоровой конечностей.

3. В периоде иммобилизации всем детям проводится ультразвуково« исследование места перелома для контроля положения отломков, а также дл) оценки васкуляризации первичной костной мозоли и консолидации переломг на 3, 7, 14, 21, 28, 35, 42 сутки.

4. Стандартизации рентгенологического исследования и объективизации процесса консолидации полезны для своевременного окончания периодг иммобилизации.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ислеитьев, A.B. Совершенствование метода консервативного лечения переломов ключицы у детей / A.B. Ислеитьев, В.Д. Шарпарь // Врач-аспирант - Воронеж, 2012. - №2.2(51) - С.351-360.

2. Ислеитьев, A.B. Теоретическое обоснование и практическая реализация модели динамического воздействия на плечевой пояс при переломах

ключицы / A.B. Ислентьев, Н.С. Стрелков, В.Д. Шарпарь, В.А. Степанов // Детская хирургия — Москва, 2012. - №1 — С.4-7.

Ислентьев, A.B. Современное состояние вопроса лечения пациентов с переломами ключицы / A.B. Ислентьев, Н.С. Стрелков, В.Д. Шарпарь, М.С. Каменских // Вестник экспериментальной и клинической хирургии - Воронеж, 2012. - Том V, №2 - С.423-427.

Патент на полезную модель №86443 Устройство для репозиции и фиксации при переломах ключицы / Ислентьев A.B., Шарпарь В.Д., Стрелков Н.С., Неганов O.A., Каменскнх М.С. // заявка №2009114118 Зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей РФ 10.09.2009.

Стрелков, Н.С. Объективизация традиционной рентгенографии при исследовании костной системы / Н.С. Стрелков, В.П. Иванников, В.А. Степанов, A.B. Ислентьев // Сборник трудов «Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования, образование» - СПб, 2006. -С.249-251.

Стрелков, Н.С. Структура заболеваемости при повреждениях ключиц у детей / Н.С. Стрелков, В.Д. Шарпарь, A.B. Ислентьев, М.С. Каменских, O.A. Неганов // Материалы восьмого российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва, 2009. - С.364. Стрелков, Н.С. Отдаленные результаты лечения переломов ключиц у детей / Н.С. Стрелков, В.Д. Шарпарь, A.B. Ислентьев, М.С. Каменских, O.A. Неганов // Материалы восьмого российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва, 2009. - С.364-365. Стрелков, Н.С. Устройство для репозиции и фиксации при переломах ключицы у детей / Н.С. Стрелков, В.Д. Шарпарь, A.B. Ислентьев, М.С. Каменских, O.A. Неганов // Материалы научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения профессора А.А.Лишке «Актуальные вопросы хирургических болезней детского возраста» - Пермь, 2010.-С.82-86.

9. Ислентьев, A.B. Структура заболеваемости и отдаленные результаты лечен переломов ключиц у детей / A.B. Ислентьев, Т.Е. Конечникова // Материаг X межвузовской научной конференции молодых ученых и студент! «Современные аспекты медицины и биологии» - Ижевск, 2010. - С.95-96.

10. Стрелков, Н.С. Применение модели динамического воздействия на плечевс пояс при переломах ключицы / Н.С. Стрелков, В.Д. Шарпарь, A.B. Ислентье В.А. Степанов, М.С. Каменских, O.A. Неганов // Сборник тезисов IX съез; травматологов-ортопедов - Саратов, 2010. - С.262-263

11. Стрелков, Н.С. Значение ультразвукового исследования в диагностике динамическом контроле при переломах ключицы у детей / Н.С. Стрелко В.Д. Шарпарь, A.B. Ислентьев, О.М. Кузьмина, М.С. Каменских, О./ Неганов // Сборник материалов XV Конгресса педиатров России международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» - Москв 2011.-С.835.

12. Ислентьев, A.B. Применение ультразвукового исследования в диагностике динамическом контроле при переломах ключицы у детей / A.B. Ислентье Н.С. Стрелков, В.Д. Шарпарь, М.С. Каменских, O.A. Неганов II Вестни экспериментальной и клинической хирургии. Материалы Всероссийско научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии -Воронеж, 2011.-С.51-52.

13. Ислентьев, A.B. Метод лечения переломов ключицы у детей с помощы устройства для репозиции и фиксации / A.B. Ислентьев, В.Д. Шарпарь, Н.( Стрелков, М.С. Каменских // Ортопедия, травматология и протезирование Харьков, 2012. - №1 . С.86-87.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЛФК - Лечебно-физкультурный комплекс

НУРФ - Неинвазивиое устройство для репозиции и фиксации

УЗИ - Ультразвуковое исследование

УЗДГ - Ультразвуковая допплерография

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 26.04.2012. Формат 60x84 '/16. Тираж 100 экз. Заказ № 841.

Типография ФГБОУ ВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 4.

Оглавление диссертации Ислентьев, Алексей Владимирович :: 2012 :: Пермь

Введение.

Глава 1. Состояние вопроса лечения пациентов с переломами ключицы и их последствиями (обзор литературы).

Глава 2. Материалы и методы исследований.

2.1. Общая характеристика пациентов.

2.2. Методы обследования пациентов.

Глава 3. Собственные исследования.

3.1. Теоретическое обоснование модели динамического воздействия на плечевой пояс при переломах ключицы.

3.2. Стандартизация рентгеновских снимков и цифровая оценка оптической плотности костной мозоли.

Глава 4. Лечение переломов ключицы с использованием неинвазивного устройства для репозиции и фиксации.

4.1. Методика применения неинвазивного устройства для репозиции и фиксации при переломах ключицы.

4.2. Лечение пациентов с переломами ключицы групп сравнения.

4.3. Алгоритм ведения пациентов получающих лечение с помощью неинвазивного устройства для репозиции и фиксации.

Глава 5. Результаты лечения, ошибки, осложнения в лечении переломов ключицы.

5.1. Ближайшие и отдаленные результаты лечения.

5.2. Ошибки и осложнения при использовании неинвазивного 83 устройства для репозиции и фиксации.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Ислентьев, Алексей Владимирович, автореферат

Актуальность проблемы

Переломы ключицы являются частыми травмами опорно-двигательного аппарата и, по данным большинства авторов, составляют 10-19,5% от всех переломов костей скелета [22, 34, 40, 90, 91, 100, 105, 114, 149, 166]. Хотя к настоящему времени разработан целый ряд новых систем и конструкций для лечения повреждений ключицы, число осложнений остается довольно высоким и достигает 12,5-30,5% [23, 34, 35, 90, 99]. В результате неадекватного лечения возникают не только боли и деформации в месте повреждения, но и нарушается функция верхней конечности, что приводит к снижению трудоспособности больных и даже выходу на инвалидность. Длительная иммобилизация, необходимая, как правило, после оперативной фиксации перелома ключицы с использованием погружных металлоконструкций или при его консервативном лечении, исключает раннее функциональное лечение, приводит к развитию контрактур в суставах верхней конечности и создает определенные бытовые сложности для пациента. Проводимые после прекращения иммобилизации длительные реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление полноценной функции конечности на стороне повреждения, значительно удлиняют сроки лечения и увеличивают время нетрудоспособности. Требования сегодняшнего дня - сокращение сроков медицинской и социальной реабилитации, а также быстрейшего восстановления трудоспособности пациентов.

Высокий процент осложнений и неудовлетворительных исходов лечения заставляет анализировать их причины и искать новые методы [99]. Остеосинтез аппаратами внешней фиксации, получивший широкое распространение при лечении переломов конечностей и позволивший улучшить анатомо-функциональные результаты лечения, уменьшить количество осложнений, сократить сроки социально-трудовой реабилитации пациентов [8, 9, 42, 125], нашел применение и при лечении повреждений ключицы.

Для внеочагового остеосинтеза ключицы также был предложен ряд различных конструкций для внешней фиксации, которые, в основном, представлены спицевыми аппаратами [15, 34, 67, 88, 100, 102, 113, 119]. Применение чрескостного остеосинтеза позволяет улучшить анатомические и функциональные результаты лечения свежих переломов, псевдоартрозов, неправильно сросшихся переломов ключицы [7, 15, 34, 36, 79, 88, 99, 100, 102, 113, 119]. Наряду с очевидными достоинствами метода, такими, как, управляемый стабильный остеосинтез фрагментов, малая травматичность вмешательства, сохранение функции суставов и верхней конечности в целом, в процессе его применения возникает достаточно большое количество ошибок и осложнений, составляющих 18,3-32,5% по данным разных авторов [79, 102, 119].

Для устранения недостатков спицевых аппаратов, снижения числа осложнений и повышения эффективности лечения некоторые авторы предлагают как альтернативный вариант использование стержневой фиксации. В результате экспериментальных исследований и клинических наблюдений [8, 9] было доказано, что в ряде случаев стержневые и спице-стержневые системы фиксации имеют преимущества перед спицевыми. По данным литературных источников [20, 64], имеется положительный опыт применения при переломах и посттравматических псевдоартрозах ключицы стержневых аппаратов, однако не вполне освещены вопросы, касающиеся методики монтажа аппарата и его клинического использования.

Переломы ключицы со смещением отломков относятся к числу поддающихся консервативному лечению [18, 34, 169]. Вместе с тем при неправильном сращении отломков возникает ряд осложнений нарушающих анатомию плечевого пояса, влияющих на его развитие и изменяющих его статико-динамический статус. К таким осложнениям относятся неправильно сросшиеся переломы с укорочением длины ключицы, избыточные костные мозоли и ложные суставы [115, 152, 157, 165].

Вопрос лечения данных травм давно привлекает внимание хирургов. В последнее время в литературе широко освещаются эффективные методы оперативного лечения переломов ключицы [3, 5, 8, 9, 14, 20, 30, 35, 36, 47, 68, 79, 134, 139, 156, 170]. Однако, ни при одном виде травмы не предложено столько способов лечения, как при переломах ключиц со смещением отломков.

Важно, что анатомо-функциональные нарушения имеют негативные косметические последствия. Из консервативных способов, применяемых при лечении переломов ключицы, самыми распространенным является лечение с помощью специальных повязок (более 250 видов повязок, шин и аппаратов) [18,21,30, 34,41,46, 52,63,65, 109,111, 114, 116, 117, 121,127, 130, 147, 159, 169].

Следствием анатомо-топографических особенностей ключицы является то, что полная репозиция и удержание отломков в правильном положении достигается далеко не всегда [65].

Исходя из вышеизложенного, сформулирована цель настоящей работы. Цель исследования

Разработать и применить оптимальный метод консервативного лечения переломов ключицы анатомически и функционально обеспечивающий благоприятный результат.

Задачи исследования

3. Применить локальный ультразвуковой мониторинг места перелома ключицы в процессе лечения пациентов.

5. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов лечения пациентов с переломами ключиц.

Научная новизна

1. Изучено анатомо-функциональное состояние поврежденного плечевого пояса с точки зрения биомеханики.

2. Дано теоретическое обоснование динамического воздействия на плечевой пояс при переломах ключицы.

3. Проведено динамическое ультразвуковое исследование места перелома ключицы в процессе лечения пациентов.

Практическая значимость работы

Разработано и внедрено в практику устройство для репозиции и фиксации при переломах ключицы, патент на полезную модель № 86443, заявка № 2009114118, приоритет полезной модели 14 апреля 2009г., зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей РФ 10 сентября 2009г.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены:

1. На заседаниях кафедры хирургических болезней детского возраста ГБОУ ВПО ИГМА Минздравсоцразвития РФ г. Ижевск 2008 год.

2. На заседании совета педиатрического факультета ГБОУ ВПО ИГМА Минздравсоцразвития РФ г. Ижевск 2009г.

3. На Республиканском обществе травматологов-ортопедов г.Ижевск, октябрь 2009г.

6. На Республиканском обществе травматологов-ортопедов г.Ижевск, сентябрь 2010г.

7. На симпозиуме «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста» в рамках XV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» г.Москва, февраль 2011г.

8. На межкафедральном совещании ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России г.Ижевск, январь 2012г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 работ, из которых 3 - в изданиях рекомендованных ВАК РФ, 9 - в материалах научно-практических конференций, съездов, сборниках тезисов докладов. Разработана 1 полезная модель (получен 1 патент РФ).

Положения, выносимые на защиту

Заключение диссертационного исследования на тему "Совершенствование метода консервативного лечения переломов ключицы у детей"

ВЫВОДЫ

5. Разработанная методика репозиции и фиксации отломков с помощью биомеханически обоснованного неинвазивного устройства позволяет создать условия для более точного сопоставления отломков, надежной фиксации места перелома в достигнутой позиции, увеличить количество хороших анатомо-функциональных результатов.

Ч, /

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенту с переломом ключицы со смещением отломков накладывается жесткий грудо-поясничный корсет. Поврежденная конечность от верхней трети плеча до средней трети предплечья фиксируется жесткой гильзой. Корсет и гильза соединяется посредством резьбовых штанг. Репозиция и фиксация отломков ключицы выполняется вращением регулировочных гаек.

2. Под динамическим ультразвуковым контролем производится закрытая репозиция. Датчик ультразвукового аппарата для контроля положения отломков устанавливается в трех плоскостях. По достижении сопоставления отломков проводится сравнительная ультразвуковая допплерография лучевых артерий в проекции метаэпифизарных зон лучевых костей предплечий поврежденной и здоровой конечностей.

3. В периоде иммобилизации всем детям проводится ультразвуковое исследование места перелома для контроля положения отломков, а также для оценки васкуляризации первичной костной мозоли и консолидации перелома на 3, 7, 14, 21, 2В, 35, 42 сутки.

4. Стандартизации рентгенологического исследования и объективизации процесса консолидации полезны для своевременного окончания периода иммобилизации.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Ислентьев, Алексей Владимирович

1. Анализ осложнений и исходов при внутреннем остеосинтезе переломов ключицы / С.А. Тонких, A.A. Коломиец, Е.А. Распопова, В.Э. Янковский // Настоящее и будущее технологичной медицины: Материалы Всерос. науч.- практ. конф. Новосибирск, 2002. - С. 143.

2. Анкин, Л.Н. Практика остеосинтеза и эндопротезирования / Л.Н. Анкин, Н.Л. Анкин. Киев, 1994. - 304 с.

3. Апанасенко, Б.Г. Сравнительная оценка различных методов лечения переломов ключицы / Б.Г. Апанасенко, C.B. Дергачев, С.И Смирнов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. Москва, 1964. - № 9. - С. 54-60.

4. Бабич, Б.К. Травматические вывихи и переломы / Б.К.Бабич.— Киев: Здоров'я, 1968.—460 с.

5. Бабушкин, Ю.Н. Оперативное лечение переломов ключицы / Ю.Н. Бабушкин, В.П. Корнев, В.А. Ланшаков // Настоящее и будущее технологичной медицины: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. -Новосибирск, 2002. С.79-80.

6. Барабаш, А.П. Комбинированный напряженный остеосинтез / А.П. Барабаш, Л.Н. Соломин. Благовещенск, 1992. - 69 с.

7. Барабаш, А.П. Чрескостный остеосинтез при замещении дефектов длинных костей / А.П. Барабаш. Иркутск, 1995. - 208 с.

8. Бейдик, О.В. Оперативное лечение переломов ключицы с использованием аппаратов внешней фиксации / О.В .Бейдик, М.М.Евдокимов, Н.А.Ромакина // Гений ортопедии: Научно-теоретический и практический журнал. Курган, 2003. - № 2. - С. 45-50.

9. Бейдик, О.В. Остеосинтез стержневыми и спицестержневыми аппаратами внешней фиксации / О.В. Бейдик, Г.П. Котельников, Н.В. Островский. Самара: ГП «Перспектива», 2002. - 208 с.

10. Бейдик, O.B. Спице-стержневой наружный чрескостный остеосинтез в лечении некоторых деформаций конечностей: Автореф. дис. канд. мед. наук / О.В. Бейдик; Самарский ГМУ. Самара, 1996. - 23 с.

11. Богданов, P.M. Клинико-функциональное состояние плечевого пояса при переломах ключицы в зависимости от метода лечения / Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Уфа, 1972. - 22 с.

12. Бойчев, Б. Оперативная ортопедия и травматология / Б. Бойчев, Б. Конфорти, К. Чоканов. София: Медицина и физкультура, 1962. -832 с.

13. Боровиков, В.П. STATISTICA. Искусство анализа данных на компьютере: Для профессионалов / В.П. Боровиков. СПб: Питер, 2003.- 688 с.

14. Брейгин, Е.Я. Лечение переломов и ложных суставов ключицы / Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Ленинград, 1972. - 27 с.

15. Вартаньян, Ш.Г. Функциональное лечение переломов акромиального конца ключицы / Ш.Г. Вартаньян // Ортопедия, травматология и протезирование. 1992. - № 3. - С. 39.

16. Ващенко, К.А. Острый тромбоз подключичной артерии как следствие закрытого перелома ключицы / К.А. Ващенко, И.А. Агафонов, P.C. Митюшин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. Москва, 1980. - № 2.- С. 104-105.

17. Веселовский, Ю.А. Ложные суставы ключицы у детей и подростков и их лечение / Ю.А.Веселовский // Ортопедия травматология и протезирование. 1980. - № 10. - С. 44-45.

18. Гайдуков, В.М. Гипсовая повязка при переломе ключицы / В.М. Гайдуков, A.A. Петров // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. Москва, 1985.-№5.-С. 92-93.

19. Гамалин, СВ. О лечении переломов ключицы / СВ. Гамалин // Человек и его здоровье: Материалы V Рос. конгр. с междунар. участ. СПб., 2000.-С172.

20. Горюнов, Ю.Г. Раздвижная деревянная шина для лечения переломов ключицы / Ю.Г. Горюнов // Ортопедия травматология и протезирование. Москва, 1962. - № 6. - С. 60-61.

21. Горюнов, Ю.Г. Сравнительная оценка современных консервативных и оперативных методов лечения переломов ключицы / Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Саратов, 1965. - 15 с.

22. Горюнов, Ю.Г. Медицинская реабилитация больных с повреждениями костей плечевого пояса и верхнего отдела плеча: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / Ю.Г. Горюнов; Куйбышев, мед. ин-т им. Д.И. Ульянова. -Куйбышев, 1979.-26 с.

23. Грязнухин, Э.Г. Биомеханическое обоснование одноплоскостных рамочных устройств стержне-спицевой и спицевой фисации костных отломков / Э.Г. Грязнухин // Медицинская биомеханика: Тез. докл. междунар. конф. Рига, 1986. - Т.З - С.441.

24. Гурский, Ю.А. Adobe Photoshop CS в теории и на практике / Ю.А. Гурский, Г.Б. Корабельникова, A.B. Жвалевский. М.: Новое знание, 2004.-591 с.

25. Дарков, A.B. Сопротивление материалов /A.B. Дарков, Г.С. Шпиро. 5-е изд., перераб. и доп. - М.: Высш. школа, 1989. - 622 с.

26. Дарков, A.B. Строительная механика: Учебник для вузов / A.B. Дарков, H.H. Шапошников-8-e изд., перераб. и доп.-М.: Высшая школа, 1986.608 с.

27. Девятов, A.A. Чрескостный остеосинтез / A.A. Девятов. Кишинев: Штиинца, 1990.-316 с.

28. Дергачев, C.B. К технике рентгенографии ключицы при диагностике и лечении переломов / C.B. Дергачев // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. Москва, 1975. - № 11. - С. 92-95.

29. Дергачев, C.B. Место консервативного и оперативного методов в лечении переломов ключиц / Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Ленинград, 1976. - 16 с.

30. Дубров, Я.Г. Внутрикостная фиксация металлическим стержнем при переломах длинных трубчатых костей / Я.Г. Дубров. М.: Медицина, 1972.-256 с.

31. Дубровский, В.И. Массаж / В.И. Дубровский. М.: ВЛАДОС, 1999. -496 с.

32. Евдокимов, М.М. Выбор метода лечения переломов ключицы: Дис. . канд. мед. наук / М.М. Евдокимов; Куйбышев, мед. ин-т им. Д.И. Ульянова. Куйбышев, 1985. - 191 с.

33. Ермаков, А.Н. Возможности накостного остеосинтеза переломов ключицы / А.Н. Ермаков, С. Ю. Самсонов, П.Э. Квиникадзе // Человек и его здоровье: Материалы VI Рос. конгр. с междунар. участ. СПб., 2001.-С. 36.

34. Кабилов, P.K. Стабильно-функциональный остеосинтез при переломах акромиального конца ключицы / Р.К. Кабилов, Ф. Р. Кенжаев // V съезд травматол.-ортопедов респ. Узбекистан с междунар. участ.: Тез. докл-Ташкент, 1992. С . 84-86.

35. Калашников, Р.Н Анатомические особенности ключицы в связи с остеосинтезом / Р.Н. Калашников // Ортопедия травматология и протезирование. Москва, 1977. - № 9. - С. 78-79.

36. Каминский, A.B. Применение электронно-оптического преобразователя при чрескостном остеосинтезе ключицы / A.B. Каминский, Э.В. Горбунов // Гений ортопедии. 2001. - № 2. - С. 111.

37. Капитанский, И.С. Сравнительная оценка методов лечения переломов ключицы / И.С. Капитанский // Ортопедия травматология и протезирование. Москва, 1969. - № 10. - С. 60-63.

38. Каплан, A.B. Повреждения костей и суставов / А.В.Каплан.—М.: Медицина, 1979.—568 с.

39. Каплан, М.Б. Лечение вывихов и переломов ключиц у детей / М.Б. Каплан // Ортопедия травматология и протезирование. Москва, 1979. -№ 7. - С. 59-60.

40. Каплунов, O.A. Чрескостный остеосинтез по Илизарову в травматологии и ортопедии / O.A. Каплунов. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 304 с.

41. Ключевский В.В. Хирургия повреждений / В.В.Ключевский.— Ярославль: ДИА-пресс, 1999.— 644 с.

42. Кованов, В.В. Хирургическая анатомия конечностей человека / В.В. Кованов, A.A. Травин. М .: Медицина, 1983. - 496 с.

43. Коломиец, A.A. Микродеструкция костной ткани как одна из причин неудовлетворительных исходов при внутреннем остеосинтезе переломов ключицы / A.A. Коломиец, В.Э. Янковский, С.А. Тонких //

44. Травматология и ортопедия: современность и будущее: Материалы Междунар. конгр. М., 2003. - С. 240-241.

45. Коновалов, A.M. Пластиковая шина для лечения переломов ключицы у детей / A.M. Коновалов, В.К Федотов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. Москва, 1969. - № 8. - С. 109.

46. Корж, A.A. Стержневые аппараты для внеочагового остеосинтеза -возможности и перспективы / A.A. Корж, Б.И. Сименач // Политравма: Тез. докл. обл. науч.-практ. конф. -Харьков, 1986. С. 120-122.

47. Корнилов, Н.В. Травматологическая и ортопедическая помощь в поликлинике: Руководство для врачей / Н.В.Корнилов, Э.Г.Грязнухин.— СПб.: Гиппократ, 1994.— 320 с.

48. Корлэтяну, М.А. Дифференциальная диагностика и лечение повреждений нервов при различных травмах конечностей / М.А. Корлэтяну. -Кишинев: Штиинца, 1988. 183 с.

49. Котельников, Г.П. Травматология / Г.П. Котельников, А.Ф. Краснов,

50. B.Ф. Мирошниченко. Самара: Самар. Дом печати, 2001. - 480 с.

51. Краснов, А.Ф. Повреждения пояса верхней конечности, плеча и плечевого сустава / А.Ф.Краснов, Г.П.Котельников.— Самара: Эскулап, 1992.—70 с.

52. Курбанов, А. Лечение переломов ключицы у детей / А. Курбанов // Здравоохранение Туркменистана. 1978. - № 7. - С. 38-39.

53. Леонтьев, В.П. Новейшая энциклопедия персонального компьютера 2003 / В.П. Леонтьев. М.: ОЛМА-ПРЕСС, 2003. - 920 с.

54. Ли, А.Д. Чрескостный остеосинтез в травматологии / А.Д. Ли. Томск: Изд-во Томск, ун-та, 1992. - 197 с.

55. Луканов, А.Ф. Метод Дельбэ при лечении переломов ключицы, как наиболее целесообразный в военно-полевой обстановке / Сборник трудов первого московского коммунистического военного госпиталя. -Москва, 1939. С. 21-25.

56. Лунев, А.П. Биомеханика плечевого пояса при переломах ключицы и их оперативное лечение / Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Одесса, 1971. - 15 с.

57. Лушников, Е.В. Функциональная шина для репозиции отломков ключицы / Е.В. Лушников, Г.П. Комиссаров, H.A. Коваленко // Казанский медицинский журнал. 1988. - № 1. - С. 98.

58. Любошиц, И.А. Анатомо-функциональная оценка исходов лечения больных с переломами длинных трубчатых костей и их последствий / И.А. Любошиц, Э.Р. Маттис // Ортопедия, травматология и протезирование. -1980. № 3. - С. 47-52.

59. Михайлов, A.M. Сопротивление материалов / A.M. Михайлов. М.: Стройиздат, 1989.-341 с.

60. Моделирование наружного чрескостного остеосинтеза / О. В. Бейдик, К.Г. Бутовский, Н.В. Островский, В.Н. Лясников. Саратов: Изд-во СГМУ, 2002.-198 с.

61. Морозова, Л.Н. Межлестничная блокада при открытых репозициях ключицы у детей / Л.Н. Морозова // Детская хирургия. 2007. - № 1. - С. 34-35.

62. Назаров, Е.А. О функциональном лечении переломов ключицы / Е.А. Назаров // Ортопедия травматология и протезирование. Москва, 1982. - № 7. - С. 50-51.

63. Ненашев, Д.В. Лечение пострадавших с закрытыми переломами ключицы в условиях травматологического пункта / Д.В.Ненашев // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. СПб, 2004.-№ 1-2.-С. 82-84.

64. Николаев, А.П. Руководство по биомеханике в применении к ортопедии, травматологии и протезированию.— Ч. 2.—Киев: ГМИ УССР, 1950—308 с.

65. Оперативная хирургия / Под ред. ИЛиттмана, М.Н.Аничкова.-Будапешт: Издательство акдемии наук Венгрии 1985.-1175 с.

66. Островерхов, Г.Е. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Г.Е. Островерхов, Ю.М. Бомаш, Д.Н. Лубоцкий. Курск; Москва: АОЗТ «Литера», 1996. - 720 с.

67. Переломы и вывихи ключицы / А.П.Скоблин, К.Б.Бом, А.Я.Рехлицкий, А.Ф.Грабовой. Киев: Здоровья, 1973.- 128 с.

68. Применение аппарата Илизарова при переломах коротких трубчатых костей: Пособие для врачей / МЗ РФ; РНЦ "ВТО"; Сост.: СИ. Швед, Ю.М. Сысенко, СИ. Новичков. Курган, 1997. - 27 с.

69. Проблемы прочности в биомеханике: Учеб. пособие для техн. и биол. вузов / Под ред. И.Ф. Образцова. М.: Высш. школа, 1988. - 311 с.

70. Псевдоартрозы, дефекты длинных костей верхней конечности и контрактуры локтевого сустава (базовые технологии лечения аппаратом Илизарова) /В.И. Шевцов, В.Д. Макушин, JIM. Куфтырев, Ю.П. Солдатов. Курган: ИНН «Зауралье», 2001. - 406 с.

71. Работнов, Ю.Н. Механика деформируемого твердого тела / Ю.Н. Работнов. М.: Наука, 1979. - 231 с.

72. Рахимкулов, Х.С. Полная регенерация ключицы / Х.С. Рахимкулов // Казанский медицинский журнал. 1969. - № 5. - С. 50-51.

73. Ревуженко, А.Ф. Уравнения деформирования упругого тела / А.Ф. Ревуженко. Новосибирск: Изд-во НГУ, 1988. - 289 с.

74. Ромакина, H.A. Хирургическое лечение пациентов с переломами ключиц аппаратом внешней фиксации стержневого типа: Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Н.А.Ромакина. Саратов, 2005. - 22 с.

75. Розин, Л.А. Метод конечных элементов в применении к упругим системам / Л.А. Розин. М .: Стройиздат, 1977. - 128 с.

76. Руководство по внутреннему остеосинтезу / М.Е. Мюллер, М. Алльговер, Р. Шнейдер, X. Виллингер. М.: Ad. Marginem, 1996. -750с.

77. Савенко, В.И. Спицевой компрессионный остеосинтез в лечении переломов ключицы / В.И. Савенко, С.А. Тонких, А.А. Коломиец // Тез. докл. VII съезда травматол. и ортопедов России: В 2 т. Новосибирск, 2002.-Т. 2.-С. 121-122.

78. Салин, В.Н. Практикум по курсу «Статистика» (в системе STATISTIC А) / В.Н. Салин, Э.Ю. Чурилова. М.: Издательский дом Социальные отношения, 2002. - 188 с.

79. Самойлов, М.А. Новое в лечении переломов ключицы стержнем // Вестник РУДН. Серия "Медицина". 2001. - №3. - С.56-57.

80. Симон, P.P. Неотложная ортопедия. Конечности / P.P. Симон, С.Дж. Кенигснехт. Пер. с англ. - М.: Медицина, 1998. - 624 с.

81. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека: В 3 т. / Синельников Р.Д.-М: Медицина 1972.-Т. 1-3

82. Славко К.М. Лечение симптоматических несращений ключицы методом Илизарова // Гений ортопедии. 2001. - №3. - С. 34-36.

83. Слободской, А.Б. Новая методология применения внеочагового чрескостного остеосинтеза в комплексном лечении переломов костей конечностей: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.Б. Слободской; СамГМУ. Самара, 2003. - 41 с.

84. Слободской, А.Б. Лечебная тактика при переломах и вывихах ключицы / А.Б. Слободской // Актуальные вопросы имплантологии и остеосинтеза: Сб. науч. тр. Новокузнецк, СПб., 2002. - Ч. 4. - С. 160.

85. Слободской, А.Б. Оптимизация лечения пострадавших с переломами и вывихами ключицы методом чрескостного остеосинтеза / А.Б. Слободской // Настоящее и будущее технологичной медицины: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. Новосибирск, 2002. -С. 140141.

86. Слободской, А.Б. Оптимизация остеосинтеза переломов и вывихов ключицы / А.Б. Слободской // Актуальные вопросы и перспективыразвития многопрофильного лечебного учреждения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. Шиханы, 2001. - С. 337-339.

87. Старых, B.C. Способ хирургического лечения при переломах акромиального конца ключицы / B.C. Старых, A.A. Волна // Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. Ленинск-Кузнецкий, 2001. - С. 100.

88. Статистическая оценка достоверности результатов научных исследований // Учебное пособие / Под ред. Л.Ф.Молчановой. Ижевск, 2004. - 96 с.

89. Структура и свойства металлов и сплавов. Механические свойства металлов и сплавов: Справочник / Л.В. Тихонов, В.А. Кононенко, Г.И. Прокопенко, В.А. Рафаловский; Гл. ред. Л.Н. Лариков. Киев: Наук, думка, 1986. - 568 с.

90. Суворов Ю.В. Выбор методов лечения при переломах ключицы у детей / Ю.В.Суворов // Воронежский Государственный медицинский институт "Вопросы детской хирургии". Воронеж, 1967. - С. 102-105.

91. Сушко, Г. С. Результат лечения перелома ключицы методом чрескожного остеосинтеза/ Г.С. Сушко // Ортопедия, травматология и протезирование. 1976. - № 7. - С. 88-86.

92. Сыса, Н.Ф. Лечение переломов и вывихов акромиального конца ключицы у детей / Н.Ф. Сыса // Заболевания и повреждения верхних конечностей у детей: Сб. науч. тр. Л., 1988. - С. 108-112.

93. Сысенко, Ю.М. К вопросу о лечении переломов ключицы / Ю.М. Сысенко, СИ. Новичков // Гений ортопедии. 2000. - № 2. - С. 86-89.

94. Сысенко, Ю.М. Чрескостный остеосинтез мини-аппаратом Илизарова при лечении больных с переломами трубчатых костей кисти / Ю.М. Сысенко, Д.В. Глухов // Гений ортопедии. 2002. - № 4. - С. 32-34.

95. Томич, С. Лечение симптоматических несращений ключицы методом Илизарова / С. Томич // Гений ортопедии. 2001. - № 3. - С. 24-27.

96. Тонких, С.А. К вопросу об оптимизации остеосинтеза переломов ключицы / С.А. Тонких, A.A. Коломиец, В.Э. Янковский // Многопрофильная больница: проблемы и решения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. Новосибирск, 2003. - С. 286-287.

97. Тонких, С.А. Характер микродеструкции костной ткани в области перелома ключицы / С.А. Тонких, В.Э. Янковский, A.A. Коломиец // Настоящее и будущее технологичной медицины: Материалы Всерос. науч.- практ. конф. Новосибирск, 2002. - С. 143-144.

98. Тонких, С.А. Причины неудовлетворительных исходов при внутреннем остеосинтезе ключицы / С.А. Тонких, В.Э. Янковский, A.A. Коломиец // Гений ортопедии. 2004. - № 1. - С. 114-117.

99. Травматология и ортопедия:В 3 т. // Руководство для врачей / Под ред. Ю.Г.Шапошникова. М: Медицина, 1997.-Т 1-3.

100. Травматология и ортопедия:В 4 т. // Руководство для врачей / Под ред. Н.В.Корнилова. СПб: Гиппократ, 2005.-Т 1-4.

101. Триумфов, A.B. Топическая диагностика заболеваний нервной системы / A.B. Триумфов. М.: ООО «МЕДпресс», 1998. - 304 с.

102. Трубников, В.Ф. Травматология и ортопедия / В.Ф. Трубников. Киев: Вища школа, 1986. - 591 с.

103. Турсунов, Б.С. Лечение переломов ключиц у детей / Б.С. Турсунов, Ш.Б. Тургунов, Ш.П. Джиянбаев // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. Москва, 1985. - № 12. - С. 79-81.

104. Уотсон-Джонс, Р. Переломы костей и повреждения суставов / Перевод с англ. Р.Л.Гинзбург.-М.: Медицина, 1972.-672 с.

105. Усова, M.M. Закрытые повреждения ключицы / М.М.Усова.—JL: Медгиз, 1963 — 104 с.

106. Уразгильдеев, Р.З. Стабильно-функциональный остеосинтез аппаратами наружной фиксации при вывихах и переломо-вывихах акромиального конца ключицы: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Р.З. Уразгильдеев; ЦИТО им. H.H. Приорова. М., 1997. - 19 с.

107. Уразгильдеев, Р.З. Стабильно-функциональный остеосинтез аппаратом чрескостной фиксации при вывихах и переломо-вывихах акромиального конца ключицы / Р.З. Уразгильдеев // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 1998. - № 4. -С.44-48.

108. Фомичев, М.В. Оптимизация лечения повреждений ключицы с использованием фиксаторов с термомеханической памятью: Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / М.В. Фомичев. Пермь, 2011. - 23 с.

109. Хавкин M.JI. Лечение переломов ключицы новой гипсовой повязкой / М.Л. Хавкин // Ортопедия травматология и протезирование. Москва, I960.-№9.-С. 60-64.

110. Хирургия верхней конечности // Многотомное руководство по хирургии / Под ред. В.Д.Чаклина.— М.: Медгиз, I960.— Т. 2.—518 с.

111. Ходжаев, P.P. Внеочаговыи остеосинтез переломов ключицы у детей аппаратом Илизарова / P.P. Ходжаев, Т.С. Мусаев // Метод Илизарова -достижения и перспективы: Тез. докл. междунар. конф. Курган, 1993. -С.113-114.

112. Чаклин В.Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии / В.Д.Чаклин.— М.: Медицина, 1964.—738 с.

113. Чаплинский В.В. Опыт лечения переломов ключицы у детей / В.В. Чаплинский, М.А. Юнко, П.Ф. Бойчук // Ортопедия травматология и протезирование. Москва, 1977. - № 9. - С. 75-77.

114. Черкес-Заде Д.И. Лечение оскольчатых переломов ключицы надувным управляемым устройством / Д.И. Черкес-Заде, В.М. Надгериев, Г.С. Кожакматова // Здравоохранение Киргизии. 1985. - № 5. - С. 49-50.

115. Шварцберг, И.Л. Методика оценки отдаленных результатов лечения переломов длинных трубчатых костей / И.Л. Шварцберг // Ортопедия, травматология и протезирование. 1980. - № 3. - С. 52-55.

116. Шевкуненко, В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией / В.Н. Шевкуненко. М.: Медгиз, 1947. -567 с.

117. Шевцов, В.И. Аппарат Илизарова. Биомеханика / В.И. Шевцов, В.А. Немков , Л.В. Скляр. -Курган: Периодика, 1995. 165 с.

118. Швец А.И. Случай остеолизиса ключицы / А.И. Швец // Ортопедия травматология и протезирование. Москва, 1980. - № 10. - С. 46-47.

119. Юдин Г.В. Топографическая анатомия верхней конечности: Учеб.-метод, посо-бие / Г.В.Юдин, Г.А.Еремин.— Иваново: ИГМА, 1995.— 216 с.

120. Янсон, Х.А. Биомеханика нижних конечностей человека / Х.А. Янсон. -Рига, 1975.-324 с.

121. A comparison of nonoperative and operative treatment of type II distal clavicle fractures / A.S. Rokito, J.D. Zuckerman, J.M. Shaari et al. // Bull. Hosp. Jt. Dis. 2002-2003. - 61, 1-2. - P. 32-39.

122. Acute subclavian artery pseudoaneurysm after closed fracture of the clavicle / J.A. Serrano, P. Rodriguez, L. Castro et al. // Acta Orthop. Belg. 2003.-69, 6.-P. 555-557.

123. Allen, B.F. Posterior fracture through the sternoclavicular physis associated with a clavicle fracture: a case report and literature review / B.F. Allen, CJ. Zielinski // Am. J. Orthop. 1999. - 28, 10. - P. 598-600.

124. Anterior-inferior plate fixation of middle-third fractures and non-unions of the clavicle / Collinge C., Devinney S., Herscovici D. et al. // J. Orthop. Trauma. 2006. - Vol.20, №10. - P.680-686.

125. AO-ASIF Original Instruments of the Swiss association for the study of internal fixation: Prospect. 1983.

126. Ballmer, F.T. Coracoclavicular screw fixation for unstable fractures of the distal clavicle. A report of five cases / F.T. Ballmer, С Gerber // J. Bone Jt. Surg. 1991. - Vol. 73-B, N 2. - P. 291-294.

127. Berg, E.E. An intra-articular fracture-dislocation of the acromioclavicular joint / E.E. Berg // Am. J. Orthop. 1997. - 26, 9. - P. 633-634.

128. Brachial-plexus injury after clavicular fracture: case report and literature review / K.M. Rumball, V.F. Da Silva, D.N. Preston, C.C. Carruthers // Can. J. Surg. 1991. - 34, 3. - P. 264-266.

129. Bustman, O. Complications of plate fixation in fresh displaced midclavicular fractures / O. Bustman, M. Manninen, H. Pihlajaniflki // J. Trauma. 1997.43, 5.-P. 778-783.

130. Chen, C.H. Surgical treatment for distal clavicle fracture with coracoclavicular ligament disruption / C.H. Chen, W.J. Chen, C.H. Shih // J. Trauma. 2002. - 52, 1. - P. 72-78.

131. Chu, C.M. Fixation of mid-third clavicular fractures with Knowles pins: 78 patients followed for 2-7 years / CM. Chu, S.J. Wang, L.C. Lin // Acta Orthop. Scand. 2002. - 73, 2. - P. 134-139.

132. Clavicular nonunion. 31/32 healed after plate fixation and bone grafting / N. Bradbury, J. Hutchinson, D. Hahn, CL. Colton // Acta Orthop. Scand. 1996. - 67,4. - P. 367-370.

133. Clavicle malunion / K.Y. Chan, J.B. Jupiter, R.D. Leffert, R. Marti // J. Shoulder Elbow Surg. 1999. - 8, 4. - P. 287-290.

134. Connolly, J.F. Nonunion of the clavicle and thoracic outlet syndrome / J.F. Connolly, R. Dehne // J. Trauma. 1989. - 29, 8. - P. 1127-1132.

135. Curtis, R.J. Operative management of children's fractures of the shoulder region / R.J Curtis // Orthop. Clin. North. Am. 1990. - 21, 2. - P. 315-324.

136. DePalma, A.F. Surgery of the shoulder / A.F.De Palma.— Philadelphia, 1973.—551 p.

137. Dzupa, V. Fracture of the clavicle after surgical treatment for congenital pseudarthrosis / V. Dzupa, J. Bartonicek, M. Zidka // Med. Sci. Monit. -2004.- 10,1.-P.CS1-4.

138. Edwards, S.G. Nonoperative treatment of ipsilateral fractures of the scapula and clavicle / S.G. Edwards, A.P. Whittle, G.W. Wood // J. Bone Jt. Surg. -2000. Vol. 82-A, N 6. - P. 774-780.

139. Epidemiology of clavicle fractures / F. Postacchini, S. Gumina, P. De Santis, F. Albo // J. Shoulder Elbow Surg. 2002. - 11, 5. - P. 452-456.

140. Fuch, M. Surgical treatment of the clavicle indication surgical technique and results / M. Fuch, A. Losch, K.M. Sturmer // Zbl. Chir. - 2002. - Bd 127, №6. - S.479-484.

141. Grassi, F.A. Management of midclavicular fractures: comparison between nonoperative treatment and open intramedullary fixation in 80 patients / F.A. Grassi, M.S. Tajana, F. D'Angelo // J. Trauma. 2001. - 50, 6.-P. 1096-1100.

142. Harnroongroj, T. The clavicular fracture: a biomechanical study of the mechanism of clavicular fracture and modes of the fracture / T. Harnroongroj, C. Tantikul, S. Keatkor // J. Med. Assoc. Thai. 2000. - 83, 6.-P. 663-667.

143. Hill, J.M. Closed treatment of displaced middle-third fractures of the clavicle gives poor results / J.M. Hill, M.H. McGuire, L.A Crosby // J. Bone Jt. Surg. 1997. - Vol. 79-B, N 4. - P. 537-539.

144. Intramedullary nailing (ESIN) in clavicular pseudoartrosis. Results of a prospective clinical trial / Jubel A., Andermahr J., Weishaar G. et al. // Unfallchirurg. 2005,- Vol.108, №7. - P. 544-550.

145. Intraspinal migration of a Kirschner wire 3 months after clavicular fracture fixation / J.P. Regel, J. Pospiech, T.A. Aalders, S. Ruchholtz // Neurosurg. Rev. 2002. - 25, 1-2. - P. 110-112.

146. Intrathoracic migration of Kirschner wires / N.S. Chou, M.H. Wu, C.S. Chan et al. // J. Formos Med. Assoc. 1994. - 93, 11-12. - P. 974-976.

147. Immediate internal fixation for open fractures of the long bones of the upper and lower extremities / K. Yokoyama, M. Shindo, M. Itoman et al. // J. Trauma. 1994. - 37, 2. - P. 230-236.

148. Jones, G.L. Nonunion of the fractured clavicle: evaluation, etiology, and treatment / G.L. Jones, G.M. McCluskey, D.T. Curd // J. South Orthop. Assoc. 2000. - 9,1. - P. 43-54.J

149. Klein, P. Schultergiirtelverletzung im Kindesalter. Operation oder konservatives Vorgehen? / P. Klein, G. Sommerer, W. Link // Unfallchirurgie. 1991. - 17, 1. - S. 14-18.

150. Kim, M. G. A simple method of ambulatory treatment of fractures of the clavicle. // J. Bone Joint Surg. 1941. - P. 23.

151. Kocher, M.S. Upper extremity injuries in the paediatric athlete / M.S. Kocher, P.M. Waters, LJ. Micheli // Sports Med. 2000. - 30, 2. - P. 117135.

152. Kubiak, R. Operative treatment of clavicle fractures in children: a review of 21 years / R. Kubiak, T. Slongo // J. Pediatr. Orthop. 2002. - 22, 6. - P. 736739.

153. Levy, O. Simple, minimally invasive surgical technique for treatment of type 2 fractures of the distal clavicle / O. Levy // J. Shoulder Elbow Surg. -2003.12,1. P . 24-28.

154. Mullaji, A.B. Low-contact dynamic compression plating of the clavicle / A.B. Mullaji, J.B. Jupiter// Injury. 1994. - 25, 1. - P. 41-45.

155. Ngarmukos, C. Fixation of fractures of the midshaft of the clavicle with Kirschner wires. Results in 108 patients / C Ngarmukos, V. Parkpian, A. Patradul // J. Bone Jt. Surg. 1998. - Vol. 80-B, N 1. - P. 106-108.

156. Nonunion of a midshaft clavicle fracture associated with subclavian vein compression. A case report / S.D. Koss, H.T. Goitz, M.R. Redler, R. Whitehill // Orthop. Rev. 1989. - 18,4. - P. 431-434.

157. Nowak, J. The aetiology and epidemiology of clavicular fractures. A prospective study during a two-year period in Uppsala, Sweden / J. Nowak, H. Mallmin, S. Larsson // Injury. 2000. - 31, 5. - P. 353-358.

158. Packer B.D. Conservative treatment of fracture of the clavicle / B.D. Packer // J. Bone Joint Surg. 1944. - P. 26-29.

159. Retrosternal displacement after physeal fracture of the medial clavicle in children treatment by open reduction and internal fixation / C.A. Goldfarbr1

160. G.S. Bassett, S. Sullivan, J.E. Gordon I I J. Bone Jt. Surg. 2001. - Vol. 83-B,N 8.-P. 1168-1172.

161. Robinson, C.M. Primary nonoperative treatment of displaced lateral fractures of the clavicle / C.M. Robinson, D.A. Cairns // J. Bone Jt. Surg. 2004. -Vol. 86-A, N 4. - P. 778-782.

162. Schwarz, N. Osteosynthesis of irreducible fractures of the clavicle with 2.7MM ASIF plates / N. Schwarz, K. Hucker // J. Trauma. 1992. - 33,2.-P. 179-183.

163. Shortening of clavicle after fracture. Incidence and clinical significance, a 5-year follow-up of 85 patients / A. Nordqvist, I. Redlund- Johnell, A. von Scheele, C.J. Petersson // Acta Orthop. Scand. 1997. - 68, 4.-P. 349-351.

164. Single or double plating for nonunion of the clavicle. / S. Sadiq, M. Waseem, B. Peravalli et al. // Acta Orthop. Belg. 2001. - 67,4. - P. 354-360.

165. Subcoracoid dislocation of the distal end of the clavicle. A case report / C Torrens, C. Mestre, P. Purez, M. Marin // Clin. Orthop. -1998. 348. - P. 121-123.

166. Subclavian arterial injury associated with blunt trauma / T. Katras, U. Baltazar, D.S. Rush et al. // Vase. Surg. 2001. - 35,1. - P. 43-50.

167. Surgical treatment of unstable fractures of the distal clavicle: a comparative study of Kirschner wire and clavicular hook plate fixation / T. Flinkkil, J. Ristiniemi, P. Hyvunen, M. Hamalainen // Acta Orthop. Scand. 2002.-73,1. - P. 50-53.

168. Surgical treatment of fractures of the distal clavicle with polydioxanone suture tension band wiring: an alternative osteosynthesis / J.W. Mall, C.A. Jacobi, A.W. Philipp, F.J. Peter // J. Orthop. Sci. 2002. - 7, 5 . - P . 535537.

169. The effect of clamping a tensioned wire: implications for the Ilizarov external fixation system / M.A.Watson, K.J. Mathias, N. Maffulli, D.W.L. Hukins // J. Engineer. Med.- 2003.- Vol. 217. Part H.- P. 91-98.

170. The floating shoulder: clinical and functional results / K.A. Egol, P.M. Connor, M.A. Karunakar et al. // J. Bone Jt. Surg. 2001. - Vol. 83-A, N 8. -P. 1188-1194.

171. The results of operative resection of the lateral end of the clavicle / A. Eskola, S. Santavirta, H.T. Viljakka et al. // J. Bone Jt. Surg. 1996. - Vol. 78-A,N4.-P.584-587.

172. Treatment of distal clavicle fracture using Kirschner wires and tension-band wires / F.C. Kao, E.K. Chao, C.H. Chen et al. // J. Trauma. 2001.-51,3.-P. 522-525.

173. Vascular thoracic outlet syndrome / L.B. Davidovic, D.M. Kostic, N.S. Jakovljevic et al. // World J. Surg. 2003. - 27, 5. - P. 545-550.

174. Webber, M.C. The treatment of lateral clavicle fractures / M.C. Webber, J.F. Haines // Injury. 2000. - 31, 3. - P. 175-9.

175. Waters, P.M. Short-term outcomes after surgical treatment of traumatic posterior sternoclavicular fracture-dislocations in children and adolescent / P.M. Waters, D.S. Bae, R.K. Kadiyala // J. Pediatr. Orthop. 2003.-23, 4 . - P . 464-469.

176. Wentz, S. Reconstruction plate fixation with bone graft for mid-shaft clavicular non-union in semi-professional athletes / S. Wentz, C. Eberhardt, T. Leonhard // J. Orthop. Sei. 1999. - 4, 4. - P. 269-272.

177. Wiederherstellung der Symmetrie des Schultergtirtels bei Klavikulafrakturen. Elastisch stabile intramedullare Osteosynthese vs. Rucksackverband / A. Jubel, J. Andermahr, C Faymonville et al. // Chirurg. -2002.-73, 10,-S. 978-981.

178. Wilfinger, C. Laterale Klavikulafrakturen bei Kindern und Jugendlichen / C. Wilfinger, M. Hollwarth // Unfallchirurg. 2002. - 105, 7. - S . 602-605.

179. Yamaguchi, H. Results of the Bosworth method for unstable fractures of the distal clavicle / H. Yamaguchi, H. Arakawa, M. Kobayashi // Int. Orthop. -1998.-22, 6.-P. 366-368.

180. Zenni, E J. Open Reduction and Internal Fixation of Clavicle Fractures / E.J. Zenni, J.K. Krieg, J.M. Rosen // J. Bone Jt. Surg. 1981. - Vol. 63-A.-P. 147-151.