Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оптимизация остеосинтеза нестабильных переломов ключицы

На правах рукописи

Тонких Сергей Александрович

ОПТИМИЗАЦИЯ ОСТЕОСИНТЕЗА НЕСТАБИЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КЛЮЧИЦЫ

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Коломиец А.А.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Горячев А.Н.

Кандидат медицинских наук Бауэр И.В.

Ведущая организация:

Самарский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится " "_2004 г. в_час

на заседании диссертационного совета Д 208.064.01.ГУ Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ по адресу: 630091, г. Новосибирск ул, Фрунзе, 17.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Новосибирский НИИТО Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.

Автореферат разослан "_"_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

И.Н.Ступак

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы По частоте переломов среди костей скелета переломы ключицы занимают одно из первых мест. Классические методы внутреннего остеосинтеза достаточно травматичны, требуют дополнительной иммобилизации верхнего плечевого пояса и дополнительных оперативных вмешательств для удаления металлоконструкции. S-образная форма, ключицы препятствуют стабильности фиксации ее переломов конструкциями для внутреннего остеосинтеза. Длительная гипсовая иммобилизация приводит к постиммобилизационным контрактурам, удлиняет сроки лечения. Частота осложнений при оперативном лечении переломов ключицы составляет 2535%, а неправильно-сросшихся переломов при консервативном лечении -более 30% (А. В. Каплан, 1967; У. С. Исламбеков, Р. К. Кабилов, К. Р. Намазов, 1991; Г. С. Юмашев, 1993; И. А. Редько, 1995; В. Г. Бошно и соавт, 1998, Р. 3. Уразгельдеев, 1998; Ю. М. Сысенко и соавт., 2000 А. Б. Слободской, 2002; и др.). Посттравматические изменения формы ключицы приводят к существенным изменениям нервно-мышечного аппарата, снижению мышечной силы верхней конечности, укорочению надплечья, у детей к асимметричному развитию плечевого пояса, шейного отдела позвоночника и нарушению биомеханики плечевого пояса (Сушко Г.С. 1979).

Существующие методы аппаратного лечения переломов ключицы (Г. С. Сушко, 1979; Ш. Г. Вартанян, 1992; Р. К. Кабилов, У. С. Исламбеков, 1992; И. А. Редько, 1995; Черкес-Заде, Р. 3. Уразгельдеев, 1997; и др.) требуют изготовления специальных конструкций и могут применяться в условиях специализированных клиник. Кроме того, часто встречаемая интерпозиция мягких тканей при переломах ключицы препятствует закрытой репозиции ее отломков. По этим причинам их применение не получило широкого распространения.

Таким образом, все вышесказанное оправдывает поиск и разработку новых методов оперативного лечения

I БИБЛИОТЕКА

31. ¿ЧЯЩг

Цель исследования:

Определить и обосновать оптимальный хирургический метод в комплексе восстановительного лечения переломов ключицы, обеспечивающий анатомически и функционально благоприятный исход.

Задачи исследования:

1. На основе анализа современной литературы выявить и определить наиболее перспективные для использования и совершенствования способы и методы лечения переломов ключицы.

2. Проанализировать опыт лечения переломов ключицы в клинике травматологии и ортопедии АГМУ.

3. Экспериментально и теоретически усовершенствовать и обосновать метод комбинированного напряжённого остеосинтеза при переломах ключицы.

4. Разработать технологию комбинированного напряжённого остеосинтеза при переломах ключицы и оценить эффективность её клинического применения.

Научная новизна работы Исследован характер макро- и микроповреждений при различных переломах ключицы, что позволило по-новому оценить травматичность применения традиционных погружных скрепителей.

Экспериментально и теоретически доказано, что комбинированный напряжённый остеосинтез (КНО) при лечении переломов ключицы является перспективным для использования и дальнейшего развития.

Практическая ценностьработы Усовершенствована технология комбинированного напряжённого остеосинтеза (обосновано расширены показания к применению, усовершенствована техника метода). Успешная клиническая апробация технологии на 200 пациентах позволяет рекомендовать её для широкого применения

Положения, выносимые на защиту. 1. Причиной высокой частоты развития несращений и остеомиелитов при накостном и внутрикостном остеосинтезе является микродеструкция концов Причиной отломков ключицы, вызывающая нарушение питания костной ткани вплоть до ее некроза КНО лишён этих недостатков.

2. Особенности анатомического строения, т. е. губчатая структура ключицы, отсутствие костномозгового канала, выраженная кортикальная пластинка, составляют анатомо-биомеханическую основу для проведения КНО при переломах ключицы .

3. КНО - метод выбора в оперативном лечении переломов ключицы

Апробация материалов диссертации Основные положения работы доложены на научно-практических конференциях в РНЦ ВТО им. Академика Г.А. Илизарова (Курган, 2004), ГНКЦ ОЗШ (Ленинск-Кузнецкий, 2003), на заседаниях ассоциации травматологов-ортопедов Алтайского края (2002-2004).

Апробация работы состоялась 18 июня 2004 г. на заседании Учёного совета ГУ Новосибирский НИИТО. Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ. Получено 2 свидетельства на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации

Диссертация включает введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации, список используемой литературы. Ее объем составлят 107 страниц машинописного текста. Текст иллюстрирован 14 таблицами и 35 рисунками. Список используемой литературы содержит 176 источников (122 отечественных и 54 иностранных).

Работа является составной частью плановой научной темы № 226-48 «Оптимизация остеосинтеза нестабильных переломов ключицы» с № госрегистрации 0200116250, научный руководитель диссертации д.м.н., профессор А.А. Коломиец.

Глава 1. Содержит обзор литературы по теме диссертации. Несмотря на аналогичные данные о высоком проценте несращений и остеомиелитов при внутреннем остеосинтезе переломов ключицы (25-30) Интерес исследователей к этой проблеме не высок, о чём свидетельствует не большое количество публикаций

Глава II. Материал и методы исследования

В основу работы положены данные о 402 больных с переломами ключицы, оперированных в клинике травматологии и ортопедии АГМУ в период с 1981 по 2001 год. У 202 из них (основная группа) в комплексном лечении использовался комбинированный напряжённый остеосинтез. Группы сравнения составили 200 пациентов, из которых 112 человек были оперированы с применением интрамедулярного (1-я группа сравнения-остеосинтез гвоздём Богданова), а 88 - накостного остеосинтеза (2-я группа сравнения-остеосинтез пластинами Лена и Метост). Все больные, поступившие в клинику, ранее не подвергались оперативному лечению. Во всех случаях механизм травмы был непрямой - падение на плечо.

Показанием для остеосинтеза, как в группах сравнения, так и в контрольных группах служили переломы со смещением отломков, не устраняемые консервативным путём на до госпитальном этапе. Угроза перфорация кожи и ранения сосудов и нервов, оскольчатые переломы с перпендикулярным к оси ключицы стоянием промежуточных фрагментов, двойные переломы ключицы.

Среди наблюдавшихся нами больных во всех случаях были только закрытые переломы. Один больной в основной группе был с переломом обеих ключиц. Возраст пациентов колебался от 16 до 65 лет. Во всех группах преобладали больные в возрасте от 16 до 50 лет (>91%). Аналогичные данные мы встретили в работах (Сушко Т.С, 1979, Сердюк В.В., Юрков А.А.1991, Слободской А.Б.2002.)

Пол. Среди больных превалировали мужчины: в основной группе их было 153 (75,7%). В первой группе сравнения 87 (77,7%), во второй группе сравнения 69 (78,4%). Преобладание мужчин в целом характерно для этого вида травмы (Таха А.Т. 1991., Сушко ГС. 1979., Редько И .А. 1995, Уразгильдеев Р.3.1998., и др.).

Характер перелома. В зависимости от характера линии излома переломы ключицы подразделялись на поперечные, косопоперечные, винтообразные и оскольчатые. Во всех группах превалировали больные с оскольчатыми переломами, т. е. нестабильные переломы. Таким образом, оперативному лечению подвергались больные с наиболее тяжёлыми переломами ключицы.

Локализация перелома. Как в основной так и в группах сравнения, 3/4 переломов приходилось на среднюю треть ключицы.

Материал и методы экспериментального исследования особенностей анатомии ключицы и костной микродеструкции при ее переломах.

Анатомо-биомеханические свойства изучены на 11 ключицах, взятых из трупов обеих полов в первые сутки постмортального периода.

С позиций анатомии человека ключица представляет собой малую трубчатую кость с достаточно выраженным слоем компактного вещества. В поперечном сечении ключица имеет форму эллипса, наиболее выраженном в акромиальном отделе с уплощением сверху вниз.

Для понимания процессов деформации и разрушения ключицы при ее продольном изгибе необходимо было рассчитать ряд геометрических характеристик ключицы (ось центров тяжести ядра сечений, стержень ядра сечений кости).

Для определения центра тяжести сечения нами использовался метод свободного подвешивания в нескольких положениях фигуры, полученной сканированием сечения ключицы на обычном сканере с трехкратным увеличением. С целью определения места расположения центра тяжести анализируемого сечения, было введено деление кости на 16 равных частей -поясов, каждому из которых был присвоен порядковый номер, начиная от акромиального конца ключицы. Распилы проводились перпендикулярно продольной оси ключицы. Толщина выпиливаемых фрагментов была равна в среднем 1,0 см. При этом, для качественного сканирования выпиленные блоки шлифовались на абразивном кругу до образования ровной поверхности. Соединяя центры тяжести сканограмм ряда близлежащих сечений, мы получали ось центра тяжести кости. Затем по формуле для полого эллипса (Янсон X. Я., 1975), были рассчитаны границы ядер сечения. Одновременно рассчитывался индекс компактности ключицы на уровне каждого ее сечения

Дополнительно для изучения характера микроразрушений концов отломков ключицы проведено 11 экспериментов по моделированию переломов ключицы. Ключицы изымали в первые сутки постмортального периода из трупов лиц женского и мужского пола в возрасте от 30 до 65 лет, не имевших травм и заболеваний ключицы. Изъятые ключицы подвергали

поперечному изгибу до образования перелома. После описания и классификации перелома определяли место начала (зарождение) магистральной трещины (зона разрыва), где действует сила растяжения, и зону долома, где действует сила сжатия. Отломки ключицы подвергались мацерации и из их приграничных с переломами участков, перпендикулярно плоскости излома выпиливали костные блоки, как из зоны первичного разрыва кости, так и из области долома. Поверхности блоков шлифовали до зеркального блеска, проводили поверхностную декальцинацию в 2 % растворе лимонной кислоты, окрашивали метиленовым синим (Эйдлины Л.М. и А.Л., 1973). Шлифованные поверхности исследовали под водой с помощью стереомикроскопа МСБ-10 при увеличении до 42 раз. Полученные результаты фиксировались на фотоплёнку.

Методы остеосинтезапри переломахключицы.

Внутрикостный остеосинтез гвоздём Богданова применялся в первой группе сравнения.

Накостный остеосинтез пластинами Лена и Метост применялся во второй группе сравнения.

Комбинированный напряжённый остеосинтез применялся в основной группе.

Рис. №1

Схема остеосинтеза по Барабашу А.П. и Соломину Л.Н. (1989).

п Через линейный разрез кожи осуществляли доступ к перелому. Ретроградно в проксимальный отломок проводили спицу толщиной 2,0 мм с выходом на ередней поверхности кортикальной пластинке ключицы и через кожу с погружением . После репозиции спицу пробивали в дистальный отломок до выхода за пределы кожных покровов. Проксимальный конец загибали крючком, а крючок упирали в ключицу, по передней поверхности с погружением подкожно. Через акромиальный отросток лопатки проводили две перекрещивающиеся спицы и натягивали в полукольце аппарата Илизарова. Дистальный конец интрамедулярной спицы фиксировали и натягивали в полукольце с напряжением на компрессию между отломками.

Методы оценкирезультатовлечения.

Группы больных подбирались методом сплошной выборки пациентов получивших оперативное лечение по поводу переломов ключицы в клинике кафедры травматологии и ортопедии АГМУ за один временной период. Ввиду отсутствия в литературе сведений о специальной шкале оценки результатов лечения перелома ключицы, с этой целю нами, применена система Н.А. Любошиц и Э.Р. Маттис (1980).

Цифровой материал диссертации обработан статистически, в соответствии с рекомендациями для медицинских исследований Ребровой О. Ю. (Статистический анализ медицинских данных // М., Медиа Сфера. - 2002. - 312 с.) с использованием русскоязычной версии пакета прикладных программ STATISTICA (1999) фирмы StatSoft Inc. (США). Уровень значимости или вероятности справедливости нулевой гипотезы определялся универсальным для сопоставления групп по количественным и качественным признакам методом непараметрической статистики с использованием вариантов критерия Хи-квадрат или "Chi-sqnare") при вероятности безошибочного прогноза 95% (р<0,05). При частотах во всех ячейках таблицы 2x2 больше 10 использовался классический критерий х2» меньше 10 в одной или нескольких ячейках - с поправкой Йетса на непрерывность ("Yates corrected Chi-square"), меньше 5 в одной или нескольких ячейках - точный двусторонний критерий Фишера ("Fisher two-tailed exact p").

Глава III. Содержит экспериментальное обоснование применения метода комбинированного напряжённого остеосинтеза (КНО).

Отсутствие литературных сведений о причинах высокой частоты неудовлетворительных результатов при переломе ключицы, свидетельствуют о нерешенности проблемы при выборе метода остеосинтеза, который был бы достаточно эффективным при минимальном количестве осложнений. Для изучения механизмов и морфологии переломов ключицы мы провели 11 экспериментов на изолированных ключицах, взятых из трупов обеих полов в первые сутки постморталъного периода. Исследование костной ткани в области экспериментальных переломов свидетельствовали о том, что в приграничных с переломом зонах образуется большое количество разнонаправленных микротрещин на структурном уровне, которые пересекают гаверсовы и фолькмановские каналы, нарушая тем самым систему микроциркуляции кости. В зоне зарождения перелома (зона растяжения, первичного разрыва костной ткани) протяженность микроразрушений не превышала 1-1,5 см, в то время как на противоположной поверхности, где формирование перелома заканчивалось (зона сжатия, долома), протяжённость микроразрушений достигает 2-4 см

Следовательно, наибольшая зона микроразрушений закономерно будет формироваться, при косопоперечных и оскольчатых переломах достигая 5-6 см на протяжении кости (Рис. 2,3,4.).

Рис.2.

Зона микроразрушений при поперчных переломах.

Рис.3

Зона микроразрушений при косо поперечном переломе

Рис4.

Зона микроразрушений при оскольчатых переломах

Таким образом, обширная микродеструкция концов отломков ключицы при ее переломах значительно увеличивает риск осложнений , при внутреннем остеосинтезе. Применение накостного остеосинтеза при косых и оскольчатых переломах не целесообразно, т.к. фиксирующие шурупы проводятся в зоне микроразрушений, увеличивая имеющиеся повреждения, что увеличивает риск формирования некрозов с образованием демаркационной зоны и секвестров, а это ведёт к развитию остеомиелитов и ложных суставов. Применение внутрикостного остеосинтеза требует рассверливания канала для фиксатора, что в свою очередь ведёт к повреждению губчатого вещества ключицы на значительном расстоянии, также усугубляя имеющиеся разрушения. Наиболее перспективен для остеосинтеза ключицы комбинированный напряженный остеосинтез. При КНО кортикальная пластинка повреждается с одой стороны и за пределами зоны микроразрушений.

Губчатое вещество кости травмируется минимально, а создаваемое напряжение на линии излома благотворно воздействует на заживление костной раны.

Анатомо-биомеханические свойства были также изучены на 11 ключицах, взятых из трупов обеих полов в первые сутки постмортального периода. Ключицы распиливали на 16 равных нумерованных частей.

Нами была рассчитаны: 1) ось центра тяжести ключицы, которая получается при соединении рассчитанных центров тяжести каждого сечения; 2) стержень ядра сечения, который получается соединением ядер сечений близлежащих поясов; 3) анатомическая ось, которая располагается в центральной зоне ключицы на одинаковом расстоянии от боковых

поверхностей, представляет собой S-образную линию, проходя в каждом сечении внутри стержня ядра сечения через центры тяжести; 4) механическая ось, прямая соединяющая центры противоположных концов ключицы, которая не совпадает с анатомической.

Анализ цифровых данных показывает, что наибольший индекс компактности определяется в средней трети кости, наименьший - в концевых отделах, что компенсируется увеличением объема последних и насыщенностью их губчатым веществом. Половой диморфизм индексов компактности не выявлен ( р<0,05).

При определении расположения центров тяжести в каждом из 15 поперечных сечений установлено, что они совпадают с анатомической осью, а рассчитанная площадь ядра сечения ключицы примерно соответствует площади поперечного сечения губчатого вещества, кроме концевых отделов.

Также при проведении распилов ключицы дополнительно удалось установить, что костномозговой полости в данной кости не определяется. Все пространство между кортикальными пластинками заполнено крупноячеистой, губчатой костью и красным костным мозгом. Поэтому при проведении остеосинтеза данную кость целесообразно считать губчатой.

Таким образом, высокий индекс компактности при губчатой структуре и изогнутой анатомической оси ключицы, также позволил выбрать малотравматичный, технически простой в исполнении, комбинированный напряженный остеосинтез по А.П Барабашу и Л.Н. Соломину (1989), предусматривающий применение стандартных комплектующих набора аппарата Г. А. Илизарова, как наиболее перспективный метод остеосинтеза переломов ключицы. При КНО осевая спица проходит именно в ядре сечения, так как отличается от стержней меньшим диаметром, а при её натяжении не уступает ему по прочностным качествам.

При клиническом испытании КНО мы столкнулись с рядом его недостатков. После сращения перелома, при удалении осевой спицы, приходилось рассекать кожные покровы для выведения упорного крючка наружу, что доставляет трудности в амбулаторных условиях. Больному для демонтажа конструкции КНО приходилось обращаться в специализированное лечебное учреждение.

Также базовая опора из полукольца АИ ограничивает сгибание и отведение в плечевом суставе, затрудняет ношение обычной одежды, особенно в зимнее время.

Нами предложен метод изгиба осевой спицы, (Рис№5) при котором выступающая часть спицы из проксимального отломка после формирования упора в проксимальный отломок загибалась Г-образно под углом 60-70° и после компрессии не погружалась под кожу. Это позволило в дальнейшем при окончании фиксации просто скусить осевую и базовые спицы и удалить их.

Поскольку ключица по структуре является губчатой костью, т.е. не имеет костномозговой полости, то даже при винтообразных и оскольчатых переломах при КНО смещения отломков по плоскости излома не происходит. Осколки, как правило, располагаются по передненижнему краю кости. Осевая спица плотно фиксируется в веществе ключицы и тем самым предотвращает этот процесс. Вместо перекрещивающихся спиц и базовой опоры из полукольца АИ мы стали использовать укороченную до 3-4 см спицу с упором, которую проводили через акромиальный отросток в ключицу. Спицы соединяли пластинчатой приставкой АИ с ручным натяжением осевой спицы. Для создания стабильности отломков достаточно усилия (20 кгс). Первичное напряжение на стыке отломков сохраняется в течение 2-х недель (Илизаров Г.А. 1970, 1971, 1983, Барабаш А.П., Соломин Л.Н. 1992). В последующем возобновлять напряжение на компрессию, мы считаем не целесообразным, поскольку через 2 недели после операции в зоне перелома ключицы, как губчатой кости формируется первичнае сращение (Сушко Г.С. 1978).

Таким образом, усовершенствование метода КНО ключицы позволило максимально упростить технику остеосинтеза и демонтажа конструкции, свести до минимума ограничения в движении конечности и ношении одежды при сохранении жесткости фиксации.

Рис.№5

Комбинированный напряжённый остеосинтез по Тонких С.А, Коломиец А А.

Глава Ш.Сравнительныерезультатылечения больных спереломами ключицы.

Средняя длительность наблюдения в основной группе составила 6,1 в группах сравнения, соответственно, - 9,1 и 8,7 лет.

Сравнение результатов лечения проводилось по системе оценок исходов лечения больных с переломами длинных трубчатых костей Н. А. Любошиц и Э. Р. Маттис (1980). При этом, длительность стационарного лечения и сроки нетрудоспособности не анализировались, как управляемые со стороны исследователя величины.

Таблица №1

Оценка исходов лечения больных с переломом ключицы по критерию сращение отломков

Группы больных СРАЩЕНИЕ ОТЛОМКОВ * (5-1 баллов) Всего

А (5 б) В (3 6) С (2 б) б.)

1. Основная (КНО)

- колич.больных 202 0 0 0 202

-Р(%) 100 0 0 0 100

2. Сравнения (ВО)

- колич.больных 85 0 27 0 112

-Р(%) 75,9 0 24,1 0 100

3. Сравнения ЩО)

- колич. больных 66 0 22 0 88

-Р(%) 75 0 25 0 100

<0,001 1,0 <0,001 1,0

<0,001 1,0 <0,001 1,0

Рм- 0,884 1,0 0,884 1,0

* А - сращение полное, В - несросшийся перелом, С - ложный сустав, D -дефект кости.

В основной группе сращение достигнуто у всех пациентов (табл. №1). Нагноения мягких тканей вокруг спиц возникли у 7 больных (3,4%). У 5 больных (2,5%) они купированы консервативно. Спицевой остеомиелит развился у 2 больных, т.е. составил 1% от общего их числа (табл.1). В дальнейшем эти больные были излечены оперативно. При внутрикостном остеосинтезе у 16 больных (14,3%) зарегистрированы нагноения с развитием остеомиелита и ложного сустава, а у 11 больных (9,8%) развились

несращения. При накостном остеосинтезе у 7 больных (7,9%) развился остеомиелит и несращснис, а у 15 (17%) - несращения с разбалтыванием и миграцией металлоконструкций без остеомиелита.

Таблица №2.

Оценка исходов лечения по критерию гнойные осложнения.

Группы ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ* Всего

больных (5-1 баллов)

А (5 б.) В (3 б.) С (2 б.) 0(1 б.)

1. Основная (КНО)

-колич. больных 195 5 0 2 202

-р(%) 96,5 2,5 0 1 100

2. Сравнения (ВО)

-колич. больных 96 0 0 16 112

-Р(%) 85,7 0 0 14,3 100

3. Сравнения (НО)

- колич. больных " 81 0 0 7 88

-Р(%) 92 0 0 8 100

0,001 0,426 1,0 <0,001

Рч- 0,18 0,671 1,0 0,004

Р™- 0,242 1,0 1,0 0,242

* А - отсутствуют, В - поверхностные (кожа, клетчатка), С - глубокие мягкотканные, D - остеомиелит.

Общая частота остеомиелитов и несращений в группах составила соответственно 1% (р<0,001), 24,1% и 25%. Полная функция суставов плечевого пояса наблюдалась у 86,1% пациентов основной группы (р<0,001), 69,6% - с внутрикостным остеосинтезом, 70,5% - накостным остеосинтезом

Таблтца №3.

Оценка исходов лечения больных по критерию функция суставов плечевого пояса.

А - полная, В - контрактура в функционально выгодном положении, С - контрактура в функционально невыгодном положении, D - анкилоз.

В таблице №4 представлена комплексная оценка результатов лечения всех больных по 15 критериям, 9 из которых не демонстрировались по причине отсутствия значимых различий результатов. При анализе отдаленных результатов лечения во всех группах установлено, что наибольшее количество баллов (91-100) набрали 195 (96,5%) пациентов с КНО ключицы (р<0,001). В группах сравнения аналогичные показатели не превысили 71%. Это связано, во-первых, с количеством осложнений и несращений, во-вторых, с функциональными результатами лечения.

*

Таблица №4

Анатомо-функциональная оценка отдаленных результатов лечения больных с переломами ключицы по Н. А. Любошиц и Э. Р. Маттис

(1980)

Группы больных Набрано баллов Всего

91-100 81-90 71-80

1. Основная (КНО) -Абс. число -Р(%)

195 5 2 202

96,5 2,5 1,0 100

2. Сравнения (ВО) -Абс. число -Р(%)

78 18 16 112

69,6 17 13,4 100

3. Сравнения (НО) -Абс. число -Р(%)

62 19 7 88

70,5 21,6 7,9 100

<0,001 <0,001 <0,001

Р,,. <0,001 <0,001 0,004

0,901 0,318 0,242

Таким образом, метод комбинированного напряжённого остеосинтеза переломов ключицы по А.П. Барабашу и Л.Н. Соломину (1989) в нашей модификации позволил достичь достоверно лучших результатов, чем применяемые в повседневной практике методы накостного и внутрикостного остеосинтеза.

Метод позволяет достичь гарантированного сращения ключицы с минимальным количеством осложнений при сохранении функции верхней конечности и плечевого пояса.

выводы

1. При переломах ключицы микродеструкция концов отломков на протяжении 4-6 см вследствие образования множественных разнонаправленных микротрещин с повреждением гаверсовых и фолькмановских каналов является основанием для использования минимально травматичных способов остеосинтеза.

2. Высокая травматичность погружного остеосинтеза (рассверливание канала перед введением гвоздя, проведение шурупов пластины через зону микроразрушений кости) приводит к тому, что частота несращений достигает 25%, а у 8-13% пациентов развивается остеомиелит..

3. Особенности строения ключицы (индекс компактности, изогнутая анатомическая ось) позволяют считать комбинированный напряжённый остеосинтез, вследствие его малотравматичности, доступности в исполнении, перспективным методом лечения переломов ключицы.

4. В отличие от способа А.П.Барабаша-Л.Н.Соломина, КНО в нашей модификации обеспечивает большую комфортность лечения для больных, упрощается демонтаж конструкции.

5. Использование КНО позволяет достичь сращения ключицы у 100% пациентов при минимальном количестве осложнений (2%), что позволят считать его методом выбора при лечении данного контингента больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диметр осевой и консольной спиц при КНО ключицы должен быть не менее 1,8-2,0 мм.

2. Проксимальный конец осевой спицы следует загибать Г образно и выводить над кожей, для удобства демонтажа фиксатора.

3. Конец спицы с упором, вводимый через акромиальный отросток в ключицу, следует укорачивать до 3-4 см (перед напайкой), чтобы исключить проникновение спицы за пределы ключицы

4. При оскольчатых переломах фиксация осколков на осевой спице серкляжными капроновыми швами в целом обеспечивает достаточную стабильность остеосинтеза, позволяющую начать движения в плечевом суставе с 15 дня после операции.

5. Амбулаторное наблюдение за больными после КНО ключицы осуществляют аналогично правилам, разработанным для чрезкостного остеосинтеза длинных костей. При появлении признаков воспаления в области выхода осевой спицы, лечение следует начинать незамедлительно.

6. Фиксацию при КНО продолжают в течение 4-6 недель, в зависимости от типа перелома.

7. Демонтаж конструкции осуществляют в амбулаторных условиях, используя по показаниям местную анестезию.

8. После демонтажа устройства полная нагрузка на конечность может быть рекомендована через 1,5 месяца.

Список работ опубликованных по теме диссертации.

1. Опыт лечения переломов ключицы с использованием методов внеочагового остеосинтеза / В.И. Савснко, С.А Тонких, А.И. Голоденко, И.В. Афонасьев // Интенсивная медицинская помощь: Проблемы и решения: Материалы Всероссийской науч-практ. конф: г. Ленинск-Кузнецкий, 2001. С90.

2. Тонких, С.А Спицевой компрессионный остеосинтез в лечении переломов ключицы /В.И.Савенко, С.А. Тонких, А.А. Коломиец // VII съезд травматологов ортопедов России.: Тез докл: В 2-х т. Новосибирск, 2002.Т.2.С.121-122.

3. Анализ осложнений и исходов при внутреннем остеосинтезе переломов ключицы /СА Тонких, А.А. Коломиец, Е.А. Распопова, В.Э. Янковский // Настоящее и будущее технологичной медицины: Материалы Всероссийской науч-практ. конф. г. Ленинск-Кузнецкий. 2002. С. 143.

4. Тонких, С.А Характер микродеструкции костной ткани в области перелома ключицы / С.А. Тонких, В.Э. Янковский, А.А. Коломиец// Настоящее и будущее технологичной медицины: Материалы Всероссийской науч-практ. конференции. Ленинск-Кузнецкий, 2002г. С. 143-144.

5. Тонких, С.А. К вопросу об оптимизации переломов ключицы / С.А Тонких, В.Э. Янковский, А.А. Коломиец // Многопрофильная больница: проблемы и решения: Материалы Всероссийской науч-практ. Конференции. Ленинск-Кузнецкий.2003г. С. 286-287.

6. Тонких, С.А. Функция суставов плечевого пояса в условиях комбинированного напряжённого остеосинтеза ключицы /СА Тонких, А.А. Коломиец// Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов: Материалы науч-практ. конф. Курган. 2004. С.261-262.

7. Тонких, С.А. Причины неудовлетворительных исходов при внутреннем остеосинтезе переломов ключицы / СА.Тонких, В.Э. Янковский, А.А. Коломиец // Гений ортопедии. 2004. №1. С. 114-117.

8. Тонких, С.А. Комбинированный напряжённый остеосинтез переломов ключицы: Сравнительный анализ отдалённых результатов / СА.Тонких, А.А.Коломиец, Л.Н.Соломин // Травматология и ортопедия России. 2004. .№1.С.10-13.

Рационализаторские предложения по теме диссертации.

1. Спицевой компрессионный остеосинтез ключицы. Удостоверение №448. 2003. АГМУ. (соавт. КоломиецАА.),

2 Способ изгиба осевой спицы при комбинированном, напряжённом

остеосинтезе ключицы. Удостоверение №449. 2003. АГМУ (соавт. Коломиец А. А).

Сдано в набор 18.09.04. Подписано в печать 18.09.04. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура "Таймс". Печ. л. 1.00 (0,93). Тираж 100 экз. Заказ 3032.

Отпечатано в издательском отделе КГУП "Газета "Алтайская правда"

Тел.23-52-17.

1198 73

По частоте переломов среди костей скелета переломы ключицы занимают одно из первых мест. Классические методы внутреннего остеосинтеза достаточно травматичны, дают существенный процент осложнений и несращений переломов, требуют дополнительной иммобилизации верхнего плечевого пояса и дополнительных оперативных вмешательств для удаления металлоконструкций. S-образная форма ключицы препятствуют стабильной фиксации ее переломов конструкциями для внутреннего остеосинтеза. Длительная гипсовая иммобилизация приводит к постиммобилизационным контрактурам, удлиняет сроки лечения. Частота не сращений и гнойно-воспалительных осложнений при оперативном лечении переломов ключицы составляет 25-35%,а неправильносросшихся переломов при консервативном лечении - более 30% (А. В. Каплан, 1967; У. С. Исламбеков, Р. 1С. Кабилов, К. Р. Намазов, 1991; Г. С. Юмашев, 1993; И. А. Редько, 1995; В. Г. Бошно и соавт, 1998, Р. 3. Уразгельдеев, 1998; Ю. М. Сысенко и соавт., 2000; Р. К. Кабилов, К. Р. Намазов, 1991; А. Б. Слободской, 2002; и др.).

Существующие методы аппаратного лечения переломов ключицы (Г. С. Сушко, 1979; Ш. Г. Вартанян, 1992; Р. К. Кабилов, У. С. Исламбеков, 1992; И. А. Редько, 1995; Черкес-Заде, Р. 3. Уразгельдеев, 1997; и др.) требуют изготовления специальных конструкций и могут применяться в условиях специализированных клиник. Кроме того, часто встречаемая интерпозиция мягких тканей при переломах ключицы препятствует закрытой репозиции отломков. По этим причинам их применение не получило широкого распространения.

Следует отметить, что последствия посттравматического изменения формы ключицы не ограничиваются только областью перелома. При этом происходит существенные изменения нервно-мышечного аппарата, ведущие к снижению мышечной силы верхней конечности, укорочению надплечья, а у детей к асимметричному развитию плечевого пояса, шейного отдела позвоночника и нарушению осанки.

Таким образом, все вышесказанное оправдывает поиск и разработку новых методов оперативного лечения переломов ключицы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Обосновать и применить оптимальный хирургический метод лечения переломов ключицы в комплексе восстановительного лечения, анатомически и функционально обеспечивающий благоприятный исход.

ЗАДАЧИ:

1. На основе анализа современной литературы определить наиболее перспективные для использования и совершенствования способы и методы лечения переломов ключицы.

2. Проанализировать опыт лечения переломов ключицы в клинике травматологии и ортопедии Алтайского государственного медицинского университета.

3. Теоретически обосновать и экспериментально усовершенствовать метод комбинированного напряженного остеосинтеза ключицы.

4. Разработать технологию комбинированного напряженного остеосинтеза при переломах ключицы и оценить эффективность ее клинического применения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: Исследован характер макро - и микроповреждений при различных переломах ключицы, что позволило по новому оценить травматичность применения традиционных погружных скрепителей.

Экспериментально и теоретически доказано, что комбинированный напряжённый остеосинтез (КНО) при лечении переломов ключицы является перспективным для использования и дальнейшего развития.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Усовершенствована технология комбинированного напряженного остеосинтеза ключицы (обоснованно расширены показания к применению, усовершенствована техника метода, детализированы вопросы послеоперационной реабилитации). Успешная клиническая апробация технологии на 200 пациентах позволяет рекомендовать её для широкого применения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Усовершенствованный метод КНО при переломах ключицы внедрен в работу и применен в травматолого-ортопедических отделениях ГУЗ АККБ, ГБ№1, ГБ№11 г. Барнаула.

Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях в РНЦ ВТО им. акад. Г. А. Илизарова (Курган, 2004), ГНКЦ ОЗШ (Ленинск-Кузнецкий, 2003), на заседаниях ассоциации травматологов и ортопедов Алтайского края (2002-2004).

Список работ опубликованных по теме диссертации.

1. Опыт лечения переломов ключицы с использованием методов внеочагового остеосинтеза / В.И. Савенко, С.А. Тонких, А.И. Голоденко, И.В. Афонасьев // Интенсивная медицинская помощь: Проблемы и решения: Материалы Всероссийской науч-практ. конф: г. Ленинск-Кузнецкий, 2001. С90.

2. Тонких, С.А. Спицевой компрессионный остеосинтез в лечении переломов ключицы /В.И.Савенко, С.А. Тонких, А.А. Коломиец // VII съезд травматологов ортопедов России.: Тез докл: В 2-х т. Новосибирск, 2002.Т.2.С. 121-122.

3. Анализ осложнений и исходов при внутреннем остеосинтезе переломов ключицы /С.А. Тонких, А.А. Коломиец, Е.А. Распопова, В.Э. Янковский // Настоящее и будущее технологичной медицины: Материалы Всероссийской науч-практ. конф. г. Ленинск-Кузнецкий. 2002. С. 143.

4. Тонких, С.А. Характер микродеструкции костной ткани в области перелома ключицы / С.А. Тонких, В.Э. Янковский, А.А. Коломиец// Настоящее и будущее технологичной медицины: Материалы Всероссийской науч-практ. конференции. Ленинск-Кузнецкий, 2002г. С. 143-144.

5. Тонких, С.А. К вопросу об оптимизации переломов ключицы / С.А. Тонких, В.Э. Янковский, А.А. Коломиец // Многопрофильная больница: проблемы и решения: Материалы Всероссийской науч-практ. Конференции. Ленинск-Кузнецкий.2003г. С. 286-287.

6. Тонких, С.А. Функция суставов плечевого пояса в условиях комбинированного напряжённого остеосинтеза ключицы /С.А. Тонких, А.А. Коломиец// Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов: Материалы науч-практ. конф. Курган. 2004. С.261-262.

7. Тонких, С.А. Причины неудовлетворительных исходов при внутреннем остеосинтезе переломов ключицы / С.А.Тонких, В.Э. Янковский, А. А. Коломиец // Гений ортопедии. 2004. №1. С. 114-117.

8. Тонких, С.А. Комбинированный напряжённый остеосинтез переломов ключицы: Сравнительный анализ отдалённых результатов / С.А.Тонких, А.А.Коломиец, Л.Н.Соломин // Травматология и ортопедия России. 2004. .№1. С. 10-13.

Рационализаторские предложения по теме диссертации.

1. Спицевой компрессионный остеосинтез ключицы. Удостоверение №448. 2003. АГМУ. (соавт. КоломиецА.А.).

2 Способ изгиба осевой спицы при комбинированном, напряжённом остеосинтезе ключицы. Удостоверение №449. 2003. АГМУ. (соавт. Коломиец А.А).

Конкретное участие автора в получении научных результатов.

• сформулировал цель и задачи работы,

• усовершенствовал метод комбинированного напряжённого остеосинтеза переломов юпочицы.

• проведены анатомические исследования на трупах 22 людей для расчета некоторых биомеханических параметров ключицы, осуществлено макро- и микроскопическое исследование костной ткани в зоне перелома.

• пролечено 202 больных. Самостоятельно автором пролечено 92 пациента;

• проведен анализ ближайших и отдаленных результатов лечения 202 больных основной группы.

• проведен анализ ближайших и отдаленных результатов лечения 200 больных групп сравнения, у которых в лечении применялся внутренний остеосинтез.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Причиной высокой частоты развития несращений и остеомиелитов при накостном и внутрикостном остеосинтезе является обширная микродеструкция концов отломков ключицы, вызывающая нарушение питания костной ткани вплоть до ее некроза; КНО лишён этих недостатков.

2. Особенности анатомического строения, т. е губчатая структура ключицы, отсутствие костномозгового канала, выраженная кортикальная пластинка, составляют анатомо-биомеханическую основу для проведения КНО.

3. КНО - метод выбора в оперативном лечении переломов ключицы. Его применение позволяет достичь сращения ключицы у 100% пациентов при минимальном количестве осложнений.

ВЫВОДЫ

1. При переломах ключицы микродеструкция концов отломков на протяжении 4-6 см вследствие образования множественных разнонаправленных микротрещин с повреждением гаверсовых и фолькмановских каналов является основанием для использования минимально травматичных способов остеосинтеза.

2. Высокая травматичность погружного остеосинтеза (рассверливание канала перед введением гвоздя, проведение шурупов пластины через зону микроразрушений кости) приводит к тому, что частота несращений достигает 25%, а у 8-14,3% пациентов развивается остеомиелит.

3. Особенности строения ключицы (индекс компактности, изогнутая анатомическая ось) позволяют считать комбинированный напряжённый остеосинтез, вследствие его малотравматичности, доступности в исполнении, перспективным методом лечения переломов ключицы.

4. В отличии способа А.П. Барабаша-JI.H. соломина, КНО в нашей модификации обеспечивает большую комфортность лечения для больных, упрощается демонтаж конструкции.

5. Использование КНО позволяет достичь сращения ключицы у 100% пациентов при минимальном количестве осложнений (2%), что позволяет считать его методом выбора при лечении данного контингента больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диметр осевой и консольной спиц при КНО ключицы должен быть не менее 1,8-2,0 мм.

2. Проксимальный конец осевой спицы следует загибать Г-образно и выводить над кожей, для удобства демонтажа фиксатора.

3. Конец спицы с упором, вводимый через акромиальный отросток в ключицу, следует укорачивать до 3-4 см (перед напайкой), чтобы исключить проникновение спицы за пределы ключицы.

4. При оскольчатых переломах фиксация осколков на осевой спице серкляжными капроновыми швами в целом обеспечивает достаточную стабильность остеосинтеза, позволяющую начать движения в плечевом суставе с 15 дня после операции.

5. Амбулаторное наблюдение за больными после КНО ключицы осуществляют аналогично правилам, разработанным для чрезкостного остеосинтеза длинных костей. При появлении признаков воспаления в области выхода осевой спицы, лечение следует начинать незамедлительно.

6. Фиксацию при КНО продолжают в течение 4-6 недель, в зависимости от типа перелома.

7. Демонтаж конструкции осуществляют в амбулаторных условиях, используя по показаниям местную анестезию.

8. После дбемонтажа устройства полная нагрузка на конечность может быть рекомендована через 1,5 месяца.

Считаю своим долгом выразить благодарность коллективу бывшей Алтайской краевой травматолого-ортопедической больницы (1988-2001), особенно главному врачу, к.м.н. Устьянцеву В. И., врачам травматологам-ортопедам Афанасьеву И. В., Голоденко А.И., Савиных А. А., Мартыненко А.Ф.

Так же выражаю благодарность сотрудникам кафедр травматологии и ортопедии, судебной медицины АГМУ, особенно зав. кафедрой проф. Янковскому В.Э., главному врачу Алтайской краевой клинической больницы к.м.н. Савенко В.И., сотрудникам горбольниц №11 и №1 за оказанную помощь в проведении исследований.