Хирургическое лечение пациентов с переломами ключицы аппаратами внешней финсации стержневого типа

Ромакина, Наталья Александровна

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение пациентов с переломами ключицы аппаратами внешней финсации стержневого типа

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ромакина, Наталья Александровна Саратов 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.22

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение пациентов с переломами ключицы аппаратами внешней финсации стержневого типа

На правах рукописи

РОМАКИНА Наталья Александровна

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ КЛЮЧИЦЫ АППАРАТАМИ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ СТЕРЖНЕВОГО ТИПА

14.00.22. - Травматология и ортопедия 14.00.27. - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2005

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ГОУ ВПО «САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Бейдик Олег Викторович; доктор медицинских наук, профессор Островский Николай Владимирович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Решетников Николай Петрович; доктор медицинских наук, профессор Воробьев Александр Александрович.

Ведущая организация:

Самарский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится 2005 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет».

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Маслякова Г.Н.

ш^с 3 же </6 ¿9

¿1If Q&В ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Переломы ключицы, по данным большинства авторов, составляют 1019,5% среди всех переломов скелета и 2,5-3,5% - от общего числа закрытых повреждений костей (Евдокимов М.М., 1985; Трубников В.Ф.,1986; Уразгильдеев РЗ., 1998; Сысенко Ю.М. и соавт., 2000; Слободской А.Б., 2002; Тонких С.А. и соавт., 2004; Postacchini F., 2002). Травмы данной локализации наиболее часто встречаются у лиц молодого трудоспособного возраста, что предъявляет повышенные требования к качеству лечения и срокам социальной реабилитации пациентов с переломами ключицы.

Несмотря на множество существующих консервативных и оперативных способов лечения, ошибки и осложнения в лечении повреждений данной локализации достигают 12,5 - 30,5% (Сушко Г.С., 1980; Евдокимов М.М., 1986; Ермаков А.И. и соавт., 1997; Томич С., 2001; Слободской А.Б., 2002; Тонких С.А., 2004; Robinson С., 2004). В результате неадекватного лечения возникают не только боли и деформация в месте повреждения, но и нарушается функция верхней конечности, что приводит к снижению трудоспособности больных и даже выходу на инвалидность.

Столь высокий процент осложнений и неудовлетворительных исходов лечения заставляет анализировать их причины и искать новые методы. Остеосинтез аппаратами внешней фиксации (АВФ), получивший широкое распространение при лечении переломов конечностей и позволивший улучшить результаты лечения, уменьшить количество осложнений, сократить сроки социально-трудовой реабилитации пациентов, нашел применение и при лечении повреждений ключицы. Для внеочагового остеосинтеза ключицы также был предложен ряд различных конструкций для внешней фиксации, которые в основном представлены спицевыми аппаратами. Применение чрескостного остеосинтеза позволяет улучшить

анатомические и ртут-тяты лечения свежих переломов,

РОС. Н-':".»Н\(5ЬИАЯ ЬИ1 ■ 11" СКА ^.С-Петерйу;*-

swVk

псевдоартрозов, неправильно сросшихся переломов ключицы (Евдокимов ММ., 1985; Сушко Г.С.,1989; Вартаньян Ш.Г.,1992; Кабилов Р.К. и соавт.,1992; Ходжаев Р.Р.и соавт.,1993; Редько И.А., 1995; Мателенок Е.М. и соавт.,1998; Уразгильдеев Р.3.,1998, Томич С, 2001; Тонких С.А., 2004). Наряду с очевидными достоинствами метода, такими как управляемый стабильный остеосинтез фрагментов, малая травматичность вмешательства, сохранение функции суставов и верхней конечности в целом, в процессе его применения возникает достаточно большое количество ошибок и осложнений. По данным М.М. Евдокимова (1985), ШГ. Варпшьяна (1992), ИА Редько (1995), РЗ. Уразгиль-деева (1998), С. Томича (2001), С.А. Тонких (2004), частота осложнений при спицевом чрескостном остеосинтезе повреждений ключицы составляет 18,332,5%, причем наиболее часто встречаются осложнения воспалительного характера.

Дня устранения недостатков спицевых аппаратов, снижения числа осложнений и повышения эффективности лечения некоторые авторы предлагают как альтернативный вариант использование стержневой фиксации. В результате экспериментальных исследований и клинических наблюдений (Бейдик О.В. и соавт., 1999, 2002) было доказано, что в ряде случаев стержневые и спице-стержневые системы фиксации имеют преимущества перед спицевыми.

По данным литературных источников, имеется положительный опыт применения стержневых аппаратов при переломах ключицы, однако не вполне освещены вопросы, касающиеся методики монтажа аппарата и его клинического использования. В литературе отсутствуют указания на зоны и направления безопасного введения стержневых остеофиксаторов. Все это делает необходимым детальное изучение морфометрических показателей анатомических образований подключичной области для анатомо-хирургического обоснования применения стержневой внешней фиксации для остеосинтеза переломов ключицы.

Остается актуальной проблема выбора оптимальных схем остеосинтеза стержневыми аппаратами внешней фиксации, которая может быть решена с помощью современных компьютерных технологий.

Учитывая значимость электромиографических исследований в оценке функциональных результатов хирургического лечения, необходимо изучение электромиографических показателей у пациентов с повреждениями ключицы в процессе лечения стержневыми аппаратами внешней фиксации.

Определение оптической плотности костной ткани с использованием цифровой обработки изображений рентгенограмм позволяет объективизировать качество консолидации и сроки фиксации перелома, но, учитывая различные качественные характеристики рентгенограмм, для корректной интерпретации данных необходима дальнейшая разработка метода.

Таким образом, дальнейшая разработка и научное обоснование рациональной методики стержневой внешней фиксации при переломах ключицы, которые позволили бы уменьшить число осложнений и улучшить результаты лечения больных с данным видом повреждений, являются актуальными задачами.

Исходя из вышеизложенного, сформулирована цель настоящей работы.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных с переломами ключицы с использованием стержневых аппаратов внешней фиксации.

Задачи исследования

1. Выполнить анатомо-хирургические исследования для уточнения «безопасных зон» введения стержневых фиксаторов в ключицу и определить хирургические доступы для установки стержней.

2. Произвести компьютерное моделирование хирургической тактики остеосинтеза переломов ключицы различными типами стержневых аппаратов внешней фиксации.

3. Исследовать функциональное состояние нервно-мышечного аппарата верхних конечностей у больных с переломами ключицы в процессе хирургического лечения с использованием стержневых аппаратов внешней фиксации.

4. Провести исследование оптической плотности костной ткани ключицы в процессе хирургического лечения больных с переломами ключицы при остеосинтезе стержневыми аппаратами внешней фиксации.

5. Разработать и внедрить в практику методику хирургического лечения больных с повреждениями ключицы с использованием стержневых аппаратов внешней фиксации, изучить результаты лечения, ошибки и осложнения.

Научная новизна работы

1. Выполнено анатомо-хирургическое обоснование применения стержневой внешней фиксации для лечения переломов ключицы, определены «безопасные зоны» для введения стержневых фиксаторов в ключицу и определены хирургические доступы для установки стержней.

2. Произведено компьютерное моделирование хирургической тактики остеосинтеза переломов ключицы различными типами стержневых аппаратов внешней фиксации. С использованием метода конечных элементов выполнен прочностной расчет данных стержневых конструкций и дана сравнительная оценка их жесткости фиксации.

3. Оценено функциональное состояние мионеврального аппарата верхних конечностей в процессе хирургического лечения повревдений ключицы с использованием стержневых компоновок аппаратов внешней фиксации.

4. С использованием цифровых методов проведено исследование оптической плотности костной ткани ключицы в процессе консолидации перелома при хирургическом лечении стержневым аппаратом внешней фиксации.

Практическая значимость работы

Разработан способ хирургического лечения переломов коротких трубчатых костей с использованием стержневого аппарата внешней фиксации (приоритетная справка по заявке на изобретение №20031120285 от

02.07.2003).

Предложена хирургическая тактика чрескостного остеосинтеза при посттравматических псевдоартрозах ключицы с использованием стержневого аппарата внешней фиксации.

Разработан стержневой аппарат внешней фиксации для лечения повреждений ключицы (патент РФ № 2217090), обеспечивающий жесткую фиксацию отломков ключицы и позволяющий производить закрытую репозицию, а также коррекцию положения отломков в аппарате.

Разработан способ лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата и постгравматических болевых синдромов (приоритетная справка по заявке на изобретение № 2004127553 от

16.09.2004).

Использование предложенных рациональных методик хирургического лечения позволяет улучшить результаты лечения, уменьшить число осложнений, сократить сроки медицинской и социальной реабилитации пациентов с травмами ключицы.

Основные положения, выносимые на защипу

1. Анатомо-хирургические исследования служат основой для выбора оперативного доступа при введении стержневых фиксаторов в ключицу.

2. Компьютерное моделирование позволяет дать сравнительную оценку жесткости фиксации различных типов стержневых конструкций для чрескостного остеосинтеза ключицы.

3. Оперативное вмешательство с использованием стержневого аппарата внешней фиксации при переломах ключицы не влияет на функциональное состояние нервно-мышечного аппарата верхних конечностей.

4. Анализ оптической плотности костного регенерата позволяет оценить степень консолидации при остеосинтезе переломов ключицы стержневыми аппаратами внешней фиксации.

5. Разработанные методики хирургического лечения переломов ключицы аппаратами стержневого типа позволяют добиться адекватных анатомо-функциональных результатов лечения при Минимальном количестве осложнений.

Внедрение результатов исследования

Разработанная методика лечения переломов и постгравматических псевдоартрозов ключицы с использованием стержневого чрескостного остеосинтеза внедрена в работу и учебный процесс кафедры травматологии и ортопедии Саратовского государственного медицинского университета, кафедры военно-полевой хирургии Саратовского Военно-медицинского института (СарВМедИ), а также в работу городских клинических больниц г.Саратова №2, №9, травматологического отделения СарВМедИ.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены:

- на 62-й научно-практической конференции молодых ученых и студентов Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, апрель 2001);

- на Ш межвузовской конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Москва, апрель 2002);

- на 63-й научно-практической конференции молодых ученых и студентов Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, май 2002);

- на 64-й научно-практической конференции молодых ученых и студентов Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, апрель 2002);

- на XV международном конгрессе травматологов-ортопедов (XV International INTERBOR Congress) (Будапешт, июнь 2003);

- на 351-м заседании общества травматологов-ортопедов Саратовской области (Саратов, октябрь 2003);

- на научно-практической конференции Саратовского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии, посвященной юбилею Я.Н. Родина (Саратов, ноябрь 2003);

- на научно-практической конференции Саратовского государственного медицинского университета, посвященной юбилею Г.Н. Захаровой (Саратов, декабрь 2003);

- на научно-практической конференции «Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов» (Курган, март 2004);

- на 65-й научно-практической конференции молодых ученых и студентов Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, апрель 2004).

Публикации

Разработаны 3 изобретения (получены 1 патент РФ и 2 приоритетные справки по заявкам на изобретения).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, содержащего 209 источников, в том числе 109 отечественных и 100 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 30 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Анатомо-хирургические исследования были проведены на нефиксированных трупах мужчин 35-55 лет мезоморфного телосложения. Исследования выполняли на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Саратовского государственного медицинского университета. Были выполнены 60 распилов надплечий трупов по известной методике, разработанной Н.И. Пироговым. Распилы произведены в сагиттальной плоскости на уровне проксимального метафиза ключицы, на границе внутренней и средней третей диафиза ключицы, по середине диафиза ключицы, на границе наружной и средней третей диафиза ключицы, на уровне дистального метафиза ключицы. Препараты фотографировали. Анатомические ориентиры и сосуды зарисовывали на прозрачной пленке, затем переносили на бумагу. Измерения диаметра, толщины, расстояний производили штангенциркулем. Были осуществлены измерения наибольшего диаметра сечения ключицы на заданном уровне, наименьшего диаметра сечения ключицы на заданном уровне, расстояния от нижнего края ключицы до сосудисто-нервного пучка, толщины подключичной мышцы, толщины клетчаточного пространства между нижним краем подключичной мышцы и сосудисто-нервным пучком, толщины кортикального слоя

ключицы. Полученные данные обрабатывали методами вариационной статистики.

Произведено компьютерное моделирование трех типов стержневых конструкций для чрескостного остеосинтеза: аппарата с параллельным расположением стержней диаметром 4 мм (аппарат №1), аппарата с ортогональным расположением стержней диаметром 4 мм (аппарат №2) и аппарата с параллельными стержнями диаметром 2,6 мм (аппарат №3). Были построены расчетные модели "аппарат+ключица" для этих вариантов конструкций, позволяющие определить напряжения, деформации и относительные перемещения составных частей смонтированного аппарата. Для расчетного анализа моделей "аппарат+ключица" в соответствии с построенными расчетными схемами был использован метод конечных элементов. Расчет проводился с использованием конечно-элементного программного комплекса «Лира-8», который широко используется для анализа напряженно-деформированного состояния стержневых конструкций.

Полученные результаты исследований послужили основой для разрабатываемой тактики хирургического лечения переломов ключицы стержневыми аппаратами внешней фиксации (рис. 1).

Рис.1. Схема остеосинтеза перелома ключицы стержневым аппаратом внешней фиксации Условные обозначения- 1 - стержень-осгеофиксатор, 2 - кронштейн, 3 - много дырчатая планка, 4 - резьбовой дистракционный стержень

Клинические наблюдения. Метод чрескостного остеосинтеза с использованием стержневых аппаратов внешней фиксации применен нами у 45 пациентов. Группу сравнения составили 50 больных, лечившихся консервативно (26 человек) и оперативными методами с применением погружных металлоконструкций (24 человека).

Наибольшее число наблюдений составили пациенты с закрытыми переломами ключицы- 90 больных (94,8%). С несросшимися переломами лечились 2 больных (2,1%), с посттравматическими псевдоартрозами ключицы - 3 человека (3,1%).

С использованием стержневых аппаратов внешней фиксации всего было произведено 48 операций, в том числе 3 повторных оперативных вмешательства, связанных с перемонтажем аппарата внешней фиксации. По поводу переломов ключицы осуществлено 40 операций закрытого наложения аппарата внешней фиксации. В связи с посттравматическими псевдоартрозами ключицы с дефектом костной ткани были выполнены две операции, включавшие экономную резекцию склерозированных концов отломков, костную аутопластику, фиксацию АВФ стержневого типа. По поводу несросшихся переломов ключицы и постгравматического псевдоартроза без дефекта костной ткани были произведены три оперативных вмешательства: остеотрепанация зоны несращения, остеосинтез АВФ стержневого типа.

Остеосинтез погружными конструкциями был выполнен 24 пациентам из группы сравнения: интрамедуллярный остеосинтез стержнем произведен 16 больным, интрамедуллярный остеосинтез стержнем с дополнительными серкляжными швами - 3 больным, интрамедуллярный остеосинтез спицей -2 больным, остеосинтез акромиального конца ключицы винтом - 3 пострадавшим. В послеоперационном периоде всем этим больным проводилась иммобилизация гипсовой лонгетой в течение 1-1,5 месяцев.

Консервативное лечение получали 26 пациентов. Из них у 18 человек в качестве средства иммобилизации применяли кольца Дельбе, у 5 - гипсовую

лонгету, у 2 - повязку Смирнова-Вайнштейна, в 1 случае использовали шину Горюнова. Иммобилизацию осуществляли в течение 1,5-2 месяцев.

Электронейромиографические исследования. Для оценки влияния оперативного вмешательства на состояние мионеврального аппарата верхних конечностей у больных с переломами ключицы, прооперированных с использованием стержневых аппаратов для чрескостного остеосинтеза, нами было проведено электронейромиографическое (ЭНМГ) исследование группы пациентов в послеоперационном периоде.

Исследования проводили в нейрофизиологической лаборатории ММУ «ГКБ №9» на базе кафедры нервных болезней Саратовского государственного медицинского университета. Обследование осуществляли на миографе «Нейромиан» производства «МЕДИКА-МТД» (Россия) с использованием накожных электродов по стандартной методике. Было выполнено 28 ЭНМГ-исследований. ЭНМГ-исследование проводили на следующих нервах плечевого сплетения: аксиллярный нерв (С5-С6), срединный нерв (С5-С8, TJ и локтевой нерв (С8, ТО с поврежденной и интактной сторон. Оценивали следующие параметры ЭНМГ: латентный период, амплитуду и площадь М-ответа; латентный период и скорость F-волны. Статистический анализ полученных данных проводили на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ STATISTICA for Windows, StatSoft, Inc., версия 5.0.

Исследование оптической плотности зоны перелома ключицы в процессе консолидации. Для объективизации качества консолидации перелома ключицы в процессе лечения, осуществляемого по предлагаемой нами методике стержневого чрескостного остеосинтеза, использовали цифровой метод исследования оптической плотности костной ткани, принципы которого были разработаны А.Б. Слободским (2003), в собственной модификации. Для анализа оцифрованного изображения рентгенограмм 40 пациентов применяли функцию Histogram известной программы обработки фотоизображений Adobe Photoshop, учитывая

следующие параметры: яркость участка мягких тканей в непосредственной близости от перелома, яркость участка неповрежденной кости в непосредственной близости от перелома и яркость зоны перелома.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анатомо-хирургические исследования показали, что топографо-анатомические особенности зоны ключицы позволяют использовать стержневые фиксаторы для чрескостного остеосинтеза ключицы с соблюдением определенных условий хирургического вмешательства: учитывая близкое расположение подключичных сосудов и нервов к нижнему краю ключицы, на уровне проксимального метафиза ключицы острые концы остеофиксаторов не должны выходить за второй кортикальный слой кости или выступать не более чем на 1 мм; на границе внутренней и средней третей диафиза ключицы - более чем на 2-3 мм; на уровне середины диафиза ключицы - более чем на 3-4 мм; на границе наружной и средней третей диафиза - на 5-7 мм; на уровне дистального метафиза ключицы, где риск интраоперационного повреждения подключичных сосудов и плечевого сплетения сводится к минимуму, допустимо выступание острых концов стержней на 7-10 мм. Для обеспечения наибольшей площади контакта чрескостного фиксирующего элемента с костной тканью целесообразно устанавливать стержень в ключицу под острым углом к поверхности кожи до 30-45°. Таким образом, для исключения риска повреждения важных анатомических структур и создания максимального контакта остеофиксатора с костной тканью, введение стержней в ключицу в сагиттальной плоскости из хирургического доступа на передне-верхней ее поверхности, свободной от прикрепления мышц, должно осуществляться в направлении сверху-вниз, снаружи-внутрь, под углом к поверхности кожи 30°-45°.

Компьютерное моделирование хирургической тактики остеосинтеза показало, что аппарат внешней фиксации стержневого типа с параллельным расположением остеофиксаторов диаметром 4 мм (аппарат №1)

обеспечивает наибольшую жесткость фиксации среди рассмотренных нами трех типов аппаратов. Деформации при всех видах нагрузки для аппарата №1 не превышают безопасных значений. Средняя жесткость в случае 1-го аппарата примерно в 1,5-2 раза выше, чем у второго, и в 3-4 раза выше, чем у третьего, так как модель «аппарат №1 + ключица» имеет три замкнутых контура малого периметра. Модель «аппарат №2 + ключица» по сравнению с моделью «аппарат №1 + ключица», при неизменном поперечном сечении стержней, имеет три контура большего периметра, снижающий ее жесткость. Модель «аппарат №3 + ключица» имеет только два замкнутых контура, а изгибная жесткость стержней аппарата №3 в 2,8 раз ниже, чем у аппаратов №1 и №2, вследствие меньшего диаметра стержней.

Результаты электронейромиографического исследования позволяют утверждать, что статистически значимых различий параметров ЭНМГ, зарегистрированных с больной и интактной сторон у оперированных пациентов не выявлено (р=0,05), т.е. оперативное вмешательство с применением аппарата внешней фиксации стержневого типа не влияет на скорость и амплитуду проведения нервного импульса по волокнам нервов плечевого сплетения.

Демонтаж аппарата производился после появления клинических и рентгенологических признаков полного сращения перелома. Исследования оптической плотности костного регенерата показали, что хирургическое лечение переломов ключицы с помощью стержневых аппаратов внешней фиксации позволяет добиться 95% консолидации фрагментов в сроки от 45,4 до 65,8 суток.

Во время послеоперационного ведения больных большое значение придавалось раннему функционально-восстановительному лечению пациентов, включавшему комплексное применение средств лечебной гимнастики, физиотерапии и массажа. Для профилактики контрактур в плечевом суставе, развития дегенеративных и рубцово-спаечных процессов в области ключично-акромиального сочленения, плечевого сустава после

снятия аппарата проводился фонофорез комплекса лекарственных препаратов в виде взвеси, состоящей из ферментного препарата «Карипазим» и мазей Хондроксид и Индометацин. Взвесь наносили на кожу в области повреждения и воздействовали ультразвуком (приоритетная справка на изобретение № 2004127553 от 16.09.2004).

В процессе клинического применения разрабатываемой методики стержневого чрескостного остеосинтеза при лечении 45 пациентов с переломами ключицы и их последствиями осложнения встретились в 8 наблюдениях (17,7%). Осложнения включали в себя: вторичное смещение отломков - 2 наблюдения; замедленное сращение перелома - 3 наблюдения; перелом стержневого фиксатора - в 2 случаях; прорезывание мягких тканей вокруг стержней - в 1 случае. В 3 случаях возникшие осложнения потребовали повторных оперативных вмешательств - при замедленной консолидации перелома (у 1 пациента) и при переломе стержня (у 2 пациентов). В остальных случаях осложнения были купированы консервативными мероприятиями. Осложнения не вызвали серьезных анатомо-функциональных расстройств и ни в одном случае не привели к неудовлетворительному исходу лечения, однако они удлинили сроки лечения и социально-трудовой реабилитации пациентов в 1,5-2 раза.

При оценке сроков стационарного лечения у пациентов основной группы, прооперированных с применением стержневых аппаратов внешней фиксации, и пациентов группы сравнения было установлено достоверное уменьшение средних сроков стационарного лечения у пациентов основной группы. Статистическую обработку проводили с использованием критерия Вилкоксона. Средние сроки стационарного лечения при использовании разработанной методики чрескостного остеосинтеза составили 7,2 дня, у пациентов, прооперированных с использованием погружных металлоконструкций, - 16,3, у лечившихся консервативно - 11,8 дня. Выявленная тенденция позволяет предположить социально-экономическую

эффективность разработанного нами способа хирургического лечения переломов ключицы с применением стержневого чрескостного остеосинтеза.

Ближайшие и отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения больных с переломами ключицы и их последствиями, прооперированных с применением стержневых аппаратов внешней фиксации, были изучены в сроки от 3 месяцев до 5 лет. При объективной оценке мы основывались на упрощенной системе оценки Э.Р. Маттиса - И. А. Любошица - И.Л. Шварцберга. Ближайшие «хорошие» результаты лечения (в сроки от 3 месяцев до 1 года) получены нами в 84,4%, «удовлетворительные» - в 15,6% от общего количества обследованных. «Хорошие» отдаленные результаты лечения, изученные в сроки от 1 до 3 лет у 26 больных, были констатированы в 92,3% наблюдений, «удовлетворительные» - в 7,7% наблюдений. Неудовлетворительных ближайших и отдаленных анатомо-функциональных результатов мы не наблюдали. Все пациенты трудоспособного возраста работали без перемены профессии, ни один пациент после окончания лечения не нуждался в получении группы инвалидности в связи с полученной травмой.

Заключая вышеизложенное, можно сказать, что разработанная методика хирургического лечения переломов ключицы с использованием стержневых аппаратов внешней фиксации позволяет создать условия для стабильного остеосинтеза за счет применения стержневых консольных фиксирующих элементов, упростить технику монтажа аппарата, снизить количество осложнений в 1,5 раза, добиться большинства хороших анатомо-функциональных результатов лечения. Данная методика экономически эффективна, так как способствует сокращению сроков стационарного лечения и социально-трудовой реабилитации пациентов.

Выводы

1. Проведенные анатомо-хирургические исследования с изучением морфометрических показателей зоны ключицы позволили уточнить

«безопасные зоны» введения стержневых фиксаторов в ключицу и определить хирургические доступы для установки стержней.

2. Компьютерное моделирование хирургической тактики остеосинтеза ключицы различными типами стержневых аппаратов внешней фиксации -показало, что при использовании аппарата внешней фиксации стержневого типа с параллельным расположением остеофиксаторов диаметром 4 мм обеспечивается наибольшая жесткость фиксации.

3. Электронейромиографические исследования показали, что оперативное вмешательство, выполненное с использованием аппарата внешней фиксации стержневого типа, не влияет на скорость и амплитуду проведения нервного импульса по волокнам нервов плечевого сплетения.

4. Исследование оптической плотности костной ткани ключицы с использованием цифровых методов в процессе хирургического лечения больных с переломами ключицы при остеосинтезе стержневыми аппаратами внешней фиксации дает объективную оценку процесса консолидации.

5. Разработанная методика хирургического лечения переломов ключицы с использованием стержневых аппаратов внешней фиксации позволяет создать условия для стабильного остеосинтеза за счет применения стержневых консольных фиксирующих элементов, упростить технику монтажа аппарата, снизить количество осложнений в 1,5 раза, сократить сроки социально-трудовой реабилитации пациентов, получить большинство хороших анатомо-функциональных результатов лечения.

Практические рекомендации

1. При закрытом наложении стержневого аппарата при остеосинтезе перелома ключицы следует соблюдать определенные условия хирургического вмешательства: учитывая близкое расположение подключичных сосудов и нервов к нижнему краю ключицы, на уровне

проксимального метафиза ключицы острые концы остеофиксаторов не должны выходить за второй кортикальный слой кости или выступать не более чем на 1 мм; на границе внутренней и средней третей диафиза ключицы - более чем на 2-3 мм; на уровне середины диафиза ключицы -более чем на 3-4 мм; на границе наружной и средней третей диафиза -на 5-7 мм; на уровне дистального метафиза ключицы допустимо выступание острых концов стержней на 7-10 мм. Для обеспечения наибольшей площади кон такта чрескостного фиксирующего элемента с костной тканью целесообразно устанавливать стержень в ключицу под острым углом к поверхности кожи до 30-45°.

2. При остеосинтезе перелома ключицы стержневым аппаратом внешней фиксации, при монтаже внешней опоры аппарата для соединения многодырчатых планок следует использовать два дистракционных стержня, чтобы обеспечить достаточную жесткость внешней опоры при функциональных нагрузках на конечность на стороне повреждения.

3. Для объективизации качества консолидации и сроков фиксации перелома ключицы при хирургическом лечении стержневым аппаратом внешней фиксации применима оценка оптической плотности костной ткани ключицы с использованием цифровых методов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Математический анализ различных вариантов наружного чрескостного остеосинтеза / О.В. Бейдик, А.Г. Ромакин, К.К.Левченко, НА Ромакина // Гений ортопедии. - 2002. - №3. - С. 19-22.

2. Ромакина, H.A. Внешняя фиксация переломов ключицы и разрывов ключично-акромиального сочленения / H.A. Ромакина // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Тез. докл. Ш межвуч. конф. - М., 2002.-С.38.

3. Ромакина, H.A. Биомеханические и топографо-анатомические аспекты совершенствования хирургического лечения повреждений надплечья / H.A. Ромакина // Саратовский вестник. - Саратов, 2002 . - №1- С.113.

4. Хирургическая тактика при лечении повреждений надплечья / OB. Бейдик, Н.В. Островский, ЮГ. Горюнов, НА Ромакина // Материалы VII съезда травматол., ортопед. России. - Новосибирск, 2002. - Т. 1. - С. 96.

5. Спице-стержневой чрескостный остеосинтез в комплексе восстановительного лечения пациентов с ревматоидным артритом / О.В. Бейдик, H.A. Ромакина, Ю.В. Трошкин, В.Н. Елистратов // Научно-практическая ревматология: Тез. докл. Конгресса ревматологов России. - Саратов, 2003. - Приложение к №2. - С.17.

6. Ромакина, H.A. Лечение переломов ключицы методом наружного чрескостного остеосинтеза / H.A. Ромакина И Молодые ученые -здравоохранению региона: Материалы науч. конф. - Саратов, 2003. - С. 260.

7. Ромакина, H.A. Стержневая и спице-стержневая внешняя фиксация при повреждениях юпочично-акромиального сочленения / H.A. Ромакина // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы науч... конф. -Саратов, 2003. - С. 260-261.

8. Romakina, N.A. Osteosynthesis of clavicle and acromioclavicular joint injuries by external fixators / O.V. Beidik, N.A. Romakina // Mat. of XV International INTERBOR Congress. - Budapest, 2003. - P.74.

9. Ромакина, H.A. Оперативное лечение переломов ключицы с использованием аппаратов внешней фиксации / О.В. Беадик, М.М. Евдокимов, H.A. Ромакина // Гений ортопедии. - 2003. - №2 - С.54-56.

10. Монолатеральная стержневая фиксация переломов и деформаций трубчатых костей / О.В. Бейдик, H.A. Ромакина, Ю.В. Трошкин и др. // Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. -Курган, 2003.-С.131.

11. Аппаратное лечение повреждений надплечья и плеча / О.В. Бейдик, H.A. Ромакина, В.Н. Елистратов, Ю.В. Голобурдин // Актуальные вопросы медицины: Сб. науч. тр. - Саратов, 2003. - С.15-16.

12. Ромакина, H.A. Совершенствование лечения переломов ключицы методом наружного остеосинтеза / H.A. Ромакина, Ю.В. Голобурдин // Поколение СГМУ-2003: новые рубежи: Тез. докл. науч.-практ. конф. -Саратов, 2003. - С.42.

13. Ромакина, H.A. Остеосинтез повреждений ключицы аппаратами внешней фиксации / H.A. Ромакина, Ю.В. Голобурдин // Новые технологии в диагностике и лечении травм и заболеваний опорно-двигательной системы: Материалы межрегион, конф. - Саратов, 2003.-С.98-100.

14. Ромакина, RA. Наружный чрескостный остеосинтез при лечении больных с повреждениями ключично-акромиального сочленения / О.В. Бейдик, H.A. Ромакина, Ю.В. Голобурдин // Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов: Материалы науч ..-практ. конф. - Курган, 2004.- С.48-49.

15. Ромакина, H.A. Комплексная реабилитация пациентов с травмами ключицы / О.В. Бейдик, H.A. Ромакина, Ю.В. Голобурдин // Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов: Материалы науч.-практ. конф. - Курган, 2004 - С.49-50.

16. Ромакина, H.A. Наружный чрескостный остеосинтез и его эффективность при травмах ключицы / H.A. Ромакина, Ю.В. Голобурдин // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы 65-й науч.-практ. конф. - Саратов, 2004.- С.285.

17. Ромакина, H.A. Применение аппаратов внешней фиксации для лечения повреждений акромиального ко1щаклкницы/НАРсмш<ина,ЮВ.Гс™бурйИН // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы 65-й науч -.-практ. конф. - Саратов, 2004,- С.285-286.

18. Исследование оптической плотности костной ткани в лечении больных методом наружного чресиэсгаого остеосингеза / О.В. Бецпик, К.В. Шевченко, H.A. Ромакина и др. // Гений ортопедии. - 2004. - №3. - С. 16-19.

19. Ромакина, H.A. Стержневой наружный чрескостный остеосинтез при травмах ключицы и ключично-акромиального сочленения / О.В. Бейдик, H.A. Ромакина // Гений ортопедии. - 2004. - №3. - С. 70-75.

20. Ромакина, H.A. Клиническая и электрофизиологическая диагностика повреждения нервных стволов при травмах ключицы / H.A. Ромакина, Ю.В. Голобурдин // Медицина. Экология 2004: Материалы 2-й науч.-практ. конф. студентов, молодых ученых и специалистов СГМУ. -Саратов, 2004.-С.90-91.

21. Ромакина, H.A. Лечение сопутствующих повреждений периферических нервов при переломах и вывихах ключицы / H.A. Ромакина, Ю.В. Голобурдин // Медицина. Экология 2004: Материалы 2-й науч.-практ. конф. студентов, молодых ученых и специалистов СГМУ. - Саратов, 2004.-С. 91.

Список изобретений

1. Пат. 2217090 РФ, МКИ6 А61 В17/64 Стержневой аппарат внешней фиксации для лечения переломов ключицы / О.В. Бейдик, Ю.Г. Горюнов, H.A. Ромакина (РФ). - № 2001133956/14; Заявл. 13.12.01; Опубл. 27.11.03. Бюл. 33.-С.338.

2. Заявка № 20031120285 РФ, МКИ6 А61 В17/56 Способ внешней фиксации при переломах коротких трубчатых костей с использованием стержневого аппарата / О.В. Бейдик, H.A. Ромакина, С.И. Киреев, В.В. Анников (РФ). -Приоритет от 02.07.03.

3. Заявка № 2004127553 РФ, МКИ6 А61 N1/30 Способ лечения дегенеративных заболеваний суставов и хронических посттравматических болевых синдромов / О.В. Бейдик, ИИ Шоломов, НА Ромакина, ЕЛ Шоломова (РФ). - Приоритет от 16.09.2004.

Подписано к печати 28.12.04. Объем 1 печ.л. Тираж 100. Заказ

Отпечатано в типографии СГМУ. Саратов, Б. Казачья, 112.

РНБ Русский фонд

2005-4 47968

2 2 ФГ* ?005

Ш 8

Оглавление диссертации Ромакина, Наталья Александровна :: 2005 :: Саратов

Введение.

Глава 1. Современное состояние вопроса хирургического лечения больных с переломами ключицы и их последствиями (обзор литературы).

Результаты собственных исследований

Глава 2. Анатомо-хирургическое обоснование стержневой внешней фиксации при переломах ключицы.

Глава 3. Компьютерное моделирование хирургической тактики остеосинтеза переломов ключицы аппаратами внешней фиксации.

Глава 4. Тактика хирургического лечения переломов ключицы и их последствий методом стержневого наружного остеосинтеза.

4.1. Клинико-статистическая характеристика больных.

4.2. Методика остеосинтеза переломов ключицы и их последствий стержневыми аппаратами внешней фиксации.

4.2.1. Методика хирургического вмешательства при переломах ключицы с использованием стержневого аппарата собственной конструкции.

4.2.2. Методика хирургического вмешательства при переломах ключицы с использованием стержневого аппарата разработки АО/АБП5,.

4.2.3. Методика хирургического вмешательства при лечении несросших-ся переломов и псевдоартрозов ключицы.

4.3 Послеоперационное ведение больных, прооперированных с использованием стержневых аппаратов внешней фиксации.

4.4 Ошибки и осложнения при лечении больных с переломами ключицы и их последствиями методом стержневого наружного остеосинтеза.

Глава 5. Исследование функционального нервно-мышечного аппарата верхних конечностей у больных с повреждениями ключицы, прооперированных методом стержневого наружного чрескостного остеосинтеза.

Глава 6. Исследование оптической плотности области перелома ключицы в процессе консолидации при остеосинтезе стержневым аппаратом внешней фиксации.

Глава 7. Анализ результатов хирургического лечения пациентов с переломами ключицы и их последствиями, прооперированных с использованием стержневых аппаратов внешней фиксации.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Ромакина, Наталья Александровна, автореферат

Актуальность проблемы

Переломы ключицы являются частыми травмами опорно-двигательного аппарата и, по данным большинства авторов, составляют 1019,5% от всех переломов костей скелета [16, 25, 29, 69, 70, 78, 83, 85, 89, 136, 147, 153, 165, 206].

Хотя к настоящему времени разработан целый ряд новых систем и конструкций для лечения повреждений ключицы, число осложнений остается довольно высоким и достигает 12,5-30,5% [16, 25, 26, 69, 76]. В результате неадекватного лечения возникают не только боли и деформации в месте повреждения, но и нарушается функция верхней конечности, что приводит к снижению трудоспособности больных и даже выходу на инвалидность. Длительная иммобилизация, необходимая, как правило, после оперативной фиксации перелома ключицы с использованием погружных металлоконструкций или при его консервативном лечении, исключает раннее функциональное лечение, приводит к развитию контрактур в суставах верхней конечности и создает определенные бытовые сложности для пациента. Проводимые после прекращения иммобилизации длительные реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление полноценной функции конечности на стороне повреждения, значительно удлиняют сроки лечения и увеличивают время нетрудоспособности. Требования сегодняшнего дня диктуют потребность сокращения сроков медицинской и социальной реабилитации, а также быстрейшего восстановления трудоспособности пациентов.

Высокий процент осложнений и неудовлетворительных исходов лечения заставляет анализировать их причины и искать новые методы [78].

Остеосинтез аппаратами внешней фиксации, получивший широкое распространение при лечении переломов конечностей и позволивший улучшить анатомо-функциональные результаты лечения, уменьшить количество осложнений, сократить сроки социально-трудовой реабилитации пациентов [7, 8, 30, 97, 98], нашел применение и при лечении повреждений ключицы.

Для внеочагового остеосинтеза ключицы также был предложен ряд различных конструкций для внешней фиксации, которые, в основном, представлены спицевыми аппаратами [12, 25, 50, 62, 78, 80, 89, 92, 105]. Применение чре-скостного остеосинтеза позволяет улучшить анатомические и функциональные результаты лечения свежих переломов, псевдоартрозов, неправильно сросшихся переломов ключицы [6, 12, 25, 27, 44, 59, 62, 76, 78, 80, 92, 88, 140]. Наряду с очевидными достоинствами метода, такими, как, управляемый стабильный остеосинтез фрагментов, малая травматичность вмешательства, сохранение функции суставов и верхней конечности в целом, в процессе его применения возникает достаточно большое количество ошибок и осложнений, составляющих 18,3-32,5% по данным разных авторов [59, 81, 89, 80, 92]. Для устранения недостатков спицевых аппаратов, снижения числа осложнений и повышения эффективности лечения некоторые авторы предлагают как альтернативный вариант использование стержневой фиксации. В результате экспериментальных исследований и клинических наблюдений [7, 8] было доказано, что в ряде случаев стержневые и спице-стержневые системы фиксации имеют преимущества перед спицевыми. ,

По данным литературных источников [15, 22, 48, 140, 180], имеется положительный опыт применения при переломах и посттравматических псевдоартрозах ключицы стержневых аппаратов, однако не вполне освещены вопросы, касающиеся методики монтажа аппарата и его клинического использования. Также не указаны зоны и направления безопасного введения стержневых остеофиксаторов, поэтому необходимо более детальное изучение морфометрических показателей анатомических образований подключичной области для анатомо-хирургического обоснования применения стержневой внешней фиксации для остеосинтеза переломов ключицы.

Учитывая значимость электронейромиографических исследований в оценке функциональных результатов хирургического лечения [16, 88], необходимо изучение электромиографических показателей у пациентов с повреждениями ключицы в процессе лечения стержневыми аппаратами внешней фиксации.

Определение оптической плотности костной ткани с использованием цифровой обработки изображений рентгенограмм позволяет объективизировать качество консолидации и сроки фиксации перелома [67], но учитывая различные качественные характеристики рентгенограмм, для корректной интерпретации данных необходима дальнейшая разработка метода.

Таким образом, дальнейшая разработка и научное обоснование рациональной методики стержневой внешней фиксации при переломах ключицы, которая позволила бы уменьшить число осложнений и улучшить результаты лечения больных с данным видом повреждений является актуальной задачей.

Исходя из вышеизложенного, сформулирована цель настоящей работы.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных с повреждениями ключицы с использованием стержневых аппаратов внешней фиксации.

Задачи исследования

2. Произвести компьютерное моделирование хирургической тактики ос-теосинтеза переломов ключицы различными типами стержневых аппаратов внешней фиксации.

Научная новизна

2. Произведено компьютерное моделирование хирургической тактики ос-теосинтеза переломов ключицы различными типами стержневых аппаратов внешней фиксации. С использованием метода конечных элементов выполнен прочностной расчет данных стержневых конструкций и дана сравнительная оценка их жесткости фиксации.

3. Оценено функциональное состояние мионеврального аппарата верхних конечностей в процессе хирургического лечения повреждений ключицы с использованием стержневых компоновок аппаратов внешней фиксации.

Практическая значимость работы

Разработан способ лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата и посттравматических болевых синдромов (приоритетная справка по заявке на изобретение № 2004127553 от 16.09.2004).

Внедрение результатов исследования

Разработанная методика лечения переломов и посттравматических псевдоартрозов ключицы с использованием стержневого чрескостного остеосинтеза внедрена в работу и учебный процесс кафедры травматологии и ортопедии Саратовского государственного медицинского университета, кафедры военно-полевой хирургии Саратовского Военно-медицинского института (СарВМедИ), а также в работу городских клинических больниц г.Саратова №2, №9, травматологического отделения СарВМедИ.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены:

- на III межвузовской конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Москва, апрель 2002);

- на 64-й научно-практической конференции конференции молодых ученых и студентов Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, апрель 2002);

- на XV международном конгрессе травматологов-ортопедов (XV. International INTERBOR Congress) (Будапешт, июнь 2003);

- на 351-м заседании общества травматологов-ортопедов Саратовской области (Саратов, октябрь 2003);

- на научно-практической конференции Саратовского государственного медицинского университета, посвященной юбилею Г.Н. Захаровой (Саратов, декабрь 2003); на научно-практической конференции «Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов» (Курган, март 2004);

Публикации

По теме диссертации опубликована 21 работа, из которых 4 - в центральной печати, 17 - в материалах научно-практических конференций, съездов, сборниках тезисов докладов, в том числе 1 - в зарубежной печати. Разработаны 3 изобретения (получены 1 патент РФ и 2 приоритетных справки по заявкам на изобретения).

Положения, выносимые на защиту

5. Разработанные методики хирургического лечения переломов ключицы аппаратами стержневого типа позволяют добиться адекватных анато-мо-функциональных результатов лечения при минимальном количестве осложнений.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение пациентов с переломами ключицы аппаратами внешней финсации стержневого типа"

ВЫВОДЫ

1. Проведенные анатомо-хирургнческие исследования с изучением мор-фометрических показателей зоны ключицы позволили уточнить «безопасные зоны» введения стержневых фиксаторов в ключицу и определить хирургические доступы для установки стержней.

2. Компьютерное моделирование хирургической тактики остеосинтеза ключицы различными типами стержневых аппаратов внешней фиксации показало, что при использовании аппарата внешней фиксации стержневого типа с параллельным расположением остеофиксаторов диаметром 4 мм обеспечивается наибольшая жесткость фиксации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При закрытом наложении стержневого аппарата при остеосинтезе перелома ключицы, следует соблюдать определенные условия хирургического вмешательства: учитывая близкое расположение подключичных сосудов и нервов к нижнему краю ключицы, на уровне проксимального ме-тафиза ключицы острые концы остеофиксаторов не должны выходить за второй кортикальный слой кости или выступать не более чем на 1 мм; на границе внутренней и средней третей диафиза ключицы - не более чем на 2-3 мм; на уровне середины диафиза ключицы - не более чем на 3-4 мм; на границе наружной и средней третей диафиза - на 5-7 мм; на уровне дистального метафиза ключицы допустимо выступание острых концов стержней на 7-10 мм. Для обеспечения наибольшей площади контакта чрескостного фиксирующего элемента с костной тканью целесообразно устанавливать стержень в ключицу под острым углом к поверхности кожи до 30-45°.

2. При остеосинтезе перелома ключицы стержневым аппаратом внешней фиксации, при монтаже внешней опоры аппарата, для соединения многодырчатых планок следует использовать два дистракционных стержня, чтобы обеспечить достаточную жесткость внешней опоры во время начала функциональных нагрузок на конечность на стороне повреждения.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Ромакина, Наталья Александровна

1. Александров, A.B. Сопротивление материалов / А.В.Александров, В.Д.Потапов, Б.П.Державин. М.: Высшая школа, 1995. - 256 с.

2. Анализ осложнений и исходов при внутреннем остеосинтезе переломов ключицы / С.А. Тонких, A.A. Коломиец, Е.А. Распопова, В.Э. Янковский // Настоящее и будущее технологичной медицины: Материалы Всерос. науч.- практ. конф. Новосибирск, 2002. - С. 143.

3. Анкин, JI.H. Практика остеосинтеза и эндопротезирования / JI.H. Анкин, H.JI. Анкин. Киев, 1994. - 304 с.

4. Бабушкин, Ю.Н. Оперативное лечение переломов ключицы / Ю.Н. Бабушкин, В.П. Корнев, В.А. Ланшаков // Настоящее и будущее технологичной медицины: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. -Новосибирск, 2002. С.79-80.

5. Барабаш, А.П. Комбинированный напряженный остеосинтез / А.П. Барабаш, JI.H. Соломин. Благовещенск, 1992. - 69 с.

6. Барабаш, А.П. Чрескостный остеосинтез при замещении дефектов длинных костей / А.П. Барабаш. Иркутск, 1995. - 208 с.

7. Бейдик, О.В. Остеосинтез стержневыми и спицестержневыми аппаратами внешней фиксации / О.В. Бейдик, Г.П. Котельников, Н.В. Островский. Самара: ГП «Перспектива», 2002. - 208 с.

8. Бейдик, О.В. Спице-стержневой наружный чрескостный остеосинтез в лечении некоторых деформаций конечностей: Автореф. дис. канд. мед. наук / О.В. Бейдик; Самарский ГМУ. Самара, 1996. - 23 с.

9. Бойчев, Б. Оперативная ортопедия и травматология / Б. Бойчев, Б. Конфорти, К. Чоканов. София: Медицина и физкультура, 1962. -832 с.

10. Ю.Боровиков, В.П. STATISTICA. Искусство анализа данных на компьютере: Для профессионалов / В.П. Боровиков. СПб: Питер, 2003. - 688 с.

11. П.Боровиков, H.H. Современные подходы к комплексной терапии остеоартроза с использованием мази Хондроксид / H.H. Боровиков. -Н. Новгород: НИЖФАРМ, 2002. 28 с.

12. Вартаньян, Ш.Г. Функциональное лечение переломов акромиального конца ключицы / Ш.Г. Вартаньян // Ортопедия, травматология и протезирование. 1992. - № 3. - С. 39.

13. Гамалин, C.B. О лечении переломов ключицы / C.B. Гамалин // Человек и его здоровье: Материалы V Рос. конгр. с междунар. участ. СПб., 2000.-С.172.

14. Гехт, Б.М. Теоретическая и клиническая электромиография / Б.М.Гехт. -Л.: Наука, 1990.-280 с.

15. Горюнов, Ю.Г. Медицинская реабилитация больных с повреждениями костей плечевого пояса и верхнего отдела плеча: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / Ю.Г. Горюнов; Куйбышев, мед. ин-т им. Д.И. Ульянова. -Куйбышев, 1979. 26 с.

16. Грязнухин, Э.Г. Биомеханическое обоснование одноплоскостных рамочных устройств стержне-спицевой и спицевой фисации костныхотломков / Э.Г. Грязнухин // Медицинская биомеханика: Тез. докл. междунар. конф. Рига, 1986. - Т.З - С.441.

17. Гурский, Ю.А. Adobe Photoshop CS в теории и на практике / Ю.А. Гурский, Г.Б. Корабельникова, A.B. Жвалевский. М.: Новое знание, 2004.-591 с.

18. Дарков, A.B. Сопротивление материалов / A.B. Дарков, Г.С. Шпиро. -5-е изд., перераб. и доп. М.: Высш. школа, 1989. - 622 с.

19. Дарков, A.B. Строительная механика: Учебник для вузов / A.B. Дарков, H.H. Шапошников-8-е изд., перераб. и доп.-М.: Высшая школа, 1986.-608 с.

20. Девятов, A.A. Чрескостный остеосинтез / A.A. Девятов. Кишинев: Штиинца, 1990.-316 с.

21. Дубров, Я.Г. Внутрикостная фиксация металлическим стержнем при переломах длинных трубчатых костей / Я.Г. Дубров. М.: Медицина, 1972.-256 с.

22. Дубровский, В.И. Массаж / В.И. Дубровский. М.: ВЛАДОС, 1999. -496 с.

23. Евдокимов, М.М. Выбор метода лечения переломов ключицы: Дис. . канд. мед. наук / М.М. Евдокимов; Куйбышев, мед. ин-т им. Д.И. Ульянова. Куйбышев, 1985. - 191 с.

24. Ермаков, А.Н. Возможности накостного остеосинтеза переломов ключицы / А.Н. Ермаков, С. Ю. Самсонов, П.Э. Квиникадзе // Человеки его здоровье: Материалы VI Рос. конгр. с междунар. участ. СПб.,2001.-С. 36.

25. Кабилов, Р.К. Стабильно-функциональный остеосинтез при переломах акромиального конца ключицы / Р.К. Кабилов, Ф. Р. Кенжаев // V съезд травматол.-ортопедов респ. Узбекистан с междунар. участ.: Тез. докл— Ташкент, 1992. С. 84-86.

26. Каминский, A.B. Применение электронно-оптического преобразователя при чрескостном остеосинтезе ключицы / A.B. Каминский, Э.В. Горбунов // Гений ортопедии. 2001. - № 2. - С. 111.

27. Каплан, A.B. Закрытые повреждения костей и суставов / A.B. Каплан. — М.: Медицина, 1967. 513 с.

28. Каплунов, O.A. Чрескостный остеосинтез по Илизарову в травматологии и ортопедии / O.A. Каплунов. М.: ГЭОТАР-МЕД,2002. 304 с.

29. Катаев, И.А. Наружная спицестержневая аппаратная фиксация при диафизарных переломах бедра и плеча / И.А. Катаев, А.Я. Лобко, М.В. Черевеко // XI съезд травматол.-ортопедов Украины: Тез. докл. Киев, 1991.-С. 58.

30. Кованов, В.В. Хирургическая анатомия конечностей человека / В.В. Кованов, A.A. Травин. М.: Медицина, 1983. - 496 с.

31. Корж, A.A. Внешняя фиксация стержневыми аппаратами / A.A. Корж, Б.А. Осыпив, В.П. Рынденко // Ортопедия, травматология и протезирование. 1987. - № 7. - С. 61-67.

32. Корж, A.A. Система внеочагового остеосинтеза стержневыми аппаратами / A.A. Корж, Б.А. Осыпив, O.K. Иванов // Ортопедия, травматология и протезирование. 1988. - № 7. - С. 1-7.

33. Корж, A.A. Стержневые аппараты для внеочагового остеосинтеза — возможности и перспективы / A.A. Корж, Б.И. Сименач // Политравма: Тез. докл. обл. науч.-практ. конф. -Харьков, 1986. С. 120-122.

34. Корлэтяну, М.А. Дифференциальная диагностика и лечение повреждений нервов при различных травмах конечностей / М.А. Корлэтяну. -Кишинев: Штиинца, 1988. 183 с.

35. Котельников, Г.П. Травматология / Г.П. Котельников, А.Ф. Краснов, В.Ф. Мирошниченко. Самара: Самар. Дом печати, 2001. - 480 с.

36. Леонтьев, В.П. Новейшая энциклопедия персонального компьютера 2003 / В.П. Леонтьев. М.: ОЛМА-ПРЕСС, 2003. - 920 с.

37. Ли, А.Д. Чрескостный остеосинтез в травматологии / А.Д. Ли. Томск: Изд-во Томск, ун-та, 1992. - 197 с.41 .«Лира»-Windows: Руководство пользователя / Под ред. A.C. Городецкого и др. Киев: Факт, 1997. - 141 с.

38. Любошиц, И.А. Анатомо-функциональная оценка исходов лечения больных с переломами длинных трубчатых костей и их последствий / И.А. Любошиц, Э.Р. Маттис // Ортопедия, травматология и протезирование. -1980. № 3. - С. 47-52.

39. Массаж / Пер. с англ.; Под ред. И. Аветисова. М.: ТЕРРА, 1997.-144 с.

40. Мателенок, Е.М. Внеочаговый чрескостный остеосинтез при лечении переломов ключицы / Е.М. Мателенок, А.Е. Барыш // Ортопедия, травматология и протезирование. 1998. - № 2. - С. 100-102.

41. Мателенок, Е.М. Возможность лечения повреждений Monteggia с применением стержневого аппарата / Е.М. Мателенок // Ортопедия, травматология и протезирование. 1995. - № 4. - С. 49-51.

42. Михайлов, A.M. Сопротивление материалов / A.M. Михайлов. М.: Стройиздат, 1989.-341 с.

43. Моделирование наружного чрескостного остеосинтеза / О. В. Бейдик, К.Г. Бутовский, Н.В. Островский, В.Н. Лясников. Саратов: Изд-во СГМУ, 2002.-198 с.

44. Новое в лечение переломов ключицы стержнем / В.М. Воронин, Н.М. Лапин, Ю.Б. Семкин, A.C. Пешков // Здоровье семьи XXI век: Материалы V Междунар. науч. конф. - Пермь - Мармарис, 2001.-С. 158.

45. Опыт применения конструкций с памятью формы при лечении переломов и вывихов акромиального конца ключицы / Г.Л. Плоткин,

46. Применение аппарата Илизарова при переломах коротких трубчатых костей: Пособие для врачей / МЗ РФ; РНЦ "ВТО"; Сост.: С.И. Швед, Ю.М. Сысенко, С.И. Новичков. Курган, 1997. - 27 с.

47. Проблемы прочности в биомеханике: Учеб. пособие для техн. и биол. вузов / Под ред. И.Ф. Образцова. М.: Высш. школа, 1988. - 311 с.

48. Псевдоартрозы, дефекты длинных костей верхней конечности и контрактуры локтевого ' сустава (базовые технологии лечения аппаратом Илизарова) / В.И. Шевцов, В.Д. Макушин, Л.М. Куфтырев, Ю.П. Солдатов. Курган: ИПП «Зауралье», 2001. - 406 с.

49. Работнов, Ю.Н. Механика деформируемого твердого тела / Ю.Н. Работнов. М.: Наука, 1979. - 231 с.5 7. Расчёты машиностроительных конструкций методом конечных элементов: Справочник / Под ред. В.И.Мяченкова. М.: Машиностроение, 1989. - 520 с.

50. Ревуженко, А.Ф. Уравнения деформирования упругого тела / А.Ф. Ревуженко. Новосибирск: Изд-во НГУ, 1988. - 289 с.

51. Редько, И.А. Лечение ложных суставов и несросшихся переломов ключицы методом чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза: Автореф. дис. . канд. мед. наук / И.А. Редько; ЦИТО им. H.H. Приорова. М., 1995. - 23 с.

52. Розин, JI.A. Метод конечных элементов в применении к упругим системам / Л.А. Розин. -М.: Стройиздат, 1977. 128 с.

53. Руководство по внутреннему остеосинтезу / М.Е. Мюллер, М. Алльговер, Р. Шнейдер, X. Виллингер. M.: Ad. Marginem, 1996. -750с.

54. Савенко, В.И. Спицевой компрессионный остеосинтез в лечении переломов ключицы / В.И. Савенко, С.А. Тонких, А.А. Коломиец // Тез. докл. VII съезда травматол. и ортопедов России: В 2 т. — Новосибирск, 2002.-Т. 2.-С. 121-122.

55. Салин, В.Н. Практикум по курсу «Статистика» (в системе STATISTICA) / В.Н. Салин, Э.Ю. Чурилова. М.: Издательский дом Социальные отношения, 2002. - 188 с.

56. Симон, P.P. Неотложная ортопедия. Конечности / P.P. Симон, С.Дж. Кенигснехт. Пер. с англ. - М.: Медицина, 1998. - 624 с.

57. Синельников, Р.Д. Атлас анатомии человека: В 2 т. / Р.Д. Синельников -М.: Медгиз, 1952.-Т. 1.-631 с.

58. Синельников, Р.Д. Атлас анатомии человека: В 2 т. / Р.Д. Синельников М.: Медгиз, 1952. - Т. 2. - 627 с.

59. Слободской, А.Б. Новая методология применения внеочагового чрескостного остеосинтеза в комплексном лечении переломов костей конечностей: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.Б. Слободской; СамГМУ. Самара, 2003. - 41 с.

60. Слободской, А.Б. Лечебная тактика при переломах и вывихах ключицы / А.Б. Слободской // Актуальные вопросы имплантологии и остеосинтеза: Сб. науч. тр. Новокузнецк, СПб., 2002. - Ч. 4. - С. 160.

61. Слободской, А.Б. Оптимизация лечения пострадавших с переломами и вывихами ключицы методом чрескостного остеосинтеза / А.Б.

62. Слободской // Настоящее и будущее технологичной медицины: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. Новосибирск, 2002. -С. 140-141.

63. Слободской, А.Б. Оптимизация остеосинтеза переломов и вывихов ключицы / А.Б. Слободской // Актуальные вопросы и перспективы развития многопрофильного лечебного учреждения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. Шиханы, 2001. - С. 337-339.

64. Снитко, Н.К. Строительная механика: Учебник для вузов /Н.К. Снитко. 3-е изд. перераб.- М.: Высшая школа, 1980. - 432 с.

65. Старых, B.C. Способ хирургического лечения при переломах акромиального конца ключицы / B.C. Старых, A.A. Волна // Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. Ленинск-Кузнецкий, 2001. - С. 100.

66. Структура и свойства металлов и сплавов. Механические свойства металлов и сплавов: Справочник / Л.В. Тихонов, В.А. Кононенко, Г.И. Прокопенко, В.А. Рафаловский; Гл. ред. Л.Н. Лариков. Киев: Наук, думка, 1986. - 568 с.

67. Сушко, Г.С. Результат лечения перелома ключицы методом чрескожного остеосинтеза/ Г.С. Сушко // Ортопедия, травматология и протезирование. 1976. - № 7. - С. 88-86.

68. Сыса, Н.Ф. Лечение переломов и вывихов акромиального конца ключицы у детей / Н.Ф. Сыса // Заболевания и повреждения верхних конечностей у детей: Сб. науч. тр. JL, 1988. - С. 108-112.

69. Сысенко, Ю.М. К вопросу о лечении переломов ключицы / Ю.М. Сысенко, С.И. Новичков // Гений ортопедии. 2000. - № 2. - С. 86-89.

70. Сысенко, Ю.М. Чрескостный остеосинтез мини-аппаратом Илизарова при лечении больных с переломами трубчатых костей кисти / Ю.М. Сысенко, Д.В. Глухов // Гений ортопедии. 2002. - № 4. - С. 32-34.

71. Томич, С. Лечение симптоматических несращений ключицы методом Илизарова / С. Томич // Гений ортопедии. 2001. - № 3. - С. 24-27.

72. Тонких, С.А. К вопросу об оптимизации остеосинтеза переломов ключицы / С.А. Тонких, A.A. Коломиец, В.Э. Янковский // Многопрофильная больница: проблемы и решения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. Новосибирск, 2003. - С. 286-287.

73. Тонких, С.А. Характер микродеструкции костной ткани в области перелома ключицы / С.А. Тонких, В.Э. Янковский, A.A. Коломиец // Настоящее и будущее технологичной медицины: Материалы Всерос. науч.- практ. конф. Новосибирск, 2002. - С. 143-144.

74. Тонких, С.А. Причины неудовлетворительных исходов при внутреннем остеосинтезе ключицы / С.А. Тонких, В.Э. Янковский, A.A. Коломиец // Гений ортопедии. 2004. - № 1. - С. 114-117.

75. Триумфов, A.B. Топическая диагностика заболеваний нервной системы / A.B. Триумфов. М.: ООО «МЕДпресс», 1998. - 304 с.

76. Трубников, В.Ф. Травматология и ортопедия / В.Ф. Трубников. Киев: Вища школа, 1986. - 591 с.

77. Улащик, B.C. Новые методы и методики физической терапии / B.C. Улащик. Минск: Беларусь, 1986. - 175 с.

78. Улащик, B.C. Очерки общей физиотерапии / B.C. Улащик. Минск: Навука i тэхнша, 1994. - 200 с.

79. Уразгильдеев, Р.З. Стабильно-функциональный остеосинтез аппаратами наружной фиксации при вывихах и переломо-вывихах акромиального конца ключицы: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Р.З. Уразгильдеев; ЦИТО им. H.H. Приорова. М., 1997. - 19 с.

80. Уразгильдеев, Р.З. Стабильно-функциональный остеосинтез аппаратом чрескостной фиксации при вывихах и переломо-вывихах акромиального конца ключицы / Р.З. Уразгильдеев // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 1998. - № 4. -С.44-48.

81. Хан, X. Теория упругости / X. Хан. М.: Мир, 1988. - 173 с.

82. Ходжаев, P.P. Внеочаговый остеосинтез переломов ключицы у детей аппаратом Илизарова / P.P. Ходжаев, Т.С. Мусаев // Метод Илизарова -достижения и перспективы: Тез. докл. междунар. конф. Курган, 1993. -С. 113-114.

83. Шварцберг, И.Л. Методика оценки отдаленных результатов лечения переломов длинных трубчатых костей / И.Л. Шварцберг // Ортопедия, травматология и протезирование. 1980. - № 3. - С. 52-55.

84. Швед, С.И. Устройство для остеосинтеза коротких трубчатых костей кисти / С.И. Швед, Д.В. Глухов, С.И. Новичков // Гений ортопедии. -2002.-№3.-С. 34-36.

85. Шевкуненко, В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией / В.Н. Шевкуненко. М.: Медгиз, 1947. -567 с.

86. Шевцов, В.И. Аппарат Илизарова. Биомеханика / В.И. Шевцов, В.А. Немков , JI.B. Скляр. Курган: Периодика, 1995. - 165 с.

87. Шевцов, В.И. Оперативное удлинение нижних конечностей / В.И. Шевцов, A.B. Попков. М.: Медицина, 1998. - Гл. 2. - С. 25-69.

88. Шевцов, В.И. Реабилитация больных с хроническим остеомиелитом и костными кистами / В.И. Шевцов, А.И. Лапынин, A.B. Злобин. -Курган: Зауралье, 2003. 264 с.

89. Чичасова, Н.В. Локальная терапия хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата / Н.В. Чичасова // Русский медицинский журнал. 2001. - Т. 9, № 7-8. - С. 286-288.

90. Электромиографический контроль функционального состояния нервов и мышц при удлинении конечностей по Илизарову: Метод, рекомендации / Сост.: А.П. Шеин, В.И. Калякина, В.И. Криворучко и др. Курган, 1991. - 24 с.

91. Янсон, Х.А. Биомеханика нижних конечностей человека / Х.А. Янсон. Рига, 1975.-324 с.

92. A.c. № 2134081 РФ, МКИ А61 В17/60 Стержень для наружного чрескостного остеосинтеза / О.В. Бейдик, Н.В. Островский, В.Н. Лясников, К.Г. Бутовский, И.А. Катаев (РФ). № 97116559; Заявл. 07.10.97; Опубл. 10.08.99. Бюл. № 22. - С. 273.

93. А.С. 921548 СССР, МКИ А61 В17/66 Компрессионно-дистракционный аппарат / М.М. Евдокимов, В. М. Иванов (СССР). № 2969617; Заявл. 5.08.80; Опубл. 21.12.82. Бюл. № 15. - С. 16.

94. А.С. 1715333 СССР, МКИ А 61 В17/58 Компрессионно-дистракционный аппарат / Г.А. Илизаров (СССР). № 4055010/14; Заявл. 11.04.86; Опубл. 29.02.92. Бюл. № 8. - С. 20.

95. Пат. 2141271 РФ, МКИ А61 В17/66 Компрессионно-дистракционный аппарат для лечения переломов ключицы / К. П. Минеев, В.М. Безворитный (РФ). № 98108415; Заявл. 13.05.98; Опубл. 20.11.99. Бюл. № 32. - С. 116-117.

96. Пат. 2121315 РФ, МКИ А61 В17/66 Способ лечения переломов акромиального конца ключицы / В. С. Гудков, А.В.Скороглядов, М.М. Расшивалкин (РФ).

97. Пат. 2141359. РФ, МКИ А 61 N 1/30, А 61 К 35/78 Способ лечения неврологических и ортопедо-травматологических патологий / Найдин В.П., Бобков Ю.Г., Юрищев П.Е. (РФ). № 98104432/144; Заявл. 23.03.98; Опубл. 20.11.99. Бюл. 32. - С. 151-152.

98. Удостоверение № 1027 на рац. предложение. Компрессионно-дистракционный аппарат / М.М. Евдокимов, Ю.Г. Горюнов (СГМИ).

99. A comparison of nonoperative and operative treatment of type II distal clavicle fractures / A.S. Rokito, J.D. Zuckerman, J.M. Shaari et al. // Bull. Hosp. Jt. Dis. 2002-2003. - 61, 1-2. - P. 32-39.

100. Acute subclavian artery pseudoaneurysm after closed fracture of the clavicle / J.A. Serrano, P. Rodriguez, L. Castro et al. // Acta Orthop. Belg. -2003.-69,6. -P. 555-557.

101. Advanced textile composite ring for Ilizarov external fixator system / K.P.Baidya, S. Ramakrishna, R. Rahman, A. Ritchie // J. Proc. Instn. Mech. Engrs.- 2001.- Vol. 215, Pt. H. P. 11- 23.

102. Allen, B.F. Posterior fracture through the sternoclavicular physis associated with a clavicle fracture: a case report and literature review / B.F. Allen, C.J. Zielinski // Am. J. Orthop. 1999. - 28, 10. - P. 598-600.

103. AO-ASIF Original Instruments of the Swiss association for the study of internal fixation: Prospect. 1983.

104. Ballmer, F.T. Coracoclavicular screw fixation for unstable fractures of the distal clavicle. A report of five cases / F.T. Ballmer, C. Gerber // J. Bone Jt. Surg. 1991. - Vol. 73-B, N 2. - P. 291-294.

105. Berg, E.E. An intra-articular fracture-dislocation of the acromioclavicular joint / E.E. Berg // Am. J. Orthop. 1997. - 26, 9. - P. 633-634.

106. Brachial-plexus injury after clavicular fracture: case report and literature review / K.M. Rumball, V.F. Da Silva, D.N. Preston, C.C. Carruthers // Can. J. Surg. 1991. - 34, 3. - P. 264-266.

107. Bustman, O. Complications of plate fixation in fresh displaced midclavicular fractures / O. Bustman, M. Manninen, H. Pihlajaumki // J. Trauma. 1997.- 43, 5. - P. 778-783.

108. Capicotto, P.N. Midshaft clavicle nonunions treated with intramedullary Steinman pin fixation and onlay bone graft / P.N. Capicotto, K.G. Heiple, J.H. Wilbur // J. Orthop. Trauma. 1994. - 8, 2. - P. 88-93.

109. Chen, C.E. Delayed brachial plexus neurapraxia complicating malunion of the clavicle / C.E. Chen, H.C. Liu // Am. J. Orthop. 2000. -29, 4.-P. 321-322.

110. Chen, C.H. Surgical treatment for distal clavicle fracture with coracoclavicular ligament disruption / C.H. Chen, W.J. Chen, C.H. Shih // J. Trauma. 2002. - 52, 1. - P. 72-78.

111. Chu C.M. Fixation of mid-third clavicular fractures with Knowles pins: 78 patients followed for 2-7 years / C.M. Chu, S.J. Wang, L.C. Lin // Acta Orthop. Scand. 2002. - 73, 2. - P. 134-139.

112. Clavicular nonunion. 31/32 healed after plate fixation and bone grafting / N. Bradbury, J. Hutchinson, D. Hahn, C.L. Colton // Acta Orthop. Scand. 1996. - 67,4. - P. 367-370.

113. Clavicle malunion / K.Y. Chan, J.B. Jupiter, R.D. Leffert, R. Marti // J. Shoulder Elbow Surg. 1999. - 8, 4. - P. 287-290.

114. Compression of the anterior interosseous nerve after use of a RobertJones type bandage for a distal end clavicle fracture: case report / S. Suso, X. Alemany, A. Combalna, R. Ramyn // J. Trauma. 1994. - 36, 5. - P. 737-739.

115. Connolly, J.F. Nonunion of the clavicle and thoracic outlet syndrome / J.F. Connolly, R. Dehne // J. Trauma. 1989. - 29, 8. - P. 1127-1132.

116. Curtis, R.J. Operative management of children's fractures of the shoulder region / R.J Curtis // Orthop. Clin. North. Am. 1990. - 21, 2. - P. 315-324.

117. Dannuhl, C. Das kostoklaviculare Syndrom eine seltene Komplikation der Klavikulafraktur // C. Dannuhl, P.J. Meeder, S. Weller // Akt. Traumatol. - 1988. - 18,4. - S. 149-151.

118. Delia Santa, D.R. Fractures de la clavicule et lesions secondaires du plexus brachial / D.R. Delia Santa, A.O. Narakas // Z. Unfallchir. Versicherungsmed. 1992. - 85, 2. - S. 58-65.

119. Delia Santa, D. Late lesions of the brachial plexus after fracture of the clavicle / D. Delia Santa, A. Narakas, C. Bonnard // Ann. Chir. Main. Memb. Super. 1991.- 10, 6.-P. 531-540.

120. Die Technik der intramedullaren Osteosynthese der Klavikula mit elastischen Titannageln / A. Jubel, J. Andermahr, G. Schiffer, K.E. Rehm // Unfallchirurg. 2002. - 105, 6. - S. 511-516.

121. Dzupa, V. Fracture of the clavicle after surgical treatment for congenital pseudarthrosis / V. Dzupa, J. Bartonicek, M. Zidka // Med. Sci. Monit. 2004. - 10, 1. - P. CS1-4.

122. Edelson, J.G. The bony anatomy of clavicular malunions / J.G. Edelson // J. Shoulder Elbow Surg. 2003. - 12, 2. - P. 173-178.

123. Edwards, D.J. Fractures of the distal clavicle: a case for fixation / D.J. Edwards, T.G. Kavanagh, M.C. Flannery // Injury. 1992. - 23, 1. - P. 4446.

124. Edwards S.G. Nonoperative treatment of ipsilateral fractures of the scapula and clavicle / S.G. Edwards, A.P. Whittle, G.W. Wood // J. Bone Jt. Surg. 2000. - Vol. 82-A, N 6. - P. 774-780.

125. Effects of plate location and selection on the stability of midshaft clavicle osteotomies: a biomechanical study / M.R. Iannotti, L.A. Crosby, P. Stafford et al. // J. Shoulder Elbow Surg. 2002. - 11, 5. - P. 457-462.

126. Epidemiology of clavicle fractures / F. Postacchini, S. Gumma, P. De Santis, F. Albo // J. Shoulder Elbow Surg. 2002. - 11, 5. - P. 452-456.

127. Extension osteotomy in malunited clavicular fracture / U. Bosch, M. Skutek, G. Peters, H. Tscherne // J. Shoulder Elbow Surg. 1998. - 7, 4. -P. 402-405.

128. Die operative Behandlung der Klavikulafraktur Indikation, Operationsverfahren und Ergebnis / M. Fuchs, A. Losch, K.M. Stürmer // Zentralbl. Chir. - 2002. - 127, 6. - S. 479-484.

129. Geometrie properties and the predicted mechanical behavior of adult human clavicles / Jr.M.A. Harrington, T.S. Keller, J.G.Seiler et al. // J. Biomech. 1993.-26, 4-5. - P. 417-426.

130. Grant, L.J. Nonunion of the Fractured Clavicle: Evaluation, Etiology, and Treatment / L.J. Grant, G.M. McCluskey, T.C. David // J. South. Orthop. Assoc. 2000. - 9, 1. - P. 43-44.

131. Grassi, F.A. Management of midclavicular fractures: comparison between nonoperative treatment and open intramedullary fixation in 80 patients / F.A. Grassi, M.S. Tajana, F. D'Angelo // J. Trauma. 2001. - 50, 6.-P. 1096-1100.

132. Hackenbruch, W. Operative Behandlung der lateralen Klavikulafraktur mit der "Klavikula-Hakenplatte" / W. Hackenbruch, P. Regazzoni, K. Schwyzer // Z. Unfallchir. Versicherungsmed. 1994. - 87, 3. - S. 145-152.

133. Harnroongroj, T. The clavicular fracture: a biomechanical study of the mechanism of clavicular fracture and modes of the fracture / T. Harnroongroj, C. Tantikul, S. Keatkor // J. Med. Assoc. Thai. 2000. - 83, 6.-P. 663-667.

134. Hashiguchi, H. Clinical outcome of the treatment of floating shoulder by osteosynthesis for clavicular fracture alone / H. Hashiguchi, H. Ito // J. Shoulder Elbow Surg. 2003. - 12, 6. - P. 589-591.

135. Hill, J.M. Closed treatment of displaced middle-third fractures of the clavicle gives poor results / J.M. Hill, M.H. McGuire, L.A Crosby // J. Bone Jt. Surg. 1997. - Vol. 79-B, N 4. - P. 537-539.

136. Hou, C. A preliminary report on clinical application of biopoly ester ligament / C. Hou, A.Cheng, S.Gou // Chin. J. Repar. Reconstr. Surg. -1997.- 11,4 . P. 218-220.

137. Intraspinal migration of a Kirschner wire 3 months after clavicular fracture fixation / J.P. Regel, J. Pospiech, T.A. Aalders, S. Ruchholtz // Neurosurg. Rev. 2002. - 25, 1-2. - P. 110-112.

138. Intrathoracic migration of Kirschner wires / N.S. Chou, M.H. Wu, C.S. Chan et al. // J. Formos Med. Assoc. 1994. - 93, 11-12. - P. 974-976.

139. Immediate internal fixation for open fractures of the long bones of the upper and lower extremities / K. Yokoyama, M. Shindo, M. Itoman et al. // J. Trauma. 1994. - 37, 2. - P. 230-236.

140. Jones, G.L. Nonunion of the fractured clavicle: evaluation, etiology, and treatment / G.L. Jones, G.M. McCluskey, D.T. Curd // J. South Orthop. Assoc. 2000. - 9, 1. - P. 43-54.

141. Klein, P. Schultergürtelverletzung im Kindesalter. Operation oder konservatives Vorgehen? / P. Klein, G. Sommerer, W. Link // Unfallchirurgie. 1991. - 17, 1. - S. 14-18.

142. Kocher, M.S. Shoulder injuries from alpine skiing and snowboarding. Aetiology, treatment and prevention / M.S. Kocher, M.M. Dupri, J.A. Feagin // Sports Med. 1998. - 25, 3. - P. 201-211.

143. Kocher, M.S. Upper extremity injuries in the paediatric athlete / M.S. Kocher, P.M. Waters, L.J. Micheli // Sports Med. 2000. - 30, 2. - P. 117135.

144. Koelliker, F. Behandlungsergebnisse der Klavikula-Pseudarthrose / F. Koelliker, R. Ganz // Unfallchirurg. 1989. - 92, 4. - S. 164-168.

145. Kontakis, G.M. Subcoracoid trapping of the proximal fragment of a fractured clavicle / G.M. Kontakis, P.G. Katonis // J. Trauma. 1997. - 43, l.-P. 144-145.

146. Kryl, R. Surgical treatment for complicated clavicle fracture / R. Kryl // Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol. 1997. - 62, 1. - P. 15-19.

147. Krüger-Franke, M. Ergebnisse operativ behandelter lateraler Klavikulafrakturen / M. Krüger-Franke, G. Kühne, B. Rosemeyer // Unfallchirurg. 2000. - 103,1. - S. 38-44.

148. Kubiak, R. Operative treatment of clavicle fractures in children: a review of 21 years / R. Kubiak, T. Slongo // J. Pediatr. Orthop. 2002. -22, 6.-P. 736-739.

149. Late complications following clavicular fractures and their operative management / C.K. Kitsis, A.J.Marino, S.J. Krikler, R. Birch // Injury. -2003.-34, l.-P. 69-74.

150. Levy, O. Simple, minimally invasive surgical technique for treatment of type 2 fractures of the distal clavicle / O. Levy // J. Shoulder Elbow Surg. -2003.- 12, l.-P. 24-28.

151. Mandalia, V. Excision of a bony spike without fixation of the fractured clavicle in a jockey / V. Mandalia, V. Shivshanker, M.A. Foy // Clin. Orthop. 2003. - 409. - P. 275-277.

152. Maheshwari, J. Essential othopaedics / J. Maheshwari. Delhi: Interprint, 1997.-318 p.

153. McKee, M.D. Midshaft malunions of the clavicle / M.D. McKee, L.M. Wild, E.H. Schemitsch // J. Bone Jt. Surg. 2003. - Vol. 85-A, N 5. - P. 790-797.

154. McKee, M.D. Midshaft malunions of the clavicle. Surgical technique / M.D. McKee, L.M. Wild, E.H. Schemitsch // J. Bone Jt. Surg. 2004. -Vol. 86-A, Suppl. 1. - P. 37-43.

155. Migration von Kirschner-Drahten nach operativer Stabilisierung von Verletzungen im Bereich der Schulter Vier Fallberichte / S. Schindele, W. Hackenbruch, F. Sutter et al. // Swiss. Surg. -1999. - 5, 6. - P. 281-287.

156. Midshaft fractures of the clavicle with a shortening of more than 2 cm predispose to nonunion / M. Wick, E.J. Muller, E. Kollig, G. Muhr // Arch. Orthop. Trauma. Surg. 2001. - 121, 4. - P. 207-211.

157. Mullaji, A.B. Low-contact dynamic compression plating of the clavicle / A.B. Mullaji, J.B. Jupiter // Injury. 1994. - 25, 1. - P. 41-45.

158. Natali, J. Forensic medical implications of vascular injuries in orthopedic surgery / J. Natali // J. Mai. Vase. 1996. - 21, 4. - P. 206-215.

159. Ngarmukos, C. Fixation of fractures of the midshaft of the clavicle with Kirschner wires. Results in 108 patients / C. Ngarmukos, V. Parkpian, A. Patradul / J. Bone Jt. Surg. 1998. - Vol. 80-B, N 1. - P. 106-108.

160. Nigel, H. Harris Postgraduate textbook of clinical othopaedics / H. Nigel. Bristol: Press, 1983. - 1027 p.

161. Non-union of fractures of the mid-shaft of the clavicle. Treatment with a modified Hagie intramedullary pin and autogenous bone-grafting / D. Boehme, R.J. Curtis, J.T. De Haan et al. // J. Bone Jt. Surg. 1991. - Vol. 73-A, N 8. - P. 1219-1226.

162. Nonunion of a midshaft clavicle fracture associated with subclavian vein compression. A case report / S.D. Koss, H.T. Goitz, M.R. Redler, R. Whitehill // Orthop. Rev. 1989. - 18, 4. - P. 431-434.

163. Nordqvist, A. Mid-clavicle fractures in adults: end result study after conservative treatment / A. Nordqvist, C.J. Petersson, I. Redlund-Johnell // J. Orthop. Trauma. 1998. - 12, 8. - P. 572-576.

164. Nordqvist, A. The incidence of fractures of the clavicle / A. Nordqvist, C. Petersson // Clin. Orthop. 1994. - 300. - P. 127-132.

165. Nordqvist, A. The natural course of lateral clavicle fracture. 15 (1121) year follow-up of 110 cases / A. Nordqvist, C. Petersson, I. Redlund-Johnell // Acta orthop. Scand. 1993. - 64, 1. - P. 87-91.

166. Nowak, J. The aetiology and epidemiology of clavicular fractures. A prospective study during a two-year period in Uppsala, Sweden / J. Nowak, H. Mallmin, S. Larsson // Injury. 2000. - 31,5.-P.353-358.

167. Onstenk, R. Plexus-brachialisletsel door niet genezen of in afwijkende stand genezen claviculafracturen / R. Onstenk, M.J. Malessy, R.G. Nelissen // Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2001. - 145, 50. - P. 2440-2443. "

168. Orljanski, W. Spatlasion des Plexus brachialis nach Klavikulafraktur / W. Orljanski, H. Millesi, R. Schabus // Unfallchirurg. 1998. - 101, 1. - S. 66-68.

169. Peters, G. Die Verlangerungsosteotomie bei fehlverheilter Klavikulafraktur / G. Peters, U. Bosch, H. Tscherne // Unfallchirurg. 1997. - 100,4.-P. 270-273.

170. Pizio, Z. Fixation of multi-fragment fracture of the clavicle using an external stabilizer "Zespol" / Z. Pizio, T. Czuduk, Z. Olejnik // Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol. 1989. - 54, 4-6. - P. 341-343.

171. Post, M. Current concepts in the treatment of fractures of the clavicle / M. Post // Clin. Orthop. 1989. - 245. - P. 89-101.

172. Pseudarthrose congenitale de la clavicule / C. Cadilhac, B. Fenoll, A. Peretti et al. // Rev. Chir. Orthop. Repar. Appar. Mot. 2000. - 86, 6. - P. 575-580.

173. Retrosternal displacement after physeal fracture of the medial clavicle in children treatment by open reduction and internal fixation / C.A. Goldfarb G.S. Bassett, S. Sullivan, J.E. Gordon // J. Bone Jt. Surg. 2001. - Vol. 83-B, N 8. - P. 1168-1172.

174. Robinson, C.M. Primary nonoperative treatment of displaced lateral fractures of the clavicle / C.M. Robinson, D.A. Cairns // J. Bone Jt. Surg. -2004. Vol. 86-A, N 4. - P. 778-782.

175. Romero, J. Scapular neck fracture the influence of permanent malalignment of the glenoid neck on clinical outcome / J. Romero, P. Schai, A.B. Imhoff // Arch. Orthop. Trauma. Surg. - 2001. - 121, 6. - P. 313-316.

176. Roset-Llobet, J. Sports-related stress fracture of the clavicle: a case report / J. Roset-Llobet, Saly-Orfila J.M. // Int. Orthop. 1998. - 22, 4. - P. 266-268.

177. Schwarz, N. Osteosynthesis of irreducible fractures of the clavicle with 2.7-MM ASIF plates / N. Schwarz, K. Hücker // J. Trauma. 1992. -33, 2.-P. 179-183.

178. Shortening of clavicle after fracture. Incidence and clinical significance, a 5-year follow-up of 85 patients / A. Nordqvist, I. Redlund-Johnell, A. von Scheele, C.J. Petersson // Acta Orthop. Scand. 1997. - 68, 4.-P. 349-351.

179. Single or double plating for nonunion of the clavicle. / S. Sadiq, M. Waseem, B. Peravalli et al. // Acta Orthop. Belg. 2001. - 67, 4. - P. 354360.

180. Subcoracoid dislocation of the distal end of the clavicle. A case report / C. Torrens, C. Mestre, P. Purez, M. Marin // Clin. Orthop. -1998. 348. -P. 121-123.

181. Subclavian arterial injury associated with blunt trauma / T. Katras, U. Baltazar, D.S. Rush et al. // Vase. Surg. 2001. - 35, 1. - P. 43-50.

182. Surgical treatment of unstable fractures of the distal clavicle: a comparative study of Kirschner wire and clavicular hook plate fixation / T. Flinkkil, J. Ristiniemi, P. Hyvunen, M. Hamalainen // Acta Orthop. Scand. -2002.-73, l.-P. 50-53.

183. Surgical treatment of fractures of the distal clavicle with polydioxanone suture tension band wiring: an alternative osteosynthesis / J.W. Mall, C.A. Jacobi, A.W. Philipp, F.J. Peter // J. Orthop. Sei. 2002. -7, 5.-P. 535-537.

184. Therapie und Ergebnisse bei lateralen Klavikulafrakturen / M. Hessmann, L. Götzen, R. Kirchner, H. Gehling // Unfallchirurg. 1997. -100, l.-S. 17-23.

185. The effect of clamping a tensioned wire: implications for the Ilizarov external fixation system / M.A.Watson, K.J. Mathias, N. Maffulli, D.W.L. Hukins // J. Engineer. Med.- 2003.- Vol. 217. Part H.- P. 91-98.

186. The floating shoulder: clinical and functional results / K.A. Egol, P.M. Connor, M.A. Karunakar et al. // J. Bone Jt. Surg. 2001. - Vol. 83-A, N 8. -P. 1188-1194.

187. The results of operative resection of the lateral end of the clavicle / A. Eskola, S. Santavirta, H.T. Viljakka et al. // J. Bone Jt. Surg. 1996. - Vol. 78-A, N 4. - P. 584-587.

188. Treatment of distal clavicle fracture using Kirschner wires and tension-band wires / F.C. Kao, E.K. Chao, C.H. Chen et al. // J. Trauma. -2001.-51,3.-P. 522-525.

189. Type 2 fractures of the distal clavicle: a new surgical technique / J.A. Goldberg, W.J. Bruce, D.H. Sonnabend, W.R. Walsh // J. Shoulder Elbow Surg. 1997. - 6, 4. - P. 380-382.

190. Type II distal clavicle fractures: a retrospective review of surgical treatment / J. Kona, M.J. Bosse, J.W. Staeheli, R.L. Rosseau // J. Orthop. Trauma. 1990. - 4, 2. - P. 115-120.

191. Vascular thoracic outlet syndrome / L.B. Davidovic, D.M. Kostic, N.S. Jakovljevic et al. // World J. Surg. 2003. - 27, 5. - P. 545-550.

192. Webber, M.C. The treatment of lateral clavicle fractures / M.C. Webber, J.F. Haines // Injury. 2000. - 31, 3. - P. 175-9.

193. Waters, P.M. Short-term outcomes after surgical treatment of traumatic posterior sternoclavicular fracture-dislocations in children and adolescent / P.M. Waters, D.S. Bae, R.K. Kadiyala // J. Pediatr. Orthop. -2003.-23, 4.-P. 464-469.

194. Wentz, S. Reconstruction plate fixation with bone graft for mid-shaft clavicular non-union in semi-professional athletes / S. Wentz, C. Eberhardt, T. Leonhard // J. Orthop. Sei. 1999. - 4, 4. - P. 269-272.

195. Wiederherstellung der Symmetrie des Schultergürtels bei Klavikulafrakturen. Elastisch stabile intramedullare Osteosynthese vs. Rucksackverband / A. Jubel, J. Andermahr, C. Faymonville et al. // Chirurg. -2002.-73, 10.-S. 978-981.

196. Wilfinger, C. Laterale Klavikulafrakturen bei Kindern und Jugendlichen / C. Wilfinger, M. Hollwarth // Unfallchirurg. 2002. - 105, 7. -S. 602-605.

197. Yamaguchi, H. Results of the Bosworth method for unstable fractures of the distal clavicle / H. Yamaguchi, H. Arakawa, M. Kobayashi // Int. Orthop. 1998. - 22, 6. - P. 366-368.

198. Zenni, E.J. Open Reduction and Internal Fixation of Clavicle Fractures / E.J. Zenni, J.K. Krieg, J.M. Rosen // J. Bone Jt. Surg. 1981. -Vol. 63-A.-P. 147-151.

199. Zienkiewicz, O.C. The Finite Element Method / O.C. Zienkiewicz. -New York: McGraw Hill Book Company, 1989. 465 p.