Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Органосохраняющие и функционально-щадящие операции у больных с онкогенитальной патологией

На правах рукописи

ЛЕВЧЕНКО Наталья Евгеньевна

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНО-ЩАДЯЩИЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ОНКОГЕНИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ростов-на-Дону 2005

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В РОСТОВСКОМ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОМ ОНКОЛОГИЧЕСКОМ ИНСТИТУТЕ МЗиСР РФ (директор института - академик РАМН Ю.С. Сидоренко)

Научный консультант - доктор медицинских наук,

профессор Г.А. Неродо

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук,

профессор Т.Н. Моисеенко

- доктор медицинских наук, профессор Н.А. Огнерубов

- доктор медицинских наук, профессор В.П. Юровская

Ведущая организация - Волгоградский государственный

медицинский университет

Защита состоится ¿^С^^лХЗШЪ г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.083.01 при Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте МЗиСР РФ (344037, г. Ростов-на-Дону, ул. 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского научно-исследовательского онкологического института МЗ РФ.

Автореферат разослан 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Г.А. Неродо

«Зооб-У 2У32

5 §

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

В последние годы все чаще делается акцент на появление "новой философии" в лечении гинекологического рака: целью терапии сегодня является не только сохранение физического здоровья, но также и его качества (предупреждение посткастрационного синдрома, возможность в последующем иметь детей, используя экстракорпоральное оплодотворение с привлечением суррогатной матери) (Опшэ А., МагсИеШ М., 1999).

Органосохраняющий подход становится основным принципом современной хирургии. Эта позиция коснулась практически всех хирургических специальностей, включая и оперативную онкологию. Современные достижения медицинской техники и фармации позволили в значительной степени пересмотреть тактику лечения, прежде всего опухолевых заболеваний.

Учитывая возрастание за последние 10 лет почти вдвое заболеваемости гинекологическим раком у фертильных женщин и устойчивую тенденцию к учащению данного явления, вопрос о выборе оптимальной тактики лечения подобных больных приобретает особую актуальность (Сидоренко Ю.С., Неродо Г.А., 2004).

Исходя из этого, настоятельной потребностью современной оперативной гинекологии становится дальнейшее углубленное изучение вопросов функционально-сберегающих операций при сохранении абсолютной радикальности хирургического вмешательства. Тенденция общепринятого «стандартизированного» лечения сменяется концепцией «индивидуализированного» лечения. Нельзя не учитывать, что многие женщины желают сохранить «целость организма» (всЬойеЫ МЛ., Вешк* А., 2004).

Расстройства, возникающие после оперативного вмешательства, связанного с удалением матки и яичников, и затрагивающие как соматический, так и психоэмоциональный статус пациентки, носят название «посткастрационный (или постовариэктомический) синдром». Тяжелое ным

снижением качества жизни наблюдается более чем у 85% женщин, перенесших гистерэктомию в репродуктивном возрасте (Рубченко Т.И., 2000; ЯШсИ I, КЬа^рга, 2004).

В последние годы среди поступающих в стационары на лечение отмечается «омоложение» контингента больных с пре- и микроинвазивными стадиями рака шейки матки, в частности, за счет инфицирования онкогенными серотипа-ми вируса папилломы человека, а также за счет улучшения диагностики на ранних стадиях заболеваний. Все эти факторы в совокупности ставят острую проблему разработки принципов и методов органосберегающих операций в он-когинекологии.

Развитие функционально-щадящего подхода к лечению опухолей поставило перед онкологами задачу расширения возможностей этого метода при всех локализациях злокачественных новообразований, а также качественного улучшения отдаленных результатов лечения и адекватной реабилитации онкологических больных. Решение задач хирургического лечения опухолей движется в разных направлениях. Эти направления во многом определяются совокупностью значимых факторов: локализацией опухоли, ее стадией, гистологической структурой и т.д.; общебиологическими характеристиками: возрастом, полом, наличием вредных привычек, а также чувствительностью опухоли к повреждающим воздействиям (Чиссов В.И., 2002).

Таким образом, представляется своевременным и перспективным изучение проблемы развития органосохраняющих и функционально-щадящих хирургических методик в онкогинекологии.

Цель работы: улучшить результаты лечения и качества жизни пациенток с онкогенитальной патологией путем использования различных модификаций органосохраняющего оперативного вмешательства.

Для достижения целей были поставлены следующие задачи:

1. провести клиническую апробацию оригинальной методики выведения сохраненных яичников из зоны облучения у женщин репродуктивного возраста, больных раком шейки матки 1В стадии, в процессе комбинированного

лечения;

2. разработать и апробировать новый метод фиксации яичников в полости малого таза у женщин молодого возраста с доброкачественной и ранней онкологической патологией после гистерэктомии с сохранением яичников;

3. провести клиническую апробацию способа чрезвлагалищной экстирпации шейки матки с экстраперитонеальной лимфаденэктомией при раке шейки матки 1Аг - 1В стадий;

4. разработать и апробировать новый метод субтотальнбй экстирпации матки с фиксацией культи шейки матки к круглым маточным связкам для предотвращения несостоятельности мышц тазового дна у больных после радикальных операций.

Научная новизна работы

Впервые разработан и применен новый способ фиксации яичников (Заявка на изобретение №2004116626/14 (017708), приоритетная справка от 31.05.2004).

Впервые разработан и апробирован новый способ дренирования забрю-шинного пространства (Патент РФ №2215550 от 20.08.2003).

Впервые разработан и применен новый способ фиксации культи влагалища при экстирпации матки (Заявка на изобретение №2004116489/14 (017670), приоритетная справка от 31.05.2004).

Практическая значимость работы

Использование хирургической фиксации яичников к круглым маточным связкам с последующей их мобилизацией на втором этапе комбинированного лечения у женщин репродуктивного возраста, больных раком шейки матки 1В стадии, способствует сохранению гормональной активности половых желез и предотвращению посткастрационного синдрома, что позволяет полноценно реабилитировать пациенток.

Разработанная хирургическая методика фиксации сохраненных яичников в полости малого таза у больных репродуктивного возраста с предопухолевыми состояниями и преклиническими формами рака шейки и тела матки, с доброкачест-

венными опухолями матки и фоновыми процессами способствует продлению периода полноценной функции яичников до наступления менопаузы, предотвращая тем самым преждевременное угасание гормональной активности; кроме того, фиксация сохраненных яичников обеспечивает профилактику органических изменений в оставленных железах.

Применение метода чрезвлагалищной экстирпации шейки матки с экст-раперитонеальным удалением забрюшинных лимфатических узлов малого таза у женщин репродуктивного возраста с начальными формами рака шейки матки позволяет уменьшить травматичность оперативного вмешательства и сохранить специфические функции женского организма (гормональную, менструальную, сексуальную). Двойное дренирование забрюшинных пространств, в том числе через круглые маточные связки, способствует профилактике образования и инфицирования лимфокист.

Предложенный метод субтотальной экстирпации матки с фиксацией культи шейки матки к круглым маточным связкам позволяет сохранить анатомическую целостность тазового дна.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выведение сохраненных яичников из зоны облучения с последующим возвращением в ранее созданное ложе, сохраняет их функцию и препятствует развитию посткастрационного синдрома.

2. Фиксация оставленных яичников в полости малого таза у молодых больных после удаления матки продлевает их физиологическую функцию и осуществляет профилактику возникновения в них органических изменений.

3. Целесообразность применения чрезвлагалищной экстирпации шейки матки с экстраперитонеальным удалением забрюшинных лимфатических узлов малого таза у женщин репродуктивного возраста с начальными формами рака шейки матки.

4. Предотвращение развития нарушений специфических функций женского организма, связанных с сохранением функций тазового дна за счет применения оригинальной методики субтотальной экстирпации матки с фиксацией

культи шейки матки к круглым маточным связкам.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 31 марта 2005 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 25 научных работ, получен патент РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 320 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, 4-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 264 отечественных и 200 зарубежных источников. Работа содержит 58 таблиц и 83 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В настоящей работе представлены результаты исследования 305 больных с онкологической и неопухолевой патологией матки, находившихся на лечении в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте с 2002 по 2005 годы, которым были выполнены разработанные варианты органосохра-няющих операций. Все пациентки были распределены на 4 основные группы в зависимости от патологии и характера выполненного оперативного пособия.

По основным прогностическим факторам, включающим: возраст, стадию распространения опухолевого процесса, клинико-анатомическую форму заболевания, гистологическую структуру и степень дифференцировки опухоли, основные и контрольные группы были сопоставимы.

В 1-Ш основных группах преобладали пациентки в возрасте до 35 лет. В IV группе средний возраст больных приходился на промежуток 40-49 лет.

Первую группу составила 71 больная раком шейки матки 1В ст. репродуктивного возраста, из них 46 пациенткам проводилось комбинированное лечение, включающее расширенную экстирпацию матки с трубами с последую-

щим выведением яичников из зоны облучения. Контрольную группу составили 25 женщин, которым была произведена аналогичная операция с сохранением яичников, однако, без их выведения.

Больные обеих групп не имели патологии яичников, находились в репродуктивном возрасте; основное заболевание было представлено опухолью 1В стадии, морфологически - плоскоклеточным раком средней или высокой степени дифференцировки. В большинстве случаев - 30 (65%) - у пациенток в основной и у 32 (70%) - в контрольной группах преобладал плоскоклеточный рак с ороговением или с тенденцией к нему. У 16 (35%) больных исследуемой и 14 (30%) контрольной групп опухоли шейки матки были представлены плоскоклеточным раком без ороговения.

Факторы риска развития рака шейки матки в исследуемой группе совпадали по частоте с литературными данными: раннее начало половой жизни - у 65,0% женщин в основной и 60,0% - в контрольной группах; промискуитет - у 16 (34,8%) пациентов в исследуемой и 9 (36,0%) - в контрольной группах, наличие в анамнезе бактериальных и вирусных вагинозов - у 14 (30,4%) больных в основной и 8 (32,0%) - в контрольной группах.

Контактные кровомазания, возникавшие при половых контактах, спринцеваниях или поднятии тяжестей, были самыми частыми жалобами у 78,3% женщин в основной и 76,0% - в контрольной группах, Реже наблюдались: бели у 32,6% пациенток в основной и у 32,0% - в контрольной группах и кровянистые межменструальные выделения - в 34,8 и 36,0% случаев соответственно.

После проведенного планового предоперационного обследования, включающего определение исходной локализации опухоли, ее топографо-анатомических особенностей, уточнения степени распространенности процесса в пределах "ПЫЧоМо, всем пациенткам выполнялась расширенная гистерэктомия с сохранением яичников по модифицированной методике, предложенной академиком Ю.С.Сидоренко.

Вторую группу составили 78 пациенток молодого возраста с различной патологией матки; 48 из них были применены новые методы фиксации яични-

ков, оставленных после удаления матки с трубами. Контрольную группу составили 30 пациенток, прооперированных по традиционной методике удаления матки без фиксации сохраненных яичников.

В исследуемую основную группу вошли женщины, которым по поводу ранних форм рака шейки, тела матки, хориокарциномы, предопухолевых и доброкачественных заболеваний матки было выполнено удаление матки с сохранением яичников в полости малого таза с их фиксацией к круглым маточным связкам либо с формированием для них перитонеального ложа. В контрольную группу вошли пациентки со сходной патологией. Им было выполнено оперативное лечение в объеме гистерэктомии или надвлагалищной ампутации по традиционной методике со свободным оставлением яичников.

По характеру выявленной патологии все больные распределились следующим образом. В основной группе: рак шейки матки 0 стадии - 12 (25,0%), рак шейки матки 1а стадии - 6 (12,5%), хориокарцинома - 2 (4,2%), рак эндометрия 0 стадии - 8 (16,7%), рецидивирующий полипоз эндометрия - 4 (8,3%), доброкачественные опухоли матки и аденомиоз - 16 (33,3%). В контрольной группе: рак шейки матки 0 стадии - 6 (20,0%), рак шейки матки 1а стадии - 4 (13,3%), хориокарцинома - 2 (6,7%), рак эндометрия 0 стадии - 5 (16,7%), рецидивирующий полипоз эндометрия - 4 (13,3%), доброкачественные опухоли матки и аденомиоз - 9 (30,0%) (рис. 1).

РАК ШЕЙКИ МАТКИ 0 ст

РАК ШЕЙКИ МАТКИ 1А ст.

ХОРИКАРЦИНОМА РАК ЭНДОМЕТРИЯ 0 ст.

РЕЦИДИВИРУЮЩИИ ПОЛИПОЗ ЭНДОМЕТРИЯ

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МАТКИ И АДЕНОМИОЗ

Рис 1. Распределение больных второй группы по выявленной патологии.

После комплексного клинико-инструментального обследования и установления основного диагноза, уточнения сопутствующей патологии, обсуждения на консилиуме показаний к хирургическому лечению с сохранением яичников, всем больным были выполнены запланированные функционально-щадящие операции. В исследуемой группе удалению матки (гистерэктомия или надвлага-лищная ампутация) сопутствовала фиксация сохраненных яичников в полости малого таза одним из указанных выше способов. При наличии опущения стенок влагалища дополнительно производилась фиксация культи шейки матки или влагалища к круглым маточным связкам.

В третью группу вошли 74 женщины репродуктивного возраста с 1А2-1В стадиями рака шейки матки; 44 из них в качестве хирургического этапа лечения выполнялась чрезвлагалищная экстирпация шейки матки с экстраперитонеаль-ным удалением забрюшинных лимфатических узлов таза. Контрольную группу составили 30 пациенток, которым была произведена экстирпация матки с трубами, верхней третью влагалища и тазовой лимфаденэктомией.

У всех пациенток в анамнезе имелся хотя бы один фактор риска развития рака шейки матки, а у части больных - 34,1% основной группы и 46,7% контрольной - их было несколько. Более половины женщин в исследуемой и в контрольной группе - 56,8% и 60,0% соответственно - отметили раннее начало половой жизни; 31,8% пациенток основной и 36,7% контрольной групп указали на наличие большого количества половых партнеров в анамнезе; 36,4% больных исследуемой и 40,0% контрольной групп перенесли бактериальные и вирусные вагинозы, среди которых встречались (чаще в виде микстинфекций): папилло-мовирусная инфекция, вирус простого герпеса, гарднереллез, трихомониаз и хламидиоз.

Кровомазания являлись основной причиной обращения женщин в лечебно-профилактические учреждения. Данный симптом наблюдался у 32(72,7%) пациенток основной и 21(70,0%) - контрольной групп. Примерно с одинаковой частотой встречались кровянистые межменструальные выделения и бели (36,4% и 40,0% в первом случае и 31,8% и 36,7% во втором случае, соответст-

венно).

Среди наличия в анамнезе патологии шейки матки наиболее часто отмечены фоновые процессы: дисплазии 1-П степени встречались в 34,1% случаев в основной и 30,0% - в контрольной группах, плоские кондиломы - в 15,9% в исследуемой и 13,3% контрольной группах. Лейкоплакия наблюдалась у 11,4% больных в основной и 10,0% - в контрольной группах, полипы шейки матки отмечались у 11,4% пациенток исследуемой и 16,7% - контрольной групп.

При анализе заключений кольпоскопического исследования, которое являлось важным диагностическим тестом, установлено, что наиболее часто встречалась картина полей атипического эпителия - у 20 (45,5%) пациенток основной и 14 (46,7%) - контрольной групп. Стекловидный отек с атипическими сосудами наблюдался у 8 (18,2%) больных исследуемой и 3 (10,0%) - контрольной групп; папиллярная зона атипического эпителия - у 14 (31,8%) и 11 (36,7%) пациенток, соответственно. Реже всего отмечалась картина пролиферирующей лейкоплакии -у 2 (4,5%) женщин основной и 2 (6,7%) - контрольной групп. Всем женщинам проводилось гистологическое исследование биоптированного материала, прицельно взятого с поверхности шейки матки. В исследование не были включены пациентки, злокачественные новообразования которых были представлены адено-карциномой или низкодифференцированной опухолью, а также больные с локализацией опухоли в цервикальном канале. В большинстве случаев - у 32 (72,7%) больных в основной и у 20 (66,7%) в контрольной группах - преобладал плоскоклеточный рак с ороговением или с тенденцией к нему. У 12 (27,3%) больных исследуемой и 10 (33,3%) - контрольной групп морфологическое исследование обнаружило плоскоклеточный рак без ороговения.

В нашем исследовании выявлено преобладание экзофитной формы рака -у 30 (68,2%) больных основной и 19 (63,3%) пациенток контрольной групп, имеющей более благоприятное течение, объясняющееся сравнительно поздним поражением регионарных лимфатических узлов и отсроченным распространением на паравагинальную и параректальную клетчатку.

Бо'льным с варикозным расширением вен нижних конечностей оператив-

ному лечению предшествовала тазовая флебография в сочетании с экскреторной урографией, которая позволяла оценить анатомо-топографические взаимоотношения маточных сосудов и мочеточников, и предупредить возможные осложнения по ходу операции.

Пациенткам основной группы в качестве хирургического этапа лечения выполнялась чрезвлагалищная экстирпация шейки матки с экстраперитонеаль-ным удалением забрюшинных лимфатических узлов таза.

Четвертая группа представлена 82 пациентками с предопухолевыми и доброкачественными заболеваниями тела и фоновой патологией шейки матки; 50 из них были прооперированы по методике субтотальной экстирпации матки и фиксацией культи шейки матки к круглым маточным связкам с целью предотвращения несостоятельности мышц тазового дна. Контрольную группу составили 32 больные, которым была выполнена экстирпация матки по стандартной методике.

У 8 (16,0%) больных основной и 7 (21,8%) контрольной групп имелось опущение стенок влагалища. Выраженность опущения оценивалась по степени подвижности шейки матки, согласно методике, предложенной академиком РАМН Ю.С. Сидоренко. При этом у 5 (10,0%) женщин исследуемой и 4 (12,5%) контрольной групп констатирована I степень опущения (подвижность тазового дна 5-6 см); 3 (6,0%) пациенток основной и 3 (9,3%) контрольной групп страдали опущением II степени (подвижность тазового дна 6-7 см).

Особенности предоперационного обследования, кроме различных мероприятий, включали специальные диагностические процедуры, направленные на исключение инвазивных опухолевых поражений шейки и тела матки. При этом почти у половины больных как в основной, так и в контрольных группах, обнаружены гиперпластические изменения в эндометрии, в том числе, атипическая железистая гиперплазия в 28% у больных основной и в 46,9% - контрольной групп.

Для оценки адекватности и эффективности предлагаемых хирургических

методик в динамике наблюдения использовались: общеклинический, цитологический, морфологический, кольпоскопический, ультразвуковой, рентгенологический и гормональный методы исследования. Полученные результаты обрабатывались общепринятыми статистическими методами.

Результаты исследования

Пациенткам первой основной группы выполнялась расширенная гистерэктомия с сохранением яичников по модифицированной методике, предложенной академиком РАМН Ю.С.Сидоренко. Операция производится по общепринятому варианту, включающему экстирпацию матки с верхней третью влагалища, удаление параметральной клетчатки и лимфатических узлов по ходу общих, наружных и внутренних подвздошных сосудов, а также запирательного нерва. После дополнительной обработки кожи в области глубокого пахового кольца производят дренирование круглой маточной связки со стороны кожи иглой Дюфо, что выполняется под мануальным и визуальным контролем. Через иглу проводят тонкий силиконовый катетер, содержащий мерсиленовую нить, которая закрепляется на конце круглой маточной связки (рис. 2).

Рис. 2. Дренирование через круглую маточную связку.

Затем выделяют тканевый стебель с сосудами, питающими яичник. С це-

лью создания ложа для оставленного яичника круглую связку натягивают, ее брюшину Т-образно надсекают и разворачивают (рис. 3).

Рис 3 Формирование ложа для сохраненного яичника из круглой маточной связки' а — Т-образный надрез; б — сформированное ложе.

Для последующей рентгенологической визуализации гонад культю собственной связки яичника помечают танталовой скрепкой (рис. 4).

Рис 4 Яичник с танталовой скрепкой.

Следующим этапом сохраненный яичник укладывают в образованный разрез. Для этого культя собственной связки яичника подшивается к брюшине круглой маточной связки в дистальной части разреза. Далее, несколькими швами яичник фиксируется к развернутым краям брюшины круглой маточной связки (рис. 5).

Рис 5 Яичник, фиксированный к круглой маточной связке.

Таким образом, яичникам придается положение, имитирующее разрушенный во время операции связочный аппарат половых желез. Аналогичные манипуляции выполняются на втором яичнике. Затем, для придания мобильности гонадам производится дополнительное дренирование по передней аксил-лярной линии в гипохондральных областях. Через иглу проводят катетер с мер-силеновой нитью, которая фиксируется на дистальном отрезке круглой маточной связки (рис. 6).

Рис. 6. Дренирование по передней аксилдярной линии.

Таким образом, натягиванием лигатуры, выведенной в подреберье, яичник перемещается вверх, а с помощью нити, проведенной через круглую маточную связку, - вниз. Завершая операцию, производят дренирование забрю-шинных пространств полихлорвиниловыми трубками с перфорациями для предотвращения образования лимфокист.

Адъювантная дистанционная телегамматерапия проводилась всем больным по стандартной методике, но с одной особенностью. Перед проведением сеанса лучевой терапии натягиванием верхних лигатур яичники выводили из зоны облучения. После окончания сеанса, с помощью нижних нитей гонады возвращали в малый таз, в ранее созданное ложе. Подобное перемещение яичников препятствовало перекруту сосудисто-питающей ножки и активизировало кровоток.

Расположение половых желез после мобилизации контролировалось рентгенологически, так как культи собственных связок яичников интраопера-ционно помечались рентгенконтрастными танталовыми скрепками. Во время проведения дистанционной лучевой терапии выполнялась обзорная рентгенограмма, при которой гонады, меченные танталовыми скрепками, определялись вне поля облучения (рис. 7).

I- Ромбовщное поле облучения —1

Рис. 7. Расположение яичников во время сеанса лучевой терапии.

Завершая лучевую терапию, нити поочередно натягивали до упора, извлекали катетеры и отсекали лигатуры на уровне кожи. Таким образом, яичники, возвращенные в анатомически и физиологически выгодное положение, располагались в малом тазу (рис. 8).

Рис 8 Общий вид яичников в ложе с лигатурами, создающими мобильность

У пациенток после комбинированного лечения по данной методике оценивалось состояние гонад с помощью ультразвукового сканирования с доппле-рометрией. Физиологическая активность яичников анализировалась по изменению гормонального статуса через 12, 24 и 36 месяцев.

Для клинической оценки состояния больных после лечения на тех же этапах наблюдения использовалась анкета «Климакс» с вычислением индекса Куппермана.

Наибольшая частота функциональных нарушений яичников (78,2% в основной и 96,0% - в контрольной группах) зарегистрирована на первом этапе наблюдения, т.е. через 3 месяца после проведенного комбинированного лечения, и в основном (60,9% и 68,0%, соответственно) характеризовалась слабой степенью функциональной недостаточности. К концу первого года данный показатель уменьшился до 47,7% и 76,0%, соответственно, а еще через год он составил всего 8,7% в основной и 24,0% - в контрольной группах.

Таким образом, изучая клиническую оценку состояния прооперированных больных в основной группе, обнаружено, что перечисленные симптомы носили временный и слабовыраженный характер, что позволило считать функцию сохраненных яичников вполне адекватной для обеспечения удовлетворительного качества жизни.

Эти данные корригировали с показателями, полученными при проведении контрольной ультрасонографии с допплеровским картированием. В качестве доказательных аргументов избраны изменения размеров яичников, площади фронтального среза, которая является одним из параметров, косвенно характеризующим адекватность их функции, а также показатели спектральной доппле-рографии в яичниковых артериях и сосудах паренхимы гонад.

До лечения размеры яичников у всех пациенток соответствовали нормативным показателям. (8,15±0,34 см2, № 8,12±0,6 см2) (Бодяжина В.И., 1990). На этапах наблюдения размеры гонад незначительно варьировали, оставаясь в пределах нормы. А к концу исследования (36 мес.) у всех пациенток размеры половых желез практически не отличались от первоначальных.

При исследовании изменения скоростных параметров кровотока во время допплерометрии во всех случаях определялась редукция кровотока - снижение показателей максимальной скорости кровотока по отношению к исходным значениям составляло 80,8%. Мы это связывали с интраоперационным лигирова-нием маточной артерии. Наряду с этим, указанная скорость была адекватной для обеспечения полноценной функции яичников, что подтверждалось несколькими фактами.

Во-первых, при проведении цветового допплеровского картирования практически во всех наблюдениях кровоток хорошо визуализировался в паренхиме яичников (регистрировались многочисленные цветовые локусы, расположенные по периферии и в центре) и в яичниковой артерии.

Во-вторых, обнаружено резкое возрастание с последующим снижением максимальной скорости кровотока, что характеризует созревание и овуляцию фолликула, которая подтверждалась гормональными исследованиями (рис. 9,10).

Рис. 9. Скорость кровотока в яичниковой ар- Рис. 10. Изображение правого яичника с

терии правого яичника в предовуляторный наличием в нем фолликула

период.

При изучении гормонального статуса определялись уровни эстрадиола, прогестерона, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов в плазме крови. Анализ проводился в фолликулиновую фазу менструального цикла до операции с целью определения исходной функции яичников и после комбинированного лечения в соответствующее ей время через 12, 24 и 36 месяцев. В качестве контроля в фолликулиновую фазу цикла исследовался уровень гормонов у женщин контрольной группы. Полученные данные показали, что после лучевой терапии возвращенные в малый таз яичники сохраняют свою функцию в течение 3-х лет наблюдения, причем уровни половых гормонов практически соответствуют исходным значениям и совпадают с нормой: эстра-диол - 454,6+93,2 нмоль/л, прогестерон - 2,62±0,5 нмоль/л, лютропин -3,0±1,7нмоль/л, фоллитропин - 6,8±0,8 нмоль/л.

У больных контрольной группы обнаружена выраженная тенденция к ослаблению гормональной активности яичников, которая возникала через 12 месяцев после операции и продолжалась в течение последующего наблюдения. К 36 мес. содержание эстрадиола у пациенток контрольной группы не достигало нижней границы нормальных возрастных показателей, снизившись в 5 раз по сравнению с основной группой больных; уровень прогестерона был снижен более, чем в 20 раз. В этот период отмечено также сочетание высокой гонадотропной активности гипофиза с низкими показателями продукции стероидов: концентра-

ция фолликулостимулирующего гормона превышала таковую почти в 9 раза, а лютеинизирующего гормона - в 7 раз, что свидетельствовало о наличии тканевых изменений в яичниках, сопровождавшихся повышением порога чувствительности к действию тропных гормонов и неспособностью в связи с этим адекватно реагировать на их стимулирующее воздействие, что и составило основу недостаточности половых желез. Различия были статистически значимы.

В течение 3-х лет наблюдения за больными в основной группе возврата заболевания не было.

Итак, изучая клиническую картину больных, оперированных по предложенной методике, мы пришли к выводу, что перечисленные симптомы дисфункции яичников носили временный и слабовыраженный характер, что позволило считать функцию сохраненных яичников вполне адекватной для обеспечения удовлетворительного качества жизни.

Проведенные исследования позволили утверждать, что хирургическая методика, предложенная академиком РАМН Ю.С. Сидоренко, не только позволяет предупредить лучевую кастрацию, но и сохраняет полноценное функционирование яичников, по крайней мере, в течение трех лет наблюдения, что в перспективе сохраняет шанс использования экстракорпорального оплодотворения. Это обеспечивается надежной фиксацией гонад, возвращенных после лучевой терапии в анатомически и физиологически привычное положение, имитирующее связочный аппарат яичников и предупреждающее перегиб сосудисто-питающей ножки.

Во второй исследуемой группе больных удалению матки (гистерэктомия или надвлагалищная ампутация) сопутствовала фиксация сохраненных яичников в полости малого таза к круглым маточным связкам либо к брюшине с формированием для них перитонеального ложа.

Хирургическое лечение в объеме удаления матки без яичников у всех больных с начальной онкологической, фоновой и предопухолевой патологией

отвечало задачам радикального лечения, а у больных с доброкачественной или

неопухолевой патологией было достаточным и оптимальным.

Способ 1 (рис. 11). Свободный конец культи круглой маточной связки подтягивается за оставленную лигатуру (кетгутовую или шелковую) и соединяется отдельным(и) швом(швами) с собственной связкой яичника. Культя круглой маточной связки не должна иметь избыточную длину во избежание «провисания» фиксированного яичника. В дальнейшем производится перитонизация культи влагалища и послойное ушивание брюшной полости.

Рис. 11. Фиксация яичников 1 способом.

Способ 2 (рис. 12). После удаления матки и обшивания стенок влагалища культи круглых маточных связок подтягивают и приподнимают за оставленные на них лигатуры, и путем рассечения париетальной брюшины выделяют до основания. Собственные связки яичников подшивают одним или двумя кетгуто-выми швами под основания круглых связок на своей стороне.

Свободный конец круглой связки «погружают» в линию перитонизации (или используют для дополнительной фиксации культи влагалища или шейки матки).

Рис 12. Фиксация яичников 2 способом.

Способ 3 (рис.13). После удаления матки и проведения гемостаза в стенке влагалища круглая связка натягивается за лигатуру. Брюшина связки Т-образно надсекается и разворачивается. Сохраненный яичник укладывается в образованный разрез; край брюшины свободного конца круглой связки скрепляется с брюшиной воронко-тазовой связки с боковых сторон. Собственная связка яичника фиксируется к брюшине круглой маточной связки у вершины разреза. Таким образом, создается ложе для оставленного яичника. Далее следует перито-низация культи влагалища и ушивание передней брюшной стенки.

Рис 13. Фиксация яичников 3 способом.

Способ 4. После экстирпации или надвлагалищной ампутации матки с трубами яичники свободно располагаются в полости малого таза. При невозможности фиксации яичников известным способом из-за анатомических особенностей - укороченных воронко-тазовых и круглых маточных связок - имитируют утраченный яичниками связочный аппарат и фиксируют их к соседним анатомическим структурам. На культях собственных связок яичников оставляют лигатуры, за которые подтягивают яичники и фиксируют их к боковым стенкам малого таза, вокруг яичника формируют ложе, фиксируя его к тканям париетальной брюшины малого таза отдельными узловыми швами (рис. 14). В дальнейшем производится перитонизация культи влагалища и послойное ушивание брюшной полости.

Вышеизложенные способы фиксации сохраненных яичников в полости малого таза используются также при выполнении надвлагалищной ампутации матки и осуществляются после этапа отсечения тела матки и гемостаза в культе шейки матки.

Различные способы (варианты) фиксации яичников после удаления матки в объеме гистерэктомии или надвлагалищной ампутации с трубами зависят от состояния связочного аппарата матки и яичников, длины круглых и воронко-тазовых связок, их толщины и трофики. Весьма важную роль играет состояние

Рис. 14. Фиксация яичников 4 способом.

вен воронко-тазовых связок. Так, при значительной длине воронко-тазовых связок предпочтительнее пользоваться способом 2 для большей надежности фиксации яичников. Данный способ подходит и при наличии варикозно расширенных вен воронко-тазовых связок, так как при этом удается избежать провисания органа.

Напротив, при относительно коротких круглых маточных и воронко-тазовых связках удобнее использовать способ 1 и 4, так как наряду с обеспечением выгодного анатомического положения яичников не произойдет насильственного перерастяжения тканей и, как следствие, не возникнут тазовые боли, а межсвязочное соединение будет состоятельно.

При индивидуально больших размерах яичников и достаточной толщине и хорошей трофике круглых маточных связок, а также при отсутствии варикозных изменений вен воронко-тазовых связок можно воспользоваться способом 3. Он требует более кропотливой и тонкой работы хирурга и несколько больших затрат времени. Однако, у молодых, малорожавших женщин указанный способ надежно фиксирует яичники.

В случае опущения внутренних половых органов хирургическое пособие дополнялось фиксацией сформированной культи влагалища или шейки матки круглыми маточными связками (рис. 15) по методике академика РАМН Ю.С. Сидоренко (Авт. свид № 984472 «Способ фиксации культи шейки матки»).

Рис 15 Дополнительная фиксация культи шейки матки круглыми маточными связками

Для оценки эффективности апробируемой методики в динамике наблюдения использовались общеклинический, анкетный, ультрасонографический, рентгенологический, гормональный методы исследования. Результаты оценивались через 3, 12, 24 и 36 мес. с момента операции. Полученные результаты обработаны общепринятыми статистическими методами.

Опрос больных основной и контрольной группы проводился по модифицированной анкете. В ней выраженность функциональной недостаточности яичников оценивается по интенсивности клинических проявлений климактерического синдрома по шкале с 30-балльной оценкой. Нами обнаружено, что признаки функциональной недостаточности яичников различной степени выраженности максимально проявлялись спустя 3 мес. после операции (у 96% больных), впоследствии симптоматика регрессировала, и по прошествии 24, а затем и 36 мес. отдельные легкие проявления, в основном, психоэмоционального характера сохранились у 14% пациенток, практически не оказывая отрицательного влияния на качество жизни. Таким образом, 86% женщин к концу наблюдения были полностью удовлетворены результатами хирургического лечения.

Тенденция к постепенному восстановлению функции яичников наблюдалась и в контрольной группе больных. Пик проявлений функциональной недостаточности яичников также приходился на 3 мес. после операции (100% больных). Однако, регресс симптоматики происходил значительно медленнее, чем в основной группе. Восстановление оптимальной функции яичников произошло у меньшего числа больных. Так, при опросе больных через 24 и 36 мес. после лечения признаки функциональной недостаточности яичников наблюдались у 56 и 42% женщин, соответственно. Указанные различия между основной и контрольной группами статистически достоверны уже с 12 мес. послеоперационного наблюдения. С сожалением приходится констатировать, что у 4 (13,3%) пациенток этой группы к 36 мес. наблюдения клиника синдрома функциональной недостаточности яичников усугубилась и требовала назначения корригирующего лечения.

Вегетососудистые расстройства, эндокринно-обменные нарушения, вновь

возникшая или обострившаяся соматическая патология, сочетались у больных обеих групп с изменениями размеров и, соответственно, площади яичников. Сонографический контроль обнаружил отклонения (уменьшение, увеличение) размеров яичников у 4 (8,3%) больных основной группы в течение всего периода наблюдения, при этом изменение средней величины площади по сравнению с исходной к 36 мес. составило 0,70%±0,35%. В контрольной группе больных колебания площади яичников за время наблюдения зафиксированы у 9 (30,0%) больных (увеличение, уменьшение, кистозная трансформация). Таким образом, отклонение средней величины площади желез по отношению к исходной составило 75,50+2,59%. Между основной и контрольной группами различия статистически значимы (р<0,02). У 2 (6,7%) больных контрольной группы диагностированы опухолевидные изменения оставленных яичников. Женщины подвергнуты повторному хирургическому вмешательству: произведена овариэкто-мия с двух сторон. Гистологическое исследование удаленных яичников показало наличие гладкостенных кист у одной больной и серозной цистаденомы - у другой.

Допплеровское исследование сохраненных яичников у пациенток исследуемой и контрольной групп больных также выявило существенные различия.

В процессе исследования отмечено, что структура сохраненных яичников в основной группе женщин соответствует физиологической норме. Позиция их соответствует заданной интраоперационно. В структуре яичников больных контрольной группы встречаются гипопластические изменения гонад, признаки мелкокистозной дегенерации. Яичники визуализировались в зоне ложа удаленной матки, в области заднего свода, между петлями кишечника, т. е. топография их была неопределенной.

Допплеровское картирование в основной группе больных не обнаружило существенных изменений в ангиоархитектонике фиксированных яичников; цветовые локусы располагались по периферии и в центре органа равномерно,

количество их было достаточным. Исследование в контрольной группе зафиксировало более чем у половины больных аваскулярный тип кровоснабжения яичников, отсутствие выраженной ангиоархитектоники в зоне ворот яичников, снижение числа или полное отсутствие цветовых локусов. Указанное обстоятельство связано с уменьшением калибра артериальных сосудов стромы яичников вследствие существенной редукции кровотока.

Анализ данных допплерометрии показал, что как в основной, так и в контрольной группах больных скорость артериального кровотока ниже физиологической нормы. Снижение притока крови связано с интраоперационным лигиро-ванием яичниковой ветви маточной артерии. Обнаружено, что кровоток в фиксированных яичниках у больных основной группы снижен, в среднем, на 20,3%, по сравнению с интактными гонадами, и составил 79,7%. В контрольной группе пациенток отмечено снижение артериального кровотока на 60,2%, что составило, в среднем, 39,8% по отношению к показателям у неоперированных женщин. Различия между группами достоверны (р<0,05).

Флебографические исследования, произведенные пациенткам исследуемой группы после выполнения надвлагалищной ампутации матки, позволили визуализировать топографию фиксированных яичников, которая не изменялась с течением времени, физиологическое расположение яичниковых вен и сплетений, их достаточное контрастирование говорит об адаптации желез в течение 36 мес. после операции в новых условиях кровотока и изменениях венозного русла малого таза (рис. 16).

При флебографии у пациенток контрольной группы отмечены следующие изменения: транспозиция дуг яичниковых вен в нижние отделы малого таза, обеднение кровотока яичниковых сплетений, диспозиция нефиксированных яичников, контрастирование паравагинального и парацервикального сплетений с варикозным расширением вен, что свидетельствует о повышении внутрисосу-дистого давления и субкомпенсации кровотока в этих условиях (рис. 17).

Рис. 16. Флебограмма больной К. после Рис. 17 Флебограмма больной Л. после над-иадвлагалищной ампутации матки с фикса- влагалищной ампутации мают без фиксации цией сохраненных яичников (основная сохраненных яичников (контрольная группа),

группа).

Исследование гормонального статуса больных исследуемой группы на этапах лечения (через 3,12, 24-36 мес. после операции) показало, что состояние гормонопродуцирующей активности фиксированных во время операции яичников остается в границах физиологической для репродуктивного возраста нормы; ответ яичников на стимулирующее воздействие гонадотропных гормонов вполне адекватен.

У больных контрольной группы обнаружена выраженная тенденция к ослаблению гормональной активности нефиксированных яичников, которая возникала сравнительно рано после операции (12 мес.) и продолжалась в течение последующего наблюдения. К 36 мес. содержание эстрадиола у пациенток контрольной группы не достигало нижней границы нормальных возрастных показателей (96,9+12,2 нмоль/л), снизившись в 6 раза по сравнению с основной группой больных (596,5±84,8 нмоль/л); уровень прогестерона был снижен более, чем в 20 раз (0,11±0,08 нмоль/л). В этот период отмечено также сочетание высокой гонадотропной активности гипофиза с низкими показателями продукции стероидов, концентрация фолликулостимулирующего гормона превышала таковую почти в 28 раз, а лютеиризирующего гормона - в 7 раз, что свидетель-

ствовало о наличии тканевых изменений в яичниках, сопровождавшихся повышением порога чувствительности к действию тропных гормонов и неспособностью в связи с этим адекватно реагировать на их стимулирующее воздействие, что и составило основу недостаточности половых желез. Различия были статистически значимы.

Таким образом, проведенные нами исследования позволяют заключить, что изученная хирургическая методика физиологического сохранения оставленных после удаления матки яичников с полным правом может рассматриваться как один из вариантов превентивной реабилитации молодых женщин с начальной онкологической патологией матки. Изученный нами способ фиксации оставленных после гистерэктомии яичников позволяет длительно сохранить их функцию, избежать проявлений гормонального дефицита и связанного с этим ухудшения соматического и психоэмоционального здоровья фертильных женщин.

В третьей исследуемой группе больным в качестве хирургического этапа лечения выполнялась чрезвлагалищная экстирпация шейки матки с экстрапери-тонеальным удалением забрюшинных лимфатических узлов таза. Пациенткам контрольной группы была произведена экстирпация матки с трубами, верхней 1/3 влагалища и тазовой лимфаденэктомией.

Принцип предложенной нами операции заключается в том, что со стороны влагалища высоко выделяется и экстирпируется шейка матки. Операция заканчивается экстраперитонеальным удалением лимфатических узлов таза.

Данная оперативная методика выполняется следующим образом. Скальпелем делается полукруглый разрез на передней стенке шейки матки, а затем рассекается передняя стенка влагалища на участке от выходного отверстия мочеиспускательного канала до полукруглого разреза (рис.18).

Таким образом, полученный разрез выглядит в виде перевернутой буквы «Т». Острым путем влагалищная стенка отделяется от расположенного выше мочевого пузыря, вначале с правой, затем с левой стороны. Тупоконечными

ножницами отделяется задняя влагалищная стенка мочевого пузыря от шейки матки, и хирург заканчивает циркулярный разрез (рис. 19).

Рис 18. Отсепарование передней стенки Рис. 19. Отсепарование задней стенки

влагалища. влагалища.

Затем тупым путем задняя влагалищная стенка отделяется вверх примерно на 1см. Отделив мочевой пузырь от шейки матки, и, вскрыв заднюю влагалищную стенку, обнажается параметрий сбоку от шейки матки. Хирург накладывает швы, проходящие через ткань левого и правого параметрия выше шейки матки. Таким же образом выше накладывается еще 2-3 шва. На левый, а затем на правый параметрий на уровне удаления шейки матки, хирург накладывает изогнутый пеановский зажим (рис. 20).

Рис. 20. Наложение кетгутовых швов на параметрии с обеих сторон, выделение шейки матки.

Хирург надсекает ткань параметрия с обеих сторон возле пеановских зажимов, накладывая на нее кетгутовый шов, затем через 2 культи на параметрий накладывается последний шов, который не завязывается, а фиксируется пеа-новским зажимом. Хирург скальпелем удаляет шейку матки на уровне нижнего шва (рис. 21).

Рис. 21 Удаление шейки матки на уровне нижнего маточного сегмента. Далее производится ушивание культи матки, и завязываются наложенные ранее швы (рис. 22)

Рис. 22. Обшивание стенок влагалища и культи матки, формирование наружного зева. Следующим этапом проводится экстраперитонеальное удаление лимфатических узлов таза.

Проведение лимфаденэктомии осуществляется по общепринятой хирур-

гической методике. Забрюшиниое пространство дренируется перфорированной пластиковой трубкой для отвода лимфы и тонким ниппелем через круглую маточную связку для подведения в зону экстирпации лимфатических узлов лекарственных препаратов.

Послеоперационный период у больных основной группы протекал без каких-либо особенностей и осложнений. Заживление раны у всех 44 пациенток исследуемой группы произошло первичным натяжением. При анализе непосредственных результатов хирургического лечения следует обратить внимание на то, что благодаря индивидуальному выбору варианта выполнения данной манипуляции большинство пациенток не ощущали дискомфорта, у них не было выраженных тазовых болей и температурной реакции. Длительность пребывания в стационаре в среднем составила 11 койко-дней и определялась, кроме общего состояния, активностью лимфореи по забрюшинным дренажам. При диспансерных осмотрах через 3, 6, 12 и 36 месяцев отмечено, что нормальный менструальный цикл в среднем восстанавливался через 2-3 месяца, при этом признаков функциональной недостаточности яичников не выявлялось.

Признаков рецидива опухоли или появления метастазов за трехлетний период наблюдения обнаружено не было.

Послеоперационный период у больных контрольной группы, которым была произведена гистерэктомия с трубами, верхней 1/3 влагалища и тазовой лимфаденэктомией протекал без особенностей. Заживление послеоперационной раны у всех больных первичным натяжением.

Жалобы на наличие приливов, эмоциональной неустойчивости, дисфории предъявляли 8 (26,7%) женщин, что связано как со стрессорным воздействием оперативного вмешательства, так и хирургической травмой сосудов, питающих яичники вследствие удаления органа-мишени-матки. Лишь в 1 случае течение послеоперационного периода осложнилось образованием лимфокисты, потребовавшей пункции и эвакуации ее содержимого. Длительность пребывания в стационаре в среднем составила 17 койко-дней.

Признаки функциональной недостаточности яичников легкой степени

обнаруживались у 2 (6,7%) пациенток контрольной группы, что могло быть следствием преобладания кровотока в яичниковой ветви маточной артерии, при лигировании которой возникло существенное снижение кровоснабжения яичников. Однако данные явления полностью исчезли ко 2-му году наблюдения.

Таким образом, представленные результаты дают основание полагать, что предложенная и апробируемая методика имеет преимущества перед гистерэктомией с трубами, верхней третью влагалища и тазовой лимфаденэктомией. Данный способ является более физиологичным для женщин репродуктивного возраста, так как позволяет сохранить орган, непосредственно участвующий в реализации гормональной, менструальной и сексуальной функции. Трансвагинальный доступ является менее травматичным по сравнению с традиционным. Разработанная методика предупреждает развитие тазовых грыж и сексуальных расстройств, связанных с разрушением тазового связочного аппарата и удалением верхней трети влагалища при выполнении расширенной экстирпации матки. Продолжительность пребывания больных в стационаре после выполнения разработанного оперативного вмешательства уменьшается, в среднем, на 6 дней (р<0,05).

Пациентки четвертой основной группы подлежали оперативному лечению по методике субтотальной экстирпация матки с сохранением тазового дна, предложенной академиком РАМН Ю.С.Сидоренко с фиксацией культи шейки матки к круглым маточным связкам для придания дополнительной статичности. Больным контрольной группы применялась экстирпация матки в стандартном варианте.

Всем больным первым этаном проводилась типичная надвлагалищная ампутация матки с придатками или с сохранением яичников в зависимости от возраста больных и состояния придатков. Оставшаяся культя шейки матки бралась на зажимы Микулича. Следующим этапом па уровне внутреннего зева культи шейки матки по задней ее поверхности отсепаровывалась брюшина от влагалищной части шейки матки и прямой кишки на 5-6 см тупым и острым путями. По цервикальному каналу сзади культя шейки матки рассекалась до

ЯОС НАЦИОНАЛЬНАЯ I СИМИОТЕМ | С*Ом1р§ург *

заднего свода между крестцово-маточными связками, сохраняя их целостность.

Шейка матки, рассеченная между крестцово-маточными связками на два участка, выводилась в операционную рану. Затем скальпелем циркулярно иссекалась вся имеющаяся культя шейки матки с оставлением по диаметру небольшого мышечного каркаса, приблизительно на 1/3-1/4 ото всей толщи шейки матки, после чего формировалась очень маленькая культя (рис. 23).

Далее мы применяли разработанный нами новый метод фиксации культи шейки матки, согласно которому культи круглых маточных связок по отдельности фиксировались к передней и задней стенкам оставшейся шейки. При этом создавался каркас дополнительной прочности (рис. 24).

Рис. 24 Фиксация культи шейки матки к круглым маточным связкам. В ходе исследования результатов хирургического лечения у пациенток основной и контрольной групп оценивались: продолжительность операции, ве-

Рис. 23 Этапы субтотальной экстирпации матки.

личина кровопотери, течение послеоперационного периода (раневые осложнения, длительность заживления послеоперационной раны, сроки пребывания в стационаре), степень подвижности тазового дна.

В исследуемой основной группе больных продолжительность операции, выполненной по методике субтотальной экстирпации матки, составила, в среднем, 45 минут, что позволило на 25% сократить время оперативного вмешательства (р<0,05).

Апробируемая методика позволила свести к минимуму риск повреждения мочеточников, ранения мочевого пузыря, что благоприятно сказывалось на раннем восстановлении функции мочевыделительной системы.

В ходе выполнения оперативного вмешательства по апробируемой методике интраоперационных осложнений не было. Послеоперационный период протекал без особенностей, заживление раны первичным натяжением.

В контрольной группе отмечены обычные для подобного объема операции осложнения. У 4 (12,5%) больных контрольной группы течение раннего послеоперационного периода осложнилось атонией мочевого пузыря, циститом. В дальнейшем у 2 (6,3%) из них на 6-е сутки развился острый пиелонефрит. Гнойный культит был отмечен у 1 пациентки.

Через 6, 12, 24 и 36 месяцев после операции у пациенток основной группы подвижность тазового дна была запланированно минимальной.

У больных контрольной группы после операции с течением времени подвижность тазового дна увеличивалась, нарастала слабость тазовой диафрагмы. Через 6 месяцев у 25 (78,1%) пациенток контрольной группы, не имеющих до операции пролапса, подвижность тазового дна составила 4 см±0,4, а к 24 месяцам составляла уже 6±0,6 см. Нарастание пролапса впоследствии потребовало хирургической коррекции.

В связи с наличием осложнений у больных, перенесших традиционную экстирпацию матки, средний койко-день пребывания в стационаре на 5-6 дней превышал сроки госпитализации больных с субтотальной экстирпации матки с сохранением тазового дна (р<0,05).

Предложенная нами методика предусматривает профилактику возникновения рака культи шейки матки, заключающая в том, что слизистая цервикаль-ного канала и большая часть мышечного слоя иссекаются вместе с шейкой матки. Из 50 прооперированных женщин по методике субтотальной экстирпации матки с сохранением тазового дна на разных этапах наблюдения не зафиксировано ни одного случая рака культи шейки матки.

Таким образом, методика субтотальной экстирпации матки с фиксацией культи шейки матки к круглым маточным связкам обладает рядом преимуществ по сравнению с традиционной экстирпацией матки, так как позволяет сохранить анатомическую целостность тазового дна, профилактирует осложнения со стороны мочевыделительной системы в интра- и послеоперационном периоде, что сокращает сроки реабилитации пациенток, а также предупреждает образование тазовых грыж и риск развития рака культи шейки матки.

Подводя итог проведенному исследованию, считаем необходимым отметить, что выполнение органосберегающих операций у онкологических больных давно вышло за пределы отдельных случаев и все более расширенно внедряется в практику. Тщательно обоснованные органосохраняющие и функционально-щадящие операции у больных с онкогенитальной патологией при обязательном соблюдении онкологических принципов вполне оправданы и целесообразны, так как наряду с излечением от тяжелого заболевания сохраняют не только физическое здоровье, но также и качество жизни пациенток.

ВЫВОДЫ

1. Расширенная гистерэктомия с сохранением яичников и последующим их выведением из зоны облучения на втором этапе комбинированного лечения рака шейки матки 1В стадии у женщин репродуктивного возраста позволяет предотвратить посткастрационный синдром и тем самым улучшить качество жизни женщин.

2. Хирургическая методика формирования ложа для сохраненных яичников из круглых маточных связок позволяет после завершения лучевой те-

рапии возвратить яичники в анатомически выгодное положение, обеспечивающее адекватное кровоснабжение, что подтверждается ультрасонографическим исследованием: средняя максимальная артериальная скорость - 8,46±1,61 см/сек, что составляет 77,7% от нормальных значений (р<0,05).

3 Овариопексия к круглым маточным связкам предотвращает перегиб питающих сосудов и, как следствие, обеспечивает полноценное функционирование яичников - уровни половых гормонов остаются в пределах нормы: эстра-диол - 454,б±93,2 нмоль/л, прогестерон - 2,62±0,5 нмоль/л, лютропин -3,0±1,7нмоль/л, фоллитропин - 6,8±0,8 нмоль/л (р<0,05).

4. Хирургическая методика фиксации сохраненных яичников в полости малого таза к париетальной брюшине с формированием для них ложа после гистерэктомии, обеспечивает железам физиологическое положение в малом тазу, препятствует деформации магистральных сосудов органа, сохраняет ангио-архитектонику, предупреждает гипоксию и дистрофические изменения в структуре органа, что ускоряет послеоперационную реабилитацию больных и существенно улучшает качество жизни молодых пациенток после гистерэктомии.

5. Снижение скорости артериального кровотока в строме яичников после их хирургической фиксации происходит в достоверно меньшей степени (на 2,03±0,12 см/сек, что соответствует дефициту в 20,3%), чем при традиционно принятых методах (на 6,02±0,24 см/сек, что соответствует дефициту в 60,2%), не предусматривающих фиксацию желез (р<0,05).

6. У больных с овариопексией после удаления матки отмечено сохранение гормонопродуцирующей функции яичников в течение всего срока наблюдения (36 мес.). После операции, при использовании общепринятых методик за этот период происходит достоверное снижение синтеза половых гормонов ([эстради-ол]=96,9±12,2 нмоль/л в контрольной группе по отношению к [эстрадио-лу]=596,5±84,8 нмоль/л в основной группе; [прогестерон]=0,11 ±0,08 нмоль/л в контрольной группе по отношению к [прогестерону]=2,4±0,8 нмоль/л в основной группе) и усиление выработки гипофизарных гонадотропинов ([фолликулости-

мулирующий гормон]=68,1+11,0 нмоль/л в контрольной группе, что в 28 раз превышает его показатели в основной группе больных, [лютеинизирующий гор-мон]=23,2±8,6 нмоль/л, что в 7 раз выше показателей в основной группе) (р<0,05).

7 Метод чрезвлагалищной экстирпации шейки матки с экстраперитоне-альным удалением лимфатических узлов таза имеет преимущества перед расширенной экстирпацией матки, так как достоверно обеспечивает радикализм операции и позволяет сохранить гормональную, менструальную и сексуальную функции у пациенток репродуктивного возраста с 1А2-1В стадиями рака шейки матки.

8. Способ чрезвлагалищной экстирпации шейки матки с экстраперитоне-альным удалением лимфоузлов таза позволяет снизить травматичность оперативного вмешательства, количество послеоперационных осложнений на 27 %, сократить длительность послеоперационного периода и время госпитализации больных в среднем на 6 койко-дней (р<0,05).

9. Субтотальная экстирпация матки с фиксацией культи шейки матки к круглым маточным связкам по поводу доброкачественных и предраковых заболеваний тела и шейки матки позволяет предотвратить разрушение тазовой диафрагмы, сохранить ее функциональное значение и, тем самым, улучшить качество жизни женщин, а также предупредить возникновение рака культи шейки матки.

10. Способ субтотальной экстирпации матки с сохранением тазового дна является рациональным и эффективным методом хирургического лечения больных с предопухолевыми и доброкачественными заболеваниями тела матки и фоновой патологией шейки матки, позволяющим достоверно снизить операционный риск, связанный с нарушением функции выделительной системы и повреждением тазового дна на 37,6 %, по сравнению с традиционной методикой - экстирпацией матки (р<0,05), а также позволяет сократить длительность послеоперационного периода и время госпитализации больных в среднем на 5,5 койко-дней (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод временной мобилизации яичников необходимо использовать при лечении молодых женщин, больных раком шейки матки 1В стадии, для предотвращения постлучевых осложнений, т.е. посткастрационного синдрома на втором этапе комбинированного лечения.

2. Хирургическая фиксация яичников способствует адекватному кровоснабжению половых желез и позволяет сохранить их функцию, что указывает на целесообразность применения данной методики у женщин репродуктивного возраста.

3. У больных репродуктивного возраста с ранними формами рака шейки и тела матки, предопухолевыми и доброкачественными заболеваниями матки возможно и целесообразно сохранение яичников при отсутствии особых противопоказаний.

4. При выполнении оперативного вмешательства у больных молодого возраста с сохранением яичников целесообразно использовать метод фиксации яичников в полости малого таза, позволяющий осуществлять профилактику структурной и функциональной неполноценности желез в послеоперационном периоде.

5. У больных репродуктивного возраста с 1А2-1В стадиями рака шейки матки целесообразно применять способ чрезвлагалищной экстирпации шейки матки с экстраперитонеальным удалением лимфатических узлов таза, позволяющий сохранить гормональную, менструальную и сексуальную функции.

6. У больных с доброкачественными и предопухолевыми заболеваниями тела матки и фоновой патологией шейки матки следует рекомендовать выполнение субтотальной экстирпации матки с фиксацией культи шейки матки к круглым маточным связкам, так как данная методика позволяет сохранить анатомическую целостность тазового дна, предупреждает образование тазовых грыж и развитие рака культи шейки матки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новые подходы к сохранению функции яичников у больных раком шейки матки молодого возраста в процессе комбинированного лечения // Тез. докл. научно-практической конференции «Лечение рецидивов и метастазов злокачественных опухолей». М., 2003. С. 450-453 (соавт. Неродо Г.А., Крузе П.А., Останко B.C.).

2. Органосохраняющие и функционально-щадящие операции в онко-гинекологии // Тез. докл. научно-практической конференции «Лечение рецидивов и метастазов злокачественных опухолей». М., 2003. С. 453-456. (соавт. Сидоренко Ю.С., Неродо Г.А.).

3. Сравнительный анализ двух хирургических методов лечения опухолей тела матки // Тез. докл. научно-практической конференции «Лечение рецидивов и метастазов злокачественных опухолей». М., 2003. С. 456-458 (соавт. Сидоренко Ю.С., Селезнева О.Г.).

4. Метод фиксации яичников у пациенток молодого возраста // Тез. докл. научно-практической конференции «Паллиативная медицина и реабилитация». 2004. №2. С. 52 (соавт. Неродо Г.А.).

5. Методика предупреждения несостоятельности мышц тазового дна // Тез. докл. научно-практической конференции «Паллиативная медицина и реабилитация». 2004. №2. С. 48 (соавт. Сидоренко Ю.С., Неродо Г.А.).

6. Индивидуализация профилактического дренирования малого таза при выполнении операции Вертгейма по материалам Ростовского научно-исследовательского онкологического института // Известия ВУЗ. СевероКавказский регион. Естественные науки. Ростов н/Д, 2004 (соавт. Грицай А.Н., Ващенко Л.Н.).

7. Опыт органосохраняющего хирургического лечения в комбинированном лечении больных раком шейки матки IBi стадии // Тез. докл. III съезда онкологов и радиологов СНГ. Минск, 2004. С. 218 (соавт. Сидоренко Ю.С., Грицай А.Н.).

8. Место органосохраняющего хирургического метода в лечении

больных РШМ IAi-IB стадии // Тез. докл. III съезда онкологов и радиологов СНГ. Минск, 2004. С. 195-196 (соавт. Грицай А.Н.).

9. Предотвращение несостоятельности мышц тазового дна при онко-гинекологических операциях // Тез. докл. III съезда онкологов и радиологов СНГ. Минск, 2004. С. 206 (соавт. Сидоренко Ю.С., Неродо Г.А.).

10. Функционально-щадящее лечение больных раком шейки матки молодого возраста // Тез. докл. III съезда онкологов и радиологов СНГ. Минск, 2004. С. 211 (соавт. Неродо Г.А., Останко B.C., Крузе П.А.).

11. Органосохраняющие операции в онкогинекологии // Тез. докл. Ш съезда онкологов и радиологов СНГ. Минск, 2004. С. 217 (соавт. Сидоренко Ю.С., Неродо Г.А.).

12. Результаты хирургического лечения больных раком шейки матки (по материалам Ростовского НИИ онкологии) // Известия ВУЗ. СевероКавказский регион. Естественные науки. Приложение. Ростов н/Д, 2004. №4. С. 74-78 (соавт. Грицай А.Н.).

13. Применение метода несостоятельности мышц тазового дна при он-когинекологических операциях // Вестник ВолГМУ. 2005. № 1. С. 42-43 (соавт. Сидоренко Ю.С., Неродо Г.А.).

14. Предотвращение несостоятельности мышц тазового дна при онко-гинекологических операциях // Известия ВУЗ. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. Приложение. Ростов н/Д, 2005. №1. С. 83-85 (соавт. Сидоренко Ю.С., Неродо Г.А.).

15. Оригинальный способ профилактического дренирования забрю-шинного пространства у больных РШМ после расширенных оперативных пособий // Современные технологии в онкологии. Тез. докл. VI Всероссийского съезда онкологов. Материалы съезда. М., 2005. С. 159 (соавт. Сидоренко Ю.С., Грицай А.Н., Вереникина Е.В.).

16. Методика органосохраняющего хирургического лечения у больных РШМ IA2-IB1 стадии // Современные технологии в онкологии. Тез. докл. VI Всероссийского съезда онкологов. Материалы съезда. М., 2005. С.158-159 (со-

авт. Сидоренко Ю.С., Грицай А.Н.).

17. Роль хирургического этапа лечения в профилактировании основных функционально-обменных изменений у больных репродуктивного возраста РШМ 1В1 стадии // Современные технологии в онкологии. Тез. докл. VI Всероссийского съезда онкологов. Материалы съезда. М., 2005. С. 129 (соавт. Грицай А.Н.).

18. Органосохраняющая операция при лечении предраковых заболеваний эндометрия // Современные технологии в онкологии. Тез. докл. VI Всероссийского съезда онкологов. Материалы съезда. М., 2005. С. 159-160 (соавт. Сидоренко Ю.С., Неродо Г.А., Селезнева О.Г., Никитина В.П., Вереникина Е.В.).

19. Повышение качества жизни больных раком шейки матки репродуктивного возраста в процессе комбинированного лечения // Современные технологии в онкологии. Тез. докл. VI Всероссийского съезда онкологов. Материалы съезда. М., 2005. С. 160 (соавт. Сидоренко Ю.С., Неродо Г.А., Крузе П.А.).

20. Органосохраняющие и функционально-щадящие операции в онко-гинекологии // Современные технологии в онкологии. Тез. докл. VI Всероссийского съезда онкологов. Материалы съезда. М., 2005. С. 161 (соавт. Сидоренко Ю.С., Неродо Г.А., Вереникина Е.В.).

21. Новые подходы к сохранению функции яичников у женщин репродуктивного периода, страдающих раком шейки матки 1В стадии в процессе комбинированного лечения // Известия ВУЗ. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. Приложение. Ростов н/Д, 2005. № 3. С. 85-90.

22. Хирургическое лечение больных раком шейки матки репродуктивного возраста 1А-1В стадии // Известия ВУЗ. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. Приложение. Ростов н/Д, 2005. № 4. С. 72-75.

23. Способ сохранения яичников после экстирпации матки // Известия ВУЗ. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. Приложение. Ростов н/Д, 2005. №5 (соавт. Сидоренко Ю.С., Неродо Г.А.).

24. Пути повышения качества жизни у больных раком шейки матки

молодого возраста // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии. Тез. докл. V Всероссийской конференции молодых ученых. М., 2005 (соавт. Крузе П.А.).

25. Способ сохранения тазовой диафрагмы при трансабдоминальных экстирпациях матки // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии. Тез. докл. V Всероссийской конференции молодых ученых. М., 2005 (соавт. Крузе П.А.).

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,8 уч.-изд.-л.

Заказ N8 559 . Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел. 247-34-88

» i

г

i

t

I

I

!

V

I

11 330

РНБ Русский фонд ^

2006-4 ] 8398

» »