Анатомические основы восстановительных операций при резекциях околоушной слюнной железы

Гайфуллин, Самат Назифович

Диссертации по медицине → Анатомия человека

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему:Анатомические основы восстановительных операций при резекциях околоушной слюнной железы

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Гайфуллин, Самат Назифович Уфа 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.03.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Анатомические основы восстановительных операций при резекциях околоушной слюнной железы

На правах рукописи

004661938

Гайфуллин Самат Назифович

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ РЕЗЕКЦИЯХ ОКОЛОУШНОЙ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.03.01 - анатомия человека 14.01.14 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 з да

Уфа-2010

004601938

Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители: доктор биологических наук

Шангина Ольга Ратмировна, доктор медицинских наук Вырупаев Сергей Викторович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Валишнн Эдуард Салиховнч, доктор медицинских наук, профессор Хасанов Радмир Анварович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «_»_2010 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д.208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан « 4 À » ÇUtpÉ-^ùU 2010 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Федоров C.B.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Прижизненное изучение органов и тканей является одной из приоритетных задач анатомии: «...лучевая анатомия - это анатомия на живом и во имя живого» - П.Ф. Лесгафт (1872). В настоящее время всё большее место в анатомических трудах занимают методы прижизненной визуализации органов и тканей: УЗИ, РКТ, МРТ. По мнению НИ. Кагана (2001), конечная цель анатомии - исследовать строение органа на живом объекте.

До настоящего времени анатомия околоушной слюнной железы (ОСЖ) изучалась на трупном материале с использованием методов макро-микропрепарирования (Баженов Д.В., 2009).

Следует выделить, как минимум, два аспекта для дальнейшей разработки клинической анатомии ОСЖ. Одна задача связана с необходимостью визуализации железы (Ушич А.Г., 2007; Денисов А.Б., 2008). В настоящее время для изучения ОСЖ не разработаны режимы неинвазивных методов диагностики (УЗИ, KT, МРТ) (Ерадзе П.Е., 2008). Некоторые авторы отмечают возможность визуализации ОСЖ на МРТ (Трутень В.П., Выклюк М.В., 2008), другие используют МРТ для решения клинических задач (Kasaia T. et al., 2007).

Кроме того, опухолевые поражения ОСЖ, как правило, требуют хирургического лечения (Щипский A.B., 2001). При этом экскрет остаточной ткани железы после резекции, непосредственно контактируя с окружающими тканями, вызывает развитие послеоперационных свищей и синдрома Люси Фрей, возникающего в результате прорастания ветвей n.auriculotemporalis из культи слюнной железы "в кожу (Денисов А.Б., 2003).

Важным аспектом клинической морфологии ОСЖ являются изучение её ре-паративного потенциала и анатомическое обоснование восстановительных операций на указанном органе. Известны различные местно-пластические операции (Foustanos A. et al., 2008; Anjum К. et al., 2008). Однако их выполнение не всегда представляется возможным. Следующая группа методов — это применение различных синтетических материалов (Aframian D.J., 2000; Щипский A.B., 2005). Отдельно стоит использование аллотрансплантатов (Richter G.T., 2007; Ye W.M. et al., 2008). Последние имеют различные недостатки (Munster A.M. et al., 2001).

Учитывая изложенное, нами сформулирована следующая цель исследования: изучить синтопию околоушной слюнной железы по данным МРТ и обосновать возможность применения соединительнотканных биоматериалов для закрытия дефектов указанного органа.

Задачи исследования:

1. Изучить синтопию околоушной слюнной железы у человека в норме на основе MP-сканирования данного органа.

2. На модели субтотальной резекции изучить репаративную регенерацию капсулы и паренхимы околоушной слюнной железы, а также реакцию тканевого ложа

3. Исследовать восстановительные процессы капсулы и паренхимы слюнной железы при закрытии дефекта диспергированным соединительнотканным биоматериалом и биоматериалом для каркасной пластики.

4. Изучить возможность клинического применения разработанных биоматериалов для закрытия дефектов околоушной слюнной железы и оценить полученные результаты с помощью МРТ.

Научная новизна:

1. На MP-томограммах слюнная железа визуализируется как слабогипе-ринтенсивный сигнал в режимах FLAIR и STIR и как изоинтенсивный сигнал в режимах Т1 и Т2 неправильной овальной формы, с четкими неровными контурами. Для первого периода зрелого возраста характерны: наибольший размер - вертикальный в коронарной (фронтальной) проекции (4,76±0,43 см), наименьший — поперечный в коронарной проекции (1,37±0,18). Во втором периоде зрелого возраста наибольшим является вертикальный размер в коронарной проекции (4,9±0,35 см), а наименьшим - переднезадний в аксиальной (горизонтальной) проекции (1,88±0,34 см).

2. Диспергированный биоматериал Аллоплант, используемый для закрытия дефекта околоушной слюнной железы после субтотальной резекции, стимулирует репаративную регенерацию капсулы железы. Однако в паренхиме слюнной железы вследствие нарушения оттока экскрета гландулоциты подвергаются гидропической дистрофии (60,8±2,66 дистрофически измененных клеток на единицу площади) вплоть до некроза отдельных клеток и формирования

микрокист. Для данной серии характерны выраженная зона деструкции (561,5±46,55 мкм) и зона воспалительной инфильтрации (842±70,32 мкм).

3. Применение биоматериала для каркасной пластики при закрытии культи околоушной слюнной железы после субтоталыюй резекции стимулирует репара-тивные процессы, как в строме, так и в паренхиме органа. В исследуемые сроки не наблюдается деструкции и воспалительных изменений фолликулов, прилежащих к трансплантату. Также регистрируется меньшая в сравнении с контролем плотность дистрофически измененных гландулоцитов в условно интактной зоне паренхимы околоушной слюнной железы (31,7±2,75 на единицу площади).

Практическая значимость:

1. Разработанный метод прижизненной визуализации может использоваться в клинической практике, а выявленные анатомические особенности ОСЖ у лиц зрелого возраста могут быть использованы для проведения морфологических исследований на других этапах постнатального онтогенеза.

2. Трансплантат герметично изолирует поверхность дефекта железы, не подвергается литическому действию ферментов слюны благодаря своим биохимическим особенностям, и поэтому предупреждает формирование свищей.

3. Биоматериал легко моделируется, что позволяет проводить эстетическую коррекцию объемного дефекта после резекции железы.

4. Профилактика синдрома Люси Фрей (синдром вкусового потения) -трансплантат препятствует прорастанию парасимпатических ветвей п. auriculo-temporalis в кожу околоушно-жевательной области лица после субтотальной или частичной резекции ОСЖ.

5. Биоматериал для каркасной пластики, ограничивая область резекции, создает условия для оптимального восстановления капсулы и элементов паренхимы и выступает фактором профилактики послеоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Магнитно-резонансная томография, являясь адекватным методом прижизненной визуализации околоушной слюнной железы, может использоваться при выполнении анатомических исследований, а также на этапах хирургического лечения и реабилитации пациентов с опухолевым поражением данного органа. МР-томография в отдаленные сроки после пластики дефекта железы с ис-

л.О': !;.т ¡щ,\ ¡л-м^Лш) ипап.гг '

пользованием каркасного биоматериала позволяет проследить за состоянием 'перелаженного трансплантата.

2. Биоматериал для каркасной пластики при подсадке в область дефекта околоушной слюнной железы в эксперименте стимулирует репаративную регенерацию органа, герметизируя ткань железы и не нарушая оттока экскрета.

3. Использование биоматериала для каркасной пластики при закрытии дефектов околоушной слюнной железы после субтотальной резекции по поводу доброкачественного опухолевого процесса позволяет избежать формирования свищей в раннем послеоперационном периоде, является методом профилактики синдрома Люси Фрей в позднем послеоперационном периоде, а также представляется как метод эстетической коррекции.

Реализация результатов работы. Результаты работы внедрены в практику отделения пластической хирургии и регенеративной стоматологии ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (зам. генерального директора по клинике - к.м.н. Кульбаев Н.Д.).

Личный вклад диссертанта в исследование. Автором лично выполнены экспериментально-морфологические исследования в отделе морфологии ФГУ «ВЦГПХ Росздрава» (зав. отделом д.м.н., проф. Муслимов С.А.). Диссертантом экспериментально и клинически выработаны показания к применению биоматериала для каркасной пластики. Весь материал диссертации проанализирован и обработан с использованием математических методов лично автором.

Апробация работы. Результаты диссертационной работы доложены на республиканских семинарах по регенеративной стоматологии (Уфа, 2008; Челябинск, 2009), Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке» г. Оренбург (2009), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» г. Уфа (2009), на заседании Башкирского отделения ВРНО АГЭ (Уфа, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ, одна из которых в рецензируемом журнале, рекомендованном,ВАК.

Обьём и структура работы. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практиче-

ских рекомендаций. В работе содержится 61 рисунок и 2 таблицы. Указатель литературы включает 214 источников (108 отечественных и 106 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Метод MP-сканирования околоушной слюнной железы

MP-исследования производились в отделе МРТ ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» (зав. отделом — к.м.н. Кантюкова Г.А.) на магнитно-резонансном томографе Opart фирмы «TOSHIBA» с напряженностью магнитного поля 0,35 Тл. Использовалась катушка QD Head Coil. Режимы исследования; Tl, Т2, FLAIR (с подавлением жира) и STIR (с подавлением воды). Для создания электронной базы пациентов и морфометрических исследований на ОСЖ использовалась программа eFilm Workstation 2.1.2® фирмы Merge Healthcare.

На первом этапе произведена случайная выборка из 200 MP-томограмм головы за 2007-2008 гг. у лиц без патологии ОСЖ - первая группа МР-исследования (п=200). Произведенная выборка служила для определения режимов и проекций, в которых железа визуализируется наиболее четко.

На следующем этапе нашей работы для прицельного исследования ОСЖ в норме специально для нашего томографа были отработаны следующие параметры программ:

Tl: TR=550, ТЕ=15, FOV=25x25 cm, Matrix=192><256. Т2: TR=5500, ТЕ=160, FOV=26x26 cm, Matrix=225*336. FLAIR: TR=7000, TE=120, FOV=29x29 cm, Ma-trix=l 76*256. STIR: TR=2000, TE=30, FOV=22x22 cm, Matrix=128x256.

Далее приводится терминология MPT по Э. Блинку (2000). Tl релаксация - время, необходимое для достижения 63% от первоначального уровня намагниченности. Т1 релаксация протекает за 600 мс. Параметры: TR 600 и ТЕ 10 (параметры могут варьировать в небольших пределах). Так, вода будет темной, а жировая ткань - яркой.

Т2 релаксация - время, необходимое для достижения 37% количества смещенных по фазе протонов от первоначального значения. Т2 протекает за 5 мс. Параметры - TR 3000 и ТЕ 120 позволяют добиться полной Т1 релаксации. Вода в режиме Т2 выглядит яркой, а другие ткани — оттенки серого.

TR - repetition time (время повторения) - время между двумя импульсами возбуждения. TR - время между двумя 90° импульсами возбуждения.

ТЕ - echo time (время эхо) - время между 90° импульсом возбуждения и эхо.

FOV - field of view (поле наблюдения) определяет размер исследуемой области пациента, которую мы собираемся посмотреть.

Для сканирования целого среза полный процесс кодирования среза, фазы и частоты должен быть повторен столько раз, сколько определено параметром Matrix.

FLAIR — Fluid Attenuated Inversion Recoveiy (восстановление с инверсией и ослаблением сигнала жидкости) - время инверсии (TI) 1900 мс в комбинации с длинным ТЕ. FLAIR обычно используется для изучения множественных склерозов, которые светятся «подобно лампочке».

TI - inversion time (время инверсии) - это время между 180° и 90° импульсами возбуждения. TI оказывает сильное воздействие на контраст изображения в IR последовательностях.

STIR - Short TI Inversion Recovery - восстановление с инверсией с коротким TI. При использовании TI 90 мс в системе с полем 0,35 Т. При этом происходит подавление сигнала от жировой ткани.

В результате были сформированы 2 возрастные группы: первый период зрелого возраста (21-35 лет) — 51 исследование; второй период зрелого возраста (36-55 лет) - 49 исследований (п=100). В первую возрастную группу вошли 28 лиц женского пола и 23 лица мужского пола. Во вторую возрастную группу вошли 30 лиц женского пола и 19 лиц мужского пола.

В отдельную группу вошли прицельные MP-исследования ОСЖ (п=6) у пациентов после резекции смешанной опухоли и пластики дефекта с использованием биоматериала для каркасной пластики (БКП) серии Аллоплант (ТУ 42-2-537-2006). MP-сканирование ОСЖ выполнялось через год, 2,5 года и через 5 лет после оперативного лечения.

Материалы и методы экспериментально-морфологических исследований

Экспериментальные исследования проведены на 93 крысах породы Вис-тар. Выполнялся линейный разрез в проекции ОСЖ. Препарировалась поверхность железы и затем под микроскопом МБС-2 срезался её поверхностный слой толщиной 1 мм.

В контрольной серии опытов кожа ушивалась над поверхностью дефекта (п=31). В первой опытной серии поверхность дефекта покрывалась диспергированным биоматериалом Аллоплант (ДБА), устойчивым к реактивной среде gl. Parotidea (п=31). Во второй опытной серии (п=31) поверхность дефекта покрывалась БКП. Животные выводились из опыта на 7-, 45- и 120-е сутки. Для гистологического исследования забиралась околоушная слюнная железа с прилежащими тканями, биоматериалом и кожей.

Полученные ткани консервировались в 10% нейтральном формалине. Затем готовились срезы толщиной 7 мкм и окрашивались гематоксилином и эозином, по Маллори, а также по Ван-Гизону. Препараты изучались под поляризационным (МИН-8) и световым (МС-50) микроскопами с фотонасадкой Nikon Coolpix 4500.

Оценка динамики реактивных процессов в ОСЖ производилась по ширине гистотопографических зон с использованием функции «length» программы Biovision при увеличениях х 10, *40: зона деструкции - ткань железы, подвергшаяся деструктивным изменениям; зона воспалительной инфильтрации - область, инфильтрированная полиморфноклеточными лейкоцитами, а также зона пролиферации, постепенно сменяющая первые две зоны.

Также определялась плотность дистрофически измененных клеток секреторного эпителия на единицу площади. Для этого при световой микроскопии выявлялась условно интактная зона ОСЖ. Затем производились микрофотографирование и передача данных на ПК. После чего определялось количество дистрофически измененных клеток на 55 тыс. кв. мкм с помощью функции «count» программы Biovision 3.0. Полученные значения суммировались и переводились в программы Microsoft Excel 2007 и Statistica 7.0 для построения графиков.

Следующим этапом работы было определение индекса гипертрофии по А.Б. Денисову (2006). Так рассчитывалась площадь 20 произвольно выбранных ацинусов в условно интактной зоне слюнной железы в различные сроки эксперимента. При этом использовалась функция «агеа» программы Biovision 3.0.

Анализ соответствия вида распределения признака (размеры околоушной слюнной железы (по данным МРТ), ширина гистотопографических зон и др.) закону нормального распределения производился методами Лиллиефорса и Шапиро-Уилка W в программе Statistica. Так распределение исследуемых признаков было приближено к нормальному.

Для описания признаков (размеры железы и др.) использовались следующие параметры программы Statistica: среднее значение признака; среднее квад-ратическое отклонение (а).

Сравнение полученных результатов в различных сериях опытов производилось с использованием параметрического метода (t-критерий Стьюдента для независимых групп). Проверка нулевой статистической гипотезы выполнялась процедурой «различия между двумя средними (нормальное распределение)» в программе Statistica В случае если р > 0,05, различия признавались статистически незначимыми. Альтернативная гипотеза принималась при р < 0,05, такие различия считались статистически значимыми.

Клиническая характеристика наблюдаемых групп пациентов

В основу диссертации положен анализ хирургического лечения 30 пациентов с доброкачественными опухолями ОСЖ с использованием БКП на базе отделения пластической хирургии и регенеративной стоматологии ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» (зав. отделением - д.м.н. Вырупаев C.B.) с 2000 по 2009 годы (п=30). Так, прооперированы пациенты в возрасте от 21 года до 55 лет, которым произведена паротидэкгомия По поводу доброкачественного опухолевого процесса ОСЖ. Опытную группу составили 23 женщины (76,7%) и 7 мужчин (23,3%). В 29 случаях (96,7%) гистологически идентифицирована смешанная опухоль, в 1 случае (3,3%) - мономорфная аденома Структура сопутствующих заболеваний соответствует таковой в контрольной груше и структуре фоновых заболеваний, характерных для данной возрастной группы. Также прооперировано 8 пациентов в возрасте от 29 до 65 лет с гигантскими смешанными опухолями ОСЖ (5 женщин и 3 мужчин). Эти 8 лиц не вошли в статистику.

На следующем этапе проведен ретроспективный анализ работы отделения опухолей головы и шеи Республиканского клинического онкологического диспансера (Уфа).

Выражаем признательность руководству онкодиспансера и лично директору клиники профессору Ганцеву Ш.Х. за предоставленную возможность работы в архиве учреждения и оказанную методическую помощь.

В период с 2005 по 2009 годы отобраны пациенты с доброкачественными опухолями ОСЖ. При этом в контрольную группу вошли лишь 30 пациентов

возрасте от 21 года до 55 лет с локализацией опухолевого процесса в наружной части ОСЖ и без прорастания лицевого нерва. Контрольную группу составили 21 женщина (70%) и 9 мужчин (30%). Сопутствующие заболевания имели все 30 пациентов. Из них — гипертоническая болезнь у 11 (36%), нарушения ритма у 3 (10%), заболевания органов дыхания у 5 (17%), вегетососудистая дистония у 5 (17%), сахарный диабет у 2 (7%), варикозное расширение вен нижних конечностей у 3 (10%), миокардиодистрофия у 1 (3%).

Оцениваемые качественные признаки в основной и контрольной группах (ранние и поздние послеоперационные осложнения) рассматривались как признаки бинарного типа. Определялась относительная частота признака, выраженная в процентах и в программе Excel строились столбиковые диаграммы. Доверительные интервалы для качественных признаков определялись по таблице, представленной О.Ю. Ребровой (2002), для исследований, в которых п<30. Оценка достоверности различий качественных признаков проводилась с использованием критерия х2 с поправкой Йетса. С помощью процедуры «Таблицы 2х2:хи/У/ви/Макнемара/точный Фишера» в программе Statistica производилось построение четырехпольных таблиц.

Техника операции

Положение больного лежа на спине с валиком под лопатками, голова повернута в здоровую сторону. Впередиушной разрез начинается в волосистой части височной области на высоте верхней точки ушной раковины, идёт в пре-душной области вниз, по гребню козелка, повторяя его форму, далее — по границе мочки уха. Затем разрез поворачивает вверх и идёт, отступя 5 мм от границы ушной раковины с кожей заушной области. Между верхней и средней третями ушной раковины линия разреза приобретает ломаный характер и идёт в волосистой части, параллельно её границе вниз и кзади на 4-5 см.

Отсепаровывается кожа сначала в заднем, затем в переднем отделе. При этом выделяется большой ушной нерв. После обнажения ствола лицевого нерва в его плоскости осуществляется паротидектомия. Замещение объёмного дефекта мягких тканей, возникшего после удаления околоушной слюнной железы, осуществляется с помощью БКП. Трансплантат выкраивается по форме удаленной железы и фиксируется по периферии рассасывающейся нитью «викрил». Рана ушивается послойно. На кожу накладывается скрытый шов. Рана дренируется сутки.

Результаты исследования и их обсуждение. Случайная выборка МР-томограмм головы показала, что ОСЖ чаще всего (в 18,63% случаев) визуализируется в режиме Т1 в сагиттальной проекции. Наиболее редко железу удается выявить в режиме Т2 в коронарной проекции (в 0,98% случаев). При этом, по данным C.B. Серебрякова с соавт. (2005), наиболее информативными являются режимы Т1 и Т2 в коронарной плоскости.

Разработанный нами метод прицельного MP-сканирования ОСЖ позволяет стабильно (в 100%) визуализировать железу и оценивать топографо-анатомические взаимоотношения, структуру органа, размеры с погрешностью до 0,1 мм. Так, по данным прицельной MP-томографии, ОСЖ граничит со следующим костными структурами: кпереди и медиально — ветвь нижней челюсти, над железой - наружный слуховой проход (костная часть), кзади от органа -сосцевидный отросток височной кости. МРТ также позволяет изучить мышечные образования, окружающие ОСЖ. Кпереди и медиально-жевательная и височная мышцы, медиально - шилоглоточная и шилоязычная мышцы, а также крыловидные мышцы; позади железы - заднее брюшко двубрюшной мышцы, полуостистая мышца, ременная мышца; кзади и книзу от ОСЖ - грудино-ключично-сосцевидная мышца. Режим Т2 в аксиальной (горизонтальной) и в коронарной (фронтальной) проекциях позволяет визуализировать сосудистые образования в толще ОСЖ - занижнечелюстная вена и наружная сонная артерия. Также данный режим обнаруживает сосуды, расположенные медиаль-нее глоточного отростка железы, - внутренняя яремная вена и внутренняя сонная артерия. Полученные данные согласуются с результатами работ зарубежных авторов (Moeler Т.В., Reif Е., 2007; Leea Y.Y.P. et al., 2008).

Прицельное MP-исследование также показало, что в первом периоде зрелого возраста у здоровых лиц наибольшим является вертикальный размер в коронарной (фронтальной) проекции (4,76±0,43 см); а наименьшим -поперечный размер в коронарной проекции (1,37±0,18) см. У лиц второго периода зрелого возраста максимальный размер также вертикальный в коронарной проекции (4,9±0,35 см), а минимальный размер — переднезадний в аксиальной проекции (1,88±0,34 см). Следует отметить, что полученные различия между двумя выбранными возрастными группами являются статистически незначимыми и совпадают с данными других авторов (Серебряков C.B., 2005; Трутень В.П. с соавт., 2008).

Известно, что опухолевые поражения ОСЖ, как правило, требуют хирургического лечения (Юдин JI.A., Кандрашев СЛ., 1997; Щипский А.В., 2001). Однако по данным ряда авторов оперативные вмешательства на слюнных железах сопряжены с возможными осложнениями в результате контакта железы с дермой (Пачес А.И., 2000; Ушич А.Г., 2007). Наиболее частыми из них являются: синдром Люси Фрей, возникающий в результате прорастания ветвей n.auriculotemporalis в кожу, послеоперационные свищи, объемные дефекты тканей (Ghanem T. et al., 2009).

Целью оперативных вмешательств на ОСЖ является не только резекция опухоли и профилактика Фрей синдрома, но и органосохранносгь железы (Hancock B.D., 1999), а также стимуляция её репаративного потенциала (Kagami H. et al., 2000). Известно, что ОСЖ является не только железой активно участвующей в пищеварении, изучены также её инкреторная (Яковлева В.В., 1991), иммунная (Шип-кова Т.П., 1996; Яковлева В.В., 1991) и выделительная (Коропов В.М., 1949) функции, а также связь с другими важнейшими железами, например, с поджелудочной железой (IllranoT. et al., 1991). Вышеизложенное требует разработки методов закрытия дефектов ОСЖ при хирургических вмешательствах на данном органе.

Известно использование биоматериалов Аллоплант в челюстно-лицевой хирургии (Мулдашев Э.Р., 1976-1993), в частности — применение БКП (Сельский Н.Е., 1992). По данным Э.Р. Мулдашева с соавт. (2005) биоматериалы Аллоплант при их локальном введении стимулируют пролиферацию мезенхи-мальных стволовых клеток.

С учетом изложенного, нами был предпринят второй этап настоящей работы, который выполнялся на базе отдела морфологии ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» (зав. отделом - проф. Муслимов С. А.). Целью данного этапа явилось изучение возможностей биоматериалов Аллоплант в хирургии ОСЖ.

В контрольной серии в ранние сроки в зоне, прилежащей к поверхности среза, выявляется деструкция паренхимы железы на глубину 403±64,8 мкм. Дольки железы фрагментируются, утрачивают характерную форму. Глубже определяется зона воспалительной инфильтрации шириной 653±37,7 мкм. В инфильтрате определяются эозинофилы, макрофаги, лимфоциты. В серии с ис-

пользованием ДВА на 7-е сутки зона деструкции в 1,39 раза шире, в сравнении с контролем (р < 0,01). При этом в исследуемые сроки зона воспалительной инфильтрации имеет в 1,29 раза большую ширину, чем в контрольной серии (р < 0,01). Наблюдаемые явления, возможно, объясняются обтурацией выводных протоков ОСЖ фрагментами ДВА (рис. 1). Известно, что застой экскрета ведёт к атрофии паренхимы ОСЖ. (Денисов A.B., 1985).

В последующие сроки (45-е сутки) в контрольной серии указанные зоны уменьшаются по ширине в 2,37-2,9 раза. На фоне применения ДВА в первой опытной серии ширина зоны деструкции достоверно не отличается от данных контрольной серии (р > 0,05). Зона воспалительной инфильтрации на 45-е сутки составляет 175% от значения (р < 0,001), полученного в контроле, что также объясняется нарушением оттока экскрета. По данным А.Б. Денисова (2003), при застое экскрета ОСЖ полностью исчезают ацинусы, на их месте остаются лишь эпителиальные ходы, выстланные плоским эпителием.

Однако на 120-е сутки в первой опытной серии выделенные зоны не обнаруживаются (рис. 1), что, по-видимому, объясняется полной резорбцией фрагментов ДБА и восстановлением проходимости выводных протоков ОСЖ. А.Г. Бабаева и Е.А. Шубникова (1979) также наблюдали полное восстановление массы и гистоструктуры ОСЖ после реканализации стенонова протока.

Рис. 1. Ширина патологических зон в паренхиме ОСЖ после субтотальной резекции ±1а, мкм Зона I - зона деструкции, Зона 2- зона воспалительной инфильтрации (пролиферации). Контроль — контрольная серия; ДБА - первая опытная серия

1000

ШЗона 1 - контроль а Зон» 2 - контроль Ш Зона 1 - ДБА И Зона 2 - ДБА

7-е сутки 45-е сутки 120-е сутки

В контрольной серии в отдаленные сроки обнаруживается зона пролиферации шириной 263,4±37,54 мкм, представленная грубой волокнистой соединительной тканью (рис. 1 - 120-е сутки). Так, регенераторный потенциал ОСЖ, отмеченный многими исследователями (Cheny С.Р., Glucksman А., 1959; Бабаева А.Г., 1979 и др.), в контрольной серии остается нереализованным: в области дефекта железы формируется грубоволокнистая соединительная ткань (рубец). Причинами низкого уровня репаративных процессов в паренхиме ОСЖ в приведенной серии, возможно, служат непосредственный контакт ткани железы с дермой, а также агрессия экскрета железы, инициирующая и поддерживающая хронический воспалительный процесс, хотя другие авторы отводят роль иным факторам. Так, А.Б. Денисов (2004) отмечает, что посттравматическая регенерация больших слюнных желез зависит от возраста индивида и механизма повреждения, А.Г. Бабаева (1979) к приведенному ряду относит такой фактор, как восстановление оттока экскрета ОСЖ.

Следует отметить, что ДВА оказывает положительное действие на регенерацию капсулы ОСЖ в отдаленные сроки эксперимента, по-видимому, за счет улучшения кровоснабжения - процессов неоваскулогенеза. Известно, что репа-ративные процессы в соединительной ткани проходят быстрее при нормализации микроциркуляции (Petersen W. et al., 2002).

Во второй опытной серии с БКП на границе биоматериала и гиподермы отсутствует зона деструкции. В данной серии опытов также не представляется возможным выделить гистотопографические зоны, характерные для других серий. БКП серии Аллоплант проходит технологическую препаровку и мембра-нолиз в соответствии с ТУ 42-2-537-2006, в результате происходит потеря антигенных свойств, токсичности и раздражающего действия на ткани в области трансплантации (Мулдашев Э.Р., ШангинаО.Р., Хасанов P.A., 1974-2009).

Во всех трех сериях опытов в ранние сроки в периферической (условноин-тактной) зоне паренхимы ОСЖ обнаруживаются ацинарные клетки, находящиеся в состоянии гидропической дистрофии. Данные клетки обнаруживаются в паренхиме ОСЖ в норме в незначительных количествах и являются дефинитивными формами гландулоцитов (Денисов А.Б., 2006).

В более поздние сроки происходит постепенное уменьшение количества дистрофически измененных клеток. Так, в первой опытной серии на 7-е сутки

плотность указанных клеток в 1,45 раза выше в сравнении с контрольной серией (р < 0,01). На 45-е сутки на фоне применения ДБА происходит увеличение плотности измененных гландулоцитов, также определяются микрокисты, свидетельствующие о явлениях некроза ацинусов. По-видимому, частицы ДБА нарушают отток экскрета из железы, обтурируя выводные протоки. Так, по данным А.Г. Бабаевой (1979) заращение стенонова протока приводит к дистрофии, а затем и к атрофии ацинарной ткани ОСЖ.

Во второй опытной серии при использовании БКП для закрытия дефекта ОСЖ плотность дистрофически измененных клеток на 7-е сутки на 17% ниже, чем в контроле (р < 0,05). На 45-е сутки указанный показатель в 2,1 раза меньше (р < 0,001) в сравнении с контрольной серией (рис. 2).

7-е сутки 45-е сутки 120-е сутки

Рис. 2. Плотность дистрофически измененных клеток железистого эпителия в околоушной слюнной железе крысы на фоне экспериментальной травмы с последующей подсадкой биоматериалов Ось ординат: число клеток на единицу площади (55 тыс. мкм2).

Ось абсцисс: сроки эксперимента.

В то же время в области контакта паренхимы ОСЖ с трансплантатом в отдаленные сроки (45-120-е сутки) формируется зона пролиферации с одной стороны представленная пролиферирующими элементами паренхимы органа, о чем свидетельствуют множественные митозы в ацинарной ткани данной области. Сам трансплантат постепенно замещается плотной оформленной соединительной тканью, формируя капсулу ОСЖ толщиной 150-250 мкм.

Величина индекса гипертрофии по А.Б. Денисову (2006) в различных сериях эксперимента составляла от 2,3 до 2,76. Показатели гипертрофии ацинусов во всех трех сериях имели статистически незначимые отличия (р > 0,05).

Процессы, протекающие в паренхиме ОСЖ при подсадке БКП, могут объясняться его составом. По данным Е. АшШа й а1. (2006), комплекс коллагена, фибрина и протеогликанов является источником медиаторов, активирующих клетки фибробластического дифферона. Как отмечалось ранее, биоматериалы серии Аллоплант являются аттрактантами мезенхимальных стволовых клеток. Приведенные механизмы реализуют регенераторный потенциал ОСЖ и способствуют пролиферации элементов паренхимы органа.

Морфометрнческий подсчет площади ацинусов показал, что во всех трех сериях происходит компенсаторная гипертрофия паренхимы ОСЖ. При этом не обнаружено достоверных отличий между сериями в различные сроки эксперимента.

Таким образом, использование ДБА для закрытия дефекта ОСЖ не целесообразно, так как при этом происходит обтурация выводных протоков железы, ведущая к дистрофии ацинарной ткани. Напротив, при трансплантации БКП для решения поставленных задач сохраняется гистоструктура железы. Более того, можно говорить о биостимулирующем действии трансплантата на паренхиматозные элементы в исследуемые сроки. Также БКП изолирует клетки-мишени в коже от прорастания волокон п. апсиЫетрогаНз.

Приведенные экспериментальные данные позволяют рекомендовать БКП для закрытия дефектов слюнных желез в клинической практике.

В настоящее время для профилактики и лечения синдрома Люси Фрей разработан целый ряд приемов и методик. Так, известны различные модификации месгно-пластических операций (АБа1 К. е! а!., 2005; Агуит К. Е1 а!., 2008). Следует отметить, что выполнение месгао-пластических операций не всегда представляется возможным ввиду отсутствия материала. Следующей группой является применение синтетических материалов (Айапнап В.Х, 2000). Которые не нашли широкого применения в клинической практике. Отдельную группу составляют методики использования ал-лотрансплантагов (Вопагаю Р.С., 1994; Пгаск ].А., 2006; Уе \V.M- й а1„ 2008).

Завершающим этапом нашей работы явилось клиническое применение БКП при закрытии дефекта ОСЖ и наблюдение пациентов в динамике с использовани-

ем разработанного метода МРТ. Клиническая часть работы выполнялась на базе отделения пластической хирургии и регенеративной стоматологии ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» (зав. отделением - д.м.н. Выру-паев С.В.). Контрольная группа - ретроспективное исследование, выполненное на базе Республиканского онкологического диспансера г. Уфы. В обеих группах участвовали пациенты с доброкачественными опухолями наружной части ОСЖ.

Анализ результатов хирургического лечения доброкачественных опухолей ОСЖ показал, что удаление опухоли с использованием классического доступа к ОСЖ без первичной пластики дефекта мягких тканей приводит к осложнениям в послеоперационном периоде (рис. 3).

Нагноение Свищ Парез п. facialis Выраженный

отек

Рис. 3. Относительная частота ранних послеоперационных осложнений в двух группах пациентов, % и 95% доверительные интервалы

Нагноение операционной раны наблюдалось у 11 (37%) пациентов, формирование свища - у 4 (13%), возможны также парез лицевого нерва и выраженный отек в области оперативного вмешательства. Первое место среди поздних послеоперационных осложнений занимает синдром Люси Фрей 22 случая (73%), косметический дефект отмечен у 16 пациентов (53%). Также возможны повреждение лицевого нерва во время операции и развитие паралича VII пары на стороне оперативного вмешательства (рис. 4).

Предложенный нами хирургический доступ к железе является анатомически (Nouraci S.A. et al., 2006) и эстетически (Ghanem Т. et al., 2009) обоснованным, а выделение височной ветви лицевого нерва исключает возможное его повреждение во время операции.

Ш Контрольная группа 0 Основная группа

Паралич п. Facialis Синдром Фрей Косметический

дефект

Рис. 4. Относительная частота поздних послеоперационных осложнений в двух группах пациентов, % и 95% доверительные интервалы

Клиническое применение БКП показало, что данный трансплантат препятствует формированию свища и прорастанию ветвей п. аипсик^етрогаНэ в кожу околоушно-жевательной области лица.

В опытной группе не наблюдалось случаев развития синдрома Люси Фрей, а также в 70% случаев была достигнута косметическая коррекция. Критерий х с поправкой Йетса для ранних послеоперационных осложнений показал, что частота гнойных осложнений в опытной группе достоверно ниже, чем в контроле (р=0,012). Другие ранние послеоперационные осложнения в соответствии с приведенным критерием не имели статистически значимых отличий. В опытной группе не наблюдалось случаев развития синдрома Люси Фрей (критерий х2, р=0,00003), а также в 70% случаев была достигнута косметическая коррекция, что статически незначимо (критерий р=0,06).

МР-исследование ОСЖ, выполненное в отдаленные сроки (1 год и 5 лет) после хирургического лечения смешанной опухоли органа, подтвердило отсутствие рецидивов заболевания. Структура ОСЖ отражала её активное функциональное состояние. На Т2-взвешенных МР-томограммах через год после операции наблюдалась неоднородность структуры трансплантата, свидетельствующая об активности процессов замещения. Как показано в исследовании Р.Т. Нигматуллина (1994), для данного вида Аллопланта характерны фронтальный и диффузно-очаговый типы замещения.

Метод хирургического лечения доброкачественных опухолей ОСЖ и гигантских доброкачественных опухолей ОСЖ с использованием БКП внедрен в клиническую практику отделения пластической хирургии и регенеративной стоматологии Центра, а также в практику специализированных отделений Республиканских онкологических диспансеров.

ВЫВОДЫ

1. MP-томография в режимах Tl, Т2, FLAIR и STIR позволяет стабильно визуализировать ОСЖ, исследовать её размеры в различные возрастные периоды, а также изучить топографо-анатомические взаимоотношения данного органа с окружающими тканями и пересаженным трансплантатом в различные сроки после подсадки.

2. Закрытие дефектов ОСЖ биоматериалом для каркасной пластики является эффективным методом восстановления анатомической целостности капсулы и стимуляции репаративной регенерации элементов паренхимы в органе.

3. На фоне применения биоматериала для каркасной пластики с целью закрытия дефекта ОСЖ в ранние сроки не определяются зоны деструкции и воспалительной инфильтрации. Плотность дистрофически измененных гландуло-цитов в условно интактной зоне в 1,2-1,89 раза ниже, чем в контрольной серии.

4. Частичная резекция ОСЖ приводит к локальному фиброзу или формированию кисты, заполненной экскретом железы. В ранние сроки образуются гисто-топографические зоны деструкции и воспалительной инфильтрации, которые в отдаленные сроки замещаются грубой волокнистой соединительной тканью.

5. Закрытие дефекта околоушной слюнной железы диспергированным биоматериалом Аллоплант снижает агрессию экскрета железы. Однако фрагменты ДБА вызывают обтурацию выводных протоков, что проявляется в увеличении зон деструкции и воспалительных изменений.

6. Использование предложенного доступа и биоматериала для каркасной пластики позволяет уменьшить число ранних послеоперационных осложнений в 1,9-5,3 раза и полностью предотвратить такие поздние осложнения, как косметический дефект и синдром Люси Фрей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты клинических испытаний биоматериала для каркасной пластики при закрытии дефектов ОСЖ позволили рекомендовать данный трансплантат с целью профилактики как ранних послеоперационных осложнений -формирование свища, так и поздних - синдром Люси Фрей.

2. При хирургическом лечении гигантских смешанных опухолей околоушных слюнных желёз при отсутствии поражения лицевого нерва и цитологической верификации процесса необходима щадящая тактика в отношении лицевого нерва.

3. В трудных случаях парафарингеальной и смешанной локализаций для удаления глоточной части опухоли необходимо производить временную двойную остеотомию нижней челюсти.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Экспериментальная аллопластика при частичной резекции околоушной слюнной железы / Р.Т. Нигматуллин, С.Н. Гайфуллин, C.B. Вырупаев [и др.] // Морфологические ведомости. — 2009. - Спец. вып.: Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке: труды Всероссийской научной конференции, 14-16 октября 2009 г., Оренбург. -С. 215-217.

2. Первичная эстетическая реабилитация пациентов после су&готальной резекции околоушной слюнной железы 1 Э.Р. Мулдашев, C.B. Вырупаев, С.Н. Гайфуллин, Д.А. Щербаков. - Режим доступа: http://reg-surgery.ru/2_2009/articles_ru/2.htmI.

3. Способ МР-сканирования околоушной слюнной железы у человека в норме / Р.Т. Нигматуллин, Г.А. Кантюкова, С.Н. Гайфуллин, Д.А. Щербаков. -Режим доступа: // http://reg-surgery.ru/2_2009/articles_ru/l.html.

4. Первичная эстетическая реабилитация пациентов после субтотальной резекции околоушной слюнной железы / Э.Р. Мулдашев, C.B. Вырупаев, С.Н. Гайфуллин, ДА. Щербаков // Актуальные вопросы стоматологии: материалы Всероссийской научно-практической конференции. — Уфа, 2009.—С. 148-149.

5. Способ визуализации околоушной слюнной железы у человека в норме с использованием МР-томографа / Р.Т. Нигматуллин, Г.А. Кантюкова,

С.Н. Гайфуллин, Д.А. Щербаков // Актуальные вопросы стоматологии: материалы Всероссийской научно-практической конференции, - Уфа, 2009. - С. 152-154,

6. Мулдашев, Э.Р. Восстановительная хирургия околоушной слюнной железы в эксперименте / Э.Р. Мулдашев, С.Н. Гайфуллин, Д.А. Щербаков // Актуальные вопросы стоматологии: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Уфа, 2009. - С. 154-155.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОСЖ околоушная слюнная железа

ДВА диспергированный биоматериал Аллоплант

БКП биоматериал для каркасной пластики

Гайфуллин Самат Назифович

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ РЕЗЕКЦИЯХ ОКОЛОУШНОЙ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия №06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293; тел.: (347) 250-81-20; тел./факс (347) 250-13-82.

Подписано в печать 16.04.2010 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,01. Тираж 100. Заказ Л» 528.

Оглавление диссертации Гайфуллин, Самат Назифович :: 2010 :: Уфа

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Индивидуальная и возрастная изменчивость околоушной слюнной железы и методы её прижизненной визуализации.

1.2. Экспериментальное моделирование патологии околоушной слюнной железы.

1.3. Восстановительная хирургия околоушной слюнной железы с использованием биоматериалов.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Метод МРТ-сканирования околоушной слюнной железы.

2.2. Материалы и методы экспериментально-морфологических исследований.

2.3. Клиническая характеристика наблюдаемых групп пациентов.

2.4. Техника операции.

2.5. Методы статистической обработки.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Результаты прижизненного исследования околоушной слюнной железы у человека в норме с использованием МР-томографа.

3.2. Экспериментальная пластика при частичной резекции околоушной слюнной железы.

3.2.1. Реактивные процессы в околоушной слюнной железе при частичной резекции органа (контрольная серия).

3.2.2. Репаративная регенерация околоушной слюнной железы при её частичной резекции и покрытии дефекта диспергированным биоматериалом (первая опытная серия).

3.2.3. Репаративные процессы в околоушной слюнной железе при её частичной резекции с последующим покрытием дефекта аллогенным биоматериалом для каркасной пластики (вторая опытная серия).

3.3. Опыт клинического применения биоматериала для каркасной пластики для покрытия дефекта околоушной слюнной железы.

3.3.1. Ретроспективное исследование (контрольная группа).

3.3.1. Первичная эстетическая реабилитация больных после удаления смешанных опухолей околоушной слюнной железы (опытная группа).

Введение диссертации по теме "Анатомия человека", Гайфуллин, Самат Назифович, автореферат

Строение слюнных желез представляет несомненный интерес, как для теоретической, так и для клинической медицины (Осокина О.И., ПироговаВ.В., 2002; Афанасьев В.В., Абдусаламов М.Р., 2008). В частности для развития современной челюстно-лицевой хирургии требуется дальнейшая разработка вопросов возрастной и клинической анатомии околоушной слюнной железы (Пачес А.И., 1968-2000; Ушич А.Г., 2007; Денисов А.Б., 2008).

До настоящего времени анатомия околоушной слюнной железы (ОСЖ) изучалась на трупном материале с использованием методов макро-микропрепарирования (Пирогова В.В. с соавт., 2002, 2008; Баженов Д.В., 2009). В то же время ограничено число публикаций об использовании способов прижизненной визуализации для решения данных задач. При этом вопросы описательной и топографической анатомии ОСЖ затрагивались попутно при выполнении клинических прикладных исследований (Вуйцик Н.Б. с соавт., 2007; Седова Ю.С. с соавт., 2009 и др.). В результате нормальная анатомия ОСЖ освещена явно недостаточно, так как большая часть работ, касающихся анатомии данного органа выполнялась на пациентах с онкопатологией (Трутень В.П. с соавт., 2004; Болотин М.В., 2008).

Рассматривая вопросы клинической анатомии ОСЖ, следует выделить как минимум два аспекта, которые требуют дальнейшей разработки. Одна задача связана с необходимостью визуализации железы, что важно для анатомических исследований на живых объектах, а также при проведении диагностического обследования данного органа. Современные неинвазивные методы диагностики (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) позволяют проводить лишь дифференциальную диагностику в связи с отсутствием режимов для изучения ОСЖ (Юдин JI.A., Кандрашев С.А., 1997; Щипский A.B., 2001; Ерадзе П.Е., 2008). Указанные методы не позволяют в полной мере определить такие патолого-анатомические критерии опухоли, как: топография, распространенность процесса, характер роста (Рабухина И.А., 1991-2006).

Кроме того, опухолевые поражения ОСЖ, как правило, требуют хирургического лечения (Юдин Л.А., Кандрашев С.А., 1997; Афанасьев В.В., Стародубцев B.C., 1998; Щипский A.B., 2001). По данным ряда авторов оперативные вмешательства на слюнных железах сопряжены с возможными осложнениями (Пачес А.И., 2000; Ушич А.Г., 2007). В частности остаточная ткань после резекции слюнной железы и её экскрет, непосредственно контактируя с окружающими тканями, приводят к развитию различных патологических процессов (Левицкий А.П., 1974; Явир О.М., 1989; Денисов А.Б., 2003). Наиболее частыми из них являются: послеоперационные свищи, объемные дефекты тканей в области хирургического вмешательства, а также синдром Люси Фрей, возникающий в результате прорастания ветвей n.auriculotemporalis из культи слюнной железы в кожу.

Известно, что околоушная слюнная железа обладает регенеративным потенциалом (Бабаева А.Г., 1987; Bassett R.E. et al., 1995). При этом, восстановление паренхимы ОСЖ после облучения высокими дозами рентгеновских лучей происходит за счет пролиферации эпителия концевых отделов (Cherry С.Р., Glucksman А. 1959; Бабаева А.Г., 1979). Высокую пластичность и регенерационную способность проявляют слюнные железы, атрофированные в результате закупорки протоков, после восстановления проходимости последних (Бабаева А.Г., 1987). А.Б. Денисов (2004) выделяет два основных механизма репаративной регенерации слюнных желез: рост железистой ткани со стороны раневой поверхности за счет пролиферации, главным образом, эпителия протоков с образованием ацинарной ткани и диффузное усиление пролиферации в оставшейся ткани железы со значительной гипертрофией всех клеток. Автор отмечает, что посттравматическая регенерация больших слюнных желез определяется рядом факторов, таких как возраст пациента и механизм повреждения.

Таким образом, анатомия ОСЖ исследовалась многими авторами. Методы исследования на живом материале необходимы как для теоретической анатомии, так и для клинической медицины. Связано это с тем, что ограничено число методов исследования данного органа. На сегодняшний день имеются единичные сообщения об изучении ОСЖ с помощью метода MPT (Madani G., Beale T., 2006). Некоторые авторы отмечают возможность визуализации ОСЖ на МРТ (Трутень В.П., Выклюк М.В., 2008), другие приводят возможности МРТ для решения клинических задач, таких как дифференциальная диагностика доброкачественного и злокачественного процессов в железе (Kasaia T. et al., 2007; Alibek S. et al., 2007).

Важным аспектом клинической морфологии ОСЖ является изучение её репаративного потенциала и анатомическое обоснование восстановительных операций на указанном органе. Так, известны различные модификации местно-пластических операций (Foustanos A. et al., 2008; Anjum К. et al., 2008). Следует отметить, что в ряде случаев выполнение местно-пластических операций не всегда представляется возможным в виду отсутствия материала для формирования лоскута. Следующей группой методов является применение различных биосинтетических и силиконовых пленок (Aframian DJ., 2000; Афанасьев В.В., Щипский A.B., 2005). Данные методы в настоящее время не нашли широкого применения в клинической практике. Отдельную группу составляют методики использования аллотрансплантатов: подсадка кожно-жирового трансплантата в область дефекта ОСЖ (Bonanno P.C., 1994), закрытие дефекта слюнной железы дермальным трансплантатом (Richter G.T., 2007), применение биоматериала Alloderm (Ye W.M. et al., 2008). Вышеописанные материалы имеют различные недостатки (Munster A.M. et al., 2001).

Учитывая приведенные факты, считаем необходимым экспериментально-морфологически обосновать метод закрытия культи ОСЖ с использованием соединительнотканных биоматериалов Аллоплант, а также разработать режимы MP-сканирования ОСЖ, для проведения анатомических исследований и улучшения качества диагностики объемных образований данного органа.

Цель

Изучить синтопию околоушной слюнной железы по данным МРТ и обосновать возможность применения соединительнотканных биоматериалов для закрытия дефектов указанного органа.

Задачи

1. Изучить синтопию околоушной слюнной железы у человека в норме на основе MP-сканирования данного органа.

2. На модели субтотальной резекции изучить репаративную регенерацию капсулы и паренхимы околоушной слюнной железы, а также реакцию тканевого ложа.

Научная новизна

1. На MP-томограммах слюнная железа визуализируется как слабогиперинтенсивный сигнал в режимах FLAIR и STIR и как изоинтенсивный сигнал в режимах Т1 и Т2 неправильной овальной формы, с четкими неровными контурами. Для первого периода зрелого возраста характерны: наибольший размер - вертикальный в коронарной (фронтальной) проекции (4,76±0,43 см), наименьший - поперечный в коронарной проекции (1,37±0,18). Во втором периоде зрелого возраста наибольшим является вертикальный размер в коронарной проекции (4,9±0,35 см), а наименьшим — передне-задний в аксиальной (горизонтальной) проекции (1,88±0,34 см).

2. Использование диспергированного биоматериала Аллоплант для закрытия дефекта околоушной слюнной железы после субтотальной резекции стимулирует репаративную регенерацию капсулы железы. Однако, в паренхиме слюнной железы вследствие нарушения оттока экскрета гландулоциты подвергаются гидропической дистрофии (60,8±2,66 дистрофически измененных клеток на единицу площади) вплоть до некроза отдельных клеток и формирования микрокист. Для данной серии характерна выраженная зона деструкции (561,5±46,55 мкм) и зона воспалительной инфильтрации (842±70,32 мкм).

3. Применение биоматериала для каркасной пластики при закрытии культи околоушной слюнной железы после субтотальной резекции стимулирует репаративные процессы, как в строме, так и паренхиме органа. В исследуемые сроки не наблюдается деструкции и воспалительных изменений фолликулов, прилежащих к трансплантату. Также регистрируется меньшая в сравнении с контролем плотность дистрофически измененных гландулоцитов в условно интактной зоне паренхимы околоушной слюнной железы (31,7±2,75 на единицу площади).

Практическая значимость

4. Профилактика синдрома Люси Фрей (синдром вкусового потения) — трансплантат препятствует прорастанию парасимпатических ветвей п. аипси1о1ешрогаПз в кожу околоушно-жевательной области лица после субтотальной или частичной резекции ОСЖ.

Положения, выносимые на защиту

Реализация результатов работы Результаты работы внедрены в практику отделения пластической хирургии и регенеративной стоматологии ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (зам. генерального директора по клинике - к.м.н. Кульбаев Н.Д.).

Апробация работы Результаты диссертационной работы доложены на республиканских семинарах по регенеративной стоматологии (г. Уфа, 2008; г. Челябинск, 2009), Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке» г. Оренбург (2009), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» г. Уфа (2009), на заседании Башкирского отделения ВРНО АГЭ (г. Уфа, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 работ, одна из которых в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК.

Заключение диссертационного исследования на тему "Анатомические основы восстановительных операций при резекциях околоушной слюнной железы"

выводы

1. MP-томография в режимах Tl, Т2, FLAIR и STIR позволяет стабильно визуализировать околоушную слюнную железу, исследовать её размеры в различные возрастные периоды, а также изучить топографо-анатомические взаимоотношения данного органа с окружающими тканями и пересаженным трансплантатом в различные сроки после подсадки.

2. Закрытие дефектов околоушной слюнной железы биоматериалом для каркасной пластики является эффективным методом восстановления анатомической целостности капсулы и стимуляции репаративной регенерации элементов паренхимы в органе.

3. На фоне применения биоматериала для каркасной пластики с целью закрытия дефекта околоушной слюнной железы в ранние сроки не определяются зоны деструкции и воспалительной инфильтрации. Плотность дистрофически измененных гландулоцитов в условно интактной зоне в 1,21,9 раза ниже, чем в контрольной серии.

4. Частичная резекция околоушной слюнной железы приводит к локальному фиброзу или формированию кисты, заполненной экскретом железы. В ранние сроки образуются гистотопографические зоны деструкции и воспалительной инфильтрации, которые в отдаленные сроки замещаются грубой волокнистой соединительной тканью.

6. Использование предложенного доступа и биоматериала для каркасной пластики позволяет уменьшить число ранних и поздних послеоперационных осложнений (р<0,05) и полностью предотвратить синдром Люси Фрей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты клинических испытаний биоматериала для каркасной пластики при закрытии дефектов околоушной слюнной железы позволили рекомендовать данный трансплантат с целью профилактики как ранних послеоперационных осложнений — формирование свища, так и поздних -синдром Люси Фрей.

3. В трудных случаях парафарингеальной и смешанной локализации для удаления глоточной части опухоли необходимо производить временную двойную остеотомию нижней челюсти.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Гайфуллин, Самат Назифович

1. Афанасьев, В.В. Атлас заболеваний и повреждений слюнных желез / В.В. Афанасьев, М.Р. Абдусаламов; Министерство здравоохранения и соц. развития РФ; МГМСУ. М.: ВУНМЦ, 2008. - 191 с.

2. Афанасьев, В.В. Дивертикулы протоков поднижнечелюстной слюнной железы / В.В. Афанасьев, М.Р. Абдусаламов // Стоматология. 2005. - Режим доступа: http://www.mediasphera.rU/journals/stomo/detail/213/3100/

3. Афанасьев, В.В. Новый способ лечения кисты подъязычной слюнной железы с помощью силиконовой мембраны /В.В. Афанасьев, A.B. Щипский // Стоматология. 2005. - №2. - С. 38-39.

4. Афанасьев, В.В. Оперативные вмешательства на слюнных железах / В.В. Афанасьев, B.C. Стародубцев. М., 1998.

5. Бабаева, А.Г. Иммунология процессов адаптивного роста, пролиферации и их нарушения / А.Г. Бабаева, Е.А. Зотиков. М., 1987. -207 с.

6. Бабаева, А.Г. К вопросу об органной специфичности действия так называемого гуморального фактора / А.Г. Бабаева, P.P. Тлелька // Бюл. Экспер. Биол. 1968. - Т. 65, -6. - С. 60-62.

7. Бабаева, А.Г. Постнатальное развитие слюнных и слезных желез у белых крыс / А.Г. Бабаева // Бюл. Эксперим. Биол. 1966. - Т. 61, № 5. - С. 113-115.

8. Бабаева, А.Г. Слюнные железы / А.Г. Бабаева // Структурные основы адаптации и компенсации нарушенных функций. М., 1987. - 448 с.

9. Бабаева, А.Г. Структура, функция и адаптивный рост слюнных желез / А.Г. Бабаева, Е.А. Шубникова. М., 1979.- 192 с.

10. Балин, В.Н. Влияние излучения гелий неонового лазера на течение репаративного процесса в слюнной железе / В.Н. Балин, A.C. Гук,

11. Д.А. Максюта // Гистогенетический анализ изменчивости и регенерации тканей: материалы научного совещания, посвященного столетию со дня рождения Н.Г. Хлопина. СПб., 1997. - С. 17-18.

12. Болотин, М.В. Опухоли слюнных желез у детей (клиника, диагностика, лечение): автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2008. - 25 с.

13. Болотин, M.B. Современная концепция в диагностике и лечении опухолей слюнных желез у детей / М.В. Болотин, В.Г. Поляков, Р.В. Шишков // Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ. Баку, 2006. - С. 272.

14. Быкова, A.A. Комплексная сонография в диагностики и лечении объемных образований больших слюнных желез: автореф. дис. . канд. мед. наук.-М., 1999.-20 с.

15. Вариантная топография околоушной слюнной железы, значимая при лечении слюнно-каменной болезни / В.В. Пирогова, А.Б. Зарицкий, A.B. Кузьменок, Д.В. Сироид // Питания експериментально1 та клпично1 медицини. 2008. - Т. 1, вып. 12. - С. 186-193.

16. Васильев, А.Ю. Лучевая диагностика в стоматологии: проблемы, решения, перспективы / А.Ю. Васильев, Н.С. Серова, М.В. Выклюк // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов. М., 2007. - С. 73-74.

17. Васильев, Н.В. Морфологические особенности околоушной и подчелюстной слюнных желез после неонатальной тимэктомии / Н.В. Васильев // Пробл. эндокринологии. 1991. - Т. 37, № 4. - С. 46-49.

18. Вуйцик, Н.Б. Дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний, солидных опухолей и кистозных образований головы и шеи поданным комплексного ультразвукового исследования: автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2008. - 25 с.

19. Вуйцик, Н.Б. Современная ультразвуковая диагностика воспалительных и сосудистых образований шеи и лица / Н.Б. Вуйцик // Материалы VII Всероссийского научного форума лучевых диагностов. М., 2006. - С. 56.

20. Выбор оптимального метода дооперационной диагностики опухолей слюнных желез в клинике челюстно-лицевой хирургии / Н.Б. Юрмазов, Н.В. Малков, П.Н. Фиалко, Е.П. Хорошко // Медицина в Кузбассе. 2008. - № 3. -С.20-22.

21. Выклюк, М.В. Ультразвуковая диагностика кистозных структур дна полости рта / М.В. Выклюк // Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии. М., 2008. - С. 63.

22. Газаль, A.C. Морфологические основы совершенствования пункции околоушной слюной железы (экспериментально-клиническое исследование): автореф. дис. . канд. мед. наук. Иркутск, 2007. - 22 с.

23. Гусак, П.П. К анализу некоторых узловых моментов регенераторной реакции /П.П. Гусак // Арх. Анат. 1975.- Т. 49, № 6.- С. 102-106.

24. Гусак, П.П. Митотическая активность и клеточный состав ацинусов у регенерирующих внеглазничной слезной железы и подчелюстной слюнной железы / П.П. Гусак //Бюл. Экспер. Биол. 1980. - Т. 89, № 7. - С. 99-101.

25. Гусак, П.П. Посттравматическая регенерация подчелюстной слюнной железы при острой лучевой болезни / П.П. Гусак // Регенерация и клеточное деление. М., 1968. - С. 93-97.

26. Гусак, П.П. Репаративная регенерация подчелюстной и подъязычной желез крыс после общего рентгеновского облучения / П.П. Гусак // Регуляторные механизмы регенерации. М., 1973. - С. 209-215.

27. Давыдов, А.Б. Совершенствование методов диагностики и лечения опухолей околоушной слюнной железы / А.Б. Давыдов, В.В. Богатов, A.M. Шабанов. Тверь, 2000. - 144 с.

28. Демурчан, С.Ю. Методические особенности дигитальной субтракционной сиалографии / С.Ю. Демурчан // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины: тезисы V Конференции молодых ученых России с международным участием. М., 2008.

29. Денисов, А.Б. Анализ течения регенерации подчелюстной слюнной железы крысы методом кластеризации при воздействии на акупунктурные точки / А.Б. Денисов, С.А. Панфилов // Бюл. экспер. биол. 1995. - Т. 119, № 6. - С. 659-662.

30. Денисов, А.Б. Дисперсионный анализ морфофункциональной компенсации больших слюнных желез под воздействием травмы / А.Б. Денисов // Биометрические аспекты изучения целостности организма. М., 1987. - С. 41-57.

31. Денисов, А.Б. Использование биометрических показателей больших слюнных желез в качестве базовых для разработки формулы количественной оценки процесса посттравматической регенерации / А.Б. Денисов // Онтогенез. 2001. - Т. 32, № 4. - С. 263-268.

32. Денисов, А.Б. К механизму посттравматической гиперплазии в слюнной железе / А.Б. Денисов // Экспертный анализ функций биологических систем. М., 1985. - С. 128-130.V

33. Денисов, А.Б. Колебательный характер развития компенсаторной пролиферации в начальный период после острой травмы / А.Б. Денисов // Гистогенез и регенерация. Л., 1986. - С. 94.

34. Денисов, А.Б. Механизмы патологических и приспособительных процессов при заболеваниях слюнных желез: автореф. дис. . д-ра мед. наук. -М., 1995.-48 с.

35. Денисов, А.Б. Некоторые аспекты регенерации больших слюнных желез у крыс / А.Б. Денисов // Проблемы адаптации биологических систем к экстремальным факторам. М., 1991. - С. 54-57.

36. Денисов, А.Б. Роль гистамина в запуске посттравматической регенерации подчелюстной слюнной железы крысы / А.Б. Денисов // Бюл. экспер. биол. 1994. - Т. 117, № 3. - С. 307-309.

37. Денисов, А.Б. Роль эндогенных регуляторов в компенсаторном процессе при резекции слюнной железы / А.Б. Денисов, E.H. Померанцева, Л.А. Золотова //Бюл. экспер. биол. 1987. - Т. 103, № 4. - С. 473-476.

38. Денисов, А.Б. Слюна и слюнные железы / А.Б. Денисов. М.: Издательство РАМН, 2006. - 372 с.

39. Денисов, А.Б. Слюнные железы / А.Б. Денисов. М., 2003. - 135 с.

40. Денисов, А.Б. Слюнные железы / А.Б. Денисов. Ч. 3: Слюна. Регенерация больших слюнных желез. - М., 2005. - 120 с.

41. Дифференциальная диагностика между острыми воспалительными и опухолевыми образованиями головы и шеи / Н.Б. Вуйцик, А.Ц. Буткевич, Г.И. Кунцевич, А.Б. Земляной // Клиническая медицина. 2008. - № 1. - С. 5861.

42. Добромыслова, H.A. К методике комплексного рентгенорадиологического и ультразвукового исследования околоушных слюнных желез / H.A. Добромыслова // Научно-техническое творчество молодежи практическому здравоохранению. - М., 1990. - С. 94-95.

43. Добромыслова, H.A. Ультразвуковое исследование и тонкоигольная аспирационная биопсия в диагностике новообразований слюнных желез / H.A. Добромыслова, Н.Л. Петров // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов. М., 2007. - С. 117-118.

44. Заболевания и повреждения слюнных желез / И.Ф. Ромачева, Л.А. Юдин, В.В. Афанасьев, А.Н. Морозов. М., 1987. - 239 с.

45. Зобнина, М.Н. Морфофункциональное состояние околоушной, подчелюстной слюнных желез и щитовидной железы после тимэктомии (Эксперим. исслед.): автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1989. - 22 с.

46. Карапетян, И.С. Опухоли, опухолеподобные поражения и кисты слюнных желез / И.С. Карапетян, Е.Я. Губайдулина, Л.Н. Цегельник // Опухоли и опухолеподобные поражения органов полости рта, челюстей, лица и шеи. М.: МИА, 2004. - С. 48-67.

47. Климова, И.Б. Ультразвуковая семиотика сочетанной травмы слюнных желез и прилегащих мягких тканей / И.Б. Климова, М.В. Выклюк // Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии. М., 2008. - С. 130.

48. Клинико-морфологические аспекты лучевой диагностики заболеваний слюнных желез / Т.В. Семенова, В.В. Пирогова, А.И. Григорьян и др. // Науков! огляди. 2006. - №2, С. 44-46.

49. Комплексная сонография в диагностике и лечении опухолей больших слюнных желез / A.A. Быкова, С.А. Кондрашин, B.C. Агапов, И.А. Задеренко // СОЖ. 2002. - № 3, 4. - С. 128-132.

50. Коропов, В.М. Материалы по патологической физиологии слюнных желез / В.М. Коропов. М., 1949. - 251 с.

51. Коротких, Н.Г. Опухоли слюнных желез / Н.Г. Коротких // Советская медицина. 1989. № 6. С. 33.

52. Куликов, JI.C. Эпителиальные опухоли слюнных желез (морфология, гистогенез, клинико-морфологические аспекты): автореф. дис. . д-ра мед. наук.-М., 1998.40 с.

53. Лаврищева, Г.И. Морфологические и клинические аспекты репаративной регенерации опорных органов и тканей / Г.И. Лаврищева, Г.А. Оноприенко. М.: Медицина, 1996. 208 с.

54. Ластовка, A.C. Микрохирургические возможности в лечении слюнных свищей / A.C. Ластовка // Современная стоматология. 2007. № 2. С. 32-35.

55. Ластовка, A.C. Органосохраняющая операция удаления доброкачественных опухолей глубокого отдела околоушной железы / A.C. Ластовка// Современная стоматология. 2007. № 2. С. 188-191.

56. Лебедева, А.И. Структурно-функциональная характеристика макрофагов, выявленных при имплантации биоматериалов: автореф. дис. канд. биол. наук. Уфа, 2004. 23 с.

57. Левицкий, А.П. Пищеварительные ферменты слюнных желез: автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1974. 39 с.

58. Лиознер, Л.Д. Регенерации и развитие / Л.Д. Лиознер. М., 1982. - 166с.

59. Лиознер, Л.Д. Регенерационные процессы и их изучение в СССР / Л.Д. Лиознер, А.Г. Бабаева, И.М. Маркелова. М., 1990. - 106 с.

60. Литвин, В.О. Дигитальная контрастная сиалорентгеноскопия в диагностике больных со слюннокаменной болезнью / В.О. Литвин // Труды XXX Юбилейной итоговой конференции молодых ученых. М., 2008. С. 182183.

61. Маслов, A.C. Хирургические методы лечения опухолей околоушной слюнной железы / A.C. Маслов, В.А. Фалалеев // Диагностика и лечение врожденных и приобретенных заболеваний челюстно-лицевой области. М., 1990. С. 23-28.

62. Методика проведения магнитно-резонансной томографии при патологии слюнных желёз / C.B. Серебрякова, Т.Е. Труфанов, В.Н. Матина, В.В. Беляев // Радиология 2005: материалы всероссийского научного форума. -М., 2005. С. 413-414.

63. Михайлов, В.В. К механизму изменений электролитного и углеводного обмена в подчелюстной слюнной железе при экспериментальном ботулизме у крыс / В.В. Михайлов, А.Г. Русакова // Вопр. мед. хим. 1980. - Вып. I. - С. 99-104.

64. Михайлов, В.В. К механизму нарушения обмена гистамина в слюнной железе при экспериментальном ботулизме / В.В. Михайлов, H.A. Чикина, A.A. Велопольский // Вопр. мед. хим. 1980. - Вып. 3. - С. 347-350.

65. Морфологические и клинические параллели в исследовании околоушной слюнной железы / A.C. Газаль, В.Г. Изатулин, С.Г. Никоноров и др. // Актуальные проблемы морфологии: сб. науч. тр. Красноярск, 2006. С. 32-33.

66. Некоторые особенности методики хирургических вмешательств при опухолях околоушной слюнной железы / В.А. Заричанский, А.Г. Притыко, А.Ф. Лепеев и др. // Сибирский онкологический журнал. 2006. - Прил. 1. -С. 47-48.

67. Особенности диагностики и лечения объемных образований слюнных желез в зависимости от их вида и локализации / А.Г. Ушич, И.Н. Матрос-Таранец, А.Л. Иващенко и др. // Стоматолог. 2008. - № 9 (124). - С. 40-46.

68. Осокина, О.И. Особенности топографической анатомии околоушной слюнной железы и внечерепного отдела лицевого нерва / О.И. Осокина, В.В. Пирогова // Вестник РГМУ. 2002. - № 1 (22). - С. 57.

69. Пачес, А.И. Лечение опухолей околоушной слюнной железы / А.И. Пачес. М.: Медицина, 1968. - 208 с.

70. Пачес, А.И. Опухоли головы и шеи / А.И. Пачес. // 4-е изд. М.: Медицина, 2000 - 428 с.

71. Порадовская, Т.П. О способе восстановления подчелюстной слюнной железы крыс после резекции и ожога / Т.П. Порадовская // Онтогенез. 1971. - Т. 2, № 6. - С. 586-590.

72. Порадовская, Т.П. Сравнительное изучение восстановления подчелюстной слюнной железы у крыс после резекции или ожога: автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1973. - 20 с.

73. Прохончуков, A.A. Роль гуморальных механизмов в развитии лучевых изменений слюнных желез / A.A. Прохончуков, В.В. Паникаровский // Пат. физиол. экспер. тер. 1962. - № 3. - С. 62-64.

74. Рабухина, H.A. Рентгенодиагностика заболеваний челюстно-лицевой области: руководство для врачей / H.A. Рабухина. М., 1991. - 367 с.

75. Рабухина, H.A. Спиральная компьютерная томография при заболеваниях челюстно-лицевой области / H.A. Рабухина, Г.И. Голубева, С.А. Перфильев. М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 128 с.

76. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. -М.: МедиаСфера, 2002. 312 с.

77. Редкое наблюдение гетеротопии слюнной железы, симулирующей боковую кисту шеи / Г.А. Гаджимирзаев Ж.М. Гусниева Р.Г. Гаджимирзаева Э.Г. Гамзатова // Вестник оториноларингологии. 2006. - № 3. - С. 60.

78. Роль ультразвукового метода в дифференцировке между кистозными и воспалительными изменениями мягких тканей головы и шеи / Н.Б. Вуйцик, А.Ц. Буткевич, Г.И. Кунцевич, А.Б. Земляной // Врач-аспирант. 2007. - № 2 (17).-С. 96-104.

79. Рыжкова, Т.А. Догоспитальная диагностика опухолей слюнных желез / Т.А. Рыжкова // Нижегородский медицинский журнал. 2008. - № 2. - С. 284-286.

80. Саркисов, Д.С. Очерки по структурным основам гомеостаза / Д.С. Саркисов. М., 1977. - 349 с.

81. Седых, Е.Ю. Диагностика воспалительных заболеваний больших слюнных желез и оценка эффективности их лечения: автореф. дис. . канд. мед. наук. Воронеж, 2007. - 22 с.

82. Сельский, Н.Е. Контурная пластика лица комбинированными аллотрансплантантами: автореф. дис. . канд. мед. наук.- СПб., 1992. 21 с.

83. Солнцев, A.M. Заболевания слюнных желез / A.M. Солнцев, B.C. Колесов, H.A. Колесова. Киев: Здоров'я, 1991. - 312 с.

84. Сукманский, О.И. Биологически активные вещества слюнных желез (фактор роста нервов, роста эпидермиса, нейролейкин, паротин и другие биорегуляторы) / О.И. Сукманский. Киев, 1991. - 112 с.

85. Тимашкевич, Т.Б. Пути и механизмы регенерации пищеварительного тракта у позвоночных / Т.Б. Тимашкевич. М.: Наука, 1978. - 184 с.

86. Тимофеев, A.A. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии / A.A. Тимофеев. Киев: Червона Рута-Туре, 2004.- 1062 с.

87. Топоров, Г.Н. Клиническая анатомия. Лицо / Г.Н. Топоров. Харьков: Факт, 2003. - 223 с.

88. Третьякова, Л.В. Реактивные изменения тканей околоушной слюнной железы белой крысы при введении канцерогенного вещества / Л.В. Третьякова// Труды Ленингр. сан.-гигиен, ин-та. 1972. - Т. 100. - С. 107-112.

89. Трутень, В.П. Алгоритм лучевого исследования слюнных желез / В.П. Трутень, М.В. Выклюк // Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии. М., 2008. - С. 288.

90. Трутень, В.П. Лучевое исследование слюнных желез / В.П. Трутень, Д.А. Лежнев, О.М. Фомичев // Достижения и перспективы современной лучевой диагностики: материалы Всероссийского научного форума. М., 2004. - С. 237-238.

91. Харьков, Л.В. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста / Л.В. Харьков, Л.Н. Яковенко, И.Л. Чехова. М.: Книга-плюс, 2005. - 450 с.

92. Хасанов, P.A. Инъекционная форма аллотрансплантатов серии Аллоплант. Получение, анализ и биологическая активность: автореф. дис. . канд. фарм. наук. Пермь, 1999. - 24 с.

93. Шехтер, А.Б. Воспаление, адаптивная регенерация и дисрегенерация (анализ межклеточных взаимодействий) / А. Б. Шехтер, В. В. Серов // Арх. патол. 1991. - Вып. 3. - С. 7-14.

94. Шипкова, Т.П. Влияние хирургических операций, проводимых на околоушных слюнных железах, на местный и общий иммунитет: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1986. - 20 с.

95. Щипский, A.B. Диагностика хронических заболеваний слюнных желез с помощью дифференциально-диагностического алгоритма: практическое руководство / A.B. Щипский, В.В. Афанасьев. М., 2001. - 159 с.

96. Юдин, JI.A. Лучевая диагностика заболеваний слюнных желез / Л.А. Юдин, С.А. Кандрашев. М., 1995. - 120 с.

97. Юдин, Л.А. Радиоизотопные исследования слюнных желез: автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1969. - 39 с.

98. Явир, О.М. К вопросу о состоянии мягких тканей после удаления околоушной слюнной железы / О.М. Явир // Реконструктивная хирургия челюстно-лицевой области. М., 1989. - С. 120-123.

99. A comparison between endoscope-assisted partial parotidectomy and conventional partial parotidectomy / X. Huang, Y. Zheng, X. Liu, W. Sun et al. // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2009. - Vol. 140, is. 1. - P. 70-75.

100. Abe, I. Cyclocytidine-induced release of nerve growth factor from mouse submandibular glands enhances regeneration of sympathetic fibers in adult mice / I. Abe, C. Cozzari, R. Levi-Monlulcini // Brain Res. 1985. - Vol. 332, N 2. - P. 259-265.

101. Age and gender related differences in human parotid gland gene expression / A. Srivastavaa, J. Wangb, H. Zhoub et al. // Arch. Oral Biol. 2008. -Vol. 53,N 11. - P. 1058-1070.

102. Ahmed, O.A. Prevention of Frey's syndrome and volume deficit after parotidectomy using the superficial temporal artery fascial flap / O.A. Ahmed, P.S. Kolhe // Br. J. Plast. Surg. 1999. - Vol. 52, N 4. - P. 256-60.

103. Akker, H.P. Absolute indications for salivary gland scintigraphy with 99mTc-pertechnetate / H.P. Akker, E. Busemann-Sokole // Oral Surg. Oral-Med. Oral Pathol. 1985. - Vol. 60, N 4. - P. 440-447.

104. An anatomical comparison of Blair and facelift incisions for parotid surgery / S.A. Nouraei, C. Yaghchi, J. Ahmed et al. // Clin. Otolaryngol. 2006. -Vol. 31,N6.-P. 531-534.

105. Angiogenesis in fetal tendon development: spatial and temporal expression of the angiogenic peptide vascular endothelial cell growth factor / W. Petersen, T. Pufe, B. Kurz et al. // Anat. Embryol. (Berl.). 2002. - Vol. 205, N 4. - P. 263-70.

106. Anjum, K. Superficial parotidectomy: antegrade compared with modified retrograde dissections of the facial nerve / K. Anjum, P.J. Revington, G.H. Irvine // Brit. J. Oral Maxillofac. Surg. 2008. - Vol. 46, N 6. - P. 433-434.

107. Autologous fibrin matrices: a potential source of biological mediators that modulate tendon cell activities / E. Anitua, M. Sanchez, A.T. Nurden et al. // J. Biomed. Mater. Res. A. 2006. - Vol. 77, N 2. - P. 285-93.

108. Ballerini, G. Ultrasound patterns of parotid masses / G. Ballerini, M. Mantero, M. Sbrocca // J. Clin. Ultrasound. 1984. - N 12. - P. 273-277.

109. Basal cell adenoma and lymphoepithelial cyst as recurrent tumors of pleomorphic adenoma of the parotid gland / Y. Kuratomi, S. Satoh, S. Hayashida, A. Inokuchi // Auris Nasus Larynx. 2006. - Vol. 33, N 1. - P. 97-100.

110. Baumann, L.S. Botulinum toxin-B and the management of hyperhidrosis / L.S. Baumann, M.L. Halem // Clin. Dermatol. 2004. - Vol. 22, N 1. - P. 60-65.

111. Beerens, A.J. Botulinum toxin A in the treatment of patients with Frey syndrome / A.J. Beerens, G.B. Snow // Brit. J. Surg. 2002. - Vol. 89, N 1. - P. 116-119.

112. Bonanno, P.C. Dermis-fat graft after parotidectomy to prevent Frey's syndrome and the concave deformity / P.C. Bonanno // Ann. Plast. Surg. 1994. -Vol. 33, N2. - P. 235.

113. Botulinum Toxin A Injection of Salivary Glands in Children with Drooling and Chronic Aspiration / A.H. Pena, A.M. Cahill, L. Gonzalez, K.M. Baskin // J. Vase. Intervent. Radiol. 2009. - Vol. 20, N 3. - P. 368-373.

114. Botulinum toxin therapy: a tempting tool in the management of salivary secretory disorders / P. Capaccio, S. Torretta, M. Osio, D. Minorati et al. // Amer. J. Otolaryngol. 2008. - Vol. 29, N 5. - P. 333-338.

115. Bova, R. Parotidectomy: review of treatment and outcomes / R. Bova, A. Saylor, W.B. Coman // ANZ J. Surg. 2004. - Vol. 74, N 7. - P. 563-568.

116. Bradley, P.J. Pathology and treatment of salivary gland conditions / P.J. Bradley // Surgery (Oxford). 2006. - Vol. 24, N 9. - P. 304-311.

117. Brown, J.E. Interventional Sialography and Minimally Invasive Techniques in Benign Salivary Gland Obstruction / J.E. Brown // Semin. Ultrasound, CT, and MRI. 2006. - Vol. 27, N 6. - P. 465-475.

118. Cherry, C.P. Injury and repair following irradiation of salivary glands in male rats / C.P. Cherry, A. Glucksman // Br. J. Radiol. 1959. - Vol. 32. - P. 596608.

119. Clayman, M.A. Use of AlloDerm as a barrier to treat chronic Frey's syndrome / M.A. Clayman, L.Z. Clayman // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2001. -Vol. 124, N6.-P. 687.

120. Color Doppler sonography of salivary glands / C. Martinoli et al. // AJR. 1994. - Vol. 163. - P. 933-941.

121. Dayan, S.H. Botulinum Toxins for Facial Wrinkles: beyond glabellar lines / S.H. Dayan, C.S. Maas // Facial Plast. Surg. Clin. North Am. 2007. - Vol. 15, N 1.-P. 41-49.

122. Distribution of tenascin-C, fibronectin and collagen types III and IV during regeneration of rat submandibular gland / K. Uedal, O. Shimizul, S. Oka et al. // Intern. J. Oral Maxillofac. Surg. 2009. - Vol. 38, N 1. - P. 79-84.

123. Dynamic magnetic resonance sialography for patients with xerostomia / T. Tanaka, K. Ono, T. Ansai et al. // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endodontol. 2008. - Vol. 106, N 1. - P. 115-123.

124. Early and Late Effects of X-Irradiation on Submandibular Gland: A Morphological Study in Mice / M.M. Ureka, M. Bralicb, J. Tomacb et al. // Arch. Med. Res. -2005. Vol. 36, N 4. - P. 339-343.

125. Escudier, M.P. Ultrasound Identification of Salivary Disease / M.P. Escudier // J. Oral Maxillofac. Surg. 2005. - Vol. 63, N 8. - P. 4.

126. Extra-capsular dissection for deep lobe benign tumours of the parotid gland -is it possible? / L. Cascarini, P.D. Stenhouse, P.M. Norris, M. McGurk // Brit. J. Oral Maxillofac. Surg. 2008. - Vol. 46, N 7. - P. e60.

127. Fang, Y. Effect of exogenous collagen on cell function in construction of artificial biotendon in vitro / Y. Fang, Z. Yang // Reparat. Reconstr. Surg. 2004. -Vol. 18,-4. - P. 323-326.

128. Farbkodierte Duplex Sonographie der Glandula parotis beim Sjogren-Syndrom /E. Steiner, W. Graninger, J. Hitzeihammer et al. // RoFo. 1994. - Bd. 160.- S. 294-298.

129. Foustanos, A. Face-lift approach combined with a superficial musculoaponeurotic system advancement flap in parotidectomy / A. Foustanos, H. Zavrides // Brit. J. Oral Maxillofac. Surg. 2008. - Vol. 46, N 8. - P. 696.

130. Frey's syndrome following parotidectomy: prevention using a rotation sternocleidomastoid muscle flap / S. Sood, M.S. Quraishi, C.R. Jennings, P J. Bradley // Clin. Otolaryngol. Allied Sci. 1999. - Vol. 24, N 4. - P. 365-368.

131. Functional MR Sialography: Non-invasive Evaluation Method of Radiation-Induced Xerostomia / K. Kamiyamaa, A. Wadaa, N. Uchidaa et al. // Intern. J. Radiat. Oncol. Biol. Physics. 2006. - Vol. 66, N 3. - P. S532-S533.

132. Ghanem, T. Parotid Defects / T. Ghanem // Fac. Plast. Surg. Clin. North Amer. 2009. - Vol. 17, N 2. - P. 263-269.

133. Gritrmann, N. Sonography of salivary glands / N. Gritrmann // Am. J. Roentg. 1989. - Vol. 153, N 1. - P. 161-166.

134. Growth of miniature pig parotid cells on biomaterials in vitro / T. Suna, J. Zhub, X. Yangb, S. Wang // Arch. Oral Biol. 2006. - Vol. 51, N 5. - P. 351358.

135. Hancock, B.D. Clinically benign parotid tumours: local dissection as an alternative to superficial parotidectomy in selected cases / B.D. Hancock // Ann. Roy Coll. Surg. Engl. 1999. - Vol. 81. - P. 299-301.

136. Hasson, O. Response to Dr Baurmash's Comments Regarding My Article, Sialoendoscopy and Sialography: Strategies for the Assessmemnt and Treatment of Salivary Gland Obstructions / O. Hasson // J. Oral Maxillofac. Surgery. 2008. - Vol. 66, N 2. - P. 415.

137. Hasson, O. Sialoendoscopy and Sialography: Strategies for Assessment and Treatment of Salivary Gland Obstructions / O. Hasson // J. Oral Maxillofac. Surg. 2007. - Vol. 65, N 2. - P. 300-304.

138. Henkin, R.I. Decreased parotid saliva gustin/ carbonic anhydrase VI secretion: an enzyme disorder manifested by gustatory and olfactory dysfunction /

139. R.I. Henkin, B.M. Martin, R.P. Agarwal // Am. J. Med. Sci. 1999. - Vol. 318. - P. 380-391.

140. Histological comparison of implanted cadaveric and porcine dermal matrix grafts / G.T. Richter, J.E. Smith, H.J. Spencer et al. // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2007. - Vol. 137, N 2. - P. 239-242.

141. Hussain, A. Preservation of the superficial lobe for deep-lobe parotid tumors: a better aesthetic outcome / A. Hussain, D.P. Murray // Ear, Nose, Throat J. 2005. - Vol. 84, N 8. - P. 518, 520-2, 524.

142. Illrano, T. Cellular alteration of parotid gland of rats with acute pancreatitis induced by cerulein / T. Illrano, T. Manabe, I. Tohe // Int. J. Pancrealol. 1991. - Vol. 34, N 10. - P. 217-227.

143. Imaging of salivary gland tumours / Y.Y.P. Leea, K.T. Wonga, A.D. Kinga, A.T. Ahuja// Eur. J. Radiol. 2008. - Vol. 66, N 3. - P. 419-436.

144. Impact of lateral parotidectomy for benign tumors on quality of life / D. Beutner; C. Wittekindt; S. Dinh et al. //Acta Oto-Laiyngol. 2006. - Vol. 126, N 10.-P. 1091-1095.

145. Indications for exofacial parotidectomy in treatment of mixed tumors (author's transl) / F. Legent, C.B. De Montreuil, G. Leroy, Y. Lenne // Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicofac. 1980. - Vol. 97, N 12. - P. 1027-1033.

146. Isolated Temporal Frey's Syndrome after Alloderm Use / J.A. Ursick, O.N. Militsakh, A.W. Celmer et al. // Otolaiyngol. Head Neck Surg. 2006. -Vol. 135, N 2. - P. P235-P236.

147. Joe, V.Q. Tumors of the parotid gland: MR Imaging characteristics of various histologic types / V.Q. Joe, P.L. Westesson // Am. J. Roentgenol. 1994. -Vol. 163,N2.-P. 433-438.

148. Junqueira, C.U. Reversibility of the phenomena induced by excretory duct ligation in the rat submaxillary gland / C.U. Junqueira, M.P. Rabinovitch // Texas Reports Biol. Med. 1954. - Vol. 12. - P. 94-97.

149. Laing, T.A. Botulinum toxin for treatment of glandular hypersecretory disorders / T.A. Laing, M.E. Laing, S.T. O'Sullivan // J. Plastic Reconstr. Aesthetic Surg. 2008. - Vol. 61, N 9. - P. 1024-1028.

150. Lerrick, A,J. Prevention of Frey's Syndrome Using Soft-Tissue Barriers / A J. Lerrick, D.K. Steffey // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2006. - Vol. 135, N 2. -P. P233.

151. Localization and secretion of epidermal growth factor in the parotid gland and its intragastric kinetics in sheep / T. Onagaa, Y. Shimizua, H. Hayashia, M. Tsuji //Life Sciences. 2006. - Vol. 79, N 17. - P. 1616-1629.

152. Lomeo, P.E. Giant pleomorphic adenoma of the parotid / P.E. Lomeo // Ear, Nose, Throat J. 1996. - Vol. 75, N 7. - P. 402.

153. Madani, G. Anatomy of the Salivary Glands / G. Madani, T. Beale // Semin. Ultrasound, CT, and MRI. 2006. - Vol. 27, N 6. - P. 436-439.

154. Madani, G. Inflammatory Conditions of the Salivary Glands / G. Madani, T. Beale // Semin. Ultrasound, CT, and MRI. 2006. - Vol. 27, N 6. - P. 440-451.

155. Madani, G. Tumors of the Salivary Glands / G. Madani, T. Beale // Semin. Ultrasound, CT, and MRI. 2006. - Vol. 27, N 6. - P. 452-464.

156. Majid, O.W. Gunshot injuries to the parotid gland: Patterns of injury and primary management / O.W. Majid // Brit. J. Oral Maxillofac. Surg. 2007. - Vol. 45,N7.-P. 571-572.

157. Mandel, L. Imaging (Computed Tomography, Magnetic Resonance Imaging, Ultrasound, Sialography) in a Case of Recurrent Parotitis in Children / L. Mandel, R. Bijoor // J. Oral Maxillofac. Surg. 2006. - Vol. 64, N 6. - P. 984-988.

158. Maynard, J. Management of pleomorphic adenoma of the parotid / J. Maynard // Br. J. Surg. 1988. - Vol. 75. - P. 305-308.

159. Modified superficial parotidectomy: Preserving both the great auricular nerve and the parotid gland fascia / Y. Zumeng, G. Zhi, Z. Gang et al. // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2006. - Vol. 135, N 3. - P. 458-462.

160. Morcos, S.K. Radiological contrast agents / S.K. Morcos // Side Effects of Drugs Annual. 2003. - Vol. 26. - P. 512-524.

161. MR imaging of multinodular bilateral oncocytoma of the parotid gland / T. Kasaia, K. Motooria, T. Hanazawab et al. // Eur. J. Radiol. Extra. 2007. -Vol. 63, N3.-P. 97.

162. Munster, A.M. Acellular allograft dermal matrix: immediate or delayed epidermal coverage? / A.M. Munster, M. Smith-Meek, A. Shalom // Burns. 2001. -Vol. 27, N2.-P. 150-153.

163. Nahlieli, O. Sialoendoscopy / O. Nahlieli // Intern. J. Oral Maxillofac. Surg. 2007. - Vol. 36, N 11. - P. 1014.

164. O'Dell, N.L. Regeneration of submandibular gland autografts in sympathectomized rats / N.L. O'Dell, M. Sharawy, C.B. Pennington // Anatom. Record 2005. - Vol. 218, N 4: General Histology and Cytology - 1983. - P. 373 -379.

165. Olsen, K.D. Superficial parotidectomy / K.D. Olsen // Operat. Techniq. Gener. Surg. 2004. - Vol. 6, N 2. - P. 102-114.

166. Pena, M.A. Complications with the use of botulinum toxin type A for cosmetic applications and hyperhidrosis / M.A. Pena, M. Alam, S.S. Yoo // Semin. Cutaneous Med. Surg. 2007. - Vol. 26, N 1. - P. 29-33.

167. Pleomorphic adenoma of the parotid gland in children / K.H. Rodrigueza, S. Vargasb, C. Robsonc et al. // Intern. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2007. -Vol. 71,N11.-P. 1717-1723.

168. Pleomorphic adenoma of the parotid in childhood / Alb. Garcia-Perla et al. // J. Cranio-Maxillofac. Surg. 2002. - Vol. 30. - P. 242-245.

169. Postirradiated submandibular gland: a potential model to study salivary gland radioprotection and tumourigenesis / R.E. Bassett, I. Dardlck, A.P. Burford-Mason et al. // J. Otolaryngol. 1995. - Vol. 24, N 3. - P. 184-190.

170. Potential of ultrasound diagnosis for parotid tumors: Analysis of qualitative and quantitative parameters / A. Bozzato, J. Zenk, H. Greess, J. Hornunga// Otolaryngol. Head Neck Surg. 2007. - Vol. 137, N 4. - P. 642-646.

171. Preventing post-surgical complications by modification of parotidectomy / H.-W. Zhao, L.-J. Li, B. Han et al. // Intern. J. Oral Maxillofac. Surg. 2008. -Vol. 37, N4.-P. 345-349.

172. Prevention of Frey Syndrome during Parotidectomy / P. Dulguerov et al. // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1999. - Vol. 125. - P. 833-9.

173. Proteolytic enzymes in salivary extravasation mucoceles / M. Azuma, F. Tamatanl, K. Fukui et al. // J. Oral Pathol. Med. 1995. - Vol. 24, N 7. - P. 299302.

174. Rao, M.S. Regeneration of the guinea pig parotid gland after 4-hydroxyaminoquinoline-1-oxide-induced necrosios /M.S. Rao, J.K. Reddy // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 1976. - Vol. 153, N 1. - P. 166-169.

175. Retention of lipiodol after parotid gland sialography / J. Schortinghuis, J. Pijpe, F.K.L. Spijkervet, A. Vissink // Intern. J. Oral Maxillofac. Surg. 2009. -Vol. 38,N4.-P. 346-349.

176. Role of open incisional biopsy in parotid tumors / M. Gross, A. Ben-Yaacov, D. Rund, J. Elidan // Acta Oto-Laryngol. 2004. - Vol. 124, N 6. - P. 758760.

177. Sachsman, S.M. Use of AlloDerm implant to improve cosmesis after parotidectomy / S.M. Sachsman, D.H. Rice // Ear, Nose, Throat J. 2007. - Vol. 86,N8.-P. 512-513.

178. Salivary Gland Gene Therapy / A.P. Cotrim, F. Mineshiba, T. Sugito, Y. Samuni // Dental Clin. North Amer. 2006. - Vol. 50, N 2. - P. 157-173.

179. Satko, I. Salivary gland tumours treated in the stomatological clinics in Bratislava /1. Satko, P. Stanko, I. Longauerova // J. Cranio-Maxillofac. Surg. -2000. Vol. 28. - P. 56-6.

180. Shah, G.V. MR imaging of salivary glands / G.V. Shah // Neuroimaging Clin. North Amer. 2004. - Vol. 14, N 4. - P. 777-808.

181. Sialadenosis of the parotid gland: report of four cases diagnosed by fine-needle aspiration cytology / V. Ascoli et al. // Diagn. Cytopathol. 1993. - N 9. -P. 151-155.

182. Sinha, U.K. Surgery of the salivary glands / U.K. Sinha, N.G. Matthew // Otolaryngol. Clin. North Am. 1999 - Vol. 32. - P. 887-906.

183. Sonographic texture characterization of salivary gland tumors by fractal analyses / Chikui, K. Tokumori, K. Yoshiura et al. // Ultrasound Med. Biol. -2005. Vol. 31,N 10. - P. 1297-1304.

184. Sonohistology for the computerized differentiation of parotid gland tumors / U. Scheipers, S. Siebers, F. Gottwald et al. // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2005. - Vol. 31, N 10. - P. 1287-1296.

185. Sternocleidomastoid muscle flap reconstruction during parotidectomy to prevent Frey's syndrome and facial contour deformity / K. Asal, A. Koyba&#351 ;ioglu, E. Inal et al. // Ear, Nose, Throat J. 2005. - Vol. 84, N 3. -P. 173-176.

186. Strategies for the engineering of salivary gland tissue regeneration / H. Kagami, Y. Okazaki, Y. Hiramatsu et al. // J. Dent. Res. 2000. - Vol. 49, N 5. -P. 1257.

187. Surgical management of pleomorphic adenomas of the parotid gland: a follow-up study of three methods / R. Laskawi, T. Schott, M. Mirzaie-Petri, M. Schroeder// J. Oral Maxillofac. Surg. 1996. - Vol. 54. - P. 1176-1179.

188. Surgical treatment of parotid tumors in the general community hospital / F.C. Astor, E.B. Ackerman, K.L. Hanft, S.N. Sheth // South. Med. J. 2002. - Vol. 95,N 12.-P. 1404-1407.

189. Tamarin, A. Submaxillary gland recovery from obstruction. II. Electron microscopic alteration of acinar cells / A. Tamarin // J. Ultrastruct. Res. 1971. -Vol. 84. - P. 828-330.

190. The functional evaluation of salivary glands using dynamic MR sialography following citric acid stimulation: A preliminary study / Y. Morimoto,

191. K. Ono, T. Tanaka, S. Kito // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endodontol. 2005. - Vol. 100, N 3. - P. 357-364.

192. The growth and morphological behavior of salivary epithelial cells on matrix protein-coated biodegradable substrata / D J. Aframian, G. Cukierman, J. Nlkolovski et al. // Tissue Ling. 2000. - Vol. 6, N 3. - P. 209-216.

193. The pathobiology salivary gland: III. PCNA-localization of cycling cells induced in ral .submandibular gland by low-dose x-radialion / R.H. Ballagh, K.G. Kudryk, H.B. Lampe et al. // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1994. - Vol. 77, Nl.-P. 27-35.

194. The relationship between sialographic images and clinical symptoms of inflammatory parotid gland diseases / J.-W. Choi, S.-S. Lee, K.-H. Huh et al. // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endodontol. 2009. - Vol. 107, N 3.-P. e49-e56.

195. The Value of Dynamic MRI Studies in Parotid Tumors / S. Alibek, J. Zenk, A. Bozzato et al. // Acad. Radiol. 2007. - Vol. 14, N 6. - P. 701-710.

196. Use of allogenic acellular dermal matrix in prevention of Frey's syndrome after parotidectomy / W.M. Ye, H.G. Zhu, J.W. Zheng et al. // Brit. J. Oral Maxillofac. Surg. 2008. - Vol. 46, N 8. - P. 649-652.

197. Wang, S. Management of radiation-induced salivary gland hypofunction / S. Wang // Intern. J. Oral Maxillofac. Surg. 2009. - Vol. 38, N 5. - P. 416-417.

198. Webb, A.J. Pleomorphic adenomas of the major salivary glands: a study of the capsular form in relation to surgical management / A.J. Webb, J.W. Eveson // Clin. Otolaryngol. Allied Sci. 2001. - Vol. 26, N 2. - P. 134-142.

199. Young Interactions of acinar cells on biomaterials with various surface properties / M.-H. Chen, Y.-H. Hsu, C.-P. Lin et al. // J. Biomed. Mater. Res. Pt. A. 2005. - Vol. 74A, N 2. - P. 254-262.