Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Анализ состояния онкологической службы в Навоийском регионе и организация противораковой борьбы

На правах рукописи

□03453281

Кудрявцев Игорь Юрьевич

АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В НАВОИЙСКОМ РЕГИОНЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОРАКОВОЙ БОРЬБЫ

14.00.14 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2008

003453281

Работа выполнена в Государственном учреждении Российском онкологическом научном центре им H.H. Блохина Российской академии медицинских наук (ГУ РОНЦ им Н.Н.Блохина РАМН)

Научный консультант доктор биологических наук

Аксель Евгения Мильевна

Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН, доктор

медицинских наук, профессор Поддубная Ирина Владимировна

доктор медицинских наук Виноградова Наталья Николаевна

доктор медицинских наук, профессор Симонова Надежда Ивановна

Ведущая организация Государственное учреждение Медицинский

радиологический научный центр РАМН

/57

Защита диссертации состоится " " 2008 года в

часов на заседании диссертационного совета ДЛЮ 1.017.01 в

Государственном учреждении Российском онкологическом научном центре им H.H. Блохина РАМН по адресу 115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного учреждения Российского онкологического научного центра им H.H. Блохина РАМН

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

2008 года

шкин Юрий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Злокачественные новообразования (ЗНО) являются одной из наиболее сложных медико-социальных проблем современного общества. По данным МАИР, в мире прогнозируется увеличение заболеваемости ЗНО с 10 млн. в год, регистрируемых в настоящее время, до 15 млн. к 2020 г. Одновременно смертность может возрасти с 6 до 9 млн. случаев в год. Специалисты полагают, что в ближайшем будущем основной прирост ЗНО произойдет за счет развивающихся стран, доля которых в заболеваемости может увеличиться с 50% до 70%, а из 9 млн. умерших от ЗНО в 2020 г. две трети будет зарегистрировано в развивающихся странах [Лисицын, Ю.П., 1998; 2002; Берштейн, Л.М., 2000; Ременник, Л.В., 2000; Заридзе, Д.Г., 2002; Лазарев, А.Ф., 2007; R.R. West, 1998; Schraub, S. et al., 1999; Gonzalez J.R., 2005; Jokiel M., 2005; Ishikawa H. et al., 2006]. ■

Развитие онкологии в последние десятилетия существенно продвинуло решение таких проблем, как ранняя диагностика и эффективное лечение новообразований, что позволило заметно снизить смертность и удлинить сроки жизни больных при ряде локализаций [Давыдов М.И., 2005].

Однако это не повлияло на рост заболеваемости, которая, по мнению специалистов, обусловлена, прежде всего, качественными изменениями среды обитания, в том числе, ее техногенным загрязнением. Для многих регионов остро стоят задачи по устранению влияния факторов риска онкологической заболеваемости и снижению уровня заболеваемости, смертности и инвалидности вследствие ЗНО [Измеров Н.Ф. и др., 1997; 2007; Дорохов В.В. и др., 1998; Трапезников H.H., Аксель Е.М., 1998; Борщук, Е.Л. , 1998; 2002; Бирюков А.П., 1999; Шайкина О.И. и др., 1999; Шойхет Я.Н. и др., 1999; Юсупов Б.Ю., Кутлумуратов А.Б., 1999; Воробьева Л.В. и др., 2001; Большаков В.В. и др., 2002; Заридзе Д.Г., 2002; Нечунаев В.П., 2002;

Чиссов В.И., Старинский В.В., 2002; Иванова М.И., 2002; Кошенков В.Н. и др., 2004; Суржиков Д.В. и др., 2005; Нефедов О.Н., 2006; Лазарев А.Ф., 2007; Al Zabadi, H. et al., 2008; Albin, M. et al., 2007; Azuma, К. et al., 2007; Bradley, M.M.. 2007; D. Mirabelli, 2001; T. Shimada, F.P. Guengerich E., 2006; Taioli, 2007].

Горно-металлургическая промышленность, с одной стороны, в значительной мере определяет экономический потенциал любой страны и ее отдельных регионов, а с другой, именно предприятия этой отрасли являются ведущими источниками техногенного загрязнения среды обитания. Для большинства городов эти объекты являются градообразующими, что определяет высокую долю занятости трудоспособного населения на рабочих местах с вредными условиями труда, в том числе, с вероятностью воздействия канцерогенных факторов [Курляндский Б.А., Хамидуллина Х.Х., 1998; Трахтенберг И.М., 1998; Симонова Н.И., 1998; Грищенко C.B., 2000; Ильницкий А.П., 2000; Авалиани C.JI. и др., 2001; Бадретдинов P.P., 2001; Борисенкова Р.В., 2001; Кутлиахметов А.Н., 2002; Юдин C.B., Кику П.Ф., 2002;. Ariza М.Е. et al., 1998; Diamond G.L., 1998; Eubl, V. et al., 1998; West R.R. et al., 1998; Steenland К, 1998; Field R.W., 1999; Kreuxer M, 1999; Dervisoglou A. et al., 2005; Albin M., Skerfving S, 2007; Azuma К., 2007; Bradley M.M., 2007].

Успех борьбы со злокачественными новообразованиями в техногенных провинциях определяется использованием комплексного подхода, включающего как раннюю и активную диагностику заболеваний, так и меры первичной профилактики, направленные на снижение интенсивности воздействия экзогенных факторов канцерогенеза. Это, в свою очередь, требует обеспечения необходимого уровня и качества оказания первичной и специализированной онкологической помощи и повышения ответственности регионов, в том числе, работодателей, за состояние здоровья населения [Аркадьева Т.В., 2000; Юдин C.B. 2002; Давыдов М.И., 2005; Давыдов

М.И. и др., 2006; Heymann A.D. et al„ 2004; Puska P., Keller I., 2004; Vogel V.G., 2004].

Республика Узбекистан, как и другие государства Центральной Азии, характеризуется относительно «молодым» населением с высокой долей в его структуре лиц трудоспособного возраста. На фоне стабильно низкой смертности населения и высокой рождаемости в республике имеет место высокая продолжительность предстоящей жизни. Согласно данным Демографического ежегодника Узбекистана, для населения республики характерен также низкий уровень заболеваемости ЗНО, который в четыре раза ниже, чем в среднем по странам СНГ, почти в пять раз ниже, чем в России и в шесть раз ниже по сравнению со странами Балтии.

Однако Навоийская область занимает одно из ведущих мест среди административных территорий республики по уровню заболеваемости ЗНО, который в последние десятилетия имеет к тому же выраженную тенденцию к росту [Муратходжаев, Н.К., 2005 Юсупов Б.Ю., Кутлумуратов

A.Б., 1999], что определяется несколькими негативными факторами. Помимо резко континентального климата и высокого уровня инсоляции, типичного для всей республики, для Навоийской области характерен высо--кий уровень специфического техногенного воздействия, обусловленный эксплуатацией Навоийского горно-металлургического комбината (НГМК) как основного субъекта макроэкономики региона. НГМК не только выбрасывает в атмосферу вредные вещества, в том числе, прямые канцерогены, но и обусловливает высокую долю занятости трудоспособного населения на рабочих местах с вредными условиями труда. По мнению ряда авторов [Измеров Н.Ф. и др., 1997; Борщук, Е.Л., 1998; Симонова Н.И., 1998; Боев,

B.М., 2002], названные техногенные факторы воздействия на здоровье населения могут быть отнесены к так называемым управляемым факторам риска, исходя из чего, представляется целесообразной разработка и реализация в регионе целевой комплексной программы противораковой борьбы,

направленной на улучшение качества онкологической помощи населению и минимизацию риска развития у населения ЗНО.

Цель исследования - научное обоснование региональной комплексной программы противораковой борьбы на основе изучения особенностей развития и распространения злокачественных новообразований в Навоий-ской области Республики Узбекистан.

Для достижения цели в работе были поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать медико-демографическую ситуацию в На-воийской области с 1992 по 2004 годы и оценить место ЗНО в структуре причин смертности населения.

2. Оценить состояние онкологической помощи.

3. Провести компонентный анализ динамики прироста численности больных ЗНО с 1992 по 2004 г.

4. Провести сравнительный анализ уровня, структуры, динамики заболеваемости ЗНО за период с 1992 по 2004 годы и выявить региональные техногенные факторы риска формирования онкологической патологии.

5. Оценить профессиональный риск формирования онкологической патологии у работников НГМК и научно обосновать его критерии.

6. Оценить социально-экономический ущерб вследствие смертности от ЗНО населения Навоийской области.

7. Научно обосновать и разработать региональную программу противораковой борьбы и оценить ее эффективность.

Научная новизна и теоретическая значимость работы. Впервые выполнено комплексное многопрофильное клинико-эпидемиологическое и

медико-статистическое исследование закономерностей формирования заболеваемости ЗНО и смертности от них в условиях техногенной провинции современного развивающегося государства - Республики Узбекистан.

Оценен региональный и профессиональный риск развития ЗНО в условиях специфического техногенного воздействия на население в регионе размещения предприятия по добыче урана. Выявлены региональные факторы формирования онкологической патологии, среди которых ведущее место принадлежит техногенным последствиям деятельности НГМК. Разработаны критерии, выделены специфические группы техногенного риска для населения и работников НГМК и научно обоснована программа по его минимизации на основе концепции управляемого техногенного, в том числе, профессионального риска.

Впервые получена информация об истинной заболеваемости ЗНО в Навоийской области и среди работников НГМК, изучена ее структура и проведен сравнительный анализ распространенности онкологической патологии среди населения, подвергающегося и не подвергающегося техногенному воздействию. Впервые для условий Навоийской области Республики Узбекистан рассчитан социально-экономический ущерб, обусловленный смертностью от ЗНО, с учетом потерь человеко-лет, среднего числа недожитых лет жизни, средней продолжительности жизни больных, экономических потерь вследствие временной нетрудоспособности и инвалидности в связи с ЗНО, а также затрат на лечение онкологических больных.

Практическая значимость работы. Использование результатов исследования обеспечило принятие обоснованных управленческих решений для планирования основных направлений борьбы с ростом заболеваемости ЗНО с учетом региональных управляемых факторов риска. Научно обоснована и разработана Комплексная программа противораковой борьбы НГМК, которая принята к внедрению администрацией комбината и его Медико-санитарным отделом (МСО). В 2000 г. начат первый этап реализа-

ции Программы. К 2004 г. получено достоверное снижение стандартизованного уровня смертности от ЗНО, что позволило сохранить свыше 350 человеко-лет жизни и предотвратить вероятный экономический ущерб на сумму более 23 млн. рублей.

На основе результатов исследования внесена обоснованная коррекция в организацию онкологической помощи работникам НГМК и населению региона, обслуживаемого МСО НГМК, улучшены показатели ранней диагностики, снижен уровень запущенности онкологической патологии, что в совокупности способствует повышению выживаемости онкологических больных.

По результатам исследований разработано методическое пособие «Диагностика предопухолевых заболеваний и принципы диспансеризации работников НГМК» (Ташкент, 2006), издан научно-популярный буклет для работников НГМК и взрослого населения региона «Современные взгляды на проблему рака. Что нужно знать об этом заболевании?» (Навои, 2007). Результаты исследования внедрены в практическую деятельность МСО НГМК, Навоийского областного онкологического диспансера, а также 11 медико-санитарных частей и отделов различных предприятий и организаций Навоийской области.

Апробация работы. Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на III международной конференции «Белые ночи Санкт-Петербурга. Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» (Санкт - Петербург, 2006), IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Интервенционная радиология, ядерная медицина и новейшие неинвазивные технологии в диагностике и лечении заболеваний молочных желёз», (Москва, 2006), научно-практической конференции «Онкология сегодня. Успехи и перспективы» (Казань, 2006), V съезде онкологов и радиологов СНГ (Ташкент, 2008), совместной научной конференции с участием централизованного научно-

организационного отдела, хирургического отделения диагностики опухолей, отделения канцерогенных воздействий и профессионального рака, отделения биотерапии опухолей ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН и кафедры онкологии РМА ПО (Москва, 2008).

Публикации. По теме исследования опубликовано 23 работы, в том числе, 7 научных статей в журналах, включенных ВАК России в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора наук.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее значимым фактором онкологического риска для здоровья населения, работающего на НГМК и проживающего в регионе его размещения, является техногенное загрязнение производственной и окружающей среды, в число основных компонентов которого входят уран, продукты его распада, а также сопутствующие загрязнения, в том числе, радон.

2. Уровень онкологической заболеваемости и смертности работников НГМК зависит от продолжительности и интенсивности воздействия производственных факторов.

3. Оценен экономический ущерб, наносимый обществу смертностью от злокачественных новообразований и отдельных их локализаций, что открывает возможность для обоснованного планирования ресурсов здравоохранения и оценки эффективности противораковых мероприятий.

4. Научно обоснована и разработана Комплексная противораковая программа, которая включает совершенствование медицинской помощи и систему медико-профилактических мероприятий, направленных на оздоровление условий труда работников, повышение их гигиенической культуры, формирование здорового образа жизни.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 265 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы, содержащей анализ объектов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и приложений. Диссертация проиллюстрирована 28 таблицами и 39 рисунками. Указатель литературы включает 297 источников, из них 183 отечественных и 114 иностранных авторов. Приложения содержат исходные характеристики контингентов больных, разработанную противораковую программу и документы, подтверждающие практическую значимость работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты, объем и методы исследования. Медицинское обслуживание населения Навоийской области обеспечивается территориальными лечебно-профилактическими учреждениями системы Минздрава Республики Узбекистан и медико-санитарным отделом НГМК, обслуживающим работников НГМК и членов их семей, пенсионеров, ранее работавших на НГМК, а также лиц, проживающих в непосредственной близости от объектов НГМК. Вся медицинская статистика ведется раздельно, исходя из чего, в настоящей работе анализируются показатели онкологической заболеваемости обеих указанных групп населения. При этом под населением Навоийской области подразумевается часть населения области, которая обслуживается учреждениями системы Минздрава.

Исходным материалом при изучении особенностей заболеваемости и распространенности ЗНО являлись первичные документы о заболевших и умерших от ЗНО, данные возрастно-полового состава населения Навоийской области Республики Узбекистан, а также населения, обслуживаемого МСО НГМК, за период с 1992 по 2004 год (таблица 1). Исходная численность населения Навоийской области в 1992 году составляла 739 тыс. человек, а населения, обслуживаемого МСО НГМК, - 126 тыс. человек.

Таблица 1 - Основные документы, данные из которых были использованы при изучении онкологической патологии

Исходные документы Форма, №

1. Статистические талоны для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов 025-2/У

2. Контрольные карты диспансерного наблюдения 030-6/У

3. Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования 090/У

4. Сводные годовые отчеты больных злокачественными новообразованиями Сводные формы № 7 и 35-здрав.

5. Медицинские карты амбулаторного больного 025/У

6. Статистические талоны выбывших из стационара 066/У

7. Медицинские карты стационарного больного 003/У

В. Протоколы на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования 027-2/У

9. Протоколы (карты) патологоанатомического исследования 013/У

10. Врачебные свидетельства о смерти 106/У

11. Листки нетрудоспособности

12. Данные бюро МСЭ

13. Результаты профилактических осмотров

14. Данные Навоийского областного центра по начислению и выдаче пенсий и пособий

15. Данные облстатуправления Навоийской области о численности населения, числе умерших, в том числе от злокачественных новообразований 5

16. Данные областного архива бюро ЗАГС - записи актов о смерти

17. Картотека отдела кадров НГМК - личные карточки работающих Форма Т-2

18. Данные архива - регистрационные личные дела работников, уволившихся с НГМК Форма Т-2

В работе были рассчитаны экстенсивные, интенсивные и стандартизованные показатели заболеваемости населения ЗНО и смертности от них на основе общепринятых методик с применением прямого метода стандартизации и использованием мирового и европейского стандартов возрастной структуры населения. Общие (Т) и среднегодовые (Т) темпы прироста показателей заболеваемости и смертности рассчитаны в соответствии с методическими рекомендациями Двойрина В.В. и Аксель Е.М. (1990) «Статистическая оценка особенностей распространения и динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями». Проведен компонентный

анализ динамики прироста численности больных ЗНО в Навоийской области.

Для сравнительной характеристики показателей заболеваемости ЗНО и смертности от них населения, обслуживаемого МСО НГМК, использован метод косвенной стандартизации. За стандарт приняты суммарные повозрастные показатели заболеваемости ЗНО и смертности от них населения Навоийской области и населения, обслуживаемого МСО НГМК, за 2004 г.

Для оценки относительного риска развития ЗНО среди населения, обслуживаемого МСО, по сравнению с остальным населением области, рассчитан стандартизованный относительный риск (СОР) заболеваемости или смертности, который является безразмерным коэффициентом и получается как частное от деления стандартизованных показателей населения, обслуживаемого МСО НГМК, на соответствующие показатели остального населения области.

Для оценки вероятности формирования ЗНО профессионального ге-неза проведено проспективное когортное исследование в ретроспективно сформированной когорте. Исходная численность когорты в 1992 г. составила 980 человек. Все работники, отобранные в когорту, были разделены на 3 группы: I основную группу составили 185 работников основных производств, контактирующих с вредными производственными факторами, обладающими канцерогенным эффектом, до 60% рабочего времени; II основную группу - 295 рабочих вспомогательных производств, имевших контакт с указанными производственными факторами до 40% рабочего времени; III группа (группа сравнения) состояла из 500 рабочих и служащих комбината, которые не имели непосредственного контакта с канцерогенными факторами. Рабочие всех трех групп имели сопоставимые возрастные характеристики, условия проживания, медицинского обслуживания и образа жизни. Когорта наблюдалась с 1992 по 2004 г.г., при этом было выявлено 82 случая ЗНО и зарегистрировано 76 случаев смерти от них. Об-

щее количество наблюдаемых человеко-лет с учетом выбывших вследствие смерти от ЗНО составило 11334. Средний возраст заболевших ЗНО в когорте рассчитывали методом вычисления стандартизованного среднего возраста больных. В I основной группе он составил 42,9±5,4 лет, во II основной группе - 42,6±5,5 года, в III группе (группе сравнения) - 43,0±2,1 года. Для оценки профессионального риска апробировали методику, разработанную в НИИ медицины труда РАМН в 2007 г. [Измеров Н.Ф., Прокопенко Л.В., Симонова Н.И., 2007] на основе принятых к настоящему времени методических подходов [Измеров Н.Ф., Денисов Э.И., 2003]. В качестве показателей риска использовали накопленную за 13 лет (1992 -2004 г.г.) заболеваемость ЗНО, либо смертность от них, стандартизованную по возрасту. Профессиональный риск рассчитывали как отношение стандартизированных показателей заболеваемости и смертности в двух основных группах когорты к соответствующим показателям группы сравнения, либо населения области. Полученные величины распределяли по девяти классам риска: 1) нулевой, 2) минимальный или приемлемый, 3) низкий, 4) ниже среднего, 5) средний, 6) выше среднего, 7) высокий, 8) очень высокий и 9) чрезвычайно высокий.

Показатели медико-социального ущерба и экономического эффекта рассчитывали по методике Аксель Е.М., Двойрина В.В. (1998).

Полученные результаты подвергнуты статистической обработке с использованием современных методов статистики и применением прикладных программ STATISTICA 6.0 и MS Excel. Наличие связи между факторами риска и частотой ЗНО, либо предопухолевых заболеваний оценивали с помощью критерия «х2», достоверность различий относительных величин - по критерию Стыодента [Мерков А.Ю., Чаклин A.B., 1962; Лисицын, Ю.П., 2002].

Результаты исследования и их обсуждение.

Географическое положение и особенности хозяйственной деятельности определяют наличие в Республике Узбекистан, по меньшей мере, двух основных экзогенных факторов, которые могут способствовать росту онкологической патологии среди населения: это повышенная солнечная радиация и химические канцерогены, прежде всего диоксины, которыми всегда загрязнены производные аминной соли 2,4-дихлорфеноксиуксусной кислоты, широко используемы в республике в качестве пестицидов, начиная с середины 60-х годов прошлого века. Диоксины отнесены МАИР к 1 группе канцерогенов, т.е. веществам, канцерогенным для человека [Май-стренко В.Н. и др., 1996].

Основным источником загрязнения поверхностных вод в республике является орошаемое земледелие, на которое приходится 78% сброса сточных вод с высоким содержанием солей и пестицидов. Еще одной серьезной причиной загрязнения поверхностных вод и самым крупным источником бактериального загрязнения является необустроенная канализация - только 54,0% городского и 3,0% сельского населения Узбекистана пользуются услугами обустроенной канализации, что приводит к сильному бактериологическому загрязнению воды, пищевого сырья и продуктов питания, а также распространению заболеваний, передающихся водным путем.

Еще одна острая проблема современного Узбекистана - плохой доступ населения к чистой питьевой воде, особенно в сельской местности. Хотя для улучшения этой ситуации прилагаются серьезные усилия, треть населения республики все еще пользуется питьевой водой, не соответствующей нормам качества. В результате антропогенной деятельности 40% известных источников подземных пресных вод стали непригодны для питьевых целей, при этом проблема питьевого водоснабжения особенно остра в Бухарской, Навоийской и Хорезмской областях и в Республике Ка-ракалпакстан.

Помимо названных экологических проблем для Навоийской области характерно наличие техногенного загрязнения, особенно атмосферного воздуха и почвы, промышленными выбросами НГМК, занимающегося добычей и переработкой урана и ряда других полезных ископаемых.

Суммарное количество вредных выбросов в атмосферу от всех стационарных источников в 2004 г. составило 647,5 т, из которых 17,0% были представлены твердыми и 83,0% - газообразными выбросами. В процессе производства в качестве отходов ежегодно образуется около 1,5 т выбросов урана, из них 99,8% улавливается и утилизируется. Фактический годовой выброс урана в атмосферу в 2004 г. составлял 3 кг, что ниже установленной для него в городе Навои величины предельно допустимого выброса. Однако в предшествующие годы выброс урана был более значительным, что является косвенным свидетельством возможности накопления в среде обитания как самого урана, так и продуктов его распада.

Основные объекты НГМК расположены в городах Навои, Зарафшан и Учкудук, на которые в совокупности приходится 28,4% общей численности населения области, 27,6% трудоспособного и 29,0% экономически активного населения.

Ведущим вредным фактором рабочей среды и трудового процесса при добыче и переработке урана является загрязнение воздуха рабочей зоны исходными продуктами и летучими компонентами промежуточных химических соединений, в том числе радона, что обусловливает возможность формирования повышенного уровня ионизирующего излучения.

Составляющей внешнего облучения является гамма-излучение. Внутреннее облучение складывается из эквивалентной равновесной объемной активности (ЭРОА) дочерних продуктов радона, суммарной альфа-активности аэрозолей долгоживущих альфа-нуклидов (ДАН), находящихся в воздухе производственных помещений и рабочей зоны.

Согласно НРБ-99 (п. 4), эффективная доза облучения природными источниками излучения всех работников не должна превышать 5 мЗв/год в производственных условиях для любых профессий и производств, а предел индивидуального пожизненного риска в условиях нормальной эксплуатации для техногенного облучения не должен быть более 1*10"3 случаев в год для персонала и 5*10"5 для населения (НРБ-99, п. 2.11).

По данным группового дозиметрического контроля, проводимого Лабораторией охраны окружающей среды и радиационно-дозиметрического контроля Центральной научно-исследовательской лаборатории НГМК (ЛООС и РДК ЦНИЛ НГМК), персонал НГМК, занятый добычей и переработкой урана, подвергается как внешнему, так и внутреннему радиоактивному облучению. Уровень эффективных доз на ряде объектов (участков рабочей зоны) превышает допустимый (таблица 2). Средние расчетные дозы по персоналу, занятому добычей и переработкой урана колеблются в пределах от 1,67 мЗв/год на сорбци-онных установках до 10,5 мЗв/год на хвостохранилище (таблица 3).

Кроме того, при проведении исследований были выявлены существенные уровни загрязнения поверхностей, как действующего оборудования, так и оборудования, переведенного в резерв, продуктами с суммарной альфа-активностью, что может индуцировать дополнительное неучтенное внутреннее облучение.

Помимо этого, процесс добычи урана, как правило, сопровождается воздействием на рабочих высокой температуры и относительной влажности воздуха, а также производственного шума интенсивностью от 90 до 105 дБ А. Для большинства рабочих мест, связанных с добычей урана, характерна повышенная тяжесть труда. В процессе переработки урана рабочие могут подвергаться помимо ионизирующего излучения воздействию паров кислот и щелочей, а также шума с интенсивностью до 100 дБА.

Таблица 2 - Уровни внешнего и внутреннего облучения при добыче урана методом подземного выщелачивания (по данным ЛООС и РДК ЦНИЛ НГМК)

Место измерения Внешнее облучение Эквивалентная равновесная концентрация дочерних продуктов распада радона в воздухе Суммарная а-активность долгоживущих радионуклидов в воздухе Внутреннее облучение, мЗв/год

мэд, мкИ/час эфф. доза ЭРОА Бк/м3 эфф. доза ДАН мБк/м3 эфф. доза

Полигоны подземного выщелачивания 130 135 31,9 0,57 3,92 0,21 0,78

Установка сорбции урана 144 1,50 14 0,25 4,3 023 0,48

Установка переработки продуктивных растворов 204 2,12 17 0,30 32,6 1,76 2,06

Получение готового продукта 329 3,42 44 0,79 66,6 3,6 4,39

Хвостохранилище 755 7,85 17 0.30 7,8 0,42 0,72

Таблица 3 - Дозы облучения персонала НГМК, занятого добычей и переработкой урана (по данным ЛООС и РДК ЦНИЛ НГМК)

Участок рабочей зоны Численность персонала Величина дозы по персоналу мЗв/год

Хвостохранилище ГМЗ-1 38 10,5

Цех получения готовой продукции 24 7,5

Установка приготовления уранового концентрата 37 2,65

Технологические скважины 267 1,82

Сорбционные установки 184 _1,67

Таким образом, работники, занятые добычей урана на объектах НГМК, М017Т подвергаться повышенному воздействию ионизирующего излучения, интенсивность которого в отдельных случаях превышает допустимые уровни и определяется этапом технологического процесса и степенью занятости в нем работника. Следовательно, промышленные рабочие формируют в регионе специфическую группу повышенного канцерогенного риска.

Общая численность постоянного населения Навоийской области в период с 2001 по 2004 годы находилась в пределах от 794,6 до 810,2 тыс. человек, причем доли мужчин и женщин были близкими и составляли 50,3 и 49,7% соответственно. Поскольку показатели рождаемости превышают показатели общей смертности населения, в течение всего периода в области также, как в республике, наблюдается положительный естественный прирост населения, а также одна из самых больших среди стран СНГ величин средней предстоящей продолжительности жизни, которая у женщин составляет 73,0, а у мужчин - 68,2 года.

Более половины (54,6%) от общей численности населения области находится в трудоспособном возрасте, из которых 83,1%, или 45,3% от общей численности, заняты в структуре экономике области.

Начиная с 1998 г., ежегодно в области от различных ЗНО умирало в среднем 209 мужчин и 179 женщин, что в совокупности составило за анализируемый период 2717 человек, при этом уровень смертности от ЗНО снизился с 56 до 43 на 100 тысяч населения, т. е. на 23% (рисунок 1).

70,0

30,0 20,0 -ТО,О

0,0

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

-♦-Мужчины —Ш— Женщины

-----Линейный (Женщины) Линейный (Мужчины)

Рисунок 1 - Динамика смертности населения Навоийской области

от ЗНО в 1998 -2004 г.г. В 1992 в Навоийской области состояло на диспансерном наблюдении

по поводу ЗНО 1959 человек, или 218 человек на 100 тыс. населения. К

2004 году их численность возросла до 3176 человек, а распространенность

достигла 398 человек на 100 тыс. населения. В медико-санитарном отделе комбината ежегодное число лиц, имеющих злокачественное новообразование, в этот период было, в среднем, в четыре раза меньше, а распространенность злокачественных новообразований - во столько же раз выше по сравнению с областью (таблица 4).

Таблица 4 - Характеристика распространенности ЗНО

Показатель Навоийская область МСО НГМК

Численность контингентов онкологических больных в 1992 г., человек 1959 642

Распространенность ЗНО в 1992 г., на 100 тыс. населения 217,7 882,2

Численность контингентов онкологических больных в 2004 г., человек 3176 702

Распространенность ЗНО в 2004 г., на 100 тыс. населения 398,0 1526,1

В структуре контингентов наблюдаемых онкологических больных в Навоийской области первые три места занимают больные ЗНО кожи (18%), молочной железы (10%) и лимфопролиферативным заболеваниям (9%). Следующие пять мест наиболее часто занимают новообразования желудка, шейки матки, пищевода, легкого, костей и мягких тканей.

В МСО НГМК первое место также занимают лица со злокачественными новообразованиями кожи (24%), а второе - больные раком молочной железы (16%). Однако третье и четвертое места делят между собой злокачественные новообразования шейки матки и желудка, а далее следуют рак легкого и тела матки, что подтверждает неоднородность комплекса экзогенных факторов, действующих на две анализируемые части популяции (рисунок 2).

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

мсо нгмк

12 □ полость рта

Шлимфомы

4 ■ П|И1\10Й кишки

10 □ тела матки

В легкого

6

□ желудка

10

О шейки ма гки

® молочной железы

□ кожи

Навонмская обл.

Рисунок 2 - Структура контингентов больных ЗНО по локализации заболевания

Распространенность основных локализаций ЗНО среди населения, обслуживаемого МСО НГМК, выросла за 13 лет в среднем в полтора - два раза, что характерно для новообразований тела матки, кожи, полости рта, гортани, а также лимфом. Для остальных локализаций рост распространенности не превышал 20 - 50%.

Величина относительного показателя распространенности большинства локализаций ЗНО среди населения, обслуживаемого МСО НГМК, в течение всего периода была многократно выше, чем среди остального населения Навоийской области. Так, в области в 6 раз ниже была распространенность новообразований молочной железы и тела матки, в 5 раз -кожи и легкого, в 4 раза - шейки матки (рисунок 3).

В структуре онкологических больных, наблюдаемых в Навоийской области и МСО НГМК пять и более лет, ведущие места занимают лица с визуальными формами опухолей - раком кожи (24%о), молочной железы (12%), шейки матки (7%), а также лимфопролиферативными заболеваниями (10%). Доля больных злокачественными новообразованиями с высокой летальностью относительно низка и составляет при раке пищевода и легкого 2%, прямой кишки - 3%, лейкемии - 1%.

молом нон железы

шейки матки Eflf — 9«

ВЯ1Ш I ■■■■■■■■■.....| -1363

кожи ;

244

легкого gflg ■1Ш

I 74

желудка

тела матки ^^^sssa 72 лимфомь, Я^4

О 50 100 150 200 250 300 350 400 □ Навонйская обл. В МСО НГМК

Рисунок 3 - Распространенность ЗНО в Навоийской области и среди населения, обслуживаемого MOCO НГМК, на 100 тыс. населения

Летальность наблюдаемых контингентов в области и МСО НГМК практически не отличается. Максимальный ее уровень зарегистрирован для больных раком пищевода (80%), желудка (44%), легкого (38%) и прямой кишки (16%), минимальный - менее 1,0% - при раке кожи.

Методом компонентного анализа установлено, что прирост числа заболевших среди мужчин Навоийской области слабо зависит от изменения численности и возрастной структуры населения. У мужчин показатель прироста числа заболевших увеличился за счет изменения численности населения и его возрастной структуры на 13%, а вероятность «риска заболеть» снизилась на 26%. У женщин показатель прироста числа заболевших на 3% увеличился за счет изменения численности населения и его возрастной структуры и на 22% - за счет «риска заболеть» (рисунок 4).

Анализ заболеваемости ЗНО показал, что в среднем по Навоийской области она примерно в полтора раза выше, чем в Республике Узбекистан, но в два с половиной - три раза ниже, чем в странах СНГ и России (рисунок 5).

30 20 10 # 0 -10 -20 -30

•"i-t... ' '

Муж ншы v.'/ -

: '-А".л:

Ш&у

Женщины

-26

□ Изменение численности □ "Рискзаболеть"

Рисунок 4 - Компонентный анализ прироста численности онкологических больных в Навоийской области в 1992 - 2004 г.г.

Что касается населения, обслуживаемого МСО НГМК, то стандартизованные показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями среди мужчин почти в 3 раза, а среди женщин в 4 раза выше чем в Навоийской области (рисунок 6).

350 300 250 200 150 100 50

о

68,5

99,2

Узбекистан, 2006 Навоинскан область, 2004

268,3

Страны СНГ, 2005

327,9

Россия, 2005

Рисунок 5 - Заболеваемость ЗНО, на 100 тыс. населения, мировой стандарт

Мужчины Женщины

ИПГМК □ Нлвонпскан обл.

Рисунок 6 - Заболеваемость ЗНО в 2004 г., на 100 тыс. населения, косвенная стандартизация

Наиболее высокий стандартизованный относительный риск заболеваемости ЗНО выявлен для возрастной группы 60 - 69 лет - стандартизованный показатель заболеваемости в этой группе в 10 раз выше по сравнению с населением Навоийской области, что соответствует градации чрезвычайно высокого риска. Для возраста 50 - 59 лет риск является высоким, стандартизованные показатели заболеваемости в этой группе три - три с половиной раза выше, чем в области. В возрастных группах 40 - 49 лет и 70 лет и старше стандартизованный уровень заболеваемости отличается от областного не более чем в 2 - 3 раза, что соответствует градации среднего риска. Исключение составляет возрастная группа 30 - 39 лет, для которой величина стандартизованного относительного риска заболеваемости злокачественными новообразованиями меньше единицы, то есть ее уровень ниже, чем в области (рисунок 7).

В результате анализа стандартизованного относительного риска развития ЗНО в зависимости от локализации установлено, что у мужчин самый высокий риск характерен для новообразований гортани, легкого, ме-ланомы, языка, соединительной ткани, органов полости рта, стандартизованный показатель заболеваемости которыми от пяти до восемнадцати раз выше, чем в области.

12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0

5,0

1,6

0-29

10,2

6,01

0,9

3'4 12

1,9 2,3 -Ш

30-39 40-49 50-59 60-69 □ Мужчины □ Жешдины

70+

[а

Всего

Рисунок 7 - Стандартизованный относительный риск заболеваемости ЗНО у мужчин и женщин, обслуживаемых МСО НГМК, в 2004 г., число раз

У женщин чрезвычайно высок риск развития ЗНО соединительной ткани, стандартизованный уровень заболеваемости которыми выше областного более чем в 20 раз. К группе чрезвычайно высокого риска может быть отнесена вероятность развития ЗНО почек и желудка, которая в 5 - б раз выше, чем в области. Для лимфо- и ретикулосарком, а также заболеваний кожи риск является высоким, а стандартизованный уровень заболеваемости превышает областной в 4 - 6 раз (рисунок 8).

По результатам проспективного когортного исследования установлено, что для работников I группы, которые не менее 60% смены контактируют с канцерогенными производственными факторами, имеет место чрезвычайно высокий стандартизованный относительный риск развития ЗНО профессионального генеза. Вероятность развития новообразований у работников этой группы более чем в 10 раз выше, чем в популяции.

Менее высокий, но также статистически значимый профессиональный риск развития ЗНО существует для рабочих II группы, которые периодически подвергаются воздействию канцерогенных производственно-профессиональных факторов. Вероятность развития заболевания в этой группе в три раза выше популяционного уровня.

почки

II М ОН 1.1 IIN С И

желудка кож и

слюнных желез носоглотки

ПОЛОСТИ ¡1111

соединительной ткани языка меланома кожи легкого

ГОрТИНИ

1,6

"Т78-

rty-1

1 5,3 =1 6,1

] 8,9 =1 9,7

I I 1,8

П 18,2

О 5 10 15 20 25

□ Мужчины И Женщины

Рисунок 8 - Стандартизованный относительный риск развития ЗНО у населения, обслуживаемого МСО НГМК, по сравнению с областью, в 2004 г., число раз Уровень заболеваемости ЗНО работников III группы, не связанных с

непосредственным воздействием вредных производственных факторов, обладающих канцерогенным эффектом, близок к популяционным показателям. Величина стандартизованного показателя заболеваемости в этой группе только вдвое выше, чем в популяции (рисунок 9).

зооо

2500 2000 1500 1000 500

о

962

489

Навопнскал Население,

область обслуживаемое

МСО НГМК

1 группа

И группа Шгруппа

Рисунок 9 - Заболеваемость ЗНО, суммарный показатель за 1992 -2004 г.г., косвенная стандартизация, на 100 тыс. населения

Социально-экономические потери от ЗНО - это, главным образом (75%), - потери от преждевременной смерти. Исходя из этого, для оптимального использования ресурсов здравоохранения большое значение приобретает разработка и совершенствование методики, позволяющей выяснить как размер социально-экономического ущерба от ЗНО, так и социально-экономическую эффективность комплекса мероприятий, направленных на борьбу с ними.

В работе проанализированы социально-экономические потери в результате смертности от злокачественных новообразований на основе таблиц дожития. По материалам 2003 - 2004 гг. прогнозная величина прироста средней продолжительности предстоящей жизни новорожденного при допущении, что все ЗНО удалось ликвидировать, среди мужского населения составила 0,55 года. Наибольший вероятный прирост получен при исключении в качестве причины смерти рака желудка (0,12 года), далее следовали новообразования легкого (0,07), ободочной кишки — (0,06), гемобласто-зы, опухоли костей и мягких тканей (по 0,05), губы, полости рта и глотки, прямой кишки (по 0,04), пищевода и предстательной железы (по 0,03), гортани (0,02).

Среднее число лет жизни, потерянных одним умершим, составило у мужчин 14,1 года с колебаниями от 33,2 года при гемобластозах до 7,1 года при раке губы, полости рта и глотки. Среднее число лет жизни, потерянных умершим в активном возрасте, в 2004 г составило у мужчин 11,6 года.

Вероятный прирост средней продолжительности предстоящей жизни новорожденного среди женского населения в аналогичных расчетах был равен 0,63 года. Наибольший прирост у женщин получен при исключении в качестве причины смерти ЗНО пищевода и молочной железы - 0,11 года, а также новообразований желудка, легкого, шейки и тела матки (по 0,05

года), губы, полости рта и глотки, гортани, костей и мягких тканей (по 0,03 года), ободочной и прямой кишки (0,02 года).

Среднее число лет жизни, потерянных одной умершей, варьировало от 25,3 лет при раке молочной железы до 10,2 года при раке пищевода и в среднем составило 18,3 года. Общие потери человеко-лет жизни, связанные со смертностью от ЗНО, составили в Навоийском регионе 3,7 тыс. человеко-лет (таблица 5).

Таблица 5 - Оценка медико-социального ущерба в Навоийской области в результате смертности от ЗНО в 2004 г.

Показатель Мужчины женщины Всего

Среднее число лет жизни, потерянных 1 умершим 14,1 18,3 16,2

То же в активном возрасте 11,6 11,8 11,7

Общие потери человеко-лет жизни 1435 1958 3693

В структуре общих потерь человеко-лет жизни, обусловленных смертностью от ЗНО мужского населения Навоийской области, наибольший удельный вес занимает рак желудка, далее следуют новообразования легких, костей и мягких тканей, гортани, гемобластозы, новообразования прямой кишки. В структуре потерь человеко-лет жизни в трудоспособном возрасте выше доли новообразований легкого, костей и мягких тканей, гортани, прямой кишки (рисунок 10).

У женщин в структуре потерь человеко-лет жизни, обусловленных смертностью от ЗНО, как общих, так и в трудоспособном возрасте, наибольший удельный вес занимает рак молочной железы (20,7 и 31,6 % соответственно), что связано с устойчивыми уровнями заболеваемости и смертности от данной формы ЗНО. Далее следуют ЗНО тела и шейки матки, гортани, прямой кишки, желудка (рисунок 11).

12,6

10,9

В трудоспособно»! возрасте

Общие

10,4

10,4 0

11,1

18,3

9,6 4,7 0,5 4,7

8,2 5,5 54 4

0%

8,3 5,6 5,5 4,5 4

20% 40% 60% 80% 100%

□ желудок Шлегкое

Иопухоли костей и мягких тканей И губа, полость рта, глотка

ЕЭ гортань □ гемобластозы

□ прямая кишка Шободочная кишка

□ пищевод □ предстательная железа

Рисунок 10 - Структура потерь человеко-лет жизни вследствие смерти от ЗНО среди мужского населения Навоийской области в 2004 г.

В трудоспособном возрасте

Общие

0%

31,6

5,5

12,7 2,0 2,0 4,2

5,5

12,7

20,7

7,5

6,6

10,2

6,6

5,6 3,7 3 6

20%

40%

60%

80%

100%

□ молочная железа

□ шейка матки £3 прямая кишка Е пищевод

ЕЭ легкое

□ ободочная кишка

□ тело матки Ш гортань

□ желудок

ЕЗ губа, полость рта и глотки ИЗ опухоли костей имягких тканей

Рисунок 11 - Структура потерь человеко-лет жизни вследствие смерти от ЗНО среди женского населения Навоийской области в 2004 г.

В 2004г. национальный доход в расчете на одного работающего в Навоийской области Узбекистана составил 290 тыс. руб., что было положено в основу расчета экономического ущерба. Суммарные экономические брутто-потери вследствие смертности от ЗНО в Навоийской области составили в 2004 г. 234,0 млн. руб., нетто-потери - 117,0 млн. руб.

В структуре экономического ущерба в результате смертности от ЗНО населения Навоийской области первое место занимает рак молочной железы. Далее следуют новообразования гортани и прямой кишки, желудка, губы, полости рта и глотки, а также легкого (рисунок 12).

Число дней нетрудоспособности работников НГМК по поводу злокачественных новообразований возросло за период с 1992 по 2004 гг. увеличилось с 7286 до 9541. При этом экономический ущерб только вследствие временной нетрудоспособности работников возрос с 8,4 млн. рублей в 1992 году до почти 11 млн. рублей в 2004 году.

Измерение затрат на лечение онкологических больных базируется на расчете стоимости одного койко-дня в стационаре с учетом текущих и единовременных затрат. Текущие затраты, в свою очередь, подразделяются на прямые, формирующиеся за счет заработной платы медицинского персонала, износа основных фондов, расходов на питание больных и затрат на медикаменты, и косвенные, которые включают годовой износ основных фондов, заработную плату административно-хозяйственного персонала и больничных служб, хозяйственные расходы и прочие затраты.

15,7

Доля ущерба

11,5 9,4 6,6 2,7 2,4 2.4

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% [00%

□ молочная железа ЕВ г ортань

□ прямая кишка Ржелудок И губа, полость рта и глотка ЕЭ легкое

■ опухоли костей и мягких тканей Шшейка матки Итело матки Пободочная кишка

Шпредстательная железа □ гемобластозы

13 пищевод

Рисунок ¡2 - Структура экономического ущерба в результате смертности от злокачественных новообразований населения Навоийского региона в 2004 г. в зависимости от локализации, %

Общий расчет себестоимости лечения больных ЗНО может быть представлен в виде схемы, которая складывается из следующих элементов: С = А + Б + В + Г + Д + Е, (1)

где:

А - фактические расходы отделения стационара;

Б - расходы отделений, принимающих участие в обследовании больного; В - стоимость оперативного вмешательства и пребывания больного в отделении реанимации и интенсивной терапии; Г - расходы на лучевое лечение; Д - расходы на химиотерапевтическое лечение; Е - расходы на гормональную и другую лекарственную терапию.

В работе расчет затрат на лечение онкологических больных, включая хирургическое лечение, лучевую и лекарственную терапию, выполнен на примере рака молочной железы, исходя из стоимости медицинских услуг в г. Навои Республики Узбекистан, с последующим пересчетом в рубли.

Проведенные расчеты убедительно свидетельствуют о прямой зависимости стоимости лечения от степени распространенности процесса. Так, расходы на лечение больной раком молочной железы I - IIa стадии (курс лучевой терапии на «Луч-2» крупно-фракционным методом и последующая радикальная мастэктомия) составляют 15,9 тыс. руб., тогда как при лечении больной III стадии (курс лучевой терапии дробно-протяженным методом с последующей радикальной мастэктомией и 6 курсами химиотерапии) расходы возрастают практически вдвое и достигают 29,5 тыс. руб. Аналогично, при наличии осложнений основного заболевания курс лечения больной при раке молочной железы IIa стадии (лучевая терапия крупно-фракционным методом на «Рокусе» и последующая мастэктомия) обходится в 14,3 тыс. руб., тогда как при осложнениях у больной раком молочной железы III стадии курс лечения, включающий лучевую терапию на «Рокусе», оперативное вмешательство и химиотерапию, составляет 19,8 тыс. руб. В тех случаях, когда степень распространения процесса требует применения лучевой терапии на «Луч-2» дробно-протяженным методом, радикальной мастэктомии и химиогормонального лечения, затраты на лечение достигают 35,8 тыс. руб. на одну больную.

Помимо затрат на лечение экономический ущерб от ЗНО формируется еще и за счет содержания нетрудоспособных больных с учетом расходов по оплате листков нетрудоспособности и перехода на пенсию лиц, вышедших на инвалидность. Расчетные средние сроки получения пенсии по инвалидности для каждой группы на одну обследуемую составили для I группы 9,4, для II -10,3, для III 3,7 месяца.

Общая величина прямых экономических затрат на лечение, временную нетрудоспособность и инвализацию в расчете на одну больную раком молочной железы составляет в условиях Навоийской области 170,5 тыс. руб.

Кроме того, рассчитывали потери от неучастия больной раком молочной железы в общественном производстве вследствие инвалидности. Согласно нашим оценкам, больные из первой категории инвалидов умирали, не дожив до пенсионного возраста в среднем 47 месяцев. За три полных года и 11 месяцев четвертого года каждая больная могла бы произвести материальных благ и услуг на сумму 357,0 тыс. руб., а с учетом коэффициента дожития от 51 до 55 лет, который в 2004 г. составил у женщин 0,964, условные потери в расчете на одну больную составляют 342,7 тыс. руб.

Полученные результаты обусловили необходимость разработки и реализации в условиях НГМК специальной системы превентивных мер, направленных на первичную профилактику онкологической патологии и повышение эффективности вторичной профилактики. Разработанная на основе проведенных исследований Программа противораковой борьбы для НГМК включала пять основных разделов:

1) Организационно-технические и санитарно-гигиенические мероприятия для работников комбината;

2) Совершенствование системы оказания медицинской помощи в медико-санитарном отделе комбината;

3) Лечебно-диагностические и оздоровительные мероприятия;

4) Научное и информационное обеспечение программы;

5) Формирование здорового образа жизни.

Первый блок Программы включает такие мероприятия, как развитие социального партнерства, разработку механизмов взаимодействия органов исполнительной власти, работодателя, органов медицинского и социально-

го страхования, профсоюза и иных государственных и общественных организаций, создание здоровых и безопасных условий труда на предприятии, проведение аттестации рабочих мест, реализацию рациональных режимов труда и отдыха, обеспечение работников НГМК достаточным количеством современных эффективных средств коллективной и индивидуальной защиты.

Сюда же были включены вопросы совершенствования системы компенсаций за работу во вредных и неблагоприятных условиях труда, обеспечения работников биологически полноценным питанием, создания материальных и организационных условий для систематических занятий работников физической культурой и спортом.

Второй раздел Программы касался непосредственно системы медицинского обеспечения работников НГМК и включал вопросы обоснования структуры и штатов службы оказания первичной и специализированной онкологической помощи с учетом профессионального риска развития ЗНО у работников НГМК, создание специального структурного подразделения по оказанию онкологической помощи в структуре МСО НГМК, открытия на базе МСЧ МСО кабинета психологической реабилитации для больных со злокачественными новообразованиями, модернизации материально-технической базы МСО НГМК с учетом профессионального риска развития ЗНО у работников НГМК, а также обеспечение службы оказания онкологической помощи кадрами с учетом необходимости их подготовки и повышения квалификации.

В целом данный блок был направлен на улучшение работы онкологической службы МСО НГМК и общей лечебной сети по раннему выявлению ЗНО, предраковых и фоновых заболеваний с последующим созданием и ведением единого регистра ЗНО работников НГМК и разработкой подсистемы «Профессиональный риск и состояние здоровья работников НГМК».

Самостоятельным разделом второго блока программы были включены вопросы совершенствования системы проведения периодических медицинских и целевых осмотров работников НГМК, подвергающихся повышенному риску развития ЗНО, а также разработка регионального медицинского стандарта диагностики, лечения и профилактики злокачественных новообразований у медицинских работников в условиях НГМК.

С учетом результатов, полученных при проведении когортного исследования, для работников основных производств (I группа в когортном исследовании) обосновано проведение целевых осмотров, ориентированных на выявление ЗНО и предраковых заболеваний, не реже двух раз в год: один раз в процессе обязательного периодического медицинского осмотра, проводимого для всех работников, занятых во вредных условиях труда, и второй раз - в процессе специально организованного целевого осмотра.

Работникам вспомогательных производств (II группа в когортном исследовании) осмотры, предназначенные для выявления онкологической патологии, проводятся один раз в год либо в процессе периодического осмотра (если работник входит в группу лиц, занятых во вредных условиях труда), либо в рамках специально организованного целевого осмотра.

Остальные работники НГМК, не подвергающиеся в процессе труда воздействию канцерогенных факторов (II группа в когортном исследовании), проходят целевые осмотры не реже одного раза в год.

Помимо этого, организована регулярная работа выездных бригад специалистов Республики Узбекистан и Российской Федерации (в рамках договорных отношений) с целью оказания специализированной консультативной и лечебно-диагностической онкологической медицинской помощи работникам НГМК.

Для совершенствования системы оказания онкологической помощи разработаны алгоритмы действий врачей общей лечебной сети для раннего выявления онкологической патологии в медико-санитарном отделе комби-

ната, положенные в основу ежегодных периодических медицинских осмотров работников НГМК с учетом величины повышенного риска развития ЗНО. Алгоритм профилактического обследования был индивидуальным в каждом конкретном случае с учетом фактической интенсивности воздействия вредных производственных факторов, однако онкологический компонент присутствовал во всех случаях (рисунок 13).

В связи с тем, что в структуре онкологической заболеваемости по НГМК преобладают рак легкого, рак молочной железы, немеланомные злокачественные новообразования кожи и рак желудка, первостепенное внимание при организации целевых осмотров было уделено именно этим локализациям. Для женщин, работающих на комбинате, организованы обязательные ежегодные осмотры в смотровом кабинете. Осмотр осуществляет акушерка, прошедшая специальную подготовку в онкологическом диспансере. Проводится осмотр видимых слизистых и кожных покровов, пальпация щитовидной железы, осмотр на гинекологическом кресле, бимануальное обследование, пальцевое исследование прямой кишки; одновременно берется 2 мазка из свода влагалища и из цервикального канала.

Для больных 1Б клинической группы (больных предраковыми и фоновыми заболеваниями) организована специальная система диспансеризации. Кратность и объем обследования оговорены в зависимости от вида заболевания и проводящего его специалиста.

Этап 1. Клинический осмотр, формулировка направительного диагноза

Этап 2. Визуализация первичного очага, исключение мультицентричности

Этап 3. Морфологическое подтверждение диагноза «рак»

Этап 4. Оценка регионарных лимфатических узлов

Гистологическое подтверждение диагноза «рак»

Этап 5. Выявление отдаленных метастазов

Метастазов нет

1 , .....1 и

Этап 6. Формулировка диагноза

Направление в специализированную клинику для лечения

Рисунок 13 - Алгоритм обследования работника НГМК с подозрением на ЗНО в процессе периодического, либо целевого осмотра

Третий блок Программы предусматривал совершенствование системы диагностики, профилактики и лечения ЗНО и медицинской, психологической, социальной и трудовой реабилитации онкологических больных.

В самостоятельном разделе Программы предусмотрено совершенствование организации и проведения эпидемиологических исследований по оценке состояния здоровья работников НГМК и населения, обслуживаемого МСО НГМК, по показателям заболеваемости ЗНО и смертности от них, а также повышение первичного уровня знаний населением основных средств и методов, направленных на профилактику ЗНО. В этом разделе программы предусмотрена разработка и издание научно-популярной литературы по вопросам профилактики рака, создание постоянно действующих школ общественного здравоохранения для подготовки руководящих работников НГМК по вопросам сохранения и укрепления здоровья работников, привлечение средств массовой информации к проблемам формирования здорового образа жизни.

Важное место в данном разделе Программы принадлежит созданию единой информационной системы для работников НГМК и населения по вопросам формирования и воспитания культуры здоровья и здорового стиля жизни.

Пятый раздел Программы посвящен вопросам формирования у населения и работников НГМК здорового, социально эффективного жизненного стиля и образа жизни. Он предусматривает разработку и реализацию системы экономического стимулирования здоровьесберегающих технологий, рациональных режимов труда и отдыха и соблюдения здорового образа жизни на коллективном (для структурных подразделений НГМК) и индивидуальном (для работников) уровнях, активизацию деятельности профессиональных союзов по вопросам формирования здорового образа жизни, создание «Школ здоровья».

Разработанная Программа была представлена на рассмотрение руководству комбината и после ее всестороннего обсуждения принята к утверждению, что позволило приступить к реализации Программы, начиная с 2000 г. с последующей оценкой ее экономической эффективности.

Для оценки предотвращенного ущерба в результате внедрения первого этапа Программы было рассчитано вероятное число предотвращенных смертей и соответствующих им сохраненных человеко-лет в активном возрасте. Для этого вначале были рассчитаны суммарные стандартизованные показатели смертности населения, обслуживаемого МСО НГМК, за периоды с 1992 по 1999 и с 2000 по 2004 г.г. с использованием косвенной стандартизации. Затем по разности стандартизованных показателей смертности получено вероятное число предотвращенных смертей. Умножением этого числа на среднее число лет жизни, потерянных одним умершим в активном возрасте, получено вероятное число сохраненных человеко-лет. Произведение этого числа на удельную величину национального дохода в расчете на одного работающего в Навоийской области (за основу был взят показатель 2004 г.) получена общая величина предотвращенного ущерба. Выделение из этой величины доли эффекта, обусловленного смертностью в активном возрасте дало возможность ориентировочно оценить вероятный экономический эффект за счет предотвращения смерти от ЗНО трудоспособного населения, обслуживаемого МСО НГМК, в отношении которого был реализован указанный этап Противораковой программы. Алгоритм оценки предотвращенного ущерба и полученные в результате расчета величины приведены в таблице 6.

Как следует из приведенных расчетов, за период реализации первого этапа Программы был снижен стандартизованный показатель смертности от ЗНО среди населения, обслуживаемого МСО НГМК, с 239,4 до 208,1 на 100,0 тыс. населения (косвенная стандартизация), что привела к предотвращению 366 случаев смерти от ЗНО за пять лет, которые могли бы произойти, если бы уровень смертности сохранился прежним.

С учетом удельной величины национального дохода на одного работающего суммарные предотвращенные потери составляют 106,2 млн. руб.

Таблица 6 - Оценка предотвращенного ущерба в результате внедрения первого этапа Противораковой программы на НГМК

Показатель Обозначение столбца Алгоритм расчета Величина показателя

Стандартизованный показатель смертности населения, обслуживаемого МСО НГМК, за период с 1992 по 1999 г.г, на 100 тыс., косвенная стандартизация А косвенная стандартизация 239,4

Стандартизованный показатель смертности населения, обслуживаемого МСО НГМК, за период с 2000 по 2004 г.г., на 100 тыс., косвенная стандартизация В косвенная стандартизация 208,1

Разность между стандартизованными показателями смертности в 1992 - 1999 и 2000 - 2004 г.г. С С = А - В 31,3

Среднее число лет жизни, потерянных умершим в активном возрасте для мужчин 1| 11,6

то же для женщин и 11,8

Вероятное число непотерянных человеко-лет. М С*1,,12 366

Величина национального дохода в расчете на одного работающего в Навоийской области в 2004 г., тыс. руб. р 290,0

Общая величина уменьшенного ущерба, млн. руб. Р*М 106,2

Доля потерянных человеко-лет, обусловленных смертностью в активном возрасте, % т Т=807/3693 21,8

Вероятная величина фактического предотвращенного ущерба за 2000- 2004 г.г., млн. руб. 0. <2,= 0*т 23,2

Поскольку доля потерянных человеко-лет в активном возрасте составляет 21,8% от их общего количества, вероятная величина фактического предотвращенного ущерба составляет 23,2 млн. руб. вследствие предотвращения случаев смерти от ЗНО в активном возрасте трудоспособного населения Навоийской области, обслуживаемого МСО НГМК.

выводы

1. Навоийская область занимает одно из ведущих мест в Республике Узбекистан по уровню заболеваемости ЗНО, что обусловлено наличием на территории области факторов дополнительного канцерогенного риска, источниками которых является Навоийский горно-металлургический комбинат. У рабочих НГМК и населения, проживающего в регионе его размещения, стандартизованные показатели заболеваемости ЗНО среди мужчин в 2,6 раза, а среди женщин в 3,6 раза выше по сравнению с остальным населением Навоийской области.

2. Распространенность злокачественных новообразований среди населения, обслуживаемого МСО НГМК, в четыре раза превышает соответствующие показатели населения, проживающего на остальной территории Навоийской области на фоне более интенсивного прироста контингентов онкологических больных.

3. Прирост численности больных ЗНО в Навоийской области слабо зависит от изменения численности и возрастной структуры населения, которыми обусловлено только 13,1% прироста контингента у мужчин и 2,8% - у женщин. Наибольший прирост численности больных за счёт «риска заболеть» среди мужчин наблюдался при новообразованиях предстательной железы, губы, мочевого пузыря, печени и прямой кишки, однако общая вероятность «риска заболеть» среди мужского населения снизилась на 25,5%. У женщин показатель прироста численности больных ЗНО за счет «риска заболеть» увеличился на 22,5% при максимальных величинах прироста больных с новообразованиями прямой кишки, яичников, ободочной кишки, лёгких, молочной железы и мочевого пузыря.

4. В структуре контингентов онкологических больных в Навоийской области первые три места занимают больные ЗНО кожи, молочной железы и лимфопролиферативными заболеваниями, на которых в совокупности приходится около 40,0% всех больных, а следующие пять - новообразова-

ния желудка, шейки матки, пищевода, легкого, а также костей и мягких тканей, формирующие вместе около трети наблюдаемых больных с онкологической патологией.

В МСО НГМК в структуре онкологических больных первое место также занимают лица со злокачественными новообразованиями кожи, а второе - больные раком молочной железы, однако на третьем и четвертом местах находятся злокачественные новообразования шейки матки и желудка, а далее следуют рак легкого и тела матки. Это подтверждает неоднородность как возрастного состава двух анализируемых частей популяции, так и воздействующих на них экзогенных канцерогенных факторов.

5. Наиболее высокий стандартизованный относительный риск заболеваемости ЗНО среди населения, обслуживаемого МСО НГМК, выявлен для возрастной группы 60 - 69 лет - уровень заболеваемости в этой группе в 10 раз выше по сравнению с населением Навоийской области, что соответствует градации чрезвычайно высокого риска. В возрастных группах 40 - 49 лет и 70 лет и старше стандартизованные показатели заболеваемости ЗНО в 2,0 - 2,5 раза выше, чем в области, что соответствует среднему уровню риска. Для возраста 50 - 59 лет риск является высоким, а заболеваемость выше областной в 3,0 - 3,5 раза. Исключение составляет возрастная группа 30 - 39 лет, для которой величина стандартизованного относительного риска заболеваемости ЗНО меньше единицы.

6. У мужчин, обслуживаемых МСО НГМК, выявлен чрезвычайно высокий стандартизованный относительный риск развития ЗНО гортани (стандартизованный показатель заболеваемости выше областного в 18 раз), легкого (12 раз), меланомы (10 раз), языка (9 раз), соединительной ткани (7 раз), органов полости рта (6 раз). У женщин чрезвычайно высок риск развития ЗНО соединительной ткани (20 раз), почек и желудка (6 раз).

7. По результатам проспективного когортного исследования установлено, что вероятность развития ЗНО зависит от длительности и интен-

сивности воздействия канцерогенных факторов производственной природы. Для рабочих основного производства НГМК, которые постоянно не менее 60% смены подвергаются воздействию канцерогенных факторов производства, имеет место чрезвычайно высокий стандартизованный относительный риск формирования ЗНО профессионального генеза, вероятность развития которых у работников этой группы более чем в 10 раз превышает аналогичные показатели в группе сравнения.

Менее высокий, но также статистически значимый профессиональный риск развития ЗНО существует для работников вспомогательных производств, которые периодически подвергаются воздействию канцерогенных производственных факторов не более 40% времени смены. Вероятность развития заболевания в этой группе в три раза выше, чем в группе сравнения. Уровень заболеваемости ЗНО работников НГМК, непосредственно не связанных с воздействием канцерогенных факторов в процессе труда, не более чем в два раза выше областных популяционных показателей.

. 8. Общие потери человеко-лет жизни, связанные со смертностью от ЗНО, составили в Навоийской области в 2004 г. 3,7 тыс. человеко-лет. Среднее число лет жизни, потерянных одним умершим от ЗНО, равно у мужчин 14,1 года, в активном возрасте, - 11,6 года, у женщин, соответственно, - 18,3 и 11,8 года. В структуре общих потерь человеко-лет жизни в трудоспособном возрасте, обусловленных смертностью от ЗНО, у мужчин наибольший удельный вес занимают ЗНО желудка, легких, костей и мягких тканей, гортани, гемобластозы, у женщин - рак молочной железы, тела и шейки матки, гортани, прямой кишки, желудка.

9. Экономический ущерб от ЗНО формируется за счет смертности больных ЗНО, временной нетрудоспособности и инвалидности вследствие ЗНО работающего населения, а также затрат на лечение больных ЗНО. Брутто-ущерб вследствие смертности от ЗНО трудоспособного населения в

Навоийской области в 2004 г. составлял 234 млн. руб., нетто-ущерб - 117,0 млн. руб. Наибольший урон обществу наносят новообразования молочной железы, прямой кишки, гортани, желудка, губы, полости рта и глотки, легкого.

Общая величина прямых экономических затрат на лечение, временную нетрудоспособность и инвалидизацию в расчете на одну больную раком молочной железы достигает в условиях Навоийской области 170,5 тыс. руб. Проведенные расчеты убедительно свидетельствуют о высокой прямой зависимости стоимости лечения от степени распространенности процесса.

Ущерб вследствие временной нетрудоспособности работников НГМК, болевших ЗНО, в 1992 г. составил 8,4 млн. руб., в 2004 г. - около 11,00 млн. руб.

10.С целью совершенствования системы оказания онкологической помощи работникам НГМК разработаны алгоритмы действий врачей общей лечебной сети для раннего выявления онкологической патологии в МСО НГМК, положенные в основу системы организации и проведения ежегодных периодических и целевых медицинских осмотров работников НГМК с учетом выявленного повышенного риска развития ЗНО.

11 .Научно обоснована и разработана Целевая комплексная программа противораковой борьбы на НГМК, положенная в основу совершенствования работы онкологической службы МСО НГМК, которая содержит пять основных разделов: организационно-технические и санитарно-гигиенические мероприятия; совершенствование системы оказания медицинской помощи работникам НГМК; лечебно-диагностические и оздоровительные мероприятия; научное и информационное обеспечение программы; формирование здорового образа жизни.

12.В результате реализации первого этапа программы на 16,0% снижена смертность от ЗНО среди населения, обслуживаемого МСО НГМК, что обеспечило экономический эффект на общую сумму 23,2 млн. руб.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кудрявцев И.Ю., Комов Д.В., Керимов P.A. Состояние онкологической помощи в Навоийской области Республики Узбекистан в 2004 г. // Современная онкология - 2005. - № 4, том 7, С. 168 - 171.

2. Кудрявцев И.Ю., Аксель Е.М., Керимов P.A. Состояние заболеваемости, смертности и онкологической помощи при злокачественных новообразованиях кожи в Навоийской области Республики Узбекистан. // Современная онкология. - 2006. - № 2, том 8, С. 4 - 7.

3. Кудрявцев И.Ю., Керимов P.A. Анализ состояния онкогинеколо-гической помощи в Навоийском регионе (Республика Узбекистан). // Современная онкология. - 2006. - №3, том 8, С. 65 - 66.

4. Кудрявцев И.Ю., Аксель Е.М.Динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи в России и в Навоийской области Республики Узбекистан. / Онкология сегодня. Успехи и перспективы. Материалы научно-практической конференции. - Казань. - 2006. - С. 136 — 137.

5. Кудрявцев И.Ю., Комов Д.В., Рощин Е.М. Заболеваемость и смертность от рака желудка населения в отдельных областях России и Навоийской области Республики Узбекистан. / Онкология сегодня. Успехи и перспективы. Материалы научно-практической конференции. - Казань. -2006.-С. 137- 138.

6. Кудрявцев И.Ю., Ориновский М.Б., Комов Д.В.Анализ заболеваемости, смертности и состояния онкологической помощи при злокачественных новообразованиях ободочной и прямой кишки в России и в Навоийской области Республики Узбекистан / Онкология сегодня. Успехи и

перспективы. Материалы научно-практической конференции г.Казань. -2006.-С. 138- 139.

7. Кудрявцев И.Ю. Динамика заболеваемости и смертности в Наво-ийском регионе Республики Узбекистан при злокачественных новообразованиях женской репродуктивной системы. // Доктор ахборотномаси. -2006. - № 1 - 2, том 38. - С. 69 - 72.

8. Кудрявцев И.Ю., Малых В.Г. Диагностика предопухолевых и опухолевых заболеваний и принципы диспансеризации работников НГМК. Методические рекомендации, Ташкент. - 2006. - 52 с.

9. Кудрявцев И.Ю. Состояние онкологической помощи населению Навоийской области и работникам горно-металлургического комбината. // Доктор ахборотномаси. - 2006. - № 3 - 4, том 40. - С. 58 - 60.

Ю.Кудрявцев И.Ю. Анализ онкологической помощи при злокачественных новообразованиях кожи в Навоийской области и в МСО НГМК. // Доктор ахборотномаси. - 2006. - № 3 - 4, том 40. - С. 60 - 63.

П.Кудрявцев И.Ю., Аксель Е.М. Анализ заболеваемости раком молочной железы за период с 1992 по 2004 гг. в Навоийской области Республики Узбекистан. / Материалы III международной конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» «Белые ночи Санкт -Петербурга», Санкт - Петербург, 21-23 июня 2006г - 2006. - С. 73.

12.Кудрявцев И.Ю., Ориновский М.Б. Заболеваемость, смертность и состояние онкологической помощи при раке молочной железы в России и Навоийской области Республики Узбекистан / Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Ин-верв'енционная радиология, ядерная медицина и новейшие не инвазивные технологии в диагностике и лечении заболеваний молочных желёз», Москва 17-20.10.2006 г. - М. - 2006. - С. 90 - 92.

13.Керимов P.A., Кочоян Т.М., Иванов В.М., Керимов Э.Р., Кудрявцев И.Ю. Первичный метастатический рак контрлатеральной молочной

железы: диагностика и дифференциальная диагностика. // Маммология. -2006. - № 4,- С 69.

М.Кудрявцев И.Ю., Керимов P.A. Состояние заболеваемости, смертности и онкологической помощи при злокачественных новообразованиях молочной железы в Навоийской области Республики Узбекистан. // Современная онкология. - 2007. - № 1, том 9, С. 33 - 34.

15.Кудрявцев И.Ю. Злокачественные новообразования гастроэнтерологической локализации в Навоийской области Республики Узбекистан: заболеваемость и смертность. // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2007. - № 2, том 52. - С. 9 - 12.

16.Кудрявцев И.Ю. Рак молочной железы в Навоийской области Республики Узбекистан. // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2007.- № 3, том 52. - С. 22 - 24.

17.Кудрявцев И.Ю. Онкогинекологическая помощь в Навоийском регионе Узбекистана. // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2007.- № 4, том 52. - С. 25 - 27.

18.Кудрявцев И.Ю. Анализ заболеваемости, смертности и организации онкологической помощи при злокачественных новообразованиях гастроэнтерологической локализации в Навоийской области с 1992 по 2004 гг. // Доктор ахборотномаси. — 2006. - № 1. - С. 31 - 35.

19.Кудрявцев И.Ю. Применение компонентного анализа для изучения динамики заболеваемости злокачественными новообразованиями населения Навоийской области Республики Узбекистан. // Международный профессиональный журнал «МЕДИЦИНА». -2007. - № 8, том 62. - С. 6 - 8.

20.Кудрявцев И.Ю. Компонентный анализ динамики онкозаболевае-мости населения Навоийской области Республики Узбекистан за 1992 -2004 г.г. //Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2007. -№1, том.-С. 5-10.

21.Кудрявцев И.Ю., Баленков О.Ю. Сравнительная оценка многолетней динамики онкологической заболеваемости работников Навоийско-го горно-метллургического комбината и населения Навоийской области. / Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ, Ташкент 14-16 мая 2008г.-2008.-С. 20.

22.Кудрявцев И.Ю., Баленков О.Ю. Компонентный анализ динамики заболеваемости злокачественными новообразованиями в Навоийском регионе. / Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ, Ташкент 14 -16 мая 2008 г.-2008.-С. 21.

23.Кудрявцев И.Ю., Баленков О.Ю. Изучение структуры многолетней онкологической заболеваемости в Навоийском регионе. / Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ, Ташкент 14-16 мая 2008 г. - 2008. -С. 21.

24.Кудрявцев И.Ю. Научное обоснование комплексной программы противораковой борьбы в регионе размещения предприятия по добыче урана // Медицина труда и промышленная экология. - 2008 № 12. - С. 37 -42.

25.Kudryavcev I.Y. Morality from malignant neoplasms of the liver and pancreas in Navoi region of Republic Uzbekistan in 19920-2004 // Indian Journal of Clinikal Practice. - 2008. -V. 163. -N 8 -. -P. 23 - 27.

Кудрявцев Игорь Юрьевич

АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В НАВОИЙСКОМ РЕГИОНЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОРАКОВОЙ БОРЬБЫ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 2 3.0 6. О 8 Формат 60x84/16. Бумага офсетная.

_Тираж 100 экз. Заказ № 684_

Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24