Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование организации онкологической помощи на основе медико-статистического анализа (на примере Хабаровского края)

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Обеспечение рационального управления онкологической службой требует наличия объективной информации о состоянии онкологической помощи населению в различных территориях, об эффективности планируемых и проводимых противораковых мероприятий (Вихарева Е.В., 1999; Мерабишвили В.М., Старинский-В.В., 2005).

В Российской Федерации функционирует уникальная система обязательного учета и пожизненного наблюдения за больными злокачественными новообразованиями (Мерабишвили В.М., 2003; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2006). Начиная с 90-х гг. прошлого века, в России начинают создаваться персонифицированные базы данных больных злокачественными новообразованиями - канцер-регистры, являющиеся современными • и наиболее прогрессивными формами. развития информационной системы онкологической службы (Мерабишвили В:М.,1994, 1996, 2001, 2003; Старинский В.В. и соавт., 2000; Иванова Л.Я; Павлов ЮМ., 2001; Вихарева Е.В., 2001; Зинькевич В.К, Потапова Н.Е, Геско Е.В., 2001). Однако в целом- государственная система раковых регистров! находится в стадии становления, а существующие канцер-регистры охватывают малое число лет наблюдения контингентов онкологических больных, что снижает их информационную значимость.

В настоящее время для оценки эффективности противораковой борьбы остаются расчетные показатели, полученные на основании государственных статистических отчетных форм. Рядом исследователей приводятся различные ведущие критерии оценки противораковых мероприятий, такие как одногодичная летальность, показатель диагностики злокачественных новообразований на ранних и запущенных стадиях, индекс накопления больных (Мишура В.И. и соавт., 1982; Двойрин В.В. и соавт, 1995).

Анализ эффективности деятельности онкологической службы с использованием данных показателей проводится» как на федеральном, так и на регионарном уровне. Однако применение рутинных медико-статистических подходов не позволяет в* полном объеме решить весь комплекс задач, связанных с оценкой эффективности оказания онкологической помощи населению.

Данные об углубленном анализе показателей деятельности онкологической! помощи, включающем оценку достоверности временно-пространственных распределений, изучение взаимосвязей между данными показателями в литературе освещены недостаточно.

Онкологическая служба в своей деятельности тесно связана с учреждениями здравоохранения общей лечебной сети, кадровые4 ресурсы и материально-техническое оснащение которых во многом определяет эффективность диагностики и последующее лечение многих форм злокачественных новообразований. Однако вопрос о влиянии» комплекса t медико - организационных факторов1 на эффективность- деятельности онкологическоюслужбы.в современной литературе изучен слабо.

В настоящее время во< многих административных территориях Российской Федерации разрабатываются региональные противораковые программы, однако принципы их формирования, основанные на дифференцированном подходе к отдельным частям административных территорий, с учетом степени исходного развития онкологической службы разработаны недостаточно. Решение подобных задач возможно с применением принципов медико-географического районирования.

Анализ показателей' эффективности оказания медицинской помощи онкологическим больным мог быть более информативным при применении ряда статистических методов, используемых в эпидемиологии неинфекционных заболеваний. Однако данное направление также недостаточно используется в социально - гигиенических исследованиях.

В связи с выше изложенным, разработке методологических подходов к углубленному статистическому анализу отчетных данных государственной системы учета онкологических больных и посвящена данная диссертация.

Цёль исследования - научное обоснование комплекса мероприятий по совершенствованию онкологической помощи на основе оптимизации медико-статистического анализа.

Задачи исследования:

- изучить закономерности онкоэпидемиологической ситуации и эффективности оказания медицинской-* помощи онкологическим больным в Хабаровском крае в 1992-2004 гг.;

- провести многомерный анализ взаимосвязи показателей эффективности медицинской помощи онкологическим больным с построением соответствующих математических моделей;

- по специально разработанной методике обосновать районирование территории Хабаровского края по уровням эффективности» оказания медицинской помощи онкологическим больным;

- изучить влияние комплекса медико - организационных факторов на эффективность медицинской помощи больным- злокачественными новообразованиями;

- разработать рекомендации по совершенствованию организации медицинской помощи больным злокачественными новообразованиями.

Научная новизна исследования.

Впервые на основе изучения эпидемиологической ситуации, анализа взаимосвязи отдельных показателей эффективности оказания-онкологической помощи разработана методика районирования территории Хабаровского края. Впервые методом множественной линейной регрессии с привлечением методов математического моделирования проведено изучение влияния комплекса медико - организационных факторов на показатели, характеризующие эффективность онкологической помощи (частота диагностики 1-Й, IV стадий злокачественных новообразований, одногодичная летальность, смертность, индекс накопления больных). Обоснованы предложения, по оптимизации помощи онкологическим больным! в Хабаровском крае.'

Научно - практическая значимость определяется результатами исследования, позволившими научно обосновать предложения по совершенствованию онкологической помощи на основе районирования территории края, оптимизации медико - статистического анализа. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность онкологической службы Хабаровского края, используются в учебных программах преподавания для студентов и курсантов факультета последипломной подготовки на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, онкологии государственного образовательного учреждения ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Материалы исследования использовались написании монографии «Атлас распространения злокачественных новообразований Хабаровского края».

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования были представлены, и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Ведомственное здравоохранение: проблемы и перспективы (29 ноября 2001 г., Хабаровск); Дальневосточной математической школе-семинаре имени академика Е.В. Золотова (25-31 августа 2002 г., Владивосток), IV Межрегиональной дальневосточной конференции «Современные принципы диагностики и лечения злокачественных новообразований» (26-27 июня 2003 г., Биробиджан), на конкурсе молодых ученых и аспирантов ( 18 января 2006 г., г. Хабаровск)

Положения, выносимые на защиту -При стабильном уровне заболеваемости злокачественными новообразованиями отмечается значительное варьирование показателя по отдельным административно- территориальным образованиям. - Углубленный статистический анализ эффективности оказания медицинской помощи онкологическим больным дает возможность выделить наиболее информативные и значимые показатели, позволяющие провести районирование территории Хабаровского края с учетом вклада каждой территории в среднегодовой показатель одногодичной летальности. -Проведенное районирование территории Хабаровского края позволяет разработать приоритетные рекомендации для улучшения оказания медицинской помощи больным злокачественными новообразованиями.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 160 страницах печатного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы и приложения. Указатель литературы содержит 195 источников, из которых 130 -отечественных и 65 -зарубежных. Работа иллюстрирована 11 рисунками ,23 таблицами, 12 схемами.

выводы

1. Уровни онкологической заболеваемости у мужчин и женщин с 1992 по 2004 гг. оставались стабильными (р>0,05). Среднегодовые стандартизованные показатели онкологической заболеваемости мужчин в Хабаровском крае составили 248,5±0,001 случаев, а женщин — 183,9±0,001 случаев на 100000 населения соответствующего пола. Показатель отношения шансов составил у мужчин от 1,32, р<0,01 в Николаевском до 0,6, р <0,01 в Аяно-Майском районах; у женщин от 1,3, р<0,01 в г. Хабаровске до 0,5 р <0,01 в Аяно-Майском и Тугуро-Чумиканском районах.

2. В Хабаровском'крае имеет место тенденция к устойчивому росту частоты I-II стадий среди всех первично выявленных больных ЗН и индекса накопления больных. Частота диагностики IV стадии ЗН, одногодичной летальности и смертности контингента онкологических больных в течение изучаемого периода достоверных изменений не претерпели.

3. Между индексом накопления онкологических больных в административных районах края и показателями смертности в контингенте онкологических больных и частотой диагностики IV стадии, существует сильная обратная связь (гчу=-0,9, р<0,01). Отсутствуют достоверные связи показателя одногодичной летальности в районах края с частотой отдельных стадий ЗН, смертностью онкологических больных, а также с коэффициентом накопления больных.

4. В классификации административных районов по уровню эффективности онкологической помощи населению должны использоваться два показателя - коэффициент накопления больных и частота одногодичной летальности, что определяет разные модели организации онкологической помощи.

5. Методом множественной линейной регрессии установлено отсутствие влияния медико-организационных факторов на частоту диагностики 1Устадии и одногодичной летальности. Выявлено влияние показателя укомплектованности онкологами на частоту диагностики I-II стадий ЗН. На смертность больных ЗН и коэффициент накопления онкологических больных наибольшее влияние оказывают факторы, характеризующие материально-техническое обеспечение учреждений здравоохранения и укомплектованность их врачами терапевтами и хирургами.

6. На большей части административных территорий Хабаровского края эффективность оказания онкологической помощи населению оценивается как слабая или крайне слабая. В основу рекомендаций по оптимизации онкологической службы должен быть положен дифференцированный подход, учитывающий вклад районов в среднегодовой показатель одногодичной летальности в крае, а также эффективность онкологической помощи больным на данных территориях.

- 127 -ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Онкологическая служба России представляет собой структуру, глубоко интегрированную с системой общей лечебной сети. Поэтому, принятие управленческих решений в онкологии должно быть основано на результатах анализа не только результативности онкологической службы, но и эффективности оказания медицинской помощи онкологическим больным в системе здравоохранения в целом. Важное значение приобретает выбор баз данных, которые могут быть использованы в данном анализе.

Несмотря на то, что данные популяционных канцер-регистров имеют наибольшую информационную значимость, они не могут быть пока еще использованы в широкомасштабных социально-гигиенических исследованиях, проводимых на федеральном уровне. Единственным источником информации об онкологической заболеваемости и смертности жителей Российской Федерации остаются отчеты территориальных онкологических учреждений. Эти данные являются основой для расчета показателей эффективности онкологической помощи населению. В качестве таковых традиционно используются частота диагностики злокачественных новообразований в I-II и IV стадиях, одногодичной летальности, смертности контингента онкологических больных и индекс накопления (Пациентов.

Использование рутинных методов статистического анализа не позволяет в полном объеме оценить эффективность оказания онкологической помощи населению. Отсутствие информации о статистической достоверности регистрируемых показателей и взаимных связях между ними затрудняет правильную оценку ситуации в онкологической службе на территории.

Анализ показателей эффективности онкологической помощи населению мог быть более информативным при применении ряда статистических методов, используемых в эпидемиологии неинфекционных заболеваний. Целесообразность эпидемиологического подхода к исследованию на наш взгляд связана с тем,.что большая часть параметров эффективности оказания онкологической- помощи характеризуются частотой встречаемости и рассчитываются' как экстенсивные или интенсивные показатели. Обладая свойствами территориальной и временной и возрастной вариабельности, они имеют все черты классических эпидемиологических показателей.

В качестве методов углубленного статистического анализа эффективности онкологической помощи могут быть рассмотрены корреляционный анализ, расчет показателя отношения шансов возникновения явления- в изучаемых популяциях, анализ множественной I линейной регрессии с последующим математическим моделированиеми т.п. Вопрос о применении данных методов в задачах организации-онкологической службы слабо освящен в литературе. Именно* этим' определяется актуальность проблемы методологических подходов, к углубленному статистическому анализу отчетных данных государственной' системы учета онкологических больных. I

В работе были поставлены ряд задач, выясняющих возможности' применения математических' методов в- оценке взаимосвязш между показателями; характеризующими* эффективность оказания медицинской помощи онкологическим больным Bi Хабаровском крае. Кроме того, рассматривался вопрос о возможности использования некоторых из этих показателей в задачах районирования Хабаровского края по уровню эффективности онкологической помощи населению. Отдельной задачей являлось изучения влияние комплекса медико-организационных факторов на состояние онкологической помощи населению края.

Начальным этапом оценки эффективности медицинской помощи онкологическим больным являлось изучение онкологической заболеваемости. Эпидемиологический анализ показал, что за период с 1992 по 2004 гг. среднегодовые стандартизованные показатели онкологической заболеваемости мужчин в Хабаровском крае составили 248,5 случаев, а женщин - 183,9 случаев на 100000 населения^ соответствующего возраста, что мало отличалось от среднероссийского уровня [Состояние онкологической помощи.2002]. Важной особенностью онкоэпидемиологической ситуации в- крае являлась выраженная территориальная вариабельность частоты злокачественных новообразований. Несмотря на наличие достоверных тенденций к изменению частоты новообразований в некоторых возрастных группах и отдельных территориях, в целом уровни онкологической заболеваемости у мужчин и женщин были стабильными.

Следующим' этапом исследования явилось изучение основных показателей эффективности оказания онкологической- помощи населению края. Полученные данные представили неоднозначную <• картину. С одной-стороны, в Хабаровском крае отмечались некоторые признаки,эффективной диагностики» злокачественных новообразований, что проявлялось относительно высокими уровнями частоты диагностики. I-IL стадий^ среди первичных больных на ряде территорий и тенденцией к увеличению* не только выявляемое™ данных стадий ЗН в течение изучаемого периода, но* и ростом индекса накопления больных. С другой стороны, Хабаровский край в целом характеризовался сравнительно высокими уровнями диагностики IV стадии и годичной летальности при злокачественных новообразованиях. Данные показатели, так же как и смертность среди онкологических больных не претерпели достоверных изменений в течение изучаемого периода.

Результаты эпидемиологического анализа показали, что особенности территориального распространения IV стадии злокачественных новообразований в крае не совпадали с территориальным распределением значения показателя одногодичной летальности. По-видимому, с эпидемиологических позиций частоту выявляемое™ ЗН в IV стадии и одногодичную летальность онкологических больных следует рассматривать как независимые друг от друга показатели. Мы полагаем, что независимость одногодичной летальности от IV стадии обусловлена тем, что риск смерти в течение первого года с момента установления диагноза рака связан не только с распространенностью опухолевого процесса на момент диагностики, но и особенностями клинического течения заболевания уже после его выявления. Последнее зависит от биологических свойств опухоли.

Следующим этапом исследования было изучение с помощью корреляционно-регрессионного анализа взаимосвязей между отдельными показателями, характеризующими эффективность оказания онкологической помощи населению. Данный этап исследования выполнялся в рамках решения задачи районирования края по уровням эффективности деятельности онкологической службы. Конечной задачей данного этапа исследования был поиск результирующего показателя, отражающего такую эффективность.

Получены данные, свидетельствующие о том, что между показателями смертности онкологических больных и частотой диагностики» IV стадии злокачественных новообразований существует средняя прямая связь, а между индексом накопления онкологических больных и частотой диагностики IV стадии существует средняя обратная связь. Сильная обратная связь существует и между индексом накопления и показателями смертности в контингенте онкологических больных. Таким образом, на значения индекса накопления влияют как смертность онкологических больных, так и частота диагностики IV стадии злокачественных новообразований. С этих позиций индекс накопления онкологических больных мог бы рассматриваться как результирующий показатель, характеризующий эффективность онкологической помощи населению.

В ходе исследования установлена практически полная независимость показателя одногодичной летальности от других показателей, характеризующих эффективность оказания онкологической помощи больным. Это означает, что в задачах районирования края по уровням эффективности онкологической помощи должны быть использованы два независимых друг от друга параметра - индекс накопления* больных и одногодичная летальность.

Четвертый этап исследования был посвящен ответу на вопрос: каким образом влияют медицинские факторы» на эффективность деятельности онкологической службы.

Методом анализа субпопуляций было показано, что укомплектованность районных кабинетов обученными врачебными кадрами снижает как риск диагностики злокачественных новообразований в IV стадии, так и риск смерти больных в течение года с момента установления диагноза ЗН. Наоборот, отсутствие районных онкологов на территории достоверно увеличивает значение данного показателя.

Однако возникает вопрос: является ли метод анализа субпопуляций достаточным для изучения влияния медико-организационных факторов на эффективность онкологической помощи больным? Для этого было проведено изучение влияния !Группы медико-организационных факторов на вероятность диагностики ЗН в IV стадии двумя1 методами - выделением' субпопуляций и множественным регрессионным анализом. В, группу изучаемых факторов были включены число онколопж в, районе, аттестованность врачей и средних медицинских работников, среднегодовая! i обеспеченность населения врачами, средним медицинским персоналом, больничными койками, средняя нагрузка на врача-терапевта и хирурга, число посещений поликлиник в смену, износ ЛПУ, среднее число диагностических аппаратов (рентгеновских, УЗИ и эндоскопов) приходящееся на одно лечебное учреждение.

Неэффективность метода анализа субпопуляций было показано с помощью кластерного анализа. Результаты последнего свидетельствовали о том, что административные районы Хабаровского края мало отличались друг от друга по указанным выше медицинским показателям. Это исключало возможность применения метода анализа субпопуляций.

В таких условиях единственным методом анализа совокупного влияния группы медико-организационных факторов» на эффективность онкологической помощи населению может явиться метод множественной линейной регрессии. Данный методологический подход позволил показать отсутствие влияния группы медико-организационных факторов, в том числе и состояния онкологической службы на частоту диагностики IV стадии и смерти больных в течении первого года с момента выявления ЗН. Обнаружено влияние укомплектованности онкологической службы на частоту диагностики I-II стадий ЗН. На смертность онкологических больных и индекс накопления онкологических больных наибольшее влияние оказывают факторы, характеризующие материально-техническое обеспечение ЛПУ и укомплектованность их врачами терапевтами и хирургами.

Конечным этапом нашего исследования явилось районирование территории Хабаровского края по уровням эффективности онкологической помощи и разработка рекомендаций к оптимизации деятельности районной онкологическойсети.

Методологические подходы к классификации' административных районов по уровню эффективности оказания онкологической' помощи населению были сведены к следующим положениям. Во-первых учитывался тот факт, что индекс накопления больных являлся интегральным показателем, а показатель одногодичной летальности проявлял от других исследованных статистических параметров. Это позволяло использовать два данных показателя в решении задачи классификации административных районов по уровню эффективности онкологической помощи населению. Во-вторых, в основу классификации должен быть положен принцип расчета интегрального индекса, учитывающего числовые значения индекса накопления больных, достоверность отличия от 1,0 показателя отношения шансов смерти в течение первого года с момента установления диагноза рака, достоверность временных трендов одногодичной летальности и индекса накопления больных. Проведенная таким образом классификация? административных районов Хабаровского края показала, что на большей части территории эффективность онкологической помощи населению является слабой или крайне слабой.

Проведенный анализ эффективности онкологической помощш населению края позволил разработать ряд предложений по оптимизации деятельности онкологической службы. В основу рекомендаций был положен дифференцированный подход, учитывающий вклад районов в среднегодовой показатель одногодичной летальности в крае, а также эффективность онкологической помощи больным на данных территориях. С учетом неравномерного развития районной онкологической сети, определенной в ходе исследования эффективности оказания онкологической помощи и численности населения районов было разработано» несколько моделей организации и развития онкологической службы.

Модель организации онкологической помощи* населению в гг. Хабаровске и Комсомольске-на-Амуре1 предполагает закрепление районных онкологов за крупными городскими поликлиниками, формирование потоков больных в консультативной поликлинике онкологического центра, осуществление централизованного учета онкологических больных в краевом канцер-регистре на базе организационно-методического отдела краевого онкологического центра, создание хосписа.

Модель развития онкологической службы для районов края предусматривает проведение выездных образовательных программ по онкологии для врачей общей лечебной сети, укрепление районных онкологических кабинетов, а для некоторых северных районов -формирование потоков больных с полным (или почти полным) обследованием в консультативной поликлинике краевого клинического центра онкологии.

Большая географическая протяженность, экстремальность климатических условий, демографические особенности, равно как и относительно высокая концентрация многопрофильных учреждений здравоохранения в крупных городах создают объективные предпосылки для внедрения телемедицины в практику работы органов здравоохранения Хабаровского края. Развитие данного направления имеет особое значение для онкологической службы.

Таким образом, изучение эффективности онкологической помощи населению должно проводиться с помощью углубленного статистического анализа государственных отчетных данных онкологических учреждений. Помимо определения обычных относительных показателей частоты диагностики отдельных стадий злокачественных новообразований, одногодичной летальности, смертности онкологических больных, а также индекса накопления контингента, углубленный анализ должен включать в себя статистическое изучение временных трендов данных показателей, расчет отношение шансов возникновения этих явлений, а также различные варианты корреляционно-регрессионного анализа и математического моделирования. Данный методологический подход позволяет получить дополнительную информацию, необходимую для оптимального планирования организации и развития онкологической службы в крупном регионе.