Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование совершенствования организации онкологической помощи в условиях специфической техногенной нагрузки на население

?аг рукописи

КУДРЯВЦЕВ Игорь Юрьевич

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ТЕХНОГЕННОЙ НАГРУЗКИ НА НАСЕЛЕНИЕ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

9 ИЮН 2011

Москва-2011

4849288

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН

Научный консультант Заслуженный деятель науки РФ,

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Щепин Владимир Олегович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Максимова Тамара Михайловна

доктор медицинских наук, профессор Казаченко Владимир Павлович

доктор медицинских наук, профессор Симонова Надежда Ивановна

Ведущая организация: Центральный НИИ организации и

информатизации здравоохранения

Защита диссертации состоится 2011 года в 11 часов

на заседании диссертационного совета Д 001.047.01 при Национальном НИИ общественного здоровья РАМН по адресу:

105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, д. 12. 2 ?

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Национального НИИ общественного здоровья РАМН по адресу: 105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, д. 12.

Автореферат разослан "<£<?" _2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

^>В.В. Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Сложившаяся на протяжении последних десятилетий социально-экономическая ситуация как в России, так и в большинстве государств постсоветского пространства, сопровождается существенным ухудшением показателей здоровья трудоспособного населения. Важнейшим резервом сохранения трудовых ресурсов может служить сокращение смертности в трудоспособном возрасте, которая в современной России чрезвычайно высока и служит источником огромных демографических потерь, поскольку влечет за собой не только миллионы преждевременно оборвавшихся жизней и непроизведенный национальный продукт, но и несостоявшиеся рождения (Щепин О.П. и др., 2005; 2009; Щепин В.О., Тишук Е.А., 2006; Белов В. Б., Роговина А. Г., 2007; Измеров Н.Ф., 2009; Медик В.А., 2009; КакоринаЕ.П. и др., 2010).

Исходя из этого, к числу наиболее значимых теоретических и прикладных медико-социальных проблем, решаемых на современном этапе государством и обществом, следует отнести обеспечение приоритета сохранения и улучшения здоровья трудоспособного населения как важнейшей производительной силы общества, определяющей национальную безопасность страны и ее экономическое развитие (Денисов И.Н., 2005; Пальцев М.А., 2005; Лисицын Ю.П., 2006; Щепин О.П., 2006; Щепин В.О, Тишук Е.А., 2006; Белов В.Б., Роговина А.Г., 2007; Измеров Н.Ф., 2007; Пузин С.Н., 2007; Герасименко Н.Ф., 2009; Медик В.А. и др., 2008; 2009; Щепин О.П. и др., 2009).

Известно, что помимо социально-экономических аспектов, ухудшение основных показателей здоровья трудоспособного населения в существенной мере обусловлено особенностями образа жизни и трудовой деятельности, спецификой техногенного загрязнения среды обитания, а также доступностью и качеством оказания медицинской помощи, что диктует необходимость совершенствования комплексной системы первичной и вторичной профилактики всех основных неинфекционных заболеваний (Максимова Т.М. и др., 2005; Щепин О.П. и др., 2005; 2009; Колесников

Б.Л., 2007; Петручук О.Е., Щепин В.О., 2007; Щепин О.П., Белов В.Б., 2007; Гурвич В.Б., 2008).

Злокачественные новообразования (ЗНО) занимают особое место в структуре заболеваемости и смертности взрослого населения, являясь одной из наиболее сложных медико-социальных проблем. По данным Международного агентства по изучению рака (МАИР, г. Лион), в мире прогнозируется увеличение заболеваемости ЗНО с 10 млн. в год, регистрируемых в настоящее время, до 15 млн. к 2020 г. Одновременно смертность может возрасти с 6 до 9 млн. случаев в год. Специалисты полагают, что в ближайшем будущем основной прирост ЗНО произойдет за счет развивающихся стран, доля которых в заболеваемости может увеличиться с 50% до 70%, а из 9 млн. умерших от ЗНО в 2020 г. две трети будет зарегистрировано в развивающихся странах.

При этом рост заболеваемости, по мнению специалистов, будет обусловлен, прежде всего, качественными изменениями среды обитания, в том числе ее техногенным загрязнением (Лисицын, Ю.П., 2002; Заридзе Д.Г., 2002; Давыдов М.И., 2005; Лазарев, А.Ф., 2007; Устинова Е.Ю., 2009; Ха-лястов И.Н., 2009; Шинкарев С.А., 2009; Gonzalez J.R. .et al., 2005; Jokiel M., 2005; Ishikawa H. et al., 2006; Shimada, F.P., Guengerich E., 2006; Albin, M. et al., 2007; Azuma, К. et al., 2007; Bradley, M.M.. 2007; Taioli, 2007; Al Zabadi, H. et al., 2008).

Республика Узбекистан, как и другие государства Центральной Азии, характеризуется относительно «молодым» населением с высокой долей в его структуре детей и лиц трудоспособного возраста. На фоне стабильно низкой смертности населения и высокой рождаемости в республике имеет место высокая продолжительность предстоящей жизни. Согласно данным Демографического ежегодника Узбекистана, для населения республики также характерен относительно низкий уровень заболеваемости ЗНО, который в четыре раза ниже, чем в среднем по странам СНГ, и почти в пять раз ниже по сравнению с Россией.

Однако Навоийская область занимает одно из ведущих мест среди административных территорий Узбекистана по уровню заболеваемости ЗНО, который в последние десятилетия имеет к тому же выраженную тенденцию к росту (Юсупов Б.Ю., Кутлумуратов А.Б., 1999, Муратходжаев, Н.К., 2005; Джураева Д.Х., 2007). Помимо высокого уровня инсоляции, способного индуцировать повышенную онкологическую заболеваемость, для Навоийской области характерен высокий уровень специфического техногенного воздействия, обусловленный эксплуатацией Навоийского горно-металлургического комбината (НГМК) как основного субъекта макроэкономики региона. Предприятие, специализирующееся на добыче урана, является источником загрязнения окружающей среды канцерогенами, влиянию которых подвергается около 135 тыс. населения, проживающего в непосредственной близости от объектов комбината. Кроме того, на рабочих местах НГМК занято свыше 70 тыс. человек, которые подвергаются повышенному воздействию тех же канцерогенов в условиях производства.

Успех борьбы со ЗНО в техногенных провинциях определяется использованием комплексного подхода, включающего как раннюю и активную диагностику заболеваний, так и меры первичной профилактики, направленные на снижение интенсивности воздействия экзогенных факторов канцерогенеза. Известно, что, к примеру, в России показатель выявляемо-сти ЗНО в настоящее время чрезвычайно низок и не превышает 0,1%, а активное выявление составляет не более 10,0 - 12,0%, что приводит к росту запущенности и увеличению смертности от ЗНО в течение первого года с момента установления диагноза и требует разработки специальной системы профилактических мер (Юдин C.B., 2002; Стародубов В.И. и др., 2004; Бедорева И.Ю. и др., 2005; Немытин Ю.В. и др., 2005; Давыдов М.И. и др., 2006; Кунгуров Н.В. и др., 2006; Москвичева М.Г., Жеглова A.B. и др., 2009; Измеров Н.Ф., 2009; Сидоренко Ю.С., Неродо Г.А., 2009; Шамурин Н.В., 2009; Щепин В.О., Тишук Е.А., 2006, 2009; Чиссов В.И., Старинский В.В., 2007; Давыдов М.И., 2005, 2008; Тельнова E.H., 2010; Puska P., Kel-

1er 1., 2004; Vogel V.G., 2004).

Решение подобной задачи, по мнению ряда авторов, возможно лишь на основе реализации региональных целевых комплексных противораковых программ, которые должны стать основой совершенствования онкологической службы, ориентированной на обслуживание населения, подвергающегося повышенному канцерогенному риску (Аркадьева Т.В., 2000; Ильницкий А.П., 2000; Козлов С. В., 2000; Демидов С.М., 2001; Багрянцев В.Н., Юдин C.B., 2004; Макоско A.A., 2006; Брянцева А.И., 2006; Лазарев А.Ф., 2007; Котельников A.A., 2007; Марков А. А., Халястов И.Н., 2007; Москвичева М.Г. и др., 2007; Бирюков А.П., 2009; Устинова Е.Ю., 2009; Устинова Е.Ю., Кравец Б.Б., 2009; Кузнецов A.B., 2009; Шинкарев С.А., 2009; Нота К., 2004; Coughlin S.S. et al., 2004; Heymann A.D. et al., 2004; Bluestein D., 2005; Boling W. et al., 2005; Kacen L., 2005; Calhoun К., 2006).

Хотя в научной литературе последних лет встречаются работы, посвященные региональным проблемам совершенствования онкологической службы (Демидов С.М., 2001; Багрянцев В.Н., 2004; Жиляков A.M. 2004; Чевардов Н.И. и др., 2005; Брянцева А.И., 2006; Нефедов О.Н., 2006; Москвичева М.Г. и др., 2007), однако пути решения проблем, обусловленных ростом онкологической заболеваемости и смертности населения, проживающего в зоне влияния предприятия, которое является прямым источником канцерогенов, освещены явно недостаточно, что и определяет актуальность настоящего исследования.

Основная гипотеза: Снижение уровня онкологической заболеваемости и смертности от ЗНО в регионе со специфическим техногенным загрязнением может быть достигнуто посредством разработки и реализации на базе градообразующего предприятия комплексной целевой противораковой программы, в основу которой положено совершенствование организации онкологической помощи в ведомственном многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении (ЖГУ).

Цель исследования - научное обоснование совершенствования организации онкологической помощи и разработка региональной комплексной программы противораковой борьбы в условиях специфической техногенной нагрузки на население по материалам Навоийской области Республики Узбекистан.

Для достижения цели в работе были поставлены следующие задачи:

1. По данным отечественной и зарубежной литературы провести анализ медико-социальной значимости злокачественных новообразований и роли организации онкологической помощи в снижении наносимого ими ущерба в современных условиях;

2. Проанализировать основные тенденции современных медико-демографических процессов в Навоийской области Республики Узбекистан и выявить закономерности формирования заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них за период с 1992 по 2009 гг.;

3. Оценить качество онкологической помощи взрослому населению в условиях специфической техногенной нагрузки и научно обосновать структуру и функции онкологической службы многопрофильного ведомственного лечебно-профилактического учреждения, обслуживающего работников предприятия и население, работающее и проживающее в зоне повышенного канцерогенного риска;

4. Разработать принципы диспансеризации работников и населения, подвергающихся повышенному канцерогенному риску, а также больных злокачественными новообразованиями, предраковыми и фоновыми заболеваниями с учетом длительности контакта с канцерогенами и интенсивности их воздействия;

5. Оценить медико-социальный и социально-экономический ущерб, обусловленный смертностью от злокачественных новообразований, с учетом демографических и экономических потерь вследствие сокращения продолжительности жизни онкологических больных, выбытия их из произвол-

ственного процесса, временной и постоянной нетрудоспособности в связи со злокачественными новообразованиями, а также затрат на лечение;

6. Научно обосновать и разработать целевую комплексную программу противораковой борьбы в условиях Навоийского горно-металлургического комбината на основе анализа состояния медицинской помощи и факторов риска формирования злокачественных новообразований;

7. Оценить медико-социальную и экономическую эффективность противораковой программы на основе показателей качества оказания онкологической помощи и вероятностных величин предотвращенного экономического ущерба.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

• Впервые выполнено комплексное многопрофильное клинико-эпидемиологическое и медико-статистическое исследование закономерностей формирования заболеваемости ЗНО и смертности от них в условиях техногенной провинции современного развивающегося государства - Республики Узбекистан.

• Впервые получена информация об истинной заболеваемости ЗНО в условиях техногенной провинции, связанной с добычей урана, изучена ее структура, оценено качество онкологической помощи и проведен сравнительный анализ распространенности онкологической патологии среди населения, подвергающегося и не подвергающегося техногенному воздействию.

• Выявлены основные региональные факторы формирования онкологической заболеваемости и оценен относительный канцерогенный риск для населения в регионе размещения предприятия по добыче урана. Установлено, что среди мужского населения, проживающего в зоне влияния НГМК, стандартизованные показатели заболеваемости ЗНО почти в 3 раза выше, а у женщин в 4 раза выше, чем среди остального населения Навоий-ской области. Наиболее высокий - 10-кратный - относительный риск заболеваемости ЗНО характерен для возраста 60-69 лет, а также для работников НГМК, которые не менее 60% времени смены подвергались воздейст-

вию канцерогенов на рабочем месте.

• Впервые научно обоснованы структура и функции онкологической службы многопрофильного ведомственного ЛПУ, обслуживающего работников предприятия и население, подвергающихся повышенному канцерогенному риску; разработаны принципы их диспансеризации, а также больных ЗНО, предраковыми и фоновыми заболеваниями с учетом длительности контакта с канцерогенами и интенсивности их воздействия.

• Научно обоснована комплексная целевая противораковая программа для региона специфического канцерогенного риска, которая базируется на градообразующем предприятии и содержит пять основных разделов, включая совершенствование системы оказания онкологической помощи, лечебно-диагностические и оздоровительные мероприятия, формирование здорового образа жизни, информационное обеспечение, а также меры по снижению канцерогенного риска.

• Впервые для условий Навоийской области Республики Узбекистан оценен социально-экономический ущерб, обусловленный смертностью от ЗНО и учитывающий потери человеко-лет, среднее число недожитых лет жизни, среднюю продолжительности жизни больных, временную нетрудоспособность и инвалидность в связи со ЗНО, а также затраты на лечение онкологических больных; вероятные величины предотвращенного экономического ущерба и его медико-социальных составляющих предложены в качестве критериев медико-социальной и экономической эффективности противораковой программы.

• Показано, что этапное внедрение научно обоснованной региональной противораковой программы, основанной на совершенствовании оказания онкологической помощи с учетом канцерогенного риска, позволяет уже в течение первых пяти лет снизить уровень онкологической заболеваемости и смертности от ЗНО в группах повышенного риска и обеспечить предотвращение значимого медико-социального и экономического ущерба.

Практическая значимость работы.

• Использование результатов исследования обеспечило принятие обоснованных управленческих решений для планирования основных направлений борьбы с ростом заболеваемости ЗНО в Навоийской области Республики Узбекистан с учетом специфического техногенного загрязнения и основных групп добавочного канцерогенного риска.

• На основе результатов исследования внесена обоснованная коррекция в организацию онкологической помощи работникам НГМК и населению, проживающему в зоне его влияния, улучшены показатели ранней диагностики, снижен уровень запущенности онкологической патологии, что в совокупности способствует повышению выживаемости онкологических больных.

• Научно обоснована и разработана Целевая комплексная программа противораковой борьбы в условиях НГМК, которая в 2000 г. принята к внедрению администрацией НГМК и его Медико-санитарным отделом. В результате реализации Программы величина стандартизованного показателя смертности от ЗНО среди населения, проживающего в зоне влияния НГМК, снижена к 2004 г. по отношению к 1999 г. на 13%, к 2009 г. - еще на 24%. Вероятная величина фактического предотвращенного ущерба вследствие предотвращения случаев смерти от ЗНО в трудоспособном возрасте составила 60,6 млн. руб.

• По результатам исследований разработано методическое пособие «Диагностика предопухолевых заболеваний и принципы диспансеризации работников НГМК» (Ташкент, 2006); изданы монография «Совершенствование организации онкологической помощи в условиях специфической техногенной нагрузки на население» (Навои, 2010) и научно-популярный буклет для работников НГМК и взрослого населения региона «Современные взгляды на проблему рака. Что нужно знать об этом заболевании?» (Навои, 2007).

• Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Медико-санитарного отдела (МСО) НГМК, Навоийского областного онколо-

гического диспансера, а также 11 медико-санитарных .частей и отделов различных организаций Навоийской области Республики Узбекистан.

Апробация работы. Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на: III международной конференции «Белые ночи Санкт-Петербурга. Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» (Санкт-Петербург, 2006); IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Интервенционная радиология, ядерная медицина и новейшие неинвазивные технологии в диагностике и лечении заболеваний молочных желёз» (Москва, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Онкология сегодня. Успехи и перспективы» (Казань, 2006); V съезде онкологов и радиологов СНГ (Ташкент,

2008); Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 85-летию ГУ НИИ медицины труда РАМН (Москва, 2008); совместной научной конференции с участием централизованного научно-организационного отдела, хирургического отделения диагностики опухолей, отделения канцерогенных воздействий и профессионального рака, отделения биотерапии опухолей ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН и кафедры онкологии РМА ПО (Москва, 2008); школе-семинаре «Ранняя диагностика злокачественных новообразований и современные подходы к лечению распространенных форм рака различной локализации (Ташкент,

2009); межотдельческой конференции Национального НИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2010); Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2011).

Публикации. По теме исследования опубликовано 47 работ, в том числе 12 научных статей в журналах, рекомендованных ВАК России для публикации результатов диссертационных исследований, одна монография и одни методические рекомендации.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. В условиях специфической техногенной нагрузки на население независимо от демографических тенденций формируются группы с различным

уровнем добавочного канцерогенного риска, который необходимо учитывать в процессе совершенствования региональной системы оказания первичной и специализированной онкологической помощи.

2. Совершенствование организации онкологической помощи в условиях техногенной провинции должно основываться на принципе диспансеризации с целью раннего выявления ЗНО и предраковых заболеваний с учетом групп повышенного риска их формирования.

3. Для снижения онкологической заболеваемости и смертности в регионе со специфической техногенной нагрузкой на население необходима разработка и реализация долгосрочных комплексных региональных противораковых программ.

4. Реализация научно-обоснованной комплексной противораковой программы позволяет получить реальный медико-социальный и экономический эффект за счет уменьшения фактического предотвращенного ущерба вследствие предотвращения случаев смерти от ЗНО в трудоспособном возрасте и снижения затрат, связанных с временной нетрудоспособностью, необходимостью лечения и инвалидизацией больных ЗНО, что открывает возможность для обоснованного планирования ресурсов регионального здравоохранения и оценки эффективности противораковых мероприятий.

5. Система профилактики ЗНО в условиях специфической техногенной нагрузки на население должна базироваться на принципах социального партнерства всех участников сформировавшихся в регионе социально-трудовых отношений: государства, работодателей, работников и их представителей, государственных и ведомственных учреждений здравоохранения.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 256 страницах компьютерной верстки и состоит из введения, 8 глав, включая 7 глав собственных исследований с анализом современной литературы и главу с описанием материалов и методов исследования, заключения, выводов и приложений, которые содержат разработанную программу противораковой борьбы и документы, подтверждающие практическую значимость работы. Список литера-

и

туры включает 348 источников, из них 241 отечественных и 107 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 37 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель, задачи исследования, научная новизна и научно-практическая значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе «Медико-социальная значимость злокачественных новообразований и роль организации онкологической помощи в снижении наносимого ими ущерба в современных условиях» представлен аналитический обзор современной научной литературы по проблеме исследования. Показано, что проблема как первичной, так и вторичной профилактики ЗНО носит глобальный характер (Заридзе Д.Г., 2002; Смирнов Д.В. и др., 2002; Давыдов М.И., 2006; Franceschi S., 2000; Ragnarsdottir В. et al., 2001; Parkin D.M. et al, 2002; Charles W.P., Bradley J., 2002; Kim K.E., 2003; Coughlin S.S. et al, 2004; Jokiel M., 2005). По данным МАИР, ежегодный прирост ЗНО составляет 2,1% в год, опережая рост народонаселения. В 1998 г. в мире было зарегистрировано 8,1 млн. впервые выявленных онкологических заболеваний, к 2010 г. число больных с впервые диагностируемыми ЗНО достигнет 13 млн. Экономические потери от ЗНО складываются из двух компонентов: прямые затраты на профилактику, лечение и реабилитацию, страхование и социальное обеспечение больных (примерно 20% общих затрат); косвенные издержки (остальные 80%), обусловленные непроизведенным национальным доходом в связи с потерей трудоспособности или преждевременной смертью больного в трудоспособном возрасте (Аркадьева Т.В., 2000; Лисицын Ю.П., 2002; Pasqualini J.R., 2002). По имеющимся данным, доля случаев рака от воздействия канцерогенов на рабочем месте составляет от 1 до 4% всех ЗНО, однако в регионах с развитой промышленностью, а также при наличии ионизирующего излучения в структуре канцерогенных факторов она может быть существенно выше (Смулевич В.Б., 2000; Федотова И.В., 2001; Демина Э.А., 2002; Соленова Л.Г., Дымова Е.Г, 2002; Тихонова Т.П. и др., 2002; Ильичева С.А., Заридзе Д.Г., 2002; 2003; 2007; Мун С.А. и др., 2005;

Чевардов Н.И. и др., 2005; Шпагина, JI.A и др., 2006; Кошурникова H.A. и др., 2008; Вологодская И.А. и др., 2009; Калинина И.П., Краснюк В.И., 2009; Смулевич В.Б. и др., 2009; Dervisoglou A. et al, 2005; Azuma К., et al, 2007). При этом ЗНО техногенного происхождения, особенно когда причина установлена, более легко поддаются профилактике с помощью соответствующих технологических мероприятий, мер защиты и регулярных массовых осмотров, чем онкологические заболевания, не связанные с профессией (Ильницкий А.П., 2000; Нефедов О.Н., 2006; Москвичева М.Г. и др., 2007). Вопросы совершенствования онкологической помощи остаются актуальными, однако среди описанных в литературе преимущество занимают исследования по разработке медико-социальных основ заболеваемости, инвалидности вследствие ЗНО и научному обоснованию оптимизации онкологической помощи для всех слоев населения (Халястов И.Н., 2009; Earle С.С. et al., 2003; Zapka J.G., Lemon S.C., 2004), а также по разработке инновационных медицинских технологий управления качеством медицинской помощи больным со ЗНО каких-либо определенных, как правило, наиболее распространенных локализаций (Устинова Е.Ю., 2009; Шинкарев С.А., 2009). Имеются также работы, посвященные разработке и реализации целевых профилактических противораковых программ, ориентированные преимущественно на конкретные виды локализаций ЗНО (Марков A.A., Халястов И.Н., 2009; Schräg D., Weeks J., 1999; Heymann A.D. et al„ 2004). В целом результаты проведенного анализа свидетельствуют, что в настоящее время отсутствуют научно обоснованные унифицированные подходы к совершенствованию онкологической помощи населению трудоспособного возраста, работающему и проживающему в условиях специфической техногенной нагрузки вследствие эксплуатации в регионе предприятия по добыче урана.

Во второй главе освещаются объекты исследования и использованные в работе методические подходы, представлен понятийный аппарат и характеристика базы исследования. Исследование выполнено на примере Навоийской области Республики Узбекистан, на базе МСО НГМК в период с 1992 по 2009 гг. с использованием разработанного нами Регистра онколо-

гических больных. Численность постоянного населения в Навоийской области в 2004 г. составляла 810,2 тыс. чел., из которых в зоне влияния НГМК проживало около 135 тыс. человек. Основные объекты НГМК, на которых занято свыше 70 тыс. человек или 29% экономически активного населения области, расположены в городах Навои, Зарафшан и Учкудук. Медицинское обслуживание работников НГМК, членов их семей, пенсионеров, ранее работавших на НГМК, а также лиц, проживающих в зоне влияния НГМК, обеспечивается МСО НГМК. Остальное (интактное) население Навоийской области обслуживается территориальными ЛПУ системы Министерства здравоохранения Республики Узбекистан. Вся медицинская статистика ведется раздельно, что позволяет проводить сравнительный анализ показателей онкологической заболеваемости обеих указанных групп населения. Исходным материалом для формирования Регистра онкологических больных и проведения исследований являлись первичные документы о заболевших и умерших от ЗНО, данные возрастно-полового состава населения Навоийской области, а также населения, проживающего в зоне влияния НГМК, за период с 1992 по 2009 гг.

Исследование выполнялось в 5 этапов. На первом этапе была разработана методология исследования на основе научного анализа отечественной и зарубежной литературы. Второй этап был посвящен анализу медико-демографической ситуации в изучаемом регионе и исследованию закономерностей формирования ЗНО среди взрослого населения. На третьем этапе была дана оценка качества оказания онкологической помощи с учетом специфической техногенной нагрузки, оценен добавочный канцерогенный риск и научно обоснованы структура и функции ведомственной онкологической службы. Четвертый этап - медико-социальный - был посвящен научному обоснованию и разработке региональной программы противораковой борьбы, в основу которой было положено совершенствование онкологической помощи, базирующейся на принципе диспансеризации. На пятом этапе был оценен медико-социальный и социально-экономический ущерб вследствие преждевременной смерти в трудоспособном возрасте от ЗНО и поэтапно

оценена медико-социальная и экономическая эффективность разработанной противораковой программы. Последовательность решаемых задач, методы наблюдения и сбора материала, единицы наблюдения и источники информации, а также объемы исследования и периоды наблюдения приведены в

таблице 1.

Таблица 1.

_Этапы, методы и объем исследования_

Решаемые задачи Методы наблюдения и сбора материала Единица наблюдения; источники информации Объем исследования, период наблюдения

1 Этап - Разработка методологии исследования на основе научного анализа отечественной и зарубежной литературы

Анализ медико-социальной значимости ЗНО и роли организации онкологической помощи в снижении наносимого ими ущерба в современных условиях. Разработка методологии и программы исследования Аналитический, экспертный Научная публикация; мировая и отечественная научная литература 345 источников, в т.ч. 238 отечественных и 107 иностранных авторов; 2000-2010 гг.

2 Этап - Медико-демографический

Анализ основных тенденций современных медико-демографических процессов в Навоийской области Республики Узбекистан и выявление закономерностей формирования заболеваемости ЗНО и смертности от них Медико-статистический, аналитический Основные демогра-' фические показатели; заболеваемость ЗНО, смертность от ЗНО; Облстатуправление, бюро ЗАГС Навоийской области Численность населения Навоийской обл.- 810,2 тыс.чел.; населения, проживающего в зоне влияния НГМК-142,9 тыс. чел.; 1992-2009 гг.

3 Этап - Социально-гигиенический

Оценка качества онкологической помощи взрослому населению в условиях специфической техногенной нагрузки и научное обоснование структуры и функций онкологической службы многопрофильного ведомственного ЛПУ, обслуживающего работников предприятия и население, подвергающихся повышенному канцерогенному риску. Оценка добавочного канцерогенного риска. Социально-гигиенический, медико-статистический, аналитико-графический, клинический, экспертный, когортный; оценки относительного риска Случай заболевания ЗНО, случай смерти от ЗНО, больной ЗНО; работник НГМК; учетные ф. 025-2/У, 030-6/У, 090/У, Сводные формы №№7 и 35-здрав.,025/У, 066/У, 003/У, 027-2/У, 013/У, 106/У; Т-2; Регистр онкологических больных; отдел кадров НГМК; показатели деятельности онкологической службы МСО НГМК Сплошная выборка: 1992-2009 гг. Численность кон-тингентов больных ЗНО: в 2004 г. -2601чел., в 2009 г. - 3946 чел. Когортное исследование: 1992-2004 гг. 980 человек, 11334 человеко-лет, 82 случая ЗНО, 76 случаев смерти от ЗНО 2000-2009 гг.

Продолжение Таблицы 1.

Решаемые задачи Методы наблюдения и сбора материала Единица наблюдения; источники информации Объем исследования, период наблюдения

4 этап - Медико-социальный

Разработка принципов диспансеризации работников и населения, подвергающихся повышенному канцерогенному риску, а также больных ЗНО, предраковыми и фоновыми заболеваниями с учетом длительности контакта с канцерогенами и интенсивности их воздействия. Социально-гигиенический, экспертный; координация деятельности социальных партнеров при реализации противораковой программы Случай заболевания ЗНО, случай смерти от ЗНО, больной ЗНО, Результаты собственных исследований

Научное обоснование совершенствования организации онкологической помощи и разработка региональной программы противораковой борьбы в условиях специфической техногенной нагрузки на население на основе анализа состояния медицинской помощи и факторов риска формирования ЗНО. 1992-2009 гг.

5 Этап - Социально-экономический

Оценка медико-социального и социально-экономического ущерба, обусловленного смертностью от ЗНО, с учетом демографических и экономических потерь вследствие сокращения продолжительности жизни онкологических больных, выбытия их из производственного процесса, временной и постоянной нетрудоспособности в связи со ЗНО, а также затрат на лечение. Социально- гигиенический, медико- экономический, экспертный Результаты собственных исследований; листки нетрудоспособности, результаты профилактических осмотров, данные бюро МСЭ, Наво-ийского областного центра по начислению и выдаче пенсий и пособий, облстат-управления Наво-ийской области 2000-2004 гг.

Оценка медико-социальной и экономической эффективности противораковой программы на основе показателей качества оказания онкологической помощи и вероятностных величин предотвращенного экономического ущерба. 2005-2009 гг.

В работе были рассчитаны экстенсивные, интенсивные и стандартизованные показатели заболеваемости ЗНО и смертности от них на основе общепринятых методик с применением прямого метода стандартизации и использованием мирового и европейского стандартов возрастной структуры населения.

Для сравнительной характеристики показателей заболеваемости ЗНО и смертности от них работников НГМК и населения, проживающего в зоне его влияния, использован метод косвенной стандартизации. За стандарт приняты суммарные повозрастные показатели заболеваемости ЗНО и смертности от них всего населения Навоийской области в 2004 г.

Общие и среднегодовые темпы прироста показателей заболеваемости и смертности, компонентный анализ динамики прироста численности больных ЗНО в Навоийской области, а также показатели медико-социального ущерба и экономического эффекта рассчитывали по методикам Аксель Е.М., ДвойринаВ.В. (1990; 1998).

Для оценки относительного риска развития ЗНО у работников НГМК проведено когортное исследование, в ходе которого была ретроспективно сформирована когорта с последующим проспективным наблюдением случаев заболеваний ЗНО и смерти от них. Исходная численность основной когорты составила 980 человек, общее количество наблюдаемых человеко-лет с учетом выбывших вследствие смерти от ЗНО - 11334. Когорта наблюдалась с 1992 по 2004 гг. За период наблюдения выявлено 82 случая ЗНО и зарегистрировано 76 случаев смерти от них. Все работники, отобранные в когорту, были распределены по трём основным профессиональным группам: I группу составили 185 работников основных производств (средний возраст 42,9±5,4 лет), контактирующих с вредными факторами рабочей среды и трудового процесса свыше 50% рабочего времени; II группу - 295 рабочих вспомогательных производств (средний возраст 42,6±5,5 года), имевших контакт с производственными факторами до 50% рабочего времени. В III группу, или группу сравнения, вошли 500 рабочих и служащих комбината (средний возраст 43,01±2,1 года), которые в процессе труда не имели непосредственного контакта с вредными факторами производства и только проживали в зоне влияния НГМК. Рабочие всех трех групп имели сопоставимые условия проживания, медицинского обслуживания и вели сходный образ жизни. Доля курящих в когорте была стабильно высокой и колебалась в выделенных группах в пределах от 72,0

до 81,0%. Относительный риск развития ЗНО рассчитывали как отношение стандартизованных показателей заболеваемости и смертности в основных группах когорты к показателям в группе сравнения, а также когорты в целом и работающего населения Навоийской области (Измеров Н.Ф., Денисов Э.И., 2003). В работе использованы данные о валовых выбросах вредных веществ в атмосферу и уровнях воздействия вредных факторов на рабочих местах, предоставленные Отделом охраны окружающей среды НГМК и Санитарно-эпидемиологической службы МСО НГМК.

Статистический анализ данных проводился с применением прикладных статистических программ STATISTICA 6.0 и MS Excel. Наличие связи между факторами риска и частотой ЗНО, либо предопухолевых заболеваний оценивали с помощью критерия «%2», достоверность различий относительных величин - по критерию Стьюдента (Мерков А.Ю., Чаклин A.B., 1962; Медик В.А. и др., 2000; Лисицын, Ю.П., 2002).

К внедрению разработанной программы противораковой борьбы приступили в 2000 г., при этом первичный медико-социальный эффект оценивали за период с 2000 по 2004 гг. В дальнейшем программа была скорректирована, ее реализация продолжена, и за период с 2005 по 2009 гг. вновь был оценен полученный медико-социальный эффект.

В третьей главе проанализированы основные тенденции медико-демографической ситуации в Республике Узбекистан и Навоийской области. Показано, что Республика Узбекистан, как и другие государства Центральной Азии, характеризуется относительно «молодым» населением и высокой долей в его структуре лиц трудоспособного возраста. Удельный вес лиц моложе трудоспособного возраста в общей численности населения составляет 39%, трудоспособного возраста - 54%, старше трудоспособного возраста - 7%. Современные устойчивые тенденции демографических процессов в Узбекистане проявляются в резком увеличении темпов абсолютного прироста численности населения, которое за последние 10 лет выросло более чем на 14,5%. Важнейшей составляющей демографической ситуации страны является уровень общей смертности, который в Узбекиста-

не всегда был относительно низким, а за последние 15 лет еще снизился с 6,2 до 5,3 на 1000 населения на фоне очень высокой рождаемости и стабильно высокого естественного прироста населения. Начиная с середины 90-х годов XX века, снижение смертности происходит практически во всех возрастных группах населения. Устойчиво сохраняющиеся высокая рождаемость и низкая смертность определяют одну из самых больших среди стран СНГ величину средней предстоящей продолжительности жизни в Узбекистане, которая у женщин составляет 73 года, а у мужчин - 68,2 года.

Основные современные демографические тенденции в Навоийской области соответствуют таковым в республике. Общая численность постоянного населения Узбекистана в период с 2001 по 2004 гг. составляла 794,6-810,2 тыс. человек, а доля мужчин и женщин в структуре населения была 50,3 и 49,7%, соответственно. Более половины (54,6%) от общей численности населения области находилось в трудоспособном возрасте, из которых 83,1% (45,3% от общей численности) заняты в экономике. Общая смертность населения Навоийской области с 1999 по 2009 гг. не претерпела существенных изменений, за исключением небольшого снижения ее уровня в возрастных группах 60-64 года и некоторого роста среди лиц старше 80 лет.

Навоийская область расположена в степной, полупустынной и пустынной зонах, что обусловливает засушливый ветреный климат и повышенное воздействие на население солнечной радиации, даже по сравнению с другими регионами Узбекистана. В сельском хозяйстве республики широко используются пестициды, в том числе обладающие канцерогенным эффектом. НГМК обеспечивает существенную часть прироста валового национального продукта республики, однако на его долю приходится и основная масса выбросов, загрязняющих окружающую среду, в структуре которых присутствует уран и его производные, также обладающие канцерогенным эффектом. Следовательно, в Навоийской области на фоне общих для Узбекистана природно-климатических факторов риска заболеваемости ЗНО имеет место постоянное воздействие на население канцерогенов тех-

ногенного происхождения, источниками которых является НГМК.

Распространенность ЗНО среди населения Навоийской области в 1992 г. составляла 217,7 чел. на 100 тыс. населения, а среди населения, проживающего в зоне влияния НГМК, была в четыре раза выше - 882,2 на 100 тыс. населения. К 2009 г. этот показатель как в области, так и в зоне влияния комбината возрос на 75-80%.

В структуре контингентов наблюдаемых онкологических больных среди населения, проживающего в зоне влияния НГМК, ведущие ранговые места занимали пациенты со ЗНО кожи (23,3%), молочной железы (17,5%), объединенная группа больных ЗНО шейки матки, тела матки и яичников (14,8%), а также больные ЗНО желудка (6,0%) и лимфопролиферативными заболеваниями (5,4%) (рисунок 1).

100%

90% 80% 70% 60% S0% ■(«% 30% 20% 10% 0%

Рис. 1. Структура контингентов онкологических больных по локализации ЗНО, %

Среди остального населения Навоийской области первое место также занимали больные ЗНО кожи (18,6%), при этом на второе место вышли больные ЗНО шейки матки, тела матки и яичников (13,6%), а третье и четвертое места разделили лимфопролиферативные заболевания (11,6%) и ЗНО молочной железы (11,1%), однако удельный вес этих локализаций в

□ ЗНО кожи О Молочной железы С! Шейки матки,тела матки, яичников Ш Желудка

О Лимфомы и лейкемии И Полости рта, глотки, гортани И Легкого И Ободочной кишки В Губы И Прочие

Население, проживающее в зоне Прочее население Навоийской влияния НГМК обасти

структуре онкологических больных населения области, за исключением лимфом и лейкемий, значительно меньше, чем среди населения, подверженного техногенному влиянию НГМК, что свидетельствует о неоднородности комплекса экзогенных факторов, действующих на две анализируемые части популяции.

Величина относительного показателя распространенности большинства локализаций ЗНО у больных среди населения, проживающего в зоне влияния НГМК, в течение всего периода была многократно выше, чем среди остального населения Навоийской области, в том числе для новообразований молочной железы и тела матки - в 6 раз, кожи и легкого - в 5 раз, шейки матки - в 4 раза (рисунок 2).

Распространенность новообразований тела матки, кожи, полости рта, гортани, а также лимфом среди населения, проживающего в зоне влияния НГМК, за 13 лет наблюдения выросла в полтора - два раза, ЗНО остальных локализаций прирост составил не более 20-50%.

72,5

О 50 100 150 200 250 300 350 400 450

га Население, проживающее в зоне влияния НГМК О Остальное население Паноинской лблясти

Рис. 2. Распространенность некоторых ЗНО в Навоийской области, на 100 тыс. населения

Методом компонентного анализа установлено, что прирост числа заболевших среди мужчин Навоийской области слабо зависит от изменения численности и возрастной структуры населения. У мужчин показатель

прироста числа заболевших увеличился за счет изменения численности населения и его возрастной структуры на 13%, у женщин - лишь на 3%, что в целом косвенно подтверждает гипотезу о преимущественной роли техногенного загрязнения среды обитания в формировании ЗНО.

Анализ заболеваемости ЗНО показал, что среди интактного населения Навоийской области она примерно в полтора раза выше, чем в Республике Узбекистан, но в два с половиной - три раза ниже, чем в странах СНГ и России. Стандартизованные показатели заболеваемости ЗНО среди населения, проживающего в зоне влияния НГМК, у мужчин почти в 3 раза, а у женщин в 4 раза выше, чем среди остального населения Навоийской области (рисунок 3). 1200 j

1000 -800 J 600 -400 200 -0 -

Мужчины Женщины

В Население, проживающее в зоне влиянии 11ГМК □ Остальное население Навоийской обласиь

Рис. 3. Заболеваемость ЗНО населения Навоийской области, на 100 тыс. населения, косвенная стандартизация, 2009 г.

Наиболее высокий относительный риск заболеваемости ЗНО среди населения, проживающего в зоне влияния НГМК, выявлен для возраста 6069 лет, где он в 10 раз выше по сравнению с населением Навоийской области. Для возраста 50-59 лет этот показатель достигает 3-3,5 раз, а в возрастных группах 40^49 лет и 70 лет и старше находится в пределах от 2 до 3 раз. У женщин наиболее высок риск развития ЗНО соединительной ткани, стандартизованный уровень заболеваемости которыми выше областно-

го более чем в 20 раз. К группе высокого риска может быть отнесена также вероятность развития ЗНО почек и желудка, которая в 5-6 раз выше, чем у остального населения области. Для лимфо- и ретикулосарком, а также ЗНО кожи стандартизованный уровень заболеваемости населения, проживающего в зоне влияния НГМК, превышает областной в 4-6 раз.

В структуре общей смертности населения Навоийской области на долю ЗНО приходится от 8,7 (1999 г.) до 9,5% (2009 г.), причем в 1999 г. эта доля была несколько выше у мужчин, а в 2009 г. - у женщин.

Уровень смертности от ЗНО за анализируемый период в целом снизился с 0,56 до 0,43 на 1000 населения, т.е. на 23%, при этом у мужчин снижение было более выраженным (на 29,0%), чем у женщин (на 16,0%). У мужчин наиболее значительное снижение смертности от ЗНО наблюдалось в группах 75-79 лет и 55-64 года, а у женщин - в возрасте 60-64 года и 4055 лет.

В четвертой главе дана оценка качества оказания медицинской помощи взрослому населению и научно обоснована структура и функции онкологической службы с учетом добавочного канцерогенного риска.

По результатам проспективного когортного исследования установлено, что для работников I группы, которые более 50% смены контактировали с канцерогенными производственными факторами, вероятность развития ЗНО почти в 5 раз выше, чем в III группе, и почти в 9 раз выше, чем среди интактного населения области.

Менее высокий, но также статистически значимый относительный риск развития ЗНО, существовал для рабочих II группы, которые периодически (не более 50% времени смены) подвергались воздействию канцерогенных факторов. Вероятность развития заболевания в этой группе в 1,4 раза превышала таковую в III группе рабочих и в 2,5 раза - по отношению к интактному населению.

3,6

■4, | i,o

Ннселенне, прожинающее Итаюкос население в зоне влияний НГМК Ыявоинской области

Рис. 4. Стандартизованный относительный риск формирования ЗНО в зависимости от степени техногенного влияния (показатель интактного населения Навоийской области принят за 1)

Уровень заболеваемости ЗНО работников III группы, не связанных с непосредственным воздействием вредных производственных факторов, обладающих канцерогенным эффектом, близок к популяционным показателям - стандартизованный относительный риск формирования ЗНО в этой группе менее чем вдвое выше показателя интактного населения (рисунок 4).

Среди работников групп когортного наблюдения выявлены также статистически значимые различия в показателях стандартизованной смертности от ЗНО, которые в I группе были в 3,5 раза выше, а во II - в 1,8 раза по отношению к группе сравнения (рисунок 5).

По данным государственной статистики, в Республике Узбекистан в 2006 г. приходилось 26,7 врачей всех специальностей на 10 ООО населения. В Навоийской области показатель обеспеченности врачами состалял 18,8 на 10 000 населения, что соответствует предпоследнему месту среди административных территорий Узбекистана. В то же время, уровень аттестации

10,0

8,9

гсв

2,5

■♦♦Iii'

>♦♦♦♦♦< И ы

1 группа

П ipynna

Когортиое исслея овяине

врачей в Навоийской области был выше среднереспубликанского показателя: суммарная доля врачей высшей и первой категории составляла 59,8%, тогда как в среднем по республике лишь 53,8%.

Рис. 5. Стандартизованный относительный риск смерти от ЗНО в группах когортного наблюдения (показатель III группы принят за 1)

По обеспеченности средним медицинским персоналом Навоийская

5,2 на 10 ООО населения, соответственно), также как и врачами-онкологами (0,13 против 0,12, соответственно).

В г. Навои функционирует областной онкологический диспансер, который обеспечивает специализированную онкологическую помощь населению области, за исключением той его части, которая работает на НГМК, либо проживает в зоне его влияния. Вместе с тем, население области почти в 3 раза хуже, чем в среднем по республике, обеспечено онкологическими койками (0,3 против 0,8 на 10 000 населения, соответственно).

На основе проведенных исследований с учетом величин относительного риска формирования ЗНО обоснованы структура и штаты службы оказания первичной и специализированной онкологической помощи в МСО НГМК, что включало создание специального структурного подразделения по оказанию онкологической помощи в составе МСО НГМК, открытие на базе МСЧ МСО кабинета психологической реабилитации для

область незначительно опережала республиканские показатели (5,7 против

больных с ЗНО, модернизацию материально-технической базы МСО, а также обеспечение службы оказания онкологической помощи кадрами с учетом необходимости их подготовки и повышения квалификации.

МСО НГМК в настоящее время представляет собой многоуровневую структуру многопрофильного ЛПУ, организованного на принципах цеховой службы и диспансерного обслуживания прикрепленного контингента населения. В структуру МСО входит 10 врачебных и фельдшерских здравпунктов, 5 амбулаторно-поликлинических подразделений с суммарным количеством 580 посещений в смену, 5 стационарных подразделений терапевтического и хирургического профиля на 1500 коек, Центр санитарно-эпидемиологического надзора (ЦСЭН), аптека и ряд вспомогательных служб. Онкологическую службу МСО НГМК возглавляет главный онколог. В состав службы входит 3 онколога и 2 хирурга, совмещающие обязанности онколога с хирургической деятельностью. Первичная онкологическая помощь оказывается всеми врачами общей лечебной сети в процессе обращений больных, а также при проведении периодических и целевых медицинских осмотров. Специализированная онкологическая помощь оказывается в онкологическом отделении МСЧ-1, в котором работает еще два врача-онколога. В отделении проводится углубленное дообследование, оперативное и химиотерапевтическое лечение больных ЗНО.

Для диагностики ЗНО онкологическая служба располагает всеми необходимыми лабораторными методами исследования, включая клинические лабораторные, иммунологические, иммуноферментные, бактериологические, вирусологические и цитологические исследования. Для инструментального обследования больных МСО НГМК располагает рентгенологическим отделением с кабинетом маммографии, отделением функциональной диагностики с кабинетами эндоскопического и ультразвукового (УЗИ) исследования. В условиях стационара используются лапаро- и тора-коскопические методы исследования. Функционирует патогистологиче-ская лаборатория.

Все онкологические больные МСО НГМК обеспечиваются бесплатно всеми современными химиотерапевтическими средствами, включая препараты таргетной терапии. При необходимости больные направляются на консультации и лечение ъ Республиканский онкологический научный центр г. Ташкента. На основе долгосрочных договоров МСО НГМК сотрудничает с МРНЦ РАМН г. Обнинска и ГУ РОЩ им. H.H. Блохина РАМН Российской Федерации, что позволяет оказывать больным высокотехнологичную медицинскую онкологическую помощь.

В пятой главе изложено научное обоснование принципов диспансеризации работников и населения, подвергающихся повышенному канцерогенному риску, а также больных ЗНО, предраковыми и фоновыми заболеваниями, основанной на цеховом обслуживании работающего населения и тесной взаимосвязи работы цеховой и онкологической служб со службой охраны труда предприятия.

С учетом результатов, полученных при проведении когортного исследования, для работников основных производств (I группа в когортном исследовании) обосновано проведение целевых осмотров, ориентированных на выявление ЗНО и предраковых заболеваний, не реже двух раз в год: один раз в процессе обязательного периодического медицинского осмотра, проводимого для всех работников, занятых во вредных условиях труда, и второй раз - в процессе специально организованного целевого осмотра.

Работникам вспомогательных производств (II группа в когортном исследовании) осмотры, предназначенные для выявления онкологической патологии, проводятся один раз в год либо в процессе периодического осмотра (если работник входит в группу лиц, занятых во вредных условиях труда), либо в рамках специально организованного целевого осмотра.

Остальные работники НГМК, не подвергающиеся в процессе труда воздействию канцерогенных факторов (III группа в когортном исследовании), проходят целевые осмотры не реже одного раза в год.

Помимо этого, организована регулярная работа выездных бригад специалистов Республики Узбекистан и Российской Федерации (в рамках

договорных отношений) с целью оказания специализированной консультативной и лечебно-диагностической онкологической медицинской помощи работникам НГМК.

Для совершенствования системы оказания онкологической помощи разработаны алгоритмы действий врачей общей лечебной сети для раннего выявления онкологической патологии в МСО НГМК, положенные в основу периодических и целевых медицинских осмотров работников НГМК с учетом величины повышенного риска развития ЗНО. В связи с тем, что в структуре онкологической заболеваемости по НГМК преобладают рак легкого, рак молочной железы, немеланомные ЗНО кожи и рак желудка, первостепенное внимание при организации целевых осмотров было уделено именно этим локализациям. Для женщин, работающих на комбинате, организованы обязательные ежегодные осмотры в смотровом кабинете. Для больных 1Б клинической группы (больных предраковыми и фоновыми заболеваниями) организована специальная система обязательной диспансеризации. Кратность и объем обследования оговорены в зависимости от вида заболевания и проводящего его специалиста.

В шестой главе дана оценка медико-социального и социально-экономического ущерба, обусловленного смертностью от ЗНО, с учетом затрат на лечение онкологических больных, исключения их из общественно-полезной деятельности, а также невосполнимых потерь, которые формируются вследствие смерти от ЗНО в трудоспособном возрасте и существенно влияют на сокращение средней продолжительности предстоящей жизни. Так, число дней нетрудоспособности работников НГМК по поводу ЗНО возросло за период с 1992 по 2004 гг. с 7286 до 9541. При этом экономический ущерб только вследствие временной нетрудоспособности возрос с 8,4 млн. рублей в 1992 году до 11 млн. рублей в 2004 г. Среднегодовой темп прироста потерь НГМК вследствие временной нетрудоспособности по поводу ЗНО - 236,4 тыс. руб.

Измерение затрат на лечение онкологических больных базируется на расчете стоимости одного койко-дня в стационаре с учетом текущих и

единовременных затрат. Текущие затраты, в свою очередь, подразделяются на прямые, формирующиеся за счет заработной платы медицинского персонала, износа основных фондов, расходов на питание больных и затрат на медикаменты, и косвенные, которые включают годовой износ основных фондов, заработную плату административно-хозяйственного персонала и больничных служб, хозяйственные расходы и прочие затраты.

Расчет затрат на лечение онкологических больных, включая хирургическое лечение, лучевую и лекарственную терапию, выполнен на примере рака молочной железы, исходя из стоимости медицинских услуг в г. Навои, с последующим пересчетом в рубли. Проведенные расчеты убедительно свидетельствуют о прямой зависимости стоимости лечения от степени распространенности процесса. Так, расходы на лечение больной раком молочной железы I - IIa стадии (курс лучевой терапии на «Луч-2» крупно-фракционным методом и последующая радикальная мастэктомия) составляют 15,9 тыс. руб., тогда как при лечении больной III стадии (курс лучевой терапии дробно-протяженным методом с последующей радикальной мастэктомией и 6 курсами химиотерапии) расходы возрастают практически вдвое и достигают 29,5 тыс. руб., что на 86% больше. Аналогично, при наличии осложнений основного заболевания курс лечения больной при раке молочной железы IIa стадии (лучевая терапия крупнофракционным методом на «Рокусе» и последующая мастэктомия) обходится в 14,3 тыс. руб., тогда как при осложнениях у больной раком молочной железы III стадии курс лечения, включающий лучевую терапию на «Рокусе», оперативное вмешательство и химиотерапию, составляет 19,8 тыс. руб. В тех случаях, когда степень распространения процесса требует применения лучевой терапии на «Луч-2» дробно-протяженным методом, радикальной мастэктомии и химиогормонального лечения, затраты на лечение достигают 35,8 тыс. руб. на одну больную, что в совокупности можно выразить соотношением 1:1,5:2,5.

Помимо затрат на лечение экономический ущерб от ЗНО формируется еще и за счет содержания нетрудоспособных больных с учетом расхо-

дов по оплате листков нетрудоспособности и перехода на пенсию лиц, вышедших на инвалидность. Расчетные средние сроки получения пенсии по инвалидности для каждой группы на одну обследуемую составили для I группы 9,4 месяца, для II группы - 10,3 месяцев и для III группы - 3,7 месяца. Общая величина прямых экономических затрат на лечение, временную нетрудоспособность и инвализацию в расчете на одну больную раком молочной железы составляет в условиях Навоийской области 170,5 тыс. руб.

Кроме того, рассчитаны потери от неучастия больной раком молочной железы в общественном производстве вследствие инвалидности. Согласно нашим оценкам, больные из первой категории инвалидов умирали, не дожив до пенсионного возраста в среднем 47 месяцев. За три полных года и 11 месяцев четвертого года каждая больная могла бы произвести материальных благ и услуг на сумму 357,0 тыс. руб., а с учетом коэффициента дожития от 51 до 55 лет, который в 2004 г. составил у женщин 0,964, условные потери в расчете на одну больную составили 342,7 тыс. руб.

Социально-экономические потери от преждевременной смерти вследствие ЗНО, которые составляют около 75% всего ущерба, обусловленного ими, рассчитаны на основе сравнительного анализа двух таблиц дожития, расчет одной из которых производился при допущении, что данную форму злокачественной опухоли удалось ликвидировать, другой -при обычных условиях.

Согласно расчетам, выполненным по материалам 2003-2004 гг., прогнозная величина прироста средней продолжительности предстоящей жизни новорожденного при допущении, что все ЗНО как причину смерти удалось ликвидировать, среди мужского населения составила 0,55 года, среди женщин - 0,63 года. Наибольший прирост получен при условии исключения в качестве причины смерти у мужчин ЗНО желудка, легкого, ободочной кишки, гемобластозов, костей и мягких тканей, у женщин - пищевода, молочной железы, желудка, легкого, тела и шейки матки.

В 2004 г. число лет жизни, потерянных одним умершим, варьировало

у мужчин от 33,2 года при гемобластозах до 7,1 года при раке губы, полости рта и глотки и в среднем составило 14,1 года, а в трудоспособном возрасте - 11,6 года. Среднее число лет жизни, потерянных одной умершей, варьировало от 25,3 лет при раке молочной железы до 10,2 года при раке пищевода и в среднем составило 18,3 года, а в трудоспособном возрасте -11,8 года. Общие потери человеко-лет жизни, связанные со смертностью от ЗНО, составили в Навоийской области около 3,7 тыс. человеко-лет.

В структуре потерь человеко-лет жизни, обусловленных смертностью от ЗНО в трудоспособном возрасте, среди мужского населения Навоийской области первые три ранговых места принадлежат раку желудка (12,6%), легкого (11,1%), а также ЗНО костей и мягких тканей (10,9%). Следующие места занимают ЗНО гортани и прямой кишки (10,4%), губы, полости рта и глотки (9,6%), предстательной железы, а также гемобласто-зы. У женщин наибольший удельный вес (31,6%) приходится на рак молочной железы, что связано с устойчивым уровнем заболеваемости и смертности от данной формы заболевания. Далее следуют ЗНО гортани и ободочной кишки (12,7%), желудка (6,2%), шейки и тела матки (5,5%), губы, полости рта и глотки (5,0%), ободочной кишки (4,2%), пищевода, легкого, опухоли костей и мягких тканей (по 2,0%).

Суммарное число лет жизни, потерянных в трудоспособном периоде вследствие смертности от ЗНО населения Навоийской области, составило у мужчин 405, у женщин - 402 и в общей сложности 807 человеко-лет. Общие потери человеко-лет жизни, связанные со смертностью от злокачественных новообразований, составили в 2003-2004 гг. 3693 человеко-лет, при этом у женщин (1958) они были несколько выше, чем у мужчин (1435), что связано с более высокой смертностью от ЗНО среди женского населения.

Экономические потери, связанные с преждевременной смертью, определяются теми размерами национального дохода, который могли бы произвести умершие лица до достижения ими пенсионного возраста, т.е. за предстоящий трудовой период. При этом брутто-потери рассчитывались

как произведение потерянных человеко-лет жизни в трудоспособном возрасте на удельную величину национального дохода, а нетто-потери, или «чистый ущерб», определялись путем вычитания из полученной величины того продукта, который был бы потреблен больным при дожитии до пенсионного возраста, при этом обе доли условно считаются равными.

В 2004 г. национальный доход в расчете на одного работающего в Навоийской области Республики Узбекистан составил 290 ты с. руб. Следовательно, при суммарном числе лет жизни потерянных в трудоспособном возрасте, равном 804, брутго-ущерб составит 234,0 млн. руб., тогда «чистый» экономический ущерб (нетто-ущерб), наносимый обществу, будет составлять 117,0 млн. руб.

В структуре экономического ущерба в результате смертности от ЗНО населения Навоийской области первое место занимает рак молочной железы (таблица 2).

Таблица 2.

Структура экономического ущерба и связи со смертностью населения от ЗНО в Навоийском регионе Республики Узбекистан

Локализация ЗНО Доля в структуре потерь человеко-лет жизни, % Экономический ущерб, млн. руб.

оба пола муж. жен.

Все 100,0 234,0 117,5 116,6

в том числе:

Молочная железа 15,7 36,8 - 36,8

Гортань 11,5 27,0 12,2 14,8

Прямая кишка 11,5 27,0 12,2 14,8

Желудок 9,4 22,0 14,8 7,3

Губа, полость рта и глотка 7,3 17,1 11,3 5,8

Легкое 6,6 15,4 13,1 2,3

Кости и мягкие ткани 6,4 15,1 12,8 2,3

Шейка матки 2,7 6,4 - 6,4

Тело матки 2,7 6,4 - 6,4

Ободочная кишка 2,4 5,5 0,6 4,9

Предстательная железа 2,4 5,5 5,5 -

Гемобластозы 2,4 5,5 5,5 -

Пищевод 1,0 2,3 - 2,3

Прочие 18,0 42,1 29,6 12,5

В седьмой главе научно обоснована Целевая комплексная программа противораковой борьбы в условиях НГМК, разработанная на основе анализа состояния медицинской помощи и факторов риска формирования ЗНО, и представлены ее основные разделы.

Необходимость разработки и реализации долгосрочной целевой комплексной программы противораковой борьбы в условиях добавочного канцерогенного риска обусловлена, прежде всего, недостаточностью исходной системы медицинского обслуживания, в том числе оказания онкологической помощи работающему населению, сформированной без учета повышенного канцерогенного риска. Как показали проведенные исследования, в зоне влияния НГМК сформировались устойчивые тенденции повышенной заболеваемости ЗНО, смертность от которых обусловливает высокий медико-социальный ущерб и является серьезным препятствием для сохранения трудового потенциала в регионе.

Целевая комплексная программа противораковой борьбы в условиях НГМК включает 5 основных разделов: организационно-технические и санитарно-гигиенические мероприятия; совершенствование системы оказания медицинской помощи в МСО НГМК; лечебно-диагностические и оздоровительные мероприятия; научное и информационное обеспечение программы; формирование здорового образа жизни.

Первый раздел Программы включает такие мероприятия, как развитие социального партнерства, разработку механизмов взаимодействия органов исполнительной власти, работодателя, органов медицинского и социального страхования, профсоюзов и иных государственных и общественных организаций; создание здоровых и безопасных условий труда на предприятии; проведение аттестации рабочих мест, реализацию рациональных режимов труда и отдыха, обеспечение работников НГМК необходимым и достаточным количеством современных эффективных средств коллективной и индивидуальной защиты. Сюда же были включены вопросы совершенствования работодателем системы компенсаций за работу во

вредных и неблагоприятных условиях труда, обеспечения работников биологически полноценным питанием, создания материальных и организационных условий для систематических занятий работников' физической культурой и спортом.

Второй раздел Программы касался непосредственно системы медицинского обеспечения работников НГМК и был направлен на улучшение работы онкологической службы МСО НГМК и общей лечебной сети по раннему выявлению ЗНО, предраковых и фоновых заболеваний с последующим созданием и ведением единого регистра ЗНО работников НГМК.

Третий раздел Программы предусматривал совершенствование системы диагностики, профилактики и лечения ЗНО и медицинской, психологической, социальной и трудовой реабилитации онкологических больных.

В самостоятельном разделе Программы предусмотрено совершенствование организации и проведения эпидемиологических исследований по оценке состояния здоровья работников НГМК и населения, обслуживаемого МСО НГМК, по показателям заболеваемости ЗНО и смертности от них, а также повышение первичного уровня знаний населением основных средств и методов, направленных на профилактику ЗНО. В этом разделе программы предусмотрена разработка и издание научно-популярной литературы по вопросам профилактики рака, создание постоянно действующих школ общественного здравоохранения для подготовки руководящих работников НГМК по вопросам сохранения и укрепления здоровья работников, привлечение средств массовой информации к проблемам формирования здорового образа и стиля жизни, культуры здоровья.

Программа предусматривает разработку и реализацию системы экономического стимулирования здоровьесберегающих технологий, рациональных режимов труда и отдыха и соблюдения здорового образа жизни на коллективном (для структурных подразделений НГМК) и индивидуальном (для работников) уровнях, активизацию деятельности профсоюзов по вопросам формирования здорового образа жизни, создание «Школ здоро-

вья». Разработанная Программа была представлена на рассмотрение руководству комбината и после ее всестороннего обсуждения принята к утверждению, что позволило приступить к ее реализации, начиная с 2000 г. с последующей оценкой ее экономической эффективности и соответствующей корректировкой.

В восьмой главе дана оценка медико-социальной эффективности разработанной программы противораковой борьбы по показателям качества оказания онкологической помощи и на основе расчета социально-экономических потерь вследствие предотвращенных смертей в трудоспособном возрасте. Качество оказания онкологической помощи оценено по доле онкологических больных, выявленных в процессе профилактических медицинских осмотров (ПМО), распределению впервые выявленных онкологических больных по стадиям заболевания, летальности на первом году с момента установления диагноза, пятилетней выживаемости больных ЗНО, а также по доле морфологической верификации диагноза. В результате внедрения системы диспансеризации с последующим контролем полноты охвата лиц, подлежащих ПМО, доля больных с впервые выявленными ЗНО при проведении ПМО возросла с 9% в 1999 г. до 47% в 2009 г., при этом сформировалась устойчивая, статистически достоверная тенденция к дальнейшему росту этого показателя. Суммарная доля впервые выявленных ЗНО на I и II стадиях болезни возросла за анализируемый период с 32,3 до 60,6%, тогда как доля ЗНО, выявленных в III - IV стадиях заболевания снизилась с 67,7 до 39,4%. При этом также сформировалась устойчивая статистически достоверная тенденция к дальнейшему росту удельного веса ранних стадий ЗНО (рисунок 6).

За анализируемое десятилетие, в течение которого внедрялась программа, удельный вес больных ЗНО в трудоспособном возрасте, состоящих на диспансерном учете 5 и более лет после выявления ЗНО, вырос с 49,9 до 63,2%, что также статистически значимо.

у-3,1837х+29,716

* 1-11 —*—П1-1У-----Линейный (1-П)-----Линейный (Ш-ГУ)

Рис. 6. Динамика удельного веса I - II и III - IV стадий заболевания в структуре впервые выявленных ЗНО у работников НГМК, 1999-2009 гг., %

Раннее выявление ЗНО и фоновых заболеваний и увеличение пятилетней выживаемости больных ЗНО привело к снижению смертности вследствие ЗНО, что позволило рассчитать социально-экономический эффект по показателям предотвращенного ущерба.

За период реализации первого этапа Программы стандартизованный показатель смертности от ЗНО среди населения, обслуживаемого МСО НГМК, был снижен с 239,4 до 208,1 на 100 тыс. населения (косвенная стандартизация), что привело к предотвращению 366 случаев смерти от ЗНО за пять лет, которые могли бы произойти, если бы уровень смертности сохранился прежним. С учетом удельной величины национального дохода на одного работающего суммарные предотвращенные потери составляют 106,2 млн. руб.

Поскольку доля потерянных человеко-лет в трудоспособном возрасте составляет 21,8% от их общего количества, вероятная величина фактического предотвращенного ущерба на конец 2004 г. составляет 23,2 млн. руб. вследствие предотвращения случаев смерти от ЗНО трудоспособного населения Навоийской области, проживающего в зоне влияния комбината и обслуживаемого МСО НГМК.

Таблица 3.

Оценка предотвращенного ущерба в результате внедрения _Противораковой программы на НГМК__

Показатель Обозначение Алгоритм расчета Величина показателя

Величина удельного национального дохода в Навоий-ской области в 2004 г., тыс. руб. Р 290,0

Среднее число лет жизни, потерянных умершим в трудоспособном возрасте для мужчин 11 11,6

то же для женщин Хг 11,8

Доля потерянных человеко-лет, обусловленных смертностью в трудоспособном возрасте, % Т Т=807/36 93 21,8

Стандартизованный показатель смертности населения, обслуживаемого МСО НГМК в 1992-1999 гг., на 100 тыс. населения А косвенная стандартизация 239,4

То же 2000-2004 гг., В То же 208,1

То же 2005-2006 гг., В, - «- 195,1

Разность между стандартизованными показателями смертности в 1992-1999 гг. и 2000-2004 гг. С, А-В 31,3

Вероятное число непотерянных человеко-лет. м, 366

Общая величина уменьшенного ущерба, млн. руб. 01 Р*М 106,2

Вероятная величина фактического предотвращенного ущерба за 2000- 2004 гг., млн. руб. 0(1 б/*г 23,2

Разность между стандартизованными показателями смертности в 2004 и 2009 гг. С2 в-в, 13,1

Вероятное число непотерянных человеко-лет м2 С* и,12 152,0

Общая величина уменьшенного ущерба, млн. руб. 02 Р*М 171,6

Вероятная величина фактического предотвращенного ущерба за 2004-2009 гг., млн. руб. 0*2 0:*Т 37,4

Общая сумма фактического предотвращенного ущерба, млн. руб. 0.1 0>!+0!г 60,6

При реализации Программы до 2009 г. величина стандартизованного показателя смертности от ЗНО среди населения, обслуживаемого МСО НГМК, снижена по сравнению с 2004 г. на 24,5%, при этом величина фактического предотвращенного ущерба вследствие предотвращения случаев смерти от ЗНО в трудоспособном возрасте составила 37,4 млн. руб. (таблица 3).

Таким образом, общая сумма фактического предотвращенного ущерба вследствие предотвращения случаев смерти от ЗНО в трудоспособном возрасте за период реализации Противораковой программы составила 60,6 млн. рублей.

В Заключении обобщены основные результаты исследования, рассмотрены возможные направления дальнейшего совершенствования оказания онкологической помощи работникам промышленного предприятия и населению в регионе со специфической техногенной нагрузкой.

ВЫВОДЫ

1. Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует, что проблема как первичной, так и вторичной профилактики злокачественных новообразований носит глобальный характер. Специалисты полагают, что в ближайшем будущем основной прирост злокачественных новообразований произойдет за счет развивающихся стран, доля которых в заболеваемости может увеличиться с 50% до 70%, при этом рост заболеваемости будет обусловлен, прежде всего, качественными изменениями среды обитания, в том числе ее техногенным загрязнением. Злокачественные новообразования техногенного происхождения при установленной причине более легко поддаются профилактике с помощью соответствующих технологических мероприятий, мер защиты и регулярных массовых осмотров, чем онкологические заболевания, не связанные с загрязнением среды. Однако в настоящее время отсутствуют научно обоснованные унифицированные подходы к совершенствованию онкологической помощи населению трудоспособного возраста, работающему и проживающему в условиях специфической техногенной нагрузки вследствие эксплуатации в регионе предприятия по добыче урана.

2. Республика Узбекистан относится к странам с относительно «молодым» населением с высокой долей в структуре населения лиц трудоспособного возраста (54%) и низкой долей старших возрастных групп (7%). Демографические процессы в республике за последние 15 лет характеризуются снижением общего коэффициента смертности с 6,2 до 5,3 на 1 ООО населения очень высокой рождаемостью и стабильно высоким естественным приростом населения, что в совокупности определяет одну из самых больших среди стран СНГ величину средней предстоящей продолжительности жизни, которая у женщин составляет 73, а у мужчин - 68 лет. Демо-

графический процессы в Навоийской области Узбекистана соответствуют общереспубликанским тенденциям.

3. Стандартизованный уровень заболеваемости злокачественными новообразованиями в Республике Узбекистан в 5 раз ниже, чем в России и в 4 раза ниже, чем в среднем в странах СНГ, что, по-видимому, прежде всего обусловлено возрастной структурой населения и сформировавшимися демографическими тенденциями. Заболеваемость злокачественными новообразованиями среди интактного населения Навоийской области примерно в полтора раза выше, чем в Республике Узбекистан, но в два с половиной -три раза ниже, чем в странах СНГ и России.

4. Среди мужского населения, проживающего в зоне влияния Навоий-ского горно-металлургического комбината, стандартизованные показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями почти в 3 раза, а у женщин в 4 раза выше, чем среди остального населения Навоийской области. Наиболее высокий относительный риск заболеваемости злокачественными новообразованиями среди населения, проживающего в зоне влияния Навоийского горно-металлургического комбината, выявлен для возраста 60-69 лет, где он в 10 раз выше по сравнению с населением Навоийской области. Для возраста 50-59 лет этот показатель достигает 3-3,5 раз, а в возрастных группах 40-49 лет и 70 лет и старше находится в пределах от 2 до 3 раз.

5. В структуре контингентов наблюдаемых онкологических больных среди интактного населения Навоийской области первые три места занимают больные злокачественными новообразованиями кожи (18,6%), лим-фопролиферативным заболеваниям (11,8%) и злокачественными новообразованиями молочной железы (11,1%). В Медико-санитарном отделе Навоийского горно-металлургического комбината первые два места также занимают больные злокачественными новообразованиями кожи (23,3%) и молочной железы (17,5%). Однако третье и четвертое места делят между собой злокачественные новообразования шейки матки и желудка; далее следуют новообразования легкого и тела матки, что свидетельствует о не-

однородности комплекса экзогенных факторов, действующих на две анализируемые части популяции.

6. Распространенность основных локализаций злокачественных новообразований среди населения, проживаемого в зоне влияния Навоийского горно-металлургического комбината, за 13 лет наблюдения выросла в среднем в полтора - два раза, что характерно для новообразований тела матки, кожи, полости рта, гортани, а также лимфом. Для остальных локализаций рост распространенности не превышал 20-50%. Методом компонентного анализа установлено, что прирост числа заболевших среди мужчин Навоийской области слабо зависит от изменения численности и возрастной структуры населения. У мужчин показатель прироста числа заболевших увеличился за счет изменения численности населения и его возрастной структуры на 13%, у женщин - лишь на 3%, что в целом косвенно подтверждает гипотезу о преимущественной роли в формировании злокачественных новообразований техногенного загрязнения среды обитания.

7. В структуре причин смерти населения Узбекистана основное место (54,7%) занимали болезни системы кровообращения, далее следовали болезни органов дыхания (9,3%) и третье место занимали злокачественные новообразования (7,1%). В структуре причин смерти населения Навоийской области доля злокачественных новообразований составляла 9,4%. За период с 1999 по 2004 гг. уровень смертности населения'Республике Узбекистан от злокачественных новообразований новообразований снизился с 0,56 до 0,43 на 1000 населения или на 23%. В Навоийской области на фоне относительно стабильных показателей общей смертности также наблюдалась тенденция к снижению уровня смертности от злокачественных новообразований среди взрослого населения в возрастных группах старше 50 лет.

8. По результатам когортного исследования установлено, что для рабочих Навоийского горно-металлургического комбината, которые не менее 60% смены контактируют с канцерогенными производственными факторами, вероятность развития злокачественных новообразований более чем в

10 раз выше, чем в группе работников, не связанных с непосредственным воздействием вредных производственных факторов, обладающих канцерогенным эффектом. Статистически значимый относительный риск развития злокачественных новообразований при трехкратном превышении вероятности формирования злокачественных новообразований получен для работников, которые периодически (но не более 40% времени смены) подвергаются воздействию канцерогенных производственно-профессиональных факторов. Уровень заболеваемости злокачественных новообразований работников Навоийского горно-металлургического комбината, не связанных с непосредственным воздействием вредных производственных факторов, обладающих канцерогенным эффектом, близок к популяционным показателям.

9. Качество оказания онкологической помощи работникам Навоийского горно-металлургического комбината и населению, проживающему в зоне его влияния до 2000 г. может быть оценено как недостаточное, о чем свидетельствуют показатели онкологической службы в этот период: низкая (менее 10%) выявляемость онкологических больных в процессе профилактических осмотров, высокий (более 67%) удельный вес злокачественных новообразований, выявленных на Ш-1У стадиях заболевания, относительно низкая (49,9%) пятилетняя выживаемость онкологических больных, а также повышенный уровень онкологической заболеваемости и смертности трудоспособного населения, обслуживаемого Медико-санитарным отделом Навоийского горно-металлургического комбината, по сравнению с остальным населением Навоийской области. После реализации целевой комплексной программы противораковой борьбы качество оказания онкологической помощи существенно возросло, что подтверждается ростом выявляемое™ онкологических больных в процессе профилактических осмотров до 27%, снижением удельного веса злокачественных новообразований, выявленных на Ш-1У стадиях заболевания - до 39,4% и увеличением пятилетней выживаемости онкологических больных до 63,2%.

10. На основе проведенных исследований с учетом величин относительного риска формирования злокачественных новообразований обоснована необходимость совершенствования онкологической помощи в Медико-санитарном отделе Навоийского горно-металлургического комбината, что включает создание службы онкологической помощи во главе с главным онкологом и отделения специализированной онкологической помощи, открытие кабинета психологической реабилитации для больных со злокачественными новообразованиями, модернизацию материально-технической базы Медико-санитарного отдела, а также обеспечение службы оказания онкологической помощи квалифицированными кадрами.

11. Основными принципами диспансеризации работников и населения, подвергающихся повышенному канцерогенному риску, являются следующие: цеховое обслуживание, учет фактического канцерогенного риска, активное выявление злокачественных новообразований, предраковых и фоновых заболеваний в процессе профилактических и целевых осмотров, цеховыми терапевтами и узкими специалистами лечебно-профилактических учреждений, повышение онконастроженности врачей общей лечебной сети, санитарно-просветительная работа с населением. Ранняя диагностика ЗНО обеспечивается посредством внедрения системы целевых и периодических медицинских осмотров работников Навоийского горно-металлургического комбината и населения с учетом фактического относительного риска развития злокачественных новообразований. Для работников основных производств (1 группа в когортном исследовании) обосновано проведение профилактических осмотров, ориентированных на выявление злокачественных новообразований и предраковых заболеваний, не реже двух раз в год: один раз в процессе обязательного периодического медицинского осмотра, проводимого для всех работников, занятых во вредных условиях труда, и второй раз - в процессе специально организованного целевого осмотра. Работникам вспомогательных производств (II группа в когортном исследовании) профилактические осмотры проводятся один раз в год либо в процессе периодического осмотра (если работник входит в группу лиц, занятых во

вредных условиях труда), либо в рамках специально оргайизованного целевого осмотра. Все остальные работники Навоийского горнометаллургического комбината также проходят целевые осмотры не реже одного раза в год.

12. Медико-социальный и экономический ущерб от злокачественных новообразований определяется затратами на лечение онкологических больных, исключением их из общественно-полезной деятельности, а также невосполнимыми потерями, которые формируются вследствие смерти от злокачественных новообразований в трудоспособном возрасте и существенно влияют на сокращение средней продолжительности предстоящей жизни. Общая величина прямых экономических затрат на лечение, связанных с временной нетрудоспособностью и инвализацией, в расчете на одну больную раком молочной железы составляла в условиях Навоийской области 170,5 тыс. руб., а учетом потерь от неучастия больной в общественном производстве -513,2 тыс. руб. Выявлена прямая зависимость стоимости лечения от степени распространенности процесса: расходы на лечение больной раком молочной железы III возрастают на 86% по сравнению со стоимостью лечения больной на I - IIa стадиях злокачественных новообразований, а стоимость лечения при наличии осложнений основного заболевания на стадиях IIa, 116 и III последовательно возрастает в пропорции 1:1,5:2,5. Годовой экономический ущерб Навоийского горно-металлургического комбината вследствие временной нетрудоспособности работников по поводу всех злокачественных новообразований в 2004 г. достиг 11 млн. рублей при среднегодовом приросте 236,4 тыс. руб.

13. Число лет жизни, потерянных одним умершим вследствие злокачественных новообразований, в трудоспособном возрасте составило у мужчин 11,6 лет, у женщин - 11,8 лет. Суммарное число лет жизни, потерянных в трудоспособном периоде вследствие смертности от злокачественных новообразований, составило у мужчин 405, у женщин - 402 и в общей сложности - 807 человеко-лет. Общие потери человеко-лет жизни, связанные со смертностью от злокачественных новообразований, составили в Навоий-

ской области около 3,7 тыс. человеко-лет. В структуре потерь человеко-лет жизни, обусловленных смертностью от злокачественных новообразований в трудоспособном возрасте, среди мужского населения Навоийской области первые три ранговых места принадлежали раку желудка (12,6%), легкого (11,1%), а также злокачественным новообразованиям костей и мягких тканей (10,9%), далее следовали злокачественные новообразования гортани и прямой кишки (10,4%), губы, полости рта и глотки (9,6%), предстательной железы, а также гемобластозы. У женщин наибольший удельный вес приходился на рак молочной железы (31,6%), злокачественные новообразования гортани и ободочной кишки (по 12,7%), желудка (6,2%), шейки и тела матки (5,5%), губы, полости рта и глотки (5,0%), ободочной кишки (4,2%), пищевода, легкого, опухоли костей и мягких тканей (по 2,0%). При удельной величине национального дохода в расчете на одного работающего в Навоийской области Республики Узбекистан, равной 290 тыс. руб., брутго-ущерб вследствие смертности от злокачественных новообразований в трудоспособном возрасте составил в 2004 г. в Навоийской области 234,0 млн. руб., а нетто-ущерб - 117,0 млн. руб. В структуре экономического ущерба в результате смертности от злокачественных новообразований первое место занимал рак молочной железы.

14. Научно обоснована и разработана Целевая комплексная программа противораковой борьбы в условиях Навоийского горно-металлургического комбината, которая содержит пять основных разделов:

• совершенствование системы оказания медицинской помощи работникам Навоийского горно-металлургического комбината, включающее создание и обеспечение эффективной деятельности службы онкологической помощи, реализацию принципов диспансеризации работников Навоийского горно-металлургического комбината, населения, проживающего в зоне его влияния, больных злокачественными новообразованиями, предраковыми и фоновыми заболеваниями с учетом фактических величин канцерогенного риска;

• лечебно-диагностические и оздоровительные мероприятия, способст-

вующие улучшению качества диагностики и лечения злокачественных новообразований, укреплению здоровья, повышению адаптационных возможностей, сохранению трудового долголетия;

• формирование здорового образа жизни путем создания необходимой материально-технической базы и системы экономического стимулирования здоровьесберегающих стратегий личного поведения, рациональных режимов труда и отдыха и соблюдения здорового образа жизни на коллективном и индивидуальном уровнях;

• организационно-технические и санитарно-гигиенические мероприятия, ориентированные на совершенствование системы контроля охраны труда, улучшение условий труда, управление профессиональными рисками;

• научное и информационное обеспечение программы, в основе которого лежит повышение качества научно-просветительской работы по профилактике и ранней диагностике злокачественных новообразований, а также информированности и личной ответственности работодателя в вопросах сохранения и укрепления здоровья работников Навоийского горнометаллургического комбината.

15. В результате реализации программы в 2000-2004 гг. стандартизованный показатель смертности от злокачественных новообразований среди населения, обслуживаемого Медико-санитарным отделом Навоийского горнометаллургического комбината, снизился по сравнению с 1992-1999 гг. на 13,0%. Вероятная величина фактического предотвращенного ущерба вследствие предотвращения случаев смерти от злокачественных новообразований в трудоспособном возрасте составила 23,2 млн. руб. При реализации Программы до 2009 г. величина стандартизованного показателя смертности от злокачественных новообразований среди населения, обслуживаемого Медико-санитарным отделом Навоийского горно-металлургического комбината, была снижена на 24,5% по сравнению с 2004 г., при этом величина фактического предотвращенного ущерба вследствие предотвращения случаев смерти от злокачественных новообразований в трудоспособном возрасте составила 37,4 млн. руб.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кудрявцев И.Ю., Комов Д.В., Керимов P.A. Состояние онкологической помощи в Навоийской области Республики Узбекистан в 2004 г. // Современная онкология. - 2005. - № 4, том 7, С. 168 - 171.

2. Кудрявцев И.Ю. Динамика заболеваемости и смертности в Навоийском регионе Республики Узбекистан при злокачественных новообразованиях женской репродуктивной системы. // Вестник врача общей практики. - 2006. - № 1 - 2, том 38. - С. 69 - 72.

3. Кудрявцев И.Ю., Акссль Е.М., Керимов P.A. Состояние заболеваемости, смертности и онкологической помощи при злокачественных новообразованиях кожи в Навоийской области Республики Узбекистан. // Современная онкология. - 2006. - № 2, том 8, С. 4 - 7.

4. Кудрявцев И.Ю. Состояние онкологической помощи населению Навоийской области и работникам горно-металлургического комбината. // Вестник врача общей практики. - 2006. - № 3 - 4, том 40. - С. 58 - 60.

5. Кудрявцев И.Ю. Анализ онкологической помощи при злокачественных новообразованиях кожи в Навоийской области и в МСО НГМК. // Вестник врача общей практики. - 2006. - № 3 - 4, том 40. - С. 60 — 63.

6. Кудрявцев И.Ю., Керимов P.A. Анализ состояния онкогинекологической помощи в Навоийском регионе (Республика Узбекистан). // Современная онкология. - 2006. - №3, том 8, С. 65 - 66.

7. Керимов P.A., Кочоян Т.М., Иванов В.М., Керимов Э.Р., Кудрявцев И.Ю. Первичный метастатический рак контрлатеральной молочной железы: диагностика и дифференциальная диагностика // Маммология. - 2006. - № 4.- С. 69.

8. Кудрявцев И.Ю., Керимов P.A., Комов Д.В., Рощин Е.М. Заболеваемость и смертность от рака желудка населения в отдельных областях России и Навоийской области Республики Узбекистан. / Онкология сегодня. Успехи и перспективы. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Казань. -2006.-С. 137-138.

9. Кудрявцев И.Ю., Аксель Е.М. Анализ заболеваемости раком молочной железы за период с 1992 по 2004 гг. в Навоийской области Республики Узбекистан, / Материалы III международной конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» «Белые ночи Санкт - Петербурга», Санкт - Петербург, 21-23 июня 2006 г. - 2006. - С. 73.

10. Кудрявцев И.Ю., Малых В.Г. Диагностика предопухолевых и опухолевых заболеваний и принципы диспансеризации работников НГМК. Методические рекомендации, Ташкент. - 2006. - 52 с.

11. Кудрявцев И.Ю., Керимов P.A., Ориновский М.Б., Комов Д.В. Анализ заболеваемости, смертности и состояния онкологической помощи при злокачественных новообразованиях ободочной и прямой кишки в России и в Навоийской области Республики Узбекистан / Онкология сегодня. Успехи и перспективы. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Казань. - 2006. -С. 138-139.

12. Кудрявцев И.Ю., Ориновский М.Б. Заболеваемость, смертность и состояние онкологической помощи при раке молочной железы в России и Навоийской области Республики Узбекистан / Материалы IV Всероссийской научно-

практической конференции с международным участием «Инвервенционная радиология, ядерная медицина и новейшие не инвазивные технологии в диагностике и лечении заболеваний молочных желёз», Москва 17 - 20.10.2006 г. - М. -

2006. - С. 90 - 92.

13. Кудрявцев И.Ю., Аксель Е.М, Керимов P.A. Динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи в России и в Навоийской области Республики Узбекистан. / Онкология сегодня. Успехи и перспективы. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Казань. - 2006. - С. 136 — 137.

14. Кудрявцев И.Ю. Анализ заболеваемости, смертности и организации онкологической помощи при злокачественных новообразованиях гастроэнтерологической локализации в Навоийской области с 1992 по 2004 гг. // Вестник врача. -

2007. -№ 1,-С. 31-35.

15. Кудрявцев И.Ю., Керимов P.A. Состояние заболеваемости, смертности и онкологической помощи при злокачественных новообразованиях молочной железы в Навоийской области Республики Узбекистан. // Современная онкология. -2007.-№1, том 9, С. 33-34.

16. Кудрявцев И.Ю. Злокачественные новообразования гастроэнтерологической локализации в Навоийской области Республики Узбекистан: заболеваемость и смертность. // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2007. - № 2, том 52. - С. 9 -12.

17. Кудрявцев И.Ю. Рак молочной железы в Навоийской области Республики Узбекистан. // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2007.- № 3, том 52. - С. 22 - 24.

18. Кудрявцев И.Ю. Онкогинекологическая помощь в Навоийском регионе Узбекистана. // Медицинская радиология и радиационная безопасность. -2007.- № 4, том 52. - С. 25 - 27.

19. Кудрявцев И.Ю. Современные взгляды на проблему рака. Что нужно знать об этом заболевании? - Навои. - 2007. - 11 с.

20. Кудрявцев И.Ю. Применение компонентного анализа для изучения динамики заболеваемости злокачественными новообразованиями населения Навоийской области Республики Узбекистан. // Международный профессиональный журнал «Медицина». - 2007. - № 8, том 62. - С. 6 - 8.

21. Кудрявцев И.Ю. Компонентный анализ динамики онкозаболеваемости населения Навоийской области Республики Узбекистан за 1992 - 2004 г.г. // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2008. - № 1, том 53. - С. 5 -10.

22. Кудрявцев И.Ю. Особенности формирования злокачественных новообразований в районе размещения Навоийского горно-металлургического комбината / Медицина труда: Реализация глобального плана действий по здоровью работающих на 2008 - 1017 г.г.: Материалы всероссийской конференции с международным участием, посвященной 85-тетию ГУ НИИ медицины труда РАМН / Под ред. Академика Н.Ф. Измерова. - М. МГИУ. - 2008. - С. 166 - 167.

23. Кудрявцев И.Ю., Баленков О.Ю. Изучение структуры многолетней онкологической заболеваемости в Навоийском регионе. / Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ, Ташкент 14 - 16 мая 2008 г. - 2008. - С. 21.

24. Кудрявцев И.Ю., Баленков О.Ю. Компонентный анализ динамики заболеваемости злокачественными новообразованиями в Навоийском регионе. / Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ, Ташкент 14 - 16 мая 2008 г. -

2008.-С. 21.

25. Кудрявцев И.Ю., Баленков О.Ю. Сравнительная оценка многолетней динамики онкологической заболеваемости работников Навоийского горно-метллургического комбината и населения Навоийской области. / Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ, Ташкент 14 - 16 мая 2008г. - 2008. - С. 20.

26. Кудрявцев И.Ю., Шавозова С.Х. Изучение структуры многолетней онкологической заболеваемости работников в Навоийском горно-металлургическом комбинате // Вестник врача. - 2009, - № 2. С. 20 - 23.

27. Кудрявцев И.Ю. Статистика злокачественных новообразований женской репродуктивной системы в Навоийском регионе Республики Узбекистан // Вестник РОНЦ им.Н.Н. Блохина РАМН. - 2009. № 2(76), том 20. -С. 28-33.

28. Кудрявцев И.Ю., Мавлонов М.И., Шавозова С.Х. Социальная значимость онкологической заболеваемости для Навоийского региона // Вестник врача. -

2009. - № 2. - С. 24 - 32.

29. Кудрявцев И.Ю., Шавозова С.Х. Анализ показателей общей смертности и смертности от злокачественных новообразований населения Навоийской области // Вестник врача. - 2009. - № 2. - С. 33 - 38.

30. Кудрявцев И.Ю. Научное обоснование комплексной программы противораковой борьбы в регионе размещения предприятия по добыче урана // Медицина труда и промышленная экология. - 2009. - № 5. - С. 26 - 30.

31. Кудрявцев И.Ю. Оценка профессионального риска формирования злокачественных новообразований у работников Навоийского горно- металлургического комбината // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2009. - № 5, том 54. - С. 49 - 55.

32. Кудрявцев И.Ю. Совершенствование организации онкологической помощи в условиях специфической техногенной нагрузки на население Навои, Издательство им. Алишера Навои. - 2010. -110 с.

33. Кудрявцев И.Ю. Оценка социально-экономических потерь методом полного исключения конкретной формы злокачественной опухоли как причины смерти среди населения Навоийской области // Вестник врача. - 2010. - № 3 - 4. - С. 64 -68.

34. Кудрявцев И.Ю. Эффективность Программы противораковой борьбы в условиях добавочного техногенного канцерогенного риска // Вестник врача. -

2010.-№3-4.-С. 69-74.

35. Кудрявцев И.Ю. Медико-социальная значимость онкологической заболеваемости и смертности в трудоспособном возрасте в условиях техногенной провинции // Медицина труда и промышленная экология. - 2010. - № 6. -С. 7-11.

36. Кудрявцев И.Ю. Влияние производственных факторов и промышленных выбросов Навоийского горно-металлургического комбината на онкологическую заболеваемость взрослого населения // Вестник Тверского Го-

сударствениого университета. Серия Биология и экология, выпуск 18. -

2010.-№18.-С. 42-48.

37. Кудрявцев И.Ю. Организация онкологической помощи в МСО НГМК // Вестник врача. - 2011. - № 1. - С. 125 - 129.

38. Кудрявцев И.Ю. Организация онкологической помощи в Навоийском регионе Республики Узбекистан // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2011. - № 1. - С. 48 - 51.

39. Щепин В.О., Кудрявцев И.Ю. Принципы совершенствования онкологической помощи трудоспособному населению, подвергающемуся добавочному канцерогенному риску // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2011. часть 1, № 1. - С. 136 -140.

40. Кудрявцев И.Ю. Основы диспансеризации работников Навоийского горнометаллургического комбината // Вестник врача. - 2011. - № 2. - С. 64 - 68.

41. Кудрявцев И.Ю. Принципы комплексной профилактики профессионально-и экологически обусловленной онкологической патологии / «Связь заболевания с профессией с позиций доказательной медицины». Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, 19-20 мая 2011 года, Казань /Под ред. акад. РАМН Н.Х. Амирова. - Казань. - КГМУ. -

2011.-С. 402 - 405.

42. Кудрявцев И.Ю. Добавочный канцерогенный риск как результат влияния предприятия по добыче урана на здоровье работающих и население / Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, 19 - 20 мая 20011 года, Казань /Под ред. акад. РАМН Н.Х. Амирова. - Казань. -КГМУ.-2011.-С. 103-105.

43. Кудрявцев И.Ю. Профессиональный риск формирования злокачественных новообразований у работников предприятия по добыче урана / «Связь заболевания с профессией с позиций доказательной медицины». Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, 19 - 20 мая 20011 года, Казань /Под ред. акад. РАМП Н.Х. Амирова. - Казань. - КГМУ. -2011.-С. 100-102.

44. Кудрявцев И.Ю. Научное обоснование противораковой борьбы на крупном промышленном предприятии по добыче урана II Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья. - 2011. - Выпуск 3.- С. 50-55.

45. Щепин В.О., Кудрявцев И.Ю. Медико-социальная значимость злокачественных новообразований и совершенствование организации онкологической помощи в условиях специфической техногенной нагрузки на население // Вестник Российской академии медицинских наук. - 2011. - № 7. - С. 2630.

46. Kudryavcev I.Y. Analysis of Malignencies in Navoi Région of Republic of Uzbekistan // Indian Journal of Clinical Practice. - 2008. - V. 19 - № 6. - P. 12 -15.

47. Kudryavcev Igor, Hamraev Abdurashid. Evaluation of professional risk of malignant new formations for the workers of mining metallurgical plant // Médical and health science journal. Prague, Czech Republic. - 2010. - V. 2. - P. 39 - 43.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Подписано в печать /9. №. 2 ОН г

Издание Государственного учреждения Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1 тел. 917-04-74

Заказ № а