Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Анализ системы охраны материнства и детства и научное обоснование мероприятий по улучшению здоровья женщин и детей Республики Йемен

На правах рукописи

Адель С ал ем Али Нуман

Анализ системы охраны материнства и детства и научное обоснование мероприятий по улучшению здоровья женщин и детей Республики Йемен

14,02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 я ДПР 2013

Москва 2013

005051951

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ

Научный руководитель:

академик РАМН, профессор, доктор медицинских наук Стародубов Владимир Иванович

Официальные оппоненты:

Алексеев Вячеслав Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, профессор кафедры международного здравоохранения;

Калининская Алефтина Александровна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделением организации лечебно-профилактической помощи ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский Университет Дружбы народов»

Защита состоится « 24 » апреля 2013 г. в Ю00 часов на заседании диссертационного совета Д 218.001.01, созданного при ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д. 1, корп. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д. 1, корп. 1).

Автореферат разослан « »_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук

Овечкина Жанна Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Изучение здоровья женщин и детей, анализ демографических "процессов, деятельности служб охраны материнства и детства во всех странах мира необходимы и важны с точки зрения сохранения репродуктивного потенциала (Стародубов В.И., Суханова Л.П.,2012).

Современная ситуация в мире характеризуется неравномерностью развития стран, и, соответственно, происходящих в них социальных процессов, в связи с чем современная наука «организация здравоохранения и общественное здоровье» ставит перед собой задачи сравнительного анализа, выявления наиболее характерных особенностей в этих процессах и поиска оптимальных путей решения проблем.

С точки зрения науки демографии, в основе воспроизводства населения -процессы рождаемости, именно они определяют перспективы численности населения, его возрастного состава в будущих поколениях (Борисов В.А., 2005). Интегративно. отражая взаимовлияние индивидуального репродуктивного поведения и репродуктивного здоровья человека, именно процессы рождаемости предопределяют возобновление поколений и формирование потенциала общественного здоровья в настоящем и будущем (Антонов А.И., Борисов В.А., Архангельский В.Н., 2006)

По результатам исследований современных ученых, гиперболический рост населения Земли в середине XX века начал замедляться. Увеличение населения происходит в основном, за счет развивающихся стран. Общемировой коэффициент суммарной рождаемости за последние десятилетия постепенно снижается, хотя и остается в зоне «прироста» (2,56, 2010 г.). Однако, более половины (53,6%) стран мира, которые охватывают 53,4% населения Земли, имеют отрицательный прирост населения, включая Российскую Федерацию (И.Н. Костин, 2012 г.)

Снижение репродуктивного потенциала населения - уменьшение

рождаемости до уровня, не обеспечивающего простого воспроизводства

3

населения, явилось главным фактором депопуляции в России (Антонов А.И., 2010) и обусловило критическое состояние демографического процесса в стране. Сверхнизкая рождаемость в течение постсоветского периода сопровождалась катастрофическим ростом заболеваемости всех групп населения, прежде всего, женщин, детей и подростков, снижением уровня репродуктивного здоровья на фоне падения социального статуса большинства семей.

В условиях прогнозируемого снижения рождаемости из-за уменьшения численности женщин фертильного возраста (в связи с вступлением в репродуктивный процесс малочисленного поколения рожденных в 90-е годы) поиск путей преодоления депопуляции и повышения репродуктивного потенциала страны приобретает особую актуальность. Наблюдающееся в последние годы снижение эффекта от государственных мер по стимулированию рождаемости, в том числе «материнского капитала» (Архангельский В.Н., 2011), диктует необходимость анализа факторов, определяющих репродуктивное поведение населения, и разработки соответствующих медико-социальных мероприятий для повышения рождаемости.

В связи с вышеизложенным, большое значение имеет исследование демографических показателей и факторов, оказывающих на них влияние, в различных государствах мира. Изучение особенностей демографической ситуации в республике Йемен является актуальным, т.к. традиции репродуктивного поведения в этой стране имеют несомненно положительное влияние на высокий уровень рождаемости.

Цель исследования: разработать мероприятия по улучшению показателей здоровья женщин и детей в республике Йемен на основании изучения состояния их здоровья, репродуктивного поведения, анализа деятельности системы охраны материнства и детства и развития мировой практики по этой проблеме.

Задачи исследования:

1.Изучить информацию ВОЗ о состоянии и проблемах здравоохранения, материалы Европейской базы данных «Здоровье для всех», базы данных Евростата, Европейского бюро ВОЗ, государственной статистики РФ по разделу «охрана материнства и детства».

2. Проанализировать за период 2001-2010 гг. материалы государственной статистики Республики Йемен для получения данных о динамике естественного движения населения, состоянии организации медицинской помощи женщинам и детям.

3. Проанализировать динамику и структуру причин материнской и детской смертности за исследуемый период.

4. Провести, по программе ВОЗ, реализуемой в Республике Йемен, исследование медицинских, экономических и социальных факторов, оказывающих влияние на репродуктивное поведение и репродуктивные потери.

5. Разработать предложения по оптимизации системы охраны материнства и детства в Республике Йемен и мероприятия по внедрению опыта анализа репродуктивного поведения женщин детородного возраста в других государствах.

Научная новизна исследования.

Исследование выявило репродуктивные потери и факторы, способствующие репродуктивному росту: возраст первой беременности женщины, повторных родов, количество имеющихся детей и желаемое число детей в перспективе, уровень грамотности, материальные условия, доступность и качество медицинской помощи, а также факторы риска детской смертности и смертности матерей. Подтверждено, что в экономически слаборазвитых странах решающее влияние на репродуктивную функцию оказывает желание иметь детей, определяемое национальными и религиозными традициями.

Практическая значимость.

Выявлены основные факторы, определяющие уровень высокой рождаемости, детской и материнской смертности в Республике Йемен, оценены организационные основы системы охраны материнства и детства, разработаны предложения по совершенствованию функционирования системы, основанные на особенностях репродуктивного поведения населения страны.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Республика Йемен относится к числу государств со сравнительно невысоким уровнем социально-экономического развития, имеет стабильно высокий уровень рождаемости, превышающий высокую общевозрастную смертность и положительный естественный прирост населения.

2. В отличие от особенностей репродуктивного поведения жителей большинства развитых стран, которое характеризуется приоритетами малодетности, увеличением среднего возраста первого рождения, ранним началом половой жизни и высокой частотой прерывания беременности, репродуктивное поведение жителей Республики Йемен характеризуется ранним вступлением в брак и рождением первого ребенка, малой частотой прерывания беременности, малой распространенностью средств контрацепции, что способствует формированию высокого уровня рождаемости.

3. Для снижения уровня показателей детской и материнской смертности, которые в Республике Йемен чрезвычайно высокие, необходимо увеличение объема профилактической работы по линии охраны материнства и детства, углубления диагностических исследований, проведения работы среди населения по повышению медицинской активности, увеличению доступности медицинской помощи, в особенности для жителей сельской местности.

Внедрение результатов исследования. Практические рекомендации, разработанные на . основе проведенного исследования, используются Министерством здравоохранения населения Республики Йемен, в отделе планирования семьи, с целью улучшения здоровья женщин и детей, снижения показателей материнской и детской смертности, оптимизации демографической ситуации в стране и формирования стратегии оптимизации воспроизводства населения;

материалы диссертации используются в процессе обучения студентов на кафедре общественного здоровья, здравоохранения и гигиены ГОУ ВПО РУДН; в процессе повышения квалификации организаторов здравоохранения на кафедрах управления, экономики здравоохранения и медицинского страхования ФУВ и поликлинической и социальной педиатрии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.

Личный вклад автора.

Диссертант лично участвовал в реализации программы ВОЗ на территории Республики Йемен, проводил опросы населения по программе ВОЗ, осуществлял обработку и анализ полученных данных.

Апробация материалов диссертации.

Апробация диссертации проведена на научной конференции кафедр: управления, экономики здравоохранения и медицинского страхования ФУВ, общественного здоровья и здравоохранения РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 5 глав: обзор литературы по проблеме (глава 1), программа, материалы и методы исследования (глава 2), результаты собственных исследований (главы 3,4,5), выводов, предложений, указателя литературы, включающего 180 источников, в том числе 38 иностранных, и

7

приложений (анкеты внедрения, разработочные таблицы). Работа изложена на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 рисунками, статистические данные представлены в 40 таблицах.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность настоящего исследования, определены цель и задачи, изложена новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор литературы по проблеме исследования. Включает анализ источников литературы, а также публикации ВОЗ, Европейского бюро ВОЗ. Показано, что, несмотря на большое число публикаций по проблемам охраны материнства и детства в различных странах мира, по проблемам демографии, публикации по данной проблеме в Республике Йемен единичны и в них недостаточно освещены вопросы особенностей репродуктивного поведения и здоровья женщин, недостаточно раскрыты основные факторы риска, приводящие к высокому уровню материнской и детской смертности, а также особенности организации медицинской помощи, обеспечивающие охрану материнства и детства.

Во второй главе изложены программа, характеристика материалов и методов исследования. Исследование проводилось в Министерстве здравоохранения Республики Йемен. Программа исследования предусматривала последовательное выполнение этапов исследования, соответствующих поставленным для раскрытия цели исследования задач, Табл. 1.

Первый этап исследования предусматривал проведение контент-анализа документации ВОЗ, отчетов Министерства здравоохранения и государственной статистической отчетности Республики Йемен. Второй этап исследования предусматривал вынесение на специально разработанные карты данных, определяющих экономическую, климатическую, экологическую и демографическую характеристику

8

Республики Йемен. Для оценки выбирались аналогичные данные по Российской Федерации и высокоразвитым в экономическом отношении странам. Сравнивались: размер ВВП на душу населения, темп роста промышленного производства, уровень образования всего населения, в том числе городского и сельского, мужчин и женщин, использование населением источников чистой воды, улучшенными бытовыми санитарно-техническими условиями. В исследовании анализировались следующие демографические показатели: рождаемость, смертность, в том числе младенческая, детская, материнская, естественный прирост населения, коэффициент фертильности общий и подростковый, средняя продолжительность жизни мужчин и женщин, а также показатели распространенности социальных и наиболее распространенных инфекционных заболеваний.

Третий этап исследования проводился по программе и методике ВОЗ. Проводилось интервьюирование женщин в возрасте от 15 до 49 лет и их семей в разных городах и в сельской местности. В исследование включены данные опроса 11300 женщин 15-49 лет. Опрос включал ретроспективную информацию за 5 лет до проведения исследования (2004-2009 гг.), и на момент проведения исследования (2009-2010 гг.). Получены данные по следующим позициям: возраст, проживание в городе или сельской местности, уровень грамотности и образования, обращения за медицинской помощью, количество родов, рождений, а также данные медицинского наблюдения (объем медицинского обследования, профилактические мероприятия). Ряд вопросов отражал отношение женщин к материнству и размерам предполагаемой и желаемой семьи.

Четвертый этап исследования включал детальный анализ материнской и детской смертности. Для изучения причин материнской смертности проведен анализ медицинской документации. Из 221 скончавшихся в период проведения исследования (2008-2010 гг.), у 200 проанализированы: возраст на момент смерти, семейное положение на момент смерти, и ретроспективно: возраст вступления в брак, уровень грамотности, образование,

9

предшествующие беременности, выкидыши и мертворождения, использование контрацептивов в период между последней беременностью и предшествующими родами, оказанная медицинская помощь, обстоятельства, при которых произошла смерть, установленная причина смерти. Анализ детской смертности проведен по данным статистики Министерства здравоохранения Республики Йемен. За последние 15 лет все умершие дети распределены следующим образом: новорожденные, младенческий возраст и возраст до 5 лет, по полу, месту рождения (город, село), возрасту и образованию женщин, сроку, прошедшему между родами. Изучались также причины детской смертности.

Таблица 1.

Основные этапы, объем и методы исследования

Этапы Источники информации Объем выборочной совокупности Методы исследования

I Документы ВОЗ, опубликованные и неопубликованные Исследование сплошное Контент - анализ

II Государственные статистические сборники, отчеты МЗ Республики Йемен 2001-2010 236 документов Аналитический, статистические

III Анкета исследования по программам ВОЗ 11300 женщин 15-49 лет Анкетирование-интервьюирование

IV Первичная медицинская документация на умерших во время беременности, родов и 42 дня после родов в 2008-2010 гг. 200 случаев материнской смертности Аналитический, статистические

V Отчеты Министерства здравоохранения Республики Йемен 2001-2010 гг. 138 документов Аналитический, статистические

Пятый этап исследования состоял в изучении некоторых показателей, характеризующих состояние здравоохранения Республики Йемен. Изучались расходы на финансирование здравоохранения, государственные и частные,

число врачей и средних медицинских работников на 10 ООО населения, штаты медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь, государственных и частных, количество коек для круглосуточной госпитализации.

В результате анализа материалов, осуществленного при реализации всех намеченных этапов исследования, составлена характеристика состояния здоровья женщин и детей, охраны материнства и детства и особенностей репродуктивного поведения в Республике Йемен, которая в сравнении с общемировой практикой позволила разработать ряд конкретных предложений по улучшению имеющейся ситуации.

В третьей главе представлена общая социально-экономическая характеристика Республики Йемен, особенности показателей здоровья населения. Йеменская Республика - новое государство, образованное 22 мая 1990 года в результате объединения Йеменской Арабской Республики и Народной Демократической Республики Йемен, граничащее на Севере с Саудовской Аравией, на Востоке — с Оманом. По классификации ООН, Йемен относится к числу наименее развитых стран, с ВВП около 10,4 млрд. $ (рост 3,05%), 2010 г. Доход на душу населения - менее 2,5 тыс. $. Уровень безработицы - 12%. Экономика развивается, в основном, за счет добычи природных ресурсов, рыболовства и сельского хозяйства (в нем занято 70% населения, которое производит 15,1% ВВП). Темп роста промышленного производства +8,3%, Табл.2.

На территории Йемена выделяют следующие географические зоны: прибрежная засушливая зона Тихама; гористое плато (занимающее большую часть территории Йемена), где проливаются обильные дожди; зона пустынь на севере и востоке страны, где осадки не выпадают годами. Географическое положение существенно влияет на особенности расселения жителей, а также на здоровье населения страны.

Республика Йемен имеет меньше водных ресурсов, чем любое другое государство в регионе. Причиной водного кризиса является истощение

11

подземных вод, поэтому в некоторых районах атмосферные осадки являются наиболее надежным источником чистой пресной воды. Годовой объем воды на душу населения не превышает 125 куб. метров, что на 65% ниже уровня потребности страны. С водными проблемами связано санитарное неблагополучие, что является специфической особенностью республики Йемен, и данная ситуация несопоставима с условиями высокоразвитых стран.

Таблица 2.

Некоторые показатели экономического развития и человеческого капитала в Российской Федерации и Йеменской Республике (2010 г.).

Наименование показателя Уровень показателей

РФ Йемен

Показатель роста ВВП (%) 4,7 3,05

Размер ВВП на душу населения (тыс. $)

По данным Всемирного Банка 14,7 2,3

По данным МВФ 16,2 2,4

По данным ЦРУ 15,8 2,6

Темп роста промышленного производства, % +9,0 + 8,3

Уровень образования (грамотность взрослых или % охвата

начальным образованием)

Все население 100 51,0

Мужчины 100 70,0

женщины 100 29,0

Средняя продолжительность жизни 68,98 62,0

Мужчин 63,03 61,1

Женщин 74,87 62,9

Население, пользующееся улучшенными источниками 96 31

питьевой воды, %

Население, пользующееся улучшенными санитарно- 87 23

техническими средствами, %

Население состоит, в основном, из Арабских племен (92,8%), исповедующих ислам.

Уровень рождаемости в Республике Йемен составляет 39,7%о (в РФ -12,6%о). Показатель смертности в Республике Йемен 36,9%о (в РФ - 14,3%о). Естественный прирост населения в Республике Йемен составляет + 3,02%о (в РФ - естественная убыль - 1,76%о), 2010 г, Табл.3.

Таблица 3.

Некоторые демографические показатели Российской Федерации и Йеменской

Республики (2010 г.).

Наименование показателя Уровень показателя

РФ Йемен

Население (всего, тыс.) 141394 23154

Рождаемость (на 1 000 населения) 12,6 39,7

Смертность (общая) — на 1000 населения 14,3 36,9

Естественный прирост населения - 1,7 + 3,02

Возрастная структура населения Удельный вес (%) лиц в возрасте до 15 лет 15 44

Удельный вес (%) лиц старше 60 лет 17 4

Общий коэффициент фертильности 1,4 5,2

Коэффициент подростковой фертильности (на 1000 девушек в возрасте 15-19 лет) 28 47

Для слаборазвитых стран характерен высокий уровень детской смертности. Так, в Республике Йемен смертность детей в возрасте до 5 лет составляет 90,2 случаев на 1000, что во многом обусловлено низким социально-экономическим и социально-гигиеническим уровнем жизни населения. Недостаточность питания усугубляет течение болезней.

Основными причинами детской смертности при высоком уровне этого показателя в различных возрастных группах являются острые желудочно -кишечные инфекции, бронхолегочные болезни. Большинство (60%) случаев смерти детей в возрасте до 5 лет приходится на 1 месяц жизни, преимущественно на 1 неделю. В сельских районах (2010 г.) показатели смертности детей в возрасте до 5 лет (96,2%о) выше, чем в городе (84,4%о), в 2001 г. - 108,2%о и 92,4%о соответственно.

13

Младенческая смертность в Республике Йемен 69%о (в 2001 году -78%о). Учитывая имеющиеся в мире ресурсы и накопленные человечеством знания, разрыв в десятки раз между смертностью детей в развитых, развивающихся и слаборазвитых странах может быть квалифицирован как неоправданный и непростительный, поскольку такие факторы смертности, как недостаточность питания, инфекционные, паразитарные и респираторные болезни, могут быть устранены при определенных усилиях.

Определение материнской смертности во многих странах затруднено из-за отсутствия достоверных данных. В Республике Йемен, при поддержке ВОЗ, проведены специальные исследования, которые позволили получить относительно достоверный показатель материнской смертности. Уровень показателя - 365 на 100 ООО родившихся живыми (2010 г.). В 2001 году - 388 на 100 000 родившихся живыми (по данным Мировой статистики). В структуре причин материнской смертности доминируют сепсис (27,0%), кровотечения (24,0%), гестозы (19,0%). На долю абортов, разрывов матки, эмболии околоплодными водами приходится 9,7%, экстрагенитальных заболеваний - 7,7%. Несмотря на то, что было проведено специальное исследование по методике ВОЗ, значительная доля причин смерти женщин в период беременности, родов и 42 дней после родов, осталась невыясненными (12,6%). Среди экстрагенитальных заболеваний, которыми страдали умершие женщины, болезни почек (29,0%), гепатиты (27,0%), пневмонии (22,2%), заболевания сердечно - сосудистой системы (18,4), прочие (3,4%).

В структуре заболеваемости слаборазвитых стран, со времен колониализма и до сих пор, сохраняется преобладание инфекционных и паразитарных болезней, хотя, благодаря принимаемым правительством мерам, численность их заметно снизилась.

Из-за неудовлетворительного водоснабжения и плохой очистки

населенных мест, в слаборазвитых странах, к числу которых относится

Республика Йемен, основная патология представлена кишечными

инфекциями и другими желудочно-кишечными болезнями. Серьезной

14

проблемой, остается заболеваемость малярией и социальной болезнью -туберкулезом (Табл. 4).:

Таблица 4.

Некоторые показатели, характеризующие заболеваемость населения и профилактику отдельных инфекционных заболеваний в Российской Федерации и Йеменской Республике (2010 г.).

Наименование показателя Уровень показателя

РФ Йемен

Активный туберкулез (на 100 ООО населения) с диагнозом впервые в жизни установленным 76,9 60

Доля случаев успешного лечения туберкулеза у пациентов с ВК«+» 58 84

Заболеваемость корью-на 1000 населения 9,9 18,6

Охват иммунизацией против кори детей в возрасте до 1 года (%) 99 62

Заболеваемость малярией — на 1000 населения - 10,7

Заболеваемость кишечными инфекциями — на 1000 населения 5,4 98,7

Заболеваемость пневмонией - на 1000 населения - 10,3

В четвертой главе представлены особенности репродуктивного поведения населения Республики Йемен. В системе действий и отношений, связанных с рождением или отказом от рождения детей, важную роль играют репродуктивные установки женщин на определенное число детей. Репродуктивные установки формируются под влиянием различных культурных, религиозных, этических, образовательных, социально-экономических, правовых факторов среды и являются результатом опосредованного воздействия этой среды. Известно, что для современных развитых в социально-экономическом отношении стран, характерны установки на малодетность.

По данным исследования, проведенного в Республике Йемен, средний возраст вступления в первый брак составляет 15-16 лет. Более

15

трети (38,2%) замужних женщин настроены на рождение детей. Среди женщин 15-49 лет, состоящих в браке, 8,8% не имеют детей, 23,6% имеют 1-2 детей, 33,8% имеют 3-5 детей и 33,8% - 6 детей и более. Таким образом, в репродуктивных установках Йеменских женщин доминирует многодетность. Из 3586 Йеменских женщин, имеющих 3-5 детей (принявших участие в нашем анкетировании) 1308 (36,5%) хотят еще родить ребенка (Табл.5.).

Таблица 5.

Число детей у женщин Республики Йемен в возрасте 15-49 лет, состоящих в

браке

Число имеющи хся детей Желают еще родить Не хотят больше рожать Не могут больше рожать Не ответили Число женщин

Абс. % Абс. % Абс % Абс. % Абс. %

Нет детей 689 73,4 15 1,6 64 6,8 171 18,2 939 100

1-2 1757 70,2 350 14,0 55 2,2 341 13,6 2503 100

3-5 1308 36,5 1439 40,1 106 3,0 733 20,4 3586 100

6 и более 304 8,5 2292 64,0 362 10,0 629 17,5 3587 100

Всего 4058 38,2 4096 38,6 587 5,5 1874 17.7 10615 100

После рождения шестого ребенка наступает определенный спад установок на последующие рождения, что может быть обусловлено как биологическими, так и социальными факторами.

Обращает на себя внимание следующая закономерность: чем больше число детей в семье, тем менее определенные репродуктивные установки у женщин, т.е. в многодетных семьях женщины чаще, чем в малодетных, полагаются на волю случая, из чего следует, что эти процессы не регулируются.

На Рис. 1. представлено желаемое и фактическое число детей у женщин Республики Йемен, состоящих в браке. Очевидно, что желаемое число ниже, чем фактическое, что также свидетельствует о том, что

процессы рождения детей в большинстве семей не регулируются.

16

Большинство (76,6%) Йеменских женщин, имеющих положительные установки на рождение детей, находятся в возрасте до 20 лет, однако, доля желающих родить в возрасте 30-40 лет достаточно высока - четвертая часть женского населения - 24,6%, и в возрасте 40-49 лет - 8,3%.

Из тех, что настроены на рождение детей, достаточно много проживающих в городе (40,0%), на селе - 37,7%.

Рис.1. Желаемое и фактическое число детей у женщин Республики Йемен, состоящих в браке.

80

и си У

5 ^

О

8,5

«■-Фактическое количество детей

■Желают еще родить при имеющемся количестве детей

о

о

1-2

3-5

больше

количество детей в семье

Положительные установки на рождение детей имеют женщины как с низким уровнем образования, так и со средним, и с высшим. Так, женщин

со средним и высшим образованием, настроенных на рождение детей 65,6%, женщин с начальным образованием - 56,7%, неграмотных - 34,6% (Табл.6.).

Таблица б.

Предиктор-факторы, влияющие на уровень рождаемости по результатам анкетирования — интервьюирования женщин Республики Йемен в возрасте 15-49 лет,

состоящих в браке

Группы женщин Желают еще родить Не хотят больше рожать Не могут больше рожать Не ответили Число женщин

Абс. % Абс. % Абс % Абс % Абс. %

Возраст: До 20 лет 640 76,6 78 9,3 4 0,5 113 13,6 835 100

20-30 лет 2419 56,8 1076 25,3 48 1,2 711 16,7 4254 100

30-40 лет 814 24,6 1697 51,3 155 4,7 640 19,4 3306 100

40-49 лет 185 8,3 1245 56,0 380 17,1 410 18,6 2220 100

Всего 4058 38,2 4096 38,6 587 5,5 1874 17,7 10615 100

Проживают В городе 1004 40,0 1069 42,6 178 7,1 259 10,3 2510 100

В селе 3054 37,7 3027 37,3 409 5,2 1615 19,8 8105 100

Всего 4058 38,2 4096 38,6 587 5,5 1874 17,7 10615 100

Уровень образования Неграмотные 3184 34,6 3722 40,5 530 5,7 1762 19,2 9198 100

Начальное 358 56,7 174 27,6 10 1,6 89 14,1 631 100

Среднее и высшее 516 65,6 200 25,4 47 6,0 23 3,0 786 100

Всего 4058 38,2 4096 38,6 587 5,5 1874 17,7 10615 100

Традиционный уклад жизни, менталитет населения выступают доминирующими факторами в процессе формирования репродуктивных установок. Выявлена прямая сильная связь между факторами: репродуктивные установки на многодетность и приоритетность факторов национальных традиций и религиозного в образе жизни (р = + 0,89 ±0,05).

В то же время, применение методов регулирования рождений различается в группах с различным уровнем образования: согласны с применением мер по регулированию рождений 84,3% женщин, имеющих среднее и высшее образование, 75,0% женщин - имеющих начальное образование, 54,6% - неграмотных и малограмотных. Выявлена прямая сильная связь факторов: отказ от применения методов контацепции и низкий уровень образования (р = + 0,9 ±0,05). Женщины, проживающие в городе, в 76,7% согласны с применением методов контрацепции (а большинство образованных женщин проживают в городах) и 52,0% женщин, проживающих в селах (Табл.7.).

Таблица 7.

Установки на применение методов контрацепции среди женщин 15- 49 лет

различных социальных групп в Республике Йемен

Социальные группы женщин Согласны с применением контрацепции Не согласны с применением контрацепции Число женщин

Абс. % Абс. % Абс. %

Проживание Город 2083 76,7 630 23,3 2713 100,0

Село 4469 52,0 4110 48,0 8579 100,0

Всего 6552 58,0 4740 42,0 11292 100,0

Образование Неграмотные 5347 54,6 4443 45,4 9790 100,0

Начальное 496 75,0 165 25,0 661 100,0

Среднее и 709 84,3 132 15,7 841 100,0

высшее

Всего 6552 58,0 4740 42,0 11292 100,0

Интергенетические интервалы у большинства женщин — менее 2 лет, что неблагоприятно отражается на состоянии здоровья как женщин, так и их детей. Показатель частоты невынашивания беременности имеет прямую сильную связь с показателем: малые интергенетические интервалы (р = + 0,7 ±0,03). Показатели здоровья женщины также имеют прямую сильную связь с плохими материальными условиями в семьях (р = + 0,71 ±0,03) и уровнем

оказания медицинской помощи женщине, в том числе, в родах (р = + 0,87 ±0,03).

Внедрение мер планирования семьи затруднительно в связи с отсутствием фактора контакта женщины со структурами первичной медико-санитарной помощи, другими структурами, способными ориентировать женщину в подобных вопросах.

В пятой главе представлена характеристика организации медицинской помощи в Республике Йемен и обоснование мероприятий по оптимизации ОМД.

Система медицинской помощи сочетает государственные службы здравоохранения, службы социальной защиты и частные медицинские практики. Центральные органы управления представлены Министерством здравоохранения. Уровень обеспеченности здравоохранения медицинскими кадрами, материально-техническими средствами низкий. Так, показатель обеспеченности врачами в Республике Йемен 3 на 10 тыс. жителей, средними медицинскими работниками — 7,3 на 10 тыс. жителей (Табл.8.).

Большинство больниц находится в городах и недоступны для широких масс. Кроме того, национальные традиции таковы, что население обращается в медицинские организации в крайне ограниченном числе случаев. Все это заставляет развивающиеся страны искать наиболее приемлемые пути развития здравоохранения, в первую очередь — первичной медико-санитарной помощи (ПМСП).

Среди задач ПМСП: просветительская деятельность, профилактика эпидемических и неэпидемических болезней, вакцинация и оказание других доступных, эффективных услуг.

Развитие ПМСП, по мнению правительств слаборазвитых и

развивающихся государств, позволит приблизить доступные медицинские

услуги к населению, в особенности, живущему в сельских районах. Так,

например, в Саудовской Аравии, Омане, где развита сеть медицинских

центров ПМСП, центров специализированной помощи женщинам в период

20

беременности и родов, новорожденным, охват беременных медицинским наблюдением составляет 96% (Оман) и 90% (Саудовская Аравия); охват профилактическими прививками детского населения грудного возраста в Омане и Саудовской Аравии составляет более 90%, в Республике Йемен -38%. В РФ данные показатели - на уровне 100%.

Таблица 8.

Некоторые показатели, характеризующие состояние здравоохранения в

Российской Федерации и Йеменской Республике (2010 г.).

Наименование показателя Уровень показателя

РФ Йемен

Процент общих расходов на здравоохранение от ВВП (%) 5,1 4,5

Подушевой размер расходов на здравоохранение ($США) 200 43

Государственные расходы на здравоохранение (как % от общих расходов на здравоохранение) 64,2 39,6

Частные расходы на здравоохранение (как % от общих расходов на здравоохранение) 35,8 60,4

Общие государственные расходы на здравоохранение (как % от общих государственных расходов) 10,2 4,5

Число врачей на 10 000 населения 43 3

Число средних медицинских работников на 10 000 населения 85 7,3

Деторождения при квалифицированном родовспоможении (% от всех родов) >99 36

Охват женщин дородовым наблюдением, % >99 47

В отличие от женщин, проживающих в экономически и социально развитых странах, Йеменские женщины мало обращаются за медицинской помощью, в том числе, во время беременности. Это связано, с одной стороны, со слабой обеспеченностью страны квалифицированными медицинскими кадрами, с другой стороны - с укладом жизни в стране, религиозными факторами, традициями, культурой. Женщина не обращается к врачу, если он — мужчина, обращаемость существенно зависит от уровня образования - чем выше уровень образования, тем более грамотно поведение женщины, положительна ее медицинская активность. Молодые женщины,

первородящие обращаются за медицинской помощью чаще, чем женщины зрелого возраста, вынашивающие второго, третьего, четвертого, пятого, и тем более — шестого, седьмого ребенка. В Табл.9 представлены показатели обращаемости беременных женщин за медицинской помощью.

Таблица 9.

Показатели обращаемости за медицинской помощью беременных женщин (по последней беременности) в Республике Йемен

Возраст беременных Не обращались за медицинской помощью Обращались за медицинской помощью

Абс. % Абс. %

15-19 438 49,3 449 50,7

20-34 2704 53,7 2325 46,3

35-49 1005 60,9 644 39,1

Всего 4147 54,1 3418 45,9

Приведенные данные свидетельствуют, что в консультацию обращались в среднем из 7565 опрашиваемых женщин 45,9%, а 54,1% рожали без предварительного медицинского наблюдения. Отмечается нарастание числа не получивших медицинскую помощь в связи с увеличением возраста беременных. Обращаемость городских женщин составила 66,7%, сельских - 33,3%. Не обратившихся в консультацию 62,1% из числа неграмотных женщин, 38,6% малограмотных, 31,4% из числа с начальным образованием, 22,8% - незаконченным средним образованием и 17,5% - с законченным средним и высшим образованием.

В результате исследования разработана программа по улучшению медицинской помощи женщинам и детям. Приоритетным направлением в реализации программы является первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) и организация санпросветработы с населением.

В Республике Йемен активно изучается система Российского здравоохранения и предпринимаются попытки внедрения отдельных элементов профилактической, санитарно-просветительной работы с беременными женщинами, семьями. Финансирование программы и ее ресурсное обеспечение осуществляется при поддержке ВОЗ.

выводы

1. На основании анализа материалов ВОЗ, мировой статистики (по данным ВОЗ), базы данных Евростата, Европейского бюро ВОЗ, государственной статистики РФ, Европейской базы данных «Здоровье для всех», проблемы охраны материнства и детства вынесены в число приоритетных во всех странах мира, и, несмотря на особенности и различия ситуации в каждой из них, все страны ставят задачи: улучшения репродуктивных показателей путем снижения материнской и детской заболеваемости и смертности, улучшения здоровья женщин и детей путем совершенствованяи организации и повышения эффективности служб ОМД.

2. Для развивающихся стран (в том числе Республики Йемен) характерно: высокие показатели рождаемости, материнской, младенческой смертности, детской смертности (до 5 лет), неразвитая сеть учреждений ПМСП, специализированных акушерских учреждений, особенно в сельских районах, слабое обеспечение медицинскими кадрами и низкая доступность медицинской помощи.

3. В период 2001 — 2010 гг. в Респ. Йемен отмечается высокий уровень рождаемости (43,3%о и 39,7%о в 2001 и 2010 гг. соответственно), смертности населения (39,8%о и 36,9%о в 2001 и 2010 гг.), положительный естественный прирост (+ 3,5 и + 3,02 в 2001 и 2010 гг. соответственно), младенческой смертности (78 и 69 на 1000 живорожденных в 2001 и 2010 гг.), материнской смертности (388 и 365 на 100000 родившихся живыми в 2001 и 2010 гг.), коэффициент фертильности в 2001 г. составил 6,3, в 2010 г. — 5,2.

4. В структуре причин материнской смертности доминируют: сепсис (27,0%), кровотечения (24,0%), гестозы (19,0%). На долю абортов, разрывов матки, эмболии околоплодными водами приходится 9,7%, экстрагенитальных заболеваний - 7,7%. Значительную долю (12,6%) составляют прочие причины (невыясненной этиологии).

5. Большинство (60%) случаев смерти детей в возрасте до 5 лет приходится на 1 месяц жизни, преимущественно на 1 неделю. В сельских районах показатели смертности детей в возрасте до 5 лет (96,2%о) выше, чем в городе (84,4%о) - в 2010 году и 108,2%о и 92,4%о в 2001 г. соответственно.

Основная причина смерти детей в возрасте до 5 лет - желудочно-кишечные и респираторные болезни.

6. В Республике Йемен отсутствует доступная первичная и, тем более, специализированная медицинская помощь женщинам и детям. Показатель обеспеченности врачами (2010 г.) составляет 3 на 10000 жителей, СМР - 7,3 на 10000 жителей, медицинская помощь сконцентрирована в городах, обеспеченность койками 5,9 на 10000 жителей, в сельской местности показатель не превышает 1,3 — 1,5 на 10000 жителей.

7. Репродуктивное поведение женщины социально обусловлено. Наиболее значимые факторы с точки зрения репродуктивного роста: раннее вступление в брак, не сформированное контрацептивное поведение населения, связанное с укладом жизни (р = + 0,92 ±0,05), низким уровнем образования (р = + 0,9 ±0,05), недоступностью мер санитарного просвещения и услуг ПМСП; репродуктивные установки на многодетность, связанные с национальными и религиозными традициями (р = + 0,89 ±0,05).

8. Наиболее значимыми факторами с точки зрения репродуктивных потерь, по результатам исследования, являются: низкий уровень оказания медицинской помощи женщине, в том числе, в родах (р = + 0,87 ±0,03), здоровье женщины и факторы невынашивания беременности, имеющие прямую сильную связь с малыми интергенетическими интервалами (р = + 0,7 ±0,03) и плохими материальными условиями в семьях (р = + 0,71 ±0,03).

9. Наиболее значимыми государственными задачами являются: создание сети учреждений ПМСП и специализированных учреждений здравоохранения, оказывающих акушерскую помощь женщинам, оснащение и укомплектование учреждений медицинскими кадрами, в городах, и, особенно, в сельских районах. Необходима подготовка и реализация программ: санитарного просвещения населения, в том числе, по проблемам планирования семьи, иммунизации детей, лечения основных болезней детского возраста (в большинстве своем - инфекционных и расстройств питания), программ питания женщин и детей 0-14 лет.

Учитывая социально-экономические условия страны, предлагаемые

мероприятия целесообразно проводить в рамках международных проектов,

при поддержке ВОЗ и других международных структур. Правительству

24

необходимо учитывать факт срочности программ и необходимости поэтапного перехода проектов в систему здравоохранения Республики Йемен.

10. В результате исследования выявлено, что показатель рождаемости является конечным результатом сложного многокомпонентного репродуктивного процесса, в основе которого лежат не столько биологические, сколько социальные факторы. Следовательно, основной стратегией оптимизации воспроизводства населения должен быть системный подход к улучшению всех составляющих репродуктивного процесса, в том числе повышение уровня жизни, укрепление здоровья населения, повышение эффективности всех этапов, предшествующих рождению ребенка: рациональное репродуктивное поведение, культура отношений в семьях, медицинская поддержка беременности, родов и другие. Изолированное воздействие на показатель рождаемости (например, меры материального стимулирования рождений, законодательный запрет абортов), не даст желаемых результатов с точки зрения оптимизации процессов воспроизводства населения.

Практические рекомендации

1. Министерству здравоохранения Республики Йемен принять во внимание результаты исследования здоровья женщин репродуктивного возраста, материнской и детской смертности, особенностей демографической ситуации в стране, факторов, влияющих на репродуктивное поведение, для принятия мер по улучшению здоровья названных контингентов и формирования стратегии оптимизации воспроизводства населения.

2. Министерству здравоохранения Республики Йемен провести работу по подготовке достаточного количества врачебных кадров и среднего медицинского персонала.

3. В процессе международного сотрудничества Министерствам здравоохранения РФ и Республики Йемен особое внимание уделить методической работе в направлениях развития ПМСП, санитарного просвещения населения, в том числе по вопросам планирования семьи.

3. Результаты исследования целесообразно включить в учебный процесс на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, зарубежного здравоохранения, использовать для работы в международных отделах различных структур, деятельность которых связана со здравоохранением.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. А.С.А. Нуман. Сравнительный анализ системы охраны здоровья населения в странах с различным уровнем социально-экономического развития. / А.С.А. Нуман, Зарубина A.B., Лебедев A.A., Дубынина Е.И. // Жизнь без опасностей. Здоровье. Профилактика. Долголетие. - 2012.- №2, том 7.

2. А.С.А. Нуман. Биологические и социальные предиктор-факторы, формирующие уровень рождаемости. / А.С.А. Нуман, Дубынина Е.И., Зарубина A.B. // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов.-2012,- №2,- С.9-14.

3. А.С.А. Нуман. Проблемы организации медицинской помощи женщинам в слаборазвитых странах (на примере Республики Йемен) / А.С.А. Нуман, Дубынина Е.И., Зарубина A.B. // Сборник научных трудов ММСИ, 2012.-С.60-64.

4. А.С.А. Нуман. О проблемах народонаселения, репродуктивном поведении и демографической политике в развитых и развивающихся странах / А.С.А. Нуман, Лебедев A.A., Зарубина A.B. // Земский врач. -2012.- №6. - С.69-72.

5. А.С.А. Нуман. Актуальные вопросы репродуктивного поведения народонаселения и особенности демографической политики в развитых и развивающихся странах / А.С.А. Нуман, Лебедев A.A., Зарубина A.B. // Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России (электронный научно-практический журнал) - 2012,- №2.

6. А.С.А. Нуман. Актуальные вопросы современной демографической политики и репродуктивного поведения населения в странах с развитыми и развивающимися социально-экономическими системами / А.С.А. Нуман, Лебедев A.A., Зарубина A.B. // Национальные проекты - 2013,- №3 (82).-с.55-60.

Формат 60x90/16. Заказ 1656. Тираж 100 экз. Усл.-печ. л. 1,2.

Печать офсетная. Бумага для множительных аппаратов.

Отпечатано в ООО "ФЭД+", Москва, Ленинский пр. 42, тел. (495)774-26-96