Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Анализ результатов реконструктивных вмешательств после хирургической реваскуляризации атеросклеротических поражений в аорто-бедренном сегменте

На правах рукописи

Шкурин Федор Валентинович

Анализ результатов повторных реконструктивных вмешательств после хирургической реваскуляризации атеросклеротических поражений в аорто-бедренном сегменте.

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 ДПР ¿612

Великий Новгород 2012

005019677

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждение высшего профессионального образования, «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого», Институт медицинского образования

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

профессор Уханов Александр Павлович

Официальные оппоненты:

Трунин Евгений Михайлович, доктор медицинских наук,

заведующий кафедрой клинической и оперативной хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный

медицинский университет им И.И.Мечникова»

Кубачев Кубач Гаджимагомедович, доктор медицинских наук, профессор заместитель главного врача по хирургии ГБУЗ «Александровская больница г. Санкт-Петербург

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Защита состоится мая 2012 года в 14.00 часов на заседании

диссертационного Совета Д 212.168.10 при Новгородском Государственном университете имени Ярослава Мудрого по адресу: 173020, Великий Новгород, ул. Державина, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого по адресу: 173003, Великий Новгород, ул.Большая Санкт-Петербургская, д.41

Автореферат разослан «^ » 2012г

Ученый секретарь

диссертационного Совета: кандидат медицинских наук, доцент

Копина М.Н

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Проблема лечения больных атеросклеротическими поражениями сосудов нижних конечностей остается актуальной задачей современной медицины. Окклюзионная болезнь периферических артерий представляет собой распространенное проявление системного атеросклероза, ассоциирующееся с высоким риском сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, ведущее к существенному ограничению способности больных к передвижению и снижению качества их жизни (Савельев B.C. с соавт., 2002; Покровский A.B. с соавт., 2004).

Распространенность хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей составляет от 0,6 до 7,5% населения (Микульская Е.Г., 2000; Дуданов И.П., 2007). Эпидемиологические исследования показали, что хроническая артериальная непроходимость с возрастом встречается чаще: в целом она диагностируется у 2 - 3 % населения, а в возрасте старше 70 лет - у 5 - 7 % (Савельев B.C. с соавт., 2003; Кошкин В.М, 2005). Симптомы хронической артериальной недостаточности имеют около 15-20 % населения старше 60 лет.

Ведущую роль в лечении подобных больных по-прежнему занимают различные методы ангиохирургической реваскуляризации, результаты которых за последние годы существенно улучшились благодаря совершенствованию тактических подходов, улучшению техники их выполнения и рационального ведения послеоперационного ведения больных. В общей структуре сердечнососудистых заболеваний окклюзионно-стенотические поражения артериального русла нижних конечностей занимают второе место, уступая первенство ишемической болезни сердца.

По данным Л.А.Бокерия (2006) ежегодно в нашей стране производится более 5000 оперативных вмешательств по поводу облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, что составляет 12-14 % от всех оперативных вмешательств на артериальной системе. Реконструктивные операции на аорто-бедренном сегменте являются одними из самых распространенных в ангиохирургии (Покровский A.B. и соавт., 2004). По данным Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов после сосудистых реконструкций 5-летняя проходимость восстановленных артериальных сегментов варьирует в пределах от 47 до 94 % в зависимости от уровня поражения артерий конечности (А.В.Покровский, 2007).

В то же время, увеличение количества реконструктивных сосудистых вмешательств приводит к возрастанию числа больных с различными специфическими осложнениями, возникающими в различные периоды после реваскуляризации, которые требуют выполнения повторных операций с целью спасения конечности и жизни больных [Покровский A.B., Зотиков А.Е., 19S6; Герасимов В .Г. и соавт., 1997; Долгих В. А. и соавт., 2000; Гавриленко A.B., Лисицкий Д.А., 2001; Кузнецов М.Р. и соавт., 2002; Brancherau А., Jacobs М., 1995; Rutherford R.B., 2005, и др.].

Специфическими осложнениями, возникающими при различных неблагоприятных событиях и требующими выполнения повторных реконструктивных вмешательств считают реокклюзию восстановленного артериального сегмента, кровотечение в зоне реконструкции, формирование ложных аневризм анастомозов, гнойно-воспалительные осложнения и др. [Покровский A.B. и соавт., 1997; Спиридонов A.A. и соавт., 2003; Тюкачев В.Е. и соавт., 2005; Brancherau А. et al., 2004; Towne J., Hollier L., 2004, и др.].

Если основные принципы выполнения первичных реконструктивных операций у больных облитерирующим атеросклерозом и аневризмами брюшной аорты уже достаточно разработаны и опубликованы, как в нашей стране, так и за рубежом, то применительно к вопросам хирургической тактики и техники выполнения повторных оперативных вмешательств у больных с возникшими специфическими осложнениями, как в ранние, так и отдаленные сроки наблюдения еще много нерешенных вопросов и данная проблема является предметом широких исследований и дискуссии.

В литературе имеются сообщения о частоте подобных осложнений и отдельные публикации, касающиеся повторных оперативных вмешательств в случае их развития, но комплексные клинические исследования в этом направлении в последнее десятилетие проводились в единичных случая(В .Е.Тюкачев 2005, Ю.П.Диденко 2008).

Таким образом, целесообразность дальнейшего изучения проблемы повторных реконструктивных операций, выполняемых в различные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей представляется весьма актуальной, что и обуславливает настоятельную необходимость проведения данного исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Улучшение результатов реконструктивных операций в аорто-бедренном сегменте у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей за счет оптимизации хирургической тактики и совершенствования техники выполнения первичных и повторных оперативных вмешательств.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить частоту и основные причины специфических осложнений, реваскуляризации нижних конечностей в аорто-бедренном сегменте, требующих выполнения повторных реконструктивных операций в ближайшие и отдаленные сроки в условиях областного специализированных сосудистых центров.

2. Определить качественный и количественный состав ранних и поздних специфических осложнений реконструктивных ангиохирургических вмешательств, их основные клинические проявления и выявить факторы, способствующие их развитию.

3. Провести сравнительный анализ результатов различных видов повторных операций в ближайшие и отдаленные сроки после первично выполненных артериальных реконструкций на артериях нижних конечностей и инфраренальном отделе аорты.

4. Разработать рекомендации по выбору лечебной тактики и способов выполнения повторных операций при различных осложнениях после реконструкций артерий нижних конечностей, направленные на улучшение результатов повторных оперативных вмешательств.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Определена частота развития специфических послеоперационных осложнений, требующих выполнения повторных операций у больных облитерирующим атеросклерозом в ранние и поздние сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей в условиях областного специализированного сосудистого центра.

Установлены основные факторы, способствующие развитию осложнений, которые являются причиной выполнения повторных операций в ближайшие и отдаленные сроки после первичных реконструкций артерий нижних конечностей.

Разработаны новые тактические подходы, определены оптимальные способы и методики выполнения повторных реконструктивных вмешательств в различные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей, позволяющие повысить эффективность и качество ангиохирургической помощи больным с атеросклеротическими поражениями аорты и сосудов нижних конечностей.

Доказаны преимущества предложенного систематизированного подхода, диспансерного мониторинга и курсов ангиотропной терапии для улучшения отдаленных результатов лечения больных с поражениями аорто-бедренного сегмента.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Установлено, что проведение повторных реконструктивных вмешательств, направленных на ликвидацию специфических осложнений, возникших в ближайшие и отдаленные сроки после первичной реваскуляризации в аорто-бедренном сегменте, позволяет у 82,7% больных устранить осложнение и благополучно завершить хирургический этап лечения.

Показано, что результаты и эффективность повторных реконструктивных вмешательств в аорто-бедренном сегменте у больных атеросклерозом во многом зависят от технических и организационных условий работы областного сосудистого центра. Отмечена целесообразность выполнения повторных операций как в ближайшие, так и отдаленные сроки после первичных хирургических реконструкций в тех же лечебных учреждениях, где этим больным проводилось первичное оперативное вмешательство на сосудах.

Выработаны рекомендации по выбору оптимальной хирургической тактики и способов выполнения повторных операций в различные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей и разработаны принципы диспансерного мониторинга и периодических курсов ангиотропной терапии, позволяющие улучшить результаты и повысить эффективность повторных вмешательств.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В раннем послеоперационном периоде (до 30-ти дней) после хирургической реваскуляризации нижних конечностей в аорто-бедренном сегменте возникает у 11,1 % у больных. Причинами, которые послужили показанием к выполнению ранних повторных реконструктивных вмешательств явились кровотечения в зоне операции (2,5 %), тромбозы, тромбоэмболии реконструированных сегментов и дистального русла (6,5 %), недостаточно эффективная реваскуляризация нижних конечностей с сохранением или профессией ишемии (2,2 %). Подобные осложнения, в большинстве случаев (73,7 %), развиваются вследствие технических погрешностей или тактических ошибок, допущенных хирургами при выполнении первичной реконструкции артерий нижних конечностей.

2. В отдаленные сроки наблюдения (от 3-х месяцев до 8 лет) показания к выполнению повторных операций были обусловлены: тромбозом восстановленных артериальных сегментов (6,4 %), стенозом артериального соустья (2,1 %), прогрессировавшем атеросклеротического поражения дистального сосудистого русла конечности (4,2 %), формированием ложных аневризм сосудистых анастомозов (5,3 %), а также воспалительными осложнениями в зоне реконструкции (3,5 %).

3. Разработанные принципы выбора хирургической тактики и методики лечения больных с различными осложнениями в ближайшие и отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей позволяют существенно улучшить результаты повторных оперативных вмешательств, значительно уменьшить число послеоперационных осложнений и ампутаций конечности и снизить послеоперационную летальность.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Автором определены основные идеи исследования, проанализированы и обобщены представленные в литературе материалы по рассматриваемой проблеме. С участием автора, разработана и выполнена большая часть первичных и повторных операций у больных, включенных в исследование с 2007 года. Проведен ретроспективный анализ исходов повторных оперативных вмешательств, составлены электронные базы данных по результатам исследования, проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов. Доля участия в накоплении информации и проведения исследований более 90 %, в обобщении и анализе — до 100 %.

ПУБЛИКАЦИ ПО ТЕМЕ

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них четыре размещены в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы и основные положения работы доложены на XXVI научно-практической конференции хирургов республики Карелия (Петрозаводск 20-22 мая 2009 года), IV съезде хирургов республики Беларусь (11-12 ноября 2010 года), XIV Ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, 2010 г., The 60-th Jubilee International Congress of the European Society for Cardiovascular

and Endovascular Surgery (Moscow, Russia, May 20-22, 2011)., XI съезде хирургов Российской Федерации.-Волгоград, 25-27 мая 2011 г., XVII Всероссийском съезд сердечно-сосудистых хирургов, 2011 г., заседаниях Новгородского областного научного общества хирургов (2011 и 2012 г.)., межкафедральном заседании планово-экспертной комиссии ИМО НовГУ имени Ярослава Мудрого (2012 год).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ангиохирургических отделений Новгородской и Псковской областных клинических больниц, хирургических отделений клиник №№ 1 и 2 ГОБУЗ Центральная городская клиническая больница Великого Новгорода.

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры последипломного образования, кафедры общей и факультетской хирургии, кафедры госпитальной хирургии Института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация написана на 164 страницах текста. Состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 254 источника, из них отечественных 152 и 102 иностранных. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 53 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период с 1995 по 2011 годы в отделениях хирургии сосудов ГОБУЗ «Новгородская областная клиническая больница» и ГОБУЗ «Псковская областная больница» находилось на лечении 1061 больной с окюнозиошю -стенотическими поражениями аорто-бедренного сегмента, которым выполнено 1516 реконструктивных вмешательства в указанном бассейне. На базе ГОБУЗ «Новгородская областная клиническая больница» выполнено 810 реконструктивных оперативных вмешательств на аорто-подвздошном сегменте и бедренных артериях у 565 больных, а в ГОБУЗ «Псковская областная больница» проведено 706 реконструкций данного бассейна 496 пациентам.

По характеру заболевания, которое явилось причиной первичного реконструктивного вмешательства у 921 больного (86,8%) отмечены окклюзионно - стенотические поражения инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей и у 140 пациентов (13,2%) наблюдались аневризмы инфраренальной аорты и подвздошных артерий.

Из общего количества оперированных больных с различными формами атеросклеротического поражения инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей, а также различной степенью ишемии нижних конечностей произведено разделение на две группы.

Среди 596 больных, которым выполнены первичные реконструктивные операции в период с 1995 по 2003 годы, т.е. до полноценного использования рентгенангиохирургической диагностики на этапе предоперационного

обследования, повторные реконструкции осуществлены у 177 больных (29,7 %). Эти больные составили контрольную группу исследования.

Среди 465 больных, которым первичные реконструктивные вмешательства проведены в период с 2004 по 2011 годы, когда пациентам при наличии техническо-организационных возможностей была выполнена предоперационная рентгенконтрастная аортоангиография с визуализацией артерий нижних конечностей, необходимость в проведении повторной реконструкции возникла у 61 больного (13,12 %). Эти пациенты составили основную группу исследования.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у 118 (11,1%) из 1061 больного, которым выполнены первичные реконструктивные вмешательства в аорто-бедренном сегменте. Причинами, приведшими к выполнению повторных реконструктивных вмешательств явились кровотечения в зоне операции, тромбозы, тромбоэмболии реконструированных сегментов и дистального русла, недостаточно эффективная реваскуляризация нижних конечностей с сохранением или прогрессией ишемии.

По поводу кровотечения в раннем послеоперационном периоде (в основном в течение первых 1-3 суток) было оперировано 26 (2,5 %) больных.

При проведении повторного оперативного вмешательства мы ставили перед собой задачу не только выявить и устранить источник кровотечения, но и сохранить при этом кровоснабжение конечности, восстановленное при первичной реконструкции. Характер и объем повторной операции в каждом конкретном случае определяли исходя из причины кровотечения.

Кровотечения из области проксимального анастомоза осложнили течение послеоперационного периода у 4 (0,9 %) больных основной группы, при этом источником геморрагии явились прорезывание участков аортальной стенки у 2 больных и кровотечение из проколов протеза у 2 пациентов. В контрольной группе геморрагические осложнения встретились у 6 (1,0 %) больных и основными причинами явились прорезывание участков аортальной стенки у 2 больных, и технические погрешности при формировании анастомоза, приведшие к его механической недостаточности или кровотечению из проколов протеза у 4 больных.

Кровотечения из дистального анастомоза наблюдались у 16 больных, в том числе у 6 (1,3 %) больных основной группы и 10 (1,7 %) пациентов контрольной группы. В генезе данного осложнения у 13 (81,2 %) больных были технические погрешности при выполнении эндартерэктомии, формировании артериального соустья и у 3 (18,8 %) пациентов нарушения коагуляционного потенциала крови, обусловленного системной гепаринизацией больного.

Все больные были повторно оперированы после безуспешных попыток остановки кровотечения медикаментозными способами. Повторное оперативное вмешательство в этих случаях сводилось к ревизии ран, опорожнению гематом и проведению тщательного вторичного гемостаза в операционной ране. Один из трех повторно оперироватгых по поводу нарушений гемостаза больных погиб от осложнений, связанных с обильной

кровопотерей из-за кровотечения в забрюшинное пространство, несмотря на выполненное повторное вмешательство и адекватную гемотрансфузию.

В целом из 26 больных, которым выполнены повторные реконструктивные вмешательства по поводу кровотечений у 24 (92,4 %) пациентов последующее послеоперационное течение протекало без осложнений и больные были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии. Умер после операции 1 (3,8 %) больной и у одного пациента (3,8 %) выполнена ампутация бедра вследствие наступивших в послеоперационном периоде выраженных ишемических изменений в нижней конечности на фоне кровопотери и нарушений микроциркуляции.

Реокклюзия восстановленного артериального сегмента, обусловленная тромбозом сосудистого протеза, аутовенозного шунта или артерии, подвергнутой эндартерэктомии, послужила самой частой (69 больных или 6,5 %) причиной выполнения повторных оперативных вмешательств в раннем послеоперационном периоде после хирургической реваскуляризации нижних конечностей, в том числе в основной группе у 27 (5,8 %) больных и у 42 (7,0 %) пациентов в контрольной группе. Тромбоз восстановленного артериального сегмента у 65 (94,2 %) больных был зарегистрирован в первые сутки, а у 4 пациентов (5,8 %) на 2-7 сутки после первичной реконструкции.

Ранние тромбозы считаем абсолютным показанием к экстренной операции. Операцию начинали с ревизии дистального анастомоза. У 12 больных выявлены погрешности наложения дистального сосудистого анастомоза, произведена тромбэктомия, устранение дефекта анастомоза. Неустраненные стенозы артерий в зоне дистального анастомоза шунта или протеза либо отказ от одномоментной реконструкции при сочетанных поражениях аорто-бедренного и бедренно-подколенного сегментов послужили причиной ранней реокклюзни у 22 пациентов, при этом у 12 больных выполнена тромбэктомия и произведена дополнительная эндартерэктомия из глубокой артерии бедра с целью улучшения путей оттока.

У 7 пациентов, в связи с недостаточным кровотоком по системе глубокой артерии бедра, дополнительно произведено аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование и у 3 больных осуществлена симпатэктомия, феморопрофундопластика. Чрезмерное натяжение или избыток протеза с развитием патологической извитости (кинкинг) привели к тромбозу у 4 больных. Во всех случаях произведена тромбэктомия и наложение нового анастомоза. У двух больных наблюдалось сдавление шунта или протеза гематомой, произведено опорожнение гематомы, гемостаз и выполнена тромбэктомия.

Наиболее частой причиной ранней реокклюзии явилась не радикальные эндартерэктомии, что приводило к отслойки интимы и ее завороту, эмболии дистального сосудистого русла обрывками интимы. Данные осложнения встретились у 14 больных, и им была выполнена тромбэктомия, повторная эндартерэктомия.

Тромбоэмболия сосудистого анастомоза встретилась у 3 больных. Причиной данного осложнения явились нарушения ритма у больных с

сопутствующей ишемической болезнью сердца, атеросклеротическим или постинфарктным кардиосклерозом. Больным выполнена тромбэктомия, удаление эмбола из анастомоза.

У 12 больных при тщательном анализе характера осложнения установить причину тромбоза шунта или протеза не удалось либо в генезе тромбоза превалировали изменения общего характера - неустойчивость гемодинамики или нарушение реологических свойств крови. У всех больных выполнена тромбэктомия и в послеоперационном периоде производилась коррекция нарушений гемостаза.

После повторных реконструкций у 59 (85,5 %) больных кровоснабжение конечности было восстановлено, других осложнений не было, и после заживления ран пациенты были благополучно выписаны из стационара. У 8 больных (11,6 %) возник повторный тромбоз в зоне первичной реконструкции и дистальных участков сосудистого русла конечности, повторные попытки восстановить кровообращения оказались безуспешными, и в связи с быстро прогрессирующей ишемией и развитием необратимых изменений в мягких тканях конечности была выполнена ампутация на уровне бедра. Умерли 2 больных (2,9 %). Причинами смерти явились острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне хронической ишемической болезни сердца.

Сохранение или прогрессирование ишемии нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде отмечено у 23 (2,2 %) больных, в том числе у 6 (1,3 %) больных основной и 17 (2,9 %) пациентов контрольной группы. Чаще всего причиной данного осложнения явились тактические ошибки при выборе метода реконструкции и отказ от одномоментной реконструкции дистальных путей оттока при наличии многоэтажных окклюзий аорто-бедренно-подколенного сегмента.

У 7 больных при повторном вмешательстве выполнена эндартерэктомия бедренно-подколенного сегмента, у 7 произведено бедренно-подколенное шунтирование аутовеной и у 3 пациентов в связи с невозможностью использовать аутовену осуществлено бедренно-подколенное шунтирование синтетическим сосудистым протезом «Экофлон».

В 13 из 17 случаев после повторных операций удалось значительно (по сравнению с результатами первичной реконструкции) улучшить кровоснабжение конечности, и после заживления послеоперационных ран больные были благополучно выписаны из клиники. Ампутация в связи с отрицательным результатом повторной реконструкции осуществлена у 2 больных и 2 пациентов умерли в раннем послеоперационном периоде.

Среди 4 больных с сочетанным поражением аорто-бедренного и бедренно-подколенного сегмента у 2 выполнена эндартерэктомия подколенной артерии и у 2 больных произведено шунтирование подколенной артерии аутовеной. Положительного результата с уменьшением ишемии оперированной конечности удалось достигнуть у двух больных, и у 2 пациентов выполнена ампутация бедра в связи « неэффективность повторной попытки реваскуляризации. У 2 больных при повторной операции выполнена

пластика тибио-перонеального ствола и в обоих случаях отмечен положительный результат.

В целом удовлетворительный результат повторной реконструктивной операции достигнут у 19 из 23 больных (82,6 %), ампутация конечности в связи с неэффективность повторной реваскуляризации была выполнена у 2 пациентов (8,7 %) и послеоперационная летальность составила 8,7 % (2 больных).

Анализируя характер ранних осложнений аорто-бедренной реваскуляризации, послуживших причиной повторных реконструкций следует отметить, что разница в группах больных была статистически достоверна (Р<0,05), Так осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у 45 (9,7 %) больных и у 73 (12,2 %) пациентов контрольной группы. Что касается вида раннего послеоперационного осложнения, то статистически значимая разница отмечена только в количестве случаев сохранения или прогрессирования ишемии нижних конечностей в контрольной группе больных, где этот показатель превышал аналогичные значения в основной группе практически в два раза (2,5 % и 1,3 % соответственно, Р<0,05). Во многом это было обусловлено отсутствием коррекции нарушений дистального кровотока при многоэтажных окклюзиях аорто-подвздошно-бедренного сегмента в период оказания помощи больным с 1995 по 2003 годы.

В целом, оценивая результаты 118 повторных реконструктивных операций по поводу ранних осложнений реваскуляризации нижних конечностей в аорто — бедренном сегменте следует сказать, что у 102 (86,4%) больных удалось восстановить кровообращение и добиться регресса ишемии (рис. 1).

s Кроообращение восстановлено ЕЗ Ампутация s Умерло

Рис. 20 Результаты повторных реконструктивных вмешательств по поводу ранних специфических осложнений реваскуляризации в аорто-

бедренном сегменте

Отрицательные результаты ранних повторных реконструктивных вмешательств наблюдались у 16 (13,6 %) больных, в том числе у ампутация произведена у 11 больных (9,3 %) и умерло после операции 5 (4,2 %).

100,0%,

86,4%

Поздними послеоперационными осложнениями мы считаем неблагоприятные последствия первичной реконструктивной операции, выявленные по истечении месяца и более с момента проведения вмешательства, потребовавшие повторной реконструкции. Поздние осложнения отмечены у 233 (22,0 %) из 1061 больного после выполнения реконструктивных операций в аорто-бедренном сегменте. Среди поздних осложнений наиболее часто встречалась реокклюзия оперированного сегмента, обусловленная тромбозом (68 больных или 6,4 %). Далее в порядке убывания следуют ложная аневризма проксимального или дистального анастомоза (63 больных или 5,9 %), прогрессировать атеросклероза с окклюзией дистального русла (44 больных или 4,1 %), инфицирование протеза (37 больных или 3,5 %) и стеноз анастомоза (21 больной или 2,0 %). Поздние тромбозы аорто-бедренных протезов и реконструированных сосудов явились наиболее частым осложнением и встретились у 68 (6,4 %) больных, в том числе у 16 (3,4 %) основной группы и 52 (8,7 %) больных контрольной группы.

Тромботическая реокклюзия, потребовавшая повторной операции, в поздние сроки после реваскуляризации встретилась у 68 больных, в том числе у 16 (3,4 %) основной и 52 (8,7 %) больных контрольной группы.

При выборе метода повторной операции в каждом случае подходили индивидуально, учитывая выявленные при функциональном и ангиографическом исследовании особенности поражения реконструированного сегмента, технические нюансы ранее выполненной операции. При тромбозах аорто-бедренных протезов наиболее часто применяли тромбэктомию чрезбед-ренным доступом (18 больных) из одной или обеих бранш протеза в сочетании с ревизией и реконструкцией дистального анастомоза. Как правило, тромбэктомию из бранш протеза выполняли баллонным катетером, при этом стремились полностью удалить неоинтиму трансплантата.

Реконструкция анастомозов с бедренными артериями после тромбэктомии из протеза является одним из главных элементов повторной операции при тромбозе. При окклюзии поверхностной бедренной артерии на протяжении, наличии хорошей коллатеральной сети в области коленного сустава и сомнительной операбельности подколенно-тибиального сегмента в магистральный кровоток включали только глубокую артерию бедра. У 11 больных реконструкция глубокой артерии бедра дополнена аутовенозным бедренно-подколенным шунтированием.

Анастомоз бранши протеза с глубокой артерией бедра, если нет натяжения и имеется соответствие диаметров артерии и протеза, накладывали конец в конец. При небольшом диаметре артерии и значительном диастазе применяли вставку новым протезом меньшего диаметра либо аутовеной. При наличии проходимой поверхностной бедренной артерии включали ее в кровоток путем имплантации в браншу протеза или, соединяя поверхностную и глубокую артерии в один ствол, имплантировали в него браншу протеза (3 больных).

У 5 больных при реконструкции дистального анастомоза использована оригинальная методика, когда при диастазе между резецированной браншей

протеза, глубокой и поверхностной артериями бедра использовали участок нового бифуркационного протеза малого диаметра (14:7:7 или 12:6:6), при этом основная бранша анастомозировалась со старой браншей, а бифуркационные бранши - с поверхностной и глубокой бедренными артериями.

В тех случаях, когда тромбэктомия из браншей протеза была неэффективной из-за организации тромба, вмешательство на проксимальном отделе протеза и аорте представляло определенный риск, выполнено перекрестное бедренно-бедренное шунтирование, при этом донорским сосудом явилась функционирующая контралатеральная бранша бифуркационного протеза (5 больных).

Необходимость повторных вмешательств на аорте и подвздошных артериях возникла при наличии прогрессирующего поражения этого сегмента и плохого притока крови к сосудам ниже пупартовой связки. У 6 больных выполнено бифуркационное или линейное аорто-бедренное шунтирование и у

2 произведено подвздошно-бедренное шунтирование. Показанием к повторному аорто-бедренному бифуркационному шунтированию явились организованный тромб в области проксимального и дистального анастомозов у

3 больных и выраженный стеноз проксимального и дистального анастомоза у 3 больных, при этом у 2 больных выполнена резекция шунта с дезоблитерацией проксимального анастомоза и вшиванием нового протеза в культю старого и у 2 больных - полная замена бифуркационного протеза. Операции повторного бифуркационного шунтирования чрезвычайно сложны, трудоемки, опасны в связи с развитием мощного рубцово-спаечного процесса, значительными изменениями топографоанатомических взаимоотношений сосудов и тканей, угрозой массивного кровотечения.

После ранее перенесенной эндартерэктомии из бедренной артерии оперировано 20 больных. У всех больных выполнена дезоблитерация просвета бедренной артерии и в связи с наличием стеноза или окклюзии подвздошных артерий выполнено аортобифеморальное шунтировании у 7 больных, линейное аорто-бедренное шунтирование у 7, подвздошно-бедренное шунтирование у 3 и тромбэндартерэктомия, феморопрофундопластика с расширением просвета артерии РТТЕ заплатой у трех больных.

Среди 68 оперированных больных с поздними реокклюзиями умерли 5 (7,3 %). Причинами смерти явились легочно-сердечная недостаточность у 3 больных и гнойная интоксикация, обусловленная некрозом культи бедра после ампутаций и сепсисом, у 2 больных. У 8 (11,8 %) пациентов произведена ампутация конечности в связи с неэффективностью реконструктивной операции. Положительный непосредственный результат с сохранением функции эксплантата и регрессией ишемии конечности достигнут у 55 (80,9 %) больных.

Среди 1061 больного, перенесшего реконструктивные вмешательства в аорто-бедренном сегменте у 63 (5,9 %) больных отмечено формирование ложных аневризм анастомоза в отдаленные сроки наблюдения.

Ложные аневризмы дистальных анастомозов наблюдались у 56 (5,3 %) больных, в том числе у 15 (26,8 %) больных основной группы и 41 (23,1%)

больного контрольной группы, причем у 9 пациентов наблюдались ложные аневризмы одновременно с двух сторон. Пусковым моментом в формировании ложных аневризм считаем технические дефекты наложения сосудистого шва - у 8 больных, эндартерэктомию с чрезмерным удалением интимы и мышечного слоя - у 26, артериальную гипертензию - у 16, раннюю физическую нагрузку - у 2, инфекцию раны - у 2, невыясненные причины - у 2 больных.

Ложные аневризмы проксимального анастомоза были выявлены у 7 больных, в том числе у 2 больных основной группы и 5 пациентов контрольной группы. У двух больных в контрольной группе отмечено сочетание аневризмы проксимального анастомоза с аневризмой дистального анастомоза с одной стороны и у одного больного с ложными аневризмами с двух сторон. В основной группе подобного сочетания осложнений не было.

Характерными особенностями клинического течения ложной аневризмы являются ее прогрессирование, склонность к тромбозу, разрыву стенки и кровотечению. Обнаружение ложной аневризмы считаем показанием к выполнению реконструктивной операции. Вид оперативного вмешательства зависит от локализации аневризмы, инфицирования протеза.

Из 63 оперированных больных с ложными аневризмами анастомозов хороший непосредственный результат отмечен у 54 (85, 7 %) больных,, ампутация конечности произведена у 6 (9,5 %), умерло после операции 3 больных, таким образом, летальность составила 4,8 %.

Следует отметить, что у 3 больных выявлена предрасположенность к формированию ложной аневризмы, при этом у 2 пациентов, при отсутствии инфекции, аневризмы формировались либо одновременно в обеих паховых областях, либо последовательно (после выполнения повторного реконструктивного вмешательства). У 1 больного в течение 6 лет после осуществления аорто-бифеморального шунтирования произведены 4 операции по поводу ложной аневризмы дистального анастомоза. Полагаем, что у данных больных, наряду с существующими предрасполагающими факторами формирования аневризмы, возникла своеобразная реакция отторжения синтетического протеза как инородного тела.

Прогрессирование атеросклероза с окклюзией дистального русла отмечено у 44 (4,2 %) больных, в том числе у 9 (16,1 %) больных основной группы и 35 (19,7 %) пациентов контрольной группы. В целом, оценивая результаты повторных операций у больных рассматриваемой группы следует отметить, что частота осложнений была относительно небольшой. У 2-х пациентов после пластики артерий голени возник тотальный тромбоз периферических артерий конечности, что повлекло за собой развитие острой прогрессирующей ишемии и вынужденную ампутацию голени. Еще у 1 больного имело место кровотечение в зоне эндартерэктомии, что привело к необходимости перевязки артерии и ампутации конечности. Один больной (2,3 %) погиб от острой сердечной недостаточности. Хороший результат повторной реконструктивной операции (90,9 %) с сохранением функции конечности и регрессом ишемии отмечен у 40 больных.

Инфицирование трансплантата в отдаленные сроки наблюдения отмечено у 37 (3,5 %) больных, в том числе у 8 (14,3 %) больных основной и 29 (16,4 %) пациентов контрольной группы. Развитие этого осложнения преимущественно в течение первого года после операции (у 30 из 37 больных), а также зависимость его возникновения от длительности операции, наличия повторных вмешательств в раннем послеоперационном периоде свидетельствуют в пользу интраоперационного инфицирования. Умерло 10 (27,0 %) больных с тотальным инфицированием протеза, ампутация конечности произведена у 10 (27,0 %) пациентов. У остальных 17 (46,0 %) больных удалось ликвидировать инфекцию и сохранить конечность

Стенозирование зоны дистального анастомоза наблюдались у 21 (2,0 %) больного, в том числе у 6 (10,7 %) больных основной и 15 (8,5 %) пациентов контрольной группы. Возникновение данных осложнений мы связываем с гиперплазией неоинтимы и техническими погрешностями в формировании анастомоза. В целом, оценивая результаты повторных реконструктивных операций у больных со стенозами необходимо отметить, что практически у всех больных (20 или 95,2 %) удалось добиться положительного исхода операции с регрессом ишемии конечности. Ампутация выполнена у одного больного с тромбозом реконструированного сегмента и прогрессирующей ишемией конечности. Летальных исходов в данной группе больных не отмечено.

В целом, оценивая результаты 233 повторных реконструктивных операций по поводу поздних осложнений реваскуляризации нижних конечностей в аорто - бедренном сегменте следует сказать, что у 186 (79,8 %) больных удалось восстановить кровообращение и добиться регресса ишемии (рис. 2).

8,2%

□ Удовлетаорительньй результат И Ампутация И Умерло

Рис. 2 Результаты повторных реконструктивных вмешательств по поводу поздних специфических осложнений реваскуляризации в аорто-бедренном сегменте.

Проведенные исследования по изучению результатов первичных реконструктивных вмешательств в аорто-бедренном сегменте показали, что в целом в 351 случаях (33,1 %) потребовалось повторное вмешательство на реваскуляризированном сегменте в связи с осложнениями, возникшими в раннем и позднем послеоперационном периодах.

Повторные оперативные вмешательства в ранние сроки после аорто-бедренной реваскуляризации осуществлены в 118 эпизодах (11,1 %). Основными причинами ранних повторных оперативных вмешательств послужили такие осложнения, как кровотечение (2,5 %), тромбоз (6,5 %), сохранение или прогрессирование ишемии нижних конечностей (2,2 %).

Проведенный анализ причинных факторов показал, что у 73,7 % больных возникновение осложнений было обусловлено техническими погрешностями или тактическими просчетами, допущенными хирургами при выполнении первичной реконструкции артерий нижних конечностей. Иными словами, таких осложнений в принципе можно и необходимо избегать. Вместе с тем обращает на себя внимание достаточно низкая (3,8 %) летальность и количество ампутаций (3,8 %) после повторных операций у этих больных.

Анализируя характер ранних осложнений аорто-бедренной реваскуляризации, послуживших причиной повторных реконструкций следует отметить, что разница в группах исследуемых больных была статистически достоверна (Р<0,05), Так осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у 45 (9,7 %) больных и у 73 (12,2 %) пациентов контрольной группы.

Что касается вида раннего послеоперационного осложнения, то статистически значимая разница отмечена только в количестве случаев сохранения или прогрессирования ишемии нижних конечностей в контрольной группе больных, где этот показатель превышал аналогичные значения в основной группе практически в два раза (2,5 % и 1,3 % соответственно, Р<0,05). Во многом это было обусловлено отсутствием коррекции нарушений дистального кровотока при многоэтажных окклюзиях аорто-подвздошно-бедренного сегмента в период оказания помощи больным с 1995 по 2003 годы.

В целом, оценивая результаты 118 повторных реконструктивных операций по поводу ранних осложнений реваскуляризации нижних конечностей в аорто-бедренном сегменте следует отметить, что в 102 (86,4 %) случаях удалось восстановить кровообращение и добиться регресса ишемии.

В отдаленные сроки наблюдения показания к выполнению повторных операций были обусловлены тромбозом восстановленных артериальных сегментов (6,4 %), формированием ложных аневризм сосудистых анастомозов (5,3 %), прогрессированием атеросклеротического поражения дистального сосудистого русла конечности (4,2 %), воспалительными осложнениями в зоне реконструкции (3,5 %), стенозом артериального соустья (2,1 %).

Частота каждого из осложнений, вызывающих необходимость выполнения повторных операций в отдаленные сроки, в определенной степени связана с уровнем первичной реконструкции артерий, с прошедшим после первичной операции интервалом времени, а также с видом пластического материала, использованного ранее для восстановления пораженного артериального сегмента.

Сравнительный анализ количества поздних специфических осложнений, послуживших причиной повторных реконструктивных вмешательств в различные периоды наблюдения показал, что отмечается статистически достоверное уменьшение количества поздних осложнений в основной группе больных (таблица 1).

Во многом это связано с проведением дооснащения региональных центров аппаратурой для проведения рентгенангиохирургической диагностики, что непосредственно повлияло на повышение эффективности и качества оказания помощи больным с атеросклеротическим поражением инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей.

Таблица 1.

Характер поздних специфических осложнений после аорто-бедренной

реваскуляризации.

Характер позднего специфического осложнения Основная группа (п=465) Контрольная группа (л=596)

Поздняя реокклюзия (тромбоз) 16 (3,4 %) 52 (8,7 %)*

Стеноз 6 (1,3%) 15 (2,6%)*

Прогрессирование атеросклероза с окклюзией дистального русла 9 (1,9%) 35 (5,9 %)*

Ложная аневризма проксимального анастомоза 2 (0,4%) 5 (0,8%)*

Ложная аневризма дистального анастомоза 15 (3,2%) 41 (6,9 %)*

Инфицирование протеза 8 (1,7%) 29 (5,9 %)*

Итого: 56 (12,0 %) 177 (29,9 %)*

*- Р <0,05

Всем пациентам перенесшим реконструктивно-восстановительные операции на аорто-бедренном сегменте в условиях специализированных отделений Псковской и Новгородской областей проводился ежегодный диспансерный мониторинг и рекомендовались реабилитационно-восстановительные мероприятия, включающие прием перорально ацетилсалициловой кислоты в дозировках 100 мг в сутки и пентоксифиллина 400 мг по 1таб х 3 раза курсами в течение 3 месяцев.

Рекомендована госпитализация 2 раза в год в общехирургические отделения районных и городских больниц, а при невозможности, в отделения специализированной помощи с целью мониторинга функционирования реконструированных отделов, проведения профилактических курсов инфузионной ангиотропной терапии и физиотерапевтического лечения. В связи с этим главными внештатными сердечно-сосудистыми хирургами данных регионов была проведена организационная работа с врачами отделений общехирургического профиля, разосланы рекомендации по лечебно-диагностической тактике у данной категории пациентов.

Основными лечебными учреждениями по проведению диспансерного наблюдения и проведения курсов ангиотропной терапии явились:

Псковская область: ГУЗ «Псковская областная больница», ГБУЗ «Псковская городская больница» г. Псков, Великолукская ЦГБ, Островская ЦРБ, Псковская ЦРБ. Новгородская область: ГОБУЗ «Новгородская областная клиническая больница», Клиника №1 и Клиника №2 Центральной городской больницы Великого Новгорода, Боровичская ЦРБ, Старорусская ЦРБ. При выявлении данной категории пациентов рекомендовалось: - выполнение УЗДС исследований реконструированных сегментов и артерий нижних конечностей в сроки 3 месяца после артериальной реконструкции и далее каждые 6 месяцев.

проведение инфузионной профилактической терапии. Схема предложенной ангиотропной терапии включает в себя раствор реополиглюкина (раствора Рингера или 0,9% №С1) - 200,0; пентоксифиллин 200мг- 10,0; эуфиллин 2,4%- 10,0; сернокислая магнезия 25%-10,0; никотиновая кислота 2,0 вводимые внутривенно курсом в течении 10 дней.

При наличии противопоказаний, аллергических реакций на данные препараты рекомендовалось внутривенное введение Актовегина (800мг в\в, №10) или Солкосерила ( 850мг в\в №10) , Вессел Дуэ Ф (600 ЛЕ в\в №14), вазапростана 60 мкг в\в № 10 (алпростана 200мкг в\в №10), также с учетом степени остаточной ишемии, противопоказаний и побочных эффектов.

В зависимости от степени хронической ишемии проведение различных сочетаний физиотерапевтического лечения: диадинамотерапия (10 минут на каждое поле, №10), магнитотерапия (10-15 мин., № 10), синусоидальные модулированные токи (ЗОмин., №10), дарсонвализация конечностей (7-10 мин., № 10), лазеротерапия (30 мин тах., № 10). Направление на контрольный осмотр с результатами УЗДС к ангиохирургу 2 раза в год, а также при выявлении осложнений восстановительной реконструкции или прогрессировали! ишемии внеочередно.

Результаты проведенных реконструктивных вмешательств при поздних осложнениях в анализируемых группах больных представлены в таблице 2 и диаграмме (рис. 3)

Как видно из таблицы 2 и рисунка 3 проведенные мероприятия по дооснащеншо областных больниц аппаратурой для рентгенангиографических исследований и внедрению данного вида диагностики в предоперационном периоде у больных с атеросклеротическим поражением аорто-бедренного

сегмента позволил получить улучшение качественных показателей. Так количество удовлетворительных результатов с сохранением конечности и регрессом ишемии в основной группе больных были достигнуты у 85, 7 % больных, что статистически достоверно отличалась от аналогичного показателя больных контрольной группы.

Таблица 2

Результаты повторных реконструктивных у больных с поздними осложнениями в зависимости от сроков наблюдения больных_

Вид операции Группы больных

Основная группа(п=61) Контрольная группа (п=177)

Хороший результат Абс % Ампутация Абс % Умерло Абс % Хороший результат Абс % Ампутация Абс % Умерло Абс %

Повторные вмешательства при поздних реокклюзиях (тромбозах) 14 87,5 % 1 6,3 % 1 6,3 % 41 74,5 % 7 12,7% 4 7,3 %

Повторные вмешательства при ложных апевризмах анастомозов 15 88,2 % 1 5,9 % 1 5,9 % 39 84,8 % 5 10,9 % 2 4,3 %

Повторные вмешательства при прогрессии-ровании атеросклероза с окклюзией дистального русла. 8 88,8 % 1 11,2% 32 91,4% 2 5,7 % 1 2,9 %

Повторные вмешательства при инфицировании сосудистых протезов . 5 62,5 % 2 25,0 % 1 12,5 % 13 44,8 % 7 24,1 % 9 31,0%

Повторные реконструктивные вмешательства, связанные со стенозирова-нием дистального аорто-бедренного анастомоза. 6 (100 %) 14 93,3 % 1 6,6%

Итого: 48 85,7 % 5 8,9 % 3 5,4 % 139 77,4 %* 22 12,4%* 16 9,0 %*

77,4%

iBäl 85.7%

0.0% 10.0% 20,0% 30,0% 40,0% 50.0% 60,0% 70.0% 80.0% 90.0%

Р < 0,05

Рис. 3 Результаты повторных реконструктивных операций у больных с поздними осложнениями в основной и контрольной группах больных.

Так количество удовлетворительных результатов с сохранением конечности и регрессом ишемии в основной группе больных были достигнуты у 85, 7 % больных, что статистически достоверно отличалась от аналогичного показателя больных контрольной группы. Количество ампутаций у больных основной группы было 8,9 % и статистически достоверно ниже (Р<0,05) аналогичного показателя больных контрольной группы (12,4 %). Показатель послеоперационной летальности у больных основной группы составил 5,4 % и был значительно ниже (Р<0,05) показателя послеоперационной летальности у больных контрольной группы (9,0 %).

ВЫВОДЫ

1. В раннем послеоперационном периоде после хирургической реваскуляризации нижних конечностей в аорто-бедренном сегменте причиной выполнения повторных реконструктивных вмешательств явились такие осложнения, как кровотечение (2,5 %), тромбоз (6,5 %), сохранение или прогрессирование ишемии нижних конечностей (2,2 %). Эти осложнения в большинстве случаев (у 87 из 118 оперированных больных или 73,7 %) возникли вследствие технических погрешностей или тактических ошибок, допущенных хирургами при выполнении первичной реконструкции артерий нижних конечностей.

2. В отдаленные сроки наблюдения показания к выполнению повторных реконструктивных операций были обусловлены тромбозом восстановленных артериальных сегментов (6,4 %), формированием ложных аневризм сосудистых анастомозов (5,3 %), прогрессированием атеросклеротического поражения дистального сосудистого русла конечности (4,2%), инфицированием сосудистых протезов (4,2 %), стенозом артериального соустья (2,1 %). Основными причинами позднего тромбоза сосудистого трансплантата в аорто-бедренном сегменте явились: прогрессирование атеросклероза сосудов нижних конечностей - 62,4

Умерло

Ампутация Хороший результат Умерло

Ампутация Хороший резульїат

5.4% В 8,9%

% случаев, гиперплазия интимы области дистального анастомоза - 16,5%, тактические и технические ошибки - 7,2 % и в 13,9 % случаев имелось сочетание причин.

3. Применение оптимальных тактических подходов и усовершенствование технических приемов при лечении больных с ранними и поздними осложнениями реваскуляризации в аорто-бедренном сегменте позволили у 86,4 % больных с ранними осложнениями и у 79,8 % больных с поздними осложнениями добиться положительного исхода операции с регрессом ишемии конечности.

4. Проведенный анализ результатов лечения больных в различные сроки наблюдения показал, что использование разработанного комплекса организационно-методических мероприятий по диспансерному мониторингу и внедрению реабилитационно-восстановительных курсов лечения у больных, перенесших реконструктивные ангиохирургические вмешательства, позволил получить статистически достоверное улучшение качественных показателей. Так количество хороших результатов с сохранением конечности и регрессом ишемии конечности у больных с поздними осложнениями возросло с 77,4 % до 85, 7 %, количество ампутаций снизилось с 12,4 % до 8,9 % и показатель послеоперационной летальности уменьшился с 9,0 до 5,4 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При проведении повторного реконструктивного вмешательства по поводу ранних и поздних осложнений реваскуляризации в аорто-бедренном сегменте целесообразно не только выявить и устранить источник осложнения, но и сохранить при этом кровоснабжение конечности, восстановленное при первичной реконструкции. Характер и объем повторной операции в каждом конкретном случае определяется исходя из причины возникшего осложнения.

При решении вопроса о возможности, целесообразности, объеме и сроках выполнения повторного оперативного вмешательства (за исключением случаев кровотечения, когда показания к повторной операции являются абсолютными) следует учитывать общее состояние больного, степень выраженности ишемии и состояние периферического артериального русла конечности.

Основным показанием к операции при поздних реокклюзиях являются ПБ-1У степень хронической ишемии (по А. В. Покровскому) и 1-Ш степень ишемии при острой реокклюзии (по В. С. Савельеву). Противопоказания к операции следует подразделять на общие и местные. К общим противопоказаниям следует относить тяжелое общее состояние, обусловленное выраженной соматической патологией (острый инфаркт миокарда, инсульт, тяжелая почечно-печеночная недостаточность, крайние формы легочной и сердечной недостаточности, интоксикация), к местным — окклюзия артерий голени, гангрена стопы с вовлечением дистальных отделов голени и выше, тромбоз аорты выше почечных артерий.

Повторное оперативное вмешательство при реокклюзии (тромбозе) шунта, сосудистого протеза или восстановленной артерии не должно

ограничиваться тромбэктомией. В каждом случае необходимо выявить и обязательно устранить причину развившегося тромбоза.

При выявлении ложных аневризм анастомозов после выполнения реконструктивной операции в аорто-бедренном сегменте хирургическая тактика должна быть активной. При отсутствии инфицирования протеза у больных с ложной аневризмой дистального анастомоза операцией выбора является резекция аневризмы с реконструкцией дистального анастомоза. При наличии ложной аневризмы проксимального анастомоза показана резекция с протезированием, а при инфицирования протеза следует удалить эксплантат и произвести экстраанатомическое шунтирование кровотока.

При выявлении инфицирования протеза повторное оперативное вмешательство должно быть выполнено в срочном порядке и включать в себя обходное шунтирование участка воспаления с удалением инфицированной части сосудистого трансплантата или эксплантата на фоне интенсивной антибактериальной терапии.

В случае тяжелого общесоматического состояния больного (выраженная сердечная, легочная или почечная недостаточность) следует также воздержаться от попыток повторной реваскуляризации конечности, даже при наличии критической ишемии.

Повторные операции по поводу ранних и поздних осложнений реваскуляризации в аорто-бедренном сегменте целесообразно выполнять в тех же лечебных учреждениях, где этим больным проводилось первичное оперативное вмешательство на сосудах.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шкурнн Ф.В. Ложная аневризма как осложнение хирургического лечения атеросклеротического поражения аорто-бедренного сегмента.// Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева, РАМН, «Сердечно-сосудистые заболевания», 2010 г., том 11, № 3. с. 89

2. Шкурнн Ф.В. Ложная аневризма дистального анастомоза как причина повторной реконструкции в аорто-бедренном сегменте/Ченцов В.И., Шкурии В.Ф.//Вестник Новгородского университета.-2011.-№ 62.-С. 91-92

3. Шкурнн Ф.В. Альтернативная методика восстановления магистрального кровотока бифуркации бедренных артерий./ Уханов А.П., Ченцов В.И., Дрик А.А.// Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева, РАМН, «Сердечно-сосудистые заболевания».- 2011., Том 12, №6 с. 125

4. Shkurin F.V. Non-standard reconstructions of the distal aorto-femoral anastomoses. /F. Shkurin, A. Ukhanov, V. Chenzcov, A. Drik// Interactive CardioVascuIar and Thoracic Surgery.-2011 Vol.l2/-May.- S154-155.

5. Шкурин Ф.В. Использование рентгеноангиохирургических вмешательств в лечении атеросклеротических поражений аорто-подвздошного сегмента/Уханов А.П., Асадуллаев Ш.М., Шкурин Ф .В.//Материалы XXVI научно-практической конференции хирургов республики Карелия. Петрозаводск 20-22 мая 2009 года.-С. 191-193.

6. Шкурин Ф.В. Повторные реконструктивные вмешательства на аорто-бедренном сегменте в результате поздних тромбозов аллотрансплантатов./ Уханов А.П., Ченцов В.И., Шкурин В.Ф.//Х1У съезд хирургов Республики Беларусь (11-12 ноября 2010 года).-Витебск.-2010.-с. 39 «Актуальные вопросы хирургии» (материалы съезда) ноябрь 2010 с. 38-39

7. Шкурин Ф.В. Тромбирование протезов как причина повторных вмешательств на аортобедренном сегменте в ранний послеоперационный период/Уханов А.П. Ченцов В .И., Шкурин В.Ф., Шкурин Ф.В/ШУ съезд хирургов республики Беларусь (11-12 ноября 2010 года).-Витебск.-2010.-с. 39

8. Шкурин Ф.В. Нестандартные реконструкции дистальных аорто-бедренных анастомозов/Уханов А.П., Ченцов В.И., Дрик A.A.// Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации.-Волгоград 25-27 мая 2011 г.-С. 128-129.

Изд. лиц. ЛР № 020815 от 21.09.98. Подписано в печать 10.04.2012. Формат 60x84 1/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 14

Отпечатано в ИПЦ НовГУ им. Ярослава Мудрого 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.