Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическое лечение и реабилитация больных облитерирующим атеросклерозом брюшной аорты, магистральных артерий таза и нижних конечностей

академия медицинских наук ссср

всесоюзный научный центр хирургии

На правах рукописи

УДК 616.137 + 616.137.86-004.085-089 ГУБКА

АЛЕКСАНДР ВИКТОРОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ БРЮШНОЙ АОРТЫ, МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ТАЗА И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА — 1990.

Работа выполнена па кафедре госпитальной хирургии^За-порожского медицинского института (ректор — л. м. и., профессор А. Д. Визир).

Научный консультант — д. м. п., профессор А. С. Никоненко.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

член-корреспондент АМН, профессор А. В. ПОКРОВСКИЙ доктор медицинских паук, профессор И. И. ЗАТЕВАХИН доктор медицинских наук Ю. В. БЕЛОВ

Ведущая организация — Харьковский институт общей н неотложной хирургии.

Защита состоится « » 199^ г. па засе-

дании Специализированного совета ( )

Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР (Москва, 119874, Абрикосовский пер., дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНЦХ АМН СССР.

Автореферат разослан » о199^? г.

Ученый секретарь доктор медицинских наук Е. Б. СВИРЩЕВСКИЙ.

- я« * т„;ол ,?ссортаций

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания относятся к группе тяжелых заболеваний, занимающих первое место в структуре заболеваемости и смертности в экономически развитых странах, в том числе и в СССР (Е. И. Чазов, Г. И. Царегородцев, 1983; В. В. Трофимов, 1982; М„ Огаи^огс!, 1981; \УЫО 1969). Отмечается также тенденция к «омоложению» атеросклероза и нередкое сочетание поражений различных сосудистых бассейнов, при этом отмечается увеличение смертности при этом заболевании (А. В. Покровский, 1988; Н. Тодоров и соавт., 1974; XV. В1аскреаг, (1981).

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей занимает третье место по локализации среди атеро-склеротических поражений сосудов и на сегодняшний день относится к еще недостаточно изученным (Н. А. Макаров, 1990; Э. П. Думпе и соавт., 1983). По данным эпидемиологических обследований, среди мужчин старше 50 лет это заболевание встречается у 11—28% (А. А. Спиридонов, 1990, К. \Vidmar, 1968).

Хронические аторосклеротические поражения терминального отдела аорты и магистральных артерий нижних конечностей характеризуются тяжелым прогрессирующим течением и нарушением кровообращения в конечности, вплоть до гангрены (А. В. Покровский, 1979). Увеличение числа болцных облитерирующим атеросклерозом, ¡неудовлетворенность результатами лечения делает ' актуальной проблему изучения течения атеросклеротического процесса в артериях нижних конечностей, состояния центральной и периферической гемодинамики в зависимости от уровня атеросклеротического поражения и ее связь с состоянием миокарда и степенью ишемии конечности. Актуальной является также разработка и внедрение в клиническую практику новых методов оперативного лечения и консервативной терапии.

Сложность выбора способа лечения аорто-подвздошных и бедренно-подколенно-берцовых поражений обусловлена чрезвычайным их многообразием, распространенностью поражения, наличием сопутствующих заболеваний, пожилым и старческим возрастом, которые в основном и определяют

риск оперативного лечения и являются ведущими в отношении жизни больного (Б. В. Петровский и соавт., 1985; И. А. Беличенко и соавт., 1977; Molone ef al., 1977). Однако даже реконструктивная операция не спасает больного от прогрессирования атеросклероза в области реконструкции или других отделов артериальной системы и возникновения вновь явлений ишемии у 25% больных в отдаленном послеоперационном периоде (А. В. Покровский и соавт., 1977; П. Балас, Е. Бастоунис, 1990; France, Gall, 1978; Д. Charlesworth, 1990).

Отмечено также, что в течение пятилетнего периода после операции от 2,5% до 30% больных умирает от сердечной недостаточности, связанной с прогрессированием атеросклероза коронарных артерий, и теми нарушениями центральной гемодинамики, которые имеются до операции или возникают после нее, но не выявляются и не учитываются в ведении как раннего, так и отдаленного послеоперационного периода.

До настоящего времени четко не определены показания к тому или иному методу реконструкции в зависимости от общего состояния и степени поражения сосудов, не определено место в реконструктивной сосудистой хирургии малотравматических методов экстраанатомических шунтирований, профундопластики, интраоперационной баллонной дилата-ции в сочетании с реконструктивными операциями.

В литературе нет четкого отражения вопроса о течении атеросклероза артерии нижних конечностей в зависимости от возраста, липидного обмена и типа гиперлипидемии, сопутствующих заболевании и влияния комплексной консервативной терапии па течение атеросклероза в артериях нижних конечностей в отдаленном послеоперационном периоде. Недостаточно четко разработаны реабилитационные мероприятия, направленные на улучшение результатов хирургического лечения.

Цель исследования: На основании изучения особенностей течения атеросклероза артерий нижних конечностей, результатов исследования центральной и периферической гемодинамики, анализа исходов оперативного лечения в совокупности с консервативной терапией разработать комплексную программу хирургического лечения и медикаментозной реабилитации больных аорто-подвздошными и бедренно-под-коленно-берцовыми окклюзиями.

Задачи исследования:

1. Изучить течение атеросклеротического процесса г артериях нижних конечностей, выделить типы течения этого процесса, клинические особенности его прогрессирования,

разработать диагностические критерии типа течения атеросклероза артерий нижних конечностей.

2. Изучить состояние центральной гемодинамики у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

3. Изучить периферическую гемодинамику и состояние микроциркуляции у больных аорто-подвздошными и бедреп-но-подколенно-берцовыми поражениями для определения выбора метода оперативного лечения и прогнозирования результатов операции.

4. Разработать дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения облитерирующего атеросклероза брюшной аорты, магистральных артерий таза и нижних конечностей.

5. Разработать технику интраоперационной баллонной дилатации в сочетании с реконструктивными операциями в аорто-подвздошном и бедренно-подколенно-берцовом сегментах, разработать технические аспекты других малотравматичных вмешательств — профундопластики и перекрестного бедренно-бедрепного шунтирования.

6. Разработать схему комплексной послеоперационной медикаментозной терапии и систему реабилитационных мероприятий и изучить ее влияние на отдаленные результаты оперативного лечения.

7. Изучить результаты оперативного лечения больных облитерирующим атеросклерозом брюшной аорты, магистральных артерий таза и нижних конечностей в зависимости от метода операции, типа течения атеросклеротического процесса в артериях нижних конечностей.

Научная новизна: Впервые на основании изучения липид-ного обмена, клинической картины, особенностей течения атеросклероза выделено и обосновано три типа течения атеросклеротического поражения брюшной аорты, магистральных артерий таза и нижних конечностей. Это позволило разработать дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения. Выявлены биохимические критерии типа течения облитерирующего атеросклероза на уровне липидного и энергетического обменов. Впервые разработаны методы перекрестного бедренно-бедренного шунтирования у больных с двусторонними поражениями аортоподвздошных и бедренно-подколенных сегментов с применением иптраопе-рационной баллонной дилатации «донорской» подвздошной артерии и реконструкций глубоких артерий с обеих сторон. Предложена новая классификация атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей. Разработаны технические аспекты сочетания интраоперационной дилатации с

реконструктивными операциями у больных распространенными формами атеросклеротического поражения артерий. Разработаны технические аспекты выполнения профундо-пластики и перекрестного бедренно-бедренного шунтирования и их сочетания с интраоперационной дилатацией баллонным катетером. Разработан комплекс методов дооперационных и интраоперационных исследований, позволяющих прогнозировать результат реконструктивной операции на артериях при облитерирующем атеросклерозе. Разработан комплекс медикаментозной терапии и доказана целесообразность его назначения у больных, перенесших реконструктивные операции на брюшной аорте, магистральных артериях таза и нижних конечностей. Изучены отдаленные результаты хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом брюшной аорты, магистральных артерий таза и нижних конечностей в зависимости от типа течения атеросклеротического процесса.

Практическая значимость: На основании выявленных типов течения атеросклеротического процесса в артериях нижних конечностей конкретизированы показания к выбору метода реконструкции с учетом применения малотравматич-пых реконструктивных операций и стандартных реконструкций. Разработаны конкретные показания к применению различных видов малотравматичных операций перекрестному бедренно-бедренному шунтированию, профундопластике, инт-раоперационной дилатации в сочетании с реконструктивными операциями.

Для отбора больных па операцию предлагается классификация атеросклеротических поражений брюшной аорты, магистральных артерий таза и нижних конечностей.

Разработаны модификации интраоперационной дилатации в сочетании с реконструктивными операциями при соче-танных атеросклеротических поражениях, что позволяет расширить показания к восстановительным операциям у больных пожилого и старческого возраста, больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями без увеличения объема операции и увеличения ее риска.

Разработаны технические аспекты выполнения расши- ' репных профундопластик в сочетании с интраоперационной дилатацией и техника выполнения перекрестного бедренно-бедренного шунтирования при распространенных формах атеросклеротического поражения.

Даны рекомендации по прогнозированию результатов реконструктивных операций и профилактике различных осложнений.

В работе описан оригинальный шприц для дилатации

б

артерии и методика контроля за прохождением днлатацион-пого катетера и ходом дилатации.

Разработана схема комплексной консервативной терапии и схема ее применения с учетом состояния липидного обмена и типа гиперлипидемии, состояния центральной и периферической гемодинамики, сопутствующих заболевании, а также схема реабилитационных мероприятий, позволяющих улучшить отдаленные результаты реконструктивных операций при атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей.

Внедрение полученных результатов: Разработанные методы хирургического, медикаментозного лечения и реабилитационных мероприятий используются в отделении сердечно-сосудистой хирургии Запорожской областной клинической больницы, отделении хирургии сосудов Киевского научно-исследовательского института клинической и экспериментальной хирургии, отделении хирургии сосудов Харьковского института общей и неотложной хирургии, отделении хирургии сосудов, г. Рязань. По материалам диссертации совместно с Киевским НИИ клинической п экспериментальной хирургии выпущепо информационное письмо «Перекрестное бедрепно-бедренпое шунтирование в лечении односторонних йтеросклеротических аорто-бедренных окклюзии» по Министерству здравоохранения УССР 1988 г. Материалы диссертации включены в лекционный курс для студентов на кафедре госпитальной хирургии Запорожского медицинского института.

Апробация работы: Результаты работы доложены и обсуждены: 1) на Всесоюзной конференции по сердечно-сосудистой хирургии в г. Москве в 1985 г.; 2) на Всесоюзной конференции по сосудистой хирургии в г. Рязани, 1987 г.; 3) на Всесоюзном симпозиуме с международным участием в г. Ереване, 1987 г.; 4) па XVI съезде хирургов УССР в г. Одессе, 1988 г.; 5) па Всесоюзной конференции по сосудистой хирургии в г. Ростов-на-Дону, 1989 г.; 6) на Всесоюзной конференции с международным участием по сосудистой хирургии в г. Ярославле, 1990 г.; 7) на заседаниях научного хирургического общества Запорожской области в 1986, 1987, 1988 гг.; 8) на научно-практической конференции по хирургии ВНЦХ АМН СССР и врачей Запорожской области в г. Запорожье, 1988 г.; 9) на межкафедральном заседании в 1990 году в Запорожском медицинском институте.

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 2g научных работ в центральных медицинских журналах, сборниках, трудах съездов и конференций, выпущено ин-

формационное письмо по Министерству здравоохранения УССР.

Объем работы: Диссертация изложена на страни-

цах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследовании, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 36 таблиц и 36 рисунков. Список литературы включает 592 источника, из них 331 отечественный и 263 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методы ^исследования

В основу работы положены наблюдения за 701 больным с атеросклеротическими окклюзиямн н стенозами в аорто-подвздошном и бедренно-подколенно-берцовом сегментах, которым в период с 1983 по 1989 год выполнены различные оперативные вмешательства. Мужчин было 637 человек, женщин — 28. Средний возраст больных — 54,3±6 лет. С аорто-подвздошными атеросклеротическими поражениями было 84 человека, бедренно-подколенпо-берцовыми поражениями — 368 больных и сочетанными поражениями аорто-подвздошного и бедренно-подколенно-берцового сегментов одной или обеих нижних конечностей было 249 больных. 500 больных (71,3%) составили лица трудоспособного возраста. Длительность заболевания от нескольких месяцев до 5 лет была у 598 больных (85,3%).

Основным клиническим синдромом у больных с облите-рирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей была ишемия, которая классифицировалась по А. В. Покровскому (1979). У 21 больного (3%) была IIA степень ишемии, у 117 (25,2%) — IIB, у 240 больных (34,3%) — III степень, у 205 больных (29,3%) — IV степень и острая степень ишемии конечности — у 58 больных (8,3%). Сопутствующие заболевания, как основной и ведущий фактор, определяющий риск операции и продолжительность жизни больного, были у 567 больных (80,9%). Наиболее часто была ишемическая болезнь сердца — 378 больных (53,9%), гипертоническая болезнь — у 82 (11,7%), атеросклероз сосудов головного мозга — у 74 (10,5%), сахарный диабет — у 25 (3,5%), язвбнная болезнь желудка и 12-перстной кишки — у 37 (3,5%) и прочие заболевания — 62 больных (8,8%).

'ß

Все больные оперированы, при этой у 127 больных выполнены стандартные аорто-бедрспныс реконструкции, у 73 — стандартные бедренно-подколенно-берцовые реконструкции и у 97 — поясничная симпатэктомия. Все остальные вмешательства отнесены к группе малотравматичных операций. Из них у 166 больных выполнена интраоперацион-пая дилатация в сочетании с реконструктивными операциями при поражении аорто-подвздошного сегмента и сочетан-пых поражениях, у 33 — перекрестное бедренное шунтирование, у 77 — интраоперационная дилатация в сочетании с реконструктивными операциями при поражении бедренно-иодколенпо-берцевого сегмента и у 128 больных — пластика глубокой артерии бедра.

Более пожилой возраст и большая частота сопутствующих заболеваний была в группе больных, которым выполнены малотравматичные вмешательства, чем в группе больных со стандартными реконструкциями (таблица 1).

Во всех группах операций ишемия конечности была примерно одинаковой и у большинства из них (503 человека—■ 71,7%) восстановление кровообращения в конечности явилось альтернативой ампутации конечности.

Для решения поставленных задач все больные до операции, во время ее проведения, после операции в раннем и отдаленном периодах были подвергнуты тщательному клиническому обследованию, исследованию липидного обмена с определением типа гиперлипидемии, исследованию свертывающей и противосвертывающен системы крови. Для определения состояния центральной и периферической гемодинамики были использованы различные инструментальные методы: реовазография, реоплетизмография, ультразвуковое исследование сосудов, электротермометрия, [капилляроскопия, окклюзиоппая плетизмография, ангиография, радиокардиография и исследования кровотока с Хе133. Во время операции проводилась электромагнитная флоуметрия и элек-троманометрия. Данные исследований обработаны методом математической статистики и считались достоверными при Р^0,05.

Э

Таблица 1.

Средний возраст, сопутствующие заболевания и степень ишемии оперированных больных (в скобках %)

Метод^; оперативного К-во Средний возраст Сопутст- Степень ишемии

лечения б-х заболев. ПА ПБ iii iv О. И.

Стандартные реконструкции

1. Аорто^бедренные рек'он- 1 струкции 127 50±2 85 (66,9) 6 (4,7) 32 (25,2) 51 (40,2) 35 (27,6) 3 (2,3)

21 Бедренно-подколенные реконструкции 73 54±5 53 (72,6) 1 (Ь4) 11 (15.1) 18 (27,4) 20 (31,0) 23 (31,5)

Малотравматичные вмешательства

3. Интраоперационная дилатация + реконструкция в аорто-бедр. с-те 166 58±3 127 (76,5) 3 (1,8) 50 (30,1) 64 (38,6) 38 (22,9) 11 (6,6)

4. Интраоперационная дилатация 4- реконстр. ; бедренно-подк. с-та 77 56±4 63 (81,8) 3 (3,9) 18 (23,5) 20 (25,9) 20 (25,9) 16 (20,8)

5. Перекрестное бедренно-бедренное шунтирование 33 59 ±4 31 (93,9) — 9 (27,3) 11 (33,3) 13 (39,4) —

6, Пластика глубокий артерии бедра 128 60±5 112 (87,5) 3 (2,3) 32 (25,1) 42 (32,8) 46 (35,9) 5 (3,9)

7. Поясничная симпат-эктомня 97 52 ±6 61 (71,1) 5 (5,1) 20 (20,6) 41 (42,2) 31 (31,9) —

Результаты собственных исследований

На основании изучения результатов хирургического лечения 701 больного с атеросклеротическими поражениями брюшной аорты п магистральных артерий нижних конечностей нами уточнены п детализированы показания к реконструктивным операциям и поясничной симпатэктомии с учетом применения малотравматичных вмешательств в зависимости от особенностей течения атеросклеротического процесса, клинических проявлений, изменений центральной и периферической гемодинамики и сопутствующих заболеваний.

Для определения выбора метода оперативного лечения, прогнозирования его результатов у 353 больных изучили состояние липндного обмена и тип гиперлипидемии (по Фред-риксону).

При определении типа гиперлипидемии в зависимости от возраста (таблица 2) оказалось, что наиболее атерогенные типы гиперлипидемии (II А-Б, III) выявлены у 178 больных

Таблица 2

Распределение типов гиперлипидемии у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в зависимости от возраста

Тип гипер- 30—39 40—49 50—59 ВО—69 70 и б0Лее R,„rn

липмдемин лет лет лет лет лет

I 2 1 3 — — 6 (1,7%)

ПА 4 21 28 11 2 66 (18,7%)

ПБ 3 32 33 12 3 83 (23,5%)

III — 3 13 7 6 29 (8,2%)

IV — <10 57 42 7 116 (32,9%)

V 1 2 3 8 .1 15 (4,3%)

Нормоли- 5 7 18 6 2 38 (10,7%)

пидемия

(50,4%) и встречаются они чаще в возрасте 40—59 лет — 130 больных (73,0%). IV тип гиперлипидемии был у 116 '.больных и чаще в возрасте 50—69 лет — 99 больных (85,3%). Нормолипидемия,-1 и V типы были у 53 больных (15,8%), без четкой зависимости от возраста. Полученные данные важны для оценки течения атеросклеротического процесса у больных облитерирующим атеросклерозом артерий :шжних конечностей. При изучении результатов оперативного течения в зависимости от типа гиперлипидемии оказалось, по в возрасте 30—49 лет у 70% больных со II А-Б типом ги-герлипидемии наступила прогрессирование атеросклероза с развитием окклюзии периферических сосудов, реокклюзии в. месте дилатации, эндартерэктомии или появлением клиники

ишемической болезни сердца. С увеличением возраста у больных со II типом гиперлипидемии прогрессирование ате-росклеротического процесса было менее бурное — всего лишь у 20,5% больных. У больных с III типом гиперлипидемии прогрессирование атеросклероза наступило у 64,7 и/о чэольных, без четкой зависимости от возраста. При IV типе это отмечено у 26,7% больных одинаково во всех возрастных «группах. У больных из группы «нормолипидемия», I и V типы, прогрессирование заболевания отмечено у 21,0% больных.

Учитывая наличие сопутствующих заболеваний (ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, сахарного диабета), которые влияют на прогрессирование облитериру-ющего атеросклероза артерий нижних конечностей и, связывая эти данные с типом гиперлипидемии, состоянием липид-ного обмена, выделено три типа течения атеросклероза брюшной аорты и магистральных артерий таза и нижних конечностей:

I тип — быстропрогрессирующий — (42,5%) больных. К этому типу относим больных со II А-Б типом гиперлипидемии в возрастной группе 30—59 лет, возрастной группе старше 60 лет с сопутствующим сахарным диабетом, гипертонической болезнью, больных с III типом гиперлипидемии всех возрастных групп; !

II тип — медленно прогрессирующий — (28,0%) больных. К нему относятся больные со II А-Б типом гиперлипидемии старше 60 лет без сопутствующего сахарного диабета и гипертонической болезни, ожирения, а также больные с IV типом гиперлипидемии с перечисленными выше сопутствующими заболеваниями, при нормолипидемии со снижением количества фосфолипидов до 0,85=^0,09 ммоль/л;

III тип — стабильный — (29,5%) больных. К этому типу относим больных с I, IV и V типами гиперлипидемии, нормо-липидемией всех возрастных групп без сопутствующих заболеваний.

При изучении липидного обмена в зависимости от типа течения атеросклеротического процесса в артериях нижних конечностей оказалось, что имеются статистически достоверные отличия в содержании липопротеидов низкой и очень низкой плотности, холестерина, триглицеридов, свободных жирных кислот, фосфолипидов и малонового диальдегида между быстро прогрессирующим, медленно прогрессирующим и стабильным типами (таблица 3).

Таблица 3

Состояние липидного обмена у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в зависимости

от типа течения

Показатели БыЪТро прогрессирующий тип П= 151 Медленно прогрессирующий тип П = 98 Стабильный тип П= 104

Лнпопротендь! низкой и очень 8,25 ±0,42 0,54 + 0,38 Р, <0,001 5,46+0,18 Р2 <0,001

низком плотности (Г/л)

Холестерин (ммоль/л) 8,22+0,34 6,42±0,25 Р,<0,01 5,17±0,15 Р2<0,01

Тр иглицериды (ммоль/л) 1,45 ±1,0,03 1,62+0,09 Р1<0,05 1,76+0,03 Р2>0,05

Свободные жирные кислоты (ммоль/л) 7,34+0,21 6,21 ±0,17 Р!<0,01 5,91 ±0,12 Р2>0,05

Фосфолппиды (ммоль/л) 0,85 + 0,09 1,26 + 0,07 Р, <0,01 1,32 + 0,2 Р2>0,05

Мал'оновын дн- эльдегпд (ммоль/л) 1,01+0,08 0,75 ±0,03 Р1<0,01 0,61 ±0,02 Р2<0,01

Р[ — рассчитано по отношению к больным с быстро прогрессирующим типом.

Р2 — рассчитано по отношению к больным с медленно прогрессирующим типом.

При изучении содержания метаболитов углеводно-энергетического обмена и АТФ у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей отмечено статистически достоверное различие в сыворотке и эритроцитах между быстро прогрессирующим и медленно прогрессирующим типами. Статистически достоверная разница этих показателей между медленно прогрессирующим и стабильным типами имеется не всегда, что объясняется тем, что они отличаются иногда только по наличию сопутствующей патологии (таблица 4).

Таблица 4

Содержание метаболитов углеводно-энергетического обмена и АТФ у больных облитерирующим атеросклерозом в зависимости от типа течения

Показатели (в ммоль/л) Объект исслед. Быстро прогрессирую-* щин тип п=151 Медленно прогрессирующий тип п = 98 Р] Стабильный тип-п= 104 Р2

Глюкоза С . '3,423±0,02 < 0,001 4,012 + 0,03 < 0,001 4,425+0,04

Э 1,125±0,04 < 0,01 1,328 + 0,02 > 0,05 1,427+0,09

Диоксиацегон- С 0,087±0,004 >0,05 0,102 + 0,001 > 0,05 0,136 + 0,02

фоСфат э 0,099+0,002 < 0,001 0,112 + 0,03 >0,05 0,232 ±0,03

Альфа-глицерофосфат с 0,106 + 0,013 < 0,01 0,165 + 0,023 > 0,05 0,187+0,021

э 0,207+0,021 < 0,001 0,294±0,009 < 0,05 0,385±0,03

Пируват с 0,314 + 0,02; .< 0,001 i 0,212+0,03 > 0,05 0,85+0,08

э 0,015+0,003 < 0,01 0,081+0,005 > 0,05 0,096+0,003

Лактат с 2,815±0,12р < 0,001 2,252+0,56 > 0,05 2,156+0,085

э 3,126+0,115 < 0,01 2,724 ±0,105 <0,05 2,410 + 0,096

Малат с 0,162±0,022 < 0,01 0,265+0,032 <0,01 0,316 +0,015

э Q,235+0,0.14 < 0,01 0,302 ±0,021 <0,05 0,357+0,017

АТФ 0,46 ±0,03 < 0,001 0,62 + 0,01 < 0,01 0.68+0.02

Pi Р2

— рассчитано по отношению к больным с быстро прогрессирующим типом течения.

— рассчитано по отношению к больным с медленно прогрессирующим типом течения.

Таким образом, данные изучения липидного обмена, углеводно-энергетического обмена говорят о том, что имеются статистически достоверные отличия показателей в зависимости от типа течения атеросклеротнческого процесса в артериях нижних конечностей и определение количества липопро-теидов низкой и очень низкой плотности, холестерина, мало-;нового диальдегида, а также лактата, малата и АТФ может явиться диагностическим критерием типа течения атеросклеротнческого процесса, а также его тяжести.

По количеству сопутствующих заболеваний, способствующих прогрессированию атеросклеротнческого процесса, тоже имеется достоверное различие между быстро прогрессирующим, медленно прогрессирующим и стабильным типами (таблица 5).

Таблица 5

Сопутствующие заболевания у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в зависимости

от типа течения

Сопутствующие заболевания Сахарный циабет_

Гипертоническая болезнь

Быстро прогрессирующий тип п= 151

"""15 (8,8±0,3%)

Медленно прогрессирующий тип п = £

64 (42,3±3,4 %)

7 (7,1 ±0,2%)

Р<0,001__

"Ю (10,2%) Р <0,001

Стабильный тип п= 104

Ишемиче-ская болезнь :ердца

58 (38,4 ±2,8%)

51 (62,0 ±3,5%)

81 2,3)

(74,3;

Из таблицы видно, что у больных с быстро прогрессирующим типом течения более часто встречается сахарный диабет, гипертоническая болезнь, т. е. те заболевания, которые являются неблагоприятными в отношении прогрессировать атеросклероза и прогноза этого заболевания. Ишемическая болезнь сердца более часто встречается у больных с медленно-прогрессирующим и стабильным типами течения, что объясняется более пожилым возрастом этих групп больных, но прогрессировали« этого заболевания и его появление встречается чаще у больных с быстро прогрессирующим типом течения атеросклероза. Так, из 93 больных этого типа, которые первоначально не имели ишемической болезни сердца, к 5-му году наблюдения она возникла у 75 больных (80,6%), что подтвердилось данными ЭК>Г и пробами с нагрузкой, по

сравнению с 28 (59,5%) при медленно прогрессирующем типе и 13 (46,4%) больных — при стабильном типе.

Результаты хирургического лечения больных в зависимости от типа течения атеросклеротического процесса в артериях нижних конечностей также показывает, что у больных с быстро прогрессирующим типом течения рецидив заболевания возникает у 45,6% больных, у больных с медленно прогрессирующим типом — у 26,5% и у больных со стабильным типом — у 16,3%. Выделение типов течения атеросклероза артерий нижних конечностей явилось важной предпосылкой в выборе метода оперативного лечения и прогнозирования его отдаленных результатов, выборе консервативной тераппц в отдаленном послеоперационном периоде.

Учитывая, что быстропрогрессирующий тип течения .встречается чаще у лиц молодого возраста, им показаны реконструктивные операции в полном объеме (стандартные), чтобы полностью обойти пораженный участок артерии и восстановить кровообращение по сосудам, не подвергшимся атеро-склеротическому поражению. Восстановление кровообращения с помощью эндартерэктомии или дилатации у таких больных (у 41,0% больных после вмешательств в аорто-бед-ренном сегменте против 35,5% после стандартных реконструкций) приводит к реокклюзии сосудов в течение пятилетнего периода наблюдения.

При медленно прогрессирующем и стабильном типах течения у лиц до 60 лет могут выполняться стандартные аорто-бедренны'е и бедренно-подколенные реконструкции. Однако учитывая медленный характер прогрессирования атеросклероза, особенно у лиц старше 60 лет, больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, когда нельзя применить стандартные реконструкции, операциями выбора являются малотравматичные вмешательства: эндоваскулярная балон-ная дилатация как в самостоятельном виде, так и в сочетании с реконструктивными операциями, профундопластика, экстраанатомические шунтирования, тромбэктомия с дилата-цией стенозированного сегмента, явившегося причиной тромбоза.

В работе использовали предложенную нами классификацию атеросклеротических поражений брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей, в которой для отбора больных на операцию выделено 5 типов атеросклеротических поражений (таблица 6).

• ~ Таблица 6

Типы атеросклеротического поражения в аорто-подвздошном и бедренно-подколенно-берцовом сегментах

Тип поражения Артериальный ссгмет' Количество б-х

I Ограниченные поражеппя аорто-под-вздошп'ого сегмента 24 (3,4%)

II Ограниченные поражения бедренно-подколенно-берцового сегмента ] 54 (22,0%)

III Распространенные поражения аорто. подвздошного сегмента 60 (8,6%)

IV Распространенные поражения бедренно-подколенно-берцового сегмента 214 (30,5%)

V Сочстанные поражения аорто-подвздо-шного и бедреино-подколенно-берцового 'сегментов одной или обеих нижних конечностей 249 (35,5%)

Всего: 701 (100%)

Распределение больных на 5 типов атеросклеротического поражения показало, что ограниченные поражения в аорто-подвздошном и бедренно- подколенно-берцовом сегментах встречаются у 25,4% больных и в большинстве случаев не вызывают тяжелой ишемии конечности — лишь у 50,0% больных была III и IV степень ишемии, когда не перекрываются устья важных коллатералей (37 больных — 20.8%). Распространенные поражения в пределах одного или нескольких артериальных сегментов встречаются значительно чаще — у 74,6% больных и в большинстве случаев вызывают тяжелую ишемию конечности — 379 больных (72,4%).

Выделение типов атеросклеротического поражения позволяет дифференцированно, с учетом клинических и биохимических данных, данных изучения центральной и периферической гемодинамики, а также типа течения атеросклеротического процесса и сопуствующих заболеваний ставить показания к операции и выбрать оптимальный вариант реконструкции.

Для определения возможностей выполнения реконструктивных операций прогнозирования ее результатов, а также влияния изменений центральной гемодинамики на периферическое кровообращение, проведено изучение центральной гемодинамики у 485 больных. Она изучалась с помощью тетрапо-лярной реокардиографии и радиокардиографии, с выделением 3 типов кровообращения — нормокннетического, гиперкинетического и гипокинетического (И. К. Шхвацабая, 1975) (таблица 7).

ТАБЛИЦА 7

Показатели центральной гемодинамики у больных облитерирующнм атеросклерозом артерий

нижних конечностей

Тип кровообращения САД (мм. рт. ст.) УИ (мл/м2) СИ (л/мин/м2) ОПС (дн. см. с.-5) Уи (мл/сек.)

Нормакинетическнн п = 228 96,35 ±2,68 42,06 ±1,93 3,32±0,10 1519,6±52,78 198,29+7,3

Гиперкинетическнй п= 105 104,88 + 3,69 Р,>0,05 56,60+3,55 Р,<0,001 4,74+0,12 Р,<0,001 1136,19 + 97,75 Р1<0,001 251,96+7,16 Р1<0,001

Гипокинетический п = 152 90,88 ±1,32 Р2>0,05 27,86+1,02 Р2<0,001 1,81+0,07 Р2<0,001 2638,16+106,2 Р2<0,001 165,72±5,87 Р2<0,001

Р1 — рассчитано по отношению к группе больных с иормокинетнческим типом кровообращения. Р2 — рас£читано по отношению к группе больных с иормокинетнческим типом кровообращения.

Для нормокинетического типа кровообращения характерны колебания ударного индекса (УИ) от 34,4 до 57,9 мл/м, сердечного выброса (СИ) от 3,0 до 4,6 л/мин/м2, скорости выброса (Уи) от 210,8 до 286,5 мл/сек и Общее периферическое сопротивление (ОПС) от 982,1 до 1421,3 дн. см. с5. Этот тип кровообращения был у 228 больных (47,0%).

Гиперкинетический тип кровообращения характеризуется высоким ударным индексом и сердечным выбросом, высокой скоростью выброса и относительно низким общим периферическим сопротивлением — 105 больных (21,6%).

Гипокинетический тип кровообращения характеризуется низким ударным и сердечным индексом, низкой скоростью выброса и значительным повышением общего периферического сопротивления. Такие изменения кровообращения выявлены нами у 152 больных (31,4%).

Прогностически более неблагоприятный для течения об-литерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей и нарастания ишемии конечности является гипокинетический тип кровообращения, так как за счет увеличения ОПС и уменьшения УИ, СИ п VH, уменьшается кровообращение в тканях конечности. Так, из 152 больных, с гипокинетическим типом кровообращения 137 (90,1%) имели III и IV степень ишемии, хотя распространенное поражение артерий нижних конечностей было только у 98 больных (64,4%). Коэффициент корреляции между показателями центральной и периферической гемодинамики колеблется от +0,2 до +0,5 при II степени ишемии, от +0,62 до ;+0,72 — при III степени ишемии и от +0,72 до +0,85 — при IV степени ишемии конечности. Полученные данные позволяют думать, что нарастание ОПС и коронарный атеросклероз приводят к ослаблению сократительной способности миокарда и соответственно к увеличению работы сердца, которая выражается вначале компенсаторной гипертрофией, а в дальнейшем' развитием недостаточности. Можно сказать, что наличие атеросклероза артерий нижних конечностей является фактором риска развития сердечной недостаточности. У больных с гипокинетическим типом кровообращения прогностически неблагоприятным является снижение сердечного индекса (СИ) ниже 1,8±0,3 л/ мин/м2, ударного индекса (УИ) ниже 30,5±6,3 мл/м2, скорости выброса (Vh) ниже 170,6±5,2 мл/сек. Это подтверждается тем, что из больных с такими показателями у 68% в послеоперационном периоде развились проявления острой сердечной недостаточности.

Таким образом, современные методы диагностики позволяют определить характер и объем поражения, состояние насосной и сократительной функций миокарда, оценить состояние коронарного кровообращения, уточнить показания и противопоказания к выполнению различных реконструктивных операций, наметить план проведения предоперационной подготовки и проведения реабилитационных мероприятий в отдаленном периоде.

Анализ функциональных методов исследования кровообращения в нижних конечностях указывает, что с нарастанием степени ишемии показатели их ухудшаются. Нам было важно выявить, какие из показателей являются прогностически благоприятными для выполнения реконструктивных операций? При III и IV степени ишемии отсутствие улучшения по-

казателей реограммы и реоплетизмограммы после дачи нитроглицерина говорит о плохих прогностических возможностях реконструктивной операции. Так, у 154 больных (31,7%) получены такие данные, что говорит о слабой компенсаторной возможности кровообращения между бедром и голенью, что в дальнейшем и подтвердилось после выполненных операций. Так, у 21 больного выполнены ампутации в раннем послеоперационном периоде и у 78 больных кровообращение в отдаленном послеоперационном периоде не улучшилось или выполнены ампутации конечности.

Анализ ультразвуковых исследований показал, что при плече-лодыжечном индексе выше 0,6 имеются анатомические возможности восстановления магистрального кровотока. Уменьшение индекса до 0,3—0,5 указывает на функциональные возможности коллатерального кровообращения и хороши-з возможности для выполнения реконструктивной операции. У больных с индексом ниже 0,2 имеется тяжелое, атеросклероти-ческое поражение артерий нижних конечностей и возможности оперативного лечения ограничены. Выполнение профун-допластики или аорто-профундального шунтирования дает сомнительные результаты. Из 24 больных с таким плече-ло-дыжечным индексом у 17 больных (70,8%) получены неудовлетворительные результаты.

Таким образом, проведенные исследования позволили выявить у каждого больного тип течения атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей, тип атеросклеротического поражения, нарушения центральной и периферической гемодинамики, прогнозировать результаты операции н подобрать оптимальный вариант реконструкции с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, риска операции и возможной социальной активности.

В связи с симптоматическим характером любой реконструктивной операции при атеросклерозе, высоким риском расширенных стандартных реконструкций выбор метода операции должен быть строго дифференцирован. В связи с этим, мы широко используем малотравматичные реконструкции, которые, не ухудшая качества восстановления кровообращения в конечности, позволяют уменьшить травматичность, расширить показания к применению реконструктивных операций у больных распространенными формами атеросклероза и больных с высоким риском операции.

Показанием к реконструктивным операциям при облите-рирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей является наличие ишемии ПБ—IV степени, когда развивается реальная угроза развития гангрены и ампутации конечности. Показанием к стандартным аорто-бедренным реконструкциям является наличие такой ишемии у больных до 60 лет с быс-

тро прогрессирующим типом течения атеросклероза и I, III и V типами атеросклеротического поражения.

Малотравматичные вмешательства — прекрасное бедрен-но-бедренное шунтирование и интраоперационная дилатация в сочетании с реконструктивными операциями для уменьшения объема, длительности и травматичности, показаны больным с медленно прогрессирующим и стабильным типами течения, больным с гипокинетическим типом кровообращения, больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями любого возраста и у больных старше 60 лет с быстро прогрессирующим типом течения, при II и IV типах атеросклеротического поражения.

Стандартные бедренно-подколенно-берцовые реконструкции показаны больным со IIB—IV степенью ишемии в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний, со всеми типами течения атеросклероза.

Малотравматичные вмешательства — профундопластикз или ее сочетание с интраоперационной баллонной дилатацией, тромбэктомия с интраоперационной ди л атацией сте-нозированного сегмента, показаны больным старше 60 лет с медленно прогресирующим и стабильным типами течения атеросклероза. Они показаны также у больных моложе 60 лет с гипокинетическим типом центральной гемодинамики и другими тяжелыми сопутствующими заболеваниями прч всех типах поражения и течения атеросклероза.

Показанием к поясничной симпатэктомии является наличие окклюзии артерий голени, распространенные поражения аорто-подвздошного и бедренно-подколенно-берцового сегментов при всех степенях ишемии, когда нет анатомических возможностей выполнения реконструктивной операции Она также показана при ПА степени ишемии у больных с бедренно-подколенными окклюзиями, как первый этап в системе лечебных и реабилитационных мероприятий, где снятие спазма обеспечивает значительное и стойкое улучшение кровообращения в конечности.

Хирургическое лечение поражений брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей с применением стандартных методик в настоящее время является хорошо разработанными разделами сосудистой хирургии, и они достаточно подробно описаны в журналах и руководствах по сосудистой хирургии.

При выполнении перекрестного бедренно-бедреиного шунтирования у больных с окклюзией бедренно-подколенного сегмента и стенозом глубокой артерии бедра «донорской» конечности для профилактики «синдрома обкрадывания» выполняли профундопластику аутовенной или протезом «донор-

ской» конечности, а при стенозе подвздошного сегмента «донорской» конечности — интраоперационную дилатацию, которую считаем показанной при наличии градиента давления свыше 20 мм рт. ст., когда стеноз становится гемодинамичес-кн значимым. Дилатация проводится катетерами отечественного или импортного производства и шприцем высокого давления собственной конструкции, под контролем электромано-метрии и рентгентелевидения.

Механизм дилатации уже достаточно известен, но при гистологическом исследовании оказалось, что, кроме уплотнения атеросклеротической бляшки и разрывов интимы, происходит расправление эластической мембраны, что приводит к стойкому расширению артерии.

Протяженность стенозов и окклюзий была от 0,5 до 25 см. Мы убедились, что для успеха дилатации важна не длина стеноза, а характер атеросклеротической бляшки. Чем мягче атероматозный материал и более пластичен, тем легче поддается дилатации. Кальциноз артерии и ее извитость являются противопоказанием к выполнению интраоперационной дилатации.

При выполнении профундопластики руководствуемся протяженностью поражения глубокой артерии бедра. Нами выделено 3 варианта ее поражения: I вариант — поражение устья глубокой артерии бедра — 36,3% больных; II вариант

— поражение до уровня окружающей артерии бедра — 46,2% больных; III вариант — поражение глубокой артерии бедра до 3—4 перфорантных ветвей — 17,5% больных. При выполнении профундопластики замеряем ретроградное давление. Если оно ниже 30 мм рт. ст., то необходимо провести эндар-терэктомию из устьев отходящих ветвей или дилатацию ди-стальных ветвей глубокой артерии бедра, что приводит к повышению ретроградного давления до 50—6(0 мм рт. ст. Если не удалось добиться повышения ретроградного давления до этих цифр, то прогноз улучшения кровообращения в конечности после профундопластики сомнительный и необходимо искать другие пути для реваскуляризации конечности. Про-фундопластику выполняем аутовеной или аутоартерией, взятой из окклюзированного сегмента поверхностной бедренной артерии. Профундопластика иногда достигала 15—18 см. При выполнении профундопластики обязательным является устранение стеноза общей бедренной артерии.

При аорто-подвздошных и сочетанных поражениях у 127 больных выполнены стандартные аорто-бедренные реконструкции (у 67 — аорто-бифеморальное шунтирование, у 27 — резекция брюшной аорты и аорто-бифе'моральное протезирование, у 17 — линейное аорто-бедренное шунтирование, у 1 3

— подвздошно-бедренное шунтирование или протезирование

и у 3 — эндартерэктомия из подвдошного сегмента с аутове-позной заплатой). Малотравматнчные вмешательства при этом выполнены у 199 больных. Из них интраоперацпонная дилатация в сочетании с реконструктивными операциями — у 166 больных (таблица 7). Из таблицы видно, что из 166 больных у 142 проводилась дилатация артерий притока, при выполнении аорто-бедренного шунтирования, для уменьшения травматичности операции и уменьшения ее объема (исключение одновременного бедренно-подколенного шунтирования) проводилась дилатация артерий оттока. Во многих случаях проводилась дилатация двух или трех артериальных сегментов (таблица 8).

ТАБЛИЦА 8.

Характер оперативных вмешательств в сочетании с интраоперационной дилатацией у больных с сочетанными агеросклеротическими поражениями аорто-подвздошного_ и бедренно-подколенно-берцового_сегментов

Днлатированные артерии_

№ Вариант рек'онст- К-во притока_оттока_

п-п тпвной операции ]1ЫХ" ПОДвздо- поверх. глубокая

шная постная

Ц Аорто-бифеморальное 18 — 13 5

шунтирование и протез

2. Линейное аорто. б — 4 2 бедренное и подвздо-

шно-бедренное шунтирование_______ _________________

3. Перекрестное бед- 30 30 8 7 ренно-бедренное

шунтирование_______

4. Пластика глубокой 107 107 14 10

_ артерии^бедра ^ ^________________ ^ | ...................................................

5.. Бедренно-подк'олеи- 5 5 — —

ное шунтирование ............

Всего: 166 142 39 24

Перекрестное бедренно-бедренное шунтирование выполнено у 33 больных и поясничная симпатэктомия — у 26 больных.

Оперативные вмешательста при бедренно-подколенно-бер-цовых поражениях выполнены у 349 больных. Из них у 73 стандартные реконструкции: бедренно-подколенное шунтирование — у 40 больных, бедренно-берцовое шунтирование — у 7 больных, эндартерэктомия с аутовенозной заплатой — у 26 больных.

На бедренно-подколенном сегменте также проводились комбинированные операции — интраоперацпонная дилата-

ция и реконструктивная операция, для уменьшения объема и длительности оперативного вмешательста (таблица 9). Из таблицы видно, что при выполнении профундопластики у 12 больных удалось дилатацией восстановить магистральный кровоток, у 17 больных пожилого и старческого возраста проведена тробэктомия и дилатация стенозированного участка артерии, явившегося причиной тромбоза, что позволило при небольшом объеме операции восстановить магистральный кровоток и спасти конечность от ампутации.

ТАБЛИЦА 9

Характер оперативных вмешательств в сочетании с интраоперационной дилатацией у больных с атеросклеротическим поражением бедренно-подколенно-берцового сегмента

№ Вариант реюэпструк-п-п тнвной операции К-во б-х Днлатпрованные артерии глубо- подко- артерии поверх. ]{ая ле]] голени

1. Профундопластика 56 12 44 — —

2. Аутовенозное бедренно-подколеиное шунтирование 4 2 о _ 1

3. Тромбэктомпя 17 8 — 5 4

Всего: 77 22 46 5 5

Пластика глубокой артерии бедра, как самостоятельное вмешательство выполнена у 118 больных и поясничная сим-патэктомия — у 71 больного. У 142 больных аорто-подвздош-ными и сочетанными поражениями благодаря применению интраоперационной дилатации удалось избежать травматичного аорто-бедренного шунтирования.

Основным критерием эффективности операции считаем хорошую функцию конечности. Оценка результатов операции проводилась по трехбалльной системе, хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Хорошие и удовлетворительные результаты оценивались как положительные. Непосредственные результаты оперативных вмешательств представлены в таблице 10.

ТАБЛИЦА 10

Непосредственные результаты оперативных вмешательств у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей

(в скобках %)

Результаты _Осложнения

Методы оперативного лечения К-во б-х хор. удовл. неуд. умерли тромбоз крово-теч. нагноен'! е Общие

Стандартные аорто-бедрен. рек.шш 127 79 (62,2) 31 (24,3) 8' (6,3) 9 (7,1) 5 (3,9) 4 (3.1) 8 (6.3) 24 (18.9)

Интраоперациопная днлат.-грек. операц. 166 117 (70,5) 33 (19,9) 12 (7,2) 4 (2,4) 15 (9,0) 3 (1.8) 20 (12,0) 17 (10,2)

Перекрестное бедренное шунтирован. 33 19 (57,6) 12 (36,4) 2 (6,0) — 2 (6,0) 7 (21,2) 5 (15,1)

Поясничная симпатэктомия при о. а-б 26 12 (46,1) 8 (30,8) 6 (23,1) — 1 (3,8) - 1 (3,8) 2 (7.6)

Стандартные бедренно-подкол. (рекснЛтр. 73 38 (52,0) 17 (23,4) 16 (21,9) 9 (2,7) 23 (31,5) 1 (1,4) 7 (9,6) 6 (8,2)

Иитраоперац. дилат. +рек. опер, в б.п. с-е 77 43 (55,8) 22 (28,6) 12 (15,5) — 10 (13,0) 3 (3,9) 13 (16,9) 8 (10,4)

Пластика глубокой артерии бедра 128 67 (52,3) 36 (28,2) 22 (17,2) 3 (2,3) 6 (4,7) 8 (6,8) 23 (18,0) 14 (10,9)

Поясничная спмпатэктомия при б-п. ок. 71 38 (53,5) 20 (28,2) 11 (15,5) 2 (2,8) — 1 (1,4) 3 (4,2) 3 (4,2)

ю СЛ

Оценивая непосредственные результаты Оперативного лё-1 чения больных с аорто-подвздошными и сочетанными поражениями можно сказать, что положительные результаты были примерно равны во всех исследуемых группах: при стандартных аорто-бедренных реконструкциях у 86,6%, при интраоперационной дилатации в сочетании с реконструктивными операциями — 90,4%, при перекрестном бедренно-бедрен-ном шунтировании— у 94,0 %, при поясничной симпатэкто-мии у 76,9% больных, при этом надо учитывать, что риск оперативного лечения был значительно выше в группе больных, которым выполнены малотравматичные вмешательства. Непосредственная летальность в этих группах была также различной. Так, после аорто-бедренных реконструкций умерло 9 больных (7,1%), то в группе больных с интераоперационной дилатацией в сочетании с реконструктивными операциями умерло 4 больных (2,4%), причем 3 больных в группе с аор-то-бифеморальным шунтированием и дилатацией глубокой артерии бедра. Причиной летального исхода у 6 больных был инфаркт миокарда, у 3 — инсульт, у 4 были другие причины

— кровотечение, тромбоэмболия легочной артерии, некроз слепой кишки, абсцедирующая пневмония.

Непосредственные положительные результаты у больных с бедренно-подколенно-берцовыми реконструкциями также были примерно одинаковыми во всех группах операций. При стандартных бедренно-подколенно-берцовых реконструкциях

— у 75,4%, при интраоперационной дилатации в сочетании с реконструктивными операциями — у 82,4%, при пластике глубокой артерии бедра — у 80,5% и поясничной симпатэк-томии — у 81,7%. В этой группе худшие результаты в группе стандартных реконструкций объясняются более частыми тромбозами (31,5%), что требовало повторных и не всегда успешных вмешательств. Послеоперационная летальность составила 2,0% (7 больных). Причинами летальных исходов в одном случае был инфаркт миокарда, в двух пневмония, в двух тромбоэмболия легочной артерии и по одному случаю •— инсульт и гнойно-септические осложнения.

После реконструктивных операций на аорто-подвздошном сегменте у 114 больных (32,3%) возникли различные осложнения. Они были различными по тяжести и своим последствиям (таблица 6). Наибольшее количество тромбозов было в группе больных с интраоперационной дилатацией аорто-подвздошного сегмента и реконструктивной операцией (9,0%). В группе больных с перекрестным бедренно-бедренным шун-

тированием они были у 6,0% больных. Причиной тромбозов была неадекватная реконструкция воспринимающего русла пли неполная дилатация проксимального сегмента.

Причинами тромбозов в раннем послеоперационном периоде у больных с бедренно-подколенно-берцовыми реконструкциями были неполная дилатация поверхностной бедренной артерии после тробэктомии в сочетании с дилатацией со слабым кровотоком по ней, поражение артерий голени или глубокой артерии бедра, как воспринимающего русла, малый диаметр вены при шунтировании, технические погрешности операции.

Отмечен довольно высокий процент нагноений в области послеоперационных ран (11,6%), что обусловлено тяжелой ишемией тканей, наличием трофических язв и некрозов на стопе. У всех больных после проведенного лечения эти осложнения устранились.

Причиной кровотечения у 20 больных (2,8%) было прорезывание швов за счет тонкой артериальной стенки после эндартерэктомии на фоне гипертензии. Кровотечения остановлены путем прошивания несостоятельных швов.

Синдром «обкрадывания» после перекрестного бедренно-бедренного шунтирования развился у 3 больных (5,0%), который выявлен функциональными методами, но клинически не проявлялся. Он обусловлен бедренно-подколенной окклюзией и распространенным поражением глубокой артерии, которое не полностью устранено профундопластикой.

К общим осложнениям отнесли инфаркт миокарда — у 14 больных (2,0%), инсульт — у 2 больных (0,9%), пневмония — у 34 больных (4,8%).

Специфические осложнения интраоперационной дилата-ции возникли у 5 больных — разрыв артерии, у 4 — вследствие кальциноза и у 1 — вследствие раздувания баллончика больше заданного диаметра.

Ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения изучены кумулятивным методом у 592 больных и представлены в таблице И.

(О СО Отдаленные результаты оперативного облитерирующим атеросклерозом артерий лечения больных нижних конечностей ТАБЛИЦА 11 (в скобках %)

Методы оперативного лечения К-во б-х Хорошие Удовлет. Неудовл. Ампутац. в т. ч. Умерли

Стандартные аорто-бедр. реконст. 110 53 (48,24=1.3) 17 (15,4+1,7) 22 (20,0+1,4) 12 (10,9 + 0,7) 18 (16,4+1,1)

Интраоперац. днлатацпя + реконстр. а-б. сегмента 150 78 (52,0+2,4) Р] >0,05 38 (25,3+ 1,9) Р, <0,001 28 (19,3 + 2.1) Р( >0,05 13 (8,7+1.2) Р|>0,05 6 (4,0 + 0.2) Р1 <0,001

Перекрестное бедренно-бедренное шунтирование 31 16 (51,6+1,8) Ро>0,05 5 (16,2+0,5) Р2>0,05 6 (19,3 + 0,7) Р2>0,05 6 (19,3 + 0,7) Р2>0,05 4 (12,9+0,8) Р2<0,0о

Стандартные бедренно-подколенные реконстр. 55 27 (49,1 + 1,2) 7 (12,6 + 0,8) 18 (32,7± 1,4) 9 (16,3+1,2) 3 (5,4+0,2)

Интраоперацнониая дилатаиня -¡-рекопстр. б-п. с. 65 33 (50,5 + 0,5) Рз>0,05 12 (18,6+1,3) Р3 <0,001 15 (23,3 + 2,11 Рз<0,01 13 (20,0+1,4) Рз>0,05 5 (7,7+0,3) Рз<0,001

Пластика глубокой артерии бедра 103 53 (51,4 + 0,9) Р4>0,05 18 (17,5+1,1) Р4<0,05 24 (23,1 ± 1,5) Р4<0,001 15 (14,5+1,2) Р4>0,05 8 (5,1+0,2) Р4>0,05

Поясничная симпатэктомия 78 25 (32,0+1,9) 9 (11,5 + 0,8) 40 (51,2 + 2,3) 18 (14,5+1,3) 4 (5,1 + 1,2)

В ^ е г о: 592 285 (48,2 + 8,2) 106 (17,9+1,4) 153 (25,8 + 2,4) 86 (14,5+2,1) 48 (8,1 + 1,7)

Pi. P2 — рассчитано по отношению к стандартным аорто-бедрешшм реконструкциям; Р3, Р4 — рассчитано по отн'ошвнлю к бедренно-подко-ленным реконструкциям.

Сравнивая данные различных видов операций, можно сказать, что положительные результаты в отдаленном периоде (хорошие и удовлетворительные) с малотравматичными вмешательствами несколько лучше, чем после стандартных аор-то-бедренных реконструкций (73,5 против 63,6%) (Р 0,01;, что объясняется меньшей летальностью в этих группах 10,4% против 16,4% (Р<0,01). А если учесть, что из 150 больных после иптраоперационной дплатации с реконструктивными операциями в аорто-бедренном сегменте умерло только о больных против 8 (Р<0,001) со стандартными реконструкциями, то станет очевидной целесообразность применения менее травматичных методов. Более высокая летальность в отдаленном периоде после стандартных реконструкций в аорто-Оедренном сегменте ебусловлена осложнениями со стороны операции: нагноение протезов — у 2 больных (1,8%), кровотечение из области проксимального анастомоза в 12-перст-ную кишку — у 1 больного (0,9%). Общие осложнения были следующие: инфаркт миокарда — у 10 больных (9,1%), инсульт — у 3 (2,7%) и другие заболевания, не связанные с операцией были у 2 больных (1,8%). Развитие инфаркта миокарда в отдаленном периоде связано с прогрессированием ишемической болезни сердца и прогрессированием нарушений центральной гемодинамики. В последующие годы после операции такие осложнения после перенесенных малотравматичных операций без вмешательства на брюшной аорте развились значительно реже.

При анализе результатов стандартных бедренно-подколен-ных реконструкций и малотравматичных вмешательств в этой зоне отмечено также, что процент положительных результатов во втором случае выше — 69,0% против 61,8%, что объясняется, по-видимому, тем, что восстановление кровообращения только в глубокую артерию бедра исключает условия для тромбообразования, а наличие хорошего коллатерального русла обеспечивает адекватное кровообращение в конечности, в отличие от прямых реваскуляризаций, где всегда имеются условия для тромбообразования, что и подтверждается данными анализа. Применение иптраоперационной дилатации дистальных отделов глубокой артерии бедра или ее ветвей, а также поверхностной бедренной артерии, подколенной артерии и артерий голени, позволило восстановить кровообращение в конечности, где стандартные подходы это исключают или значительно бы увеличивали травма-тичность операций. Это позволило у 69,0% больных добить-

ся положительных результатов в отдаленном послеоперационном периоде.

Результаты поясничной симпатэктомии позволили в отдаленном периоде получить положительный результат лишь у 43,5% больных. Анализ результатов этой операции показывает,что наиболее хорошие результаты ее получены в группе больных с поражением артерий голени — 65,2%, против 36,1% при поражении бедренно-подколенного сегмента. Положительные результаты получены в основном у больных со II степенью ишемии.

В зависимости от типа течения атеросклеротического процесса в артериях нижних конечностей у 353 больных исследовали отдаленные результаты оперативного лечения. Вид реконструктивной операции в зависимости от типа течения атеросклероза артерий нижних конечностей представлен в таблице 12.

Таблица 12.

Распределение больных по виду реконструктивной операции в зависимости от типа течения атеросклеротического процесса

Вид реконструкции Бы'стро прогрессирующий Мхп,ленно прокосссп-руюп^гш Стабильный

Стандартные а-б. рек. 45 23 18

Интраопер. дилатация + реконстр. в а-б. с.е 39 21 27

Интраопер. дилатация+реконстр. в б п. с-е 3 13 23

Перекрестное бедренно-бедренное шунтирование 8 9 12

Пластика глубокой артерии бедра 36 20 15

Стандартные б-п. рекопстр. 22 12 9

Всего: 151 98 104

Стандартные аорто-бедренные и бедренно-подколенныс реконструкции практически выполняли у больных с быстро-прогрессирующим типом течения атеросклероза артерий нижних конечностей. У больных с медленно прогрессирующим и стабильным типами течения в большинстве случаев выполняли малотравматичные вмешательства, что связано с более пожилым возрастом и наличием сопутствующих заболеваний, которые ограничивали применение стандартных или двойных реконструкций.

Риск развития тромбозов и рецидивов атеросклероза в зоне реконструкции, дисталышх или проксимальных сегментов течение 5-летнего наблюдения в зависимости от типа течения атеросклеротического процесса представлен в таблице 13.

Таблица 13.

Риск развития тромбозов и рецидивов заболевания после реконструктивных операций в зависимости от типа течения

атеросклероза артерий нижних конечностей (в %)_

Тип течения К-во

атеросклероз, б-х 1-1"1 Г°Д 2'П Г°Д 3-п год 4-и год 5-и год Всего Быстро

прогресси- 151 11,9± 1,2 9,9+1,3 8,6+0,8 7,2+1,3 7,6±1,2 45,6+3,8 р'ующнй ^ .........,.,—.....■—..........— ..............................,.,_.,.,,,

Медленно 08 8!±о6 4,4+1Л 5,8±0,9 7,4+1,2 4,0±1,1 26,5 + 4,2 рующпгГ'" Р.<0,01р^0,001 Р,<0,01 Р,>0,05 Р,<0,05 Р,<0,01

Стабильный 104 5,7+0,7 3,8±0,4 2,1±0,3 3,3 + 0,4 2,2 + 0,8 16,3+1,2 Р2<0,01 Р2>0,05 Р2^0,001 Р2^0,001 Р2>0,05 Р2<0,01 Рз<0,01 Рз/0,001 Р3^0,001 Р3г0,001 Р3<0,01 Р3^0,001

Р1 — рассчитано по отношению к больным с быстро прогрессирующим Р2 — рассчитано к группе больных с медленно прогрессирующим типом. Рз — рассчитано к группе больных с быстро прогрессирующим типом.

Из таблицы видно, что разница в количестве тромбозов между быстро прогрессирующим и стабильным типами составляет 29,3%, что говорит о необходимости учитывать этот фактор в выборе метода оперативного лечения, прогнозирования его результатов и проведения целенаправленной терапии в отдаленном периоде.;

Улучшению отдаленных результатов оперативного лечения способствует и разработанная нами схема комплексной медикаментозной терапии и реабилитационных мероприятий.

В комплексе предоперационной подготовки, кроме общепринятых методов, используем прерывистый неселективный плазмафорез (65 больных) для уменьшения количества холестерина, липипротеидов низкой и очень низкой плотности, жирных кислот по 2—3 сеанса с интервалом в 3 дня. ' Это привело к снижению количества холестерина с 8,42±0,9 до 6,14±0,42 г/л (Р<0,01), липопротеидов низкой и очень низкой плотности с 6,74±0,46 до 5,72±0,3 ммоль/л (Р<0,05), что является важной предпосылкой торможения прогрессиро-вания атеросклероза в послеоперационном периоде.

Учитывая наличие ишемической болезни сердц'а у большинства больных и значительной части гипокинетического типа кровообращения, в комплекс предоперационной подготовки, в течение 5—12 дней, назначаем препараты, улучшающие коронарное кровообращение и функцию сердечной мышцы —

коринфар, сустак, кордарон, нитронг, нитросорбит, тринитролонг, коргликон, строфантин, АГФ, кокарбоксилазу, рибоксин, бета-блокаторы, мочегонные, что позволило подготовить больных к операции, несколько улучшить показатели ЭКГ, увеличить сердечный и ударный выброс, уменьшить гипоксию миокарда.

Для решения проблемы заготовки донорской крови и ее переливания во время операции у 110 больных провели забор крови в предоперационном периоде, что позволило уменьшить переливание донорской крови во время операции на 72%.

Для уменьшения прогрессирования атеросклероза артерий нижних конечностей и улучшения отдаленных результатов нами разработана схема консервативной терапии в послеоперационном периоде с учетом состояния липидного обмена, состояния центральной и периферической гемодинамики, которую можно разделить на следующие группы:

1) вещества, влияющие на тканевой обмен. К этой группе относим' антисклеротические препараты — холестерамин, бета-ситастерин, линетол, мисклерон, цитамифен, продектин, пармидин, токоферол. Эти препараты назначаются с учетом типа гиперлипидемии. При II типе гиперлипедемии назначается холестерин+мисклерон+никотиновая кислота+эстроге-ны+линетол. При III типе гиперлипидемии — мисклерон+ никотиновая кислота+линетол + пармидин (продектин). При IV типе — мисклерон+цетамифен+никотиновая кислота+линетол+пармидин. В комплекс терапии для уменьшения процессов переокисления липидов, назначаем токоферола ацетат, ретинол и пиридоксин в течение 15 дней — 1 месяца, особенно в зимне-весенний период. В эту группу включаем также витамины группы В, витамин С, ферментные препараты, препараты тканевой терапии;

2) нейротропные препараты — адренолитики, ганглиобло-каторы;

3) спазмолитические и сосудорасширяющие препараты;

4) антикоагулянты и дезагреганты.

Особое значение имеет диета, исключающая прием большого количества холестерина при II и III типах гиперлипидемии н глюкозы при IV типе.

Для уменьшения возможности прогрессирования атеросклероза артерий нижних конечностей проведены повторные курсы прерывистого плазмофореза. у 65 больных. Курс лечения 6—8 сеансов. Отмечена стабилизация показателей ли-пидограммы: холестерина — 6,3±0,7 г/л и липопротеидов низкой и очень низкой плотности — 5,3±0,4 ммоль/л.

В комплекс лечения включаем также гипербарическую оксигенацию по 8 сеансов (186 больных) и курс физиотерапевтического и санаторно-курортного лечения. В стационаре

проводим лечение 2 раза в год. В остальное время проводим поддерживающую терапию согласно схеме, выдаваемой каждому больному на руки.

Для улучшения медицинской и социальной реабилитации больных, перенесших реконструктивные операции на сосудах нижних конечностей, мы разработали схему реабилитационных мероприятий, основанных на принципах, предусматривающих непрерывность, последовательность и преемственность лечения, которая включает 4 этапа. I этап — этап ранней послеоперационной реабилитации, II этап — после выписки из сосудистого отделения и стационарного лечения в хирургическом отделении районной больницы, III этап — после выписки из стационара районной больницы и IV этап — выписка больного на работу или перевод па инвалидность, ß IV этапе возникает необходимость в социальной реабилитации, где важно учесть возраст, наличие сопутствующих заболеваний, объем и вид реконструкции, результат операции. Преимуществом эндоваскулярной дилатации по сравнению с шунтированием синтетическим протезом является то, что больные с хорошими результатами через 3—4 месяца могут приступить к работе, в отличие от стандартных реконструкций, где инвалидность обязательна у людей физического труда хотя бы на год.

Предложенная схема медикаментозной терапии и система реабилитационных мероприятий после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей играет важную роль в улучшения отдаленных результатов лечения этой группы больных.

Мы разделили всех больных, которые находились под наблюдением в течение 5 лет, на две группы: I группа — больные, которые получали комплекс разработанной медикаментозной терапии (298 больных) и II группа — больные, которые такого комплекса не получали (контрольная группа) (214 больных). Такое разделение проведено в каждой из групп операций. Кумулятивный процент положительных результатов по годам в этих группах представлен в таблице 14.

ТАБЛИЦА 14

Отдаленные результаты хирургического лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей в зависимости от принимаемого комплекса медикаментозной терапии (в %)

Группы больных К-во б-х I год II год III год IV год V год

I группа 298 89,9 ±1,3 76,6+2,1 74,1 + 1,8 73,4+2,2 70,4±2,4

II группа 214 84,9+1,1 Р<0,01 69,7+1,4 Р<0,01 68,5± 1,3 Р <0,001 65,3 ±1,7 Р<0,01 60,9 ±1,5 Р,<0,001

Из таблицы видно, что результаты лучШе в 1 группе и разница положительных результатов к 5 году наблюдения составляет 9,5%, что является весьма существенным в лечении облитерирующего атеросклероза и говорит о необходимости дифференцированного подхода в назначении консервативной терапии, с учетом клинических и биохимических данных.

Таким образом, учитывая особенности атеросклеротичес-кого поражения артерий нижних конечностей, степень операционного риска, риск прогрессирования заболевания, исходя из прогнозирования результатов операций, можно в каждом конкретном случае подобрать оптимальный вариант восстановления кровообращения в конечности. Для больных с высоким риском операции, с медленно прогрессирующим и стабильным типами течения атеросклероза предпочтительнее применение малотравматичных вмешательств, которые наряду с низким операционным риском обеспечивают достаточную компенсацию кровообращения в нижних конечностях как в раннем, так и отдаленном послеоперационном периодах. Применение комплекса целенаправленной медкаментоз-ной терапии и системы реабилитационных мероприятий улучшает отдаленные результаты хирургического лечения.

Полученные данные свидетельствуют о правильной концепции разделения течения атеросклеротического процесса в артериях нижних конечностей и на этом основании правильного выбора метода операции и назначения длительной консервативной терапии, тормозящей прогрессирование заболевания. Такой подход может быть рекомендован в лечении и других атеросклеротических поражений сосудов — ветвей дуги аорты, коронарных и почечных сосудов.

В ы В, О д ы

1. В течении облитирующего атеросклероза артерий нижних конечностей выделено три типа: быстро прогрессирующий — у 42,5% больных, медленно прогрессирующий — у 28,5% и стабильный — у 29,5%. Каждому типу течения соответствуют специфические изменения липидного и энергетического обменов тип гиперлипидемии. Наименее благоприятным в течении заболевания и исходах оперативного лечения является быстро прогрессирующий тип. По данным кумулятивного анализа, у больных с быстро прогрессирующим типом риск развития тромбозов и рецидивов заболевания в отдаленном периоде возникает у 45,6% больных, с медленно прогрессирующим типом — у 26,5% и стабильным типом — у 16,4%.

2. При облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей встречаются три типа центральной гемодинамики: нормокинетический — у 47,0% больных, гиперкинетичес-

кий — у 21,6 % и гипокинетический — у 31,4%. При гипоки- /355^ нетнческом типе кровообращения имеется большой риск про ^ЭДа1^ грессировання ишемии нижних конечностей и развития ост ^ рой сердечной недостаточности как во время операции, так и в раннем и отдаленном послеоперационном периодах. :

3. Наиболее показательными тестами периферической гемодинамики являются реографический индекс, плече-лоды-жечный индекс и пульсовой кровоток. Прогностически неблагоприятным для неходов реконструктивной операции является снижение плече-лодыжечного индекса ниже 0,2 и пульсового кровотока ниже 0,6 мл/100 гмин.

4. При определении показаний и выборе метода оперативного лечения необходимо руководствоваться типом течения атеросклероза артерий нижних конечностей, состоянием центральной н периферической гемодинамики, распространенностью атеросклеротического поражения, отдавая предпочтение малотравматичным и эндоваскулярным вмешательствам у больных с высоким риском операции.

5. При поражении брюшного отдела аорты и подвздошных артерий у больных с быстро прогрессирующим типом течения следует отдавать предпочтение стандартным аорто-бед-ренным реконструкциям, а у больного с медленно прогрессирующим и стабильным' типами, в зависимости от особенностей атеросклеротического поражения, могут быть выполнены малотравматичные и эндоваскулярные вмешательства.

6. При стенозах и окклюзиях подвздошного сегмента с бед-ренно-подколенной окклюзией у больных с медленно прогрессирующим и стабильным типами течения операцией выбора является дилатация подвздошной артерии (при необходимости в сочетании с тромбэктомией) и реконструкция периферического русла.

7. При односторонних окклюзиях аорто-подвздошного сегмента у больных с высоким риском операции и больных с медленно прогрессирующим и стабильным типами течения методом выбора является перекрестное бедренно-бедренное шунтирование, которое при стенозе «донорской» подвздошной артерии и поражении периферического русла дополняется дилатацией «донорской» артерии и профундопластикой.

8. По данным кумулятивного анализа, в отдаленном послеоперационном периоде после стандартных аорто-бедрсн-ных реконструкций положительные результаты получены у 63,6% больных, после интраоперацнонной дплатации в сочетании с реконструктивными операциями —у 77,1% и перекрестного бедренно-бедренного шунтирования — у 73,4%.

9. При распространенных атеросклеротических поражениях бедренно-подколенно-берцового сегмента у больных с медленно прогрессирующим и стабильным типом течения с вы-

соким риском операции методом выбора является реконструкция глубокой артерии бедра, при необходимости с дилатаци-ей дистальных ветвей. Бедренно-подколенные и берцовые шунтирования показаны больным с быстро прогрессирующим типом течения.

10. По данным кумулятивного анализа, отдаленные положительные результаты после бедренно-подколенных и берцовых шунтирований получены у 61,7% больных, после пластики глубокой артерии бедра — у 68,7% и интраоперацион-иой дилатации в сочетании с реконструктивными операциями — у 69,1%.

11. Интраоперационная дилатация при атеросклеротичес-кнх окклюзиях и критических стенозах в артериях нижних конечностей выполнима в случаях отсутствия кальциноза с протяженностью поражения от 1 до 15 см. Гемодинамичес-ки значимым является стеноз артерии с градиентом давления свыше 20 мм рт. ст.

12. После реконструктивных операций и эндоваскулярной дилатации показано применение комплекса медикаментозной терапии, объем которой зависит от изменений липидного обмена, типа гиперлипидемин, состояния центральной и периферической гемодинамики. Применение целенаправленной терапии и системы реабилитационных мероприятий улучшает отдаленные результаты на 10%.

13. Дифференцированный подход к выбору метода операции с применением малотравматичных и эндоваскулярных вмешательств и комплекса медикаментозной терапии позволяет расширить возможности хирургического лечения и улучшить ближайшие и отдаленные результаты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выяснения типа течения атеросклероза брюшной аорты, магистральных артерий таза и нижних конечностей необходимо осуществить исследование липидного обмена, выявить тип гиперлипидемин, которые в совокупности с возрастом и сопутствующими заболеваниями позволяют определить тип течения и прогнозировать течение атеросклероза.

2. Изучение центральной гемодинамики с помощью реоп-летизмографии в комплексе с ЭКГ и нагрузочными пробами позволяют выявить тип кровообращения и состояние кровообращения миокарда, что следует учитывать при выборе метода операции и в проведении предоперационной подготовки. У больных с гипокинетическим типом кровообращения операциями выбора являются малотравматичные вмешательства —■ перекрестное бедренно-бедренное шунтирование, интраоперационная дилатация в сочетании с реконструктивными операциями, пластика глубокой артерии бедра. Больные с низкими показателями сердечного выброса требуют тщательной

предоперационной подготовки.

3. Для изучения периферической гемодинамики рекомендуем применять комплекс функциональных и интраоперацн-онных методов: реовазография, реоплетизмография, окклго-зпонная плетизмография, ультразвуковые исследования сосудов, ангиография, ннтраоперационная электроманометрия и флоуметрия, которые позволяют установить степень ишемии, состояние путей оттока и притока, состояние центральной гемодинамики, прогнозировать результат операции.

4. Прогностически неблагоприятными для выполнения реконструктивной операции является отсутствие увеличения реографического индекса после приема нитроглицерина и снижение пульсового кровотока ниже 0,6 мл/100гмин., снижение плече-лодыжечного индекса ниже 0,2, наличие быстро прогрессирующего типа течения атеросклероза, наличие гипокинетического типа кровообращения со снижением сердечного индекса ниже 1,8 л/мнн/м2.

5. У больных с быстро прогрессирующим типом течения атеросклероза артерий нижних конечностей предпочтительнее выполнение стандартных реконструкций. У больных с медленно прогрессирующим и стабильным типами операциями выбора могут быть малотравматичные и эндоваскуляр-ные вмешательства.

6. Для удобства отбора больных на оперативное лечение рекомендуется использование классификации атеросклероти-ческих поражений, которая выделяет 5 типов поражений: ограниченные поражения аорто-подвздошного сегмента, ограниченные поражения бедренно-подколенного сегмента, распространенные поражения аорто-подвздошного и бедренно-подколленно-берцового сегментов и сочетанные поражения аорто-подвздошного и бедренно-подколенно-берцового сегментов одной или обеих нижних конечностей.

7. У больных с ограниченными поражениями аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов с медленно прогресирующим и стабильным типом течения рекомендуется выполнение эндоваскулярных вмешательств с реконструктивными операциями. При односторонней аорто-подвздошной окклюзии распространенного типа рекомендуется применение перекрестного бедренно-бедренного шунтирования, при необходимости с дилатацией «донорской» подвздошной артерии и двусторонней профундопластикой. При распространенном поражении бедренно-подколенно-берцового сегмента и лиц с высоким риском операции показано выполнение пластики глубокой артерии бедра, при необходимости с дилатацией дистальных ветвей. У больных с сочетанными поражениями показано выполнение интраоперационной дилатации

путей притока и оттока в сочетании с реконструктивными вмешательствами.

8. При тромбозах подвздошной артерии на фоне атеро-склеротического стеноза операцией выбора является тромб-эктомия и дилатация стенозированного сегмента.

9. Интраоперационную дилатацию аорто-подвздошного сегмента рекомендуется выполнять при градиенте давления свыше 20 мм рт. ст. Противопоказанием к дилатации является кальциноз и извитость пораженной артерии. Первым этапом интраоперационной дилатац'ии при окклюзии подвздошного сегмента является тромбэктомия баллонным катетером Фогарти или реканализация калибровочными сосудистыми бужами с целью создания просвета в окклюзированной артерии для введения дилатационного катетера. Дилатация проводится под контролем электроманометрии и рентгент-елеви-дення

10. Для профилактики синдрома «обкрадывания» при перекрестном бедренно-бедренном шунтировании с окклюзией бедренно-подколенного сегмента, стенозом подвздошной артерии и глубокой артерии «донорской» конечности необходимо выполнение дилатации подвздошной артерии и пластики глубокой артерии бедра. Перекрестное бедренно-бедренное шунтирование противопоказано при невозможности восстановления адекватного кровотока по подвздошному сегменту.

11. При выполнении пластики глубокой артерии бедра необходимо устранить стенозы общей бедренной артерии, дн-стальных и отходящих ветвей путем дилатации баллонным катетером.

12. Контроль за адекватностью восстановления кровообращения в конечности во время операции проводится с помощью электроманометрии и электромагнитной флоуметрии. Снижение градиента давления ниже 20 мм рт. ст. и кровотока свыше 220 мл/мин. говорит об адекватности кровообращения в конечности.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мапштотерапня при облнтернрующих заболеваниях артерий нижних конечностей. Сб.: Магннтобиологпя и магнитотераппя в медицине. — Витебск. — 1980. С. 174—174.

2. Результаты реконструктивных операций при атеросклеротическнх бедренно-подколенных окклюзиях /Клиническая хирургия. — 1984. № 7. С. 76—77 (соавт. А. С. Никоненко).

3. Выбор метода реконструктивной операции при атеросклеротическнх бедренно-подколенных окклюзиях //Клиническая медицина. — 1985. № 10. С. 78—81. (соавт. А. С. Никоненко).

4. Интраоперацнонная чреспросветная реканализация в лечении распространенных атеросклеротическнх поражений артерий нижних конечностей. Сб.: «Актуальные вопросы организации, профилактики и хируп1-"» кого лечения болезней магистральных сосудов» — Москва. — 1985 — Ч. П. — С. 69—69.

5. Чреспросветная реканализация артерий при облитерирующем атеросклерозе бедренно-подколениого сегмента. Сб.: Актуальные вопросы орга-шзации, профилактики и хирургического лечения болезней магистральных :осудов?>. — Москва. — 1985. — Ч. П. — С. 66—67. (соавт. Л. С. Никоненко).

6. Аорто-бедренное шунтирование, ваготомия при окклюзии брюшной юрты в сочетании с язвенной болезнью //Клиническая хирургия. — 1986. № 7. — С. 38—40. (соавт. А. С. Никоненко, Ю. Я. Юшков).

7. Перекрестное бедренно-бедренное шунтирование с дплатацией под-зздошноп (донорской) артерии. //Клиническая хирургия. — 1986. № 7, —

71—71. (соавт. А. С. Никоненко, Ю. Я. Юшков).

8. Ннтраоперационная чреспросветная реканализация в лечении распро-:траиенных атеросклеротпческих поражений артерий hiijKiihx коПечностен. 26.: Тезисы докладов научно-практической конференции рационализато. >ов и изобретателей» — Запорожье. — 1985. С. 28—29. (соавт. Н. Г. Гото).

9. Шприц высокого давления для дилатацип артерий при облитериру. ощем атеросклерозе. //Клиническая хирургия. — 1987. № 3. — С. 51—52.

10. Профилактика синдрома «обкрадывания» при перекрестном бед-зенно-бедренном шунтировании //Вестник хирургии. — 1987. № 2. — С. 113—115. (соавт А. С. Никоненко, Ю.. Я. Юшков).

11. Эффективность интраоперационной балониой дилатацип артерий [ри атеросклеротическон окклюзии у больных с тяжелой ишемией нижних ;опочностей: //Клиническая хирургия. — 1988. № 7—С. 47—49 (соавт. V. С. Никоненко).

12. Методика перекрестного бедренио-бедрешюго шунтирования в ле-leiiint односторонних атеросклеротпческих аорто-бедрешшх Окклюзии. /Информационное письмо. Киев. — 1988. Зс. (соавтор II. II. Сухарев,

С. Никоненко, П. И. Никульников, А. М. Бахарев, Ю. Я. Юшков).

13. Дплатация атеросклеротпческих аорто-подвздошпых н бедрепно-под-соленных окклюзии. Сб.: Рептгепо-эпдоваскуляриая реваскуляризацпя. Тезисы докладов) — Москва—Ереван. — 1987. С. 158—159. (соавт. А. С. Тпконенко).

14. Интраоперацпонная эндоваскулярная баллонная днлатация в рекон-:труктнвпой хирургии облитерирующего атеросклероза артерий нижних :онечностен. Сб.: Актуальные вопросы диагностики н лечения больных жклюзиями артерий нижних конечностей. — Москва—Рязань. — 1987. - С. 170—171. (соавт. А. С. Никоненко, Ю. Я. Юшков, В. Н. Клименко).

15. Выбор реконструктивной операции при облитерирующем атеро-клерозе артерий нижних конечностей. Сб.: Актуальные вопросы диагно-тнкц п лечения больных окклюзиямн артерии нижних конечностей. — Лосква—Рязань. — 1987. С. 251—252. (соавт. А. С. Никоненко).

16. Эндоваскулярная баллонная днлатация артерий в сочетании с ре-онструктивпыми операциями у больных с тяжелой ишемией нижних ко-ечпостей. Сб.: XVI съезд хирургов УССР. — Киев. — 1988. С. 289—290. соавт. Г. Р. Мурадьян, В. Н. Клименко, Ю. Я. Юшков).

17. Выбор метода операции при атеросклерозе у больных с тяжелой темней нижних конечностей. Сб.: XVI съезд хирургов УССР. — Киев 988. — С. 305—306. (соавт. А. С. Никоненко*, В. И. Перцов, И. С. На-мов, Д. А. Буга).

18. Применение лазеров в комплексном лечении хирургических заболо-апий. Сб.: Применение лазеров в хирургии и медицине. Тезисы А1еждуна-одного симпозиума по лазерной хирургии и медицине. — Самарканд. — 988. С. 77—79. (соавт. А. С. Никоненко, Д. И. Верещагин Д. А. Бугл, '. Н. Никоненко, О, Б. Горелик, А. И. Лолищук).

19. Лилвдньш обмен и выбор метода реконструктивной операции у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. //Клиническая хирургия. — 1989. № 7. С. 18—20. (соавт. Тишкшг В. С.).

20. Реконструктивная хирургия облитерирующего атеросклероза ар. терий нижних конечностей. //Клиническая хирургия. 1987. № 7. — С. 8— 11. (соавт. А. С. Никоненко, В. И. Перцов, С. Г. Титаренко).,

21. Выбор метода реконструктивной операции при аорто-бедренпых окклюзиях. //Хирургия. — 1989. № 3. — С. 17—20. (соавт. А. С. Никоненко).

22. Перекрестное бедренно-бедренное шунтирование при атеросклеро. тическом поражении артерий. //Хирургия. — 1989. № 9. — С. 41—44. (соавт. А. С. Никоненко, Ю. Я. Юшков).

23. Эпдоваскулярная баллонная дилатация в лечении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. //Вестник хирургии. 1989. № 2. — С. 41—45. (соавт. А. С. Никоненко)..

24. Реконструктивные операции на глубокой артерии бедра при бед-ренно-подколенпых окклюзиях. //Вестннк хирургии. — 1987. № 7. — С. 124—125. (соавт. А. С. Никоненко, Г. Р. Мурадьян, В. Н. Клименко, Ю. Я. Юшков, И. С, Наумов),

25. Малотравматичные операции при аорто-подвздошных окклюзиях. //Клиническая хирургия. — 1989. № 7. — С. 67—68. (соавт. А. С. Никоненко, Ю. Я. Юшков).

26. Эпдоваскулярная дилатация и малотравматнчные реконструктивные операции при сочетаниых атеросклеротических поражениях. Сб.: Актуальные проблемы ангиологии — Москва—Ростов-на-Дону. — 1989. — С. 167—168. (соавт. А. С. Никоненко).

27. Выбор метода повторных операций после реконструкции артерий нижних конечностей. Сб.: Повторные реконструктивные сосудистые операции, актуальные вопросы флебологии. Всесоюзная конференция с международным участием 20—22 июня 1990 г. — Ярославль. 1990. С. 43—44. (соавт. А. С. Никоненко, В. И. Перцов).

28. Повторные операции у больных, перенесших реконструкции в аор-то-бедренном сегменте. Сб.: Повторные реконструктивные сосудистые операции, актуальные вопросы флебологии. Всесоюзная конференция с международным участием 20—22 июня 1990. — Ярославль. — 1990. С. 135—136. (соавт. А. С. Никоненко. И. С. Наумов).

Подписано к печати 24.09.1990 г. Зак. № 3044. Тираж 150 экз. Тип. ЗТЗ. 40